MANUAL PARA LA ATENCiN ODONTOLGICA EN EL PACIENTE CON DIABETES

ISB N 970-721-169-5 Se autori za la reproducc in del texto de este documento citando la fu ente
D.R. Secretara de Sa lud Lieja 7, Co l. Jurez, c. P. 06696, Mx ico, D.F. Impreso y hecho en Mx ico Pnitted alld made tit Mexico

DIRECTORIO
SECRETARA DE SALUD

Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud

Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Osear Velzquez Monroy Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfennedades

Coordinacin Subdireccin Tcnica de Salud Bucal Dr. Heriberto Vera Hermosillo Dra. Sonia Rodrguez Martnez Dra . Elisa Luengas Quintero

Seleccin de fotos, diseo portada y contraportada Dr. Jess Silva Gaspar

Crd itos CNVECE/SSAlENSA-2000 Grfica pgina: 3 Bruckheim Allan Fotos pginas: 8, 10, 12, 13 ,20,24,25, 27,29 33, 38, 39, 46, 49, 52 a 59. Prtland, OR, 1995 lNCMN/SSA Imagen pgina : 26 Dr. Gmez Velasco Lui s Fotos pginas: 36, 40-b, 44, 51 Mxi co Dra. De la Rosa Garca Estela Fotos pginas: 40-a y 47 Mxico

NDICE
Pgina INTRODUCC iN OBJETIVOS ANTECEDENTES CLASIFICACiN DE LA DIABETES 1. Diabetes tipo 1 2. Diabetes tipo 2 3. Otros tipos especfi cos 4. Diabetes gestacional COM PLICACIONES SISTMICAS AGUDAS DE LA DIABETES 1. Cetoacidosis diabtica

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2. Coma diabtico hiperglu cmico hiperosmolar no cetsico

3. Choque hipoglucmico Hipoglucemia leve Hipogluce mia moderada Hipogluce mia severa COMPLICACIONES SISTMICAS CRNICAS DE LA DIABETES 1. Retinopatia diabtica 2. Nefropatia diabtica 3. Neuropatia diabtica 4 . Aterosclerosis FACTORES CAUSALE S DE DESCOMPENSACIN EN EL PACIENTE DIABTI CO RELACiN DE LA DIABETES Y LA SALUD BUCAL CLASIFICACiN DE LO S PACIENTES

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a. Pacientes sospechosos b. Pacientes en grupos de riesgo c. Pacientes diabticos no controlados

d. Pacientes diabticos estables

e. Pacientes diabticos mal controlados y que estn bajo tratamiento md ico f. Pacientes diabticos lbiles
MANIFESTACIONES ORALES EN EL PAC IENTE CON DIABETES Enfermedad periodontal

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Xerostoma
Caries dental Candidiasis oral Mucormi cosis o ficomicosis Glositis Ardor bucal Au mento de tamao de las glndulas salivales Liquen plano Infecciones postextraccin Alteraciones del gusto

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CONSI DERAC IONES PARA LA CONSULTA ODONTOLG ICA BIBLIOGRAFA

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INTRODUCCiN
El objetivo principal de este manual es proporcionar al personal odontolgico del primer nivel de atencin , un panorama general sobre el manejo del paciente con diabetes con la finalidad de brindarles la mejor atencin posible.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnico Degenerativas realizada en 1999 por la Secretara de Salud, Mxico ocupa el noveno lugar en el mundo en incidencia de diabetes y de seguir la tendencia actual , para el 2025 se ubicar en el sptimo sitio.

En nuestro pas existen 5.5 millones de personas con diabetes (segn la Encuesta Nacional de Salud 2000), de las cuales el 23% desconoce que la padece . Por lo que el papel del odontlogo es fundamental para detectar a pacientes con diabetes no diagnosticados o mal controlados ya que el paciente puede llegar al consultorio dental antes de acudir al especialista .

Una vez que se reconoce la enfermedad con base en el interrogatorio , en la observacin de signos , sntomas y en una prueba de deteccin de la glucosa sangunea , el odontlogo debe referir al paciente a un mdico para su evaluacin . Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta tener la certeza de que el paciente est adecuadamente controlado.

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En un paciente con diabetes bajo control no existe restriccin alguna en la extensin del plan de tratamiento odontolgico y pueden ser tratados igual 'que los pacientes no diabticos, los procedimientos deben ser breves, atraumticos y con el menor grado de estrs posible. Una buena salud bucal redundar en claros beneficios para el estado

general del paciente con diabetes. La salud bucal es un componente importante que no puede separarse de la salud general del paciente por lo que el odontlogo y el mdico trabajarn estrechamente para procurar una mejor calidad de vida de los pacientes con diabetes y para lograrlo se necesita la participacin activa as como el trabajo conjunto de los profesionales de salud y de los propios pacientes .

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Prevalencia de la Diabetes Mxico ENSA 2000

Sabe que tiene la enfermedad

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5.5 MILLONES DE PERSONAS CON DIABETES 1.3 MILLONES DE ENFERMOS LO DESCONOCEN.

Fuente: CNVEI SSAI ENSA 2000.

OBJETIVO GENERAL

Unificar los procedimientos odontolgicos para el tratamiento del paciente con diabetes con la finalidad de brindar la mejor atencin .

OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar las manifestaciones bucales que pueden hacer sospe char la existencia de diabetes.

Promover la participacin activa e interdisciplinaria de los profesionales de salud . Fomentar un cambio de hbitos en el paciente con diabetes, sensibilizndolo sobre la importancia del autocuidado de la salud bucal , misma que repercutir en su salud general.

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ANTECEDENTES
La diabetes se considera un problema de salud pblica por su alta prevalencia y por el alto costo humano y econmico que representa . Se ubica como el tercer lugar de mortalidad en nuestro pas y como la principal causa para la amputacin no traumtica de miembros inferiores, y de otras complicaciones como retinopatia , insuficiencia renal , adems de manifestaciones bucales . Es tambin un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.

Cabe mencionar que el paciente con diabetes fenece , por lo general por sus complicaciones y no por la enfermedad propiamente dicha. La diabetes es una enfermedad sistmica , crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia relativa o absoluta en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas.

Las caractersticas clnicas, signos y sntomas del paciente con diabetes varan dependiendo del tipo especfico de diabetes, pero en general incluyen : Poliuria (Miccin frecuente) Polidipsia (Sed ms intensa) Polifagia (Hambre constante) Disminucin de peso Astenia (Debilidad , fatiga)

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De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes, se establece el diagnstico de la misma , si cumple cualquiera de los siguientes criterios: Presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual mayor a 200mg/dl; glucemia plasmtica en ayuno mayor a 126mg/dl; o bien glucemia mayor a 200mg/dl a las dos horas despus de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua .

