Definicion Las varices esofgicas son dilataciones venosas patolgicas en la submucosa del esfago que se producen normalmente en pacientes

con hipertensin portal. El problema de las varices esofgicas se presenta cuando provocan sangrado digestivo. El sangrado digestivo por varices suele ser masivo y, cuando ocurre, es potencialmente mortal.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La cicatrizacin (cirrosis) del hgado es la causa ms comn de vrices esofgicas. Esta cicatrizacin impide que la sangre fluya a travs del hgado. Como resultado, hay ms flujo de sangre a travs de las venas del esfago. Este flujo sanguneo extra provoca que las venas en el esfago se hinchen hacia afuera. Si estas venas se rompen (presentan ruptura), pueden causar sangrado profuso. Cualquier causa de enfermedad heptica crnica puede provocar vrices. Las venas hinchadas (vrices) tambin se pueden presentar en la parte superior del estmago.

Sntomas
Las personas con enfermedad heptica crnica y vrices esofgicas pueden no presentar ningn sntoma. Si hay slo una pequea cantidad de sangrado, el nico sntoma puede ser vetas oscuras o negras en las heces. Si se presentan grandes cantidades de sangrado, los sntomas pueden abarcar: Heces alquitranosas Heces con sangre Mareo Palidez Sntomas de enfermedad heptica crnica (como cirrosis) Vmitos Vmitos con sangre

Signos y exmenes
Examen fsico: Heces negras o con sangre en el examen rectal Presin arterial baja Frecuencia cardaca rpida Signos de enfermedad heptica crnica o cirrosis

Los exmenes para determinar de dnde procede el sangrado y detectar el sangrado activo abarcan: Esofagogastroduodenoscopia (EGD) Tubo a travs de la nariz hasta el estmago (sonda nasogstrica) para buscar signos de sangrado

Algunos mdicos recomiendan la EGD para pacientes que recibieron recientemente el diagnstico de cirrosis de leve a moderada para detectar vrices esofgicas y tratarlos antes de que haya sangrado.

Tratamiento
El objetivo de la terapia es detener el sangrado agudo lo antes posible y tratar las vrices con medicamentos y procedimientos mdicos. El sangrado se debe controlar rpidamente para prevenir un shock y la muerte. Si se presenta un sangrado profuso, el paciente puede ser conectado a un respirador para proteger las vas respiratorias y evitar la broncoaspiracin de sangre. Tratamientos para el sangrado agudo: Se puede emplear una pequea sonda con luz llamada endoscopio. El mdico puede inyectar directamente las vrices con un medicamento coagulante o puede colocar una banda de caucho alrededor de las venas sangrantes. Se puede utilizar un medicamento que constrie los vasos sanguneos (vasoconstriccin). Los ejemplos abarcan octeotrida o vasopresina. Se puede introducir una sonda a travs de la nariz hasta el estmago e inflarse con aire. Esto produce presin sobre las venas que sangran (taponamiento con baln).

Una vez que el sangrado se ha detenido, las vrices se pueden tratar con medicamentos o procedimientos mdicos para prevenir una hemorragia futura: Se emplean frmacos llamados betabloqueadores, como propanolol y nadolol, para reducir el riesgo de sangrado. Se puede usar una pequea sonda con luz llamada endoscopio para colocar una banda de caucho alrededor de las venas sangrantes. Una derivacin portosistmica intraheptica transyugular (DPIT) es un procedimiento para crear nuevas conexiones entre dos vasos sanguneos en el hgado. Esto puede disminuir la presin en las venas e impedir que se presenten episodios de sangrado nuevamente.

En raras ocasiones, se puede emplear la ciruga de emergencia para tratar pacientes si otra terapia falla. Otras dos opciones de tratamiento son la derivacin portocava o la extirpacin quirrgica del esfago, pero estos procedimientos ofrecen riesgo. Los pacientes con vrices sangrantes a raz de enfermedad heptica pueden necesitar tratamiento adicional de su enfermedad, incluyendo un trasplante de hgado.

Expectativas (pronstico)
El sangrado retorna con frecuencia si no se hace un tratamiento. Las vrices esofgicas sangrantes son una complicacin grave de la enfermedad heptica y tienen un pronstico desalentador.

