Sade Mental E Sade Coletiva: Intersetorialidade E Participao Em Debate

Ianni Regia Scarcelli Sandra Luzia de Souza Alencar

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O objetivo deste texto refletir acerca da Sade Mental no campo da Sade Coletiva tendo como eixo condutor, aspectos que envolvem os princpios de intersetorialidade e participao.
Sade Mental e Sade Coletiva podem ser entendidas como campos de saber e prticas que tm, como um dos aspectos essenciais, a sade como fenmeno social e de interesse pblico. A partir de abordagem interdisciplinar que envolve diferentes disciplinas e tipos de conhecimento, busca-se romper com o paradigma biomdico e as tendncias patologizantes e normalizadoras que privilegiam o olhar sobre a doena em detrimento da sade como processo e expresso dos determinantes psicossociais, scio-dinmicos e institucionais. Do ponto de vista do saber, Sade Coletiva um campo que se constitui e procura operar a partir de abordagem ampla e complexa; articula-se a partir de um trip interdisciplinar que inclui a Epidemiologia, a Administrao/Planejamento e as Cincias Sociais da Sade. Importa ressaltar que no raro encontrarmos publicaes e sites institucionais relacionados a esse campo, escritos por estudiosos com produo significativa na rea, que costumam destacar algumas disciplinas auxiliares, consideradas relevantes nessa construo por exemplo: Demografia, Estatstica, Ecologia, Geografia, Antropologia, Economia, Sociologia, Histria, Cincias Polticas, etc. , porm, deixando de lado aquelas de natureza psi. possvel afirmar que esse campo interdisciplinar oscila, vez ou outra, entre uma tendncia medicalizante e outra sociologizante. As questes relacionadas subjetividade, embora sejam alvo de

preocupao de vrios autores (Cincia e Sade Coletiva, v.6, n.1, 2001), tm comparecido como complementares e no constitutivas da integralidade que se procura construir numa concepo de sade. A Psicologia Social e a Psicanlise, por exemplo, se limitam a explicar processos psicolgicos em situaes que possam esclarecer as dvidas sobre tais questes enigmticas (Scarcelli, 2002).

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Professora do Departamento de Psicologia Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia da USP. Psicloga da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo; doutoranda em Psicologia Social na PUC-SP.

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Consideramos que no campo da Sade Coletiva, a Sade Mental apresenta-se como rea que recupera a questo da subjetividade expressa tambm pela crtica razo iluminista e incluso da desrazo na proposta de novo paradigma como essencial para a construo de uma concepo de sade mais abrangente. No entanto, nesse caso, tambm, no raro nos depararmos com uma dicotomizao: ora por enfatizar e privilegiar a questo da subjetividade, beirando a psicologizao, a Sade Mental afasta-se do campo da Sade Coletiva; ora por afastar-se desse campo por ser considerada excessivamente psi, apesar de trazer elementos fundamentais que, em geral, so subestimados por aqueles que atuam na rea (Scarcelli, 2002).

Do ponto de vista das prticas, a Sade Coletiva prope mudanas significativas no campo da sade que dizem respeito organizao e ao processo de trabalho; reorientao da assistncia com nfase na promoo, preveno e proteo da sade; preocupao com os modos de vida e as relaes entre os sujeitos no contexto social.
No que se refere Sade Mental, como mencionado anteriormente, tambm pode ser entendida como campo de saber e prticas, embora circunscrita em grande parte ao mbito da Sade Coletiva. um campo que exige dilogo estreito com vrias disciplinas e tipos de saberes, produz elaboraes singulares no contexto brasileiro desconstruo de saberes e prticas da psiquiatria clssica e das instituies totais, proposio de outro lugar social para a manifestao da loucura e para o cuidado oferecido pelos servios de sade e pela sociedade frente ao sofrimento psquico, entre outras que podem trazer contribuies na ampliao do campo da Sade Coletiva e, nesse dilogo, ressignificaes e ampliaes de seu prprio campo. Tais contribuies so compreendidas como possibilidades, j que a herana do modelo positivista de produo de conhecimento das cincias humanas e sociais produz resultados que no do conta da complexidade da vida humana e, alm disso, resulta em conhecimentos que se detm na aparncia e ocultam a essncia do fenmeno que examina (Patto, 1987). Oculta questes relacionadas forma como est organizada esta sociedade, principalmente do ponto de vista das relaes de produo e de suas conseqncias sobre a vida das pessoas.

