CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CAPTULOS 9-12. CARDIOPATA ISQUMICA.

Recuerda que los datos ms preguntados en esta patologa son los que hacen referencia a las pruebas diagnsticas y al tratamiento. En el caso del infarto, hay que tener tambin muy presentes tanto las complicaciones ms importantes como el tratamiento de las mismas.

1. ANGINA DE PECHO.
Lo ms importante es conocer la clnica y el manejo del paciente con angina estable e inestable. Fjate que el resumen del manejo de la cardiopata isqumica te indica qu pruebas dirigen al paciente hacia un tratamiento mdico o hacia un cateterismo que nos seale si hay que realizarle algn otro procedimiento (ACTP o by-pass quirrgico mediante injertos de safena o de mamaria).

Manejo de la cardiopata isqumica.

ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE
48h sin clnica 4 -5 das si no complicado

IAM

Ergometra (valora la isquemia) Ecocardiografa (valora la FEVI)

Si: - FEV disminuida - I. cardaca - Arritmias severas

ERGOMETRA POSITIVA

No concluyente/imposibilidad para realizar ergometra/ dudosa

Gammagrafa con Talio/dipiridamol. Eco de estres

Bajo riesgo

(1)

ALTO RIESGO en AE o positiva en AI Tratamiento mdico Cateterismo

* Individualizar con cada paciente

- Enfermedad 1 vaso - Enfermedad 2 vasos - Algunos casos 3 vasos - Tto. de reestenosis de injertos de mamaria y safena.. - Enfermedad del tronco de C.I. - Algunos casos 3 vasos (diabticos y frecuentemente si disfuncin ventricular)

ACTP

Bypass

Mortalidad <1% IAM <3% xito 1aria 85-90% Reestenosis 30-45% 1os 6 meses. (20-30% con el uso de stent). 5-10% con stents liberadores de frmacos

Mortalidad <1% 5-10% (pequeos) xito 1ario 85-90% 10-20% al ao en venosos

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

(1) Criterios de alto riesgo de la ergometra:

Mala respuesta de la frecuencia cardiaca o tensin arterial con el ejercicio (falta de elevacin o descenso). Prueba positiva muy precozmente o a bajas cargas.
Persistencia de la positividad clnica o elctrica ms all del minuto 5 de recuperacin. Criterios de alto riesgo de eco de estrs:

Aparicin de defectos de contractilidad con el estrs, en muchos territorios.

Criterios de alto riesgo con gammagrafa de perfusin:

Aparicin de importantes defectos de perfusin que se recuperan con el reposo. Defectos de perfusin en ms de un territorio. Aumento de captacin pulmonar con el Talio
1. Cul es el dato caracterstico de la angina estable? 2. Cundo es ms frecuente la angina de Prinzmetal? 1. Que la clnica aparezca con esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente. 2. Por la noche y en reposo.

2. INFARTO DE MIOCARDIO.

Te vamos a presentar a continuacin el manejo de un IAM con las actuaciones que se han demostrado de utilidad. Antes de mirar el algoritmo recuerda que el diagnstico de IAM se hace con base a: - Elevacin y posterior cada de los niveles de enzimas cardacas especficas, acompaada de al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Dolor de caractersticas compatibles con etiologa isqumica. 2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso ST). 3. Desarrollo de nuevas ondas Q. 4. Intervencin coronaria (ej: angioplastia). - Hallazgos en la anatoma patolgica compatibles con necrosis cardaca.

Algoritmo de manejo de IAM

PACIENTE CON SOSPECHA (Traducido en clnicacomo dolor con las caractersticas tpicas que debes conocer) DE IAM
NTG sublingual AAS ECG si posible

SERVICIO URGENCIAS
- ECG (1) Cul es el ECG tpico de un IAM? - PETICIN Enzimas MIOCRDICAS (2) Cul es la enzima ms especfica de IAM? - AAS (administrarla si no se hizo y continuar) - Analtica - ANALGESIA (generalmente con mrficos) y NTG

INGRESO

Elevacin de ST o bloqueo de rama izquierda nuevo con clnica compatible. >12 h especialmente si ya no hay dolor

Alteraciones isqumicas sin elevacin de ST o bloqueo de rama nuevo.

<12 h

TTO. REPERFUSIN +BB i.v. + Aspirina (+clopidogrel si ACTP) + IECA + estatina

ACTP 1aria TROMBOLISIS (3) Qu frmaco se administra conjuntamente con la r-TPA o el TNK?

AAS +clopidogrel Antianginosos HNF o HBPM Inhibidores GPIIb/a si alto riesgo

Si: -isquemia recidivante -depresin funcin VI -IAM previos -cambios ECG extensos CORONARIOGRAFA

Resto mismo tto. y ergometra y ecocardiografa a los 7-10 das tras al menos 48 horas sin dolor

El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menos de 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas el beneficio es menos importante. Entre las 12 y las 24 horas, la angioplastia puede ser util pero no la fibronilisis.

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Respuestas al algoritmo de manejo del IAM. 1. Ondas T altas que luego se negativizan. ST elevado: alteracin electrocardiogrfica ms importante en la fase aguda del infarto. Ondas Q: aparecen cuando hay necrosis. 2. Las troponinas T e I. 3. La heparina, cuando el tromboltico administrado es la rTPA o el TNK.

Frmacos usados en la prevencin secundaria del IAM.

AAS: la aspirina usada en dosis de 100-300 mg/da, reduce la mortalidad tras un infarto. Indicada siempre, salvo contraindicacin. IECAs: mejoran el pronstico en pacientes con fraccin de eyeccin menor del 40%, IAM previo e IAM anterior. Adems previenen la dilatacin ventricular (remodelado). Estatinas: indicadas para obtener unos valores diana de colesterol total<200 y LDL<100 mg/dl. Epleronona: indicado en pacientes con FEVI<40% que tengan diabetes o insuficiencia cardaca sintomtica con creatinina < 2,5 y niveles de K+ < 5 mEq/l. Betabloqueantes: Especialmente indicados si hay isquemia residual, disfuncin del ventrculo izquierdo o HTA o EV. Los betabloqueantes son unos frmacos muy importantes en el manejo de la CI. Pero adems son importantes en otras reas de la Medicina, por lo que te los vas a encontrar frecuentemente en el estudio del MIR. Recuerda que debes repasar las contraindicaciones para su uso (que han sido preguntadas en el MIR ltimamente).

Uso de los beta-bloqueantes en Medicina

ESPECIALIDAD Neuropsiquiatra Oftalmologa USOS - Jaquecas. - Temblores posturales (indicado en el que puede aparecer en la E. de Parkinson). - Ansiedad (sintomtico). - G laucoma de ngulo ABIERTO. - IAM. - Prolapso mitral. - Angina estable e inestable. - HTA. - Arritmias (con estimulacin adrenrgica aumentada). - Miocardiopata hipertrfica obstructiva. - Hipertiroidismo. - Profilaxis de HDA por varices (mejora el efecto si se dan junto con nitritos).

Cardiologa

Endocrinologa Digestivo

1. Cul es el electrocardiograma tpico de un paciente con angina de esfuerzo si lo realizamos durante las crisis dolorosas? 2. Sabras decir en qu tipo de angina es ms frecuente encontrar una placa de arteriosclerosis complicada con trombosis?

1. Descenso de ST. Recuerda que este ECG es tambin tpico en las anginas inestables durante los episodios de isquemia, salvo en la angina de Prinzmetal, que cursa con ascenso del ST. 2. La angina inestable (de esta manera fjate en que, por su mecanismo de produccin, la angina inestable est mas cercana al IAM que a la angina estable, ya que ambos se producen por complicacin aguda de una placa). 3. Los nitritos; adems producen vasodilatacin coronaria. 4. Los betabloqueantes y algunos antagonistas del Ca++ (verapamil y diltiacem) porque reducen el inotropismo y la frecuencia ventricular.

3. Cul de los antianginosos utilizados en la clnica tiene como base de su actuacin la de la disminucin de la precarga? 4. Qu antianginosos estn contraindicados si el paciente tiene sntomas de insuficiencia cardaca aguda?

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Complicaciones del IAM

COMPLICACIN CLNICA CARACTERSTICAS PROPIAS Ms frecuente en: - Diabetes mellitus. - IAM extenso. - IAM anterior. - IAM previo. - Ancianos. - Enfermedad multivaso. Ms frecuente en: TRATAMIENTO

I. cardaca

Disnea, EAP etc. ,

- Mucho valor IECAs, nitratos y diurticos. - Digital poco eficaz en este tipo de I. cardaca.

- 1 semana. Generalmente taponamiento agudo.

Rotura pared libre

- IAM transmural - IAM anterior. Disminuyen su incidencia: - BB. - Angioplastia primaria. - Ms frecuente los primeros das. - Ms frecuente en la necrosis del msculo papilar posterior. - Salto oximtrico y ecocardiografa lo diferencian de IM. - Soplo sistlico en BARRA. - Ms frecuente en apicales. - ST persistentemente elevado. - Doble impulso apical o desplazamiento de ste. Asociado a IAM inferior al 30-50%. - 1 o 2 semana post-IAM. - Autoinmune? Primeros 3 das post-IAM.

