Sunteți pe pagina 1din 293

PROF.DR.

MONICA JUNIE





INFECII

BACTERIENE

VIRALE

PARAZITARE

FUNGICE












2007












































1





INFECII

BACTERIENE



2

PATOGENITATE BACTERIAN

Patogenitatea este capacitatea unui microorganism de a produce o
boal infecioas. Este o noiune calitativ, care se refer la un anumit gen
sau specie microbian n raport de o anumit specie animal: o specie
bacterian poate produce mbolnvire la o anumit specie animal,
microorganismele producnd:
- infecii la animale (zoonoze);
- infecii umane - antroponoze (ex. gonoree, sifilis, febra tifoid);
- infecii ale animalelor transmisibile la om - antropozoonoze (ex.
leptospiroze, bruceloz, pasteureloz).
Patogenitatea este o noiune cantitativ, deoarece n cadrul unei
specii patogene exist tulpini cu grade diferite de patogenitate: tulpini
nepatogene, tulpini intermediar patogene, tulpini puternic patogene.
Virulena este o apreciere cantitativ a patogenitii, determinat n
condiii de laborator, urmrind efectul microorganismului sau a unui produs
al acestuia n vivo - pe animale de laborator sau n vitro - pe culturi de
celule. Se determin cantitatea cea mai mic de microorganism sau produs,
care produce mbolnvire sau moarte pe sistemul de testare biologic. Efectul
se exprim n doza letal sau doza citotoxic.
Doza letal 100% este cantitatea cea mai mic de microorganisme
(dintr-o cultur bacterian) sau cantitatea cea mai mic de produs, capabil
s cauzeze moartea tuturor animalelor inoculate. Deoarece exist diferene
mari legate de nivelul rezistenei naturale a animalelor inoculate, n practic
nu se utilizeaz DL
100%
, ci DL
50%
, obinut prin calcul statistic.
Efectul asupra culturilor de celule se exprim n doza toxic
celular: DTC 100 % sau DLC 50%: cantitatea cea mai mic de
microorganisme sau produs microbian, capabil s distrug 100% sau 50%
din celulele culturii celulare testate.
Virulena unei tulpini bacteriene poate fi determinat i pe pe
considerente statistice, n raport cu gravitatea formelor clinice cauzate.
Astfel, dac ntr-o epidemie este crescut numrul cazurilor cu evoluie
clinic grav, se poate vorbi de o tulpin cu virulen crescut. Posibilitatea
de atenuare a virulenei a fost evideniat prima dat de Pasteur la bacilii
bipolari ai holerei ginilor - Pasteurrella, fiind utilizat ulterior pentru
atenuarea virulenei bacilului crbunos i a obinerii vaccinului
anticrbunos. n cadrul unei specii bacteriene exist:
- tuplini cu virulena crescut (produc boli cu evoluie clinic
grav);
- tulpini cu virulena diminuat (produc forme uoare de boal)
- tulpini cu virulena atenuat, utilizate n prepararea de
vaccinuri.
3
n cadrul unei specii exist tulpini patogene i nepatogene.
Speciile microbiene patogene pot fi:
1. Microorganisme patogene de ordinul I: sunt bacterii care
produc ntotdeauna boal, la ptrunderea lor n organismul uman. Au
capacitatea de a produce leziuni tisulare, de a ocoli factorii de aprare ai
organismului uman. Pentru ndeprtarea lor este necesar intrvenia
rspunsului imun al organismului, instalarea imunitii specifice, care
asigur i protecie fa de reinfecie.
2. Microorganisme patogene de ordinul II: sunt bacteriile
condiionat patogene. Produc mbolnviri umane doar n anumite condiii,
cnd exist oportunitatea pentu infecie. Oportunitatea de producere a
infeciei ine de: bacterie, organismul uman, condiiile de ntlnire dintre
bacterie i organismul uman.
a) Bacterie: bacteriile comensale devin patogene prin achiziia de
material genetic, care codific factori de patogenitate.
- Bacilul coli este un comensal intestinal, dar pot aprea:
- tulpini enterotoxigene (ETEC), capabile s produc enterit de tip
holeriform, prin achiziia unei gene pentru enterotoxin asemntoare
enterotoxinei produse de vibrionul holeric.
- tulpini enteroinvazive de E. coli (EIEC), capabile s invadeze
mucoasa intestinal, cauznd enterite de tip dizenteriform.
- Stafilococul aureus poate fi comensal sau patogen, prin factori
de patogenitate cu determinism extracromozomial (plasmide).
b) Gazd: exist persoane la care nu funcioneaz permanent sau
temporar factorii de aprare. Este perturbat fie rezistena natural:
fagocitoza, sistemul complement, fie rspunsul imun: umoral, celular.
Imunodepresia poate fi:
- local (produs prin arsuri, plgi, perturbarea condiiilor locale
de aprare local, ceea ce favorizeaz implantarea bacteriilor condiionat
patogene)
- general: congenital sau dobndit prin boli cronice, cancer,
diabet, boli anergizante, tratament imunosupresor, infecie HIV.
c) Circumstane de ntalnire bacterie - gazd:
- cantitatea mare de bacterii,
- bacteriile comensale ajung n alt situs decat habitatul lor
natural, prin manopere medicale; ex aplicarea de cateter favorizeaz
infeciile urinare cu bacil coli.
Un microorganism este considerat patogen, dac respect
postulatele Koch.


4

PATOGENEZA BACTERIAN

Prin patogenez se definesc mecanismele de producere a
mbolnvirilor, a leziunilor. Pentru producerea de mbolnviri sunt
importante:
- cantitatea de bacterii ptrunse n organism,
- virulena tulpinii, existnd tulpini cu diverse grade de virulen
- bacterii capabile de a ocoli mecanismele de aprare ale
organismului uman.
Microorganismele produc leziuni tisulare fie prin capacitatea de a
invada celulele, fie prin elaborarea de produi de metabolism, care lezeaz
celulele.
Exist 2 grupe mari de mecanisme de producere de leziuni.
leziuni produse direct de ctre microorganisme, ca rezultat al:
- multiplicrii microorganismelor n celule, esuturi
- aciunii substanelor elaborate de microorganisme: factori de
patogenitate
leziuni produse indirect, ca rspuns al gazdei la prezenta
microorganismelor:
- reacia inflamatorie
- mecanisme de hipersensibilitate
- mecanisme autoimune
Patogenitatea bacterian este un proces stadial: dup ptrunderea
microorganismelor n organism pe o cale de ptrundere, se contureaz 2
strategii de patogenitate i de evoluie stadial: invazivitatea i
toxinogeneza.

Invazivitatea este ntlnit la bacteriile, care se multiplic la poarta
de ptrundere. Necesit: colonizare, invazie, diseminare.
1. Colonizarea. Exist bacterii capabile de a coloniza suprafeele
organismului uman (mucoase sau tegumente). Unele sunt prezente
permanent pe suprafee: microorganismele rezidente (comensale), iar altele
sunt pasagere (microorganisme patogene de ordinul I). Colonizarea se
produce prin aderarea bacteriilor de suprafee (prin adezine). Este necesar
adaptarea bacteriilor la condiiile existente (pH, oxigen temperatur,
substane nutritive), ceea ce permite multiplicarea lor i invazia suprafeelor,
rezultnd infecii de suprafa, cum ar fi: faringitele, dizenteria, impedigo.
Organismul reacioneaz printr-o reacie inflamatorie local.
2. Unele bacterii transverseaz mucoasele sau tegumentele. Prin
diverse modaliti, cu sau fr distrucie celular. La nivelul tractului
digestiv, unele bacterii au capacitatea de a traversa celulele epiteliale, de la
polul apical la polul bazal. Bacteriile ptrund n esutul subcutanat sau
5
submucos, unde se adapteaz metabolic, se multiplic, determinnd
formarea unui focar infecios. Organismul reacioneaz printr-o reacie
inflamatorie local.
Focarul infecios poate fi mic, nesemnificativ, asimptomatic,
contribuind ns la iniierea fenomenelor imunitare sau poate evolua clinic
manifest: ex infecia crbunoas cutanat. Reacia inflamatorie poate
conduce la formarea unei colecii purulente, cu oprirea invaziei, rezultnd
infecii piogene localizate. Ex. stafilococul aureu, prin coagulaze libere i
legate, formeaz punga de puroi.
3. De la nivelul focarului infecios, unele bacterii disemineaz n
organism, pe cale:
+ nervoas
+ limfatic, spre ganglionii limfatici locali sau regionali: ex
Salmonella, bacilul crbunos. Este posibil multiplicarea
bacteriilor la nivelul cilor i a ganglionilor limfatici,
producndu-se limfangita, limfadenit: de ex. n infecia
crbunoas leziunea cutanat este nsoit de limfangit. Din
cile limfatice bacteriile pot trece n snge.
+ hematogen: bacteriile de la nivelul focarului infecios ajung n
snge prin capilarele sanguine.
Unele bacterii sunt inoculate direct n snge, prin:
neptur de ctre insecte vectoare (borrelii, richettsii),
manopere medicale,
muctur de animal (pasteureloz).
Prezena bacteriilor n snge poate conduce la bacteriemie,
septicemie, septicopiemie i se evideniaz prin hemocultur.
Bacteriemie: prezena tranzitorie, pasager a bacteriilor n snge.
Bacteriemia poate fi fiziologic, prin ptrunderea n snge a bacteriilor de la
nivelul tractului digestiv (a intestinului sau a mucoasei gingivale, n cazul
unei gingivite) sau patologic. Bacteriemia patologic, septicemia i
septicopiemia sunt nsoite de semne generale de infecie.
Diseminarea n organism pe cale hematogen, limfatic sau nervoas
poate conduce la localizarea i multiplicarea bacteriilor ntr-un organ int,
pentru care au tropism: plmn, sistem nervos central, ficat, splin, sistem
osos, rinichi, etc. Prin multiplicarea bacteriilor n organul int, apar o stare
infecioas. Bolnavii prezint febr, tahicardie, tahipnee i semne i
simptome de suferin organic, infecia devenind clinic manifest. Este
perioada de stare a bolii infecioase.
4. Septicemia: prezena bacteriilor n snge este consecina
multiplicrii bacteriilor n cel puin un esut sau organ. Se produc metastaze
septice i n alte organe. Se asociaz o stare septic. Bolnavii prezint
modificri sanguine (scade concentraia de oxigen) modificri metabolice
(anoxie tisular) i renale (scade diureza - oligurie). n unele situaii se poate
6
nstala ocul infecios. Bolnavii prezint hipotensiune arterial, insuficien
respiratorie, modificri funcionale, leziuni ireversibile.

Toxinogeneza necesit de asemenea colonizarea unuei suprafee i
producerea unei toxine.
Dup capacitatea de invazie a bacteriilor exist mai multe tipuri de
infecie.
1. Infecii produse de bacterii invazive netoxigene. Sunt bacterii
invazive bacteriile capsulate: pneumococ, meningococ, bacil crbunos,
streptococ | hemolitic, Yersinia pestis etc. Prezena capsulei permite
ocolirea mecanismelor de aprare, mpiedic fagocitarea microorganismelor.
Bacteriile capsulate se multiplic, cauznd infecii severe.
2. Infecii produse de bacteriile neinvazive: bacteriile rmn la
poarta de ptrundere, producnd infecii localizate: infecii piogene:
foliculite, furuncule, abcese, otite, sinuzite, etc
3. Infecii produse de bacteriile neinvazive, toxigene
(toxiinfecii).
Bacteriile se multiplic n focarul infecios, fr a difuza n
organismul uman. Au capacitate invaziv sczut. Elaboreaz ns o
exotoxin, care disemineaz n organism i este responsabil de producerea
leziunilor celulare i tisulare. ex: difterie, tetanos, gangrena gazoas produs
de Clostridium perfringens. Prin neutralizarea toxinei, boala este tratabil
sau nu se mai produce. Neutralizarea toxinei se realizeaz cu ser antitoxic
(cu anticorpi antitoxici).
+ tetanos: bacilul tetanic se multiplic la nivelul plagii tetanigene,
cu elaborarea toxinei tetanice, care difuzeaz pe cale nervoas
spre SNC
+ difterie: bacilul difteric se multiplic la nivelul cilor respiratorii
superioare. Elaboreaz toxina difteric, care acioneaz nociv
asupra SNC, miocard, rinichi, glande suprarenale.
+ Clostridium perfringens produce o septicemie post abortum. Se
multiplic n snge i elibereaz o toxin, cu efect de lecitinaz,
care lizeaz hematiile, producnd anemie.
4. Intoxicaii - boli produse fr infecie, doar prin aciunea toxinei.
Ex. n botulinism, leziunile sunt datorate toxinei botulinice, eliberat de
bacilul botulinic n aliment i care ptrunde n organism prin consumul
alimentului.
5. Boli produse de bacterii invazive i toxigene - infeciile sunt
rezultatul multiplicrii bacteriene, a diseminrii prin factori de patogenitate
extracelulari (invazine), dar i a eliberrii de toxine: Ex.
+ infecii stafilococice
+ infecii cu enterobacterii i ali bacili Gram negativi: bacilul
dizenteric i tulpinile enteroinvazive de bacil coli au capacitatea
7
de a invada epiteliul intestinului gros, dar i de a elibera o
exotoxin: toxina shiga (bacil dizenteric) sau toxina shiga - like
(bacil coli).
Pentru producera unei boli infecioase, unele bacterii se multiplic la
poarta de ptrundere, nu difuzeaz n organism, dar elibereaz factori de
patogenitate, care difuzeaz n organism i produc leziuni tisulare.
Patogenitatea este astfel capacitatea microorganismelor de a produce
leziuni tisulare, fie ca i o consecin a multiplicrii lor sau a aciunii
factorilor lor de patogenitate.
Patogenitatea este n general multifactorial: acelai microorganism
produce mai muli factori de patogenitate, care contribuie la producerea
leziunilor. Exist o singur excepie, cand se vorbete de patogenitate
monofactorial: infecii datorate exotoxinelor majore.


Agresine

Factorii de patogenitate netoxici, celulari sau extracelulari sunt
denumii la modul general, agresine, deoarece nu sunt factori de patogenitate
eseniali, ci doar contribuie la conturarea patogenittii. Agresinele cuprind
adezinele i invazinele.
Adezinele sunt structuri de suprafa ale bacteriilor, care determin
aderarea lor pe suprafeele organismului uman, pe receptori celulari sau pe
structuri de suprafa. Adezinele asigur colonizarea suprafeelor, ceea ce
reprezint prima etap a procesului infecios. Dein adezine att bacteriile
patogene cat i cele nepatogene. Acestea prin adezine ader de epitelii,
contribuind la formarea microbiocenozelor. n absena adezinelor, bacteriile
ar fi eliminate din organism prin factorii rezistenei naturale: micarea cililor
de la suprafaa epiteliului respirator, mucus, jetul urinar, secreia lacrimal.
Adezinele sunt antigene, induc sinteza de anticorpi specifici, care prin
fixarea de adezine, mpiedic aderarea bacteriilor pe receptori celulari. Se
ncearc n prezent, prepararea de vaccinuri antibacteriene, din adezine
purificate.
Adezinele pot fi:
1. de natur proteic - pilii comuni sau fimbrii.
2. de natur polizaharidic - glicocalixul.
Aderarea prin pili este ntlnit la:
gonococi: Gonococii apiliari nu iniiaz infecie (uretrit
gonococic).
tulpini de E. coli enterotoxigene: prin pili denumii CFA (factori
antigenici de colonizare), cu determinism plasmidic, colonizeaz
mucoasa intestinal, elibereaz enterotoxin i produc enterit de
tip holeriform.
8
tulpini de E. coli, care dein pili P
1
: ader de mucoasa uretral
iniiind infecii urinare.
La alte bacterii aderarea este mai complex, intervenind mai
multe structuri de suprafa:
Bordetella pertussis ader de epiteliul respirator prin
hemaglutinina fimbrial, n asociere cu toxina pertussis.
Streptococul | hemolitic ader de mucoasa faringian prin
proteina M.
Alte bacterii nu se ataeaz prin pili, ci prin adezina polizaharidic,
reprezentat de glicocalix.

Invazine

Asigur bacteriilor capacitatea de invazie: proprietatea bacteriilor de
a penetra i de a se multiplica n esuturile gazdei. Nu au rol esenial n
patogenitate dar contribuie la rspndirea bacteriilor n organism, la
conturarea tabloului clinic. Invazinele sunt enzime bacteriene, activatori de
enzime sau precursori de enzime.
1. Unele bacterii produc coagulaze, cu rol de transformare a
fibrinogenului n fibrin. Coagulaza legat determin formarea unui strat de
fibrin n jurul bacteriilor, cu efect antifagocitar. Coagulaza liber determin
formarea pungii de puroi (o mantie de fibrin), n jurul focarului piogen,
rezultat n cursul reaciei inflamatorii, cu tendina de limitate a procesului
infecios. Pot rezulta i coaguli de fibrin cu stafilococi.
2. Fibrinolizine sau kinaze: activeaz plasminogenul n plasmin,
care lizeaz coagulii de fibrin, mantia de fibrin. Prin degradarea fibrinei
de ctre fibrinolizin, bacteriile disemineaz din focarul piogen. Dein
capacitatea de a produce fibrinolizine: stafilococii, streptococii, clostidiile.
Fibrinolizina produs de streptococ, denumit streptokinaz eate utilizat
terapeutic, n serviciile medicale, chirurgicale, pentru ndeprtarea
coagulilor de fibrin i a cheagurilor de snge.
3. Colagenazele: atac colagenul din esutul conjunctiv. Sunt
prezente n special la Clostridii, contribuind la diseminarea acestora n
organism.
4. Hialuronidaze: atac acidul hialuronic, permind penetrarea i
diseminarea bacteriilor i invadarea esuturilor. Sunt prezente la stafilococi,
streptococi, clostidii.
5. Lipazele, dezoxiribonucleazele, proteazele bacteriene atac
lipidele, proteinele i acizii nucleici din celule i esuturi, contribuind la
formarea focarului piogen. Sunt importante proteazele Ig A, produse de
catre unele bacterii, cum ar fi gonococii, prin care scindeaz moleculele de
Ig A secretorii, cu rol important n imunitatea local.
9
6. Lecitinazele - fosfolipazele distrug lecitinele din membrana
celulelor, a hematiilor.
7. Leucocidinele distrug leucocitele.


Toxine bacteriene

Definiie: sunt substane care pot produce leziuni celule, tisulare. Au
fost clasificate n 2 categorii: exotoxine i endotoxine.
1. Exotoxinele sunt produi de metabolism bacterian, secretate de
bacterii extracelular, n mediul lor de viaa: organism uman, animal, medii
de cultur (se separ de bacterii prin filtrare). Prima exotoxin descoperit n
1988 a fost toxina difteric. n prezent se cunosc peste 220 toxine.
2. Endotoxinele sunt componente structurale ale bacteriilor. Sunt
prezente n peretele celular al bacteriilor Gram negative. Nu se elibereaz
extracelular n timpul vieii bacteriilor.


PROPRIETAI EXOTOXINE ENDOTOXINE
Natur i
structur

natur proteic
pot fi eliberate c i proteine unice,
pot fi formate din subuniti
proteice asociate
natur lipopolizaharidic
LPZ este constituit din
lipidul A, responsabil de
toxicitate i din lanurile
logozaharidice, responsabile
de specificitatea antigenic
a antigenului O.
Rezisten la
temperatur.

sunt termolabile - se distrug prin
fierbere: excepie enterotoxina
stafilococic, care este
termostabil, rezistnd la fierbere
30 min.
sunt termostabile.
Rezist la temperatur, pn
la 60
0
C.

Rezisten la pH Unele exotoxine sunt labile la pH
acid: excepie toxina botulinic.

Bacterii
productoare

bacterii Gram pozitive:
stafilococi, streptococi,
bacil difteric, bacil crbunos,
tetanic, botulinic, Clostridium
perfringens i ali germeni ai
gangrenei gazoase
bacterii Gram negative: bacil
dizenteric shiga, vibrion holeric,
Bordetella pertussis, Yersinia
pestis, bacil piocianic, unele
enterobacterii enterotoxigene b.
coli enterotoxigen (ETEC)
sunt prezente la bacteriile
Gram negative, n
membrana extern
Toxicitate pot fi delimitate n 3 grupe de
toxicitate:
1.toxine foarte puternice:
sczut
Endotoxinele sunt toxice n
cantitti de ordinul g sau a
10
DL este de ordinul picogramelor
sau sub 1 nanogram:
toxina botulinic, toxina tetanic,
toxina bacilului dizenteric shiga,
toxina c a bacilului perfringens
2.toxine puternice:
DL este de ordinul nanogramelor
sau zeci de nanograme: toxina
difteric, toxina o a Cl.perfringens
3.toxine cu toxicitate sczut: DL
este de ordinul g sau sute de g
toxina bacilului piocianic
-hemolizina o stafilococic
-streptolizina O a streptococului |
hemolitic
sutelor de g, putnd fi
comparate cu grupul 3 al
exotoxinelor.

Imunogenicitate: sunt puternic imunogene. Induc
sinteza de anticorpi specifici
antitoxici (antitoxine), cu efect
neutralizant al toxinei.
Prin imunizarea animalelor mari
se obin seruri antitoxice:
antitetanic, antibotulinic,
anticrbunos, Seroterapia este
singura modalitate terapeutic n
aceste boli.
au imunogenitate sczut.
Nu induc anticorpi
neutralizani, ci doar
anticorpi precipitani,
aglutinani.

Vaccinare Pot fi transformate n anatoxin,
prin tratarea cu formol 4 i
tratare termic.
Anatoxina pstreaz capacitatea
antigenic, dar i pierde
toxicitatea.
Se folosete pentru prepararea de
vaccinuri obligatorii: antidifteric,
antitetanic (trivaccin DTPer) sau
facultative: antibotulinic, sau
antistafilococic.
Nu se transform n
anatoxin.

Determinism
genetic

1.determinism cromozomial:
toxina Bordetelei pertussis, toxina
bacilului dizenteric shiga, toxina
crbunoas, tetanic
2.determinism plasmidic: toxina
exfoliativ stafilococic,
enterotoxina bacilului coli,
3.determinism fagic: toxina
difteric, scarlatinoas,
4.gene cu structur de transpozoni:
enterotoxina holeric, enterotoxine
stafilococice.
determinism cromozomial
genele cromozomiale
codific enzime implicate n
sinteza endotoxinelor.

Mecanismul de
aciune
poate fi:
1.specific unui grup de toxine:
enterotoxine, hemolizine,
superantigen.
nespecific. Indiferent de
provenien, endotoxinele
acioneaz identic.
11
2. specific fiecrei toxine: toxina
difteric, tetanic, botulinic,
shiga.



Exotoxine

Rolul toxinelor n patologia infecioas
Exist:
1. Boli n care toxina este factorul principal de patogenitate n
declanarea bolii. Acioneaz:
- la distan: toxina difteric, tetanic, scarlatinoas
- n apropierea focarului infecios: enterotoxinele, toxina exfoliativ
stafilococic, difteric, toxina Cl. perfringens
2. Boli n care unele dintre manifestrile clinice ale bolii se datoresc
toxinelor: infecia crbunoas, gangren gazoas, infecia cu piocianic:
exotoxina A
3. Boli n care toxina contribuie la producerea leziunilor, dar nu se
cunoate rolul lor: infecii stafilococice: hemolizin, infecii streptococice:
streptolizina O

Diversele bacterii produc un numr diferit de toxine:
stafilococii produc 10 toxine diferite
streptococii piogeni: 5 toxine i 5 produi extracelulari netoxici
Clostridium perfringens: 14 toxine
bacilul coli: 19 toxine

Efectul biologic al toxinelor
Exotoxinele au efect biologic
- specific unui grup de toxine: enterotoxine, hemolizine,
superantigen. Produc manifestri clinice comune grupului de toxin, care
permit un diagnostic clinic orientativ de grup. Doar laboratorul poate preciza
etiologia.
- specific fiecrei toxine: toxina difteric, tetanic, botulinic, shiga.
Manifestrile clinice ale bolii sunt specifice, caracteristice, permind
precizarea etiologiei pe baza simptomatologiei clinice (tetanos, botulinism,
difterie).
Efectul biologic al exotoxinelor se exercit la 4 nivele de structur
biologic, avnd aciune farmacologic asupra: tesuturilor i organelor,
celulelor, a structurilor celulare - citoschelet i a structurilop proteice
intracelulare.
1. Efectul biologic asupra esuturilor se explic prin existena pe
suprafaa tesuturilor sau organelor a receptorilor celulari sau a
12
unor substane de legare a toxinelor. Prezea acestora explic
tropismul toxinelor. Exist toxine:
neurotrope: tetanic, botulinic, shiga, crbunoas,
cardiotrope: difteric
pantrope: difteric
enterotope: enterotoxine, toxina shiga
2. Efectul biologic asupra animalelor de experien: toxinele pot
avea efect dermonecrotic sau efect letal, prin inocularea
filtratului unei culturi bacteriene, intradermic sau intravenos.
3. Efectul biologic asupra celulelor poate fi:
citotoxic
citolitic
citotonic

Mecanismul molecular de aciune al exotoxinelor
Dup structura lor toxinele sunt:
1. binare, modulare, de tip A-B
2. sinergice (toxine alctuite din fragmente separate, care au aciune
toxic doar mpreun).

1. Toxinele tip A-B, binare, modulare sunt formate din 2 subuniti
sau fragmente: dintr-un fragment B (binding) i un fragment A.
Fragmentul B este factorul de ataare a toxinei pe suprafaa
celulelor.
Asigur ptrunderea i transportul n celul a fragmentului A. Se
cunoate n prezent aminoacizi din structur, responsabil de ataare. Ali
aminoacizi mediaz ieirea din veziculele de endocitoz n citoplasm a
fragmentului A.
Fragmentul B poate fi format dintr-un singur peptid: toxine A-B
bimerice sau din mai multe peptide (subuniti), care nconjoar fragmentul
A: toxine A-B
5
multimerice (polipeptide secretate mpreun, legate prin
legturi bisulfidice, care pot fi clivate).
Toxine A-B bimerice: toxina difteric, exotoxina A a bacilului
piocianic, toxina tetanic, botulinic.
Toxine A-B
5
multimerice: toxina holeric, toxina termolabil a
bacilului coli, toxina pertussis.
Fa de fragmentul B se formeaz anticorpi neutralizani, protectori
fa de aciunea toxinei, mpiedicnd ataarea i ptrunderea toxinei n
celul.
Fragmentului A, este un peptid, cu aciune enzimatic, responsabil
de aciunea toxic. Ptrunde n celul, unde acioneaz pe o anumit
structur: inta de aciune a toxinei. Acioneaz ca ADP ribozil transferaz:
13
transfer gruparea ADP riboz de pe NAD pe inta de aciune, care devine
astfel inactiv. Inactivarea intei de aciune poate conduce:
la inhibarea sintezei proteice (exotoxine citotoxice)
la modificarea funciei unor mesageri celulari (exotoxine
citotonice).

Dup mecanismul molecular de aciune, exist:
- exotoxine cu aciune intracelular: toxine citotoxice, toxine
citotonice
- exotoxine cu aciune asupra membranei celulare: toxine citolitice

Exotoxinele citotoxice inhib sinteza proteinelor. Produc leziuni
biochimice celulare, fr distrugerea celulei. Este perturbat morfologia
celular. Celula este omort. Sunt toxine citotoxice:
1. Toxina difteric
2. Toxina A a bacilului piocianic
3. Toxina shiga produs de bacilul dizenteric shiga
4. Toxine shiga like produse de alte specii de bacili dizenterici i de
tulpini patogene de E. Coli

Exotoxina difteric este factorul major de patogenitate n difterie,
primele informaii n acest sens fiind aduse de modelul experimental pe
cobai. Dup anii 1960, s-a descifrat i mecanismul molecular al aciunii
toxinei.
Bacilul difteric patrunde pe cale respiratorie i se localizeaz n
mucoasa faringian. Bacteriile ptrund n celule epiteliale, se multiplic i
eliberez exotoxina, care duce la necrozarea celulelor nvecinate, acestea
servind la rndul lor ca substrat de dezvoltare bacterian. Prezena
bacteriilor i necroza declaneaz un proces inflamator caracteristic, cu
exsudare masiv plasmatic i celular, ceea ce conduce la formarea falsei
membrane. Aceasta constituie un substrat bun de dezvoltare a bacilului
difteric i consecutiv este eliberat o cantitate mare de exotoxin. Bacteria
rmne cantonat la poarta de intrare, dar toxina difuzeaz prin circulaia
general i determin semnele generale de infecie.
Toxina este produs numai n condiii de conversie lizogen, prin
bacteriofagul -tox (Freeman). Bacteriofagul conine n genomul su gena
pentru sinteza toxinei, celula bacterian fiind cea care controleaz producia
de toxin, mai ales prin cantitatea de fier din mediu. Toxina este constituit
din dou fragmente (Strauss, Pappenheimer).
Fragmentul B favorizeaz ataarea i ptrunderea n celul prin
receptorii specifici din membrana celulei; fragmentul A este componenta
rspunztoare de activitatea toxic, prin blocarea sintezei proteice din celul,
14
deoarece ribozileaz i inactiveaz factorul de elongare EF
2
. Rezult
moartea celulei.
Este o toxin pantrop, cardiotop, neurotrop, hepatotrop,
deteminnd manifestrile locale i generale din difterie: manifestri
nervoase (paralizia vlului palatin, polinevrit), miocardit, afectare renal i
suprarenal.

Toxine cu int de aciune neurotransmitorii

Toxina botulinic: este o toxin neurotrop. Acioneaz la nivelul
sinapselor neuromusculare, blocheaz eliberarea acetilcolinei, ceea ce
conduce la apariia paraliziilor: paralizii de nervi cranieni (diplopie,
disfagie), ileum paralitic, retenie urinar. Ulterior se instaleaz paralizie
diafragmatic, respiratorie i deces. DL per os = 0,1g iar DL i.v = 0,1 ng.
Este cea mai puternic toxin, otrav, depind capacitatea toxic a unor
alcaloizi. 1g de toxin botulinic poate omori 1 milion de oareci iar 3 g de
toxin purificat, toat populaia globului.

Toxina tetanic: este o toxin neurotrop. Blocheaz eliberarea
neurotransmitorilor inhibitori ai sinapselor neuromusculare. Se elibereaz
continuu acetilcolina, ceea ce conduce la apariia spasmelor musculare
tetanusul local, disfuncii ale nervilor cranieni, cu apariia trismusului, a
risusului sardonicus i n final contractur generalizat (opistotonus) i deces
prin spasm glotic.

Exotoxine citotonice
Modific mediatori, mesageri celulari. Au efect reversibil, cu
modificarea proprietilor fiziologice ale celulei: ex. enterocitul din celul
absorbant devine celul secretorie de ap i electrolii.
Sunt reprezentate de:
1. Toxine care determin creterea nivelului
c
AMP n celule, cu
diferite efecte: secreia de mucus, secreia de ap i electrolii. Au acest
mecanism de aciune:
Enterotoxinele transform enterocitul din celul absorbant n
celul secretorie de ap i electrolii, conducnd la enterit cu
scaune apoase.
Exotoxina Bordetelei pertussis determin hipersecreie de mucus
de ctre celulele epiteliului respirator.
Exotoxina crbunoas este o toxin sinergic, format din 3
molecule diferite: factor protector, factor edem i factor letal. Are
efect neurotoxic. Determin eritem i edem la locul de
multiplicare a bacilului crbunos. n infecia crbunoas cutanat
determin edem cutanat.
15

Exotoxinele citolitice sunt toxine proteice. Acioneaz la nivelul
membranei celulare, determinnd formarea de pori, canalicule,
asemntoare cu cele formate de sistemul complement, (complexul de atac
membranar), conducnd la distrugerea membranei externe i liza bacteriei.
Exist:
+ toxine cu efect asupra oricarui tip de celule: ex. lecitinazele
produse de clostridii. Atac fosfolipidele membranare. Sunt
fosfolipaze.
+ toxine specializate pentru anumite celule:
leucocidinele: sunt toxine care distrug leucocitele. Sunt
factori cu aciune direct asupra factorilor de aprare ai
organismului, inhibnd rspunsul prin fagocite.
hemolizinele: acioneaz ca sfingomielinaze, determinnd
liza hematiilor: ex. | hemolizina stafilococic.
+ toxine thiol dependente, activate de thiol. Au ca int de aciune
colesterolul din membran. Pot fi inactivate de colesterol. Au
aciune de tip detergent asupra membranei. Au efect asupra
hematiilor: ex. streptolizina O, determinnd liza hematiilor sau
au o aciune direct de producere a leziunilor. Acioneaz asupra
celulelor din vecintate. La distan acioneaz doar dac sunt
produse n cantitate mare. Sunt produse de diverse bacterii:
pneumolizine, tetanolizine, cereolizine.

Exotoxine cu mecanism de aciune neelucidat:
a) hemolizinele b. coli,
b) toxina scarlatinoas,
c) o hemolizina stafilococic: hemoliz, efect dermonecrotic, efect
letal
d) toxina exfoliativ stafilococic: acioneaz asupra desmozomilor
din stratul granular din derm, cu desfacerea legturilor intercelulare. Se
produce exfoliere dermic, acumulare de lichid ntre stratul epidermic i
dermic. Apar leziuni extinse cutanate.
e) toxina sindromului de oc toxic.
f) enterotoxinele stafilococice: A, B, C, D, E, F
Dei nu se cunoate mecanismul de aciune specific i au efect clinic
diferit n funcie de inta de aciune, aceste toxine au n comun faptul c sunt
superantigen. Aciunea toxic a acestor toxine depinde de producerea
concomitent a unui rspuns imun. Se leag pe suprafaa limfocitelor i a
macrofagelor. Prin legarea de limfocite i macrofage determin eliberarea n
cantitate mare de citokinelor proinflamatorii: IL1; IL6, TNF o.


16
Endotoxine
Mecanismul de aciune al endotoxinelor este nespecific. Indiferent
de provenien, endotoxinele acioneaz identic. Efectul biologic al
endotoxinelor a fost elucidat prin inocularea la animale de experien,
rezultatele i constatrile obinute fiind extrapolate ulterior i la om. Efectul
biologic nu se datorete aciunii directe ci aciunii indirecte a endotoxinei, de
activare a diverselor celule (monocitelor, macrofagelor, limfocitelor,
plachetelor sanguine i celulelor endoteliale), stimulnd producerea
citokinelor proinflamatorii

Efectul biologic difer n funcie de cantitatea de endotoxin.
1. Inoculate n doze mici (1g la un organism de 70 kg),
determin:
febr, prin aciunea pirogenului endogen ( IL1), asupra centrilor
nervoi din hipotalamus
modificarea constantelor biologice: modificarea numrului de
leucocite: leucopenie urmat de leucocitoz, hiperglicemie
modificri vasculare: vasodilataie, creterea permeabilitii
vasculare, hipotensiune arterial, mici hemoragii vasculare
la animalele bolnave, determin avort datorit hemoragiilor
retroplacentare.
Administrarea de endotoxin n doze mici i repetate conduce la:
creterea toleranei fa de dozele mici de endotoxin.
creterea rezistenei organismului fa de diveri ageni
infecioi, deoarece stimuleaz fagocitoza, mecanismele
fagocitare (mieloperoxidaz), activeaz macrofagele, stimuleaz
producerea de interferon. Pentru efectul de cretere a rezistenei
organismului n special fa de infeciile virale, endotoxinele
sunt utilizate terapeutic, sub forma comercial de Polidin (un
amestec de bacterii Gram negative).
Administrarea n doze mari, endotoxina determin oc endotoxic.
Se produce coagulare intravascular diseminat (trombi de
fibrin n vase), hemoragii. Se produc hemoragii intestinale i
necroz a corticalei renale.
Apar semne de suferin organic, datorit modificrilor
circulatorii produse prin CID i datorit hemoragiilor vasculare.
ocul toxic este ireversibil. Se poate produce n orice infecie cu
bacterii Gram negative, n special n cazul aplicrii unei antibioticoterapii
intensive, care determin liza bacteriilor, cu eliberarea unei cantiti mari de
endotoxin.


17
Factori de protecie fa de mecanismele de aprare
ale organismului uman

Organismul uman se apr de o infecie bacterian prin mecanisme
de aprare:
1. nespecifice (rezistena natural): fagocitoza, sistemul
complement, efectul bactericid al serului, mecanismele de aprare
nespecific a organismului
2. specifice (rspuns imun).
Factori antifagocitari. Fagocitoza se deruleaz n etape:
chemotaxia - deplasarea fagocitelor spre situsul de multiplicare a
bacteriilor; ataarea bacteriilor de fagocit, inglobarea bacteriilor n vezicula
de fagocitoz, fagozom; unirea fagozomului cu lizozomul; formarea
fagolizozomului
a) factori antichemotactici: toxina pertussis, enterotoxina
vibrionului holeric
b) factori care se opun inglobrii bacteriilor: capsula, glicocalix,
proteina M streptococic, proteina A stafilococic, coagulaza lecat
stafilococic
c) mpiedic fuzionarea fagozomului cu lizozomul: lipidele
bacilului tuberculozei
d) rezist la aciunea enzimelor lizozomale: bacilul leprei
e) prsesc fagozomiul: ricketsii
f) produc leucocidine: stafilococi, clostridii
Factori care se opun rezistenei metabolice a organismului
n cursul procesului infecios se redistribuie Fe, este captat n
hepatocite. Fe este necesar multiplicrii bacteriilor. Bacteriile pot -i
procure Fe, prin hemolizine - lizeaz hematiile i prin siderofori - capteaz
Fe, din combinaii insolubile.
Factori de protecie fa de efectul bactericid al serului
Serorezistena este conferit de:
a) structuri de suprafa a bacteriilor: capsula, LPZ, proteine
membranare externe. Proteinele membranare externe a bacteriilor Gram
negative se opun efectului bactericid al organismului.
b) proteazele bacteriene (peptidaze) scindeaz fraciuni ale
sistemului C.
Factori de protecie fa de mecanismele imune
a) proteaze de scindare a IgA secretorii, produse de gonococi,
pneumococi, hemofili, meningococi
b) Variabilitatea antigenic ntalnit la Borrelia, Leptospira,
gonococ, virus gripal, HIV


18
GENUL CORYNEBACTERIUM

Genul Corynebacterium cuprinde bacterii Gram pozitive cu o larg
distribuie n natur, saprofite, unele specii comensale (difteromorfi), altele
patogene pentru animale.
Bacteriile sunt deformate datorit corpusculilor Babe-Ernst; au
dispoziie n forme de litere chinezeti sau palisade.

Reprezentani:
1. Corynebacterium diphteriae (bacilul difteric), specia principal
patogen pentru om.
2. Corynebacterium ulcerans produce faringite asemntoare celor din
difterie dar cu o toxemie sczut (produce o toxin identic
imunologic cu a bacilului difteric i o toxin care este nrudit cu cea
de la C. ovis).
3. Corynebacterium pseudodiphtericum, prezent adesea pe mucoasa
nazofaringian, poate produce infecii ale tractului respirator inferior,
i de asemenea este unul din agenii mai rari ai endocarditei
bacteriene subacute, putndu-se grefa pe leziuni endocardice
preexistente (reumatismale, congenitale).
4. Corynebacterium xerosis, C. hoffmani, cunoscui i sub denumirea
de bacili pseudodifterici sau difteromorfi, sunt specii comensale din
microbiocenoza faringian (C. hoffmani), de la nivelul conjunctivei
(C. xerosis) i din microbiocenoza cutanat (n special glandele
sebacee), din microbiocenoza tractului urogenital, intestinal.
5. Corynebacterium xerosis, C. striatum, R. Equi pot produce infecii
respiratorii. Corynebacterium xerosis poate produce faringite i
pneumonie la gazde imunocompromise (de ex. pacieni cu boli
sanguine, transplante de mduv osoas, catetere intravenoase) i
chiar bacteremie.
6. Corynebacterium haemolyticum, C. pseudotuberculosis pot produce
infecii oto-rino-laringologice.
7. Corynebacterium vaginale (cunoscut nainte ca Haemophilus
vaginalis) cu intervenie posibil n uretrite, cu apariia unor celule
epiteliale, n care este caracteristic prezena de bacterii dispuse n
grmezi;
8. Corynebacterium parvum, anaerob folosit pentru obinerea de
preparate imunostimulante cu utilizare n terapia antitumoral.
9. Corynebacterium jeikeium produce infecii oportuniste (n special la
pacienii imunocompromii), septicemii uneori cu endocardit.
10. Corynebacterium urealyticum C. cystidis, C. pilosum produc infecii
ale tractului urinar (infecii urinare rare dar importante).
19
11. Corynebacterium tenuis, C. pyogenes, C. xerosis, C. striatum pot
produce infecii cutanate.
12. Corynebacterium minutissimum (minutisima) este agentul etiologic
al eritrasmei (considerat anterior ca fiind produs de fungi), cu
apariia unei plci cutanate solzoase, cu fluorescen roie-coral n
lumin ultravioleta).
13. Corynebacterium pseudotuberculosis, la om, contamineaz uneori
plgi dnd inflamaii cu edem, limfadenite subacute.

Pseudodiftericii (coryneformi) sunt din ce n ce mai frecvent
implicai n infecii nosocomiale sau iatrogene, care survin la pacienii
imunodeprimai sau la pacienii cu perfuzii, sonde sau catetere. Pot
determin endocardit (la nivelul protezelor valvulare), infecii ale
protezelor articulare, peritonit la pacienii cu dializ peritoneal cronic
ambulatorie.
Habitatul acestor corynebacterii este reprezentat la om i animale de
piele i mucoase, precum i de mediul nconjurtor, n particular de sol.

CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE
DIFTERIA

Corynebacterium diphteriae (bacilul difteric), produce difteria.
n specia C. diphterie au fost separate 3 tipuri:
1. gravis (izolat iniial din forme grave de boal),
2. mitis (izolat din forme clinice mai uoare),
3. intermedius (izolat din forme clinice cu evoluie medie),
Calea de ptrundere a bacilului difteric n organism este respiratorie.
Exist i posibilitatea ptrunderii pe cale conjunctival si rar pe cale
cutanat (plagi).
Bacilul difteric se multiplic la poarta de intrare, nu disemineaz pe
cale hematogen, dar elaboreaz toxina difteric, care disemineaz pe cale
hematogen, n organism i acioneaz nociv asupra SNC, miocard, rinichi,
glande suprarenale.
Toxina determin febr i fenomenele locale: adenopatie, edem al
ntregului gt (gt de taur), prostraie i dispnee.
Sunt prezente i simptome generale severe, de intoxicaie i de
afectare pluriorganic: miocardic, nervoas (paralizia vlului palatin,
polinevrit), hepatic, renal i suprarenal.

Patogenitatea difteriei
Difteria este o angin febril, formndu-se pe faringe i, mai ales, pe
amigdale, o pseudomembran, aderent, sngernd la detaare, de culoare
alb-cenuie.
20
Bacilul difteric ptrunde n organismul uman pe cale respiratorie i
se localizeaz n mucoasa faringian, cu intervenia posibil a unor antigene
de suprafa, ntre care o substan asemntoare cord factorului, trehaloza-
corynemicolinat.
Bacteriile ptrund n celule epiteliale, se multiplic i eliberez
exotoxina, care duce la necrozarea celulelor nvecinate, acestea servind la
rndul lor ca substrat de dezvoltare bacterian.
Bacteriile ptrund n celule epiteliale ale mucoasei respiratorii, se
multiplic i eliberez exotoxina, care duce la necrozarea celulelor
nvecinate, acestea servind la rndul lor, ca substrat de dezvoltare bacterian
i consecutiv de eliberare de exotoxin.
Prezena bacteriilor i necroza declaneaz un proces inflamator
caracteristic a mucoasei faringiene, cu exsudare masiv plasmatic (PMN
neutrofile) i celular (celule epiteliale necrozate, hematii), cu numeroase
bacterii cuprinse ntr-o reea de fibrin, ceea ce conduce la formarea
pseudomembranei.
Aceasta constituie un substrat bun de dezvoltare a bacilului difteric i
consecutiv este eliberat o cantitate mare de exotoxin. Bacteria rmne
cantonat la poarta de intrare, dar toxina difuzeaz prin circulaia general i
determin semnele generale de infecie.
Angina difteric are un debut treptat cu febr moderat care crete
gradat, astenie intens, grea nsoit sau nu de vrsturi, anorexie i/sau nu
dureri n gt.
La examenul obiectiv se evideniaz roea de nuan nchis, cu
exudat opalin bogat la nivelul amigdalelor, pe peretele posterior al
faringelui, pe palatul gurii, care se transform rapid n pseudomembrane
sau false membrane foarte consistente, sub form de depozite alb-cenuii
(alb-sidefii), membranoase, strlucitoare, aderente de mucoas (se desprind
greu de pe mucoas, care sngereaz).
n perioada de stare: falsele membrane se extind rapid, n cteva ore
cuprind tot faringele, sunt foarte aderente se pot extinde la laringe, trahee,
producnd asfixie. Dac falsele membrane sunt smulse cu penseta las o
ulceraie sngernd cu refacerea membranelor n 24 ore.
Sunt nsoite de edem faringian intens, care se poate exterioriza.
La examenul obiectiv se constat adenopatie regional dureroas, i
anume adenit submandibular i laterocervical cu periadenit i edem
inflamator local al esutului ce deformeaz aspectul gtului (mult ngroat,
moale i sensibil), care a primit numele de gt proconsular.
Este posibil extensia procesului infecios i a pseudomembranei la
trahee i laringe cu formarea crupului difteric - fenomene obstuctive ale
laringelui, cu asfixie, ceea ce impune de urgen, traheostomia, pentru
salvarea bolnavilor. Crupul difteric reprezint complicaia local grav a
difteriei.
21
Difteria laringian (crup difteric) poate fi primar (ca manifestare
izolat a difteriei) sau secundar (extinderea procesului de la angina
difteric); apare la 20-30 % din cazurile de difterie.
Este mai frecvent la copiii mici cu rezisten sczut printr-o viroz
anterioar. Se manifest clinic ca o laringit obstructiv.
Debut: febr, disfonie, tuse aspr, spastic, stridor, tiraj, dispnee,
accese de sufocare, uneori afonie.
Examenul obiectiv evideniaz false membrane pe mucoasa
epiglotei, glotei i a coardelor vocale, care sunt inflamate.
Bacilul difteric rmne cantonat la poarta de intrare (mucoas sau
plag), dar este eliberat o cantitate mare de exotoxin, care difuzeaz n
circulaia general i determin semnele generale de infecie menionate.
Toxina determin febr i fenomenele locale: adenopatie, edem al
ntregului gt (gt de taur), prostraie i dispnee.
Difteria clinic clasic este o toxemie, fiind produs numai de bacilii
difterici toxigeni (este o boal produs de toxin).
ntreaga simptomatologie din difterie rezult din aciunea exotoxinei
difterice, care difuzeaz n organism (pe cale limfatic), determinnd
fenomene toxice la distan, n diferite organe.
Sunt prezente simptome generale severe, de intoxicaie i de afectare
pluriorganic: miocardic, nervoas (paralizia vlului palatin, polinevrit),
hepatic, renal i suprarenal.
Apar semne generale de toxemie (simptome generale severe, ca
urmare a fenomenele toxice): febr 38-39
0
C, grea, vrsturi, astenie, facies
palid, ncercnat, puls slab tahicardie, hipotensiune arterial, precum i
dispnee. De asemenea pot surveni tulburri renale i digestive, ca i
hemoragii.
Laboratorul evideniaz leucocitoz (peste 10.000 elemente/mm
3
) cu
neutrofilie i devierea la stnga a formulei leucocitare; apar chiar i
mielocite. n caz de afectare renal se constat: oligurie, albuminurie,
cilindrurie.

Exotoxina difteric este o toxina citotoxica: inhib sinteza
proteinelor. Produc leziuni biochimice celulare, fr distrugerea celulei. Este
perturbat morfologia celular. Celula este omort.
Toxina difteric este factorul major de patogenitate al bacilului
difteric.
Dup anii 1960, s-a descifrat i mecanismul molecular al aciunii
toxinei prin inhibarea sintezei proteice in celula eucariota, ducnd la apariia
de necroze celulare.
Toxina difteric este constituit din dou fragmente (Strauss,
Pappenheimer).
22
Este sintetizat ca i un singur lan polipeptidic de 535 aminoacizi,
cu G.M. de 62 kDa.
Analizele genetice biochimice i cristalografice cu raze X arat c
toxina este format din 3 domenii structural funcionale:
1. domeniul activ, catalitic A (N-terminal, ADP-riboziltransferaz);
2. domeniul transmembranar T, o regiune care faciliteaz transportul
domeniului catalitic prin membrana celular;
3. domeniul B de legare pe receptorul celulei eucariote.

Fragmentul B favorizeaz ataarea i ptrunderea n celul prin
receptorii specifici din membrana celulei.
Fragmentul A este rspunztor de activitatea toxic: inhib sinteza
proteinelor din celul, inactiveaz factorul de elongare EF
2
. Rezult moartea
celulei.
Fragmentul A este componentul N-terminal al toxinei (cu funcie de
ADP-ribozilaz) i conine centrul catalitic pentru ADP-ribozilarea
factorului de elongare EF-2.
Fragmentul A catalizeaz transferul ADP-ribozei de la NAD
(nicotinamide adenine nucleotide) la un derivat al histidinei modificat, numit
diftamid (diftamid sau 3-carboxiamido-3 trimetilamino-propil-histidin), din
factorul-2 de elongare (EF-2) al celulei eucariote. n citoplasm, fragmentul
A blocheaz sinteza proteic prin ADP ribozilarea EF-2 (care este
modificat), n prezena NAD-ului celular (un cofactor esenial pentru EF-2,
i NAD care este scindat) cu inhibarea EF-2 (sau transferaza II). Ataarea
ADP-ribozilazei are loc numai cnd apare diftamidul, deci fragmentul A are
rol n ataarea ADP la acest rezid de histidin, cu rol specific necunoscut, i
care exist numai n EF-2. EF-2 se leag specific de ribozomi i particip
activ la formarea proteinelor celulare, la alungirea lanurilor polipeptidice.
Prin inhibarea EF-2, sinteza proteic celular este blocat ireversibil. n
final, inactivarea tuturor moleculelor de EF-2 cauzeaz moartea celulei. Dei
toxina difteric are acelai efect de inhibare a EF-2 n toate tipurile de celule
eucariote, nu are acelai efect asupra tuturor tipurilor de celule, ceea ce se
datoreaz numrului diferit de receptori pentru fragmentul B pe diferitele
tipuri de celule (de exemplu: exist un numr mai mare de receptori pe
celulele muchiului inimii i pe celulele nervoase).
Mecanismul molecular al aciunii toxinei - prin inhibarea sintezei
proteice in celula eucariota, conduce la apariia de necroze celulare.
Ptrunderea toxinei difterice ntr-o celul eucariot, are loc n 4
etape:
1. legarea toxinei la receptorul de la suprafaa celulei;
2. invaginarea membranei cu receptori i nglobarea toxinei prin
endocitoza mediat de receptori; urmeat de acidifierea veziculei de
endocitoz de ctre o pomp de ATP asociat membranei;
23
3. inseria domeniului transmembranar n membran i transportul
faciliat al domeniului catalitic n citoplasm.
4. ADP-ribozilarea factorului de elongare EF-2, care determin
inhibarea ireversibil a sintezei proteice. S-a demonstrat c o singur
molecul a domeniului catalitic transportat n citoplasm este suficient
pentru produce moartea celulei.
Toxina difteric difuzeaz pe cale hematogen i determin toat
simptomatologia difteriei.
Este o toxin pantrop, cardiotop, neurotrop, hepatotrop,
deteminnd manifestri nervoase (paralizia vlului palatin, polinevrit),
miocardit, afectare renal i suprarenal.
Toxina difterica poate fi letal in doze de 0,1g/kg. Rata de
mortalitate estimat este de 10-30%, decesul fiind datorat insuficienei
cardiace congestiv i aritmiilor, care apar ca i manifestri ale miocarditei
toxice.
Elaborarea toxinei
Toxina este produs doar n condiii de conversie lizogen, prin
bacteriofagul -tox (Freeman) sau ali bacteriofagi care poarta gena tox.
Tulpinile nelizogenizate pot produce faringit, dar nu i manifestrile
sistemice ale difteriei.
Bacteriofagul conine n genomul su gena pentru sinteza toxinei,
celula bacterian fiind cea care controleaz producia de toxin, mai ales
prin cantitatea de fier din mediu.
Toxina este elaborat cnd fierul este n cantitate redus. Se pare ca o
protein codificat de bacterie i asociat cu fierul ar funciona ca represor al
genei tox.
Bacteriofagul conine n genomul su gena pentru sinteza protein-
toxinei, celula bacterian fiind cea care controleaz producia de toxin, mai
ales prin cantitatea de fier din mediu (la 0,14 g/ml mediu, producere
maxim, iar la 0,5 g/ml sinteza toxinei este diminuat pn la abolire).
Cnd fierul este n cantitate mare gena tox din bacteriofag este
reprimat, nu se produce toxina, iar cnd fierul este consumat i scade,
represorul se desprinde din genomul bacteriofagului iar informaia din gena
tox determin sinteza de toxin difteric.
Ali factori care influeneaz secreia toxinei sunt reprezentai de:
pH, concentraia aminoacizilor, surse de C, N disponibile, presiunea
osmotic.
Toxina difteric este elaborat ca i un singur lan polipeptidic
(GM~62.000), are 2 puni disulfidice, este netoxic, avnd nevoie de clivare
proteolitic (prin proteaze bacteriene) i reducerea unei legturi disulfidice,
pentru activare.


24
Terapie
Terapia difteriei se realizeaz prin seroterapie, cu ser imun
antitoxic, anticorpii antitoxici neutraliznd toxina (doza unica 20.000-
100.000UA). Anticorpii antitoxici se ataeaz pe fragmentul B, mpiedicnd
ptrunderea toxinei n celul, dar nu au efect neutralizant fa de toxina
endocelular, motiv pentru care se impune introducerea precoce a
seroterapiei.
Pentru distrugerea bacililor difterici se folosesc antibiotice:
Penicilin i mai ales, Eritomicin. Aceast terapie este folosit i pentru
sterilizarea purttorilor, depistai periodic n colectivitile de copii i
adolesceni.

Profilaxie
Se realizeaz prin vaccinare cu anatoxin difteric, descoperit de
Ramon.
Se utilizeaz anatoxina purificat i adsorbit pe fosfat de aluminiu
(ADPA), de obicei sub form de bivaccin (anatoxin difteric i tetanic)
sau trivaccin (diftero-tetano-pertussis).
Imunitatea este conferit de antitoxin (0,03 UA/ml snge); nivelul
anticorpilor scade n timp, motiv pentru care muli aduli i vrstnici nu au
nivel protector.
Programele de vaccinare au condus n multe ri, la o scdere
considerabil a morbiditii difteriei.

Testarea imunitii antidifterice
IDR Shick: este o IDR de neutralizare toxin-antitoxin.
IDR Shick testeaz starea de imunitate antidifteric i se practic mai
ales n colectiviti . Se injecteaz intradermic, pe faa anterioar a braului
drept 0,2 ml toxin (care conine 1/50 DLM pentru cobai). Pe faa
antebraului opus se injecteaz acelai volum, din aceeai toxin inactivat
prin cldur. Reacia se citete dup 48 de ore.
Reacia pozitiv se manifest prin eritem, edem cu un diametru
minim de 10 mm. Intensitatea reaciei se noteaz proporional cu diametrul
reaciei locale.
Reacia Shick pozitiv denot c persoana respectiv nu are anticorpi
neutralizani, sau acetia sunt prezeni sub titrul de 0,03 UA/ml, numit i
titrul minim protector(cantitate de antitoxin n snge circulant).
Persoanele cu reacia Shick pozitiv trebuie s fie vaccinate
antidifteric.
Reacia negativ: Lipsa eritemului la antebraul drept sau apariia
unui eritem cu diametrul sub 10 mm este considerat ca i reacie negativ.
Persoanele cu IDR negativ au imunitate antitoxic, antidifteric (antitoxine
circulante la nivelul titrului protector) i nu necesit vaccinarea.
25
Apariia eritemului la antebraul stng arat o alergizare la proteinele
toxinei difterice.
Dac este asociat cu o reacie de aceeai intensitate i la antebraul
drept, este o reacie pozitiv combinat cu o reacie alergic.

Alte specii ale genului Corynebacterium

Pseudodiftericii colonizeaz membranele mucoase ale tractului
respirator, dar sunt din ce n ce mai frecvent implicai n infecii
nosocomiale sau iatrogene, care survin la pacienii imunodeprimai sau la
pacienii cu perfuzii, sonde sau catetere.
Pseudodiftericii pot determina endocardit (la nivelul protezelor
valvulare), infecii ale protezelor articulare, peritonit la pacienii cu dializ
peritoneal cronic ambulatorie.
1. Corynebacterium ulcerans produce faringite asemntoare celor din
difterie dar cu o toxemie sczut (produce o toxin identic
imunologic cu a bacilului difteric i o toxin care este nrudit cu cea
de la C. ovis).
2. Corynebacterium pseudodiphtericum, prezent adesea pe mucoasa
nazofaringian, poate produce infecii ale tractului respirator
inferior, i de asemenea este unul din agenii mai rari ai
endocarditei bacteriene subacute, putndu-se grefa pe leziuni
endocardice preexistente (reumatismale, congenitale).
3. Corynebacterium xerosis, C. hoffmani, cunoscui i sub denumirea
de bacili pseudodifterici sau difteromorfi, sunt specii comensale din
microbiocenoza faringian (C. hoffmani), de la nivelul conjunctivei
(C. xerosis) i din microbiocenoza cutanat (n special glandele
sebacee), din microbiocenoza tractului urogenital, intestinal.
4. Corynebacterium xerosis, C. striatum, R. Equi pot produce infecii
respiratorii. Corynebacterium xerosis poate produce faringite i
pneumonie i chiar bacteremie, la gazde imunocompromise (ex.
pacieni cu boli sanguine, transplante de mduv osoas, catetere
intravenoase).
5. Corynebacterium haemolyticum, C. pseudotuberculosis pot produce
infecii oto-rino-laringologice.
6. Corynebacterium parvum, anaerob folosit pentru obinerea de
preparate imunostimulante, cu utilizare n terapia antitumoral.
7. Corynebacterium jeikeium produce infecii oportuniste (n special la
pacienii imunocompromii), septicemii, uneori endocardit.
8. Corynebacterium vaginale (cunoscut nainte ca Haemophilus
vaginalis) cu intervenie posibil n uretrite, cu apariia unor celule
epiteliale, n care este caracteristic prezena de bacterii dispuse n
grmezi;
26
9. Corynebacterium urealyticum C. cystidis, C. pilosum produc infecii
ale tractului urinar (infecii urinare rare dar importante).
10. Corynebacterium, tenuis, C. pyogenes, C. xerosis, C. striatum pot
produce infecii cutanate.
11. Corynebacterium minutissimum (minutisima) este agentul etiologic
al eritrasmei (considerat anterior ca fiind produs de fungi), cu
apariia unei plci cutanate solzoase, cu fluorescen roie-coral n
lumin ultravioleta).
12. Corynebacterium pseudotuberculosis, la om, contamineaz uneori
plgi dnd inflamaii cu edem, limfadenite subacute.

GENUL MYCOBACTERIUM

Genul Mycobacterium face parte din familia Mycobacteriaceae i
cuprinde bacili acido-alcoolo-rezisteni, aerobi, imobili, nesporulai. Au o
structur celular de tip Gram pozitiv; n perete se adaug straturi glico-
lipidice complex organizate, responsabile de acido-rezisten i de caracterul
granulomatos al inflamaiilor produse.

Reprezentani
Se distinge un numr mare de specii de mycobacterii: unele
patogene, strict adaptate la om, altele saprofite pe plante, n ap i sol.
Mycobacterii de importan medical uman
1. M. tuberculosis (descoperit de Koch n 1882) i M. bovis produc
tuberculoz la om i animale.
2. M. leprae: agentul etiologic al leprei.
3. Mycobacterii netuberculoase (denumite i atipice), ncadrate n
grupe Runyon.
Speciile i subspeciile genului sunt definite lund n considerare
ansamblul proprietilor: morfotinctoriale, de cultur, biochimice,
antigenice, de patogenitate, de sensibilitate la bacteriofagi, analiz
cromatografic a componentelor celulare. Specii cu proprieti foarte
apropiate sau tulpini cu proprieti intermediare sunt grupate n complexe
de specii (de exemplu, complexul M. avium - M. intracelulare).
Sunt patogene pentru om aproximativ 10 specii sau complexe de
specii, producnd mbolnviri cu evoluie lent, cu leziuni inflamatorii
cronice, granulomatoase, localizate superficial sau n organele interne: lepr,
tuberculoz i mycobacterioze.





27
Grupul Specii Rol n patologie
M. tuberculosis Produc tuberculoz la om;
contagiu interuman
de la bovine; infecie urmat de
persistena n organism
M. bovis
M.africanum (rar)
M. ulcerans Leziuni cutanate
M. leprae Rezistena la infecie i forma
clinic de boal sunt determinate
de starea imunitii mediate
celular; nu se dezvolt pe medii de
cultur
I. Foto-cromogeni M. kansasii Localizri i patogenie
asemntoare cu M.tuberculosis
M. marinum Leziuni cutanate
M. simiae Rar ntlnite n patologie
M. asiaticum Rar ntlnite n patologie
II. Scoto-
cromogeni
M.scrofulaceum

Mai ales adenita cervical la copii;
n cavitatea
bucal se gsesc uneori i speciile
nepatogene: M. gordonae si M.
flavescens
M. szulgai
M. xenopi
III. Necromogeni Complexul M. avium-
intracellulare
Localizri i patogenie
asemntoare cu M. tuberculosis
M. malmoense Rar ntlnite n patologie
M.haemophilum Rar ntlnite n patologie
Complexul M. terrae Specii nepatogene
IV. Cu cretere
rapid
Complexul M fortuitum-chelonei Rar ntlnite n patologie; se
dezvolt pe medii uzuale
M. smegmatis Majoritatea speciilor din acest
grup sunt nepatogene
M. phlei
M. lepraemurium
M. microti
Patogene pentru
animale
M. paratuber culosis
M. farcinogenes
M. senegalense

Cei mai importani patogeni umani sunt:
+ M. tuberculosis i M. bovis produc tuberculoz la om; contgiul
este interuman, mai rar de la bovine; infecia este urmat, de
obicei, de persistena bacteriilor n organism; detectat prin
28
intradermoreacia cu tuberculin (reacie de hipersensibilitate de
tip tardiv);
+ M. leprae nu cultiv pe medii. Se multiplic lent n perinia labei
la oarece sau prin infectarea unor specii de reptile.

Forma clinic de lepr este determinat de starea imunitii celulare
care poate fi puternic n forma tuberculoid, cu puine bacterii n leziuni,
bolnavii avnd o contagiozitate redus sau poate lipsi n forma
lepromatoas, n care leziunile conin macrofage pline cu bacili (globi
lepromatoi), iar bolnavul este contagios.
Celelalte mycobacterii produc, n general, leziuni superficiale sau
localizate n ganglionii limfatici regionali (de exemplu, adenita cervical).
Aceste specii cu virulen sczut, ca i speciile nepatogene, pot fi ocazional
contaminante, prezente n cavitatea bucal, sucul gastric sau alte produse,
inclusiv sputa unui bolnav de tuberculoz (ceea ce pune probleme dificile de
diagnostic). Menionm ns rolul cert n patologie al M. kansasii i M.
avium intracellulare.
Imunitatea fa de mycobacterii, germeni patogeni cu parazitism
facultativ intracelular, este o imunitate mediat celular, care, alturi de
protecie, particip i la mecanismul de producere a leziunilor.


MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
TUBERCULOZA

Forma clinic cea mai frecvent ntlnit este tuberculoza pulmonar,
dar infecia poate interesa majoritatea organelor i esuturilor din organism:
tuberculoz renal, uro-genital, cutanat, ganglionar, osteo-articular i
altele, apoi meningit, peritonit, pleurizie, etc. n cele ce urmeaz
diagnosticul este axat pe tuberculoza pulmonar.

Patogenitate
n marea majoritate a cazurilor poarta de intrare este respiratorie
bacteriile ptrund i se multiplic n esutul pulmonar, ajungnd eventual
pn n ganglionii limfatici mediastinali.
Urmrirea infeciei naturale la om a artat c bacilul tuberculozei are o
patogenitate redus pentru specia uman. Poate c mai mult dect pentru
oricare agent infecios este important s se deosebeasc infecia cu M.
tuberculosis, de boala infecioas tuberculoza.
Ca regul general, prima infecie este inaparent! Ea este urmat ns
de persistena bacililor n organism. Aceasta determin instalarea unei
hipersensibiliti de tip tardiv fa de antigenele bacilului (apare dup
aproximativ 40 de zile i se evideniaz prin intradermoreacie cu proteine
29
purificate din tuberculin PPD) i imunitate fa de reinfecie, numit i
premuniie. Uneori, prima infecie evolueaz spre boal. Reinfecii ulterioare
sunt rezolvate rapid i sunt, n general, inaparente.
Infecia tuberculoas este un exemplu tipic de implicare a imunitii
mediat celular n patogenia i rezistena antiinfecioas.
O reinfecie masiv din afar (exogen) sau reactivarea bacilului din
organism (reinfecie endogen) evolueaz ca boal tuberculoza.
Leziunile pe care le produc sunt de 2 tipuri: exsudative i productive.
Leziunea exudativ n alveolele pulmonare este o reacie
inflamatorie obinuit, cu exsudat lichid i predominana neutrofilelor.
Leziunea exsudativ se poate resorbi complet cu distrugerea bacililor, poate
duce la necroza esuturilor cu extindere sau poate trece intr-o leziune de tip
productiv.
Leziunea productiv (foliculul tuberculos) reacie inflamatorie
cronic de tip granulomatos.
Se dezvolt dup instalarea imunitii celulare. Este organizat ntr-o
zon central cu necroz cazeoas i bacili, nconjurat de o prim centur
de celule gigante, multinucleate, coninnd bacili (celule Langhans) i celule
epiteloide cu citoplasma mai clar, i o a doua centur de limfocite,
monocite i fibroblaste. Celulele gigante i epiteloide sunt macrofage
activate local. Distrugerea bacililor n macrofage permite evoluia spre
vindecare, cu fibrozarea esutului, i eventual depunerea srurilor de calciu.
Substanele greu digerabile enzimatic din compoziia bacilului i esutul
cazeos provoac reacie inflamatorie de corp strin cu fibrozare-calcificare,
reacie numit granulomatoas. Civa bacili sunt sechestrai n zona
necrotic, unde rmn pentru tot restul vieii. Leziunile pulmonare i din
ganglionii mediastinali calcificai pot fi decelate radiologic ca marc a
primoinfeciei i formeaz complexul primar. Depirea capacitii de
fagocitare duce la multiplicarea bacililor, antrenarea esutului din jur n
reacia inflamatorie, cu extinderea zonei necrotice, eventual deschiderea
acestor focare n arborele respirator sau n circulaie i diseminarea bacilului
n organism.
Aceste evenimente depind n ultim instan de capacitatea celulelor
macrofagice de a ngloba i distruge M. tuberculosis.
Intr astfel n joc pe de-o parte particularitile biologice ale M.
tuberculosis, cantitate i virulena lor, iar pe de alt parte, determinismul
genetic i nivelul rezistenei naturale i a imunitii celulare a organismului
infectat. Particularitile biologice considerate cele mai importante sunt:
1. multiplicarea lent, aerob, ceeea ce permite organismului s-i
dezvolte rspunsul imun celular, cu mobilizarea i activarea
macrofagelor la locul multiplicrii;
30
2. pstrarea viabilitii luni i ani de zile n esuturi n absena
fagocitozei, ceea ce explic persistena (aceast pstrare a
viabilitii este evident pe mediile de cultur);
3. constituia chimic aparte a mycobacteriilor prin cantitatea mare
i varietatea substanelor lipidice (30% din greutatea uscat,
localizate mai ales n perete), precum i reaciile biologice
produse de aceste substane.

Substane bacteriene cu rol n infecia tuberculoas

Substane Proprieti
Proteine (prezente in PPD) Principalele antigene fa de care apar
limfocitele T sensibilizate
Lipide (ceruri, glicozide, etc.)
- Cord factor Toxic: inhib migrarea polimorfonucleatelor
in vitro;
letal pentru oarece (10 g subcutanat)
- Sulfolipid Probabil particip la virulen
- Ceara D Stimuleaz rspunsul imun de tip celular
fa de proteinele bacteriene
- Fosfatide Stimuleaz rspunsul inflamator de tip
granulomatos, inclusiv necroza cazeoas
(doze mari)
Polizaharide Rol necunoscut n patogenez

Imunitatea antiinfecioas este condiionat genetic, existnd
persoane sau populaii cu o rezisten crescut sau sczut fa de
tuberculoz. Ea depinde de starea fiziologic a organismului, ca i de boli
care scad rezistena general sau local; Astfel, n copilrie, rezistena la
mbolnvire este mai mare ntre 3-12 ani. Malnutriia, stresul, administrarea
de corticosteroizi sau alte imunodepresoare, boli precum diabetul, silicoza
scad rezistena antiinfecioas.
Dintre factorii rezistenei naturale principalul rol l joac
macrofagele. Macrofagul normal poate ngloba i, eventual, distruge un
numr mic de bacterii. Un numr mare de bacili mai ales cu virulen
crescut, depesc capacitatea bactericid a fagocitului. Macrofagul devine
eficient n urma activrii prin limfokinele secretate de limfocitele T
sensibilizate la contactul acestora n principal, cu antigenele proteice ale
bacilului tuberculozei.
Aceasta subliniaz rolul imunitii celulare limfocit T sensibilizat,
macrofag. Limfocitele T circulante sunt rspndite n tot organismul, putnd
fi evideniate prin intradermoreacia cu PPD sau teste in vitro de imunitate
celular (inhibiia migrrii macrofagelor). Activarea macrofagelor se face n
focarul inflamator, la locul multiplicrii bacililor.
31
Un numr mare de bacili cu virulen crescut declaneaz o reacie
inflamatorie puternic, cu distrugeri tisulare extinse, n care capacitatea
bactericid a fagocitelor este sczut iar infecia evolueaz spre boal.
Un numr mic de bacili cu virulen sczut provoac o inflamaie
care evolueaz spre vindecare, cu persistena bacililor n organism, fiind
surs posibil de reinfecie.
Echilibrul dintre proprietile bacilului i imunitatea celular explic
astfel att patogenia infeciei ct i imunitatea antituberculoas. O situaie
asemntoare se ntlnete n infecii produse de alte mycobacterii i n
primul rnd, n lepr.

Profilaxie: vaccinarea antituberculoas cu BCG
BCG-ul este un bacil nevirulent obinut n laborator prin pasaj pe
cartof cu bil (peste 14 ani) a unei tulpini de M. bovis. Introdus intradermic
n primele zile dup natere, stimuleaz apariia limfocitelor T sensibilizate
i o inflamaie productiv local. Bacilul nu se rspndete n organism, dar
confer o rezisten crescut fa de infecia cu M. tuberculosis. Dei BCG-
ul dispare din cicatricea postvaccinal dup 2-3 ani, rolul lui de stimulare a
imunitii celulare este preluat de bacilii ptruni n organismul uman, ca
urmare a infeciei naturale. n absena infeciilor naturale, organismul i
pierde hipersensibilitatea i reacia la PPD devine negativ. n consecin,
persoanele cu intradermoreacie negativ vor fi revaccinate. Astfel, rolul
BCG este acela de a iniia starea de premuniie printr-un bacil lipsit de
virulen.
O situaie oarecum paradoxal, care ar putea aeza ntr-o lumin
nou imunitatea antituberculoas, a aprut n urma experienelor pe oareci,
efectuate de soii Youmans, care au reuit s imunizeze animalele de
laborator fa de infecia cu M. tuberculosis, folosind un vaccin preparat cu
ribosomi din bacilii tuberculozei. Experienele au artat c se poate obine o
imunitate, fr ca limfocitele T sensibilizate s fie decelabile n circulaie
imunitate fr hipersensibilitate. ntruct leziunile tisulare extinse din
tuberculoz se datoreaz n mare msur reaciei inflamatorii de
hipersensibilitate, aceast vaccinare ar evita neajunsurile vaccinrii cu BCG.
Experimentarea nu a ajuns ns n stadiul aplicrii la om i numai rezultatele
viitoare vor demonstra dac BCG va fi nlocuit sau nu n practica medical.

