Intolerancia

a los carbohidratos de severidad variable, que inicia o se detecta por vez primera durante el embarazo .
En el 90 % de los casos, la alteracin desaparece al resolverse el embarazo. 15 al 60 % de las mujeres desarrollarn diabetes Dpo 2 entre 5 a 15 aos despus de la resolucin del embarazo. Frecuencia reportada 1 14 %. Frecuencia aparente en nuestro medio 6 12 %. Frecuencia en el INPerIER: 12 - 19%.

Generalidades

Embarazo: hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.

1er. trimestre y parte del 2do. trimestre: (niveles elevados de estrgenos).

en la sensibilidad a la insulina

2do. trimestre y 3er. trimestre: resistencia a la insulina (lactgeno placentario, progesterona, leptinas, prolactina, cortisol y adiponectina).

Hiperglucemia materna

Hiperinsulinemia fetal.

Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes Mellitus tipo 2

DMG

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Semanas de gestacin

HbA1C

HIPERGLUCEMIA MATERNA

FETO ORGANOGENESIS

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Mayor riesgo: Abortos espontneos. Malformaciones congnitas

Muerte fetal o fetopatas: macrosomia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, SDR

Durante dcadas el diagnsDco de la DMG se ha basado en criterios que predicen el riesgo de una madre para el desarrollo de diabetes Dpo 2 en el futuro, o bien, en criterios uDlizados para las mujeres no embarazadas.

No obstante que la DMG conlleva tambin un riesgo para el beb, el nivel de glucemia materno que provoca riesgos para el feto no est bien establecido.

Criterios de la ADA, de la OMS y del IADPSG para el diagnsDco de DMG

ADA (CTOG 100 g) Ayuno (mg/ dL) 1hora (mg/ dL) 2 horas (mg/ dL) 3 horas (mg/ dL) 95 180 155 140

ADA (CTOG 75 g) 95 180 155 ---

OMS (CTOG 75 g) 126 --- 140 ---

IADPSG* (CTOG 75 g) 92 180 153 ---

Para la ADA 2 o ms valores alterados hacen el diagnsDco de DMG (en ambas curvas) Para la OMS un solo valor alterado establece el diagnsDco de DMG Para el IADPSG un solo valor alterado establece el diagnsDco de DMG

Las opiniones de los expertos sobre el escrutinio de la DMG estn divididas: mientras algunos creen que la hiperglucemia leve aumenta el riesgo para la salud del beb, otros afirman que estas elevaciones leves de la glucemia materna no tienen efectos adversos y que los esfuerzos sistemticos para diagnosticar la DMG deben detenerse. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA), el Congreso Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), la Organizacin Mundial de la Salud (WHO), el Grupo Nacional de Datos de Diabetes (NDDG), y la Fuerza de Tarea de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), tienen recomendaciones para la deteccin de la DMG, sin embargo no existe un consenso entre las mismas.

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)

Estudio epidemiolgico, multinacional, multicultural.

~ 25,000 mujeres embarazadas entre 24-28 semanas de gestacin.

El estudio fue diseado para resolver la incgnita de si el riesgo de un resultado adverso para el beb puede estar relacionado con los grados de intolerancia a la glucosa materna por debajo del lmite establecido para la diabetes.

HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008;358:19912002

ObjeDvos primarios: Peso al nacer, cesreas, hipoglucemia neonatal, ppDdo C en cordn, % grasa corporal ( percenDla 90).

ObjeDvos secundarios: Preclampsia, parto pretrmino, distocia hombros, lesin al nacimiento, hiperbilirrubinemia, manejo en UCIN.

Riesgo 1.7 veces mayor para complicaciones

HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008;358:19912002

La Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG)

Fomentar una estrategia internacional para mejorar la calidad de la

atencin, facilitar la investigacin y la educacin en el campo de la diabetes en el embarazo. 11-13 de Junio del 2008, Taller-Conferencia Internacional sobre diagnstico y clasificacin de la DMG (Pasadena, Cal).

Resultados del estudio HAPO. Hallazgos adicionales no reportados del estudio HAPO. Resultados de otros trabajos sobre la asociacin de la glucemia materna y resultados perinatales y a largo plazo de su descendencia.

