Sunteți pe pagina 1din 419

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)

„Nici un traumatism cranian nu este prea sever pentru a dispera, nici prea trivial pentru a-l ignora”

„Nici un traumatism cranian nu este prea sever pentru a dispera, nici prea trivial pentru a-l

-

1 -

Hipocrat

TERMINOLOGIE

TRAUMATISMUL se referă la acţiunea unei forme exterioare de energie asupra corpului, capabilă să genereze modificări funcţionale.

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE (TCC): leziuni traumatice ale conţinătorului (craniu) şi conţinutului cutiei craniene (creierul)

TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI): o disrupţie fiziologică a funcţiei cerebrale, indusă traumatic.

HEAD INJURY: orice traumă la nivelul capului, alta decât leziunile superficiale ale feţei

- 2 -

AGENŢI TRAUMATICI

MECANICI – produc leziuni prin energia lor cinetică:

prin lovirea corpului nemişcat (leziuni active)

prin izbirea corpului în mişcare de un obiect dur (leziuni pasive sau de cădere)

prin ambele mecanisme - constituie obiectul traumatologiei mecanice.

FIZICI – produc leziuni prin acţiunea diverselor forme de energie fizică: temperatură scăzută sau crescută, electricitate, presiune atmosferică (scăzuta sau crescută), energie radiantă

CHIMICI – diferite substanţe care produc intoxicaţii

BIOLOGICI – pentru a fi agenţi traumatici trebuie să intervină brutal şi în doze mari: infecţii cu germeni în culturi, intoxicaţii cu ciuperci, veninuri, transfuzie de sânge heterolog.

PSIHICI – determină şocul psihoemoţional.

- 3 -

EPIDEMIOLOGIE

- Accidentele, în general, reprezintă cauza principală de deces la persoanele sub vîrsta de 45 ani.

- Anual, decedează în lume 310 6 persoane prin traumatisme.

deces la persoanele sub vîrsta de 45 ani. - Anual, decedeaz ă în lume 3 ⋅

- 4 -

TCC:

- incidenţa maximă: între 15-24 ani + 2 vărfuri mai mici:

- sugari

- bătrâni (Sosin, 1991)

Prevalenţa vârstei asupra momentului TCC

(Sosin, 1991) Prevalen ţ a vârstei asupra momentului TCC (dup ă Benvega S, et al, J

(după Benvega S, et al, J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 1353-1361)

- 5 -

- în ţările vestice se estimează că > 1,5% din populaţie suferă anual TBI dintre care 30% necesită spitalizare dintre care ½ dezvoltă dizabilităţi de durată

- TCC afectează bărbaţii de două ori mai frecvent decât femeile

După Kraus şi Mac Arthur (1996) Dintre pacienţii cu TBI spitalizaţi:

80% au TCC minore 10% medii 10% severe Costul zilnic mediu pentru tratamentul unui pacient cu TCC = 1000 $ US

- 6 -

Ratele incidenţei şi mortalităţii în lume (toate categoriile de vârstă)

Continent

Locul de studiu

Rata anuală a internărilor (cazuri/100.000 locuitori)

Rata anuală a mortalităţii (cazuri/100.000 locuitori)

Asia

Taiwan

>200

31-37

Africa

Johannesburg

316

81

Australia

So. Australia

322

7

Europa

Anglia şi Ţara Galilor Scoţia Franţa Spania Nordul Norvegiei Italia

270

10

313

10

281

22

91

20

169

NR

314

--

Romagna

297

7,7

Trentino

332

2,1

După Servadei F, et al., Neuroepidemiology, 2002; 21: 297-304

- 7 -

Cauzele deceselor

- Exsanghinarea

- TCC: 70%

- Insuficienţa multiorganică

TCC

- cauza majoră de deces:

9/100.000 locuitori în Anglia

25/100.000 locuitori în S.U.A.

28/100.000 locuitori în Australia

- cauza majoră de dizabilitate permanentă

- 8 -

locuitori în S.U.A. • 28/100.000 locuitori în Australia - cauza major ă de dizabilitate permanent ă

Epidemice în toate ţările:

o

În Europa centrală 1% din populaţie moare prin accidente rutiere,

- din care 15% suferă TBI

- din care 25% necesită spitalizare

o

În Austria 2400 persoane cu TBI sunt spitalizate anual

o

În Germania 5000 persoane cu TBI/an

- 9 -

o În S.U.A.:

2.000.000 cazuri pe an prezentate la medic 400.000 internări 75.000 decese

prezentate la medic 400.000 intern ă ri 75.000 decese Dup ă Langlois JA, et al. Traumatic

După Langlois JA, et al. Traumatic Brain Injury in the Unites States: Emergency Departament Visits, Hospitalization, and Deaths. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, Natural Center for Injury Prevention and Control; 2004.

- 10 -

ETIOLOGIA TCC ŞI MECANISME DE PRODUCERE

Împrejurările în care se produc leziunile:

- accidente rutiere

- accidente de muncă, sportive

- cădere

- acte de agresiune

în care se produc leziunile: - accidente rutiere - accidente de munc ă , sportive -

- 11 -

Cauzele TCC în diferite studii

Cauzele TCC în diferite studii KALSBEEK (1980) KRAUS(1984) - 12 - RING(1986)

KALSBEEK (1980)

KRAUS(1984)

- 12 -

Cauzele TCC în diferite studii KALSBEEK (1980) KRAUS(1984) - 12 - RING(1986)

RING(1986)

Cauzele TCC în diferite studii KALSBEEK (1980) KRAUS(1984) - 12 - RING(1986)

Cauzele TCC minor

Cauzele TCC minor KRAUS Ş I NOURJAH (1988) - 13 -

KRAUS ŞI NOURJAH (1988)

- 13 -

Cauzele TCC în funcţie de vârstă

- nou născut şi sugar

- copil de 1-2 ani

- copil < 15 ani

- şcolari

- adolescenţi

- vârstnici

- sindromul de copil bătut („shaken baby syndrome”)

- căderi la acelaşi nivel

- căderi de pe trotinetă, bicicletă

- sport (surfing, ski, sărituri în bazin)

- accidente rutiere

- căderi la acelaşi nivel

- 14 -

PRINCIPALELE MODALITĂŢI TRAUMATICE

- lovirea directă, activă, cu diferite obiecte contondente

- lovirea pasivă de diferite planuri sau obiecte (căderea)

- comprimarea

- mecanisme lezionale complexe

- 15 -

MECANISME DE PRODUCERE A TCC

- ACCELERARE: constă în imprimarea bruscă a unei viteze de deplasare crescută extremităţii cefalice (loviri cu corpuri dure).