Quirrgico urgente. Pericardiocentesis y lquidos iv.

Rotura musc. papilar

EAP

Quirrgico urgente.

CIV

I. cardaca. I. cardaca, tromboembolismos, arritmias. I. cardaca derecha. Hipotensin arterial - Fiebre. - Pleuritis. - Pericarditis. - Frecuentes recidivas. Dolor torcico.

Quirrgico urgente.

Aneurisma VI

- IECAs.

IAM VD

Lquidos (no diurticos) y dobutamina. - AAS. - A veces corticoides. - Tratamiento con anticoagulantes contraindicado. - AAS. - Anticoagulantes contraindicados.

Sd. de Dressler

Pericarditis post-IAM

Fjate cmo la insuficiencia cardaca (sobre todo izquierda) puede ser una complicacin del IAM y se produce sobre todo por la disfuncin ventricular provocada por la isquemia y necrosis del msculo, pero tambin puede deberse en el contexto de un IAM a una IM aguda o a una CIV. - Un cuadro de insuficiencia cardaca derecha es muy caracterstico de un IAM de ventrculo dcho. Sin embargo, para asegurarnos de que no es un taponamiento, hemos de realizar siempre una ECO. - Un dolor torcico posterior a un IAM puede ser debido a una angina post IAM, pero tambin puede producirla una pericarditis (recuerda que la desviacin del ST es hacia abajo en la angina y hacia arriba, como en el IAM, en la pericarditis, pero la elevacin de ST puede ser tambin un reinfarto). De las tablas, se pueden desprender estas preguntas:
1. Despus de qu maniobra teraputica en el IAM puede aparecer un RIVA tpicamente? 2. Cmo piensas que influye en el pronstico del paciente con IAM la aparicin de una fibrilacin ventricular primaria (<24 h)? 3. Qu frmaco utilizaras para descender la frecuencia ventricular en un paciente con una fibrilacin auricular con insuficiencia cardaca asociada? 4. Qu signo fsico tiene mayor valor en un paciente con aneurisma ventricular apical? 1. Tras una reperfusin (de hecho, este tipo de arritmia se utiliza como criterio de reperfusin). 2. Si se consigue desfibrilar, no altera el pronstico. (Sin embargo, esto no impide que este tipo de arritmias sean la causa ms frecuente de muerte prehospitalaria en el IAM). 3. La digoxina (no calcioantagonistas ni betabloqueantes).

4. El doble impulso apical.

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CAPTULOS 13-21. VALVULOPATAS.
En las valvulopatas, las preguntas han hecho referencia generalmente al diagnstico y las indicaciones de tratamiento mdico o quirrgico. Estos son, por lo tanto, los datos que vamos a repasar. Muchas de las preguntas aparecen en forma de caso clnico, por lo que es conveniente que repases los aspectos ms relevantes de la exploracin clnica (algunos aparecern en forma de preguntas en este captulo). Lo mas importante es la patologa de la vlvula mitral, sobre todo la estenosis. Esta enfermedad suele aparecer en el MIR en el bloque de cardiologa por su condicin de factor etiolgico de muchos tipos de valvulopatas: - Si te fijas bien, TODAS las valvulopatas del corazn izquierdo, salvo la estenosis artica y la insuficiencia mitral aislada, tienen como etiologa ms frecuente a la FR (las etiologas ms frecuentes de esta aparecen en una tabla ms adelante), mientras que ninguna de las valvulopatas del corazn derecho tienen a la FR como etiologa ms frecuente, salvo la estenosis tricuspdea (que generalmente, cuando aparece, lo hace con una estenosis mitral concomitante). - La forma ms frecuente de afectacin valvular producida por la FR es la doble lesin mitral (estenosis ms insuficiencia). REPASA: [CRITERIOS DE JONES, TABLA 61, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.] REPASA: [TRATAMIENTO DE LA FR, APARTADO 13.5, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

FIEBRE REUMTICA (FR).

1. Cul es la manifestacin ms frecuente de la FR? 2. Cul es la manifestacin ms grave de la FR?

1. La artritis: ms frecuente en los adultos y generalmente en forma de poliartritis migratoria. 2. La carditis reumtica, que puede abocar a una insuficiencia cardaca y a valvulopatas posteriores, y es ms frecuente en nios que en adultos. 3. Corea, que adems no cede con los tratamientos utilizados para la carditis y poliartritis (salicilatos). Para esta alteracin se utilizan tranquilizantes - ansiolticos. 4. Un ruido diastlico que se escucha a veces en la FR y que se produce por hiperaflujo despus de regurgitacin. (La vlvula es insuficiente por la FR y en la distole llega ms sangre al ventrculo, pero no es por estenosis).

3. Qu sntoma de la FR suele aparecer de forma tarda?

4. Qu es el soplo de Carey-Coombs?

Recuerda que, a diferencia de la GN postestreptoccica, la FR slo ocurre cuando la infeccin es farngea.

VALVULOPATAS.

Fjate en los focos de auscultacin de las distintas valvulopatas:

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin Semiologa de la estenosis mitral.

Fisiopatologa de la estenosis mitral.

1. Para qu tienen importancia los frmacos que disminuyen la frecuencia ventricular en una EM?

1. Porque, al estar dificultado el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo, nos interesa que el tiempo de distole se mantenga para que el llenado ventricular sea adecuado. 2. Todas aquellas en las que la contribucin de la aurcula al llenado ventricular sea importante, entre las que estn las que no tienen una buena distensibilidad del ventrculo, como las miocardiopatas restrictiva y obstructiva o la hipertrofia cardaca secundaria a una estenosis artica o a hipertensin arterial. 3. La disnea. 4. Porque el aumento crnico de las presiones en las venas pulmonares (por trasmisin hacia atrs desde una aurcula izquierda que no se puede "deshacer" con facilidad de la sangre por la obstruccin valvular) produce una HTP que puede acabar afectando al VD.

2. La EM se puede agravar clnicamente si el paciente entra en fibrilacin auricular. Recuerdas otras patologas cardacas en las que ocurra esto mismo?

3. Cul es el sntoma fundamental de la EM? 4. Por qu puede cursar una EM con sntomas de insuficiencia derecha con ingurgitacin yugular, hepatomegalias, edemas, etc?

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

5. Qu es el soplo de Graham Steel? 5. Es el soplo de insuficiencia pulmonar (es por tanto, tambin un soplo diastlico, como el de la EM, pero aumentando en la inspiracin como todos los soplos del corazn derecho). Puede ser producido en algunos casos de EM evolucionados con HTP .

Insuficiencia mitral.

La clnica de la insuficiencia mitral depende de las caractersticas de distensibilidad de la aurcula. Por ello, en aurculas muy distensibles con gran volumen de regurgitacin, los sntomas principales pueden ser los debidos a gasto cardaco descendido (fatiga). Los sntomas debidos a congestin pulmonar, aunque frecuentes, se ven menos que en la estenosis mitral.
1. Por qu crees que son tiles los vasodilatadores en la insuficiencia mitral? 1. Porque cuanto menos le cueste al corazn expulsar la sangre hacia el circuito sistmico, menor ser el volumen regurgitante hacia la AI. (Recuerda que estn especialmente indicados los IECAs). 2. La ecocardiografa (esto vale para todas las valvulopatas, y para las cardiopatas congnitas).

2. Cul es la prueba diagnstica de eleccin en la insuficiencia mitral?

Prolapso mitral (Sndrome de Barlow).

Probablemente es la causa ms frecuente de insuficiencia mitral aislada. Recuerda que cuanto ms "blandas y distensibles" sean las valvas, ms probable es que se prolapsen hacia la aurcula; por ello, las enfermedades del colgeno asocian frecuentemente prolapso mitral. Para acordarte de este cuadro, imagina a una mujer con dolores torcicos, o sntomas parecidos a los de un trastorno por ansiedad (palpitaciones, disnea, crisis de ansiedad, agorafobia, cefaleas, etc.).

No confundas prolapso con insuficiencia mitral; de hecho, si un prolapso tiene insuficiencia se trata como la insuficiencia.

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1. Cul es la manifestacin clnica ms frecuente del prolapso mitral? 2. Cul es el sntoma ms frecuente? 3. Cul es el tratamiento de eleccin para los sntomas del prolapso mitral? 4. Qu maniobra aumenta la intensidad del soplo?

1. La mayora de prolapsos son asintomticos y presentan una auscultacin totalmente normal. 2. El dolor torcico atpico. 3. Los betabloqueantes. 4. La maniobra de Valsalva (igual que la miocardiopata hipertrfica obstructiva).

Estenosis artica.

Etiologa de la estenosis artica por grupos etarios.

GRUPO DE EDAD 0 - 30 a os 30 - 70 a os M s de 70 a os ETIOLOGA MS FRECUENTE V lvula unicspide V lvula bicspide Senil degenera tiva o ca lcifica da idiop tica

Caractersticas clnicas de la estenosis artica.

