PANCREATITIS CRNICA. Definicin. Clasificacin. Diagnstico. Tratamiento. Dr. Lzaro Quevedo Guanche (1) 1.

DEFINICIN: Entidad clnica caracterizada por dolor abdominal persistente o recurrente, que puede acompaarse de insuficiencia pancretica exocrina y/o endocrina. Desde el punto de vista anatomopatolgico hay destruccin irreversible del parnquima pancretico que se expresa por prdida acinar, reduccin del tejido glandular, fibrosis proliferativa, calcificacin y estenosis ductal, todo lo cual obedece a diversas causas. 2. CLASIFICACIN: Segn su etiologa, sta puede ser: 1.1 . Nutricional: es la ms comn, y es producida por: 2.1.1. Ingestin de alcohol (se asocia con la dieta rica en protenas y grasas). 2.1.2. Dieta deficitaria en protenas y oligoelementos. 2.2. Metablica: est relacionada con el hiperparatiroidismo. 2.3. Por anomalas del conducto pancretico: Pncreas divisum, cicatrices, estenosis y tumores. 2.4. Secundaria a trauma pancretico: Rara. 2.5. Hereditaria: Rara 2.6. Idioptica: Constituye ms del 30% de todos los casos. 2.7. Inmunolgica. 3. DIAGNSTICO: Se establece por: 3.1. Antecedentes: 3.1.1. Haber presentado una de las causas frecuentes de la enfermedad. 3.1.2. Dolores epigstricos en forma de crisis, alternando con perodos asintomticos. 3.1.3. Diarreas. 3.1.4. Es ms frecuente en la cuarta y quinta dcada de la vida. 3.1.5. La pancreatitis crnica alcohlica es ms frecuente en el hombre. 3.2. Sntomas y signos: 3.2.1. Caracterizados principalmente por dolor (presente en el 75 % de los pacientes), que puede aparecer en forma de: 3.2.1.1. Dolor paroxstico de evolucin lenta y progresiva, localizado en el abdomen s uperior y no causado por enfermedad ulcerosa o de las vas biliares. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------(1) Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Ciruga, I.S.C.M.-H. Especialista de 2do. Grado en Ciruga General . Hospital C. Q. Docente Hermanos Ameijeiras. Miembro del Grupo Nacional de Ciruga del MINSAP. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.2.1.2 . Clicos persistentes en abdomen superior, que se alivian slo con opiceos. 3.2.1.3 . Clicos a repeticin en abdomen superior, acompaados de notable prdida de peso. 3.2.1.4 . Crisis de clicos en abdomen superior acompaados o seguidos de derrame pleural o escasos signos peritoneales. 3.2.1.5 . Dolor epigstrico con irradiacin hacia el hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo y a la espalda, que induce a posiciones antlgicas caractersticas, como la posicin en plegaria mahometana. 3.2.2. Diarrea en forma de esteatorrea, dependiente del grado de insuficiencia pancretica (10 % de los pacientes). 3.2.3 Trastornos de la absorcin de las vitaminas D y K (raro). 3.2.4 Vmitos por obstruccin pilrica o duodenal, debidos a compresin por hipertrofia de la cabeza del pncreas. 3.2.5 Ictericia de intensidad variable, acompaada o no de fiebre (compresin coledociana por retraccin cicatrizal o pseudoquistes). 3.2.6 Prdida de peso, condicionada por el temor a ingerir alimentos o por la esteatorrea. 3.2.7 Hematemesis o melena, por lcera duodenal concomitante o por compresin del sistema portal (hipertensin portal segmentaria, con frecuencia a causa de trombosis de la vena esplnica). 3.2.8 Sntomas de diabetes mellitus (complicacin tarda que se presenta en ms de un tercio de los pacientes y que frecuentemente requiere del uso de insulina). 3.2.9 Palpacin posible de una tumoracin ubicada en el hemiabdomen superior. 3.2.10. Sndrome depresivo. 3.3. Exmenes Complementarios: 3.3.1. Exmenes de laboratorio: 3.3.1.1. Determinacin de enzimas pancreticas (en sangre y en orina): isoamilasa, lipasa, tripsingeno inmunoreactivo: se han detectado concentraciones bajas de estas enzimas en la pancreatitis crnica. 3.3.1.2. Determinacin del polipptido pancretico en sangre: bajo en pancreatitis crnica avanzada. 3.3.1.3. Prueba del pancreolaurilo: se determina en orina, o en suero, marcado con fluorescena. Est elevado. 3.3.1.4. Prueba de la bentiromida: similar a la del pancreolaurilo, mide el PABA urinario o srico, el cual puede estar aumentado 3.3.1.5. Dosificacin de grasas en heces fecales, segn el mtodo de Van de Kamer. Se considera que existe esteatorrea cuando hay ms de 7 g de grasas en 24 horas, despus de comidas