Testarea imunitii antituberculoase: IDR la la tuberculin
Intradermoreacia la tuberculin constituie metoda prin care se
evideniaz imunitatea mediat celular i hipersensibilitatea de tip tardiv,
fa de antigenele bacilului Koch.
Tuberculina (sensitina bacililor tuberculozei) este un preparat
obinut dintr-o cultur de 5 sptmni n bulion glicerinat, autoclavat,
32
filtrat. Lichidul concentrat 1/10 din volumul iniial constituie tuberculina
brut (tuberculina veche).
n prezent se utilizeaz proteinele purificate din tuberculin - P.P.D.
(derivat proteic purificat).
Dup tehnica Mantoux se introduce strict intradermic pe faa
anterioar a antebraului stng 0,1 ml din soluia P.P.D. coninnd 2 uniti
tuberculin.
Citirea se face la 72 de ore urmrind apariia sau nu a reaciei locale
eritematoase. Se msoar n mm, cel mai mare diametru transversal al
reaciei. Se consider reacie pozitiv, o reacie eritematoas cu diametru
mai mare de 10 mm, la care se asociaz papula dermic palpabil i cu
denivelare fa de tegumentele nconjurtoare.
O reacie local eritematoas cu diametrul de 0-9 mm este
considerat reacie negativ.
1. IDR pozitiv: apare reacie local eritematoas cu diametru >10
mm, papula dermic palpabil i cu denivelare fa de tegumentele
nconjurtoare, chiar nodul. Semnific prezena imunitii antituberculoase.
Persoana respectiv nu trebuie vaccinat. Este pozitiv la persoanele
vaccinate cu B.C.G..
La persoane infectate asimptomatice sau bolnavi de tuberculoz, pot
aprea reacii locale intense. Reacii intense se pot asocia cu necroz local
sau reacie general febril. La bolnavi cu leziuni tuberculoase n evoluie,
administrarea P.P.D. poate agrava boala.
Apariia unei reacii pozitive la o persoan (de obicei copil) cu o
reacie anterioar negativ (viraj tuberculinic) surprinde momentul infeciei
naturale cu bacilul tuberculozei.
2. IDR negativ: nu apare reacie local sau apare o reacie local
eritemaroas, cu diametrul sub 9 mm. Semnific absena imunitii
antituberculoase. Persoana trebuie vaccinat cu vaccin BCG.
Reacia este negativ la persoane neinfectate sau nevaccinate, dar
poate indica pierderea reactivitii prin boli anergizante (rujeol, tuse
convulsiv, grip, etc.), caectizante, etc.
n zone geografice n care se ntlnesc frecvent micobacterii atipice
se pot utiliza sensitine preparate din culturile acestor bacili.
Hipersensibilitatea de tip tardiv mai poate fi evideniat prin testul de
imunitate celular al inhibrii migrrii macrofagelor.







33
GENUL BACILLUS

Genul Bacillus cuprinde bacili Gram pozitiv, aerobi, mobili, strict
aerobi sau aerob-anaerobi facultativi, sporulai i necapsulai, cu excepia
bacilului crbunos care are capsul i este neciliat. Sunt larg rspndii n
natur, prezeni deseori pe sol.
Se dezvolt pe medii simple de cultur, pe mediile solide sub forma
de colonii caracteristice R. Unele specii ale acestui gen: B. subtilis,
B. polymyxa, B. cereus, etc. sunt saprofite, gsindu-se pe sol, n ap, aer i
alte elemente de mediu.
Datorit sporilor, care prin rezistena lor au o mare persisten n sol,
sunt n principal caracterizate ca bacterii de sol (telurice). Aceeai rezisten
a sporilor explic i uurina cu care pot fi contaminate diverse materiale
medico-chirurgicale, alimente, medii de cultur, etc.
Multe dintre speciile acestui gen pot elabora produi cu proprieti
antibiotice.
Singura specie patogen este Bacillus anthracis (bacteridia
crbunoas sau bacilul crbunos),
Speciile B. cereus i B. megaterium pot declana la om toxiinfecii
alimentare, datorit capacitii de a elabora o enterotoxin, similar cu cea
produs de tulpinile enterotoxigene de E. coli;
Unii reprezentani ai genului sunt folosii cu scop industrial pentru
biosinteza antibioticelor (B. polymyxa, B. licheniformis).

BACILLUS ANTHRACIS
INFECIA CRBUNOAS
Bacillus anthracis este agentul etiologic al antraxului (crbune).
Antraxulul este o antropozoonoz ce evolueaz la animale ierbivore,
ca urmare a ptrunderii sporilor prezeni pe sol. Produce infecia crbunoas
la animale (ovine, bovine, mai rar suidee i la cabaline). De la animale se
poate transmite accidental la om.
Infecia uman este o antropozoonoz i are un caracter profesional.
La bacilul crbunos s-au evideniat i caracterizat parial 3 antigene
importante: polipeptidul capsular (acid D-glutamic), antigenul somatic
polizaharidic i o toxin proteic cu 3 componente: antigenul protector,
factorul letal i factorul de edem.
Manifestarea clinic uman este condiionat de calea de ptrundere
a bacteriilor n organism.


34
Infecia crbunoas - forme clinice

Calea de ptrundere Forma clinic Gravitate Frecven
Cutanat (leziuni) Pustul malign Redus Mare
Pulmonar (inhalare) Antrax pulmonar
(pneumonie)
Mare Redus
Digestiv (alimente) Antrax intestinal
(enterita)
Mare Redus

1. Formele clinice ale infeciei la om, sunt:
+ Cutanat (pustul malign), care apare ca i o leziune unic
sau multipl, nconjurat de edem, la nceput sub form de
macul apoi papul, vezicul i pustul, care se transform ntr-o
crust de culoare neagr, de unde i numele de crbune.
+ Visceral: intestinal, care evolueaz ca o enterit grav cu
scaune mucosanguinolente.
+ Pulmonar, sub forma unei pneumonii grave.
+ Meningeal
+ Toate formele clinice pot fi nsoite de septicemie, care agraveaz
evoluia bolii.

Patogenitate
Prezena capsulei permite iniierea infeciei i difuzarea agentului
patogen (capsula protejeaz bacteria de fagocitoz).
Exotoxina crbunoas este o toxin sinergic, format din 3
molecule diferite: factor protector, factor edem i factor letal. Sunt necesare
toate cele 3 componente ale toxinei pentru aciunea toxinei.
Are efect neurotoxic; Determin eritem i edem la locul de
multiplicare al bacilului crbunos. n infecia crbunoas cutanat determin
edem cutanat.
Semnele clinice se datoreaz toxinei, care se acumuleaz treptat n
organismul infectat, atingnd nivelul maxim n momentul decesului.

Profilaxia specific, adresat animalelor cu deosebit eficien, a
fost introdus de ctre Pasteur, prin inocularea unor tulpini bacteriene
atenuate prin cldur (43
o
C); ulterior au fost preparate i alte vaccinuri.
Pentru persoanele expuse profesional infeciei, s-au utilizat, cu rezultate
bune, vaccinuri coninnd toxoizi.




35
GENUL CLOSTRIDIUM

Caracteristicile generale ale genului pot fi definite prin:
- bacili Gram pozitivi,
- sporulai
- mobili, cu excepia C.perfringens
- strict anaerobi
Acest gen este reprezentat de peste 60 de specii, ns cei mai
importani sunt:
- Clostridium botulinum
- Clostridium tetani
- Clostridium perfringens, histoliticum, aedematiens, care sunt
cunoscui ca i Clostridiile gangrenei gazoase
- Clostridium difficile


CLOSTRIDIUM BOTULINUM
BOTULISMUL
Clostridium botulinum este agentul etiologic al uneia dintre cele mai
grave boli, i anume botulismul, care este ncadrat n categoria
intoxicaiilor - boli produse fr infecie, doar prin aciunea toxinei: n
botulinism, leziunile sunt datorate toxinei botulinice, eliberat de bacilul
botulinic n aliment i care ptrunde n organism prin consumul alimentului.
Toxina produs de ctre C. botulinum se numete toxina botulinic i
prezint 8 forme antigenice (A-G). Pentru om au semnificaie
epidemiologic formele A, B, E i F.
Toxina este sensibil la cldur, dar pentru inactivarea ei este
necesar fierberea minim 20 de minute.

Patogenie
Toxinfecia alimentar are o incubaie de 12 36 ore, apare dup
ingerarea alimentelor contaminate (care de obicei sunt produse conservate
acas, sosuri, pete, msline i miere pstrate la pH alcalin).
Toxina botulinic: este o toxin neurotrop. Acioneaz la nivelul
sinapselor neuromusculare, blocheaz eliberarea acetilcolinei, ceea ce
conduce la apariia paraliziilor: paralizii de nervi cranieni (diplopie,
disfagie), tulburri de deglutiie, ileum paralitic, retenie urinar. Ulterior se
instaleaz paralizie diafragmatic, respiratorie i deces.
DL per os = 0,1g iar DL i.v = 0,1 ng. Este cea mai puternic toxin,
otrav, depind capacitatea toxic a unor alcaloizi. 1g de toxin botulinic
36
poate omori 1 milion de oareci iar 3 g de toxin purificat, poate omori
toat populaia globului.

Tratament
1. Antibiotice - este de preferat Penicilina
2. Administrarea serului antibotulinic: antitoxine trivalente (A, B i
E) sau antitoxine specifice, n cazul n care este determinat antigenicitatea
toxinei.


CLOSTRIDIUM TETANI
Mod de transmitere: contaminarea unei plgi cu spori produi de
bacilul tetanic. Dezvoltarea bacililor la locul de ptrundere depinde de
existena condiiilor de anaerobioz. Bacilul tetanic se multiplic la nivelul
plagii tetanigene, cu elaborarea toxinei tetanice, care difuzeaz pe cale
nervoas spre SNC. Perioada de incubaie variaz de la cteva zile la trei
sptmni.
Clostridium tetani produce o neurotoxin (tetanospasmina), care
acioneaz asupra SNC, cauznd paralizii spastice.
Toxina tetanic este o toxin neurotrop. Blocheaz eliberarea
neurotransmitorilor inhibitori ai sinapselor neuromusculare. Se elibereaz
continuu acetilcolina, ceea ce conduce la apariia spasmelor musculare, a
disfunciilor nervilor cranieni, cu apariia de trismus, risus sardonicus i n
final contractur generalizat (opistotonus) i deces prin spasm glotic.

Forme clinice:
a. Tetanosul localizat este o form uoar de tetanos, caracterizat
prin spasm muscular persistent la locul de ptrundere al bacililor tetanici.
b. Tetanosul localizat la extremitatea cefalica este frecvent asociat
cu disfuncia unuia sau mai multor nervi cranieni, cel mai frecvent nervul
facial VII.
c. Tetanosul generalizat este cea mai frecvent i mai sever form
de tetanos. Simptomatologia tipic este reprezentat de trismus, risus
sardonicus i opistotonus. Se poate ntlni tahicardia, hipocalcemia,
meningita bacterian i insuficiena respiratorie.
Rata mortalitii este de 15 - 30 %, cu inciden mai crescut la copii
i vrstnici.

Tratament
Clostridium tetani este dificil de izolat, astfel nct tratamentul va
trebui iniiat pe baza diagnosticului clinic.

37
Profilaxie
Prevenirea se face prin imunizarea cu anatoxin tetanic asociat cu
anatoxin difteric i B. pertussis sub forma trivaccinului DTP, la
primovaccinare i ulterior cu bivaccin DT (anatoxin tetanic asociat cu
anatoxin difteric).

GERMENI GANGRENEI GAZOASE
Gangrena gazoas este o infecie produs germenii gangrenei
gazoase, bacterii anaerobe din genul Clostridium:
+ Clostridium septicum
+ Clostridium histolyticum
+ Clostridium sporogenes
+ Clostridium aedematiens
+ Clostridium perfringens
Principalul agent etiologic este Clostridium perfringens.

Pot fi asociate mai multe specii anaerobe i pot fi prezente i bacterii
aerobe care prin consumul oxigenului, faciliteaz multiplicarea bacteriilor
anaerobe:

Anaerobi Aerobi
+ C. septicum + Staphiloccocus
+ C.histolyticum + Streptococcus
+ C.sporogenes
+ C.aedematiens
+ C.perfringens
+ E.coli,
+ Proteus,
+ Pseudomonas,
+ Corynebacterium

Clostridiile gangrenei gazoase produc leziuni histolitice/proteolitice,
ale esuturilor, n funcie de speciile asociate: C.histolyticum este proteolotic
iar C.perfringens zaharolitic, ceea ce conduce la producerea de gaze,
explicnd formarea edemul (cu acumulare de gaze) i leziunile distructive
tisulare locale. Bacteriile se multiplic n snge, conduc la septicemie i
elibereaz o exotoxin, responsabil de lezarea fosfolipidelor membrane
(celular i mitocondrial), cu efect de lecitinaz, care lizeaz hematiile,
producnd anemie.
Alte infecii determinate de C.perfringens sunt: abcese ale vezicii
biliare, ale uterului, trompelor uterine, abcese abdominale, celulita
localizat, enterita necrozant (frecvent letal).
Clostridium perfringens produce septicemie post abortum.
38
C.perfringens tip A poate cauza o toxinfecie alimentar, datorit
toxinei eliberate n alimentele consumate.

Tratamentul - se ncepe ct mai curnd posibil dup precizarea
diagnosticului clinic (diagnosticul de laborator va confirma sau nu
diagnosticul clinic cteva zile mai trziu), prin administrarea de doze mari
de Penicilin.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile este un bacil noninvaziv care produce
citotoxinele A i B, care pot cauza moartea celulelor intestinale i denudarea
mucoasei producnd colita pseudomembranoas
Colita pseudomembranoas: enterita post antibiotice este
consecina terapiei cu antibiotice cu spectru larg: Clindamicina,
Cefalosporine (cefazolin i cephalexin), Ciprofloxacin. Evolueaz cu grea,
diaree apoas i uneori cu snge, crampe i febr, dureri abdominale, febr,
semne "peritoneale". Bolnavii prezint o stare general alterat, prostraie,
letargie, anemie. Colonoscopia vizualizeaz leziunile mucoase tipice.
Confirmarea diagnosticului este dificil, deoarece Clostridium
difficile colonizeaz indivizii normali, reprezentnd 3% din microbiocenoza
intestinal. Pe durata bolii, procentul colonizrii cu Clostridium difficile
crete la 20%.

Tratament: Cazurile uoare trebuie s ntrerup administrarea
antibioticului. Cazurile moderate necesit administrarea de Metronidazol sau
Vancomicin (oral). Cazurile severe necesit administrarea de Metronidazol
sau Vancomicin (intravenos).


FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE

Enterobacteriile sunt bacili Gram negativi mobili sau imobili,
majoritatea fiind ubiquitari, existnd n numr mare n intestinele omului i
animalelor, dar pot fi gsite i pe piele, n orofaringe i n ap.
Majoritatea enterobacteriilor sunt oportuniste: E. coli, Citrobacter,
Enterobacter, Serratia, Providencia, Arizona, Klebsiella, Proteus i Yersinia
enterocolitica.
Unele enterobacterii au patogenitate cert: Salmonella, Shigella,
Yersinia pestis. Exist tulpini patogene de E.coli:
- E.coli enteroaderent (EAEC),
- E.coli enterotoxigen (ETEC),
- E.coli enterohemoragic (EHEC),
39


Specie Rezervor major
Infectii clinice
majore
E.coli
Tract gastrointestinal uman
Purttori animali
Diaree
Infecii de tract
urinar
Meningit nou nscut
Klebsiella
Tract gastrointestinal uman

Pneumonie
Septicemie
Infecii n mediul
spitalicesc

Citrobacter
Enterobacter
Serratia
Mediu ambiant

Proteus spp. Tract gastrointestinal uman Infecii de tract urinar
Yersinia enterocolitica
Tract gastrointestinal uman
Purttori umani si animali
Enterocolite
ETEC
Tract gastrointestinal uman

Diareea cltorilor
EHEC
Tract gastrointestinal uman

Diaree
Sindrom hemolitic
uremic
EAEC Tract gastrointestinal uman Diaree
Shigella Tract gastrointestinal uman Dizenterie
Salmonella typhy Tract gastrointestinal uman Febr tifoida
Salmonella enteritidis
Vite
Psri domestice
Gastroenterite


Determinani de patogenitate:
1. Imunologic sunt cunoscute trei tipuri principale de antigene :
+ antigenul de nveli K asociat cu polizaharidele capsulare
+ antigenul H - flagelar (important pentru serotipul Salmonella)
+ antigenul O - somatic (diferenele din lanul polizaharidic al
lipopolizaharidelor determin tipul acestui antigen)
2. Factori de patogenitate:
+ endotoxina (LPS)
+ exotoxine (enterotoxine produse de E. coli, toxine Shiga i Shiga-
like)
+ factori de aderare: aderarea prin pili
+ capsula i ali antigeni de suprafa
+ hemolizinele E. coli: dei nu se cunoate mecanismul de aciune
specific, aceste toxine sunt superantigen. Aciunea lor toxic
depinde de producerea concomitent a unui rspuns imun. Se
leag pe suprafaa limfocitelor i a macrofagelor. Prin legarea de
40
limfocite i macrofage determin eliberarea n cantitate mare de
citokinelor proinflamatorii: IL1; IL6, TNF o.
Endotoxine: Mecanismul de aciune al endotoxinelor este
nespecific.
Efectul biologic al endotoxinelor a fost elucidat prin inocularea la
animale de experien, rezultatele i constatrile obinute fiind extrapolate
ulterior i la om. Efectul biologic nu se datorete aciunii directe ci aciunii
indirecte a endotoxinei, de activare a diverselor celule (monocite,
macrofage, limfocite, plachete sanguine i celule endoteliale), stimulnd
producerea citokinelor proinflamatorii
Efectul biologic difer n funcie de cantitatea de endotoxin:
1. Inoculate n doze mici (1g la un organism de 70 kg), determin:
febr, prin aciunea pirogenului endogen (IL1), asupra centrilor
nervoi din hipotalamus
modificarea constantelor biologice: modificarea numrului de
leucocite: leucopenie urmat de leucocitoz, hiperglicemie
modificri vasculare: vasodilataie, cretera permeabilitii
vasculare, hipotensiune arterial, mici hemoragii vasculare
la animalele bolnave, determin avort datorit hemoragiilor
retroplacentare.
2. n doze mari, endotoxina determin oc endotoxic.
+ Se produce coagulare intravascular diseminat (trombi de
fibrin n vase), hemoragii. Se produc hemoragii intestinale i
necroz a corticalei renale.
+ Apar semne de suferin organic, datorit modificrilor
circulatorii produse prin CID i datorit hemoragiilor vasculare.
ocul toxic este ireversibil. Se poate produce n orice infecie cu
bacterii Gram negative, n special n cazul aplicrii unei antibiotiboterapii
intensive, care determin liza bacteriilor, cu eliberarea unei cantiti mari de
endotoxin.

3. Administrarea de endotoxin n doze mici i repetate conduce
la:
creterea toleranei fa de dozele mici de endotoxin.
creterea rezistenei organismului fa de diveri ageni
infecioi, deoarece stimuleaz fagocitoza, mecanismele
fagocitare (mieloperoxidaz), activeaz macrofagele, stimuleaz
producerea de interferon. Pentru efectul de cretere a rezistenei
organismului n special fa de infeciile virale, endotoxinele
sunt utilizate terapeutic, sub forma comercial de Polidin (un
amestec de bacterii Gram negative).


41
ESCHERICHIA COLI

Escherichia coli (E. coli) este un bacil Gram negativ, care produce o
mare varietate de infecii. Prima implicare a acestuia n gastroenterite a fost
semnalat n anul 1945 odat cu descrierea unor serotipurienteropatogene.
Exist tulpini de E. Coli patogene:
+ care dein pili P
1
: ader de mucoasa uretral iniiind infecii
urinare.
+ EHEC: E.coli enterohemoragic.
+ tulpini enterotoxigene: ETEC - E.coli enterotoxigenic: prin pili
denumii CFA (factori antigenici de colonizare), cu determinism
plasmidic, colonizeaz mucoasa intestinal, elibereaz
enterotoxin i produc enterit de tip holeriform.
+ tulpinile enteroinvazive EIEC - E.coli entero (aderent) invaziv,
au capacitatea de a invada epiteliul intestinului gros, dar i de a
elibera o exotoxin: toxina shiga - like. Toxina shiga like produs
de tulpini patogene de E. Coli este o toxina citotoxic, inhib
sinteza proteinelor. Produce leziuni biochimice celulare, fr
distrugerea celulei. Este perturbat morfologia celular.
+ EPEC - E. Coli enteropatogen.

ETEC
Tract gastrointestinal uman
Purtatori umani
Diareea calatorilor
EHEC
Tract gastrointestinal uman
Purtatori umani
Diaree
Sindrom hemolitic
uremic
EPEC
Tract gastrointestinal uman
Purtatori umani
Diaree

E. coli enterotoxigen (ETEC),

Este resposabil de diareea acuta infantil.
Enterita produsa de E. coli enterotoxigen (ETEC), se manifest
asemntor holerei, prin:
diarea apoas far snge sau mucus.
crampe abdominale frecvente
simptomele de tract gastrointestinal superior (greaa i vom)
se ntalnesc n aproximativ 20% din cazuri.
Perioada de incubaie este de 4 - 96 ore. Evoluia clinic este mai
uoar. Simptomele dureaz n general 2 - 3 zile.
42
Patogenie
Patogenia enteritei produs de aceste tulpini de E. coli, seaman cu
cea din holer dar este mai complex. E. coli enterotoxigen (ETEC),
produce o enterotoxin termolabil, o enterotoxin termostabil sau
ambele.
- Enterotoxina termolabil este asemntoare structural cu toxina
holeric. Au proprieti antigenice comune cu efecte biochimice
similare.
- n contrast cu toxina holeric, toxina termolabil a E. coli nu
activeaz adenilat ciclaza - sistemul cAMP;
- activeaz guanilat ciclaza, crescnd concentraia de cGMP n
celulele mucoasei intestinale.
- Enterotoxina termostabil difer de cea termolabil prin faptul c
pastreaz activitatea biologica i dup nclzire (65 grade C timp
de 30 minute).
- Producia celor 2 toxine este sub control plasmidic i poate fi
transferat altor microorganisme prin conjugare.
E.coli enteroinvaziv (EIEC)
Tulpinile de E. coli enteroinvaziv (serotipuri O28, O124, O 143, etc)
produc enterite. Au capacitatea de a invada mucoasa intestinal ntr-o
manier similar cu Shigella. Perioada de incubaie este ntre 1 - 3 zile.
Evolueaz ca i dizenteria cu febr, dureri abdominale, scaune muco -
sanguinolente. Simptomele dispar ntr-o saptmn. Incidena acestei infecii
a crescut dramatic n ultimii ani. Tulpinile enteroinvazive de E. coli sunt
identificate prin testul kerato-conjunctivitei Sereny la cobai.
Tratament
Testarea sensibilitii la antibiotice este necesar deoarece rezistena
este foarte larg rspndit n aceast familie de bacterii.


SHIGELLA
Proprieti generale ale bacteriilor din genul Shigella: sunt bacili
Gram negativi imobili, nu fermenteaz lactoza.
Clasificarea se face n concordan cu diferenele de antigen somatic
(O):
1. Grupa A: Shigella dysenteriae,
2. Grupa B: Shigella flexneri
3. Grupa C: Shigella boydii
4. Grupa D: Shigella sonnei

43
n funcie de alte antigene, grupele de Shigella se clasific astfel:
+ S. dysenteriae se mparte n 10 tipuri antigenice:
- tip 1 este S. dysenteriae shigae,
- tip 2 este S. dysenteriae schmitzi,
- tipurile 3 la 10 sunt S. dysenteriae Large-Sachs
+ S. flexneri se mparte n 6 tipuri antigenice, cteva subtipuri i
variantele X i Y
+ S. boydii se mparte n 15 tipuri antigenice
+ S. sonnei are numai un tip antigenic, dar dou variante: S i R

Epidemiologie
Shigella este agentul dizenteriei bacilare. Shigella este un patogen
specific uman, nu se preteaz la nici un animal. Se transmite pe cale fecal-
oral, prin contact direct interuman (incluznd contactul sexual) sau prin
alimente sau ap contaminate. n prezent sunt frecvente infeciile produse de
Shigella sonnei, Shigella flexneri; Se semnaleaz epidemii n zone
subdezvoltate: Africa, Asia, America Centrala. n Mexic, America Central
s-au nregistrat peste 500.000 cazuri, cu Shigella shiga, i cu mortalitate de
35%. Perioada de incubaie este de 1- 4 zile. Infecia poate fi asimptomatic,
mai ales cu Sh.sonnei. La formele clinic manifeste, debutul este brusc. Se
manifest prin febr (2-5 zile) crampe abdominale severe, vrsturi, tenesme
i emisia de scaune caracteristice muco-sanghinolente, uneori purulente, cu
resturi celulare i PMN (polimorfonucleare). La copii, btrni, dizenteria
poate fi cauza de deces. Unele persoane sunt purtatori cronici - pot avea
episoade recurente ale bolii. Shigella disenteriae shiga determin forme
severe prin toxina Shiga (neurotoxina).
1. Complicaii:
- sindrom uremic-hemoragic (trombocitopenie, anemie hemolitic,
insuficienta renal acut),
- sindrom Reiter cu artrit cronic - Shigella flexneri

Patogenie
Dizenteria este o enterocolit, datorit invadrii mucoasei colice
de ctre bacterii prin: multiplicarea bacteriilor i producerea de leziuni
caracteristice ale mucoasei.
Bacilul dizenteric are capacitatea de a invada epiteliul intestinului
gros, dar i de a elibera o exotoxin: toxina shiga.
Toxina shiga produs de bacilul dizenteric shiga este o toxin
citotoxic: inhib sinteza proteinelor. Produce leziuni biochimice celulare,
fr distrugerea celulei. Este perturbat morfologia celular.

44
Tratament - se face n funie de sensibilitatea la AB (medicamentul
recomandat este Ampicilina/Amoxicilina). Rezistena la Trimetoprim-
sulfametoxazol este comun.

Alte bacterii invazive
1. E.coli enteroinvaziv
2. unele tulpini de Salmonella,
3. Yersinia enterocolitica

SALMONELLA
SALMONELOZE
Clasificare:
Genul Salmonella cuprinde un numr mare de specii. Unele specii
infecteaz omul, dar exist o mulime de specii de Salmonella care
paraziteaz animalele i psrile. Diferitele specii i serotipuri de Salmonella
sunt subclasificate n sute de serotipuri.
Exist purtatori cronici asimptomatici umani sau animali de
salmonele.
Din multitudinea speciilor (1200 specii), sunt importante pentru
patologia uman, urmtoarele specii:
- Salmonella typi,
- Salmonella paratyphi A i B,
- Salmonella. enteritidis
- Salmonella typhimurium,
Speciile de Salmonella cauzeaz boli diferite, numite salmoneloze:
a. Salmoneloze majore:
- febra tifoid i paratifoid: afecteaz exclusiv omul, se
transmit pe cale fecal-oral, ap contaminat sau prin
procesul de prelucrare i manipulare a mncarii de ctre
purtatori cronici asimptomatici.
n prima sptmn bolnavii prezint: letargie, febr, dureri,
constipaie iar n a doua sptmn: febr crescut, abdomen
dureros, rozeole tifice, diaree, hepatosplenomegalie.
b. Salmoneloze minore:
- toxinfecii alimentare - au o inciden crescut n ultimul
timp.
45
Sunt cauzate de unele specii de Salmonella: Salmonella
typhimurium, Salmonella enteritidis,.S.anatum, prin ingerarea
de carne, lapte, ou infectate.
Evoluia clinic: au o incubaie mai lung, de 12 48 de ore,
evolueaz cu febr, sindrom diareic. Este necesar diagnosticul diferenial cu
toxiinfeciile alimentare stafilococice.

Tratament: n funcie de testul de sensibilitate la antibiotice; este
recomandat Cloramfenicolul. Ampicilina i Trimethoprim-sulfametoxazolul
sunt alternative cu efecte secundare mai puin severe.

VIBRIONACEAE
VIBRIO CHOLERAE
HOLERA
Genul Vibrio cuprinde bacili Gram negativi, scuri, ncurbai
Principalele caracteristici:
+ oxidazo - pozitivi
+ mobili, datorit unui cil polar
+ anaerobi sau anaerobi facultativi.

Clasificare:
Genul Vibrio cuprinde:
+ grupa O1: V. cholerae O1 cu 2 biotipuri: clasic i biotipul El Tor
+ grupa non O1, este asociat cu cazuri izolate de holer i mici
diarei sporadice.

Vibrio parahemolyticus a fost izolat din sindroame diarice
determinate de consumul de alimente de provenien marin (fructe de
mare). V. parahaemolyticus este invaziv si toxigen.
Vibrio vulnificus cauzeaz infecii sistemice. n contrast cu alte
specii ale genului Vibrio acesta fermenteaz lactoza. Se gaseste in fructele
de mare contaminate, iar infecia uman apare ca urmare a consumarii crud,
sau puin prelucrate prin cldur, a acestora.
V. cholerae i V. parahaemolyticus sunt cele mai importante specii
ale genului Vibrio. Ambele specii produc enterita, dar mecanismul este
diferit.


46
Patogenia holerei
Se produce colonizarea intestinului subire.

Determinani de patogenitate:
1. Factorul de colonizare - vibrionii ader de microvili (marginea n
perie a enterocitelor); se ataeaz pe un receptor gangliozidic de pe celulele
intestinale i se multiplic.
2. Enterotoxina: este o este o proteina format din 2 subunitati: A,
B (binding). Este o exotoxin citotonic.
+ Subunitatea A activeaz adenilat ciclaza n 15-30 minute,
conducnd la o cretere a concentraiei intracelulare a cAMP.
+ modific mediatori, mesageri celulari. Are efect reversibil, cu
modificarea proprietilor fiziologice ale celulei: transform
enterocitul din celul absorbant devine celul secretorie de ap
i electrolii. Determin creterea activitatii adenilat ciclazei i a
nivelului AMP
c
n celule, ceea ce are ca i efect, secreia de ap
i electrolii. Creterea AMP-ului ciclic inhib absorbia Na i a
K, determinind pierderea de Na, K i bicarbonat n intestin, cu o
pierdere corespunztoare de lichide, pentru a menine
izotonicitatea fluidului intestinal. Pierderea de ap i electrolii
conduce la deshidratare.
+ pierderea de ap i electrolii, conduce la enterit cu scaune
apoase.
HOLERA
Epidemiologie: Holera este endemic n Asia i epidemic n Africa.
Exist persoane asimptomatice purtatori sanatoi.
Contaminare uman: transmitere fecal-oral, contact interuman
direct, consum de ap contaminat (cu MF): cea mai frecvent modalitate de
transmitere a holerei este prin consum de alimente contaminate (alimente de
mare, vegetale, produse nepasteurizate)
Evolueaz cu scaune diarice mucoapoase, riziforme, care conduc la
deshidratare puternic, accentuat de numeroase vrsturi, crampe
musculare, scderea tensiunii arteriale, stare de torpoare. Fr o intervenie
rapid (rehidratare mai ales) se atinge o rat de mortalitate de 60%.

Tratament: n funcie de sensibilitatea la antibiotice, determinat
prin efectuarea antibiogramei: Tetraciclin, Cloramfenicol, Sulfamide i
rehidratare.

47
PSEUDOMONAS
P. aeruginosa este cel mai important patogen uman, este un
oportunist, producnd infecii la pacienii imunocompromii. Habitatul
natural este solul i apa.

Carateristicile principale:
+ bacili Gram negativi, capsulai, aerobi
+ oxidazo - pozitivi
+ nefermentativi
+ mobili
+ produc pigment fluorescent sub lumin ultraviolet: piocianin,
pioverdin,

Determinani de patogenicitate:
+ enterotoxin
+ LPS
+ exotoxine
+ altele
Toxina A a bacilului piocianic: este o toxin citotoxic: inhib
sinteza proteinelor. Produc leziuni biochimice celulare, fr distrugerea
celulei. Este perturbat morfologia celular. Celula bacterian este omort.

Infecii produse:
Cel mai frecvent sunt implicai n producerea infeciilor oportuniste
sau nosocomiale, la pacieni spitalizai sau cu imunodepresie, cu arsuri
extinse, traumatisme ale pielii, cateterizari sau alte manopere medicale n
zona aparatului genito-urinar, fibroz chistic,
Cauzeaz infecii:
1. suprainfecii ale arsurilor sau plgilor chirurgicale
2. urinare
3. infecii ale tractului respirator
4. enterite
5. meningite
6. septicemie (bacteremie)

Cile de transmitere sunt: minile murdare, aparatele de respiraie
artificial, fluidele intravenoase (pentru infeciile nosocomiale).

Tratament: n toate cazurile trebuie determinat sensibilitatea la
antibiotice, pentru c aceste bacterii sunt rezistente la o mare varietate de
antibiotice.
48

GENUL STAPHYLOCOCCUS

Stafilococii (staphilos n limba greac nseamn ciorchine) sunt
grupai ca rezultat al diviziunii lor n mai multe planuri.
Sunt catalazo - pozitivi; prefer condiii aerobe, ns muli se
comport ca i anaerobi facultativi; cresc n prezena clorurii de sodiu 7,5%
(halotolerani).
Fac parte din familia Micrococcaceae.
Se difereniaz n mai multe genuri printre care:
1. Staphylococcus aerob i facultativ aerob
2. Micrococcus strict aerob

Genul Staphylococcus cuprinde mai mult de 30 de specii, ns
dintre acestea 3 sunt importante din punct de vedere medical:
1. Staphylococcus aureus: responsabil de cele mai multe infecii
umane cu stafilococi.
2. Staphylococcus epidermidis: bacterii comensale, cauzeaz infecii
oportuniste la pacienii imunosuprimai: cistite, septicemii, endocardite,
meningite.
3. Staphylococcus saprophyticus - oportunist, cauzeaz infecii
urinare la femei.

Habitat
Stafilococii sunt ntlnii n organismul uman i animal. De asemenea
sunt larg rspndii n mediul extern.
S. epidermidis face parte din microbiocenoza nazal i cutanat.
S. aureus poate fi ntlnit la purttorii sntoi n cavitatea nazal, n
faringe, pe tegumente, n intestin. S. aureus colonizeaz pielea si mucoasa la
aproximativ 30% dintre persoanele sntoase (80-90% la personalul din
mediul spitalicesc). 10% dintre purttorii sntoi de S. aureus sunt purttori
persisteni, care elimin timp ndelungat acelai lizotip, restul purtnd
intermitent diverse lizotipuri.
S. aureus este implicat n numeroase infecii umane;
Transmiterea de la o persoan la alta este cea mai frecvent
modalitate de transmitere, ns pot s apar i infecii intraspitaliceti (n
spitale exist gazde imunosuprimate i nou nscui).

Factorii care determin apariia bolii - depind de:
1. gazd: elemente hormonale, devitalizare (plgi, arsuri, diabetus
mellitus), imunosupresie datorat iradierii, bolilor virale,
corticosteroizilor, medicamentelor citostatice, antibioterapie
prelungit.
49
2. bacterie: numr, factori de patogenitate.

Stafilococul poate determina o scar larg de mbolnviri, de la
toxiinfeciile alimentare, atribuite n ntregime ingerrii de enterotoxin,
pn la septicemii, cu diseminare masiv a bacteriilor n organism.
Majoritatea infeciilor au un caracter piogen supurativ, stafilococul fiind
prototipul de bacterie piogen.

Infeciile cauzate de S. Aureus

Infecii cutanate Osteoarticulare Alte Localizri
Furncul

Folicul pilos cu
extindere n
profunzime

Osteomielita
(frecvent la oasele n
cretere)
Respirator:
sinuzite, otite,
pneumonii
(secundare
infeciilor virale, de
obicei).
Rar pneumonie
primar la copil
mic
Carbuncul

Folicul pilos (cu
focare multiple)

Urogenital:
cistite,
Cistopielite
Panariiu

Periunghial

Mastite: glandele
mamare, la femei
care alpteaz

Foliculite

Folicul pilos

Hidrosadenita:
glande sudoripare

Impetigo


Leziuni cutanate
veziculare
Seroase:
meningite,
pleurezii,
peritonite
Flegmoane
Abcese
Enterocolite
postantibiotice
Toxiinfecii
alimentare
Sindrom
exfoliativ
Septicemii,
Septicopiemii
Sindromul de oc
toxic



50
Principalele infecii cauzate de S. aureus sunt:
1. Infecii cutanate piogene: Furunculul, Carbuncul, Panariiu,
Foliculite, Impetigo,
2. Sindrom exfoliativ
3. Infecii glandulare: Hidrosadenita, Mastite,
4. Osteomielita,
5. Infecii ale tractului respirator: sinuzite, otite, pneumonii
(secundare infeciilor virale, de obicei). Rar pneumonie primar
la copil mic.
6. Infecii la nivelul seroaselor: meningite, pleurezii, peritonite
7. Infecii urogenitale: cistite, cistopielite
8. Infecii digestive: Enterocolite postantibiotice, Toxiinfecii
alimentare
9. Septicemii, Septicopiemii,
10. Sindromul de oc toxic

Infeciile stafilococice cutanate piogene:
Sunt frecvente i sunt caracterizate printr-o supuraie intens,
elemente de necroz local i prin formarea unor abcese locale. Sunt
reprezentate de:
1. Piodermita (impetigo): este o infecie superficial a pielii, foarte
contagioas; se manifest prin apariia de vezicule, care conin un fluid
incolor sau colorat n galben, cel mai adesea situate la extremiti, urmnd
traumelor pielii.
2. Foliculite: infecii ale foliculului pilos
3. Furuncule: infecii ale foliculului pilos cu extinderea infeciei n
tesutul celular subcutanat.
3. Abcese
4. Carbuncul: focare multiple i extinse n profunzime,

Infeciile stafilococice acute:
1. Osteomielita
2. Pneumonia
3. Endocardita acut
4. Artrita,
5. Bacteriemia,
6. Septicemia
7. Abcesele organice acute (creier, rinichi, plmn).

Bolile produse de toxine stafilococice:
1. Sindrom exfoliativ, de piele oprit
+ este produs de tulpini de S. aureus, care elaboreaz toxina
exfoliativ.
51
+ n faze iniiale evolueaz cu eritem iar n fazele mai tardive cu
descuamare dermic.
+ boli cutanate generalizate: dermatita buloasa exfoliativ a noului
nscut (boala Ritter), impetigo bulos, sindromul Lyell, rashul
scarlatiniform,
+ Sunt ntlnite la nou nscui i copii mai mici de 5 ani

2. Sindromul de oc toxic: evolueaz cu febr, cauzeaz multiple
disfuncii organice, oc i deces.

Infecii intraspitaliceti produse de S. Aureus: prezint importan
participarea S. aureus n etiologia infeciilor intraspitaliceti, care afecteaz
ndeosebi bolnavii cronici, nou nscui, pacieni supui interveniilor
chirurgicale, etc, evolund uneori sub form de epidemii.
Relaiile ecologice care condiioneaz apariia infeciilor
intraspitaliceti sunt complexe. Pe de o parte, n mediul spitalicesc, se
selecteaz cu uurin variante rezistente la antibiotice. Plasmidele care
poart genele de rezisten pot fi transferate la tulpini sensibile prin
translizogenie, purtnd unul sau mai muli profagi, care asigur acest
transfer, contribuind la circulaia tulpinilor multiplu rezistente la
chimioterapice, n mediul spitalicesc.
Utilizarea antibioterapiei n infeciile stafilococice se face numai pe
baza antibiogramei, avnd n vedere numrul mare de tulpini rezistente
circulante.
n infeciile cronice se recurge la inoculare de autovaccin, asociat cu
anatoxina, procedeu care stimuleaz mecanismele de rezisten natural i
imunitare.

Toxinfecii alimentare

+ apar ca i urmare a ingerrii de alimente n care s-a elaborat
enterotoxina stafilococic.
+ evolueaz cu greuri, vrsturi abundente (vom exploziv),
diaree dar febra este absent.
+ apar dup o incubaie scurt de 2-6 ore dup ingestia alimentelor
contaminate (ex.: carne, smntn, maionez)
+ se vindec rapid, se autolimiteaz n timp, cu o hidratare potrivit
se produce revenirea complet n decurs de 24-48 ore.

Enterocolitele postantibiotice apar ndeosebi, la persoane
spitalizate, supuse unor tratamente ndelungate cu chimioterapice cu spectru
larg. Este perturbat echilibrul microbiocenozei intestinale, producndu-se
52
colonizarea cu stafilococi enterotoxinogeni, achiziionai din spitale i care,
sunt de obicei, multiplu rezisteni la antibiotice.
Evoluia este sever, cu mortalitate crescut.

Factori de patogenitate ai S. aureus

Denumire Mod de aciune
I Antigene de suprafa:
polizaharide i proteine din peretele
celular, microcapsula
Rol antifagocitar : contribuie la iniierea
infeciei
II Enximele extracelulare :
1. coagulaza liber





2. coagulaza legat



3. stafilokinaza





4. hialuronidaza



5. DRN-aza,RN-aza


6. Lipaze i esteraze

- transform fibrinogenul n fibrin n
prezena unui activator plasmidic.
Induce formarea de coaguli mici
endovenoi, ncarcai cu stafilococ, cu
rol n diseminare

-acioneaz direct asupra fibrinogenului,
formnd o manta de fibrin n jurul
bacteriei, cu rol antifagocitar

- activeaz plasmingenul n plasmin,
care lizeaza fibrina. Rol n diseminarea
bacteriilor prin microemboli supurai,
desprini din coagul endovenoi
infectai

- hidroliza acidului hialuronic din
esutul conjunctiv, cu rol n rspndirea
bacteriilor

- cliveaz acizii nucleici celulari;
contribuie la formarea leziunilor

- metabolizeaz lipide cutanate,
favoriznd colonizarea cu stafilococ a
zonelor sebacee
III Toxine :
7. citolitice


8. enterotoxine


9. exfoliativ

- efecte hemolitice, leucocidale,
dermonecrotice, letale

-cauzeaz diaree si vrsaturi n
toxiinfeciile alimentare i enterite acute

-induce boli cu exfoliere cutanat

53
Infeciile stafilococice sunt rezultatul multiplicrii bacteriene, a
diseminrii prin factori de patogenitate extracelulari (invazine), dar i a
eliberrii de toxine.
Stafilococii (S. aureus) sunt bacterii invazive i toxigene.
S. aureus elaboreaz numeroi factori de patogenitate, ceea ce
explic diversitatea infeciilor stafilococice. O parte a acestor factori au
determinism plasmatic sau fagic, ceea ce explic variaiile n virulen
observate la stafilococi.

I. Antigene de suprafa: sunt implicate n aderarea (ataarea)
stafilococilor de epitelii, n esuturi. Sunt acizii teichoici, peptidoglicanul,
capsula, proteina A.
Proteina A este legat covalent de suprafaa peptidoglicanului la
peste 90% dintre tulpinile de S. aureus izolate. Intervine n aderarea
stafilococilor de epitelii. Are:
- efect opsonizant.
- proprietatea de a fixa poriunea Fc a moleculelor de IgG,
proprietate utilizat n identificarea altor bacterii, cum ar fi
streptococii, prin reacia Streptic.
- Efect proinflamator: complexul protein A - imunglobuline
activeaz sistemul complement, ceea ce poate contribui la
declanarea unei reacii inflamatorii.
- Este responsabil de instalarea coagulrii intravasculare
disseminate (CID), ntlnit n infecii generalizate cauzate
de S. aureus.
Capsula polizaharidic produs de majoritatea tulpinilor de
S. aureus este prezent la stafilococii tineri. Capsula are aciune
antifagocitar.
Peptidoglicanul din peretele celular are efect piretogen,
dermonecrotic i cardiotoxic (efecte citotoxic asupra fibrelor musculare
cardiace). Induce febr i somnolen. Stimuleaz inflamaia, prin eliberarea
de citokine proinflamatorii din monocite (IL-1, TNF-o) i activeaz
complementul pe cale alternativ sau pe cale clasic.
II. Enzimele extracelulare contribuie la formarea leziunilor tisulare
(nucleaze, lipaze, esteraze, protaze, hialuronidaze) i la diseminarea
bacteriilor din organism: stafilokinaza, hialuronidaza, coagulaza.
1. Coagulaza este cel mai important factor de patogenitate,
constituind un marker de apreciere a patogenitii n laborator a
stafilococilor. Determin transformarea fibrinogenului n fibrin.
Este de 2 tipuri:
a) Liber: cauzeaz coagularea plasmei.
b) Legat: formeaz o mantie de fibrin deasupra unui grup
de stafilococi, prevenind fagocitoza.
54
2. Fibrinolizina (stafilokinaza): activeaz plasmingenul n
plasmin, care lizeaz fibrina. Rol n diseminarea bacteriilor prin
microemboli supurai, desprini din coagul endovenoi infectai.
3. Hialuronidaza: determin hidroliza acidului hialuronic din
esutul conjunctiv, cu rol n rspndirea bacteriilor.
4. DRN-aza: cliveaz acizii nucleici celulari; contribuie la formarea
leziunilor.
5. Fospfolipazele i esterazele metabolizeaz lipide cutanate,
favoriznd colonizarea cu stafilococ a zonelor sebacee.
Favorizeaz instalarea stafilococilor n esutul cutanat i
subcuanat, unde degradeaz prin metabolizare lipidele cutanate i
permit utilizarea acizilor grai ca surse de carbon i de energie.
Se observ o corelaie ntre capacitatea stafilococilor de a
produce furuncul i secreia de lipaze.
6. |-lactamaze (penicilinaze): sunt uor de transmis de la o tulpin
la alta, determinnd rezistena stafilococilor la peniciline i la alte
|-lactamine.

Toxine stafilococice

Tip Mod de aciune Observaii
1.Citolitice
Hemolizine












Leucocidina
Hemolizina :
efect hemolitic : hematii de iepure, oaie
leucocidal : leucocite de om, iepure
dermonecroz, efect letal
Poate fi
transformat n
anatoxin
Hemolizina : Acioneaz asupra
sfingomielinei din membrana hematiilor.
Determin hemoliza cald-rece
Prezent la
stafilococi de
origine animal
Hemolizina : hemoliz, efect citotoxic
asupra limfoblastelor

Hemolizina: hemoliza (hematii de om),
efect citotoxic pentru neurofile,
macrofage, limfocite, plachete. Altereaz
mitocondrii i lizozomii celulari

Altereaza PMN i macrofage, rol
antifagocitar
Induce
anticorpi
protectori
2.Enterotoxine Acioneaz asupra terminaiilor nervoase
din intesin, asupra centrului vomei si
centruli motilitii intestinale
Prezent la
grupul fagic III
3.Toxina
exfoliativ
Perturb forele de adeziune ntre celulele
granulare din derm, cauznd exfoliere
cutanat
Produs de
grupul fagic II


55
III. Exotoxine stafilococice

Exotoxine piretogene: acioneaz ca i superantigene (interaciunea
cu LT nu este specific astfel nct un numr mare de LT s fie implicate,
secretnd o cantitate mare de limfochine).
Leucocidinele sunt prezente la majoritatea stafilococilor patogeni.
Omoar PMN i macrofagele, avnd rol important n invazivitate
Hemolizinele: acioneaz ca sfingomielinaze, determinnd liza
hematiilor. Hemolizinele se difereniaz n mai multe tipuri: o, |, , o .
1. hemolizina : are efect hemolitic (hemoliz), leucocidal, efect
dermonecrotic, efect letal.
- Dermonecroza, observat prin inoculri interdermice la
iepure, se produce prin aciunea asupra musculaturii netede
din pereii vaselor mici, ducnd la contracii vasculare cu
necroze consecutive n esutul afectat.
- Aciunea letal a fost observat accidental la om i este
demonstrat prin inoculri intravenoase la iepuri. toxina
este antigenic, stimulnd formarea de anticorpi neutralizai.
2. hemolizina stafilococic: acioneaz asupra sfingomielinei din
membrana hematiilor. Determin hemoliza cald-rece.
3. hemolizina : hemoliz, efect citotoxic asupra limfoblastelor
4. hemolizina : hemoliza (hematii de om), efect citotoxic pentru
neurofile, macrofage, limfocite, plachete. Altereaz mitocondrii i
lizozomii celulari
Enterotoxinele:
+ sunt 6 tipuri antigenice de enterotoxine notate cu A,B,C,D,E i F
+ sunt proteine stabile rezistente la enzimele digestive, i la
temperatur: rezist 30 min. la fierbere
+ sunt responsabile pentru majoritatea toxiinfeciilor alimentare (n
SUA i n ntreaga lume).
Acioneaz asupra terminaiilor nervoase din intestin, impulsul
transmindu-se apoi spre centrul motilitii intestinale i spre centrul vomei.
Apar vrsturi abundente i diaree, care caracterizeaz toxiinfeciile
alimentare stafilococice i enteritele acute postantibiotice.

Toxina exfoliativ
Este implicat n boli cutanate cu exfoliere, observate mai ales la
copii. Este secretat ndeosebi de stafilococi din grupul fagic II, mai rar din
grupele I si III i are determinism plasmidic. Toxina exfoliativ stafilococic
acioneaz asupra desmozomilor din stratul granular din derm, cu desfacerea
legturilor intercelulare. Se produce exfoliere dermic, acumulare de lichid
ntre stratul epidermic i dermic. Apar leziuni extinse cutanate.

56
TSST-1 (toxina sindromul de ocul toxic)
+ cauzeaz febr, multiple disfuncii organice i oc
+ este aproape identic cu enterotoxina F

Terapie
+ Oxacilina, Nafcilina i Meticilina sunt cele 3 medicamente
recomandate n tratamentul infeciilor stafilococice. Pentru tulpinile
rezistente la Meticilin se prefer Vancomicina.
+ Cefalosporinele, Eritromicina sau Clindamicina pot fi folosite la
pacieni care sunt alergici la Penicilin.

Profilaxia: se realizeaz prin controlul i sterilizarea purttorilor
sntoi i terapia corect a infeciilor stafilococice. Nu exist vaccinuri
disponibile. Este necesar prepararea de autovaccin.

GENUL STREPTOCOCCUS

Familia Streptococcaceae cuprinde un grup de bacterii, care pe baza
proprietilor morfologice, biochimice i prin tipizari genetice, s-au regrupat
taxonomic, n mai multe genuri:
1. Streptococcus: important n patologie. Cuprinde numeroase specii
patogene pentru om i animale.
2. Enterococcus: 12 specii.
3. Lactococcus: streptoci lactici. Nu sunt patogeni pentru om.
4. Aerococcus: bacterii prezente n aer, pe vegetale. Rar patogene
pentru om.
5. Gemella: comensal la nivelul cilor respiratorii superioare. Rar
patogen pentru om.
6. Leuconostoc: bacterii prezente pe fructe, vegetale, n lapte,
nepatogen pentru om.
7. Pediococcus: bacterii prezente pe vegetale, rar n lapte, nepatogen.
8. Vagococcus: mobili.
9. Abiotrophia: variante nutritionale, deficiente.
10. Carnobacterium,
11. Weissella,
12. Tetragenococcus,
13. Oenococcus,
14. Lactobacillus

Genul Streptoccocus este un grup heterogen, care include un numr mare
de specii de streptococi, care pot fi specii:
- saprofite ale plantelor,
- prezente n lapte i brnzeturi (Streptococcus lactis),
57
- comensale, care pot coloniza diverse teritorii ale organismului,
fiind membrii ai microbiocenozei normale din cavitatea nazal, orofaringe,
i intestin i tegument.
- specii patogene, care produc o diversitate de infecii, cum ar fi
Streptococcus pyogens, cel mai frecvent patogen izolat din infeciile umane.
Streptococii anaerob obligatorii (5 specii) formeaz genul
Peptostreptococcus.

Proprieti generale:
Streptococii constituie un grup morfologic: coci grampozitivi aezai n
lanuri, cu cteva caractere metabolice comune:
- catalazo- negativi
- aerob-anaerob facultativi; unii sunt strict anaerobi
- cresc cel mai bine n agar snge, mediu care le ofer catalaz
Unii streptococi au o capsul format din:
- acid hialuronic : Streptococii |-hemolitici grup A
- polizaharide: Streptococcus pneumoniae

Cuprinznd un numr mare de bacterii cu proprieti de cultur,
biochimice, antigenice i de patogenitate diferit, de la saprofii ai plantelor
la comensali sau patogeni animali i umani, genul altur specii att de
diferite ca Streptococcus pyogens, cel mai frecvent patogen izolat din
infeciile umane i Streptococcus lactis, microorganism aproape nelipsit din
lapte si brnzeturi.
Include un mare numr de specii de streptococi, muli dintre ei
comensali, care pot coloniza diverse teritorii ale organismului: membrii ai
microbiocenozei normale din orofaringe i intestin i specii patogene, care
produc o diversitate de infecii.
Tulpini din aceeai specie produc mai muli factori de patogenitate,
care au o participare inegal n diverse forme de infecie; concur i factorii
genetici, condiiile de via i alimentaie, repartiia geografic.

Clasificarea streptococilor
O proprietate care permite clasificarea Streptococilor este hemoliza.
S-a descris:
+ hemoliza clar, hematiile fiind lizate total (ex. streptococi
-hemolitici, grup A sau non grup A, etc).
+ hemoliza incomplet, adesea cu o tent verzuie (ex. streptococii
viridans, Streptococcus pneomoniae - pneumococul).
+ hemoliza - intermediar, ntre hemoliza incomplet i hemoliz
clar.
+ streptococii care nu produc liza sunt numii streptococi .
+ hemoliza este o proprietate deosebit de util pentru diagnostic,
58
Dup hemoliza produs pe agar snge, se delimiteaz:
1. Streptococi o-hemolitici, care realizeaz hemoliz incomplet, de
culoare verde:
+ Streptococcus viridans (mutans, salivarius): implicat n placa
dentar i endocardit
+ Streptococcus pneumoniae (pneumococ): implicat n pneumonia
bacterian, cu un grad ridicat de patogenez
+ Enterococcus (E. faecalis, faecium): implicat n producerea de
infecii intraspitaliceti (oportuniste), n special infecii urinare.
2. Streptococi |-hemolitici, care realizeaz hemoliz complet,
produce o zon de hemoliz clar pe geloz snge:
+ Streptococcus pyogenes: streptococ |-hemolitic grup A
Lancefield, responsabil de majoritatea bolilor streptococcice
+ Streptococcus agalactiae: streptococ |-hemolitic grup B
Lancefield, agent patogen pentru nou nscui
3. Streptococci -hemolitici sunt nehemolitici i nepatogeni
(Streptococcus lactic).

Clasificare Rebecca Lancefield:
Polizaharidul (carbohidratul) C din structura peretelui celular
permite gruparea streptococcilor n grupe Lancefield.
Pe baza specificitii antigenice a polizaharidului C, Lancefield a
reuit s delimiteze grupe de streptococi, notate cu litere majuscule A-T,
alctuite din una sau mai multe specii. Patogenii umani importani sunt
cuprini n grupele: A, B, C, D, G.
Proteina M este factorul de iniiere a infeciei pe mucoasa faringian
(aderare) i are proprieti antifagocitare. Anticorpii opsonizani antiprotein
M confer o imunitate de tip, de lung durat.
Tipuri antigenice s-au descris i la alte specii de streptococ (de ex n
grupa B sau la pneumococ).
Streptococcus pneumoniae - pneumococii sunt grupai dup
specificitatea polizaharidelor capsulare n tipuri capsulare.

Infeciile streptococice

Infeciile streptococice variaz de la placa dentar i infecii ale
pielii, la complicaii grave, precum ocul toxic, reumatism poliarticular acut
i glomerulonefrita.





59

Streptococcus pyogenes
Streptococ |hemolitic grup A

Factori de patogenitate
Cei mai muli factori de patogenitate sunt cunoscui la streptococii de
grup A. Rolul pe care l joac n infecia natural este dovedit numai de
civa dintre aceti factori:
Factori de suprafa:
- Capsula hialuronic cu proprieti antifagocitare,
- Proteina F (fibrinonectina- protein de legtur).
- Proteina M este factorul de iniiere a infeciei (aderare pe mucoasa
faringian). Dup structura proteinei M, streptococii de grup A au fost
grupai n peste 80 serotipuri, de Rebecca Lancefield (1928). n prezent, sunt
peste 100 serotipuri M. Proteina M este principalul factor de virulen, fa
de care apar anticorpi protectori. Anticorpii antiprotein M confer o
imunitate de tip, de lung durat.
- alte proteine (T, R) i polizaharide.

Factori extracelulari:
Hemolizinele:
- Streptolizina S (SLS-oxigen stabil) este neimunogen, dar
citotoxic. Produce zona hemolitic de suprafa.
- Streptolizina O (SLO- oxigen labil) este puternic imunogen,
evidenierea anticorpilor antistreptolizin O (ASLO), fiind folosit n
diagnostic ca i indicator al infeciilor streptococice n evoluie sau recente;
hemolitic (n stare redus); inhibat de colesterol, posibill letal,
cardiotoxic, leucotoxic. Face parte din categoria toxinelor thiol
dependente, activate de thiol. Au ca int de aciune colesterolul din
membran. Pot fi inactivate de colesterol. Au aciune de tip detergent asupra
membranei. Au efect asupra hematiilor, determinnd liza hematiilor sau au o
aciune direct de producere a leziunilor. Acioneaz asupra celulelor din
vecintate. La distan acioneaz doar dac sunt produse n cantitate mare.

Factori de diseminare:
Enzimele: prin care streptococii invadeaz esuturile (prin disocierea
structurilor tisulare).
+ Fibrinolizina: streptokinaz, cu rol n fluiditatea puroiului,
activeaz plasminogenul (o enzim proteolitic), in plasmin, care diger
fibrina i alte proteine.
+ Hialuronidaza: degradeaz acidul hialuronic, un component
important al esutului conjunctiv, facilitnd diseminarea infeciiei.
60
+ Streptodornaza: DNAaz, care depolimerizez DNA, cu rol n
fluiditatea puroiului.
+ Proteinaze. nucleaze: disocierea structurilor tisulare

Exotoxine:
Toxina eritrogen (Dick) este produs de ctre tulpinile lizogenizate
(bacteria poart un bacteriofag lizogen); Este piretogen (acioneaz asupra
hipotalamusului). Toxina eritrogen, este responsabil de manifestrile
caracteristice din scarlatin (produce eritemul cutanat, caracteristic). Exist
3 tipuri antigenice: A, B, C
Exotoxina A: este un superantigen (alturi de cu toxina eritrogen i
TSST-1). Determin manifestri sistemice.
+ Se leag pe suprafaa limfocitelor i a macrofagelor. Prin legarea
de limfocite i macrofage determin eliberarea n cantitate mare
de citokinelor proinflamatorii: IL1; IL6, TNF o. Este
responsabil de manifestrile sistemice din scarlatin.
+ Prezint, n membrana citoplasmatic determinani comuni cu
sarcolema i membrana bazal glomerular.

Factori extracelulari ai streptococilor hemolitici
Factor Antige-
nitate
Proprieti demonstrate
experimental
Efect n infecia
natural
Toxina
eritrogen


+




Trei toxine distincte
antigenic; producerea toxinei
A prin lizogenizare

Erupia n
scarlatin; efect
piretogen

Streptolizina O

+

Letal, cardiotoxic,
leucotoxic;
hemolitic n stare redus;
inhibat de colesterol

Cardiotoxic?
Leucotoxic?
Streptolizina S

-

hemolitic Cardiotoxic?

Proteinaza i
precursori

+

Autocatalictic n condiii
reduse;
necroz miocardic

DPN-aza

+

Leucotoxic, 4 tipuri
antigenice


Streptokinaza

+

Activeaz proteaze
plasmatice

Leucotoxic?

Hialuronidaza + Produs mai ales de tipurile 4 Invazie tisular?
61
i 22

Infecii produse de Streptococcus pyogenes

Infecii primare infecii piogene (supurative):
I. Infecii la poarta de intrare:
- Respiratorie
1. Faringita i tonsilita: cea mai frecvent infecie streptococic,
2. Otita medie,
3. sinuzita,
4. mastoidita,
5. pneumonia (mai puin uzuala)
- Cutanat
1. Impetigo
2. Celulita
3. Erizipelul
4. Fasceita necrozant
II. Infecii invazive, generalizate:
1. Scarlatina:
2. Bacteriemia
3. Febra puerperal
4. Sindromul ocului toxic streptococic

Infeciile cutanate streptococice
Sunt reprezentate de piodermite: Impetigo, Erizipel, Celulit,
Fasceita necrozant. Sunt localizate n straturile superficiale ale
tegumentelor.
Infeciile cutanate sunt mai frecvente n zonele climatice calde i
umede (subtropice-tropice), iar n zonele temperate, sunt mai frecvente mai
ales vara, toamna. Au o inciden maxim la copii de 2-5 ani. Modalitatea de
transmitere este necunoscut
Sunt produse de anumite tipuri streptococice (n general, tipuri M cu
numr mare).
Rspunsul prin anticorpi specifici de tip este variabil, adesea slab.
Anticorpi ASLO apar rar, n titru mic. Sunt prezeni anticorpii
antistreptokinaze.
Pot conduce la glomerulonefrit acut poststreptococic.
Eritemul nodos: se consider a fi o reacie de hipersensibilizare fa
de peptidoglicanul din peretele celular al bacteriei, fiind caracterizat prin
noduli mici, eritematoi prezeni pe tegument.



62

Infecii invazive streptococice
Invazia esuturilor urmeaz, n special unor infecii pe o suprafa
denudat: plag cutanat, mucoasa uterin dup avort sau natere: Febra
puerperal.
Conduce frecvent la bacteriemie, care poate fi urmat de localizri
secundare: artrita supurativ, osteomielita, peritonita, endocardita bacterian
acut, meningita, abcese viscerale, pleurezii, pneumonii (infecii bacteriene
care se asociaz unei infecii virale cu virus al rujeolei sau varicelei).
Sindromul ocului toxic streptococic nu este frecvent.

Faringita - amigdalita eritemato-pultaceee

Este cea mai frecvent infecie streptococic n zona temperat.
Distribuie geografic predominant: zona temperat, n sezonul de
iarna, primavar, cu vrf de frecven la 5-15 ani i transmitere prin contact
direct, prin microaerosoli.
+ 10-20% dintre persoanele infectate sunt asimptomatice,
+ evoluia clinic: acut
+ este vizibil un eritem al mucoasei faringiene cu exudat albicios;
papilele linguale sunt crescute i iritate;
+ inflamaia amigdalelor
+ dureri la deglutiie
+ poate aprea adenopatie (ganglioni cervicali anteriori),
+ febr, cefalee i greuri, dureri abdominale (la precolari)
+ este posibil extinderea infeciei pe alte mucoase, cu producerea
de complicaii supurative (piogene): sinuzite, otite medii, mastoidite.
Este produs de anumite tipuri streptococice (n general, tipuri M cu
numr mic).
Faringita este urmat de o imunitate solid fa de tipul antigenic
infectant.
Sunt indui anticorpi fa de structuri de suprafa ale streptococului
i fa de produi extracelulari, secretai de streptococi.
+ anticorpi ASLO n titru mare: valoare diagnostic
+ anticorpi antistreptochinaze,
Rspunsul prin anticorpi specifici de tip este bun n general.
Proteina M este principalul factor de virulen, fa de care apar
anticorpi protectori. Anticorpii antiprotein M confer o imunitate de tip, de
lung durat. n prezent, sunt peste 100 serotipuri M de streptococi de grup
A, motiv pentru care o persoan poate face teoretic, de mai multe ori
faringit produs de un alt serotip de streptococ (dintre cele 100 serotipuri).

63
Scarlatina

Scarlatina poate evolua concomitent cu faringita sau cu o infecie
streptococic cutanat.
Mai ales unele tipuri M produc scarlatin, ntr-o anumit zon
geografic i ntr-o anumit perioad.
Este determinat de un streptococ productor de eritrotoxin.
Nu toate tulpinile de S pyogenes sunt toxigene. Sunt toxigene
tulpinile care dein un bacteriofag (lizogene), care aduce informaia pentru
sinteza eritrotoxinei.
S-au descris 3 tipuri antigenice diferite de toxin eritrogen, astfel
c, teoretic un individ poate face n cursul vieii de trei ori scarlatin, cu
toxine diferite, care induc anticorpi specifici, dar care nu asigur protecie
fa de un alt tip de toxin. Totui aceste toxine sunt prezente, mai ales, la
streptococii de grupele G si C, care produc mai rar infecii umane.
Evolueaz cu manifestri de faringit, febr i erupie cutanat
(cauzat de eritrotoxin)
+ limb de cpun"
+ papule eritematoase, fine, diseminate pe tot corpul (cu aspect de
hrtie de nisip)
+ poate aprea descuamarea pielii de pe mini i picioare.
Imunitatea antiscarlatinoas se poate testa prin IDR Dick.
IDR Dick: poate fi testat prin injectarea intrademic a eritrotoxinei,
- IDR Dick pozitiv: indivizii fr anticorpi neutralizai prezint
reacie local eritematoas, inflamatorie (efectul toxinei).
- IDR Dick negativ: la persoanele care au anticorpi, reacie local
eritematoas, nu se produce.

Boli poststreptococice

Dup infeciile primare pot urma complicaii nonsupurative, care
rezult prin mecanisme autoimune (reactivitate ncruciat a anticorpilor
indui de streptococi cu esuturile organismului (fibra cardiac, membrana
bazal glomerular, esutul articular) sau prin afectarea esuturilor de ctre
toxinele i factorii extracelulari streptococici.

1. Reumatismul poliarticular acut
+ urmeaz unei angine streprococice,
+ se caracterizeaz prin: artrit (fiind afectate articulaiile mari),
cardit i coree (micri involuntare),
+ este redutabil, mai ales, prin leziunile cardiace,
+ are cea mai ridicat prevalen la copii i adolesceni,
64
+ prevenirea reapariiei: necesit penicilin administrat profilactic
pe tot parcursul vieii, la pacienii rmai cu boli cardiovasculare.

Patogenie
Reumatismul poliarticular acut i glomerulonefrita acut difuz, apar
la 2-6 sptmni dup o infecie cu streptococ de grup A. Dei ambele au un
mecanism imun exist cteva diferene notabile.
O infecie faringean poate fi urmat de oricare dintre aceste 2 boli,
care apar ns cu o frecven relativ scazut; o infecie cutanat duce numai
la glomerulonefrit.
Infecia cu unele tipuri de streptococ, considerate tipuri nefritogene
(12, 4, 49, 55, 57), este urmat de un procentaj crescut de glomerulonefrit,
n timp ce oricare tip poate fi reumatogen.
Streptococii de grup A au antigene comune cu fibra cardiac
(sarcolema) i cu cele din esutul conjunctiv, prezente n cantitate mare n
valvele cardiace. Infecia streptococic este urmat de un puternic rspuns
imun, producndu-se anticorpi fa de diversele componente antigenice
streptococice, care interacioneaz cu fibra cardiac (sarcolema) i cu cele
din esutul conjunctiv, prezente n valvele cardiace.
Infeciile streptococice repetate duc la creterea treptat a titrului de
anticorpi antistreptococici, cu efect asupra structurilor umane (antifibr
muscular i fa de alte antigene comune), iar cnd cantitatea de anticorpi
depete un anumit prag, apar fenomene clinice de reumatism poliarticular
acut.
Anticorpii antistreptococici nu pot fi evideniai prin metodele uzuale
de diagnostic. Prezena lor poate fi determinat indirect, prin evidenierea
anticorpiilor antistreptolizin O, prin reacia ASLO. Creterea titrului
antistreptolizinelor O, confirm etiologia streptococic a reumatismului
poliarticular acut sau permite evaluarea riscului de dezvoltare a acestuia.

2. Glomerulonefrita acut poststreptococic
+ urmeaz de obicei, dup infeciile cutanate. Poate urma i
infeciilor faringiene.
+ apariia sa nu poate fi prevenit printr-o antibioticoterapie
adecvat a infeciilor cutanate.
Glomerulonefrita s-ar datora depunerii n capilarele glomerulare a
complexelor antigen-anticorpi, cu activarea complementului i producerea
de leziuni. Tipurile nefritogene au antigene comune cu membrana bazal
glomerular: n acest caz anticorpii se fixeaz n cantitate mare pe
membrana bazal glomerular, unde se produc leziuni tot ca urmare a
activrii complementului i a reaciei inflamatorii. Exist date care implic i
factorii imunitii mediate celular n patogenia bolilor poststreptococice.
Streptococul grup A i-a pstrat sensibilitatea la Penicilina G.
65
Este posibil tratamentul cu Penicilin la pacienii cu reumatism sau
glomerulonefrit i prevenirea agravarii leziunilor, printr-o chimioprofilaxie
adecvat.
Ali streptococi au plasmide de rezisten multipl transmisibile prin
conjugare (ex. Streptococcus faecalis).

Infecii piogene la poarta de intrare

Faringita Piodermite
1. distribuie geografic
predominant
2. sezon n zona temperat
3. vrf de frecven
4. transmitere
5. boal clinic
6. tipuri streptococice

7. anticorpi ASLO
8. antistreptochinaze
9. rspuns n anticorpi
specifici de tip
10. boli poststreptococice
Zona temperat

Iarna, primavara
5-15 ani
contact direct-picturi
acut
n general, tipuri M cu
numr mic
prezeni, titru mare
prezente
n general, bun

reumatism
poliarticular acut,
glomerulonefrit
difuz acut
Subtropice-tropice

Vara, toamna
2-5 ani
necunoscut
nedureroas
n general, tipuri M
cu numr mare
rar, titru mic
prezente
variabil, adesea slab

glomerulonefrit
difuz acut


Streptococii din alte grupe

Streptococii din celelalte grupe sunt frecvent comensali:
- Streptococii viridans n faringe i cavitatea bucal,
- Streptococii de grup B n tractul genital feminin,
- Enterococii n tractul digestiv,
- Streptococii anaerobi n toate aceste teritorii.

Principalele mbolnviri produse de ali streptococi

Streptococi grup
S.
viridans
Pneumo-
coc
B C D
Infecii ale cilor
respiratorii superioare
i mucoase nvecinate
(sinusuri, ureche
medie)
+

+

+

Infecii primare ale
cilor respiratorii
inferioare (pneumonii,
+

66
bronhopneumonii)
Diseminri bacteriene
cu localizri pe :
- endocard
(endocardita
bacteriana subacuta)
-meninge (meningita)

- alte seroase


+
+
mai ales
la n.n
+










+

+

+


+







+

Infecii ale cilor
urinare i ale tractului
genital feminin

Febr
puerperal

Alte mbolnviri infeciile
plgilor
Erizipel Infecii
intra
abdominale
caria
dentar


Dintre infeciile produse de aceti streptococi, cele care rein
atenia prin frecven i gravitate sunt:
- meningita nou-nscutului i septicemiile produse de
streptococi de grup B,
- endocarditele subacute cu streptococi viridans, enterococi,
boli n care bacteriemia care urmeaz ptrunderii
streptococilor n circulaie (de ex, dup extracii dentare
pentru streptococii viridans), este urmat de fixarea i
multiplicarea streptococilor pe un endocard modificat prin
leziuni reumatismale, leziuni ateromatoase, cardiopatii
congenitale;
- septicemiile cu punct de plecare uterin produse de streptococi
din grupurile B, C, D;
- infeciile urinare produse, mai ales de enterococi i produse
de streptococi grup B;
- leziunile supurative produse de streptococi anaerobi
obligatorii;
- intervenia unor specii de streptococi viridans n producerea
cariei dentare.

Streptococi grup B - Streptococcus agalactiae sunt o cauz
important a infeciilor neonatale: bacteriemie, pneumonie, meningite.
Streptococi grup D (Enterococi): sunt adesea ntlnii n
microbiocenoza normal intestinal, precum i n cavitatea bucal. Sunt
patogeni oportuniti, care pot cauza infecii urinare la pacieni debilitai sau
imunosuprimai. Enterococii pot fi deasemenea implicai n producerea de
endocardite bacteriene.
Streptococii viridans: pot fi ntlnii n orofaringele indivizilor
sntoi. Sunt asociai cariilor dentale i endocarditelor subacute.
67
Tratament
Pentru streptococii de Grup A, Penicilina este medicamentul
recomandat (administrare timp de 10 zile).
Pentru pacienii alergici la penicilin se recomand Eritromicina.
Se pot utiliza i Cefalosporine.
Pentru streptococii de Grup B, Ampicilina este medicamentul
recomandat.

Streptococcus pneumoniae (pneumococ)

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din genul
Streptococcus.
Identificat n anul 1881, de George Sternberg i Louis Pasteur i
denumit iniial Diploccocus pneumoniae, n 1926 (dupa grupare
caracteristica n coloraia Gram), a fost redenumit Streptococcus
pneumoniae (1974).

Proprieti generale: coci ovalari, cu aspect de vrf de lance sau
flacar de lumnare, dispui n diplo (diplococi), imobili, nesporulai, Gram
pozitivi.
- sunt clasificai dup natura capsulei lor polizaharidice,
- doar tulpinile capsulate sunt patogene,
- cresc cel mai bine la o presiune de 5 pn la 10% dioxid de carbon,
pe geloz snge (sau geloz ocolatie),
- pot aprea colonii S sau R, n funcie de prezena sau absena
capsulei,
- sunt alpha-hemolitici

Habitat: tractul respirator superior la om si animale.
Transmiterea: de la om la om pe cale respiratorie (nu exist surse
animale).
- Exist un procent mare de purttori sntoi de pneumococi, la
nivelul tractulului respirator superior, mai ales copii. 5-10% din
populaia adult i 20-40% dintre copiii sunt purttori sntoi.
- La purttorii sntoi are loc ataarea pneumocilor pe mucoasa
faringean pe celulele epiteliale, prin adezine bacteriene de
suprafa.

Infecii produse:
Pneumococul produce infecii pulmonare (pneumonia franc
lobar), ct i infecii cu localizri pe:
- mucoase (sinuzite, otite, mastoidite),
- seroase (meningite, peritonite, endocardite, pericardite) sau
68
- la nivelul articulaiilor (artrita supurat).
Pneumococii determin infecii severe la toate grupele de vrst, dar
mai severe la copii sub 2 ani i la btrni, peste 60 ani. Produce boli severe
la persoane cu imunitatea sczut.

