La radiacin y el paciente

una gu a para m dicos

Por Comit 3 de la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP)
ABSTRACT The didactic text is devoted to patients protection against unnecessary exposure to ionizing radiation. There are obvious benefits to health from medical uses of radiation, i.e. in X ray diagnostics, in interventional radiology, nuclear medicine and radiotherapy. However, there are well-established risks from improperly applied high doses of radiation (therapy, interventional radiology) and possible deleterious effects from small radiation doses used in diagnostics. Appropriate use of large doses prevents serious harm from therapy but low doses carry a risk that cannot be entirely eliminated. Diagnostic use of radiation requires therefore such methodology that would secure high diagnostic gains while limiting the possible harm to the lowest possible level. The text provides ample information on opportunities to minimize the doses, and therefore the risk from diagnostic uses of radiation. This objective may be reached by avoiding unnecessary (unjustified) examinations, and optimizing the applied procedures both from the standpoint of diagnostic quality and of reduction of the excessive doses to patients. Optimization of patient protection in radiotherapy must depend on maintaining sufficiently high doses to irradiated tumours, securing high cure rate, while protecting the healthy tissues to the largest extent possible. Problems related to special protection of human embryo and foetus in course of diagnostic and therapeutic uses of radiation are presented and respective practical solutions are recommended.
Traduccin del ingls: Mnica Nosetto / Texto original en el sitio web de la ICRP (junio 2002)

enfoques

Este texto didctico est dedicado a la proteccin de los pacientes contra la exposicin innecesaria a la radiacin ionizante. Existen obvios beneficios para la salud por el uso mdico de la radiacin, por ejemplo, en el diagnstico con rayos x, la radiologa intervencionista, la medicina nuclear y la radioterapia. No obstante, hay riesgos bien establecidos provenientes de la aplicacin inapropiada de altas dosis de radiacin (terapia, radiologa intervencionista) y efectos deletreos posibles de dosis pequeas de radiacin utilizadas en diagnstico. El uso adecuado de grandes dosis evita daos serios desde la terapia pero pequeas dosis acarrean un riesgo que no puede ser absolutamente eliminado. El uso de la radiacin para diagnstico requiere, por ende, una metodologa tal que asegure altas ganancias en el diagnstico al tiempo que limite al mnimo el dao posible. Una medida cuantitativa de la exposicin es un prerrequisito para la evaluacin del riesgo. Por lo tanto, las cantidades dosimtricas son explicadas y definidas (dosis absorbida, dosis efectiva). Los hechos bsicos estn presentados en mecanismos de accin de radiaciones ionizantes sobre la materia viva. Los efectos deletreos indeseados en el hombre se categorizar en: 1) secuelas resultantes de la muerte masiva de clulas (los llamados efectos deterministas), que requieren una alta dosis para su manifestacin (excediendo el umbral de dosis); 2) aquellos efectos que se originan de las mutaciones en el ADN celular, que eventualmente podran llevar al desarrollo de cncer inducido por radiacin y a cambios hereditarios, trasmitidos a los descendientes de individuos expuestos a la radiacin en sus gnadas. Se presentan los datos sobre la magnitud del umbral de dosis para los efectos de muerte celular. Basndose en la clnica experimental y la evaluacin de evidencia epidemiolgica, tambin se dan los datos de la probabilidad con la cual los cnceres y las mutaciones hereditarias pueden ser inducidos por distintos valores de dosis. El texto proporciona una amplia informacin sobre oportunidades para minimi-

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zar las dosis y, por ende, el riesgo de los usos de la radiacin para diagnstico. Este objetivo puede ser alcanzado evitando exmenes innecesarios, y optimizando los procedimientos aplicados desde el punto de vista de calidad del diagnstico y de la reduccin de dosis excesivas a los pacientes. La optimizacin de la proteccin a los pacientes en radioterapia debe depender de mantener las dosis suficientemente altas a los tumores irradiados, asegurando un alto ndice de curacin, mientras se protege lo ms posible el tejido saludable. Se presentan los problemas relacionados con la proteccin especial del embrin y feto humanos durante el uso de la radiacin para diagnstico y terapia; y se recomiendan sus respectivas soluciones prcticas.

Cul es el propsito de este documento?

En los ltimos 100 aos, la radiologa de diagnstico, la medicina nuclear y la radioterapia han evolucionado de las rudimentarias prcticas originales a tcnicas avanzadas, que constituyen una herramienta esencial para todas las ramas y especialidades de la medicina. Las propiedades inherentes de la radiacin ionizante aportan muchos beneficios pero tambin pueden causar dao eventual. En la prctica de la medicina, se debe hacer una evaluacin sobre la relacin riesgo/beneficio. Esto no slo requiere saber de medicina sino tambin de los riesgos de la radiacin. El propsito de este documento es proveer la informacin bsica sobre los mecanismos de la radiacin, las dosis debidas a las diversas fuentes de irradiacin mdicas, la dimensin y el tipo del riesgo, as como las respuestas a las preguntas formuladas habitualmente (por ejemplo, radiacin y embarazo). Para facilitar su lectura, el texto se presenta a manera de preguntas y respuestas. Los cardilogos intervencionistas, radilogos, cirujanos ortopdicos y vasculares, y otros, que realmente operan equipos de rayos x o usan fuentes de radiacin, deben poseer ms informacin sobre la tcnica apropiada y de gestin de dosis que

la contenida en este documento. Sin embargo, este texto puede aportar un punto de partida til. Las radiaciones ionizantes ms comunes usadas en medicina son los rayos x, gamma, beta y los electrones. La radiacin ionizante es slo una parte del espectro electromagntico. Existen otras numerosas radiaciones (por ejemplo, las ondas electromagnticas de luz visible, infrarroja, alta frecuencia y radiofrecuencia) que no tienen capacidad para ionizar los tomos de la materia que las absorbe. El texto presente slo se refiere al uso de la radiacin ionizante en medicina.

El uso de la radiacin
ionizante en medicina es beneficioso para la salud humana?