- DECELERARE (frânare bruscă): întâlnită în cădere, cu lovirea capului de un plan dur. Produce o primă leziune la locul impactului şi o a doua leziune diametral opusă, prin contralovitură.

- STRIVIREA structurilor craniocerebrale între două planuri dure produce leziuni cranio-cerebrale complexe.

- PRIN SUFLU DE EXPLOZIE – acţionează indirect – fie prin imprimarea unei mişcări bruşte de

flexie sau extensie a capului, fie printr-o creştere brutală a presiunii în circulaţia venoasă cerebrală

transmisă prin hipertensiunea realizată la nivelul arborelui respirator.

- LEZARE DIRECTĂ a creierului, prin pătrunderea în interior a elementului contondent sau a eschilelor osoase.

- 16 -

TRAUMATISME PRIN ACCIDENTE RUTIERE

Din constatările OMS numărul deceselor prin accidente de automobil, până în 1986, a fost de

25.000.000.

- 90% sunt datorate factorului uman:

58,25% se datorează conducătorilor auto

37,4% sunt din vina pietonilor

În 2008 în Romania, în urma accidentelor rutiere au fost 3000 morţi şi 9000 răniţi, comparativ cu cele 4000 decese ale soldaţilor americani din Irak, în ultimii 4 ani, se poate afirma că românii sunt în război cu ei însuşi folosind o armă redutabilă: automobilul

Automobilul modifică comportamentul şoferului, creând o stare psihologică cvasispecifică, cu asumarea conştientă a unor riscuri (imprudenţă, neglijenţă) care, combinate cu abateri de la regulamentul rutier (viteză excesivă, depăşiri incorecte), vor culmina printr-un accident.

- 17 -

Relaţia între viteza de circulaţie şi distanţa până la oprire

Frânarea nu este sinonimă cu oprirea autovehiculului. Există un timp minim (timp mort) în care

şoferul se hotărăşte să acţioneze pentru a evita accidentul: ½ - ¾ secunde. După frânare, maşina mai

parcurge o distanţă, în funcţie de viteza autovehicolului.

Viteza de circulaţie (Km/h)

Distanţa parcursă în timpul mort (m)

Distanţa parcursă până la oprire (m)

40

6

6

60

8

44

80

12

76

100

14

134

- 18 -

Energia cinetică (W = mv²/2) a unui autovehicul de 800 kg, care se deplasează cu 100 km/h = 308,642 kJ 32 tone ce cad de la 1 m înălţime. Într-o deceleraţie bruscă, un om de 70 kg, la o viteză de deplasare de 100 km/h:

- dezvoltă o greutate dinamică de 1960 kg greutatea fiecărui organ creşte.

- creierul, cu greutate de 1,5 kg, la o viteză de 40 km/h ajunge la 16,8 kg.

Echivalentul cinetic al deceleraţiei bruşte (coliziune) este căderea de la înălţime.

- la 75 km/h, efectele deceleraţiei sunt similare unei căderi de la 22 m înălţime (etajul 6).

- 19 -

EXAMINAREA UNUI PACIENT CU TCC

I. EXAMINAREA PRIMARĂ – LA LOCUL ACCIDENTULUI

 

Examinare

Control?

Informaţii

A

Căile aeriene (airway)

Permeabile?

Obstrucţie

Zgomote?

B

Respiraţie

Eficienţa?

Frecvenţa şi amploarea Mişcările toracelui Cianoză

(breathing)

C

Circulaţia

Adecvată?

Puls TA Hemoragie Culoarea pielii Întoarcerea capilară

D

Disabilitatea (statusul neurologic)

Normal?

Nivelul de conştienţă (GCS sau AVPU) Reacţiile pupilare la lumină

E

Expunere (examinare generală)

Alte leziuni

Mişcările membrelor – la comandă sau la stimuli dureroşi

AVPU

A

= Awake ?

P = Painful stimulus response ?

V

= Voice responce ?

U = Unconscious (unresponsive) ?

- 20 -

A-AIRWAY

(CĂILE AERIENE)

Căile aeriene pot fi:

- libere, obstruate parţial sau total:

- obstrucţie fizică

- pierderea tonusului muscular

- protejate adecvat sau la risc ( reflexele protectoare):

- reflexele de fund de gât

- reflexul de tuse

- reflexe laringiene

- 21 -

Starea de conştienţă şi căile aeriene

- pacientul alert, care răspunde la întrebări, are căile aeriene patente şi protejate

- pacientul cre nu răspunde la întrebări, are un nivel de conştienţă scăzut:

- căile aeriene pot fi obstruate şi la risc.

- 22 -

Semne de obstrucţie parţială a CA superioare:

Sforăit

obstrucţie produsă de ţesuturile moi din gură şi faringe

se însoţeşte de hipotonie musculară şi scăderea nivelului de conştienţă

Huruială, gâlgâială, clipoceală în gât: sunet produs de lichide în căile aeriene superioare

Stridor

o

zgomot aspru, perceptibil în inspiraţie (Diferit de wheezing, perceput în expiraţie)

o

obstrucţie în laringe sau trahea superioară

Pacient bălos: nu îşi înghite saliva

Răguşeala – obstrucţie la nivelul laringelui

Obstrucţia prin corpi străini: agitaţie, cianoză, senzaţie de sufocare.

