III.3.

Seguimiento del nio con fallo de medro

M Teresa Visa Zueras Revisin: Jos Garca Sicilia Lpez
El desmedro o falta de medro es un cuadro clnico que ocurre en lactantes y nios pequeos que presentan una curva inadecuada de peso, de talla o de ambos. Se establece a veces sin causa aparente y puede evolucionar a malnutricin. Se estima que su prevalencia es de un 3 10%, y en el 80% de los casos su inicio ocurre antes de los 18 meses de edad. La importancia de este cuadro radica en las consecuencias que se derivan de l, tanto a medio plazo, dficit inmunitario por la malnutricin que conlleva, como a largo plazo: problemas en el desarrollo del lenguaje y la lectura, mayor incidencia de trastornos de la conducta, problemas de alimentacin en la adolescencia.

III.3.1. Definicin
Es un hipocrecimiento que afecta a lactantes y nios menores de tres aos y que cumplen alguno de los siguientes criterios: Tener un peso y/o talla 2 desviaciones estndar por debajo de la media. Relacin peso / talla inferior al percentil 5. Descenso de 2 percentiles mayores en la curva de peso, aunque el peso se encuentre por encima del percentil 3. sta prdida de peso debe mantenerse: ms de dos meses, en lactantes menores de 6 meses de edad ms de 3 meses, en los mayores de 6 meses. En esta definicin no se incluyen los nios con: retraso de talla de origen gentico, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, y delgadez constitucional.

III.3.2. Etiologa
Clsicamente se ha clasificado como orgnico, cuando obedece a una enfermedad de base, principalmente de origen digestivo, y no orgnico, cuando se debe a un problema social o familiar, con privacin afectiva o alteracin en la tcnica de alimentacin; ste ltimo es responsable del 50% del total de los casos.

Fracaso de la lactancia materna Aporte inadecuado de nutrientes Errores en la lactancia Dietas inadecuadas por creencias S. de Munchausen Alteraciones en la deglucin CAUSAS ORGNICAS Enfs. cardiopulmonares Enfermedades con demanda calrica aumentada Hipertiroidismo Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciones de repeticin ITU etc. Prdida excesiva de nutrientes Malabsorcin: E. Celiaca, giardiasis, fibrosis qustica,... Vmitos repetidos, reflujo GE,...

Ambiente de pobreza y aislamiento social CAUSAS NO ORGNICAS Alteracin en la relacin madre-hijo Problemas maternos: angustia o ansiedad materna, psicopatas,...Vmitos repetidos, reflujo GE,... Problemas en el nio: nio difcil, enfermizo, alteraciones del sueo,...

III.3.3.Diagnstico
III.3.3.1. Anamnesis
Calcular la ingesta diaria (3 das), incluyendo las comidas efectuadas fuera del hogar y el picoteo. Interrogar sobre el apetito: si est conservado o no, si la inapetencia es habitual o es de aparicin reciente, si existe pseudoinapetencia (slo come lo que le gusta). Valorar la existencia de prdidas incrementadas: regurgitacin, vmitos, deposiciones. Determinar cul es la actitud del nio ante las comidas: si come solo o con los hermanos, si come mejor en la guardera, o cuando est distrado. Valorar la relacin madre hijo. Interrogar sobre el carcter y el comportamiento del nio: alegre, hiperexcitable, se autoprovoca los vmitos, presenta alteraciones del sueo,...

III.3.3.2. Curva pondero-estatural

Es imprescindible una valoracin longitudinal del crecimiento utilizando estndares de referencia adecuados y corrigiendo la edad (edad corregida) hasta los 2 aos de edad cronolgica en los prematuros. 2

Adems del peso y la talla es aconsejable la determinacin de otras medidas antropomtricas ( permetro braquial, pliegues cutneos tricipital y subescapular) y el clculo de ndices antropomtricos. Ver captulo Valoracin del crecimiento.

III.3.3.3. Exploracin fsica

Debe ser completa; se ha de valorar la presencia de: Signos nutricionales clsicos: turgencia cutnea, distribucin del panculo adiposo, tono muscular, palidez, gingivitis, raquitismo,... Signos de maltrato o negligencia, Soplos, organomegalias,...

III.3.3.4. Pruebas complementarias

Hemograma con VSG Lpidos: Colesterol total y triglicridos Protenas totales y proteinograma Ferritina, transferrina e hierro. Calcio , fsforo y fosfatasa alcalina Funcin renal Transaminasas y GGT Anticuerpos antitransglutaminasa y antigliadina Orina elemental y urocultivo Heces : digestin y parsitos Rx mueca para calcular la edad sea

III.3.4. Orientacin diagnstica

Con los datos obtenidos podemos llegar a un diagnstico de presuncin de desmedro orgnico o no orgnico. En nuestro medio, la causa orgnica ms frecuente de desmedro es la digestiva. Las infecciones de repeticin constituyen la causa ms frecuente de desmedros mixtos, debido a la anorexia transitoria que producen, y la alteracin en la relacin madre-hijo que se origina al obligar al nio a comer.