S. Se ha establecido ms all de toda duda el beneficio de los usos mdicos de la radiacin para los pacientes. El diagnstico radiolgico moderno asegura diagnsticos ms rpidos y precisos y permite la vigilancia de una enorme cantidad de enfermedades. Se ha estimado que en aproximadamente la mitad de los casos los procedimientos radiolgicos (la radiografa comn, la fluoroscopa, la tomografa computarizada)

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tienen un impacto sustancial en la rapidez del diagnstico y que en gran parte de los casos son de importancia decisiva. Adems, se han desarrollado varios procedimientos para estudios de screening1, tales como la mamografa, que son beneficiosos para poblaciones especficas con un riesgo relativamente alto de algunas enfermedades. Adems, varios procedimientos radiolgicos intervencionistas (por ejemplo, la angioplasta), introducidos en los ltimos 10-20 aos, contribuyen significativamente a la efectividad de los tratamientos de enfermedades muy serias que ponen en peligro la vida de los sistemas cardiovascular, nervioso central y otros. Estos procedimientos tambin son efectivos en relacin con su costo. La medicina nuclear usa sustancias radiactivas, llamadas radiofrmacos, para el diagnstico y tratamiento de una serie de enfermedades. Estas substancias se desarrollan especialmente para que sean capturadas predominantemente por un rgano o un tipo de clula en el cuerpo. Luego de su introduccin en el cuerpo, para fines diagnsticos, se las sigue mediante mediciones externas, produciendo imgenes de su distribucin (tanto en el espacio como en el tiempo), o bien midiendo la actividad en la sangre, orina u otros humores. En todos los casos los datos obtenidos son de carcter funcional. Esta informacin no se puede obtener al menos no con la misma exactitud de otro modo. La medicina nuclear ofrece, por consiguiente, informacin de diagnstico nica en oncologa (diagnstico y estadio), cardiologa, endocrinologa, neurologa, nefrologa, urologa y otras especialidades. La mayora

de los mtodos que hay en uso actualmente son aquellos preferidos en el proceso de diagnstico, porque muestran sensibilidad alta, especificidad y buena reproducibilidad. Su eficacia en funcin de los costos tambin es alta. Adems, hay que enfatizar que estos procedimientos son no invasivos y no presentan ningn riesgo de complicaciones directas al paciente. Uno tiene que recordar que mientras los generadores elctricos de radiacin ionizante (equipos de rayos x, aceleradores de electrones) dejan de emitir radiacin cuando se los desconecta de la alimentacin elctrica, las fuentes radiactivas emiten radiacin cuyo tiempo de desintegracin no puede modificarse. Esto significa que puede ser que haya que tomar algunas precauciones con aquellos pacientes a quienes se les ha administrado grandes cantidades de radionucleidos con fines teraputicos, mientras estn en el hospital y despus que regresan a sus hogares, con el fin de proteger de la exposicin al personal, los parientes, amigos y miembros del pblico. La radioterapia usa radiacin ionizante para tratamiento. La incidencia de cncer es aproximadamente del 40%, expresando una esperanza de vida larga. El cncer lleva a una mortalidad acumulativa de aproximadamente el 20-30 por ciento. La prctica mdica actual usa la radioterapia en aproximadamente el 50% de los nuevos casos de cncer diagnosticados. Las tcnicas teraputicas pueden ser muy complejas y exigen mucha exactitud en la irradiacin. Para ser eficaces, se las debe enfocar de modo interdisciplinario, requiriendo la cooperacin eficiente y armoniosa entre radioterapeutas, fsicos mdicos y tcnicos al-

tamente calificados. Sin embargo, debe recordarse que la terapia radiante del cncer a menudo est acompaada por efectos adversos colaterales del tratamiento. Algunos efectos adversos son inevitables y a menudo se resuelven espontneamente o con tratamiento. Se pueden producir efectos adversos serios debidos a la proximidad de tejidos normales sensibles al campo de tratamiento o, en casos raros, por causa de la sensibilidad individual a la radiacin. Estos no disminuyen la utilidad de la radioterapia. En conjunto, el uso adecuado de la radioterapia salva millones de vidas todos los aos. Aun cuando slo es posible tratamiento paliativo, la radioterapia reduce sustancialmente el sufrimiento. Existen tambin algunas enfermedades no malignas, en las que el tratamiento con radiacin es el mtodo que se elige. La radioterapia que utiliza radiofrmacos generalmente es no invasiva pero limitada a algunas situaciones bien establecidas, en las que es importante destruir clulas malignas o hiperactivas (por ejemplo en el hipertiroidismo, el cncer de tiroides, las enfermedades degenerativas e inflamatorias de las articulaciones, el tratamiento paliativo de metstasis en huesos). Adems, existen muchos estudios que muestran el potencial significativo de anticuerpos y pptidos (receptores vidos) marcados con radionucleidos para ser usados en el tratamiento de varios tipos de cncer. Sin embargo, este modo de tratamiento est todava en sus inicios. La radiacin ionizante es entonces una de las herramientas bsicas de la medicina contempornea, tanto para diagnstico como para terapia. La prctica de la medicina

1 N. del T.: No existe un criterio unnime para traducir el trmino screening. Se lo puede encontrar trascrito como "cribado", "deteccin selectiva", "exploracin selectiva". A los efectos de no sumar confusiones, utilizamos el trmino original en ingls, definiendo su significado como "prueba o examen realizado a una poblacin para detectar la presencia de una enfermedad".

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moderna avanzada sin el uso de la radiacin ionizante es actualmente inimaginable.

la radiacin ionizante est siendo usada en medicina, puede llevar a beneficios para la salud que exceden sustancialmente los posibles efectos deletreos estimados.

Existen riesgos en el
uso de la radiacin ionizante en medicina?
Obviamente, existen algunos riesgos. La dimensin del riesgo de la radiacin est relacionada a las dosis: a mayor cantidad de radiacin, ms altos riesgos. Los beneficios indiscutibles para la salud de los diagnsticos mediante los rayos x y la medicina nuclear pueden estar acompaados por un riesgo (probabilidad), generalmente pequeo, de efectos deletreos. Este hecho tiene que ser tenido en cuenta cuando se usan fuentes de radiacin ionizante en diagnstico. Dado que se requieren cantidades grandes de radiacin en la radioterapia, el riesgo de efectos adversos relacionados con ella es mesurablemente superior. El objetivo en el manejo de la exposicin a la radiacin es minimizar el riesgo aparente sin sacrificar, o limitar innecesariamente, los beneficios obvios en la prevencin, el diagnstico y la cura eficaz de enfermedades (optimizacin). Debe sealarse que cuando se usa radiacin insuficiente para el diagnstico o la terapia hay un aumento en el riesgo aunque ste no se deba a los efectos adversos de la radiacin de por s. Una cantidad escasa de radiacin en el diagnstico producir una imagen que no tendr la suficiente informacin para diagnosticar, y no administrar la suficiente radiacin en terapia aumentar la mortalidad porque el cncer ser tratado pero no curado. La experiencia ha provisto gran evidencia de que la seleccin razonable de condiciones, bajo las cuales

Cmo cuantificamos la cantidad de radiacin?

