A RT I G O

ORIGINAL

Controle de qualidade microbiolgico no processo de preparo de nutrio parenteral

Microbiological quality control during parenteral nutrition prepare Control de calidad microbiolgica en el processo de preparacin de la nutricin parenteral
Rodrigo Frantz1, Carla Barcelos Souto2, Sandro Luis Ribeiro Ness3, Denise Bueno4

Resumo
Objetivo: apresentar mtodos de controle de qualidade microbiolgicos possveis de realizao para o controle da produo da Nutrio Parenteral. Metodologia: foi avaliada a presena de contaminantes aps a realizao da assepsia de mos pelo manipulador, utilizando placas contendo meio de cultura especfico para bactrias e fungos. A desinfeco da capela de fluxo laminar horizontal tambm foi avaliada utilizando-se o mesmo tipo de placas, atravs de exposio passiva das mesmas. O manipulador foi avaliado atravs de validao de tcnica assptica, mediante a realizao de sries de transferncias com meio de cultura apropriado. Resultados: todos os manipuladores foram considerados aptos para a manipulao de Nutrio Parenteral. Os resultados para assepsia de mos e desinfeco da capela foram satisfatrios. Concluso: o controle de qualidade microbiolgico de relevante importncia no processo de preparo de Nutrio Parenteral. Os mtodos apresentados mostraramse viveis. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(1):38-42) Unitermos: nutrio parenteral; controle de qualidade; microbiologia

Abstract
Objective: to present a microbiological quality control method, which is possible to be accomplished for parenteral nutrition production control. Methods: the presence of contaminators was evaluated after hand asepsy proceeded by the manipulator who used plates containning a specific culture means for bacteria and fungus. Disinfection of horizontal laminar flux chapel was also evaluated by using the same kind of plates through the passive exposure of them. The manipulator was evaluated through aseptical technique validation by means of a serial accomplishment of transferences within proper culture means. Results: all manipulators were considered apt for parenteral nutrition manipulation. The results from hand asepsy and chapel disinfection were considere adequate. Conclusion: microbiological quality control is particularly important on Parenteral Nutrition preparing process. The showing methods have proved they are viable. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(1):38-42) Keywords: parenteral nutrition, quality control, microbiology

Resumen
Objetivo: estabelecer tcnica adecuada para mtodos de control de calidad microbiolgico posible de realizacin para el control de la produccin de la nutricin parenteral. Mtodos: despus de la asepsia de las manos se evalu la presencia de contaminantes, usando las placas de cultura especfica para bacterias y fungos. La desinfeccin de la capilla del flujo laminar horizontal tambin estaba evaluado usando el mismo tipo de placas,a travs de la exposicin pasiva las mismas. El manipulante fue evaluado con la validacin de asptico tcnica, por medio de la realizacin de la serie de transferences con manejo del apropiado de la cultura. Resultados: todos los manipulantes haban sido considerados convenientes para la manipulacin de nutricin parenteral. Los resultados para la asepsia de manos y de la desinfeccin de la capilla tenan sido satisfactorio. Conclusin: el control de calidad microbiolgico es de importancia en proceso de la preparacin de la nutricin parenteral. Los mtodos actuales se revelaran viables. (Rev Bras Nutr Clin 2006; 21(1):3842) Unitrminos: nutricin parenteral, control de calidad, microbiologia