Con fines diagnsticos suele ser de utilidad en los nios con fallo de medro la distincin de tres patrones de crecimiento:

1. Disminucin del peso, la talla y el permetro craneal (PC):

Causa gentica. Txicos o infecciones en el embarazo. Errores congnitos del metabolismo.

2. Peso casi normal, con talla muy baja y PC normal:

Endocrinopatas. Trastornos seos y del cartlago de crecimiento.

3. Disminucin del peso con PC y talla normales, sugerente de malnutricin por:

Ingesta inadecuada de nutrientes. Alteracin en la absorcin. Alteracin en el gasto.

III.3.5. Tratamiento
El tratamiento es complejo y puede requerir de la participacin de un equipo multidisciplinario ( pediatra, dietista, psiclogo, trabajador social).

1. Tratamiento diettico
A fin de recuperar el crecimiento el nio se debe aumentar la ingesta calrica un 50% sobre las necesidades basales. Tambin es til aportar un suplemento vitamnico y mineral. Son tiles los siguientes consejos: Ofrecer una dieta variada adaptada a las costumbres familiares. Utilizar trucos para hacer la comida ms atractiva y que con poca cantidad se aporten ms caloras (salsas, rebozados, pan con aceite o mantequilla). Emplear en la confeccin de la dieta los alimentos que ms le gusten al nio pero preparados de distinta forma (paella, arroz a la cubana, ensalada de arroz). Emplear alimentos de fcil masticacin (croquetas, albndigas) o reblandecerlos mediante el empleo de salsas. Evitar que el nio pique entre horas.

2. Tratamiento de los procesos orgnicos especficos y de las deficiencias que producen. 3. Frmacos (estimulantes del apetito)
Su utilidad est muy cuestionada y en general no debe recomendarse su empleo.

4. Normas de conducta alimentaria

Ver Informacin para Padres: Qu hacer cuando no come. La educacin alimentaria se sita entre la educacin para la salud y la educacin para el consumo. En nuestro medio los nios no suelen tener hambre, ya que sus necesidades de alimentarse estn cubiertas incluso antes de que las expresen. Cuando anulamos o superamos el hambre queda slo el apetito o el deseo, generalmente selectivo, de algn alimento, por eso a menudo la inapetencia y el sobrepeso van juntos. En cada etapa evolutiva existe un patrn de conducta alimentaria que los padres deben conocer y respetar para no crear rechazos posteriores. En la poca de lactante, el paso de lactancia exclusiva a la diversificacin puede producir un rechazo inicial a la novedad, que se transformar en aceptacin, siempre que no se le fuerce de forma excesiva. La etapa de preescolar se caracteriza por un menor crecimiento pondero-estatural; tambin se inician las relaciones sociales, lo que nio reduzca su ingesta. Se le debe ofrecer una dieta variada y equilibrada, pero sin obligarle a comer una cantidad determinada, ya que una actitud muy insistente por parte de los padres puede fomentar el rechazo a los alimentos. De este modo ir aprendiendo a regular su ingesta y a consolidar sus hbitos alimentarios. da lugar a un mayor nmero de infecciones agudas, y a la aparicin de nuevos intereses y descubrimientos. Todo ello determina que el

5. Reestructuracin de la relacin madre-hijo

Se debern evitar enfrentamientos cuyo objetivo sea la autoafirmacin de los padres frente al nio. Se evitar cualquier presin o violencia manifiesta, o maniobras de distraccin (televisin, cuentos, comida a la carta, chantajes).

6. Hospitalizacin
Dada la complejidad de este sndrome, a veces se requiere la hospitalizacin del nio, sobre todo cuando el problema social no es controlable o el desmedro evolucione a malnutricin.

Bibliografa
Barrio Merino A, Calvo Romero C. Evaluacin del nio con fallo de medro. En: Delgado A editor. Protocolos Diagnsticos y Teraputicos de gastroenterologa, hepatologa y nutricin en Pediatra. Tomo 5. Asociacin Espaola de 2005]. Escribano Burgos C, Garca-Sicilia, J. Desmedro. En: Garca-Sicilia J y cols eds. Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Madrid: Publimed, 2001; 171-175. Zenel JA. Failure to thrive: a general pediatrician's perspective. Pediatr Rev Pediatra, 2002; 89-97. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm [Fecha de acceso: 23 de junio de

1997;18(11):371-8.