El IADPSG es un grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones de obstetricia y de diabetes, incluida la ADA.

Este grupo desarroll recomendaciones revisadas para el diagnsDco de la DMG:

Todas las mujeres sin diabetes conocida deben someterse a una CTOG con 75 g entre las semanas 24 a 28 de gestacin.

Adems, el grupo desarroll los puntos de corte diagnsDco para las mediciones plasmDcas en ayuno, 1-h, y 2 h post-carga, que corresponden a un riesgo para resultados adversos de al menos 1,75 veces, en comparacin con los niveles promedio de glucosa.

Umbral de valores para el diagnstico de DMG o DM en el embarazo

Para diagnosDcar DMG

Medicin de glucosa

Concentracin umbral de glucosa * mmol/L mg/dL

Arriba del umbral (%) Acumulado

Glucosa de ayuno 1-hora postcarga 2-horas postcarga

5.1 10.0 8.5

92 180 153

8.3 14.0 16.1 1.7** 17.8

* Uno o ms de estos valores (igual o mayor) durante la CTOG 2-h 75 g hace el diagnstico de DMG ** 1.7% de los participantes en la cohorte inicial fueron cegados por la glucosa plasmtica en ayunas 5,8 mmol/l (105 mg/dl) o de 2 h TTOG valores de 11,1 mmol/l (200 mg/dl), llevando el total a 17.8 %

IADPSG. Diabetes Care 2010; 33:676682

Umbral de valores para el diagnstico de DMG o DM en el embarazo

Para diagnstico de diabetes manifiesta en el embarazo

Medicin de glucosa Valor umbral del consenso Glucosa plasmDca de ayuno > 7.0 mmol/L (126 mg/dL)* HbA1c > 6.5% (ensayos estandarizados DCCT/UKPDS) Glucosa plasmDca aleatoria > 11.1 mmol/L (200 mg/dL) + conrmacin

* No requieren confirmacin.

IADPSG. Diabetes Care 2010; 33:676682

Estrategia para la deteccin y diagnstico de hiperglucemia en el embarazo

Primera visita prenatal

Determinacin de glucosa plasmtica de ayuno (GPA), HbA1c o glucosa plasmtica al azar (RPG) en todas las mujeres o slo en aquellas de alto riesgo: 1. Diagnstico, tratamiento y seguimiento como diabetes pregestacional: si se cumple cualquiera de los 3 criterios anteriormente mencionados para diabetes manifiesta.

2. Diagnstico de DMG: si el resultado no es diagnstico de diabetes manifiesta, pero la GPA es > 92 mg/dl pero menor de 126 mg/dL.

3. Si la GPA es < 92 mg/dl, deber realizarse CTOG 2-h con 75 g entre las semanas 24 a 28 de gestacin (interpretada con los nuevos criterios ya sealados).

IADPSG. Diabetes Care 2010; 33:676682

Deteccin y diagnostico de Diabetes Mellitus Gestacional (ADA)

Recomendaciones: EscruDnio para DM Dpo 2 en mujeres con factores de riesgo, durante la primera visita prenatal, usando los criterios estndares de diagnsDco. En mujeres embarazadas sin diabetes, realizar escruDnio para DMG entre las semanas 24 y 28 del embarazo, usando la CTOG de 2 horas con 75 gramos de glucosa, con los nuevos puntos de corte. En mujeres con diagnsDco de DMG, realizar escruDnio para persistencia de la DM entre las 6 y 12 semanas postparto. En mujeres con historia de DMG se debe realizar escruDnio de de diabetes o prediabetes, al menos cada 3 aos, de por vida.
ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Diabetes Care 2011 34:S11-S61

 Estos nuevos criterios aumentarn signicaDvamente la prevalencia de DMG, principalmente porque un solo valor anormal es suciente para hacer el diagnsDco.

La ADA reconoce el aumento signicaDvo en la incidencia de DMG al ser diagnosDcada por estos criterios y es sensible a las preocupaciones acerca de la "medicalizacin" de los embarazos anteriormente considerados como normales.

Estos cambios en los criterios diagnsDcos se realizan en el contexto del alarmante incremento mundial en los ndices de obesidad y diabetes, con la intencin de opDmizar los resultados de la gestacin tanto para las mujeres como para sus bebs.

ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Diabetes Care 2011 34:S11-S61

Metas de tratamiento tanto en mujeres con DM Dpo 2 como en mujeres con DMG

Ayuno

1 hora postprandial < 140 mg/dL < 140 mg/dL 99 a 139 mg/dL

2 horas postprandial 120 a 127 mg/dL --------- 90 a 119 mg/dL

ADA NICE CDA

90 a 99 mg/dL 63 a 106 mg/dL 68 a 94 mg/dL

ADA: American Diabetes AssociaDon NICE: NaDonal InsDtute of Health and Clinical Excellence CDA: Canadian Diabetes AssociaDon

Meta del tratamiento tanto en mujeres embarazadas con DM tipo 2 como en mujeres con DMG.

TIEMPO

GLUCEMIA (mg/dl) sangre capilar suero

AYUNO POST-PRANDIAL 1 h POST-PRANDIAL 2 h NOCTURNA TRABAJO DE PARTO HbA1c

< 95 < 140 < 120 80-100 60-100

< 105 < 155 < 130

5- 6.5 %

Diabetes Care 2001;24(Suppl.1):577-9

Modalidades de tratamiento para la DMG

Terapia Mdica Nutricional
Ejercicio Insulina : animal humana DNA recombinante: Intermedia (N) Rpida (R) anlogos de insulina: Lispro Aspart Glargina Detemir Hipoglucemiantes orales : Sulfonilureas (glibenclamida, clorpropramida, tolbutamida) Biguanidas (metformina) Glinetidinas (repaglinida) Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) Inhibidores de las alfa glucosidasas (acarbosa)

Terapia Mdica Nutricional (TMN)

ENERGIA (Caloras) Suficiente para promover una adecuada ganancia de peso y evitar cetonuria IMC pregestacional < 18.5 o % de peso esperado para la EG < 80%: 35-40 Kcal/ Kg peso actual IMC pregestacional 18.5 - 24.9 o % de peso esperado para la EG 80-120% : 30 Kcal/Kg peso actual IMC pregestacional > 25.0 - 29.9 o % de peso esperado para la EG > 120% : 24 Kcal/Kg peso actual IMC pregestacional > 30 o % de peso esperado para la EG > 150 % : 12 Kcal/Kg peso actual NUNCA menos de 1500 kcal/da Carbohidratos 40 - 45 % de las caloras totales Desayuno: 15 - 30 g Colaciones: 15 - 30 g Fibra: 20 - 35 g 20 - 25%; 0.8 g/kg de peso pregestacional + 25 g/da < 40 % de las caloras totales (< 10 % grasas saturadas y trans) * IMC pregestacional (evaluado slo en embarazo temprano (< 20 SDG)

Protenas Lpidos

Diabetes gestacional. Tratamiento.

Insulina Intermedia Humana recombinante. Insulina Intermedia Humana recombinante + Insulina rpida. Anlogos de insulina:
Insulina Lis-Pro. Insulina Aspart. Insulina glargina.

Hipoglucemiantes orales:
Sulfonilureas (Glibenclamida). Biguanidas (Metformina). Tiazolidinedionas (Pioglitazona, Rosiglitazona). Inhibidores de las alfa-glucosidasas (Acarbosa, Miglitol).

Anlogos de insulina versus Insulinas humanas ADN recombinante

Puntos a considerar: Transferencia placentaria Eficacia Costo/Beneficio Antecedentes: 282 mujeres con insulina lispro (la mayora con DM 1). 15 mujeres con insulina aspart. 7 mujeres con glargina. 0 mujeres con detemir.
Estudios in vitro

Estudios in vivo

304 mujeres en total.