La frecuencia o intensidad de efectos biolgicos dependen de la energa total de la radiacin absorbida (en joule) por unidad de masa (en kg) de un rgano o tejido sensibles. Esta cantidad se llama dosis absorbida y se expresa en gray (Gy). Algunos rayos gamma o x atravesarn el cuerpo sin ninguna interaccin y no producirn efecto biolgico. Por otro lado, la radiacin que es absorbida puede producir efectos. Las dosis absorbidas de radiacin pueden medirse y/o calcularse y ellas forman la base de la evaluacin de la probabilidad de los efectos radioinducidos. En la evaluacin de los efectos biolgicos de la radiacin despus de la exposicin parcial del cuerpo, tienen que considerarse otros factores, tales como la sensibilidad variante de tejidos diferentes y las dosis absorbidas en distintos rganos. Para comparar los riesgos de la irradiacin parcial y total del cuerpo a dosis experimentadas en radiodiagnstico y medicina nuclear, se usa una magnitud llamada dosis efectiva. sta se expresa en sievert (Sv). La dosis efectiva no es aplicable a la radioterapia, donde dosis absorbidas muy grandes afectan tejidos u rganos individuales.

Qu sabemos sobre la
naturaleza (mecanismo) de los efectos biolgicos radioinducidos?

La radiacin puede causar la muerte de las clulas. Durante la divisin celular, aberraciones cromosomticas debidas a la radiacin pueden producir la prdida de parte del ADN cromosomtico, lo que causa la muerte celular. La probabilidad de aberraciones cromosmicas es proporcional a la dosis, y las clulas libres de dao crtico al ADN mantienen su potencial de dividirse. Las clulas supervivientes pueden acarrear cambios en el ADN en el nivel molecular (mutaciones). El dao fundamental, primordial al ADN es el resultado del dao qumico por los radicales libres, originados en la radilisis del agua. El dao del ADN tambin puede resultar de la interaccin directa de partculas ionizantes con la doble hlice del ADN (raramente). Los cambios importantes en el ADN ocurren en forma de roturas en la continuidad de las cadenas del ADN, aunque tambin se producen otras formas de dao. Estas roturas pueden afectar una cadena de la hlice (roturas simples, SSB) o ambas cadenas en la misma posicin (roturas dobles, DSB). Las SSB muy frecuentemente ocurren aun sin irradiacin en el ADN y son reparadas fcil y eficazmente por los sistemas de enzimas especficos. En contraste, muchos DSB inducidos son ms complicados y menos fcilmente reparados. Como resultado, una proporcin significativa del dao se repara incorrectamente (reparacin fallida). Estas roturas mal reparadas pueden llevar a aberraciones cromosomticas y mutaciones genticas. Algunos de los genes mutados de tal manera son el primer paso (la iniciacin) del proceso muy largo y complicado de la carcinognesis, que tambin requiere varias mutaciones subsecuentes (la mayora probablemente no inducidas por la radiacin) en las clulas afectadas. Mecanismos de mutacin similares, cuando afectan a las clulas germinativas, pueden llevar a mutaciones hereditarias

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Tabla 1: . Efectos deterministas despus de la irradiacin del cuerpo entero y la irradiacin localizada de rayos x y gamma; dosis umbral absorbida aproximada para exposiciones nicas y fraccionadas o tasa de dosis baja en perodos prolongados.
Dosis absorbida Umbral Gy rgano/tejido Testculos Ovarios Lentes oculares Mdula sea Piel Efecto Esterilidad temporal Esterilidad permanente Esterilidad Opacidades detectables Deficiencia visual (cataratas) Deficiencia hematopoytica 1. Eritema (descamacin seca) 2. Descamacin hmeda 3. Necrosis de la piel profunda y epidrmica 4. Atrofia de la piel con complicaciones y telangiectasia Cuerpo entero Enfermedad aguda de la radiacin (moderada)1,0 10-12 1,0 Exposicin nica (dsis nicas) 0,15 3,5 6,0 2,5 6,0 0,5 2,0 5,0 0,5 2 18 25 Exposicin en perodo prolongado (Anualmente repetida por muchos aos) 0,4 2,0 > 0,2 > 0,1 > 0,15 > 0,4 -

expresadas en los descendientes de las personas irradiadas. Por supuesto, el punto esencial en la consideracin de estas posibles secuelas de la irradiacin es la frecuencia (o probabilidad de ocurrencia) de los efectos no deseados en las personas irradiadas con una dosis dada, o en sus descendientes.

Cmo se clasifican los efectos de la radiacin?

Hay dos categoras bsicas de los efectos biolgicos que pueden observarse en las personas irradiadas. stos son: 1) debidos principalmente a la muerte de las clulas (deterministas) 2) mutaciones que pueden producir cncer y efectos hereditarios (estocsticos o probabilsticos). Los efectos debidos a la muerte de las clulas (como la necrosis en la piel) tienen una dosis umbral prctica debajo de la cual el efecto no es evidente pero, en general, cuando el efecto est presente, su gravedad aumenta con la dosis de radiacin. La

dosis umbral no es un nmero absoluto y vara un poco con el individuo. Los efectos debidos a las mutaciones (como el cncer) tienen una probabilidad de ocurrencia que aumenta con la dosis, se considera actualmente que no existe un umbral por debajo del cual el efecto no ocurrir y, finalmente, la gravedad de los efectos es independiente de la dosis. As, un cncer causado por una cantidad pequea de radiacin puede ser tan maligno como el causado por una dosis elevada. Efectos deterministas. Estos efectos se observan despus de la absorcin de dosis grandes de radiacin y son principalmente la consecuencia de la muerte celular inducida por la radiacin. Ellos slo ocurren si una proporcin grande de clulas en un tejido irradiado ha muerto por la radiacin y la prdida no puede compensarse por un aumento de la proliferacin celular. La consiguiente prdida del tejido se complica por los procesos inflamatorios y, si el dao es suficientemente extenso, tambin por los fenmenos secundarios a nivel sistmico (por ejemplo, fiebre, deshidratacin, bacteriemia, etc.). Adems, efectos eventuales de los procesos de cu-

racin, por ejemplo la fibrosis, pueden contribuir al dao adicional y a la prdida de la funcin de un rgano o tejido. Los ejemplos clnicos de tales efectos son: cambios necrticos en la piel, necrosis y cambios fibrticos en los rganos internos, enfermedad aguda de la radiacin despus de la irradiacin de todo el cuerpo, cataratas y esterilidad (Tabla 1). Las dosis requeridas para producir cambios deterministas son grandes (generalmente ms de 1-2 Gy), en la mayora de los casos. Algunos de esos cambios ocurren, en una proporcin pequea de pacientes, como efectos colaterales de la radioterapia. Tambin pueden producirse como consecuencia de estudios intervencionistas complejos (como la implantacin de stents en los vasos sanguneos) cuando se tienen que usar largos tiempos de fluoroscopa. La relacin entre la frecuencia de un efecto determinista dado y la dosis absorbida tiene una forma general presentada en la figura 1. Puede verse que la caracterstica esencial de esta relacin de respuesta a la dosis es la presencia de una dosis umbral. Debajo de esta dosis, nin-

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Figura 1: Relacin dosis-respuesta general para los efectos deterministas inducidos por la radiacin (muerte celular). DTh es la dsis umbral.
frecuencia de los sucesos (%) 100

50

DTh

D50

dosis

Figura 2: Relacin dosis-respuesta general para los efectos estocsticos radioinducidos (en este caso, la incidencia de cncer despus de irradiacin con rayos gamma).

