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Efectividad de un apsito bioactivo

con carga inica, en la reduccin del tiempo de cicatrizacin en heridas crnicas
Resumen / Abstract
Objetivo: cuantificar la aceleracin del proceso de cicatrizacin de heridas crnicas, que genera la utilizacin de un apsito bioactivo con carga inica, frente a su no utilizacin. Mtodo: estudio experimental aleatorizado en dos grupos y multicntrico, realizado con 122 pacientes (61 lesiones fueron incluidas en el grupo control y otras 61 en el de actuacin). Todos los pacientes fueron tratados del mismo modo, con la nica diferencia de la aplicacin o no del apsito bioactivo con carga inica. El seguimiento de la evolucin del proceso de cicatrizacin fue llevado a cabo durante un mes, con registro de los parmetros del estudio los das cero, quince y treinta. Las variables resultado fueron la superficie y el volumen de la herida, as como la cicatrizacin de la lesin. Resultados: el da cero ambos grupos eran homogneos, no existiendo diferencias estadsticamente significativas en los parmetros volumen o superficie. Al final del seguimiento (30 das), la superficie se redujo un 39% en el grupo control, frente a una reduccin del 71,2% en el grupo de actuacin. La reduccin del volumen fue de un 37,1% en el grupo control, frente al 75,3% en el grupo de actuacin. Durante esos mismos treinta das, 14 heridas cerraron en el grupo de actuacin, 4 heridas incluidas en el grupo control cerraron en el mismo periodo. Conclusin: el apsito bioactivo con carga inica, heridas con abundante tejido de granulacin, acorta el tiempo de cicatrizacin, ya que duplica la velocidad de cierre de las mismas. Palabras clave: lceras por presin; carga bacteriana; granulacin; fibroplasia; angiognesis; reservorio de iones; cicatrizacin heridas; bioactivo; Trionic. Effectiveness of bioactive dressing with ionic charge in the reduction of healing time in chronic wounds Objective: To quantify the acceleration of the healing process in chronic wounds promoted by the use of an ionically charged bioactive dressing as opposed to its non utilisation. Method: Randomised experimental study in two groups, and multicentric study, carried out on 122 patients (61 lesions were included in the control group and a further 61 in the intervention group). All patients were treated identically, with the only difference in the application or non-application of the ionically charged bioactive dressing. Follow up of the healing process was carried out over a month, with registry of the study parameters on days 0, 15 and 30. The outcome variables were the surface and the volume of the wound as well as the healing of the lesion. Results: At baseline, both groups were homogenous, with no statistically significant differences in the parameters of volume and surface extension. At completion of the follow up (30 days), the surface had reduced by 39% in the control group vs. a 71,2 % reduction in the intervention group, volume had reduced by 37,1% in the control group vs. a 75,3% in the intervention group. During the same 30day period, 14 wounds in the intervention group and only 4 wounds in the control group closed during the implementation period. Conclusion: Ionically charged dressing doubles speed wound healing process when it is applied on clean wounds, so it shortens the healing time. Key words: Pressure ulcers; bacterial load; granulation; fibroplasty; angiogenesis; ion reservoir; healing; wounds; bioactive; Trionic.

