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Demande daide au logement 10840*05

Merci de complter galement un formulaire de dclaration de situation.


Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Scurit sociale Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de lhabitation

Merci de rappeler votre identit


Votre nom : ____________________________________________ Votre date de naissance : Votre prnom : ______________________________________

Numro dallocataire (si vous en possdez un) :....................................... Numro de scurit sociale ou de MSA : Adresse du logement pour lequel vous demandez laide : _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ? Ce logement est-il votre rsidence principale ? oui non

Si vous tes locataire ou rsident dun foyer


Lallocataire Si vous tes tudiant(e), bnficiez-vous dune bourse dtudes attribue sur critres sociaux ? oui non Nom et adresse de lorganisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________ Rsidez-vous : Conjoint, concubin(e) ou pacs(e) Sil (elle) est tudiant(e), bnficie-t-il(elle) dune bourse dtudes attribue sur critres sociaux ? oui non Nom et adresse de lorganisme qui la verse : _____________ _________________________________________________ _________________________________________________

dans une famille daccueil et hberg(e) titre onreux en foyer lhtel ou pension de famille en centre de soins de longue dure Si vous rsidez seul en foyer, aidez-vous financirement votre famille ? oui non Si vous tes dans un de ces cas, cochez la case approprie et reportez-vous la page 3 informations pratiques. Vous navez rien dautre remplir. Datez et signez ce formulaire.

Dans tous les autres cas, rpondez aux questions suivantes : Avez-vous un lien de parent avec votre propritaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacs(e) a-t-il un lien de parent avec votre propritaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Etes-vous log(e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-loue : m2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel :

m2

Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________ Emplacement rserv

Date de la demande 10/08/2012 DAL Page 1/2

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S 7156 b

2 Demande daide au logement


Si vous tes propritaire
Vous avez emprunt pour acheter ou faire construire : oui non Vous avez emprunt pour raliser des travaux daugmentation de la surface habitable : oui non Vous avez emprunt pour raliser des travaux damlioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de cuisine ou de salle de bains) : oui non Autre cas (prcisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________ Sagit-il dun PAP, PC ou PAS ? oui non Avez-vous un ou plusieurs prts complmentaires ? oui non Etes-vous jour dans le remboursement de votre prt ? oui non 2 Surface totale du logement : m Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses. Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale loue : m2
Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel :

m2

Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) ? oui non Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________ Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non

Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit physique des occupants ; lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ; linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ; linstallation sanitaire : - sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement : le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins 20 m3.

Dclaration sur lhonneur du demandeur daide au logement


Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

A ___________________________, le
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse : Signature de lallocataire ou de son reprsentant

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.114-13, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L.351-13 du code de la construction et de lhabitat - Article 441-1 du code pnal). La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Emplacement rserv

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3 Demande daide au logement

Informations pratiques

Pour que votre dossier soit trait rapidement : rpondez toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pices justificatives demandes noubliez pas de complter une dclaration de situation

! Pour bnficier dune aide au logement, votre logement doit rpondre aux caractristiques minimales de

confort, de superficie et de scurit fixes par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 dcembre 2000 ; dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).

Pices joindre votre demande


En fonction de votre situation...
Vous tes locataire ou rsident dans un foyer

...vous devez fournir


lattestation de loyer ou de rsidence faire complter, dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire. le(s) certificat(s) de prt(s) tabli(s) par votre (vos) organisme(s) prteur(s) comprenant le tableau damortissement.

Vous tes propritaire et vous remboursez un ou des prts pour la construction, lacquisition, lagrandissement ou lamlioration de votre logement Vous tes propritaire et vous remboursez un viager ou des chances de location-vente

lattestation du notaire faisant apparatre les caractristiques de lopration.

La prime de dmnagement
Quelles conditions remplir pour en bnficier ? Changer de logement loccasion de larrive votre foyer de votre troisime enfant (ou plus). Ce dmnagement doit avoir lieu entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3me mois de grossesse et le dernier jour du mois prcdant celui o cet enfant a atteint ses 2 ans. Demander la prime de dmnagement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Pass ce dlai, vous ne pouvez plus en bnficier. Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Si vous rpondez aux conditions ci-dessus, joignez une DEMANDE DE PRIME DE DMNAGEMENT votre demande daide au logement.

Attestation de rsidence en foyer


A remplir par le gestionnaire de ltablissement.