- 23 -

Manevre de curăţire şi menţinere libere a CA:

La pacienţii cu nivel de conştienţă scăzut, există o hipotonie a muşchilor faringelui.

sc ă zut, exist ă o hipotonie a mu ş chilor faringelui. Reprezentare schematic ă a

Reprezentare schematică a obstrucţiei CA prin hipotonia muşchilor faringelui (după Caroline, 1991)

- 24 -

Popular se spune că pacientul "îşi înghite limba".

1. Manevra ridicării bărbiei – pune în tensiune ţesuturile moi

2. Tragerea înainte a mandibulei şi a osului hioid

moi 2. Tragerea înainte a mandibulei ş i a osului hioid Manevra de ridicare a b

Manevra de ridicare a bărbiei şi tragerea înainte a mandibulei

- 25 -

Reprezentare schematic ă a eliber ă rii CA prin ridicarea b ă rbiei ş i

Reprezentare schematică a eliberării CA prin ridicarea bărbiei şi tragerea înainte a mandibulei

- 26 -

3. Introducerea în căile aeriene a unei pipe, sonde endotraheale

în c ă ile aeriene a unei pipe, sonde endotraheale Reprezentare schematic ă a men ţ
în c ă ile aeriene a unei pipe, sonde endotraheale Reprezentare schematic ă a men ţ

Reprezentare schematică a menţinerii CA superioare permeabile prin introducerea unei pipe/sonde endotraheale

- 27 -

Obstrucţia fizică a CA se face:

cu vărsătură, sânge, corpi străini sau

prin umflarea peretelui CA (edem, hematom)

- 28 -

1. Îndepărtarea cauzei obstrucţiei: manual sau prin aspiraţie

1. Îndep ă rtarea cauzei obstruc ţ iei: manual sau prin aspira ţ ie Menevr ă

Menevră de dezobstrucţie a CA

- 29 -

Îndep ă rtarea unui corp str ă in din CA superioare - 30 -

Îndepărtarea unui corp străin din CA superioare

- 30 -

Îndep ă rtarea cu ajutorul unei pense a unui corp str ă in din CA

Îndepărtarea cu ajutorul unei pense a unui corp străin din CA superioare

- 31 -

2. Trecerea unei sonde, dincolo de obstrucţie

3. Droguri vasoconstrictoare (adrenalina)- reduc edemul

4. Traheostomie

- 32 -

Protecţia căilor aeriene:

- poziţia pacientului:

-pentru a drena gravitaţional lichidul din CA -a permite ţesuturilor moi să fie astfel poziţionate încât să nu producă obstrucţia CA

- cateter de aspiraţie – la îndemână

- aplecarea capului patului pentru a drena voma din CA

- 33 -

B- BREATHING

Respiraţia este mijlocul prin care oxigenul este eliberat în alveole şi preluat din hematii. În acelaşi timp CO 2 este eliminat.

Respiraţia necesită un trunchi cerebral funcţional.

Efectele întreruperii respiraţiei:

este eliminat. Respira ţ ia necesit ă un trunchi cerebral func ţ ional. Efectele întreruperii respira

- 34 -

Semne:

Dificultate în vorbire

Rata respiratorie anormală respiraţii rapide - de obicei respiraţii rare – apar

o

înaintea stopului respirator

o

intoxicaţii cu narcotice

Retragerea peretelui toracic – la copii cu efort respirator crescut

Tremorul aripilor nazale şi folosirea muşchilor gâtului şi umărului în timpul respiraţiei

Respiraţie paradoxală: mişcarea de ferăstrău a toracelui şi abdomenului

- 35 -

Oxigenarea inadecvată a sângelui şi a ţesuturilor se manifestă prin:

Tahicardie – SN a detectat hipoxia şi stimulează cordul Paloare şi transpiraţie: stimulare simpatică Cianoză – semn tardiv Iritabilitate, confuzie Sunete respiratorii diminuate sau anormale Hipersonoritate sau matitate la percuţie Deplasarea traheei sau a apexului cardiac Volet costal SaO 2 <95% la pulsoximetru

- 36 -

Măsuri:

Oxigenoterapie (OxT)

- conţinutul în O2 al aerului atmosferic este 21%

- oxigenoterapia poate fi cu:

- concentraţii crescute de O2 (40-100%)

- concentraţii scăzute de O2 (24-30%)

OxT cu concentraţii crescute – pericol pentru pacienţii cu nivel CO2 crescut cronic, la care hipoxia stimulează respiraţia. OxT face ca respiraţia să se rărească, nivelul CO2 creşte şi apare narcoza cu CO2

Metode de tratament a hipoxiei prin oxigenoterapie:

- masca cu balon: 15 L O2/min

- CPAP

- Ventilaţie mecanică

Decompresia şi drenajul toracelui

- Drenaj pleural al pneumotoraxului sau al revărsatelor sangvine

- 37 -

C-CIRCULAŢIA

Circulaţia inadecvată reduce oxigenarea tisulară

Semne:

Paloarea şi răceala pielii: - indicatori de şoc. Sângele este redistribuit organelor vitale

Paloare şi transpiraţii: semne de afectare simpatică

Sângerare activă sau melenă

Puls central rapid sau lent

- rapid:

aritmie cardiacă

SN simpatic a detectat o problemă în organism:

- hipoxie

- hipoglicemie

- durere

- frică

şi instruieşte inima să bată rapid

- lent: cordul este afectat prin hipoxie severă sau hipovolemie

Funcţia miocardului este compromisă la rate crescute ale pulsului, deoarece fluxul coronarian apare mai ales în diastolă; la puls >130/min, timpul de umplere al inimii este redus, iar debitul cardiac de fapt scade.