Pneumonia franc lobar

Streptococcus pneumoniae este o bacterie patogen. Este cauza
primar de pneumonie franc lombar, rspunztoare de 70-90% dintre
pneumoniile bacteriene.
Pentru c boal nu se raporteaz, incidena real a pneumoniei
pneumococcice nu este cunoscut, dar este estimat la 2 cazuri/1000 de
persoane/an (SUA).
Pneumonia pneumococica este sporadic.
- tipurile 1-8 determin aproximativ 75% din pneumoniile adultului,
- la copii intervin mai ales tipurile 6, 14, 19, 23.
Pneumonia pneumococic este o infecie endogen nasofaringian.
Se produce prin aspirarea secreiilor nazo-faringiene ncarcate cu
pneumococ.
Se poate transmite de la persoan la persoan, prin microaerosoli, cu
predilecie n timpul iernii, cnd transmiterea este facil datorit
aglomeraiilor, n colectiviti nchise.
Pneumococii pot ptrunde la nivelul plamnilor, mai ales cnd sunt
perturbate mecanismele de aprare ale organismului uman:
- rezistena natural (perturbarea secreiei de mucus, a micrii cililor
prin infecii, deficiene ale fagoctozei).
- imunitatea (la persoane cu deficite n sinteza IgG, deficite ale
sistemului complement).
Factori favorizani locali, la nivelul tractului respirator: infeciile
virale, acumularea de mucus (alergii), obstrucia bronic, alcoolul,
tabagismul, unele medicamente, perturb activitatea muco-ciliar.
Persoanele normale dezvolt pneumonie, secundar unei infecii
virale respiratorii, ca urmare a distruciei mucoasei bronhotraheale i a
perturbrii micrii cililor.
Riscul infeciei pneumococice este mult crescut la personele cu
splenectomie, asplenie congenital, hiposplenism. Splina are un rol
important n fagocitoz i eliberarea de anticorpi.
Pneumonia pneumococic este frecvent la unele grupe de risc cu
rezisten natural sczut: copii mai mici de 5 ani, persoane n vrst,
alcoolici cronici, pacieni cu malnutriie, diabet zaharat sau boli cardio-
pulmonare
69
Mortalitatea datorat pneumoniei pneumococice este de 5-10%, o
scdere semnificativ fa de 30% mortalitate, nregistrat nainte de
descoperirea Penicilinei
Se localizeaz ntr-un lob pulmonar. n aveolele exist un exudat
bogat n fibrin, leucocite, hematii, pneumococi. Apar zone de condensare
pulmonar extinse la 1 lob sau difuze (broho-pneumonie).
n 20-30% din cazuri apar bacteriemii tranzitorii, care pot determina:
+ meningite
+ artrite septice
+ endocardite (rar)
+ sinuzite,
+ otite,
+ mastoidite,
+ conjunctivite
+ abcese pulmonare, pleurezii, emfizem pulmonar
+ septicemii,
+ peritonite la splenectomizai
+ infecii nosocomiale

Factori de patogenitate

I. Elemente de suprafat ale pneumococilor:
- compenente de suprafa ale pneumococilor intaci.
- componente eliberate prin liza pneumococilor.
Capsula: reprezint principalul factor de virulen, conferind
penumococilor capacitatea de invazie.
- protejeaz structururile de suprafa,
- diminueaz activarea alternativ a complementului,
- polizaharidul capsular singur, nu este toxic.
Capsul polizaharidic pneumococic este complex, avnd un rol
important n patogenez. Permite pneumococilor s scape de mecanismele
de aprare ale organismului uman (fagocitoza, sistem imun).
Capsula se opune fagocitozei pneumococilor de ctre leucocite, prin
efect antiopsonizant, mpiedicnd legarea factorului C3b a complementului
de suprafaa fagocitelor i astfel opsonizarea C3b.
Capacitatea pneumococilor de a rezista fagocitozei, este comun cu a
altor bacterii capsulate (exemplu H. Influenzae i Klebsiella Pneumoniae).
Rezistena organismului uman fa de infecia pneumococ este
dependent de producia specific de anticorpi, neutralizani ai activitii
antifagocitare a capsulei.
n absena anticorpilor anticapsulari, macrofagele alveolare nu au
capacitatea de a distruge pneumococii. Anticorpii anticapsulari sunt
70
protectori, au efect opsonizant, permiind fagocitarea i distrugerea
pneumococilor capsulai.
Prin pierderea capsulei pneumococii pierd virulena, devenind
nepatogeni.
Pneumococii sunt grupai dup specificitatea polizaharidelor
capsulare, n peste 90 tipuri antigenice capsulare (serotipuri), fiecare
deinnd o capsul polizaharidic unic.
Pneumococii din primele tipuri sunt izolai mai frecvent.
Tipul 3 pneumococic este cel mai virulent, deoarece are producia
cea mai mare de material capsular.
Sunt posibile reacii ncruciate ntre polizaharidele capsulare
pneumococice, cu ale altor bacterii: Streptococi hemolitici, E. coli,
Klebsiella, Salmonella, Hemophilus influenzae. Serotipul 14 d reacii
ncruciate cu antigenul eritrocitar profund.
Polizaharidul capsular solubil (SSS - substana solubil specific)
poate difuza n LCR, snge, urin. Se determina prin: contraimun
electroforeza, ELISA, coaglutinare.
Pneumococii sunt timoindependeni, stimuleaz eliberarea de
anticopi far intervenia limfocitelor T. Nu stimuleaz memoria
imunologic.

Compenente de suprafa ale pneumococilor intaci

Proteinele de suprafa pneumococic au rol important n virulena
pneumococilor.
- Colin binding protein (CbpA): este adezina pneumococic
major. Se leag de colina celulelor respiratorii i are rol n colonizarea
esuturilor.
Mutantele CbpA-deficiente sunt defective i nu se leag de diferite
celule umane in vitro, nu colonizeaz mucoasa nazofaringean.
- Pneumococcal surface adezine A (PsaA) favorizeaz invazia
pneumococilor, se leag de lactoferin.
- Antigenul protector (PspA) este o protein de 65 kD. Deine 10
subuniti repetitive de legare a colinei. PspA inhib opsonizarea
pneumococilor mediat de complement, iar mutantele defective n PspA au
o virulen redus. Anticorpii anti PspA confer o protecie pasiv la
oarece.
- Proteina M nu are rol antifagocitar i nu ofer protecie.
- Componentele peretelui celular activez direct multiple cascade
inflamatorii: activez calea alternativ a complementului, cascada coagulrii
i a citokinelor, inducnd producerea interleukinei-1, a interleukinei 6 i a
TNF (tumor necrosis factor) de ctre macrofage i alte celule.
71
- Complexul peptidoglican/acizi teichoici al pneumococilor are un
puternic efect inflamator: activeaz direct calea alternativ a sistemului
complement, stimuleaz producia de citokine (interleukina-1, interleukina 6
i TNF, genernd chemotaxine petru leukocite i astfel atrage leucocitele (n
special neutrofile).
Carbohidratul specific de grup (polizaharidul de grup). Poate fi
precipitat de proteina C reactiv (o globulin seric prezent n infecii
acute) i mpreun activeaz sstemul complement.

Componente eliberate prin liza pneumococilor
Pneumococii secret exotoxine.
Autolizinele produc autoliza celulei bacteriene. Au rol n creterea i
diviziunea pneumococilor, precum i n eliberarea de pneumolizin i alte
componente din peretele celular.
LytA este responsabil de liza pneumococilor n faza stationar,
precum i n prezena antibioticelor.
LytB este o glucozaminidaz implicat n creterea peretelui
celular separarea celelor i diviziunea celular. Prezent n
structura bacteriilor, n cursul diviziunii bacteriene, produce
bree n peretele celular, n care se adaug peptidoglican nou
sintetizat.
LytC are activitate lizozime-like. Hidrolizeaz peptidoglicanul
din peretele celular, ceea ce determin autoliza.
Hemolizine: au fost descrise 2 hemolizine, dintre care cea mai
potent este pneumolizina.
Pneumolizina este intracelular i este eliberat dup liza
pneumococilor de ctre autolizin. Este o toxin thiol dependent. Se leag
de colesterol i astfel se poate lega de toate celulele fr restricie de legare
de receptor. Aceast protein se asambleaz n oligomeri, pentru a forma
pori transmembranari, care n final conduc la liza celulelor. Are activitate
citotoxic: lizeaz monocite, PMN, distruge epiteliul bronic, produce
dermonecroz, inhib micarea cililor celulelor epiteliale respiratorii.
Pneumolizina poate stimula producia de citokine inflamatorii,
activeaz sistemul complement, inhib proliferarea limfocitelor, scade
activitatea bactericid a neutrofilelor. Produce hemoliz.
n adiie, pneumococii produc molecule mici de peroxid de hidrogen
n cantiti mai mari dect cel produs de leucocitele umane.
Peroxid de hidrogen funcioneaz ca i o hemolizin puternic.
Pneumolizina i peroxidul de hidrogen omoar celulele i induc
producia de oxid nitric, care poate avea un rol cheie in producerea ocului
septic. Activeaz sistemul complement, rezultnd anafilatoxine, factori
proinflamatori (C3a, C5a), ceea ce accentuaez inflamaia.

72
Produi extracelulari netoxici:
- Neuraminidaza cliveaz acidul neuraminic (acidul sialic) din
glicoproteine, glicolipide de pe celule, din LCR. Fluidific mucusul
i favorizeaz accesul bacteriilor spre celule. Demasc receptorii
celulari, ceea ce permite aderarea bacteriilor i colonizarea mucoasei.
- Hialuronidaza degradeaz acidul hialuronic, favorizeaz invazia
bacterian cu pneumococi, care pot disemina i pot cauza meningite.
- Proteaze IgA: pneumococii secret proteaza IgA1, care distruge IgA
secretorii, produse de organism. IgA secretorii au rol n aprarea la
nivelul mucoaselor, mpiedicnd ataarea bacteriilor de epitelii.
Proteaza IgA inactiveaz IgA secretorii.
- Serin-proteazele (degradeaz fibrinogenul), fibronectinele i alte
proteine, favorizeaz penetrarea n mucoase i invazia sistemic a
pneumococilor.

Patogenez
Pneumococii sunt capabili doar ocazional s invadeze direct celulele
endoteliale. In vitro, pneumococii ader i traverseaz bariera endotelial n
aproximativ 4 ore.
Ligandul prin care pneumococii se leag i activaz celulele umane
include colina localizat pe acizii teichoici din peretele celular, care este
ligand i se leag direct de receptorii celulari PAF.
Coline-binding proteina A (CbpA), se leag de un carbohidrat
specific de pe suprafaa celulelor alveolare.
Dup legarea de receptorii celulari PAF, pneumococii sunt endocitai
prin procesul de endocitoz mediat de receptori, ptrund n vacuola de
endocitoz, strbat celula, expulzind bacteriile pe surfaa intern a lumenului
alveolar.
n cazul n care se produce bacteremia, riscul de producere a
meningitei crete. Pneumococii pot adera specific de capilarele cerebrale,
utiliznd aceleai legturi dintre colin i receptorii PAF i dintre CbpA i
receptorii carbohidrat, de pe suprafaa celulelor.
Astfel, bacteriile pot transmigra celulele endoteliale, prin procesul de
endocitoz mediat de receptorii PAF.
O varietate de componente pneumococice, n particular componente
ale peretelui celular bacterian, induc un rspuns inflamator.
n cursul invaziei pneumococice interaciunea dintre colina din
peretele celular bacterian i proteina G din receptorii PAF celulari,
contribuie la alterarea permeabilitii vasculare.
n plmn, aceasta conduce la formarea unui exudat inflamator;
iniial se formeaz un exudat seros, urmat de transvazarea leucocitelor, cu
apariia unui exudat purulent. Infecia pneumococic este particular prin
intensitatea respunsului purulent.
73
n adiie, prin liza pneumococilor, sub aciunea defensinelor produse
de organismul uman i a agenilor antimicrobieni, sunt eliberate componente
ale peretelui celular, cum ar fi pneumolizina i alte substane, care conduc la
acentuarea inflamaiei i a efectelor citotoxice.

Patogenia meningitei
Pneumococii ader specific de capilarele cerebrale, utiliznd aceleai
legturi dintre: colin i receptorii PAF i CbpA i receptorii carbohidrat, de
pe suprafaa celulelor. O varietate de componente pneumococice (n
particular componente ale peretelui celular bacterian), induc un rspuns
inflamator.

Tratament
Penicilina G: Rezistena n cretere la Penicilin/cefalosporine de
generatia 3, a aprut prin modificarea intei de aciune (PLP), prin
modificri n genele PLP (genele care codific inta de aciune a
Penicilinei), prin recombinare genetic. Apariia tulpinilor rezistente
impune testarea sensibilitii la antibiotice.
Vancomicina este medicamentul recomandat pentru tulpinile cu
rezisten ridicat. Alte antibiotice active asupra pneumococilor sunt:
Eritromicina,
Moxifloxacin
Ketolide Talitromicina
Linezolid
Vancomicina
Quinupristin / Dalfopristin (Synercid)

Profilaxie:
1. Vaccin pneumococic (Pneumovax): vaccin polivalent, realizat
din polizaharide capsulare din 23 serotipuri.
- induce anticorpi protectori anticapsulari specifici de tip,
- este ineficient la copiii 2 ani, deoarece polizaharidul
capsular nu induce rspuns imun la copii 2 ani (imaturitate
imunologic)
- este recomandat la grupe de risk (65 ani).
- asigura protecie la 85% dintre persoanele vaccinate (sub 55
ani), pentru 5 ani.
2. Vaccin pneumococic conjugat (PCV 7) (Prevnar) - asigur
protecie faa de infeciile pneumococice diseminate (septicemie, meningit).



74
GENUL NEISSERIA

Genul Neisseria face parte din familia Neisseriaceae, care cuprinde:
- Genul Neisseria
- Genul Moraxella (subgen Moraxella i subgen Branhamella)
- Genul Kingella
- Genul Acinetobacter
Genul Neisseria cuprinde 11 specii, dintre care cei mai important
reprezentai sunt N. gonorrhoeae i N. meningitidis.

Proprieti generale:
- diplococi Gram negativi, de forma reniform sau ovoid
- capsulai i piliai
- aerobi
- oxidazo-pozitivi,
Neisseriile sunt bacterii Gram negative care conin endotoxina n
structura lor.

Clasificare:
Specii patogene (specii intracelulare):
- Neisseria meningitidis (meningococ)
- Neisseria gonorrhoeae (gonococ)
Specii comensale (specii extracelulare)
- Neisseria lactamica
- Neisseria subflava
- Neisseria sicca,
- Neisseria mucosa
- Neisseria flavescens
Sunt specii extracelulare, comensale ale tractului respirator i genito-
urinar. Speciile comensale sunt condiionat patogene, fiind incriminate n
producerea de: meningite, endocardite, artrite, infecii oculare, infecii
urinare, etc.
Neisseria catarrhalis a fost reclasificat n ultimii ani, constituind n
momentul de fa o specie a subgenului Branhamella (gen Moraxella). Este
comensal la nivelul faringelui, dar poate cauza infecii ale tractului
respirator superior i inferior, mai ales la imunodeprimai.
Speciile patogene Neisseria meningitidis (meningococ), Neisseria
gonorrhoeae (gonococ) sunt patogeni strici umani, nu au surs animal
cunoscut i sunt distribuite pe tot globul.


NEISSERIA GONORRHOEAE

75
Infecii produse:
1. Infecii localizate:
- uretrita - se manifest predominant la brbai.
- cervicita - la femei.
- boal inflamatorie pelvian (PID-pelvic inflammatory diseaese)
- oftalmia neonatal
- gonoreea ano-rectal
- gonoreea faringian
2. Infecie diseminat: apare n 1% din cazurile de infecii
gonococice, cel mai frecvent la femei (n sarcin, la persoane cu deficien a
sistemului complement).

Transmitere
- n general prin contact sexual,
- de la mam la copil n timpul naterii,

Factori de patogenitate ai gonococilor
Structura gonococilor i importana acesteia pentru patogenitatea
gonococilor: gonococii nu au capsul, dar au pili comuni, endotoxin i
proteine membranare externe.
1. Pilii comuni sunt adezine bacteriene dar au i efect antifagocitar.
Determin aderarea gonococilor de mucoasa uretral. Aderarea
reprezint etapa iniial n declanarea procesului infecios, gonococii
cauznd uretrita gonococic. Tulpinile de gonococi apiliari devin
nepatogene.
Structura pililor este determinat genetic, existnd n cromozomul
bacterian, gene pentru pilein.
Este posibil modificarea structurii antigenice a pililor, prin
modificarea genelor care codific structura lor. Astfel, prin modificarea
frecvent a structurii pililor gonococilor este explicat apariia infeciilor
gonococice cronice.
n genomul gonococilor exist gena activ exprimat fenotipic i
gene tcute, neexprimate fenotipic, dar care codific o alt structur a
pileinei. Pilii induc anticorpi specifici, cu rol protector. Gonococii lizai, prin
anticorpii formai i activarea complementului, elibereaz fragmente de
ADN, care conin gene tcute pentru pilein. Fragmentul de ADN exogen
ptrunde n gonococii nelizai, se recombin prin recombinare omoloag cu
gena pentru pilein, rezultnd n urma recombinrii, o nou gen
funcional, care codific ns o nou structur antigenic a pileinei. n urma
acestor modificri apar gonococi, pentru care anticorpii formai anterior nu
sunt protectori. Anticorpii formai anterior sunt inactivi asupra acestor
gonococi, dar se formeaz ali anticorpi i fenomenul se repet. Gonococii
i pot modifica n acest mod, structura antigenic de zeci de ori n
76
organismul uman, ceea ce explic evoluia cronic a gonoreei. nainte de
descoperirea antibioticelor i introducerea antibioticoterapiei, gonoreea
putea dura ani de zile.

2. Endotoxina gonococilor este un lipoologozaharid LOS, care
conine lipidul A, responsabil de toxicitate, corele polizaharidic dar nu
deine lanurile lungi repetitive ale LPS.
Corele polizaharidic sufer modificri structurale moleculare,
prezint la suprafaa bacteriei diferii epitopi, ceea ce explic variabilitatea
antigenic a LOS. Variabilitatea structural a LOS poate influena aderena
gonococilor de mucoasa uretral i capacitatea distructiv exercitat asupra
gonococilor de ctre celulele fagocitate din serul uman.

3. Proteine membranare externe - Omp (outer membrane proteins)
Gonococii au n structura lor 3 proteine membranare externe:
PI: Porine Proteina (Por P) formeaz pori n membrana extern,
prin care ptrund sau ies molecule mici din sau n spaiul periplasmic. Este
antigenic i permite delimitarea de serotipuri gonococice, corelate cu
virulena acestora. Pe baza antigenicitii proteinei membranare externe se
delimiteaz peste 100 de serotipuri.
Anticorpii indui au aplicabilitate n identificarea serotipurilor de
gonococi, prin reacii serologice (ex. coaglutinare cu stafilococii).
PII: Opacity Protein (OpaP): contribuie alturi de pili la aderena
gonococilor de mucoasa uretral. Este codificat de gene cromozomiale i
sufer procese de variabilitate antigenic. Este prezent la tulpinile
avirulente.
PIII: Rmp (reduction modifiable protein): prezint similitudini
structurale cu proteina membranar extern a E. coli (Omp A - outer
membrane protein A). Anticorpii anti Omp A se leag de proteina Rmp a
gonococilor, blocnd legarea anticorpilor anti LOS i anti Por. Legarea
acestor anticorpi diminueaz efectul bactericid al serului normal asupra
gonococilor.
Proteine membranare externe funcioneaz ca i receptori pentru
transferina uman i lactoferin, asigurnd astfel Fe necesar metabolismului
gonococilor.
4. Componente din structura peptidoglicanului gonococilor, au
efect citotoxic celular, fiind astfel implicate n patogenitatea gonococilor.
Activeaz sistemul C.
5. Proteaze Ig A - prin care gonococii scindeaz IgA secretorii.
Variabilitatea antigenic a pililor gonococici i a proteinelor
membranare externe, precum i producerea de proteaze IgA, permit
gonococilor s reziste la aciunea factorilor de aprare ai organismului i s
produc infecii cronice.
77

Factori de aprare ai organismului uman
- urina, secreia vaginal au rol de eliminare mecanic a gonococilor.
- anticorpi: IgA, IgG. IgA secretorii au un rol important, mpiedicnd
ataarea gonococilor de mucoasa uretral.
- sistemul Complement
- fagocite, n special PMN
Factorii de aprare ai organismului uman ncerc s elimine
gonococii prin opsonizare mediat de anticorpi i fagocitarea lor n PMN
neutrofile.
Dei, n urma mbolnvirii s-a evideniat un rspuns imun concretizat
prin apariia de anticorpi variai, rolul protector al acestora nu a fost nca
elucidat. Este posibil ca mbolnvirile repetate ale unei persoane s fie
datorate heterogenitii antigenelor de suprafa.

Gonoreea

Gonoreea este o boal infecto-contagioas cu transmitere sexual.
Bacteriile se aeaz cu ajutorul pililor de suprafaa celulelor epiteliale ale
mucoaselor, mai ales genito-urinare (mucoasa uretral, vaginal).
Prin ataarea de mucoas, este mpiedicat eliminarea mecanic a
gonococilor de ctre urina sau secreia vaginal. Gonococii colonizeaz i
invadeaz celulele epiteliale ale mucoasei, care internalizeaz gonococii i
permit multiplicarea lor n vacuole intracelulare, ceea ce permite protejarea
lor fa de aciunea fagocitelor i a anticorpilor. Prin migrarea vacuolelor
spre polul bazal al celulelor epiteliale are loc fuziunea cu membrana bazal,
cu descrcarea gonococilor n esuturile conjunctive subepiteliale i
difuzarea lor de la o celul la alta. Leziunile rezult din rspunsul inflamator
al persoanei infectate fa de prezena gonococilor.
La brbai rezult la cteva zile de la contactul infectant uretrita
gonococic, care se manifest printr-o secreie uretral spontan seroas,
care devine curnd purulent, n absena terapiei. Uretrita este nsoit de
inflamaia glandului, usturime la miciune i disurie. Complicaiile sunt rare.
Infecia netratat poate evolua asendent, interesnd prostata,
veziculele seminale, epididimul i poate conduce la epididimit, prostatit
sau la infecie diseminat gonococice.
La femei, infecia evolueaz deseori asimptomatic, sau clinic
manifest prin secreie vaginal purulent puin abundent, ceea ce creeaz
dificulti n depistare, hemoragii intermenstruale, disurie i dispareunie.
Sunt posibile complicaii, n absena tratamentului, prin afectarea glandelor
vestibulare, a endometrului, a salpingelui i chiar a peritoneului, infecia
conducnd la: boal inflamatorie pelvian (PID: pelvic inflammatory
78
disease), dureri pelviene cronice, infertilitate prin lezarea tubilor falopieni,
infecie diseminat gonococic

Oftalmia la nou nscui - oftalmia neonatorum, este o
conjunctivit grav, manifest prin secreie conjunctival, care poate
conduce la orbire. Este contactat de la mama infectat, n timpul expulzrii
ftului prin tractul genital infectat n timpul naterii. Incidena oftalmiei
gonococice a sczut semnificativ n prezent, datorit aplicrii locale de
Eritromicin sau AgNO
3
1% n scop profilactic pentru toi nou nscuii, la
scurt timp dup natere.

Infecii diseminate gonococice: sunt mai frecvente la femei dect la
brbai.
n unele cazuri, infecia primar poate fi urmat de diseminarea
sanguin.
Diseminarea gonococilor se poate datora tulpinii de gonococ sau
deficienei mecanismelor de aprare ale gazdei.
Persoanele cu deficiene ale factorilor C5-9 ale sistemului
Complement, prezint un risc mai crescut de a dezvolta infecie diseminat.
Exist tulpini de gonococ, care au capacitate de diseminare mai
crescut dect alte tulpini de gonococ.
Tulpinile invazive se caracterizeaz prin 3 proprieti:
- rezisten la efectul bactericid al serului,
- sensibilitate crescut la Penicilin,
- auxotrofie pentru arginin, uracil, hipoxantin (aceti factori sunt
eseniali pentru multiplicarea bacteriilor i trebuie adiionai la
mediile de cultur),
Infeciile diseminate sunt adesea consecina infeciilor locale
asimptomatice i a localizrii secundare a gonococilor la nivelul
articulaiilor i se manifest ca:
- artrite,
- tenosinovite,
- poliartralgii,
- leziuni tegumentare (papule la debut, care ulterior se transform
n pustule sau zone hemoragice, cu centru necrotic),
- endocardite
- pericardite
- meningite
- perihepatite (sindromul Fitz Hugs Curtis): este consecina
localizrii gonococilor la nivelul peritoneului i a aderenei dintre
mucoasa peritoneal i suprafaa ficatului).
Alte situsuri infectate pot fi reprezentate de zona ano-rectal sau
faringe.
79
Infeciile ano-rectale sunt ntlnite la homosexuali i evolueaz
clinic asimptomatic sau ca i o proctit, cu secreie rectal purulent
Infeciile faringiene (faringite) sunt n general asimptomatice.

Tratament
+ Penicilin: nainte de 1950, gonococii au fost sensibili la
Penicilin.
+ Ulterior au aprut tulpini cu rezisten cromozomial de nivel
sczut la Penicilin (prin modificarea permeabilitii i a
transportului n bacterie sau a modificrii intei de aciune). Acest
tip de rezisten se semnaleaz i fa de alte antibiotice:
Tetraciclin, Cloramfenicol.
Tratamentul abuziv i neraional cu chimioterapice a condus la
selectarea tulpinilor multirezistente la antibiotice i la instalarea infeciilor
cronice, care devin multiple surse de infecie. Din 1976 au aprut tulpini de
gonococi productori de penicilinaz (PPNG), cu rezisten de nivel nalt
fa de Penicilin. Rezistena este de natur plasmidic (plasmide cu gene
care codific penicilinaze) i se poate transmite prin conjugare bacterian.
+ Ceftriaxona, Cefixime sunt antibioticele recomandate n terapia
infeciilor gonococice necomplicate.
+ Spectinomicina (n doz unic), Ciprofloxacin sau Rozoxacin se
recomand pentru pacieni alergici la beta-lactamine.
+ Terapia oral cu Cefixime sau Ciprofloxacin, trebuie continuat
cu Doxiciclin sau Azitromicin, pentru posibila coinfecie cu
Chlamydia.

Profilaxie
Pentru profilaxia gonoreei este necesar respectarea normelor de
igien sexual, tratarea pacienilor. Contacii unui pacient cu gonoree trebuie
de asemenea tratai.

NEISSERIA MENINGITIDIS

Proprieti generale
N. meningitidis este un diplococ Gram negativ, cu o structur n mare
parte asemntoare genococilor, dar suplimentar prezint o capsul
polizaharidic semnificativ, care este antigenic.
N. meningitidis este:
- unul dintre cei mai viruleni patogeni umani
- agent etiologic al meningitei (meningita cerebrospinal)
- este transmis prin secreii respiratorii i este foarte contagios

80
Clasificare
Specificitatea antigenic a polizaharidului capsular a permis
clasificarea meningococilor n 13 grupe antigenice.
Meningococii dein i un antigen proteic de suprafa (proteine
membranare), care permit delimitarea tipurilor i antigene somatice, mai
puin caracterizate.
+ 13 serogrupe, potrivit diferenelor antigenice ale polizaharidelor
capsulare (A, B, C, D, H, I, K, L, X,Y, Z, W135, 29E).
Serogrupele A, B, C, W135 i Y sunt foarte rspndite i foarte
adesea implicate n patologia uman.
+ Serotipuri - serogrupele B i C sunt subdivizate n serotipuri,
potrivit diferenelor proteinelor membranare. Serotipul 2 este cel mai
ntlnit.
Grupele A, B, C sunt cele mai frecvent implicate n patologia uman,
raportndu-se diferene corelate cu producerea de epidemii n diverse zone
geografice: n Anglia i SUA sunt mai frecvente epidemiile produse de
grupul B, pe cnd n Africa, China, America de Sud, epidemiile produse de
grupul A i C.
La copii n special, meningococii de grup A sunt incriminai n
producerea epidemiilor de meningit. Cazurile sporadice de meningit sunt
produse mai frecvent de H. influenzae, urmat de meningococ i pneumococ.

Infeciile meningococice

1. Boal febril, adesea auto-limitativ, reprezint forma medie a
infeciei meningococice. Hemocultura poate demonstra prezena
meningococului.
2. Meningita acut,
3. Meningococemia acut - reprezint o infecie sistemic care
conduce la oc septic, la leziuni peteiale sau hemoragice extinse
tegumentare i la deces n decurs de 8-12 ore, de la apariia
iniial a simptomelor.
4. Conjunctivita,
5. Osteomielit, artrite, pericardite, endoftalmite, peritonite
(consecina diseminrii hematogene)
6. Pneumonia meningococic

Factori de patogenitate ai meningococului
1. Capsula polizaharidic este principalul factor de patogenitate al
meningococilor, prin efectul antifagocitar, opunndu-se fagocitrii
meningococlor de ctre PMN. Permite identificarea meningococilor
(delimitarea grupelor serologice; detectarea meningococilor n LCR).
81
Induce producerea de anticorpi specifici de grup, care nu asigur
protecie la reinfecia cu un alt grup meningococic. Este utilizat pentru
preparearea de vaccin.
2. Endotoxina (LPS): Endotoxina meningococilor este un LPS, cu o
structur asemntoare cu a LPS-ului din structura altor bacterii Gram
negative. Cauzeaz febra, stare de oc i alte manifestri patofiziologice
ntlnite n meningococemie. Poate fi purificat i inoculat poate reproduce
majoritatea manifestrilor clinice ale meningococemiei.
3. Proteaza Ig A: cliveaz anticorpii de clas IgA secretorii,
favoriznd ataarea de mucoasa respiratorie a meningococilor i iniierea
infeciei.

Patogenez
Meningococii ptrund pe cale aerogen n nazofaringele omului, se
ataeaz prin pili de celulele epiteliale i colonizeaz mucoasa
nasofaringian. Pot rmne la nivelul nasofaringelui, tranzitor n
microbiocenoza cilor respiratorii superioare, realiznd starea de portaj.
Se estimeaz c 10-20% dintre persoane sunt purttori sntoi
cronici, care ns transmit meningocogii la persoane sntoase susceptibile.
Procentul purttorilor sntoi poate crete la 35% n colectiviti i chiar la
valori mai crescute n cursul epidemiilor (pn la 70%).
Pot produc rinofaringe cu evoluie banal.
Datorit polizaharidelor capsulare, care protejeaz bacteriile de
aciunea fagocitelor, are loc diseminarea hematogen a meningococilor
(bacteriemia), cu localizarea secundar la nivelul organelor int: meninge,
articulaii sau alte organe. Mai rar, bacteriemia poate fi urmat de artrite,
pericardite i alte manifestri.
Cea mai grav form clinic rezultat din bacteriemie este
localizarea meningeal: meningita cerebrospinal (epidemic sau
sporadic).
n colectivitile de copii i adolesceni, meningita cerebrospinal
poate evolua sub form epidemic (meningococi de grup A si C), situaii n
care procentajul de purttori crete.
n unele cazuri (35%), se asociaz o infecie sistemic -
meningococemia acut, o form sever fulminant.
Persoanele care dein anticorpi antimeningococici sunt rezistente fa
de invazie, datorit efectului opsonizant al anticorpilor anticapsulari, corelat
i cu sistemul complement.
Persoanele cu deficiene ale sistemului complement sunt susceptibile
la invazie, prezentnd o susceptibilitate crescut n special persoanele cu
deficien a factorilor C5-C9 ai sistemului complement.
Copiii de vrst cuprins ntre 6 luni i 6 ani, care au pierdut
protecia prin anticorpi materni i nu au dobndit imunitatea proprie prin
82
vaccinare sau trecerea prin infecie sunt susceptibili de a dezvolta infecia
meningococic invaziv. Incidena infeciei meningococice la aceast grup
de vrst este mai sczut dect a infeciilor produse de H. influenzae i este
similar cu a pneumococului (Streptococcus pneumoniae).

Meningita meningococic: se manifest clinic prin debut brusc
dup o incubaie de 2-4 zile, prin:
+ cefalee sever,
+ gt uscat (rar la copii)
+ febr ridicat
+ vrsturi,
+ vom
+ semne neurologice: redoarea cefei
+ status mental alterat
+ creterea semnificativ a PMN n LCR.

Meningococemia acut - evolueaz clinic cu febr crescut, leziuni
mucoase i tegumentare maculo-papulare sau hemoragice mici (peteii), sau
extinse (purpur).
n evoluie, se poate instala oc septic, endotoxemie, tulburri de
coagulare, CID (coagulare intravascular diseminat), cu leziuni
tegumentare peteiale sau hemoragice extinse, purpura fulminans (n
cazurile severe), hemoragii cerebrale, hemoragii la nivelul glandelor
suprarenale (sindromul Waterhouse-Friderichsen), insuficien renal i
deces n decurs de 8-12 ore de la apariia iniial a simptomelor.
Prognosticul meningitei meningococice i a meningococemiei este
nefavorabil conducnd la deces, n 100% din cazuri n lipsa tratamentului
adecvat i n 10-30% prin aplicarea corect a terapiei. Sechele, dei posibile,
au o frecven sczut (<10%) i pot fi cauz de surditate.

Profilaxie
n timpul epidemiilor, sunt indicate att chemoprofilaxia (pentru
protecie pe termen scurt), ct i imunizarea prin vaccinare (pentru protecie
pe termen lung).
Chimioprofilaxia: Rifampicina sau Ciprofloxacina (pentru membrii
familiei sau ali contacti apropiai, uneori i pentru personalul medical).
Rifampicina se recomand pentru 2-3 zile i se prefer deoarece se elimin
prin saliv, permind eliminarea meningococilor. Penicilina G
neeliminndu-se prin saliv nu se recomand pentru profilaxie deoarece nu
elimin meningococii din rinofaringe i starea de purttor.
Pentru profilaxia specific, n unele ri, s-au aplicat cu succes
vaccinul antimeningococic, preparat din polizaharidul capsular specific de
grup A si C, Y, W135. Vaccinul antimeningococic nu conine polizaharidul
83
capsular de grup B, care este nu este imunogen (datorit similitudinii de
structur cu structuri umane cerebrale, este recunoscut ca i self) i nu
induce rspuns imun. n prezent n diferite ri se ncearc prepararea unui
vaccin de grup B.

Tratament
+ Penicilina G administrat intravenos, este antibioticul de elecie
recomandat n tratamentul meningitei meningococice. Rezistena la
Penicilin este rar ntlnit, ns trebuie s se determine obligator
sensibilitatea prin efectuarea antibiogramei. Rezistena la sulfamide este
frecvent.
+ Cloramfenicolul se recomand pentru pacienii alergici la
penicilin.

GENUL HAEMOPHILUS

Genul Haemophylus este clasificat n familia Pasteurellaceae, alturi
de genul Pasteurella i Actinobacillus.
Genul Haemophylus cuprinde cocobacili Gram negativi, imobili,
nesporulai, aerob-anaerob facultativi, cu polimorfism accentuat, putnd
ajunge pn la forme filamentoase, uneori capsulate.
Se dezvolt numai pe medii cu snge, deoarece necesit pentru
cretere doi factori: factorul X (hemina, care se gsete n ser) i factorul V
(NAD, NADP, prezent n hematii sau sintetizat de stafilococ).

Clasificare
Specii patogene: Haemophylus influenzae, Haemophylus ducreyi,
Haemophylus parainfluenzae (se gsesc destul de frecvent i ca bacterii
comensale), Haemophylus aegyptius (Haemophylus influenzae biogrup
aegyptius).
Specii nepatogene, comensale: Haemophylus aphrophylus,
Haemophylus paraprophylus (fac n mod obinuit parte din microbiocenoza
plcii dentare), H. haemolyticus, H. parahaemolyticus. O parte dintre
aceste specii sunt comensali faringieni.


Reprezentani Localizare n
organism
Infecii cauzate
H.parainfluenzae Comensal n
rinofaringe
Rare endocardite, sinuzite
acute, infecii ale tractului
genital (uretrite, prostatite),
bacteriemie postpartum,
septicemie neonatal
84
H. haemolyticus
H. parahaemolyticus
Comensal n
rinofaringe

H. aphrophylus,
H. paraphrophylus
Comensal n
rinofaringe
endocardite
H. aegyptius -
H.influenzae biogrup
aegyptius
Mucoasa
conjunctival
Conjunctivit acut,
febra purpuric brazilian
H. ducrey Tract genital
Mucoasa
genital
ancru moale

n patologia uman sunt implicate urmtoarele specii:
1. Haemophylus ducreyi: este agentul etiologic al unei boli venerice
numit ancru moale sau ancroid. Sancrul moale este o boal cu transmitere
sexual. Apar leziuni ulcerative pe organele genitale, nsoite de
limfadenopatie inghinal (prinderea ganglionilor regional, care devin mari i
nedureroi).
2. Haemophylus aegypticus: este agentul etiologic al conjunctivitei
acute (mai ales la copii); Considerat n trecut o specie distinct, n prezent
H. aegyptius este considerat ca i o biovariant a H.influenzae. n 1980 s-a
evideniat o variant virulent a H. aegypticus, denumit n prezent
H.influenzae biogrup aegypticus, ca agent etiologic al febrei purpurice
braziliene.
3. Haemophylus parainfluenzae, care poate determina endocardite
i uretrite
4. Haemophylus influenzae, cu mai multe tipuri antigenice, care
determin mbolnviri diverse:
- pneumonii i bronhopneumonii postgripale
- infecii respiratorii (otite medii, sinuzite, epiglotite)
- meningite, mai ales la copii (serotipul b capsulat)
- laringotraheita obstructiv
- infecii cronice ale tractului respirator inferior (serotipurile
necapsulate)
- prin invazie (rar) pot determina: artrite supurative, celulite,
osteomielite, endocardite

Haemophilus influenzae

Este principalul reprezentant patogen al genului.
Este o bacterie specific uman capsulat. Rezervorul de infecie este
reprezentat de rezervorul uman. Nu exist rezervor animal.
85

Factori de patogenitate
Capsula este de natur polizaharidic. Pe baza specificitii
polizaharidului capsular se delimiteaz 6 serotipuri (a, b, c, d, e, f). Capsula
serotipului b este format din poliribitol fosat (PRP). Doar capsula
serotipului 6 conine riboz i aceast particularite structural pare a fi
corelat cu patogenitatea, capsula PRP fiind considerat ca factorul major de
patogenitate, conferind rezistena la fagocitoz i la omorrea intra fagocit a
H. influenzae. Anticorpii anticapsulari au efect opsonizant i faciliteaz
fagocitoza dependent de Complement i omorrea hemofililor.
Pilii sunt prezeni att la tulpinile capsulate, ct i la cele necapsulate
i determin aderarea de mucoasa respiratorie, dei se pare c inhib
capacitatea de a invada mucoasa.
Endotoxina este un lipooligozaharid (LOS). LOS ca i LPS conin
lipidul A, responsabil de toxicitate, corele polizaharidic, dar LOS nu deine
lanurile lungi repetitive ale LPS. Lipidul A este diferit antigenic la tulpinile
tipabile i non tipabile ale H. influenzae i acest tip de lipid A nu este ntlnit
la alte specii de hemofili. Deine toate proprietile biologice ale
endotoxinei.
Corele polizaharidic al LOS sufer modificri structurale moleculare,
prezint la suprafaa bacteriei diferii epitopi, ceea ce explic variabilitatea
antigenic a LOS la diversele tulpini. Variabilitatea structural a LOS poate
influena aderena de mucoasa respiratorie.
Proteine membranare externe P2 i P6
Proteina P2 este o protein major, reprezentnd >50% din proteinele
membranei externe ale H. influenzae. Este antigenic. Anticorpii indui au
efect protector i bactericid, motiv pentru care se ncearc prepararea unui
vaccin din proteinele P2 i P6.
Proteaza Ig A: prin care tulpinile de H. influenzae scindeaz IgA
secretorii, ceea ce permite ataarea de mucoasa respiratorie.
Producerea de bacteriocine: hemocina, prin care tulpinile de H.
influenzae tip b competiioneaz cu hemofilii netipizabili, pentru colonizarea
mucoasei respiratorii.

Infeciile cauzate

Infecii produse de H. influenzae
tip b
(rar de alte tipuri capsulate)
Infecii produse de H.
influenzae netipizate
Meningita epiglotita
Faringita, epiglotita otite medii
Laringotraheita obstructiv bronite
Pneumonii sinuzite,
86
Endocardite (rar) pneumonii, la persoane
n vrst
Septicemia
Pericardita,
Artrita,
Infecii ale tractului genital:
uretrite negonococice,
endometrite, salpingite,
bacteriemie postpartum,
septicemie neonatal cu
meningit

Patogenez
H. influenzae ptrunde n organismul uman pe cale respiratorie.
Colonizeaz mucoasa tractului respirator. Poate rmne asimptomatic n
faringe.
Tulpinile capsulate cauzeaz faringite, laringoepiglotite la copiii
mici, traheobronite acute, pneumonii, otite medii, artrite septice,
pericardite. Determin frecvent pneumonii i bronhopneumonii postgripale.
Serotipul b produce infecii severe invazive: meningita, septicemia.
Majoritatea hemofililor din tractul respirator sunt necapsulai.
Tulpinile necapsulate nu pot fi tipizate (sunt tulpini netipizate),
produc infecii, dar nu sunt invazive. Nu disemineaz pe cale hematogen,
dar pot cauza infecii respiratorii de tip: otite medii, sinuzite, epiglotite sau
pneumonii.
Tulpinile necapsulate cauzeaz uneori infecii respiratorii acute
secundare infeciilor virale (infecii gripale), sau particip la etiologia unor
infecii respiratorii cronice, fiind incriminai n exacerbrile acute ale
bronitelor cronice - traheobronite acute febrile.

Meningita: majoritatea copiilor cu meningit prezint anterior
instalrii meningitei, infecii respiratorii sau otite. Disemineaz pe cale
hematogen spre SNC, unde se multiplic producnd meningite.
Bacteriemia rezult prin diseminarea hematogen a H. influenzae
capsulat tip b. Diseminarea hematogen rar poate conduce i la alte
complicaii: artrite septice (supurative), celulite, osteomielite, endocardite,
septicemia nou nscutului.
n patogeneza infeciei diseminate un rol important l deine capsula
(prin efectul su antifagocitar) i endotoxina.
Meningita produs mai ales la copii de serotipul b capsulat,
prezint o evoluie clinic asemntoare cu a meningitei produse de
meningococ sau pneumococ. Incubaia este de 5-6 zile. Debutul este mai
insidios dect al meningitei meningococice i pneumococice. Evolueaz cu
febr, cefalee, redoare de ceaf.
87
Evoluia este mai puin sever dect meningita meningococic,
letalitatea este mai sczut, dar sunt mai crescute sechelele de tip: surditate,
retardare mintal, convulsii, tulburri de vorbire.
Dup trecerea prin infecie apare o imunitate specific de serotip.
Anticorpii materni se transmit transplacentar la ft i asugur protecie nou
nscutului pn la 3-4 luni.
Meningita este ntlnit mai ales la copii, ntre 6 luni i 6 ani, cu o
inciden crescut la vrsta de 6 luni - 1 an, explicat prin susceptibilitatea
crescut a copiilor, datorit dispariiei anticorpilor materni i a imaturitii
sistemului imun de a produce anticorpi anticapsulari, pn la 2 3 ani.
Pneumonia poate fi o manifestare a infeciei sistemice sau poate fi o
infecie primar respiratorie, consecina a extensiei H. influenzae capsulat tip
b, sau de alt tip de la nivelul faringelui.
Epiglotita-laringotraheita obstructiv conduce la obstrucia cilor
respiratorii prin edem laringean, la asfixie, care poate fi o cauz de deces.
Infecii ale tractului genital: uretrite negonococice, endometrite,
salpingite, bacteriemie postpartum, septicemie neonatal cu meningit, sunt
produse de tulpini netipizate de H. influenzae, care se presupune a aparine
unei noi genospecii a H. influenzae, prezentnd proprieti distincte de alte
tulpini, proprieti care i confer virulena crescut n producerea infeciilor
genitale i materno-fetale.

Infecii produse de alte serotipuri capsulate

Serotip Infecie
Serotip c Septicemie neonatal
Serotip a, d, f Pneumonia, bacteriemie la aduli
imunodeprimai
Serotip f Osteomielit i artrit septic la tineri
Serotip non b Meningit i bacteriemie


GENUL BORDETELLA

Include cocobacili Gram negativi, imobili, nesporulai, capsulai.

Clasificare:
Speciile patogene pentru om sunt:
1.Bordetella pertusis: principalul agent etiologic al tusei
convulsive
2.B. parapertusis. cauzeaz rar tuse convulsiv
3.B. bronhiseptica ntlnit de obicei la animale, poate determina
la om forme atipice de tuse convulsiv.
88

Factori de patogenitate ai Bordetellei pertussis:
Bordetella pertussis este un patogen uman. Se transmite pe cale
respiratorie, prin microaerosoli. Are mai multe antigene pe suprafaa celulei
bacteriene: un aglutinogen i o hemaglutinin filamentoas (FHA). Peretele
celular conine exotoxina, antigenul protector (n cantiti mari la bacterii de
faz I) i un factor histaminosensibilizant.
S-au mai evideniat: o toxin termolabil i alte antigene.
Ataarea pe celulele epiteliului respirator se realizeaz prin
intermediul unei proteine piliare, numit hemaglutinin filamentoas (FHA).
Anticorpii fa de aceast protein inhib ataamentul de epiteliul respirator.
Exotoxina Bordetelei pertussis determin hipersecreie de mucus
de ctre celulele epiteliului respirator. Toxina stimuleaz adenilat ciclaza,
care determin creterea nivelului
c
AMP n celule, avnd ca i efect
hipersecreia de mucus.
Adenilat ciclaza poate inhiba activitatea bactericid a neutofilelor.
Mutantele bacteriene care nu au capacitatea de a produce adenilat ciclaza
sunt avirulente.
Citotoxina traheal este o component a peptidoglicanului, care
lezeaz celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii.

Patogeneza tusei convulsive
Infecia intereseaz epiteliul traheal, bronic i broniolar.
Bordetella pertussis ader prin intermediul hemaglutininei filamentoase
(FHA) i se multiplic la suprafaa epiteliului ciliat, alterndu-l, prin
citotoxina traheal.
Toxina eliberat din bacteriile dezintegrate, promoveaz
hipersecreia de mucus i apariia simptomelor catarale, stimulnd totodat
tusea paroxistic i bronhospasmele. Se produc necroze epiteliale,
inflamaie peribronhial cu infiltraie de PMN i pneumonie interstiial.
Bronhiolele obstrucionate cu mucus determin oxigenarea redus a
sngelui, ceea ce favorizeaz apariia anoxiei cerebrale i a convulsiilor.
Tusea convulsiv apare dup o incubaie de 1-2 sptmni. Este o
traheobronit, debutnd cu apariia simptomelor catarale ale tractului
respirator superior, urmate de tuse paroxistic i bronhospasme, cu o durat
de 1-4 sptmni.
Complicaiile sunt rare, iar evoluia nefavorabil, se datorete
pneumoniei interstiiale.

Profilaxia: Profilaxia tusei convulsive se realizeaz cu vaccinul
antipertussis, obinut din B. pertussis faza I, bacterii omorte prin cldur. Se
asociaz cu anatoxinele difteric i tetanic n trivaccinul DTPer (care se
administrez obligatoriu la copii, n primul an de via).
89
Tratament: Este recomandat efectuarea antibiogramei. Terapia cu
Eritromicin are efectul de a scdea numrul bacteriilor i a complicaiilor,
dar nu influeneaz evoluia bolii, deoarece s-au produs leziuni ale mucoasei
respiratorii, sub aciunea toxinei.


GENUL BRUCELLA

Bacteriile din genul Brucella sunt cocobacili mici, Gram negativi,
aerobi facultativi, imobili. Cuprinde microorganisme facultativ intracelulare,
care infecteaz animalele, determin avort la femele i afectarea glandelor
sexuale la masculi. Fiecare specie este adaptat la o gazd particular.
Speciile care infecteaz animalele domestice sunt:
- Brucella melitensis (capre i oi), Brucella suis (porci), Brucella
abortus (vaci i bizoni), Brucella ovis (oi), Brucella canis (cini).
La animale, evoluia infeciei este latent sau cronic, frecvent
asimptomatic cu afectarea glandelor sexuale la masculi. La femele gestante
determin avort; dup avort infecia se localizeaz n glanda mamar, cu
eliminarea brucelelor timp ndelungat prin lapte. esuturile restante
postpartum sunt de asemenea extrem de bogate n brucele virulente.
Poate trece accidental la om, determinnd o antropozoonoz numit
bruceloz.
Contaminare uman se realizeaz pe cale gastro - intestinal, prin:
- consum de lapte i derivate din lapte contaminat n prezent boala
este mai frecvent asociat cu consumul de lapte nepasteurizat i
cu consumului de brnzeturi obinute din lapte de la animale
infectate mai ales de oaie i capr contaminat cu B. melitensis.
- pe cale cutanat, prin contactul direct cu animalele infectate sau
cu produse provenite de la animale i chiar cu carcasele
animalelor. Infecia se asociaz frecvent cu expunerea
profesional a medicilor veterinari, a personalului din sectorul
zootehnic, fermieri, mulgtori, ciobani, mcelari, lucrtori din
industria pielriei.
- Unele tipuri de vaccin utilizate la animale, mai ales Brucella
abortus tulpina 19, de asemenea poate cauza infecii la om dac
este injectat accidental.
Bruceloza uman

Patogenez
Brucella, alturi de Leptospira, au proprietatea de penetra pielea
uman intact, de aceea sunt frecvente contaminrile n urma contactului
direct cu materialul infecios (mai ales la nivelul minilor).
90
Perioada de incubaie n bruceloz este, de obicei, de 1-3 sptmni,
dar n cazuri rare poate dura cteva luni.
Dup ce ajung n organism, brucelele se localizeaz n sistemul
reticulo-endotelial (noduli limfatici, splin, mduva spinrii i ficat). Sunt
fagocitate, dar o parte supravieuiesc n interiorul celulelor, probabil prin
inactivarea sistemului intracelular de aprare mieloperoxidaz-peroxidaz
unde sunt protejate fa de aciunea anticorpilor. Brucelele ajung la nivelul
ganglionilor limfatici i n snge i vor fi sechestrate n diferite pri ale
sistemului reticuloendotelial: sinusoidele hepatice, splin, mduv osoas.
n aceste locuri, PMN-urile se distrug i elibereaz brucelele intracelulare.
Mecanismul patogenetic nu este foarte bine cunoscut, se cunoate ns c
este implicat endotoxina (cnd antigenul O polizaharidic se pierde de pe
poriunea extern a endotoxinei, organismul i pierde virulena).
Bacteriile vor fi endocitate de ctre macrofage i monocite, unde vor
continua s se multiplice; aceste celule vor fi distruse i bacteriile vor fi
eliberate n organism. Se crede c acest caracter ondulant al febrei din
bruceloz corespunde eliberrii periodice a bacteriilor sau a componentelor
bacteriene, ca LPZ, din fagocite. Eliberarea bacteriilor n snge va determina
localizarea secundar alte organe i esuturi. Reacia gazdei este una
granulomatoas, care poate evolua spre abces i cazeificaie.
Recderile n bruceloz sunt determinate de echilibrul dintre
virulena germenului i prezena unui sistem imun celular intact i eficient.
B. melitensis i B. suis sunt mai virulente, boala cauzat de B.
abortus sau B. canis este de gravitate medie i complicaiile mai puin
severe.
Bruceloza evolueaz clinic, cu febr intermitent, ondulant, cu
tendin de cronicizare. Se caracterizeaz prin febr, transpiraii, astenie,
anemie, cefalee, mialgii. Simptomele sunt asemntoare cu cele ntlnite n
alte boli febrile, dar sunt accentuate durerile musculare i transpiraiile. Sunt
de asemenea prezente limfadenopatii, splenomegalia i hepatomegalia.
Durata bolii poate varia de la cteva sptmni la mai multe luni sau
chiar ani. n primul stadiu al bolii apare septicemia i determin triada
clasic de febr ondulant, transpiraii (cu un miros caracteristic, de paie
ude), artralgii i mialgii migratorii. Denumirea de febr ondulant provine
de la caracterul ondulant al febrei, care crete i scade pe parcursul
sptmnilor la pacienii netratai. Brucelele pot afecta tractul genito-urinar
(consecin a infeciei sistemice), cauznd epididimit, orhit, granuloame
renale. Localizarea brucelozei are loc de obicei la nivelul oaselor sau
articulaiilor. Complicaiile pot include hepatit granulomatoas, artrit,
spondilit, meningit, uveit, endocardit. Spondiloza coloanei lombare,
nsoit de sacroileit este caracteristic. Netratat, boala poate deveni
cronic.
91
Paraclinic, este caracteristic leucopenia i anemia, trombocitopenie,
creteri ale ASAT i ALAT, reacia Huddleson pozitiv. Prezena brucelelor
n snge poate fi demonstrat prin hemocultur.

Tratament: Antibiotice ca Tetraciclina, Rifampicina i
aminoglicozidele (streptomicina i gentamicina), sunt eficiente mpotriva
brucellelor. Datorit faptului c este o bacterie intracelular, este necesar
tratamentul cu mai mult de un antibiotic timp de mai multe sptmni.

Profilaxie: depistarea si sacrificarea animalelor bolnave, vaccinarea
septelului, protecie profesionala (mnui), pasteurizarea i fierberea
laptelui, pasteurizarea brnzeturilor, vaccinarea personalului expus cu vaccin
RBS
1
(rough B. abortus strains). Cazurile de boal aprute dup vaccinare n
USA au sczut dup utilizarea vaccinului cu tulpina RB-51 (realizat n anii
1990) i modificarea legilor privind vaccinarea vitelor.


BACTERII SPIRALATE

Au o structur helicoidal, sunt flexibile i mobile, avnd un aparat
locomotor intracelular.
Cuprinde dou familii:
+ familia Spirochetaceae cu dou genuri: Treponema i Borelia
+ familia Leptospiraceae cu un singur gen: Leptospira

GENUL TREPONEMA
n patologia uman sunt implicate:
1. Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului;
2. Treponema carateum, agentul etiologic al bolii numite pinta;
3. Treponema pertenue, agentul etiologic al bolii numite pian.
Ultimele dou sunt boli nevenerice care se ntlnesc n zonele
tropicale i subtropicale.

TREPONEMA PALLIDUM
SIFILIS
Sifilisul este o boal veneric, specific uman.
Transmiterea se realizeaz prin urmtoarele modaliti:
+ sexual
+ transplacentar (de la mam la ft)
92
+ accidental n laborator (foarte rar)

Sifilisul evolueaz n trei perioade:
a) Sifilisul primar - ancru dur, nsoit de adenopatie satelit, n
sptmna 3 - 4 de la contaminare.
b) Sifilisul secundar se manifest dup sptmna 3-8; septicemie,
rozeole cutanate, plci mucoase.
c) Sifilisul teriar sau visceral - gome sifilitice localizate cutanat, n
viscere sau oase. Aceast perioad a sifilisului se numete marele imitator,
deoarece simptomele determinate imit diverse boli.

Patogenie
n sifilisul primar, cu o durat de 2-10 sptmni, se produc leziuni
exudative pe mucoase sau tegumente (mai ales n cazul unor leziuni ale
acestora), denumite ancru dur, nsoite de adenopatie satelit. ancrul dur
este cel mai frecvent localizat la nivelul organelor genitale, dar poate avea i
ale localizri, n funcie de calea de ptrundere: anus, cavitatea bucal, pe
degete la ginecologi sau stomatologi (sifilisul inocenilor).
ancru dur este nedureros i se vindec spontan n aproxoximativ 14
zile, n 75% din cazuri.
Sifilisul secundar evolueaz cu rush generalizat. Rozeole sifilitice
(cutanate) sunt localizate pe palme, plante, prezint un centru nchis la
culoare i margini mai deschise. Coexist plci mucoase decolorate i
alopecie arial. Se poate vindeca spontan iar n 15 % din cazuri infecia trece
n stadiul 3.
n sifilisul teriar treponemele se gsesc la nivelul mucoaselor,
ficatului, ochilor, articulaiilor, oaselor, musculaturii sau la nivelul SNC,
unde fie se multiplic fie rmn dormante, determinnd apariia gomelor
sifilitice n diverse organe. Localizarea la nivelul SNC produce tabesul
dorsal.

Tratamentul sifilisului se face cu Penicilin retard.
Dovada eficienei tratamentului const in scderea titrului
anticorpilor nespecifici, cu o excepie: titrul se menine dac tratamentul este
efectuat doar n faza teriar.


GENUL BORRELIA

Cuprinde spirochete mobile, neregulat i lejer spiralate,
microaerofile, care pot fi cultivate pe medii coninnd ser i extract de
esuturi.
93
Unele sunt comensale n cavitatea bucal (Borrelia vincenti), iar
altele se transmit la om prin intermediul artropodelor: cpue: Borrelia
recurrentis sau pduchi: Borrelia brugdorferi, Borrelia hispanica, Borrelia
duttani, Borrelia caucasica
Borrelia recurrentis determin febra recurent.
Febra recurent se transmite prin contact interuman, prin intermediul
pduchilor de corp, omul fiind singurul rezervor. Febra recurent evolua n
trecut sub form epidemic, dar n prezent este rar, fiind ntlnit n Africa,
America de Sud.
Exist mai multe tulpini n cadrul aceluiai serotip, diferite dup
repartizarea geografic, gazda animal.

Patogenie:
De la locul de ptrundere: leziuni de grataj, sau la nivelul mucoasei
conjunctivale, se produce diseminarea hemtogen, care corespunde
perioadei de incubaie de 3-10 zile.
Evolueaz cu febr, cefalee, artralgii, mialgii, greuri, vrsturi,
nsoite uneori de icter, cu o durat de 3-5 zile. Urmeaz o perioad de
afebrilitate, cu o durat de 10 zile, urmat de recderea infeciei, cu
instalarea unui nou episod febril clinic manifest. Recderile se pot repeta de
3-10 ori. Reapariia episoadelor febrile se explic prin variaia antigenic a
Borreliei recurrentis n cursul infeciei. Sunt descrise 9 variante antigenice.
Tratament: Tetracicline (Doxyciclin), Penicilin, Eritromicin.
Dup cteva episoade febrile, n absena tatamentului, evoluia poate
fi spre deces la 30% din cazuri. Imunitaea post infecie este de scurt durat,
de 3-6 luni luni sau maxim 2-3 ani, fiind astfel posibil reinfectarea .

GENUL LEPTOSPIRA
Leptospirele sunt spirochete aparinnd ordinului Spirochetales,
familiei Leptospiraceae, care cuprinde genurile Leptospira, Leptonema,
Turneria. Sunt organisme spiralate, subiri, foarte mobile, cu capetele
ndoite, cu aspect de crlig i doi flageli periplasmatici, care permit
ptrunderea n esuturi.
Genus Leptospira cuprinde 17 genomospecii.
Genul Leptospira cuprinde numeroase specii:
1. saprofite, nepatogene: Leptospira biflexa
2. oportunise: L. inadai
3. patogene: Leptospira interrogans
Leptospirele patogene sunt mparite n 23 de serotipuri, care cuprind
aproximativ 200 de serovariante (ex. Leptospira interrogans serovar
Australis).
94
Leptospirele patogene produc boli infecioase, numite leptospiroze.
Exist 5 serovariante diferite de importan medical:
- L. icterohaemorrhagiae,
- L. canicola,
- L. pomona,
- L. grippotyphosa,
Sunt i alte tulpini infecioase mai puin frecvente.
Leptospirozele sunt antropozoonoze cu distribuie larg, care
afecteaz cel puin 160 specii de mamifere.
Rezervorul este reprezentat de animale (obolan, porc, cine, pisic)
i chiar de petii i psri. Cel mai important rezervor este reprezentat de
obolani, iar transmiterea are loc prin urina animalelor ajuns n ap, nmol,
care poate contamina alimentele, pielea lezat sau mucoasele integre umane.
Contaminarea uman poate fi consecina contactului direct cu urina,
sngele sau esuturile animalelor infectate sau indirect, prin ape infectate.
Transmiterea interuman este rar. Unele categorii profesionale
prezint un risc crescut de contaminare: medicii veterinari, agricultorii,
pescarii, etc.

Patogeneza leptospirozelor nu este pe deplin elucidat.
Leptospirele pot ptrunde n organismul uman la nivelul leziunilor
tegumentare sau prin mucoase: bucal, nazal, conjunctival. 15-40% din
persoanele expuse nu dezvolt boala.
Leptospirozele pot fi relativ uoare (la peste 90% din pacienii
simptomatici) sau severe (icterul hemoragic). Debuteaz cu manifestri
reversibile pseudogripale (febr ridicat, frisoane, mialgii, cefalee intens),
digestive (greuri, vrsaturi, dureri abdominale, diaree) i/sau rash, pacientul
devenind asimptomatic. Aproximativ 10% dintre pacieni prezint
meningit, simptomele meningeale disprnd frecvent n cteva zile.
Formele uoare sunt anicterice.
La unele persoane are loc diseminarea hematogen, care conduce la
bacteriemie, cu localizarea leptospirelor n rinichi, ficat, meninge,
determinnd un sindrom febril, icteric, hemoragic, renal, meningeal.
Cea mai grav boal determinat de leptospirele patogene este icterul
hemoragic sau boala Weil, produs de Leptospira icterohaemorrhagiae.
Icterul hemoragic (boala Weils sau sindromul Weil), se
caracterizeaz prin meningit, afectare renal, hepatic (cu icter),
pulmonar, hemoragii. Sunt posibile afectri cardiovasculare. Manifestrile
hemoragice cele mai frecvente sunt: epistaxis, peteii, purpur, i rar
hemoragie gastrointestinal, suprarenal sau subarahnoidian.
Evoluia este grav, se instaleaz insuficiena respiratorie, renal i
hepatic, conducnd la deces n 5-50% din cazuri.
95
Tratamentul trebuie iniiat ct mai rapid posibil. Terapia se face cu
Penicilin, Amoxicilin, Eritromicin. Pacienii cu leptospiroz sever i
insuficien renal necesit dializa. Pacienii cu sindrom Weil necesit
transfuzie de snge.

Profilaxia const n informarea categoriilor profesionale cu risc
asupra posibilitilor de contaminare i n vaccinarea animalelor mpotriva
serovariantelor prezente n aria geografica respectiv.


GENUL MYCOPLASMA

Aparine clasei Mollicutes, adic a bacteriilor lipsite de perete celular
i sunt bacteriile cu cele mai mici dimensiuni. Pentru a se dezvolta n culturi
necesit sterol.
Cuprinde specii patogene pentru om, psri i animale i specii
comensale buco-faringiene i genito-urinare.
Cel mai important reprezentant este Mycoplasma pneumoniae,
agentul etiologic al pneumoniei atipice primare. Este o bacterie aerob, alte
specii fiind facultativ anaerobe, aceste caracteristici metabolice permind
diferenierea ntre ele a speciilor.
M. pneumoniae este patogen numai pentru om i se transmite pe
cale respiratorie. Infecia este rspndit pe tot globul avnd o cretere a
incidenei n sezonul rece. Este cea mai frecvent cauz a pneumoniei la
adulii tineri i este responsabil de izbucnirea unor epidemii n grupuri
restrnse cum ar fi n familie, ntre studeni, etc

Patogenez:
M. pneumoniae este un patogen al tractului respirator, dar pot fi
afectate i SNC, miocardul, tegumentul, articulaiile i sistemul sangvin.
Cei mai muli pacieni manifest simptome de pneumonie,
traheobronit sau otit medie. Pneumonia nu este la fel de sever cai alte
pneumonii bacteriene: pneumonie atipic. Termenul de atipic nseamn c
agentul cauzativ nu pate fi izolat pe medii de cultur folosite de rutin n
diagnosticul de laborator sau c boala produs nu se aseamn cu
pneumonia pneumococic.
Simptomele descrise de pacieni sunt: debut insidios cu tuse
neproductiv, iritaie laringian i dureri otice. Sputa albicioas este prezent
n cantiti reduse. Febra, cefaleea i mialgia sunt pronunate, n contrast cu
puinele semne i simptome obinute la examenul toracelui.



96
Tratament
Tetraciclina i Eritromicina sunt medicamentele de elecie. De obicei
boala se rezolv de la sine, dar medicamentele scurteaz durata
simptomelor. Penicilinele i cefalosporinele nu au efect pentru c lipsete
peretele celular.
Alte Mycoplasme:
- Mycoplasma hominis este implicat n cazuri putin frecvente de
boli inflamatorii pelvine.
- Ureoplasma urealyticum este una din cauzele de uretrit
negonococic. Ureoplasmele pot fi deosebite de micoplasme prin
posibilitatea lor de a produce o enzim numit ureaz, care
degradeaz ureea la amoniac i dioxid de carbon.

GENUL RICKETTSIA

Rickettsiile sunt cocobacili mici Gram negativi (0.3-0.5 x 0.8-2.0
m, 300-1000 nm), aerobi, parazii ai celulelor eucariote, obligatori
intracelulari. Se localizeaz n citoplasma sau n nucleul celulei. Rickettsiile
fac parte din alphaproteobacterii. Puine alphaproteobacterii sunt patogeni
umani. Brucella, Bartonella, Rickettsia i un alt parazit intracelular,
Ehrlichia, sunt principalele excepii. Rickettsiile sunt transmise la gazde
mamifere, predominant prin vectori reprezentai de artropode. Cale de
transmitere este reprezentat de nepturi de insecte (pureci, plonie,
pduchi, cpue).

Taxonomie: Genul Rickettsia face parte din tribul Rickettsieae,
familia Rickettsiaceae, ordinul Rickettsiales. Genul include specii parazitare
intracelulare obligatorii, cu excepia unei singure specii (R.quitana), care are
capacitatea de a se dezvolta extracelular. Din punct de vedere taxonomic,
rickettsiae sunt mprite n 2 grupe mari bazate pe caracteristicile
filogenetice i clinice ale bolii (1. grupul febrelor ptate; 2.grupul tifos), la
care se adaug unele specii cu proprieti aparte: R. tsutsugamushi
reclasificat n genul Orientia i Coxiella burnetii.
Grupul Tifos (TG)
Specie Boal produs Vector Rezervor
R. prowazekii tifos epidemic, de
recdere i sporadic
pduchi om
R. typhi tifos murin (endemic) purece roztoare
slbatice
97
Rickettsia prowazekii produce tifos exantematic epidemic, de
recdere i sporadic i este prototipul de bacterie din grupul tifos. Infecia se
transmite de la o persoan la alta de ctre pduchele de corp (Pediculus
humanus humanus), prin excremente. Tifosul epidemic are inciden
maxim iarna, apare n condiii de igien precar, aglomerri umane. Boala
este larg distribuit pe glob. R.prowazekii afecteaz celulele endoteliului
vascular producnd vasculita. Alte rickettsii din grupul tifos sunt: R. typhi i
R. felis. R. typhi produce tifos murin (endemic), avnd ca i rezervor
obolani, pisici i ca vector purecii. Tifosul murin este larg raspndit i
endemic n SUA. Rickettsia felis are ca i vector purecii pisicilor. Din punct
de vedere filogenetic este mai apropiat de grupul febrelor ptate dect de
grupul tifos, dar are antigene comune cu R. typhi i produce o boal
asemntoare tifosului murin.
Rickettsia tsutsugamushi face parte dintr-un gen aparte Orientia
deoarece din punct de vedere filogenetic este diferit de alte rickettsiae. Este
rspandit preponderent n Asia i Australia.
Specie Boal produs Rezervor
R. tsutsugamushi
reclasificat in genul
Orientia.
roztoare slbatice
C. burnetii febra Q Bovine, ovine, cine
Grupul febrelor ptate: Rickettsia rickettsii produce febrele ptate
a munilor stncoi (febra ptat Rocky Mountain) i este prototipul de
bacterie din grupul febrelor ptate. Se transmite la om prin muctura de
cpu, are ca i rezervor cpua, roztoare slbatice i este ntlnit n
America. Alte rickettsii din grupul febrelor ptate care produc rickettsioze
umane include: R. conorii, R. mongolotimonae si R. slovaca (febra
butunoas sau alte boli similare), R. akari (rickettsialpox), R. japonica (febra
ptat japanez), R. sibirica (tifosul de cpue Nord Asiatic), R. africae
(tifosul de cpue african), R. helvetica (perimiocardit), R. australis (tifosul
de cpue Queensland) i R. honei (febra ptat Flinders Island). Febrele
ptate s-au gsit pe toate continentele, cu excepia Antarcticii.
Specii Repartizare geografic Boli produse
R. rickettsii emisfera vestic Febre ptate a munilor
stncoi (febra ptat
Rocky Mountain)
R. akari USA, Uniune Sovietic Rickettsialpox
98
R. conorii ri mediteraneene, Africa,
Asia de sudvest, India
Febra Butonoas
R. sibirica Siberia, Mongolia, nordul
Chinei
Tifosul de cpue siberian
R. australis Australia Tifosul de cpue
australian
R. japonica
(Japan)
Febra ptat oriental

n ara noastr se ntlnesc urmtoarele boli determinate de richettsii:
- tifosul exantematic (epidemic) produs de R.prowazeki
- tifosul de recdere
- tifosul murin produs de R.mooseri
- febra Q produs de C.burnetti (zoonoz, care poate evolua la om ca
i pneumonie interstiial)
- febra butonoas
Patogenitatea rickettsiilor: Rickettsiile sunt inoculate intradermic
prin muctur sau ptrund prin pielea lezat cu fecalele paduchilor sau a
puricilor. Rickettsiile ptrund n celulele dermice, trec de la o celula la alta.
Difuzeaz rapid n organism, infecteaz preponderent celulele endoteliale i
afecteaz endoteliile vasculare. Aderena la celula gazda este primul pas al
patogenezei rickettsiilor. Se presupune c adezinele sunt proteine interne de
membran. Proteina extern de membran OmpA este implicat n aderena
R. rickettsii, deoarece s-a demonstrat ca anticorpii anti OmpA blocheaz
aderena. Principalele celule gazd pentru Rickettsia sunt celulele
endoteliale. Rickettsiile se ataeaz de membrana celular i ptrund n
citoplasm. Studiile efectuate pe culturi de celule au demonstrat c
mecanismele de distrugere ale celulei gazd difer ntre grupul febrelor
ptate i grupul tifos.
Rickettsiile din grupul tifos (R. prowazekii, R. typhi) se multiplic n
celulele endoteliale, determinnd spargerea lor i sunt eliberate din celulele
infectate ca urmare a lizei. Se pare ca n liza celulei gazd este incriminat
fosfolipaza A2. Ricketisiile din grupul febrelor ptate se acumuleaz n
celulele endoteliale dar nu produc liza celulelor. Celulele infectate prezint
semene de afectare membranar, asociate cu influxul apei, dar mijloacele
prin care rickettsiile afecteaz celula gazd sunt necunoscute. Exist date
care sugereaza rolul radicalilor liberi de oxigen, a fosfolipazelor si
proteazelor. Cel mai important efect fiziopatologic este creterea
permeabilitii vasculare cu edeme consecutive, scderea volumului sanguin
hipoalbuminemie, scaderea presiunii osmotice si hipotensiune.
99
Boli produse: Simptomatologia bolilor produse de Rickettsii variaz
n funcie de virulena Rickettsiilor i de gazd (vrsta, sex, alcoolism sau
alte boli concomitente). Cele mai agresive rickettsii sunt R. rickettsii i R.
prowazekii, care sunt cauz de deces n procent crescut, n absena unui
tratament precoce cu chimioterapice, de obicei doxiciclina.
Tifosul exantematic este o boal foarte contagioas, cu un indice de
letalitate crescut (60 - 70%) n unele epidemii. Dup o incubaie de 7-21
zile, tifosul exantematic se manifest prin febr (39C), frisoane, dureri
musculare, artralgii, hemoragii subcutanate. Erupia cutanat asemanatoare
celei din rujeola, apare la cteva zile de la apariia febrei, este
maculopapular, peteial sau hemoragic, fiind localizat pe trunchi,
extremiti, dar nu pe palme i plante. n evoluie, se poate produce adesea, o
stare toxiinfecioas grav, cu scderea presiunii arteriale. Complicaile
includ: miocardit, afectare nervoas cu stupoare, fotofobie, delirium.
Mortalitatea este de 10% pn la 60% din cazuri, dar scade semnificativ prin
terapia precocee cu antibiotice (tetraciclina). Boala Brill-Zinsser este o
recrudescen a tifosului epidemic. Apare la decade dup infecia iniial.
Evoluia clinic este similar cu a tifosului epidemic, dar este mai uoar, rar
fiind prezen erupia cutanat.
Febra Ptat a Munilor Stncoi
Febra ptat Rocky Mountain este cea mai sever i mai frecvent
infecie cu rickettsii din SUA. n era pre-antibiotica, decedau 20-25% dintre
pacienii infectai. n ultimii ani, decesul survine la aproximativ 3-5% dintre
pacieni, datorit diagnosticrii tardive, iniierii tardive a tratamentului
chimioterapic sau datorit ineficienei tratamentului. Boala este produs de
Rickettsia rickettsii, inoculat la oameni de ctre capue din familia
Ixodidae. La om, Rickettsia rickettsii traiete i se multiplic n interiorul
celulele endoteliului vaselor de snge mici (n nucleul sau n citoplasma
celulei), producnd un rspuns inflamator. Pe msur ce se multiplic,
rickettsiile distrug celula, ceea ce duce la extravazarea sngelui n esuturile
adiacente. Rezultatul este apariia rashului cutanat i a modificrilor la
nivelul organelor i esuturilor. Boala debuteaz la o sptmna (2-14 zile)
dup muctur cu febr, dureri musculare i rash. Boala este dificil de
diagnosticat la debut iar evoluia fr tratament precoce i adecvat poate fi
fatal. Aproximativ 40% dintre pacieni nu se adreseaz medicului dup
muctur capuei, deoarece aceasta este nedureroas, trecnd neobservat,
iar rashul apare dup 3-5 zile. Simptomele ulterioare, precum greaa, voma,
diarea, durerile abdominale sugereaz o enterocolit, un abdomen acut
chirurgical sau o pneumonie. Rashul apare tipic la ncheietura minii i pe
gambe fiind reprezentat de macule de 1-5 mm, ca urmare a invaziei
100
vasculare cu vasodilaie nconjuratoare. Aceste leziuni devin
maculopapulare, cu apariia de hemoragii (peteii) n centrul leziunilor.
Afectarea vascular se manifest prin erupie cutanat, pneumonie
interstiial, encefalit, nefrit interstiial i miocardit interstiial, precum
i prin leziuni hepatice, gastrointestinale, pancreatice. Febra ptat a
Munilor Stncoi rmne o boal infecioas grav, uneori letal. n ciuda
accesibilitatiii tratamentului i a progreselor care se fac n acest domeniu,
aproximativ 3- 5% dintre pacienii cu febr ptata a Munilor Stncosi
decedeaz. Totusi, terapia cu antibiotice eficace, a redus dramatic numrul
deceselor.
Treatment: Este necesar indroducerea precocee a terpiei cu antibiotic
(Tetraciclin Doxycyclin), pe baza datelor clinice i epidemiologice, fr a
atepta rezultatele examenului microbiologic. Cloramfenicol este un
antibiotic alternativ pentru terapia febrei ptate.
Profilaxia se face prin izolarea bolnavilor, deparazitare i vaccinare cu
vacin omort.