A sociedade capitalista, de acordo com Arouca (2003, p.246), cria dois tipos de necessidades: o primeiro, que so aqueles conjuntos de necessidades que devem se constituir em consumo para a produo industrial, permitindo a realizao da mais-valia, e o segundo, como sendo aquele de necessidades decorrentes do prprio funcionamento do sistema, como as doenas carenciais, mentais, a violncia, ocupacionais etc. Assim, a produo cria no somente o consumo produtivo, mas tambm uma necessidade que no se realiza, ou seja, que no consome nem consumido no processo produtivo. Em outros termos, junto com as condies materiais determinantes de nosso modo de viver, amar, trabalhar e morrer, a herana do modelo cartesiano/positivista de compreenso do mundo
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ainda pulsa com toda sua fora e se expressa no conflito entre reas de conhecimento, na tendncia especializao nos processos educativos e na fragmentao da tarefa no processo de trabalho. Tais fragmentaes se reproduzem e so transmitidas, entre outros, pelos nossos conhecimentos e instrumentos. Como nos diz Santos (2001), vivemos no reino do artifcio, num emaranhado de tcnicas que esto em toda parte: na produo, na circulao, no territrio, na poltica, na cultura, no corpo e no esprito do homem. Fundadas na cincia e submetidas aos imperativos do mercado, essas tcnicas hegemnicas so dotadas de intencionalidade; elas impem relaes e nos governam. a sociedade planejada e governada a partir de critrios racionais que atendem as necessidades humanas definidas tcnica e cientificamente. na modernidade, de acordo com Ianni (1989), que o homem se defronta com um destino trgico e este um dos segredos dessa era. Ele abandonou a tradio e a religio, intelectualizouse de tal modo a se considerar senhor de seu prprio destino que afugenta, confina ou domina a incerteza, o desconhecido e o incgnito. As coisas criadas por eles se projetam diante de si mesmos como seres sociais, dotados de vida prpria, relacionando-se entre si e com os homens, autnomas, naturalizadas, reificadas e ideologizadas. Disciplina e controle permanecem como eixo central nos mtodos de gesto da vida e do trabalho; o autoritarismo continua como uma marca central e, freqentemente, apresenta-se revestido de palavras doces, porm enganosas, como: parceria, integrao, desenvolvimento de recursos humanos, flexibilizao, etc. No mbito pblico, por exemplo, as polticas e os programas delas decorrentes muitas vezes oferecem, sob a mscara de uma prestao de servios competente, o caminho para uma adeso imediata e sem crtica.
A tendncia de reeditar velhas prticas em novas roupagens um srio problema que no se pode descuidar. Nesse sentido, faz-se imperativo o fortalecimento e a ampliao da capacidade de anlise e interveno dos sujeitos e dos grupos; a criao de novas modalidades de sua participao que poder se dar, entre outras formas, pela construo de relaes que privilegiem o respeito s diferenas para alm da tolerncia. Esta, embora necessria, como nos diz Baumann (1999), pode desembocar em pura indiferena em relao ao outro.

Falamos em novas modalidades de participao, tambm, porque estamos falando de campos de saber e prticas que se constituram crticos e propositivos a partir de envolvimento coletivo e movimentos amplos. Nesse sentido, no possvel falarmos em Sade Coletiva e Sade Mental no Brasil sem nos remetermos aos movimentos de redemocratizao do pas. Os movimentos de Reforma Sanitria e Psiquitrica comearam a se organizar ainda durante o perodo da ditadura militar e se intensificaram durante o perodo de abertura poltica, a partir da articulao de protagonistas
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ligados s universidades, aos movimentos populares, aos movimentos de trabalhadores da sade, entre outros. Lembremos que a organizao dos movimentos sociais, ao lado da reorganizao de partidos polticos, sindicatos e associaes, marcaram um novo momento poltico de luta por liberdade, igualdade e democracia da sociedade brasileira e de repdio ao regime autoritrio instalado no pas a partir de 1964. Sade e Democracia foram lemas fundantes do Movimento de Reforma Sanitria que se estruturou nas universidades, no movimento sindical e experincias regionais de organizao de servio; que se consolidou na VIII Conferncia Nacional de Sade; que teve influncia fundamental e decisiva no processo constituinte que termina em 1988 e de formulao e implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Do mesmo modo, podemos dizer que, no Brasil, falar em campo de Sade Mental se referir ao Movimento de Reforma Psiquitrica que teve inicialmente como principal ator, segundo Amarante (1995), o Movimento de Trabalhadores de Sade Mental (MTSM). importante ressaltar, que o debate poltico colocado nesses movimentos ultrapassa o mbito de questes relativas reformulao dos sistemas de sade. Alm de discusses de temas gerais ligados ao processo de redemocratizao, melhoria das condies de vida dos trabalhadores, inclui outras relativas sua prpria organizao e s formas possveis de sua relao com o Estado (autonomia X institucionalizao, entre outras). No que diz respeito ao MTSM
podemos destacar, alm destas, outras preocupaes relacionadas ao papel normalizador das instituies e a desinstitucionalizao, as quais vo lhe dar uma especificidade. Tais questes expressam uma das diferenas existentes entre os movimentos em torno da Reforma Psiquitrica e aqueles da Reforma Sanitria (Scarcelli, 1998). Nesse sentido, embora o movimento pela reforma psiquitrica tenha parte de suas origens relacionadas ao movimento sanitrio, em sua trajetria ter momentos de afastamento com este e outros de aproximao.