- 38 -

Semne (continuare):

TA anormală

Timp de umplere capilară crescut (>2 sec)

Zgomote cardiace absente şi puls venos jugular crescut: sugestive de tamponadă dacă se însoţesc de hTA şi tahicardie

Plăgi precordiale

EKG anormală

Semne de insuficienţă ventriculară stângă: dispnee, galop, crepitaţii

Semne de sângerare abdominală, pelvică sau ocultă: echografie, sondă nazogastrică

Semne de deshidratare

Purpură (septicemie cu meningococ)

- 39 -

Măsuri:

Restaurarea volumului circulator prin:

Înlocuire volemică: 20ml/kg lichide, în bolus

Decompresia tamponadei cardiace

Tratamentul şocului

Transfuzii Eliberarea oxigenului în ţesuturi depinde nu numai de mecanismul de pompă al inimii, ci şi de hematiile din sângele circulant Sângele transfuzat menţine presiunea oncotică a fluidului circulant, crescând astfel presiunea de umplere

Menţinerea unei perfuzii tisulare adecvate nu înseamnă revenirea TA la normal Aceasta este chiar contraindicată în cazul unei sângerări active (anevrism de aortă)

- 40 -

D- DISABILITY

Se referă la starea creierului, descriind funcţia neurologică

Se evaluează:

1. Nivelul de conştienţă

- scorul AVPU

- scorul GCS

N.B: hipoglicemia cauzează un nivel scăzut al conştienţei

2. Pupilele: mărime, egalitate, reactivitate

3. Postura anormală şi mişcările membrelor

- 41 -

Afecţiuni ale creierului provoacă:

- obstrucţia CA

- reflex Cushing: bradicardie şi hipertensiune

- edem pulmonar neurogenic

- depresie respiratorie: Respiraţia necesită un trunchi cerebral normal

Cauzele scăderii nivelului de conştienţă:

- Hipoxia

- Hipovolemia

- Hipoglicemia

- Hipotermia

- Intoxicaţia sau tulburări metabolice

- TCC

- Patologie intracraniană: sângerare, tromboză, embolism, infecţii, edem, tumori, crize, etc.

- 42 -

E- ENVIRONMENT ŞI EXPUNERE

Se controlează temperatura corpului.

Întregul corp trebuie expus, pentru a nu omite ceva important.

Se cercetează existenţa:

- haine umede

- extremităţi reci

- frisoane

- febră

- imobilizări neconfortabile

- zonele în care se pot forma escare

- pierderea reflexelor protectoare ale ochilor

- 43 -

Măsuri:

- îndepărtarea îmbrăcămintei umede

- administrarea de fluide calde i.v.

- antitermice în caz de hipertermie

- acoperirea ochilor dacă pacientul nu poate clipi

- încălzirea progresivă a corpului hipotermic

- 44 -

F – FITS = Convulsii

Se caută:

- activitatea tonică sau clonică

- somnolenţa postictală

- semne de obstrucţie a CA

- cianoză

- semne de TCC sau alte leziuni produse de convulsie

- muşcarea limbii

- sângerare intraorală

- semne de hipoglicemie

- febră sau alte semne de infecţie

- 45 -

Cauzele convulsiei:

- Hipoxia sau şocul

- Hipoglicemia

- Intoxicaţii

- TCC

- Patologia intracraniană

Măsuri:

- de prevenire a autoleziunilor

- anticonvulsivante: Fenitoin i.v. (Difenilhidantoină)

- 46 -

G- GLUCOZA

- Organismul uman necesită oxigen (căi aeriene şi respiraţie), eliberat în curentul sanghin (circulaţia).

- Oxigenul este necesar pentru a arde glucoza.

- Creierul foloseşte aproape exclusiv glucoză.

- 47 -

Semne:

- Nelinişte, agitaţie, agresiune

- Reducerea nivelului de conştienţă. Un pacient comatos cu transpiraţii profuze are hipoglicemie.

- Convulsii

- Semne de folosire a insulinei (injecţii sc)

- Hipoglicemia

Măsuri:

Glucoză 50% - 50ml

- 48 -

H-HISTORY

Este necesară obţinerea unui istoric scurt dar AMPLE A = alergii M = medicaţie

P

= prezente şi trecute boli

L

= ultima masă (last food and drink)

E

= evenimentele care au condus la actuala prezentare la medic

Aceste informaţii se obţin de la:

- pacient

- persoanele care-l însoţesc

- prieteni, rude

- personalul ambulanţier

- 49 -

I – IMEDIATA ANALGEZIE, SEDARE ŞI IMOBILIZAREA PACIENTULUI

Sarcina medicinei de urgenţă este ameliorarea imediată a suferinţei prin:

- analgetice

- imobilizarea fracturilor

- asigurarea pacientului că va avea o evoluţie bună

Încrederea pacientului este obţinută de personalul medical care face ceva. Nimic nu agită mai mult pacientul şi rudele acestuia decât vederea unui doctor sau asistent medical care pune întrebări fără sfârşit în timp ce pacientul continuă să sufere.

Este mai bine ca durerea să fie supraestimată decât subestimată.

- 50 -

Sedarea - se face cu:

- Benzodiazepine i.v

- Opioide cu acţiune scurtă

- Ketamină i.v/i.m

Substanţa

Doza

Inceperea acţiunii

Durata acţiunii

Midazolam

1-2 mg

   

Diazepam

2,5-5 mg

   

Fentanil

1-3 μg/kg

3

min

< 1 oră

Ketamină i.v i.m

0,5-1 mg/kg 2-4 mg/kg

60 sec

5-10 min

5

min

1 oră

- 51 -

- Sedarea nu înseamnă analgezie.