Los valores normales de glucosa en sangre se mantienen dentro de unos lmites muy estrechos (80 a 120mg/dl) sobrepasando rara vez los 130mg/dl, incluso cuando se han tomado alimentos muy ricos en azcares o grasas . Sin embargo, en una persona con diabetes la elevacin de glucosa puede llegar a 200 , 300 o hasta ms de 1000mg/dl.

Cuando la hiperglucemia es lo suficientemente elevada para causar una glucosuria constante , la prdida de lquidos como consecuencia de la diuresis osmtica secundaria o glucosuria produce deshidratacin y el aumento de la osmolaridad plasmtica estimula el centro de la sed , lo cual ocasiona polidipsia y puede ser de intensidad proporcional a la poliuria . El dficit insulnico dificulta la entrada de glucosa al interior de la clula y establece un desequilibrio en las clulas de los centros hipotalmicos, estimulando la polifagia . La prdida de peso y energa se debe al decremento de caloras contenidas en la glucosa eliminada a travs de la orina , adems de que el cuerpo utiliza sus propias protenas y grasas para procurarse la energa que normalmente debiera serie aportada por los hidratos de carbono.

Con lo anterior, se concluye que el aumento de la glucosa en sangre, debido a la falta de insulina , conduce a lo que se consideran como sntomas cardinales de la diabetes: poliuria , polidipsia , polifagia, adelgazamiento y astenia.
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CLASIFICACiN DE LA DIABETES
1. Diabetes tipo 1 2. Diabetes tipo 2 3. Otros tipos especficos Insulinodependiente No insulinodependiente Diabetes secundaria a otras condiciones 4. Diabetes Gestacional Defectos genticos en las clulas beta Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas Endocrinopatias Diabetes inducida qumicamente o por drogas Infecciones Otros sndromes genticamente asociados

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1. Diabetes tipo 1 Tambin denominada diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Se da por la destruccin de las clulas beta de los islotes de Langerhans en el pncreas, lo que ocasiona la deficiencia absoluta de insulina . Este tipo de diabetes es 10 veces menos frecuente que el tipo 2. Clnicamente se caracteriza por su aparicin temprana , antes de los 20 aos de edad (puede iniciarse en la niez o en la pubertad).

Por lo general, desde el punto de vista fsico los pacientes estn delgados y la cetosis constituye un hallazgo comn. Para el tratamiento de estos pacientes se requiere la teraputica de insulina inyectada . Dependiendo de la gravedad del paciente sern las dosis y el tipo de insulina que se utilice .

1 Jeringa para insulina

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2. Diabetes tipo 2 La diabetes tipo 2, tambin llamada diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) se da cuando hay capacidad residual de secrecin de insulina , pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante , o por insuficiencia relativa de secrecin de insulina , o cuando coexisten ambas posibilidades y por lo tanto aparece la hiperglucemia.

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin , Tratamiento y Control de la Diabetes la deteccin de la diabetes tipo 2 se realiza a partir de los 20 aos de edad, ya que en la "Encuesta Nacional de Salud 2000" se estim un aumento de la prevalencia de diabetes a nivel nacional en la poblacin mayor de 20 aos.

La diabetes tipo 2 se relaciona con la obesidad y no produce cetosis. Por lo general, el tratamiento del paciente requiere modificaciones dietticas o hipoglucemiantes orales , o ambas. En el tratamiento de este tipo de diabetes tambin puede necesitarse insulina complementaria aunque con poca frecuencia.

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3.

Otros tipos especficos

La hiperglucemia ocurre como resultado de trastornos pancreticos asociados a medicamentos o quimicos, endocrinopalas, desordenes de los receptores insulinicos, infecciones u otros sndromes genticamente asociados y otros.

4.

Diabetes Gestacional

Tambin conocida como diabetes mellitus gestacional (DMG). Se define como algn grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta durante el embarazo, pudiendo ser pasajera y desaparecer despus del parto, pero muchas veces se acompaa de complicaciones perinatales , as como de la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2 durante la primera dcada despus del nacimiento.

2 Diabetes Gestacional

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COMPLICACIONES SISTMICAS AGUDAS DE LA DIABETES

1.- Cetoacidosis diabtica Es una complicacin aguda que pone en peligro la vida , por lo general ocurre en los pacientes con diabetes tipo 1, no obstante quienes padecen diabetes tipo 2 tambin pueden desarrollarla .

Es causada por un dficit rlativ o absoluto de insulina en pacientes con diabetes

(inicia cuando hay poca insulina en la sangre y un aumento de hormonas que incrementan el nivel de glucosa en sangre , generalmente superior a 250mg/dl) . Cuando esto ocurre, el cuerpo no puede usar la glucosa como fuente de energa , por lo que comienza a quemar grasa y protena , cuando la grasa se descompone, se produ cen sustancias txicas conocidas como cetonas que pueden acumularse en cantidades anormales provocando dificultad para respirar, conmocin, pulmona , ataques, estado de coma , hasta la muerte. Se consideraba como mortal antes de la era de la insulina , en la actualidad lo es en un 5 a 15% de los casos. Se puede desencadenar entre otras causas por el estrs emocional o por tensin durante los procedimientos odontolgicos prolongados provocando un aumento de glucagn y catecolaminas , consideradas como hormonas antinsulnicas ya que ocasionan un dficit de insulina . Otras causas pueden ser los traumatismos graves, infecciones, falta de administracin de insulina , infarto agudo de miocardio, pancreatitis aguda y suministro de hormonas antagnicas a la insulina.

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Signos y sntomas.- Se inicia con sed intensa y sequedad de la boca , luego se presenta el aliento caracterstico a acetona , respiracin profunda (De Kussmaul) , hipotensin , taquicardia , se puede experimentar tambin falta de apetito , dolores estomacales, visin borrosa , fiebre , sensacin de bochorno, debilidad , somnolencia , nauseas y vmitos con lo que se agrava la deshidratacin .

Tratamiento.- Es necesaria la atencin mdica de urgencia, se le administrar insulina para normalizar su nivel de glucosa en sangre y de cetonas en la orina . Adems de la terapia de insulina , tambin se le darn lquidos para tratar la deshidratacin y se deber equilibrar su nivel de electrolitos. La mayora de los pacientes hospitalizados por cetoacidosis diabtica se recuperan en 24 horas , pero dependiendo de la gravedad del caso, necesitar permanecer en el hospital varios das.

Prevencin .- Debido a la severidad de la cetoacidosis diabtica (CAD), es fundamental mantener los niveles de glucosa en sangre por lo que es necesario medirlos regularmente.

