LAUDO PARA SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

INSTRUES DE PREENCHIMENTO

SOLICITAO DO MEDICAMENTO

Campo 1 - Nome do Paciente: preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas.

Campo 2 - Carto Nacional de Sade (CNS): preencher com o nmero do CNS do paciente.

Campo 3 Nome do estabelecimento do mdico solicitante: preencher com o nome fantasia do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s).

Campo 4- Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES): preencher com o cdigo identificador do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s).

Campo 5 - Medicamento: preencher com o(s) nome(s) do(s) medicamentos(s) solicitado(s), de acordo com o descrito na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade.

Campo 6 Quantidade solicitada: preencher com a quantidade do(s) medicamento(s) solicitado(s) para cada ms de tratamento.

Campo 7 - Diagnstico: diagnstico da doena que motivou a solicitao do(s) medicamento(s), descrito com base na denominao da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10).

Campo 8 CID-10 Principal: preencher com o CID - 10 que corresponde doena/leso de base que motivou a solicitao do(s) medicamento(s).

Campo 9 CID-10 Secundrio: preencher com o CID 10 que corresponde doena/leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente a doena de base. Campo de preenchimento no obrigatrio.

Campo 10 Anamnese: histrico do paciente que vai desde os sintomas iniciais at o momento da observao clnica, realizado com base nas lembranas do paciente.

Campo 11 Alteraes laboratoriais significativas: preencher, somente se necessrio, as principais alteraes laboratoriais que auxiliaram/definiram a doena em questo. Campo de preenchimento no obrigatrio.

Campo

12

Tratamentos

prvios:

preencher

com

os

tratamentos

medicamentoso(s) e/ou no medicamentoso(s) previamente utilizados pelo paciente para a doena em questo. Campo de preenchimento no obrigatrio.

Campo 13 Condio clnica do paciente: a solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena daquele considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil: os menores de dezoito anos; aqueles que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a prtica desses atos ou que no puderem exprimir sua vontade, mesmo que transitria; brios habituais, viciados em txicos, ou os que, por deficincia mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; os prdigos. De acordo com a avaliao clnica pelo mdico, descrever se o paciente preenche os critrios, ou no, de incapacidade. Caso apresente, descrever o nome completo do responsvel pelo paciente.

Campo 14 Nome do mdico solicitante: preencher com o nome do profissional que solicita o procedimento, que deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante.

Campo 15 Data da solicitao: preencher com a data da solicitao, registrando o dia ms e ano no formato dd/mm/aaaa.

Campo 16 - Documento: assinalar com um x no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo profissional solicitante no campo 17.

Campo 17 N Documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional solicitante.

Campo 18 - Assinatura e carimbo do mdico: assinatura e carimbo com nmero de registro no Conselho de Classe do mdico solicitante.

Campo 19 Data de nascimento: preencher com a data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa.

Campo 20 Altura: preencher com a altura do paciente, em metros, no dia do preenchimento.

Campo 21 Peso: preencher com o peso do paciente, em quilogramas, no dia do preenchimento.

Campo 22 Sexo: preencher com o sexo do paciente, assinalando com um x no quadro indicativo: M - Masculino ou F Feminino.

Campo 23 Municpio de residncia/UF: preencher com o nome do municpio de residncia do paciente e a sigla da unidade federativa a que pertence o municpio. Devese considerar como municpio de residncia, o local fixo do paciente e no o de permanncia temporria.

Campo 24 Endereo: preencher com o endereo completo - rua, nmero, complemento e bairro.

Campo 25 Telefone de contato: preencher com nmero de telefone para possveis contatos com o paciente.

Campo 26 Nome da me ou responsvel: preencher com o nome completo da me ou do responsvel pelo paciente.

Campo 27 Nome do profissional responsvel pelo preenchimento: preencher com o nome do profissional que preencheu os dados complementares do paciente em questo, o qual deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante.

Campo 28 Data do preenchimento: preencher com a data do preenchimento dos dados complementares no formato dd/mm/aaaa.

Campo 29 - Documento: assinalar com um x no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo profissional responsvel pelo preenchimento dos dados complementares do paciente no campo 30.

Campo 30 N documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional responsvel pelo preenchimento dos dados complementares do paciente.

Campo 31 - Assinatura do responsvel pelo preenchimento: assinatura do profissional responsvel pelo preenchimento dos dados complementares do paciente.

AVALIAO TCNICA

Campo 1 Nome do paciente: preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas.