- Medicamentele folosite pentru sedare sunt capabile să inducă anestezia generală şi vice versa.

- Urmărirea nivelului de sedare se face prin scalele AVPU sau GCS

Sedare = GCS 10

Coma = GCS 8

Anestezie generală = GCS = 3

- Sedarea se face după o perioadă de 2 ore de la ultima ingestie de mâncare sau băutură, pentru a permite golirea conţinutului gastric.

- După intrarea la UPU nu se mai permite ingestia de alimente sau băuturi.

- 52 -

NU SE SEDEAZĂ PERSOANELE CU:

- TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE SEVERE

- INTOXICAŢII SEVERE

- STOMACUL PLIN

- BOLI CRONICE CARE POT COMPLICA SEDAREA

- ALTE TRAUMATISME SEVERE

- VÂRSTE EXTREME

- 53 -

IMOBILIZAREA COLOANEI CERVICALE A PERSOANELOR CU TCC, ÎN CAZ DE:

- GCS < 15

- durere sau contractură musculară la nivelul gâtului

- deficit neurologic focal

- tulburări de:

- vorbire

- citit

- scris

- mers sau de echilibru

- orice modificare a privirii

- parestezii în extremităţi sau într-o parte a corpului

- orice altă suspiciune clinică de TVM cervical

- 54 -

- 55 -

- 55 -

TRIAJUL ŞI TRANSPORTUL

La locul accidentului se află:

-poliţia – care deţine controlul general al locului accidentului

-pompierii care au ca sarcină descarcerarea accidentatului şi asigurarea siguranţei celorlalţi

-serviciul de ambulanţă – responsabil de evacuarea accidentaţilor

La cerere, poate fi prezentă şi o echipă medicală, alta decât personalul de pe salvare.

ţ ilor La cerere, poate fi prezent ă ş i o echip ă medical ă ,

- 56 -

Prioritatea este transportul pacientului la spital, cât mai curând posibil.

Pacientul imobilizat este transportat la spital cu salvarea, elicopterul, etc, în funcţie de gravitate.

Într-un accident colectiv, este necesar triajul accidentaţilor după gravitatea leziunilor.

Gravitatea este clasificată după un cod de culori astfel:

Categoria

Codul de culoare

Condiţii

1

ROŞU

Este necesară resuscitare imediată

2

ORANJ

Foarte urgent, leziuni sau îmbolnăviri majore

3

GALBEN

Urgent, probleme serioase dar aparent stabile

4

VERDE

Cazuri de rutină, standard, fără pericol imediat

5

ALBASTRU

Cazuri ne-urgente

- 57 -

II. EXAMINAREA SECUNDARĂ (ÎN UPU)

Prioritate o are stabilizarea ABC

Triajul pacienţilor din UPU se face în max 15 minute de la sosire, de către un membru al echipei, cu experienţă.

Pacienţii cu TCC nu vor primi analgezice sistemice înaintea unei examinări complete, pentru a evalua corect starea de conştienţă şi semnele neurologice.

Sunt permise analgezice locale

pentru membrele fracturate

alte leziuni dureroase

- 58 -

Examinarea secundară – se face după resuscitare

Istoric

- de la pacient sau aparţinători

1.Urmărirea semnelor vitale (A, B, C)

- ca la examinarea primară

2.Nivel de conştienţă

- GCS

3.Vederea

- pupile – mărime, simetrie, reacţii la lumină

- AV, CV

4.Mişcările membrelor (lateralizate sau localizate?)

- se observă mişcările

- spontane

5.Reflexele

- la comandă

- la presiune pe patul unghial

6.Semne externe ale leziunii (ex. local)

- inspecţie şi palpare: scalp, faţă, ochi, gât

7.Examinare secundară generală

 

- 59 -

1. INIŢIAL SE EXAMINEAZĂ FUNCŢIILE VITALE

(cardiovasculară şi respiratorie), prin determinarea :

TA Pulsului Respiraţiei

La bolnavii comatoşi există:

-Modificări cardiovasculare: HTA

o

Comă de cauză vasculară

o

Reflex Cushing

-Tulburări respiratorii:

o

Apneea post-hiperventilatorie;

o

Respiraţia Cheyne-Stokes (fig.1a.);

o

Hiperventilaţia (respiraţia Kussmaul) (fig.1b);

o

Respiraţia apneustică (fig.1c);

o

Respiraţia în salve (respiraţia Biot) (fig.1d);

o

Respiraţia ataxică (fig.1e).

- 60 -

- Tulburări respiratorii:

o

Apneea post-hiperventilatorie:

După 5-6 respiraţii forţate urmează o apnee de 12-30 sec. Arată leziuni emisferice difuze.

o

Respiraţia Cheyne-Stokes (fig.1a.):

Constă din alternanţa polipneei neregulate şi progresive cu perioade de apnee care pot dura 10-30 sec. Arată suferinţa regiunii diencefalice datorată unei hernii transtentoriale la debut.

o

Hiperventilaţia (respiraţia Kussmaul) (fig.1b):

Constă din hiperpnee susţinută, regulată, cu ritm rapid (40-70 respiraţii/min), amplă şi profundă. Arată suferinţa tegmentului mezencefalo-pontin prin comprimarea lui de către o hernie transtentorială.

- 61 -

o

Respiraţia apneustică (fig.1c):

Ritm rar (3-5/min), neregulat, cu pauze prelungite la sfârşitul inspiraţiei şi al expiraţiei. Patognomonică pentru o suferinţă a centrului respirator pontin.

o

Respiraţia în salve (respiraţia Biot) (fig.1d):

Este o respiraţie Cheyne-Stokes cu ciclu scurt. Grupări respiratorii rapide alternează cu perioade de apnee. Semnifică o leziune pontină cu localizare joasă.

o

Respiraţia ataxică (fig.1e):

Ritm şi amplitudine complet neregulate, cu perioade de apnee de durată variabilă. Semnifică o disfuncţie a centrilor inspiratori şi expiratori din regiunea dorso-mediană a bulbului.