O movimento de trabalhadores de sade mental comea a ganhar fora durante a ditadura, pois alm dos maus tratos dispensados aos internos do hospcio e das pssimas condies de trabalho a que os trabalhadores estavam submetidos, o dispositivo hospital psiquitrico e o dito tratamento psiquitrico eram utilizados como forma de tortura e de conteno aos presos polticos. Assim, o movimento que inicialmente denunciava tais condies foi se mobilizando e crescendo no sentido de construir uma crtica consistente no apenas instituio psiquitrica, mas ao que ela representa na sociedade capitalista. Manicmio passa a ser entendido como emblema das relaes de violncia, segregao, massificao e discriminao social. Apresenta-se como alvo por expressar, num sentido amplo, os diversos mecanismos de opresso desta estrutura social; e num sentido estrito, a prpria instituio psiquitrica. Nesse novo momento, trs grandes objetivos se impuseram: construo de uma rede

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substitutiva aos manicmios; criao de nova legislao psiquitrica e desconstruo da cultura manicomial. Estamos falando de um novo momento dessa organizao que se expressa pelo Movimento de Luta Antimanicomial (MLA). Com frentes de luta to amplas, esse movimento buscou ampliar-se, tambm, no sentido de seus militantes no serem apenas trabalhadores de sade mental, mas sim, outros segmentos da sociedade civil e ter articulao com outros movimentos sociais. Na prtica, houve a importante participao de usurios de servios e seus familiares, mas, pouco se avanou no sentido de articulao com outros movimentos.
No que diz respeito criao de condies concretas para a substituio progressiva dos manicmios por outras alternativas, o ano de 1989 pode ser considerado um marco importante. Em vrios municpios brasileiros, foram eleitos governos com caractersticas democrtico- populares; militantes do MTSM, do MLA e de outras formas de organizao ligada Sade Mental passam a compor equipes dessas novas administraes. So desenvolvidas aes de forma mais contundente, no sentido de serem colocadas em prtica polticas desinstitucionalizantes, voltadas para a

desconstruo dos saberes e prticas manicomiais que pudessem dar um passo alm das aes estritamente desospitalizantes. A influncia do pensamento basagliano se fez ntida nos pressupostos dos diferentes planos propostos por diversos municpios; neles, incluam-se os princpios antimanicomiais e, desse modo, um novo momento se instala na histria da construo de prticas substitutivas em sade mental no mbito institucional. Em municpios como So Paulo, por exemplo, buscava-se demonstrar os mecanismos discriminatrios e violentos sobre a loucura e o doente mental e, desse modo, criar estratgias em prol da defesa e construo da cidadania destes excludos. Deveriam fazer parte dessa estratgia o combate cultura manicomial de massa, a implantao de um modelo de sade mental alternativo e o estabelecimento de um confronto poltico com o hospital psiquitrico (emblemtico do manicomial) e com o amparo jurdico que o legitima (Frum Paulistano Permanente de Sade Mental, 1995). O modelo proposto teve como eixo a implantao de aes de sade mental na rede geral de sade do municpio e buscava no cair nas armadilhas institucionais que produzem novos espaos de segregao na rede alternativa extra-hospitalar; objetivava-se, assim, no reproduzir modernamente as condies e segregao imposta pelo modelo asilar aos portadores de sofrimento mental (SMS-SP, 1992). Constituiu-se um modelo assistencial com base na diversificao dos espaos institucionais e na diversidade das necessidades dos usurios dos servios. Foram vrios os municpios que, do mesmo modo, propuseram modelos e desenvolveram aes nessa perspectiva e que possibilitaram a mobilizao local e incentivaram a participao em