ricas en aqullas. 3.3.1.6. Determinacin de enzimas pancreticas fecales: Quimotripsina y elastasa 1. Sus concentraciones pueden ser bajas en la pancreatitis crnica. 3.3.1.7. Prueba de secrecin exocrina pancretica mediante sondeo duodenal. Es un mtodo muy sensible y preciso. Mide volumen del jugo pancretico, concentracin de bicarbonato y concentracin de enzimas pancreticas, parmetros que estarn disminuidos. Esta prueba puede ser estimulada con la administracin de secretina y pancreocimina. 3.3.1.8. En presencia de ictericia, diabetes o calcificaciones, se debe realizar: a. Bilirrubina srica. b. Fosfatasa alcalina. c. Gammaglutamiltransferasa. d. Tiempo de aparicin de la bromosulftalena en la bilis. Normal: eliminacin entre 8 min 20 min. e. Calcio sanguneo y urinario. f. Fsforo sanguneo. g. Glicemia. h. Prueba de tolerancia a la glucosa. i. Insulina, pptido C y glucagn en sangre. j. Determinacin del cloro y el sodio en el sudor. Resultado patolgico: valores por encima de 70 mEq / l. k. Dosificacin de lpidos plasmticos. 3.3.2. Exmenes imagenolgicos: 3.3.2.1 Radiografa de abdomen simple: para determinar si existen calcificaciones pancreticas. Est indicada si no contamos con otros medios de diagnstico. 3.3.2.2 Radiografa de esfago, estmago y duodeno (con duodenografa hipotnica). Se indicara en la misma situacin del examen anterior. 3.3.2.3 Ultrasonido abdominal (sensibilidad de 60 80%). Es la primera investigacin que debe realizarse, ya que no es caro ni invasivo y est disponible en casi todos los lugares. 3.3.2.3. Ultrasonido endoscpico (sensibilidad de 88% y especificidad de 100%). 3.3.2.4. Tomografa axial computarizada espiral o helicoidal: (sensibilidad entre 56 95%). La dilatacin irregular del conducto pancretico de ms de 4 mm es un signo patognomnico de pancreatitis crnica. 3.3.2.5. Resonancia magntica con colangiopancreatografa (colangiorresonancia). Tiene similar sensibilidad y especificidad que la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y es ms inocua.

3.3.2.6. Arteriografa selectiva (con fase venosa). Indicada slo en casos seleccionados. 3.3.3. Exmenes endoscpico radiogrficos: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (sensibilidad de ms del 90%). Permite visualizar las alteraciones del conducto pancretico principal tpicas de la pancreatitis crnica como: dilatacin, litiasis, irregularidades, estenosis en cadena de lagos y pseudoquistes., as como realizar papilotomas y colocar endoprtesis. 4. TRATAMIENTO: 4.1. Mdico: 4.1.1. Durante las crisis agudas. (Ver en este manual : pancreatitis aguda). 4.1.2. Fase de remisin: 4.1.2.1. Dieta: comida ligera frecuente, pobre en residuos y grasas. 4.1.2.2. Abstinencia total del consumo de alcohol. 4.1.2.3. Control de la insuficiencia exocrina (esteatorrea). Se realiza con enzimas pancreticas exgenas suplementarias: a. 30 000 uds de lipasa despus de las comidas. b. 10 000 uds de tripsina despus de las comidas. c. Antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina). Para disminuir la degradacin de las enzimas pancreticas exgenas por la acidez gstrica 4.1.2.5 . Control de la insuficiencia endocrina: Tratamiento insulnico cuando es necesario. 4.1.2.6 . Vitaminas A, D, K y B-12. 4.1.2.7 . Calcio oral o inyectable. 4.1.2.8 . Control del dolor: a. Enzimas pancreticas exgenas en altas dosis, para poner al pncreas en reposo. b. Analgsicos no opioides: acetaminofen, tramadol, A.I.N.E. y otros. c. Analgsicos opioides: Morfina, Codena. 4.1.2.9 . Bloqueo del plexo celaco por va percutnea: guiada por ultrasonido convencional o esplacnicectoma qumica guiada por ultrasonido endoscpico. 4.2. Procedimientos endoscpicos: Por va de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. 4.2.1. Tratamiento de las estenosis del conducto pancretico: 4.2.2. Dilatacin de las estrecheces, mecnica o neumtica. 4.2.3. Colocacin de sondas frulas (7-10 f) durante un perodo de 6 12 meses.