Complicaciones
Encefalopata (algunas veces llamada encefalopata heptica)

Estenosis esofgica despus de la ciruga o terapia endoscpica Shock hipovolmico Infeccin (neumona, infeccin del torrente sanguneo, peritonitis) Retorno de la hemorragia despus del tratamiento

Situaciones que requieren asistencia mdica

Llame al mdico o acuda a la sala de urgencias si vomita sangre o presenta heces alquitranosas.

Prevencin
El tratamiento de las causas de la enfermedad heptica puede prevenir el sangrado. Asimismo, el tratamiento preventivo de las vrices con medicamentos, tales como los betabloqueadores o con ligadura endoscpica con bandas elsticas, puede ayudar a prevenir el sangrado. Se debe considerar la posibilidad de realizar un trasplante de hgado a algunos pacientes.

Varices esofgicas
QU SON LAS VARICES ESOFGICAS? Las varices esofgicas son venas anormalmente dilatadas que se encuentran en la parte final del esfago, por las que circula parte de la sangre que en condiciones normales debera pasar a travs del hgado. Su dilatacin es consecuencia de la dificultad que el hgado enfermo ofrece al paso de la sangre. El principal problema de la existencia de las varices esofgicas es el riesgo de rotura, fenmeno que ocurre cuando la presin en el interior de la variz supera la resistencia de su pared. La hemorragia por rotura de varices esofgicas es habitualmente muy abundante y supone una grave complicacin, de tal forma que la posibilidad de morir como consecuencia de la hemorragia es del 20%. Afortunadamente, no todos los pacientes con varices esofgicas sangran. El riesgo de hemorragia por varices es tanto mayor cuanto mayor es su tamao, ms elevada sea la presin de la sangre en el interior y ms delgada sea su pared. Asimismo la posibilidad de sangrado es superior en los pacientes con mayor gravedad de la enfermedad heptica. El desarrollo y crecimiento de las varices esofgicas son progresivos. As, cerca de la mitad de los pacientes con cirrosis tienen varices en el momento del diagnstico. Por su parte, el 5% de los pacientes inicialmente sin varices la desarrollarn al cabo de un ao. Adems, cuando las varices son pequeas, la posibilidad de que aumenten su tamao de manera significativa es de un 10% cada ao. Por ltimo, aproximadamente un tercio de los pacientes con varices grandes sin tratamiento presentan un episodio de hemorragia al cabo de 2 aos. Estos datos indican claramente la importancia de esta complicacin y aconsejan un diagnstico y tratamiento correctos. QU SNTOMAS PRODUCEN LAS VARICES ESOFGICAS? A excepcin de la hemorragia, las varices esofgicas no producen sntomas, de tal manera que para conocer su presencia deben buscarse expresamente. La hemorragia por varices es habitualmente muy evidente y se manifiesta por deposiciones negras (llamadas melenas) con o sin vmitos de sangre reciente (lo ms habitual) o digerida (llamados vmitos en posos de caf; con frecuencia el