F0 1,0 2,0 dosis (Gy)

rea sombreada: incidencia control (F0) en una poblacin no irradiada. Lnea de puntos: extrapolacin a las dosis ms bajas para las cuales no hay evidencia directa de un efecto asociado.

gn efecto puede diagnosticarse, pero con la dosis creciente, la intensidad del dao inducido aumenta notablemente y, en algunas situaciones, dramticamente. Un ejemplo del dao determinista a la piel se presenta en la Figura 1. Las malformaciones inducidas por la radiacin en el embrin, durante el perodo de organognesis (3-8 semanas de embarazo), tambin se deben a la muerte celular y son clasificadas como efectos deterministas. Lo mismo se aplica a las malformaciones del cerebro anterior

que llevan al retraso mental inducidas por la exposicin entre la 8a y 15a semana (y hasta cierto punto hasta la 25a semana) despus de la concepcin. Las dosis umbral son, sin embargo, sustancialmente menores que las encontradas para los efectos deterministas debidos a la irradiacin despus del nacimiento: as, 100-200 mGy cubren la gama del umbral para las malformaciones inducidas entre la tercera y octava semanas, y ~ 200 mGy para el dao cerebral antes mencionado (8 - 25 semana). Efectos estocsticos. Como ya se

ha dicho, las clulas irradiadas supervivientes pueden modificarse por mutaciones inducidas (somticas, hereditarias). Estas modificaciones pueden llevar clnicamente a dos efectos significativos: neoplasmas malignos (cncer) y mutaciones hereditarias. Cncer: La radiacin ionizante es un carcingeno relativamente dbil. El seguimiento cuidadoso, durante los ltimos 50 aos, de ms de 80.000 sobrevivientes de los bombardeos atmicos en Hiroshima y Nagasaki indica que ha habido 12.000 casos de cncer, de los cuales menos de 700 muertes excedentes eran debidas a la radiacin. Expresado de otra manera, slo aproximadamente el 6% de los casos de cncer entre los sobrevivientes estn relacionados con la radiacin. Estas observaciones permiten una estimacin de la probabilidad de que una dosis dada puede llevar al diagnstico (incidencia) y muerte (mortalidad) de los varios tipos de cncer. Entre lo ltimo, existen varias formas de leucemia y tumores slidos de rganos diferentes, principalmente los carcinomas de pulmn, tiroides, mama, piel y tracto gastrointestinal. El cncer radioinducido no aparece inmediatamente despus de la exposicin a la radiacin, sino que requiere un tiempo para manifestarse clnicamente (perodo latente). Ejemplos de perodos latentes mnimos son 2 aos para las leucemias del tipo no CLL, aproximadamente 5 aos para el cncer de tiroides o de huesos y 10 aos para la mayora de los otros cnceres. Los perodos latentes medios son 7 aos para la leucemia no CLL y ms de 20 aos para la mayora de los otros tipos de cncer. Es importante notar que algunos tumores no parecen ser radioinducidos, o lo son dbilmente. stos incluyen carcinomas de la

frecuencia de los sucesos (%)

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Tabla 2a: Dosis efectiva tpica de exposiciones mdicas con fines de diagnstico, en la dcada de 1990 (U.K.).
Procedimiento diagnstico Exmenes con rayos x: Extremidades y articulaciones (excepto cadera ) Trax (pelcula PA nica) Crneo Espina toracica Espina lumbar Cadera Pelvis Abdomen IVU Trago de bario Papilla de bario Trnsito de bario (barium follow thrugh) Enema de bario TC de cabeza TC de trax TC de abdomen o pelvis Estudios con radionucleidos: Ventilacin pulmonar (Xe-133) Perfusin pulmonar (Tc-99m) Rin (Tc-99m) Tiroides (Tc-99m) Hueso (Tc-99m) Estudio cardaco gatillado (cardiac gated study) (Tc-99m) PET de cabeza (F-18 FDG) Fondo natural de radiacin anual 0,3 1 1 1 4 6 5 2,5 < 0,01 0,02 0,07 0,7 1,3 0,3 0,7 1,0 2,5 1,5 3 3 7 2,3 8 10 Dosis efectiva tpica (mSv)

gran cantidad de cnceres espontneos y al impacto de factores que confunden. Esto no debe interpretarse como la presencia de una dosis umbral. Se supone que a dosis bajas (<0,2 Gy), la probabilidad del efecto (frecuencia) posiblemente se incrementa ms proporcionalmente con la dosis. c. Siempre existe una frecuencia espontnea del efecto (mutaciones, cncer) en poblaciones no irradiadas (F0 en la Figura 2), que no puede diferenciarse cualitativamente de aquella inducida por la radiacin. De hecho, las mutaciones o los cnceres inducidos por la irradiacin tienen las mismas caractersticas morfolgicas, bioqumicas y clnicas que tienen los que se desarrollan en individuos no irradiados.

Cul es la magnitud del

riesgo de cncer y de efectos hereditarios?
El anlisis de los datos epidemiolgicos de poblaciones irradiadas ha permitido la derivacin del riesgo aproximado de cncer radioinducido. El valor para toda la vida, para la persona promedio, es aproximadamente un aumento del 5% de cncer fatal despus de una dosis en todo el cuerpo de 1 Sv (muy superior a la que se administrara en la mayora de los procedimientos mdicos). No se ha detectado un aumento estadsticamente significativo de cncer en poblaciones expuestas a dosis menores de 0,05 Sv. Parece que el riesgo en la vida fetal, en los nios y adolescentes excede este valor medio un poco (por un factor de 2 o 3) y en las personas mayores de 60 aos debe ser aproximadamente ms bajo

Datos del Comit Nacional de Radioproteccin (NRPB) del Reino Unido.

prstata, del cuello de tero y tero, linfomas y leucemia linftica crnica. Efectos hereditarios: El riesgo de los efectos hereditarios de radiacin ionizante se ha estimado sobre la base de experimentos con varias especies animales, porque no hay efectos demostrados en los humanos (ms adelante se dan los valores posibles de su probabilidad por unidad de dosis). Del anlisis cuidadoso de los estudios experimentales y epidemiolgicos, puede concluirse que las relaciones dosis-respuesta para estas dos categoras de efectos estocsticos tienen una forma singularmente diferente de las que caracterizan a las se-

cuelas deterministas. En la Figura 2 se presenta una relacin dosis-respuesta general para el cncer. Las caractersticas principales de la relacin pueden resumirse como sigue: a. La induccin de cncer por los rayos x o gamma muestra un incremento de la frecuencia del efecto con el incremento de las dosis hasta un mximo, ms all del cual la curva se aplana, con una posible declinacin a dosis todava superiores. b. En el extremo inferior de la curva, por debajo de ~ 100-200 mGy, cualquier efecto potencial no puede medirse fcilmente, por causa de los errores estadsticos de las observaciones, debidos a la