SNTOMAS Angina Sncope Disnea PARTICUL ARIDADES - Sntom a m s frecuente (genera lm ente es de esfuerzo). - Supervivencia m edia 5 a . - Genera lm ente de esfuerzo. - Supervivencia m edia 2-3 a . - Supervivencia m edia 1-2 a .

En la estenosis artica (al igual que en la EM), el corazn funciona mejor cuando tiene ms tiempo para realizar su funcin. En la EM, porque tiene "ms distole" para descargar la aurcula, y en la estenosis artica, porque tiene ms sstole para descargar el ventrculo. Por ello, son enfermedades cuyos sntomas empeoran con el esfuerzo y con situaciones que aumentan la frecuencia ventricular. Recuerda que la estenosis artica es tpica de varones ancianos (80% de los pacientes) en contraposicin con la estenosis mitral, que es ms frecuente en mujeres (mujeres con chapetas a lo "Heidi").

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1. Generalmente los sntomas son los que indican el tratamiento Qx en la estenosis artica (ver esquema Inteligente), pero, cundo se indica este tratamiento, aunque est asintomtico si el gradiente es elevado? 2. Cmo es el pulso de un paciente con estenosis artica? 3. Cmo se llama a la irradiacin del soplo de estenosis arica hacia el borde esternal izquierdo y pex? 4. Qu frmacos estn prcticamente contraindicados en la estenosis artica? 5. Qu deberas pensar si en un paciente con estenosis artica aparece una fibrilacin auricular? 6. Cundo se debe realizar coronariografa? 6. En pacientes que van a ser intervenidos y tienen angina o factores de riesgo coronario, o son varones mayores de 45 aos o mujeres mayores de 55 aos (en general). 1. En los nios y adolescentes jvenes, ya que en este grupo es ms frecuente la muerte sbita.

2. Ancroto, tardus et parvus. 3. Fenmeno de Gallavardin. 4. Los vasodilatadores (recuerda que, sin embargo, tienen mucha utilidad en los pacientes con insuficiencias mitral y artica) y los inotropos negativos. 5. Que probablemente tenga una estenosis mitral asociada, ya que la FA es rara en esta valvulopata.

Semiologa de la insuficiencia artica.

Fisiopatologa de la Insuficiencia artica.

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1. Cmo est la PCP en una i. artica crnica? 2. Y en una aguda?

1. Normal, al menos en la fase de compensacin. 2. Elevada, porque el ventrculo se ve de repente con ms sangre de la normal en la distole y esto se transmite hacia atrs. 3. Porque reduce el tiempo de distole y produce vasodilatacin perifrica. Fjate como, al contrario que en la estenosis mitral, en la que necesitbamos "mucha distole", aqu tener un poco menos es mejor (as la aorta no tiene tiempo de devolver la sangre al corazn). 4. Celer y magnus (rpido y amplio); adems puede existir una doble muesca sistlica (pulso bisferiens que tambin se ve en la miocardiopata hipertrfica).

3. Por qu el ejercicio fsico no aumenta los sntomas en la insuficiencia, como ocurre en la estenosis artica?

4. Cmo es el pulso en la insuficiencia artica?

VALVULOPATAS DE CAVIDADES DERECHAS.

CUADRO RESUMEN DE VALVULOPATAS

En la IM o IAo, si FEVI es menor del 30%: trasplante cardaco.

EM Etiologa Fiebre reumtica (FR) IM FR (EM + IM) Prolapso vlvula mitral (IM aislado) EAo < 30 aos: unicspide 30 - 70 aos: bicspide > 70 aos: degenerativa IAo Valvular: Aguda: endocarditis Crnica: FR Dilatacin anillo: Aguda: diseccin aorta Crnica: sndrome de Marfan Clnica Disnea Disnea Angina Sncope Disnea Diurticos Digoxina No vasodilatadores Tratamiento quirrgico Si HTP aunque est asintomtico IECA No vasodilatadores Ciruga si sntomas FEVI < 60% o DTS > 45 aunque asintomtica FEVI < 50% aunque asintomtico Nio: siempre ciruga PRTESIS Alternativa: operacin de Ross Nio: valvuloplastia FEVI < 50% o DTS > 55 aunque asintomtica IECA/ pino Disnea

Tratamiento mdico

Anatoma favorable: VPPB Anatoma desfavorable: prtesis

Intentar reparacin, si no se puede: prtesis.

PRTESIS Alternativa: operacin de Ross

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TRATAMIENTO DE VALVULOPATAS DEL CORAZN IZQUIERDO. RESUMEN.

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1. Cul es el signo de Rivero Carvallo? 2. Qu es el soplo de Austin-Flint?

1. El aumento de la intensidad de los soplos originados en el lado derecho con la inspiracin. 2. Es el que se oye en ocasiones en las insuficiencias articas durante la distole, provocado por una "estenosis mitral" secundaria al impacto del chorro de regurgitacin sobre la valva anterior de la mitral.

Indicaciones generales sobre el uso de prtesis.

PRTESIS BIOLGICAS: - Mujeres que desean tener hijos. - Enf. que contraindican anticoagulacin. - Pacientes mayores de 80 aos. - Pacientes que no sigan un control correcto de la medicacin PRTESIS MECNICAS: - Menores de 60-65 aos con esperanza de vida mayor de 10 aos. - Enfermedades que necesiten anticoagulacin. - Nios y adolescentes. - Estados con aumento de calcificaciones.

Complicaciones asociadas al uso de prtesis valvulares.

COMPL ICACIN

ETIOLOGA - Ocur re en los prim eros 60 da s. - Conta m ina cin dura nte la intervencin. - S. epider midis - Tr a s los 60 da s. - M ism os m eca nism os y gr m enes que en v l v u l a n a t iv a . - Estreptococos. Pa cientes no a decua da m ente a nticoa gula dos 2 - 3 % m it r a l . 1- 2% a rtica .

CL NICA Fulm ina nte. IC

TRATAMIENTO

ENDOCARDITIS PRECOZ

Antibiticos y cir uga

TARDA

Insuficiencia s va l vul a r es

Antibiticos. Ciruga si ha y signos de disfuncin va lvula r o deshidencia de la prtesis. Sustitucin va lvula r urgente, optim iza cin de la a nticoa gula cin o tr om bolisis segn los ca sos. Anticoa gula r con INR entr e 2.5- 3.5. y a a dir a ntia grega cin pla queta ria (com o prevencin).

TROMBOSIS

IC

EMBOL IA ANEMIA HEMOL TICA DISFUNCIN PROTSICA

Choque de los hem a tes con la prtesis. - Fa llo estrr uctura l. - Dehiscencia s . - Form a cin de trom bos

Sdm e a nm ico. Desa rrollo progresivo de sntom a s de IC

Genera lm ente no pr ecisa . Sustitucin va lvula r.

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CAPTULO 29. CARDIOPATAS CONGNITAS.

Las cardiopatas congnitas ms preguntadas hasta ahora han sido la CIA, la coartacin de aorta y la tetraloga de Fallot. Para estudiar este tema, es mejor que recuerdes primero los aspectos generales, sobre todo los que estn en relacin con las complicaciones que pueden presentar los shunt de izquierda-derecha y de derecha-izquierda. Otro aspecto que no debes olvidar, por ser comn al conjunto de las cardiopatas congnitas, es que el mtodo diagnstico de eleccin para todas ellas es la ecocardiografa. REPASA: [CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS, FIGURA 179, CAPTULO 29 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

CLNICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS.

CORTOCIRCUITO DCHA. - IZQDA. - Cianosis. - Poliglobulia. - Crisis hipoxmicas (tpico del Fallot). - Abscesos cerebrales (tpico del Fallot). CORTOCIRCUITO IZQDA. - DCHA. - Hiperaflujo pulmonar (a la larga HTP y sd. de Eisenmenger). - Aumento de infecciones pulmonares. - Insuficiencia cardaca.

Cardiopatas con Shunt izquierda-derecha (acianticas).

TIPOS CARACTERSTICAS PROPIAS Tres tipos: - Tipo ostium secundum (la m s frecuente). - Ostium prim um : (a socia do a sd. de Down e insuficiencia m itra l con frecuencia ). - Seno venoso (a socia do frecuentem ente a DVPAP). La m a yora son pequeos y cierra n espont nea m ente. Shunt entre a orta y a rteria pulm ona r. CL NICA - Genera lm ente a sintom ticos ha sta 2 - 3 dca da . - Desdobla m iento a m plio y fijo del 2 ruido. - Ostium prim um : eje izquierdo en ECG. - Ostium secundum : eje derecho en ECG. - Ca teterism o: sa lto oxim trico en AD. Soplo sistlico "en ba rra " en m esoca rdio. Ca tererism o: sa lto oxim trico AD -VD Soplo "en m a quina ria " en pa rte superior del borde esterna l izquierdo. TRATAMIENTO - Cua ndo el cortocircuito es significa tivo (Qp/Qs > 1,5 - 2) indica da ciruga . - Tra ta m iento de DP y CIA (slo en ostium secundum ) se puede rea liza r va sonda je percut neo. - La HTP gra ve contra indica ciruga . - En prem a turos sintom ticos con ductus es tili el em pleo de indom eta cina .