paciente presenta sntomas asociados a la prdida brusca de sangre (mareo, sudoracin e incluso prdida de consciencia). En caso de aparecer hemorragia el paciente debe acudir siempre de inmediato al Hospital. CMO SE DIAGNOSTICAN LAS VARICES ESOFGICAS? Para el diagnstico de la presencia de varices esofgicas es necesaria la realizacin de una endoscopia digestiva, que consiste en la introduccin de un endoscopio, aparato provisto de un sistema para la visin del interior del aparato digestivo. La endoscopia permite reconocer no slo la presencia de varices, sino su tamao y el grosor de su pared. Se recomienda la realizacin de una endoscopia en el momento del diagnstico de cirrosis heptica. Si no existen varices en ese momento se debe repetir la exploracin a los dos aos. Si las varices son pequeas, debe realizarse una exploracin al ao para determinar el posible aumento de tamao. Si las varices son grandes se debe recomendar iniciar tratamiento (ver ms adelante). En caso de que la primera manifestacin de las varices esofgicas sea un episodio de hemorragia la realizacin de una endoscopia precoz es esencial para el diagnstico y el tratamiento. CUL ES EL TRATAMIENTO DE LAS VARICES ESOFGICAS? El tratamiento de las varices esofgicas es diferente en cada situacin clnica. Se deben diferenciar tres situaciones diferentes. 1. Pacientes con varices esofgicas que no han sangrado nunca. En caso de que en la endoscopia se demuestren varices de gran tamao se debe iniciar lo antes posible tratamiento, que consiste en la administracin de betabloqueantes (propranolol, nadolol). Estos medicamentos actan a travs de una disminucin de la presin de las varices y reducen de manera considerable el riesgo de hemorragia y el de fallecimiento. Su dosificacin debe ser cuidadosa, dado que cada paciente requiere dosis diferentes de acuerdo a la gravedad de la enfermedad heptica. En ocasiones (insuficiencia cardiaca, enfermedad respiratoria grave) estos frmacos estn contraindicados o son mal tolerados; en estos casos existe la posibilidad de recurrir al tratamiento mediante ligadura endoscpica. Esta tcnica consiste en estrangular las varices mediante unos aros de goma que se insertan en el transcurso de una exploracin endoscpica. El objetivo de esta tcnica es hacer desaparecer las varices o disminuir mucho su tamao. Generalmente son necesarias varias sesiones para conseguir estos objetivos. 2. Hemorragia por varices. La hemorragia por varices es una urgencia mdica y su tratamiento debe realizarse de manera precoz y preferentemente en centros con experiencia. En estas circunstancias el tratamiento se debe dirigir tanto al control de la hemorragia, como a la prevencin y teraputica de las complicaciones asociadas. En cuanto al control de la hemorragia, existen bsicamente dos alternativas: el tratamiento con medicinas encaminadas a disminuir la presin de las varices (somatostatina, terlipresina, octretido) y el tratamiento endoscpico mediante ligadura endoscpica (descrita previamente) o escleroterapia endoscpica. Esta tcnica consiste en inyectar durante el procedimiento endoscpico una sustancia esclerosante en el interior de la variz para detener la hemorragia. Recientes estudios sugieren que ambas alternativas de tratamiento (frmacos y tcnicas endoscpicas) son complementarias por lo que se recomienda su combinacin. Es importante destacar que el control de las complicaciones es una parte esencial del tratamiento de la hemorragia por varices. En ocasiones, y a pesar de un tratamiento correcto, la hemorragia persiste; en estas circunstancias se puede recurrir a los procedimientos de derivacin portosistmica, que bsicamente

consisten en establecer un cortocircuito entre las venas del hgado (vena porta) cuya presin est muy incrementada, y la vena cava. De esta manera la presin de las varices disminuye bruscamente y la hemorragia cesa en una proporcin muy importante de casos. La derivacin portosistmica puede realizarse mediante una intervencin quirrgica o, ms habitualmente, mediante la insercin de una prtesis dentro del hgado que comunica ambos sistemas venosos y que no requiere la apertura del abdomen. Sin embargo estas tcnicas pueden empeorar la funcin del hgado y precipitar alteraciones de las funciones cerebrales, por lo que se deben reservar para el fracaso de las medidas iniciales de control de la hemorragia. 3. Prevencin de nuevos episodios de hemorragia por varices. En pacientes que han sangrado previamente el riesgo de presentar nuevas hemorragias es muy alto (cerca del 70% al ao), de tal manera que es esencial establecer un tratamiento encaminado a prevenir este riesgo. Como en el caso de la hemorragia aguda existen dos alternativas de tratamiento: el tratamiento con medicinas y el tratamiento endoscpico. En el primero de los casos se debe iniciar tratamiento con betabloqueantes (como en el caso de la prevencin de la primera hemorragia), asociados a otro frmaco de una familia diferente: el mononitrato de isosorbide. El tratamiento combinado con estos dos frmacos reduce el riesgo de nuevas hemorragias y, en caso de disminuir de manera importante la presin de la vena porta, el riesgo de padecer otras complicaciones de la cirrosis heptica. Como anteriormente se ha mencionado existen pacientes que no pueden recibir este tratamiento o no lo toleran adecuadamente. Una alternativa al tratamiento con frmacos es la ligadura endoscpica. A diferencia de la hemorragia aguda, no existe suficiente informacin para recomendar la combinacin de tratamiento endoscpico con tratamiento farmacolgico. Por ltimo en pacientes con hemorragias de repeticin se debe recomendar la realizacin de una derivacin portosistmica (de manera similar a lo descrito en la hemorragia aguda). Es importante destacar que en pacientes con hemorragia por varices y enfermedad heptica avanzada debe plantearse la posibilidad de recomendar trasplante heptico si no existen contraindicaciones.