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Introduccin
Las heridas crnicas son un problema de salud importante para la sociedad y representan un indicador de calidad de los cuidados recibidos por la comunidad. El proceso fisiolgico de cicatrizacin de heridas por segunda intencin viene determinado por el desarrollo de distintas fases. Durante la primera fase o fase inflamatoria, se pone en marcha una intrincada matriz de acontecimientos que busca generar una base ptima para la regeneracin tisular. Para que el tejido desvitalizado pueda ser reemplazado, las clulas muertas y todos los otros detritos causados por la lesin deben ser eliminados en un proceso que se denomina disolucin o limpieza de la herida. Paralelamente, la presencia de microorganismos en el lecho ulceral tiene que ser controlada (1-3). Durante la fase proliferativa, la proliferacin de fibroblastos y capilares son los aspectos bsicos sobre los que se sustenta la reparacin mediante tejido de granulacin. Los dos procesos estn relacionados entre s: los fibroblastos se alinean perpendicularmente a las arcadas vasculares neoformadas y la mala vascularizacin conduce a una escasa proliferacin de aqullos (4,5). En el primer armazn juegan su rol la fibronectina, fibroblastos (fibroplasia), clulas mesenquimticas indiferenciadas (que se diferencia a miofibroblastos y fibroblastos), clulas endoteliales, macrfagos. Entre el 2 y el 5 da los fibroblastos sintetizan una matriz extracelular, fibronectina tisular, proteoglicanos y colgeno tipo III (6). La sntesis de colgeno por los fibroblastos comienza a las 24 horas, pero su depsito no se evidencia en los tejidos hasta el cuarto da de producida la lesin. Al principio predomina el colgeno tipo III, pero a los 7 a 8 das se destaca el tipo I, que eventualmente se convierte en el colgeno principal del tejido cicatrizal maduro; ste es capaz de unirse, gracias a la fibronectina, a los fibroblastos y vasos sanguneos (7). En el sitio de la lesin se generan seales que desencadenan la proliferacin de clulas endoteliales y mesenquimticas: el factor de angiognesis, el factor de proliferacin de macrfagos, el gamma interfern, el factor de crecimiento plaquetario, el factor de crecimiento epidrmico y la heparina, todos los cuales contribuyen dicha proliferacin (8-10). Se denomina angiognesis al proceso por el cual se forman los nuevos vasos para devolver la vascularizacin de la zona daada. Esto se logra por un proceso de yemacin de vasos sanos preexistentes en la periferia del tejido daado. Son necesarios estmulos angiognicos, fragmentos de tejidos daados, aumento de lactato en

la zona y disminucin del oxgeno. Entre las 48 y 72 horas de producida la lesin comienza una llamativa proliferacin vascular que se extiende durante varios das. Las clulas endoteliales prximas a la lesin se dividen y forman unos brotes slidos que parten de los vasos preexistentes. Se forman entonces vacuolas intracitoplasmticas y la fusin de varias vacuolas produce una luz. Los brotes vasculares se anastomosan entre ellos para formar un nuevo lecho capilar. Con frecuencia estos brotes sobresalen de la superficie de la herida en la forma de unos minsculos grnulos rojos y de ah el trmino de granulacin. El tejido de granulacin tiene ms capilares por unidad de volumen que cualquier otro tipo de tejido (11-14). Los nuevos vasos son permeables y dejan pasar protenas y eritrocitos al espacio extracelular (edema). Posteriormente, el tejido es ms fibroso y con menos capilares (15). Con respecto a la proliferacin de fibroblastos (fibroplasia), las clulas mesenquimticas se activan y proliferan dando origen a fibroblastos activos. Estas clulas ovales, dotadas de abundante citoplasma e intensa actividad mittica, se detectan entre los 2 y 3 das de producida la lesin (16). Sintetizan y secretan componentes de la matriz extracelular como fibronectina, proteoglicanos, y colgenos tipos I y III. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas es mitgeno para los fibroblastos. La fibronectina plasmtica extravasada como consecuencia de una lesin es quimiotctica para las clulas mesenquimticas (17-19). La proliferacin de los fibroblastos depende de la presencia de macrfagos. La actividad sinttica de los fibroblastos ser modulada por los linfocitos, en particular por los interferones (20). En la actualidad estamos asistiendo a la aparicin de nuevos materiales para el tratamiento de heridas que, bajo la denominacin de bioactivos, representan la posibilidad de reducir el tiempo necesario para alcanzar el cierre de la lesin. Sin embargo, no exista evidencia clnica slida que cuantificase los beneficios del uso de estos nuevos materiales, frente a su no utilizacin. Resultados de recientes estudios in-vitro aportan datos acerca de los efectos de alguna de estas opciones: los apsitos bioactivos con carga inica, sobre la proliferacin de fibroblastos humanos y la capacidad de stos para generar fibras de colgeno (21). Los apsitos bioactivos con carga inica contienen zinc, calcio y manganeso y, en contacto directo con la herida, interactan con el exudado de la misma, transfirindole directamente estos iones. De sus tres componentes, el calcio, acta en la fase de hemostasia y estimula la produccin de macrfagos, que producen sustancias quimiotcticas que incrementan la densidad de los fibroblastos en la zona. El zinc y el manganeso son oligoelementos que