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Tabla 2b: Niveles de riesgo amplios para exmenes comunes con rayos x y con istopos (Datos de la de la NRPB, modificada).
Exmenes con rayos x (o estudios con istopos en medicina nuclear) Trax - Dentadura Brazos y piernas - Manos y pies Crneo - Cabeza - Cuello Mamas (mamografa) - Cadera Columna vertebral - Abdomen Pelvis - TC de cabeza Estudio, con istopos, de pulmn Estudio, con istopos, de rin Riones y vejiga (urografa intravenosa, 10 siglas en ingls: IVU) Estmago papilla de bario Colon - enema de bario TC de abdomen Estudio, con istopos, de hueso * Estos niveles de riesgo representan incrementos muy pequeos en la probabilidad de 1 en 3, que todos tenemos, de contraer cncer. unos pocos aos Riesgo bajo 1 en 10 000 a 1 en 1 000 0,1 1,0 unas pocas semanas unos pocos meses a un ao Riesgo mnimo 1 en 1 000 000 a 1 en 100 000 Riesgo muy bajo 1 en 100 000 a 1 en 10 000 Dosis efectiva (mSv) agrupados alrededor de un valor de: 0,01 Periodo equivalente del fondo natural de radiacin unos pocos das Riesgo adicional de cancer, por examen, para toda la vida * Riesgo despreciable

por un factor de ~ 5 (debido a una esperanza de vida limitada y, por consiguiente, menos tiempo disponible para la manifestacin de un cncer, que es un efecto tardo de la exposicin). Los procedimientos mdicos de diagnstico de alta dosis (tales como el examen del abdomen o pelvis mediante TC) administran una dosis efectiva de aproximadamente 10 mSv. Si a una poblacin grande se le hiciera a cada persona tal examen, el riesgo para toda la vida, terico, de un cncer fatal inducido por la radiacin sera aproximadamente 1 en 2 000 (0,05%). Esto puede compararse con el riesgo normal de cncer fatal espontneo, que es aproximadamente 1 en 4 (25%). El riesgo individual puede variar de los clculos tericos. La dosis de radiacin acumulativa de los procedimientos mdicos es muy pequea en muchos individuos, sin embargo, en algunos pacientes, en los cuales las dosis acumulados exce-

den 50 mSv el riesgo de cncer debe considerarse cuidadosamente. Muchos procedimientos de diagnstico de dosis relativamente elevada (como la TC) deben justificarse terminantemente y, cuando esto se hace, el beneficio pesar mucho ms que el riesgo. Deben evitarse procedimientos injustificados a cualquier nivel de dosis. En la radioterapia existe un riesgo de cncer secundario pero el riesgo es pequeo comparado a la exigencia para tratar la malignidad presente. No se han observado efectos hereditarios debido a la exposicin a la radiacin en los humanos. No se ha encontrado ningn efecto hereditario en los estudios a los hijos y nietos de los sobrevivientes de los bombardeos atmicos. Sin embargo, basado en modelos animales y en el conocimiento de la gentica humana, se ha estimado que el riesgo de efectos deletreos hereditarios no es mayor que el 10% del riesgo carcinognico inducido por la radiacin.

La radiacin ionizante
de fuentes mdicas es la nica a la cual estn expuestas las personas?
No. Todos los organismos vivientes en este planeta, incluso los humanos, estn expuestos a la radiacin de las fuentes naturales. La dosis efectiva promedio anual debida a este fondo llamado natural suma aproximadamente 2,5 mSv. Esta exposicin vara sustancialmente segn las zonas geogrficas (de 1,5 a varias decenas de mSv en reas geogrficas limitadas). Las fuentes artificiales excepto las usadas en medicina agregan dosis muy diminutas a la poblacin en general.

Cules son las dosis

tpicas de los procedimientos de diagnstico mdicos?
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Los diversos procedimientos de radiodiagnstico y de medicina nuclear cubren un amplio rango de dosis. stas pueden expresarse como dosis absorbida en un solo tejido o como dosis efectiva al cuerpo entero, lo que facilita la comparacin de las dosis de otras fuentes de radiacin (como la del fondo natural). En la Tabla 2 (a y b) se presentan los valores tpicos de la dosis efectiva en algunos procedimientos. Las dosis son una funcin de varios factores, como la composicin del tejido, la densidad y el grosor del cuerpo (del paciente). Por ejemplo, se necesita menos radiacin para atravesar el aire en los pulmones para una radiografa de trax que para penetrar los tejidos del abdomen. Tambin se debe ser consciente de que cuando se realiza en instalaciones diferentes el mismo procedimiento a un individuo especfico podra haber una amplia variacin en la dosis recibida. Esta variacin puede llegar a ser hasta un factor diez y, a menudo, puede deberse a diferencias en factores tcnicos para el procedimiento, tal como la velocidad de la pelcula/pantalla, el procesado de la pelcula, y el voltaje. Adems, frecuentemente existen variaciones aun ms amplias en y entre instalaciones para un tipo dado de procedimiento, debido a que en algunas de ellas el procedimiento se lleva a cabo menos apropiadamente.

Pueden controlarse en
el procedimiento diagnstico las dosis de radiacin sin alterar los beneficios?
Ambiente, Comisin Europea, 2000.

S. Hay varias maneras de reducir los riesgos a niveles extremadamente bajos y, aun as obtener de los procedimientos radiolgicos efectos altamente beneficiosos para la salud, que superan por mucho la incidencia de un posible detrimento de sta. En ese contexto debe mencionarse, tambin, que un ndice alto de beneficio vs. riesgo radiolgico depende en gran medida de una buena metodologa en los procedimientos y una calidad alta de su rendimiento. Por consiguiente, la garanta y el control de calidad en el radiodiagnstico y la medicina nuclear tienen, tambin, un papel fundamental en la provisin de una proteccin radiolgica concreta y apropiada del paciente. Hay varias maneras que minimizarn el riesgo sin sacrificar la valiosa informacin que puede obtenerse para el beneficio del paciente. Entre las posibles medidas, es necesario justificar el examen antes de derivar a un paciente al radilogo o al especialista en medicina nuclear. Debe evitarse la repeticin de estudios hechos recientemente en otra clnica u hospital. Los resultados de los estudios deben registrarse con el detalle suficiente en la documentacin del paciente y ponerlos a disposicin de otra unidad de atencin de la salud. Esta regla podra dar como consecuencia que se evite una fraccin significativa de exmenes innecesarios. Si el mdico que solicita el estudio no proporciona la informacin clnica adecuada puede ocurrir que el radilogo o el especialista en medicina nuclear seleccionen equivocadamente un procedimiento o una tcnica. De esto puede resultar una prueba intil, con el estudio contribuyendo slo a la exposicin del paciente.