10842*06

Nom et adresse de l'tablissement : _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Nature foyer de jeunes travailleurs foyer de travailleurs migrants rsidence sociale de l'tablissement maison de retraite centre d'hbergement pour handicaps centre de soins longue dure
rsidence universitaire non Crous rsidence universitaire Crous, sagit-il : dune chambre dune chambre rhabilite

dun studio cr aprs rhabilitation

Je soussign(e) M./Mme _________________________________________________________ (reprsentant de l'tablissement) certifie que le demandeur (nom et prnom) ________________________________________________________________________ est prsent dans mon tablissement depuis le et supporte une dpense de logement depuis le Nombre de personnes rsidant dans ce logement Surface du logement (en mtres carrs) : m2 S'il s'agit d'un foyer non conventionn : montant de la redevance pour un mois complet_____________________ S'il s'agit d'un foyer conventionn (hors rsidences universitaires) : N de la convention Signe ou renouvele le quivalence de loyer et de charges locatives _________________ Premier mois de redevance complte _____________ Pour les foyers de jeunes travailleurs et les rsidences sociales conventionns : neuf ou avec travaux sans travaux Sil sagit dun foyer conventionn ou dune rsidence universitaire Crous (joindre un relev d'identit bancaire ou postal de l'tablissement) code bailleur code agence code programme code locataire Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ? non oui (joindre un relev didentit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct) Je m'engage signaler la Caf tout dpart dfinitif et toute inoccupation dpassant 4 mois
Signature et cachet
(nom et qualit du signataire)

A _______________________ Le

Demande de versement direct de laide au gestionnaire


Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au gestionnaire. Dans ce cas elle est dduite du montant de la redevance.

Le gestionnaire dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement du rsidant lui soient verss directement. Le gestionnaire : nom ou raison sociale __________________________________________________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________________________________ (joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne) sengage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et immdiatement le dpart de lallocataire du logement concern et prend connaissance du fait qu dfaut, il devra rembourser la Caisse lallocation verse indment.
Signature et cachet

A _____________________

le

(du gestionnaire de ltablissement)

Emplacement rserv la Caf


W 5002502 V Demande du 10/08/2012

ATTLOG

N dallocataire :

Dclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement


Si vous faites en mme temps plusieurs demandes de prestation, une seule dclaration de situation est ncessaire.

11423*05

Livre V et VIII du code de la Scurit sociale Livre III du code de la construction et de lhabitation

Allocataire (vous-mme)
Personne qui demande les allocations familiales et qui est responsable du dossier

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

Monsieur

Madame

Monsieur

Madame

Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom dpoux(se) : _______________________________ Vos prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________ ___________________________________________________ Votre date de naissance : Votre lieu de naissance (pays si vous ntes pas de nationalit franaise) : ___________________________________________________ Votre nationalit : Franaise Espace conomique europen* Autre

Son nom de naissance : ________________________________ Son nom dpoux(se) : ________________________________ Ses prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________ ___________________________________________________ Sa date de naissance : Son lieu de naissance (pays sil (elle) nest pas de nationalit franaise) : ___________________________________________________ Sa nationalit : Franaise Espace conomique europen* Autre

Votre numro de Scurit sociale (si vous en avez un) : Votre date dentre en France si vous rsidiez ltranger :

Son numro de Scurit sociale (sil en a un) : Sa date dentre en France sil rsidait ltranger :

Etes-vous inscrit la Caf de votre dpartement de rsidence, y compris au titre du Rmi ou du RSA ? oui : votre n dallocataire : non : tes-vous ou avez-vous t inscrit un autre organisme ? oui, lequel ? ______________________________ Votre n dallocataire non

Est-il (elle) inscrit(e) la Caf de votre dpartement de rsidence, y compris au titre du Rmi ou du RSA? oui : son n dallocataire : non :est-il ou a-t-il t inscrit un autre organisme ? oui, lequel ? ______________________________ Son n dallocataire non

Votre adresse complte


Adresse complte : ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Code postal : Commune : ______________________________________________________________________ autre (travail ou portable) Numro de tlphone (facultatif) : domicile Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?

Adresse e-mail : ________________________________________ @ ________________________________________________________

Les pays de lEspace conomique europen Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.

S 7103 i
Emplacement rserv la Caf

W 1005003 T Demande du 10/08/2012 DSIT

Dclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Prcisez votre situation familiale


Vous vivez en couple Vous tes maris depuis le ............................................................................................................. Vous tes pacss depuis le ............................................................................................................. Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le ............................................ Vous avez repris la vie commune depuis le ................................................................................... Vous vivez seul(e) Vous tes spar(e) de fait* depuis le ............................................................................................ Vous tes spar(e) lgalement depuis le ...................................................................................... Vous tes divorc(e) depuis le ....................................................................................................... Vous tes veuf(ve) depuis le .......................................................................................................... Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le ................................................................... Vous avez toujours vcu(e) seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait, cest une sparation du couple sans intervention du juge.