GENUL CHLAMYDIA

Este tot un microorganism obligator intracelular ca i rikketziile, ca
urmare nu se dezvolt pe medii artificiale. Sunt microorganisme care contin
ribozomi fiind astfel capabile sa i sintetizeze propriile proteine. Genul
Chlamydia cuprinde trei specii, toate prezentnd un antigen
lipopolizaharidic comun.
Chlamydiile au ciclu de via complex:
- corpul elementar este forma infecioas, extracelular
- corpul reticulat (iniial) este forma replicativ, intracelular;
rezult din corpul elementar dup 5-6 ore de la penetrarea celulei int, se
divide prin fisiune binar timp de 18-24 ore i formeaz corpi de incluziune
intracitoplasmatici. C psittaci i C. pneumonie prezint mai multi corpi de
incluziune, de dimensiuni mici, concentrai n jurul nucleului, n timp ce C.
trachomatis prezint un singur corp de incluziune, de dimensiuni mari.
- corpul intermediar rezult din condensarea corpului reticulat i
are aspect de ochi de bou la microscopul optic.
Cuprinde 3 specii patogene pentru om:
1. Chlamydia trachomatis (are 15 serotipuri, diversele serotipuri
determinnd mbolnviri diverse):
- trahomul (keratit folicular cronic) este o afeciune a globului
ocular care conduce la orbire; prima cauz de orbire pe plan mondial,
101
frecvent nc n rile subdezvoltate). Este produs de serotipurile A, B, B4
i C.
- conjunctivita cu incluzii i pneumonii la nou nscui, serotipurile
D-K;
- limfogranulomatoza venerian (LGV), boal cu transmitere
sexual; serotipurile L1, L2 i L3;
- uretrite negonococice att la brbat ct i la femeie (unde poate
conduce la sterilitate).
2. Chlamydia psitaci, infecteaz n general papagalii dar i porumbeii
i se poate transmite accidental la om determinnd o boal numit psitacoz
sau ornitoz i care este o boal sistemic, dar plmnii sunt afectai n mod
deosebit (pneumonie atipic).
3. Chlamydia pneumoniae este agentul etiologic al unor infecii de
tract respirator superior, care evolueaz ca o form uoar de traheobronit.
Din punct de vedere antigenic este distinct de celelalte specii iar corpii si
de incluziune au form de par.

Tratamentul se face cu tetracicline (Doxiciclin cel mai frecvent).
Trachomul se trateaz cu Azytromicin.

Profilaxie: Psitiacoza poate fi prevenit prin limitarea contactului cu
psri (papagali), omorrea psrilor bolnave i adugarea tetraciclinei la
hrana psrilor.
Chlamydia trachomatis trebuie diagnosticat i tratat nu numai la
cazurile clinic manifeste, dar i la contacii sexuali ai acestor persoane. La
nou-nscuii mamelor infectate se administreaz Eritromicin pentru
prevenirea conjunctivitei cu incluzii i a pneumoniei.


GENUL CAMPILOBACTER

Acest gen cuprinde bacterii care produc zoonoze.
Sunt bacili ncurbai Gram negativi, avnd form de virgul, de liter
S sau dublu S cu aspect de arip de pescru. Sunt microaerofili i termofili.
Reprezentanii acestui gen sunt C. jejuni i C. fetus

Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de bovine i de psrile de curte,
iar contaminarea uman are loc pe cale fecal-oral prin intermediul apei i al
alimentelor.
C. jejuni produce gastroenterite i enterocolite acute. Este o cauz
major de diaree n SUA.
102
C. fetus produce enterite mai puin frecvent, dar este frecvent
implicat n infecii sistemice febrile la pacieni debilitai. Simptomele clinice
cuprind: diaree apoas, urt mirositoare, urmat de scaune sanguinolente,
febr, dureri abdominale severe.
Tratamentul se face prin administrarea de eritromicin sau
ciprofloxacin i tetraciclin.

GENUL HELICOBACTER

Helicobacter pylori a fost iniial denumit Campilobacter pylori. Este
un bacil spiralat, Gram negativ, capnofilic (se dezvolt n atmosfer de 10%
CO
2
), microaerofil i produce ureaz.

Patogenez
Se presupune transmiterea interuman, de la persoan la alt
persoan. Infecia este asociat cu gastrita cronic, ulcerul gastric i
carcinomul gastric.
Helicobacter pylori se ataeaz de celulele secretorii de mucus din
mucoasa gastric pe care le lezeaz prin producerea de amoniac din uree,
precum i prin rspunsul inflamator datorat prezenei microorganismului.
Simptomele sunt reprezentate de dureri recurente n abdomenul
superior i sngerri frecvente ale tractului gastrointestinal. Diagnosticul
presupune intubare gastric, endoscopie i biopsierea mucoasei gastrice.

Tratament
Tratamentul ulcerului gastric const n asocierea unui medicament
antiacid (Omeprazol) cu una sau dou antibiotice cu spectru larg,
(claritromicin, doxiciclin i metronidazol), timp de 1-3 sptmni, pentru
terapia infeciei cu Helicobacter pylori.














103











INFECTII
VIRALE


104
CLASIFICAREA VIRUSURILOR

Clasificarea virusurilor se realizeaz dup unele criterii: clasificarea
Lwoff-Horne -Tournier
1. dup natura acidului nucleic: exist virusuri cu ADN i virusuri
cu ARN.
a) dup tipul de simetrie: virusuri cu simetrie cubic i virusuri cu
simetrie helicoidal.
b) dup prezena sau absena anvelopei virale (a nveliului viral)
exist virusuri nvelite i virusuri nenvelite.

Prin sumarea acestor criterii majore se delimiteaz:

virusuri cu ADN virusuri cu ARN
virusuri cu simetrie cubic nvelite virusuri cu simetrie cubic nvelite
virusuri cu simetrie cubic nenvelite virusuri cu simetrie cubic
nenvelite
virusuri cu simetrie helicoidal
nvelite
virusuri cu simetrie helicoidal
nvelite
virusuri cu simetrie helicoidal
nenvelite
virusuri cu simetrie helicoidal
nenvelite

n cadrul acestor grupe se delimiteaz familii de virusuri, cu
proprieti asemntoare privind dimensiunile, diametrul helixului
nucleoproteic, tipul de acid nucleic: ADN d.c sau m.c, segmentat,
nesgmentat ARN d.c sau m.c, segmentat, nesgmentat, etc. Pentru denumirea
familiilor virale se folosete terminaia dae, ex. familia Picornaviridae,
Retroviridae.
Unele familii cuprind subfamilii. Pentru denumirea subfamiliilor
virale se folosete terminaia; nae ex. subfamilia Oncovirinae).
O familie cuprinde mai multe genuri, cu proprieti asemntoare.
ntr-un gen sunt cuprinse mai multe virusuri, tipuri sau subtipuri virale.


VIRUSURI CU ARN

Simetrie cubica nenvelite

FAMILIA GEN REPREZENTANI
Picornaviridae
27 nm, 32 capsomere,
ARN m.c, +, linear

gen Enterovirus:
rezistent la pH acid,



v. poliomielitice 1,2, 3,
-poliomielita paralitic
-meningita aseptic
-poliomielita abortiv
vaccin viu atenuat Sabin
105
























gen Hepavirus
(Heparnavirus)
vaccin inactivat Salk
v. Coxsackie A: 24 tipuri
-herpangina
-boala mn, picior, gur
- meningite aseptice
- pareze, guturai
v. Coxsackie B: 6 tipuri
- pleurodinia
- encefalomiocardita n.n.
- miocardopatii la copii, aduli
- meningite aseptice
- pareze
- guturai
v. Echo: 34 tipuri
- meningite aseptice
- pareze, paralizii
- meningite cu erupie cutanat
enterovirus 68, 69, 70, 71,
- enterovirus 68: pneumonii,
broniolite
- enterovirus 70: conjunctivita
hemoragic
- enterovirus 7: encefalite,
meningite
- enterovirus 72: v. hepatitei A
(HAV).
gen Rhinovirus labile
la pH acid
113 serotipuri: guturai, bronite,
pneumonii
Caliciviridae: 30-40 nm,
aspect de caliciu




v. Norwalk: gastroenterite
v. Norwalk like
virusul hepatitei E (HEV)
Astroviridae

v. gastroenteritelor. Nu sunt
asemntoare v. Norwalk
Reoviridae (Respirator
enteric orfan)
60 - 80 nm, 32 92
capsomere,capsid dubl,
ARN d.c, segmentat (10
segmente)
9 genuri
gen Reovirus 1,2,3:



gen Rotavirus
grup A, B, C











enterite la sugari;
infecii respiratorii (faringit,
rinit)

Rotavirusuri: enterite de iarn
(gastroenterite) la copii mici, sunt
responsabile de 50-60% din
enteritele copilului mic. Se
manifest prin diaree, vrsturi,
febr, dureri abdominale,
deshidratare. Virusul se multiplic
n enterocite, n citoplasm,
modificnd capacitatatea de
absorbie a enterocitelor.
Determin liza celulelor infectate.
Se evideniaz prin ME sau IEM n
filtrat de MF i n ultraseciuni
106




gen Orbivirus: orbis -
inel). 97 tipuri, 6 de
importan medical






biopsice duodenale. Induc
anticorpi specifici serici i IgA
(asigur protecie faa de
reinfecie).
produc boli febrile,
sunt transmise de artropode (nar,
cpue, flebotom).
Sunt Arbovirusuri (arthropode
borne viruses).
Ex.
v. Changinola (flebotom),
v. Lebombov (nar),
v. Kemerevo (cpue).
gen Coltivirus: genom
segmentat: 12
segmente,

sunt transmise de artropode
(cpue). Sunt Arbovirusuri
(arthropode borne viruses).
v. febrelor de Colorado, se
transmite prin cpue; produce
febra de Colorado (mialgii, dureri
oculare, fotofobie, cefalee,
prostraie), cu o durat de 7 10
zile.

Simetrie cubic nvelite

FAMILIA GEN REPREZENTANI
Togaviridae: 40-70 nm,
32 capsomere, A.R.N
m.c, sens +

1) gen Alphavirus:
sunt Arbovirusuri grup
A




2) gen Rubivirus

a) v. Sindbis boal febril cu
artralgii transmis prin nar.
b) v. encefalitelor ecvine:
encefalite ecvine de Vest (EEW),
de Est (EEE), de Venezuela (EEV).


v rubeolei: produce rubeola;
infecia matern dobndit n
primul trimestru de sarcin poate
cauza infecie congenital;
Vaccinare: vaccin viu atenuat -
vaccin Cendehill (celule diploide
umane), se administreaz la fete de
12-14 ani.
Flaviviridae:

Arbovirusuri grup B
67 virusuri, dintre care
29 produc infecii
umane.
Se transmit prin
- nar (v. febrei
galbene, v. denga, v.
encefalitelor,
v. West Nile).

- v febrei galbene: febra galben se
manifest prin febr, hepatit, icter,
manifestri nervoase i
gastrointestinale.
- v. denga: febr cu artralgii
evolueaz cu febr, cefalee,
mialgii, artralgii (dangero), eritem.
-v encefalitelor de nar:
encefalita japonez, encefalita
Murray Valey, encefalita Saint
107




-cpue(v.encefalitelor)



- virusul hepatitei C
(HCV): hepatit
posttransfuzional
- virusul hepatitei G
(HGV)
Louis
- v. West Nile


-v. encefalitelor de cpue:
encefalita rus de primvar - var;
encefalita central european;
encefalita scoian: loupping ill


C. Retroviridae: d:100
nm, 2 molecule ARN, cu
revers transcriptaz
ataat genomului viral.


1. subfamilia
Oncovirinae









2. subfamilia
Lentivirinae










3.Subfamilia
Spumavirinae

- v. leucemiei/ sarcoamelor aviare,
- v. sarcomului Rous
- v.leucemiei / sarcoamelor
mamiferelor (bovine, feline,
porcine)
- HTLV I, HTLV II: human T
lymhotrophic virus (v. limfotrope
pentru LT):
HTLV I: paraparez spastic,
HTLV II: mielopatii, leucemii,
limfoame (LT).
- lentivirusurile animalelor
1. v.Visna Maedi (VMV): oi
2. v. anemiei infecioase ecvine
(EAV)
3. v. encefalitelor i artritelor
caprine (CAEV)
- v. imunodeficienelor: bovine
(BIV),
simiene (SIV), feline (FIV).
- v. imunodeficienei umane: HIV
1

(HTLV III); HIV
2
(HTLV IV)
celulele infectate au aspect spumos

Simetrie helicoidal nenvelite
VMT - v. mozaicului tutunului

Simetrie helicoidal nvelite
FAMILIA GEN REPREZENTANI
Orthomyxoviridae
80 100 nm, dh 9 nm, ARN
mc. sens -; genom segmentat:
8 segmente
- v. gripale A, B, C
Paramyxoviridae
150 300 nm., dh 18 nm.,
- gen Paramyxovirus:

P. parainfluenzae
( v. paragripal 1, 2, 3, 4)
108
ARN m.c sens-; nesegmentat
















- gen Morbillivirus











- gen. Pneumovirus:


- rinofaringite, guturai la
aduli,
- la copii mici: bronite,
broniolite, pneumonii,
laringotraheite sufocante
(pseudocrup)
P. parotiditis (v. urlian)
- parotidita epidemic
(oreion), ovarit,
orhiepididimit (sterilitate la
pubertate), pancreatit,
meningit (10-15%),
meningoencefalit, tiroidit,
nefrit

v. rujeolei
- rujeola: catar oculo-nazal,
semn Koplick pe mucoasa
gingival, erupie cutanat
maculo-papuloas (r. atg.-atc
in endoteliul vascular)
encefalite postinfecioase
demielinizante
- PESS
vaccin atenuat (Edmoston),
vaccin supraatenuat: Schwartz

VRS virus respirator
sinciial: produce rinofaringite,
guturai la aduli, la copii mici:
broniolite obstructive
Rhabdoviridae
80/ 180 nm., ARN m.c sens -
, nesegmentat


- gen Vessiculovirus

- gen Lyssavirus
v. stomatitei veziculare

v.rabic (v. rabic slbatic de
strad); v. rabic asociate.
produc rabia: encefalit:
halucinaii, agitaie,
hidrofobie, paralizie, deces
Vaccinare uman
- vaccin Pasteur (v. rabic fix):
mduv uscat de iepure
- vaccin Semple: creier de
iepure inactivat cu formol
- vaccin Fermi: creier de oaie
inactivat cu propiolacton
- creier de oarece n. n
- DEV (culturi celulare de
embrion de ra);
- HDCV
Vaccinarea animalor - virus
viu atenuat Flury (pe embrion
de pasre)
109
Terapie
- ser antirabic;
- RIG: Ig antirabice umane

Coronaviridae
80 130 nm., dh 7-9 nm;

Produc:
- infecii respiratorii (guturai):
10% din cazurile de guturai);
- infecii digestive izolate
Arenaviridae
50 -150 - 300 nm.(n medie
80 -120 nm.), genom
segmentat (5 segmente)

complex CMV:








complex Tacharibe:
produc febre
hemoragice
sudamericane;
argentiniene
boliviene
sunt Robovirusuri
v. coriomeningitei limfocitare:
produce coriomeningita
limfocitar: febr, cefalee,
oboseal, meningit, meningo-
encefalit; rezervor oarece de
cas,
- v. Lassa


v. Junin,
v. Machupo,
v. Pichinde
febrele hemoragice evolueaz
cu peteii, hemoragii masive
ale mucoaselor (nazal
gastrointestinal) prin
afectarea endoteliului
vascular; leziuni viscerale:
hepatice, renale, miocardice
deces
Filoviridae

produc febre
hemoragice africane
v. Marburg
v. Ebola
Bunyaviridae
70 90 nm, ARN segmentat
(3 segmente)
sunt Arbovirusuri

1. gen Bunyavirus:



2. gen Phlebovirus:




3. gen Nairovirus



4. gen Hantaavirus


5. gen Uunkuvirus
- v. encefalitelor de cpue
- v. encefalitelor de California,
- v. encefalitei La Crosse,

v. Papatassi: transmis prin
flebotom; produce febra
Papatassi (febr cu artralgii,
cu durat de 3 zile).

v. febrei hemoragice de
Crimeea Congo: transmis prin
cpue

v. febrei hemoragice coreene
(febr hemoragic cu sindrom
renal)



110
VIRUSURI CU ADN

Simetrie cubica nenvelite

FAMILIA GEN REPREZENTANI
Parvoviridae
ADN m.c, linear, 20 26 nm.,
32 capsomere

gen Parvovirus:

gen Dependovirus:
v. B 19: eritem infecios (a 5-
a boal erutiv a copilriei
AAV (adenoasociat virus):
4 tipuri
Papovaviridae
ADN d.c superhelicoidal,
circular, 40 45 nm,
72capsomere

gen Papilomavirus:








gen Poliomavirus
v. papiloamelor: 70 tipuri
produc:
- veruci cutanate,
- veruci genitale - condiloame
acuminate
- papiloame laringiene,
- cancer de col uterin
(carcinom cervical)

- v. SV40: produce vacuole n
culturi celulare, tumori la
animale
- v. polioma like:
v. BK (izolat din urin, de la
persoane cu transplant renal)
v. J.C.: izolat de la persoane
cu leucoencefalopatie
multifocal progresiv

111
Adenoviridae
ADN d. c. 70-90 nm, 252
capsomere

6 subgenuri A F
Mastadenov. -
mamifere; Aviadenov.:
pasari

47 tipuri (1...47)
4 grupe hemaglutinante
- infecii acute:
infecii respiratorii (febre
faringoconjunctivale,
faringite acute febrile)
pneumonii
2. infecii oculare
3. conjunctivita acuta
folicular
4. gastroenterite (tip 40-41)
adenite mezenterice
infecii oportuniste la
imunodeprimai (tip 43-
47)
keratoconjunctivit
hemoragic epidemic
(tip 42)
cistite hemoragice
- infecii persistente n
esuturile adenoidiene
- sunt oncogene pentru
roztoare n.n.

Simetrie cubica nvelite

FAMILIA GEN REPREZENTANI
Herpetovidirae

- o Herpetovirinae
gen Herpes simplex:














gen Varicella Zoster



HSV1(HHV1),
-Gingivostomatita (pi)
-Faringita, amigdalita
(pi)
-Herpes labial (re)
-Keratoconjunctivita
(pi, re)
-Eczema herpeticum
(pi)
-Herpes traumatic (re)
-Encefalita la adulti
HSV2 (HHV2)
-Herpes genital (pi, re)
-Herpes neonatal (pi)
cu meningoencefalit

VZV (HHV 3)
-varicela (encefalit,
pneumonie)
-zona zoster
112

- Herpetovirinae
gen Citomegalovirus

















- Herpetovirinae
gen
Lymphocryptovirus:





















CMV (HHV 5)-
produce:
- infecie
asimptomatic cu
eliminare urinar
-citomegalia cu
incluzii: infecie
transplacentar (pi
matern)
- la aduli:
mononucleoza
posttransfuzional;
hepatit la
politransfuzati;
pneumonii la aduli cu
transplant de organe,
retinit la
imunodeprimai.

v. Ebstein Baar
(HH4)- produce:
- mononucleoz
infecioas (febra
ganglionar): este
frecvent la
adolesceni, aduli,
tineri. Evolueaz cu
febr, laringit,
limfadenopatie
cervical, leziuni
hepatice cu icter,
astenie,leucocitoz,
limfocitoz,
mononucleoz
(mononucleare atipice)
- limfom Burkitt
- carcinom
nazofaringian
reprezani oncogeni:
- v. Luke:
adenocarcinom renal la
broasc
113
HHV 6

HHV 7

HHV 8

v. herpetic simian -
v. herpetic B
- v. neurolimfomatozei
Marek la pui
- v. Hinze: limfom la
iepure

- Exantem subitum,
roseola infantum
- orfan de boal, izolat
de la persoane
sntoase
-izolat de la persoane
cu sarcom Kapossi
Hepadnaviridae
42 nm, ADP parial d.c
HBV - virusul
hepatitei B

Simetrie helicoidal nenvelite
Bacteriofagi

Simetrie helicoidal nvelite

FAMILIA GEN REPREZENTANI
Poxviridae 1. gen Orthopoxvirus:

2. gen Parapoxvirus:
v.variolei; v. vaccinal

- v. nodulilor mulgtorilor
(cowpox)
- v. variolei bovideelor
- Moluscum contagiosum: v.
neclasificat.
Produce tumorete mici , roz,
pe fa, pe brae, pe spate, la
copii. Boala exist n toat
lumea sub form sporadic
sau epidemic, mai frecvent
la copii. Este n cretere
incidena la aduli, tineri, ca i
o boala cu transmitere
sexual.
Leziunile tipice sunt:
- papule ombilicate, care pot
s se ulcereze, se inflameze
i s fie confundate cu cele
produse de HSV,
- noduli epidermici ombilicai,
nsoii de noduli satelii la
periferia leziunilor primare.
Dispar fr tratament, dup
cateva luni.
114
Patogeneza infeciei virale
Multiplicarea virusurilor n celule conduce la interrelaii virus-celul,
virus-populaie celular i virus-organism uman, explicnd patogeneza
infeciei virale i evoluia acut, cronic i persistena viral.

Relaia virus celul

Exist o diversitate de relaii virus-celul, de la infecie citocid la
persisten viral.
Multiplicarea viral se refer la un virus complet, care se replic ntr-
o celul sensibil i permisiv.
Celulele sensibile au receptori pentru virus iar prezena receptorilor
explic tropismul virusurilor pentru anumite celule i organe. Celulele
rezistente nu au receptori, nu permit ptrunderea virusului n celul i nici
replicarea viral.
Celulele permisive permit derularea tuturor etapelor de replicare
viral.
Infectarea unei celule cu un virus complet conduce la o infecie
productiv, cu producerea de virioni pirogeni.
Infectarea unei celule cu un virus incomplet, defectiv conduce la
infecie abortiv.
Celulele nonpermisive nu permit derularea tuturor etapelor de
replicare viral, permit eventual derularea etapelor iniiale de replicare.
Infectarea unei celule nonpermisive cu un virus complet conduce la
infecie abortiv.
n urma multiplicrii virusurile pot avea asupra celulelor infectate:
1. un efect citocid, determinnd liza celulelor: infecia viral este
productiv i se elibereaz un numr mare de particole virale.
2. un efect noncitocid: n cazul unor virusuri infecia viral a celulei
nu are un efect citocid. Infecia este productiv i se elibereaz un numr
mare de particole virale, n infecia acut sau un numr mai mic de particole
virale, n infeciile cronice .
Infecia noncitocid a celulei i infecia abortiv determin infecia
persistent. Persistena viral se poate produce prin:
- integrarea genomului viral n genomul celular, cu sintez proteic
minim (eventual strict intracelular); ex. Herpetoviridae.
- persisten fr multiplicare viral, dar cu sinteza i eliberarea de
proteine virale: ex. atg Hbs
Celula infectat persistent sufer unele modificri:
1. Se reduce activitatea specific a celulei difereniate: hepatocit,
fagocit.
115
2. Celula sintetizeaz noi molecule, care reprezint i markeri de
celul infectat viral. Pot fi autoantigene, prin care sunt declanate boli
autoimune.
3. Persistena viral poate duce la transformarea tumoral a celulei la
animale sau la om.


Relaia virus - populaie celular

A fost studiat n vitro, pe culturi de celule. n organismul uman
celulele prezint o dinamic celular. Populaia celular din organismul
uman este difereniat n:
- tipuri morfologice celulare
- stadii de evoluie de la celula su la stadiile mature
- starea de activare a celulei
Diversele tipuri de celule sau aceeai celul n diferitele stadii de
evoluie i difereniere celular i de activare prezint seturi diferite de
molecule intracelulare i molecule expuse la suprafaa celular. n funcie de
moleculele expuse, care sunt receptori celulari, celula poate avea un
comportament diferit n relaia cu virusurile. Astfel, dac este activat o
celul:
- nonpermisiv fa de un anumit virus, poate deveni permisiv
- sensibil, poate s-i schimbe receptorii celulari, devenind
rezistent fa de un anumit virus
- rezistent, poate s-i schimbe receptorii celulari, devenind o celul
sensibil fa de un anumit virus
Virusurile papiloamelor (virusul verucilor, virusurile implicate n
producerea cancerului de col uterin, a cancerului laringean) au ca i celul
int i infecteaz celulele din stratul bazal al mucoaselor i tegumentului.
Aceste celule sunt nonpermisive i virusurile le infecteaz abortiv. Prezena
virusului abortiv n celulele epidermului determin multiplicare celular,
ceea ce conduce la formarea tumoretelor benigne (veruci cutanate) iar pentru
unele virusuri ale papiloamelor, infecia abortiv poate conduce la
transformarea tumoral a celulelor: cancer laringean, cancer de col uterin.
Keratinocitele sunt celule permisive pentru virusurile papiloamelor.
Multiplicarea lor n keratinocit conduce la infecie productiv cu eliminarea
de virioni progeni, ceea ce explic contagiozitatea i transmiterea virusurilor
papiloamelor, respectiv a verucilor cutanate de la o persoan la o alt
persoan.




116
Relaia virus - organism uman

n organismul uman virusul ptrunde printr-o poart de ptrundere.
Unele virusuri se multiplic la poarta de ptrundere iar alte virusuri
disemineaz n organism spre organul int, n care virusul se multiplic.
Astfel, n organismul uman se produc runde succesive de multiplicare viral,
care sunt influenate de diversitatea relaiei virus - celul (efectul
multiplicrii: citocid sau non citocid), starea de difereniere i activare
celular, intervenia i complexitatea rspunsului imun.
Rspunsul imun:
- poate elimina celulele infectate viral,
- asigur protecie fa de reinfecie,
- permite persistena viral,

Persistena viral

Persistena viral const n prezena virusului n celule, pentru o
perioad mai lung. Persistena materialului genetic se poate realiza prin
integrarea total sau parial a genomului viral n genomul celular:
Papovavirusuri, Herpetovirusuri, HBV. Genomul viral poate persista i sub
form plasmidic.
Persistena materialului viral poate avea exprimare fenotipic, cu
sinteza proteinelor virale sau nu se exprim fenotipic.
Exist 3 categorii de infecii persistente virale, delimitate dup
criterii clinice i criteriul biologic (prezena sau absena virusului): infecii
persistente latente, infecii persistente cronice, infecii persistente lente.

Infecii persistente latente

Infecia acut produs de virus, simptomatic sau asimptomatic se
vindec prin intervenia rspunsului imun, dar virusul nu este eliminat,
materialul genetic viral persist n organismul uman, ca provirus ntr-un
anumit tip celular, fr producere de noi virioni. La anumite intervale de
timp, virusul se reactiveaz sub aciunea unor factori favorizani i poate
trece n ciclul productiv, determinnd recderi ale bolii. n perioada dintre
reactivri, virusul nu este detectabil.
Produc infecii persistente latente reprezentanii familiei
Herpetoviridae: HSV
1
, HSV
2
, VZV, CMV.
Virusurile herpetice HSV
1
, HSV
2
infecteaz la primul contact cu
organismul uman celulele int: celulele mucoasei bucale, conjunctivale
(HSV
1
) sau genitale (HSV
2
). Aceste celule sunt sensibile, permisive i HSV
iniiaz un ciclu productiv, litic de multiplicare. Infecia acut este
productiv i litic: poate fi asimptomatic sau clinic manifest, evolund n
117
cazul HSV
1
ca gingivostomatit, keratit iar n cazul HSV
2
ca i herpes
genital. Infecia acut se vindec prin intervenia rspunsului imun, dar
virusul herpetic se propag pe cale nervoas ascendent spre ganglionii
regionali: trigeminal (HSV
1
), sacrai (HSV
2
), unde infecteaz neuronii
senzitivi, care sunt celule nonpermisive pentru virusurile herpetice. Virusul
persist ca provirus n aceste celule i infecia viral este abortiv,
nonproductiv, noncitocid. Persistena este pe via.
n anumite situaii este favorizat revenirea virusului din celula
nervoas infectat persistent n celula int (mucoas), care fiind permisiv
permite multiplicarea productiv, citocid a virusului herpetic, producndu-
se un nou episod clinic manifest, o recidiv: herpes labial; herpes genital.
ntre recidive, prezena virusului nu poate fi detectat.
Factorii favorizani, inductori ai reactivrilor virale i a recidivelor,
sunt diveri i pot fi reprezentai de: expuneri solare abundente, iradieri cu
UV, boli febrile, factori hormonali (herpes menstrual, catamenial).
VZV prezint un comportament similar: produce n copilrie, ca
primoinfecie - varicela, avnd ca celule int sensibile i permisive, celulele
tegumentare. Varicela se vindec. Virusul se propag ascendent pe cale
nervoas i infecteaz abortiv, persistent, neuronii senzoriali din ganglionii
nervilor cranieni i ai nervilor intercostali. La adulii infectai n copilrie
este posibil reactivarea virusului latent prin progresia sa descendent, pe
cale nervoas spre celulele tegumentare. n urma multiplicrii productive,
citocide n aceste celule rezult leziuni veziculare tegumentare pe traiectul
unui nerv, producnd zona zoster, cu diverse localizri: leziuni veziculare
tegumentare pe traiectul unui nerv cranian: zoster oftalmic, facial, acustico -
vestibular sau pe traiectul unui nerv intercostal: zoster toracic.
CMV determin infecii asimptomatice la persoanele
imunocompetente. Poate persista n leucocite. Este posibil reactivarea
virusului latent la recipieni de transplante de organe i la imunodeprimai,
la care poate produce boal clinic manifest: pneumonie. La persoanele
adulte transfuzate poate produce mononucleoza posttransfuzional i
hepatit, la politransfuzai.

Infecii persistente cronice

Infeciile persistente cronice urmeaz unei infecii acute manifest
sau nemanifest clinic. Virusul persist ntr-un anumit tip de celule. n
infecia cronic, devine celul infectat persistent chiar celula int a
infeciei virale acute i n general virusul se poate detecta.
Produc infecii persistente cronice virusurile hepatitelor - HBV,
HCV, virusuri transmise transplacentar, care produc infecii congenitale i
retrovirusurile oncogene.
118
Virusurile hepatitelor: HBV, HCV au ca i celul int, hepatocitul
pe care il infecteaz productiv, noncitocid. Infecia acut se poate vindeca la
o parte dintre persoanele infectate prin intervenia rspunsului imun. La alte
persoane (10-15% dintre persoanele infectate cu HBV), dup infecia acut
virusul persist n hepatocit (celula int), poate fi produs n continuare i
infecia se cronicizeaz. Infecia acut se transform n infecie cronic, lent,
n ani de zile. Persoana este o surs de virus. n infecia cronic exist
diverse posibiliti de schimbare al caracterului abortiv/productiv al
infeciei.
La unele persoane infecia este abortiv, nu se produc virioni
progeni, dar se elibereaz anumite molecule virale: antigenul Hb
s
. Antigenul
Hb
s
n snge se poate autoasambla n particole sferice, cilindrice de 22 nm,
vizibile la microscopul electronic, numite antigen Australia.
esutul n care se multiplic virusul este lezat prin mecanisme
imune. Rezult hepatita cronic, care poate evolua spre ciroz hepatic sau
cancar hepatic - carcinom hepatocelular.
HCV determin hepatita posttransfuzional. Dup infecia acut la
aproximativ 50% dintre pacieni, se instaleaz infecia persistent cronic.


Sindromul congenital

Infecia congenital este o alt modalitate de persisten viral.
Persistena este urmarea transmiterii transplacentare a virusurilor. Pot
produce infecie congenital virusurile: rujeolei, citomegalovirus, virusurile
herpetice.
Infeciile congenitale sunt cuprinse sub denumirea de sindrom
TORCH fiind produse de Toxoplasma sau de unele virusuri: v. rujeolei,
citomegalovirus, virusurile herpetice.
Virusurile transmise congenital pot avea efect citocid asupra
esuturilor embrionare, cauznd moartea embrionului i avort. Virusurile
noncitocide perturb multiplicarea celulelor embrionare i dezvoltarea
esuturilor embrionare, rezultnd malformaii congenitale (malformaii
cardiace, cerebrale), corioretinit (orbire), sechele neurologice: retardare
mintal, surditate.
Virusul rujeolei produce rujeola, o boal eruptiv cu evoluie
uoar la copii i aduli. boala eruptiv a copilriei: evolueaz cu febr,
adenopatie suboccipital, cervical, retroauricular, erupie cutanat,
artralgii, mialgii, parestezii.
La gravide infecia rujeolic, dobndit n special, n primul trimestru
al sarcinii determin infecie congenital: evolueaz cu defecte oculare,
cardiace, osoase, anemii hemolitice. Poate fi cauz de deces sau copii care
supravieuiesc, dup cteva luni, prezint surditate, retardare mintal.
119
Virusul citomegalic determin la persoanele imunocompetente
infecii inaparente clinic. Virusul persist n leucocite, la nivelul rinichilor i
a glandelor salivare i se transmite prin urin, saliv. n sarcin, CMV se
poate transmite la ft, transplacentar, producnd citomegalia cu incluzii,
care poate cauza malformaii congenitale grave. CMV se poate transmite la
nou nscui, fr consecine. Acetia elimin virusul prin urin.

Transformarea tumoral a celulelor infectate

La om pot fi oncogene:
1. virusuri cu ADN:
o v. Ebstein Baar (EBV) - limfom Burkitt, carcinom
nazofaringian;
o HBV - carcinom hepatocelular primitiv;
2. virusuri cu ARN:
- Retrovirusuri oncogene: genomul viral se integreaz n genomul
celular, ca provirus. Consecina persistenei virale este
transformarea tumoral a celulelor infectate. Subfamilia
Oncovirinae cuprinde virusuri oncogene pentru animale (virusuri
ale sarcoamelor, limfoamelor; leucemiilor) i virusuri limfotrope
umane:
- HTLV I: boli neurologice: parapareza spastic tropical;
- HTLV II: mielopatii, leucemii, limfoame cu LT.
- Unele virusuri cu ARN pot fi cofactori n oncogenez.


Infecii persistente lente

Sunt infecii persistente heterogene, att n ceea ce privete evoluia
clinic ct i etiologia. Ptrunderea virusului n organism se manifest
printr-o infecie acut clinic manifest sau este inaparent. Urmeaz o lung
perioad (luni, ani), de persisten viral asimptomatic. Dup luni sau ani
de zile, prin multiplicarea virusului, poate aprea boal clinic manifest. n
general, se produce o boal cu evoluie letal. Sunt boli ale SN, ale
sistemului respirator pulmonar, ale sistemului imun.

Infecii persistente lente produse de virusuri convenionale

Sunt produse de virusuri, care n mod normal produc alte boli, dar
ocazional, n anumite situaii, cauzeaz infecii lente.
n infeciile lente produse prin ageni concvenionali exist anticorpi
(ex. antirujeolici, antiherpetici, etc).

120
1. Panencefalit sclerozant subacut
Virusul rujeolei produce la copii rujeola. La unii copii, virusul
rujeolei poate persista n sistemul nervos. Virusul persistent declaneaz o
reacie inflamatorie i dup 4-8 ani poate cauza o panencefalit sclerozant
subacut: PESS. PESS este probabil consecina persistenei n sistemul
nervos a unei variante defective a virusului rujeolos: virus defectiv n
proteina M. Boala evolueaz cu manifestri comportamentale, perturbarea
capacitii mintale, tulburri motorii, deces.
2. Leucoencefalopatia multifocal progresiv este produs de
virusul J.C. din familia Papovaviridae.
3. Mielopatia neurooptic subacut este produs probabil de un
virus herpetic .
4. Scleroza multipl - scleroza n plci, este o infecie persistent
lent frecvent. Sunt incriminate n producerea sa virusul rujeolic, virusurile
paragripale. HTLV I produce parapareza spastic tropical, care ar putea fi
echivalent sclerozei n plci din zonele temperate.
5. Infecii lente produse de Lentivirusuri

Subfamilia Lentivirinae: cuprinde virusuri cu evoluie lent la
animale i la om.
Lentivirusurile animalelor produc infecii lente la animale:
- pneumonii, encefalite la ovine: v. Visna Maedi
- anemie infecioas: virusul anemiei infecioase ecvine (EAV),
- encefalit, artrit: v. encefalitei, artritei caprinelor (CAEV)
- imunodeficien: SIV (v. imunodeficienei simiene), BIV (v.
imunodeficienei bovine), FIV (v. imunodeficienei feline).

Lentivirusurile persist n celulele sistemului mononuclear fagocitar:
monocite, macrofage, celule dendritice neactivate. Macrofagele difereniate
n esuturi i activate devin celule permisive, productoare de virus, infecia
productiv conducnd la manifestri clinice neurologice: encefalit (infecia
productiv a celulelor gliale din SN), pneumonie (infecia productiv a
macrofagele pulmonare).
Lentivirusurile umane: HTLV I, HTLV II, HIV produc infecii
umane lente.
Sindromul imunodeficienei umane
- HIV1 (v. imunodeficienei umane tip 1): SUA, Europa, Africa
Central.
- HIV 2 (v. imunodeficienei umane tip 2): Africa de sud vest
Pentru HIV celulele sensibile sunt monocitele, macrofagele i
limfocitele T.
Infecia acut evolueaz ca i n alte infecii virale, care se
cantoneaz n esutul limfatic (ex. virusuri limfotrope: EBV). Persoanele
121
infectate pot prezenta un sindrom de mononucleoz. Ulterior, se instaleaz
persistena viral cu 2 posibiliti evolutive: celule care produc virus i
celule care nu produc virus.
n perioada asimptomatic, virusul se multiplic n esutul limfatic
(ganglioni limfatici, timus), n monocite i n macrofagele din piele,
mucoase.
Limfocitele T naive sunt celule nonpermisive i sunt infectate
abortiv. Virusul iniiaz etapele precoce de replicare: reverstranscrierea ntr-
o molecul d.c. de ADN, care ptrunde n nucleu i rmne persistent n
celula infectat sub form plasmidic liniar sau circular. Dup ani de zile,
limfocitele T activate prin citokine, devin celule permisive, ceea ce permite
multiplicarea virusului. Infecia limfocitelor devine productiv, eventual
citocid (n funcie de tulpin), eliberandu-se virionii progeni prin liza
limfocitelor CD
4
. Se instaleaz sindromul imunodeficienei umane.
Virusul se multiplic productiv n macrofagele activate tisulare: nervoase,
pulmonare i n enterocite, determinnd liza acestora (ex. moarte
neuronal), cu apariia manifestrilor clinice neurologice, pulmonare,
intestinale (tulburri de absorbie i motricitate intestinal).
Imunodeficiena (scderea numrului LTCD
4
, a activitii fagocitare
a monocitelor, macrofagelor) permit instalarea infeciilor oportuniste.
Exist ipoteze potrivit crora sunt infecii persistente lente i alte
boli, cum ar fi: ateroscleroza, artrita reumatoid, lupusul eritematos
diseminat, boala Parkinson.


Infecii persistente lente produse de virusuri neconvenionale

Encefalopatii spongiforme

Produc encefalopatii spongiforme transmisibile - EST. Determin
leziuni degenerative ale encefalului, cu apariia de leziuni vacuolizante n
SN (aspect buretos al encefalului), fr reacie inflamatorie.
Encefalopatii spongiforme exist la animale i la om.
La animale:
1) boala scrapie la oi, capre. Animalele bolnave prezint un prurit
intens (scrapie = a se scrpina), tulburri de echilibru, tulburri de
comportament, tulburri psihice (animalele devin agresive).
2) encefalopatia spongiform bovin: boala vacilor nebune s-a
extins ca o epidemie n ultimii 15 ani, n general dup introducrea n
alimentaia bovinelor a carcaselor de oi bolnave de scrapie. Se datorete
trecerii agentului infecios de la oaie la bovine. Probabil virusul exist i n
viscere, ceea ce ar permite transmiterea infeciei la om, motiv pentru care
este interzis utilizarea sa n alimentaia uman.
122
La om:
1) boala Kuru: encefalite spongiforme au fost semnalate n Noua
Guinee, la triburi din aceast zon. n aceste triburi se practica canibalismul.
Se consuma creierul brbailor decedai, de ctre copii i femei, care dup
ani de zile, prezentau tulburri de echilibru, de comportament, prurit i
evoluie letal, manifestri asemntoare cu cele ntlnite la ovine. Nu s-a
evideniat agentul etiologic, dar s-a demonstrat caracterul transmisibil al
bolii. Dup combaterea i ncetarea canibalismului, boala a disprut.
2) boala Creutzfeld Jacob denumit i demena presenil, s-a
evideniat la persoane mai tinere, de 30-40 ani, care prezint leziuni
degenerative ale SN, tulburri psihice, cu evoluie spre demen. Nu s-a
evideniat agentul etiologic. S-a constatat c se poate transmite de la o
persoan la alta, prin aplicarea de electrozi pentru efectuarea unei EEG sau
prin transplant de cornee, ceea ce a demonstrat caracterul transmisibil al
bolii.
La animalele i persoanele bolnave s-au evideniat n seciunile
cerebrale, prin microscopie electronic, proteine cu aspect fibrilar, care au
fost denumite prioni.
n leziunile nervoase se produc cantiti mari, n exces din aceste
proteine, care se asociaz n fibrile.
Proteinele prion nu sunt antigenice, nu induc sinteza de anticorpi,
nu sunt recunoscute de fagocite, de sistemul complement, nu declaneaz
rspuns inflamator. Sunt foarte rezistente la factori fizici: temperatur,
radiaii i la aciunea proteazelor. Au fost denumite proteine prion scrapie -
Pr.P
scr
, deoarece i n organismul uman exist proteine prion, normale,
denumite Pr.P
c
(proteine prion celulare), care nu se dispune n fibrile i sunt
sensibile la aciunea proteazelor.
Proteina prion scrapie probabil provine din proteina prion celular
preluat i transformat de ageni virali. Aceast ipotez este susinut
experimental. Punerea n contact a proteinei prion celular cu proteina
scr
, o
transform n protein prion scrapie, probabil sub aciune enzimatic.
Prionii sunt entiti biologice, ageni etiologici ai unor boli
degenerative ale sistemului nervos central, putnd fi ntlnii i n alte
organe. Pn n prezent sunt considerate proteine infecioase fr acid
nucleic. Exist ipoteze potrivit crora n structura lor pot exista segmente
mici de acizi nucleici, dar care nu au putut fi evideniai pn n prezent.
Este posibil s existe cteva nucleotide ataate.





123
FAMILIA HERPETOVIRIDAE

Familia Herpatoviridae conine virusuri mari, nvelite i care conin
ADN dublu catenar. Virionul are aproximativ 150 nm n diametru. Genomul
de ADN este nconjurat de o capsid icosaedric format din 162 de
capsomere. Virusurile herpetice sunt un grup divers de virusuri mari cu
ADN dar care au comun moroflogia virionului, modul de replicare i
capacitatea de a produce infecii latente i recurente. n prezent sunt
recunoscute 8 virusuri herpetice umane i infecia cu primele apte tipuri s-a
dovedit a fi comun n toate populaiile.

Virusul Herpes simplex 1 HSV 1
Virusul simplex 2 HSV 2
Virusul varicelozoster VZV
Virusul Epstein Barr EBV
Virusul cytomegalic CMV
Virusul herpetic uman 6 HHV 6
Virusul herpetic uman 7 HHV 7
Virusul herpetic uman 8 HHV 8 (asociat cu saromul Kaposi)

Unele dintre virusurile herpetice sunt predominant neurotrope (HSV
i VZV) sau limfotrope (EBV, HHV6 i HHV7)
Familia herpetoviridae cuprinde 3 subfamilii:
1. alphaherpesvirusuri ex. HSV, VZV (dezvoltare rapid, latente n
ganglionii senzitivi)
2. betaherpesvirusuri ex. CMV (cretere lent, numr restrns de
gazde), HHV6, HHV7
3. gammaherpesvirusuri ex. EBV (cresc n celule limfoblastoide)
HHV8

Replicarea ADN-ului viral i asamblarea capsidei are loc n
interiorul nucleului.


Virusul herpes simplex

Virusul herpes simplex este ubiguitar infectnd marea majoritate a
populaiei de pe glob n prima parte a vieii, i persist apoi latent, form de
la care are loc reactivarea i instalarea infeciilor recurente, meninndu-se
astfel lanul de transmitere.
Exist dou tipuri diferite de HSV numite tipul 1 (HSV - 1) i tipul 2
(HSV - 2). Tipul 1 este asociat n primul rnd cu infecii ale cavitii bucale,
124
ochiului i ale sistemului nervos central, n timp ce tipul 2 este cel mai des
ntlnit la nivelul tractului genital.
HSV-1 i HSV-2 sunt patogeni umani care produc leziuni dureroase
dar benigne i forme recurente de boal. n prezentarea clasic leziunea este
o vezicul clar cu o baz eritematoas care apoi progreseaz spre leziuni
pustuloase i cruste. Ambele virusuri ns pot cauza infecii ale ochilor i ale
creierului cu morbiditate i mortalitate semnificativ precum i infecii
diseminate la persoane imunosupresate sau nou nscui.
Herpesul oral poate fi cauzat de HSV-1, dar uneori i de ctre HSV-2.
1. Gingivostomatita herpetic primar la copii este aproape ntotdeauna
produs de HSV-1, n timp ce la aduli, infecia poate fi produs de
HSV-1 sau HSV-2. Leziunea ncepe ca o vezicul clar care
ulcereaz rapid (pe mucoasa bucal, limb, gingii, faringe, palat).
Unele persoane prezint infecii mucocutanate recurente cu HSV
chiar dac nu au prezentat niciodat o infecie primar clinic
aparent. n general virusul se activeaz de la nivelul ganglionului
trigeminal. Recurena poate fi activat prin diveri stimuli (stres,
traume, febr, lumina solar). n acest caz virusul coboar pe
traiectul nervului cauznd leziuni cu aceeai localizare de fiecare
dat. Infeciile recurente sunt n general mai puin severe, mai
localizate i cu durat mai scurt dect primul episod datorit
existenei unei memorii a rspunsului imun.
2. Faringita herpetic (aduli tineri)
3. Stomatita cu virus herpetic se aseamn cu gingivostomatita primar
i apare la pcieni imunosupresai datorit altor boli sau terapii.
4. Keratita herpetic este aproape ntotdeauna limitat la un singur
ochi. Se pot produce recurene conducnd la afectarea corneei i
chiar la orbire.
5. Eczema herpetic apare la copii cu eczem activ
6. Herpesul genital este produs de HSV-2 dar poate fi produs i de
HSV-1 n 10% din cazuri. Prima infecie genital este
asimptomatic. De cele mai multe ori leziunile apar la nivelul
organelor genitale; infecia primar la pacienii de ambele sexuri
poate fi acompaniat de febr, astenie, mialgie i adenit inghinal.
Herpesul genital recurent dureaz mai puin i este mai puin sever
dect episodul primar. Recurenele se datoreaz reactivrii virusului
latent la nivelul ganglionului sacral. Aproape toate infeciile genitale
recurente sunt cauzate de HSV-2.
7. Encefalita herpetic este o boal acut febril, cauzat, de cele mai
multe ori, de HSV-1, avand o morbiditate si mortalitate
semnificativa, chiar si in randul pacientilor care primesc un tratament
corect.
125
8. Meningita cu herpeto-virusuri este de obicei o complicaie a infeciei
genitale cu HSV-2, simptomele disprnd treptat, de la sine.
9. Infecia cu herpeto-virusuri n perioada neonatala si la nou-nascui
este devastatoare si de obicei fatala, cauzata, de cele mai multe ori,
de HSV-2. Poate fi contactat in utero, dar mai frecvent este
contactat n timpul pasajului pelvin cnd mama prezint infecie
activ cu virus herpetic n momentul naterii (HSV disemineaz la
nivelul plmnului i a altor organe, precum i la nivelul SNC).

Tratament, prevenire si control
Terapia specific antiviral a revoluionat tratamentul infeciilor cu
HSV n ultimii 15 ani.
Majoritatea medicamentelor antiherpetice sunt analogi de nucleotide
sau inhibitori ai AND-polimerazei-virale, enzim esenial pentru replicarea
viral i inta optim pentru medicamentele antivirale. Cele mai utilizate
medicamente anti-herpetice sunt: acyclovir (ACV)(cel mai frecvent prescris
medicament antiherpetic), vidarabine (Ara-A), famciclovir, valacyclovir,
iododeoxiuridina i trifluridina.
HSV-1 este transmis cel mai des de la nivelul leziunilor muco-
cutanate active, astfel, evitarea contactului direct reduce riscul infeciei.
Medicii, asistentele, stomatologii si tehnicienii dentari trebuie sa fie n mod
deosebit ateni cand vin n contact cu esuturi sau fluide potenial infectate
(se recomand purtarea manuilor de unic folosin).
Pacienii care au n antecedente infecii genitale cu HSV trebuie
instruii s se nu aib relaii sexuale pe perioada cnd prezint simptome
prodromale sau leziuni si s aib relaii sexuale numai n momentul n care
leziunile au disprut complet.
O femeie nsrcinat, avnd o infecie genital activ cu HSV sau
care este asimptomatic, dar prezint virusul la nivelul vaginului n
momentul nasterii, poate transmite virusul la nou-nascut, dac nasterea are
loc pe cale vaginal. Aceast transmitere poate fi prevenit prin naterea
copilului prin seciune cezarian.
Actualmente nu exist vaccin antiherpetic.


Virusul Varicelo-zoster

Infecia cu virusul varicelo-zoster (VZV) se prezint sub dou forme.
Infecia primar, varicela, este o erupie generalizat, n timp ce ractivarea
virusului i apariia zonei-zoster se produce localizat, la una sau cteva
dermatoame.Virusurile izolate n varicel si zona-zoster sunt identice, i
prezint morfologia tuturor herpesvirusurilor. Replicarea virusurilor are loc
n interiorul nucleului i examinarea histologic a epidermului infectat
126
relev incluziuni nucleare tipice i celule gigante multinucleate, identice
celor produse de Herpes simplex. Pentru izolare sunt utilizate cel mai adesea
culturile de fibroblati umani, dar VZV se dezvolt pe variate celule umane
i simiene.
Varicela. Este o boal care apare predominant la copii, caracterizat
prin febr i eritem maculo-papular, care apare dupa o perioad de incubaie
de aproximativ 14 zile.
Se consider c virusul ptrunde prin tractul respirator superior sau
conjunctive i se multiplic n esutul limfoid local timp de cteva zile
nainte de a patrunde n snge i de a fi diseminat n ntreg organismul. n
timp de cteva ore, fiecare leziune maculo-papular, formeaz o vezicul
care n 12 ore se transform n pustul i apoi n crust. Eritemul e
generalizat, notabil fiind faptul c leziunile sunt prezente n toate stadiile
simultan, aprnd mereu noi vezicule. Infecia primar, la aduli, e de obicei
mai sever dect la copii (la aduli se poate produce pneumonie n 20-30%
din cazuri, care poate fi fatal). Reactivarea virusului VZV se manifest ca
zona zoster (zoster nseamn centur), poate aprea la orice vrst, la
persoanele care au prezentat infecia primar clinic aparent sau inaparent
(cel mai frecvent persoane peste 60 de ani). Apariia leziunilor variceliforme
este precedat de apariia unei dureri severe n aria inervat de nervul
respectiv. Eritemul este, de cele mai multe ori, limitat la un dermatom (sub
forma unei erupii localizate). Infecia cu VZV la pacienii imuno-
compromii sau nou-nascui, poate produce forme serioase, progresive si
potenial fatale.

Tratament, prevenire i control
Tratamentul este necesar adulilor i pacienilor imunocompromii cu
infecie VZV i pentru persoanele cu zona zoster, dar, de obicei, nu este
nevoie de tratament pentru copiii cu varicel. Aciclovirul, famciclovirul i
valaciclovirul au fost aprobate n tratamentul infeciilor cu VZV.
Imunitatea pasiv ofer protecie parial fa de varicel, aa cum
s-a observat la copiii cu anticorpi materni sau la pacienii care au primit
imunoglobuline varicelo-zoster (VZIG) ntr-un interval de 72 de ore de la
expunere.
Un vaccin viu atenuat pentru VZV a fost aprobat i este administrat
dup aceeai schem ca i vaccinurile pentru rujeol, oreion si rubeol
(MMR).

Virusul Epstein-Barr (EBV)

Virusul Epstein-Barr a fost descoperit prin observarea la
microscopul electronic a caracteristicilor virionului herpes din biopsia unui
127
specimen de limfom African Burkitt. EBV produce cel mai adesea
monbonucleoza.
Mononucleoza sau febra glandular reprezint infecia primar cu
EBV i cel mai frecvent se produce la persoane ntre 15 i 25 ani. Perioada
de incubaie este ntre 30 i 50 zile i debuteaz brusc cu faringit,
limfadenopatie cervical, febr i astenie.
Virusul EB produce i carcinom nazofaringian, boal endemic n
Orient i care apare la aduli, celulele tumorale coninnd AND EBV; de
asemenea, EBV este asociat cu limfomul Burkitt la persoanele care traiesc n
Africa. Un procent mare de limfoame Hodkin conin secvene AND
aparinnd EBV.

Tratament, prevenire i control
Nu exist tratament sau vaccin pentru infeciile produse de EBV.


Virusul Citomegalic (CMV)

CMV este un patogen uman comun, infectnd 0,5-2,5% din nou-
nscui i aproximativ 50% din populaia adult a rilor dezvoltate. Este cea
mai frecvent cauz viral a defectelor congenitale. CMV este important n
special ca patogen pentru pacienii imunocompromii.
Numele de citomegalovirus a fost ales pe baza aspectului tumefiat
al celulelor infectate observate n culturi i n esuturi. Nucleii celulelor
infectate conin incluziuni largi cu aspect de ochi de bufni. Pentru
izolarea CMV n vitro sunt necesari fibroblati umani, dar n vivo, virusul se
replic n glandele salivare i n mod particular n epiteliul renal i
respirator.


Infecia congenital
CMV este cea mai frecventa cauz a bolilor congenitale; copiii sunt
infectai la natere sau n primele luni de via. Aproximativ 10% dintre
aceti nou-nscui prezint semne clinice evidente ale bolii, cum sunt:
microcefalia, retard n cretere, hepatosplenomegalie i icter.
CMV produce infecii oportuniste la pesoanele imunocompromise
producnd retinte, colite i esofagite.

Tratament, prevenire i control
Ganciclovirul i fostcarnetul au fost aprobate pentru tratamentul
infeciilor cu citomegalovirus i sunt utile mai ales pentru pacienii imuno-
supresai.
128
CMV se transmite mai ales pe cale sexual, prin transplant de
organe, i prin transfuzii, ceea ce nseamn c aceste infecii pot fi prevenite
(folosirea prezervativelor, testarea seronegativitii pentru CMV a sngelui
pentru transfuzii i a organelor pentru transplant). Transmiterea CMV
perinatal i congenital nu poate fi prevenit eficient, o mam seropozitiv
este puin probabil s dea natere unui copil cu boal simptomatic CMV.
Nu exist vaccin pentru CMV.


Herpetovirusuri umane 6, 7 i 8

HHV6 a fost prima oar izolat din sngele unor pacieni cu SIDA i
cultivat pe culturi de celule-T. Este un virus limfotropic, care are
caracteristicile morfologice de herpetovirus n celulele infectate. HHV6 este
asociat cu o boal frecvent la copii, exanthema subitum, cunoscut ca i
rozeol.
HHV7 a fost izolat ntr-o manier similar din celule-T a unui
pacient cu SIDA infectat i cu HHV6 (nu asociaz nici o boal).
HHV8 Secvena AND a HHV8 a fost descoperit la biopsia unui
sarcom Kaposi i n limfoame cu celule-B de la pacieni cu SIDA.


FAMILIA ADENOVIRIDAE

Familia Adenoviridae conine virusuri cu AND dublu catenar;
virionii nu prezint anvelopa, au simetrie icosaedric, 252 de capsomere i
diametrul de 70 90 nm. Replicarea AND-ului viral are loc n nucleu.
Adenovirusurile au fost izolate pentru prima dat n 1953 pe o
cultura de celule umane adenoide (au fost denumite dup aceast surs
originar). De atunci, au fost descoperite aproximativ 100 de serotipuri
dintre care 47 produc infecii umane.
Adenovirusurile au fost asociate cu infecii ale tractului respirator,
conjunctivie i gastroenterite (40, 41, 42) mai trziu, au fost identificate alte
serotipuri (43 - 47) majoritatea la pacieni cu SIDA.
Cteva adenovirusuri au potenial oncogenic la animale i, din acest
motiv, au fost atent studiate de cercettori n biologie molecular.

Clasificare:
Familia Adenoviridae cuprinde dou genuri:
1. Mastadenovirusuri, a cror membrii infecteaz n special
mamiferele, inclusiv omul;
2. Aviadenovirusuri, care infecteaz speciile de psri.

129
Cele dou genuri sunt complet diferite antigenic. Adenovirusurile
umane sunt mai departe subdivizate n 6 subgenuri (A - F) pe baza
omologiei AND-ului.

Sindroame clinice:
Adenovirusurile infecteaz n primul rnd copiii i mai puin adulii.
O serie de sindroame clinice distincte sunt asociate infeciei cu
adenovirusuri.

1. Faringita acut febril i febra faringo-conjunctival
Adenovirusurile cauzeaz faringita care, de obicei, este insoit de
conjunctivit (febra faringo-conjunctival). Faringita simpl apare la copiii
mici n special la cei sub 3 ani; febra faringo-conjunctival apare mai ales ca
i epidemii (serotipurile 3-7).
2. Boli respiratorii
n copilrie sunt frecvente infeciile uoare ale tractului respirator
superior, rinita i tuse. Cele mai frecvente sunt serotipurile 1 - 7. Serotipurile
asociate cu infecii endemice sunt tipurile 1, 2, 5 i 6, n timp ce tipurile 3, 4
i 7 produc epidemii.
Aceste infecii sunt rareori grave, dar, ocazional, progreseaz spre
pneumonie, uneori fatal.
La copiii mai mari i la adulii tineri adenovirusurile cauzeaz
simptome asemntoare rcelii o boal acut a tractului respirator -
sindromul cuprinznd febra, tuse, faringita i adenita cervical, apare mai
ales printre recruii militari, produs de serotipurile 4 i 7.
3. Conjunctivita i keratoconjunctivita epidemic
Adenovirusurile produc o conjunctivit folicular care apare sporadic
sau n epidemii restrnse, care pot fi legate de o surs comun (bazine de
not) (serotipurile 8, 19).
4. Gastroenterita i diareea
Serotipurile 40, 41 i 42 au fost grupate ca i adenovirusuri enterice
(grupul F) i par a fi responsabile de apariia unor episoade de diaree la
copii.
Adenovirusurile au fost de asemenea asociate cu boli
asemntoare cu pertusisul (1, 3, 5), cu cistita hemoragic acut (serotipurile
1, 4, 7, 11, 21), cu infecii genitale (serotipul 19) i infecii cutanate (2, 4, 7,
21).
Ultimele serotipuri (43 - 47) au fost identificate n fecalele
pacienilor cu SIDA, rolul acestor 5 serotipuri nou descoperite nefiind
cunoscut n prezent.



130
Epidemiolgie
Adenovirusurile sunt rspndite exclusiv prin transmitere
interuman, n special pe cale respiratorie sau fecal-oral fr s existe,
aparent, rezervoare virale animale.
Virionii adenovirusurilor sunt rezisteni n condiii de mediu uscat, la
secreiile gastro-intestinale, la detergeni i chiar la concentraii mici de
clorina.

Tratament i prevenire
Nu exist medicamente antivirale pentru tratamentul infeciilor cu
adenovirusuri.
Vaccinuri orale cu virui vii au fost folosite pentru prevenirea
infeciilor cu adenovirusuri 4 i 7 la recruii militari dar nu sunt utilizate.


FAMILIA PICORNAVIRIDAE

Familia Picornaviridae conine virusuri mici (pico), avnd diametrul
cuprins ntre 27 30 nm, un genom ARN monocatenat cu polaritate
pozitiv. Familia cuprinde virusuri nude i care prezint o capsid
icosaedric.
Familia Picornaviridae este una dintre cele mai numeroase familii de
virusuri i include unele dintre cele mai importante virusuri umane i
animale. Familia include peste 230 de membrii i este mprit n patru
genuri: Enterovirusuri, Rhinovirusuri, Cardiovirusuri i Aphtovirusuri.
Dintre acestea, doar Enterovirusurile i Rhinovirusurile produc boli umane.
Enterovirusurile pot fi deosebite de Rhinovirusuri prin stabilitatea capsidei
la Ph 3, prin modul lor de transmitere i prin bolile pe care le cauzeaz.
Virusurile din genul Enterovirus produc infecii pe cale intestinal i includ
Poliovirusurile, Echovirusurile i virusurile Coxsackie. La acestea se adaug
i virusul Hepatitei A. Rhinovirusurile sunt cea mai frecvent cauz a gripei.


ENTEROVIRUSURILE

Poliovirusurile, virusurile Coxsackie i ehcovirusurile sunt descrise
ca i enterovirusuri deoarece sunt localizate n intestin i excretate prin
fecale.
Ulterior au fost izolate noi enterovirusuri: enterovirusurile 68 71 i
virusul Hepatitei A, clasificat ca enterovirusul 72. Contrar denumirii lor,
enterovirusurile nu produc n mod frecvent boli enterice, dar se transmit pe
cale fecal - oral.
131
Diferenele dintre bolile produse de ctre enterovirusuri rezult n
principal din diferenele de tropism i din capacitatea citologic diferit a
virusurilor.
Capsida acestor virusuri este foarte rezistent la condiii aspre de
mediu precum i la condiiile din tractul gastrointestinal, fapt care faciliteaz
transmiterea lor fecal - oral.
n mod obinuit infeciile sunt asimptomatice, dar imunizeaz i
protejeaz mpotriva unei viitoare infecii cu acelai virus.


Infeciile cu poliovirusuri

Se disting trei tipuri de poliovirusuri, identificate prin teste de
neutralizare pe culturi de celule. Dou dintre cele mai importante
caracteristici ale acestor virusuri sunt: afinitatea pentru sistemul nervos i
susceptibilitatea fa de o gam restrns de gazde: omul i primatele.
Cazurile grave de infecii cu poliovirusuri au devenit rare datorit
introducerii vaccinului antipolio. Persoanele nevaccinate sunt supuse
riscului de infecie i n astfel de cazuri poliovirusurile pot produce una din
urmtoarele forme de boal:
- boala asimptomatic n 90% din cazuri; infecia viral este
limitat la nivelul orofaringelui i intestinului;
- forma minor, este o boal febril nespecific i care se
manifest la aproximativ 5% din persoanele infectate;
- poliomielit nonparalitic sau meningita aseptic apare la 1-2
% din pacienii infectai;
- poliomielita paralitic, forma major a bolii, apare n 0,1 2
% din pacienii infectai. n acest caz virusul trece din snge n
celulele cornului anterior al mduvei spinrii i n celulele din
cortexul motor. Poliomielita paralitic se caracterizeaz prin
paralizie flasc asimetric.
Poliovirusul tip 1 este responsabil de 85% din cazurile de
poliomielit paralitic, tipurile 2 i 3 putnd produce imbolnvirea n urma
vaccinrii prin trecerea virusului de la forma atenuat la cea virulent.


Infeciile cu virusurile Coxsackie

Virusurile Coxsackie sunt denumite astfel dup numele oraului
Coxsackie, statul New York, unde a fost izolat pentru prima dat. Aceste
virusuri sunt mprite n dou grupuri, A i B, pe baza anumitor diferene
biologice i antigenice i apoi sunt submprite n serotipuri numerice pe
132
baza unor diferene antigenice adiionale. Virusurile Coxsackie sunt
patogenice pentru oarecii i hamsterii nou nscui.
Virusurile Coxsackie A, n numr de 24, produc miozit sever a
muchilor scheletali la oarece, care dezvolt paralizie flasc, n timp ce
virusurile din grupa B, n numr de 6, cauzeaz leziuni extinse n numeroase
organe la oareci, inclusiv miozit cu dezvoltarea unei paralizii spastice.
La oameni, virusurile coxsackie cauzeaz o serie de sindroame
clinice.
Grupul A:
- meningit aseptic (serotipurile 2, 4, 7, 9 i 23)
- herpangin (2, 4, 5, 6, 8, 10 i 23), boal acut febril,
ntlnit la tineri i caracterizat prin leziuni veziculare la
nivelul cavitii bucale.
- boala mn picior gur (hand-foot-mouth disease),
cauzat de virusul Coxsackie A16, i constnd din leziuni
veziculare la nivelul minilor, picioarelor i cavitii bucale.

Grupul B:
- pleurodinia (mialgia epidemic sau boala Bornholm), boal
acut caracterizat prin febr i instalarea brusc a unei dureri
musculare la nivelul pieptului i epigastrului.
- miocardit la nou nscui, foarte sever, deseori fatal.
- miopericardit la copii mai mari sau aduli i mai puin sever
dect la nou nscui.
- meningit aseptic.


ECHOVIRUSURILE

Numele de echovirusuri este derivat din lipsa capacitii
citopatogenice enterice la om, deoarece s-a crezut iniial c aceti ageni nu
sunt asociai cu boli clinice. n prezent sunt recunoscute 32 de serotipuri.
Majoritatea tipurilor de echovirusuri au fost asociate cu cazuri
sporadice de meningit aseptic. Anumite tipuri (4, 6, 9, 16, 20, 28 i 30) au
un potenial epidemic considerabil.

Alte boli produse de enterovirusuri
Enterovirusul 70 i virusul Coxsackie A24 au fost asociate cu o boal
ocular deosebit de contagioas, conjunctivita acut hemoragic.
Enterovirusul 71 produce n mod obinuit infecii inaparente; au fost izolate
pentru prima dat n fecalele unui copil de 9 luni cu encefalit.
Alte enterovirusuri (68, 69) pot produce boli ale tractului respirator,
iar enterovirusul 72 produce Hepatita A.
133

Tratament, prevenire, control
Nu exist tratament antiviral specific pentru infeciile produse de
enterovirusuri. Terapia de suport este foarte important pentru pacienii cu
boli paralitice avnd n vedere poteniala lor recuperare.
Exist dou tipuri de vaccinuri cu poliovirusuri: vaccinul cu
poliovirus inactivat (IPV), vaccinul Salk, i vaccinul cu virus polio viu
atenuat (OPV), vaccinul Sabin. Vaccinul Sabin este atenuat (mai puin
virulent) prin pasaje pe culturi de celule umane sau de maimu. Aceste
tulpini se pot replica n orofaringe i n tractul intestinal, dar nu infecteaz
celulele neuronale. Marele dezavantaj al acestui vaccin viu const n
posibilitate acestui virus de a reveni la forma virulent i de a cauza boala
paralitic. Acest incident se estimeaz la 1 din 4 milioane doze administrate.
Copiii trebuie s primeasc vaccinul Sabin la 2, 4, i 15 luni i la 4 i 6 ani.
Noua tendin este de a administra vaccinul Salk ca i prime dou doze
pentru a elimina riscul poliomielitei paralitice postvaccin.
Nu exist vaccinuri pentru coxsackie virusuri i echovirusuri.
Transmiterea acestora se poate reduce prin mbuntirea condiiilor de
igien i via.

RHINOVIRUSURILE

Rhinovirusurile sunt cea mai frecvent cauz a gripei i a infeciilor
tractului respirator superior.
Au fost identificate peste 100 de serotipuri de rhinovirusuri.
Rhinovirusurile nu se pot replica n tractul gastrointestinal; sunt
labile la pH acid i se dezvolt cel mai bine la 33
0
Celsius. Racelile
produse de Rhinovirusuri apar frecvent toamna devreme i primvara trziu
la persoane care locuiesc n climate temperate i reprezint cel puin
jumtate din infeciile cilor respiratorii superioare.
Imunitatea fa de rhinovirusuri este tranzitorie i nu previne infecia
ulterioar datorit numeroaselor serotipuri virale.
Diagnosticul de laborator nu este necesar.

Tratament, prevenire i control
Nu exist terapie specific i nu exista medicamente antivirale care
s controleze infeciile cu rhinovirusuri.
Splarea minilor i dezinfecia obiectelor contaminate sunt cele mai
bune msuri care previn rspndirea virusului, care se face prin aerosoli i
prin mini i obiecte contaminate.