Un estudio puede ser considerado til si su resultado positivo o negativo influye en el tratamiento del paciente. Otro factor que potencialmente se agrega a la utilidad de los estudios es el fortalecimiento de la confianza en el diagnstico. Para cumplir estos criterios, las indicaciones para estudios especficos, tanto en la situacin clnica general como en un paciente dado, deben ser hechas por el facultativo que solicita los exmenes, basndse en el conocimiento mdico. Pueden presentarse dificultades en el procedimiento de derivacin, debido principalmente al desarrollo dinmico del campo de la imagenologa mdico. El progreso tcnico en la radiologa y la medicina nuclear ha sido enorme durante los ltimos 30 aos; adems, dos nuevas modalidades han entrado en el campo: el ultrasonido y la imagenologa de resonancia magntica. Por consiguiente, no es sorprendente que el seguimiento de los desarrollos tcnicos pueda ser difcil para el mdico clnico e incluso para muchos especialistas. Hay, sin embargo, algunas pautas publicadas2 que pueden ayudar a hacer una derivacin apropiada, siempre usando criterios bien fundados, basados en la experiencia clnica y la epidemiologa. Las circunstancias ms importantes que deben tenerse en cuenta para evitar las derivaciones inapropiadas pueden categorizarse en trminos generales como sigue: la posibilidad de obtener la misma informacin sin usar radiacin ionizante, es decir por medio de la ecografa o la resonancia magntica (RM), cuyo uso es indicado si stas estn disponibles y cuando el costo (esto se aplica principalmente a la resonancia magntica), tiempo de espera y dificultades organizativas no son prohibitivos.

2 Gua de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imagen" Proteccin Radiolgica 118, Direccin General de Medio

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Las pautas mencionadas arriba tambin informan acerca de cundo son preferibles estas modalidades para comenzar y cundo, en ocasiones, alguna de ellas es la nica tcnica que debe ser utilizada.

Existen situaciones en
las que deben evitarse los estudios radiolgicos?
S. Existen opiniones bien arraigadas no siempre respetadas que indican que en algunas circunstancias la radiografa o la fluoroscopia no contribuyen para nada al tratamiento del paciente. Esto es vlido para situaciones en las que una enfermedad no ha podido progresar o resolverse desde el estudio anterior o en las que los datos obtenidos no influiran en el tratamiento del paciente. Los ejemplos ms comunes de exmenes injustificados incluyen: radiografa rutinaria del trax para la internacin en un hospital o antes de una ciruga, en ausencia de sntomas que indiquen compromiso (o insuficiencia) cardaco o pulmonar; radiografa del crneo a sujetos accidentados asintomticos; radiografa de la zona baja sacro lumbar cuando hay una condicin degenerativa estable de la columna, despus de los 50 aos de edad pero, por supuesto, hay muchos otros. Slo pueden hacerse screening de pacientes asintomticos para detectar la presencia de una enfermedad si las autoridades de sanidad nacionales tomaron la decisin que la incidencia alta para un rango de edad determinado, la eficacia alta de la temprana deteccin de la enfermedad, la exposicin baja de los individuos estudiados y un tratamiento eficaz y

fcilmente disponible pueden producir un ndice alto del beneficio vs. riesgo. Los ejemplos positivos incluyen fluoroscopia o radiografa para la deteccin de la tuberculosis en sociedades o grupos con mucha frecuencia de la enfermedad, mamografa para la deteccin temprana de cncer de mama en las mujeres mayores de 50 aos de edad, o screening de carcinoma gstrico por fluoroscopia de contraste en los pases con incidencia alta de esta enfermedad. Todos los factores incluidos en el screening deben repasarse peridicamente y reevaluarse. Si el beneficio deja de ser satisfactorio el screening debera suspenderse. Por razones legales y para los propsitos de las compaas de seguros, la irradiacin debera excluirse o limitarse cuidadosamente. Generalmente, la irradiacin de individuos por razones legales no tiene beneficio mdico. Uno de los ejemplos ms comunes es el de las compaas de seguros que pueden exigir varios exmenes radiogrficos para cumplir la expectativa de que quien va a ser asegurado goza de buena salud. En numerosos casos, estos pedidos, particularmente para individuos asintomticos, deberan tratarse con cautela y, a menudo, parecen injustificados cuando no son mdicamente provechosos para la persona involucrada.

miento, ms debe considerar el mdico si el beneficio que se obtendr ser mayor. Existen procedimientos radiolgicos que administran dosis en el extremo superior de la escala, stos se presentan en la Tabla 2. Entre ellos, una posicin especial ocupa la tomografa computada (TC), y particularmente sus variantes ms avanzadas, como la TC en espiral o la de cortes mltiples. La utilidad y eficacia de este gran logro tcnico estn ms all de la duda en situaciones clnicas particulares, sin embargo la facilidad de obtener resultados de este modo y la tentacin frecuente de supervisar la evolucin de una enfermedad o desechar la posibilidad de una enfermedad deben ser moderadas por el hecho que los exmenes repetidos pueden administrar una dosis efectiva del orden de 100 mSv, dosis para la cual existe evidencia epidemiolgica directa de carcinogenecidad.

Los nios y las mujeres

embarazadas requieren consideracin especial en los procedimientos de diagnstico?
S. Se piensa que tanto el feto como los nios son ms radiosensibles que los adultos. Es sumamente improbable que el diagnstico radiolgico y los procedimientos de medicina nuclear (incluso combinados) puedan producir dosis que causen malformaciones o una disminucin en la funcin intelectual. El problema principal de la exposicin in utero o en la niez, a los valores de diagnstico tpicos (<50 mGy), es la induccin de cncer. Antes de realizar un procedimiento

Existen procedimientos
de diagnstico que deberan tener una justificacin especial?

Mientras deberan justificarse todos los usos mdicos de la radiacin, es lgico que cuanto mayores son la dosis y el riesgo de un procedi-

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 LA RADIACION Y EL PACIENTE, UNA GUIA PARA MEDICOS

de diagnstico debe determinarse si una paciente est, o puede estar, embarazada, si el feto est en el rea de irradiacin primaria y si el procedimiento implica una dosis relativamente elevada (por ejemplo, enema de bario o examen pelviano por TC). Los estudios de diagnstico, mdicamente indicados, distantes del feto (por ejemplo radiografa del trax o extremidades, estudios de ventilacin/perfusin del pulmn) pueden hacerse de manera segura en cualquier momento del embarazo, si el equipo est en buenas condiciones de funcionamiento. Por lo comn, el riesgo de no hacer el diagnstico es mayor que el riesgo de la radiacin. Si un examen est tpicamente en el extremo superior del rango de dosis de diagnstico y el feto est dentro o cerca del haz de radiacin o de la fuente, debe tenerse cuidado para minimizar la dosis al feto mientras se realiza el diagnstico. Esto puede hacerse ajustando el estudio y examinando cada una de las radiografas a medida que se van tomando hasta que lograr el diagnstico y en ese momento dar por terminado el procedimiento. En la medicina nuclear se excretan muchos radiofrmacos por el tracto urinario. En estos casos, la hidratacin de la madre y el aumento de la miccin reducirn el tiempo de permanencia del radiofrmaco en la vejiga y, por consiguiente, se reducir la dosis al feto. Para los nios, la reduccin de la dosis se logra usando los factores tcnicos especficos para nios y no los factores rutinarios para adultos. En radiodiagnstico se debe tener cuidado para circunscribir el haz de radiacin a slo el rea de inters. Debido a que el tamao de los nios es pequeo, en medicina nuclear usar menos actividad administrada que la que se usa para un adulto aun producir imgenes aceptables y una dosis reducida al paciente.