Campo 2 - Carto Nacional de Sade (CNS): preencher com o nmero do CNS do paciente.

Campo 3 Cdigo(s)/ Medicamento(s): preencher com os medicamentos solicitados e seus respectivos cdigos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, de preferncia, na mesma ordem da solicitao.

Campo 4 CID-10 principal: preencher com o CID-10 principal descrito pelo mdico solicitante.

Campo 5 CID-10 secundrio: preencher com o CID-10 secundrio descrito pelo mdico solicitante. Caso o mdico no o descreveu, deixar este campo em branco.

Campo 6 Deferimento: o deferimento deve ocorrer quando a solicitao de algum medicamento preenche os critrios descritos no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da referida doena, publicado pelo Ministrio da Sade, na verso final, e os demais parmetros definidos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Assinalar o(s) nmeros(s) correspondentes ao(s) medicamento(s) deferido(s).

Campo 7 Devoluo: a devoluo caracteriza-se pela ausncia de informao ou de documentos/exames ou preenchimento incorreto da solicitao do medicamento que impedem a plenitude da anlise. Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s) correspondente(s) ao(s) medicamento(s) devolvido(s), considerando as seguintes definies: Preenchimento incompleto: assinalar quando h falta de preenchimento de algum campo considerado obrigatrio no campo de solicitao de medicamento(s); Preenchimento incorreto: assinalar quando em algum campo da solicitao de medicamento(s) foi descrita informao incorreta da descrita nesta Instruo; Ausncia de documentao: assinalar no caso de ausncia de alguma documentao exigida pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da doena em questo ou pelo Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; Ausncia de exame: assinalar no caso de ausncia de algum exame exigido pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da doena em questo; Outros: assinalar quando o motivo de devoluo no se enquadrar nos demais parmetros descritos acima

Campo 8 Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem no esclarecimento do motivo da devoluo.

Campo 9 Indeferimento: o indeferimento caracteriza-se pela negativa da solicitao do(s) medicamento(s), seja por no preencher os critrios estabelecidos pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da referida doena, publicado pelo

Ministrio da Sade, na verso final, e/ou os demais parmetros definidos no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s) correspondente(s) ao(s) medicamento(s) devolvido(s), quando necessrio, considerando as seguintes definies: No preenche critrios do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas: assinalar quando a solicitao de medicamento(s) no preenche os critrios estabelecidos no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas, devido a condio clnica/laboratorial do paciente ou por no possuir indicao do(s) referido(s) medicamento(s), no momento da solicitao; Medicamento no padronizado: assinalar quando h solicitao de medicamento(s) no padronizado no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; CID-10 no padronizado: assinalar no caso que o CID-10 Primrio, descrito pelo mdico solicitante, no est padronizado no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; Outros: assinalar quando o motivo de indeferimento no se enquadrar nos demais parmetros descritos acima.

Campo 10 Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem a esclarecer o motivo do indeferimento.

Campo 11 Nome do avaliador: preencher com o nome completo do avaliador.

Campo 12 Data da avaliao: preencher com a data da avaliao no formato dd/mm/aaaa.

Campo 13 - Documento: assinalar com um x no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo avaliador no campo 14.

Campo 14 N Documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo avaliador.

Campo 15 - Assinatura e Carimbo do avaliador: assinatura e carimbo do avaliador.

AUTORIZAO

Campo 1 Autorizao: assinalar se a solicitao de um ou mais medicamentos, previamente deferidos pelo avaliador, poder ser autorizada. Assinalar o(s) nmeros(s) correspondentes ao(s) medicamento(s) autorizado(s).

Campo 2 Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem a esclarecer o motivo da no autorizao ou demais parmetros que justificam alguma alterao.

Campo 3 Nmero da Autorizao de Procedimento de Alto Custo (APAC): Descrever o nmero de APAC (Autorizaes de Procedimento de Alta

Complexidade/Custo no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS) gerado.

Campo 4 Vigncia: Descrever o perodo de vigncia da APAC.

Campo 5 Nome do autorizador: preencher com o nome do autorizador.

Campo 6 Data da autorizao: preencher com a data da autorizao, registrando o dia, ms e ano no formato dd/mm/aaaa.

Campo 7 - Documento: assinalar com um x no campo correspondente ao CNS ou CPF que ser descrito pelo autorizador no campo 08.

Campo 8 N Documento: preencher com o n do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo autorizador

Campo 9 - Assinatura e carimbo do autorizador: assinatura e carimbo do autorizador