134
ORTHOMYXOVIRIDAE
GRIPA

Agentul etiologic al gripei este reprezentat de virusuri din familia
Orthomyxoviridae, numite virusuri gripale, caracterizate prin afinitatea
pentru receptori mucoproteici (myxa=mucus, n greac).
Morfologie
Sunt virusuri sferice, cu diametrul de aproximativ 100 nm.
Snt virusuri cu ARN, simetrie helicoidal, nvelite.
Structura particolei virale
Virusurile gripale sunt alctuite dintr-o poriune central
(nucleoproteina) i dintr-un nveli viral.
Ribonucleoproteina (RNP) este format din ARN monocatenar, de
care se ataeaz subuniti proteice nucleocapsidale (protomere) i
transcriptaza viral, care are rol n replicarea virusului.
Caracteristica cea mai important este faptul c ARN este segmentat:
are 8 segmente, ceea ce permite fenomenul de reasortare genic ntre
genomuri virale diferite, prezente concomitent n aceeai celul i conduce
la variaia antigenic a virusurilor gripale.
nveliul viral (peplos) este de natur lipoproteic i este sensibil la
tratarea cu solveni lipidici. Este alctuit din:
- proteina M (matrix proteina), format din subuniti care se
repet. Este bine reprezentat cantitativ i asigur stabilitatea structural a
nveliului.
- strat lipidic: lipidele sunt preluate din membrana citoplasmatica a
celulei infectate.
- Peplomere: sunt glicoproteine codificate de virus, care proemin
ca nite spini la suprafaa virusului. Sunt reprezentate de neuraminidaza (N)
i hemaglutinina (H).
Hemaglutinina (H) are aspect de bastona. Prin hemaglutinine (H),
virusurile se ataeaz de celul, pe receptorii mucoproteici. Se pot ataa i pe
hematii, determinnd aglutinarea lor, proprietate folosit n diagnosticul
gripei. Este antigenic. Induce formarea de anticorpi antihemaglutinin, care
inhib ataarea virusului pe celul i hemaglutinarea.
Neuraminidaza (N), are aspect de mciuc, i are funcie enzimatic:
scindeaz acidul neuraminic din mucoproteinele pe care se fixeaz. Intervine
n eliberarea virusului din celul. Este antigenic stimulnd producerea de
anticorpi inhibitori ai neuraminidazei, care mpiedic eliberarea virusului din
celul, reducnd rspndirea virusului.
Antigenele virusurilor gripale
Virusurile gripale au 2 categorii de antigene:
135
Antigen intern, reprezentat de proteina M i ribonucleoproteina
(RNP): determin specificitatea de tip a virusurilor gripale. Exist 3 tipuri
antigenice ale virusurilor gripale: virusurile gripale tip A, B, C.
Antigene de nveli, reprezentate de hemaglutinin (H) i
neuraminidaz (N), care confer specificitatea de subtip i variant. Sufer
n timp modificri structurale i antigenice, fiind supuse fenomenului de
variabilitate antigenic.
Variaa antigenic a virusurilor gripale: intereseaz fie H, fie N, sau
att H ct i N. Exist:
Variaii antigenice minore: apar la virusurile gripale A i B. Se
produc prin mutaii, n genele care codific H i/sau N. H i N prezint
modificri structurale mici. Rezult variante antigenice minore ale
virusurilor gripale A i B, cu diferene structurale mici fa de virusurile
gripale, care au circulat anterior. Apariia unei noi variante a virusurilor
gripale poate conduce la o epidemie de grip.
Variaii antigenice majore: sunt prezente doar la virusurile gripale
tip A. Se produc prin fenomenul de reasortare genic (recombinare
genetic), ntre 2 genomuri virale diferite, prezente concomitent n aceeai
celul i conduc la variaia antigenic major a virusurilor gripale. Rezult
un nou subtip de virus gripal A, cu mari diferene n structura antigenelor de
nveli, fa de virusurile gripale, care au circulat anterior. Noile subtipuri,
conduc la apariia pandemiilor de grip. Aceast variaie antigenic face
imposibil obinerea unui vaccin 100 % efectiv pe virusurile gripale din
fiecare an.
Prin variaia major a antigenelor glicoproteice - neuraminidaza (N)
i hemaglutinina (H) - ale virusurilor gripale umane tip A, s-au delimitat 3
subtipuri de hemaglutinin (H1, H2, H3) i 2 subtipuri de neuraminidaz
(N1,N2). ale virusurilor gripale umane. Prin combinaia acestor subtipuri au
rezultat 3 subtipuri: H1N1; H2N2; H3N2. In cadrul fiecrui subtip, exist
numeroase variante antigenice. Se observ reapariia unor structuri
antigenice ale virusurilor gripale, care au circulat anterior.
Virusul gripal tip A se ntlnete att la om ct i la animale (cal,
porc) i la psri. Prezint o variaie antigenic foarte exprimat tocmai
datorit recombinrii segmentelor de ARN ale virusurilor umane cu cele
animale sau aviare.
Virusurile gripale tip A determin pandemii la 10-30 ani i epidemii
la intervale de 2-3 ani, cauzate de variante antigenice diferite. n istoria
gripei sunt cunoscute pandemiile din 1989-1990, din 1918-1919 (cu o
mortalitate extem de ridicat), din 1957 i din 1968 (gripa Hong-Kong).
Tipurile B i C infecteaz doar omul.
Virusul gripal B prezint o variaie antigenic minor. Nu sunt
separate subtipuri. Exist numeroase variante, care cauzeaz epidemii la
interval de 3-6 ani. Evoluia clinic este mai puin sever dect n gripa A.
136
Virusul gripal C este mai stabil din punct de vedere antigenic. Nu
prezint subtipuri i nici variante. Determin mbolnviri sporadice, cu o
evoluie clinic uoar.
Infecia gripal uman: virusurile gripale se localizeaz la nivelul
tractului respirator, determinnd reacie inflamatorie i necroza celulelor
epiteliale. Leziunile produse de virusurile gripale favorizeaz apariia
complicaiilor bacteriene: pneumonii cauzate de stafilococi, pneumococi,
hemofili, bacili Gram negativi.
Clinic, gripa evolueaz cu manifestri respiratorii i semne generale:
cefalee, febr, mialgii. Complicaiile bacteriene agraveaz evoluia clinic i
cresc mortalitatea.
Imunitatea antigripal se instaleaz dup infecie. Este stimulat
imunitatea umoral (anticorpi antigripali serici), local (Ig A secretorii
antigripale, la nivelul tractului respirator) i imunitatea mediat celular, dar
imunitatea este strict specific de subtip i variant, ceea ce explic
posibilitatea reinfeciei multiple a unei persoane n cursul vieii, cu subtipuri
sau variante diferite.

Profilaxia gripei
Se realizeaz prin vaccinare. Vaccinurile antigripale se obin din
variantele circulante ale virusurilor gripale. Exist mai multe tipuri de
vaccin:
- vaccin inactivat cu formol, administrat subcutanat
- vaccin preparat din hemaglutinin purificat
- vaccin viu cu virulen atenuat, administrat pe cale nazal
- alte vaccinuri sunt n curs de preparare; se folosesc occazional

Chimioterapice antigripale
- Amantadina, Rimantadina: inhib fazele iniiale ale replicrii
virale. Se recomand pentru profilaxia gripei la grupe de risc: vrstnici, copii
mici
- Ribavirin: inhib transcrierea informaiei genetice (sinteza ARN-
ului viral).

FAMILIA PARAMYXOVIRIDAE

Paramyxovirusurile sunt virusuri nvelite avnd o capsid helicoidal
i conin un genom ARN monocatenar, cu caten negativ. Se aseamn cu
orthomyxovirusurile din punct de vedere morfologic i prin afinitatea fa de
receptorii acidului sialic de pe celulele mamiferelor, dar au dimensiuni mai
mari (200nm) i nu au genomul unisegmentat precum virusurile gripale.
Paramyxovirusurile cuprind urmtoarele genuri: genul morbilivirus,
genul paramyxovirus i genul pneumavirus. Dintre morbilivirusuri are
137
patogenitate uman virusul rujeolei; dintre paramyxovirusuri, virusurile
paragripale i virusul urlian, iar dintre neovirusuri virusul sinciial respirator
(RSV). Virusurile paragripale i virusurile parotiditei epidemice au
hemaglutidine i neuraminidaze de suprafa n timp ce virusul rujeolei are
hemaglutidine dar nu i neuraminidaze, iar pneumovirusurile nu au nici una
dintre cestea.

Rujeola este o boal acut, febril, mai frecvent la copii i care
apare dup o periaod de incubaie de 10 - 12 zile. Debuteaz prin simptome
asemntoare gripei, cu febr nalt, tuse, i conjunctivit. Semnul Koplick
apare n aceast perioad (puncte roii cu un centru alb pe mucoasa bucal).
Dup una, dou zile apare o erupie maculopapuloas extins. Rujeola este
una dintre cele 5 boli eruptive clasice ale copilriei alturi de rubeol,
reseol, varicel, i fifth disease. Rujeola este foarte contagioas i se
transmite de la persoan la persoan pe cale aerian. Vindecarea se produce
la majoritatea pacienilor, urmat de o imunitate fa de acest virus care
dureaz apoi toat viaa. La o parte din pacieni poate aprea o encefalit
post infecioaz, complicaie care poate fi fatal n 15% din cazuri;
pneumonia poate fi o alt complicaie sever. Panencefalita sclerozant
subacut este o sechel neurologic foarte tardiv i extrem de serioas care
apare la 7 din 1 milion de pacieni (produs de virusuri lente). Virusul a fost
asociat cu scleroza multipl, dar acesta rmne nc un fapt incert.

Tratament, prevenire i control
Din 1963 se folosete un vaccin cu virus viu atenuat i care este
responsabil de scderea semnificativ a incidenei rujeolei. Vaccinul cu
virus viu atenuat se administreaz tuturor copiilor sub vrsta de 15 luni n
combinaie cu vaccinul antirubeolic i antiurlian (vaccinul MMR).


VIRUSURILE PARAGRIPALE

Virusurile paragripale sunt virusuri respiratorii care cauzeaz
simptome uoare, asemntoare gripei dar pot de asemenea cauza boli
serioase ale tractului respirator. Patru tipuri serologice de virusuri
paragripale au patogenitate uman. Tipurile 1, 2 i 3 produc infecii severe
ale tractului respirator inferior la copiii mici. Produc n special
laringotraheobronit (crup). Tipul 4 produce infecii uoare ale tractului
respirator superior la copii i aduli. Virusul se transmite prin contact ntre
persoanele infectate i pe cale respiratorie.

Tratament prevenire i control
Nu sunt disponibili ageni antivirali specifici. Nu exist vaccin.
138
Virusul urlian

Virusul urlian produce parotidita viral benign, acut (tumefierea
dureroas a glendelor salivare) aproape totdeauna bilateral i acompaniat
de febr. Edemaierea altor glande i meningoencefalita pot nsoi aceste
manifestri. Edemul produs prin orhit urlian poate produce sterilitate.
Deseori infecia cu virusul urlian este asimptomatic.

Tratament, prevenire i control
Singura msur eficient de prevenire a rspndirii i a infectrii cu
virusul urlian este vaccinarea antiurlian. Oreionul este foarte rar ntlnit n
rile n care se practic vaccinarea cu vaccin viu, care se administreaz
mpreun cu vaccinul viu antirujeol i antirubeol.
Nu exist ageni antivirali.


Virusul respirator sinciial

Cea mai grav dintre bolile cauzate de virusul respirator sinciial este
broniolita copiilor mici, dar poate produce i infecii minore ale tractului
respirator superior la copiii mai mari i aduli.
Broniolita poate fi fatal la prematuri i imunocompromii.

Tratament, prevenire i control
La pacienii predispui de a dezvolta forme severe (prematuri i copii
imunocompromii) se administreaz ribavirin pe cale inhalatorie.
Nu exist vaccin.


FAMILIA RHABDOVIRIDAE

Familia Rhabdoviridae (de la grecescul rhabdos= baston) include
virusuri patogene pentru diverse mamifere, peti i plante. Aceast familie
cuprinde dou genuri: genul Vesiculovirus (virusul stomatitei veziculare
VSV), i genul Lyssavirus (virusul rabic i virusuri rabic-like).
Clasificare:
- gen Veziculovirus: v. stomatitei veziculare VSV
- gen Lyssavirus - v.rabic
- v. rabic asociate:
Descoperirea virusurilor rabic asociate, respectiv virusul Lagos
izolat de la liliac, virusul Mokola izolat de la insectivore i virusul
Duvehange izolat de la om a impus perfecionarea unor metode de
identificare a lor i de delimitare a 4 serotipuri:
139
I. virus rabic - serotip 1,
II. virus Lagos de liliac - serotip 2,
III. virus Mokola - serotip 3
IV. virus Duvehange - serotip 4

Proprieti generale
Virusul rabic este cel mai reprezentativ patogen dintre Rhabdovirusuri.
Virionii au form de glon, Prezint anvelop lipidic cu hemaglutinine
(aglutineaz He gsc) i o nucleocapsid ARN monocatenar simetrie
helicoidal, cu polaritate negativ (-). Au dimensiunile de 80/180nm.
Replicarea rhabdovirusurilor are loc n citoplasm, asamblarea
virionului producndu-se n dou faze: asamblarea nucleocapsidei n
citoplasm i ataarea anvelopei i eliberarea au loc la nivelul membranei
celulare. Sunt patognomonice n neuroni incluziile citoplasmatice eozinofile:
corpi Babe Negri.

Rezervor:
Virusul este raspandit pe tot globul; nu are inciden sezonal.
V.rabic are o mare diversitate de gazde. n Europa de vest, Canada,
USA cazurile de rabie uman se dezolt dup muctura animalelor
salbatice: rezervor silvatic: vulpi, sconcs, lilieci, lupi, jderi, veverie, acal,
etc.
In rile n curs de dezvoltare (India, Asia, Africa) majoritatea
cazurilor se dezvolt dup muctura de animale domestice (cini, pisici)
cabaline, porcine.
Creterea rabiei slbatice prezint un risc crescut pentruom dect
rezervorul domestic (vulpile pot transmite rabia la bovine), ex. n RFG 3000
de cazuri pe an 70 % prin mucare de vulpe.
Un rol important pentru meninerea v.rabic n natur revine liliecilor
mai ales hematofagi care transmit rabia prin neptura altor animale i
liliecilor insectivori care triesc prin peteri. Liliecii pot fi aparent sntoi
(cei hematofagi pot fi agresivi datorit encefalitei), ceea ce-I face s mute
dar excret virusul prin saliva aerosoli n peteri - rabia speologilor.

Rabia animal

Perioada de incubaie relativ lung (favorizeaz deplasarea
animalelor aparent sntoase), fiind de:
- cteva sptmni la vulpi
- aprox 14 zile la cine (3 8 sptmni) (cinii se in sub
observaie aprox. 10 zile)
Evoluia clinic este stadial:
- faza prodrosual comportament modificat
140
- faza excitativ: nervozitate (furios) 3-7 zile
- faza paralitic
Virusul se elimin prin saliv.
Turbarea este modelul clasic de zoonoz, transmis de la animale la
om. Vectorul i rezervorul pentru acest virus sunt reprezentate de animalele
salbatice si cinii i pisicile nevaccinate. n toate lumea, principalul rezervor
pentru virusul turbrii este cinele.


Rabia uman

Epidemiologie
In fiecare an aprox. 1000 cazuri rabie uman (majoritatea n rile n
curs de dezvoltare) i aprox. un milion pers.primesc profilaxie post
expunere.

Contaminarea uman
1. muctura unui animal bolnav de rabie
2. aerosoli de lilieci
3. rar transmitere de la o persoan la alta prin saliva mai ales la
personal medical, autopsieri, inf.de laborator
4. recent: transplant de cornee de la o persoan decedat cu
manifestri encefalitice nediagnosticate.
5. rabie spontan: posibil i alte modaliti (v.rabic asociate).
Infecia rabic apare de obicei n urma unei mucturi produse de un
animal turbat.
Prezint risc crescut de infecie:
- veterinarii i posesorii de animale;
- persoanele mucate de un animal turbat;
- locuitorii rilor in care nu exist programe de vaccinare a animalelor
de companie.
Sursa virusului:
- major: saliva cnd infecia se produce prin muctura unui animal
turbat.
- minor: aerosolii, n peterile populate de lilieci turbai.

Patogeneza:
Virusul rabic ptrunde prin muctur. Rmne la locul de inoculare
timp de zile sptmni sau luni multiplicndu-se n celule musculare, esut
conjunctiv, nainte de a ajunge in sistemul nervos central (SNC). Virusul
rabic se propag centriped pe cale nervoas (prenervoas - axoplasma)cu
3mm/min, pe calea jonctiunilor mioneurale, unde se prinde de receptorul
pentru acetilcolina (piraterie) spre SNC, mduv, creier, multiplicndu-se
141
abundent n coarnele posterioare ale mduvei spinrii, gg. bazal, cortex
cerebral i cerebelar. Virusul rabic se propag de la o celul la alta
producnd infectarea unui numr mare de neuroni.
Se produce multiplicarea n citoplasm, adesea fr a se produce
injurii celulare, dei multe celule sunt infectate i simptomatologia clinic
este violent. Uneori se produc necroze ale celulei nervoase sau neurofagie
i infiltrat celular.
Rabia este o encefalomielit cu degenerri neuronale ale creierului
i mduvei. Se postuleaz ideea c degenerescena neuronal este produs
prin mecanisme imune (ATC formai fa de neuronii infectai).
Virusul progreseaz descendent pe calea nervilor periferici spre
glandele salivare eliminndu-se prin saliv.
Infecteaz i alte organe: plmni, inima, org periferice: musculatura
scheletic, piele (v. poate fi gsit n folicul pilos, cornee).

Incubaia este lung, fiind n medie de 2 - 16 sptmni dupa
muctur, dar este foarte variabila (30 60-365 zile). Durata perioadei de
incubaie depinde de doza infectat de virus (concentraia virusului la locul
de inoculare), de sediul (localizarea rnii fa de creier) i profunzimea
mucturii vrsta gazdei i statusul imunitar al acesteia: cele mai grave sunt
mucturile la fa sau cap (v. au de parcurs o distan mic spre creier:
aprox 40% din persoane cu mucturi la aces nivel dezvolt rabie n ciuda
vaccinoprofilaxiei specific).

Simptome clinice
Dup perioada de incubaie urmeaz faza prodromal in care
pacienii prezint febr, astenie, cefalee, dureri sau parestezii (prurit) la locul
mucturii, anorexie (dispariia poftei de mncare) i simptome
gastrointestinale (grea i vom).
Prodromul dureaz de obicei ntre 2 i 10 zile, dup care apar
simptomele neurologice caracteristice turbrii.
- In faza de debut pacienii prezint hiperestezii i prurit la nivelul
mucturii modificri de caracter, anxietate
- Faza de excitaie pacienii prezint: halucinaii, agitaie, spasme
dureroase ale musculaturii, hidrofobie. Hidrofobia (teama de ap), cel mai
caracteristic simptom n turbare, apare la 20-50% dintre pacieni i se
datoreaz spasmului dureros al muchilor deglutiiei. Apar, de asemenea,
spasm faringian, hiperactivitate, anxietate i depresie. Alte simptome din
partea SNC sunt: pierderea coordonrii, halucinaii i dezorientare.
- Faza paralitic cu paralizie progresiv (poate conduce la blocarea
respiratiei)
142
Dup faza neurologic, bolnavul devine comatos, faz care dureaz
ntre 2 i 10 zile. In aceast faz intervine moartea dac tratamentul nu se
administreaz prompt.
Odat ce boala devine clinic manifest se produce o encefalit fatal,
decesul producndu-se prin insuficien cardiac (stop cardiac),
insuficien ventilatorie.
Turbarea este o boala fatal dac nu este tratat prin vacccinare.
Anticorpii pot bloca rspandirea virusului spre SNC i creier dac au fost
administrai sau generai n perioada de incubaie. De obicei perioada de
incubaie este destul de lung pentru a permite producerea rspunsului imun
protector dup o imunizare activ cu vaccin antirabic.
Dintre cazurile confirmate de meningite i encefalite virale, cei mai
comuni ageni etiologici diagnosticai sunt enterovirusurile, Arbovirusurile,
HSV (47).


Virus Meningit Encefalit Mielit Meningoencefalomiel
it
V.Poliomielitic + - + -
V.Cocsackie + + + +
V.Echo + ? + ?
V.Urlian + + + , - +, -
Arbovirus + + + +
HSV + + +, - +, -
VCL
(v.coriomeningitei
limfocitare)
+ +, - + ?

Tratament i profilaxie

Profilaxia rabiei animale
O alt modalitate de prevenire a turbrii umane const n controlul
eficient al turbrii n rndul animalelor domestice i slbatice.
Unele ri, cum ar fi Anglia, Australia, Scandinavia nu au rabie
indigen, la animale slbatice. Instituie carantin de 6- 12 luni pentru cini i
alte animale importate.
n rile n care exist rabie canin, se impune omorrea animalelor
bolnave i vaccinarea cinilor i pisicilor. Prin vaccinarea cinilor, pisicilor
s-a reuit n rile dezvoltate s fie controlat rabia canin.
n rile n care exist rabie slbatic i n care este inevitabil
contactul dintre animalele domestice i slbatice, toate animalele trebuie
vaccinate i trebuie urmrit continuu incidena rabiei la animalele slbatice.
Controlul animalelor domestice const n vaccinarea tuturor cinilor
i pisicilor.
143
Pentru imunizarea animalelor se poate folosi cu succes i un vaccin
atenuat oral. Vaccinarea animalelor slbatice se realizeaz prin introducerea
vaccinului n alimente.

Vaccinuri antirabice

I. Vaccin preparat din material nervos infectat.
Virusul rabic izolat de la animalul bolnav este numit i virus slbatic
sau de strad. Inoculat la animale susceptibile produce boala dup
incubaii lungi i variabile, determin producerea incluziilor
intracitoplasmatice n neuroni (corpii Babe Negri) i poate invada glandele
salivare.
Pasteur a obinut virusul rabic fix prin inocularea virusului de
strad la iepure, intracerebral, n pasaje succesive. Virusul fix produce boala
dup o incubaie fix de 6 zile, nu se mai multiplic n esuturile
extraneurale i sunt absente incluziile intracitoplasmatice.
Virusul rabic fix a servit pentru prepararea vaccinului antirabic.
Primul vaccin antirabic preparat de Pasteur din maduv de iepure
inoculat cu virus fix, uscat la 22-23
0
C, timp variabil.
Fermi: suspensie de creier de oaie inoculat cu virus fix, inactivat
cu fenol.
Semple: suspensie de creier de iepure inoculat cu virus fix inactivat
cu fenol. Aceste vaccinuri au cauzat encefalite alergice prin fenomene de
hipersensibilitate.
Vaccinul preparat pe creier de oarece n.n. inactivat cu
betapropriolacton este mai puin alergogen, riscul de producere de
encefalit post vaccinal fiind mult sczut (0,05 %). Se adm.s.c. 14 doze cu
2 rapeluri sau i.d.: 7 doze cu 4 rapeluri.

II. Vaccin preparat pe embrion de pasre: DEV (duck embrio
vaccin): vaccin rabic fix cultivat pe ou embrionat de ra sau culturi de esut
embrionar de ra, pentru a scdea riscul encefalitei postvaccinale (<
0,001%). Se administreaz 23 doze zilnice s.c.

III. Vaccin din celule umane diploide (HDCV): vaccin rabic fix
cultivat pe:
- linii celulare de fibroblaste umane sau culturi de celule diploide
umane, inactivat cu beta propiolactona, 4 6 doze i.m.
- celule diploide din plmni de maimu rhesus fetal: 5 doze i.m.
Vaccinul HDCV se administreaz imtramuscular n zilele 0, 3, 7, 17
i 28 dup expunere (cinci doze).
Vaccinurile antirabice utilizate n prezent HDCV (celule umane
diploide) i DEV (duck embrio vaccin) sunt vaccinuri cu virus mort,
144
preparate prin inactivare chimic a culturilor de esuturi infectate cu virusul
rabic. Aceste vaccinuri produc mai puine reacii adverse dect vechile
vaccinuri (Semple i Fermi), care erau preparate din creier de animale adulte
sau pui.

IV. Vaccinuri de generaia III obinute prin inginerie genetic: se
introduc gene ale v.rabic n virus vaccinal sau drojdie de bere.
In vaccinarea animalelor se prepar un vaccin viu atenuat tip Flury,
atenuat prin pasaje succesive pe culturi de embrion de pasre.

Anticorpi antirabici

1. Imunoglobuline umane antirabice: HRIG gama globulin
purificat din serul persoanelor umane hiperimune: doza la locul
mucturii, doza i.m.
2. Ser antirabic equin ser concentrat de la cai hiperimunizati cu
virus rabic.
Primul ser antirabic a fost preparat de Babe n 1889. i n prezent
este cea mai eficient metod de terapie antirabic, cu condiia s fie
administrat precoce: n primele ore, cel mult la 48 72 ore.
3. Ser antirabic purificat, concentrat.

Profilaxia uman
Cu excepia a trei cazuri documentate de pacieni care au
supravieuit, turbarea este n mod invariabil fatal dac nu este tratat.
Profilaxia preexpunere: Se recomand vaccinarea grupelor de risc
nainte de expunere: veterinarii, ngrijitorii de animale, personal de
laborator, speologi, persoane care manevreaz esuturi posibil infectate,
precum i persoanele care cltoresc n zone cu rabie endemic i sunt
expui riscului de expunere inaparent sau n zone endemice. Se
adminitreaz HDCV n 3 doze, intramuscular, care ofer imunitate timp de 2
ani. Este necesar revaccinarea la 2 ani, testarea nivelului anticorpilor din
ser.

Profilaxia postexpunere este singura ans de a preveni
manifestarea bolii la o persoan infectat.
Profilaxia trebuie aplicat oricrei persoane mucate sau care
prezint o ran deschis posibil contaminat cu saliva unui animal suspect
de a fi purtat virusul, afar doar dac nu se testeaz animalul si se dovedete
c nu este infectat. Profilaxia presupune:
- Dezinfecia plgii
- Administrarea de vaccin antirabic sau / i ser antirabic (sau
imunoglobuline umane antirabice).
145
Prima msur de protecie este tratamentul local al rnii: rana trebuie
splat imediat cu ap i spun, detergent sau orice alt substana care
inactiveaz virusul.
Comitetul Antirabic al OMS recomand de asemenea instilarea de
ser antirabic n jurul rnii: ser antirabic ecvin sau imunglobuline umane
antirabice (HRIG).
Decizia de a administra vaccin antirabic, ser antirabic sau ambele
depinde de :
a) natura animalului care a mucat i statusul sau vaccinal
b) existena rabiei n zon
c) localizarea mucturii, severitatea acesteia i contaminarea cu
saliva animalului

ANIMAL Terapie
DOMESTIC sntos urmrit 10 zile Nu
Rabic: turbat ser i vaccin
Necunoscut ser i vaccin (n funcie de
zona)
SLBATIC

(vulpi, lupi,
sconcs, obolani, lilieci): n
absena dg.de lab se consider
rabie
ser + vaccin

Alte animale (iepuri, oareci,
hamsteri)
n general nu necesit
vaccinare.

Se recomand imunizarea prin vaccinare, combinat cu
administrarea unei doze de ser antirabic sau imunglobuline umane
antirabice. Imunizarea pasiv cu HRIG asigur anticorpi pna la producerea
anticorpilor proprii ca rspuns la vaccin. Incubaia lung a rabiei permite
sistemului imun s genereze anticorpi n timp util pentru a oferi protecie.
Administrarea local de ser imun: virionii sunt legai i neutralizai
de anticorpi, n esuturi musculare adiacente i jonciuni asociate
mioneurale.
La persoanele cu rabie clinic manifestat se poate ncerca
administrarea gama globulinelor umane specifice intraventricular, pentrua
a asigura o concentraie mare de anticorpi n SNC.

Virusurile gastroenteritelor

Multe virusuri sunt capabile s se multiplice la nivelul tubului
digestiv, dar majoritatea nu determin manifestri gastroenteritice, ci adesea
determin infecii inaparente: v.poliomielitic, Echo, Coxsackie,
adenovirusuri.
Virusurile considerate ca virusuri ale gastroenteritelor au fost
recunoscute iniial doar prin ME. Dou categorii de virusuri domin
146
etiologia gastroenteritelor: rotavirusurile i agentul Norwalk. Rotavirusurile
sunt principalele virusuri responsabile de gastroenteritele infantile, n timp
ce ag. Norwalk i virusurile aparente sunt mai mult implicate n epidemiile
care afecteaz colectivitile de aduli.


ROTAVIRUSURI

Genul Rotavirus face parte din familia Reoviridae alturi de genul
Reovirus i Orbivirus.
Este constituit din virusuri ntlnite de la diferite specii vertebrate, la
care determin diarei la animalele tinere, fiecare specie avnd rotavirusul
sau rotavirusurile proprii. Exist de asemenea rotavirusuri umane (2 4
serotipuri), rotavirusuri ale primatelor, rotavirusuri ale bovinelor, porcinelor.
Aceste virusuri au comun un antigen fixator de C dar fiecare virus
are n condiii naturale specificitate de gazd i nu s-au evideniat infecii
umane cu rotavirusuri de origine animal.
Toate rotavirusurile au o structur analoag. Sunt virusuri nenvelite
de 70 mm diametru, o capsid icosaedric ARN bicatenar cu 11 segmente.
Virusul este foarte rezistent i pentru transportul probelor este
suficient meninerea MF la 0 4
o
evitnd proliferarea bacterian.

Epidemiologie
Reprezint principala cauz a gastroenteritelor infantile responsabile
de majoritatea cazurilor care necesit spitalizare. Aceste cazuri predomin
ntre 6 luni 2 ani i n perioadele reci ale anului.
Rotavirusurile sunt rar asociate cu diarea la aduli dei acestea adesea
sunt contaci ai copiilor: la adult se produc infecii inaparente. S-au raportat
totui epidemii eventual severe, n colectivitile de btrni.
Sunt posibile veritabile endemii n materniti, rotavirusurile
infectnd n.n. la 34 zile de via dar n general fr a determina manifestri
clinice importante.
La 6 ani, 60 90% din copii au anticorpi antirotavirus.

Clinic
Gastroenteritele cu rotavirus au un caracter explosiv simulnd o
toxiinfecie alimentar. Dup o incubaie de 2-6 zile debuteaz brutal prin
vom precoce i o diaree apoas, galben verzuie, fr mucus sau snge.
Este frecvent o febr moderat. Aceast faz acut cedeaz n 5-8
zile, dar uneori sunt ntlnite forme prelungite peste 3 sptmni.
Deshidratarea este n general controlabil prin administrarea oral precoce
de soluii glucozate saline. Cazurile severe, care s necesite rehidratarea pe
147
cale venoas sunt rare. n rile sub dezvoltate, rotavirusurile omoar prin
deshidratare milioane de copii pe an.

Grupul Norwalk
Agentul Norwalk a fost recunoscut pentru prima data n cursul unei
epidemii de vom i diaree survenit la Norwalk n Ohio n 1968. Au fost
identificai ageni asemntori denumii dup locul descoperirii lor: agent
Hawai, MC (Montgomery Country), agent W, agent Ditchling.
Caracterele fizicochimice ale acestor ageni nu sunt suficient
cunoscute pentru a- i putea plasa precis n clasificare. Este vorba de virusuri
mici ca parvovirusurile, nenvelite, dar nu se cunoate natura acidului
nucleic. Talia lor de 27 nm i ndeprteaz de parvovirusuri, care sunt i mai
mici (18 22 nm) i le apropie de enterovirusuri i calicivirusuri. Indiferent
ce sunt, sunt virusuri de 27 nm nenvelite, rezistente. Nu se multiplic n
culturi de celule. Infecia cu agentul Norwalk a fost transmis experimental
la cimpanzei dar fr a produce diaree, nici vom.
Studiul lor se realizeaz prin ME i inoculare la voluntari. ME
simpl nu este suficient pentru detectarea n MF a acestor virusuri mici.
Este necesar imunoelectronomicroscopie (IEM) cu tratarea extractului de
MF cu ser de convalescent (aceast tehnic permite i detectarea atc n ser).

Epidemiologie:
Sunt ntlnite n epidemii sau cazuri sporadice. Ele predomin iarna,
afectnd toate vrstele, colectiviti i populaii.

Patogenie
Biopsia mucoasei dudenojejunal are acelai aspect ca n diareile cu
rotavirus.
Imunitatea fa de agentul Norwalk studiat prin ingerarea de ctre
voluntari a virusului pare a fi particular. Reinocularea dup 2 4 ani de la
prima inoculare nu determin simptome dect la cei care au avut simptome
i prima dat iar subiecii sensibili sunt cei care rspund la fiecare inoculare
prin producerea de anticorpi serici. Invers, subiecii fr manifestri clinice
la prima inoculare nu prezint nici la a doua inoculare dei sunt lipsii de
anticorpi. n schimb exist o imunitate pe termen scurt la majoritatea
subiecilor.

Alte virusuri ale gastroenteritelor

Aplicarea ME n diagnosticul gastroenteritelor a permis
recunoaterea de diverse clase de virusuri a cror responsabilitate n
declanarea gastroenteritelor urmeaz a fi determinat: coronavirus,
astrovirus, calicivirus, adenovirus, necultivabile.
148
Coronavirusurile gsite n MF necultivabile difer de
coronavirusurile responsabile de infecii ale cilor respiratorii superioare la
copii. Sunt virusuri cu ARN, capsid tubular nvelit cu spiculi largi. Dei
coronavirus determin gastroenterite la porci, rolul lor n enteritele umane
urmeaz a fi dovedit.
Atenia a fost recent atras de detectarea lor n MF ale n.n. cu
enterocolite necrozante.
Calicivirusurile i Astrovirusurile sunt virusuri nenvelite,
necultivabile, de forme apropiate. Astrovirusurile se numesc aa din cauza
aspectului lor de stea datorit reliefurilor cu dispoziie radial.
Calicivirusurile poart pe suprafa depresiuni caliciforme separnd
reliefuri, care deseneaz o stea David.
Un adenovirus necultivabil recunoscut prin ME se distinge de
adenovirusul clasic cultivabil prin criterii antigenice, ceea ce face un
subgrup aparte.


INFECIA HIV

n 1978 s-a realizat eradicarea variolei, dar n 1981 s-a semnalat
apariia de infecii oportuniste nentlnite pn n atunci (infecii cu
Pneumocistis, bacterii, virusuri) i de tumori (sarcom Kapossi) la grupe de
risc, n special la homosexuali, ceea ce a sugerat posibilitatea apariiei unui
nou agent etiologic i a permis descoperirea virusului imunodeficienei
umane (HIV) i a sindromul imunodeficienei umane (1982);
Identificarea virusului: Luc Montagnier: LAV (virus asociat
limfocitelor); Gallo: HTLV III (human T lymfocites virus).
Origine: virus simian; virus uman rezultat prin evoluie.
Epidemiologie: evoluie pandemic cu 3 componente:
1. Numrul persoanelor infectate este mai mare dect numrul
persoanelor diagnosticate.
2. Evoluie clinic asimptomatic ani de zile; boal clinic manifest
dup ani de zile (5-7 ani) de la contaminare.
3. Impact social: vrsta tnar; cost ridicat pentru medicaie;
absenteism de la lucru: 10.000 dolari/an n SUA.
4. AIDS infantil: 50% din copiii infectai din Europa sunt n ara
noastr.
Pandemia HIV:
a) Inciden crescut n Africa: zone depopulate
b) Inciden medie n Europa, SUA
c) Inciden sczut n Asia


149
Clasificare

Familia Retroviridae:
1. Subfamilia Oncovirinae: virusuri oncogene pentru animale (virusuri
ale sarcoamelor, limfoamelor; leucemiilor) i virusuri limfotrope umane:
HTLV 1 (leucemie, boli neurologice: parapareza spastic tropical); HTLV
II (infecii persistente; limfoame).
2. Subfamilia Spumavirinae: virusuri care produc ECP cu aspect spumos
n culturile de celule; nu sunt importante pentru patologia uman).
3. Subfamilia Lentivirinae: virusuri cu evoluie lent la animale i la om.

Virusuri animale:
- virusul Visna Maedi: pneumonii, encefalite la ovine
- EAC: virusul encefalitei si artritei caprine
- AIE: virusul anemiei infecioase a cailor
- Virusuri ale imunodeficienei animalelor: SIV (v. imunodeficienei
simiene), BIV (v. imunodeficienei bovine), FIV (v. imunodeficienei
feline)

Virusuri umane:
- HIV1 (v. imunodeficienei umane tip 1): SUA, Europa, Africa Central.
- HIV 2 (v. imunodeficienei umane tip 2): Africa de sud vest

Proprieti comune Lentivirinelor:
- Incubaie lent
- Infecteaz persistent celulele SMoF (macrofage pulmonare, cerebrale), n
care, dup activarea celular determin infecie litic;
- Infecteaz limfocitele T persistent sau litic: virusurile imunodeficienelor
animale, umane. Celelalte lentivirusuri ale animalelor nu infecteaza
limfocitele.
- Produc leziuni datorate: multiplicrii virusului n celule i
imunodeficienei (sindromul imunodeficienei umane - SIDA, AIDS).

Structura
Sunt virusuri cu ARN + (2 molecule, la care se asociaz
reverstranscriptaza), simetrie cubic, nvelite. Genomul viral este delimitat
de un strat de proteine: proteina P24. Sub nveliul viral exist un alt strat de
proteine: proteina P 17. n nveliul viral exist glicoproteine de suprafa,
cu aspect butonat: glicoproteina 160, format din gp 120 + gp 41 si proteine
preluate din celula infectat.
Structura virusului este codificat de genomul viral, care deine mai
multe gene, care codific poliproteine, care ulterior sunt clivate n proteine
mai mici sub aciunea proteazelor:
150
- Gena Gag: codific proteina 55, proteina P 24, P 17
- Gena Pol: codific proteine enzime: P51, P66, P31 (integraza viral), P10
(proteaza viral, care scindeaz poliproteinele), P 7,8 (reverstranscriptaza
viral)
- Gena Env: codific glicoproteinele de nveli: glicoproteina P160, format
din gp120 si gp41
- 6 gene de reglare - Tat, Rev, Nef, etc: gene de laten, gene de infectivitate
viral, gene de reglare a replicarii virale (codific ARN polimeraza), gene de
reglare a exprimarii fenotipice (determin fenomenul de splicing), gene de
integrare a genomului viral n genomul celular. Activarea acestor gene
determin tipul de infecie litic sau persistent a celulei.

Structura antigenic a virusului HIV
- antigene interne: ARN-ul viral, reverstranscriptaza
- antigene proteice interne: P24, P17,
- glicoproteinele de suprafa: gp 160, gp 120, gp 41
Exist mici diferene n structura antigenic a HIV 1 i HIV2.
Antigenele virale induc producerea de anticorpi specifici: primii anticorpi
sunt anticorpii anti gp 160; ulterior apar anticorpii antiprotein P 24.

Variabilitatea antigenic a HIV
Este accentuat, din 100 de tulpini izolate, doar 4 au aceeai
structur. Se produc modificri structurale, mai ales la nivelul glicoproteinei
P 160, care este o glicoprotein format din 5 regiuni variabile. Se produc
prin mutaie la nivelul poriunii variabile a gp 160. Variabilitatea antigenic
se produce n diferite zone geografice, la grupe de indivizi i chiar n cazul
evoluiei virusului ntr-un singur organism uman. De la un singur bolnav se
pot izola aproximativ 100 variante antigenice diferite. Variabilitatea
antigenic accentuat a HIV reprezint un impediment n prepararea unui
vaccin.

Contaminarea uman
Se poate realiza pe mai multe ci:
1. Sanguin: prin transfuzii de snge de la donatori infectai, la
hemofilici, microtransfuzii oarbe, transplant de organe, instrumentar medical
nesterilizat sau incorect sterilizat, cu cantiti mici de snge; la drogai (prin
utilizarea n comun a acelor de sering), infectri accidentale ale
personalului medical.
2. Sexual: homosexual n SUA (60%); raport brbai/femei=10/1;
heterosexual n Africa, Europa de Est; raport brbai/ femei= 1/1. HIV nu
ptrunde prin mucoas. Pentru infectare sunt necesare leziuni mici ale
mucoasei genitale. Este modalitatea de infectare primordial la anumite
151
grupe de risc: homosexuali, prostituate, persoane cu parteneri sexuali
multiplii.
3. Materno-fetal: n timpul naterii sau transplacentar. Se impune
ntreruperea sarcinii.

Evoluia clinic
Se produce n etape:
1. Infecia primar cu seroconversie: este n majoritatea cazurilor
asimptomatic i rar (10-20%din cazuri) clinic manifest, ca un
sindrom mononucleozo-like: febr, faringit, adenopatii, dureri
articulare, erupii cutanate, meningism, suferin hepatic i ocazional
manifestri neurologice: encefalit acut. Infecia primar clinic
manifest are o durat scurt i poate trece nediagnosticat. n aceast
etap se produce seroconversia: apar anticorpii antiHIV la 6-8
sptmni de la contaminare. Are loc multiplicarea activ a virusului
n monocite, macrofage, rezultnd peste 10.000 virioni/ml plasm i o
cantitate de 10 ori mai mare de virioni n esutul limfatic. Prezena
virusului n snge poate fi depistat prin evidenierea genomului viral
prin PCR sau se poate evidenia P24, P17 i gp 120, gp 41. Persoana
este contagioas. Prezint modificri sanguine ale constantelor
biologice: anemie, leucopenie, hipergammaglobulinemie,
trombocitopenie.
2. Infecia asimptomatic cronic latent cu o durat de 2-5-7 ani:
Virusul este prezent n stare latent n monocite, macrofage din
ganglioni, splin. Singura dovad a infeciei sunt anticorpii anti HIV:
persoane seropozitive, contagioase.
3. Limfadenopatia persistent (ARC): cu durat peste 3 luni; sunt afectai
cel puin 2 grupe de ganglioni extrainghinali. Persoana infectat prezint
modificri ale constantelor biologice: anemie, leucopenie,
hipergammaglobulinemie, trombocitopenie; numrul limfocitelor TCD4
ncepe s scad. Se modific imunitatea mediat celular: apare anergia la
tuberculin. Exist n snge anticorpi anti HIV: persoane seropozitive,
contagioase.
4. Boala clinic manifest: sindromul imunodeficienei dobndite:
SIDA, AIDS. Se produce la 2-5-7 ani de la contaminare. Evolueaz cu:
- Manifestri sistemice: febr cu durat peste 1 lun; scdere n
greutate cu peste 10% din greutatea iniial, diaree cu durat
peste 1 lun.
- Manifestri neurologice: meningit, encefalit subacut cu
debut brusc, afectarea SNC: neuropatii, mielopatii, pareze,
demen.
- Infecii cu microorganisme oportuniste: bacteriene: reactivri
ale tuberculozei; infecii cu mycobacterii atipice, n special din
152
grupul avium-intracelulare, bacili Gram negativi (Salmonella),
bacterii Gram pozitive (Stafilococi); virale: infecii cu
herpetoviridae (HHV6, VZV zona zoster, CMV pneumonii,
retinite, EBV); fungice: Candida, Criptococcus, Aspergillus;
infecii cu protozoare: Pneumocistis, Toxoplasma,
Microsporidium, Criptosporidium.
- Neoplazii: sarcom Kapossi, limfoame cerebrale.
- Scade nivelul anticorpilor anti P24 i crete nivelul proteinelor
P24.
- Evoluia este spre deces.

Patogenie
Pentru toate lentivirusurile principalele celule infectate persistent
sunt celulele sistemului mononuclear fagocitar: monocite, macrofage, celule
dendritice neactivate. Macrofagele difereniate n esuturi i activate devin
celule permisive, productoare de virus: ex. celulele gliale din SN - infecia
productiv conducnd la manifestri neurologice; macrofagele pulmonare -
infecia productiv conducnd la pneumonie.
Pentru HIV celulele sensibile sunt pe lng Mo, Mf i limfocitele T.
Limfocitele T naive, restante sunt celule nonpermisive i sunt infectate
abortiv. Virusul se ataeaz pe receptorii celulari: molecule CD4.
Capacitatea virusului de a infecta i alte celule dect limfocitele T, conduce
la ipoteza c pot funciona ca i receptori i alte molecule dect CD4. Dup
ataare se produce fuziunea nveliului viral cu membrana celular, urmat
de eliberarea genomului viral. Virusul iniiaz etapele precoce de replicare:
reverstranscrierea ntr-o molecul de ADN, rezultnd un hibrid ARN -ADN,
n care este clivat catena de ARN, sub aciunea unei ribonucleaze iar pe
catena de ADN se sintetizeaz catena complementar rezultnd o molecul
d.c. de ADN, care ptrunde n nucleu i rmane persistent n celula
infectat sub form plasmidic liniar sau circular. Dup ani de zile,
limfocitele T activate prin citokine, devin celule permisive, ceea ce permite
multiplicarea virusului. Se produce reactivarea genomului viral latent, care
este transcris ntr-o caten complementar de ARN: mARN care determin
traducerea informaiei genetice la nivelul ribozomilor, cu sinteza proteinelor
virale i ARN pregenomic, care se va asambla cu proteinele virale, rezultnd
virioni progeni, care sunt eliberai prin nmugurire. Reactivarea virusului
este indus de inductori ai multiplicrii virale: reinfecii HIV, infecii
concomitente cu virusuri herpetice: HHV6, CMV sau HTLV I. Infecia
limfocitelor devine productiv, eventual citocid (n funcie de tulpin),
eliberndu-se virionii progeni prin liza limfocitelor CD
4
. Liza celulelor
infectate este consecina acumulrii unui numr mare de particole virale i
de gp 41. Liza limfocitelor infectate se produce prin LT citotoxic sau prin
citotoxicitate mediat de anticorpi i complement. Scade semnificativ
153
numrul limfocitelor CD4, cu inversarea raportului LTCD4/LTCD8, care
devine subunitar (n mod normal raportul LTCD4/LTCD8 = 60/40 =>1. Se
instaleaz sindromul imunodeficienei. Virusul se multiplic productiv n
macrofagele activate tisulare: nervoase, pulmonare, enterocite, determinnd
liza acestora (moarte neuronal) cu apariia manifestrilor clinice
neurologice, pulmonare, intestinale: tulburri de absorbie i motricitate
intestinal.

Tratament
Analogi de baze azotate pirimidinice: inhib reverstranscriptaza
virusului HIV.
AZT: Azidotimidina (Zidovudina)
DDC: Dideoxicitidina
DDI: Dideoxiinozina (Didanozina)


AZT (Zidovudina): Azidotimidina
Mecanism de aciune: este un analog de baz azotat pirimidinic
(azidotimidina). Are ca int de aciune i inhib revers transcriptaza
virusului HIV, blocnd transcrierea informaiei genetice din ARN - ul viral
n ADN i din ADN - ul viral integrat n genomul celular n mARN. Nu
acioneaz asupra genomului viral integrat ca provirus n genomul celular,
motiv pentru care nu acioneaz asupra celulelor infectate persistent. Nu
elimin virusul din organism. mpiedic reactivarea virusului integrat ca
provirus n genomul celular i mpiedic transmiterea virusului la noi celule
neinfectate.
Indicaii terapeutice: bolnavi AIDS. Terapia cu AZT nu este
curativ. Trebuie s fie continu, de lung durat, pentru toat viaa
bolnavului. Este un tratament de supravieuire.
Efece toxice: aplazie medular

DDC (Dideoxicitidina)
Face parte dintre 2-3 dideoxinucleozide.
Mecanism de aciune: Este un analog de baz azotat pirimidinic
Dideoxicitidina inhib revers transcriptaza virusului HIV
Indicaii terapeutice: este folosit n terapia alternativ, cu AZT, la
bolnavii AIDS. Pare a fi mai eficient dect AZT ul.
Efece toxice: efecte neurotoxice.

DDI (Didanozina): Dideoxiinozina
Face parte dintre 2-3 dideoxinucleozide.
Mecanism de aciune: Este un analog de baze azotate pirimidinice
Dideoxiinozina inhib reverstranscriptaza virusului HIV.
154
Indicaii terapeutice: este folosit n terapia alternativ, cu AZT, la
bolnavii AIDS. Pare a fi mai eficient dect AZT -ul. Se asociaz mai
frecvent cu AZT ul, dect DDC.

Vaccinare
S-au fcut mai multe ncercri de preparare a unui vaccin, dar nu s-a
obinut pn n prezent un vaccin eficient.
1.Obinerea prin tehnologia ADN recombinat a glicoproteinei 120.
Variabilitatea accentuat a gp este un impediment major n eficiena acestui
vaccin.
2. Stimularea rspunsului imun citotoxic prin LTH1, fa de
limfocitele infectate, pentru distrugerea celulelor infectate.
3. Utilizarea unor proteine cu structur asemntoare proteinei P24,
pentru prevenirea atarii i ptrunderii virusului n celule.

Profilaxie
Evitarea contaminrii prin:
- Supravegherea surselor de infecie: homosexuali, politransfuzai,
prostituate
- Controlul donatorilor de snge i trierea sngelui
- Educaia sexual a populaiei
- Respectarea normelor de igien sexual, utilizarea prezervativului
- Sterilizarea corect a instrumentarului medical sau folosirea
instrumentarului medical de unic folosin
- Protecia personalului medical, pentru evitarea contaminrii
accidentale.

Fereastra de diagnostic
Anticorpii antiHIV apar la 6-8 sptmni de la contaminare, period
de timp n care nu poate fi depistat infecia prin evidenierea anticorpilor.
Este fereastra serologic de diagnostic n sptmna 1-2 apare n snge
proteina P24, deoarece virusul se multiplic la cteva ore de la contaminare.
Prin depistarea P24 este posibil depistarea precoce a contaminrii i
nchiderea ferestrei serologice de diagnostic.








155
VIRUSURILE HEPATITELOR I HEPATITELE
VIRALE

VIRUSUL HEPATITEI A: HAV

Proprieti generale: virus cu ARN, simetrie cubic, 27 nm,
nenvelit, ARN +, 32 capsomere.
Familia: Picornaviridae, enterovirus 72, gen Hepavirus
(Heparnavirus).
Transmitere: digestiv, fecal - oral, epidemii hidrice. Se elimin
prin materiile fecale. Virusul este stabil la 60
0
timp de 1 or, la eter, la pH
acid. Rezist mai muli ani la -20
0
. Rezistena crescut a HAV la mijloacele
de dezinfecie necesit precauii speciale fa de pacienii infectai i
produsele lor biologice. Virusul poate fi distrus prin autoclavare, clorinare,
nclzire la 100
0
timp de 5 minute.
Incubaie: 2-6 sptmni (medie 30 zile).
Determin: hepatita epidemic acut (icter epidemic sau icter
cataral), ntlnit n special toamna i iarna, mai ales la copii de 5-14 ani.
Produce epidemii n colectiviti nchise: in mediul familial, colectiviti de
copii, uniti militare. Majoritatea adulilor au contactat o hepatit
epidemic, asimptomatic, n copilrie.
Evoluie clinic: Prezint o evoluie asimptomatic (90%) i rar este
clinic manifest, ca hepatit icteric (10%); Are o evoluie clinic uoar.
Debutul este brusc. Bolnavii prezint febr, greuri, vrsturi, dureri n
hipocondrul drept. La aproximativ o sptmn se instaleaz icterul. Nu
determin infecie cronic; Mortalitatea este sczut (0,5%).
Patogenez: HAV este un virus citocid. Determin leziune hepatic,
exprimat prin creterea transaminazelor. Virusul este prezent n snge cu 2
sptmni (1-3 sptmni) nainte de apariia icterului i o sptmn dup
apariia icterului, n urin (n perioada cnd exist n snge), iar n materiile
fecale cu 2 sptmni nainte i 2 sptmni dup apariia icterului. Prezena
virusului n organismul uman induce producerea de anticorpi specifici anti
HAV. Iniial se produc anticorpi antiHAV, de clas Ig M i ulterior anticorpi
anti HAV, de clas IgG, protectori pentru toat viaa. Deoarece infectarea se
poate produce n coplilrie, majoritatea adulilor au anticorpi protectori anti
HAV, de clas IgG.
Profilaxie: globuline umane.

VIRUSUL HEPATITEI E: HEV

Proprieti generale: virus cu ARN m.c, simetrie cubic, 30-32 nm,
nenvelit, aspect de caliciu
Familia: Caliciviridirae
156
Transmitere: digestiv, fecal oral.
Determin: hepatit acut. Este ntlnit n Asia, China, Africa,
America de Sud. Nu este ntlnit n Europa, SUA.
Evoluie clinic: uoar; grav la gravide, cu mortalitate 20%; esutul
fetal este esut de cultur pentru virus. Este un virus citocid.
Evoluie: nu determin hepatit cronic.
Mortalitate: 20% la gravide.
Profilaxie: respectarea normelor de igien individual: splatul
minilor, dezinfecia apelor.

VIRUSUL HEPATITEI B: HBV

Proprieti generale: virus cu ADN, parial d.c, simetrie cubic,
nvelit, de 42 nm. Particola viral - particola Dane. Genomul viral este
format dintr-o caten negativ complet i o caten pozitiv incomplet, la
care se ataeaz polimeraza viral (reverstranscriptaza viral).
Familia: Hepadnaviridae, care cuprinde HBV i virusuri ale
animalelor: roztoare, rae.

Structur antigenic:
HBV prezint urmtoarele antigene:
- HBc: antigen intern (de core)
- HBe: marker de infeciozitate (AND polimeraza viral)
- HBs: antigenul de suprafa (nveliul viral): prezint determinani
antigenici de tip: a i determinani antigenici de subtip: dy i wr, care
determin 4 subtipuri: adw, adr, ayw, ayr. n snge exist structuri
filamentoase sau sferice, de 22 nm, vizibile prin microscopie electronic. Au
fost denumite antigen Australia. Este un conglomerat de antigen HBs. Nu
este infecios. Are importan pentru diagnostic.
Antigenele virale induc producerea de anticorpi specifici: anti HBc,
anti Hbe, anti HBs.

Epidemiologie:
Transmitere: HBV se transmite pe mai multe ci:
1. Sanguin: transfuzii de snge, instrumentar medical incorect
sterilizat, instrumentar stomatologic.
2. Transmitere sexual.
3. Transmitere materno-fetal: virusul se transmite la ft, la care
produce infecie persistent, cu posibilitatea de a se produce la vrsta
adultului tnr (20-30 ani) hepatit cronic i cancer hepatic.

157
HBV este larg rspndit pe plan mondial. Exist peste 300.000
persoane infectate. Circulaia i incidena infeciei cu HBV este estimat
dup prezena anticorpilor anti HBs sau a antigenelor HBs.

Zone de circulaie a HBV
Se contureaz 3 zone de circulaie a HBV, n care incidena infeciei
HBV este diferit:
- Zona 1: SUA, Europa occidental; incidena infeciei este sczut.
- Zona 2: Europa de Est, Orientul mijlociu, America de Sud; inciden
medie.
- Zona 3: Asia, Africa: inciden crescut a infeciei cu HBV;
predomin transmiterea sexual i materno-fetal; este crescut incidena
hepatitelor cronice i a cancerului hepatic.
n aceste zone anticorpii anti HBs sunt prezeni la:
1. Zona 1: 5% persoane
2. Zona 2: 20-50%
3. Zona 3: 70-95%
n aceste zone antigenul HBs este prezent la:
1.Zona 2: 2-5%
2.Zona 1: 0,1-0,5% din populaie
3.Zona 3: 10-20%

HBV determin hepatit acut seric sau posttransfuzional.
Incubaie: 2-3-6 luni (medie 90 zile)
Evoluie clinic: asimptomatic (60- 90%) din persoanele infectate;
icteric (10-40%); forme fulminante (1%).
Complicaii: glomerulonefrit prin complexe imune.
Evoluie: vindecare (90%); infecie cronic (10%), deces
Infecia cronic persistent (10%) poate fi: neevolutiv (3%);
evolutiv (3%), ciroz hepatic (3%), cancer hepatic (1%). Evoluia
hepatitei este determinat de rspunsul imun:
- Rspuns imun adecvat prin anticorpi anti HBc, anti HBs
determin evoluia spre vindecare, cu dobndirea imunitii
pentru toat viaa i eliminarea virusului din hepatocit.
- Rspuns imun incomplet: virusul nu este eliminat. Persist n
hepatocit, cauznd infecie cronic evolutiv sau neevolutiv.
- Rspuns imun exagerat: forme grave; IMC: LT citotoxic cu
aciu ne asupra hepatocitelor infectate: necroz,
degenerescen celular (degenerescena hepatocitelor);
imunitate umoral: anticorpi indui de agregatele de HBs. Se
formeaz complexe imune, care determin manifestri
extrahepatice: ex. glomerulonefrit.
- Mortalitate: 10%
158


Markeri virali de evoluie:
1. Antigenul HBs: prezena sa n snge este un indiciu infectivitate,
relevnd infecie acut sau cronic. n infecia acut apare cu 2-3 sptmni,
nainte de creterea transaminazelor i cu 3-5 sptmni nainte de apariia
icterului. Persistena antigenului HBs peste 4-6 luni indic infecie
persistent iar declinul antigenului HBs evoluie spre vindecare.
2. Antigenul HBe reprezint un alt marker de infeciozitate.
Seminific infecie activ acut sau cronic. Evidenierea antigenului Hbe
denot c sngele conine cantiti mari de virus i risc crescut de
transmitere a hepatitei. n cazul prezenei antigenului HBs n absena
antigenului HBe, contagiozitatea este sczut, infecia este persistent
neevolutiv.
3. Antigenul HDc este prezent n nucleul hepatocitelor, in cursul
infeciei active.
4. Anticorpii anti HBc sunt primii anticorpi care apar. Nivelul lor
ncepe s creasc n paralel cu creterea nivelului transaminazelor, la debutul
simptomatologiei clinice, la 3-5 sptmni, dup apariia antigenului HBs.
Sunt anticorpi de clas IgM. Sunt primii anticorpi care dispar. Persistena
anticorpilor anti HBc n absena anticorpilor anti HBs semnific potenial de
cronicizare. Detectarea anticorpilor antiHBc este semnificativ pentru
diagnosticul de hepatit acut B. Sunt prezeni n snge, n perioada n care
exist i antigen HBs. La un numr mic de cazuri (5-10%) de hepatit B, n
special n formele fulminante, precum i n convalescena timpurie, nivelul
antigenului HBs poate fi sczut, la nivel nedetectabil. n aceste cazuri
precizarea diagnosticului de hepatit este posibil prin evidenierea
anticorpilor Ig M anti HBc. Absena antigenului HBs i a anticorpilor anti
HBc exclude diagnosticul de hepatit acut.
5. Anticorpii anti HBe apar mai lent dect anticorpii anti HBc.Pot fi
detectai la persoane cu hepatit acut, dar detectarea lor este important la
pacienii cu hepatit persistent. Prezena anticorpilor anti HBe, la purttori
(persoane cu antigen HBs peste 4-6 luni), semnific infecie persistent
asimptomatic: sngele acestor persoane este mai puin contagios.
6. Anticorpii anti HBs apar i pot fi detectai la 1-2 luni, dup
dispariia antigenului HBs. n realitate apar mai devreme, dar nu pot fi
detectai n snge din cauza formrii de complexe imune, cu exces de
antigen HBs. Prezena lor semnific imunitate fa de infecia cu HBV.
Persist ani de zile. Pot fi nsoii de anticorpii anti HBc, care scad dup
nsntoire.

Markerii virali permit precizarea etapei evolutive a hepatitei B:
159
- Infecie acut: antigen HBs (pn la 4-6 luni); antigen HBe; anticorpi
anti HBc de clas Ig M.
- Infecie recent: prezena anticorpilor anti HBe.
- Convalescen: dispare antigenul HBs, dispare antigenul HBe, apar
anticorpii anti HBs.
- Vindecare: dispare antigenul HBs, antigenul HBe, declinul
anticorpilor anti HBc, prezena anticorpilor anti HBs;.
Transaminazele se normalizeaz.
- Infecie cronic persistent: persistena antigenului HBs peste 4-6
luni, persistena anticorpilor anti HBc, absena anticorpilor anti HBs.
o Infecie cronic evolutiv: prezena antigenului HBe; absena
anticorpilor anti HBe.
o Infecie cronic neevolutiv: absena antigenului HBe,
prezena anticorpilor anti HBe.

Profilaxie
Vaccinare cu:
1. Vaccin de generaia I: purificare de particole filamentoase, sferice =
antigen Australia (conglomerate de antigen HBs);
2. Vaccin de generaia II: vaccin Engerix B, obinut prin tehnologia
ADN recombinat: gena care codific antigenul HBs este clonat i
introdus n Sacharomyces cerrevissiae sau Escherichia coli, care
produc o cantitate mare de antigen HBs. Vaccinul induce o imunitate
protectoare de lung durat, pentru toat viaa. Induce anticorpi anti
HBs anti a, care este un antigen de tip, asigurnd astfel protecie
pentru toat viaa, fa de toate subtipurile de HBV adw; adr; ayw, ayr.
Rar, se sintetizeaz anticorpi fa de determinanii antigenici de subtip:
dy sau wr i nu anticorpi fa de antigenul de tip. n acest caz sunt
posibile reinfecii cu un alt subtip de HBV.

Tratament: Interferon .


VIRUSUL HEPATITEI C: HCV

Proprieti generale: este un virus cu ARN m.c +, 7000 nucleotide,
simetrie cubic, nvelit, 50-60 nm.
Familia: Flavoviridae
Transmitere: Sanguin - hemofilici, transfuzii de snge (90%);
instrumentar medical incorect sterilizat; instumentar stomatologic. Este un
virus descoperit n 1988, exist n ri cu hepatit B controlat (n rile din
zona 1). La noi n ar exist la aproximativ 5% dintre donatorii de snge.
Determin hepatit seric, posttransfuzional.
160
Evoluie clinic: asimptomatic - persoanele asimptomatice
infectate reprezint surs i risc de infecie pentru alte persoane.
Evoluie: 50% dintre persoanele infectate evolueaz spre hepatit
cronic persistent, evolutiv i 2-3% dezvolt cancer hepatic.
Profilaxie: depistarea purttorilor asimptomatici de HCV, mai ales
n cazul donatorilor de snge.


VIRUSUL HEPATITEI D: HDV

Proprieti generale: virus cu ARN m.c, caten -, 1700 nucleotide,
simetrie cubic, nvelit, 30-35 nm.
Familia: nu a fost ncadrat ntr-o familie. Este un virus neclasificat.
Structur: n interior exist genomul viral: ARN m.c, caten -, 1700
nucleotide i proteina delta iar la exterior nveliul viral, reprezentat de
antigenul de suprafa a HBV= antigenul HBs; Proteina delta este o protein
de 68.000 daltoni, care induce producerea de anticorpi anti HDV de clas Ig
M i Ig G.
HDV este un virus defectiv, satelit al virusului HBV. Se multiplic
n nucleul hepatocitelor, doar n prezena virusului HBV, care este un virus
helper pentru HDV. n snge este nvelit cu antigenul HBs.
Structura antigenic: antigen delta (HD); antigen HBs, antigen
Hbe.
Transmitere: asemntoare HBV:
- sanguin: transfuzii de snge (3-12% dintre donatorii de snge au
virus delta), instrumentar medical incorect sterilizat.
- sexual
Se poate transmite concomitent cu HBV (coinfecie) sau se poate
transmite la o p.ersoan infectat anterior cu HBV (suprainfecie). Incubaia:
2-12 sptmni.
Determin agravarea evoluiei clinice a unei hepatite B sau
evoluia spre cronicizare a hepatitei B (n 20% din cazuri).
Profilaxie: depistarea purttorilor de HDV.


CHIMIOTERAPIA ANTIVIRAL

Chimioterapicele antivirale au efect antiviral, acionnd n diverse
etape ale multiplicrii virale. Deoarece virusurile sunt parazii obligatori
celulari i sunt dependente de celula gazd, care ofer mainria de sintez i
precursori metabolici, chimioterapicele antivirale nu respect principiul
toxicitii selective. Acioneaz asupra structurilor virale dar i asupra
161
celulei gazd, motiv pentru care n prezent exist un numr mic de
chimioterapice antivirale.

n etapele iniiale (ataare, penetrare, dezvelire), acioneaz:
- Amantadina
- Rimantadina
n etapa de eclips acioneaz analogi de baze azotate purinice,
pirimidinice, care inhib replicarea virusurilor fie prin inhibarea sintezei
acizilor nucleici virali fie a sintezei proteinelor virale:

I. Inhib sinteza acizilor nucleici virali

Analogi de baze azotate purinice, pirimidinice
Analogi de baze azotate purinice: au ca int de aciune ADN
polimeraza viral Herpetoviridaelor, pe care o inactiveaz sau se substituie
bazelor normale din structura acizilor nucleici virali, care devin astfel
nefuncionali. Devin activi n celula infectat de virus dup fosforilare de
ctre enzime (kinaze) celulare sau virale i inhib replicarea
Herpetoviridaelor (HSV, VZV).
- Vidarabina (Ara A): Adenin arabinozid
- Acyclovir (Zovirax): Acicloquanozina
- Gancyclovir: inhib ADN polimeraza Herpetoviridaelor, n special
a CMV; este eficient n terapia retinitelor la bolnavii AIDS
Analogi de baze azotate pirimidinice: inhib revers transcriptaza
virusului HIV.
- AZT: Azidotimidina (Zidovudina)
- DDC: Dideoxicitidina
- DDI: Dideoxiinozina (Didanozina)

Analogi de grupri fosfat
- Foscarnet (Fosfonoformat): inhib ADN polimeraza
Herpetoviridaelor, a HBV i reverstranscriptaza HIV
- PMEA: Fosfonil metoxi etil ADN

Analogi halogenai ai bazelor azotate
- IUDR: keratita herpetic
- Trifluridin (Trifluorotomidina): keratita herpetic
- Bromvinildeoxiuridina: HSV, VZV
162

II. Inhib sinteza proteinelor
A. Inhib transcrierea
Ribavirin (Virazole): inhib replicarea virusurilor cu ARN: v.
gripal, paramyxovirusuri, VRS i a unor virusuri cu ADN: Herpetoviridae,
HBV; HIV (inhib multiplicarea HIV pe culturi celulare).

B. Inhib traducerea
Marboran: v.variolei
Interferon

Etapele tardive (maturare, eliberare)
2 Deoxiglucoza
n etapa de eclips, acioneaz i un extract de plante: Phylantus
amarus, care inhib ADN polimeraza HBV. Este utilizat n terapia hepatitei
cronice cu HBV.

Astfel, chimioterapicele antivirale care acioneaz n etapa de
eclips inhib replicarea:

Herpetoviridaelor (HSV, VZV): Vidarabina (Ara A); Acyclovir
(Zovirax); Gancylovir, IUDR, Trifluridin (Trifluorotomidina),
Bromvinildeoxiuridina, PMEA, Foscarnet (Fosfonoformat),
Ribavirin (Virazole).
a virusului HIV: AZT: Azidotimidina (Zidovudina), DDC:
Dideoxicitidina, DDI: Dideoxiinozina (Didanozina), Ribavirin
(Virazole): inhib multiplicarea HIV pe culturi celulare.
a v. gripal, a paramyxovirusurilor i a VRS: Ribavirin (Virazole)
a virusului hepatitei B (HBV): Ribavirin (Virazole), extract de
plante: Phylantus amarus (terapia hepatitei cronice cu HBV).
a v.variolei: Marboran


Chimioterapice antivirale

Amantadina (Adamantamina Synterel. Este o amin sintetic. Este
activ pe virusul gripal, paramyxovirusuri. mpiedic multiplicarea
(dezvelirea, decapsidarea dar nu i penetrarea virusului n celul).
Este eficient n profilaxia gripei, la contaci de grip. Se recomand
n special la grupe de risc: copii, vrstnici. Nu se recomand n terapia
gripei.
n infeciile cu Paramyxovirusuri sunt necesare doze mari. Se
administreaz pe cale oral.
163
Are efecte secundare: insomnie, anxietate.

Rimantadina
Este un derivat metilat al Amantadinei. mpiedic multiplicarea
virusurilorgripale A i B, n concentraii mari.

Vidarabina (Ara A): Adenin arabinozid (Arabinozid adenina)
Mecanism de aciune: Este un analog de adenin (riboza este
nlocuit cu arabinoz). Devine activ prin fosforilare de ctre kinazele
celulare. Blocheaz ADN polimeraza viral, dar nu i ADN polimeraza
celular.
Indicaii terapeutice. Este activ n infeciile cu Herpetoviridae, n
special asupra HSV, VZV i are o aciune mai slab pe CMV, EBV.
Este activ n concentraii mari.
Mod de administrare. Se administreaz:
- local n keratita herpetic
- pe cale parenteral (i.v) n encefalita herpetic, herpes generalizat
al n.n, varicela - zona zoster la imunodeprimai, mai ales la
bolnavii cu AIDS, cancer.
Efece toxice: slabe
Rezisten: Au aprut tulpini virale rezistente.

Acyclovir (Zovirax): Acicloquanozina
Mecanism de aciune: Este un analog de guanin. n celula infectat
devine activ prin fosforilare de ctre timidinkinaza viral, rezultnd
Acyclovir monofosfat, care este fosforilat de timidinkinaza celular n
Acyclovir - trifosfat, care este forma activ. Blocheaz ireversibil ADN
polimeraza viral, se integreaz n lanul de cretere, inhibnd sinteza
proteinelor sau se incorporeaz n ADNul viral, n locul guanidinei,
rezultnd un ADN nefuncional. Acioneaz astfel doar asupra celulelor
infectate, nu i asupra celulelor normale, deoarece acioneaz asupra
metabolismul viral..
Este chimioterapicul antiviral cel mai mult folosit.
Este activ asupra Herpetoviridaelor.

Mod de administrare:
Local: keratita herpetic, herpes labial
Parenteral: encefalita herpetic, herpes generalizat al n.n., herpes
genital (infecie primar)
Oral: n cazul leziunilor herpetice mucocutanate la
imunodeprimai, pacieni HIV; pentru profilaxia herpesului oral,
genital (profilaxia recidivelor).
Rezisten: au aprut mutante rezistente la Acyclovir.
164
Gancylovir
Mecanism de aciune: este diferit de mecanismul de aciune al
Acyclovirului. Inactiveaz reversibil ADN polimeraza viral; mpiedic
alungirea lanului polipeptidic.
Indicaii terapeutice: este activ n special asupra CMV. Este
recomandat n retinitele produse de CMV la imunodeprimai, bolnavi AIDS.


AZT (Zidovudina): Azidotimidina
Mecanism de aciune: este un analog de baz azotat pirimidinic
(azidotimidina). Are ca int de aciune i inhib revers transcriptaza
virusului HIV, blocnd transcrierea informaiei genetice din ARN - ul viral
n ADN i din ADN - ul viral integrat n genomul celular n mARN. Nu
acioneaz asupra genomului viral integrat ca provirus n genomul celular,
motiv pentru care nu acioneaz asupra celulelor infectate persistent. Nu
elimin virusul din organism. mpiedic reactivarea virusului integrat ca
provirus n genomul celular i mpiedic transmiterea virusului la noi celule
neinfectate.
Indicaii terapeutice: bolnavi AIDS. Terapia cu AZT nu este
curativ. Trebuie s fie continu, de lung durat, pentru toat viaa
bolnavului. Este un tratament de supravieuire.
Efece toxice: aplazie medular

DDC (Dideoxicitidina)
Face parte dintre 2-3 dideoxinucleozide.
Mecanism de aciune: Este un analog de baz azotat pirimidinic.
Dideoxicitidina inhib revers transcriptaza virusului HIV.
Indicaii terapeutice: este folosit n terapia alternativ, cu AZT, la
bolnavii AIDS. Pare a fi mai eficient dect AZT ul.
Efece toxice: efecte neurotoxice.

DDI (Didanozina): Dideoxiinozina
Face parte dintre 2-3 dideoxinucleozide.
Mecanism de aciune: Este un analog de baze azotate pirimidinice
Dideoxiinozina inhib revers transcriptaza virusului HIV.
Indicaii terapeutice: este folosit n terapia alternativ, cu AZT, la
bolnavii AIDS. Pare a fi mai eficient dect AZT -ul. Se asociaz mai
frecvent cu AZT ul, dect DDC.

Foscarnet (Fosfonoformat)
Mecanism de aciune: Este un analog al gruprii fosfat a
nucleotidelor(din pirimidin). Inhib ADN polimeraza Herpetoviridaelor (n
165
special a CMV), a HBV; n studii experimentale inhib i
reverstranscriptaza virusului HIV.
Indicaii terapeutice: infecii cutanate herpetice
Mod de administrare: local
Efece toxice: toxicitate crescut
Rezisten: exist tulpini rezistente.

PMEA (Fosfonil metoxietil ADN)
Mecanism de aciune: este mult mai activ asupra HIV dect AZT.
Indicaii terapeutice: bolnavi AIDS

IUDR (Ioddeoxiuridin)
Mecanism de aciune: Este un analog halogenat al bazelor azotate:
este un analog de timidin halogenat. Pentru a fi activ trebuie fosforilat n
celula infectat. Se incorpreaz n ADN, n locul timidinei. .
Indicaii terapeutice: keratita herpetic
Mod de administrare: local; prin administrare pe cale parenteral
are efecte mai slabe.
Efece toxice: toxicitate crescut, motiv pentru care se administreaz
doar local.

Trifluridin (Trifluorotimidina)
Mecanism de aciune: este un analog halogenat al bazelor azotate:
este un analog de timidin halogenat (Trifluorotimidina).
Indicaii terapeutice: keratita herpetic
Mod de administrare: local; prin administrare pe cale parenteral
are efecte mai slabe.
Efece toxice: toxicitate crescut, motiv pentru care se administreaz
doar local.

Bromvinildeoxiuridina
Mecanism de aciune: este un analog halogenat al bazelor azotate:
este un analog de timidin halogenat.
Indicaii terapeutice: infecii cu HSV, VZV
Mod de administrare: parenteral

Ribavirin (Virazole)
Este un nucleozid sintetic, analog al unor precursori de purine.
Mecanism de aciune: inhib sinteza GTP (guanozid trifosfat),
blocheaz enzime implicate n producerea guanozidelor i n funcionarea
normal a ARN polimerazei; inhib transcrierea informaiei genetice, inhib
sinteza proteinelor, la virusuri cu ARN: v. gripal, paramyxovirusuri, VRS;
166
virusuri cu AND: Herpetoviridae, HBV; inhib multiplicarea VRS, HIV pe
culturi celulare.
Indicaii terapeutice: infecii virale pulmonare produse de v. gripal,
paramyxovirusuri, VRS la copii;
Mod de administrare: inhalaii n infecii pulmonare; parenteral n
febra Lassa.
Efece toxice: este toxic administrat pe cale general.

Marboran (Methisazona)
Mecanism de aciune: Este activ pe Poxvirusuri: mpiedic
traducerea informaiei genetice (a m ARN -ului tardiv) n proteine.
Indicaii terapeutice: variola. Alturi de vaccinarea antivariolic a
contribuit la eradicarea variolei.

INTERFERONI

Glicoproteine cu efect antiviral. Sunt codificate de gene
cromozomiale umane, animale, care n mod normal sunt represate. Genele
sunt derepresate sub aciunea unor inductori.
Inductori ai producerii de IFN pot fi:
- Virali:
- Virusuri, infecii virale,
- forme replicative dublu catenare (ARN d.c.)
- Nevirali:
- ribonucleotide sintetice d.c
- bacterii intracelulare: Richettssia, Chlamydia,
- parazii intracelulari: Toxoplasma
- endotoxine bacteriene: Polidin
- mitogeni policlonali: Phitohemaglutinina, Concanavalina
Inductorii virali sau nevirali derepreseaz genele pentru IFN din
celule umane sau animale, care vor produce IFN.
IFN sunt substane secretate n afara celulei productoare.
Acioneaz asupra unor receptori celulari existeni pe celulele nvecinate i
chiar pe celula productoare.