3 Control del nivel de glucosa en sangre

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2.- Coma diabtico hiperglucmico hiperosmolar no cetsico La deficiencia de insulina causa hiperglucemia que a su vez ocasiona diuresis osmtica y disminucin del riego renal, lo cual aumenta la hiperosmolaridad, tiende a afectar ms a las personas con diabetes tipo 2, especialmente a los de edad avanzada que viven en casas familiares .

4 Adultos mayores que viven en casas familiares

Esta complicacin ocurre cuando el nivel de glucosa en sangre se eleva demasiado (ms de 800mg/dl). El organismo produce ms orina para eliminar el exceso de glucosa y por lo tanto se presenta deshidratacin. Este proceso puede dUrar varios dias y se acompaa de confusin , as como desorientacin . Si no se atiende el estado hiperosmolar no cetsico puede producir ataques, estado de coma y muerte. Este estado es similar de alguna manera a la cetoacidosis diabtica pero difiere entre otras cosas en que no existe produccin de cetonas por lo que los sintomas no son tan obvios, por lo que es probable que pase inadvertido hasta que sea demasiado tarde. Cualquier tipo de trauma o estrs fsico o psicolgico puede incrementar el riesgo de sufrir un estado hiperosmolar hiperglucmico, de ah la importancia de evitar en lo posible la tensin generada durante los procedimientos odontolgicos.

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Algunos medicamentos y el abuso de alcohol tambin pueden provocar este estado. Sus sntomas son : sed intensa , disminucin en la cantidad de orina, letargo , irritabilidad , cambios de personalidad .

No existe cetsis por lo cual el aliento no es caracterstico como en la cetoacidosis diabtica , produce grave deshidratacin , signos neurolgicos , convulsiones , prdida de conciencia y coma severo. Si no se procede de manera rpida y eficiente puede ser letal.

Prevencin .- El estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico se puede prevenir midiendo el nivel de glucosa en sangre con regularidad para detectar el problema antes de que salga de control.

Tratamiento.- Es semejante al de la cetoacidosis diabtica. Se requiere atencin mdica urgente. Se administrar insulina, lquidos y electrolitos. El paciente debe ser trasladado al medio especializado.

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3.- Choque hipoglucmico Es el estado agudo causado por el bajo nivel de glucosa en sangre , en el que se presentan sntomas neurognicos (hambre , sudoracin , temblor, ansiedad , palpitaciones) neuroglucopnicos (confusin , conducta extraa , disminucin del estado de alerta , dificultad para hablar) e inespecficos (nusea , boca seca , debilidad incoordinacin , visin borrosa, hormigueo alrededor de la boca) y signos como sudoracin , palidez, taquicardia , inconsciencia , hipotermia y convulsiones. Las manifestaciones de la hpoglucemia por lo general aparecen cuando el nivel de glucosa en sangre baja a menos de 50 - 60 mg/dl. Las personas con diabetes tipo 1 son ms propensas a presentar este cuadro que los diabticos tipo 2. Tambin es ms comn en las personas de edad avanzada y entre los que consumen alcohol, (ya que reduce indirectamente el nivel de glucosa en sangre). Sin embargo esta complicacin se puede presentar en el paciente controlado por realizar ejercicio fsico no previsto o por dejar pasar una comida , por lo que es importante indicarles que no omtan o modifiquen su dieta y ratamiento habitual por motivo de la consulta odontolgica . Se les pedir tambin que no asistan en ayunas para evitar la posibilidad de descompensacin o choque hipoglucmico. La hipoglucemia puede ser leve , moderada y severa por lo que es importante identificar los sntomas y tratarlos en las primeras etapas para prevenir que un episodio leve se converta en uno agudo.

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Hipoglucemia leve Puede presentar agitacin , temblor, palpitaciones , nerviosismo , sudoracin, escalofro, sensacin de estar pegajoso, pulso acelerado, ansiedad , aturdimiento, y apetito excesivo.

Tratamiento Hipoglucemia leve (Nivel de glucosa en sangre inferior a 70 mg/dl). Se debe ingerir de 10 a 20 gramos de carbohidratos ejemplo:

1- vaso de jugo de frutas

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3 tabletas de glucosa 4 a 5 pastillas de caramelo 3 cucharadas de miel 10 gomitas de dulce 4 a 6 cucharadas de azcar

Si despus de 15 mino no desaparecen los sntomas se repite la administracin de carbohidratos. Al cesar los sntomas el paciente puede reanudar sus actividades.

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Hipoglucemia moderada Adems de los sntomas antes mencionados, puede presentar cefalea, cambios de conducta, irritabilidad, somnolencia, visin borrosa , nusea, hormigueo o adormecimiento de labios o lengua , hipotermia y disminucin de la atencin .

Tratamiento La persona puede presentar confusin o disminucin del razonamiento , por lo que necesitar ayuda , se le debe dar un refrigerio de carbohidratos (15 a 30 gramos), si despus de 15 minutos no ha mejorado se le dar otra dosis igual de carbohidratos. Se recomienda que el paciente permanezca en reposo de 15 a 30 min. Antes de reanudar sus actividades.

Hipoglucemia severa Si las manifestaciones iniciales de hipoglucemia no son percibidas o se ignoran , puede ocurrir una hipoglucemia severa en donde se presenta estupor, inconsciencia, convulsin y coma. Esta situacin requiere atencin mdica inmediata.

Tratamiento En este estado el paciente se puede negar a recibir ayuda o estar inconsciente , por lo que requerir de suero glucosado por va intravenosa hasta que se recupere por completo o pueda comer. Si no es posible obtener atencin mdica inmediata , se debe inyectar glucagn por va subcutnea, previa mezcla del liofilizado y el diluyente .

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El glucagn es una hormona que libera la glucosa almacenada en el higado en forma de glucgeno, y su administracin es el mejor tratamiento cuando no se puede recurrir de inmediato a un hospital. Se administrar en la misma forma que la insulina subcutnea o intramuscular, nunca en la vena. Despus de su aplicacin el paciente recupera el conocimiento en 15 o 20 minutos, tan pronto como recobre el conocimiento se le deben proporcionar liquidos o alimentos ricos en glucosa , ya que el efecto del glucagn es pasajero y se puede perder nuevamente el conocimiento por la hipoglucemia. Una vez aplicado el glucagn se debe acudir al hospital o servicio mdico ms cercano, llevando consigo algn alimento rico en carbohidratos simples (mermelada , refresco , tabletas de glucosa ... etc). No es recomendable administrar una segunda dosis de glucagn.