- 62 -

TIPURI DE RESPIRAŢIE ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL LEZIUNII ÎN TRUNCHIUL CEREBRAL

IE ÎN FUNC Ţ IE DE NIVELUL LEZIUNII ÎN TRUNCHIUL CEREBRAL a. R. Cheyne-Stokes b. R.
IE ÎN FUNC Ţ IE DE NIVELUL LEZIUNII ÎN TRUNCHIUL CEREBRAL a. R. Cheyne-Stokes b. R.

a. R. Cheyne-Stokes

NIVELUL LEZIUNII ÎN TRUNCHIUL CEREBRAL a. R. Cheyne-Stokes b. R. Kussmaul c. R. apneustic ă d.

b. R. Kussmaul

ÎN TRUNCHIUL CEREBRAL a. R. Cheyne-Stokes b. R. Kussmaul c. R. apneustic ă d. R. Biot
ÎN TRUNCHIUL CEREBRAL a. R. Cheyne-Stokes b. R. Kussmaul c. R. apneustic ă d. R. Biot

c. R. apneustică

d. R. Biot

ÎN TRUNCHIUL CEREBRAL a. R. Cheyne-Stokes b. R. Kussmaul c. R. apneustic ă d. R. Biot

e. R. ataxică

- 63 -

2. STABILIREA NIVELULUI CONŞTIENŢEI

GLASGOW COMA SCALE

 

Descriere

Scor

 

Spontană

Deschiderea spontană a ochilor respectînd ritmul veghe-somn.

4

La zgomot

Deschiderea ochilor ca răspuns la vorbire, nu neapărat la comanda de a deschide ochii.

3

DESCHIDEREA

La durere

Stimulul dureros este aplicat pe membre sau trunchi. Presiunea supraorbitară sau la unghiul mandibulei produce o grimasă asociată cu închiderea ochilor.

 

OCHILOR

2

Nici un

   

răspuns

1

ă asociat ă cu închiderea ochilor.   OCHILOR 2 Nici un     r ă spuns

- 64 -

 

Orientat

Pacientul este conştient de sine şi de mediul său:

5

- ştie cine este, unde se află, este orientat în timp şi spaţiu.

RĂSPUNSUL

Confuz

Conversează, dar răspunsurile sunt confuze. Este dezorientat.

4

Neadecvat

Articulează cuvinte inteligibile (înjurături), dar nu conversează.

3

VERBAL

Neinteligibil

Articulează cuvinte neînţelese (gemete, vaiete).

2

 

Nici un

   

răspuns

1

înjurături 2008
înjurături
2008

- 65 -

 

La ordin

Execută comenzi.

6

La durere

Stimulul dureros se aplică pe patul unghial, cap, gît, trunchi.

 

RĂSPUNSUL

Flexie adaptată

Mişcarea de flexie a membrului superior încearcă să îndepărteze cauza, ducînd mîna la locul unde a fost aplicat stimulul dureros.

 

MOTOR:

5

cel mai bun

Flexie orientată

Orientează mîna înspre cauza durerii, fără a încerca să o înlăture.

4

la membrul superior

Flexie reflexă

Postură de decorticare.

3

Extensie reflexă

Postură de decerebrare.

2

Nici un răspuns

 

1

- 66 -

- 67 -

- 67 -

3.EXAMINAREA OFTALMOLOGICĂ

A.Pupilele o Midriază

3.EXAMINAREA OFTALMOLOGIC Ă A. Pupilele o Midriaz ă - 68 -

- 68 -

B.Reflexul cornean

o

la comatoşi stimularea corneei se face mai energic, cu o bucată de tifon răsucită

o

absenţa lui arată o leziune a trunchiului cerebral situată între tegmentul mezencefalic şi puntea inferioară

C.Examinarea reflexelor trunchiului cerebral

o

oculo-cefalic vertical (ochi de păpuşă)

o

oculo-cefalic orizontal

o

oculo-vestibular

o

sănătos: nistagmul fuge de apă rece

o

comă: nistagmul bate spre apa rece

o

fractură bază: răspuns abolit unilateral

o

moarte cerebrală: răspuns abolit bilateral

- 69 -

4.FORŢA MUSCULARĂ LA EXTREMITĂŢI

Forţa musculară se poate încadra în una din următoarele categorii:

o

putere normală:

o

poate depăşi o rezistenţă

o

nu poate depăşi rezistenţa

o

depăşeşte gravitaţia

o

tremor muscular

o

nici o mişcare

5.REFLEXELE

o

osteotendinoase: bicipital, tricipital, rotulian, achilian.

o

cutanate: abdominale, plantare (semnul Babinski).

- 70 -

6.EXAMENUL LOCAL AL CAPULUI

Scalpul: plăgi, cicatrici. Craniul:

o

bosă craniană (hematom)

o

depresiune în fractură intrusivă

o

lipsă de substanţă osoasă.

Urechile:

o

otoragie

o

otolicvoree

o

echimoză retro-auriculară (semnul Battle)

o

echimoze, plăgi ale pavilionului urechii.

Nasul: deformare, rinoragie, rinolicvoree. Ochii: echimoză în jurul ochilor (ochi de raton) – fractură etaj anterior baza craniului.

- 71 -

Faţa:

o

instabilitatea oaselor faciale, a zigomei şi mandibulei (fracturi Le Fort).

o

pareza facială periferică post-traumatică (fractură de stîncă).

Gura:

o

sânge în cavitatea bucală

o

dinţi rupţi sau lipsă

o

corpi străini.