Clasificarea interferonilor

Interferon (leucocitar): 22 tipuri,
Interferon (fibroblastic): 5 tipuri,
Interferon (limfocitar): 1 tip;
IFN (leucocitar) i IFN (fibroblastic) au fost considerate anterior
IFN 1 i au efect antiviral iar interferonul (limfocitar), considerat IFN tip
2 este IFN imun; produs de limfocite T CD4, CD8, macrofage.
167

Efectele biologice ale interferonului

1. Efect antiviral
2. Efect imunomodulator: IFN este o citokin
- Stimuleaz fagocitoza
- Stimuleaz producerea de anticorpi (imunitatea umoral).
- Activeaz limfocitele T citotoxice, limfocitele NK i macrofagul neimun
care devine macrofag activat (imunitatea mediat celular)
- Reduce procesul de rejecie a grefelor i fenomenele de HST
- Inhib multiplicarea i diviziunea celular: inhib multiplicarea celulelor
tumorale; poate determina aplazie medular n doze terapeutice.
- Stimuleaz exprimarea antigenelor de suprafa celular: antigene
tumorale, MHC clas I, II, receptori pentru Ig, receptori pentru CK,
receptori pentru endorfin.


Mecanismul de aciune al interferonilor

Aciunea antiviral: au o aciune antiviral nespecific i efect
antiviral indirect.
induc starea antiviral n celula infectat
au specificitate de specie
induc sinteza unor proteine antivirale: 2,5 oligonucleotidsintetaza i
proteinkinaza.
Oligonucleotidsintetaza sintetizeaz un oligonucleotid (2,5
oligoadenintrinucleotid) din ATP, care activeaz o
ribonucleaz, care scindeaz m ARN - ul viral (nu mai are loc
traducerea).
Proteinkinaza devine activ prin autofosforilare i
fosforileaz, inactiveaz factorii de iniiere a traducerii.

Aplicaii terapeutice

1. Terapia infeciilor virale: keratita herpetic, encefalit herpetic,
zona zoster, infecie cu CMV, hepatita B persistent, rabie, febre
hemoragice.
2. Terapia tumorilor: este eficient n cancere epiteliale: condiloame,
papiloame laringiene; nu este eficient n sarcoame.
n practic se utilizeaz IFN 2.
IFN are efecte secundare i efecte toxice: febr, reacii alergice
(astm), dureri musculare, efect neurotoxic, hepatotoxic, medulotoxic
168
(aplazie medular). Poate induce producerea de anticorpi, cu efect
neutralizant.
n terapia infeciilor virale sunt necesare cantiti mari de IFN
(milioane de U). Este dificil purificarea i obinerea de cantiti mari de
IFN. Se prepar n prezent prin tehnologia ADN - ului recombinant.



























169








INFECTII

PARAZITARE





















170
PATOGENIA I EVOLUIA CLINIC A PARAZITOZELOR

PATOGENIA PARAZITOZELOR

Dup localizarea paraziilor n organismul uman se disting:
- Ectoparazii - parazii care triesc la suprafaa tegumentului
uman: Pediculus, acarieni, heteroptere.
- Endoparazii - parazii localizai n:
Caviti:
- n intestin exist majoritatea helminilor aduli (Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis,
Ancylostoma duodenalis, Strongyloides stercoralis,
Trichinella spiralis, Fasciolopsis, Tenia saginata, Tenia
solium, Diphylobotrium latum, Hymenolepis nana)., Giardia
intestinalis;
- n vagin se ntlnete Trichomonas vaginalis, Candida);
esuturi: protozoare: ex. Pneumocystis carinii n plmni;
helmini: larve (Trichinella spiralis n musculatur, larva de Echinococcus
granulosus n ficat, plmn i alte viscere, larva de Tenia n musculatur,
esut subcutanat, viscere,) sau viermi aduli cu diverse localizri:
- esut subcutanat (Dracunculus medinensis, Loa Onchocerca);
- sistemul limfatic (Wuchereria),
- ficat: Trematode hepatice (Fasciola hepatica, Dicrocoelium,
Opisthorchis felineus, Clonorchis), plmn (Paragonimus),
vase (Schistosoma)
Celule (Toxoplasma gondii), hematii (Plasmodium).
Practic, toate organele i esuturile organismului uman pot fi
parazitate de unul sau mai muli parazii.
Helminii adaptai organismului uman produc helmintioze frecvente
n colectiviti, cu evoluie clinic uoar i uneori cu evoluie cronic (ex.
helmintiozele umane: oxiuraza, hymenolepiaza) dar helminii mai puin
adaptai organismului uman, produc helmintiozele cu evoluie clinic sever
(ex. helmini ai animalelor transmii la om: Echinococcus granulosus,
Echinococcus multilocularis).
Parazitismul nu este ntotdeauna sinonim cu efectul patogen.
Dup efectul paraziilor asupra gazdei (om, animal) exist:
- Parazii incolini: folosesc organismul uman doar ca mediu de via
(ex. Entamoeba coli, Trichomonas intestinalis);
- Parazii comensali: triesc n organismul uman fr a-i produce
perturbri (ex. Candida, Entamoeba hystolitica forma minuta, amibele
nepatogene, unele flagelate intestinale i n anumite condiii Giardia
intestinalis, Trichomonas vaginalis).
171
- Paraziii condiionat patogeni: paraziii comensali pot deveni
patogeni n prezena unor factori favorizani. Persoanele asimptomatice
parazitate cu parazii condiionat patogeni sunt considerate purttori sntoi
de parazii i joac un rol important n diseminarea parazitozei.
- Parazii oportuniti: determin parazitoze asimptomatice sau cu
evoluie clinic uoar la persoanele imunocompetente i boli grave, adesea
letale, la persoanele imunocompromise, n special la pacienii cu AIDS:
Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Criptosporidium, Criptococcus,
Candida.
- Parazii patogeni: parazii a cror prezen n organismul uman
declaneaz perturbri mai mult sau mai puin grave.
Paraziii adaptai organismului uman produc parazitoze tenace, mai
puin grave (ex. helmintiozele umane), paraziii mai puin adaptai produc
parazitoze cu evoluie clinic sever (ex. parazii ai animalelor, transmii la
om: Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis).
Patogeneza reprezint mecanismele de producere ale leziunilor i
ale mbolnvirilor (helmintiozelor). Patogenia parazitozelor este consecina
ciclului biologic derulat de parazii n organismul uman.
Unii parazii trasverseaz mucoasele, cu predilecie la nivelul
tractului digestiv sau strbat tegumentele transcutan activ, cu sau fr
distrucie celular. Dup traversarea suprafeelor, are loc etapa tisular de
evoluie a larvelor, necesar transformrii lor n viermi aduli.
De la nivelul porii de ptrundere cutanat sau mucoas, larvele
disemineaz n organism pe cale:
- limfatic, spre ganglionii limfatici locali sau regionali,
producndu-se limfangita, limfadenita. Din cile limfatice pot trece n snge.
- hematogen: unii paraziii (helmini - forme larvare, protozoare -
trofozoii, fungi) ajung n snge prin capilarele sanguine, de la nivelul porii
de ptrundere cutanate iar altele sunt inoculate direct n snge, prin
neptur de ctre insecte vectoare.
Diseminarea n organism pe cale hematogen sau limfatic poate
conduce la localizarea i multiplicarea parazilor (larvele, trofozoii, fungi)
ntr-un organ sau esut int, pentru care acestea au tropism: plmn, sistem
nervos central, ficat, splin, sistem osos, rinichi, etc. sau la localizarea lor
intraluminal, unde se transform n viermi aduli sau chiste (oochiste).
Majoritatea helminilor aduli rmn la suprafaa mucoaselor, cu predilecie
n lumenul intestinal.
Localizarea paraziilor sau multiplicarea lor n esuturi, poate fi
asimptomatic sau determin apariia semnelor i simptomelor de suferin
organic, infecia devenind clinic manifest.
Paraziii pot cauza n organismul uman:
- leziuni produse direct de ctre parazii, ca rezultat al modului lor de
nutriie, al necesitilor nutritive, al modalitilor de fixare pe suprafaa
172
mucoaselor sau ca rezultat al aciunii substanelor metabolice, toxice,
elaborate.
- leziuni produse de larve, n etapa de migraie tisular.
- leziuni produse indirect, ca rspuns al gazdei la prezena
paraziilor: reacia inflamatorie, mecanisme de hipersensibilitate, mecanisme
autoimune.
n etapa tisular de evoluie, paraziii ptrund n esutul subcutanat,
submucos sau visceral, unde se adapteaz metabolic sau se multiplic.
Organismul reacioneaz printr-o reacie inflamatorie acut local:
vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, extravazarea
fibrinogenului, care se transform n fibrin i formeaz o mantie
protectoare n jurul paraziilor (formelor larvare), cu tendina de oprire a
diseminrii i de delimitare ale acestora.
Persistena paraziilor (larvelor) n esuturi, conduce la instalarea
unei reacii inflamatorii granulomatoase cronice: paraziii (larvele) sunt
nconjurate de celule epiteloide, plasmatice, celule gigante, limfocite i
eozinofile dispuse central i de un strat de fibroblaste la periferie, rezultnd
granuloame.
Prezena paraziilor n organismul uman are diverse efecte mai mult
sau mai puin pronunate, unele fiind consecina aciunii parazitului asupra
organismului uman iar altele apar ca i rspuns al organismului uman fa de
agresiunea parazitar.
Prezena paraziilor n organismul uman induce diverse aciuni mai
mult sau mai puin pronunate.
Prezena paraziilor n organismul uman are diverse efecte mai mult
sau mai puin pronunate, unele fiind consecina aciunii parazitului asupra
organismului uman iar altele apar ca i rspuns al organismului uman fa de
agresiunea parazitar. Efectele paraziilor asupra organismului uman pot fi:
- spolierea organismului de substane nutritive este practic constant la
toi helminiii, care se dezvolt depinznd de gazda lor, dar n majoritatea
cazurilor, este nesemnificativ. Nu antreneaz manifestri detectabile dect n
cazul unui numr mare de helmini (anemie ancylostomian) sau dac
helminii folosesc substane importante pentru organismul uman (de
exemplu prin spolierea vitaminei B
12
se produce anemia de tip pernicios din
botriocefaloz).
- producerea de leziuni i favorizarea suprainfeciilor bacteriene:
const n lezarea mucoaselor de ctre parazit. Este posibil suprainfecia
bacterian a mucoasei (amibiaz) sau a unor structuri parazitare (chist
hidatic fisurat sau rupt). Leziunile cauzate de de parazii, la nivelul mucoasei
intestinale constituie pori de ptrundere a bacteriilor n snge (tricocefaloz)
- declanarea de reacii toxico-alergic: manifestrile alergice sunt
ntlnite cu predilecie n helmintioze. Manifestrile alergice din helmintioze
se datoresc aciunii produilor metabolici, toxici elaborai de helmini. Se
173
pot produce fenomene toxico-alergice cutanate (urticarie), pulmonare
(sindrom Lffler), nervoase (cefalee, iritabilitate, insomnii, crize
epileptiforme) i chiar oc anafilactic (chist hidatic, trichineloz).
- Efectul mecanic antreneaz fenomene macroscopice de tip ocluziv
(ocluzie intestinal prin ghem de ascarizi), fenomene de compresie tisular
(chist hidatic, echinococoza alveolar) i efecte microscopice: spargerea
mecanic a celulelor parazitate (spargerea hematiilor parazitate de
Plasmodium).
- Efectul iritativ reflex este mai evident la nivel intestinal. n parazitozele
intestinale, crete peristaltismul intestinal sau apar fenomene subocluzive.
- Efectul iritativ tisular determin hiperplazia esutului conjunctiv,
formarea de granuloame inflamatorii (amoebom, granulom candidozic,
distomatoz hepatic) de focare de fibroscleroz (colopatia postamibian) i
de perichiste, care evolueaz progresiv spre fibroscleroz i/sau calcifiere cu
tendina de izolare progresiv a parazitului (chist hidatic, cisticercoz,
trichineloz).

Rspunsul organismului uman fa de agresiunea parazitar

n faa agresiunii parazitare organismul uman rspunde prin diverse
reacii celulare, tisulare, imune. Unele dintre ele sunt doar consecina sau
dovada parazitismului, n timp ce altele constituie adevrate mijloace de
aprare ale organismului.

Reacii celulare

n diverse protozooze i unele micoze, macrofagele fagociteaz
paraziii i constituie primul sistem de aprare al organismului.
Eozinofilele i mastocitele joac un rol probabil considerabil n
imunitatea fa de diverse helmintioze.


ANEMIA PARAZITAR

Se observ ntr-un numr restrns de parazitoze:
- paludism (malarie): anemie normocrom cu anizocitoz,
poikilocitoz, policromatofilie;
- leishmanioz visceral: anemie normocrom, normocitar;
- ancylostomiaz: anemie hipocrom, microcitar, sideropenic;
- botriocefaloz: anemie macrocitar cu megaloblastoz medular;
Anemia apare n perioada de stare a parazitozei sau n faza sa
cronic, distingndu-se:
174
- anemii hemolitice prin liza hematiilor de ctre parazii sau liza
hematiilor prin autoanticorpi (ex. malarie);
- anemii produse prin sechestrare splenic (n malaria visceral);
- anemii post hemoragice (n tricocefaloz);
- anemii de tip de tip pernicios, megaloblastic n botriocefaloz,
prin consumul vitaminei B
12
(anemie macrocitar cu
megaloblastoz medular).
- anemii produse prin consum de snge, de ctre viermii aduli
hematofagi n ancylostomiaz (anemie hipocrom, microcitar,
sideropenic);


HIPEREOZINOFILIA PARAZITAR

Hipereozinofilia poate fi local (granuloamele inflamatorii se
infiltreaz cu eozinofile) sau general.
Hipereozinofilia are cauze diverse. Originea parazitar a unei
hipereozinofilii se poate preciza inndu-se cont de urmtoarele
particulariti: hipereozinofilia circulant semnificativ nu este ntlnit n
infeciile cu protozoare i fungi, dar este prezent n helmintioze:
- n faza de maturare a helminilor intestinali (Tenia, Hymenolepis,
Tricocefal);
- n faza obligatorie tisular la om, a formelor larvare (chist
hidatic, echinococoza alveolar);
- n faza tisular de evoluie a unor helmini intestinali (Ascaris,
Ancylostoma, Strongyloides), biliari (Fasciola hepatica), musculari
(Trichinella). n aceste cazuri hipereozinofilia sanguin existent n faza de
parazitism tisular dispare, prin dezvoltarea parazitului intraluminal, n
special intraintestinal sau intramuscular.
Hipereozinofilia verminoas evolueaz stadial n timp, urmnd
curba Lavier cu 4 etape succesive: laten, elevaie rapid, platou,
diminuare progresiv sau revenire la normal pentru paraziii cu faz primar
tisular.
Dup tratamentul antihelmintic se observ o cretere tranzitorie a
eozinofilelor, ca urmare a lizei paraziilor.
Hipereozinofilia verminoas prezint o deosebit importan
practic, reprezentnd un element de orientare diagnostic, n special
pentru helmintiozele n care atinge valori semnificativ crescute (ex.
fascioloz hepatic). Hipereozinofilia verminoas apare precoce, atinge
valori maxime nainte ca helmintioza s poat fi detectat prin alte mijloace.


175
Reacii tisulare

1. Splenomegalia parazitar
Splenomegalia parazitar constituie principala cauz de
splenomegalie n rile tropicale. Ea apare n: malarie, leishmanioz
visceral, schistosomoz, amibiaz (rar), hidatidoz (rar).

2. Formaiuni iritativ tisulare
Esenial n cadrul reaciilor tisulare este constituirea de formaiuni
iritative tisulare - perichiste, care evolueaz progresiv spre scleroz i/sau
calcifiere cu tendina de izolare progresiv a parazitului (chist hidatic,
cisticercoz, trichineloz).

Imunitate antiparazitar

Paraziii i produsele lor metabolice sunt antigenici i induc apariia
de anticorpi antiparazitari la persoanele parazitate. Anticorpii pot fi
specifici fa de o specie i chiar fa de un anumit stadiu evolutiv al
parazitului, dar unele nematode prezint antigene comune de grup care induc
anticorpi heterologi capabili de reactivitare ncruciat. Anticorpii heterologi
interacioneaz cu helmintul care a indus producerea lor, dar i cu helminii
nrudii (ex. anticorpii indui de Ascaris lumbricoides prezint reactivitate
ncruciat cu Toxocara canis), ceea ce poate conduce la erori de diagnostic.
Evidenierea anticorpilor este posibil n parazitozele profunde
intratisulare care asigur un contact strns ntre gazd i parazit. Detectarea
anticorpilor serici specifici, prin tehnici serologice, constituie una dintre
principalele metode de diagnostic ale unora dintre parazitoze.
Semnificaia anticorpilor este discutabil. Mult timp s-a negat rolul
protector al anticorpilor, acetia fiind considerai de unii autori doar martori
ai infeciei.
n realitate, imunitatea dobndit este important n parazitoze. n
unele infecii parazitare o prim contaminare poate antrena o imunitate
definitiv, protectoare (toxoplasmoz, leishmanioz cutanat). n alte
parazitoze profunde, imunitatea joac un rol de atenuare. Astfel, n malaria
produs de Plasmodium falciparum se ntlnesc forme grave, letale, doar la
persoane neimune. Imunitatea dobndit pare a avea rol protector i n
helmintioze.
Importana imunitii este relevat i de gravitatea unor parazitoze
oportuniste la imunodeprimai (toxoplasmoz cerebral, pneumocistoz,
criptococoz, aspergiloz). Strongiloidoza intestinal i ancylostomiaza,
afeciuni relativ benigne la persoanele normale, pot determina forme severe
la imunodeprimai.
176
Anticorpii antiparazitari pot exercita i efecte imunopatologice,
determinnd hemoliza autoimun n malarie, formarea de complexe imune
circulante, care declaneaz glomerulonefrite n anumite forme de malarie.
n prezent, descoperirea antigenelor circulante constituie o
modalitate diagnostic, n special n parazitozele instalate la persoanele
imunodeprimate.

Evoluia clinic a parazitozelor
Dup modul de manifestare clinic, exist:
- Parazitoze inaparente clinic: evoluia biologic a parazitozei
este identic cu cea clinic manifest, dar fr semne perceptibile. Parazitoza
este asimptomatic iar persoanele parazitate sunt purttori sntoi.
Persoanele purttore sntoase sunt rezervor de parazii, permind
transmiterea lor direct la persoane sntoase, susceptibile sau contaminarea
mediului extern.
- Parazitoze manifeste clinic: evolueaz cu manifestri clinice
nespecifice sau specifice (ex. trichineloza) sau cu manifestri clinice
comune organului afectat : enterite (majoritatea helmintiozelor), pneumonii
(distomatoze pulmonare, etapa pulmonar a ciclului parenteral de migraie
larvar: ascaridoz, ancylostomiaz, strongyloidoz etc); hepatite (fascioloza
i alte distomatoze hepatice), encefalite i procese pseudotumorale cerebrale
(toxocaroza visceral, cenuroza cerebral, chist hidatic cerebral, cisticercoza
cerebral) etc.
Parazitozele au, n general, o evoluie stadial:
Perioada de incubaie corespunde timpului scurs de la contaminare
(de la ptrunderea paraziilor n organism (chiste, ou sau larve), pn la
apariia manifestrilor clinice. Incubaia poate fi scurt de 24-48 de ore n
trichineloz; medie de 5-7 zile n ascaridoz, de 2-4 sptmni n oxiuraz;
lung de luni sau ani n chist hidatic, echinococoza alveolar;
Cunoaterea perioadei de incubaie este important pentru depistarea
helmintiozei i estimarea riscului de transmitere a diverilor parazii la alte
persoane sau n colectiviti.
Perioada de invazie const n apariia primelor simptome i semne
de boal, n general, nespecifice: febr, indispoziie. Debutul bolii poate fi
brusc sau insidios.
Perioada de stare evolueaz fie asimptomatic fie cu manifestri
clinice intense. Bolnavii pot prezenta semne generale de infecie (semne ale
unui rspuns sistemic): febr, tahicardie, tahipnee. Organismul uman se
opune progresiei infeciei prin mijloacele de aprare.


Perioda de terminare, n care parazitoza poate evolua spre:
177
- vindecare: vindecarea se produce post terapeutic i mai rar
spontan i poate fi total, cu dispariia sau eliminarea total sau parial a
parazitului (cu persistena parazitului, situaie ntlnit la purttori sntoi).
- deces

PATOGENEZA NEMATHELMINTIOZELOR

ASCARIS LUMBRICOIDES
ASCARIDOZA

Patogenie
Oule embrionate, ingerate cu legume, vegetale nesplate sau mini
care au venit n contact cu pmntul contaminat, eclozeaz la nivelul tubului
digestiv, elibernd larvele din interior. Larvele sunt mobile, strbat peretele
intestinal, iniiind un ciclu migrator parenteral (ciclu perienteric), absolut
necesar adaptrii lor la condiiile de anaerobioz din intestinul uman i
transformrii finale n viermi aduli.
Prima etap a ciclului parenteral este etapa hepatic: larvele ajung
n ficat fie pasiv, pe calea venei porte, fie activ prin penetrarea pliurilor
mezenterice i a capsulei Glisson. Larvele rmn n hepatocit 4 - 5 zile,
timp n care sufer un proces de nprlire. Rezult larve de stadiul 3, care
cresc n dimensiuni (au 500 m) i sufer transformri morfologice. Ele
prsesc hepatocitul i pe calea venelor centrolobulare, a venelor
suprahepatice ajung n circulaia general i n septele interalveolare
pulmonare. La acest nivel, se deruleaz etapa pulmonar a ciclului
parenteral cu o durat de 5 - 7 zile, timp n care larvele ating dimensiuni de 1
mm. Ulterior, larvele strbat peretele alveolar, ajungnd n lumenul alveolar,
de unde sunt antrenate de cilii vibratili, care cptuesc arborele respirator i
progreseaz ascendent n arborele bronic pn la faringe. O parte dintre
larve sunt eliminate prin expectoraie, iar altele sunt nghiite, ajungnd
astfel la nivelul intestinului subire. Aici larvele sufer o nou nprlire,
rezultnd larve de stadiul 4, care se transform n viermi aduli.
Viermii aduli triesc n lumenul intestinului subire. n urma
procesului de acuplare, femelele ncep s depun ou neembrionate, la
aproximativ 2 luni de la contaminare. Femelele triesc n medie 10 - 24 luni,
dup care sunt eliminate spontan mpreun cu materiile fecale. Masculii au
via mai scurt.
Infestarea uman cu Ascaris lumbricoides declaneaz boala numit
ascaridoz.
Corelaii clinico-patogenetice
Ascaridoza evolueaz stadial, n dou etape succesive, prima
corespunznd etapei de migraie larvar, iar a doua localizrii intestinale a
viermilor aduli.
178
Etapa pulmonar corespunde ciclului parenteral larvar. Pasajul
larvelor prin plmni determin sindromul Lffler, o pneumonie
eozinofilic nespecific, alergic. Primele semne apar la 9 - 12 zile de la
infestare i constau n accese de tuse uscat, iritativ, febr i dispnee. Este
urmat de apariia unei tuse cu expectoraie bogat n celule cu granulaii
eozinofile i posibile cristale Charcot Leyden. Uneori este ntlnit senzaia
de iritare a cilor respiratorii i dureri toracice.
Examenul radiologic relev infiltrate pulmonare labile, ovale,
delimitate sau difuze, cu contur estompat, localizate frecvent la nivelul unui
singur plmn. Este prezent o eozinofilie local pulmonar i o
hipereozinofilie sanguin.
n infestaiile masive are loc extravazarea de snge n alveole, tabloul
clinic se agraveaz, boala lund aspectul unei pneumonii verminoase:
temperatura poate depi 38
o
C, tusea se intensific, apar hemoptizii,
respiraia devine superficial i neregulat. Sunt prezente zone dense
pulmonare i posibile suprainfecii bacteriene.
Etapa intestinal corespunde prezenei viermilor aduli n intestin.
Uneori ascaridoza intestinal evolueaz asimptomatic (30% din persoanele
parazitate sunt purttori asimptomatici de ascarizi). Frecvent ns,
ascaridoza intestinal se manifest printr-o simptomatologie digestiv i prin
simptome extraintestinale, generale, declanate la distan pe cale toxico-
alergic.
Simptomatologia digestiv const n dureri abdominale uneori
uoare, generalizate, alteori violente sub form de crampe sau colici cu
caracter pseudoulceros, pseudoapendicular sau pseudobiliar. Durerile pot fi
nsoite de balonare i distensie abdominal. La copiii infestai poate fi
ntlnit diareea uoar sau chiar sever, care este uneori
mucosanguinolent.
Tulburrile de tranzit intestinal i aciunea de inhibare a unor
fermeni digestivi sau de iritaie intestinal exercitat de ctre viermi, pot
conduce ocazional la procese de maldigestie i malabsorbie. Unii bolnavi
sunt anorexici, n timp ce alii prezint bulimie cu sialoree, gust srat,
greuri, vrsturi.
Simptomatologia extradigestiv toxico-alergic const n:
- manifestri cutanate: prurit nazal, urticarie.
- manifestri nervoase: iritabilitate, insomnie, cefalee i ocazional
la copii pseudomeningite sau crize convulsivante.
- manifestri respiratorii: rinite, bronite astmatiforme.
Complicaiile ascaridozei
Ascaridoza este o boal grav prin complicaiile declanate. Se
ntlnesc dou tipuri de complicaii:
179
1. Complicaii datorate eratismului (tendina de migrare a
viermilor aduli spre alte situsuri, proprietate datorat lipsei de adaptare
perfect n mediul intestinal).
Ascarizii pot migra ascendent, spre stomac, fiind eliminai la exterior
prin orificiul bucal. Unii autori menioneaz eliminarea lor prin cavitatea
nazal. Prin migrarea ascarizilor n trahee pot fi declanate cazuri dramatice
de asfixie.
Ascarizii pot declana complicaii grave, chirurgicale prin
ptrunderea lor n cile biliare (icter, angiocolit febril), canalul pancreatic
(pancreatit acut hemoragic), apendice (apendicit acut). Ascarizii pot
strbate suturile chirurgicale intestinale, declannd complicaii grave
postoperatorii (peritonite).
3. Complicaii mecanice: prezena unui numr mare de viermi la nivel
intestinal poate conduce la aglomerarea lor n ghemuri, provocnd
ocluzii intestinale.

Tratamentul ascaridozei
n terapia ascaridozei se pot folosi urmtoarele medicamente:
Decaris (Levamisol, Solaskil), Albendazol (Zentel), Fluvermal
(Flubendazol, Fluoromebendazol), Vermox (Mebendazol) Combantrin
(Pyrantel) i eventual Nematocton (Vermicid, Antivermin, Piavermint),
Alcopar (Hidroxinaftoat de befeniu).

TOXOCAROZA
LARVA MIGRANS VISCERAL

Prezena n organismul uman a larvelor de nematode, care aparin
genului Toxocara: Toxocara canis, Toxocara cati i Ascaris suum determin
Toxocaroza (Larva migrans visceral).
Patogenie
Larvele de Toxocara canis, eliberate din oule embrionare ingerate
accidental, mai ales de ctre copii, prin mini murdare cu pmnt, nisip,
geofagie, contact cu cinii i pisiciile sau prin consum de cruditi
nesplate, eclozeaz la nivel intestinal, strbat pereii intestinali, ptrund n
circulaie, deruleaz un ciclu migrator parenteral, devin larve de stadiul 2 i
se localizeaz n organe: ficat, plmni, creier, glob ocular, rinichi, muchi,
unde sunt n impas parazitar (nu i mai continu evoluia).
n cursul migrrii lor n esuturi, larvele exercit o aciune
mecanic, traumatic, infecioas (pot vehicula bacterii i virusuri preluate
din tubul digestiv) i toxico-alergic.
n parenchimul hepatic sau n alte esuturi, larvele induc
hiperplazia esutului conjunctiv i o intens reacie inflamatorie. Sunt
nconjurate de celule epiteloide, plasmatice, celule gigante, limfocite i
180
eozinofile dispuse central, rezultnd granuloame eozinofilice, ovale de 1-2
mm. n granuloame, larvele pot rmne viabile pn la 2 ani, dar n final se
pot calcifia sau pot fi omorte, dezintegrate i resorbite de ctre macrofage.

Evoluie clinic
Toxocaroza poate evolua asimptomatic, persoanele infectate
prezentnd o eozinofilie moderat i anticorpi serici anti-Toxocara.
Poate evolua clinic manifest dar simptomatologia depinde de
intensitatea infectrii, localizare i sensibilitatea persoanelor infectate.
La 50% din copiii infectai sunt prezente:
- manifestri generale: febr, astenie, anorexie, scdere ponderal
- simptome pulmonare: tuse, dispnee astmatiform
- semne cutanate: urticarie, eritem nodos, edem Quinque
- hepatosplenomegalie
Localizarea miocardic i nervoas este rar.
Manifestrile nervoase produse prin localizarea larvelor n SNC
constau n: crize epileptiforme, convulsii, hemipareze i mai rar encefalit.
n localizrile oculare, pot surveni complicaii oculare unilaterale,
prin producerea de granuloame n retin, corp vitros: corioretinit,
endoftalmit cronic. Granulomul retinian are un aspect pseudotumoral i
poate fi confundat cu un retinoblastom. Poate duce la scderea acuitii
vizuale i chiar la pierderea vederii.
Examenul radiologic evideniaz infiltrate pulmonare labile iar
tabloul sanguin hiperleucocitoz i hipereozinofilie persistent.

Tratamentul toxocarozei (larva migrans visceral)
Se recomand terapia medicamentoas cu unul dintre urmtoarele
antihelmintice: Mintezol (Thiabendazol), Albendazol (Zentel), Notezine
(Dietilcarbamazina, Loxuran), la care se asociaz i un antihistaminic.

ANISAKIAZA

Anisakiaza se produce prin prezena la om a formelor larvare ale
ascarizilor din familia Anisakidae. Anisakiaza este o parazitoz cosmopolit
ntlnit frecvent n Japonia, ocazional n Europa (Olanda, Frana,
Danemarca, Germania, Belgia) i n America. n Japonia este ntlnit
Terranova, n Olanda Anisakis simplex, n SUA: Anisakis, Terranova,
Phocanem.


Patogenie
Larvele ingerate prin consum de pete crud, insuficient preparat
termic, afumat sau srat, sunt eliberate din musculatura petelui, la nivelul
181
stomacului i a intestinului, strbat pereii intestinali, ptrund n mucoase i
ocazional n alte organe abdominale, unde sunt n impas parazitar.
n mucoasa digestiv: gastric, intestinal (la nivelul intestinului
subire i mai rar a colonului), larvele produc granuloame eozinofilice, cu
indurarea peretelui intestinal i edem, pretnd la confuzii diagnostice cu
enterite regionale, diverticulite, procese tumorale. n cazuri rare, larvele
strbat peretele intestinal cauznd peritonit sau se localizeaz n alte organe
abdominale (esofag, rect, mezenter, pancreas, ficat), unde pot determina
reacii flegmonoase, abcese.

Evoluie clinic
Infecia uman poate evolua asimptomatic sau clinic manifest, n
funcie de localizarea larvelor i rspunsul organismului uman.
Anisakiaza gastric evolueaz ca un sindrom pseudoulceros sau ca
o gastrit acut, bolnavii prezentnd la cteva ore de la contaminare (n
medie la 48 ore), epigastralgii, senzaie de vom, hemoragii digestive.
Anisakiaza intestinal, ntlnit preponderent n Europa, evolueaz
ca un sindrom pseudoocluziv sau pseudoapendicular, bolnavii prezentnd
colici abdominale, febr i leucocitoz, la aproximativ o sptmn de la
consumul petelui infestat.
Evoluia bolii poate fi cronic, cu o durat de luni de zile i mai rar
de civa ani.

Tratamentul anisakiazei
Singura posibilitate terapeutic, care are i valoare diagnostic este
extirparea chirurgical a granuloamelor larvare (a larvelor inclavate n
peretele gastrointestinal). Tratamentul antiparazitar este incert.


TRICOCEFALOZA

Patogenie
Oule embrionate ingerate, prin consum de legume crude,
insuficient splate sau mini murdare cu pmnt, eclozeaz la nivel
intestinal, sub aciunea sucurilor digestive, elibernd larve. Larvele ptrund
n grosimea peretelui intestinal, n vilozitile intestinale, realiznd o schi
de ciclu perienteric, cu o durat de 3-4 zile, necesar adaptrii lor la condiiile
de anaerobioz din intestinul uman. Dup acest interval, larvele revin n
lumenul intestinal, cresc i n decurs de aproximativ 1 lun devin viermi
aduli. Viermii aduli sunt localizai n cec, jejunul terminal i uneori n
apendice, unde se nsileaz cu poriunea anterioar subire n grosimea
mucoasei intestinale, poriunea posterioar rmnnd liber n lumenul
182
intestinal. Viermii aduli se acupleaz i produc ou neembrionate, care sunt
emise cu materiile fecale.
Prezena tricocefalilor n intestinul uman declaneaz tricocefaloza
(trichuriaza).

Evoluie clinic
Incubaia este asimptomatic, cu o durat de aproximativ 1 lun de
la contaminare. n aceast perioad, hemograma relev la 40 - 50% dintre
bolnavi o eozinofilie moderat (5 - 24% din formula leucocitar), care se
normalizeaz n perioada de stare.
Perioada de stare se instaleaz la 1 lun de la infestare i poate avea
o durat de 5 - 6 ani. n hipoinfestaii, boala poate evolua asimptomatic.
n hiperinfestaii se produce enterita tricocefalic, prin mecanismul
particular de fixare a acestui helmint n mucoasa intestinal. Este alterat
integritatea acesteia, deschizndu-se pori de ptrundere pentru
microorganismele intestinale. Leziunile formate favorizeaz apariia
microabceselor, precum i mici hemoragii intestinale, responsabile de
caracterul sanguinolent al materiilor fecale i de anemie.
Sunt ntlnite urmtoarele manifestri clinice:
- tulburri gastrointestinale: dureri abdominale difuze, apetit
capricios, grea, vrsturi, balonare, pusee de diaree alternnd
cu constipaie. Scaunele au caracter mucomembranos, uneori
mucosanguinolent.
- subfebriliti cauzate de ptrunderea n snge a bacteriilor
intestinale i de microabcesele formate la locul de fixare a
viermilor pe mucoasa intestinal
- tulburri nervoase: cefalee, ameeli, crize epileptiforme
- tulburri cutanate de natur alergic (urticarie)
- anemie
- prolaps rectal datorit aciunii iritative a viermilor intestinali,
asupra mucoasei.
Tricocefalii pot declana i un sindrom apendicular, fie prin
localizarea lor n apendice, fie prin procesul inflamator iniiat sau prin
porile de infecie, deschise de parazii la acest nivel.

Tratamentul tricocefalozei
Aplicarea terapiei n tricocefaloz se impune doar n hiperinfestaii:
detectarea de 5 - 10 ou n preparatul nativ sau de 5.000 ou/gram impun
administrarea unui tratament. Se folosesc: Fluvermal (Flubendazol),
Albendazol (Zentel), Vermox (Mebendazol), Bemarsal (Difetarson).
Este necesar verificarea eficienei terapeutice la 15 zile de la
terminarea curei terapeutice.

183

OXIURAZA

Oxiuraza este o parazitoz specific uman, cosmopolit, cu o
contagiozitate crescut. Boala are un caracter de colectivitate i familial,
tendin de evoluie cronic n absena terapiei (datorit autoinfestaiei
exogene, a autoinfestaiei endogene i a retrofeciunii) i afecteaz cu
predilecie copiii. n ara noastr se estimeaz a fi cea mai frecvent
parazitoz.

Patogenie
Persoanele parazitate vehiculeaz oule embrionate pe degete sau
subunghial, unde acestea ajung datorit gratajului impus de pruritul anal,
declanat de micrile continue ale femelelor de oxiuri la nivelul pliurilor
anale i mai ales a lichidului perienteric toxic eliminat de acestea.
Oule embrionate ingerate de persoane susceptibile contaminate
(prin contact interuman direct sau indirect cu persoane parazitate, prin
lenjerie sau praf) sau de persoane deja parazitate (prin mecanism fecal-oral),
elibereaz larve, care se transform n viermi aduli.
Oule depuse ocazional de femelele de oxiur n grosimea mucoasei
intestinale (autoinfestaia endogen) eclozeaz i elibereaz n intestin larve,
care se transform n viermi aduli.
Oule rmase n regiunea perianal, n condiiile unei igiene
defectuoase anale (retrofeciune), formeaz n interiorul lor larve, care sunt
eliberate i se rentorc n intestin, continundu-i evoluia i transformndu-
se n viermi aduli.
Larvele se transform n viermi aduli, n decurs de 2 - 4 sptmni.
Oxiurii aduli triesc n numr mare la nivelul regiunii ileo-cecale.

Evoluie clinic
Simptomul major al oxiurazei este pruritul anal nocturn.
Pruritul anal este nsoit de iritaie perianal, uneori eczem rebel la
tratament i manifestri nervoase: iritabilitate, insomnii, teroare nocturn,
comar.
Oxiurofobia sau nevroza oxiuric poate persista i dup tratament,
datorit dermatitei perianale pruriginoase, reziduale.
Ocazional, pot fi ntlnite manifestri ectopice prin migrarea
viermilor spre alte situsuri: apendicite (oxiurii pot fi gsii n piesele
operatorii postapendicectomie), vulvovaginite (mai ales la fetie, nsoite de
un prurit vulvar intens), enterite hemoragice (prin ptrunderea viermilor n
submucoasa intestinal).
Se semnaleaz i manifestri de dermatit liniar, prin ptrunderea
subcutanat a larvelor de oxiuri.
184

ANCYLOSTOMIAZA

Ancylostomiaza (anemia minerilor, anemia de tunel, cloroza
egiptean, boala picioarelor goale), este rspndit n rile tropicale. n
regiunile temperate, boala este mai rar, fiind semnalat n minele de
crbuni, la muncitorii care lucreaz n tunele, la crmidari i la muncitori
agricoli.

Patogenie
Penetrarea transcutan activ a larvelor infestante de pe sol, se
realizeaz preponderent la nivelul tegumentului plantar, dar nu exist o
predilecie, putndu-se produce la orice nivel tegumentar expus contactului
cu solul.
Larvele ajung n circulaia sanguin i efectueaz un ciclu
parenteral perienteric. Ele sunt antrenate n circulaia general, ajung n
plmn la nivelul capilarelor pulmonare (etapa pulmonar), strbat peretele
alveolar, progreseaz ascendent n cile bronice, o parte fiind eliminate prin
expectoraie i o alt parte fiind renghiite. Astfel ajung n duoden la a 8-a
zi de la infestare, unde se transform n viermi aduli n aproximativ 4 - 5
sptmni. Viermii aduli triesc la nivelul duodenului uman fixai pe
mucoasa duodenal cu ajutorul capsulei bucale. Viermii aduli au o
longevitate de 4-5 ani n organismul uman. Dup acuplare, femelele elimin
ou neembrionate, emise prin materiile fecale.
La nivel tegumentar, larvele determin reacii inflamatorii i
alergice, n etapa pulmonar induc reacii alergice pulmonare i
hipereozinofilie iar n etapa intestinal produc iritarea mucoasei duodenale,
hemoragii, suprainfecii bacteriene i spolierea de snge a organismului
parazitat. Anemia se instaleaz lent, progresiv, n 1 - 2 ani, n funcie de
numrul viermilor prezeni n organism.

Evoluie clinic
Evoluia clinic a ancylostomiazei este corelat cu nivelul
ncrcturii parazitare. n hipoinfestaii, se poate ntlni o evoluie
asimptomatic, iar n hiperinfestaii, boala evolueaz stadial.
Debuteaz cu manifestri de dermatit toxico-alergic,
corespunztoare etapei de penetrare cutanat a larvelor. Dermatita apare la
locul de ptrundere a larvelor i evolueaz cu senzaie de prurit, arsur,
papule roii urticariene, vezicule pe fond edematos, eritematos. Uneori
dermatita se poate suprainfecta, datorit leziunilor de grataj, impus de
pruritul cutanat, rezultnd gurma minerilor.
Etapa pulmonar corespunde pasajului larvelor n plmni i se
traduce prin apariia sindromului Lffler. n hiperinfestaii, este posibil
185
extravazarea de snge n alveole i apariia tusei cu expectoraie
sanguinolent. n aceast etap, n snge apare o hipereozinofilie
semnificativ.
Perioada de stare corespunde localizrii intestinale a viermilor
aduli. Se caracterizeaz prin manifestri clinice de duodenit, datorat
iritaiei i lezrii mucoasei duodenale, cu apariia de zone hemoragice i
posibile suprainfecii bacteriene ale mucoasei. Apar tulburri de tranzit
intestinal, pusee de diaree alternnd cu constipaie.
n ancylostomiaza cronic se instaleaz anemia, ca urmare a
spolierii de snge a organismului de ctre viermii aduli hematofagi. Anemia
se instaleaz lent i progresiv, n decurs de un an sau doi i uneori este
primul indiciu asupra parazitozei. Anemia poate fi, n unele cazuri, sever,
nregistrndu-se sub 1.000.000 hematii/mm
3
.
La copii, ancylostomiaza poate determina retardare staturo-
ponderal, alterarea strii generale cu malnutriie accentuat i evoluie spre
caexie.
La bolnavii cu infestaie cronic, pot fi ntlnite tulburri nervoase
(ameeli, parestezii) i stri depresive.

Tratamentul ancylostomiazei
Pentru terapia parazitozei se folosesc urmtoarele medicamente:
Combantrin (Pyrantel), Fluvermal (Flubendazol, Fluoromebendazol),
Mintezol (Thiabendazol), Albendazol (Zentel), Vermox (Mebendazol),
Decaris (Levamisol, Solaskil), Alcopar (Hidroxinaftoat de befeniu).



LARVA MIGRANS CUTANAT

Larva migrans cutanat (larva currens, dermatita linear, creeping
eruption) are ca ageni etiologici, Ancylostoma brasiliense, Ancylostoma
caninum, specii ale genului Ancylostoma, ntlnite la animale, n toate
regiunile calde i umede de pe glob.
Manifestrile clinice ale acestei boli au fost descrise n 1874, sub
denumirea de creeping eruption de Lee, iar n 1926 a fost recunoscut ca
agent etiologic Ancylostoma brasiliense.
Ocazional pot produce larva migrans cutanat i parazii umani:
Ancylostoma duodenalis, Necator americanus, Strongyloides stercoralis.

Patogenie
Larvele infestante ale speciilor animale de Ancylostoma, existente pe
sol ptrund activ transcutan, la nivelul picioarelor goale, sau la oricare
nivel al tegumentului uman, prin contactul corpului cu nisipul. Ele migreaz
186
subcutanat, dar nu pot s i continue evoluia n organismul uman, sunt n
impas parazitar i n final mor.

Evoluie clinic
Larva migrans cutanat se manifest prin apariia la locul de
ptrundere a larvelor, de vezicule i a unui traiect inflamator subcutanat,
sinuos, eritematos, pruriginos, mobil, care progreseaz cu 3 cm/zi. Pe
msura progresiei subcutanate a larvei, traiectul parcurs se usuc i se
formeaz o crust. Pruritul intens determin grataj, fiind posibil
suprainfecia bacterian a leziunilor de grataj. Tegumentul devine normal la
2-4 sptmni, mai rar la cteva luni dup pasajul larvei.
Larva migrans cutanat trebuie difereniat de dermatita produs de
larvele unor insecte ca Hypoderma, Gasterophilus, Gnathostoma (n Orient),
de miazele rampante subcutanate i de Larva currens.
Larva currens este manifestarea cutanat a strongiloidozei intestinale
cronice, distingndu-se prin rapiditatea progresiei leziunilor (5-10-12
cm/or) i topografia perianal, fesier, abdominal i crural.

Tratamentul larvei migrans cutanate (Ancylostoma brasiliensis,
Ancylostoma caninum)
Se recomand crioterapie i un tratament medicamentos, pentru
omorrea larvei cu: Fluvermal (Flubendazol), Albendazol (Zentel),
Mintezol (Thiabendazol), administrate per os sau sub form de unguent
concentrat, aplicat de mai multe ori pe zi, la extremitatea activ a traiectului
larvar.
n absena terapiei, leziunile cutanate dispar progresiv, n
aproximativ 4 sptmni, dar prin terapie este posibil vindecarea mai
rapid.


STRONGYLOIDOZA

Este o parazitoz uman numit i anquiluloza, produs de
Strongyloides stercoralis (Anquilulla).

Patogenie
Larvele infestante care ptrund transcutan activ n organismul uman
de pe sol, la persoane susceptibile sau de la nivelul regiunii perianale, n
condiii de igien defectuoas la persoane parazitate (autoinfestaia
exogen), precum i larvele din lumenul intestinal, care strbat mucoasa
intestinal (autoinfestaia endogen), ptrund n circulaia sanguin i
deruleaz un ciclu perienteric, n cursul cruia ajung n plmn, la nivelul
capilarelor pulmonare (etapa pulmonar a ciclului parenteral), strbat
187
peretele alveolar, progreseaz ascendent prin cile bronice, o parte fiind
eliminate prin expectoraie i o alt parte fiind renghiite. Astfel ajung n
intestin la aproximativ 17 zile de la infestare, unde se transform n viermi
aduli, n medie, n 10 zile.
Viermii aduli paraziteaz exclusiv omul la nivel duodenal i la
nivelul intestinului subire. Dup acuplare masculii sunt eliminai prin
materiile fecale, iar femelele se ngroap n mucoasa intestinal, elimin ou
embrionate, care dau natere larvelor neinfestante, n lumenul intestinal.
Larvele neinfestante se elimin prin materiile fecale, la aproximativ 27 zile
de la contaminare.
Parazitoza prezint o evoluie cronic, uneori pn la 30 ani,
datorit autoinfestaiilor. Autoinfestaiile multiplic ansele de parazitare,
explic evoluia cronic a parazitozei i determin infestaii masive, cu
posibilitatea apariiei formelor maligne, grave de boal.

Evoluie clinic
Strongyloidoza are o evoluie stadial. n fazele iniiale, de debut ale
mbolnvirii sunt ntlnite manifestri cutanate i pulmonare, iar n perioada
de stare manifestri intestinale i nervoase.
Manifestrile cutanate constau n apariia unei zone eritematoase,
edematoase, pruriginoase la locul de ptrundere a larvelor n organism.
Manifestrile pulmonare corespund etapei pulmonare a ciclului
parenteral i se caracterizeaz prin apariia de crize de tip astmatiform,
manifeste prin tuse cu expectoraie mucoas, uneori sanguinolent, bogat n
eozinofile i infiltrate pulmonare labile tip Lffler. n hiperinfestaii, larvele
pot strbate i seroasele, manifestrile pulmonare fiind nsoite de exudate
pleurale, pericardice.
Manifestrile intestinale se datoreaz prezenei viermilor aduli n
intestin i constau n greuri, vrsturi, dureri abdominale pseudoulceroase
sau difuze, dureri n hipocondrul drept, pusee de diaree alternnd cu
constipaie. n hiperinfestaii poate aprea malnutriia.
Manifestrile nervoase apar datorit aciunii substanelor toxice ale
parazitului asupra SNC i constau n insomnii, adinamie.
La unii bolnavi cu strongiloidoz intestinal cronic, este ntlnit
dermatita liniar cutanat (larva currens), produs prin migrarea
subepidermic, ectopic a larvelor. Leziunile cutanate au aspectul unor
traiecte liniare cu o lungime de 10 - 20 cm, eritematoase, edematoase,
urticariforme, sinuoase, mobile, distingndu-se prin rapiditatea progresiei lor
(progreseaz cu 5-10-12 cm./or). Se ntlnesc pe abdomen, torace, fese,
coapse sau alte regiuni cutanate: perianal, abdominal, crural.
Strongyloidoza malign acut este rar, survenind pe un teren de
imunodepresie, la persoane cu carene alimentare, cu procese tumorale sau
188
la persoane supuse terapiei cu corticosteroizi, imunosupresoare. Prezint o
evoluie clinic grav fiind uneori mortal.

Tratamentul strongyloidozei
Terapia strongyloidozei se realizeaz cu Mintezol (Thibendazol),
Albendazol (Zentel), Fluvermal (Flubendazol, Fluoromebendazol),
Vermigal (Vanquin, Molevac, Povanyl), Vermox (Mebendazol) i eventual
Oxiuran.

TRICHINELLA SPIRALIS
TRICHINELOZA UMAN

Trichineloza, o parazitoz uman produs de Trichinella spiralis este
o boal ntlnit mai frecvent n sezonul rece, cu caracter adesea epidemic
sau familial.

Patogenie
Larvele nchistate ingerate prin consum de carne de porc sau carne
de vnat nesupus controlului veterinar i insuficient preparat termic, n
organismul uman ajung la nivelul intestinului, unde, sub aciunea sucurilor
digestive, pierd nveliul chistic. Ele se transform n viermi aduli n
aproximativ 24 - 48 ore. Dup acuplare, masculii mor i sunt eliminai prin
materiile fecale, iar femelele se refugiaz n submucoasa intestinal, unde
rmn aproximativ 8 zile, timp necesar pentru maturarea i eliberarea de
larve vii.
Se estimeaz c fiecare femel emite 1000-1500 larve vii . Acestea
disemineaz din mucoasa intestinal n organism pe cale limfatic i
hematogen, prezint tactism pentru musculatura striat, unde se localizeaz
ncepnd din sptmna 2-3 de la contaminare. Sunt afectai cu predilecie
muchii intercostali, diafragmul i musculatura extremitilor, larvele
localizndu-se preferenial n apropierea zonelor tendinoase. La nivel
muscular ncepe procesul de nchistare din sptmna 3-a de la infestare,
proces care se definitiveaz ncepnd cu sptmna 7-a de la contaminare.
Dup acest interval, exist larve nchistate n muchi, care pot
rmne viabile pn la 20 ani, cu tendin la calcifiere.

Evoluie clinic
Prezena paraziilor n organismul uman determin boala numit
trichineloz, cu evoluie stadial.
Incubaia este scurt, cu o durat cuprins ntre 24 - 48 ore de la
prnzul infestant. Evolueaz asimptomatic.
Etapa intestinal se instaleaz rapid i corespunde prezenei
viermilor aduli, respectiv a femelelor n submucoasa intestinal, ceea ce
189
declaneaz o enterit febril, cataral, cu hiperemie, edem i chiar mici
ulceraii ale mucoasei intestinale.
n aceast etap, boala evolueaz cu diaree, vom, dureri abdominale
i febr (este singurul caz de helmintioz cu febr continu).
n hiperinfestaii, se poate asocia o reacie peritoneal datorit
extinderii ulceraiilor.
Etapa intestinal dureaz n medie o sptmn i poate prezenta o
evoluie clinic uoar, motiv pentru care trece uneori nediagnosticat, sau,
mai rar, are o evoluie clinic grav, letal.
Etapa de diseminare larvar corespunde diseminrii hematogene a
larvelor, ceea ce declaneaz febr i fenomene toxico-alergice.
n aceast etap, febra se menine n platou (39
o
- 40
o
C). Starea
general a bolnavului se altereaz treptat, bolnavul devine adinamic.
Manifestrile toxico-alergice constau n apariia edemului
palpebral. Edemul se poate extinde, cuprinznd toat faa, de unde i
denumirea bolii de boala capetelor umflate. Concomitent, pot aprea i
alte manifestri alergice: respiratorii (bronite astmatiforme), cutanate
(urticarie), articulare (artralgii) i chiar oc anafilactic letal.
Parazitul poate determina fenomene organotoxice, fie direct, fie
prin aciunea toxinelor parazitare asupra viscerelor. Acestea pot conduce la
leziuni hepatice (steatoz), la vasculite, miocardite, pneumonii, nefrite,
encefalite (encefalit difuz sau bulbar cu afectarea centrilor vitali, paralizii
de nervi cranieni). Larvele prezente n musculatur induc mialgii. Etapa de
diseminare larvar dureaz n medie 2 - 3 sptmni, este critic, fiind
posibil evoluia spre exitus, fie prin oc anafilactic, fie prin fenomene
viscerotoxice.
Etapa de nchistare a larvelor n musculatur ncepe din a 3-a
sptmn de boal. Reprezint tot o perioad critic, deoarece larvele nu
sunt complet izolate i toxinele lor pot disemina n organism. Mialgiile
persist i dei edemele ncep s regreseze, bolnavul devine caectic,
caexia putnd conduce la deces.
Este frecvent atingerea cardiac prin miocardit toxic sau
tromboz (legat de pasajul larvelor, care n general nu rmn n miocard).
nchistarea larvelor se realizeaz ntre a 3-a i a 7-a sptmn de
boal. Se consider ca perioad critic a bolii, perioada ntre a 3-a i a 6-a
sptmn, cnd larvele nu s-au izolat complet, favoriznd astfel rspndirea
toxinelor.
Dup acest interval, riscul evoluiei letale scade, manifestrile clinice
se amelioreaz treptat, febra i edemul dispare.
Etapa terminal se instaleaz la 7 sptmni de la contaminare.
Singurul semn clinic care persist este reprezentat de mialgii. Starea
general se amelioreaz, bolnavul ncepe s se alimenteze normal i sub
protecie de antinflamatorii i antialgice, i reia viaa normal.
190
Tratamentul trichinelozei umane
Terapia trichinelozei impune internarea i supravegherea obligatorie
a bolnavilor. Se administreaz unul dintre urmtoarele medicamente:
Mintezol (Thiabendazol), Notezine (Dietilcarbamazina, Loxuran), Vermox
(Mebendazol), Albendazol (Zentel), Fluvermal (Flubendazol,
Fluoromebendazol). n formele severe, toxice de trichineloz este necesar
administrarea unui corticosteroid, pentru prevenirea reaciilor alergice i a
ocului anafilactic. Se utilizeaz Prednisolon, n doz iniial de 20 - 60 mg,
cu reducerea dozei n urmtoarele zile. Corticosteroizii i antialgicele reduc
manifestrile alergice i fenomenele dureroase.

FILARII
FILARIOZE

Filariozele sunt produse de Filarii, care sunt specifice zonelor
tropicale i subtropicale dar au o incidena diferit de la o zon la alta.
n organismul uman, microfilariile sunt eliminate de femelele
vivipare, n esutul subcutanat (Onchocerca volvulus, Mansonella
streptocerca) sau n snge (Loa-loa, Wuchereria bancrofti, Wuchereria
pacifica, Brugia malayi, Mansonella ozzardi, Mansonella perstans). Unele
microfilarii sanguine se gsesc n snge exclusiv ziua (microfilariile
periodice diurne) sau noaptea (microfilariile periodice nocturne) iar altele se
gsesc n permanen (microfilariile aperiodice).
Microfilariile transmise prin vectori (insecte sau crustacee) la alte
persoane, cresc i devin viermi aduli. Dup localizarea femelelor exist:
- filarii subcutanate: Dracunculus medinensis, Onchocerca volvulus,
Loa-loa,
- limfatice: Wuchereria bancrofti, Wuchereria pacifica, Brugia
malayi,
- peritoneale: Mansonella ozzardi, Mansonella streptocerca,
Mansonella perstans.Produc filarioze cutanate (dracunculoza, oncocercoza,
loaza - loiaz), filarioza limfatic (filarioza bancroftian i brugian),
filarioze peritoneale.


PATOGENIA I EVOLUIA CLINIC A TREMATODOZELOR

DISTOMATOZE HEPATICE

FASCIOLOZA

191
Facioloza uman numit i distomatoza hepatic, produs de
Fasciola hepatica (Distomum hepaticum) este o parazitoz uman ntlnit
n special n zonele de munte, n corelare cu existena punilor umede.

Patogenie
Cercarii ingerai prin consum de plante acvatice sau ap, sub
aciunea sucului digestiv, pierd nveliul chistic, devenind viermi tineri, care
ajung la nivelul canaliculelor biliare, prin una din urmtoarele ci: prin
canalul coledoc direct; pe cale hematogen; prin efracia peretelui intestinal:
ajung n cavitatea peritoneal, strbat capsula Glisson i parenchimul
hepatic, n decurs de 10 - 20 zile. La nivelul canaliculelor biliare se
transform n viermi aduli, n aproximativ 3 luni.

Evoluie clinic
Fascioloza uman evolueaz stadial.
Incubaia dureaz aproximativ 15 zile i este asimptomatic.
Etapa toxiinfecioas sau de invazie corespunde migraiei
intrahepatice a viermilor tineri, ceea ce determin perihepatit i zone de
hepatit hemoragic.
Clinic se manifest prin:
astenie, alterarea strii generale
dureri abdominale difuze, dureri n hipocondrul drept
febr (39 - 40
o
)
hepatomegalie dureroas
Perioada de stare se instaleaz la aproximativ 3 luni, dup o
perioad de ameliorare tranzitorie a manifestrilor clinice. Corespunde
prezenei viermilor aduli n canaliculele biliare, ceea ce antreneaz iritaia
cronic a cilor biliare, care devin dilatate, sclerozate. Scleroza tinde s se
extind n parenchimul hepatic prin benzi de scleroz interlobular.
n aceast perioad se ntlnesc: manifestri locale, generale i
complicaii.
- manifestrile locale sunt expresia fenomenelor obstructive
(obstrucie biliar pseudolitiazic cu crize de colic biliar, pusee de icter
obstructiv) i a suprainfeciilor bacteriene (angiocolit acut cu dureri n
hipocondrul drept, hipertermie oscilant, icter).
- manifestrile generale toxicoalergice sunt consecina
substanelor toxice, alergizante eliberate de ctre viermi. Pot fi ntlnite
manifestri respiratorii (bronite astmatiforme), cutanate (urticarie, prurit,
dermografii), neurologice (sindrom meningeal, rar manifestri encefalitice).
- complicaiile sunt datorate eratismului viermilor i constau n
hematom hepatic subcapsular, pneumotorax, peritonite.
Netratat, fascioloza hepatic evolueaz cronic, ani de zile, putnd
conduce la ciroz hepatic.
192


FASCIOLOZA FARINGIAN (Halzoum)

Prin consumul de ficat crud de oaie sau capr parazitat cu Fasciola
hepatica, viermele adult se fixeaz de faringe i determin fascioloza
faringian, cu evoluie mai uoar dect cea hepatic. Se manifest cu
disfagie de intensitate variabil, tranzitorie, instalat dup un prnz
infectant.

Tratamentul fasciolozei
Tratamentul medicamentos este activ asupra viermilor aduli. Se
recomand Biltricide (Praziquantel), Dehidroemetina i eventual Bitin
(Bithionol), Fasinex (Triclabendazol).
n unele cazuri, se impune intervenia chirurgical pentru
dezobstruarea cilor biliare.


DISTOMATOZELE PULMONARE

PARAGONIMIAZA (PARAGONIMOZA)

Distomatozele pulmonare sunt frecvente n Extremul Orient, Africa,
America de Sud.

Patogenie
Cercarii ingerai, prin consumul de raci, crabi, pete de ap dulce,
nepreparai termic, migreaz spre plmn iar ulterior se localizeaz n
broniole, unde se transform n viermi aduli, care produc iritaii locale,
dilataii, scleroze, hemoragii.

Evoluie clinic
Principalele manifestri clinice ale paragonimiazei pulmonare sunt:
tusea cu sput hemoptoic, rocat, hemoptizii. Parazitoza simuleaz
tuberculoza, chiar i prin aspectul radiologic. Paraziii se pot localiza
ectopic: subcutanat, cerebral, ocular.

Tratamentul paragonimiazei
Se recomand tratament medicamentos cu Biltricide (Praziquantel),
Bitin (Bithionol), Bilevon (Niclofolan) i eventual Fasinex
(Triclabendazol).
193

DISTOMATOZE INTESTINALE

Trematodele intestinale sunt: Fasciolopsis buski, Metagonimus
yokogawai, Heterophyes heterophyes. Produc
Metagonimiaza (enterit cu diaree moderat) Este o parazitoz frecvent
n Orient: Japonia, Coreea, China dar i n Europa: Rusia, Spania,
Balcani.
Heterofiaz (enterit cronic cu diaree sanguinolent). Este o parazitoz
ntlnit n Bazinul mediteranean, China, Japonia, Egipt),


SCHISTOSOMOZA (Schistosomiaza, Bilharzioza)

Schistosomiaza descris n secolul 19 n Egipt de Bilharz, este
endemic n 74 ri, unde se estimeaz c exist n prezent, peste 200
milioane de persoane infectate. Repartizarea geografic a parazitozei este
condiionat de existena gazdei intermediare a Schistosomei (molusca de
ap dulce), care difer dup specia de Schistosoma.
Schistosoma japonicum este ntlnit n Extremul Orient: China,
Indonezia, Filipine; Schistosoma mekongi n Asia de SE, Cambogia,
Filipine, Laos; Schistosoma haematobium n Africa, Peninsula arabic,
Sudul Indiei, Madagascar; Schistosoma mansoni n ri din America
tropical, Antile, Egipt, Africa de sud, Yemen, Arabia Saudit iar
Schistosoma intercalatum este ntlnit doar n Africa: Gabon, Congo, Zair,
Camerun.
Migrarea gazdelor definitive (om, animale) din zonele endemice i
factorii favorizani implantrii i dezvoltrii molutelor (utilizarea resurselor
hidrice pentru irigaii, agricultur), au determinat extinderea focarelor de
bilharzioz.

Patogenie
Ptrunderea transcutan a cercarilor, datorat chimiotactismului
exercitat de secreiile cutanate, este favorizat de contactul ndelungat cu
apa, fiind mai expui copiii, n timpul notului i persoanele cu risc
profesional: pescari, cultivatori de orez. Cercarii deruleaz un ciclu
parenteral, n cursul cruia cresc i devin schistosome tinere denumite i
schistosomule , care intr n torentul sanguin i n decurs de 48 ore, ajung
la nivelul plmnului, a capilarelor pulmonare, unde rmn cteva zile. Apoi
prin venele pulmonare ptrund n cord, de unde prin artera hepatic ajung n
ficat. n plexul venos al sistemului port are loc maturarea viermilor i
acuplarea. Dup fecundare, femelele elimin ou n capilare. Dup ce oule
ating un anumit stadiu de dezvoltare, femelele migreaz, probabil
194
acompaniate de masculi, care adpostesc femele ntr-un an longitudinal
(canal ginecofor), mpotriva curentului sanguin, n ramificaiile venoase ale
teritoriului mezentric. Diversele specii au diferite teritorii de elecie:
Schistosoma japonicum migreaz n vena mezenteric superioar;
Schistosoma mansoni i Schistosoma haematobium urc n vena mezenteric
inferioar; Schistosoma mansoni rmne n plexul pericolic i perirectal iar
Schistosoma haematobium trece prin anastomozele hemoroidale i vezicale
i se oprete n plexul vezical. Schistosomele sunt orientate cu extremitatea
anterioar spre capilare. Masculul se ataeaz prin ventuz de peretele
vasului iar femelele din canalul ginecofor se orinteaz cu extremitatea
anterioar spre venulele mici, unde depun ou. Eliberarea de produi
metabolici de ctre viermii aduli este responsabil de manifestrile iniiale
ale bilharziozei. Oule se fixeaz pe pereii vasculari prin spinul lor ascuit.
n interiorul oului se formeaz larva (n decurs de 1 sptmn, pentru
Schistosoma mansoni i haematobium i de 12 zile pentru Schistosoma
japonicum). Larva elibereaz o toxin care difuzaz prin coaja oului i
produce liza esutului nconjurtor. Vasele se pot sparge i datorit presiunii
exercitate de viermii aduli. Prin aceste mecanisme, oule prsesc capilarele
i strbat paranchimul unui organ. Este etapa de migrare tisular a oulor,
cu durat de 1-2 luni, care explic toat patogeneza bolii. Migrarea oulor
poate fi incomplet: numeroase ou rmn n esut. Oule obstrueaz
lumenul vascular i elibereaz substane toxice, care induc o reacie
histioplasmocitar i fibroblastic, determinnd formarea de granuloame
bilharziene, responsabile de manifestrile din perioada de stare a bolii.
Produc i necroz local prin aciunea mecanic exercitat de spini. Oule
care strbat esutul, ajung n lumen (intestinal, vezical) i sunt eliminate prin
excreii: materii fecale, urin.

Evoluie clinic
Boala debuteaz prin apariia unei reacii cutanate alergice, la locul
de ptrundere a cercarilor, nsoit de febr i alterarea stri generale.
Reacia cutanat dureaz cteva zile, fiind urmat de perioada de incubaie,
asimptomatic. Ulterior are loc etapa de migrare tisular a oulor (perioada
de invazie) i n final formarea de granuloame bilharziene, responsabile de
manifestrile din perioada de stare a bolii.
Perioada de invazie dureaz de la 2-3 sptmni, pn la cel mult 3
luni. Evolueaz cu reacii toxico-alergice (erupii urticariforme, astm,
cefalee, mialgii), febr neregulat, hepatosplenomegalie, diaree.
Perioada de stare se manifest variat, dup tropismul viermilor. Se
contureaz:
- bilharzioz urogenital produs de Schistosoma haematobium;
- bilharzioz intestinal cauzat de Schistosoma mansoni, intercalatum;
- bilharzioz arterio-venoas produs de Schistosoma japonicum;
195

Tratamentul schistosomozelor (schistosomiaza, bilharzioza)
Se impune terapia n toate formele evolutive, pentru prevenirea
complicaiilor. Nu este necesar terapia n bilharziozele vechi,
asimptomatice n cazul evidenierii de ou moarte i a unui nivel sczut de
anticorpi. Terapia se poate efectua cu:
- Ambilhar (Niridazole) - primul medicament folosit n terapia
bilharziozelor, dar este toxic, produce manifestri neuropsihice
secundare, ceea ce contraindic utilizarea sa.
- Vansil (Oxamniqina) - este eficient n bilharzioza cu
Schistosoma mansoni.
- Biltricide (Praziquantel) - este eficient asupra tuturor
schistosomelor.
- Oltipraz - este eficient asupra Schistosomei mansoni,
Schistosomei haematobium i Schistosomei intercalatum, dar
poate produce pareze.
- Bilarcil (Metrifonate) - este un medicament alternativ
Praziquantelului n terapia infeciilor cu Schistosoma
haematobium, dar pare a fi eficient i asupra Schistosomei
mansoni, localizat la nivelul plexului perivezical.


PATOGENIA I EVOLUIA CLINIC A CESTODOZELOR

BOTRIOCEFALOZA

Botriocefaloza, parazitoz uman produs de Diphylobotrium latum
(Botriocefal) este o boal cu un pronunat caracter endemic. n trecut, n ara
noastr, incidena infestaiei umane n Delta Dunrii a fost de peste 20% din
populaie. n prezent, n urma msurilor profilactice, focarul din Delt a fost
practic eradicat. Se pot ntlni mbolnviri sporadice.

Patogenie
Larva plerocercoid vermiform, infestant ingerat prin consum de
pete rpitor (tiuc, biban, somn, pstrv), insuficient pregtit termic,
afumat sau prin consum de icre este eliberat, din musculatura sau viscerele
petilor i din icre, la nivelul tubului digestiv uman. Larva crete, dnd
natere n aproximativ o lun viermelui adult, care va ncepe s elimine ou
prin materiile fecale.

Evoluie clinic
Botriocefaloza poate evolua asimptomatic n 25-30% dintre cazuri.
Purttorii de botriocefal prezint tulburri digestive nespecifice: greuri,
196
dureri abdominale, apetit capricios, tulburri de tranzit intestinal, pusee de
diaree.
Anemia de tip pernicios (anemia macrocitar i megaloblastic) se
poate ntlni la 1-2% dintre bolnavi, n urma consumului vitaminei B
12
, de
ctre botriocefal.
Anemia evolueaz cu paloare, glosit i simptome neurologice
(parestezii, mers ebrios). Se presupune c o lizolecitin eliberat de parazit
concur la severitatea anemiei.
n mod normal nu se elimin fragmente vizibile macroscopic din
corpul viermelui. Ocazional, mai ales dup un prnz condimentat, consum
de alcool, viermele iritat se contract i din el se pot rupe fragmente mai
lungi, care se elimin cu materiile fecale.

Tratamentul botriocefalozei
Se realizeaz cu Tredemine (Niclosamide, Yomesan), Biltricide
(Praziquantel). Medicaia aplicat determin eliminarea viermilor, dar este
recomandat un control potterapeutic la 6 sptmni de la aplicarea terapiei.


HYMENOLEPIAZA

Hymenolepiaz produs de Hymenolepis nana este o parazitoz
specific uman. Boala este frecvent ntlnit n colectiviti de copii, are o
tendin de evoluie cronic i se estimeaz c anual pe glob sunt parazitate
45 - 50 milioane persoane.

Patogenie
Oule embrionate ingerate, ca urmare a infestaiei exogene (prin
contactul direct sau indirect al persoanelor sntoase cu persoane parazitate
i mai rar, prin consum de cruditi nesplate) sau a autoinfestaiei exogene
(prin mecanism fecal - oral), elibereaz la nivelul tubului digestiv,
embrionul hexacant. Prin dezvoltarea embrionului hexacant n vilozitile
intestinale, ia natere cisticercoidul, care rupe vilozitatea intestinal, se
rentoarce n lumenul intestinal i d natere viermelui adult n decurs de o
lun. Viermii aduli se localizeaz la nivelul intestinului subire. Ei sunt
fixai prin scolex pe mucoasa intestinal, iar corpul atrn liber n lumenul
intestinal. Viermii aduli produc ou, care se elimin prin materiile fecale.
La persoanele deja parazitate, noi viermi aduli se formeaz prin
autoinfestaie endogen, din oule rmase n lumenul intestinal.
Longevitatea viermilor aduli este de aproximativ o lun, ns prin
autoinfestaia exogen i endogen numrul viermilor crete progresiv,
uneori o persoan fiind parazitat cu mii de viermi, ceea ce explic
persistena i evoluia cronic a parazitozei.
197

Evoluie clinic
n infestaiile pauciparazitare, evoluia clinic poate fi
asimptomatic.
n hiperinfestaii, cu sute sau mii de exemplare, pot aprea
manifestri digestive nespecifice: greuri, vrsturi, dureri abdominale,
diaree. Progresiv, se pot produce leziuni ulcerative intestinale, instalndu-se
o enterit acut, malabsorbie i maldigestie, care pot conduce la o
retardare staturo-ponderal, uneori semnificativ.
Absorbia produselor neuro-toxice verminoase explic simptomele
nervoase ntlnite la copii: cefalee, ameeli, insomnii, stri epileptiforme,
astenie i manifestrile alergice: kerato-conjunctivita flictenular (rspuns
alergic al epiteliului corneean i conjunctival fa de toxinele parazitului),
ntlnit la 54 - 73% dintre copiii parazitai.
La aduli, hymenolepiaza are o inciden sczut, probabil datorit
interveniei imunitii. La persoanele imunodeprimate este posibil
diseminarea cisticercoizilor, hymenolepiaza fiind alturi de strongyloidoz o
parazitoz oportunist.


HIMENOLEPIDOZA MURIN

Himenolepidoza murin produs de Hymelopsis diminuta este rar la
om.
Patogenie i evoluie clinic
Cisticercoizi existeni n purecii, pduchii de pe blana cinelui,
gndacii de fin, fluturele de fin, purecele de obolan, ingerai
accidental de ctre om, se transform n viermi aduli intestinali. Uneori se
ntlnete un singur vierme adult, alteori ns pot fi prezeni zeci de viermi
aduli.
Himenolepidoza murin se manifest clinic doar n infestaiile
masive, prin dureri abdominale, anemie.

Tratamentul hymenolepiazei
Se indic un tratament medicamentos cu Biltricide (Praziquantel)
sau cu Tredemine (Niclosamide, Yomesan), timp de 6 - 7 zile, pentru
ntreruperea ciclului direct. Tredemine este un medicament vermicid, dar
eficiena sa este mai sczut n infestrile cu Hymenolepis nana,
Hymenolepis diminuta. Medicamentul este ineficient asupra cisticercoizilor,
fiind activ doar n momentul transformrii lor n viermi aduli intestinali,
ceea ce se realizeaz n decurs de aproximativ 4 zile, motiv pentru care este
necesar repetarea dozei terapeutice.
198
Datorit contagiozitii crescute a acestei parazitoze se impune
tratarea concomitent a tuturor membrilor familiei sau a persoanelor din
colectivitatea n care s-a depistat parazitoza.

DYPHYLIDIOZA

Dyphyilidioza uman, produs de Dipylidium caninum este o
parazitoz mai frecvent ntlnit la copii.
Cisticercoizii existeni n pureci sau pduchi preluai de pe blana
cinelui, ingerai accidental de om, se transform n viermi aduli intestinali.

Evoluie clinic
Dyphylidioza uman evolueaz cu crize dureroase asemntoare cu
cele din tenioza cu Tenia saginata, dureri abdominale, diaree, prurit anal,
reacii alergice. Ultimele proglote se elimin activ, ntre defecaii, ca la
Tenia saginata.

Tratamentul dyphylidiozei
Se recomand Tredemine (Niclosamide, Yomesan), ca i
medicament de elecie, deoarece este un tenicid deosebit de activ fa de
Diphylidium caninum, dar i Biltricide (Praziquantel) este la fel de eficient.


Teniaza de carne de vit

Teniaza de carne de vit, produs de Tenia saginata este o parazitoz
uman, cosmopolit, responsabil de 80% din teniaze. Se constat n prezent
o inciden constant a bolii, chiar o uoar tendin de cretere.