1.Farmacutico-executor; 2.Farmacutica-colaboradora; 3.Farmacutico do Hospital de Clnicas de Porto Alegre; 4.Professora Adjunta do Departamento de Produo e Controle de Medicamentos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS. Endereo para correspondncia: Denise Bueno - Av Ipiranga 2752 sala 602- Porto Alegre RS CEP: 90610-000 - Email: bdenise@farmacia.ufrgs.br Submisso: 18 de maio de 2005 Aceito para publicao: 23 de fevereiro de 2006
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Introduo
A teraputica nutricional uma modalidade de tratamento cujo objetivo fornecer, de forma artificial, energia e tambm, nutrientes em quantidade e qualidade adequadas para suprir as necessidades dirias e para o tratamento especfico de algumas doenas, quando a via oral est total ou parcialmente inviabilizada1. A Nutrio Parenteral consiste na administrao de todos os nutrientes necessrios aos pacientes que esto impedidos de se alimentar de maneira adequada pela via oral e/ou enteral utilizando uma veia de grande dimetro, para ofertar, por via endovenosa, todos nutrientes necessrios ao organismo1. Conforme o Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Parenteral2, Nutrio Parenteral soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas. Para o preparo da Nutrio Parenteral, so necessrios vrios cuidados, para que a qualidade da mesma esteja dentro do que exigido, visto que o objetivo da terapia nutricional oferecer os nutrientes necessrios ao paciente, a fim de garantir ou melhorar seu estado nutricional, com o mnimo de efeitos secundrios e complicaes metablicas. Por se tratar de uma soluo injetvel, j que, aps sua administrao, estar imediatamente na corrente circulatria. Assim, se houver contaminantes, eles estaro sendo disponibilizados na circulao sangnea logo aps a administrao3. Compete ao farmacutico a implementao de um Sistema de Garantia de Qualidade, que inclui as etapas de preparao (avaliao farmacutica, manipulao, controle), conservao e transporte para assegurar a sua entrega para o profissional responsvel pela sua administrao, com garantia da qualidade e eficcia2. Para assegurar a qualidade da Nutrio Parenteral produzida exigido o cumprimento de vrios itens. necessrio que sejam apresentados Procedimentos Operacionais Padro (POPs) para todos os procedimentos envolvidos no processo de preparo da Nutrio Parenteral. Outrossim, imprescindvel que ocorra educao, treinamento e avaliao das pessoas envolvidas no preparo4. Alguns aspectos devem ser considerados no que se refere rea de preparo. A mesma deve apresentar acesso limitado e o fluxo de pessoas deve ser minimizado. extremamente importante que ocorra correta paramentao, visto que deve ser utilizada tcnica assptica para o preparo das Nutries Parenterais. Outro aspecto relevante o fato de que deve ocorrer validao da tcnica assptica e dos manipuladores4. O controle de qualidade da Nutrio Parenteral primordialmente importante, por se tratar de aplicao por via endovenosa. O uso de solues contaminadas levar a manifestaes clnicas de grandes dimenses.

Em publicao recente 5, amostras randomizadas de 25000 pacientes em NP tiveram 4,9% das culturas de filtros utilizados positivas e a confirmao de contaminao em dois casos. A literatura nacional escassa de relatos desse tipo de acidente6. Um estudo que avaliou pacientes peditricos que receberem algum tipo de Suporte Nutricional, internados em uma Unidade de Terapia Intensiva, demostrou que a maioria dos pacientes em questo utilizou a via parenteral. Percentualmente, 80,5% dos pacientes utilizaram a via endovenosa para administrao de nutrientes, o que demonstra a importncia desta via9. A portaria 272, de 8 de abril de 1998, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade, preconiza a realizao de controles de qualidade da Nutrio Parenteral produzida. A portaria no especifica o modo como o controle biolgico deve ser feito, citando apenas que o controle deve ser realizado na assepsia de mos, desinfeco da capela e validao do manipulador2. O presente estudo objetiva apresentar mtodos de controle de qualidade microbiolgicos possveis de realizao, na prtica do hospital em estudo, para controle da Nutrio Parenteral.

Metodologia
O presente estudo utilizou tcnicas descritas pela USP 79710 e foi realizado no Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Todas as amostras foram coletadas na Central de Nutrio Parenteral e Quimioterapia deste hospital. O resultado foi analisado no Laboratrio de Microbiologia do mesmo.

Assepsia de mos
Antes de iniciar a manipulao da Nutrio Parenteral, o farmacutico lava as mos e antebraos conforme descrito em POP apropriado. A tcnica de assepsia de mos foi adaptada de LARSEN11 e ROTTER12. O manipulador abre a torneira com a mo no dominante. Posterior a isto coloca uma dose de clorexidina 2% na mo e molha as mesmas. Em seguida ensaboa as mos, friccionando as palmas, espaos interdigitais, pontas dos dedos, polegadas, dorso das mos e punhos por 10 segundos. A prxima etapa a escovao de unhas, com escova estril, com cerdas firmes dos dois lados. Por fim, as mos so enxaguadas na direo da ponta dos dedos para os punhos e secas com compressa estril. A torneira fechada com a compressa utilizada. Segundo a portaria 272/98, necessrio controlar a qualidade desta assepsia. Desta forma, imediatamente aps o farmacutico ter realizado o que determina o POP, o mesmo coloca as pontas dos dedos das mos em placa de 90 milmetros com meio de cultura adequado (gar sangue tripticasena de soja, para determinar a presena de bactrias e gar sabourand, para determinar a presena de fungos). Convm salientar que a ponta dos dedos o ponto crtico para a contaminao da Nutrio Parenteral.
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As placas de gar sangue tripticasena de soja so encubadas a 35 por 48 horas e as de gar saboraund a 25 por 5 dias, no Laboratrio de Microbiologia do HCPA. Em casos de formao de colnias, so realizados os testes necessrios para identificao dos mesmos. Periodicidade da avaliao da assepsia de mos: trs vezes por semana, por sete semanas, em dias aleatrios e no comunicados aos manipuladores. A aleatoriedade teve por objetivo avaliar igualmente todos os manipuladores envolvidos no preparo.

