APSA Miembro de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA) Miembro de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL)

Autoridades de APSA Presidentes Honorficos Dr. Roger Montenegro Dr. Miguel Angel Materazzi Consejo Asesor Dr. Alberto Bertoldi Dr. Juan Carlos Ferrali Dr. Gonzalo Viale Presidente Dra. Graciela Lucatelli Vicepresidente Dr. Hugo Lande Secretario Dr. Luis Ellerman Tesorera Dra. Adhelma Pereira Vocales Titulares Dr. Juan Carlos Stagnaro Dr. Dario Lagos Dr. Carlos Rodriguez Pea Dr. Javier Didia Attas Vocales Suplentes Dr. Alberto Mendes Dra. Silvia Melamedoff rgano de Fiscalizacin Titulares Dr. Eduardo Fernandez Dr. Horacio Lopez rgano de Fiscalizacin Suplentes Dr. Arturo Smud Dr. Nestor Barghi

Sede de APSA Rincn 355 C.P.: 1018 Ciudad Autnoma de Buenos Aires Argentina Tel/Fax: 54 (11) 4952-1249 www.apsa.org.ar apsa@apsa.org.ar

Comit Editorial Dr. Octavio Gallego Lluesma Dr. Carlos Luchina Dr. Jaun Carlos Stagnaro Dr. Sergio Halsband Dr. Diego Jatuf Dr. Carlos Rodriguez Pea Dra. Dbora Serebrisky

Comit Cientfico Nacional Sebastian Alvano Sara Amores Hctor Basile Alberto Bertoldi Enrique Bravo Csar Cabral Juan Camona Norberto Conti Gustavo Carlsson Carlos Caruso Alfredo Ca Mara Cristina Delgado Pich Javier Didia Attas Ricardo Diehl Guillermo Dorado Lucila Edelman Rodolfo Fahrer Hctor Ferrari Alejandro Ferreyra Anbal Goldchuk Sergio Griselli Benigno Gutirrez Jacobo Gutman Gerardo Heumann Jorge Insa Nstor Koldobsky Elena Levin Carlos Luchina Norma Martn Miguel ngel Materazzi Silvia Melamedoff Alberto Mendes Amelia Mussachio Gustavo Narinsky Jorge Nazar Graciela Onofrio Adhelma Pereira Enrique Bernab Pino La Ricn Enrique Romero Jos Schavelzon Roberto Sivak Manuel Surez Richards Silvia Trtalo Ricardo Testa Elba Tornese Ren Ugarte Julio Varela Jos Mara Willington

Comit Cientfico Internacional Julio Arboleda Florez (Canada) Manoel Albuquerque (Brasil) Jos Arias (Paraguay) Othon Bastos (Brasil) Edgard Belfort (Venezuela) Carlos Berganza (Guatemala) Eugenio Bayardo Cancela (Uruguay) Michel Botbol (Francia) Marco Antonio Brasil (Brasil) Enrique Camarena Robles (Mxico) Oswaldo Caro (Puerto Rico) Rigoberto Castro (Costa Rica) Eduardo Correa (Chile) Jos Miguel Fortn (San Salvador) Csar Gonzlez Caro (Colombia) Ricardo Gonzalez Menndez (Cuba) Nady Guebaly (Canada) Miguel Jorge (Brasil) Daniel Kipman (Francia) Robert Lespinasse (Venezuela) Marco Lpez Butrn (Mxico) Juan Maass (Chile) Gustavo Matute (Ecuador) Romeo Lucas Medina (Guatemala) Csar Mella (Rep. Dominicana) Juan Mezzich (EE.UU.) Luiz Salvador Miranda Sa (Brasil) Ariel Montalbn (Uruguay) Rafael Navarro Cuevas (Per) Eduardo Ordaz Ducunge (Cuba) Marcel Penna (Panam) Marcelo de la Quintana (Bolivia) Pedro Ruiz (EE.UU.) Rubn Rendon Aponte (Venezuela) Antonio Ruiz Taviel (Mxico) Clara Snchez (Nicaragua) Elard Sanchez Tejada (Per) Octavio Snchez (Honduras) Carlos Sayavedra (Panam) Fior Sols (Rep. Dominicana) Horacio Taborda (Colombia) Alejandro Uribe (Rep. Dominicana) Angel Valmaggia (Uruguay) Jos Vera Gmez (Paraguay) Mauro Villegas (Venezuela) Felipe Vintimilla (Ecuador)
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SINOPSIS - NOVIEMBRE 2003

INDICE

Editorial | Dra. Graciela Lucatelli

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Luego de una larga noche de opresin | Dr. Julio Brizuela

Trastornos de la conducta alimentaria: actualidad del diagnstico | Dra. Graciela Onofrio

Anlisis historico y epistemolgico de la psiquiatra moderna: terreno social y produccin discursiva en los siglos XIX Y XX | Dr. Norberto Conti

Violencia social, exclusin y marginalidad. Fragilizacin existencial y secuestro de la subjetividad | Dr. Alberto Mendes

Actividades de los captulos de APSA

18 23 26

Teora y clnica del psicotrauma | Dr. Roberto Sivak

Violencia escolar | Dr. Hector Basile

El material publicado en la revista Sinopsis representan la opinin de sus autores; y no reflejan indispensablemente la opinin de la Direccin o de la Editorial de esta revista. La revista Sinopsis es propiedad de APSA. El diseo, armado, arte de tapa y publicidad esta a cargo de Sciens editorial. La impresin se realiza en Adagraf S.A.

SINOPSIS - NOVIEMBRE 2003

ditorial

El nmero 37 de Sinopsis nos permite no solo conmemorar la continuidad de nuestra publicacin histrica, como un vehculo para la difusin y el debate de los temas de inters para la propia comunidad cientfica y el conjunto de la sociedad, sino tambin celebrar la realizacin nuestro XX Congreso Argentino de Psiquiatra. Los esfuerzos realizados posibilitaron la existencia de estos espacios donde se expresa una prolfica produccin cientfica. El tema que en la actualidad convoca nuestra preocupacin a la vez que nuestro compromiso, es la discusin del para qu una Ley de Salud Mental. En funcin de este punto, ser imprescindible que dediquemos atencin al estudio de las reales necesidades de la poblacin en relacin con el tema, y que podamos diferenciarlas de las demandas, que no suelen ser fielmente indicativas de los problemas de base que sufren las comunidades. Ante este desafo, los psiquiatras debemos dar respuestas apropiadas, mediante la promocin de nuevos modelos sanitarios acordes con las circunstancias. En este plano resulta impostergable que modifiquemos el modelo asistencial vigente y lo sustituyamos por otro que considere al paciente como sujeto, y no como un mero objeto de atencin. Proponemos, entonces, un modelo centrado en la inclusin social. Es as que sostenemos la necesaria reconstruccin de las polticas sanitarias, que en algn momento nos colocaron en los primeros niveles de cuidado de las personas en el mundo. Nuestra vocacin participativa nos hace estar presentes all donde podemos ofrecer el criterio cientfico-tcnico de nuestra disciplina para el bienestar de la poblacin, aunque las decisiones no estn en nuestras manos sino en las del poder poltico, a quienes permanentemente dirigimos nuestras propuestas. Por otra parte, es importante destacar que una Ley de Salud Mental debe legitimar una situacin socialmente dada, con lo que en primera instancia ser necesario generar un marco social amplio y pluralista, que propicie el surgimiento de un cmulo de consensos sobre los que se fundarn los lineamientos para una norma jurdica eficaz. La ley es consecuencia de las acciones de la sociedad, de la manera de vivir de las personas y los grupos sociales; y en consecuencia no es su funcin generar conductas nuevas, menos an pretender imponerlas a la sociedad. En este campo de accin APSA ha promovido durante el ltimo ao la realizacin de numerosos encuentros regionales en el interior del pas, enriquecindonos con las experiencias del Noreste, Cuyo y Centro del pas. Es de destacar que para el cumplimiento de este objetivo hemos contado con la decidida colaboracin del Dr. Luis Ellerman, quien aport su reconocida experiencia, y en especial los frutos de su gestin en la prctica cotidiana de un ejercicio humanista de la Psiquiatra. Este profesional ha compartido con el conjunto de sus colegas, ms an, ha puesto a disposicin de la comunidad, los aprendizajes obtenidos de prcticas sanitarias centradas en la persona, pensadas, vividas y realizadas con y para las personas. Nos referimos a la experiencia que Ellerman llevara adelante en Rosario del Tala, en la Provincia de Entre Ros. As tambin tuvimos el rico aporte de las experiencias institucionales representadas por los Dres. Alfredo Santacruz y Gustavo Adolfo Gomez de las provincias del Chaco y Corrientes respectivamente. Sumado a ello, la vivencia concreta del Programa de Salud Mental de San Luis, coordinado por el Dr. Jorge Pellegrini, con diez aos de experiencia y continuidad, elaborando actualmente una ley que legalice las prcticas legtimas de Salud Mental. Nos ha movido, y continuar hacindolo, la imperiosa necesidad de dar origen a un programa regional acorde con las necesidades de la poblacin, que tenga por objetivo final redisear las prcticas, promoviendo, por ejemplo, la reduccin de camas para internacin a cambio de aumentar, cada vez ms, la respuesta a la demanda por consultorios externos con instrumentacin creativa de los modelos de atencin incluyendo la atencin e internacin domiciliaria, todo ello pensado desde la reduccin de daos y no desde la simple reduccin de costos, como tantas veces lo viramos. Para muchos de los que batallamos por la equidad social, lo anteriormente mencionado puede parecer utpico o lejano. Desde APSA tenemos la conviccin de que con esfuerzo, slidos valores morales y el quehacer puesto al servicio de nuestra comunidad, los cambios son posibles. Desde la salud institucional de APSA, fuertemente regida por los conceptos previamente expresados que paradigmticamente supimos conseguir, somos concientes de marcar una linea de trabajo que ofrecemos como aporte a nuestros gobernantes, a nuestros colegas y por sobre todo a nuestros pacientes, a quienes, desde nuestro oficio profesional, estamos prioritariamente obligados a mejor servir.

Dra. Graciela Lucatelli

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LUEGO DE UNA LARGA NOCHE DE OPRESIN

Dr. Julio Brizuela

1983: una larga noche de opresin, persecucin y miedo terminaba, a pesar de la reciente herida abierta por la delirante reconquista de las islas Malvinas. Albores de esperanza democrtica y participacin iluminaban el pas. Un grupo de inquietos y entusiastas psiquiatras que haban concurrido provenientes de la Argentina al VII Congreso Mundial de Psiquiatra que tuvo lugar en Viena, en julio de 1983, se encontraron con colegas argentinos residentes en el exterior, la mayora de ellos por razones sociopolticas. Fruto del vaco institucional reinante, teniendo en cuenta que la Federacin Argentina de Psiquiatras (FAP) prcticamente haba desaparecido debido a crisis internas y, fundamentalmente, por la presin del Terrorismo de Estado que se descarg con especial furor sobre los profesionales de la Salud Mental, en la WPA haba dos representaciones argentinas: el Centro de Investigacin Mdico Psicolgica de la Comunicacin, actual FINTECO, que no constitua una representacin suficiente pues apuntaba a la interdisciplina, y la AAP que solamente representaba a un sector de la psiquiatra, es decir que ninguna de estas agrupaciones inclua a muchos de los argentinos all presentes. De esta manera la convocatoria espontnea a una reunin de profesionales argentinos cundi vigorosamente. Aproximadamente sesenta de ellos asistieron tras un objetivo comn como lo era la creacin de una asociacin que congregara no solo a los all presentes sino a otros psiquiatras argentinos que residiendo en el pas no contaban con una institucin que los representara en funcin de intereses profesionales y cientficos comunes. A tal fin decidieron delegar la autoridad a un par de ellos para convocar a una segunda reunin en Buenos Aires para obtener el consenso necesario y concretar dicho objetivo. Uno de ellos, el Prof. Dr. Roger Montenegro memoriosamente relata: "...dicha asociacin deba tener un carcter plural y democrtico, concebida con criterio nacional y federal, respetuosa de los diferentes saberes y garante de un funcionamiento que, con tal legitimidad de origen, fuese convalidada por una mayora que le otorgase respeto y reconocimiento tanto a nivel nacional como internacional" (ver Sinopsis 36). Esta reunin se concret en el Auditorio del Laboratorio Roche en agosto de 1983. Los all presentes apoyaron en forma unnime la idea eligiendo una comisin que se encarg de redactar los estatutos, al mismo tiempo que convoc a una Asamblea de Constitucin. sta tuvo lugar en el Auditorium de Janssen Farmacutica S.A. el 16 de noviembre de 1983, aprobndose los estatutos y decidiendo su nombre: APSA, por Asociacin de Psiquiatras Argentinos, residentes en el Pas y en el extranjero. Se eligi adems la primera comisin directiva, formada de la siguiente manera: Presidente Dr. Roger Maximiliano Montenegro, Vicepresidente: Dr. Pedro Rubens Gutierrez, Secretario: Dr. Carlos Tefilo de Urquiza, Tesorero: Dr. Remo Ramn Mandrile, Vocales: Dr. Carlos Alberto Collazo, Dra. Elena Levn, Dr. Miguel Angel Materazzi y Dr. Jos

Plaza Ayala, Vocales Suplentes: Dr. Pablo Rispo y Dr. Nestor Pontn, Revisores de Cuentas Titulares: Dr. Eugenio Cornide Chela y Dr. Dr. Juan Antonio Hernandez, y Revisores de Cuentas Suplentes: Dr. Jorge Presta y Dr. Hugo B. Quintela. Se estableci la sede social en calle Berutti 2932 de Capital Federal. Es, justamente, recuerda el Prof. Dr Miguel Angel Materazzi, el Centro de Investigacin Mdico Psicolgica de la Comunicacin quien tuvo el honor de realizar la propuesta de inclusin ante la WPA de esta naciente Asociacin, la que fue bautizada como el "umbrella" democrtico de la psiquiatra argentina, por el Secretario General de la WPA, en ese entonces el Prof. Dr. Fini Schultzsinger. Los objetivos que se propuso esta Sociedad en su Asamblea de Constitucin fueron: a) Nuclear a los profesionales mdicos que actan en el rea de la Salud Mental, con el fin de facilitar las relaciones y el conocimiento entre los mismos. b) Compilar, actualizar y sistematizar bibliografas, datos y estudios sobre Salud Mental. c) Divulgar los conocimientos mediante boletines, comunicaciones y por cualquier otro medio. d) Promover eventos cientficos, encuentros y congresos. Promover la investigacin en la especialidad por medio de la creacin de estmulos, becas, premios y cualquier sistema que tienda a dicho fin. e) Prestar colaboracin y asesoramiento a instituciones oficiales y privadas dedicadas al rea de la Salud Mental. De esta manera el 12 de diciembre del mismo ao se realiz la primera reunin de Comisin Directiva se APSA. El 13 de junio de 1984 se presenta oficialmente, organizando conjuntamente con el Captulo de Psiquiatra de AMA, una Mesa Redonda sobre "Planes de Salud Mental en el orden nacional, en la Municipalidad y en la Provincia de Buenos Aires", siendo sus expositores el Director Nacional de Salud Mental, Dr. Vicente Galli, la Directora de Salud Mental de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, Dra. Aurora Prez, y el Delegado de Salud Mental de la Provincia de Buenos Aires ante la Direccin Nacional de Salud Mental, Dr. Roger Montenegro. Continuando con esta meterica carrera cientfica en el mes de Septiembre de este mismo ao se fund la revista SINOPSIS, revista informativa de psiquiatra, psicoanlisis y psicologa, como rgano oficial de la Asociacin. En septiembre de 1985 tuvo lugar el primer Congreso Argentino de Psiquiatra de APSA, en el Centro Cultural San Martn de la ciudad de Buenos Aires. La Asociacin, como todos sabemos, continu, desde entonces, organizando cursos, jornadas y simposios, que le fueron confiriendo su pleno madurez, al tiempo que fortaleci su presencia en todo el pas y se proyect, con fuerza, hacia el exterior del mismo. Veinte aos transcurrieron, sueos y desvelos quedaron en el camino, xitos, fracasos y equivocaciones humanizaron su existencia. Aqu est, hoy APSA es una realidad tangible.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ACTUALIDAD DEL DIAGNSTICO