Enfants et autres personnes vivant votre domicile


Nom et prnoms
(dans lordre de ltat civil)

Lien de parent
Fille, fils, nice, neveu, enfant recueilli, parent,...

Date de naissance

Situation actuelle
Scolarit, apprentissage, activit professionnelle

Date darrive au domicile

1 __________________________ ________________ 2 __________________________ ________________ 3 __________________________ ________________ 4 __________________________ ________________ 5 __________________________ ________________ 6 __________________________ ________________

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin(e) ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
! Si vous demandez des allocations, vos parents ne pourront plus bnficier des allocations quils touchent pour vous.

Allocataire
Les parents peroivent-ils pour vous des prestations (Af, Apl, Rsa, etc.) ? oui non

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)

oui

non

Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ Son prnom : .............................................................. _______________________________ Son adresse : .............................................................. _______________________________ Commune : ................................................................. _______________________________ Code postal : .............................................................. Son organisme dallocations familiales : ................... _______________________________ Son numro dallocataire : .........................................

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Dclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement

Situation professionnelle
Allocataire
Salari(e) (y compris contrat emploi consolid CEC) ....... Apprenti(e) ......................................................... Stagiaire de la formation professionnelle .......... CES (contrat emploi solidarit) .................................
depuis le depuis le depuis le depuis le fin le :

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)


depuis le depuis le depuis le depuis le fin le :

Pour toutes ces situations, prcisez :


Le nom de lemployeur ou de lorganisme de formation ____________________________________ ____________________________________ Son adresse : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________ Votre employeur cotise : .............................................. lUrssaf la Msa (rgime agricole) lUrssaf la Msa (rgime agricole)

autre rgime, lequel ? ______________

autre rgime, lequel ?________________

Travailleur indpendant ou employeur ...............


Vous cotisez : ........................................................

depuis le lUrssaf depuis le depuis le depuis le depuis le la Msa (rgime agricole)

depuis le lUrssaf depuis le depuis le depuis le depuis le la Msa (rgime agricole)

Conjoint collaborateur ........................................ Chmeur (indemnis ou non) ............................ Etudiant .............................................................. Retrait(e), pensionn(e) ....................................
Percevez-vous une pension du rgime agricole ? ......

oui
depuis le

non

oui
depuis le

non

Maladie ............................................................... Sans activit professionnelle .............................. Sans activit professionnelle .............................. Autre cas (cong maternit, cong parental, ................
hospitalisation, dtention, longue maladie, etc.).

depuis toujours depuis le depuis le

depuis toujours depuis le depuis le

Prcisez : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________ Nom et adresse de ltablissement en cas de dtention ou dhospitalisation :................................................... ____________________________________ ____________________________________

Dclaration sur lhonneur


Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse : Signature de lallocataire ou de son reprsentant

_________________________________________________ _________________________________________________
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L 351-13 du code de la construction et de lhabitation - Article 441-1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations. La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Dclaration de situation pour les prestations 4 familiales et les aides au logement

Informations pratiques
Quelle que soit votre situation Si vous tes de nationalit franaise ou ressortissant de lespace conomique europen (Eee)*

Pour que votre dossier soit trait rapidement : rpondez toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pices justificatives demandes datez et signez votre dclaration de situation

Pices joindre votre dclaration, si cest votre premire demande


un relev didentit bancaire, postal ou dpargne une dclaration de ressources. La photocopie lisible dun des documents suivants, pour vous-mme, votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant ou autre personne vivant votre foyer : carte nationale didentit, ou livret de famille, ou passeport, ou extrait dacte de naissance, ou carte dancien combattant ou dinvalidit, ou titre de sjour. Si vous tes ressortissant dun tat hors Eee*
La photocopie lisible des documents suivants : Pour vous-mme :

titre de sjour en cours de validit. Pour votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant de
18 ans et plus, chaque autre personne vivant votre foyer :

livret de famille, ou titre de sjour, ou extrait dacte de naissance ou passeport. Si vous tes rfugi ou apatride
La photocopie lisible de lun des documents suivants :

titre de sjour en cours de validit rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation provisoire de sjour portant la mention reconnu rfugi ou admis au titre de lasile dcision de lOfpra ou de la Commission des recours des rfugis accordant le bnfice de la protection subsidiaire accompagne du rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation provisoire de sjour. Si vos enfants sont de nationalit trangre et sont ns ltranger
Si vous tes franais, la photocopie lisible du :

titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans


Si vous tes de nationalit trangre, la photocopie lisible du :

titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans certificat de lOmi dlivr dans le cadre du regroupement familial pour vos enfants de moins de 18 ans. Si vos enfants de plus de 16 ans sont en apprentissage, en stage ou salaris
La photocopie lisible du :

contrat dapprentissage, attestation de stage, premier et dernier bulletins de salaire ou avis de paiement Assedic, selon le cas.
La photocopie lisible de :

Si vous tes au chmage ou en pr-retraite

la notification dattribution ou de refus dallocations dAssdic ou du secteur public. Si vous percevez une pension du rgime agricole Si vous tes enceinte La photocopie lisible des : notifications dattribution de chacune de vos pensions. la dclaration de grossesse tablie par votre mdecin ou sagefemme, si vous ne lavez pas dj envoye votre Caf.