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fruns de deciso previstos no SUS como forma de controle social (conferncias e conselhos de sade, por exemplo).
No entanto, entendemos que se, por um lado, foi importante e decisiva a participao de militantes nos governos municipais, estaduais e federal, por outro, houve a institucionalizao de parte do movimento pelas estruturas governamentais. A relevante preocupao que diz respeito relao Movimentos Sociais, Estado e estruturas governamentais explicitadas, por exemplo, no relatrio do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial (1993) , de modo geral, tem ficado esquecida. Nesse sentido, as aes governamentais voltadas fundamentalmente para implantao e implementao de dispositivos assistenciais especficos (CAPS, SRT, etc.) tornam-se, tambm, a principal bandeira de

luta de grande parte dos movimentos e das associaes que se organizam pelo direito Sade Mental no pas. Parte das preocupaes a aes propostas pelos movimentos que se organizam no final do regime militar e se ampliam no processo de redemocratizao do pas ficaram latentes nos anos que se seguiram. Desse modo se, por um lado, foram muitos os avanos, nos ltimos anos, no que se refere reforma psiquitrica brasileira, por outro lado, a questo da desconstruo da cultura manicomial foi suplantada por aquelas centradas, muitas vezes, nos aspectos fundamentalmente assistenciais. O mesmo pode ser pensado em relao aos princpios caros que inspiraram a reforma sanitria brasileira. No que se refere ao campo da Sade Mental e Luta Antimanicomial e suas contribuies muitas vezes esquecidas, a transcendncia do conceito de manicomial amplia a possibilidade de aprofundar a compreenso, elaborar a crtica e propor/desenvolver aes no que se refere aos vrios tipos de instituio dessa nossa sociedade alm daquelas com caractersticas de instituies totais (Goffmann, 1979), as escolas, as creches, as universidades, as instituies de sade em geral, as fbricas, etc. e suas formas de organizao do trabalho merecem anlise minuciosa.
Tal formulao abre o dilogo com outros campos, disciplinas e movimentos, pois, expressa a necessidade de se considerar as condies materiais e foras espirituais da nossa sociedade que se manifestam na desigualdade social, nos mecanismos de opresso, nos modos de vida e seus efeitos nos processos de subjetivao. Estes so aspectos a serem considerados diante dos problemas que nos assolam e que necessitam ser enfrentados no campo social; expressam-se, tambm, por sofrimentos de vrias ordens, freqentemente, adjetivados como doenas de vrios tipos (do corpo, da mente, da sociedade, etc.) que precisam ser superados e/ou evitados como modo de nos aproximarmos de bemestares ou daquilo que se denomina sade para todos.

Nessa linha de reflexo e na tentativa sairmos das armadilhas de falsas antinomias

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mente/corpo, normal/patolgico, indivduo/sociedade necessrio se faz buscar meios e subsdios que nos leve a algum tipo de superao das vises restritas de compreenso do mundo e da complexidade humana.
Dejours (1986) ao refletir sobre o conceito de sade, abre algumas perspectivas nessa discusso. Ao considerar a pergunta sobre quem especialista em matria de sade, afirma que, apesar de necessria a contribuio dos cientistas nessa rea, esta relativamente limitada, pois a sade das