Dra. Graciela B. Onofrio Mdica psiquiatra y psicoanalista. Coordinadora de la Seccin de Trastornos de la Conducta Alimentaria en la Cultura Contempornea de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina. Presidenta del captulo de Trastornos de la Conducta Alimentaria de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos. Miembro de la Asociacin Argentina de Psicologa y Psicoterapia de Grupo. Docente Titular del Instituto Universitario, Facultad de Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires. Argaaras 82, CP 1414, Buenos Aires, Argentina. gbonofrio@reme.com.ar

Histricamente es gracias a los trabajos de Lasgue sobre la anorexia histrica en 1873 y de Gull sobre la anorexia nerviosa en 1874 que debemos la introduccin de la anorexia en el campo de la clnica psiquitrica moderna, an sabiendo que observaciones anteriores haban sido reportadas, como la de Morton en 1689. Habr que esperar ms de un siglo para que la bulimia se una a esta descripcin clnica. Sin embargo la bulimia no es una afeccin reciente. Ya en 1869, Blachez describi dos formas de bulimia: una seguida de sopor, otra seguida de vmitos. De hecho, el reconocimiento de las conductas bulmicas parece siempre asociado o ligado a alguna forma de anorexia nerviosa. Su frecuencia fenomnica en este campo empieza a crecer a partir de los aos 50: 10% entre todos los TCA antes de los 70, 10 a 25% entre los 70 y los 80, 50% a partir de 1980. En este contexto, la bibliografa universal reconoce en Russell la individualizacin de la bulimia nerviosa como cuadro autnomo en 1979. El DSM III en 1980 hace salir a la bulimia nerviosa del dominio de la anorexia nerviosa. Es actual el diagnstico de un cuadro de trastorno de la conducta alimentaria en el eje I?, o pertencera este diagnstico a una categora estructuralmente ms amplia? Qu actualizaciones ha sufrido este diagnstico a lo largo del tiempo? Recorriendo la bibliografa y ciertas historias clnicas o vietas a las que tenemos acceso, parecera mostrarse, en las descripciones dinmicas de estos cuadros, un salto conceptual que va desde la mencin del deseo del paciente ("deseo de comer nada", citado por Lacan) hasta meras frmulas standarizadas. Cul es, entonces, este problema que se trasluce en un agotamiento de la creatividad? No repetiremos en este acotado desarrollo los criterios diagnsticos que el lector puede encontrar en el DSM IV acerca del tema que nos ocupa: trastornos de la conducta alimentaria (TCA) propiamente dichos o trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Sepamos que el uso actual de terminologa nosogrfica tal como "anorexia nerviosa" o "bulimia (nerviosa)" remite a su referencia en el campo de la Psiquiatra. Muchas de las descripciones clnicas actuales de historiales psicoanalticos remiten, asimismo, este diagnstico al DSM IV, a veces en forma slo sumaria. Los manuales diagnsticos (DSM) constituyen obras especializadas que intentan rescatar una posibilidad de unificacin de criterios en un vasto territorio clnico y/o de investigacin. Podran ser considerados como un intento de encontrar en la clnica la " pureza de una mirada no prevenida" (Foucault, citado por Pichot). Adolescen de criterios psicopatolgicos en la misma medida de su desarrollo a lo largo de los aos. Por otro lado, siendo la Psiquiatra un conjunto de ciencias aplicadas

que se expresa prioritariamente por la primaca de la relacin transferencial con el paciente y el arte de conducir la cura y, habida cuenta, de los escasos conocimientos que tenemos acerca de etiologas o expresiones patognomnicas de enfermedades mentales, tampoco los agrupamientos son superados por otros criterios. Algunas referencias estrictamente psicoanalticas, que apelan slo a la divisin tripartita del sujeto (neurosis, psicosis, perversin), tampoco consiguen dar cuenta de expresiones de la conducta tales como las que observamos en estos trastornos, agrupados, para algunos, dentro del campo de las impulsiones o patologas del acto. La categora diagnstica TCA merece, entre otras, un captulo aparte. Trpode diagnstico de los TCA: 1. Trastorno psico-smato-emocional de comienzo en la adolescencia. Afectacin en el caudal ideativo, el sustrato biolgico y la emocionalidad. 2. Trastorno en la aceptacin de una ingesta adecuada a talla, edad y actividad desarrollada. Dicha ingesta regula, a su vez, la autoestima. 3. Trastorno de la imagen corporal que puede ir desde un simple o complejo malestar neurtico hasta un franco temple delirante a propsito de la percepcin del s-mismo. Podemos agregar a esta particular constelacin de datos, el monto de implicancia y compromiso del paciente, "la" paciente (casi siempre se trata de mujeres), con su problemtica. Por lo tanto, se destacan al menos tres posiciones: 1. Aceptacin de la problemtica por parte de la paciente: en general sta va de escasa a nula. Sin embargo, la consulta espontnea o inducida remite, al menos, a algn beneficio primario o secundario o a la resolucin de un mal mayor o a preocupaciones acerca de alguna amenaza presente o futura. 2. Aceptacin de la problemtica por parte de la familia (padres, hermanos, cnyuge): vemos oscilaciones bruscas entre dos polaridades: ausencia afectiva-control policial. 3. Porcentaje de tiempo vital dedicado al tema por parte de la paciente: ste oscila entre un 70 a un 90 % de compromiso con las tareas cotidianas, en los cuadros de TCA propiamente dichos y en algunos cuadros de TCANE. Esta afectacin en el cuerpo, que debera convertirse en una pregunta sobre su deseo, compromete a un sujeto en un perodo de completamiento de crecimiento bio-psico-smato-social y pleno de definiciones personales que son puestas en escena tanto por exigencias internas
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como externas (sociales) o vinculares, en sentido ms restringido. El inters de la comunidad cientfica en el diagnstico ms preciso de estos cuadros ha llevado a corrientes de pensamiento sumamente dispares en el campo de la Salud Mental a desarrollar cuerpos tericos que puedan dar cuenta especfica de estos trastornos. Algunos ejemplos significativos son los siguientes: El pensamiento psicoanaltico ha hecho esfuerzos por comprender estos cuadros slo desde el diagnstico de neurosis histrica. Corrientes actuales post lacanianas (si se nos permite la expresin) en Argentina y en otros pases, han introducido o subrayado aspectos de la clnica de lo real para comprender estas patologas de pasaje al acto, introduciendo, por lo tanto, modificaciones y recomendaciones en la tcnica del psicoanlisis ms ortodoxo. El pensamiento psicoanaltico puso tambin el acento en la dialctica dependencia-autonoma-separacin, viendo en estos cuadros, as como en otras patologas de la repeticin, una verdadera clnica de la dependencia, mostrando, desde este sesgo, la influencia en la determinacin y autoperpetuacin de estos cuadros por parte del entorno ms prximo al paciente, de cmo ese entorno no aloja o no aloj en un lugar a ese sujeto. El encarnizamiento en la bsqueda de ese lugar da la medida del encarnizamiento en la repeticin de una conducta desviada, autodestructiva y altamente patolgica. Corrientes de pensamiento cognitivo conductual ponen el acento en el aprendizaje o reaprendizaje de categoras cognitivas ligadas a la introyeccin o, ms restringidamente, ligadas en forma directa a los actos y hbitos de alimentacin. Introducen tareas progresivas y reguladas de aprendizaje, sensibilizacin y desensibilizacin. La dificultad cognitiva tambin explicara el trastorno en la autopercepcin que acompaa a los TCA propiamente dichos. Corrientes biolgicas creyeron ver en los circuitos de recaptacin de la serotonina la explicacin de la desregulacin del centro de saciedad. Futuras investigaciones darn cuenta de toda la complejidad de la neuroregulacin. Factores de stress presentes en la vida cotidiana e impactando en los circuitos biolgicos explicaran la detencin de la neurognesis y la perpetuacin de ciertos mecanismos de conducta cuasi psicticos presentes en algunos sindromes que no completan todos los criterios para hablar plenamente de psicosis clnicas. Abordajes familiares sistmicos o estructuralistas explicaran, casi con exclusividad, esta clnica de las impusiones, viendo en la paciente designada el emergente de una conducta familiar patogentica. Corrientes de pensamiento relacionadas con lo psicoeducacional aportan a la conduccin de la cura el compromiso en un proyecto educacional, proyecto vital largamente interrumpido cuando hablamos de pacientes cronificadas. El concepto de red institucional es prioritario desde esta perspectiva. La recomendacin del DSM IV de realizar el diagnstico en cinco ejes, nos muestra, adems de sus ventajas, al menos, otros dos problemas que los formularemos como interrogantes: 1. La patologa est toda en el Eje I o es el Eje II el verdadero indicador de pronstico en los TCA? Qu sucedera si pensramos estos cuadros a la luz de la teora de lo complejo y del azar como un proceso dinmico e imprevisible? 2. La implicancia familiar es desencadenante o slo perpetuante del proceso? Habra datos predictibles? Cmo se explicaran conductas de funcionamiento psictico familiar o situaciones de violencia en estos casos? Hay una falla familiar en los diques de contencin? La importancia del diagnstico es correlativa a la importancia del trazado

de estrategias. Cuando pensamos en un remedio para un paciente, debemos interrogarnos acerca de cul es su enfermedad. Por lo tanto, de acuerdo a cmo recolectemos los datos, al tipo de vnculo que propiciemos con nuestra paciente y al grado de compromiso de la paciente, de la familia y del equipo tratante, ser cmo pensemos la o las estrategias, las fases de tratamiento y el seguimiento a corto, mediano o largo plazo. El clnico sera ante todo un prctico. Recordemos la adopcin del trmino practicien por parte de las autoridades de Francia para designar a los clnicos responsables de los pacientes internados (Pichot, op.cit). Hemos desarrollado, tambin, numerosas escalas que, cada vez ms, son capaces de medir ms datos para aumentar las clasificaciones en un intento de precisar la verdadera raz del problema (EDI, EAT, Hamilton para ansiedad, Hamilton para depresin, BECK, Escala de Morgan y Russell, MMSE, etc).
Algoritmo para la construccin de Indicaciones (Zuckerfeld, 2001) Gravedad SI NO

Alianza teraputica

NO

SI

NO

SI

Sostn del contexto familiar NO 1 SI 2 NO 3 SI 4 NO 5 SI 6 NO 7 SI 8

Internacin ambulatorio simultneo sucesivo

En un recorrido progresivo y sincrnico, la clnica psiquitrica, en general, se ha desarrollado desde las tradicionales bateras de test hacia las escalas que evalan datos de mayor especificidad. Un inconveniente insoslayable lo constituyen las dificultades de auto observacin en las escalas autoadministradas para estas pacientes. Las escalas nos han llevado a estadsticas, que, si bien no resuelven la clnica cotidiana, marcan un trazado de recomendaciones y advertencias acerca del proceso, la estrategia, la evolucin y la/s teraputica/s. Las estadsticas nos remitieron a entrevistas semiestructuradas, en nuestro caso podemos incluir ac la carta alimentaria. Y es a partir de toda esta informacin semi estructurada desde dnde podemos situar algoritmos de intervencin en el campo bien complejo de las consultas por un TCA. Siguiendo un esquema del Dr. Zuckerfeld, estos algoritmos deben incluir, desde una perspectiva psicodinmica, la alianza teraputica y el sostn familiar. "...Planteamos que en primer lugar los dispositivos pueden ser simultneos con intervenciones mltiples desde el comienzo, o sucesivos de acuerdo a la evolucin del paciente. En segundo lugar los dispositivos pueden ser con algn tipo de internacin o ambulatorio, siendo los primeros por

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definicin siempre simultneo y el segundo simultneo o sucesivo. El modelo quiere mostrar que cuando el paciente es diagnosticado como grave siempre ser asistido en forma simultnea y tiene un 50% de probabilidades de que se indique algn tipo de internacin, indicacin que se reduce al 25% si se toma el total terico de las intervenciones posibles. En segundo lugar cuando no se desarrolla una alianza teraputica, se necesita incrementar las condiciones de oferta identificatoria de modo que si el paciente es grave y no se da la condicin anterior la indicacin de internacin se aproxima al 100%." (Zuckerfeld) Por ltimo, no todos los profesionales poseen aptitud o formacin tcnica y adecuada supervisin para desarrollar todas las tcnicas, las cuales, administradas en marcos que no las contengan, pueden llegar a ser

francamente iatrognicas. No podemos importar indiscriminadamente modelos y no podemos dejar de pensar en el futuro de nuestras pacientes y en cmo podemos ayudar a construir su subjevidad en un proyecto vital propio. Tal vez este es el encanto, pero tambin el desafo, de trabajar con poblacin joven. Sern nuestras futuras generaciones... Trastornos de la conducta alimentaria: Es actual su adecuado diagnstico porque ser actual el futuro de nuestras pacientes. Hoy por hoy, los males de una poca no son patrimonio exclusivo de la mirada clnica. Los medios de comunicacin han hecho su contribucin y han conducido, en muchos casos, la nominacin de una generacin. La identificacin a "la anorxica" cualifia a una cierta adolescente tipo en la cultura contempornea.