Desinfeco da capela
A capela de Fluxo Laminar Horizontal (CFLH) desinfetada conforme descrito em POP adequado. O reagente utilizado lcool 70%. Com uma compressa estril, a CFLH desinfetada de dentro para fora13, 14. de suma importncia que a CFLH esteja devidamente desinfetada, visto que materiais estreis sero colocados e manipulados nela. relevante ressaltar que, ao final do processo de preparo de Nutrio Parenteral, o local utilizado para o mesmo deve permanecer livre de contaminao. O controle de qualidade da desinfeco da capela realizado de duas maneiras: 1. Exposio de placas de cultura (gar sangue tripticasena de soja, para determinar a presena de bactrias e gar sabourand, para determinar a presena de fungos) por 45 minutos na CFLH com a mesma ligada, porm sem que esteja ocorrendo manipulao. Periodicidade: uma vez por semana, por sete semanas, em dias aleatrios e no comunicados aos manipuladores. 2. Exposio de placas com meio de cultura por 45 minutos com a mesma ligada em momento de pico de produo. Desta forma possvel avaliar a interferncia (que deve ser mnima) do manipulador na rea em relao condio esttica. Periodicidade: uma vez por semana, por sete semanas, em dias aleatrios e no comunicados aos manipuladores. pertinente ressaltar que a CFLH avaliada quanto ao nmero de partculas periodicamente pelo fabricante. Este mtodo de controle busca avaliar a interferncia do manipulador na rea.

insucesso em um dos ciclos de transferncia realize treinamento apropriado antes de iniciar a revalidao2. Sob ilhas de ar de classe 100 (ISSO classe 5), 6 frascos de 20ml de meio de cultura casena soja esterilizado so organizados em 3 pares.Com uma seringa de 10ml e agulha estril transferido de um frasco para outro, 5 ml de meio de cultura. Por exemplo, depois que uma alquota de 5 ml do primeiro frasco adicionado ao segundo, este agitado por 10 segundos e 5 ml retornam ao primeiro frasco do par. Ento o primeiro frasco agitado por 10 segundos e uma alquota de 5ml transferida para o segundo recipiente do par10. Aps as trocas entre os 3 pares, uma alquota de 5 ml retirada de cada frasco assepticamente injetada em uma bolsa estril. So realizados trs ciclos de transferncia para cada manipulador. As bolsas com meio de cultura so incubadas em estufa a 35 por 14 dias. As sees de transferncia so realizadas aps a manipulao rotineira das Nutries Parenterais, para garantir maior tempo de preparo e, conseqentemente, maior desgaste4. Periodicidade da validao do manipulador: uma validao com cada manipulador, em dia determinado pelo pesquisador e no comunicada aos manipuladores, e quantas revalidaes fizerem-se necessrias.

Resultados
Os resultados esto sumarizados nas tabelas de 1 a 4.
Tabela 1- Contaminao por bactrias e fungos no controle de qualidade da assepsia de mos Crescimento de bactrias Mo Direita Mo Esquerda Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Crescimento de Fungos Mo Direita Mo Esquerda Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Validao do manipulador
A validao e monitoramento da tcnica assptica so exigidos pela portaria 272 de 08 de abril de 1998. Para a validao do manipulador utilizada a tcnica preconizada pela USP 79710. Segundo a portaria 272/982, recomendado que, para cada manipulador, a validao tcnica seja concluda com sucesso antes de sua liberao para a rotina de manipulao. Em caso de insucesso deve ser realizada revalidao de forma idntica validao. Entretanto pertinente ressaltar que recomendado que o manipulador que obteve
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Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10 Dia 11 Dia 12 Dia 13 Dia 14 Dia 15 Dia 16 Dia 17 Dia 18 Dia 19 Dia 20

Discusso
Foram coletadas amostras no perodo de 04 de outubro a 19 de novembro de 2004. Todos os mtodos de controle