Patogenie
Scolexul din interiorul cisticercilor ingerai, prin consum de carne
de vit, insuficient preparat termic, se elibereaz sub aciunea sucurilor
digestive i se fixeaz pe mucoasa intestinal, dnd natere viermelui adult
n decurs de 2-3 luni.
n general, omul este parazitat de un singur vierme adult, Tenia
sanginata fiind denumit i vierme solitar. Doar ocazional pot coexista 2 -
3 viermi cu dimensiuni mai mici. Viermele adult triete la nivelul
intestinului subire, cu scolexul prins de mucoas i corpul liber n lumen.
Tenia saginata poate supravieui n organismul uman pn la 25 ani.
Datorit musculaturii bine dezvoltate, ultimele proglote se desprind
individual de corpul viermelui, migreaz activ prin intestinul subire, strbat
sfincterul ileo-cecal, parcurg colonul i se elimin activ prin sfincterul anal
199
n intervalul dintre defecaii. Ocazional, proglotele se pot elimina i cu
materiile fecale.

Evoluie clinic
Prezena viermelui adult n intestinul subire uman iniiaz, prin
aciune iritativ mecanic, o simptomatologie digestiv nespecific: crampe
abdominale, perturbri de tranzit intestinal, diaree alternnd cu constipaie.
Caracteristic pentru infestaia cu Tenia saginata este durerea tip
colic, provocat de penetrarea sfincterului ileo-cecal de ctre proglot.
Viermele perturb digestia prin consumul substanelor nutritive din
sucul intestinal, determinnd malabsorbie i maldigestie.
Simptomul preponderent, deranjant pentru bolnav, rezid n
eliminarea proglotelor izolate, regsite pe coapse, fese, lenjerie. O
persoan parazitat elimin 1-12 proglote/zi, ntre defecaii, adesea n cursul
nopii. Proglotele au dimensiuni de 2,5 cm, sunt alb glbui opace, mobile.

Teniaza de carne de porc

Teniaza de carne de porc, produs de Tenia solium este o
helmintioz intestinal din ce n ce mai rar, ca urmare a aplicrii corecte a
metodelor profilactice. Se mai semnaleaz mici focare n mediul rural. Se
estimeaz c teniaza de carne de porc este responsabil de aproximativ 20%
din teniaze.

Patogenie
Scolexul din interiorul cisticercilor ingerai, prin consum de carne
de porc, nesupus controlului veterinar i insuficient preparat termic, se
elibereaz sub aciunea sucurilor digestive i se fixeaz pe mucoasa
intestinal, dnd natere viermelui adult (prin formarea de proglote la nivelul
colului), n decurs de 2-3 luni.
Longevitatea viermelui adult n organismul uman este de 4 - 5 ani.
Viermele adult triete solitar, la nivelul intestinului subire, fixat
prin scolex de mucoas. Corpul atrn liber n lumen. Ultimele proglote
btrne se detaeaz i se elimin cu materiile fecale, sub form de
fragmente, n mediul exterior.

Evoluie clinic
Prezena Teniei solium n organismul uman este adesea bine tolerat,
evolund asimptomatic. La unii bolnavi, parazitul poate determina prin
aciunea sa iritativ intestinal, spoliatoare i toxic, o simptomatologie
intestinal i general nespecific.
200
Persoanele parazitate prezint grea, crampe epigastrice, pusee de
diaree, perturbri ale apetitului (bulimie sau anorexie), scdere n greutate i
uneori tulburri nervoase (cefalee, astenie).
Frecvent, manifestrile clinice sunt mai accentuate n perioada de
maturare a viermelui i se atenueaz cnd ncepe eliminarea proglotelor.
Bolnavii elimin periodic, cu materiile fecale, fragmente din corpul
viermelui (lanuri de proglote), de dimensiuni variabile, de la civa
centimetri la zeci de centimetrii, denumite popular panglic.
Ocazional, proglotele sunt antrenate n apendice sau n cile biliare,
inducnd complicaii obstructive sau infecioase: apendicit, angiocolit .
n unele cazuri, prezena viermelui intestinal poate conduce la o
complicaie grav, cisticercoza uman endogen, produs prin
autoinfestaie.

Tratamentul teniazelor
Se realizeaz cu Tredemine (Niclosamide, Yomesan) sau Biltricide
(Praziquantel).
Controlul post terapeutic permite precizarea speciei de tenie (n
cazul recuperrii teniei eliberate) i verificarea eliminrii scolexului (n
cazul n care acesta nu se elimin, tenia se reface), dar Tredeminul este un
medicament vermicid. Viermele omort este dezintegrat, ncepnd de la
nivelul scolexului, motiv pentru care adesea scolexul nu poate fi evideniat
la examenul coproparazitologic efectuat postterapeutic.
Biltricide acioneaz pe teniile adulte, care se contract i se
dezagreg n intestin. Nu se mai elimin proglote, n schimb crete numrul
oulor eliminate prin materiile fecale. Dup unii autori (R. Martinez
Maranon), Tenia solium este mai rezistent la aciunea Biltricidului
(Praziquantelului), dect Tenia saginata.

BOLI PRODUSE DE LARVE DE CESTODE

Sunt reprezentate de:
- Hidatidoza: este produs de Echinococcus granulosus
- Echinococoza alveolar: este produs de Echinococcus
multilocularis
- Cisticercoza: este produs de Tenia solium
- Cenuroza: este produs de Tenia multiceps
- cenuroza cerebral: este produs de Tenia multiceps multiceps
(coenurus)
- cenuroza subcutanat: este produs de Tenia multiceps serialis
- cenuroza ocular: este produs de Tenia multiceps crassiceps
- Sparganoza: este produs de Spirometra mansoni

201
Patogenie
Viermii aduli triesc n intestinul gazdei definitive, unde formeaz i
elimin ou embrionate (cu embrion hexacant), care se transform n larv,
n organismul unei gazde intermediare. Prin ingerarea lor de ctre gazda
definitiv, larvele se transform n viermi aduli (tenie adult). La om, care
funcioneaz ca i gazd intermediar accidental, prin dezvoltarea larvelor
se produc boli umane, uneori grave, letale.
Larvele se formeaz prin veziculizarea embrionului hexacant.
Rezult o formaiune vezicular cu scoleci, care este larva fertil. Larva
poate fi:
- monochistic, monocefalic (un singur scolex); exemplu larva
Teniei solium: cisticerc.
- monochistic, policefalic (cu mai muli scoleci); exemplu larva
de Echinococcus granulosus: hidatida; larva Teniei multiceps: cenur.
- polichistic (multilocular), acefalic (larv fr scoleci); exemplu
larva de Echinococcus multilocularis.
- monochistic, acefalic - acefalochist (fr scolex); exemplu larva
steril de Tenia solium i Echinococcus granulosus.

CISTICERCOZA UMAN

Este o parazitoz produs prin dezvoltarea la om a formei larvare a
Tenia solium, numit cisticerc, omul funcionnd ca i gazd intermediar.

Patogenie
Dezvoltarea cisticercilor n organismul uman se produce prin
infestarea omului cu ou embrionate de Tenia solium, care se realizeaz prin
2 mecanisme:
1. Autoinfestaia se produce la purttorii de viermi aduli intestinali
i poate fi:
- endogen: n anumite condiii (febr, alimentaie condimentat,
consum de buturi alcoolice) viermele adult, excitat, declaneaz printr-o
mobilitate excesiv creterea peristaltismului intestinal, ceea ce permite
desprinderea de proglote n regiunea intestinal proximal. De asemenea,
este posibil regurgitarea de proglote n stomac prin actul vomei. n ambele
situaii, sub aciunea enzimelor sucului intestinal sau gastric, prin dilacerarea
proglotei, se elibereaz mii de ou.
- exogen: dei n mod normal Tenia solium nu depune ou n
intestinul uman, n 5 - 10% din cazuri este posibil spargerea proglotelor n
intestin sau n momentul emisiei lor cu materiile fecale, realizndu-se
contaminarea cu ou a materiilor fecale. n condiii de igien defectuoas,
oule pot fi reintroduse n organismul uman pe cale oral, prin intermediul
minilor murdare (mecanism fecal - oral).
202
2. Infestaia exogen ntlnit la persoane sntoase, const n
ingerarea de ou de Tenia solium prin consum de legume, zarzavaturi, fructe
contaminate cu dejecii umane. Oule pot fi vehiculate prin mute i pe
diverse alimente. Numrul de ou ingerate este mic.
Indiferent de mecanismul de contaminare, oule ingerate i pierd
nveliurile la nivelul tubului digestiv uman, elibernd embrionii hexacani.
Embrionii hexacani strbat peretele intestinal i prin torentul
sanguin sunt diseminai n organism, localizndu-se la nivelul musculaturii,
a esutului subcutanat i la nivelul organelor (cu predilecie la nivelul ochilor
i a sistemului nervos), ceea ce face ca cisticercoza uman s fie mult mai
grav dect cisticercoza animal.
n esuturile i organele menionate, embrionii hexacani se
veziculizeaz, dnd natere cisticercilor. Numrul acestora este variabil n
funcie de modalitatea de contaminare:
- mii de cisticerci, n infestaiile masive produse prin autoinfestaia
endogen, rezultnd cisticercoza uman masiv, netratabil.
- un numr mediu de cisticerci, n infestaiile accidentale produse prin
autoinfestaie exogen, rezultnd cisticercoza uman moderat.
- un numr mic de cisticerci, n infestaiile ocazionale realizate prin
infestaie exogen, rezultnd o cisticercoza uman discret.

Aspecte anatomopatologice
n forma lor obinuit, cisticercii se prezint ca i o cavitate plin cu
lichid clar, n care se observ un scolex prevzut cu o dubl coroan de
crlige. Cavitatea este delimitat de o membran chistic fibroas numit
perichist, care este o membran de izolare format prin reacia iritativ-
inflamatorie a esutului parazitat.
Cisticercii au dimensiuni de civa milimetri i mbrac aspecte
diferite dup organul pe care l paraziteaz: n muchi sunt fuziformi iar n
ochi sunt sferici. n camera anterioar i posterioar ocular cisticercii nu
sunt nconjurai de membrana perichist iar scolexul poate fi, din acest
motiv, fie invaginat, fie exvaginat. n sistemul nervos, cisticercii se pot
localiza n parenchim sau n caviti (ventricule, cisterne subarahnoidiene).
n parenchimul cerebral, ei pot fi mici, rotunzi, n diferite stadii evolutive.
n localizarea subarahnoidian cisticercii nu prezint membran perichistic,
se ramific lund aspectul unui ciorchine de strugure, ajung la dimensiuni de
10 - 20 cm i sunt adesea sterili, fr scolex. Datorit aspectului
pseudotumoral sunt denumii Cysticercus racemosus.
n esuturile i organele parazitate cisticercii exercit o aciune
mecanic prin compresie direct.
n esutul cerebral este posibil compresia centrilor nervoi, a
vaselor sanguine cu apariia focarelor de ramolisment cerebral sau cisticercii
pot aciona iritativ, asupra centrilor nervoi sau a plexurilor coroide,
203
determinnd o supraproducie de LCR cu apariia hipertensiunii
intracraniene.
Dezintegrarea cisticercilor, consecin a rspunsului imun al
organismului sau a unei terapii intensive, poate fi nociv, inducnd prin
toxinele eliberate, fenomene alergice de intensiti variabile, pn la oc
anafilactic.
Dup moartea lor, cisticercii se poate calcifia. Calcifierea se poate
produce n aproximativ 5 ani n localizrile musculare, subcutanate i n
aproximativ 10 ani n localizrile cerebrale.

Corelaii clinico - patogenetice

Cisticercoza muscular
Izolat i la debut asimptomatic, cisticercoza muscular este rar
diagnosticat, deoarece nu se manifest dect prin mialgii de intensiti
variabile, n funcie de numrul cisticercilor. Dup ani de evoluie, cisticercii
mor i se calcific putnd fi detectai la examene radiologice, sub forma
unor pete mici, fuziforme, diseminate.

Cisticercoza subcutanat
Evolueaz sub forma unor noduli de mrimea unei boabe de fasole,
palpabili, n numr variabil, localizai preferenial la nivelul trunchiului. Este
uor diagnosticat clinic, prezena sa oferind un indiciu asupra existenei
posibile i a altor localizri ale cisticercozei. Pentru certificarea
diagnosticului este necesar excizia chirurgical i examenul biopsic.

Cisticercoza ocular
Prezint o simptomatologie polimorf, n funcie de localizarea
cisticercilor. Ei se pot localiza intraorbital, conjunctival, palpebral,
intraocular (n camera anterioar, posterioar, corp vitros sau subretinian). n
camera anterioar i posterioar, cisticercii nu prezint membran
perichistic, motiv pentru care ei pot fi uor recunoscui la examenul
oftalmoscopic, examen la care pot fi detectai cisticerci cu scolex nvaginat
sau exvaginat. Cisticercoza subretinian poate produce dezlipire de retin.
Se remarc tendina de recidiv dup extirpare chirurgical.

Cisticercoza cerebral
Este mai mult sau mai puin manifest clinic n funcie de localizarea
cisticercilor.
- Formele parenchimatoase provoac crize epileptiforme i
tulburri nervoase focale (sindroame deficitare pseudotumorale), prin
aciunea compresiv a cisticercilor asupra centrilor nervoi.
204
- Formele racemoase induc hipertensiune intracranian, o
simptomatologie pseudotumoral i au o evoluie grav letal.

Cisticercoza generalizat
Se produce n cazul autoinfestaiei endogene i sunt posibile
localizri multiple ale cisticercilor, n afara localizrilor menionate fiind
afectate diverse viscere: rinichi, ficat, glande endocrine, etc. Cisticercoza
plurivisceral este letal.

Evoluia cisticercozei poate fi favorabil, cu remisiune complet
prin calcifierea i resorbia cisticercilor, dar uneori se nregistreaz evoluia
letal (n cazurile menionate).

Tratamentul cisticercozei
Se poate utiliza un tratament medicamentos cu Biltricide
(Praziquantel). Tredemine (Niclosamide) nu este activ asupra cisticercilor,
motiv pentru care nu este eficient n terapia cisticercozei. Pentru terapia
cisticercozei cerebrale este recomandat Albendazolul (Zentel). Pentru
terapia cisticercozei intraoculare nu se recomand terapie medicamentoas.
Este necesar excizia chirurgical.





CENUROZA

CENUROZA CEREBRAL

Cenuroza cerebral uman, este o boal rar, asemntoare
hidatidozei cerebrale, fiind o parazitoz uman rezultat din dezvoltarea la
om a formei larvare (coenurus) a Teniei multiceps muticeps, ntlnit la
cine, vulpe i alte caniide, care prezint viermi aduli intestinali.

Patogenie
Oule embrionate ingerate accidental, prin contactul cu animale
(cine, vulpe) sau prin consum de zarzavaturi, fructe de sol, pierd
nveliurile sub aciunea sucurilor digestive, elibereaz embrionii hexacani,
care strbat peretele intestinal i disemineaz pe cale hematogen,
localizndu-se n creier, unde se veziculizeaz i dau natere formei larvare,
denumit cenur, de unde i denumirea bolii de cenuroz sau cpiere.
205

Evoluie clinic
Cenuroza uman evolueaz clinic ca o tumor cerebral, manifest
prin: cefalee, crize epileptiforme, paralizii, afazii, tulburri oculare.

CENUROZA SUBCUTANAT

Cenuroz subcutanat uman este o parazitoz uman rezultat din
dezvoltarea la om a formei larvare a teniei Tenia multiceps serialis, ntlnit
la cine, sub form de viermi aduli intestinali.

Patogenie
Oule embrionate ingerate accidental prin contactul cu cinele, sau
prin consum de zarzavaturi, fructe de sol i pierd nveliurile sub aciunea
sucurilor digestive, elibereaz embrionii hexacani, care strbat peretele
intestinal i disemineaz pe cale hematogen, localizndu-se n esutul
subcutanat, unde se veziculizeaz i dau natere cenurului.
Cenuroza subcutanat uman se prezint sub forma unei tumori de 1-
2 cm, cu aspect de lipom sau fibrom al musculaturii superficiale.

Tratamentul sparganozei
n cazul unei larve sau al unui numr redus de larve se recomand
intervenia chirurgical. n formele inabordabile chirurgical i n
sparganoza proliferativ, se recurge la tratamentul medicamentos cu
Biltricide (Praziquantel), administrat n doz total de 120 - 150 mg/kg (12 -
15 comprimate la adult), fracionat n 2 zile.


CHISTUL HIDATIC

Chistul hidatic (hidatidoza) este o parazitoz uman rezultat din
dezvoltarea la om a formei larvare a teniei Echinococcus granulosus
ntlnit sub form de viermi aduli intestinali la cine i la alte caniide.

Patogenie
Oule embrionate ingerate accidental de om, preluate fie de pe blana
cinelui sau de pe obiectele contaminate cu dejecii de cine, fie prin
consum de cruditi insuficient splate, pierd nveliurile sub aciunea
sucurilor digestive, elibereaz embrionii hexacani, care strbat peretele
intestinal i disemineaz pe cale hematogen, localizndu-se n ficat n 60%
din cazuri, n plmn n 30% din cazuri sau n alte viscere n 10% din cazuri.
n viscerele menionate, embrionul hexacant se veziculizeaz i d natere
hidatidei.
206
Hidatida se dezvolt lent, crete treptat n dimensiuni i ajunge n
decurs de civa ani la dimensiuni apreciabile, de zeci de centimetri.
n organul parazitat, hidatida induce formarea unei membrane
reactive numit membrana perichistic. Aceasta este constituit din
parenchimul organului parazitat, mai mult sau mai puin modificat i
fibroscleros, n funcie de vrsta i talia chistului. Hidatida, mpreun cu
membrana perichistic formeaz chistul hidatic.
Dezvoltarea chistului hidatic n viscere induce mai multe tipuri de
aciuni patogene: mecanice (compresive), iritativ-inflamatorii (formarea
membranei perichistice), toxice (reacii alergice) i infecioase (suprainfecia
bacterian a chistului hidatic).
Chistul hidatic poate determina compresia esutului sau organului
parazitat, a organelor nvecinate i a vaselor sanguine. Compresia este cu
att mai exprimat, cu ct dimensiunile chistului sunt mai mari.
Este posibil fisurarea sau ruperea spontan sau traumatic a
chistului hidatic, care poate declana:
- reacii alergice de intensiti variate, de la urticarie pn la oc
anafilactic, prin eliberarea lichidului hidatic;
- deschiderea chistului hidatic n diferite caviti n funcie de
localizarea sa (ci bronice, biliare, urinare), cu eliminarea elementelor
chistului sau producerea de fenomene obstructive.
- suprainfecia chistului hidatic cu transformarea sa n abces
visceral, cu evoluie grav.
- diseminarea la distan a scolecilor cu apariia hidatidozei
secundare sau a hidatidozei generalizate, pluriviscerale, cu evoluie spre
caexie i exitus.

Evoluie clinic
Chistul hidatic evolueaz asimptomatic, ani de zile. Manifestrile
clinice apar cnd dimensiunile chistului hidatic devin apreciabile sau se
datoresc complicaiilor produse prin mecanismele menionate.
Chistul hidatic hepatic reprezint localizarea cea mai frecvent a
mbolnvirii, evolund asimptomatic zece pn la cincisprezece ani.
n formele necomplicate, simple, se instaleaz ulterior semne
pseudotumorale, chistul hepatic putnd evolua ca o tumor hepatic, o
tumor de vecintate (gastric, pancreatic) sau ca o simpl hepatomegalie
(n chisturile cu localizare hepatic central). Boala debuteaz cu dureri
hepatice, dispepsie.
Formele complicate rezult prin:
- compresia cilor biliare i a sistemului venos port sau cav,
manifest prin tabloul clinic de hipertensiune portal, hemoragii
digestive i circulaie colateral.
207
- fisurarea sau ruptura spontan sau traumatic a chistului hepatic,
care poate fi:
- local, producndu-se deschiderea chistului n cile biliare, ceea ce
declaneaz angiocolit i icter mecanic.
- locoregional, cu deschidrea chistului i eliminarea lichidului
hidatic n cavitatea peritoneal, pelvian, ceea ce conduce la apariia
peritonitei.
- general: deschiderea ntr-un vas sanguin cu diseminare
hematogen a elementelor chistului, ceea ce conduce la hidatidoz
secundar, generalizat cu alterarea strii generale i caexie semnificativ.
Fisurarea sau ruptura chistului hidatic hepatic antreneaz dou tipuri
de consecine:
- imediate: reacii alergice, care pot varia de la urticarie la oc
anafilactic
- tardive (echinococoz secundar). Infectarea chistului hepatic rupt
sau fisurat conduce la apariia unui abces hepatic.
Chistul hidatic pulmonar este n general primar i rar secundar
unui chist hidatic rupt n vena cav. Evolueaz ani de zile, asimptomatic.
Semnele funcionale apar la o treime din bolnavi i constau n: tuse,
dispnee, hemoptizii, dureri toracice.
n evoluie, se instaleaz acelai tip de complicaii ca i n chistul
hidatic hepatic:
- compresia unei bronhii,
- fisurarea sau ruptura ntr-o bronhie, nsoit de eliminarea ntr-un
efort de tuse a unui lichid limpede, cu gust srat, n care exist vezicule i
fragmente de membrane chistice (vomica). Aceasta poate fi discret, iar
fenomenele alergice minime sau total absente.
- suprainfecia bacterian a chistului hidatic fisurat sau rupt, ceea ce
conduce la apariia unui abces pulmonar.

Alte localizri ale Chistului Hidatic

Cele mai frecvente sunt localizrile splenice i renale, ns cele mai
grave sunt localizrile cardiace, cerebrale, osoase. n zonele endemice sunt
posibile, cu inciden sczut, localizri glandulare (mamare, parotidiene,
tiroidiene), musculare, genitale, orbitale.
n aceste localizri viscerale, chistul hidatic are evoluie clinic
pseudotumoral.
Chistul hidatic splenic poate evolua ca i o formaiune
pseudotumoral localizat n hipocondrul stng, dureroas la palpare. Dou
complicaii sunt relevante: suprainfecia bacterian sau ruptura (brutal sau
insidioas) a chistului hidatic.
208
Chistul hidatic renal evolueaz ca o tumor renal, declaneaz
colici nefritice i hidaturie.
Chistul hidatic cardiac este rar iar simptomatologia lui este
neconcludent. Se poate manifesta ca o insuficien coronarian.
Chistul hidatic cerebral induce un tablou clinic de tumor
cerebral, cu hipertensiune intracranian.
Chistul hidatic osos este singura localizare n care nu se formeaz
perichist. Chistul nefiind limitat, se dezvolt ntr-o manier anarhic.
Diagnosticul este dificil, prognosticul grav, deoarece boala se manifest
doar cnd leziunile sunt mari i evoluate. Semnele cele mai frecvente sunt
reprezentate de: fractura spontan, tumefacia dureroas.

Tratamentul chistului hidatic (hidatidozei)
Tratamentul de elecie al chistului hidatic este chirurgical. Excizia
chirurgical trebuie s fie ct mai larg, pentru a nu leza chistul hidatic,
prevenind astfel hidatidoza secundar.
Tratamentul medicamentos se realizeaz cu Flubendazol
(Fluvermal, Fluoromebendazol), Albendazol (Zentel), Mebendazol
(Vermox) i este indicat n:
- tratamentul medical preoperator, pentru evitarea riscului de diseminare
secundar a protoscolecilor n cursul interveniei chirurgicale;
- tratamentul hidatidozei generalizate;
- tratamentul chisturilor hidatice mici, puin accesibile chirurgical.

ECHINOCOCOZA ALVEOLAR

Echinococoza alveolar este o parazitoz uman rezultat din
dezvoltarea la om a formei larvare a teniei Echinococcus multilocularis,
ntlnit n stare adult la vulpe, cine i la alte caniide.

Patogenie
Oule embrionate ingerate accidental de om, preluate fie de pe
blana vulpilor sau a cinelui sau de pe obiectele contaminate cu dejecii de
vulpe, cine, fie prin consum de cruditi insuficient splate, pierd
nveliurile sub aciunea sucurilor digestive, elibereaz embrionul hexacant,
care ptrunde pe calea venei porte i ajunge n ficat, unde va da natere
formei larvare. Larva are aspectul unei tumori invazive, nedelimitat, de tip
alveolar sau multilocular. Este dur, fibroas, cu suprafaa neregulat i
prezint numeroase caviti mici i inegale. n aceste caviti se gsete o
substan gelatinoas, care reprezint mas parazitar proliferativ.
Pseudopodele de mas proliferativ, emise prin discontinuitile cuticulei se
propag n parenchimul hepatic din aproape n aproape, comportndu-se ca
un proces neoplazic. De asemenea produc necroza parenchimului hepatic.
209
Aspectul pseudotumoral conferit de caracterul infiltrativ al formei
larvare este completat i de posibilitatea de metastazare: masa proliferativ
se poate infiltra i perfora un vas sanguin, cu diseminare la distan i
localizri secundare n diverse viscere, unde apar metastaze parazitare
cerebrale sau pulmonare.
Modalitile de contaminare explic existena grupelor de risc pentru
aceast boal: vntori, silvicultori, veterinari, agricultori, persoane din
mediul rural.

Evoluie clinic
Boala afecteaz cu predilecie persoanele adulte, deoarece incubaia
este lung de aproximativ 10 ani. n timp, prin evoluia procesului parazitar
se instaleaz manifestri pseudotumorale hepatice:
- icter de tip obstructiv, progresiv, fr remisie, nsoit de prurit,
urin brun, materii fecale decolorate;
- dureri abdominale cronice;
- hepatomegalie dur, neregulat, dureroas, progresiv.
Alte semne clinice sunt datorate complicaiilor. Pot fi ntlnite
urmtoarele complicaii:
- fenomene compresive, care determin hipertensiune portal i
hemoragii digestive (prin ruptura varicelor esofagiene);
- fistule biliare (prin deschiderea masei parazitare n cile biliare);
- complicaii infecioase (angiocolite, septicemii);
- metastaze pulmonare sau cerebrale.
Evoluia bolii este n majoritatea cazurilor letal, datorit afectrii
hepatice difuze i a tendinei de implicare a hilului hepatic. Boala poate fi
confundat cu procese tumorale de alt natur. Este necesar diagnosticul
diferenial fa de un proces neoplazic.

Tratamentul echinococozei alveolare
Singurul tratament curativ la ora actual este tratamentul
chirurgical, dar acesta este practicabil rar (la 10% din pacieni), datorit
diagnosticului efectuat doar n fazele tardive ale bolii i a tendinei de
implicare a hilului hepatic.
Tratamentul medicamentos se realizeaz n prezent cu Albendazol
(Zentel), Mebendazol (Vermox). Se aplic pacienilor la care nu este
posibil intervenia chirurgical, motiv pentru care are o eficien sczut.
Nu este curativ ci doar ntrzie evoluia parazitozei.

MEDICAIA ANTIHELMINTIC

n terapia helmintiozelor se utilizeaz diverse chimioterapice
antihelmintice. Dup structura chimic i natura helmintului pot fi:
210

Medicamente antinemathelmintice
Derivai de tiazol: DECARIS, MINTEZOL, FLUVERMAL
(Flubendazol), ZENTEL (Albendazol), MEBENDAZOL, FASINEX
(Triclabendazol):
1. Derivai de pirimidin: COMBANTRIN
2. Derivai arsenicali: BEMARSAL (Difetarson)
3. Cianin roie - pamoat de sau embonate de pyrvinium:
VERMIGAL (Vanquin, Molevac, Povanyl)
4. Pentametilpararoznilin (violet de genian): OXIURAN
5. Derivat de piperazin, (sub form de citrat sau adipat):
NEMATOCTON (Vermicid, Antivermin, Piavermint)
6. Derivat de amoniu cuaternar: hidroxinaftoat de befeniu:
ALCOPAR

Medicamente antifilariene
1. Derivat de piperazin: NOTEZINE (Dietilcarbamazina, Loxuran)
2. AMBILHAR (Niridazol)
3. Derivat semisintetic al avermectinei, macrolid produs de
Streptomyces avermitilis: MECTIZAN (Ivermectine).
4. Derivat de uree: MORANYL (Suramina)

Medicamente antibilharziene
1. Derivat de tetraquinolein: VANSIL (Oxamniqina):
2. Derivat de tion - dithioltion: OLTIPRAZ
3. Organofosforic: BILARCIL (Metrifonate)

Medicamente antiplathelmintice (antitrematode, anticestode)
- Pyrazino-isoqinoleine: qinoleinpirazin ciclic: BILTRICIDE
(Praziquantel)
- Derivat de salicilamid: TREDEMINE (Niclosamide,
Yomesan)
- Dichlorphene: PLATH - LYSE
- Clorhidrat de emetin: DEHIDROEMETINA
- Diclorofenol: BITIN (Bithionol)
- Derivat de difenil: BILEVON (Niclofolan)

Antihelminticele pot fi active asupra viermilor aduli (vermicide) i
inactive asupra formelor larvare, dar exist i antihelmintice cu aciune
antilarvar (larvicide), cum ar fi: Fluvermal (Flubendazol), Zentel
(Albendazol), Vermox (Mebendazol), Mintezol (Thiabendazol), Notezine
(Dietilcarbamazin), prin administrare per os sau aplicarea sub form de
211
unguent concentrat, aplicat de mai multe ori pe zi, la extremitatea activ a
traiectului larvar, n cazul migrrii tegumentare a larvelor.



PATOGENEZA PROTOZOOZELOR

Amibe libere

De importan medical sunt amibele libere din genul Acanthamoeba
i Naegleria.
Rezervorul acestor amibe este mediul extern (ape, sol, aer).

Naegleria

Naegleria fowleri este ntlnit n Africa, America Central i de
Sud, Noua Zeeland, SUA dar i n Europa.

Patogenie
Naegleria ptrunde pe cale nazal n timpul notului n ape
contaminate cu forma vegetativ (trofozoit), flagelat sau forma de chist:
bazine cu ap termal, lacuri poluate i mai rar prin inhalarea de aer poluat
cu chisturi. Forma vegetativ (trofozoit) este forma invaziv a parazitului,
productoare de boal. Progreseaz spre sinusuri i pe calea nervilor
oftalmici spre LCR, bulbii oftalmici, SNC.
Formele vegetative a amibelor (forme rotunde i forme alungite,
mobile, emind un pseudopod larg anterior) se multiplic n meninge,
creier, mduva spinal, producnd necroz cerebral, medular i o reacie
inflamatorie perivascular (infiltrat inflamator cu aglomerarea PMN
neutrofile). Meningele este congestionat, LCR purulent iar n seciunile
cerebrale, amibele sunt detectate perivascular. Prezena amibelor n SNC
determin meningoencefalita acut primar amibian, la persoane
imunocompetente, ntlnit cu predilecie la copii i tineri, fapt explicabil
probabil, prin contactul mai frecvent cu apa, datorit notului sau a
dobndirii imunitii la aduli, prin infecii repetate.

Evoluie clinic
Boala debuteaz brusc dup o incubaie de 3-7 zile. Bolnavii prezint
febr, cefalee, rinit, tulburri de gust, miros, simptome meningeale. La 3-4
zile se instaleaz encefalita difuz, cu manifestri neurologice grave:
dezorientare, convulsii, hipertensiune intracraian, com. Decesul survine n
5-7 zile prin com i insuficin cardiorespiratorie.

212
Acanthaemoeba

Patogenie
Paraziii (chistele existente n praf, n apa poluat, n dezinfectante
oftalmice) ptrund prin tegument, cornee (n cazul unor ulceraii,
traumatisme), mucoasa respiratorie, mucoasa genito-urinar. Forma
vegetativ (trofozoit) este forma invaziv, productoare de boal. La locul
de ptrundere a amibelor se pot produce:
1. Keratitele amibiene - acanthamoeboze oculare la persoane
imunocompetente (Acanthamoeba castellanii, Acanthamoeba polyphaga).
Keratita amibian este secundar aplicrii de lentile de contact, contaminate
cu amibe viabile, din soluiile oftalmice (A. castellanii, A. polyphaga);
Soluiile se contamineaz cu formele chistice existente n praf. Lentilele
produc microtraumatisme corneene, prin care amibele ptrund i se
multiplic n stroma corneean. Keratita poate fi i consecina unor
traumatisme accidentale. Multiplicarea amibian determin congestie
ocular, eroziuni, vezicule pe cornee. n prezent, a crescut incidena keratitei
amibiene. Reprezint un focar de diseminare hematogen a amibelor i
localizare secundar visceral.
2. Otite, ulcere cutanate (Acanthamoeba astronyxis), osteomielit
mandibular (Acanthamoeba castellanii), miocardite, pneumonii.
Amibele disemineaz pe cale hematogen spre diverse organe:
creier, plmni, ganglioni limfatici, glande suprarenale, miocard.
Diseminarea hematogen poate fi consecina sinuzitei, a keratitei amibiene,
a pneumoniei sau a leziunilor cutanate i poate fi cauza
meningoencefalitelor amibiene granulomatoase subacute (Acanthamoeba
castellanii, Acanthamoeba culberstonii, Acanthamoeba astronyxis).
Meningoencefalita granulomatoas amibian este ntlnit la
imunodeprimai, fiind consecina diseminrii hematogene a amibelor, fapt
sugerat de localizarea formelor vegetative i a chisturilor perivascular. Se
produc leziuni granulomatoase n punte, cerebel Este subacut, progresiv,
evolund n decurs de cteva sptmni (39 zile pn la 120 zile), de la
meningoencefalit focal la meningoencefalit difuz, letal la
imunodeprimai.
Evoluie clinic
Debutul este insidios (n aproximativ 10 zile), bolnavii prezentnd
tulburri de comportament, convulsii, hemiparez, febr, cefalee,
meningism, tulburri vizuale, ataxie.

Tratamentul meningoencefalitei acute amibiane
Este adesea iluzoriu, dificil, datorit rezistenei amibelor. Se poate
folosi Fungizone (Amphotericina B) i.v sau intrarahidian. Eficacitatea
213
Fungizonului este potenat de Tetraciclin i Rifampicin, probabil, datorit
infectrii amibelor cu Legionella pneumoniae.

Tratamentul meningoencefalitei granulomatoase amibiane
n keratit se indic crioterapie, Brolene (propamidin isethionat,
soluie 1%) aplicat local i Neosporin (unguent, aplicat local).
n meningoencefalita granulomatoas subacut i alte forme
viscerale se indic Fungizone (Amphotericina B). n studii experimentale,
par active i Miconazolul, Ketoconazolul, Paramomicina, Neomicina,
datorit asocierii amibelor cu fungi sau bacterii, mai ales n ap, soluii
oftalmice, acestea asigurnd substanele nutritive necesare amibei. Nu se
aplic corticoterapie.


ENTAMOEBA HISTOLITICA
AMIBIAZA

Amibiaza este o parazitoz produs de Entamoeba histolitica.
O particularitate a acestei parazitoze este procentul crescut de
purttori sntoi n zonele endemice (90-95% dintre persoanele infectate),
boal invaziv fiind ntlnit cu inciden crescut la copiii din zonele
endemice, la homosexuali (30%) i la cltori din zonele neendemice.
Amibiaza poate evolua asimptomatic la purttori sntoi sau ca o
enterit acut de tip dizenteriform: amibiaza boal sau amibiaz invaziv
(amibiaza intestinal acut sau dizenteria amibian), complicat uneori cu
amibiaz visceral, n special hepatic, cu prognostic sever.
Amibiaza este endemic n rile tropicale, fiind ntlnit la 50% din
populaie. Produce aproximativ 100.000 de decese anual pe glob. n rile cu
climat temperat, parazitoza este ntlnit cu inciden redus, la 5% din
populaie, evolund frecvent asimptomatic.
Amibiaza este favorizat de condiii de igien defectuoas. Poate fi
importat din zonele endemice de ctre cltori sau imigrani purttori
sntoi.
Amibiaza este n prezent o cauz important de diaree la pacienii
AIDS.

Patogenie
Entamoeba histolytica paraziteaz organismul uman la nivelul
intestinului gros (cec, colon, sigmoid).
Formele minuta triesc la nivelul lumenului colic, neantrennd nici
un fel de perturbri. Ciclul lor nepatogen la purttorii sntoi poate fi
nedefinit, ncetnd odat cu apariia factorilor favorabili instalrii ciclului
214
patogen i a formelor histolitice, sau corespunde fazei de incubaie a
amibiazei invazive, de durat variabil.
La purttorii sntoi" asimptomatici se produce ciclul
nepatogen, la nivelul lumenului colic (intracolic). Ciclul nepatogen poate
evolua nedefinit, fiind responsabil de diseminarea parazitozei la persoane
susceptibile, prin chisturi eliminate cu dejeciile purttorilor sntoi.
Declanarea ciclului patogen este dependent de intervenia
factorilor favorizani, care in att de bolnav, ct i de parazit:
Bolnav: gradul de rezisten a persoanei parazitate, echilibrul
nutriional, modificarea microbiocenozei intestinale prin AB
terapie, cltori neimuni.
Parazit: unele tulpini de Entamoeba histolitica, n general
tulpinile asiatice sunt mai virulente dect alte tulpini.
n aceste condiii, infecia amibian determin amibiaza intestinal
- amibiaza invaziv (amibiaza boal).
Entamoeba hystolitica hystolitica: forma vegetativ magna"
patogen, responsabil de boal, este hematofag, necrozant tisular
(histolitic) i mobil.
Formele histolitice posed un bogat echipament enzimatic, care le
confer o capacitate necrozant tisular. Ele strbat peretele colic, ajung n
submucoas unde se multiplic activ, formnd microabcese colice. Formele
histolitice coninute n aceste microabcese submucoase sunt eliminate n
lumenul colic, unde au 2 posibiliti evolutive: se elimin prin materiile
fecale sau pot reveni la forma minuta, care se transform n chisturi, care
sunt eliminate cu MF.
Formele histolitice exercit un puternic efect litic, necrozant asupra
esuturilor. Invadeaz epiteliul colonic, ader de celulele mucoasei
intestinale, determinnd citoliza lor. Citoliza se produce prin contactul direct
al celulei cu parazitul, care posed un bogat echipament enzimatic (enzime
proteolitice, glicozidaze i proteine formatoare de pori) care contribuie la
citoliz. Amibele ptrund printre celulele mucoasei, n submucoas.
Se produce astfel necroz tisular, invazie leucocitar, formndu-se
microabcese, numite abcese n buton de cma, aspect datorat faptului c
amibele sunt localizate la periferia abcesului i prin liza continu a esutului
nconjurtor, lrgesc punga de puroi, legat de mucoas printr-un canal
ngust, format de amibe.
Stratul mucos de la suprafa nefiind vascularizat, se decoloreaz,
producnd microulceraii intestinale, cu margini neregulate, acoperite de o
substan gelatinoas i delimitate de o zon de hiperemie. Penetrnd
peretele intestinal, formele histolitice produc ulceraii mucoase, care
determin hemoragii minime i suprainfecii bacteriene. n pereii intestinali
amibele excit filetele nervoase intestinale, motorii, secretorii, senzitive,
ducnd la creterea peristaltismului intestinal, hipersecreie mucoas i
215
dureri abdominale. Astfel se explic principalele simptome ale amibiazei
intestinale acute.
Amibele pot penetra n profunzime, n musculatur, seroasa
intestinal, cauznd complicaiile abdominale ale amibiazei: perforaii
intestinale, peritonit, apendicit amibian.
Amibele pot strbate i pereii vasculari, disemineaz prin torentul
circulator n alte organe (ficat, plmn, creier, rinichi), unde produc leziuni
necrotice, difuze sau abcedate, declannd complicaiile viscerale,
extraintestinale ale amibiazei - amibiaz visceral: amibiaz hepatic,
amibiaz pulmonar, amibiaz pleuro-pulmonar, amibiaz cerebral (rar),
sau cu alte localizri. La nivelul acestor organe apar focare mici de necroz
care prin confluere, pot forma unul sau mai multe abcese colectate.
n evoluie se nregistreaz i complicaii intestinale cronice:
colopatie postamibian, amoebom (tumor intestinal benign).

Evoluie clinic
La purttorii sntoi" evoluia este asimptomatic.
Amibiaza intestinal acut sau dizenteria amibian evolueaz ca un
sindrom diareic dizenteriform. Debuteaz n general brusc, caracteristic
prin triada simptomatic: dureri abdominale, tenesme, scaune mucoase sau
mucosanguinolente (5-10 scaune diareice pe zi).
Starea general bun la debutul bolii se poate altera prin prelungirea
episodului acut, producndu-se deshidratare, astenie. Temperatura rmne
normal.
Corect tratat, amibiaza intestinal se vindec rapid i definitiv.
Netratat sau tratat necorespunztor, amibiaza intestinal evolueaz cronic,
instalndu-se:
- colopatia postamibian, datorat fenomenelor sclero-inflamatorii
i neurovegetative. Se manifest prin diaree alternnd cu
constipaie. Leziunile cicatriceale favorizeaz sindroame
ocluzive sau subocluzive.
- amoebonul - tumoare benign, granulomatoas, localizat la
nivelul cecului sau a sigmoidului. Este consecina reaciei
granulomatoase intestinale, ntreinut de prezena formelor
histolitice. Simuleaz clinic i radiologic un cancer colic.

Amibiaza visceral evolueaz cu: febr, alterarea strii generale,
semne obiective organice pseudotumorale, hiperleucocitoza, VSH crescut.
Amibiaza hepatic: este cea mai frecvent localizare
extraintestinal. Poate surveni n cursul unei amibiaze acute sau poate
complica o amibiaza intestinal veche, asimptomatic, motiv pentru care n
peste 50% dintre cazuri pare a fi primitiv. Se disting 2 forme clinice, adesea
intricate:
216
- hepatita difuz parenchimatoas presupurativ manifest clinic
prin: dureri intense n hipocondrul drept, hepatomegalie, febr (39-40),
alterarea strii generale.
- abces hepatic, manifest prin tablou clinic de supuraie profund cu:
alterarea strii generale, temperatur oscilant, hepatomegalie dureroas,
VSH ridicat, hiperleucocitoz cu PMN neutrofile.


Tratamentul amibiazei
n amibiaza intestinal acut se folosesc amibicide tisulare active
asupra formelor histolitice i mai puin active asupra formelor minuta,
prezente n lumenul intestinal: Metronidazol (Flagyl), Tinidazol
(Fasygine), Secnidazol (Flagentyl), Ornidazol (Tiberal).
La purttorii sntoi se folosesc amibicide de contact active
asupra amibelor minuta din lumenul intestinal: Bemarsal,
Paramomycina (Humatin), Intertrix.
Se recomand n special la persoane infectate cu HIV, cltori
neimuni, gravide, persoane malnutrite, copii mici, pacieni supui unor
tratamente cu corticosteroizi. Terapia cu amibicide de contact este ru
tolerat.
n amibiaza visceral, n formele grave datorit complicaiilor ca
peritonita, ruptura abceselor amibiene, se recomand: Dehidroemetina pe
cale parenteral, AB terapie cu spectru larg, tratament chirurgical (drenaj)
n caz de abces voluminos.

AMIBE NEPATOGENE

Principalele amibe intestinale nepatogene sunt: Entamoeba coli,
Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Pseudolimax btschlii.
Dientamoeba fragilis este potenial patogen, la imunodeprimai.
Amibele nepatogene sunt localizate n lumenul intestinal, persoanele
parazitate putnd fi asimptomatice.
n anumite situaii pot declana un sindrom diareic sau pot exacerba
o colit preexistent. Devin patogene, n prezena unor factori
favorizani.Factorii favorizani sunt:
- numrul mare de parazii
- perturbarea echilibrului gazd-parazit, influenat de modificarea
condiiilor locale intestinale, stres, oboseal, factori psihici, scderea
rezistenei organismului, regim alimentar necorespunztor.
n prezena factorilor favorizani, amibele determin, prin aciune
iritativ asupra mucoasei intestinale (micarea lor la suprafaa mucoasei),
colit spastic, cu diaree mucoas i uneori fenomene alergice prin produii
metabolici, toxici.
217
Dientamoeba fragilis produce la imunodeprimai sindrom diareic,
apendicit, dar nu i manifestari tisulare, deoarece parazitul rmne n
lumenul colic.


GIARDIA INTESTINALIS
GIARDIOZA (LAMBLIAZA)

Giardioza este produs de Giardia intestinalis (Lamblia intestinalis)
sau Giardia Lamblia. Giardia Lamblia este cel mai frecvent agent
identificabil intestinal i reprezint n prezent, una dintre cele mai
importante cauze a enteritelor endemice i epidemice, a bolilor cronice
diareice debilitante i a enteritei turitilor.
Giardioza este o parazitoz intestinal, cosmopolit, ntlnit la toate
vrstele, dar cu precdere la copiii mici. Este contagioas i prezint un
caracter de colectivitate (familie, colectiviti de copii mici), fiind favorizat
de igiena deficitar i de aglomerri umane urbane.
Giardioza are o distribuie geografic universal. Este mai frecvent
n rile n curs de dezvoltare, din zonele tropicale, unde Giardia este unul
dintre principalii patogeni intestinali, care infecteaz copiii avnd prevalena
de 20-50%. Este ntlnit i n zonele temperate. La noi n ar ocup al
doilea loc ca frecven, dup oxiuraz.


Patogenie
Giardia intestinalis a fost considerat mult timp un parazit comensal,
datorit faptului c aproximativ 50% (35-75%) din persoanele infectate cu
Giardia intestinalis sunt purttori sntoi asimptomatici.
Ulterior, asocierea sa cu diareea, malabsorbia la copii, epidemiile
hidrice, precum i infeciile umane experimentale au stabilit definitiv
patogenitatea sa. Aceasta este ns condiionat de virulena tulpinii,
numrul paraziilor ingerai i rspunsul imun al gazdei.
Dup contaminare se produce transformarea chisturilor ingerate n
trofozoii. Condiiile care determin transformarea chistului n forma
vegetativ nu sunt precis cunoscute. Trofozoiii colonizeaz suprafaa
mucoasei duodeno-jejunale i rar, mai ales la copii, ileonul sau colonul.
Trofozoiii necesit pentru dezvoltarea lor dizaharide (lactoz), fosfolipide,
acizi grai, colesterol.
Prezena lipidelor biliare, a mucinelor intestinale, a enterocitelor
poteneaz creterea i dezvoltarea sa, ceea ce explic predilecia Giardiei
intestinalis de a coloniza intestinul subire. Trofozoiii au tendina de a se
ataa de mucoasa duodeno-jejunal, prin discul de aderare (la nivelul unui
218
receptor specific), de a ptrunde n criptele mucoasei intestinale i chiar n
submucoas.
Ca urmare a fixrii trofozoiilor pe marginea n perie a enterocitelor
se produce: lezarea marginii n perie a enterocitului (demonstrat la unii
pacieni prin ME); modificarea capacitii absorbante a enterocitului,
utilizarea de ctre parazit, prin osmoz a substanelor nutritive deja asimilate
i dializate de enterocit. La acestea se adaug consecinele prezenei unui
numr mare de parazii pe suprafaa mucoasei intestinale. Pot exista un
milion de trofozoii/cm
3
de mucoas intestinal.
Mecanismele menionate declaneaz un intens proces inflamator:
duodenojejunit. Procesul inflamator se poate extinde la nivelul cilor
biliare: colecistit, antrennd staz biliar, hepatomegalie i manifestri
hepatobiliare.
Lambliaza poate evolua ca o enterit, enterocolit.
n cazul unei infecii masive, poriuni extinse ale mucoasei
intestinale sunt acoperite de o perdea de parazii, care mpiedic procesul
obinuit de absorbie a substanelor nutritive, determinnd tulburri de
malabsorbie.
Prin absorbia produilor metabolici, toxici ai parazitului, la copii se
pot asocia tulburri nervoase i mai rar manifestri alergice (n 10% din
cazuri).
Patogenitatea Giardiei poate crete, prin asocierea sa cu alte infecii
parazitare, bacteriene (dizenterie) sau stri patologice.


Evoluie clinic
Infecia cu Giardia intestinalis poate evolua asimptomatic: purttori
sntoi (35-75%), cu rol n diseminarea parazitozei sau clinic manifest, ca
un sindrom diareic acut autolimitant sau cu progresie spre sindrom
diareic cronic, asociat cu malabsorbie i scdere n greutate.
Giardioza (Lambliaza) clinic manifest este expresia duodenitei,
duodenojejunitei, enteritei sau enterocolitei lambliazice, care evolueaz
independent sau asociat, conturnd o simptomatologie polimorf. Sunt
ntlnite forme enteritice (mai frecvente la copii), hepatobiliare, duodenitice
(mai frecvente la aduli), pseudosprue cu tulburri asociate de absorbie
intestinal.
Giardioza evolueaz diferit la aduli i la copii.
La aduli, debutul este n general insidios, cu durat de 1-2
sptamni, timp n care examenul coproparazitologic poate fi negativ,
deoarece, perioada de la ingerarea chisturilor pn la eliminarea lor poate fi
mai mare dect debutul bolii. Scaunele sunt pstoase, mai rar diareice,
nsoite de dureri abdominale postprandiale, fr localizare precis. Adesea
simptomatologia este mai discret constnd doar n dureri postprandiale.
219
Uneori se declaneaz o adevrat duodenit parazitar, cu repercusiuni
asupra funciilor hepatobiliare. Trebuie suspectat giardioza la un bolnav cu
scaune pstoase i greuri.
La copii, debutul este uneori brusc i sunt mai intense tulburrile
intestinale. Scaunele sunt adesea frecvente, semilichide. Concomitent,
copiii prezint anorexie i iritabilitate. n cazuri severe, giardioza poate
provoca la copii veritabile sindroame de malabsorbie intestinal (proteic,
dizaharidic, avitaminoz A, B
12
, etc.), cu deficit de cretere.
La pacienii AIDS, giardioza poate antrena diarei prelungite,
responsabile de malabsorbie.

Tratamentul giardiozei
Se practic tratament medicamentos cu: Metronidazol (Flagyl),
Tinidazol (Fasygine).


FLAGELOZE INTESTINALE

Flagelate intestinale: Trichomonas intestinalis, Chilomastix mesnili,
Embadomonas intestinalis (Retortamonas), Enteromonas hominis triesc n
lumenul colonului unde se hrnesc cu microflora intestinal. Sunt
condiionat patogene. Ele pot deveni patogene n anumite condiii oferite de
microbiocenozele locale sau sunt n cantitate mare i provoac iritaie
intestinal, declannd o enterocolit sau agravnd evoluia unei dizenterii
bacilare.

BALANTIDIUM COLI
BALANTIDIOZA

Balantidioza sau dizenteria balantidian, este o infecie uman cu
inciden sczut, dar cu o larg distribuie geografic, ntlnit cu predilcie
n zonele tropicale.

Patogenie
Persoanele normale, imunocompetente sunt rezistente la infecia cu
Balantidium coli. Balantidioza se ntlnete la persoane care vin n contact
cu porcinele, dar i la persoane fr risc profesional, la persoane cu
aclorhidrie, subnutrite i cu igien deficitar.
Trofozoiii invadeaz i strbat mucoasa intestinal la nivelul
ileonului terminal i al colonului, datorit hialuronidazei parazitare,
multiplicndu-se ulterior n submucoas. Produce ulceraii cu contur
neregulat, asemntoare cu cele din amibiaz, dar de dimensiuni mai mari i
220
abcese. Numrul leziunilor depinde de intensitatea infeciei i de
susceptibilitatea gazdei.

Evoluie clinic
Balantidioza este n general asimptomatic, dar poate evolua clinic
manifest, ca un sindrom diareic holeriform intermitent sau ca o colit
cronic recurent, diareea apoas sau mucoas alternnd cu constipaia.
Uneori, n special n zonele endemice i n infeciile cronice, bolnavii
prezint scaune mucosanguinolente, tenesme i colici abdominale. Se
contureaz forme clinice grave, letale ale balantidiozei, care evolueaz
asemntor amibiazei intestinale severe, cu ulceraii ale mucoasei colonului,
perforaii intestinale, peritonite. Ocazional este posibil diseminarea
extraintestinal a parazitului, cu localizri secundare n ganglionii
mezenterici, ficat, pleur.

Tratamentul balantidiozei
Terapia balantidiozei cu Tetraciclin, Oxitetraciclin, Ampicilin
pare eficient. Se poate utiliza ca medicaie alternativ terapia cu
Metronidazol sau Iodoquinol.

CRYPTOSPORIDIUM
CRIPTOSPORIDIAZA

Protozoarul a fost considerat benign, comensal pn n 1955, cnd a
fost recunoscut ca agent etiologic al enteritei fatale la curcani. Ulterior
parazitul a fost asociat cu enterite severe, la numeroase specii de animale i
psri. Parazitoza este prevalent la mamiferele tinere, la nou nscui
dezvoltndu-se un sindrom diareic grav.
Criptosporidiaza uman a fost descris n 1976, la persoanele
imunocompromise iar din 1981, Cryptosporidium a fost incriminat n
etiologia enteritelor severe la pacieni AIDS. Examinrile coprologice au
depistat Cryptosporidium i la persoane imunocompetente (ngrijitori de
animale, cltori n zonele calde, umede, n Africa, Haiti, unde parazitoza
este frecvent).
Criptosporidiaza este o parazitoz cosmopolit, larg ntlnit i
rspndit pe glob dei nu este cunoscut incidena sa real. Rata de infecie
variaz ntre 0,6-20% n rile dezvoltate i 4-32 % n rile n curs de
dezvoltare. Frecvena sa n populaia uman este superioar formelor clinic
manifeste, datorit numeroilor purttori sntoi. Enterita criptosporidial
este tot mai frecvent descris, la persoane cu infecie HIV. n SUA,
incidena enteritei criptosporidiale la pacieni AIDS este de 3-20% iar n
Africa, Haiti, peste 50% din pacienii AIDS au enterit criptosporidial. Rata
221
crescut de prevalen pare a fi asociat cu vrsta tnr i sezoanele umede
i calde ale anului.

Patogenie
Criptosporidiaza este recunoscut ca i o cauz comun a enteritelor
pe tot globul, dar Cryptosporidium rmne un parazit patogen puin neles.
Situsul infeciei pare a fi intestinul subire.
Sunt importante dou specii ntlnite la om i mamifere.
- Crypyosporidium parvum: o specie care cauzeaz enterit la vaci i la
om.
- Crypyosporidium muris: o specie care infecteaz stomacul animalelor.
Adiional exist 2 specii care afecteaz psrile: Cryptosporidium
muris baileyi, Cryptosporidium meleagridis.
Ciclul de via al Cryptosporidiumului, const n stadii endogene
asexuate, urmate de stadii endogene sexuate, care se produc n aceeai
gazd, la nivel intestinal i conduc la eliminarea prin MF a oochisturilor.
Infecia uman este iniiat prin ingestia, oochisturilor (prin alimente, ap,
contact interuman).
Sub aciunea sucului gastric, peretele oochistului se distruge,
elibernd cei 4 sporozoii, care sunt forma invaziv a parazitului.
Sporozoiii se implanteaz n celulele epiteliului intestinal al gazdei, la
suprafaa vilozitilor, ptrund n celula intestinal, sub marginea n perie a
enterocitului, unde i continua evoluia. Sporozoiii se rotunjesc i se
transform n trofozoii, n interiorul crora ncepe diviziunea nuclear, prin
multiplicare asexuat (merogonie), rezultnd merontul, o mas
protoplasmatic 6-8 merozoii, care sunt eliberai din meroni i reinvadeaz
alte celule intestinale.
Dup mai multe cicluri asexuate, merozoiii eliberai, iniiaz un
ciclu sexuat, dnd natere unui oochist. n interiorul oochistului se
difereniaz sporozoiii. Oochisturile se elimin prin MF.
Studiile ultrastructurale ale intestinului infectat, relev penetrarea
printre microvili, stadiile endogene ale parazitului i localizarea acestuia sub
membrana celulei gazd, ntr-o poziie unic, intracelular dar
extracitoplasmatic, nconjurat de o vacuol parazitofor.
La persoane imunocompetente, prezena paraziilor n enterocite,
poate antrena modificrile histologice minime sau moderate, necorelate cu
gradul de infecie i simptomatologia clinic. Se produce pierderea
microvililor, alungirea criptelor intestinale i infiltrat inflamator n lamina
propria cu limfocite, polimorfonucleare, celule plasmatice.
La pacienii AIDS s-au descris modificri histologice marcate, care
variaz de la inflamaie acut la necroz gangrenoas. La aceti pacieni s-au
descris i colecistite i colangite criptosporidiale.
222
Datele histopatologice existente n prezent aduc puine dovezi care s
elucideze mecanismele patogenetice ale criptosporidiazei clinic manifeste.
Diareea secretorie holera-like i malabsorbia asociat cu evoluia cronic a
criptosporidiazei sugereaz c pot fi operative: producerea de enterotoxin,
precum i distrucia fizic a marginii n perie.
La pacienii AIDS i la alte persoane imunocompromise studiile
biopsice au relevat prezena cryptosporidiilor n tot tractul digestiv: faringe,
esofag, stomac, duoden, intestin subire, apendice, colon, rect, pancreas, ci
pancreatice, bil, vase din submucoasa colonic i n tractul respirator. La
pacienii AIDS au fost gsite cryptosporidii n sput, aspirat traheal, lavaj
bronhoalveolar i esut pulmonar. Majoritatea pacienilor au concomitent
criptosporidiaz gastrointestinal i ali patogeni pulmonari, motiv pentru
care este dificil s se aprecieze n ce msur parazitul este un comensal
respirator sau un adevrat patogen pulmonar. S-au descris cazuri rare de
pneumonie criptosporidial, explicate prin derularea ciclului evolutiv al
criptosporidiilor, la nivelul aparatului respirator.
La pacienii imunocompeteni nu s-a descris nici criptosporidiaz
pulmonar nici cea biliar.

Evoluie clinic
La persoanele imunocompetente, infecia poate evolua
asimptomatic (la purttori sntoi") sau clinic manifest ca un sindrom
diareic acut holeriform (enterita acut benign), cu durat de 10-14 zile.
Crisptosporidiaza uman are o incubaie de 2-14 zile, se caracterizeaz prin
diaree apoas, dureri i crampe abdominale, anorexie, flatulen, pierdere n
greutate. Pot fi prezente i greuri, vrsaturi, febr. Durerile abdominale i
diareea apar postprandial.
Durata i severitatea bolii variaz n raport cu competena
imunologic.
La gazdele imunocompetente, debutul poate fi brusc iar durata bolii
este de 10-14 zile, cu evoluie spre vindecare, dar paraziii pot persista 1-2
sptmni dup dispariia manifestrilor clinice. La nou nscut, boala
evolueaz uneori suficient de sever pentru a necesita spitalizare i tratament.
La persoane imunocompromise, n special la pacienii AIDS,
infecia evolueaz ca o enterit cronic sever. Evoluia i durata bolii pot
fi variabile. Debutul este adesea insidios, dar simptomele se accentueaz pe
msur ce disfuncia imun devine mai pronunat. Pacienii prezint diaree
apoas voluminoas, scdere pronunat n greutate i dureri abdominale
severe, persistente luni de zile. Necesit adesea spitalizare, rehidratare i
supraveghere atent. Se poate asocia colecistita i, dup unii autori,
pneumonia criptosporidial.
Pacienii cu colecistit prezint dureri abdominale n cadranul drept
superior, greuri, vrsaturi, n adiie cu enterita.
223

Tratamentul criptosporidiazei
n prezent nu exist un tratament eficient pentru criptosporidiaz. Se
recomand tratament medicamentos cu Spiramicin i tratament
simptomatic de rehidratare oral i parenteral. Rezultatele promitoare ale
terapiei cu Spiramicin nu au fost confirmate de studiile recente, probabil
datorit eficienei sczute a preparatului, administrat pe cale oral i a
rezervorului biliar de infecie. n prezent, se ncearc terapia prin
administrarea intravenoas a Spiramicinei.

IZOSPORA
IZOSPORIDIAZA

Izosporidiaza uman, este o infecie a tractului gastrointesinal,
descris nc din 1915, dar care este i n prezent o boal puin neleas.
Izosporidiaza este mai frecvent n zonele tropicale i subtropicale
dect n zonele temperate, fiind endemic n America de Sud, Africa i n
sud-estul Asiei. Este ntlnit la pacienii AIDS, avnd o inciden sczut n
S.U.A (0,2%) i o incidena crescut n Haiti, unde 15-19% din pacienii
AIDS prezint aceast parazitoz. Incidena real a parazitozei nu este
cunoscut, deoarece nu a fost urmrit prezena parazitului la persoanele
sntoase i la toi bolnavii AIDS.

Patogenie
Dup ingerarea oochisturilor sporulate, mature, sporozoiii eliberai
invadeaz epiteliul intestinal, cu predilecie epiteliul intestinului subire,
unde deruleaz ciclul su biologic endogen, asexuat (merogonie) i sexuat
(gametogonie), n citoplasma enterocitului. n urma multiplicrii sexuate
(gametogonie), rezult oochistele, care se elimin cu materiile fecale.
Studiile histopatologice efectuate pe preparatele biopsice prelevate
de la nivelul intestinului subire au relevat modificri asemntoare cu cele
din cryptosporidiaz, respectiv alungirea criptelor intestinale, scurtarea
microvilozitilor, infiltrat inflamator n lamina propria i stadiile endogene
ale parazitului, localizat n vacuole intraenterocitare. Patogenia
izosporidiazei se explic prin multiplicarea paraziilor n celulele epiteliale i
probabil prin producerea unei toxine.

Evoluie clinic
Izosporidiaza evolueaz la persoanele imunocompetente ca i o
enterit acut (sindrom diareic holeriform) cu febr, scaune diareice
apoase, dureri, crampe abdominale, steatoree, pierdere n greutate. Evoluia
poate fi favorabil cu vindecare spontan n 2-3 sptmni. La
imunodeprimai, bolnavi AIDS, nou nscui i la copii, izosporidiaza
224
evolueaz ca o enterit cronic, cu durat de luni i chiar ani de zile, putnd
fi o cauz de malabsorbie. La imunodeprimai s-au nregistrat forme grave,
letale ale izosporidiazei.

Tratamentul izosporidiazei
Este eficient tratamentul medicamentos cu Biseptol (Trimetoprim-
Sulfametoxazol) sau cu Fansidar (Pirimetamin-Sulfadoxin). La bolnavii
AIDS sunt posibile recderi, care rspund favorabil la o nou cur
terapeutic. Dup unii autori, n terapia izosporidiazei se obin rezultate
favorabile i prin utilizarea Roxytromicinei, a Metronidazolului i a
Nitrofurantoinului.

SARCOCYSTIS
SARCOCISTOZA

Patogenie i Evoluie clinic
Sarcocystis este patogen pentru animale (oareci, porci, ovine), la
care infeciile masive pot fi letale. Se pare c o toxin, denumit
sarcocistin, obinut din extracte parazitare, are un rol important n
patogenia parazitului.
Omul poafe fi infectat accidental i poate funciona n unele condiii
drept gazd definitiv, dezvoltnd sarcocistoza intestinal, iar n altele ca i
gazd intermediar, dezvoltnd sarcocistoza muscular, n funcie de
specia de Sarcocystis. Unele modificri patologice au fost atribuite
Sarcocystisului lindermanni.

Sarcocistoza muscular este consecina contaminrii cu
oochisturi (prin consum de ap, cruditi de sol, contaminate cu materii
fecale). Oochisturile ingerate i pierd nveliurile, sub aciunea sucurilor
intestinale i elibereaz sporozoiii din interior. Sporozoiii strbat pereii
intestinali, disemineaz pe cale hematogen, se localizeaz n esuturi, n
special n musculatura striat scheletal sau cardiac, unde invadeaz
celulele i deruleaz un ciclu asexuat de multiplicare, n urma creia se
formeaz sarcochisturi. Sarcochistul este o formaiune. La exterior prezint
o membran striat radiar, considerat a fi produs ca reacie a gazdei la
prezena paraziilor n muchi, dup unii autori, sau ca fiind de natur
parazitar, dup ali autori. n interior, sarcochistul deine numeroi
trofozoii (spori mici, uninucleai, alungii, cu aspect de banan).
Sarcocistoza muscular uman este asimptomatic sau are o evoluie
uoar, parazitul inducnd doar modificri histopatologice la nivel muscular.
n muchi se gsesc sarcochisturi alungite, de dimensiuni variabile, de la 0,1
mm pn la civa centimetri lungime (diametrul de 50 m - 300 m i
225
lungimea pn la 5 cm). Sarcocystis a fost evideniat n cord, laringe,
musculatura cardiac, musculatura scheletal a extremitilor.
Sarcocistoza intestinal uman este consecina contaminrii cu
sarcochisturi, prin consum de carne de porc sau bovine, paraziii se
multiplic sexuat la nivel intestinal (sunt eliberai trofozoiii, care invadeaz
celulele mucoasei intestinale i deruleaz un ciclu sexuat de multiplicare),
formnd oochisturi, care se elimin prin MF n mediul extern.
Sarcocistoza intestinal uman evolueaz asimptomatic, i mai rar,
clinic manifest, prin tulburri digestive nespecifice, dei mucoasa intestinal
nu este lezat n urma multiplicrii parazitului. S-au raportat enterite
eozinofilice i enterite necrozante focale, produse probabil de ctre
Sarcocystis, dar etiologia lor nu a fost concludent demonstrat.

Tratamentul sarcocistozei
Nu exist n prezent o terapie eficient a sarcocistozei.

MICROSPORIDIUM
MICROSPORIDIAZA

Dei infecia uman cu Microsporidium a fost raportat nc din
1924 de Canning E., Ledford D. K., totui microsporidiaza uman a fost
acceptat doar n 1959, fiind semnalate cazuri izolate. Din 1985, infecia cu
Microsporidium a fost identificat la pacienii AIDS, dar incidena infeciei
umane nu este cunoscut. Studiile sero-epidemiologice au relevat dovezi de
infecie la clatorii i autohtonii din zonele tropicale. n prezent,
Microsporidium este implicat n patologia uman, producnd mbolnviri la
imunodeprimai, la bolnavii AIDS, dar au fost raportate cazuri i la persoane
imunocompetente, precum i la persoane din zone netropicale, la care
infecia cu microsporidii este favorizat de traumatisme. Frecvena
microsporidiazei este n cretere la pacienii AIDS, fiind evideniat att n
SUA, Haiti, America de Sud, ct i n Europa. Microsporidiile sunt
considerate n prezent un grup de parazii oportuniti, probabil larg
rspndii n natur, nepatogeni la persoanele imunocompetente, dar cu o
inciden n cretere la imunodeprimai.
Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon cuniculi, Enterocytozoon
bieneusi, Septata intestinalis produc infecii doar la pacienii HIV.
Enterocytozoon bieneusi, cea mai frecvent microsporidie la bolnavii AIDS,
pare a fi un parazit care infecteaz ocazional persoanele imunocompetente
i produce boal doar la imunodeprimai.
La pacienii AIDS, microsporidiile produc microsporidiaz
intestinal (Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis), ocular
(Encephalitozoon hellem, Nosema corneum), infecie diseminat (Nosema
226
coonori, Encephalitozoon cuniculi, Pleistophora) i rar miopatie
inflamatorie, neuropatie axonal (Pleistophora).
La persoanele imunocompetente, la imunodeprimai non - HIV sau la
autohtonii din zonele tropicale, infecia cu Microsporidium poate cauza:
sindrom diareic autolimitant (Enterocytozoon bieneusi), manifestri
nervoase febrile (Encephalitozoon); afectare ocular: ulcer corneal, kerato-
uveit (Microsporidium ceylonensis, africanum), keratit (Nosema
ocularum); miozit (Pleistophora); infecie diseminat febril cu implicare
hepatic, renal, pulmonar, intestinal (Nosema connori).

Patogenie
Microsporidiaza intestinal
Patogenia microsporidiilor a fost studiat la animale, dar nu este
complet elucidat.
Infecia cu Enterocytozoon bieneusi i Septata intestinalis se
produce la nivelul intestinului subire i al epiteliului biliar. Contaminarea
uman se produce cu spori, primordial prin mecanism fecal-oral, dar este
posibil i contaminarea hidric sau prin consum de alimente infectate.
n enterocite, microsporidiile prezint diferite forme morfologice,
care au dimensiuni mici: trofozoit (sporoplasm uninucleat), meront cu 2-8
merozoii, oochist sau sporontul (pansporoblast) cu 12 formaiuni
intracelulare (sporozoii sau spori). Sporoplasma sufer procese de
multiplicare, se formeaz noi spori, care sunt capabili de a ptrunde n alte
celule, unde sufer o nou multiplicare.
Prezena microsporidiilor n celulele intestinale determin o
diversitate de modificri histopatologice (atrofia microvililor, alungirea
criptelor intestinale, necroz focal, degenerescena epitelial sever. Nu
determin un rspuns inflamator sau pot induce uneori un proces inflamator
minim, preponderent limfocitar, intraepitelial sau un infiltrat inflamator cu
P.M.N neutrofile, n lamina propria. Este posibil coinfecia cu
Cryptosporidium sau ali patogeni intestinali. Infectarea epiteliului biliar
conduce la dilatarea cilor biliare, colecistit, colangite scleroase.
Studii autopsice i examinarea produselor de biopsie transbronic,
au evideniat E. bieneusi i la nivelul celulelor epiteliului respirator, de la
nivelul traheei pn la nivelul broniolelor, dar nu se poate preciza, dac
localizarea respiratorie reprezint o poart de ptrundere a microsporidiilor,
este consecina diseminrii hematogene sau a aspirrii coninutului
gastrointestinal.
Se postuleaz posibilitatea existenei purttorilor sntoi,
asimptomatici, care elimin microsporidii pe cale respiratorie, intestinal i
urinar, cu rol n diseminarea infeciei la persoane susceptibile. Sporii sunt
viabili n mediul exterior pn la 4 luni.
227
Este posibil i transmiterea microsporidiilor prin microaerosoli
(pentru microsporidiaza respiratorie) i prin contact sexual (pentru infeciile
urinare microsporidiale). Inocularea direct poate fi modalitatea de infectare,
n unele cazuri, cum ar fi n localizrile oculare. La unele specii de
Microsporidii, sporii disemineaz de la poarta de prtundere, respiratorie sau
intestinal, pe cale hematogen, limfatic sau prin macrofage, spre diverse
situsuri: ficat, rinichi, sistem nervos central, putnd cauza vasculite
cerebrale, nefrite interstiiale, keratite necrozante, ulcere corneale (Nosema),
keratoconjunctivite (Encephalitozoon).

Evoluie clinic
Enterita cronic microsporidial produs, n majoritatea cazurilor
de Enterocytozoon bieneusi i ocazional de Septata intestinalis, la bolnavii
AIDS, debuteaz insidios, evolueaz cu diaree apoas, nehemoragic, uneori
semnificativ (1-20 scaune/zi), dar mai puin abundent dect n
criptosporidiaz, cu durat de luni de zile. Bolnavii prezint concomitent
febr, dureri abdominale, anorexie, greuri, vrsturi. Enterita
microsporidial poate fi o cauz de malabsorbie, determinnd pierdere n
greutate i poate fi nsoit de manifestri de colangit i colecistit.
Pneumonia produs de Enterocytozoon bieneusi, ntlnit uneori, la
pacienii AIDS cu enterit microsporidial, evolueaz cu tuse persistent,
nepurulent, dispnee, examenul radiologic relevnd infiltrat inflamator
interstiial minim.
Microsporidiaza pulmonar produs de Encephalitozoon
evolueaz cu eroziuni ale epiteliului traheal, broniolite, polipi ai mucoasei
nazale i reprezint probabil, poarta de diseminare a infeciei.
Microsporidiaza ocular este favorizat de traumatisme oculare. La
imunocompeteni este afectat stroma corneal n infecii cauzate de specii
ale genului Nosema i specii Nosema - like (Nosema ocularum
Microsporidium ceylonensis, africanum, bolnavii prezentnd ulcer corneal,
kerato-uveit, keratit. Keratoconjunctivita microsporidial a fost descris
recent la pacienii AIDS (Centers of Disease Control, 1990), n infecii cu
Encephalitozoon hellem i cuniculi. Este lezat epiteliul corneal i
conjunctival, producndu-se keratoconjunctivit bilateral i rar ulceraii
corneene. Encephalitozoon hellem i cuniculi pot produce i broniolite,
sinuzite, nefrite, hepatite, peritonite, cistite, uretrite. Infeciile produse pot
evolua de la forme uoare (rinosinuzite cronice), la forme grave, letale.
Microsporidiaza diseminat ntlnit n infecia cu
Encephalitozoon hellem i Septata intestinalis, este consecina diseminrii
hematogene a microsporidiilor de la nivel intestinal sau pulmonar, paraziii
localizndu-se secundar, la nivel renal, hepatic i bronic.
Microsporidiaza renal poate fi o consecin a microsporidiazei
diseminate n infecia cu E. hellem i posibil cu E. cuniculi.
228

Tratamentul microsporidiazei
Microsporidiaza intestinal, renal, pulmonar rspund favorabil la
terapia cu Zentel (Albendazol) iar n infeciile oculare par a fi eficiente
Fumagillin (Fumidil B) - soluie oftalmic i posibil Itraconazolul.


TRICHOMONAS VAGINALIS
TRICHOMONIAZA UROGENITAL

Trichomoniaza urogenital este o boal veneric, benign i
frecvent, produs de Trichomonas vaginalis.
Trichomoniaza se ntlnete cu predilecie n mediul urban. S-a
extins n special dup cel de al doilea rzboi mondial i n prezent este
infecia cea mai frecvent a cilor genitale (20 - 80% din femei sunt
parazitate).
Incidena bolii este crescut la femei cu parteneri sexuali multipli i
cu alte boli transmise sexual, fiind frecvent asocierea cu Candida, gonococ
sau bacterii piogene banale.