Nota .- Por lo general es dificil diferenciar entre hipoglucemia e hiperglucemia , sobre todo si el paciente con diabetes esta desorientado o inconsciente, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento como si se tratara de hipoglucemia . Si el paciente esta inconsciente y existen dudas acerca de su estado , se debe administrar solucin glucosada al 50% (ya que la hipoglucemia severa puede ocasionar lesin cerebral), con esta medida se mejora el posible estado hipoglucmico causado por un exceso de insulina y si en lugar de esto se tratar de un estado hiperglucmico, no perjudicar significativamente la condicin del paciente. Por fortuna , la evolucin hacia el coma hiperglucmico es lenta y permite recurrir a la ayuda mdica para solucionar la condicin del paciente .

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COMPLICACIONES SISTMICAS CRNICAS DE LA DIABETES

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1.- Retinopata diabtica El trastorno visual y la ceguera total son de las consecuencias ms temidas de la diabetes. La retinopata consiste en un conjunto de cambios que muchos oftalmlogos consideran son patognomnicas del padecimiento; incluyen hemorragias intraretinaras o preretinarias , exudados y edema retinianos , dilatacin venosa , as como engrosamiento de los capilares retinianos . Se estima que un 50% de los pacientes presenta retinopata despus de 10 aos y 80% a los 20 aos de diagnstico.

En una retinopata no proliferativa los vasos sanguneos se inflan como si fueran globos y crean pequeos aneurismas, en esta etapa se pueden presentar problemas visuales o tambin puede pasar desapercibida. Si se detecta a tiempo la retinopata no proliferante puede tratarse y revertirse , pero si no se da tratamiento puede convertirse en una retinopata proliferante que es ms grave y puede causar la prdida de la visin , en esta condicin existe proliferacin o crecimiento anormal de vasos sanguneos, si no se trata causa ceguera.

Prevencin.- La retinopata se puede prevenir si se controla el nivel de glucosa en sangre, con esta medida se reduC l riesgo de que se presente en un 76% , por lo que es importante recordar que un tratamiento a tiempo y el control de glucosa son indispensables para prevenir la prdida de la vista causada por la retinopata . Se recomienda acudir al oftalmlogo por lo menos 2 veces al ao.

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5 Revisin oftalmolgica

2.- Nefropata diabtica Es la alteracin de la funcin renal , esta complicacin puede ser causa de muerte y solo es encabezada como tal por el infarto al miocardio. Consiste en el dao vascular

y metablico causado a la unidad estructural y funcional del rin .

Los riones funcionan como un conjunto de filtros sumamente pequeos que retienen las toxinas y desechos en la sangre . Si se padece nefropatia diabtica o enfermedad renal , se daan los capilares y no pueden filtrar la sangre adecuadamente.

Los efectos del dao renal se advierten a largo plazo, la nefropata avanza en cinco etapas: hiperfiltracin , microalbuminuria , sndrome nefrtico, insuficiencia renal y enfermedad renal terminal , afortunadamente existen pruebas que el mdico puede realizar para detectar las primeras etapas de la enfermedad renal lo que permite adoptar medidas para evitar o demorar el dao renal y vivir una vida ms saludable y duradera.

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Prevencin.- Para prevenir las primeras etapas de la nefropata o retardar su proceso se debe llevar un control del nivel de glucosa en sangre, ya que con un buen control se obtendr de 35 a 55% menos probabilidades de desarrollar una enfermedad renal. Si por desgracia se llegar a la enfermedad renal terminal , existen tres opciones de tratamiento: la hemodilisis , la dilisis peritoneal y el trasplante de rin.

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3.- Neuropata diabtica Existen diferentes tipos de neuropatas, dependiendo de los nervios que se daen , afecta a nervios perifricos, sensitivos y motores, races nerviosas, mdula espinal, as como al sistema nervioso autnomo. La forma ms frecuente de neuropata diabtica es una polineuropata bilateral distal. Los sntomas pueden aparecer en los pies , en ocasiones con prdida de sensibilidad o con aparicin de lceras plantares. Pueden acompaarse de neuropata autnoma produciendo trastornos en la funcin intestinal , vesical y disfuncin erctil entre otras complicaciones . Se piensa que la resequedad de la boca o xerostoma es causada por la neuropata autnoma.

Prevencin .-AI controlar el nivel de glucosa en sangre se reduce el riesgo de padecer una neuropata.

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4.- Aterosclerosis Es una alteracin que afecta a pacientes tanto diabticos como a los que no lo son , solo que en los primeros es de dos a tres veces ms frecuente y aparece a una edad ms temprana. La aterosclerosis se caracteriza por la formacin de depsitos adiposos en la tnica ntima y secundariamente afecta tambin la tnica media de la aorta y las arterias de calibre grueso y mediano. El trastorno consiste en aparicin de placas fibroadiposas llamadas ateromas, la aterosclerosis es causa de cardiopata coronaria (infarto al miocardio), accidentes cerebro vasculares y de gangrena en extremidades inferiores. La hiperglucemia por si misma es un factor de riesgo para el desarrollo de esta alteracin . Si adems de diabetes se padece de hipertensin , tabaquismo o hipercolesterolemia , el proceso de la aterosclerosis se desarrolla con mayor rapidez . La obesidad (particularmente de tipo abdominal) es otro factor desencadenante tanto de la aterosclerosis como de diabetes.

Prevencin.- Controlar el nivel de glucosa, dejar de fumar, disminuir la ingesta diaria de colesterol (menor a 300mg) y restringir la ingesta de sal.

Tratamiento .- Con cido acetilsaliclico para prevenir y retardar el proceso de aterosclerosis acelerada y los eventos trombticos que ocurren en la diabetes , se recomiendan dosis bajas de 75mg a 150mg diarios . Toda indicacin y tratamiento debe ser controlado por el mdico especialista.

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FACTORES CAUSALES DE DESCOMPENSACIN

Estrs emocional y fsico

Este factor provoca un aumento de glucagn y catecolaminas, consideradas como hormonas antiinsulnicas, ya que ocasionan un dficit de insulina y por consiguiente un incremento en el nivel de glucosa en sangre.

6 Estrs

Infecciones y enfermedades intercurrentes

La presencia de algn proceso infeccioso o trastorno intercurrente como abscesos, faringitis, amigdalitis, bronquitis, infecciones de la piel o urinarias, etc. pueden causar hiperglucemia propiciando descornpensacin de la diabetes ya que aurnentan los requerimientos de insulina. Adems el organismo se estresa cuando trata de cornbatir alguna infeccin y esto causa que el nivel de glucosa se eleve.