Bibliografa Berner P: "El abordaje clnico en la investigacin de las causas: especificidad o sentido comn'", en El abordaje clnico en Psiquiatra, (bajo la direccin de Pierre Pichot y Werner Rein), Ed. Polemos S.A., Buenos Aires, 1995. Botbol M: "Anorexie mentale, institution et rsaeau", ledo en ocasin del Simposio de TCA, XIX Congreso Argentino de Psiquiatra de APSA, Mar del Plata, 2003 (publicado en www.apsa.org.ar) DSM IV, Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Flamant M., Jeammet Ph: La boulimie. Ralits et perspectives, Masson Ed., Pars, Francia, 2000. Heinrich H. (1993): Borde <R> s de las neurosis, Homo Sapiens Ed, Rosario, Argentina. Le Poulichet S. (1994): La obra del tiempo en psicoanlisis, Amorrortu Ed., Argentina, 1996. Mirabel - Sarron C., Vera L: "Techniques de thrapies comportamentales", Encycl Md Chir, Psychiatrie, 37-820-A-45, Ed. Techniques, Pars, Francia, 1997, 7p. Mitchell J. y col: "Gender differences in implicit weight identity", publicado on line en Wiley Interscience, 2003. Pichot P (1992): "Introduccin", El abordaje clnico en Psiquiatra, (bajo la direccin de Pierre Pichot y Werner Rein), Ed. Polemos, Buenos Aires, 1995. Sansone R. y col: "Obestity, borderline personality symptomatology and body image amogn women in a psychiatic outpatient setting" , publicado on line en Wiley Interscience, 2003. Study Guide to DSM IV Zuckerfeld R: "Algoritmos de intervencin", presentado en la Primer Jornada Anual del Captulo de TCA de APSA, Buenos Aires, abril de 2001, publicado en www.apsa.org.ar

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SUMARIO tica y convivencia Dr. Luis Allegro Historia de la Psicofarmacologa. La psicofarmacologia en prospectiva. Anlisis y valoracin critica de sus logros y expectativas Prof. Dr. Ronaldo Ucha Udabe Actividades academicas Aspectos neurobiolgicos de la esquizofrenia Dr. Luis Mara Zieher La efectividad de los frmacos bloqueantes de receptores D2 en el tratamiento de la fase aguda de la ezquizofrenia, ha llevado a la formulacin de la hiptesis hiperdopaminrgica. En la actualidad se involucra a la hipodopaminergia en la corteza prefrontal (CPF) como causante de los dficits cognitivos y a las deficiencias glutamatrgicas, que generaran deficiente activacin de las neuronas piramidales de la corteza cerebral. Farmacodinamia aplicada a los antipsicticos de ltima generacin Dr. Hctor Alejandro Serra, Dr. Daniel Fadel La reciente generacin de antipsicticos como el aripiprazol, plantea cambios en la concepcin general del mecanismo de accin de estos frmacos. El aripiprazol demuestra una afinidad particular hacia los receptores acoplados a la protena G (GPCRs): D2 y 5-HT1A, 5-HT2A y 5HT2C. Pero, a diferencia de los antipsicticos tpicos y atpicos, ejerce un agonismo parcial sobre casi todos los receptores determinando una menor incidencia de efectos adversos. Farmacologa del aripiprazol, un antipsictico agonista parcial de la neurotransmisin dopaminrgica-serotonrgica s Dr. Daniel Fadel, Dr. Hctor Alejandro Serra Los Sintomas Positivos de la Esquizofrenia han sido vinculados a una hiperdopaminergia estriatal Mientras que los Sintomas Negativos se correlacionan con una Hipodopaminergia Frontal. Desde la aprovacin del aripiprazol para el tratamiento de esta enfermedad, su novedoso perfil farmacolgico inaugur un nuevo grupo de antipsicticos: los agonistas parciales dopaminrgicos-serotonrgicos capaces de estabilizar ambas neurotransmisiones centrales, otorgndole acciones antipsicticas y antirrecurrenciales, sin afectar el tono dopaminrgico mnimo basal.

ANLISIS HISTORICO Y EPISTEMOLGICO DE LA PSIQUIATRA MODERNA: TERRENO SOCIAL Y PRODUCCIN DISCURSIVA EN LOS SIGLOS XIX y XX*
Dr. Norberto Aldo Conti
Presidente del Capitulo de Epistemologa e Historia de la Psiquiatra (APSA). Profesor Adjunto de Psiquiatra y Psicologa Fenomenolgica y Existencial, Facultad de Psicologa, UBA. Jefe de Servicio, Hospital "Jos T. Borda", GCBA.

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La psiquiatra entendida como la disciplina mdica moderna encargada de la delimitacin, fragmentacin, interpretacin y tratamiento de la locura ha presentado en su ya bicentenaria historia diferentes modelos tericos que han resultado exitosos a la hora de generar consenso y legitimacin internacional tanto en grupos acadmicos como en el entramado de la cultura. La epistemologa es un vocablo que, a inicios del siglo XXI, puede generar las ms diversas interpretaciones acerca de sus alcances y fines. En efecto, se trata de una disciplina filosfica que se ha diferenciado como discurso disciplinar a fines del siglo XIX tomando como ncleo de su trabajo intelectual la reflexin, anlisis y crtica de la produccin cientfica en todos los mbitos del conocimiento. En una primera etapa, que abarca la primera mitad del siglo XX, se ocup de los productos cientficos, determinando, taxativamente, los mtodos lgicos de su produccin y los procedimientos de validacin y/o confiabilidad (lo que podramos denominar el control de calidad). Durante este perodo, y an dominada por un racionalismo cuantificante e instrumental, identific a la ciencia con la interpretacin fsicomatemtica del mundo y la naturaleza, sancionando como cientfica solo a la metodologa axiomtica y las formas de contrastacin emprica propias de dicha interpretacin. De esta manera toda interpretacin acerca de lo social para alcanzar pertinencia cientfica debe encuadrarse en una lgica axiomtica de construccin intelectual y de contrastacin emprica marcadamente asimtrica respecto a los objetos e intereses propios del campo de los estudios sociales. De aqu surge la tan conocida como equvoca diferenciacin entre ciencias duras y ciencias blandas. En una segunda etapa, iniciada a comienzo de los aos sesenta, el centro de la reflexin se desplaza del producto terminado, es decir las teoras cientficas, a los procesos de produccin abriendo un enorme abanico de problemas, antes escotomizados, que incluyen desde las motivaciones subjetivas concientes e inconscientes del investigador, hasta los eventos polticos, econmicos y sociales que sirven de marco histricocultural al desarrollo de la investigacin cientfica. Este movimiento renovador en el interior de la disciplina produce un verdadero giro copernicano en la forma de pensar la ciencia y habilita una apertura de dilogo con otras disciplinas, antes ignoradas, como son la historia social de la ciencia, la sociologa del conocimiento cientfico e inclusive la hermenutica. De esta manera, a principios del siglo XXI, ningn anlisis crtico de una disciplina cientfica que pretenda estar debidamente fundado puede obviar el contexto de produccin histrico-social en el cual el discurso de dicha disciplina surge, se estabiliza y legitima como tampoco las incidencias prcticas que genera sobre ese mismo

contexto social y econmico en el cual se cristaliza. En este contexto intelectual se inscribe el pensamiento psiquitrico de fin del siglo XIX. La medicina, en tanto cientfica, aplica el mtodo experimental y toda interpretacin de la nosologa se fundamenta en los hallazgos anatomopatolgicos; los tempranos trabajos de Bayle (1822) sobre la PGP. son tomados, en la segunda mitad del siglo, como modelo a seguir en la investigacin y conocimiento de los trastornos mentales, el alienismo de la primera mitad del siglo se transforma en psiquiatra abandonando el tratamiento moral pineleano y adoptando teoras y prcticas acordes con el resto de las disciplinas mdicas a las cuales desea integrarse. A partir de aqu las Enfermedades Mentales son interpretadas como entidades clnico-evolutivas que se diferencian a travs del detalle clnico y las formas terminales, enfermedades que se producen por un trastorno o lesin cerebral que, si bien se desconoce, en el futuro ser identificado. Se introduce as el concepto de evolucin en un doble sentido: por un lado la evolucin de la enfermedad en el ciclo vital del individuo que la porta introduce nociones como formas de comienzo, edad de comienzo, perodo de estado, remisin o defecto, formas terminales, etc. Tiende a abandonarse el criterio de curacin, muy extendido en la epidemiologa alienista de la primera mitad del siglo, y ser suplantado por el de cronicidad con la consiguiente internacin prolongada (destino final de quien no puede retornar a la poblacin econmicamente activa). Por otro lado aparece la interpretacin evolutiva de las patologas mentales entendidas como formas de comportamiento arcaico filogenticamente emparentadas con los pueblos primitivos y ontogenticamente emparentadas con los nios; sobre fin del siglo XIX esta impronta est presente en las concepciones neurocientficas de H. Jackson, en Inglaterra, en la exitosa teora de la degeneracin y su correspondiente nosografa de V. Magnan, en Francia y tambin en el pensamiento del mximo referente de la psiquiatra cientfica a fines del siglo XIX, me refiero a Emil Kraepelin. Su pensamiento se desarroll en un extenso segmento que va de la primera edicin de su tratado en 1883 hasta su muerte en 1926; construy su modelo sobre las bases cientficas de su poca apoyndose en la psicologa experimental de Wundt, la clnica observacional del detalle semiolgico, el reconocimiento de la evolucin diferencial de los cuadros psiquitricos y, por supuesto, la anatoma patolgica, de la que siempre espero ms de lo que obtuvo. Quedaron fuera de su inters las observaciones sobre el contexto social y familiar de los enfermos, relatadas por los alienistas de la primera mitad del siglo, como as tambin el discurso del paciente a ser observado, llegando a decir, quizs debido a su experiencia como catedrtico
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de psiquiatra en la ciudad ruso-parlante de Dorpat, que: "en medicina mental el desconocimiento de la lengua del paciente es una excelente condicin de observacin". Con esta metodologa construy una nosografa con el convencimiento de que los trastornos morbosos que describa no eran construcciones tericas sino descubrimientos de entidades naturales reconocibles por su conformacin sintomatolgica y su curso clnico evolutivo. De esta concepcin nace una diferenciacin de cuadros clnicos en torno a la cual se organizan la mayora de las discusiones psiquitricas del siglo XX, me refiero a la dicotoma entre Demencia Precoz y Locura ManacoDepresiva. Respecto a la primera de estas dos categoras, entre la 4ta. y 5ta. edicin (1893-1896) se produce una mutacin fundamental, Kraepelin construye un grupo de los trastornos delirantes que, a diferencia de la verrucktheit primitiva, ahora devenida paranoia, cursan con un compromiso importante de la personalidad, la cual se deteriora con el paso del tiempo. Fue justamente Kahlbaum quien prepar esta concepcin evolutiva, el consideraba que es el estado terminal lo que define a una enfermedad y que dicho estado puede preverse desde el inicio conociendo los pequeos signos que la caracterizan. En la 4ta. edicin, de 1893, el grupo en cuestin aparece como procesos psquicos degenerativos, que incluyen: 1. Demencia Precoz, 2. Catatona y 3. Demencia Paranoide. En la 5ta. edicin, de 1896, el grupo toma el nombre de procesos demenciales verblodung processe; con respecto a la paranoia la misma se encuentra entre las enfermedades congnitas y engloba al delirio de querulancia y al DCES. De Magnan. En la 6ta. edicin, de 1899, el trmino Demencia Precoz es utilizado ya para englobar la totalidad de los verblodung processe, a partir de aqu la hebefrenia, la catatona y la demencia paranoide pasan a ser formas clnicas de la demencia precoz, a las cuales se agrega, en 1903, la forma simple para dejar establecidas las cuatro formas clsicas que atraviesan todo el siglo XX. El concepto de Demencia Precoz kraepelineana se transforma as en el mejor exponente del concepto de enfermedad mental, en efecto, se trata de un proceso iniciado a temprana edad que evoluciona a travs del tiempo hasta alcanzar las formas terminales con diferente afectacin de la personalidad; pudiendo y debiendo reconocerse desde un principio los pequeos sntomas semiolgicos que pre-anuncian las posibles evoluciones. Sobre esta conformacin dicotmica de los trastornos delirantes integrada por aquellos que defectan hasta la demencia (demencia precoz) y aquellos que no defectan (paranoia) sobrevendrn muchas crticas que llevarn a Kraepelin a incluir en la 8va. edicin, de 1909-1913, un grupo intermedio, constitutivo tambin de los verblodung processe al cual llam Parafrenias y que caracteriz como de aparicin ms tarda y evolucin menos grave. Respecto a la segunda categora en la 5ta. edicin, de 1896, asistimos a un reordenamiento fundamental, Kraepelin engloba aqu todos los cuadros afectivos en el crculo de la locura peridica, la cual puede presentar la forma de mana, de melancola o circular; solo queda fuera la melancola involutiva, entidad que debuta en la senectud. En la 6ta. edicin, de 1899, mantiene la misma concepcin pero da un paso adelante en su conceptualizacin al introducir el trmino Locura Manacodepresiva para todo el conjunto, interpretando que todo trastorno afectivo es la expresin, con mayor o menor penetrancia, de un trastorno endgeno, gentico, del cual la locura manacodepresiva propiamente dicha es su forma ms grave. Finalmente en la 8va. edicin, de 1909-1913, aceptar las crticas, en particular de Dreyffus, e incluir tambin en el crculo de la Locura Manacodepresiva a la melancola involutiva. En lneas generales podemos decir que el edificio maduro de las psicosis endgenas como las piensa Kraepelin queda delimitado entre la 6ta. y
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8va. ed. del Tratado con la diferenciacin entre verblodung processe que evolucionan hacia el deterioro y periodische irresein que no evolucionan hacia el deterioro. En todos los casos estas entidades son procesos morbosos de naturaleza endgena cuyo riesgo de aparicin e intensidad de la presentacin dependen de la vulnerabilidad gentica de cada individuo. Queda as reducido el ncleo esencial de la clnica psiquitrica a alteraciones orgnicas estructuralmente idnticas a las enfermedades heredodegenerativas de sistemas neurolgicos. La interpretacin de la realidad que cristaliza en Europa a lo largo de toda la modernidad y que tiene su expresin ms acabada en el positivismo evolucionista antes descrito entra en crisis a principios del siglo XX, el reconocimiento de las formas de sufrimiento instituidas por el mundo industrializado y del vaciamiento tico que acompaa al desarrollo tecnolgico generan una crtica intelectual que denuncia el malestar de la cultura europea de la cual "El hombre sin atributos" de Robert Musil constituye, probablemente, la expresin ms temprana y acabada en el campo de la literatura. El asesinato del archiduque de Austria, Francisco Fernando, en junio de 1914, que precipit el inicio de la primera guerra mundial, marca el momento en que esta crisis se objetiva a gran escala, la misma contina durante los prximos treinta aos en los cuales se destacan la gran crisis del capitalismo de 1930 y la segunda guerra mundial. En este terreno histrico social surge un verdadero movimiento de crtica al cientificismo representado por pensadores como Husserl, Heidegger, Sartre, Merleau Ponty, quienes desde diferentes posiciones proponen interpretaciones vlidas de la realidad alejadas de los postulados de aquella corriente hegemnica. Todo ello ocurre en un marco cultural en el cual la preocupacin por la existencia y la historicidad permiten una revalorizacin de las ciencias sociales haciendo posible nuevamente su pertinencia cientfica. Durante este perodo el campo psiquitrico se organiza en torno fundamentalmente a la escucha bajo las formas tericas y tcnicas de las psicoterapias, entendidas estas como el trabajo con la historicidad individual, familiar y social del sujeto que padece; sin perder de vista los aspectos biolgicos pero colocados estos en una posicin ms excntrica bajo el rtulo de organicidad. Los desarrollos nosogrficos en torno a esta concepcin comienzan con los trabajos de la Escuela de Zurich en la cual entra el psicoanlisis de la mano de Carl Jung influenciando a su principal representante Eugen Bleuler. En 1906 Jung publica Psicologa de la Demencia Precoz y Bleuler Afectividad, sugestionabilidad y paranoia, en ambas obras se desarroll la teora de los complejos afectivos como explicacin psicodinmica del enfermar delirante. Bleuler afirma, ya en ese momento, que: "... la investigacin psicolgica de la gnesis del delirio en la paranoia y en las afecciones paranoides ha comprobado, con toda seguridad, la influencia patolgica que ejercen sobre el pensamiento los complejos representativos cargados de afecto que signifiquen, de algn modo, un conflicto interno." En los aos siguientes se dedica al estudio psicopatolgico de la Demencia Precoz publicando sus investigaciones, y sentando una firme posicin hacia el futuro, en 1911 en su monumental monografa titulada La demencia precoz el grupo de las esquizofrenias. Aqu la Demencia Precoz no es, para Bleuler, el trmino que define mejor a la afeccin ya que no siempre comienza en edad temprana y no siempre evoluciona inexorablemente hacia la demencia. Para l lo esencial de esta afeccin es la escisin del yo o spaltung que est a la base de todos los fenmenos clnicos observables que a su vez se producen por el desarrollo de complejos afectivos, al igual que en la paranoia, pero que alteran en forma mucho ms profunda el desarrollo de la vida psquica.