Qu puede hacerse para

reducir el riesgo de la radiacin durante la realizacin de un procedimiento de diagnstico?
Las herramientas ms poderosas para reducir al mnimo el riesgo son la realizacin apropiada del estudio y la optimizacin de la proteccin radiolgica del paciente. stas son responsabilidad del radilogo o del especialista en medicina nuclear y del fsico mdico. El principio bsico de la proteccin del paciente en estudios diagnsticos radiolgicos y de medicina nuclear es que la informacin de diagnstico de calidad satisfactoria clnicamente debe obtenerse a expensas de una dosis tan baja como sea posible, siempre teniendo en cuenta los factores sociales y financieros. La evidencia obtenida en numerosos pases indica que el rango de dosis de entrada (es decir, la dosis en la superficie del cuerpo medida en el lugar donde el haz de rayos x est entrando en el cuerpo) para un tipo determinado de examen radiogrfico es muy amplio. A veces, las dosis ms bajas y ms altas, medidas en instalaciones radiolgicas individuales, varan por un factor de ~ 100. Como la mayora de las dosis medidas tienden a agruparse en el extremo inferior de la distribucin, est claro que las dosis ms grandes, por encima, por ejemplo, del percentil 70-80 de la distribucin, no pueden justificarse razonablemente. Estableciendo los llamados niveles de referencia de diagnstico para cada uno de los estudios principales a tal percentil, uno puede identificar los lugares (las instituciones, equipos de rayos x) con necesidad de acciones

correctivas, las que fcil y substancialmente reducirn la dosis promedio a los pacientes. Esta meta puede alcanzarse por la cooperacin de los radilogos con los fsicos mdicos y las personas o equipos de auditoria. Hay muchos factores tcnicos que reducen significativamente la exposicin cuando se aplican sistemticamente. El esfuerzo para optimizar la proteccin requiere una buena organizacin, as como una permanente buena voluntad y vigilancia para mantener las dosis tan bajas como sea posible. Puede mostrarse fcilmente que el riesgo, aun cuando es bastante pequeo, todava puede reducirse varias veces comparado con la situacin que prevaleca en las dcadas previas. Entre los procedimientos que deben evitarse estn: 1) la fluoroscopia y fotofluorografia para la identificacin de posibles enfermos de tuberculosis en los nios y adolescentes (en cambio, deben hacerse slo radiografas normales a esta edad); 2) fluoroscopia sin intensificacin de la imagen electrnica. En la mayora de los pases desarrollados, tal procedimiento que da realmente dosis elevadas al paciente est ahora legalmente prohibido. Se debera resaltar que los procedimientos radiolgicos intervencionistas llevan a dosis ms altas para los pacientes que los estudios de diagnstico normales. Sin embargo, las indicaciones para tales procedimientos, en la mayora de los casos, son el resultado del alto riesgo de la ciruga convencional. El equipo moderno apropiado y la capacitacin del personal permiten limitar la exposicin de los pacientes a un nivel aceptable, asegurando una relacin beneficio/riesgo muy alta. En medicina nuclear, la magnitud de la dosis a los pacientes resulta de la actividad del radiofrmaco adminis-

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trado. El rango de actividad de ste, administrado para un propsito dado, vara entre clnicas diferentes por un factor pequeo normalmente no ms de tres entre los valores ms altos y los ms bajos. En varios pases se han establecidos valores recomendados o de referencia y normalmente debe evitarse excederlos en el examen de un individuo de tamao normal. Existen tambin reglas aceptadas (frmulas) para cambiar la actividad en funcin de la masa corporal y para reducir la actividad administrada a los nios en relacin a la administrada a los adultos. Las dosis efectivas tpicas a pacientes en el diagnstico de medicina nuclear estn en un rango similar a las que se observan en los diagnsticos radiogrficos (Tabla 2 a y b). Los procedimientos bien realizados y la adhesin a los principios de garanta y control de la calidad aseguran un ndice beneficio/ riesgo alto para los exmenes debidamente justificados. Durante el embarazo, los estudios que usan radiofrmacos deben tratarse como se trata a los procedimientos radiogrficos normales. En consecuencia, slo deben realizarse si no hay disponible otro mtodo de diagnstico alternativo y si los estudios no pueden demorarse hasta despus del alumbramiento. Para evitar el dao serio a la tiroides fetal, se contraindica cualquier procedimiento que emplea iones libres de yodo 131 incluso en actividades pequeas desde las ~ 10-12 semanas del embarazo (cuando la tiroides fetal se vuelve funcional). Se pueden hacer estudios con radiofrmacos en mujeres que estn amamantando. Hay algunos radiofrmacos de periodo relativamente largo y que se excretan en la leche materna (como el yodo 131). Despus de la administracin de tales radiofrmacos, el amamantamiento debe suspenderse para evitar la transferencia al nio. Existen, sin embargo, otros radionucleidos que tienen periodo

corto (como la mayora de los compuestos del tecnecio 99m) que pueden no requerir la interrupcin del amamantamiento o requerirlo slo durante unas horas o un da.