CIA

CIV DP

REPASA: [TIPOS DE COMUNICACIN INTERAURICULAR, FIGURA 180, CAPTULO 29 DEL MANUAL CTO 8 ED].

1. Cmo se llama la asociacin de CIA con estenosis mitral? 2. Y la inversin del flujo, hacindose derecha-izquierda tras el desarrollo de HTP?

1. Sndrome de Lutembacher. 2. Sndrome de Eisenmenguer.

Cardiopatas con Shunt derecha-izquierda (ciangenas).

TIPOS CARACTERSTICAS Aca ba lgam iento a orta . CIV. Estenosis pulm ona r. HVD. Hipoa flujo pulm ona r. CL NICA RX TRATAMIENTO

TF

La com n a ca rdiopa ta s ciantica s +: - Em bolism os pa ra djicos. - Corazn en zueco. Ciruga a ntes de - Altera ciones de coa gula cin. - Signo del ha chazo. 18 m eses. - Abscesos cerebra les. Es la ca rdiopa ta cia ngena m a s frecuente a partir del a o de eda d. Cianosis m uy precoz /la ca rdiopa ta ciantica a l nacim iento m s frecuente. Pedculo estrecho. Hiperaflujo pulm ona r. - M a ntener el ductus perm ea ble (PG E1), Rashkind. - Correccin Qx el interca m bio a rteria l.

TGV

- Aorta sa le de VD. - Art. Pulm . sa le de VI. - Alguna zona de shunt I-D (sobre todo CIA). - Ver figura .

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin Trasposicin de los grandes vasos.

Coartacin de aorta.
Repasa las principales caractersticas de esta cardiopata con estas preguntas:

1. Cul es la cardiopata congnita ms frecuente asociada a coartacin de aorta? 2. Cul es el tipo de coartacin de aorta ms frecuente? 3. Cul es el principal hallazgo exploratorio en una coartacin de aorta? 4. Qu sospechara en primer lugar si un paciente diagnosticado de coartacin de aorta acude a urgencias con cefalea muy intensa, rigidez de nuca y fotofobia? 5. Qu hallazgos tpicos encontramos en una Rx de trax de un paciente con coartacin de aorta?

1. La valvulopata artica de tipo bicspide. 2. La postductal.

3. Un retraso y disminucin de amplitud de los pulsos femorales. 4. Pensaremos que ha tenido una rotura de un aneurisma intracraneal. Otras alteraciones asociadas a coartacin de aorta son la poliquistosis renal y el sndrome de Turner. 5. Las muescas en la superficie inferior de las costillas y el "signo del 3". Sin embargo no te confundas, las pruebas de eleccin para el diagnstico son la ecografa y la aortografa. 6. La edad ideal para la reparacin est entre 2-3 aos (no retrasarlo ms de los 6 aos). Recuerda que, en los adultos, la ciruga a veces no corrige la HTA. 7. Sndrome de Turner.

6. Cul es el periodo ideal para el tratamiento de un paciente con coartacin de aorta?

7. Qu sndrome asocia coartacin artica, pterigium colli, hipertensin arterial, edemas en miembros superiores, disgenesia gonadal (X0)?

CAPTULO 31.

ANEURISMAS Y ENFERMEDADES DE LA AORTA.

La enfermedad ms importante de la aorta es el aneurisma, del que vamos a repasar su forma ms importante, el secundario a ateroesclerosis. Recuerda que el tipo ms frecuente de aneurisma de aorta es el abdominal y su localizacin tpica es infrarrenal. Tambin te ofrecemos un algoritmo del manejo de la diseccin de aorta.

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

MANEJO DE LA DISECCIN DE AORTA.

SOSPECHA CLNICA

Dolor tpico: dolor intenso, brusco, desgarrador, que progresa a medida que se extiende la diseccin. Sntomas compresivos de estructuras adyacentes. Sangrado (ruptura de la pared). Sntomas isqumicos migratorios. Asimetra de pulsos. HTA (hipotensin si rotura). - Eco transesofgica (1 eleccin) y TAC. - Rx tx: ensanchamiento mediastnico.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

BAJAR la PRESIN ARTERIAL

Contraindicado diazxido e hidralazina y muy especialmente la anticoagulacin. Contraindicado baln de contrapulsacin. b BLOQ + nitropusiato IV

Tipo A

Tipo B

TTO. CONSERVADOR (mdico)

CIRUGA

COMPLICACIONES

Mantenimiento

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

MANEJO DEL ANEURISMA DE AORTA.

CAPTULO 32.

ENFERMEDADES ARTERIALES.

La mayora de las preguntas encuadradas bajo este epgrafe hacen referencia a la isquemia arterial aguda y crnica, por lo que deben ser dos temas que domines a la perfeccin.

CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ARTERIALES.

SNTOMAS Robo de la subclavia - Dism inucin del pulso del la do a fecto. - Sntom a s de insuficiencia ver tebr o- ba sila r. DIAGNSTICO Ar ter iogr a fa . TRATAMIENTO - Quir r gico (enda r ter ectom a o der iva cin). - Quir r gico (m iotom a del gem elo inter no). - Oblitera cin de com unica cin (gener a lm ente per cut nea ). - CONSERVADOR (en la m a yor a ). - Quir r gico (r efr a cta r ia s a l tr a ta m iento a nter ior ). Elim ina cin de la fuente e m b o l g e n a En a lgunos pa cientes son efectivos los cor ticoides en la fa se a guda . Enda r ter ectom a s y der iva ciones quir r gica s.

- Cla udica cin inter m itente de la extr em ida d a fecta . Atrapamiento de la - Dism inucin de pulsos con la contra ccin del arteria popltea gem el o. Fstula A-V - SOPLO CONTINUO + m a sa puls til. - I. CARDACA si es de flujo m uy a lto.

Ar ter iogr a fa .

Ar teriogra fa . M a n io b r a s . Rx.

Sd. de compresin - Alter a ciones por com presin de integr a ntes del de la salida pa quete neurova scula r (ner vio, a rter ia , y vena ). del trax - M icr om bolos de colester ol pr ocedentes de pla ca s a r ter oescler tica s, frecuentem ente tr a s pr ocedim ientos inter vencionista s. - Sndr om e del dedo a zul. - M ujer es jvenes a si tica s. - Obstr uccin de la s gra ndes r a m a s de la a or ta .

Ateroembolias

Clnico.

Arteritis de Takay asu

Angiogr a fa .

Tromboangetis Obliterante (Buerguer)

- Cla udica cin. - Fenm eno de Ra yna ud. - Tromboflebitis migratoria de venas superficiales.

H clnica y explora cin fsica . Ar ter iogr a fa : a fila m iento de los va sos dista les.

Abstinencia del ta ba co

REPASA: [DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TROMBOANGETIS Y ARTEROSCLEROSIS OBLITERANTE, TABLA 89, CAPTULO 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

En relacin con el Raynaud, recuerda la acrocianosis, que tiene una clnica parecida, pero no cursa con alteraciones trficas (el Raynaud puede hacerlo), no desaparece en los ambientes clidos (aunque s puede mejorar) y, como en el Raynaud, no existe un tto. eficaz.

ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Y CRNICA.

OCLUSION ARTERIAL PERIFERICA

Aguda

Crnica

Sospecha embolia: No antecedentes vasculares. Pulsos contralaterales conservados.

Sospecha trombosis arterial aguda: Historia de claudicacin o enfermedad vascular.

Claudicacin larga distancia (estadio I IIa).

Claudicacin corta. Dolor de reposo, lesiones trficas (estadios IIb, III, IV).

Cardiopata embolgena (90%) Valvulopatas Fibrilacin auricular Vlvulas mecnicas Disquinesias (IAM)

No cardiopata embolgena Placas ateromatosas Aneurismas E. paradjicas

Arteriografa

Arteriografa

Isquemia mal tolerada (alteracin sensitiva y motora)

Isquemia tolerada (sin alteracin sensitiva ni motora)

Estenosis segmentarias en sectores proximales

Estenosis u oclusiones extensas o afectacin territorio distal

ANGIOPLASTIA PERCUTNEA +/- Stent

Estenosis residual o diseccin

Ciruga Embolia: EMBOLECTOMA con sonda de Fogarty

Fibrinolisis

Tratamiento mdico. Angioplastia Medidas higinicopercutnea dietticas. ms prtesis endoluminal

Trombosis

Ciruga

By-pass

Trombosis: TROMBOENDARTERECTOMA

REPASA: [ESTADIOS CLNICOS DE LA FONTAINE, TABLA 89, CAPTULO 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.] REPASA: [DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EMBOLIA Y TROMBOSIS, TABLA 88, CAPTULO 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. En qu consiste el fenmeno de Raynaud?