En 1913 aparece la Psicopatologa General de Karl Jaspers. En ella se introduce una nueva mirada sobre el problema del enfermar psquico, respecto de la misma nos dice Jaspers en la introduccin: "...en lugar de presentar resultados que tienen una pretensin dogmtica, este libro ensaya familiarizar al lector con los problemas, las preguntas que se plantean y los mtodos; en lugar de plantear un sistema terico particular, querra aportar una clasificacin fundada en la reflexin metodolgica." Esa reflexin metodolgica lo lleva a rechazar el concepto de enfermedad mental en el sentido, entendido por el como dogmatizante, que toma en Kraepelin. En efecto, para Jaspers, al lado de los procesos cerebrales orgnicos existen una gran variedad de cuadros que se definen por su estructura psicopatolgica sin que quede establecida ninguna relacin necesaria entre lo cerebral orgnico y lo psicopatolgico. En los sesenta aos que van de los trabajos de Bleuler y de Jaspers aqu reseados hasta el resurgimiento en los aos setenta de las corrientes fuertemente cientfico-naturalistas en psiquiatra se desarrolla una fecunda tarea en dos diferentes direcciones tericas: la de la psicopatologa psicoanaltica y la de la psicopatologa fenomenolgica ambas fijan su atencin en aquello que Kraepelin trataba de poner entre parntesis, la lengua del paciente, lengua en la cual se expresa la historia del sufrimiento, individual y nico, que ser entendida como patobiografa. Este descentramiento de la preocupacin por el clasificar lleva a una simplificacin de las nosografas que se organizan alrededor de los trminos psicosis y neurosis entendidos desde una perspectiva estructural.

El resurgimiento del modelo cientfico-naturalista en psiquiatra tiene un crecimiento arrollador desde principios del la dcada del 80 que coincide con un cambio en las formas de gestin pblica de las necesidades y derechos sociales instauradas desde principios de la postguerra. Me refiero a la crisis y cada del modelo de Estado benefactor precipitada por la crisis econmica mundial del petrleo de 1973, la salida de dicha crisis instaura, en los pases centrales, desde principios de los 80 el modelo de neoliberalizacin poltica y econmica, el cual genera una importante modificacin en la gestin de salud de la poblacin; me refiero al recorte presupuestario y la privatizacin de las prestaciones, lo cual trae aparejada una importante y creciente exclusin social de los sistemas de cobertura, en especial de aquellos que se encuentran fuera del aparato productivo, es decir desempleados, discapacitados, ancianos los cuales vuelven a generar bolsones de marginalidad como la victoriana de fines del siglo XIX. En este proceso econmico y social se produce una transformacin de la representacin social de la locura que vuelve a ser interpretada como fenmeno biolgico individual, este proceso se ve motorizado por los espectaculares avances tecnolgicos que permiten, por un lado, el incesante aumento del conocimiento cientfico de las estructuras y funciones cerebrales y, por otro lado, los avances en el desciframiento del genoma humano con su pretendida determinacin del origen de todas las enfermedades. En este terreno frtil, abonado por la permanente asignacin de recursos econmicos para la investigacin por parte de la industria farmacutica, renace una concepcin de la locura, con pretensiones hegemnicas, cercana a los postulados bsicos de las enfermedades mentales tal cual las pens Kraepelin cien aos atrs.

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VIOLENCIA SOCIAL, EXCLUSIN Y MARGINALIDAD. FRAGILIZACIN EXISTENCIAL Y SECUESTRO DE LA SUBJETIVIDAD

Dr. Alberto Mendes
Profesor titular de psicologa social, Facultad de Ciencias Sociales, USAL. Presidente del Captulo de Violencia Social y Salud Mental de APSA. Docente Adscripto, Depto. de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA. Jefe de Depto. Hopital J. T. Borda, GCBA.

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ALIENACIN SOCIAL Y EMPOBRECIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO PSQUICO La exclusin es una de las manifestaciones de la Violencia Social. Es que la exclusin no equivale solamente a una ausencia de vnculos, sino tambin a la ausencia de una inscripcin del sujeto en una estructura dadora de sentido. Esto amenaza la cohesin de una comunidad generando fragmentacin social. Pero esta situacin no es una "falla" del sistema sino el resultado del capitalismo actual, que necesita para su reproduccin mundializada un control basado en la exclusin de amplios sectores y la incertidumbre de aquellos que tienen trabajo. Habr tanto ms violencia cuanto mayor resistencia opongan aquellos grupos privilegiados, para que hagan comunes los beneficios que hoy da son patrimonio de ellos, porque cada derecho usurpado es una forma de violencia que engendrar la represaliay, agreguemos, "no siempre la violencia es injusta", como dicen las Pastorales chilenas y los Movimientos de los sin Tierra, dos organizaciones con concepciones diferentes de las crisis sociales, pero coincidentes en las vas de resolucin. Pero, detengmonos a analizar la gestacin de ciertos fenmenos patognicos generados por la aplicacin del modelo econmico neoliberal. La crueldad del racionalismo capitalista, resulta, en ltima instancia, funcional a l, en tanto neutraliza el potencial transformador propio de todo ser humano y crea las condiciones psquicas propias para la sobreexplotacin. En efecto, un ser desvalorizado, negado en sus derechos y necesidades, con aspiraciones slo inmediatas, dispuesto a hacer sin pensar, proporcionando mano de obra barata a cambio de mera supervivencia, cuyas rebeldas estn condenadas a agotarse en actuaciones impulsivas, sin poder transformador, y, lo que resulta ms claro, condenado a no aprender de la experiencia, es decir, a no descubrir por l solo el hondo significado social que encierran sus experiencias cotidianas, es un hombre sometido, anulado en su capacidad de pensar, crear y transformar. Podemos as postular una complementariedad entre alienacin social y empobrecimiento del funcionamiento psquico. El segundo surge como consecuencia de la primera y, a su vez, la refuerza y reproduce, presentando el fenmeno como un hecho natural y, por lo tanto, inmutable, a-social, a-histrico. Cul sera la estrategia adecuada para revertir esta realidad? Si la gnesis del carcter social que hemos descrito se encuentra en las condiciones concretas de vida, trabajar en una estrategia clnica individual, partiendo de categoras preestablecidas, implicara una complicidad con la medicalizacin de un conflicto, cuya raz es socioeconmica. Queda, en cambio, el trabajo grupal y comunitario, para que los sujetos recuperen su capacidad de pensar la realidad y actuar sobre ella.

En todos los casos, el fin del Poder es el mismo: mantener o imponer un orden o sistema, para lo cual requiere de la violencia en cualquiera de sus formas. Entre ellas, no solamente est el efecto sobre el psiquismo de los ciudadanos, sino, tambin, y en forma complementaria, la desnaturalizacin de aquellas disciplinas cuya naturaleza interrogativa, pudiera afectar el statu quo. Cuando comenzamos a interrogarnos sobre el lugar que ocupa el Trabajador de la Salud Mental como sujeto poltico o sujetado a demandas ticas y sociales, llegamos a la conclusin de que la nica manera de no contribuir a este desguace y secuestro de la subjetividad, es realizar un anlisis crtico de nuestras propias prcticas. En estas experiencias de reformulacin, nos hemos encontrado con enormes resistencias, an entre los propios Trabajadores de la Salud Mental, ya que hay quienes eligen no participar en temas referidos a los Derechos Humanos o a la Violencia Social, porque se consideran "profesionales serios que no quieren mezclar las cosas"; mientras hay otros que cuestionan su alcance o su utilidad (o su inutilidad). Estas posiciones pertenecen al discurso de la pequea burguesa que les permite permanecer "fuera del tema": "la existencia de una conciencia tecnocrtica no refleja la escisin de una situacin tica, sino la represin de la tica en s como categora de la vida", nos advierte Habermas, cuando nos comenta que la dialctica tecnolgica, es ideologa al servicio del sistema. Por su lado, este "acriticismo valorativo", dice Eva Giberti, es compaero de ruta del cientificismo enarbolado por la escuela de Chicago -en su segunda poca y en consonancia con su lnea econmica- en la que los valores referidos a la moral o a la participacin poltica concerniente a problemas que hacen a la dignidad humana, no se tienen en cuenta, puesto que no son reconocidos como constituyentes del entorno social. La derivacin de criterios conduce a evaluar la participacin poltica como dficit cientfico o desviacionismo. De esa manera, concentrando la identidad profesional en sentirse tcnicos de lo intrapsquico y anulando la relacin dialctica entre las diferentes instancias de la vida, se configura una identidad profesional, cuestionable para muchos de nosotros, pero funcional al sistema de control social, medicalizando la demanda, criminalizando la pobreza, negndose al trabajo comunitario autogestivo y a los cierres de los psiquitricos y a la reformulacin de los cdigos civil y penal. Es innegable que los efectos sobre la subjetividad, sobre la identidad, son importantes, y capaces de acentuar y generar malestar emocional. A partir de esta nocin entendemos que desde las instituciones a las que pertenecemos (educacin. salud, justicia, etc.) ejercemos Violencia
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Social cuando reiteramos mecanismos de control, censura, medicalizacin, castigo, etc. Ello nos compromete a realizar una permanente revisin crtica de nuestras propias practicas. Y lo que es ms importante an, intentar no persistir en discursos hegemnicos al servicio del statu quo. Conservar el Orden Social en beneficio de una determinada distribucin de poder es meta de todos los discursos del Orden. Y siempre contribuirn a establecer un control til al control social, a los dispositivos de represin jurdica y policiales, basado en prcticas cientficamente validadas. Los discursos de control establecen una cierta divisin del trabajo. Las opresiones econmicas son asunto de la economa, la violencia en la educacin de la pedagoga, los problemas de salud fsica y mental, asuntos de mdicos, sanitaristas o polticas de salud. Y de esta manera, la relacin entre causas de violencia y efectos como los que conocemos -y padecemos-, apenas se plantea, en salvaguarda de este cientificismo "acrtico" y "tico". Hoy los excluidos, enfrentando aquella inercia y complicidad a la que se pretende someterlos, luchan solidariamente a travs de piquetes autogestivos, de proyectos comunitarios independientes, en defensa de sus derechos conculcados. En sntesis, se ha configurado el Sndrome de Espartaco: "Nos rebelamos: luego existimos..." Y, por ende, o replanteamos las funcionalidades de nuestras prcticas en al mbito del rea de la Salud Mental o somos cmplices de la Violencia del sistema para el control social. Toda accin u omisin cometida en el seno de una sociedad que menoscaba la vida o la integridad fsica. Incluso, la libertad del otro, y que causa serio dao para el desarrollo del hombre y a su proyecto social es Violencia Social, conculca los Derechos Humanos y afecta la subjetividad, la secuestra. Todo esto nos lleva a hacer algunas reflexiones referidas a las consecuencias del discurso del neoliberalismo (Capitalismo salvaje), matriz del discurso hegemnico basado en el Orden y la Homogeneidad, sobre el sistema familiar y las instituciones, como agentes reproductores del mismo. UN MERCADO COMN DE IDEALES Desde lo social, se emite un nuevo discurso: la completud del ser a travs de la valorizacin de un poder sostenido en la posesin y en la capacidad de adquisicin ("cunto ms tengo, ms soy o ms respeto genero o ms posibilidades sociales adquiero). El lazo que comienza a establecerse se realiza ya no con un ideal, con un referente, con un modelo, con un personaje, real y familiar (o ficticio, a travs de una historia o de un mito). El lazo se establece, a instancias del trabajo mediatizador del sistema con otros objetos. El bien, el objeto, la posesin, la apropiacin y su tenencia o su consumo pasa a constituir una forma de relacin que el sistema promueve. Ya no es importante ejercer un rol socialmente valorado. Independientemente de ello, lo importante es triunfar: aprobar, no aprender; ganar dinero para ser alguien: en un momento histrico de alta desocupacin, lo importante es tener el bien del trabajo, no importa en qu. Del goce de ser alguien al goce de tener algo (tener para ser). El Otro no aparece exigiendo, estimulando o prohibiendo, aunque sea en aras de la transferencia del ideal de la completud a travs de los hijos. Aparece desdibujado, no portando las tablas de la Ley o del deseo, sino alienando en el sostn de un bien que garantice su reconocimiento social y su inclusin en el sistema. Se promueve, entonces, un mismo significante para todos. Desaparecen

los valores que tradicionalmente han promovido la bsqueda de la subjetividad. Aparece as una suerte de Mercado Comn de Ideales. Y domina una ley, la del Mercado. La neurosis, entonces, no es la misma de hace cincuenta aos: el llamado conflicto subjetivo entre los ideales y las pulsiones. Ese topos freudiano slido, ya no nos sirve para el abordaje de ciertas patologas (denominadas del postmodernismo, emergentes, etc.) Son las patologas ligadas al tema del vaco o del vaciamiento (anorexia, bulimia, adicciones, depresiones). Nos encontramos con un individuo habitado por la falta, a la cual no cubren los valores, y se encuentra directamente confrontada con los objetos susceptibles de rellenar esa falta. Habindose abortado ese camino, es lgico que la ilusin promueva la idea que el objeto pueda ser intercambiable y pueda sustituirse, sin mayor duelo, por otro igualmente dador de autoestima. De esta manera, se gesta la primera semilla para disolver la trama social y ejercer el poder desde este nuevo mecanismo de control social: El modelo de la exogamia, del intercambio para el enriquecimiento, para la consolidacin de un ideal y de un logro, fuera de la satisfaccin primaria del seno materno no es indispensable. Las prohibiciones y/ prescripciones que regulan la convivencia, y el establecimiento de nuevos lazos sociales y que vehiculizan la relacin del sujeto con el mundo social, son devaluadas. La familia, en crisis, incorpora valores del mundo exterior, que van omitiendo el sistema de criterios culturales o ideolgicos, que, con su subjetividad, le confieren identidad a la matriz familiar, y a la posibilidad de identificarse como perteneciente a la misma. La ideologa es monopolizada., elaborada y manipulada por el Gran Transmisor del Otro (TV, diarios, propagandas, etc.). Se desdibuja la tradicin y la transmisin oral, la historia de la familia rememorada por ciertos hechos, el reconocimiento generacional, el origen de la familia, la experiencia vivida como grupo o de alguno que podra ser referente. Se desdibuja definitivamente la posibilidad de normativizar la experiencia y darle un sentido de realidad. El viejo (se es el trmino), no aparece como sinnimo de experiencia o sabidura. La historia es tan vertiginosa que resulta nimia su consideracin. Mas bien, se transforma en un objeto que estorba (ocupa lugar, no produce, no puede sostener los nuevos valores). El propio sistema propone transformarlo en objeto; desechable, apilable, recluble, como todo lo que refiera a la historia y a la subjetividad. La historia, entonces, que representa el lazo que promova con el pasado, la subjetividad de la familia, su identidad y su propia historia y, del lazo social, a travs de la historia y su proyeccin en el futuro, son tambin declaradas desechables La violencia que se ejerce a travs de este reproductor de ideologa y estrategias sociales, es la frmula que atenta contra la diferenciacin. La confrontacin generacional que nutre a la identidad, queda aniquilada. Es all adonde el futuro diseado de acuerdo a un Mercado Comn de Ideales, surge como alternativa. Para ello, se promueve un contexto donde se propone la forma de llenar el vaco de todo esto (pero nunca transmitido como mandato o deseo, es decir sin dictar rdenes, slo promueve un modelo que "garantiza" la inclusin social). El ruido oculta la ausencia Qu ausencia? La de las interrogaciones, la de las dudas, la de las incertidumbres. La angustia del ser (o la angustia de no ser). Copular para relacionarse, tener para ser, para sentir que la vida est en