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actan como cofactores enzimticos y realizan diversas funciones. Incrementan la proteccin y la adhesin celular y optimizan la formacin de la matriz extracelular. As mismo, estimulan la actividad celular y vascular acelerando la regeneracin tisular (22). El impacto que estos materiales podran tener en la mejora de la calidad de los tratamientos de las heridas y su beneficio, tanto en la carga de trabajo de los profesionales sanitarios como en la reduccin de costes, junto con las expectativas generadas por los resultados de los citados estudios in-vitro, nos han estimulado para desarrollar esta investigacin, cuyo objetivo principal fue cuantificar la aceleracin del proceso de cicatrizacin de heridas crnicas que genera la utilizacin de un apsito bioactivo con carga inica frente a su no utilizacin.

N Edad 122 N Peso 120 N Talla 120

Media 76,8 Media 62,5 Media 162,7

S.D. 10,4 S.D. 10,7 S.D. 7,5

Mediana Mnimo Mximo 77,5 38,5 96,0

Mediana Mnimo Mximo 61,0 43,0 95,0

Mediana Mnimo Mximo 163,0 145,0 190,0

El muestreo fue probabilstico sistemtico. Se excluy a los pacientes terminales incluidos en cuidados paliativos o a los que padecan lesiones con estadio I y II o pacientes con hipersensibilidad conocida al calcio, zinc o manganeso. Previamente al inicio del estudio se someti a cada herida, de ambos grupos, a quince das de reduccin de carga bacteriana con un apsito de plata sobre malla de carbn (23). En el caso de que un paciente presentara ms de una lesin, la seleccin de la misma fue realizada de acuerdo a la indicacin detallada en el protocolo. Al grupo de intervencin se le aplic el apsito bioactivo con carga inica ms un apsito secundario hidropolimrico y al grupo de control solamente el apsito secundario hidropolimrico. El cambio del apsito fue a las 48-72 horas o cuando fue necesario por otros motivos. Con respecto a las variables del estudio se incluyeron: Variables de identificacin: iniciales del centro, nombre del paciente, edad, sexo y fecha de inclusin en el estudio. Variables de valoracin del estado del paciente: escala de valoracin de riesgo EMINA, peso en kilogramos, talla en metros y farmacoterapia. Variables de valoracin de la lesin: tamao de la herida expresado en cm2, volumen en cm3, localizacin, tipo de tejido, exudado, estado de la piel periulceral, nmero de cambios de apsito, motivo del cambio. Variables de finalizacin del estudio: abandono, motivo del abandono, cicatrizacin, fecha de cicatrizacin.

Material y mtodos
Estudio multicntrico experimental, aleatorizado en dos grupos, en el que han colaborado hospitales y residencias sociosanitarias de las provincias de Valencia y Alicante. La duracin de los seguimientos fue de treinta das. Con el fin de determinar que los pacientes del grupo experimental tienen mejor respuesta en su regeneracin tisular que aquellos pertenecientes al grupo control, se ha previsto incluir un total de 122 pacientes que cumplan con todos criterios de inclusin y no cumplan con ninguno de los criterios de exclusin, 61 en el grupo control y 61 en el experimental. Este tamao de muestra nos permite detectar diferencias en la regeneracin tisular (cicatrizacin), entre los dos grupos de tratamiento, superiores o iguales al 20%. Para un nivel de significacin 95% (=0.05) y una potencia del contraste del 80%. La poblacin participante estaba compuesta por hombres y mujeres mayores de 18 aos con lesiones cuya etiologa es la presin (heridas por presin estadio III y IV) con abundante tejido de granulacin (fase proliferativa) que no presentasen signos locales de infeccin.

Farmacoterapia inicio
Analgsicos Corticoides Antibiticos Antiplaquetarios Anticoagulantes 0 10 20 11,6 22,1 30 40 50 8,4 49,5 40,0

El volumen se calcul mediante la tcnica de rellenado de la cavidad. La cuantificacin de la rapidez de relleno de la cavidad ha sido realizada mediante la medicin del volumen. Mediante el registro fotogrfico digitalizado ayudado de patrn de superficie, se calcul la superficie de la lesin.