7 Infecciones

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Sobrepeso

Un aumento excesivo de peso en las personas con diabetes tipo 2 puede contribuir a , una resistencia mayor a la insulina. Cabe recordar que la obesidad aumenta el riesgo de padecer hipertensin arterial, infarto y aterosclerosis ; todo esto causa descompensacin en el paciente con diabetes.

8 Obesidad

Embarazo

Durante el primer trimestre del embarazo se reduce la concentracin de glucosa sanguinea y predispone a hipoglucemia . En la segunda mitad del embarazo existe aumento de glucagn y cortisol , adems algunas enzimas placentarias aumentan la degradacin de la insulina por lo que sus requerimientos son mayores.

9 Embarazo

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Dieta

El asistir en ayunas a la consulta dental , el dejar pasar una comida o el consumir alimentos con pobre contenido energtico o calrico reduce el nivel de glucosa en sangre pudiendo causar hipoglucemia. El comer en demasa puede dificultar el control de la diabetes ya que la cantidad excesiva de alimento o el consumo de alimentos de alto contenido energtico o calrico provoca hiperglucemia.

10 Dieta

Medicamentos

Una mayor dosis de insulina o de hipoglucemiante oral por error en la dosificacin o en el horario de su administracin es causal de hipoglucemia. Y por el contrario, una menor dosis puede causar hiperglucemia . Algunos medicamentos antiparasitarios (pentamidina) , hipolipidemiantes y vasodilatadores (cido nicotnico), glucocorticoides, hormona tiroidea, anticonceptivos orales y estrgenos, etc. inducen hiperglucemia. El uso de barbitricos , fenilbutazona , acetaminofen , salicilatos, cloranfenicol , sulfonamidas, potencial izan el efecto de los hipoglucemiantes con base en las sulfonilureas.

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Ejercicio

El ejercicio fisico no previsto disminuye los niveles de la glucosa sangunea en las personas con diabetes, por lo que puede producir hipoglucemia. Sin embargo, cuando se programa y dosifica es benfico y recomendado .

11 Ejercicio no previsto

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La ingestin de bebidas alcohlicas (etanol) puede ocasionar hipoglucemia, ya que el alcohol impide la gluconeognesis o produccin de glucosa en el hgado, especialmente cuando no se toma alimento. Adems de que potencia liza la accin de la insulina, lo que tambin favorece la hipoglucemia .

Estos factores pueden afectar a pacientes tanto insulino dependientes como no insulino dependientes produciendo descontrol en el paciente controlado o agravar la condicin del paciente diagnosticado o mal controlado, causando complicaciones a corto, mediano y largo plazo.

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RELACiN DE LA DIABETES Y LA SALUD BUCAL

Independientemente del tipo de diabetes, es importante que el odontlogo oriente al paciente sobre la interrelacin entre la enfermedad sistmica y la salud bucal , de tal manera que los pacientes comprendan que la diabetes puede aumentar la intensidad de las enfermedades bucales, y que la desatencin a la salud oral y el desarrollo de infecciones puede complicar el tratamiento de la enfermedad sistmica.

13 Orientacin al paciente

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CLASIFICACiN DE LOS PACIENTES

El contacto con pacientes diabticos en el consultorio dental ya sea con

propsitos preventivos, curativos y de mantenimiento , permite identificar los distintos tipos.

a. Pacientes sospechosos. Son aquellos que por su condicin bucal , nos hagan sospechar que padecen diabetes ya que pueden presentar resequedad bucal , aliento cetnico, enfermedad periodontal. Pacientes astnicos con prdida reciente y acelerada de peso que puede deducirse por la talla de su ropa , parestesia en extremidades.

b. Pacientes en grupos de riesgo. En este grupo se encuentran los pacientes obesos, personas con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional , hijos de padres con diabetes tipo 1, mujeres que hayan tenido bebs de ms de 4 kilos de peso al nacer, antecedentes de familiares con diabetes.

c. Pacientes diabticos no controlados . En este grupo se encuentran los pacientes diabticos diagnosticados que no siguen un tratamiento teraputico o que lo han abandonado por voluntad propia ante una sensacin falsa de bienestar general.

30

d. Pacientes diabticos estables. Son aquellos que responden adecuadamente a la terapia indicada y por lo tanto no representan riesgo para el manejo odontolgico.

e. Pacientes diabticos mal controlados y que estn bajo tratamiento mdico. Estos pacientes presentan signos y sntomas que indican una respuesta deficiente ya sea por una dosis, o tratamiento teraputico inadecuado , o por un diagnstico reciente en donde la dosificacin esta en proceso de ajuste. En este grupo se incluye tambin a los pacientes apticos que hacen caso omiso a las indicaciones mdicas.

f. Pacientes diabticos lbiles . En este grupo se encuentran aquellos pacientes

responsables y comprometidos con su tratamiento mdico , quienes a pesar de esto son susceptibles a sufrir descompensaciones (estados emocionales , ancianos , nios, deportistas .. .etc).

Para determinar la ubicacin de los pacientes en alguna de las categoras anteriores se recurre al interrogatorio o anamnesis y al examen fsico .

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MANIFESTACIONES ORALES EN EL PACIENTE CON DIABETES

La salud bucal es bsica para poder alimentarse , lo que es de gran relevancia en los pacientes con diabetes, ya que si existe malestar o dolor en la boca, tal vez no puedan comer, sta es una de las peores situaciones que le pueden ocurrir a un diabtico, ya que un buen control de la glucosa depende del equilibrio entre la alimentacin y la insulina disponible, por lo que es esencial mantener una buena salud bucal. Los pacientes con diabetes no tratada o mal controlada presentan una disminucin de la resistencia de los tejidos, que aunado a una deficiente o nula higiene de la cavidad bucal, ocasiona alteraciones en las estructuras del aparato estomatolgico, por lo que el cuidado de la salud oral basado en la prevencin es crucial es estos pacientes. Las manifestaciones orales que se presentan con mayor frecuencia son las de origen periodontal que en sus etapas iniciales son prevenibles y reversibles . El riesgo de infeccin, enfermedades de las encias y otros problemas de la boca se pueden minimizar teniendo una buena higiene bucal y controlando el nivel de glucosa en sangre. Se debe orientar, educar y capacitar al paciente sobre medidas de prevencin , como tcnicas de cepillado, deteccin de placa dentobacteriana e instruccin en el uso del hilo dental.

32

14 Revisin odontolgica

Existe la tendencia generalizada de indicar la visita para la revisin odontolgica cada seis meses, pero en este tipo de pacientes se recomienda que sea cada tres o cuatro meses. En pacientes que cursen con procesos infecciosos de cualquier etiologa , que involucren espacios aponeurticos de cabeza y cuello , que condicionen descontrol metablico y pongan en peligro la vida se recomienda enviarlos al servicio de urgencia de hospitales del tercer nivel de atencin .