Langer O. Endocrinol Metab Clin N A 2006;35:53-78

Uso de anlogos de insulina de accin rpida en el embarazo

Estudio
Jovanovic, 1999

# Tipo de Insulina pacientes diabetes Lispro

42 DMG 19

Insulina Aspart
0

Insulina regular
23

Resultados
Glucosa pp (lispro) Hipoglucemias HbA1c (lispro) HbA1c (lispro) Glucosa pp (lispro) 6 Abortos espont. 7 GEG, 4 malf. congnitas, 6 terapia con laser HbA1c (lispro) Glucosa pp (lispro) ReJnopaPa (ambos)

Bhasacharyya, 2001 Mecacci, 2003 Masson, 2003

157 49 76

DMG DMG DM Jpo 1

68 25 76

0 0 0

89 24 0

Persson, 2002

33

DM Jpo 1

16

17

DMG: Diabetes Mellitus Gestacional; DM Jpo 1: Diabetes Mellitus Jpo 1; Glucosa pp: glucosa postprandial; GEG: Grande para la edad gestacional; HbA1c: Hemoglobina glucosilada

Uso de anlogos de insulina de accin rpida en el embarazo

Estudio
Loukovaara, 2003 Wyas, 2004 Garg, 2003

# Tipo de Insulina Insulina Insulina pacientes diabetes Lispro Aspart regular

69 496 62 DM Jpo 1 DM Jpo 1 DM Jpo 1 36 496 62 0 0 0 33 0 0

Resultados
HbA1c (lispro) Glucosa pp (lispro) 5.4% Malf. congnitas vs. 2.1 a 10.9 % literatura HbA1c Sin cambios en reJnopaPa o albuminuria 24% GEG 2 malf. congnitas Sin diferencias Glucosa pp (aspart) Hipoglucemias

Cypryk, 2004 Pevs, 2003 Hod, 2005

71 27 223

DM Jpo 1 DMG DM Jpo 1

25 0 0

46 13 113

0 14 110

DMG: Diabetes Mellitus Gestacional; DM Jpo 1: Diabetes Mellitus Jpo 1; Glucosa pp: glucosa postprandial; GEG: Grande para la edad gestacional; HbA1c: Hemoglobina glucosilada

Agentes orales antidiabticos como alternativa a la terapia con insulina Sulfonilureas (secretagogos de insulina) Glibenclamida, Clorpropramida, Tolbutamida Biguanidas (disminuyen la resistencia a la insulina) Mewormina MegliDnidas (secretagogos de insulina de accin rpida) Repaglinida Tiazolidinedionas (sensibilizadores a la insulina) Pioglitazona, Rosiglitazona Inhibidores de las alfa glucosidasas (reducen la absorcin intesDnal de glucosa). Acarbosa

Agentes orales antidiabticos como alternativa a la terapia con insulina

Puntos a considerar: Transferencia placentaria Seguridad Apego al tratamiento Antecedentes: 1261 mujeres con glibenclamida (glyburide). 1096 mujeres con metformina. 120 mujeres con otras sulfonilureas (Clorpropramida, tolbutamida). 23 mujeres con repaglinida. 6 mujeres con acarbosa. 0 mujeres con tiazolidinedionas. Eficacia Costo

2506 mujeres total.

Langer O. Endocrinol Metab Clin N A 2006;35:53-78

Estudios seleccionados usando hipoglucemiantes orales en el embarazo

Frmaco

Investigador

Ao

Diseo

Resultados

Glibenclamida

Langer, et al.

2000

404

Aleatorio Controlado

Eficacia comparable con insulina en el control glucmico. No hubo diferencias en los resultados neonatales. Sin anomalas congnitas en los RN tratados con glibenclamida.

Glibenclamida

Kremer, et al.

2004

73

Prospectivo Est. cohorte

Metformina Hellmuth, et al. Sulfonilureas Insulina regular No

2000

50 68 42

Prospectivo Mayor ndice de preeclampsia (32 vs Observacional 10%) y de mortalidad perinatal (11.6 vs 1.3%) en el grupo metformina. diferencias en la morbilidad neonatal. Reduccin en el riesgo de prdidas tempranas en mujeres con SOP. Reduccin en el riesgo de DMG en mujeres con SOP. No malf. fetales.

Metformina

Jakubowickz, et al.

2002

96

Retrospectivo

Metformina

Glueck, et al.

2002

70

Prospectivo Retrospectivo

Estudios seleccionados usando hipoglucemiantes orales en el embarazo

Frmaco
Metformina insulina,

Investigador
Glueck, et al.

Ao
2004

n
42

Diseo
Prospectivo

Resultados
Reduccin en los niveles de

Metformina

Glueck, et al.