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movimiento, buscar la respuesta ms que detenerse en la pregunta, aprobar aunque no se aprenda, trabajar en algo para no estar fuera del circuito, ser ms operativo que analtico, ejecutar mas que programar, pasan entonces a ser valores de esta postmodernidad, que, al ser estimulados como ideales para lo que Filloux denominara Personalidad Bsica de esta cultura, pasan a ser transmitidos como posibilidad aceptable de conducta, y, por lo tanto, de lazo social deseable y exitoso La Tabla lo nico que exhibe ahora no es slo un catlogo de virtudes o capacidades. Es tambin un catlogo de objetos, de bienes y de posesiones. Se reclama ser, exitoso, sin interrogaciones que remitan a la castracin, a la finitud, al vaco y a la angustia. Entonces el acto sustituye a la palabra, Eros a Tnatos, la perentoriedad a la angustia. Y hasta se permite, desde un discurso neoliberal y economicista pautar el tiempo, los valores y los encuadres teraputicos de las demandas en la atencin, globalizando, homogeneizando y desconociendo la historia individual y la peculiaridad de cada sujeto (terapias breves exitosas, sin el goce del dolor de la historia y acallando la verdad... anulando al sntoma). El consumo podra ser entonces, una forma compulsiva de ser, es la evidencia del discurso propuesto para ejercer la identidad, es la externalizacin de la confusin entre el deseo y la necesidad. Esta es la matriz identificatoria que propone el discurso del Orden, a travs de un discurso hegemnico apoyado en la ideologa del neoliberalismo como fuente filosfico- econmica. Y esta es la Violencia Social ms perversa porque, sutilmente, afecta la construccin de la subjetividad, y, por lo tanto el logro de consensos

ciudadanos (evitando as el disenso). Y que esta es la violencia social, la que afecta los Derechos Humanos, desde el sistema de poder imperante, y que realiza un secuestro de la subjetividad a partir de la transformacin de valores, con la consecuente fragilizacin existencial genera una suerte de Mercado Comn de esos valores donde la flexibilidad tica transforma a los ideales en nuevos desaparecidos. Y a la impunidad de los culpables del empobrecimiento del pas y su pueblo se agrega el factor repetitivo que entorpece cualquier cambio transformador de nuestras circunstancias. Cuando se pretende criminalizar la pobreza, se ingresa en el riesgoso terreno de ampliar la brecha social, de consolidar y extender la ruptura de los puentes sociales que produce esa misma violencia. Promover la idea de una guerra de todos contra todos es malicioso y equvoco, y esto se pretende instalar en el imaginario social para justificar cualquier poltica de "ley y orden". Entendemos que todo esto conlleva a una reformacin de nuestra responsabilidad profesional y que debemos incluir de manera creciente las modalidades con que se expresa el nuevo malestar emocional. Si bien la violencia social no constituye un problema a resolver slo desde los que trabajamos en el rea de la Salud, el ejercicio cotidiano de la violencia desde las Instituciones del Estado (a travs del control social, de leyes punitivas, de la medicalizacin de la pobreza, de la criminalizacin de la misma), nos convoca a manifestar nuestra opinin por estar involucrados directamente y muchas veces expuestos a sus consecuencias.

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Bibliografa Basaglia F. La Institucin Negada. Edit. Barral, Madrid, 1968. Foucalt M. Vigilar y Castigar. Piados, Buenos Aires, 1980. Mendes A, Giudice L y otros. Fractura Social y Resistencia. Edit Dunken, Buenos Aires, 2001. Mendes A. Violencia, exclusin social y marginalidad. Geertz C. La interpretacin de la cultura. Edit Gedisa, Madrid, 1987. Zasz T. La fabricacin de la locura. Edit Kairos, Buenos Aires, 1978.

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Actividades de los captulos de APSA

XX CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRA Congreso Aniversario 1984 - 2004 Dos Dcadas Revolucionarias en el Desarrollo de la Psiquiatra 22 al 25 de abril - Mar del Plata - Argentina Informacin en www.apsa.org.ar - congreso@apsa.org.ar INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACIN DE POSTGRADO (Centro Colaborador de la OMS para Investigacin y adiestramiento en Salud Mental. Unidad Docente de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires) Director: Prof. Dr. Roger Montenegro Carrera de Especialista en Psiquiatra con Sistema de Residencia Tres aos de duracin con opcin a cuatro, con 15 promociones y ms de 250 especialistas formados a travs de prcticas activas supervisadas en servicios hospitalarios, con rotaciones y responsabilidad progresiva (Hosp.: Alvarez, Alvear, Argerich, Fernndez, Rivadavia, Borda, Naval, Militar). Programa de Educacin Mdica Continua (EMC) Cursos de Posgrado dados por prestigiosos colegas, que otorgan puntaje para el proceso de recertificacin en la especialidad. Temario Trastornos Alimentarios Psicofarmacologa Nomenclatura Nomenclatura Clasificacin y Diagnstico Psiquiatra Legal Psicogeriatra Antropologa Psiquitrica

Adicciones: Actualizaciones Actualizaciones en Infanto-Juvenil Salud Mental Reproductiva Salud Mental y Mujer Psicotraumatologa Diagnstico en Psiquiatra Situaciones traumticas Medicina Psicosocial Psicofarmacologa Psicofarmacologa Infanto-Juvenil Bordeline (Clnica y Teraputica) Trastornos de Ansiedad Clnica Familiar en situaciones de Divorcio. Informacin Rincn 355 (1081) Buenos Aires Argentina Email: eduapsa@apsa.org.ar Te: 4952-1249 Das y Horarios de la Secretara Lunes Mircoles y Viernes de 12 a 18 hs NOVEDADES DE INSTITUTO Esta Iniciando la Carrera de Especialista en Psiquiatra la Promocin Nmero 16. (2004 - 2007) Se Encuentra en Finalizacin la Promocin Nmero 13. (2001 - 2004) Consulte e Infrmese en: www.apsa.org.ar Instituto www.apsa.org.ar/instituto.html Educacin Mdica Continua www.apsa.org.ar/instituto/insti5.html Certificacin y recertificacin en la especialidad Psiquiatra y Psicologa Mdica www.apsa.org.ar/instituto/insti6.html

INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACION DE POSTGRADO Desde 1987 el Instituto Superior de Formacin de Postgrado ha desarrollado una importante tarea en el campo de la educacin, el adiestramiento y la investigacin en Psiquiatra y Salud Mental, trabajando en forma colaborativa con OGs y ONGs de carcter nacional e internacional. Carrera de Especialista en Psiquiatra con Sistema de Residencia (Unidad Postgrado de la Facultad de Medicina-UBA) Programa de educacin continua (Cursos de Postgrado con crditos para recertificacin de la Especialidad en Psiquiatra. Programas de Investigacin Convenios Interinstitucionales y acuerdos de trabajo. CURSOS DE FORMACIN DE POSTGRADO Dirigido a Mdicos, Mdicos Psiquiatras y Residentes Avanzados de la Especialidad. Todos los cursos dan crditos para la recertificacin de la Especialidad. Encuentre la informacin detallada de cada Curso: (Cuerpo Docente, Programa, Metodologia) en nuestra pagina web: www.apsa.org.ar APSA Rincn 355 (1081) Buenos Aires Argentina Telefax. (54 11) 4952-1249 / 4952-1534 cursos@apsa.org.ar CURSOS DE FORMACIN DE POSTGRADO AO 2004 Adicciones: Actualizaciones Director: Dr. Javier Didia Attas Das: Sbados Frecuencia: Semanal

Horario: 9 - 12 hs Inicio: Agosto Final: Noviembre Duracin: Cuatrimestral Cantidad de horas: 100 Ansiedad: Diagnostico, Clnica y Teraputica Director: Dr. Alfredo Ca Das: Martes Frecuencia: Semanal Horario: 19:30 - 21:30 hs Inicio: 11 Mayo Final: 17 Agosto Duracin: Cuatrimestral Cantidad de horas: 40 Antropologa Psiquitrica Directores: Dra. Maria Baccaro - Dr. Rene Ugarte Das: Virtual Frecuencia: Quincenal Horario: 19 - 21:30 hs Inicio: Mayo Final: Diciembre Duracin: Semestral Cantidad de horas: 180 Trastornos Bordeline (Clnica y Teraputica) Directora: Dra. Adhelma Pereira Das: Sbado Frecuencia: Uno por mes Horario: 9 - 18 hs Inicio: 8 Mayo Final: Octubre Duracin: Semestral Cantidad de horas: 36 La Escucha Psicoanaltica en Psiquiatra Directora: Dra. Susana Pedernera Das: Sbados Frecuencia: Uno por mes Horario: 9 - 19 hs Inicio: Agosto Final: Diciembre Duracin: Cuatrimestral Cantidad de horas: 60

Nomenclatura, Clasificacin y Diagnstico Director: Dr. Ricardo Testa Das: Viernes Frecuencia: C/15 das Horario: 17:30 - 20 hs Inicio: Junio Final: Diciembre Duracin: Semestral Cantidad de horas: 20 Psicofarmacologa Director: Dr. Anilbal Goldchluk Das: Sbados Frecuencia: ltimo del mes Horario: 12 - 18 hs Inicio: Agosto Final: Octubre Duracin: Anual Cantidad de horas: 82 Psicogeriatria Directoras: Dra. Haydee Andrs - Dra. Alicia Kabanchik Das: Sbados Frecuencia: C/ 15 das Horario: 10 - 16:30 hs Inicio: Septiembre Final: Junio Duracin: 7 meses Cantidad de horas: 63 Psiquiatra Legal Director: Dr. Rene Ugarte Das: Miercoles Frecuencia: Semestral Horario: 17 - 19 hs Inicio: 4 Junio Final: 5 Mayo Duracin: 8 meses Cantidad de horas: 96 Salud Mental y Mujer Directora: Dra. Elena Levin Das: Miercoles Frecuencia: Semestral

Horario: 17:30 - 19 hs Inicio: Agosto Final: Noviembre Duracin: Cuatrimestral Cantidad de horas: 25 Planificacin Estratgica en Salud Mental Director: Dr. Mario Rovira Das: Viernes y sbados Frecuencia: Mensual Horario: 18 - 21 hs / 8:30 - 14:30 hs Inicio: Julio Final: Mayo Duracin: Anual Cantidad de horas: 120 Trastornos Alimentarios Directora: Dra. Graciela Onofrio Das: Sbados Frecuencia: 4to del mes Horario: 14 - 19 hs Inicio: Junio Final: Julio Duracin: Anual Cantidad de horas: 128 Psicofarmacologa Infanto-Juvenil Director: Dr. Hctor Basile Das: Lunes Frecuencia: Semanal Horario: 19 - 21 hs Inicio: 5 Julio Final: 5 Agosto Duracin: Bimestral Cantidad de horas: 50 Psicopatologa del Adolescente y su Familia Director: Dr. Hctor Basile Das: Lunes Frecuencia: Semanal Horario: 19 - 21 hs Inicio: 4 Agosto Final: 5 Agosto Duracin: Anual Cantidad de horas: 170

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Biblioteca publicacin psicofarmacologa

Publicacin psicofarmacologa 1 De la neurona a la mente: una aproximacin racional para el uso de los psicofrmacos. Dr. L. Zieher Nuevas molculas antidepresivas. Dra. I. Elenitza Impacto de los antipsicticos atpicos en el tratamiento de la esquizofrenia. Dra. G. Jufe Publicacin psicofarmacologa 2 La atrofia del hipocampo en relacin con el eje HPA y el procesamiento del estrs. Dr. L. Zieher Tratamiento con antidepresivos: mecanismo de accin a nivel celular y molecular. Lic. M. Zorrilla Bases farmacolgicas del uso de los nuevos antidepresivos. Dr. H. Bertera Publicacin psicofarmacologa 3 Mecanismos neurobiolgicos y moleculares de la adiccin a las drogas. Dra. L. Guelman Nuevas drogas antirrecurrenciales. Dra. S. Mazaira Farmacologa de los frmacos hipnticos: base para un uso racional. Dra. S. Wikinski Publicacin psicofarmacologa 4 Niveles de procesamiento en el SNC. Su difusin en Esquizofrenia. Focalizacin sobre la corteza prefrontal. Dr. D. Fadel Presenilinas y demencia: Interfaz molecular entre genes y enfermedad de Alzheimer. Dr. D. Thierer Trastornos neurocognitivos en la Esquizofrenia. Dr. E. Leiderman Publicacin psicofarmacologa 5 Trastorno por estrs postraumtico. Dra. V. Fernndez Pinto Farmacoeconoma y su relacin con los frmacos en salud mental. Dr. M. Nemirovsky Estudio retrospectivo sobre el tratamiento de la Excitacin Psicomotriz (EPM) en un hospital neuropsiquitrico. Dra. R. Mizrahi, Dr. R. Iannantuono Publicacin psicofarmacologa 6 Vnculos tempranos y su impacto Biolgico. Dr. F. Gmez Bases neurobiolgicas de los trastornos de la alimentacin. Dra. L. Guelman Adherencia al tratamiento psicofarmacolgico. Dr. A. Mussa Publicacin psicofarmacologa 7 Clasificacin de antidepresivos segn el mecanismo de accin e incidencia de efectos adversos. Dr. S. Alvano, Dr. L. Zieher Caminos intracelulares de comunicacin neuronal vinculados a las protenas wnt. Relacin con el mecanismo de accin del litio y la enfermedad de Alzheimer. lic. M. Zorrilla Alteraciones neurobiolgicas en el trastorno limite de la personalidad. Dr. D. Cohen Publicacin psicofarmacologa 8 Nuevos aportes al mecanismo de accin de drogas antidepresivas. Dra. I. Elenitza La psicosis epilptica, modelos neurobiolgicos e implicancias farmacolgica. Dra. L. D'Alessio Rol de los antipscoticos en el tratamiento bipolar. Dra. G. Jufe Publicacin psicofarmacologa 9 Depresin y antidepresivos: consideraciones en la niez y la adolescencia. Dr. G. Finvarb Una gua actualizada para el tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad. (1parte) Trastorno de pnico y trastorno de ansiedad generalizada. Dra. S. Wikinski Los psicofrmacos en los trastornos de la conducta alimentara. Dr. H. Bertera Publicacin psicofarmacologa 10 De la neurona a la mente II: La integracin sistema nervioso-cuerpo-mente. Dr. L. Zieher Aspectos Frmaco geonmicos de las enfermedades psiquitricas. Lic. M. Zorrilla Procesamiento sistmico del sistema nervioso central. Dr. D. Fadel Publicacin psicofarmacologa 11 El Procesamiento agudo de las emociones: El miedo y la ansiedad. Nuevas lneas de investigacin de frmacos ansiolticos. Dr. S. Alvano El procesamiento neurobiolgico de las emociones remodela la estructura/funcin en amplios sectores del cerebro. Dr. L. Zieher Alteraciones neuroendocrinas en la depresin. Dr. J. Bonet Publicacin psicofarmacologa 12 Bases bioqumicas del envejecimiento. Parte I. Radicales libres: generacin, blancos celulares y sistemas defensivos. Dra. L. Guelman Bases bioqumicas del envejecimiento. Parte II. Radicales libres, calcio y excitotoxidad: vas comunes finales del dao celular y su relevancia en el envejecimiento. Dra. L. Guelman Neurobiologa del envejecimiento normal. Dr. D. Thierer Publicacin psicofarmacologa 13 Neurobiologa del trastorno de pnico. Foco en el ataque de pnico. Dra. V. Fernndez Pinto Trastornos afectivos en el Embarazo y Puerperio. Uso racional de Psicofrmacos. Dra. S. Mazaira Responsabilidad mdica en Neuropsicofarmacologa. Dr. N. Stingo, Dr. E. Martnez, Dra. M. Zazzi Publicacin psicofarmacologa 14 Cambios plsticos inducidos por la administracin perinatal de corticosteroides. Dr. L. Zieher Aspectos econmicos del habito prescriptivo de frmacos. Dr. D. Nemirovsky Antipsicticos Tpicos y Atpicos. Implicancias clnicas de sus diferentes mecanismos de accin. Dr. D. Fadel Publicacin psicofarmacologa 15 Antipsicticos atpicos y su relacin con el sistema de citocromo P-450. Dra. V. Edgar, Dr. G. Guardo Cambios en la protena reguladora de la protena G, RGS-4, en la esquizofrenia. Dra. L. Guelman Estudio abierto acerca de la eficacia y la tolerancia relativas de la venlafaxina XR en pacientes ambulatorios con depresin mayor. Dr. F. Medina, Dr. J. Nazar, Dr. A. Cattaneo, Dr. F. Taragano, Dr. P. Bagnati Publicacin psicofarmacologa 16 Nuevos aportes al mecanismo de accin de drogas antidepresivas. Dra. I. Elenitza La psicosis epilptica, modelos neurobiolgicos e implicancias farmacolgicas. Dra. L. DAlessio Rol de los Antipsicticos en el tratamiento del trastorno bipolar. Dra. G. Jufe Publicacin psicofarmacologa 17 Neurobiologa del sueo. Dra. L. Guelman, Dr. L. Zieher