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ENFERMEDAD PERIODONTAL
Bajo este trmino se denominan los padecimientos inflamatorios de origen bacteriano que afectan a la enca, hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal , mismos que constituyen el soporte del diente. Es una de las complicaciones ms frecuentes de la cavidad bucal , la causa principal de esta enfermedad es la placa dentobacteriana . Es por esto que en pacientes diabticos controlados pero con mala higiene bucal , la presencia de bolsas periodontales, inflamacin y prdida sea puede ser mayor que en un paciente diabtico mal controlado pero con una buena higiene oral.

En la enfermedad periodontal el tejido que rodea , soporta y adhiere al diente , es daado por bacterias, por lo que se aminora la resistencia de ese tejido, a lo largo de un proceso que se realiza en tres etapas: gingivitis, periodontitis y enfermedad periodontal avanzada .

Resulta primordial identificar la enfermedad periodontal en las fases ms tempranas, ya que representa la principal causa de prdida dental despus de los 40 aos de edad . En la diabetes no tratada o mal controlada existe un aumento en la prevalencia de la enfermedad periodontal que resulta ser adems muy severa. Cabe recordar, que en sus etapas iniciales es prevenible y reversible. En el paciente diabtico controlado solo el descontrol eventual requiere un cuidado especial en el tratamiento periodontal. Ya se ha mencionado que los pacientes con diabetes son ms propensos a padecer enfermedad periodontal , sin embargo segn actuales investigaciones han manifestado a la enfermedad periodontal como un posible factor de riesgo para el desarrollo de diabetes, a travs de la entrada de las bacterias al torrente sanguneo,

35

activando a las clulas inmunes que a su vez producen seales biolgicas inflamatorias (citoquinas) con poder destructivo en todo el organismo; los altos niveles de estas clulas pueden afectar o destruir a las clulas del pncreas encargadas de producir insulina.

15 Gingivitis

16 Periodontitis

17 Enfermedad periodontal avanzada

Prevencin .- Para limitar el dao en el tejido periodontal es necesaria una higiene bucal adecuada a travs de una correcta tcnica de cepillado y uso de hilo dental , citar a los pacientes cada tres o cuatro meses. Adems de la vigilancia mdica de la diabetes para controlar los niveles de glucosa en sangre.

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XEROSTOMA
La xerostomia , o resequedad de la boca es definida como la disminucin o prdida de saliva en la cavidad oral provocada por disfuncin de las glndulas salivales, se piensa es causada por la neuropatia diabtica. En los pacientes diabticos que reciben tratamiento farmacolgico para controlar su glucemia, la xerostomia presenta una prevalencia de 76%.

Los sintomas de la resequedad de la boca son falta de saliva , mal sabor y olor, dificultad para tragar, comer y hablar.

La xerostomia puede ser parcial o total, al presentarse esta ltima, la mucosa puede observarse seca , atrfica , su color se torna plido y presenta cierta translucidez, e incluso inflamacin .

Asi mismo, el paciente puede presentar la lengua agrietada y manifestar problemas en el sentido del gusto , lo cual se describir ms adelante.

Si la terapia es solo sintomtica se incluyen aplicaciones diarias de saliva artificial o productos a base de mucina o polietileno, estn indicados los hidratantes bucales , blsamos labiales y frmacos que estimulen la secrecin. Se recomienda consumir dentro de la dieta , ctricos tales como naranja, toronja, mandarina .. .etc; ya que estimulan el arco reflejo para formar saliva , adems de que constituyen una fuente de potasio, magnesio y fibra . La dosis aconsejada es una porcin diaria cuyo tamao debe ser de una mitad de fruta grande o una fruta pequea . Se sugiere adems el uso de glicerina durante el dia yen la noche antes de dormir en una proporcin de medio vaso de agua y otra mitad de glicerina para enjuagues bucales. 37

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Existen algunas sugerencias para evitar o disminuir los sntomas de la xerostoma como son: el beberfrecuentemente agua o lquidos sin azcar, consumir lquidos durante las comidas, masticar goma de mascar sin azcar, evitar: la cafena, alimentos salados o condimentados, tabaco y alcohol.

18 Consumo frecuente de agua

Prevencin .- Debido a que la xerostoma es causada por una neuropata, la mejor manera de evitarla es controlando el nivel de glucosa en sangre, lo que reduce el riesgo de una neuropata y por consiguiente se reduce tambin el riesgo de padecer resequedad de la boca.

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CARIES DENTAL
En pacientes diabticos no tratados o mal controlados existe una mayor incidencia de caries dental atribuida al alto nivel de glucosa tanto en saliva como en el lquido de los surcos gingivales.

Por lo que se ha observado en este tipo de pacientes, un aumento en la incidencia de caries dental principalmente a nivel de los cuellos dentarios de incisivos y premolares, tambin son ms frecuentes la alveolitis postextraccin y el edentulismo consecuentes a la caries dental.

Sin embargo, en pacientes diabticos controlados existe una controversia ya que se ha encontrado que algunos presentan una incidencia normal, otros una mayor y un tercer grupo manifiesta una tendencia menor de padecer caries dental , esto ltimo se atribuye a la disminucin de los carbohidratos en la ingesta diaria , a un control metablico adecuado, a la atencin odontolgica 3 o 4 veces por ao y a una mayor higiene bucal.

19 Caries Dental

Prevencin .- Mantener una buena higiene bucal y controlar el nivel glucosa en sangre.

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CANDIDIASIS ORAL
Este tipo de micosis oportunista es causada por el hongo cndida albicans , que es frecuente encontrarlo en el organismo de personas sanas sin causar dao, sin embargo en circunstancias predisponentes puede producir infeccin . Este padecimiento se presenta con mayor predileccin en pacientes diabticos con un inadecuado control metablico, ya que la cndida se reproduce rpidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa, o en personas que toman antibiticos frecuentemente. La infeccin se presenta en forma de placas blancas sobre superficies inflamadas y enrojecidas de la mucosa bucal lo que puede provocar dolor o transformarse en lceras. Esta afeccin tambin se conoce como moniliasis o algodoncillo.

20 Candidiasis en mucosa

21 Candidiasis en lengua

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Prevencin.- Mantener controlado el nivel de glucosa en sangre.