1. En una secuencia tpica en relacin con la exposicin al fro o con tensin emocional consistente en palidez (vasoconstriccin), cianosis y rubor (hiperemia reactiva). 2. La enfermedad de Raynaud (el 50% de los fenmenos de Raynaud son enfermedades de Raynaud, es decir, de causa desconocida). De los de causa conocida, recuerda algunos muy importantes como la esclerodermia, la enfermedad de Buerger y los trastornos mieloproliferativos. 3. Reproduciendo los sntomas, exponiendo las manos a agua helada. 4. La aterosclerosis. 5. El sndrome de Leriche (obliteracin aortoiliaca). 6. A nivel de la arteria femoral superficial, en el interior del canal de Hunter. 7. En pacientes de alto riesgo por enfermedad asociada grave y edad avanzada o en enfermos con escasa expectativa de vida.

2. Cul es la causa ms frecuente de fenmeno de Raynaud?

3. Cmo se realiza el diagnstico de Raynaud? 4. Cul es la causa ms frecuente de isquemia crnica de los miembros? 5. Cul es la causa ms frecuente de claudicacin en los adultos jvenes? 6. Cul es el sitio ms frecuente de oclusin ateroesclertica en las extremidades inferiores? 7. Cundo se realizan injertos extraanatmicos?

CAPTULOS 7 Y 8.

ARRITMIAS.

La mayor parte de las preguntas se refieren a las taquiarritmias, especialmente la fibrilacin auricular. A) BRADIARRITMIAS. Los mecanismos fundamentales para la produccin de bradiarritmias son que haya una alteracin del sistema de generacin de impulsos (como ocurre, por ejemplo, en el sndrome del ndulo sinusal enfermo) o que haya una alteracin en el camino de conduccin del estmulo que obligue a un marcapasos ms lento a "tomar la responsabilidad" de marcar el ritmo del corazn. Recuerda que, cuanto ms distal sea una interrupcin del sistema de conduccin, ms grave es.

Caractersticas y tratamiento de las bradiarrtimias.

ENFERMEDAD MANIFESTACIONES ECG Puede existir: - Bra dica rdia . - Bra dica rdia - ta quica rdia . TRATAMIENTO M a rcapa sos en: - Sintom ticos. - Pausa s diurnas > 3 sg .

Disfuncin nodo sinusal

ALTERACIONES CONDUCCIN A-V Bloqueo primer grado Bloqueo segundo grado (Mobitz I) Bloqueo segundo grado (Mobitz II) Bloqueo tercer grado PR > 0,20 sg . Aum ento progresivo de PR hasta bloqueo de im pulso. Fa llo de conduccin de algunos im pulsos (P no seguida de QRS). Disocia cin A - V. No precisa. M a rca pasos si sintom tico. ASOCIACIN IAM inferior. Farm a cos. LOCAL IZACIN Nodo AV.

M a rcapa sos.

IAM a nterior.

Haz de Hiss

M a rca pasos.

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

De los bloqueos, es importante conocer el concepto y su tratamiento (que es muy fcil, como ves). Pon un poco ms de atencin en el bloqueo de 2 grado, que es el nivel donde cambia el tratamiento, dependiendo de que sea Mobitz I II. (Por cierto, como te decamos antes, el Mobitz II, que es ms distal, ms grave y adems evoluciona ms frecuentemente a BAV completo). B) TAQUIARRITMIAS. Las taquiarritmias son ms preguntadas que las bradiarritmias.Te vamos a mostrar los aspectos ms interesantes.

Extrasstoles
Extrasstoles auriculares P antes de tiem po. 60% adultos la presentan. Sin im portancia patolgica. QRS norm al. Betabloqueantes si m olestias. Pausas no com pensadoras. Extrasstoles ventriculares QRS antes de tiem po. 60% adultos la presentan. Im portancia clnica en afectos de cardiopata isqum ica si frecuentes, com plejos o fenm eno R sobre T. QRS anchos. Betabloqueantes si sntom as m olestos. Pausas com pensadoras.

Taquicardia Supraventricular Paroxstica.

Son taquicardias regulares de QRS estrecho. La causa ms frecuente es por reentrada.

1. Cul ser la primera medida que debemos tomar ante un paciente con una taquicardia supraventricular paroxstica? 2. Qu medidas adoptaras si estas no son efectivas?

1. El empleo de maniobras vagales (Valsalva, masaje carotdeo...)

2. Uso de adenosina, ATP o verapamil i.v.

Sndromes de Preexcitacin.
1. Cmo es el QRS en una taquicardia supraventricular asociada a WPW, ancho o estrecho? 1. Puede ser de las dos maneras, todo depende de que el impulso vaya por la va normal y regrese por la accesoria (QRS normal), conduccin ORTODRMICA (que es la ms frecuente), o que vaya por la va accesoria y regrese por la normal (QRS ancho, conduccin antidrmica). 2. La hipocalcemia, hipopotasemia (recuerda la onda U, que tambin puede aparecer caractersticamente en esta alteracin) e hipomagnesemia. 3. La ablacin de la va accesoria con un catter de radiofrecuencia.

2. Qu alteraciones hidroelectrolticas cursan con QT largo?

3. Cul es el tratamiento definitivo de estos sndromes de preexcitacin?

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin Fibrilacin auricular (FA).

Debes tener claro el manejo de esta arritmia. Es esencial saber cmo se emplea el tratamiento anticoagulante, que se administra tanto si la FA es crnica como paroxstica.

Manejo ante una fibrilacin auricular.

1. Control frecuencia cardaca 1. Digoxina 2. Betabloqueantes 3. Verapamil/ Diltiazem 2. Merece la pena revertir a ritmo sinusal? En funcin de dos parmetros: 1. Dilatacin auricular: >55mm. de dimetro, no compensa 2. Tiempo que lleva en FA: >6-12 meses, no sirve para nada. Recidivara 3. Tiempo de evolucin de la FA En funcin de dos parmetros: 1. <48 horas: cardioversin a. Farmacolgica: antiarrtmicos de clase Ic (salvo IC o cardiopata estructural importante, en la que se prefiere amiodarona) b. Elctrica: Desfibrilador 2. >48 horas: a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofgica se demuestra ausencia de trombos en aurcula o en orejuela) b. Posteriormente cardiovertir c. Despus mantener anticoagulacin 3-4 semanas ms

4. Indicaciones de anticoagulacin oral crnica: 1. Alto riesgo embolgeno a. AP embolia o AIT b. EM No FR Antiagregar c. Prtesis valvulares 1FR moderado Antiagregar o anticoagular 2. Factores de riesgo moderados a. HTA b. DM c. IC d. >75 aos Taquicardias Ventriculares. e. FE 35%
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2 FR moderados ACO 1FR elevado ACO

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CONCEPTO Taq. ventricular Ms de 3 latidos procedentes del ventrculo a ms de 100 lpm. TV con QR S polimorfos de amplitud cambiante. TV. Se considera signo de reperfusin tras un IAM. ECG QR S ancho; igual siempre: monomorfa; diferencias de un latido a otro: polimorfa. Puede ex istir disociacin AV y a veces hay P retrgrada. Taquicardia ventricular sostenida (cuando es > a 30 sg). QT largo previo. (Mira las causas de QT largo en pg . 57 del Manual CTO 7 Edicin) Oscilacin de la lnea base en el curso de la taquicardia. Similar a TV con frecuencia entre 60-100 lpm.

Torsades de Pointes RIVA

REPASA: [DATOS A FAVOR DEL ORIGEN VENTRICULAR O SUPRAVENTRICULAR EN LA TAQUICARDIA REGULAR CON QRS ANCHO, TABLA 28, CAPTULO 8 DEL MANUAL CTO 8 ED.] Para que te acuerdes bien, ten claro que todas las arritmias que producen compromiso cardiovascular importante tienen como tratamiento de eleccin la cardioversin elctrica inmediata.

CAPTULO 30.

HIPERTENSIN ARTERIAL.

El tipo ms frecuente es la esencial. Sin embargo, en el MIR han aparecido muchas veces preguntas sobre las causas de HTA secundaria, que es lo primero que hay que descartar ante un paciente con aumento de presin arterial. Debes conocer bien cmo se diagnostica la HTA. Recuerda, adems, que la HTA es un factor patognico por s mismo de alteraciones orgnicas. Hablamos de HTA cuando: TAS>140 mmHg. TAD> 90 mmHg.

PASOS A SEGUIR ANTE UN AUMENTO DE PRESIN ARTERIAL.