Narcolepsia. Dr. C. Podesta Una revisin del uso de Psicoestimulantes en Psiquiatra de adultos. Dra. G. Jufe Publicacin psicofarmacologa 18 Neurofisiologa y Neuropsicologa del sueo y la actividad onrica. Dra. L. Guelman, Dr. L. Zieher Neuro-psicoanlisis de la esquizofrenia. Dr. V. Donolli Aspectos neurobiolgicos del trastorno limite de la personalidad y sus implicancias en la impulsividad. Dr. F. Gmez Publicacin psicofarmacologa 19 La farmacologa del sueo y la anestesia general a nivel de los neurocircuitos que regulan el ciclo sueo-vigilia. Dra. L. Guelman, Dr. L. Zieher La impulsividad en el trastorno limite de la personalidad: su tratamiento farmacolgico. Dr. F. Gmez Crisis no epilpticas de origen psicgeno: racionalidad en el usode los anti epilpticos. Dra. L. D'Alessio, Prof. Dra. S. Kochen Publicacin psicofarmacologa 20 Tratamiento psicofrmacolgico de los trastornos psicticos en sus etapas evolutivas. Primero Parte. Dra. L. DAlessio Prevencin de las interacciones adversas un enfoque psicofarmacologico. Dr. S. Levin Acerca del uso de la tcnica ADN microrray en la investigacin en neurociencia. Lic. M. Zorrilla Publicacin psicofarmacologa 21 Adquisicin y extincin activa. Bases moleculares en la neurotransmisin glutomatrgica. Dr. D. Fadel, Dr. A. Serra, Dr. L. Zieher Mecanismos hednicos en la regulacin de la alimentacin y su interaccin con los reguladores homeostticos. Dra. L. Guelman, Prof. Dr. L. Zieher Tratamiento psicofarmacolgico de los trastornos psicticos en sus distintas etapas evolutivas. Segunda parte. Dra. L. DAlessio, Dra. L. Avigo, Dr. N. Stingo Publicacin psicofarmacologa 22 Actualizacin de los mecanismos de accin del litio, y targets comunes con otros antirrecurrenciales. (Primera Parte) Dr. L. Rilla Manta, Dr. R. Barenbaum, Dra. C. Del Carmen Pla Evolucin de los sntomas dolorosos y depresivos en pacientes con fibromialgia. Respuestas al tratamiento combinado con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y benzodiazepinas. Dr. I. Brunke, Dr. M. Altamirano, Dr. C. Vollenweider, Dr. R. Salinas Glutatin como agente protector endgeno en las enfermedades degenerativas y psiquitricas. Dra. C. Di Toro Publicacin psicofarmacologa 23 El sentimiento del propio cuerpo (self-feeling) y las emociones homeostticas. Dr. L. Zieher Actualizacin de los macanismos de accin del litio, y targets comunes con otros antirrecurrenciales (segunda parte). Dr. L. Rilla Manta, Dr. R. Barenbaum, Dra. C. Del Carmen Pla Efectos de los psicofrmacos sobre el metabolismo de la glucosa. Dra. P. Antnez Publicacin psicofarmacologa 24 Neurobiologa de la psicoterapia psicoanaltica. Dr. D. Cohen Prescripcin de psicofrmacos: consideraciones farmacocintcas. Dra. A. Snchez Toranzo Migraa: aspectos clnicos, clasificacin y fisiopatogenia. Dra. B. Saravia, Dr. H. Zavala

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Los artculos se encuentran disponibles en s www.sciens.com.ar

CONOCIMIENTO CIERTO DE LAS COSAS

SINOPSIS - NOVIEMBRE 2003

3 de julio de 2004

30 y 31 de agosto de 2004

XI Jornada de Neurociencia y Uso Racional de Psicofrmacos

Simposio Internacional del Colegio Internacional de Neuropsicofarmacologa

Hotel Claridge Buenos Aires | Tucuman 535 | Argentina

8:30 a 18:30 hs | Paseo La Plaza | Sala Pablo Picasso Av. Corrientes 1660 | Argentina
Presidida por: Dr. Luis M. Zieher. Ex Profesor Regular Titular de Farmacologa de la Facultad de Medicina, U.B.A. Organizado por: Grupo de Neuropsicofarmacologa. Fundacin de Estudios Farmacolgicos y de Medicamentos (FEFYM).

Presidente del Simposio: Brian Leonard. Profesor Emerito de Farmacologa de la Universidad Nacional de Galway (Irlanda). Presidente del Colegio internacional de Neuropsicofarmacologa Secretario del Simposio: Ronaldo Ucha Udabe. (Argentina).

Programa temtico preliminar: Self-feeling: La lectura del propio cuerpo por el SNC ADHD: La neurotransmisin dopaminrgica y las drogas actuales Kraepelin y el nacimiento de la psicofarmacologa Esquizofrenia: Lo nuevo y lo viejo en las distintas etapas de la enfermedad Efecto placebo: Mecanismos involucrados Neuropptidos y su farmacologa en ansiedad y depresin Depresin psictica El Oxido Ntrico (NO) en patologas del SNC Manejo clnico de psicofrmacos en pacientes con dao neurolgico Teoras del envejecimiento Efectos adversos metablicos de los antipsicticos atpicos

30 de agosto La psicofarmacologa y el desarrollo de nuevas drogas: de donde venimos, donde estamos y donde queremos ir (17 hs) Prof. Dr. Brian Leonard Cofee breack (18 hs) Mesa redonda y discusin (18.30 hs) Coordinador: Dr. Hugo Lande Discutidores: Dres. Luis M. Zieher, Basilio Kotsias, Gregorio Sorin y Ronaldo Ucha Udabe 31 de agosto Stress, depresin y citokinas: son los antidepresivos modeladores de la respuesta al stress en la depresin? (17 hs) Prof. Dr. Brian Leonard Cofee breack (18 hs) Mesa redonda y discusin (18.30 hs) Coordinador: Lic. Nora Marta Portes Discutidores: Dres. Carlos Morra, Edith Serfaty, Alberto de Juan y Graciela Lucatelli

Inscripcin no arancelada en el sitio del evento a partir de las 8 hs. Se otorgarn certificados de asistencia a la finalizacin de la reunin.

Secretara: para informacin adicional consultar con la Lic. Mara Zorrilla Zubilete al telfono 5950-9500 int. 2206 o por e-mail a zorrilla@fmed.uba.ar

Informes: info@sciens.com.ar

psicofarmacologa

PUBLICACIN DE PSICOFARMACOLOGA Y NEUROCIENCIA

Informe y suscripcin | www.sciens.com.ar | info@sciens.com.ar | (54 11) 4802 8775

TEORA Y CLNICA DEL PSICOTRAUMA

Dr. Roberto Sivak Presidente del Captulo de Psicotraumatologa de APSA. Profesor y supervisor del Instituto Superior Postgrado APSA. Coordinador del Equipo Estrs y Trauma, Divisin Salud Mental Hospital lvarez. Miembro de la Seccion Estrs y Trauma, World Psychiatric Association. sivak@mail.retina.ar

INTRODUCCIN "El estudio del trauma psicolgico es ms extenso que el estudio del Trastorno por estrs post-traumtico (PTSD) si realizamos un estudio macro analtico, con una conceptualizacin integrativa y una perspectiva global que de cuenta de los constructos trauma psicolgico y estrs traumtico en forma relacionada". (Everly) Consideramos que esta cita sirve como presentacin a la tarea del Captulo de Psicotraumatologa de APSA. Desde 1995 Este trabajo intenta dar cuenta de la tarea desarrollada, acompaados por los colegas integrantes del mismo. Inicialmente Luis Herbst , Sergio Halsband posteriormente y quien escribe, en la actualidad, hemos llevado esta tarea como presidentes del Capitulo acompaados por varios colegas (1). Los eventos traumticos incluyen situaciones disruptivas como muertes cercanas, violacin o abuso sexual, accidentes de automotores, de aviacin, desastres naturales, violencia familiar, delitos en la va publica, trauma de combate entre otros. El campo del trauma ha ido desplazndose de tomar a la guerra como centro a las secuelas en la poblacin civil. Argentina ha presentado desaparicin de personas, secuelas de la guerra de Malvinas, atentados, desempleo masivo como situaciones que han enmarcado trauma en individuos, grupos y comunidades. El concepto de psicotrauma como lo proponen Everly y van der Kolk tiene como antecedentes la obra de prestigiosos autores del campo del psicoanlisis, de la psiquiatra y de la psicofisiologa; entre otros Freud, Kardiner, Selye y Lazarus, y ms recientemente Mc Ewen, Sapolsky, Yehuda y Shalev. La nosografia ha ido modificndose desde la neurosis traumtica, estrs y trauma del combatiente hasta los conceptos mas recientes de estrs agudo, crnico y estrs postraumtico. El concepto de psicotrauma y psicotraumatologia considerar entonces un abanico conceptual del cual intentar dar cuenta el Capitulo. CONCEPTOS DIFERENCIALES EN EL CAMPO DE LA PSICOTRAUMATOLOGA Estrs: adaptacin a las exigencias de la vida. Provoca activacin del sistema nervioso, inmunolgico, aparato respiratorio, cardiovascular y endocrino. Distrs: exigencias que superan la posibilidad de resolverlas. El distrs crnico puede generar ansiedad, angustia, depresin, cambios en la conducta y enfermedad orgnica Trauma: situacin que por su cualidad de abrupta o de magnitud economica para el aparato psiquico o significacin de inminente destruccin psicofsica desborda la posibilidad de elaboracin psquica siendo potencialmente capaz de provocar un cortejo sintomtico. CONSIDERACIONES CLNICAS La clnica del psicotrauma estudia los grados variables de compromiso desde disrupciones menores a severas con deterioro. Se estudiar el disconfort personal y vincular, ansiedad, depresin, irritabilidad, disociacin, sentimiento de inseguridad, vulnerabilidad y cambios en la personalidad, somatizacin, insomnio, y recuerdos intrusivos. Actualmente las categoras de abanico clnico o espectro dan cuenta de los diversos modos de presentacin del psicotrauma como lo refieren Everly y van der Kolk. Insistimos que la clnica del psicotrauma no es slo la clnica del estrs postraumtico. Recordaremos en los siguientes cuadros definiciones operacionales de trastornos asociados al campo del psicotrauma: REACCIONES A ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN (CIE 10) Trastornos que aparecen siempre como consecuencia directa de estrs agudo o de una situacin traumtica sostenida las cuales son factores primarios y primordiales.. Malestar subjetivo ms alteraciones emocionales que interfieren en la vida cotidiana Perodo de adaptacin a cambio biogrfico o acontecimiento vital (duelo, separacin, emigracin)

TRASTORNOS ADAPTATIVOS Alteraciones emocionales o fsicas que sobrevienen a raiz de cambios o situaciones vitales demasiado perturbadores para la personalidad. La reaccion depende la idiosincrasia. El diagnstico debe tener en cuenta a) la forma, el contenido y la gravedad de los sntomas b) los antecedentes y la personalidad y c) el factor estresante y la situacin en que este aparece. El trastorno no habria aparecido sin la presencia del factor estresante causal. Pueden acompaarse de trastronso depresivos, ansiosos, mixtos o del comportamiento. ESTRS AGUDO Transitorio Remite en horas o das hasta 3 das Amenaza a la seguridad o integridad propia o de seres queridos Riesgo mayor segn vulnerabilidad ESTRS POSTRAUMTICO (criterios DSM IV) Haber vivido o presenciado uno o ms sucesos que implicaron muerte o amenazas para la integridad psicofsica Revivir por mas de un mes el suceso a travs de pesadillas, sueos o malestar fsico o psicolgico Apata Evitacin de lugares y personas relacionadas con el hecho Imposibilidad de recordar detalles del suceso traumtico Desinters en actividades habituales Insomnio, irritabilidad, ira
Cuadro 1 - Proceso de desarrollo del TEPT (Everly) Evento traumtico Reflejo inicial defensivo Hiperactivacin Memoria intrusiva Activacin HPA Simptico Sndromes eje I T. personalidad T. psicofisiologicos