- 72 -

Examinarea scalpului (pl ă gi, escoria ţ ii) Examinarea craniului (deformit ăţ i, înfund ă

Examinarea scalpului (plăgi, escoriaţii)

Examinarea scalpului (pl ă gi, escoria ţ ii) Examinarea craniului (deformit ăţ i, înfund ă ri,

Examinarea craniului (deformităţi, înfundări, lipsă de substanţă osoasă)

- 73 -

I n s p e c ţ i a f e ţ e i Examinarea

Inspecţia feţei

I n s p e c ţ i a f e ţ e i Examinarea atent

Examinarea atentă a ochiului şi pleoapelor

- 74 -

Examinarea mastoidei (c ă utarea semnului Battle) - 75 - Examinarea ochiului pentru ro ş

Examinarea mastoidei (căutarea semnului Battle)

- 75 -

Examinarea mastoidei (c ă utarea semnului Battle) - 75 - Examinarea ochiului pentru ro ş ea

Examinarea ochiului pentru roşeaţă sau lentile de contact şi a motricităţii pupilei

Nasul este examinat pentru sângerare, iar gura este examinat ă pentru cianoz ă , corpi

Nasul este examinat pentru sângerare, iar gura este examinată pentru cianoză, corpi străini, plăgi

examinat ă pentru cianoz ă , corpi str ă ini, pl ă gi Se caut ă

Se caută sânge în conductul auditiv extern sau scurgere de LCR

- 76 -

La nivelul frun ţ ii se determin ă temperatura ş i umiditatea tegumentului Palparea oaselor

La nivelul frunţii se determină temperatura şi umiditatea tegumentului

se determin ă temperatura ş i umiditatea tegumentului Palparea oaselor maxilare - 77 - Palparea zigomei

Palparea oaselor maxilare

- 77 -

i umiditatea tegumentului Palparea oaselor maxilare - 77 - Palparea zigomei P a l p a

Palparea zigomei

tegumentului Palparea oaselor maxilare - 77 - Palparea zigomei P a l p a r e

Palparea mandibulei

Semne decelate la examinarea capului - 78 -

Semne decelate la examinarea capului

- 78 -

7.EXAMINAREA SECUNDARĂ GENERALĂ

7.EXAMINAREA SECUNDAR Ă GENERAL Ă Mirosuri neobi ş nuite în halena pacientului Se examineaz ă traheea

Mirosuri neobişnuite în halena pacientului

GENERAL Ă Mirosuri neobi ş nuite în halena pacientului Se examineaz ă traheea în incizura suprasternal

Se examinează traheea în incizura suprasternală. Deviaţia ei indică pneumotorax.

- 79 -

ă . Devia ţ ia ei indic ă pneumotorax. - 79 - L a n i

La nivelul gîtului se inspectează venele sau existenţa unor plăgi

v e n e l e s a u existen ţ a unor pl ă gi

Palparea coloanei cervicale pentru contractură sau durere

Inspec ţ ia toracelui Ascultarea toracelui - 80 - Palparea toracelui

Inspecţia toracelui

Inspec ţ ia toracelui Ascultarea toracelui - 80 - Palparea toracelui

Ascultarea toracelui

- 80 -

Inspec ţ ia toracelui Ascultarea toracelui - 80 - Palparea toracelui

Palparea toracelui

Inspec ţ ia toracelui Ascultarea toracelui - 80 - Palparea toracelui
Inspec ţ ia abdomenului Palparea oaselor bazinului P a l p a r e a

Inspecţia abdomenului

Inspec ţ ia abdomenului Palparea oaselor bazinului P a l p a r e a a

Palparea oaselor bazinului

Inspec ţ ia abdomenului Palparea oaselor bazinului P a l p a r e a a

Palparea abdomenului

Inspec ţ ia abdomenului Palparea oaselor bazinului P a l p a r e a a

- 81 -

Inspec ţ ia ş i palparea membrelor inferioare pentru escoria ţ ii, pl ă gi,

Inspecţia şi palparea membrelor inferioare pentru escoriaţii, plăgi, deformităţi, edeme

- 82 -

escoria ţ ii, pl ă gi, deformit ăţ i, edeme - 82 - Durere la palparea

Durere la palparea moletului poate indica existenţa unui cheag (tromboză venoasă)

Cercetarea existen ţ ei edemului Palparea pulsului la pedioas ă Palparea pulsului la tibiala posterioar

Cercetarea existenţei edemului

Cercetarea existen ţ ei edemului Palparea pulsului la pedioas ă Palparea pulsului la tibiala posterioar ă

Palparea pulsului la pedioasă

Cercetarea existen ţ ei edemului Palparea pulsului la pedioas ă Palparea pulsului la tibiala posterioar ă

Palparea pulsului la tibiala posterioară

- 83 -

Examinarea for ţ ei musculare la picior Palparea extremit ăţ ii poate indica existen ţ

Examinarea forţei musculare la picior

Examinarea for ţ ei musculare la picior Palparea extremit ăţ ii poate indica existen ţ a

Palparea extremităţii poate indica existenţa unei fracturi dacă zona este dureroasă

existen ţ a unei fracturi dac ă zona este dureroas ă P a l p a

Palparea regiunii claviculare

l p a r e a r e g i u n i i c l

Testarea sensibilităţii dureroase

- 84 -

Examinarea pulsului la membrele superioare Pacientului i se cere s ă mi ş te spontan

Examinarea pulsului la membrele superioare

Examinarea pulsului la membrele superioare Pacientului i se cere s ă mi ş te spontan mâna,

Pacientului i se cere să mişte spontan mâna, să închidă şi să deschidă pumnul

- 85 -

mâna, s ă închid ă ş i s ă deschid ă pumnul - 85 - Testarea

Testarea sensibilităţii tactile

i s ă deschid ă pumnul - 85 - Testarea sensibilit ăţ ii tactile Testarea for

Testarea forţei musculare la mâini, comparativ

Pacientul este pozi ţ ionat în decubit lateral pentru a fi examinat ă prin palpare