Medicin presin arterial

PAS >140 mmHg y/o PAD >90 mmHg

Mediciones repetidas seriadas en las 2-3 semanas siguentes Confirmacin HTA No confirmacin HTA

DESCARTAR HTA 2aria HTA 2aria (5-10%) HTA esencial

Seguimiento
-sal -peso -control de otros factores de riesgo cardiovasculares

1 medidas dietticas Tto. etiolgico CONTROL HTA

NO CONTROL

*En caso de DM o afectacin de rganos

diana se comienza de entrada tratamiento farmacolgico cuando las cifras tensionales sean entre 140-130 de sistlica y/o 90/80 de diastlica

Tto. MDICO* - Antag. calcio - IECAs o antagonistas receptores de angiotensina II - b bloquentes - Diurticos - Alfa-1-antagonistas

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

ALTERACIONES ORGNICAS EN LA HTA.
CARDIOVASCULAR RETINA SNC RIN - HVI. - Aterosclerosis perifrica. - Retinopata hipertensiva (ver ultrarresumen Oftalmologa). - ACV (hemorrgicos e isqumicos). - Encefalopata hipertensiva. - Enfermedad de Binswanger. - Arterioesclerosis renal (lesin parecida a la de esclerosis sistmica).

Para descartar las HTA secundarias, tienes que conocer qu patologas pueden cursar con un aumento de la PRESIN ARTERIAL (mira tambin cul es la prueba diagnstica de eleccin en cada caso).

CAUSAS DE HTA SECUNDARIA.

RENOVASCULAR (el grupo ms frecuente) - Estenosis arterial (ms frecuente en ancianos). - Displasia fibromuscular (ms frecuente en mujeres jvenes). - Anticonceptivos orales (la causa especfica ms frecuente de HTA secundaria). Casi todo son hiperfunciones: - Hipertiroidismo. - Hiperparatiroidismo. - Acromegalia. - Cushing . - Hiperaldosteronismo. - Feocromocitoma. - Coartacin de aorta. - Insuficiencia artica (HTA sistlica aislada). - Ciclosporina. - Esteroides. - AINEs. - Cocana, anfetaminas.

ENDOCRINAS

CARDIOVASCULARES

FARMACOLGICAS

Hay diferentes frmacos de uso comn en el tratamiento de la HTA. Debes conocer el tratamiento en algunas situaciones especiales. Adems, sera bueno que recuerdes los efectos secundarios ms importantes de los frmacos ms usados en el tratamiento de la HTA.
FRMACO Diurticos tiazdicos y de asa. Diurticos ahoradores de K+. Betabloqueantes. Alfabloqueantes. Antagonistas Ca++ tipo dihidropiridinas (nifedipina). Antagonistas Ca++ tipo verapamil o diltiazem. IECAs. Antagonistas receptores Ang . II (tipo losartn) EFECTOS SECUNDARIOS Hipo K+. Aumento cido rico. Hiperglucemia. Hiperlipidemia. Hiper K+. G inecomastia y disfuncin sexual en el varn (stos dos la espironolactona). Broncoespasmo. Depresin, insuficiencia vascular perifrica, hipertrigliceridemia. Hipotensin ortosttica, taquicardia. Taquicardia, cefalea, enrojecimiento facial, edemas pretibiales. Crono e inotropismo negativos, estreimiento. Tos irritativa, erupciones, disgeusia. Mareo.

TRATAMIENTO.

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

1. Qu frmacos se usan generalmente en el tratamiento de la HTA del embarazo? 2. Cul es el concepto de HTA maligna? 3. En un anciano con enfermedad prosttica leve y HTA sern considerados como muy tiles los... 4. Por qu son de menor utilidad los betabloqueantes y los diurticos en el tratamiento de HTA con el colesterol elevado y/o glucemias anormales? 1. La alfametildopa y la hidralacina. 2. La que produce edema de papila. 3. Los antagonistas alfa-1 (prazosn, terazosn), que adems de hipotensores, se utilizan para aumentar el flujo de orina. 4. Porque estos dos tipos de frmacos alteran el perfil lipdico. En el caso de los betabloqueantes, pueden ser peligrosos en la DM porque enmascaran los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemia. Los diurticos tiacdicos pueden adems producir hipopotasemia e hiperuricemia. 5. Los IECAs o los ARA-II. Son tambin de eleccin cuando hay DM, ya que parece que reducen la incidencia de nefropata. Si hay estenosis bilateral o existe slo un rin, estn contraindicados. 6. Podra ser un hiperaldosteronismo primario, que cursara con K+ bajo y alcalosis metablica. 7. En la HTA vasculorrenal. 8. Cuando la HTA aparece antes de los 30 aos o despus de los 50.

5. Qu frmaco es considerado de eleccin en el tratamiento de la HTA vasculorrenal?

6. Cul deber ser tu 1 sospecha si un paciente con HTA (que no toma diurticos) tiene el K+ bajo? 7. En qu tipo de HTA secundaria se utiliza el renograma con captopril como prueba diagnstica? 8. Cundo es ms probable la HTA secundaria?

CAPTULO 2.

SEMIOLOGA CARDACA Y VASCULAR .

Lo ms preguntado en este tema son las caractersticas del pulso, tanto arterial como venoso. REPASA: [CARACTERSTICAS DEL PULSO ARTERIAL Y VENOSO, APARTADOS 2.2 Y 2.3, CAPTULO 2 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Qu soplos aumentan con la maniobra de Valsalva? 2. Cul es el soplo de Austin-Flint?

1. Los soplos de la miocardiopata hipertrfica obstructiva y el prolapso mitral. 2. El soplo diastlico por estenosis mitral que aparece en el contexto de una insuficiencia artica.

ltimamente los soplos y otros ruidos cardacos estn tomando mayor trascendencia.

CAPTULOS 5 Y 6.

INSUFICIENCIA CARDACA.

La insuficiencia cardaca es la situacin en la que se produce un gasto cardiaco inferior a las necesidades metablicas. El marcador pronstico mas importante es la fraccin de eyeccin, siendo la mortalidad al ao del 50% en aquellos con clase funcional IV. REPASA: [TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGN EL GASTO CARDACO, TABLA 16, CAPTULO 5 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Cules son las principales causas de insuficiencia cardiaca? 2. Y las principales causas de IC diastlica?

1. La cardiopata isqumica y la HTA. 2. La hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia miocrdica.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CLNICA.

REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA CARDACA CON FUNCIN SISTLICA DEPRIMIDA FRENTE A CONSERVADA, TABLA 15, CAPTULO 5 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

TRATAMIENTO.
Las diferentes posibilidades que existen se resumen imaginando que el corazn insuficiente es como una persona dbil, cargada con un peso muy grande que intenta empujar una gran piedra; por lo tanto es fcil deducir que le podemos ayudar transformndole en un atleta (frmacos inotrpicos positivos), quitndole parte del peso que lleva (frmacos reductores de la precarga) o cambiando la piedra que intenta mover por una ms pequea (reduccin de la postcarga).

Frmacos inotrpicos positivos.

Digital, dobutamina, etc. Para recordar los aspectos ms importantes de la digital, contesta tapando la columna de la derecha:
1. Cul es la indicacin ms clara para uso de la digital en la IC? 2. Cul es la causa ms frecuente de intoxicacin digitlica? 3. Cul es la arritmia ms frecuente en la intoxicacin digitlica? 4. Y la ms caracterstica? 5. Cmo se realiza el tratamiento de una intoxicacin digitlica? 1. Miocardiopata dilatada con FA. 2. Insuficiencia renal. 3. Las extrasstoles ventriculares. 4. Taquicardia auricular con BAV variable. 5. Se detiene el tratamiento y se emprenden medidas para el control de las arritmias. En concreto, un marcapasos temporal puede ser necesario si el bloqueo no se soluciona de forma adecuada, y la lidocana es muy til para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares. Si hay hipopotasemia, evidentemente una parte importante de su tratamiento ser su reposicin.

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

La digoxina puede mejorar el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular, pero no ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en ritmo sinusal. El resto de inotrpicos positivos no han demostrado una mejora del pronstico, incluso pueden empeorarlo.

Frmacos que disminuyen la precarga o la postcarga.

Reduccin de Precarga Disminucin de las presiones telediastlicas Disminucin de la congestin venosa. Reduccin de Postcarga Aumento del gasto cardaco.

Vasodilatadores:
Los ms usados son los IECAs (vasodilatadores arteriales y venosos). Mejoran la IC y retrasan su desarrollo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Mejoran el pronstico de los pacientes con IC. Son el tratamiento de eleccin en la miocardiopata dilatada. Mejoran la supervivencia en pacientes con ICC de etiologa isqumica y en pacientes con miocardiopata dilatada. ltimamente se estn introduciendo en la clnica los ARA II (antagonistas de los receptores de angiotensina II), que tienen el mismo efecto beneficioso de los IECAs, con la ventaja aadida de que no aumentan los niveles de bradicininas, las cuales se consideran responsables de algunos efectos secundarios de los IECAs, como la tos o el angioedema. Su uso ha sido aprobado en el tratamiento de la HTA y la ICC.

Nitratos:

Son vasodilatadores preferentemente venosos. Reducen la precarga. El tratamiento con espironolactona en dosis bajas (25 mg/24h) ha demostrado disminuir la mortalidad. Repasa la siguiente tabla acerca de los diurticos.
MECANISMOS DE ACCIN Inhibicin de cana les en Na / Cl en TCD. EFECTOS SECUNDARIOS - Hipo K . - Hiperuricem ia. - Aum ento glucosa y lpidos. Hipo K . Hipo Na. Hiperuricem ia . Hipo M g . Ototoxicidad.