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Las valoraciones se efectuaron con los siguientes intervalos: Valoracin da 0 (Inicio del estudio): registro de la valoracin inicial de la lesin. Descripcin. Registro fotogrfico digitalizado. Valoracin da 15: registro de los parmetros de la lesin. Registro fotogrfico digitalizado. Valoracin da 30 (fin del estudio): descripcin final de los parmetros de la lesin. Registro fotogrfico digitalizado.

cie media de la lesin era de 21,7 cm2. El volumen medio de la lesin era de 17,9 cm3. El 98,3% de las lesiones presentaban tejido de granulacin en su lecho. El 47,5% de las lesiones tenan un exudado moderado. El 89,2% tenan su piel perilesional ntegra.

Cuantificacin de la generacin de tejido de granulacin (Tabla 1)

La media de las mediciones del volumen el da 0 en el grupo de actuacin era de 19,7 cm3 y en el grupo de control de 16 cm3. La diferencia final del volumen medio en el grupo de actuacin a los 30 das fue de 14,9 cm3, mientras que la diferencia final del volumen del grupo de control fue de 5,9 cm3. El grupo de actuacin reduce el volumen de la lesin en un 75,3% a los 30 das frente al 37,1% del grupo de control.

Para el tratamiento de los datos se computaron ndices de estadstica descriptiva (media, mediana, porcentaje); pruebas de contraste de hiptesis (test de Mann Whitney para determinar el cambio significativo en la superficie y volumen de la lesin) y coeficiente de correlacin de Spearman para determinar el asociacin entre el volumen de la lesin y la rapidez en la cicatrizacin. Se consideraron diferencias significativas si p era menor o igual a 0,05.

Cuantificacinde la disminucin de la superficie de la herida (Tabla 2)

La medicin de la superficie media el da 0 del grupo de actuacin era de 25,7 cm2 y en el grupo de control de 17,9 cm2. La disminucin media o cambio entre da 0 y da 30 en el grupo de actuacin fue de 10,9 cm2 en el de grupo de actuacin frente a 7,4 cm2 en el grupo control, lo que supone un porcentaje de reduccin del 71,2% y del 38,9% respectivamente.

Resultados
Del total de 122 pacientes incluidos en el estudio, el 54,2% eran mujeres y el 45,8% eran varones. La edad media era de 76,8 aos, el peso medio de 62,5 kg y una talla media de 162,7 cm. El 95,9% de la muestra presentaba riesgo alto de desarrollar heridas por presin (Escala EMINA). El 77,9% de los pacientes consuman frmacos, siendo los ms frecuentes el grupo de analgsicos (49,5%) seguido del grupo de antibiticos (40%). El 36,9% de los pacientes presentaban la lesin en la regin sacra, seguida de la regin calcnea (19,7%) y de la regin trocantrea (16,4%). La superfi-

Cicatrizacin de las heridas (Tabla 3)

De las 18 heridas que cicatrizaron en el periodo de tiempo que dur el estudio, el 77,8% (n=14) pertenecan al grupo de actuacin y el 22,2% (n=4) al grupo de control.

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Tabla 1. Volumen de las heridas

Valoracin del volumen de la lesin da 0 N Grupo Trionic

Media cm3 19,7 16

S.D. 16,8 11,1

Mediana 17 14

Mnimo 0,5 0,5

Mximo 70 50

61 61

Grupo Control

Valoracin del volumen de la lesin da 15 N Grupo Trionic Grupo Control 61 61 Media cm3 % Reduccin 53,50% 23% cm3 Reduccin 10,6 3,7 Mediana 7,5 10 Mnimo 0 0,5 Mximo 50 48

9,2 12,3

Valoracin del volumen de la lesin da 30 N Grupo Trionic Grupo Control 57(1) 61 Media cm3 4,9 10 % Reduccin 75,30% 37,10% cm3 Reduccin 14,9 5,9 Mediana 4,5 8 Mnimo 0 0 Mximo 22 50

(1) Cuatro heridas del grupo de actuacin (Grupo Trionic) cerraron en los primeros 15 das y, por lo tanto, el seguimiento fue finalizado

El test de Mann Whitney mostr la existencia de diferencias estadsticamente significativas en la superficie y el volumen de la lesin de los pacientes en la evaluacin el da 15 y 30, entre los dos grupos de tratamiento, siendo inferior en el grupo tratado con apsito bioactivo con carga inica. El coeficiente de correlacin de Spearman fue 0,884, lo que indicaba que a mayor volumen inicial de la lesin, mayor es la reduccin de volumen que se produce a lo largo del estudio.