Pacientul este poziţionat în decubit lateral pentru a fi examinată prin palpare (durere, contractură, diformităţi):

ă prin palpare (durere, contractur ă , diformit ăţ i): ii. Coloana toracal ă i. Coloana

ii. Coloana toracală

(durere, contractur ă , diformit ăţ i): ii. Coloana toracal ă i. Coloana cervical ă iii.

i. Coloana cervicală

(durere, contractur ă , diformit ăţ i): ii. Coloana toracal ă i. Coloana cervical ă iii.

iii. Coloana lombară

- 86 -

APRECIEREA GRAVITĂŢII TCC

CLASIFICAREA (EBIC: EUROPEAN BRAIN INJURY CONSORTIUM)

GRAVITATEA TCC

SCOR GCS

OBSERVAŢII

   

Nu sunt incluse cazurile cu:

 

MINOR

-GCS=13-15

-deficite neurologice focale -fracturi înfundate -fistulă LCR

F

3F
3F

F

   

F

 

Grad 0

-fără pierdere de cunoştinţă -fără amnezie

La domiciliu.

Grad 0 cu risc de deteriorare neurologică tardivă

-alcolismul -drogurile -vîrsta (ambele extreme) -epilepsia -intervenţii NCH în APP

-Examen CT -Spitalizare 24 ore

Grad 1

-pierdere de cunoştinţă < 5 min -amnezie retrogradă -cefalee, vărsături -plăgi mari ale scalpului

-Examen CT în primele 6 ore. -Spitalizare 24 de ore.

 

Grad 2

-pacienţi somnolenţi -GCS=14-13 timp de 30 min după TCC

-Examen CT -Spitalizare în neurochirurgie pînă la ameliorare.

MEDIU

-GCS=12-9

-La internare sau în primele 6 ore după internare. -Reprezintă 10% din TCC -„Walk, talk and die patients”

   

Comatoşi:

GCS:

Grad comă:

8

 

I

7-6

 

II

SEVER (GRAV)

-GCS 8

5-4

 

III

3

 

IV

-reprezintă 10-15% din TCC -50-60% au leziuni asociate ale altor organe -4-5% au TVM -25% au leziuni neurochirurgicale

- 87 -

AMNEZIA POSTRAUMATICĂ

Definiţie:

Lungimea intervalului după un TCC în care pacientul este incapabil să înregistreze evenimente curente din momentul injuriei până la revenirea memoriei continue.

În această perioadă pacientul este:

Inconştient

Confuz

Dezorientat

Amnezia retrogradă: inabilitatea de a-şi aminti evenimente petrecute înaintea

TCC.

Se datorează disfuncţiei / lezării neuronilor hipocampari CA3 şi a celor

din regiunea hilului hipocampului.

- 88 -

ÎNTREBĂRI UZUALE PENTRU DETERMINAREA AMNEZIEI:

- Cum te cheamă ?

- Unde locuieşti ?

- Când te-ai născut ?

- Unde te afli în acest moment (oraş, spital) ?

- Când te-ai internat în spital ?

- Descrie primul eveniment de după traumatism, pe care ţi-l aminteşti.

- Descrie ultimul eveniment dinainte de traumatism pe care ţi-l aminteşti.

- În ce perioadă a zilei suntem acum ?

- În ce zi din săptămână suntem acum ?

- În ce zi din lună suntem acum ?

- În ce lună suntem ?

- În ce an suntem ?

- 89 -

CLASIFICAREA TCC DUPĂ GLASGOW COMA SCALE (GCS) ŞI AMNEZIA POSTTRAUMATICĂ

Gradul

Pierderea conştienţei

Scor

Durata amneziei posttraumatice

Minor

Nu

13-15

5 min – 1 h

Moderat

Conştienţă redusă

9-12

< 24 h

Sever

Comă

8-6

24 h

Foarte sever

Comă

5

> 4 săptămâni

Extrem de sever

Comă

4-3

> 4 săptămâni

- 90 -

Deteriorarea neurologică:

Apariţia unuia sau a mai multor criterii obiective dintre următoarele:

1. Dezvoltarea unei stări de agitaţie sau comportament anormal

Scăderea scorului GCS cu

– cel puţin 1 punct la răspunsul

- motor sau

- verbal

– 2 puncte la deschiderea ochilor

2. Cefalee severă, vărsături persistente

3. Noi simptome sau semne neurologice (midriază, asimetrie facială, asimetria mişcărilor membrelor)

4. Scăderea GCS motor 2 puncte faţă de examinarea anterioară

5. Pierderea reactivităţii pupilare

6. Dezvoltarea asimetriei pupilare cu 2 mm

+

7.Deteriorarea ICP ()

8.Noi anomalii pe CT-scan

9.Modificarea substanţială a TA sistolice

- 91 -

Moartea cerebrală se caracterizează prin:

- absenţa reflexelor de trunchi cerebral

- flacciditate

- pupile fixe, nereactive

- lipsa respiraţiei normale, cu Pa CO 2 normal

- reflexe spinale posibile (semnul lui Lazăr)

- 92 -

Definiţie:

TCC MINOR

- Pacientul trebuie să aibă o leziune cerebrală acută rezultând din energia mecanică aplicată asupra capului datorată unor forţe fizice externe.

Criteriile operaţionale pentru identificarea clinică cuprind:

GCS 13-15 la 30 min după injurie (sau mai târziu, la prezentarea la medic) + una sau mai multe din următoarele:

confuzie sau dezorientare

pierdere de cunoştinţă de 30 min sau mai puţin

amnezie posttraumatică pentru mai puţin de 24 de ore

alte anomalii neurologice tranzitorii ca:

- semne focale

- crize