4.2.4. Tratamiento de los clculos pancreticos: 4.2.4.1. Extraccin de los clculos. 4.2.4.2. Litotricia extracorprea. Se utiliza para fragmentar los clculos y favorecer su extraccin. 4.2.5. Tratamiento de las fstulas pancreticas: Colocacin de sondas frulas transpapilares ms all del sitio de la lesin. 4.2.6. Drenaje endoscpico de los pseudoquistes: 4.2.6.1. Va transmural: a travs de una pared comn entre el pseudoquiste y el estmago o duodeno (se pueden colocar catteres JJ hasta la resolucin del pseudoquiste). 4.2.6.2. Va transpapilar (se colocan drenes nasoqusticos a travs del defecto del conducto, se dejan por varios das y luego se colocan frulas que se mantienen en esa posicin hasta la solucin del quiste). 4.2.6.3. Va laparoscpica. 4.2.7. Tratamiento endoscpico de la obstruccin biliar en caso de estar presente: dilatacin y colocacin de endoprtesis autoexpandibles o no. 4.3. Tratamiento quirrgico: 4.3.1. Indicaciones: 4.3.1.1. Dolor intenso y resistente al tratamiento mdico y/o endoscpico (el ms importante). 4.3.1.2. Pseudoquistes que no se puedan resolver por mtodos endoscpicos. 4.3.1.3. Complicaciones de los rganos adyacentes: a. Estenosis del coldoco distal, que no se pueda solucionar por va endoscpica. b. Estenosis duodenal segmenaria, que no se pueda resolver por va endoscpica. c. Hipertensin portal segmentaria (relativa). 4.3.1.4. Pseudoquistes pancreticos no accesibles al tratamiento endoscpico. 4.3.1.5. Fstulas pancreticas internas y ascitis pancretica. 4.3.1.6. Sospecha de lesin maligna. 4.3.1.7. Deterioro progresivo del paciente. 4.3.1.8. Cuando se asocie a hiperparatiroidismo (rara). 4.3.2. Procedimientos operatorios: 4.3.2.1 Proceder para el control del dolor: Esplacnicectoma toracoscpica: ha recobrado inters en la actualidad por su relativa sencillez, puede tener algn papel en individuos que no tengan el conducto pancretico principal dilatado. 4.3.2.2 Proceder sobre la ampolla: Esfinteroplastia transduodenal. Puede estar indicada en pacientes con estenosis de la papila, en aquellos centros que no cue nten con la posibilidad de

realizar la esfinterotoma por va endoscpica 4.3.2.3. Procederes de drenaje ductal simple: su empleo se fundamenta por el hecho de que: 40 60% de los pacientes con pancreatitis crnica tienen ectasia ductal, mediante ellos se puede realizar extraccin de los clculos pancreticos, tienen baja morbimortalidad. Estos son: a. Pancreatectoma distal limitada y pancreatoyeyunostoma trmino terminal en Y de Roux (Duval). b. Pancreticoyeyunostoma latero lateral longitudinal (Puestow y Gillesby modificada por Partington y Rochelle). Actualmente es el proceder ms utilizado. c. Siempre que se realice un proceder de drenaje debe tomarse biopsia de los bordes del conducto de Wirsung abierto o de la cola del pncreas seccionada. 4.3.2.4. Procederes de reseccin: estaran indicados en las siguientes situaciones: en el 15 49% de los pacientes que continan con dolor despus de los procederes de drenaje, en los casos de tumoracin inflamatoria de la cabeza del pncreas, cuando hay sospecha de malignidad y en los pacientes con pancreatitis crnica que cursan sin dilatacin de los conductos pancreticos. Ellos son: a. Pancreatectoma distal limitada de 40 80%. b. Pancreatectoma subtotal de 95% (Child). c. Las dos anteriores pueden asociarse a autotrasplante de pncreas segmentario o de islotes. d. Pancreatoduodenectoma convencional (Whipple). e. Pancreatoduodenectoma con co nservacin del ploro (Traverso-Longmire). f. Pancreatectoma total con reseccin o preservacin del duodeno. 4.3.2.5. Procederes de drenaje extendido: estn indicados sobre todo en pacientes con tumor inflamatorio de la cabeza del pncreas y combinan las ventajas de las tcnicas de drenaje con las de reseccin, aunque su uso no est muy generalizado en la actualidad. Son los siguientes: a. Reseccin de la cabeza del pncreas con preservacin de duodeno (Beger). b. Pancreaticoyeyunostoma longitudinal L L con reseccin local de la cabeza del pncreas (Frey). 4.3.2.6. Si no se ha podido estudiar el conducto pancretico principal preoperatoriamente, debe realizarse transoperatoriamente una pancreatografa de las siguientes maneras: Localizando y puncionando el conducto de Wirsung dilatado, seccionando la cola del pncreas y efectundola retrgradamente, o abordando dicho conducto a travs de la papila de Vater. 4.3.2.7. En los pacientes que presenten estenosis de la papila y del

coldoco distal y no se les practique una reseccin del rea de la cabeza pancretica se les puede realizar una coledocoduodenostoma. 4.3.2.8. La seleccin de cada una de estas tcnicas se basa en la localizacin y extensin de la enfermedad, caractersticas del conducto de Wirsung, sospecha o no de malignidad, la presencia o ausencia de insuficiencia pancretica endocrina y/o exocrna, as como en la preferencia del cirujano.