Diurticos:

DIURTICO Tiazidas (clorotiazida, xipamida, indapamida).

INDICACIONES - Insuficiencia ca rda ca leve o m odera da . - HTA. - Esta dos edem a tosos refra cta rios. - Esta dos edem a tosos agudos gr a ves. - F G < 2 5 m l / m in . - HTA gra ve.

CONTRAINDICACIONES

- Cua ndo FG < 25 m l/ m in .

ASA (furosemida, cido etacrnico, bumetanida, indacrinona).

Inhibicin del tra nsporta dor 2Cl+ Na + K en a sa de Henle.

- Anuria. - Em ba r a zo. - Hipersensibilidad.

Ahorradores de K+ 1) Antagonistas de la aldosterona (espironolactona). 2) Amiloride, triamterene.

- Asocia do a otros diurticos en esta do edem a toso o HTA. Bloquea la a ccin - Hipera ldosteronism os no de la a ldosterona en corregibles con ciruga . - Estados edem atosos con TCD. hipera ldosteronism o (Sd. nefrtico, ICC, cirrosis). Bloqueo de la a bsorcin en TCD de Na . - Los m ism os que el anterior. - Sd. de Liddle.

- Hiper K . - I. rena l. - Tra ta m ientos con suplem entos de K .

- Im potencia , ginecom astia . - Hiper K .

- Hiper K .

Betabloqueantes:
Reducen la mortalidad a largo plazo en los pacientes con IC por disfuncin sistlica. Tambin son tiles junto con los calcioantagonistas verapamil y diltiazem, en el tratamiento de la disfuncin diastlica. REPASA: [INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDACO, APARTADO 6.3, CAPTULO 6 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cmo se hace el tratamiento de un EAP?

1. Con vasodilatadores, diurticos, 02 y sulfato de morfina. Adems se pueden administrar digitlicos. En resumen, se intenta ayudar al corazn por todos los medios, y adems forzamos la oxigenacin. 2. Cuando hay fallo de relajacin del ventrculo. (Fjate en que son inotropos negativos).

2. Cundo son de utilidad los betabloqueantes o los antagonistas del calcio tipo verapamil o diltiazem en el tratamiento de la insuficiencia cardaca? 3. Qu prueba complementaria aporta ms frecuentemente datos sobre la etiologa de la insuficiencia cardaca? 4. Qu tipo de alteracin del patrn respiratorio es tpico de la ICC? 5. Hemos hablado del tratamiento de la ICC en su vertiente farmacolgica, pero podras decir qu medidas no farmacolgicas son tambin de utilidad? 6. Te acuerdas de cul es el efecto secundario ms tpico de los IECAs?

3. La ecocardiografa

4. La respiracin peridica o de Cheyne-Stokes. 5. Restriccin de sal, prdida de peso (en obesos)...

6. La tos irritativa. Recuerda que tambin pueden producir hiper K+ y descenso de la funcin renal.

Recuerda que: - En la IC sistlica se utilizan: betabloqueantes + espironolactona + IECA/hidralacina - nitratos. Otros: ARA II y digoxina. No dar verapamilo o diltracem. - En la IC diastlica se utilizan: betabloqueantes + verapamilo o diltiacem. No dar digoxina (salvo FA) y cuidado con los vasodilatadores y diurticos. - El tratamiento del EAP es una movida: morfina, oxigenoterapia, vasodilatadores (si TA> 90 - 100 mmHg), inotrpicos (si existe hipotensin o el paciente no mejora), diurticos, asentarse.

CAPTULOS 22-25.
Mira con atencin el cuadro:

MIOCARDIOPATAS.

CARACTERSTICAS DE LAS MIOCARDIOPATAS.

MIOCARDIOPATA VOLUMEN VI Aum enta m ucho. Dism inuye m ucho. Dism inuye, nor m a l o a u m e n ta .

FEV Disminuy e mucho. Normal o aumenta. N or m a l o dism inuye un poco.

DISFUNCIN

ESPESOR PARED

EJEMPLO MIOCARDIOPATA SECUNDARIA Peripa rto. Alcohlica . F rm a cos. Fr iedreich.

Dilatada

Sistlica.

N or m a l Aumenta mucho. Asim etrica m ente (St. septo).

Hipertrfica

Dia stlica .

Restrictiva

Dia stlica .

N o r m a l o a u m e n ta .

Fibrosis endom ioc rdica . Enf. endom ioc rdica eosinoflica . Fibroela stosis endoc rdica .

Fjate como la nica miocardiopata que cursa con una funcin sistlica claramente deprimida es la dilatada, que por ello tiene una FEV muy disminuida.

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Piensa en ella cuando veas a un paciente con sntomas de insuficiencia cardaca en un corazn muy dilatado. Es bastante caracterstica de esta patologa la aparicin de arritmias y embolias (ya que se favorece el remanso sanguneo en las cavidades tan dilatadas). Los soplos diastlicos, las calcificaciones vasculares, la HTA, y la existencia de angina de pecho, en general te deben orientar a pensar en otra patologa que est produciendo esa insuficiencia cardaca. Debes conocer qu procedimientos teraputicos son tiles en un paciente con miocardiopata dilatada.

A) MIOCARDIOPATA DILATADA.

Manejo de la Miocardiopata dilatada.

T RATAMIENT O IECAs Digoxina Desf ibr il a dor im pl a nta bl e Anticoa gul a cin Tr a spl a nte Ca r dia co SIT UACIN EN QUE SE USA I. ca r da ca . I. ca r da ca con F A. . Ar r itm ia s ventr icul a r es gr a ves.
- Situa ciones que f a vor ecen f or m a cin tr om bos en especia l l a FA. - Tr om bos detecta dos por ecoca r diogr a f a . - Em bol ism os pr evios.

Cua ndo l a insuf iciencia ca r dia ca es r esistente a l tr a ta m iento m dico y no existen contr a indica ciones.

La clnica es muy parecida a la de la estenosis artica, con la misma trada sintomtica. Sin embargo, aqu es la disnea, y no la angina, el sntoma ms frecuente. La muerte sbita, generalmente en relacin con el desarrollo de arritmias, puede ser el primer sntoma de una miocardiopata hipertrfica, y es ms tpica en nios y adolescentes, producindose ms frecuentemente con o tras un ejercicio intenso. Es muy importante que domines los rasgos caractersticos de la auscultacin y la ecocardiografa. Sin embargo, no te equivoques asumiendo que todas las miocardiopatas hipertrficas son obstructivas (de hecho, esto es ms bien "raro", ya que slo aproximadamente 1/4 de los pacientes con esta enfermedad tiene obstruccin en el tracto de salida), a pesar de que pregunten mucho por su traduccin en la exploracin fsica, que es el soplo. Con respecto a las maniobras que aumentan o disminuyen el soplo, date cuenta de que todo aquello que aumenta la fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo favorece la obstruccin, y por lo tanto, aumenta el soplo (esta es la razn por la que estn contraindicados los frmacos que aumentan la contractilidad o que disminuyen la pre o postcarga). De la misma manera, todo lo que descienda la cavidad del ventrculo izquierdo (descenso de llenado por maniobra de Valsalva, vasodilatadores, ortostatismo) aumenta el gradiente de salida. Para acordarte de ella, piensa en un cuadro muy parecido a la pericarditis constrictiva, pero con ausencia de calcificaciones pericrdicas y un engrosamiento simtrico del ventrculo. REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE LA CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA DILATADA Y RESTRICTIVA, TABLA 68, CAPTULO 22 DEL MANUAL CTO 8 E D .] Para terminar de repasar las miocardiopatas, contesta a las siguientes preguntas:
1. Qu miocardiopatas secundarias tienen caractersticamente una mayor incidencia de embolismos? 2. Un corazn con aspecto moteado en la eco es tpico de... 3. Cmo estn las presiones de llenado de los ventrculos en las miocardiopatas? 1. La miocardiopata del periparto y la eosinoflica o de Loeffler. 2. Amiloidosis. 3. Aumentadas en todas. En la dilatada, porque hay defecto de la sstole (y queda mucha sangre al final de la sstole), y en las restrictiva e hipertrfica, porque hay defecto de relajacin. 4. Los IECAs.Tambin ha demostrado aumentar la supervivencia la combinacin de vasodilatadores como nitratos e hidralacina, tambin los betabloqueantes y la espironolactona. 5. S. Fjate en esto (es muy importante), los sntomas de la miocardiopata NO tienen relacin con obstruccin (cosa que s ocurre en la estenosis artica).

B) MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.

C) MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA.

4. Qu frmaco ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes con miocardiopata dilatada para el tratamiento del sndrome de insuficiencia cardaca que padecen? 5. Puede presentar un paciente con miocardiopata hipertrfica angina o sncopes si no tiene obstruccin de salida?