Discusin y conclusiones
Los apsitos bioactivos con carga inica representan un nuevo concepto en la curacin de las heridas. Un concepto basado en la posibilidad de interactuar en el plano celular modificando su nivel de actividad; pasamos de un tratamiento pasivo a otro activo. Para la formacin del nuevo tejido de granulacin deben existir dos procesos paralelos, la formacin de nuevos vasos sanguneos (neoangiognesis) conjuntamente con

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Tabla 2. Superficie de las heridas

Valoracin del volumen de la lesin da 0 N Grupo Trionic

Media cm3 25,7 17,9

S.D. 23 11,7

Mediana 16 15,8

Mnimo 1,5 1,5

Mximo 85 60

59

(1)

Grupo Control

61

Valoracin del volumen de la lesin da 15 N Grupo Trionic Grupo Control 59 61 Media 14 13,9 cm3 % Reduccin 45,1 22,2 cm3 Reduccin 11,6 3,9 Mediana 9 12 Mnimo 0 0,5 Mximo 48 56

Valoracin del volumen de la lesin da 30 N Grupo Trionic Grupo Control

(1)

Media cm3 7,4 10,9

% Reduccin 71,2 38,9

cm3 Reduccin 18,3 6,9

Mediana 5 8,4

Mnimo 0 0

Mximo 30 56

55(2) 61

(2)

Hay dos hojas de registro que no tienen totalmente cumplimentados los valores de la superficie en los diferentes das por lo que estos dos casos se excluyen del anlisis. 4 heridas del grupo de actuacin (Grupo Trionic) cerraron en los primeros 15 das y, por lo tanto, el seguimiento fue finalizado.

Tabla 3. Cicatrizacin de las heridas

Grupo de tratamiento Grupo Trionic N Cicatrizacin No S Total 47 14 61

Total Grupo Control

% 77 23

N 57 4 61

% 93,4 6,6

N 104 18 122

la migracin y proliferacin de fibroblastos que darn lugar al depsito de la nueva matriz extracelular (fibroplasia). Los iones liberados por el apsito bioactivo con carga inica estimulan la actividad celular y vascular acelerando la regeneracin tisular. Para conseguir la mxima efectividad de los apsitos bioactivos es imprescindible que se garantice una adecuado manejo de la biocarga en el lecho de la herida, por lo que se hace necesaria la implantacin de un tratamiento preventivo de la infeccin oculta con un material bactericida de efectividad demostrada en ese mbito de uso. Si la presencia de microorganismos en el lecho no est dentro de los valores bacteriolgicos correctos, se detiene el proceso de cicatrizacin y no se puede formar el nuevo tejido de granulacin.

Sorprende en los primeros cambios del apsito la presencia de un alto nivel de vascularizacin en el lecho herida. Las imgenes muestran perfectamente cmo los tejidos que presentan colores mortecinos se tornan rojos, brillantes e intensos. Esto es debido a la potente estimulacin de la neovascularizacin que los iones liberados por el apsito han demostrado generar. La disminucin del volumen es directamente proporcional a la formacin de tejido de granulacin. La formacin del nuevo tejido de granulacin en el grupo de actuacin ha sido muy superior al grupo de control, lo que ha redundado en que, en el mismo tiempo, las heridas tratadas con el apsito bioactivo con carga inica hayan duplicado la velocidad con que se estaba desarrollando el proceso de cicatrizacin.

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Los resultados arrojados por el presente estudio evidencian claramente que el apsito bioactivo con carga inica, en heridas con un alto porcentaje de tejido de granulacin, favorece la proliferacin, el crecimiento, la sntesis de matriz extracelular, la migracin y la ad-

hesin de los fibroblastos y la formacin de nuevos vasos sanguneos, lo que permite afirmar que estimula la formacin del tejido de granulacin y, por consiguiente, acelera el proceso de cicatrizacin de las heridas, acortando el tiempo de curacin de las mismas.

BIBLIOGRAFA
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