2004

349

Observacional RI y testosterona preconcepcin y con SI adecuada a lo largo del embarazo. Prospectivo No diferencia significativa en ndices Serie casos de preeclampsia entre el grupo tratado y el grupo control. Prospectivo Serie casos No hubo diferencias en el ni retraso en el desarrollo social y motor de los nios expuestos al frmaco vs los no expuestos. Buen control glucmico. Sin alteraciones en el embarazo. RN normales. 53.7% buena respuesta 46.3 requirieron insulina. Buen control glucmico. Sin alteraciones en el embarazo. RN normales.

Metformina crecimiento

Glueck, et al.

2004

126

Metformina

Rowan, et al.

2008

363

Prospectivo Aleatorizado Multicntrico

Acarbosa

Zrate, et al.

2000

Prospectivo Serie casos

Resultados del uso de metformina en mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos (SOP)

1.

El uso de mewormina pregestacional y transgestacional, inclusive desde el primer trimestre del embarazo, reduce el nmero de prdidas gestacionales tempranas, de preeclampsia/eclampsia y de DMG.

2.

La mewormina no es teratognica y no slo reduce la frecuencia de macrosomia, sino que se ha descrito un menor nmero de recin nacidos pequeos y grandes para la edad gestacional, en comparacin con mujeres con SOP embarazadas, no tratadas con mewormina.

3.

Su uso pre y transgestacional no slo mejora la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia pregestacional, sino que este efecto benco se manDene durante toda la gestacin.

4.

No modica los niveles de ppDdo C en sangre de cordn umbilical, y reduce las complicaciones neonatales en madres con DMG.

5.

La mewormina iniciada entre las 6 12 semanas de gestacin y conDnuada durante el resto del embarazo, reduce la impedancia de las arterias uterinas entre las 12 19 semanas de gestacin, lo cual se asoci con una reduccin en la frecuencia de preeclampsia y parto pretrmino.

Pros y Contras de las diferentes modalidades de tratamiento farmacolgico de la DMG

Efecto Complejidad Insulinas humanas Requieren de adiestramiento para las mezclas en la misma jeringa, para conocer los siJos de aplicacin y su almacenamiento adecuado. Anlogos de insulina Requieren de adiestramiento para las mezclas con insulinas humanas en la misma jeringa; para los Jempos adecuados de administracin en relacin con los alimentos; mayor nmero de aplicaciones cuando se administran conjuntamente anlogos de accin rpida y de accin lenta (imposibilidad de mezclarlos en la misma jeringa). Moderado. Incrementa Alto. Mayor cuando se cuando se usan insulina uJlizan anlogos de accin intermedia y regular al mismo lenta y rpida al mismo Jempo. Jempo. Alto riesgo. Requiere de Menor riesgo en relacin a monitorizacin de glucosas insulinas humanas. Requiere capilares tanto en ayuno de monitorizacin de glucosas como postprandiales. capilares tanto en ayuno como postprandiales. Ganancia de peso por su Ganancia de peso por su efecto anablico. Asociacin efecto anablico. Asociacin con efectos adversos fetales con efectos adversos fetales (?). (?). Mewormina Glibenclamida Ninguna. Se puede Ninguna. Se puede indicar 2 0 3 veces al indicar 2 0 3 veces al da o 1 sola toma en da. caso de tabletas de liberacin prolongada.

Costo

Moderado a Bajo.

Bajo.

Hipoglucemia

Sin riesgo.

Efecto sobre el peso

Alto riesgo, principalmente al asociarse a ingesta inadecuada d alimentos. Sin ganancia de peso. Ganancia de peso. Asociacin con efectos adversos fetales (?).

Pros y Contras de las diferentes modalidades de tratamiento farmacolgico de la DMG

Efecto Efectos en el desarrollo intrauterino

Insulinas humanas No cruzan la barrera placentaria, a excepcin de que se unan a anJcuerpos (raro).

Efectos a largo plazo Efectos gastrointesDnales

Sin efectos. No.

Anlogos de insulina Mnima transferencia placentaria. RN grandes para la edad gestacional o macrosmicos en mayor medida que con insulinas humanas. Desconocidos. No.

Mewormina Cruza la placenta. No parecen tener efectos deletreos sobre el producto.

Glibenclamida Mnima transferencia placentaria. No parece tener efectos deletreos sobre el producto. Desconocidos. No.