Qu se puede hacer
para reducir el riesgo radiolgico durante la realizacin de una radioterapia?
La radioterapia, basada en las indicaciones apropiadas, frecuentemente es una manera exitosa de prolongar la vida de un paciente o de reducir el sufrimiento cuando slo es posible el alivio, mejorando as la calidad de vida. Lograr este xito requiere el estndar de realizacin ms alto (exactitud de la dosis entregada), tanto al planificar la irradiacin para un paciente individual como al administrar la dosis. La decisin de emprender un tratamiento de radioterapia de manera ptima es elaborada a travs de un equipo multidisciplinario que incluye cirujanos, onclogos y radioterapeutas. Esta discusin debera confirmar la justificacin del procedimiento, la ausencia de tratamientos alternativos ms beneficiosos y normalmente la manera ptima de combinar las tcnicas diferentes (radioterapia, ciruga y quimioterapia). Cuando tal aproximacin multidisciplinaria no es posible, el radioterapeuta que toma la decisin solo debera tener presente los tratamientos alternativos o estrategias de tratamiento combinadas. En realidad, aunque la justificacin genrica de la radioterapia no puede cuestionarse en la gran mayora de casos, se estn haciendo esfuerzos crecientes para disminuir la dosis entregada y reducir los volmenes irradia-

dos en algunos casos. Esto es particularmente cierto para algunos tipos especficos de cncer, como la enfermedad de Hodgkin y para los casos de cncer de nios, donde la asociacin casi constante con la quimioterapia le puede permitir al radio onclogo reducir la dosis y el volumen a irradiar y lograr una reduccin subsiguiente de los efectos adversos. Disminuir la dosis al volumen blanco no es posible en un gran nmero de casos, dado que reducira inaceptablemente la tasa de curaciones. En estos casos, los desarrollos tecnolgicos actuales apuntan a la optimizacin de la proteccin del paciente, siempre manteniendo la dosis absorbida en el tumor tan alta como sea necesaria para el tratamiento eficaz, mientras se protege a los tejidos sanos cercanos. La terapia conformal ha ayudado enormemente en ese aspecto. Debe recordarse que la erradicacin exitosa de un tumor maligno mediante la radioterapia requiere dosis absorbidas altas y existe un tardo (y normalmente bajo) riesgo de complicacin posterior. Las tcnicas arriba mencionadas se usan para proveer la mejor relacin costo/beneficio.

Pueden recibir
radioterapia las mujeres embarazadas?
Un tumor maligno en una mujer embarazada puede requerir radioterapia en el esfuerzo por salvar la vida de la paciente. Si un tumor se localiza en una parte distante del cuerpo, la terapia con una proteccin del abdomen, hecha a medida (blindaje) puede llevarse a cabo. Si el haz debe estar ms cerca del feto pero aun as no irradindolo directamente, es necesario tomar precauciones especiales, y

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un experto en dosimetra debe hacer los clculos de la dosis al feto antes de que se tome la decisin de empezar con la terapia. Una dosis al feto (3-8 semanas luego de la concepcin) por la irradiacin directa del haz primario alcanzar valores que exceden sustancialmente los umbrales para malformaciones de varios rganos, o del cerebro (8 a 25 semanas), con la consecuencia de retraso mental en la vida post-uterina. Tambin puede conducir al impedimento del crecimiento fetal, aun cuando el tratamiento tenga lugar en el tercer trimestre de embarazo. Adems, debera recordarse que la irradiacin del feto en cualquier momento del embarazo acarrea un aumento del riesgo de cncer en el individuo despus del nacimiento, en la primera o segunda dcada de vida y a dosis teraputicas o a una fraccin significativa de tales dosis este riesgo puede ser sustancial. Por consiguiente, en vista de todos los factores mencionados, la interrupcin del embarazo puede ser considerada. La decisin debera estar basada en la estimacin cuidadosa del riesgo que conlleva para el feto, lo que a su vez requiere el clculo de la dosis al feto por un experto calificado. La decisin en s debe ser tomada por las mujeres que deben recibir el tratamiento, en consulta con su mdico, su pareja y su asesor. Problemas particularmente difciles se originan cuando se ha realizado la radioterapia a una mujer con un embarazo reciente que no haba sido descubierto. La consecuencia es a veces una irradiacin masiva del embrin en un perodo en el que las malformaciones son fcilmente inducidas (a las 3 semanas o despus de la concepcin). Para evitar tal irradiacin involuntaria parece Fuentes de informacin sugeridas

ser necesario realizar pruebas de embarazo para confirmar o descartar la preez antes de hacer el tratamiento radioteraputico. La terapia del hipertiroidismo con yodo 131 en una mujer embarazada est estrictamente contraindicada, debido a la posibilidad de irradiacin externa del feto pero principalmente porque el yoduro radiactivo atraviesa la placenta y entra en la circulacin fetal siendo captado subsiguientemente por su tiroides. La glndula puede ser destruida por la radiacin beta del nucleido incorporado (yodo 131). Por consiguiente, deberan emplearse otros mtodos de tratamiento, si es posible, hasta el alumbramiento. Cuando a una mujer embarazada se le diagnostica cncer tiroideo con metstasis, el tratamiento con yodo 131, si no puede retardarse hasta despus del alumbramiento, no es compatible con la continuacin del embarazo.

El tratamiento con
radiacin de pacientes puede poner en peligro a otras personas?
La radiacin en medicina puede administrase desde una fuente de radiacin externa al paciente (por ejemplo, desde un equipo de rayos x, para diagnstico, o un acelerador lineal, para radioterapia). Sin importar cunta dosis hayan recibido, los pacientes no se vuelven radiactivos ni emiten radiacin. Por ende, no presentan absolutamente riesgo de irradiacin para la familia u otras personas. Otra manera de administrar radiacin en medicina es poniendo ma-

teriales radiactivos en el paciente. En estos casos, el paciente emitir radiacin. Para estudios de diagnstico en medicina nuclear (en huesos o tiroides) la cantidad de radiactividad inyectada es pequea y dichos pacientes no representan riesgo a su familia o al pblico. Tales pacientes son dados de alta inmediatamente despus del estudio. Los pacientes pueden recibir tratamiento radioteraputico por inyeccin de la actividad o por implantacin de las fuentes radiactivas en el tumor. Tales pacientes pueden o no pueden presentar un riesgo a otros, segn la capacidad de penetracin de la radiacin emitida por el radionucleido. Algunos tienen una penetracin muy pobre (como los implantes de yodo 125 en la prstata) y los pacientes tratados con ellos son dados de alta. Otras personas, que reciben implantes de iridio 192 o cesio 137, deben permanecer en el hospital hasta que las fuentes sean extradas. La radiacin tiene suficiente penetracin como para que se restrinjan las visitas a esos pacientes. Los pacientes tratados con actividad alta de yodo 131 para el cncer de tiroides, en algunos casos para el hipertiroidismo, o pacientes con implantes permanentes de fuentes radiactivas (una categora especial de la braquiterapia), una vez que son dados de alta de la clnica u hospital y regresan a sus casas, pueden presentar algunos aunque pequeos riesgos a los miembros de su familia si no observan las reglas especficas de comportamiento en las tales situaciones. Los especialistas responsables del tratamiento deben hacer saber a estos pacientes las precauciones necesarias que tienen que tomar, entre ellas, que tienen que evitar contacto corporal con los nios. x

Web sites de: ICRP, NRPB, American College or Radiology (Colegio Americano de Radiologa), European Community (Comunidad Europea), ASTRO ESTRO, US National Cancer Institute (Instituto Nacional de Cancer de EE.UU.), BMJ Evidence Based Medicine (Medicina Basada en Evidencia)

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