Les pays de lEspace conomique europen Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.

Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code la construction et de lhabitation). Numro dallocataire : ________________________________
(de lallocataire)
1

Dclaration de ressources 2010

10397*14

N de Scurit sociale : ___________________________


SONT DCLARER

PERSONNES DONT LES RESSOURCES

Nom, prnom : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________


VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACS ENFANT OU AUTRE PERSONNE

VOUS

Nom Prnom Date de naissance


2

ABSENCE DE RESSOURCES EN 2010 SALAIRES

cochez la case

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

3 4 5

INDEMNITS DACCIDENT DU TRAVAIL OU DE MALADIE PROFESSIONNELLE (fraction


non imposable)

traitements, salaires, heures supplmentaires et indemnits de Scurit sociale (maladie, maternit, paternit, fraction imposable daccident du travail ou de maladie professionnelle) frais rels dductibles

ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES

REVENUS DES NON SALARIS (BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)

adhrent dun centre de gestion agr, ou rgime micro ou autoentrepreneur non adhrent dun centre de gestion agr forfait non fix : cochez la case

DFICITS DE LANNE 2010


professionnels fonciers

RETRAITES, PENSIONS ET RENTES

8 PENSIONS ALIMENTAIRES REUES 9

IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires vieillesse ou invalidit et lAllocation de solidarit aux personnes ges ne sont pas dclarer)

10

CHARGES DDUCTIBLES

revenus fonciers contrat dpargne-handicap autres pensions alimentaires verses CSG dductible sur les revenus du patrimoine pargne retraite et cotisations volontaires de Scurit sociale

AUTRES REVENUS

Je certifie sur l'honneur lexactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je mengage signaler immdiatement ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation. Signature obligatoire

Le :

Emplacement rserv

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.114-13 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code Pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

S 7123 f

DR Page 1/1

IDX W 3201012 W

10397*14 Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2010 et certains revenus non imposables (rubriques 2 et 3). - Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en France dans les rubriques 2 9. - Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9. - Si vous avez rachet des trimestres au titre de la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les montants des revenus dclarer dans les rubriques 2 ou 7.
1

NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2010

Personnes au foyer

3 4

6 7 8 9

10

Charges dductibles

Fraction non imposable verse par votre organisme dassurance maladie. Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de formation-reclassement (AFR), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP), allocation diffrentielle perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation quivalent retraite (AER). Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple emploi, allocations de remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit. Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA). Micro BIC, micro BNC et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires). Auto-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction des abattements fiscaux applicables au rgime Micro. Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs. Attention : Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou autoentrepreneur ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de gestion agr. Si votre forfait nest pas fix, aprs avoir coch la case prvue vous devrez nous le communiquer ds que vous en aurez connaissance. Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures Dficits de lanne 2010 uniquement : dficits professionnels (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers. Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal Toutes pensions et rentes imposables reues en 2010, y compris lallocation de prparation la retraite perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord. Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal Toutes les pensions alimentaires reues en 2010. Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes des annes antrieures Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire). Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en votre faveur. Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement, - revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux, - plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries, - rentes viagres titre onreux. Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006, prcisez-le sur papier libre. Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires verses sous forme de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois. CSG dductible sur les revenus du patrimoine. Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions. - si vous avez une carte dinvalidit ou, - si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %, vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.

Nom, prnom et date de naissance. Vous demandez bnficier dune aide au logement : si une personne autre que votre conjoint, concubin(e) ou pacs(e) a vcu au moins 6 mois votre foyer en 2011 et y vit toujours, indiquez son nom, son prnom et sa date de naissance. Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf ou imprimez-les partir de notre site caf.fr. Salaires avant abattement fiscal de 10 % Sont inclus dans les salaires : toutes les heures supplmentaires mme non imposables, les congs pays et la partie imposable des indemnits de licenciement. Sont galement assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contrats aids (CIRMA, CAV, CAE...), Contrat unique dinsertion (CUI), de contrats de professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments notamment familiaux pour les organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses dtudes imposables. Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit et fraction imposable des indemnits daccident du travail ou de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie. Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.

Indemnits daccident du travail et de maladie professionnelle

Situation particulire

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