pessoas um assunto ligado s prprias pessoas e que no possvel substituir os atores da sade por elementos exteriores. Esse autor, busca subsdios na fisiologia, ramo da biologia, porque ela nos ensina que o organismo nunca se encontra em estado estvel; a variabilidade das funes do organismo traz ensinamentos que so contraditrios ao estado de bem-estar, pois este na verdade no existe, um estado ideal que no concretamente atingido, um estado do qual procuramos nos aproximar. Uma de suas concluses sobre sade liberdade que precisa ser dada ao corpo; do ponto de vista psquico, entende que a angstia faz parte dessa variabilidade. Ela penosa e causadora de sofrimento; porm, ter sade no consiste em afast-la, j que ela mobilizadora de mudanas e transformaes do homem: no se trata de acabar com a angstia, mas de tornar possvel a luta contra ela, de tal modo que se resolva, que se acalme momentaneamente, para ir em direo a outra angstia (Dejours, 1986, p.9). Nessa proposta, os fatores sociais esto representados emblematicamente e tambm concretamente, pela situao de trabalho, pelo lugar fundamental que este ocupa na vida do homem, por ser parte do processo de criao e de adoecimento. Enfim, sade no algo que vem do exterior, mas algo que se alcana superando obstculos; no estado de estabilidade, mas sim, uma sucesso de compromissos com a realidade do ambiente material, com a realidade afetiva, relacional e familiar e com a realidade social.
Trazemos essa breve discusso como uma das possveis formas de ampliar o debate e a compreenso nos campos de sade coletiva e sade mental, a partir de uma perspectiva interdisciplinar que nos encaminha para construo de uma noo de sade social. Fernandes (1999) ao discutir sobre conceitos estanques que podem nos levar a determinados tipos de clausura, nos diz que ocupar-se da sade mental significa, num primeiro momento, procurar conceitu-la deixando-a livre da herana clnico-mdica que a reconhece sempre no eixo da sade e doena e que indica as abordagens psicoteraputicas como instrumentos de acesso e de definio sobre o seu carter. Retirar a sade mental do eixo teraputico implica ressignific-la no eixo da sade social e conduzir a discusso dimenso da subjetividade enquanto expresso das diferentes modalidades de subjetivao de nossa cultura (Fernandes, 1999, p.95)

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Estamos falando de conceitos, de busca de superao de vises fragmentadas no campo do saber pela interdisciplinaridade. Porm, estamos em campos que so tambm, simultaneamente, de prticas. Como nos diz Mendes (1996), a interdisciplinaridade tem na construo do saber significao semelhante intersetorialidade no campo do fazer. So princpios que nos tm sido caros frente s fragmentaes do conhecimento humano com suas antinomias, das polticas, das aes no territrio, no modo de viver dos sujeitos. Podemos perceber que estamos diante de campos complexos: seja do ponto de vista do saber, seja das prticas e das polticas que as definem; estamos diante de fragmentaes e conflitos de toda ordem. No campo da sade, ao buscar superar tantas fragmentaes, sabemos que no estamos diante de tarefa simples. um desafio construirmos estratgias para produo de conhecimentos que possibilitem a problematizao de prticas e polticas implementadas, bem como a descoberta de novos caminhos fundamentados por referenciais terico-tcnicos consistentes que sustentem novos projetos. Enfim, no tarefa simples construir o SUS quando se busca radicalizar seus princpios. No tarefa fcil traduzir nos servios, nas prticas do dia-a-dia, as aes que possibilitem o avano da organizao da rede de ateno sade, integrada a um processo de territorializao, articulada aos diversos setores do governo e que efetive os princpios de intersetorialidade e da participao. Tal tarefa exige, entre outras, a definio de polticas que instalem espaos onde possa haver o trnsito entre mbitos poltico-jurdico, scio-cultural, terico-conceitual, tcnicoassistencial, representados por diferentes atores, saberes (popular, cientfico, terico-tcnico, artstico), instncias polticas, instituies (Universidades, servios pblicos, organizaes no governamentais, instituies formadoras, entre outras). O trnsito entre reas do conhecimento e entre a diversidade de prticas parece ser uma das possibilidades de romper o crculo vicioso, como nos diz Birman (1992), entre a repetio do mesmo e o eterno retorno do antes que teceram os fios onde se rearticulam prticas e discursos.
Porm, no podemos esquecer que embora no se possa negar que as respostas sociais s questes da sade, e de outros problemas sociais, devam ser intersetoriais e participativas, fundamentadas em princpios e estratgias formulados e debatidos nos campos aqui mencionados; tais respostas no debelam, necessariamente, a raiz do problema que est posto na sociedade capitalista, ou seja, o modo como se produz a riqueza e o modo como ela apropriada.
Nesse sentido, no temos dvidas de que os problemas estruturais s podero ser resolvidos a partir da superao das contradies do prprio sistema de produo capitalista. Mas isto no nos retira a

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responsabilidade de continuar buscando solues, mesmo pontuais, e principalmente de desvendar as complexidades de nossa realidade social. Diante da esfinge decifremos o enigma ou, inevitavelmente, seremos devorados (Scarcelli, 2002).

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