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NEUROBIOLOGA EN EL TEPT El Capitulo contempla los aportes de la investigacin neurobioligica al estudio de la etipatogenia y teraputica. La situaciones traumticas de intensidad severa o de accin prolongada comprometen entre otros El sistema de opiceos relacionado con : analgesia, inhibicin y embotamiento. La afectacin de los sistemas de catecolaminas, glucocorticoides, neuropptidos, serotonina relacionados con reexperimentacin del trauma, pesadillas, flashbacks. Las evidencias de alteracin del hipocampo relacionadas con trastornos menesicos. El estrs prolongado ha llavado a: Aumento del cortisol. Menor sensibilizacin eje HPA. Retraccin. Dentro de las preocupaciones teorico clinicas del campo del psicotrauma debemos mencionar: Factores que intervienen an la vulnerabilidad al TEPT
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Predisposicin (determinacin biolgica). Modos de afrontamiento de los problemas (rasgos, estilos, desrdenes de personalidad). Naturaleza traumtica y/o estresante de esos problemas( riesgo de vida, desproteccin, agresin de otro humano). Retraumatizacin. (reiteracin de abusos o violaciones) Red vincular de apoyo: aislamiento (ex combatientes, estigma por violacin). Calidad de vida. Personalidad Estudio del eje II del DSM IV. Rasgos y desrdenes de la personalidad (Cloninger -Kernberg - Millon). Predominio del trastorno histrinico, narcisista, limtrofe dependiente, pasivo-agresivo Psicotrauma. Lenguaje sencillo y evaluacin de patologa compleja En la entrevista o en el uso de cuestionarios utilizaremos trminos sencillos para acercarnos al afectado, por ejemplo: Se enoja con usted con facilidad? Le cuesta trabajo dormir? A menudo reaparece la sensacin de terror que sinti? Tiene pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedi.? Sus msculos estn tensos? Se siente culpable porque otras personas murieron y usted sobrevivi? Le cuesta mucho confiar en la gente o acercarme a otros? Siente que le esta ocurriendo la misma experiencia? DIAGNSTICOS DIFERENCIALES El trastorno estrs postraumtico es controvertido y debemos seguir trabajando en su dilucidacin. A la vez nos preocupa el solapamiento, la comorbilidad y el diagnostico diferencial con otros cuadros, entre ellos: Depresin Esquizofrenia Trastornos por ansiedad Trastorno antisocial Trastornos adaptativos Trastornos facticios Trastornos de personalidad En el campo del abanico clnico del psicotrauma hallamos grados de impacto desde los trastornos adaptativos, estrs agudo hasta el estrs postraumtico. Nos parece de inters recordar indicadores clnicos observables:
Cuadro 2 - Clnica del Estrs Postraumtico - Clnica del trauma psquico

Reacciones emocionales: desesperanza, shock, resentimiento, anhedonia, alexitimia Reacciones cognitivas: confusin, desorientacin, indecisin, dificultad en la concentracin, prdida de memoria Reacciones fsicas: fatiga, tensin, nusea, cambios en apetito, cambios en sexualidad, insomnio, somatizaciones Reacciones interpersonales: irritabilidad, distancia emocional Disociacin: sentimiento de irrealidad, perodos en blanco que no pueden recordarse Pesadillas, flasbacks, recuerdos intrusivos Hiperactivacin autonmica: ataques de pnico, agitacin Ansiedad severa: compulsiones, obsesiones Depresin Reacciones ante aniversarios Reacciones neurovegetativas Trastornos funcionales u orgnicos Evitacin Bloqueo emocional Comorbilidad con otros Trastornos de ansiedad FASES ESTRS AGUDO Embotamiento inicial: Reduccin del campo de la conciencia, desorientacin, incapacidad para asimilar estmulos Estupor disociativo Agitacin Hiperactividad Signos vegetativos COMIENZO Y EVOLUCIN: DEL TRAUMA AL TEPT Comienzo con latencia de hasta seis meses posteriores al trauma Curso fluctuante Curso crnico y transformacin persistente de la personalidad en algunos casos DIAGNSTICO El Capitulo desarrolla protocolos que enfatizan:
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Exploracin integral ejes DSM IV. Inclusin de Roscharch Modalidades defensivas. Modos expresivos culturales Vulnerabilidad Modos relacionales Psicometra Diseo de estrategias teraputicas Test Proyectivos CUESTIONES EN LA COMORBILIDAD Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL En las Jornadas e intervenciones en los Congresos de la especialidad venimos insistiendo en la importancia de: Diferenciacin con trastornos disociativos, estrs agudo, estrs crnico y trauma. Reaccin adaptativa. Trastornos somatomorfos. T. por somatizacin. T. por ansiedad: TAG, TOC. Depresiones enmascaradas. APORTES A LA EPIDEMIOLOGIA DEL PSICOTRAUMA CASUSTICA 2002/2003 EN UN HOSPITAL GENERAL: En este apartado, a modo ilustrativo, referiremos datos sobre consultas realizadas, entre agosto de 2002 y agosto de 2003, por el equipo de Estrs Postraumtico de la Divisin Salud Mental del Hospital lvarez, al cual pertenecen varios integrantes del Captulo: TOTAL1500 PACIENTES Situaciones referidas como traumticas ms comunes: accidentes automovilsticos, violacin, asalto, muerte abrupta de familiares, policirugas. PORCENTAJES Accidentes (15%) Asaltos(15%) Violaciones (5%) Ex combatientes (5%) Estrs agudo (20%) Trastornos adaptativos (25%) Otros trastornos de Ansiedad y personalidad (10%) Van der Kolk y Everly enfatizan diferenciar: A) Factores que anteceden al trauma Historia personal Historia familiar Personalidad previa Factores por riesgo ocupacional Predisposicin psicolgica Factores de riesgo psiquitricos Factores de riesgo comportamentales B) Factores concomitantes traumatognicos Factores ambientales traumatognicos Factores interpersonales Factores situacionales Factores biolgicos Sustratos biolgicos Factores subsecuentes al trauma Respuesta psicolgica Secuelas del sistema nervioso Secuelas psicofisiolgicas Secuelas comportamentales Patrones familiares Patrones sociolgicos Rasgos asociados al impacto del trauma en el psiquismo: La evolucin posterior al trauma en meses o aos puede asociarse alguno o varios de los siguientes indicadores. Su seguimiento clnico tiene tanto importancia a nivel pericial como de los riesgos , entre otros la instalacin de depresin crnica e incluso el aumento de presencia de predoctores de riesgo suicida. Auto recriminacin Supuestos Adicciones Impulsiones Quejas somticas Ansiedad de morir Compulsin a repetir Automutilacin Conductas autodestructivas Alexitimia Cambios en la personalidad

ABORDAJE TERAPUTICO DEL ESTRS El Capitulo se dedica a actualizar enfoques teraputicos en el campo del estrs y el trauma Podemos coincidir que los objetivos en psicoterapia del estrs sern: Autonoma Independencia Revisar pensamientos patolgicos Afrontamiento situaciones temidas Cambio de hbitos estresantes Mejor rendimiento Logro menores dosis de medicacin ESTRATEGIAS Interconsultas con derivadores Tcnicas psicoeducacionales Psicofarmacologa: Utilizacin de beta bloqueantes, clonazepam, antidepresivos ISRS, duales estabilizadores y antipsicticos en bajas dosis en algoritmos segn consensos internacionales Psicoterapia (individual - grupal )de orientacin psicoanalitica, cognitiva, conductual Otras terapias (ocupacional - familiar - corporal) EMDR, terapias de relajacin Trabajo social TRABAJO DEL CAPTULO DE APSA EN EL CAMPO DEL PSICOTRAUNA El campo de estudio terico y clnico del Captulo abarca entonces: Contemplar las bases neurobiolgicas, psicodinmicas y socioculturales del trauma psquico. Sostener una actitud pluralista, integradora y federal hacia el trabajo en red en una perspectiva de prevencin. Promover la reunin de los diversos actores afectados. Promover la investigacin, docencia y asistencia. Promover el estudio de estrategias diagnosticas y teraputicas y el estudio de su eficacia Privilegiar las particularidades del psicotrauma a nivel nacional. ACCIONES DEL CAPTULO DE PSICOTRAUMATOLOGA DE APSA Desde 1996 las Jornadas y cursos han tratado entre otros temas: Nuevos conceptos en la comprensin de la etiopatogenia del trauma y el estrs postraumatico. Disociacin, cambios en la memoria y el afecto Psicofarmacoterapia y psicoterapias en el estrs agudo, crnico y estrs postraumtico. Epistemologa de los conceptos diferenciales entre trauma, estrs y ansiedad por disrupcin. Aportes al psicodiagnstico en el campo del psicotrauma Factores de vulnerabilidad ante el trauma. Rol de la personalidad previa y modificaciones posteriores al trauma. Psicotrauma en nios y adolescentes Trauma civil: violacin, violencia familiar, migracin, tortura, violencia urbana, accidentes y politraumatismos, cirugas invasivas o enfermedades crnicas. Desempleo como trauma crnico. Burn out en el personal de salud. Secuelas de trauma en ex combatientes con mayor nfasis en la posguerra de Malvinas. Intervencin planificada en desastres y catstrofes Resiliencia en discapacidad Aspectos forenses En estos aos el Captulo ha colaborado en la organizacin de Jornadas Nacionales en los congresos de APSA con efectores de todo el pas, promoviendo el intercambio entre otros con Cruz Roja, Cascos Blancos y ONG provinciales. Desde 2000 aun esfuerzos con colegas de otras asociaciones hacia el trabajo en red. Colabor con el Plan Piloto de Formacin en Recursos Humanos en Etres Trauma e Intervencin en Catstrofes promovido desde APSA. Organizando Jornadas nacionales de intercambio con los actores interesados.

Desde el 2000 colabora con propuestas de otras asociaciones y la Seccin de Estrs y Trauma de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. En 2003 auspici la Jornada sobre Vulnerabilidad y ciudad en el Hospital Alvarez junto con la Red de Salud Mental Desastres y Desarrollo.y 2003 colabor en la coordinacin del apoyo de APSA en la emergencia de Santa Fe junto a los colegas del hospital Mira y Lpez. y la Coordinadora de Salud mental. En 2004 auspicia la Jornada en el Da Internacional de la salud sobre prevencin en seguridad vial y mitigacin de dao en secuelas de accidentes viales DILEMAS Y HALLAZGOS EN EL CAMINO La bibliografa internacional nos ha permitido confirmar que ciertas dificultades son habituales al trabajar en el campo de la Psicotraumatologia. Debemos enumerar mencionando las particularidades del medio argentino, las siguientes: Dificultad para trabajar en red. Recelos y competencia Superposicin de esfuerzos Narcisismo de las pequeas diferencias. Solapamiento de temticas con otros Captulos ( proponemos y colaboramos en actividades conjuntas con Psiquiatra Preventiva, Personalidad , Derechos Humanos, Violencia Social entre otros). ALGUNAS REFLEXIONES A MODO DE CIERRE Y PROPUESTA PARA SEGUIR INVESTIGANDO: Necesidad de consensuar trminos y prioridades. Nosologa (no todo hecho estresante es traumtico). No todo hecho traumtico provoca TEPT No todos acuerdan con recomendar el debriefing como alternativa inicial. No hay acuerdo sobre "un" tratamiento farmacolgico ideal. No a todo gobierno parece interesarle prever consecuencias de desastres. No todo profesional esta dispuesto a "poner el cuerpo" ante el trauma sin cobrar por su trabajo. No todo profesional est emocionalmente preparado para esa tarea y habitualmente no se toman los recaudos necesarios para preservar su salud psicofsica. No siempre las teorizaciones sobre el tema estn acompaadas de adecuadas contrastaciones clnicas. No se puede prevenir lo que no se conoce. A veces no se puede prevenir aun lo que se conoce. El Capitulo de Psicotraumatologa continua intentando articular deseos, intereses, lealtades, pertenencias en un campo complejo y controvertido. La realidad social, poltica, econmica justifica proseguir la investigacin del psicotrauma y su repercusin cada vez mayor en el campo civil. La necesidad de mejorar la comprensin de la etiopatogenia, las herramientas diagnsticas, teraputicas y los modos de organizar intervenciones justifican el esfuerzo. En este momento hemos decidido promover publicaciones que reflejen el compromiso clnico y el trabajo de profundizacin terica de sus integrantes NOTA Adrin Anuch, Enrique Stein, Marita Cayupan de Garfinkel, Angela Ponce, Vernica Luftman, Jorge Libman, Carlos Molina, Moiss Kijak, Mirta Babiacki, Ana Maria Huerta de Quirantes, Monica Cortese y Angel David Corona han realizado una permanente tarea de construccin de este espacio con aportes entre otros de Fernando Piacquadio, Adriana Wiater, Gabriela Beker y Fernanda Bastida. Desde la Coordinacin de Captulos y las autoridades de APSA, Nestor Koldobsky , Stella Maldonado, Adelma Pereira , Gonzalo Viale , Luis Ellerman, Graciela Lucatelli Hugo Lande y Alfredo Cia entre otros nos han estimulado en el proyecto.. Desde WPA, Roger Montenegro, Carlos Collazo,y Moty Benyakar asi como el Prof. Lopez Ibor han alentado nuestra tarea .En el Hospital Alvarez, Eduardo Grande jefe de la divisin Salud Mental y la Direccin del Hospital nos han apoyado y lo siguen haciendo a diario.

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Bibliografa Sivak R. "Psicotraumatologa: pensar en red". Jornada Estrs, Trauma y Catstrofe Asociacin de Psiquiatra de Crdoba APSA,Crdoba, 7 y 8 de diciembre de 2001. Sivak R. Cayupan de Garfinkel M., Ponce A. Doce meses de trabajo a demanda en el campo del psicotrauma. XIX Congreso Argentino de Psiquiatria. APSA Abril 2003 Memorias del Captulo de Psicotraumatologa de APSA elevada a la Seccin Estrs y Trauma de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA), 2000 al 2003. Everly G. Psychotraumatology. Key papers and core concepts in Post Traumatic Stress Plenum Press. New York 1995 Van der Kolk Traumatic stress. The effects of overwhelming Experience on Mind, Body and Society. The Guilford Press. New York 1996 Kardiner A. 1941 The traumatic neurose of war. New York Hoeber

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VIOLENCIA ESCOLAR
Dr. Hector S. Basile Presidente del Captulo de Psiquiatra Infanto Juvenil de APSA