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

7. Es patognomnica la aparicin de SAM en la MHO?

7. No, puede aparecer tambin en otras patologas, pero cuando hay obstruccin en una miocardiopata hipertrfica, siempre est presente el SAM (recuerda que la otra caracterstica ecocardiogrfica importante es la existencia de hipertrofia asimtrica, generalmente pronunciada en septo). 8. Las alteraciones en el ECG son muy habituales en la MHO (de hecho, pocos pacientes tienen un ECG normal). Lo ms frecuente es que presenten alteraciones de la repolarizacin. Es muy tpica la presencia de ondas T invertidas gigantes. Recuerda tambin que pueden apreciarse arritmias auriculares y ventriculares.

8. Recuerdas alguna alteracin tpica del ECG de la MHO?

CAPTULO 4.

FRMACOS EN CARDIOLOGA.

Los frmacos ms importantes que debes conocer son los usados en el tratamiento de la angina y de la insuficiencia cardiaca, que tienes en los captulos correspondientes de este ultrarresumen. REPASA: [FRMACOS EN CARDIOLOGA, APARTADOS 4.1, 4.2 Y 4.3 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

EFECTOS DE LOS FRMACOS EN DISTINTAS PATOLOGAS CARDACAS.

IEC A Insuficiencia C ardiaca. Miocardiopatia Dilatada Prolongan la supervivencia y previenen el desarrollo de IC en pacientes con disfuncin ventricular (al igual que espironolactona, betabloqueantes e hidralazina ms nitratos) C ALC IOANTAGONISTAS B-BLOQUEANTES Mejoran la supervivencia en el tratamiento de la IC. Tratamiento de la IC diastlica. - Antianginosos (disminuyen la contractilidad y la frecuencia cardiaca). - En IAM reducen la mortalidad, la incidencia de muerte sbita, reinfarto y angor. - R educen la morbimortalidad a largo plazo. - Tratamiento de la diseccin artica. Antiarrtmicos grupo II. Tratamiento de varias arritmias. Frenadores del NAV. QT largo congnito, taquicardia sinusal sintomtica, hipertiroidismo... DIURTIC OS

Tratamiento de la IC diastlica. No en sistlica

Mejoran los sntomas de congestin de la IC.

C ardiopata Isqumica

Administrados precozmente en IAM previenen el desarrollo de IC y de reinfarto en pacientes con una FE<40%. Previenen la dilatacin ventricular.

Antianginosos (disminuyen contractilidad y reducen postcarga). Tratamiento de la angina vasoespstica (Prinzmetal).

tiles junto con los nitratos en el tratamiento de la IC secundaria a un IAM.

HTA

HTA renal y vasculorenal salvo estenosis bilateral o rin nico. HTA en diabticos.

- HTA leve o moderada. - HTA en el anciano (dihidropiridinas).

- R educen la morbimortalidad a largo plazo. - Aconsejados en el tratamiento de la HTA en el anciano (tiacidas).

Arritmias

Podra disminuir la FA en pacientes con ICC.

- Antiarrtmicos grupo IV. - Evitar en WPW en FA o flutter.

1. Cul es el betabloqueante de menor vida media? 2. Qu betabloqueante alarga el QT?

1. El esmolol. 2. El sotalol.

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CAPTULO 27. 1) ENFERMEDADES DEL PERICARDIO. PERICARDITIS AGUDA.

Observa que esta enfermedad se puede confundir con un IAM, ya que clnicamente puede presentar: - Dolor torcico. - Alteraciones electrocardiogrficas. - Aumento de las enzimas miocrdicas (por afectacin del epicardio). Por ello, debes advertir en qu aspectos se diferencian ambas patologas: - El dolor torcico aumenta en la pericarditis con algunas maniobras como el decbito o la inspiracin, lo que no suele suceder en el IAM (caractersticas pleurticas). - Al igual que en el IAM, hay elevacin del segmento ST, pero en la pericarditis es cncavo hacia arriba, mientras que en el IAM es convexo. Adems, los cambios suelen ser ms difusos en la pericarditis. Otras alteraciones que pueden aparecer en el ECG de la pericarditis son: negativizacin de ondas T, disminucin del voltaje del QRS, descenso del intervalo PQ y arritmias auriculares. - En la auscultacin se puede escuchar el roce pericrdico. - Es poco frecuente que se eleven las enzimas miocrdicas en la pericarditis, y cuando lo hacen es porque hay miocarditis acompaante. Adems, se elevan menos de lo que cabra esperar por la extensin de las alteraciones en el ECG. Hay muchas causas de pericarditis, pero la ms frecuente es la idioptica (que es, en la mayora de los casos, de causa vrica); repasa el tto. de esta y fjate que en todas las pericarditis agudas estn contraindicados los anticoagulantes. 2) DERRAME PERICRDICO.
1. Cul es el mejor mtodo de diagnstico del derrame pericrdico? 2. En un derrame sanguinolento, en qu etiologas deberemos pensar? 1. El ecocardiograma. 2. En etiologa tuberculosa o neoplsica.

Son dos patologas del pericardio que debes diferenciar, por ello quizs es mejor que las estudies comparndolas entre s y con la miocardiopata restrictiva.
DATOS CL NICOS PUL SO VENOSO E CG E CO CARDIOGRAMA RADIOGRAFA DEL TRAX TRATAMIENTO

3)

TAPONAMIENTO CARDACO Y PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

Taponamiento

- Hipotensin. - Pulso paradjico.

- Dism inucin - Onda X prom inente. QRS. - Onda Y dism inuida - Alternancia o a u s e n te . elctrica.

- Derram e pericrdico. - Cola pso de cavida des derechas.

- PERICARDIO CENTESIS o venta na pericrdica si hay - Aum ento de la derram e purulento, silueta cardaca . urm ico o tuberculoso. - Contraindicados diurticos.

Pericarditis constrictiva

- Clnica de I. cardaca derecha crnica. - Signo de Kussmaul.

- Ondas X e Y prom inentes. - Onda Y predom inante.

- 1/ 3 ha y fibrilacin - Aum enta el auricular. espesor del - QRS bajos. pericardio. - Aplanam iento e inversin onda T.

- Ca lcifica ciones en 50%.

- Pericardiectom a.

REPASA: [DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA, TABLA 72, CAPTULO 25 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

El taponamiento cardaco suele aparecer en las preguntas como un evento agudo que requiere una intervencin urgente (en general, una pericardiocentesis de urgencia). Si lo encuentras en relacin con un IAM, debes diferenciarlo de un IAM de ventrculo derecho, que tambin cursa con hipotensin e ingurgitacin yugular (fjate si hay alteraciones en el ECG de precordiales derechas y recuerda que en el IAM de VD es raro que exista pulso paradjico). La pericarditis constrictiva cursa con sntomas de insuficiencia cardaca derecha crnica. Debes diferenciarla de la miocardiopata restrictiva, que tambin tiene morfologa de raz cuadrada en la curva de presin del ventrculo y signo de Kussmaul (observa que, sin embargo, en la pericarditis constrictiva pueden existir golpe pericrdico y alteraciones de ste en la radiografa y en el ecocardiograma).

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1. De qu patologa es tpica la alternancia elctrica en el ECG? 2. Por qu se produce el pulso paradjico? 1. De aquellas que cursen con derrame pericrdico severo. Piensa sobre todo en taponamiento cardaco. 2. Por el desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda durante la inspiracin, momento en el que llega ms sangre al corazn derecho, y por ello, el corazn izquierdo aloja y expulsa menos sangre en la sstole y el pulso disminuye. 3. Al cambio brusco de presin intraventricular durante la distole, cuando el corazn se encuentra con un pericardio poco distensible que frena su relajacin. 4. Porque dificultaran an ms el ya comprome-

3. A qu se debe la morfologa en "Dip plateau" o en raz cuadrada en la curva de presin ventricular? 4. Por qu estn contraindicados los diurticos

CAPTULO 33.

ENFERMEDADES DE LAS VENAS.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.

La causa ms frecuente de TEP es la TVP; por ello, es bueno que relaciones ambas patologas.

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ALGORITMO DIAGNSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

ESTIMACIN DE LA PROBABILIDAD CLNICA

Probabilidad media y baja Dmero - D Normal Alta

Probabilidad alta o pacientes ingresados

Tcnicas de imagen

Observacin

No IR o alergia al contraste

IR o alergia al contraste

Tratar

TVP

Angio TAC

Grafa

Normal o no diagnstico Angiografa pulmonar

-

Ultrasonidos de extremidades

No diagnstica

Debes recordar que un mtodo analtico de utilidad para el diagnstico del TEP es la medicin del dmero D. Tiene un alto valor predictivo negativo. Basta una alta sospecha clnica para comenzar con el tratamiento anticoagulante.

1. Qu habra que hacer despus de instaurar tratamiento en un paciente con clnica sugerente de TVP y TEP?

1. Continuar el estudio de su tromboembolismo venoso (ECO-Doppler, flebografa y/o gammagrafa).

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