Desconocidos. Pueden ser signicaJvos e incluso condicionar cambio de tratamiento. Probablemente menores con el uso de tabletas de liberacin prolongada. Buena. Puede requerir del uso concomitante de insulina. Buena.

Ecacia

Alta.

Alta.

Aceptacin por la paciente

No buena.

No buena.

Buena. Puede requerir del cambio a insulina en algunos casos. Buena.

Clasicacin de la FDA para los diferentes anDdiabDcos orales, las insulinas y los anlogos de insulina
Frmaco Categora Informacin disponible de su uso en el embarazo Transferencia placentaria Excrecin en leche materna

Sulfonilureas Glimepirida Glibenclamida Glipizida Tolbutamida Clorpropramida Biguanidas Mewormina MegliDnidas Nateglinida Repaglinida Tiazolidinedionas Pioglitazona RosigliDtazona Inhibidores de las Alfaglucosidasas Acarbosa Miglitol

C B C C C B C C C C

No Si No Si Si S No Si No No

Desconocido Mnima Mnima Si Si Si Desconocido Si Desconocido Desconocido

Desconocido No Desconocido Si Si No Desconocido No Desconocido Desconocido

B B

Si No

No Desconocido

No Desconocido

Clasicacin de la FDA para los diferentes anDdiabDcos orales, las insulinas y los anlogos de insulina

Frmaco

Categora

Informacin disponible de su uso en el embarazo

Transferencia placentaria

Excrecin en leche materna

Insulinas humanas Regular NPH Anlogos de insulina de accin rpida Lispro Aspart Glulisina Anlogos de insulina de accin lenta Glargina Detemir

B B

Si Si

No No

No No

B B B

Si Si No

Mnima Mnima Desconocido

No No Desconocido

C C

Si Si

Desconocido No

Desconocido No

Conclusiones :
1. La DMG es una enDdad que en muchas pacientes representa la antesala de una serie de patologas que plantean un grave riesgo para la salud futura de la mujer, tales como: DM Dpo 2, sndrome metablico, enfermedades cardiovasculares, hipertensin arterial, etc. 2. El factor responsable en disminuir la morbilidad materna y perinatal en las mujeres con DMG, es el buen control glucmico independientemente del tratamiento que se uDlice, bien sea TMN sola o TMN + tratamiento farmacolgico.

Conclusiones :
3. No obstante controversial, el uso de los anlogos de insulina as como de los agentes orales anDdiabDcos, han ampliado las alternaDvas de tratamiento de la DMG, con resultados comparables a los obtenidos en la poblacin general.

4. De entre los primeros, el anlogo de insulina de accin ultrarpida, lispro, es del que ms informacin se Dene. Lispro no parece cruzar la placenta y entre sus efectos bencos est la reduccin de los episodios de hipoglucemia nocturna as como de los picos posprandiales de glucosa.

Conclusiones :
5. Entre los anDdiabDcos orales, la glibenclamida se caracteriza por ser la ms estudiada, cruza en mnimas canDdades la placenta sin aparente riesgo para el feto y su ecacia similar a la de la insulina, aunado a su bajo costo, as como mejor aceptacin por parte de las pacientes la hacen una alternaDva ecaz. 6. Debido a que la DMG se caracteriza principalmente por un estado de resistencia a la insulina, diversos invesDgadores se inclinan por la uDlizacin de la mewormina durante el embarazo, sin embargo, los resultados obtenidos con este frmaco en estudios recientes, no han demostrado que sea ms ecaz que la insulina o que la glibenclamida, en cuanto al control de las mujeres con DMG, aunado al hecho de que se desconocen los efectos a largo plazo sobre el recin nacido.

Conclusiones :
7. Sin embargo, a pesar de que se ha demostrado que tanto la insulina lispro como la glibenclamida y ms recientemente, la mewormina, pueden uDlizarse durante el embarazo, la ausencia de datos concluyentes acerca del riesgo/benecio de los mismos, el temor de potenciales efectos adversos fetales y a largo plazo, adems de la estricta regulacin para la prescripcin de frmacos durante el embarazo por parte de la FDA, as como otras situaciones mdicas, Dcas y legales, limitan su uso en la actualidad.

 MUCHAS GRACIAS !