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Tabela 2 - Contaminao por bactrias no controle de qualidade realizado na Capela de Fluxo Laminar Horizontal Antes da manipulao 1 UFC 0 UFC 0 UFC 1 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC Durante a manipulao 1 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 1 UFC 0 UFC

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

Tabela 3 - Contaminao por fungos no controle de qualidade realizado na Capela de Fluxo Laminar Horizontal Antes da manipulao 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC Durante a manipulao 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC 0 UFC

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

Tabela 4 - Crescimento de microorganismos no processo de validao do manipulador Crescimento de microorganismos Negativo Negativo Negativo Negativo

Outro aspecto relevante o fato das contaminaes terem acontecido no incio da coleta de dados. Isto refora a idia da importncia do controle de qualidade. possvel que, diante de um controle rigoroso, todas as etapas sejam realizadas com maior cuidado. Isto ficou evidente no caso da assepsia de mos. Para avaliar a quantidade da desinfeco da CFLH e interferncia do manipulador na mesma, utilizaram-se 14 placas de gar sangue tripticasena de soja e 14 de gar saboraund (tabelas 2 e 3). O crescimento de fungos no foi verificado em nenhum caso. O crescimento de bactrias foi evidenciado em 4 casos (duas vezes antes da manipulao e duas durante a mesma). Nesse tipo de controle, a contaminao pode ocorrer, visto que CFLH no uma rea isenta de partculas, mas com quantidade limitada10. Validao do manipulador A validao do manipulador foi realizada com quatro manipuladores envolvidos no processo de preparo da Nutrio Parenteral (tabela 4). Todos os manipuladores foram considerados aptos para o preparo de Nutrio Parenteral. A revalidao deve ser realizada dentro de um ano10.

Manipulador 1 Manipulador 2 Manipulador 3 Manipulador 4

Concluses
No contexto do que foi apresentado, conclui-se que vivel e importante realizar controle de qualidade microbiolgico no processo de preparo da Nutrio Parenteral. Alm disso, observa-se a importncia em realizar tais procedimentos, tendo em vista que, atravs da realizao do mesmo, o nmero de contaminantes demonstrou diminuio. possvel que, com a realizao do controle de qualidade, todas as etapas de produo tenham sido realizadas com maior cuidado. Outrossim, pertinente ressaltar que, tendo em vista o exposto nos resultados, a tcnica utilizada para realizar a assepsia das mos mostrou-se adequada. A interferncia do manipulador na capela de fluxo laminar horizontal foi mnima e todos os manipuladores foram considerados aptos para o preparo de Nutrio Parenteral. Estudos como este so necessrios para que haja padronizao de tcnicas de Controle de Qualidade Microbiolgico no Processo de Preparo da Nutrio Parenteral, visando a unificao de procedimentos visando atender o Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Parenteral, visando garantir desta forma o preparo adequado destas solues que esto sob responsabilidade tcnica do farmacutico. As recomendaes de 2005 da sociedade francesa de Farmacuticos 8,9 sobre o preparo de Nutrio Parenteral assinalam a importncia do Controle Microbiolgico no Processo de Preparo da Nutrio Parenteral, remetendo aos responsveis tcnicos do processo a responsabilidade do mesmo.

de qualidade foram realizados no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, no Servio de Farmcia, na Central de Nutrio Parenteral e Quimioterapia. Os resultados para controle de qualidade da assepsia das mos foram obtidos atravs da avaliao de quatro manipuladores (tabela 1). Para controlar a assepsia de mos realizada, foram analisadas 80 placas contendo meio de cultura, sendo que 40 destas apresentavam meio prprio para desenvolvimento de bactrias e 40 para fungos. de extrema importncia avaliar esses dois tipos de contaminantes, conforme a USP 79710. Apenas duas placas contendo gar sangue tripticasena de soja apresentaram crescimento de bactrias e nenhuma placa de gar sabourand evoluiu de seu estado inicial. Cabe ressaltar que a bactria encontrada, em ambos os casos, foi Staphylococcus aureus. A bactria Staphylococcus aureus est presente na flora bacteriana natural da pele do ser humano15. Outrossim, aps realizar assepsia de mos, o manipulador veste luvas estreis de forma assptica. Dessa forma, mesmo que haja contaminantes, estes no entraram em contato com a frmula que est sendo produzida. evidente que tal fato depende da tcnica correta de colocar as luvas. Cabe ressaltar que nos dias em que houve contaminao nas mos dos manipuladores, o mesmo no ocorreu com as solues prontas.

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