Tratamiento.- Puede tratarse con antimicticos disponibles en varias presentaciones y con un control adecuado del nivel de glucosa . En la mayora de las infecciones por cndida albicans se realizan aplicaciones tpicas de nistatina . Puede administrarse clotimazol en tabletas o trociscos ; las aplicaciones tpicas de nistatina o clotimazol deben continuar hasta una semana despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas. En algunos casos puede ser necesaria la administracin parenteral de medicamentos como anfotericina B, ketoconazol o flucitosina .

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MUCORMICOSIS O FICOMICOSIS
Es una infeccin oportunista ya que se presenta cuando se padece una enfermedad sistmica preexistente , como en el caso de pacientes diabticos con cetoacidosis . Este tipo de micosis es causada por el hongo zygomycetes.

Es una infeccin que inicialmente se presenta en la mucosa del paladar, de las fosas y senos nasales. Es de rpida extensin y se esparce con velocidad sorprendente al resto de las estructuras faciales e intracraneales, ya que puede llegar al fondo de los senos nasales e infectar nervios, vasos sanguneos hasta llegar al cerebro . El hongo zygomycetes puede existir en el organismo sin causar ningn dao, sin embargo puede crecer rpidamente en presencia de altas concentraciones de glucosa y en un medio cido, ambas condiciones estn presentes en pacientes que padece cetoacidosis diabtica , ocurre en especial en ancianos que padecen diabetes no tratada o mal controlada . Sus sntomas son dolor y edema con posteror ulceracin de la zona afectada , si se presenta alguno de estos sntomas y se ha tenido un episodio reciente de cetoacidosis diabtica , hiperglucemia o cetonas en sangre se debe acudir al mdico especialista de inmediato.

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Prevencin .- La cetoacidosis diabtica es el mayor factor de riesgo para que se presente la mucormicosis, por lo tanto para prevenir ambas , es indispensable mantener controlado el nivel de glucosa en sangre.

Tratamiento.- El medicamento de primera eleccin es la anfotericina B, no obstante, se recurre con frecuencia a la desbridacin quirrgica de las lesiones de vas respiratorias superiores. El pronstico depende de la gravedad de la enfermedad principal y de la instauracin de un tratamiento adecuado.

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GLOSITIS
Dentro de los cambios bucales observados en pacientes con diabetes sta la glositis con identaciones en el borde de la lengua , es un signo que junto con la aparicin de abscesos periodontales y el aumento de la movilidad dentaria, puede estar asociado a diabetes qumica o latente, lo cual es de gran relevancia para el odontlogo, ya que le permite hacer diagnsticos tempranos de esta enfermedad sistmica.

La mayora de los pacientes son asintomticos, sin embargo, en ocasiones presentan irritacin o sensibilidad especialmente cuando consumen especias y bebidas alcohlicas, o al fumar. En pacientes que presentan este tipo de glositis es comn encontrar sobreinfeccin de las fisuras linguales por cndida albicans.

22 Glositis con cndida albicans

Prevencin.- Controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene bucal.

Tratamiento.- Esta alteracin desaparece al tratar la enfermedad sistmica.

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ARDOR BUCAL
Definida por los pacientes como una sensacin de sensibilidad 'parecida a una quemadura en la parte lingual , aunque muchos de los pacientes refieren un franco dolor intenso que se presenta de manera permanente con exacerbaciones durante el da. Se piensa que en el caso de los pacientes diabticos est relacionada con los cambios metablicos.

Clnicamente el tejido se encuentra normal en forma, color y sin signo evidente de lesin . Al no existir una lesin anatomopatolgica especfica est contraindicado realizar biopsias.

El dolor y el ardor de la boca pueden relacionarse con alteracin del gusto y xerostoma.

Prevencin.- Controlar el nivel de glucosa en sangre y mantener una buena higiene bucal.

Tratamiento.- Aunque no existe tratamiento especfico se recomienda evitar los alimentos irritantes o muy condimentados. En casos severos la lidocana en solucin viscosa alivia de modo temporal el ardor doloroso.

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AUMENTO DE TAMAO DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Esta alteracin es frecuente en pacientes con diabetes tanto moderada como severa y especialmente en aquellos que no estn adecuadamente controlados.

Se atribuye a una hiperplasia para compensar el descenso en los niveles de insulina y de flujo salival.

Aunque tambin se piensa que este agrandamiento es causado por la neuropata perifrica y por los cambios histolgicos inducidos por la hiperglucemia, con lo que aparecen alteraciones en la membrana basal de los acinos parotdeos.

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23 Glndulas salivales

Prevencin.- Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

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Esta alteracin se puede presentar en forma de placa similar a la leucoplasia con distribucin multifocal. La lesin ms caracterstica se presenta en forma de alteraciones reticulares o lneas de color blanco o blanco azulado, cortadas en ngulos ms o menos abiertos, muy finas, interconectadas, semejantes a mallas, hilos o estras, constituye un ligero relieve sobre el plano de la mucosa de apariencia normal.

Pueden estar acompaadas de sntomas subjetivos tales como el ardor y la sensacin de quemadura de la mucosa , se localizan con mayor frecuencia en la mucosa del carrillo, mucosa lingual, labial, vestibular, palatina yenca .

En pacientes diabticos especialmente tipo 1 se observa una mayor frecuencia de algunas formas clnicas de liquen plano, principalmente formas atrficas y erosivas con tendencia a localizarse principalmente en la lengua .

24 Liquen Plano

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Prevencin .- Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

Tratamiento.- El liquen plano es resistente al tratamiento y tiende a recidivar. La medicina tpica es eficaz y debe emplearse antes de administrar medicamentos de accin general: son benficos la aplicacin de cremas, lociones o ungentos de triancinolona o beta-metasona , especialmente en combinacin con corticoides.

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INFECCIONES POSTEXTRACCIN
Los pacientes con diabetes son ms propensos a la aparicin de infecciones despus de realizada alguna extraccin dentaria , debido probablemente a la disminucin del riego sanguneo causado por la arteriosclerosis y bacteremias postextraccin.

25 Infeccin postextraccin

Es importante resaltar que en los pacientes diabticos que presenten mucho dolor despus de una extraccin o ciruga, posiblemente requerirn modificaciones de insulina o cambio en su dieta , por lo que ser necesario remitirlo con su mdico ya que l es el indicado para realizar estas modificaciones.

Los pacientes que cursen con procesos infecciosos , que involucren espacios aponeurticos de cabeza o cuello, que condicionen descontrol metablico y ponga en peligro la vida del paciente, se recomienda su canalizacin al servicio de urgencias de hospitales del 3er nivel de atencin .

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Tambin hay que recordar que los pacientes con diabetes son especiales por lo que no se debern realizar extracciones en dos lados diferentes de la boca durante la misma sesin , ya que afecta la masticacin y por lo tanto los pacientes no pueden seguir su rgimen alimenticio, adems se incrementa el riesgo potencial de infecciones y/o problemas de cicatrizacin.