INTRODUCCIN Los fenmenos ligados a la violencia en las escuelas estn adquiriendo una creciente importancia. Los sucesos trgicos constituyen formas extremas de esa violencia y cada vez son menos raros. Pero la violencia no slo se presenta en esta forma., hay actos que atentan contra la integridad psquica, moral y/o fsica de las personas (alumnos, educadores, terceras personas, bienes e instituciones). Son especialmente las violencias verbales y fsicas, las amenazas e intimidaciones a alumnos o educadores, la indisciplina, las degradaciones de bienes escolares, etc., las que confieren un clima de inseguridad a la vida escolar. La violencia escolar es slo la "punta de un tmpano de hielo" de un problema mayor, el de la violencia social. Se trata de un problema que tiene toda la sociedad, en la que la familia, la justicia y el sistema educativo deben implicarse. Se deben diagnosticar las situaciones socioeconmicas, familiares y personales generadoras de "pre-violencia". Cuando un nio es rechazado por sus compaeros se siente intimidado, maltratado, violentado, su autoestima se resiente, tiene dificultades de concentracin, se torna inseguro y tiene temor de ir a la escuela. Los efectos psicolgicos de ser vctima o agresor pueden ser muy negativos, tanto para el desarrollo psicosocial de los protagonistas como para el de los que son involuntarios testigos de esas circunstancias, quienes se acostumbran a vivir en situaciones interpersonales que estn signadas por el abuso y la intimidacin. Hay que prestar atencin a los observadores pasivos de la violencia escolar, que pueden sentir inseguridad, y culpabilizar a la vctima, adems de desarrollar una doble moral, que les permite justificar la violencia, ya que piensan que si queda impune, no debe ser tan mala. El maltrato entre iguales, se oculta ante los adultos porque produce vergenza en la vctima. Hay muchos casos de intimidaciones que no se denuncian por temor a las represalias. Algunos nios, que no se integran bien a la vida social escolar (no necesariamente por dificultades personales), pueden ser objeto de burlas, insultos, actitudes peyorativas, agresiones fsicas y/o psicolgicas por parte de otros nios o jvenes que abusan de su fuerza o de su popularidad. Estos tampoco son individuos bien integrados, en general son inseguros, que buscan por medio del abuso de la fuerza ser respetados. Si la situacin no se controla a tiempo, pueden transferir ese modelo de comportamiento a otros mbitos y a otras relaciones sociales. Por lo tanto, podemos afirmar que: a) Los fenmenos de comportamiento antisocial en las escuelas tienen races profundas en la comunidad social a la que la escuela pertenece. b) Los episodios de violencia no deben considerarse como eventos aislados, que ocurren espontnea y arbitrariamente, como si fueran meros "accidentes".
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c) Las manifestaciones de violencia ocurren ms frecuentemente que lo que se piensa, y como la relacin entre agresores y vctimas es necesariamente prolongada en el tiempo y estrecha en el espacio, ya que conviven en la escuela durante aos, las consecuencias psicolgicas y psicopatolgicas, institucionales y sociales, son difciles de evaluar en profundidad antes de la eclosin del hecho violento, y aun despus de l. Antes de proseguir con el estudio de la violencia escolar definamos algunos conceptos que nos sern necesarios para la acabada comprensin del fenmeno. a) Violencia Es aquella situacin o situaciones en la que dos o ms individuos se encuentran en una confrontacin en la cual una o ms de las personas resultan perjudicadas. Es algo "evitable", que obstaculiza la autorrealizacin humana, causando que las personas que la sufren, tengan disminuidas sus posibilidades de realizacin en las esferas afectivas, somticas y mentales. b) Conflicto Se confunde frecuentemente conflicto con violencia, pero un conflicto puede resolverse en forma no violenta. El conflicto es consustancial al ser humano, y por lo tanto es inevitable. Ms que evitar el conflicto se debe saber regularlo creativa y constructivamente en forma no violenta, ya que es una fuente de energa y una oportunidad de cambio. c) Agresividad La agresividad puede ser considerada positiva o negativamente. En el primer caso tiene su objetivo en ser socialmente til, como cuando por sublimacin lleva a ejercer profesiones o acciones para el bien comn (ciruga, demoliciones de obra, etc) En cuanto al aspecto negativo, al cual nos referiremos con exclusividad a partir de ahora en ms; su fin es lesionar a otro o a s mismo, con intencin de producir dao, destruir, contrariar o humillar. La agresin constituye el acto en s; la agresividad designa la tendencia o disposicin inicial que da lugar a una posterior agresin. d) Situacin de acoso, intimidacin o victimizacin Es aquella en la que un alumno es agredido o se convierte en vctima como consecuencia de estar expuesto, de forma repetida, a acciones negativas, llevadas a cabo un alumno o grupo de ellos. Por acciones negativas se entiende tanto las cometidas verbalmente o mediante acciones fsicas y/o las psicolgicas destinadas a excluir a la vctima. La violencia escolar masculina ms visible porque suele ser contra las personas o cosas; la femenina es ms difcil de advertir porque mayoritariamente utilizan la violencia verbal y la exclusin. MANIFESTACIONES DEL COMPORTAMIENTO VIOLENTO Y ANTISOCIAL EN LA ESCUELA Las distintas formas de presentarse el comportamiento violento y anti-

social en la escuela estn enumeradas en el Cuadro 1 y pasaremos a comentarlas a continuacin. CUADRO 1 A) Disrupcin en el aula B) Los problemas de disciplina C) Discriminacin D) Maltrato entre compaeros ("bullying") E) Vandalismo y agresin fsica F) El acoso sexual G) El ausentismo H) Fraude o prcticas ilegales en educacin A) Disrupcin en el aula Consiste en el hecho de que tres o cuatro alumnos impidan, por su comportamiento, el desarrollo normal de la clase, obligando al docente a emplear cada vez ms tiempo en controlar la disciplina o el orden. Aunque no pueda hablarse con propiedad de violencia en este caso, la disrupcin es de todos los problemas estudiados, el que ms preocupa al docente en la cotidianidad de su tarea y el que interfiere ms gravemente el aprendizaje de la mayora de los alumnos en las escuelas. B) Los problemas de disciplina Se presentan comnmente como conflictos en la relacin entre el docente y el alumno, corresponden el paso siguiente el sealado como disrupcin. Se trata en este caso, de conductas que implican un mayor o menor componente de violencia, desde la resistencia o boicot pasivo hasta el desafo o el insulto activo al maestro o profesor, que puede desestabilizar la vida cotidiana en el aula. No se debe olvidar que a veces las agresiones son del docente al alumno y no lo opuesto, pero lo habitual es que se registre hipersensibilidad a las agresiones verbales, insultos explcitos de los alumnos a los maestros, por lo que se presume que preanuncian problemas ms graves en el futuro, si no se detienen con decisin y firmeza C) Discriminacin Constituye el primer paso de la violencia, y a la vez opera como el "justificativo" de futuras conductas violentas. Un ejemplo de la vida real:"Una mujer rubia y de ojos claros, anot a sus hijos biolgicos en una escuela sin problemas; cuando quiso inscribir a su cuarta hija, adoptiva, una nia toba, la directora le dijo que "la anotaba, pero no le garantizaba que la maestra la tratara bien". Hay discriminaciones tan naturalizadas que los docentes no se dan cuenta de ellas, como las que tienen que ver con el gnero; se considere implcito que a los varones hay que estimularlos en su competitividad, en tanto que las nias tienen que desarrollarse en la prolijidad y la obediencia. La forma ms grave de intolerancia y discriminacin, que aument a raz de la crisis econmico social, est en relacin con la pobreza, que se ha convertido en una marca de inferioridad; entre los chicos bolita, peruca, villero, son insultos corrientes. "La discriminacin es parte de una gran cadena, que empieza en el sistema, que desvaloriza a las escuelas de las zonas ms carecientes, sigue con los docentes y llega a los chicos" Algunos docentes de escuelas carecientes se sienten impotentes ante las condiciones sociales y familiares de las que provienen muchos nios. Algunos tienen miedo, porque hay actitudes cada vez ms violentas, y otros optan por dar clase a los que estn en condiciones de prestar atencin. As, la escuela que sola ser un lugar tendiente a la igualdad,

est reforzando la exclusin de los nios discriminados. D) Maltrato entre compaeros ("bullying") Es una manifestacin de violencia intraescolar que consiste en una combinacin de intimidacin y acoso. Por lo general son nios que amenazan a otros chicos, transformando la intimidacin en amenaza activa. Se trata de procesos en los cuales uno o ms de alumnos acosan e intimidan a otro (vctima) mediante insultos, vejaciones, aislamiento social, motes, etc. El trmino "bullying" se emplea en la literatura especializada para denominar los procesos de intimidacin y victimizacin entre iguales, o sea entre compaeros de aula. Si bien no incluye la violencia fsica, este maltrato intimidatorio prolongado, puede tener lugar durante meses o aos, y siendo sus consecuencias devastadoras para la evolucin psicolgica y social de la personalidad de la vctima. El vocablo "bullying" ha sido acuado en Suecia por los trabajadores que padecen este problema en el mbito laboral (intimidacin y amenazas realizadas por matones) y quienes describieron el dao psquico y fsico que les produce. Recordemos el significado de los componentes del "bullying": Intimidacin: (del verbo temer), es una accin destinada a acobardar al otro, reducindolo a la pasividad, producindole temor. Es la accin tpica de los "matones". Amenaza: es el anuncio hecho a una persona, advirtindole que se la va a daar o matar. La intimidacin se caracteriza por su persistencia en el tiempo. Un alumno amenaza a un compaero porque aquel lo intimid cotidianamente: Se trata de una relacin vctima / victimario. El doble juego de la violencia queda al descubierto por el desborde de quien fue permanentemente intimidado; el cual puede llegar utilizar un arma para atacar, saturado por las burlas del otro; pero en realidad, la violencia original es la que protagoniza el acosador, presuponiendo o dando por descontado que su vctima no contar lo que ocurre (3). La eficacia del "bullying" reside en el silencio del nio agredido ante sus padres o maestros; porque se siente descalificado y ridiculizado (cuando se lo descalifica como "gordo", "negro", "bolita", "peruca", "villero", "maricn", etc.) por quien lo intimida, y siente vergenza; lo que bloquea su posibilidad de hablar. La humillacin resultante, asociada con la vergenza acerca de la propia persona, constituyen sentimientos destructivos o persecutorios que se registran como daos a la identidad (el nio debe tolerar el ataque debido a que no puede eludirlo ni pedir ayuda). Los docentes, ms preocupados por la indisciplina o la violencia fsica, suponen que la "cargada" no es trascendente, y as se pierde la oportunidad de detectar la violencia encubierta, que adems se complica con la "alianza toxica vctima / victimario". Por otra parte, denunciar el acoso y la intimidacin no forma parte del imaginario social, como una forma de defender nuestros derechos. Podramos pensar - sealan algunos autores -, que la dificultad por parte de padres, educadores y hasta de los profesionales, para detectar las conductas de "bullying" de los chicos, estara dada por el ocultamiento inconsciente de su propia participacin en la intimidacin y acoso a los que someten a sus hijos dentro de sus propios hogares, y con el cual luego los hijos se identifican. Segn los datos existentes, "el 90 % de los padres aplican algn tipo de castigo corporal o psicolgico a sus hijos, el 50% contina hacindolo en la pubertad y el 20 % hasta la adolescencia".
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Todo esto constituye acoso, pero ninguno de los maltratados lo denuncia, "eso no forma parte del imaginario social"; lo que s forma parte del mismo es que el que tiene poder, est autorizado a ejercer la violencia hacia abajo, porque generalmente contar con el silencio cmplice de la vctima. Cuando despus de un episodio de violencia, los otros compaeros descubren el "secreto", ya suele ser tarde. Por ejemplo: los tres adolescentes de que atacaron su colegio Columbine en Littleton, USA (13), el 21 de abril de 1999, matando a 13 personas (12 estudiantes y un profesor) y luego se suicidaron, haban sido objeto de burlas por parte de sus compaeros durante tres aos. E) Vandalismo y agresin fsica Son estrictamente manifestaciones de violencia, contra las cosas en el primer caso y contra las personas en el segundo. Pese a que son los que ms impacto tienen sobre la comunidad escolar y sobre la opinin pblica, dos datos estadsticos relevados en diferentes pases sealan que no superan el 10 % del total de los casos de conducta antisocial que ocurren en las escuelas. El aparente incremento de las extorsiones y los robos y la portacin de armas de todo tipo en la escuela, son las conductas que han determinado la adopcin de medidas ms drsticas en los establecimientos educacionales de muchos pases, como Alemania, Francia y Estados Unidos. F) Acoso sexual Tanto el acoso sexual, como el "bullying", constituyen manifestaciones ocultas del comportamiento antisocial. Las estadsticas alemanas y holandesas indican que la proporcin de alumnos de escuela secundaria obligatoria admiten haber sufrido acoso sexual por parte de sus compaeros llega al 4% de los varones en el primer caso y al 22% de las mujeres en el segundo. En cierto sentido el acoso sexual podra considerarse como una forma particular de bullying, as como se podra considerar en tales trminos el maltrato de carcter racista o xenfobo. Sin embargo, el maltrato, la agresin y el acoso sexual tienen suficiente relevancia como para se considerados en una categora aparte. G) Ausentismo Da lugar a importantes problemas de relacin y convivencia en muchas escuelas.

H) Fraude o prcticas ilegales en educacin Como por ejemplo, copiarse en los exmenes, plagio de las tareas, recomendaciones y trfico de influencias para modificar las calificaciones de los alumnos y otras irregularidades capaces de hacer de los establecimientos educacionales una escuela de delincuentes administrativos. Conclusiones La violencia escolar es el eco de lo que sucede en las familias y en la sociedad en general sacudida por la crisis de valores econmicos, sociales y polticos. Los problemas econmicos y sociales alteran a los adultos, que dejan de ser fuente de contencin para los nios y adolescentes. Consecuentemente, la violencia escolar es la forma de expresin de esas falencias. En muestro tiempo crisis, el ambiente en la escuela estara reproduciendo el sistema de normas y valores de la comunidad en la que est inserta (barrio, villa, pueblo, ciudad) y de la sociedad en general. Los estudiantes estaran siendo, en ese sentido, socializados (a pesar de la buena intencin de los docentes) en "antivalores", como la injusticia, el desamor, la insolidaridad, el rechazo a los dbiles y a los pobres, el maltrato fsico y psquico, en sntesis, un modelo de relaciones interpersonales basado en el desprecio y la intolerancia ante las diferencias personales. Esta situacin revela un deterioro profundo de la convivencia en el rea educativa; por lo que es necesario revisar el rgimen de convivencia escolar. Por una parte educando para la convivencia, la no violencia y el respeto por los derechos de todos y cada uno. Se debe entrenar a los actores de la educacin (alumnos, docente, padres, instituciones en "tcnicas de negociacin" para la solucin pacfica y consensuada de los conflictos. Pero al mismo tiempo sealar educativamente los "lmites" con firmeza y conviccin, recordando la mxima tica por excelencia: "slo somos libres si somos esclavos de la ley", pero no de una ley hueca de sentido, sino de leyes de convivencia que tengan sentido social profundo por estar motivadas en el respeto por la persona y el bien comn, y basadas en los valores equitativos vlidos para la cultura social.

Bibliografa Melero MJ. Conflictividad y Violencia en los Medios Escolares. Editorial Siglo XXI. Madrid. 1993. Giberti E. Formas de la Violencia Escolar. Clarn, 13/11/2000. Zalvareza L. Violencia Puertas Adentro. Clarn, 30/11/2000 Dan O. Conductas de acoso y amenaza entre escolares. Ed. Morata. Madrid. 1998. San MR. Plan para erradicar la Intolerancia. La Nacin, 18 de enero de2001.Pg. 10. La Violencia Escolar afecta al 30% de los alumnos de Secundaria..Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin de la Facultad de Psicologa de laUniversidad Autnoma de Madrid. Comunidad Escolar 645. Madrid. Espaa. Funk W. "Violencia en Alemania. Revista de Educacin, 313,pag.53,78,1997. Madrid. Mooij T. Por la Seguridad de la Escuela. Revista de educacin, 313, pag.29, 52, 1997. Madrid. Moreno Olmedilla JM. Comportamiento Antisocial en los Escolares: Una visin desde Europa. Revista Iberoamericana de Educacin. N 18. Organizacin de Estados Americanos. Para la Educacin, Tecnologa y Educacin. Lleo Fernndez R. Violencia en los Centros Educativos. Actualizacin Bibliogfica. Centro de Investigacin para la Paz, Madrid, 18 de marzo de 1999. Ayuntamiento de Algeciras, Espaa. Taller "Violencia Escolar". Educacin. Violencia Escolar. 1999. Covarrubias Guerrero G. Violencia Escolar. Contexto educativo, N 7 Mayo 2000. Los ataques en escuelas, La Nacin, Buenos Aires, Argentina, 22 de abril de 1999. Ortega R. Directora del Proyecto de Investigacin Antiviolencia Escolar. Departamento de Psicologa Evolutiva y Educacin Universidad de Sevilla. Espaa. Cit. en referencia N 11. Violencias Sociales. Corsi, Jorge y Peyr, Graciela. Ariel. Buenos Aires 2003.

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