Prevencin .- Control adecuado de los niveles de glucosa en sangre.

Mediante la administracin preoperatoria de vitaminas C y de Complejo B, se pueden disminuir los riesgos de infecciones secundarias y adems la cicatrizacin ser mejor.

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ALTERACIONES DEL GUSTO

En muchos pacientes diabticos se han descrito alteraciones en el sentido del gusto. El proceso es descrito como una disminucin progresiva en este sentido iniciando en la base de la lengua (donde se perciben los sabores amargos), hasta la punta lingual (donde se perciben los sabores dulces). Otro sntoma comn en estos pacientes, es la sensacin de un sabor metlico.

En el paciente con diabetes la xerostoma puede causar modificaciones en el gusto, esto se entiende por dos razones: 1.- Las papilas gustativas de la lengua puede volverse atrficas. 2.- La saliva funciona como lubricante de los alimentos en el proceso inicial de la digestin lo que ayuda en la sensacin gustativa , al no estar sta presente se produce una disminucin en ese sentido.

Prevencin.- Las alteraciones del gusto pueden ser causadas por la xerostoma y esta a su vez por la neuropata diabtica por lo que la mejor manera de evitarlas ser controlando el nivel de glucosa en sangre.

26 Alteraciones del gusto

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CONSIDERACIONES PARA LA CONSULTA ODONTOLGICA

Asegurarse de que el paciente este recibiendo control metablico de su enfermedad .

27 Paciente en control

Posponer el tratamiento odontolgico si existen dudas en cuanto al control metablico.

Interconsultar con el mdico (endocrinlogo, especialista en medicina familiar, internista, etc.) que atiende al paciente diabtico antes de realizar cualquier tratamiento extenso en la boca.

28 Inteconsufta

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Si la diabetes esta controlada , puede realizarse el tratamiento odontolgico .

29 Tratamiento odontolgico

Son aconsejables las citas en las primeras horas de la maana , ya que durante ese lapso , la concentracin de corticoides endgenos es generalmente mayor y el organismo soporta mejor los procedimientos estresantes.

Dar citas breves y matutinas especialmente en pacientes con diabetes tipo 1, que se apliquen una dosis nica de insulina de accin intermedia (es la ms frecuentemente utilizada), misma que inicia su efecto teraputico a las dos horas de aplicada , alcanzando la cspide de accin insulnica entre las ocho y las doce horas posteriores a su administracin. Es por esto que con citas vespertinas o nocturnas existe un mayor riesgo de descompensacin hipoglucmica.

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En las pacientes diabticas gestantes con control metablico se puede llevar a cabo el tratamiento estomatolgico. En caso contrario se recomienda la atencin a nivel hospitalario , en donde se realizar nicamente el tratamiento de urgencia , cuando el beneficio de este sea mayor que el riesgo y siempre en inteconsulta con el mdico tratante.

30 Atencin hospitalaria

Medir el nivel de glucosa (con glucmetro, tiras reactivas , etc.) antes y despus del tratamiento odontolgico ya que el estrs, el dolor, la ansiedad y las infecciones pueden afectar el nivel de glucosa .

31 Control del Nivel de Glucosa

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El paciente debe seguir con su dieta y tratamiento habitual , sin modificarlos ni omitirlos por motivo de la consulta odontolgica .

32 Mantenimiento de la dieta

El paciente no debe asistir en ayunas , para evitar el riesgo de una descompensacin como el choque hipoglucmico.

Los procedimientos odontolgicos deben ser breves , atraumticos y con el menor grado de estrs posible.

Proporcionar al paciente un ambiente de seguridad y tranquilidad.

Adems de las manifestaciones orales asociadas a la diabetes, se deben considerar las enfermedades sistmicas secundarias a complicaciones de dicha enfermedad , tales como alteraciones renales , neurolgicas , oftalmolgicas, psicolgicas .. .etc.

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Los odontlogos debe evitar las inyecciones intramusculares de medicamentos en pacientes diabticos con enfermedad perifrica importante, ya que pueden causar infecciones cuando existe deterioro de la vascularidad perifrica.

La profilaxis antibitica debe ser

cuidadosamente valorada , ya que su

administracin puede alterar la flora bucal del paciente diabtico, sin embargo debe indicarse en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico.

33 Indicacin profilctica de antibiticos

En pacientes diabticos que estn bajo tratamiento de hipoglucemiantes con base en las sulfonilureas, debe evitarse el uso de barbitricos, fenilbutazona y otros antiinflamatorios no esteroides, acetaminofen , salicilatos, cloranfenicol, sulfonamidas y bloqueadores beta como el propanol y antigotosos como el probenecio, ya que potencializan el efecto hipoglucemiante.

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Si las intervenciones odontolgicas limitan la capacidad masticatoria del paciente se debern incluir suplementos alimenticios lquidos.

34 Suplementos alimenticios lquidos

La atencin odontolgica de urgencia debe ser paliativa en el paciente con

diabetes mal controlada. hasta que tenga un estado metablico adecuado.

El uso de anestsicos locales con ad rena lina o epinefrina , no est contraindicado en el paciente diabtico con control adecuado si se emplea en dosis teraputicas , esto se consigue utilizando un anestsico local que contenga una concentracin no mayor de 1:100,000 de adrenalina o su equivalente. Sin embargo la eleccin anestsica en el paciente con diabetes de larga duracin y/o severa debe ser selectiva en cuanto al uso de vasoconstrictores adrenrgicos, esto es por las enfermedades card iovasculares

y renales (hipertensin) que en ocasiones acompaan a este tipo de diabetes.

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En los pacientes insulino dependientes inestables que pres en ten fluctuaciones muy va ri adas en su glucemia y en los que no sigan las indicaciones mdicas o tenga n un control inadecuado, es preferible la hospitalizacin, en donde estn bajo vigilancia mdica estricta , as como una dosificacin correcta de la cantidad de insulina necesaria antes, durante y despus de los procedimientos odontolgicos.

35 Hospitalizacin para vigilancia mdica

El manejo integral del paciente con diabetes debe incluir la evaluacin y control oral. La difusin de esta indicacin entre la sociedad mdica debe ser responsabilidad del odontlogo.

36 Revisin bucal

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El odontlogo debe orientar sobre medidas de prevencin en salud bucal

enseando al paciente tcnicas de cepillado, uso de hilo dental y de auxiliares

en la higiene oral e indicarle que acuda a revisin estomatolgica cada tres o cuatro meses.

37 Auxiliares en higiene oral

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