Patogenie
Trichomoniaza se transmite de la o persoan la alt persoan,
preponderent pe cale veneric, dar ocazional se poate transmite i pe cale
neveneric prin: apa de bazin, obiecte de toalet, instrumentar ginecologic
i intrapartum - transmitere de la mam la fetie, n timpul naterii.
Patogenia parazitului este complex.
n unele cazuri, la femei, dar mai ales la brbai Trichomonas
vaginalis este un parazit comensal asimptomatic. Mediul acid (pH 5-6),
temperatura optim de 36-38 i prezena glicogenului favorizeaz
multiplicarea paraziilor.
Trichomonas vaginalis a fost considerat iniial ca un parazit
comensal, dar ulterior s-a acceptat rolul su patogen primar n declanarea
trichomoniazei urogenitale.
n prezena unor condiii favorabile, poate declana infecie clinic
manifest, mai frecvent la femei (trichomoniaza uro-vaginal), mai rar la
brbai (uretrita trichomonazic).
La brbai parazitul se localizeaz la nivelul anului balano-
prepuial, a glandelor uretrale i uneori n prostat i veziculele seminale.
La femei trichomonadele se localizeaz n vagin dar pot fi ntlnite
i n canalele Skene (la 36% din femei), canalele glandelor Bartholin (22%)
cervix (2%) i la nivelul aparatului urinar: uretr (75%), glande uretrale
(38%), vezica urinar (6%). Se estimeaz c 95% din femei au localizri
uretrale i parauretrale ale parazitului.
229
Trichomonadele lezeaz celulele epiteliale vaginale prin contact
direct, producnd microulceraii vaginale i proces inflamator local.
Mucoasa vaginal este congestionat, edemaiat, cu peteii hemoragice,
fiind acoperit pe alocuri cu depozite formate din parazii, leucocite, fibrin,
hematii. n funcie de intensitatea infeciei, pe mucoasa vaginal se pot
vedea mici pete eritematoase (colpita maculoas), alteori granule
eritematoase (colpita granuloas) sau chiar ulceraii (colpita ulceroas).
n unele cazuri, cu leziuni mai avansate, se observ poriuni erodate,
necrozate ale mucoasei vaginale. Aceste leziuni sunt provocate de parazii i
de flora bacterian asociat.
Trichomoniaza este o parazitoz superficial, nefiind observat
invazia pereilor uretrali.
Vulva este de asemenea eritematoas, cu secreii la pliuri, iar colul
este turgescent (leucoplazic).
Patogenitatea trichomonadelor este influenat de mai muli factori
intervenind: echilibrul hormonal, pH-ul vaginal, cantitatea de glicogen,
scderea rezistenei organismului (surmenaj, traumatisme, flora de asociaie)
i probabil particularitile tulpinilor de parazit.
S-a stabilit experimental, c n prezena glicogenului paraziii se
hrnesc prin osmoz i sunt neagresivi. Dup consumarea glicogenului
epiteliului vaginal, carena de glicogen determin disbacteriemie, cu
acidifierea mediului vaginal iar paraziii devin patogeni, hematohistiofagi,
agresivi fa de elementele celulare din vagin: bacterii, celule ale mucoasei
vaginale i spermatozoizi (spermatofagia trichomonadelor).
Unii autori, au demonstrat c exist tulpini de Trichomonas vaginalis
diferite ca mrime, serotip, structur (diferind carbohidraii de suprafa i
proteinele), activitate hematohistiolitic i virulen.
La gravide friabilitatea mucoasei vaginale, lipsa stratului keratinizat,
din cauza producerii de progesteron, ar explica frecvena crescut a acestei
parazitoze n timpul sarcinii, cnd trichomoniaza se poate acutiza la o
femeie asimptomatic (purttoare sntoas). Menopauza i perioadele
postmenstruale favorizeaz reactivarea i multiplicarea parazitului.
La femei incorect tratate exist i posibilitatea de reinfecie cu
parazii existeni la nivelul cilor urinare.

Evoluie clinic
La femei principala manifestare clinic a infeciei cu Trichomonas
vaginalis este vaginita iar simptomul principal leucoreea. Afeciunea este de
lung durat i const n perioade acute sau subacute, separate de perioade
de remisie mai mult sau mai puin lungi.
Incubaia este de 5-28 zile, simptomele aprnd sau exacerbndu-se
n perioada menstrual. Trichomoniaza este la debut, o vulvovaginit acut,
caracterizat prin:
230
- leucoree spumoas, galben-verzuie, aerat, continu, cu miros de
mucegai, care pteaz lenjeria.
- prurit vulvar intens, nsoit de senzaie de arsur. Pruritul poate
conduce la leziuni de grataj, eczeme, piodermite care cuprind regiunea
vulvar i anal.
- dispareunie (dureri intense la contact sexual).
- jena abdominal este prezent la 5 - 12% din femeile infectate i
sugereaz un proces secundar, cum ar fi o boal pelvian inflamatorie.
Examenul obiectiv este dureros, relevnd modificrile menionate:
mucoasa vaginal inflamat, cu puncte hemoragice, vulv eritematoas, cu
secreii la pliuri, col turgescent.
Adesea se asociaz semne de cistit. Localizarea urinar se traduce
prin disurie, poliurie. Manifestrile urinare apar la 30-50% din femeile
infectate. Frecvena relativ crescut a tulburrilor urinare, explic denumirea
de trichomoniaz urogenital, preferat de unii autori.
Dup o perioad de timp variabil, boala netratat devine cronic,
secreia vaginal este redus, cu exacerbare doar n perioadele
postmenstruale.
Ulterior, infecia devine latent asimptomatic, fiind posibil
reacutizarea, reactivarea infeciei. Revenirea la forma acut simptomatic se
datorete asocierii cu o bacterie: Micrococcus gazogenes acalescens, care
confer caracterul spumos al leucoreei.
Prin capacitatea de a liza spermatozoizii, parazitoza poate fi o cauz
de sterilitate.
Prognosticul este favorabil, fiind posibil vindecarea spontan, dar
din cauza recidivelor i a tendinei de cronicizare, trichomoniaza poate dura
ani de zile.
Trichomoniaza urogenital la brbai evolueaz adesea
asimptomatic, brbaii fiind purttori sntoi. La 5-15% se poate manifesta
ca i o uretrit negonococic, cu evoluie spre infecie cronic,
asimptomatic. Sunt posibile ulceraii prepuiale i edem prepuial.
Uretrita trichomoniazic nu poate fi difereniat de uretrita
negonococic de alt etiologie. Debuteaz la 3 - 8 zile dup infecie, cu
secreie uretral apoas, care devine purulent, nsoit de arsuri la miciune,
edem prepuial i erecii dureroase. Ulterior infecia devine cronic, iar boala
poate s se manifeste printr-o scurgere uretral minor, matinal.
Este posibil vindecarea spontan prin eliminarea mecanic a
paraziilor prin miciune sau prin aciunea antitrichomonacid a secreiilor
prostatice, dar boala se poate complica cu o balanit, cistit, prostatit i
chiar epididimit.

Tratamentul trichomoniazei urogenitale
231
Este necesar tratamentul sistemic, aplicat ambilor parteneri, pentru
a preveni reinfecia femeilor de ctre partenerii lor sexuali.
La femei se impune tratament local dar i general pentru
distrugerea paraziilor din localizrile extravaginale i prevenirea
recidivelor. Tratamentul trebuie s fie aplicat premenstrual, menstrual i
postmenstrual. Se folosesc tablete, administrate per os i comprimate
vaginale.
Terapia se realizeaz cu Metronidazol (Flagyl), dar n prezent se
pare c a crescut prevalena tulpinilor rezistente la Metronidazol, motiv
pentru care se folosesc derivai de 5-nitroimidazol: Tinidazol (Fasygine),
Secnidazol (Flagentyl).

PLASMODIUM
MALARIA

Malaria sau paludismul, denumit popular friguri de balt"
(palus=balt; mal air=aer ru), este o parazitoz endemic major, transmis
de narul Anofel.
Este o afeciune cu evoluie relativ benign, dar care uneori poate
antrena complicaii nervoase i chiar deces. Se estimeaz c n prezent, peste
2 miliarde de oameni sunt expui riscului paludismului i n ciuda
progreselor obinute n prevenirea i terapia bolii, exist peste 1 milion de
decese anual. Toate eforturile OMS au fost ndreptate spre eradicarea
mondial a malariei dar cu excepia unor zone ale globului, cum ar fi
Europa, acest scop s-a dovedit a fi irealizabil, motiv pentru care OMS a fost
nevoit s renune la acest program prea vast i s se rezume la programe
mai limitate, de control a morbiditii i mortalitii acestei boli.
Paludismul are o repartizare geografic global, fiind redutabil n
zonele tropicale. Este ntlnit n:
- Africa: Africa de Nord este mai puin paludat, dar este intens
paludat Africa neagr.
- America: Malaria este prezent n America Central i n nordul
Americii de Sud (cu limite legate de altitudine) dar lipsete n America de
Nord.
- Asia: Malaria exist practic peste tot, moderat n Asia Mic
(Turcia, India), fiind intens n rile Asiei de SE.
- n Oceania sunt atinse cteva insule iar n Australia nu exist
malarie (cu excepia unor focare n NE).
- n Europa, dei malaria a fost eradicat, totui sunt numeroase
cazuri importate", responsabile de reprize limitate.
- n ara noastr malaria poate aprea, n urmtoarele condiii:
transfuzie de la purttori cronici sntoi, recdere la o persoan purttoare,
232
imigrani din zonele endemice (cazuri de import", uneori grave cu
Plasmodium falciparum).
De menionat c a fost eradicat boala nu i vectorul, ceea ce face
posibil recrudescena bolii.
Pot parazita omul patru specii plasmodiale, deosebite prin
morfologie, proprieti biologice, forma de boal produs, repartizare
geografic:
Plasmodium falciparum este agentul paludismului grav, letal, al
accesului pernicios i a febrei biliare hemoglobinurice. Este specia
plasmodial cea mai rspndit; este totdeauna prezent i predomin n
zonele tropicale: n Africa Neagr, sudul Peninsulei Arabice, Indochina
(Haiti, Insulele Comore), Asia de SE, America de Sud. Este responsabil de
febra ter malign. Incubaia bolii este de 7-12 zile; Nu exist recderi
adevrate, dei este posibil revenirea accesului palustru n anii urmtori
infectrii.
Plasmodium vivax este responsabil de un paludism benign. Larg
rspndit, predomin n America Central, Orientul Mijlociu, Turcia, Irak,
Iran, Afganistan i sub form de focare limitate n Africa de Nord.
Persoanele de tip sanguin Duffy negativ, prezint o rezisten natural, ceea
ce face ca rasa neagr s fie mai puin receptiv [6]. Este responsabil de
febra ter benign. Incubaia este de 15 zile pn la 1 an; sunt posibile
recderi tardive dup 1-3 ani (legate de existena hipnozoiilor, care au
nevoie de un timp variabil nainte de a-i ncepe dezvoltarea.
Plasmodium ovale, responsabil de un paludism benign, este prezent
n principal n Africa Neagr, nlocuiete Plasmodium vivax n zonele n
care acesta nu exist [6]. Incubaia este de 15 zile pn la 4 ani. Este
responsabil de febra ter benign, fiind posibile recderi tardive, pn la 5
ani de la primoinfecie (mecanism similar ca pentru Plasmodium vivax).
Plasmodium malariae este rspndit sub form de focare n Africa
Central, America Central, Asia de SE. Incubaia este lung, n jur de 3
sptmni. Este responsabil de febra cuart benign i uneori de
complicaii renale cum ar fi glomerulonefrita prin complexe imune
circulante.
Longevitatea parazitului este crescut de la 3 ani pn la 20 ani, fiind
posibile recderi tardive, inexplicabile. Poate reapare n snge, de exemplu
dup o splenectomie.

Patogenie
Patogenia malariei este consecina prezenei i multiplicrii
plasmodiilor n organismul uman. narul contaminat din genul
Anopheles inoculeaz n sngele unei persoane receptive, prin saliv
sporozoiii fuziformi de 10 m.

233
Ciclul hepatic (exoeritrocitar) corespunde perioadei de incubaie
parazitemic, care ncepe o dat cu inocularea sporozoiilor de ctre narul
Anofel n organismul uman i dureaz pn la apariia n sngele circulant a
primelor forme parazitare adaptate, merozoiii. Sporozoitul (forma
infecioas, fuziform de 10 m), inoculat de nar n sngele uman, nu este
adaptat la organismul uman, motiv pentru care, dup o scurt perioad de
tranziie n snge (de 24 ore), se refugiaz n endoteliul capilarelor hepatice
i ulterior n parenchimul hepatic, unde sufer transformri morfologice
indispensabile adaptrii la organismul uman i multiplicrii. Dup
aproximativ dou zile de la inoculare, paraziii se gsesc n hepatocit sub
forma trofozoiilor. Trofozoiii cresc n volum, rezultnd schizontul hepatic
cu 800-1000 merozoii. Schizontul are dimensiuni de 30-100 m, mpinge
nucleul hepatocitului spre periferie i deformeaz hepatocitul parazitat. n
final, schizontul se sparge, elibernd merozoiii n torentul sanguin.
Merozoiii fuziformi de 1,5-5 m, eliberai din hepatocite, sunt adaptai
organismului uman i pot s-i continue multiplicarea n hematii. Merozoii
ptrund rapid n interiorul hematiilor prin invaginarea membranei hematiei.
Ciclul hepatic are o durat variabil (6-20 zile), dup specia de
hematozoar, fiind de 12-20 zile pentru Plasmodium malariae, 8-10 zile
pentru Plasmodium vivax, 6 zile pentru Plasmodium falciparum. n infeciile
cu Plasmodium falciparum toi paraziii prsesc parenchimul hepatic dup
un singur ciclu hepatic, exoeritrocitar.
Clasic, s-a considerat c unii merozoii rmn n ficat, fie datorit
spargerii incomplete a schizontului hepatic, fie realiznd un ciclu
exoeritrocitar secund prin ptrunderea ntr-un nou hepatocit. Aceasta
concepie tinde s fie nlocuit cu cea a existenei de tulpini plasmodiale, cu
incubaie mai mult sau mai puin prelungit, la care studii recente au
evideniat un nou ciclu evolutiv, derulat de o form latent a protozoarului,
denumit hipnozoit. Acesta este un sporozoit particular, care ptrunde i
rmne latent n hepatocit. Dup un timp variabil, determinat genetic, de la
cteva luni la 1-5 ani, hipnozoitul se reactiveaz, derulnd ciclul normal de
multiplicare asexuat hepatic: se transform n trofozoit, schizont, care
elibereaz merozoii. Dup reactivare i multiplicare hepatic, hipnozoiii
nu mai paraziteaz ficatul. Acest fenomen se pare c exist doar la
Plasmodium vivax i ovale, explicnd accesele de recdere tardiv.
n cursul ciclului hepatic, nu se constat nici o reacie inflamatorie
din partea ficatului. Dup eliminarea merozoiilor din hepatocite, are loc un
puternic aflux leucocitar local, ceea ce explic manifestrile digestive din
perioada de invazie a malariei.
Ciclul eritrocitar este responsabil de stadiile evolutive ale
protozoarului n hematie: merozoit, protozoar inelar (stadiul de inel),
trofozoit, schizont imatur (prerozeta), schizont matur (rozeta) cu 8-32
merozoii (noi hematozoare) i de spargerea hematiilor parazitate.
234
Multiplicarea parazitului n hematii, conduce la amplificarea procesului de
parazitare. n faza de contact, merozoiii pierd componente membranare i
elibereaz antigene de suprafa, cu rol n stimularea imunitii. Trofozoitul
ia forma unei amibe, sau are form dreptunghiular i aspect de band
ecuatorial (Plasmodium malariae). n citoplasma trofozoitului se gsesc
depozite de pigment melanic, numit hemozoin, rezultat din degradarea
hemoglobinei eritrocitare, prin dezvoltarea hematozoarului (rezult globin,
care este distrus de enzime proteolitice i hemin, care este pigmentul
melanic). Schizontul matur (rozeta) are aspect de corp muriform pentru
Plasmodium vivax (rozet cu 14-32 merozoii) sau aspect de floare de
margaret, pentru Plasmodium malariae (rozet cu 8 merozoii). Schizontul
matur se sparge, iar merozoiii astfel eliberai, ptrund n alte hematii
declannd un nou ciclu eritrocitar i determinnd spargerea hematiilor
parazitate.
Ciclul eritrocitar dureaz 48-72 ore, n funcie de specia plasmodial,
conturnd forma clinic (febra ter, cuart). Dup mai multe cicluri
eritrocitare, la cteva sptmni de la contaminare, un anumit numr de
parazii sufer un proces de transformare, conducnd la apariia,
gametociilor masculini i feminini, n hematii i n sngele circulant.
Spargerea hematiilor parazitate induce febr, anemie, reacie
reticulo-endotelial: hepatomegalie, splenomegalie.
- Febra este consecina eliberrii n torentul sanguin a pigmentului
melanic (hemozoina) i posibil a unei toxine malarice, cu aciune asupra
centrilor termoreglrii din hipotalamus. n sngele bolnavului s-a evideniat
pirogenul endogen TNF, dar rolul acestuia n producerea bolii este incert.
Mai mult sau mai puin anarhic la debut, ciclul eritrocitar devine sincron n
5-6 zile. Sincronismul parazitar nseamn c toi paraziii au aceeai vrst,
sunt n acelai stadiu evolutiv iar hematiile parazitate se sparg simultan,
elibernd parazii i hemozoin. Accesul febril malaric apare doar cnd
paraziii ating numeric un prag parazitemic piretogen.
- Anemia rezult prin liza i sechestrarea splenic a hematiilor
parazitate, dar este accentuat prin mecanisme imunopatologice: hematiile
modificate de parazii induc anticorpi, care declaneaz hemoliza
autoimun. Anemia este progresiv, ajungnd la 2-3 milioane hematii i
hemoglobin 50%. Anemia rezultat stimuleaz eritropoeza, determinnd
apariia de eritroblaste i mieloblaste n snge.
- Reacia reticuloendotelial: captarea pigmentului melanic de ctre
celulele SRE conduce la o intens reacie hepatosplenomedular.
Splenomegalia este ultima consecin a distrugerii hematiilor, splina
ncrcndu-se cu resturi eritrocitare, parazii, pigment melanic, depozitate n
histiocite, iar hepatomegalia este accentuat prin reutilizarea hemoglobinei
pentru sintez pigmenilor biliari.

235
Evoluie clinic
Paludismul de primo-infecie afecteaz persoane neimune: copii de 4
luni - 4 ani autohtoni, din zonele endemice sau cltori europeni n zone de
endemie palustr.
Evoluia clinic a malariei este consecina prezenei i multiplicrii
plasmodiilor n organismul uman: n hepatocite (ciclul hepatic) i n hematii
(ciclul eritrocitar). Prezint o evoluie stadial:
1. Perioada de incubaie este asimptomatic clinic i corespunde
ciclului hepatic, fiind timpul scurs de la infectare pn la apariia
manifestrilor clinice.
Are o durat variabil, n medie de 1-3 sptmni, depinznd de
numrul sporozoiilor inoculai, rezistena natural a persoanelor infectate,
variaiile climatice, mijloacele profilactice, precum i de specia plasmodial.
Este de: 7-12 zile (6-15 zile) pentru Plasmodium falciparum, 21 zile (15-20
zile) pentru Plasmodium malariae, 15 zile (8-20 zile) pentru Plasmodium
vivax, 15 zile (15 zile-4 ani) pentru Plasmodium ovale.
2. Perioada de invazie corespunde ptrunderii primilor parazii n
snge, debutului ciclului eritrocitar i asincronismului eritrocitar parazitar.
Perioada de invazie dureaz 1-2 sptamni, tabloul clinic este
necaracteristic, evolund ca o indispoziie gastric febril, manifest prin:
febr continuu, cefalee, mialgii, anorexie, grea, dureri abdominale,
vomismente, diaree i hepatomegalie, mai ales la copii. Interogatoriul
geografic poate fi un element sugestiv de diagnostic.
3. Perioada de stare corespunde ciclului eritrocitar, avnd o durat
medie de 3-6 luni. Const n accese febrile periodice. Accesele febrile
malarice (palustre) se caracterizeaz prin succesiunea a 4 faze i
periodicitatea lor.
Succesiunea celor 4 faze n evoluia accesului febril, este consecina
aciunii toxinei parazitare asupra centrilor termoreglrii i const n:
- faza prodromal cu indispoziie, senzaie de frig, discomfort,
tahicardie, tahipnee, cefalee intens, greuri, vrsturi, delir.
- faza de frison cu frisoane violente, hipotensiune arterial,
splenomegalie, care dureaz n jur de o or (rar 2-3 ore).
- faza de cldur cu creterea progresiv a temperaturii, pn la 40-
41, dureaz 3-4 ore (3-4 ore n infecia cu Plasmodium vivax; 4-5 ore n
infecia cu Plasmodium malariae; 20-24 ore n infecia cu Plasmodium
falciparum). Splenomegalia regreseaz sau dispare.
- faz de transpiraie abundent, care anun sfritul accesului
malaric dureaz 2-4 ore i este urmat de o senzaie de euforie. Temperatura,
tensiunea arterial se normalizeaz.
Periodicitatea acceselor depinde de durata ciclului eritrocitar, care
variaz n funcie de specia plasmodial: pot fi febre tere sau quarte.
236
Febra ter corespunde unei schizogonii de 48 ore i se traduce prin
accese febrile, care survin la 2 zile (separate de o zi de afebrilitate). Se
nregistreaz:
- febra ter benign i regulat n parazitismul cu Plasmodium
vivax i Plasmodium ovale.
- febra ter malign cu temperatur ridicat de 41-42, n
infeciile cu Plasmodium falciparum.
Febra cuart corespunde unei schizogonii de 72 ore, accesele
febrile survenind la 3 zile, separate de 2 zile de apirexie. Este produs de
Plasmodium malariae.
Febra cotidian: pot fi accese neregulate datorate speciei
Plasmodium falciparum sau sunt expresia parazitrii concomitente cu dou
specii plasmodiale, care produc fiecare o febr ter, decalat cu 24 ore.
n practic aceast periodicitate este rar realizat, pentru c
sincronismul este mai puin perfect dect se credea, bolnavul poate fi
infectat de mai multe ori i adesea cu specii diferite.
Accesele febrile sunt acompaniate de: anemie progresiv crescnd,
hepatomegalie cu subicter (crete bilirubina), splenomegalie n faza de
frison. Se poate produce ruptura splenic mai ales n malaria produs de
Plasmodium vivax. Prin repetarea acceselor, splenomegalia poate s nu mai
regreseze complet. Tinde s devin permanent la persoanele infectate din
zonele endemice.
n zonele endemice, toate fazele sunt telescopate: perioadele de
accese febrile pot s se succead ntr-o manier mai mult sau mai puin
continu, fiind posibile infecii cu 2-3 plasmodii diferite. Hepatomegalia
poate deveni constant, acompaniat de icter i splenomegalie persistent.
Evoluia malariei: dup 10-12 accese febrile, acestea devin mai rare
i mai puin intense, prin intervenia imunitii (anticorpii formai protejeaz
parial bolnavul, mpiedicind proliferarea parazitului). Accesele febrile
dispar n 3-6 luni. Prin terapie boala se vindec. Accesele febrile dispar
uneori spontan, boala se vindec n aparen dar dup o laten variabil, de
2-3 sptmni, 2-3 luni i chiar un an, parazitul i reia evoluia, producnd
recderile malariei.
Recderile apar prin scderea rezistenei organismului: surmenaj,
intervenii chirurgicale, corticoterapie i n raport cu virulena speciei
parazitate.
n infecia cu Plasmodium falciparum nu exist recderi adevrate
dar sunt posibile accese de recrudescen, survenind n anii urmtori
infeciei, probabil prin supravieuirea endoeritrocitar a paraziilor.
Plasmodium vivax i ovale pot produce recderi tardive la 3-5 ani, legate de
existena hipnozoitului [11]. S-au nregistrat recderi tardive, dup 20 ani, n
infecia cu Plasmodium malariae, ns cauza lor nu a fost elucidat.
237
Accesele malarice din recderi sunt mai atenuate, dureaz mai puin,
dar au fost observate i forme pernicioase, chiar letale.

Imunitatea antimalaric
Imunitatea are un rol important n intensitatea manifestrilor clinice,
intervenind ca factor de atenuare ale acestora. Rolul imunitii este
demonstrat de gravitatea malariei la persoanele neimune (cltori din zone
fr malarie, copiii mici din zonele endemice) i de dispariia progresiv a
malariei clinic manifeste la persoane adulte din zonele puternic paludate. n
malarie, imunitatea este instabil: astfel, o persoan neimun, care a fcut
malarie n timpul unei cltorii ntr-o zon endemic, dezvolt imunitate,
care scade i dispare n 1-2 ani, prin revenirea n ara de origine. La
rentoarcerea n zonele endemice, aceste persoane se comport ca subieci
noi, neimuni, fiind expui unui acces malaric grav.
Pentru o imunitate antimalaric protectoare, definitiv, de lung
durat, sunt necesare reinfecii i o anumit intensitate parazitar, condiii
ntlnite doar n zonele endemice, unde se obine o imunitate de
premuniie sau imunitate concomitent. Aceast imunitate este transmis
de mam copilului, care este protejat n primele 4-5 luni de via. Cu ct
zona este mai endemic, cu att statusul imunitar dobndit, n cursul
copilriei este de calitate mai bun
n zonele hipoendemice, imunitatea este incomplet, avnd un rol
atenuant: nu mpiedic producerea acceselor, dar limiteaz apariia
formelor grave.

Complicaiile malariei
Complicaiile malariei sunt: accesul pernicios (neuropaludism),
febra biliar hemoglobinuric (n infecia cu Plasmodium falciparum),
glomerulonefrita prin complexe imune (n infeciile cu Plasmodium
malariae) i paludismul visceral evolutiv (cronic).
Accesul pernicios - Malaria cerebral (neuropaludism) este marea
dram a malariei, fiind o urgen parazitar. Apare n infecia cu
Plasmodium falciparum, datorit tropismului acestei specii pentru capilarele
viscerale, n special cerebrale. Multiplicarea parazitului n hematii conduce
la apariia, pe suprafaa acestora, a unor proeminene, care le fac aderente de
endoteliul capilar i determin aglutinarea hematiilor, cu formarea de
microtrombi capilari. Se produce: blocarea lumenului capilarelor viscerale,
coagulare intravascular diseminat, anoxie tisular, edem visceral.
Accesul pernicios survine la persoane neimune: cltori europeni n
zone endemice, copii ntre 4 luni i patru ani din zonele endemice sau chiar
la aduli fr imunitate de premuniie din zonele hipoendemice sau cu
paludism sezonier.
238
Debutul accesului pernicios poate fi brusc, n plin stare de sntate
i mai rar progresiv, perioada de stare a malariei urmnd acceselor febrile.
Se manifest clinic prin febr, manifestri de encefalit difuz, tulburri
neurologice i tulburri viscerale (hepatosplenomegalie, anemie, icter,
insuficien renal). Tulburrile neurologice constau n somnolen,
modificri de comportament, halucinaii, convulsii, meningism, semne
focale neurologice, com.
n absena tratamentului, evoluia accesului pernicios este grav,
letal, decesul survenind la 2-3 zile de la debut. Printr-o terapie
corespunztoare, evoluia poate fi favorabil, spre vindecare fr sechele, iar
riscul evoluiei letale scade la 20-30%.
Paludismul visceral evolutiv (cronic) survine la pacieni fr
imunitate de premuniie, supui unor infecii repetate. Evolueaz cu anemie,
astenie, splenomegalie marcat, temperatur variabil (37,5-38).

Tratamentul malariei
Sunt folosite uzual medicamente schizontocide i mai rar
medicamente gametocide.
Medicamentele schizontocide au aciune asupra formelor asexuate
endoeritocitare. Pot fi folosite pentru terapia curativ sau profilactic.
Problema major actual n terapia paludismului, este apariia de tulpini
rezistente la antipaludicele folosite pn acum. Medicamentele
schizontocide sunt: Chinina, antipaludicele de sintez, Fansidar, Meflochina.
Chinina: este nc activ asupra tulpinilor rezistente la alte antipaludice.
Este medicamentul de elecie n tratamentul accesului pernicios.
Antipaludicele de sintez: Chlorochina, Nivachina, sunt cele mai
folosite, ns exist tulpini rezistente de Plasmodium falciparum.
Fansidarul (asociere sulfadoxin - pirimetamin) se administreaz n
priz unic (3 comprimate), dar exist tulpini rezistente de Plasmodium
falciparum
Meflochina a fost recent descoperit i este activ asupra tulpinilor
rezistente de Plasmodium falciparum.
Pentru tratamentul acceselor febrile malarice se utilizeaz: Nivachina (5
comprimate/zi) sau Fansidar (doz unic), iar n cazul tulpinilor rezistente de
Plasmodium falciparum se recomand Chinina sau Meflochina.
Tratamentul accesului pernicios se realizeaz cu Chinin administrat
i.v. sau n perfuzie timp de 3 zile, urmat de Nivachin sau Fansidar.
Medicamentele gametocide sunt active i asupra formelor parazitare
intrahepatice. Permit prevenirea recderilor. Se poate folosi Primachina,
dar este greu tolerat, ceea ce limiteaz aplicabilitatea sa.
239


BABESIA
BABESIOZA UMAN

Babesioza uman este rar ntlnit n Europa (Frana, Iugoslavia,
lrlanda, Rusia, Scoia), dar este mai frecvent n SUA, unde infecia are o
inciden de 3,7- 6,9%. Babesia este un patogen oportunist uman, cauznd
forme uoare la persoane imunocompetente i forme grave la persoane
imunocompromise, splenectomizate.

Patogenie
Cpua inoculeaz n sngele uman sporozoiii existeni n glandele
lor salivare.
Sporozoiii ptrund i infecteaz hematiile umane. n hematie se
transform n trofozoii, care se multiplic asexuat, dnd natere la 2-4
merozoii, care prin ieirea din hematie, produc perforaii n membrana
hematiei. Aspectul de inel i localizarea la periferia hematiilor preteaz la
confuzii cu Plasmodium falciparum.

Mecanismul de producere al hemolizei nu este elucidat. Deoarece
schizogonia este asincron, nu se produce hemoliza masiv din malarie.
Hematiile parazitate sunt deformate i mai rigide dect hematiile normale.
Sunt captate de splin, n spaiile intraendoteliale i sunt ingerate de
macrofage. Prin activarea macrofagelor, acestea produc citokine: factor de
necroz tumoral (TNF) i interleukina 1, care explic majoritatea
manifestrilor clinice: febr, anorexie, artralgii, mialgii i sindromul de oc
toxic din formele fulminante ale babesiozei.


Evoluie clinic
Babesioza american poate fi asimptomatic sau are o evoluie
clinic uoar, spre deosebire de babesioza european, la imunodeprimai
(inclusiv la persoanele infectate cu virusul HIV), la vrstnici i
splenectomizai, la care sunt ntlnite forme hemolitice, febrile, fulminante,
letale. Incubaia este de 1-3 spmni. Debutul este insidios, bolnavii
prezentnd manifestri clinice nespecifice: anorexie, cefalee, astenie, febr,
artralgii, greuri, vrsturi, dureri abdominale, manifestri nervoase, urin
brun, splenomegalie i uneori hepatomegalie. Febra poate fi continu sau
intermitent, atingnd valori de 40
0
. Anemia hemolitic poate fi accentuat
la unii bolnavi.
240

Tratamentul babesiozei
n formele uoare nu este necesar terapia. n formele grave se
recomand Clindamicina, asociat cu Quinina. Asocierea Pentamidin cu
Biseptol, pare a fi eficient la pacienii splenectomizai.

TOXOPLASMA GONDII
TOXOPLASMOZA UMAN

Tabloul clinic al toxoplasmozei umane este n general benign,
constnd n subfebriliti, astenie, adenopatie, contaminarea fiind esenial
alimentar. Exist 2 excepii, care confer o importan deosebit acestei
parazitoze: boala la femeile gravide, la care riscul de contaminare fetal
expune la posibilitatea unor leziuni congenitale grave, chiar letale -
toxoplasmoz congenital i la imunodeprimai, n special bolnavi cu
SIDA, unde localizarea preferenial cerebral, poate influena negativ
pronosticul vital - toxoplasmoz cerebral.
Toxoplasmoza uman este ntlnit ubiquitar, dar frecvena sa este
variabil n funcie de: modul de via, obiceiuri alimentare, vrst,
repartizarea geografic, nivel de igien, toate acestea condiionnd
transmisia bolii. n unele ri, ca Frana, frecvena acestei parazitoze,
depistat prin studii seroepidemiologice, variaz la aduli ntre 50-80%. La
femeile gravide frecvena este estimat la 0,5-7% din sarcini, cu risc de
contaminare fetal de 2-3 cazuri la 1.000 nateri. Este posibil i infectarea
accidental n laborator, prin instrumente contaminate, precum i prin
transfuzii de snge, transplante de organe.






Infecia toxoplasmic acut

Patogenie i Evoluie clinic
Dup contaminare oochistele ingerate n urma contactului direct sau
indirect cu pisica, prin consum de cruditi nesplate sau chistele ingerate
prin consum de carne insuficient gtit, sunt captate de celulele SRH,
elibereaz sporozoiii, care se transform n trofozoii. Forma vegetativ sau
trofozoitul este un parazit mic de 4-7 m lungime i 1-3 m lime, cu form
de arc. Este forma invaziv a parazitului, responsabil de manifestrile
iniiale ale fazei acute a parazitozei.
241
Formele vegetative sunt endocelulare, fiind ntlnite preponderent n:
macrofage, celulele SRH, leucocite, dar se pot ntlni i n esuturi
parenchimatoase (sistemul nervos central, retin, ganglioni, muchi i alte
organe) i extracelular, n umori (plasm, LCR, revrsate seroase),
provenind din celulele parazitate distruse) .
Toxoplasmele ptrund n celule, unde se multiplic asexuat, printr-un
proces particular de multiplicare asexuat, numit endodiogenie (cele 2 celule
fiice se separ complet n interiorul parazitului iniial, care se sparge pentru
a le elibera), determinnd liza celulelor parazitate. Se produc focare de
necroz, nconjurate de o intens reacie inflamatorie monocelular. Aceasta
leziune primitiv constituie granulomul toxoplasmic, care este identic n
toate esuturile.
Stadiul acut dureaz cteva zile i corespunde infeciei toxoplasmice
acute.
Infecia acut toxoplasmic rezult prin diseminarea paraziilor pe
cale hematogen i limfatic cu localizarea n celule musculare, viscerale,
nervoase, retin, ganglioni. Poate evolua asimptomatic sau clinic manifest
iar reaciile serologice sunt slab pozitive. La femeia gravid, n acest stadiu
are loc pasajul transplacentar.
Infecia toxoplasmic acut sau toxoplasmoza acut la persoanele
imunocompetente (copii, aduli, tineri), evolueaz benign (asimptomatic sau
ca o limfadenit febril).
Toxoplasmoza asimptomatic poate fi descoperit ntmpltor prin
examen serologic. Toxoplasmoza clinic manifest - limfadenita
toxoplasmic evolueaz cu: astenie, adenopatie, subfebriliti.
Febra este moderat, variabil (38-38,5).
Astenia este intens i durabil.
Adenopatiile sunt medii, nedureroase, neaderente i pot persista de
la cteva sptmni la cteva luni. Sunt localizate cervical, occipital,
trapezoidian. Uneori sunt diseminate, n una sau mai multe etape, putnd
afecta i alte grupe ganglionare: ganglioni axilari, inghinali i chiar
ganglioni profunzi (mediastinali, abdominali).
Evoluia toxoplasmozei acute este n general benign, vindecarea
producndu-se spontan, fr tratament. Boala este benign i la femeile
gravide.
Infecia toxoplasmic acut la femei gravide, evolund
asimptomatic sau ca o limfadenit acut adesea nu este diagnosticat.
Rar, tabloul clinic este asemntor cu al mononucleozei infecioase
(doar 1% din sindroamele mononucleoz-like sunt datorate toxoplasmei). n
acest caz sunt ntlnite: febr, mialgii, erupie cutanat maculopapular,
hepatomegalie, dureri abdominale prin adenopatie retroperitoneal i
mezenteric.
242
Infecia toxoplasmic acut are o durat scurt, de 7-10 zile, dup
care devine infecie toxoplasmic subacut, asimptomatic i ulterior
infecie toxoplasmic cronic latent, asimptomatic.

Infecie toxoplasmic subacut (Stadiul parazitemic subacut)

Dup 7-10 zile de la contaminare, este stimulat imunitatea
organismului, crete nivelul anticorpilor circulani. Trofozoiii eliberai prin
spargerea celulelor parazitate au o faz scurt de via liber, premergtoare
ptrunderii lor n alte celule. n acest stadiu, paraziii pot fi distrui de
anticorpii circulani i nu mai are loc diseminarea parazitar. Infecia
toxoplasmic subacut evoluez asimptomatic, singura dovad a existenei
sale fiind anticorpii antitoxoplasmici.
Infecia toxoplasmic acut conduce la formarea a dou clase de
anticorpi:
IgM apar din primele zile de la infecie, nivelul lor crete rapid i se
negativeaz dup aproximativ 4 luni. Detectarea lor semnific infecie
acut. IgM nu traverseaz placenta.
IgG apar lent, ating valori maxime la 6-8 sptmni de la infecie.
Rmn n platou cteva luni, descresc lent, persist ani de zile, la nivel
sczut, conferind imunitate protectoare.
Prezena IgG trebuie interpretat diferit, urmrind comportamentul
lor n dinamic.
Creterea n dinamic (n probe perechi), a titrului de IgG -
seroconversia IgG, denot infecie acut toxoplasmic.

Infecia toxoplasmic cronic (Stadiul parazitemic cronic)

Parazitul persist intracelular, n muchi, plamni, inim, ficat i n
special n esuturile srace n anticorpi (SNC, retin). n celule, trofozoiii se
multiplic asexuat, dnd natere la mii de forme vegetative particulare
numite bradizoii, care se vor nconjura cu un perete chistic. Rezult chisturi
tisulare n organele susceptibile.
Chistul este o formaiune sferic, de dimensiuni variabile (50-200
m) delimitat la exterior de un perete chistic. n interior conine sute de mii
de bradizoii (forme vegetative particulare, rezultate din multiplicarea
asexuat a unei forme vegetative latente). Dup unii autori, peretele chistului
este de natur parazitar, iar dup ali autori, reprezint membrana fostei
celule parazitate. Este impermeabil pentru medicamente i anticorpi. Se
poate ntlni n muchi sau esuturi srace n anticorpi (creier, retin), unde
exist n numr mare i rmne ntr-o form latent sau cronic.
Chisturile toxoplasmice pot fi prezente n toate organele, din prima
sptmn a infeciei. Ele nu produc rspuns inflamator, dar persist n stare
243
latent ani de zile. Au viabilitate crescut i sunt bine tolerate. Persistena
chistului n stare latent, asigur o imunitate protectoare, definitiv i stabil
(chisturile produc antigene care traverseaz membrana chistic, ntreinnd
imunitatea). Infecia cronic este asimptomatic. Singura dovad a
existentei infeciei sunt anticorpii antitoxoplasmici (IgG la titruri constant:
semnific imunitate protectoare. Anticorpii antitoxoplasmici de clasa IgG
se transmit transplacentar.
Granulomul primar toxoplasmic sufer un proces de cicatrizare
fibroas i calcifiere, rezultnd leziuni cicatriceale, caracteristice.

Infecia Toxoplasmic Cronic Reactiv

n anumite condiii, cum ar fi scderea rezistenei organismului prin
boli intercurente, intervenii chirurgicale, sarcin, imunodepresie, AIDS,
tratament cu imunosupresoare este posibil reactivarea bolii. Este infecia
toxoplasmic cronic reactiv (toxoplasmoza cronic reactiv): chisturile
se rup eliberareaz trofozoiii, care ptrund intracelular unde se multiplic
determinnd spargerea celulelor, cu diseminarea la alte celule. Se produce
invazia organului respectiv cu noi trofozoii sau diseminarea trofozoiilor n
alte organe i apar leziuni distructive organice. Se produc leziuni distructive
severe, n creier, plmn, inim, care sunt posibile cauze de deces. Infecia
cronic reactiv conduce la forme viscerale grave de toxoplasmoz. La
pacienii AIDS, cea mai frecvent form cronic reactiv este n prezent
toxoplasmoza cerebral.


Toxoplasmoza congenital

Infecia toxoplasmic acut, n general benign, fr consecine la
persoane imunocompetente, poate avea repercusiuni n sarcin. La femei
gravide exist riscul transmiterii transplacentare a paraziilor, cu
contaminarea fetal i producerea toxoplasmozei congenitale.


Patogenie
Contaminarea ftului i producerea toxoplasmozei congenitale este
posibil doar n cazul unei primoinfecii materne. Dac infecia matern
are loc nainte de concepie, nu exist riscul infeciei congenitale. Riscul
exist pentru o singur sarcin, sarcinile ulterioare fiind protejate de
anticorpii formai. Primoinfecia este rar la femeile imunocompetente (7%).
La femeile imunocompromise, exist i posibilitatea acutizrii unei infecii
cronice.
244
Toxoplasmoza matern nu este echivalent cu toxoplasmoza
congenital, transmiterea la ft a paraziilor fiind condiionat de
colonizarea placentei. n absena infectrii placentei copilul se nate
sntos.
Riscul transmiterii infeciei materne la ft, se poate evalua astfel:
- n primele 4 luni de gestaie, placenta este de talie redus i permite
rar trecerea toxoplasmelor. Dac mama se contamineaz n aceasta perioad,
riscul transmisiei la ft este minim;
- dup primele 4 luni de gestaie, placenta este mai bine dezvoltat,
vascularizat i riscul transmisiei toxoplasmelor la ft crete.
Gravitatea leziunilor la copilul infectat, este invers proporional cu
vrsta sarcinii: copiii contaminai n primele 4 luni de gestaie sunt expui la
leziuni severe i la forme grave de toxoplasmoz congenital, uneori
mortale sau sechelare. n ultimele luni de gestaie, gravitatea atingerii fetale
scade: copiii contaminai dezvolt rar forme grave de toxoplasmoz
congenital dar fac frecvent forme benigne sau chiar forme latente,
nemanifeste clinic la natere.
Explicaia diversitii formelor de manifestare ale toxoplasmozei
congenitale, rezid din particularitile de transmitere a parazitului i
perioada contaminrii materne:
- Contaminarea fetal n primul trimestru al sarcinii este rar,
majoritatea copiilor (83%) nu sunt infectai, se nasc sntoi (indemni de
toxoplasmoz), dar din cei infectai congenital, 60% fac forme grave.
- Dac infecia matern se produce n trimestrul al doilea al sarcinii,
procentul contaminrii fetale crete (la aproximativ 35%), dar scade
procentul formelor grave, care sunt ntlnite doar la aproximativ 30% din
copiii infectai.
- Dac infecia matern are loc n trimestrul III de sarcin, riscul
contaminrii fetale este crescut (la 65%), dar copiii infectai nu dezvolt
forme grave.
Datorit stadiului placentar, infecia fetal nu este concomitent cu
infecia matern, se produce mai trziu, ceea ce permite intervenia
terapeutic, n cazul depistrii precoce a infeciei materne.
Gravitatea atingerii fetale este influenat de nivelul imunitar:
parazitul transmis n primele luni de sarcin, atinge un fetus imatur
imunologic i neprotejat de anticorpii materni. Fetopatia rezultat va fi
grav. Transmiterea tardiv, n ultimele luni de gestaie, permite transferul
concomitent al anticorpilor materni, care asigur o protecie pasiv,
minimaliznd atingerea fetal (limiteaz diseminarea parazitului n
organismul copilului).

Evoluie clinic
245
Toxoplasmoza congenital poate evolua diferit, conturndu-se
urmtoarele forme de manifestare: latente, benigne i grave.
Formele latente, asimptomatice, au doar exprimare serologic.
Copiii sunt aparent sntoi la natere dar prezint riscul unei atingeri
oculare tardive (corioretinit), sau a unor sechele neurologice.
Formele latente inaparente, sunt cele mai frecvente (55-80% din
copiii cu infecie congenital). Este necesar un tratament corespunztor i
supravegherea periodic a acestor copii.
Formele benigne, monosimptomatice la natere (20%), constau n
corioretinit sau calcifieri intracerebrale izolate, la un copil cu bilan
neurologic normal.
Formele grave (10%), cu malformaii congenitale pot fi neurologice
i viscerale:
1. Forme grave neurologice se manifest ca o encefalomielit,
nsoit uneori de malformaii craniene (hidrocefalie,
microcefalie sau macrocefalie). Copiii prezint convulsii,
tulburri de tonus (fie hipotonie, fie hipertonie cu contractur
generalizat), fenomene bulbare, asociate cu semne oculare
(corioretinit pigmentar, microftalmie, strabism, nistagmus) i
calcifieri intracraniene, aproape patognomonice.
Evoluia acestei forme este sever, cu deces n primele sptmni
sau luni de la natere. n cazul supravieuirii copiii ramn cu
sechele neurologice grave.
2. Formele grave viscerale, care se manifest prin
hepatosplenomegalie, limfadenopatie, icter, hemoragii mucoase,
anemie, corioretinit, modificarea LCR, sunt forme la limita
posibilitilor terapeutice.
Moartea ftului n uter (2%) i avortul sunt alte consecine ale
toxoplasmozei congenitale, survenind n special, n primul trimestru al
sarcinii.
Manifestrile toxoplasmozei congenitale sunt similare cu ale altor
infecii congenitale. Probabil este mai crescut incidena corioretinitei, a
calcifierilor cerebrale i a hidrocefaliei.
Sechelele neurologice majore includ: retardare mintal, convulsii,
tulburri vizuale sau auditive (surditate), spasticitate, hidrocefalie.
Incidena sechelelor neurologice este crescut n toxoplasmoza
congenital, 85% din copii dezvoltnd retardare mintal, 80% convulsii,
75% spasticitate.
Corioretinita sau retinita focal necrozant, se dezvolt de obicei
bilateral, este progresiv i conduce la orbire. Majoritatea autorilor consider
corioretinita ca i o consecin a infeciei congenitale. Copiii pot fi
asimptomatici la natere, dar corioretinita poate aprea ca prima manifestare
a infeciei congenitale, tardiv la aproximativ 3-4 ani, la 14 ani i chiar la
246
adult (la 30-40 ani dar nu peste 40 de ani). Prin aplicarea terapiei, evoluia
corioretinitei este favorabil, cu revenirea incomplet a vederii. La 13-30%
din bolnavi este posibil recderea, dar aceasta este rar nsoit de semne i
simptome clinice.

Tratamentul toxoplasmozei
Medicamentele folosite n terapia toxoplasmozei sunt Rovamicin,
Fansidar, Malocid-Adiazina (asociere Pirimetamin cu Sulfadiazin).
Rovamicina (Spiramicina) un macrolid activ asupra Toxoplasmei
gondii, are o bun persisten tisular i este foarte bine tolerat, putnd fi
folosit n terapia femeii gravide i a nou-nscutului.
Fansidarul (asociere Pirimetamin cu Sulfadoxin) are efecte
secundare (hematotoxicitate, hipersensibilitate). Se administreaz asociat cu
acid folic sau acid folinic (Lederfolin), pentru atenuarea efectelor
secundare.
Biseptolul i Clindamicina nu sunt recomandate n tratamentul de
rutin al gravidelor i al nou nscutului. Se prescriu la imunodeprimai.
Corticoterapia este necesar n caz de persisten a adenopatiilor
sau n toxoplasmoza ocular recidivant.
Terapia infeciei toxoplasmice acute la persoane imuno-
competente. n formele inaparente nu este necesar terapia
medicamentoas, iar formele simptomatice se trateaz cu Rovamicin.

Terapia infeciei toxoplasmice acute n sarcin
La femeia gravid, depistarea unei infecii acute impune instituirea
tratamentului medicamentos cu Rovamicin zilnic, pn la natere. n cazul
contaminrii n trimestrul III al sarcinii, se poate folosi Rovamicina sau
Fansidar (o doz/sptamn).

Terapia infeciei congenitale la nou nscut
La nou nscut este necesar tratamentul de durat, n funcie de
gravitatea atingerii fetale.
a) la copilul indemn de toxoplasmoz, nscut de o mam cu infecie
toxoplasmic n evoluia sarcinii, se indic Rovamicin zilnic, timp de 2 luni
i supraveghere serologic pn la 9-24 luni.
b) la copilul cu infecie congenital latent, pentru prevenirea
recidivelor i a complicaiilor tardive, se indic Rovamicin timp de o lun,
apoi Fansidar timp de 18-24 luni, cu supraveghere serologic postterapeutic
1-3 luni i anual pn la pubertate. n caz de acutizare a infeciei latente,
este necesar o nou cur de Fansidar timp de 3-4 luni.
c) la copilul cu manifestri clinice, indiferent de tabloul clinic se
prescrie Rovamicin 3 luni apoi Fansidar 18-24 luni, cu supraveghere
complet pn la doi ani i serologic anual pn la pubertate. n unele
247
forme, este necesar o corticoterapie de scurt durat, n altele intervenie
chirurgical.


Toxoplasmoza visceral

Formele viscerale grave de toxoplasmoz sunt extrem de rare. Sunt
consecina injectrii accidentale a toxoplasmelor, n cursul unor accidente de
laborator sau survin la pacieni AIDS, la imunodeprimai, la persoane cu
transplante sau la cei care urmeaz o terapie imunosupresiv. La pacienii
AIDS infectai cu Toxoplasma, paraziii se localizeaz frecvent n creier,
dar i n ochi, plmn, testicol. Pacienii tratai cu imunosupresoare prezint
un risc crescut pentru toxoplasmoza sever i chiar letal. La aceti pacieni
toxoplasmoza poate fi primar, acut sau se produce prin reactivarea unei
infecii latente. Ei dezvolt encefalite, meningite, miocardit, pneumonie,
miozit, hepatit, glomerulonefrit.
Sunt ntlnite:
1) Forme exantemice cu atingeri meningeale, cardiace, pulmonare,
hepatice, renale i miozit difuz.
2) Meningita toxoplasmic izolat (uneori cu vindecare spontan)
sau complicat cu encefalit sau cu afectare ocular. Corioretinita este
contestat iar la pacieni AIDS este unilateral.


Toxoplasmoza cerebral

Toxoplasmoza cerebral este o afeciune grav, a crei inciden a
crescut semnificativ n ultimii ani. Se ntlnete la imunodeprimai.
Existena persoanelor cu imunodepresii severe, n grefele de organ i recent
n infecia HIV, a contribuit n prezent la aceast situaie. La pacieni AIDS,
este cea mai important cauz de leziuni cerebrale.
Toi pacienii HIV coinfectai cu Toxoplasma gondii, prezint risc de
reactivare a bolii, cu declanarea encefalitei toxoplasmice. Studiile sero-
epidemiologice au relevat infecia toxoplasmic la 15-68% din pacienii
HIV. Se estimeaz c 10-25% din pacienii AIDS (25% din Europa),
dezvolt o encefalit toxoplasmic, uneori ca prima manifestare a infeciei
HIV. n SUA au fost declarate 30.000 de cazuri de toxoplasmoz cerebral.
Toxoplasmoza cerebral este o infecie oportunist, care se produce
prin reactivarea chisturilor toxoplasmice latente cerebrale. Evolueaz cu
necroz tisular considerabil, vasculit sau periarterit localizat i adesea
cu reacie inflamatorie. n seciuni cerebrale se pot vedea trofozoii liberi,
bradizoii sau chisturi.
248
S-au descris dou tablouri clinice: encefalita difuz cu cefalee,
obnubilare progresiv i forma pseudotumoral cu sindroame deficitare,
hemiplegii, hemipareze, tulburri de limbaj. Evoluia bolii este invariabil
letal fr tratament.

Tratamentul toxoplasmozei cerebrale
La pacieni AIDS, terapia existent este inactiv asupra chisturilor,
care infecteaz cronic esutul gazdei i sunt sursa reactivrii infeciei, motiv
pentru care terapia standard fa de trofozoii, trebuie continuat toat viaa.
Terapia cu Malocid-Adiazin este eficient, conducnd, n
majoritatea cazurilor, la o ameliorare clinic rapid.
Durata tratamentului este 2-3 luni (tratament de atac), dar frecvena
recderilor impune un tratament de ntreinere cu acest medicament, n doze
medii, care se continu ct permite tolerana bolnavului. Prognosticul este
totui sumbru, cu mortalitate de 90% i supravieuire medie de 4 luni.
Recent s-au descoperit noi medicamente care, n studii
experimentale, par a fi eficiente i asupra chisturilor intracerebrale:
azithromicina, hidroxinaftoquinona, arprinocid N-oxid. Dintre acestea se
pare, c cea mai remarcabil activitate asupra bradizoiilor i a chisturilor, o
are hidroxinaftoquinona, care modific semnificativ structura bradizoiilor
din chisturilor normale sau rupte.


LEISHMANIA
LEISHMANIOZA VISCERAL

Leishmanioza visceral, numit i splenomegalia tropical sau febra
de India (boala Kala Azar - boala neagr), ntlnit n Asia tropical i
subtropical (India, China) dar i n Bazinul mediteranean (n sudul Europei,
America de Sud i Central), este produs de Leishmania donovani.
Leishmania donovani este un complex cuprinznd mai multe specii:
Leishmania donovani; Leishmania donovani infantum; Leishmania
donovani chagas; Leishmania peruviana.
Evoluia clinic este diferit, dup zona geografic. Se contureaz:
* leishmanioza visceral n bazinul mediteranean, China,
America, denumit i leishmanioza infantil (Kala Azar
infantil), n care nu exist leziuni cutanate .
* leishmanioza hindus (Kala Azar) n India i Africa Central
i de Est, nsoit de leziuni cutanate i mucoase semnificative
Perioada de incubaie este variabil, de la cteva zile la cteva
luni. n perioada de stare boala evolueaz cu febr neregulat,
splenomegalie accentuat, hepatomegalie, anemie, motiv pentru
care leishmanioza poate fi confundat cu paludismul cronic .
249

Patogenie
Paraziii (forme promastigote) inoculai de flebotom pe piele, sunt
captai de macrofagele locale, pierd flagelii devenind forme amastigote,
formndu-se un granulom alctuit din celule epiteloide i gigante, care
nconjoar macrofagele parazitate.
Prin macrofage i leucocitele sanguine, paraziii ajung n ganglionii
limfatici regionali, i pe cale hematogen n splin, ficat, mduv
hematogen, rinichi, plmn i chiar n mucoasa gastric, unde sunt captai
de celulele sistemului reticulo-histiocitar.
Leishmaniile paraziteaz celulele sistemului reticulo-endotelial din
splin, ficat, mduva hematogen, leucocite sanguine, unde ia o form
rotund - forma amastigot - tip leishmania: celul cu un nucleu,
kinetoplast i uneori un mic rest de flagel, de 2-6 m n aceste celule,
leishmaniile se multiplic asexuat, rezultnd pn la 200 de parazii ntr-o
singur celul, sparg celulele i ptrund n alte celule, unde i continu
multiplicarea. n jurul celulelor sistemului reticulo-histiocitar parazitate
(histiocite, macrofage), se aglomereaz celule plasmatice (mononucleare,
PMN), rezultnd granuloame, dispuse perivascular n organe i esuturi,
care reprezent leziunea caracteristic n leishmanioz i reacie conjunctiv,
ceea ce determin: hipertrofia organelor parazitate (splin, ficat, ganglioni
limfatici), blocarea mduvei hematogene, cu scderea accentuat a
hematiilor, leucocitelor, trombocitelor i ulceraii ale mucoasei intestinale.
Evoluia spre vindecare sau boal clinic manifest depinde de
rspunsul imun al gazdei .

Evoluie clinic
Febra are la nceput un caracter ondulant (pseudotifoidic). Ulterior
este neregulat (37-40), prezentnd fluctuaii n cursul aceleiai zile: pot
exista dou croete febrile zilnice. Temperatura trebuie urmrit la 2 ore.
Febra neregulat dureaz sptmni sau luni.
Anemia se manifest prin paloare intens, care confer feei aspectul
de facies de porelan.
Splenomegalia este progresiv, marcat. Splina este ferm,
nedureroas, mobil. Hipertrofia splinei este mai accentuat n jumtatea sa
inferioar. Splina poate ajunge n fosa iliac stng, prezentnd un aspect
caracteristic - splina n echer . Abdomenul poate fi destins.
Uneori, bolnavii prezint i hepatomegalie mai puin accentuat
dect splenomegalia, i micropoliadenopatii generalizate, nedureroase,
edeme ale membrelor.
Se pot asocia manifestri nervoase, ulceraii ale mucoasei tubului
digestiv (din cavitatea bucal pn la nivelul intestinului gros), i uneori
ulceraii cutanate.
250
Sindromul hemoragic, cauzat de scderea accentuat a trombocitelor,
se manifes prin: epistaxis, hemoragii gingivale, hemoragii intestinale, care
sunt i consecina ulceraiilor intestinale.
Manifestrile nervoase constau n agitaie sau stri de adinamie, dar
pot fi ntlnite i alte tulburri nervoase.
Manifestrile cutanate - la locul inoculrii poate aprea o leziune
cutanat iniial, reprezentat de papule mici (leishmaniom cutanat), n
toate formele clinice ale leishmaniozei, dar n leishamanioza hindus (Kala
Azar a adulilor), sunt prezente 3 tipuri de leziuni cutanate:
a. Pigmentare difuz - pete hiperpigmentate, mai accentuate pe fa
i membre, de unde i denumirea de Kala Azar - febr neagr.
b. Macule hipopigmentate sau hiperpigmentate.
c. Noduli faciali, asemntori cu cei din lepra lepromapoas,
conferind feei aspectul de facies leonin, sau pe corp. Nodulii
sunt nedureroi, pot aprea fie n cursul evoluiei bolii, fie dup
terapie. Sunt leishmanoidele cronice.

n absena tratamentului leishmanioza este letal, mortalitatea fiind
de 96%. Decesul survine la cteva luni, pn la peste 1 an, datorit caexiei
i pancitopeniei.

Tratamentul leishmaniozei viscerale
n terapia leishmaniozei se folosesc:
1. Compuii de antimoniu pentavalent: Glucantime (Antimoniat de
N-metil glucamin), Pentostam (Stilbogluconat de sodiu)
2. Diamidine: Pentacarinat (Pentamidina).
3. Fungizonul (Amphotericina B).
Medicamentul de elecie este Glucantime, Pentamidina i Fungizonul
administrndu-se n situaiile n care, Glucantimul este ineficient.


LEISHMANIOZA CUTANAT

Dup evoluia clinic i repartizarea geografic se delimiteaz:
leishmanioza cutanat (buton de Orient) i leishmanioza cutaneo-mucoas.


BUTONUL DE ORIENT

Este produs de Leishmania tropica, Leishmania major i Leishmania
aethiopica. Are ca rezervor omul iar vectorul este un flebotom:
Phlebothomus papataci i Phlebothomus sergenti.
251
Este ntlnit n Bazinul mediteranean, fiind rar n rile Europei
(Frana, Spania, Italia), dar frecvent n Orient (India, Pakistan, sudul URSS)
i Africa de Nord. Se numete i leishmanioza cutanat a lumii vechi.
Prezint o evoluie clinic benign, producndu-se frecvent
vindecarea spontan, doar cu consecine estetice.
Se disting trei forme clinice: forma uscat (urban), forma umed
(rural) i forma difuz.

Forma uscat (urban) produs de Leishmania tropica, const n
apariia la locul inoculrii parazitului de ctre flebotom, a unui granulom
dermic, la 2-3 sptmni, uneori luni i chiar ani de la inoculare. Leziunea
debuteaz cu o papul inflamatorie pruriginoas, care se transform n
nodul, care se ulcereaz i se acoper cu o crust uscat, iniial alb i
ulterior brun, aderent.
Leziunea cutanat este nedureroas, neinflamatorie, nensoit de
adenopatie, nepurulent. Dup ndeprtarea crustei, din ulceraie se scurge
un lichid serohemoragic.
Leziunea are n medie 2-3 cm, aspectul unui furuncul i o evoluie
spre vindecare, la 8-12 luni de la debut, prin detaarea spontan a crustei, cu
persisten unei cicatrici atrofice inestetice .
Forma umed (rural) este produs de Leishmania major, prin
contaminarea accidental uman, de la roztoarele slbatice (rezervorul
Leishmaniei major). Spre deosebire de forma uscat, forma umed
evolueaz cu ulceraii multiple, dureroase, care cresc repede, au contur
neregulat i sunt nconjurate de o reacie inflamatorie marcat, limfangit i
adenopatii. Necroza se extinde dinspre centru spre periferie i se elimin o
secreie mucopurulent.
Evoluia este favorabil spre vindecare n 3-5 luni, lsnd ns o
cicatrice semnificativ. Cicatrizarea este deformant, mutilant. Ulceraiile
se pot suprainfecta bacterian, ceea ce conduce la accentuarea procesului
ulcerativ i inflamator.
n studii efectuate pe oareci s-a constatat c, n forma uscat
paraziii sunt mai puin viruleni, iar n forma umed sunt intens viruleni.
Forma difuz este produs de Leishmania aethiopica. Const n
formarea unor noduli tegumentari dispui pe corp, asemntori cu cei din
lepra lepromatoas. Este ntlnit la persoane anergice, la imunodeprimai.
Terapia nu este eficient, motiv pentru care, aceast form este letal.

Tratamentul butonului de orient
Pentru terapia leziunilor multiple, se pot utiliza compui de
antimoniu pentavalent (Glucantime sau Pentostam: unguent i injecii intra
i perilezionale), n dozele utilizate n leishmanioza visceral .
252
Tratamentul leishmaniozei cutaneo - mucoas este asemntor cu
cel din leishmanioza cutanat.

Medicaia antiprotozoar
n terapia infeciilor produse de protozoare se utilizeaz diverse
chimioterapice: antibiotice, medicaie antiprotozoar i medicaie
antifungic.

Antibiotice/chimioterapice

IMIDAZOLI

- Metronidazol (Flagyl): tablete, administrate per os; Este
recomandat pentru giardiozei, balantidiozei, izosporidiazei, terapia
amibiazei intestinale acute (este un amibicid tisular activ asupra formelor
histolitice i mai puin activ asupra formelor minuta, prezente n lumenul
intestinal). Terapia blastocistozei cu Metronidazol pare a fi eficient).
Terapia trichomoniazei se realizeaz cu Metronidazol (Flagyl), tablete,
administrate per os i comprimate vaginale, dar n prezent se pare c a
crescut prevalena tulpinilor rezistente la Metronidazol, motiv pentru care se
folosesc derivai de 5-nitroimidazol: Tinidazol (Fasygine), Secnidazol
(Flagentyl).
- Tinidazol (Fasygine): terapia giardiozei, trichomoniazei,
amibiazei intestinale acute (amibicid tisular activ asupra formelor histolitice
i mai puin activ asupra formelor minuta, prezente n lumenul intestinal);
- Secnidazol (Flagentyl): terapia trichomoniazei, amibiazei
intestinale acute (amibicid tisular activ asupra formelor histolitice i mai
puin activ asupra formelor minuta, prezente n lumenul intestinal);
- Ornidazol (Tiberal): terapia amibiazei intestinale acute (amibicid
tisular activ asupra formelor histolitice i mai puin activ asupra formelor
minuta, prezente n lumenul intestinal);



TETRACICLINE

- Tetraciclin: terapia balantidiozei. Se poate utiliza ca medicaie
alternativ cu Iodoquinol.
- Oxitetraciclin: terapia balantidiozei. Se poate utiliza ca medicaie
alternativ cu Iodoquinol.


PENICILINE
253

- Ampicilin: terapia balantidiozei. Se poate utiliza ca medicaie
alternativ cu Iodoquinol.

MACROLIDE

- Rovamicina (Spiramicina): este un macrolid. Este utilizat n
terapia criptosporidiazei, a infeciei toxoplasmice. Rezultatele promitoare
ale terapiei cu Spiramicin n criptosporidiaz nu au fost confirmate de
studiile recente, probabil datorit eficienei sczute a preparatului,
administrat pe cale oral i a rezervorului biliar de infecie. n prezent, se
ncearc terapia prin administrarea intravenoas a Spiramicinei. Este activ
asupra Toxoplasmei gondii, are o bun persisten tisular i este foarte bine
tolerat, putnd fi folosit n terapia femeii gravide i a nou-nscutului i a
formelor simptomatice ale infeciei toxoplasmice acute la persoane imuno-
competente. La femeia gravid, infecia acut impune instituirea
tratamentului medicamentos cu Rovamicin zilnic, pn la natere. n cazul
contaminrii n trimestrul III al sarcinii, se poate folosi Rovamicina sau
Fansidar (o doz/sptamn). Pentru terapia formelor grave de toxoplasmoz
se indic Rovamicin o lun, urmat de Fansidar la 15 zile, ct permite
tolerana bolnavului.
- Roxytromicina: se obin rezultate favorabile n terapia
izosporidiazei.
- Azithromicina: tratamentul toxoplasmozei cerebrale. n studii
experimentale, pare a fi eficient i asupra chisturilor intracerebrale.


LINCOSAMIDE

- Clindamicina se prescrie la imunodeprimai, pentru terapia
formelor grave de toxoplasmoz. Nu este recomandat n tratamentul de
rutin al gravidelor i al nou nscutului cu toxoplasmoz. Clindamicina,
asociat cu Quinina se recomand n tratamentul formelor grave de
babesioz.

AMINOGLICOZIDE

- Neomicina: n meningoencefalita granulomatoas subacut pare a
fi activ, n studii experimentale, datorit asocierii amibelor cu fungi sau
bacterii, mai ales n ap, soluii oftalmice, acestea asigurnd substanele
nutritive necesare amibei.Iodoquinol: terapia balantidiozei. Se poate utiliza
ca medicaie alternativ cu Tetraciclin, Oxitetraciclin, Ampicilin
254
- Paramomycina (Humatin): amibicid de contact activ asupra
amibelor minuta din lumenul intestinal. n meningoencefalita
granulomatoas subacut pare a fi activ, n studii experimentale, datorit
asocierii amibelor cu fungi sau bacterii, mai ales n ap, soluii oftalmice,
acestea asigurnd substanele nutritive necesare amibei.


ANTIFOLINICE

- Biseptolul, Bactrim, Cotimoxazol (Trimetoprim-
Sulfametoxazol): are un spectru larg antibacterian i o toleran
satisfctoare. Este recomandat pentru tratamentul pneumocistozei umane,
tratamentul izosporidiazei i pentru terapia formelor grave de toxoplasmoz,
la imunodeprimai. Nu este recomandat n tratamentul de rutin al gravidelor
i al nou nscutului cu toxoplasmoz. La bolnavii AIDS cu izosporidiaz
sunt posibile recderi, care rspund favorabil la o nou cur terapeutic. n
tratamentul pneumocistozei umane, la pacieni non-AIDS este necesar o
terapie cu durat de 14 zile, obinndu-se ameliorarea strii clinice n 4-5
zile iar la pacieni AIDS este necesar o terapie de 21 zile. Un impediment
major al terapiei pneumocistozei la pacienii AIDS const n faptul c
medicaia folosit este greu tolerat, de majoritatea bolnavilor, ceea ce
determin ntreruperea tratamentului.
- Fansidar (Pirimetamin-Sulfadoxin): terapia izosporidiazei,
terapia formelor grave de toxoplasmoz, tratamentul izosporidiazei,
tratamentul acceselor febrile malarice, tratamentul pneumocistozei umane.
Fansidarul are efecte secundare (hematotoxicitate, hipersensibilitate). Se
administreaz asociat cu acid folic sau acid folinic (Lederfolin), pentru
atenuarea efectelor secundare. Pentru terapia formelor grave de
toxoplasmoz se indic Rovamicin o lun, urmat de Fansidar la 15 zile,
ct permite tolerana bolnavului. La bolnavii AIDS cu izosporidiaz sunt
posibile recderi, care rspund favorabil la o nou cur terapeutic Este un
medicament schizontocid. Pentru tratamentul acceselor febrile malarice, se
administreaz n doz unic (3 comprimate), dar exist tulpini rezistente de
Plasmodium falciparum. n cazul tulpinilor rezistente de Plasmodium
falciparum se recomand Chinina sau Meflochina.
- Malocid-Adiazin (Pirimetamin + Sulfadiazin): tratamentul
toxoplasmozei cerebrale, tratamentul pneumocistozei umane. Terapia cu
Malocid-Adiazin n toxoplasmoza cerebral este eficient, conducnd, n
majoritatea cazurilor, la o ameliorare clinic rapid. Este inactiv ns
asupra chisturilor, care infecteaz cronic esutul gazdei i sunt sursa
reactivrii infeciei, motiv pentru care terapia standard fa de trofozoii,
trebuie continuat toat viaa. Durata tratamentului este 2-3 luni (tratament
de atac), dar frecvena recderilor impune un tratament de ntreinere cu
255
acest medicament, n doze medii, care se continu ct permite tolerana
bolnavului.
- Asocierea Biseptol cu Pentamidin (Lomidin), pare a fi
eficient n tratamentul formelor grave de babesioz, la pacienii
splenectomizai.

- Pentamidin (Lomidin, Pentacarinat): este o diamidin. Este
recomandat pentru tratamentul pneumocistozei umane. Pentamidina are o
toxicitate crescut medular, hepatic, metabolic. Se recomand utilizarea
Pentamidinei sub form de aerosoli, timp de 14 zile, la pacienii cu
pneumocistoz uoar. n terapia leishmaniozei viscerale, Pentamidina se
administreaz n situaiile n care, Glucantimul este ineficient. Este utilizat
n tratamentul bolii somnului, n faza limfo-sanguin.

NITROFURANI

- Nitrofurantoin: Este recomandat pentru terapia izosporidiazei. Se
obin rezultate favorabile.
- Nifurtimox, Benzonidazol: derivate de Nitrofurazon: sunt
recomandate pentru tratamentul boalii Chagas, n faza acut, aceste
medicamente fiind inactive n formele cronice ale bolii.
- Furazolidon: s-a dovedit eficient n tratamentul blastocistozei, n
studiile experimentale, inhibnd dezvoltarea parazitului n vitro.

AMINO 4 QUINOLEINE

- Chinina: este un medicament schizontocid utilizat n tratamentul
malariei. Este nc activ asupra tulpinilor rezistente la alte antipaludice.
Este medicamentul de elecie n tratamentul accesului pernicios. Tratamentul
accesului pernicios se realizeaz cu Chinin administrat i.v. sau n perfuzie
timp de 3 zile, urmat de Nivachin sau Fansidar. Quinina asociat cu
Clindamicina se recomand n tratamentul formelor grave de babesioz.
- Chlorochina: un antipaludic de sintez, schizontocid. Este cel mai
folosit medicament n tratamentul malariei, ns exist tulpini rezistente de
Plasmodium falciparum.
- Nivachina: este un antipaludic de sintez. Este cel mai folosit
medicament schizontocid n tratamentul acceselor febrile malarice. Se
administreaz 5 comprimate/zi, ns exist tulpini rezistente de Plasmodium
falciparum.
- Meflochina: este un medicament schizontocid utilizat n
tratamentul malariei. Este nc activ asupra tulpinilor rezistente de
Plasmodium falciparum.
256
- Primachina: Se poate folosi n tratamentul malariei. Este un
medicament gametocid activ i asupra formelor parazitare intrahepatice.
Permite prevenirea recderilor din malarie, dar este greu tolerat, ceea ce
limiteaz aplicabilitatea sa.

DERIVAI DE TIAZOL

- Zentel (Albendazol): Este un derivat de tiazol, medicament
antinemathelmintic, utilizat n tratamentul microsporidiazei.
Microsporidiaza intestinal, renal, pulmonar rspunde favorabil la terapia
cu Zentel (Albendazol).

AMEBICIDE

- Bemarsal: amibicid de contact activ asupra amibelor minuta din
lumenul intestinal.
- Intertrix: amibicid de contact activ asupra amibelor minuta din
lumenul intestinal.
- Brolene (propamidin isethionat, soluie 1%): se indic n keratita
amibian fiind aplicat local.
- Dehidroemetina: Chimioterapic cu spectru larg, utilizat pe cale
parenteral, n terapia formelor grave de amibiaza visceral, datorit
complicaiilor ca peritonita, ruptura abceselor amibiene.
- Emetina: Chimioterapic amebicid, utilizat pe cale parenteral, n
terapia formelor grave de amibiaza visceral. S-a dovedit eficient n
tratamentul blastocistozei, n studiile experimentale, inhibnd dezvoltarea
parazitului n vitro, la fel ca i Furazolidonul.


COMPUI DE ANTIMONIU PENTAVALENT

- Glucantime (Antimoniat de N-metil glucamin) - compus de
antimoniu pentavalent: utilizat pentru terapia leishmaniozei viscerale.
Glucantime este medicamentul de elecie n terapia leishmaniozei viscerale.
n tratamentul Butonului de Orient, pentru terapia leziunilor multiple, se pot
utiliza Glucantime sub form de unguent i injecii intra i perilezionale, n
dozele utilizate n leishmanioza visceral .
- Pentostam (Stilbogluconat de sodiu) - compus de antimoniu
pentavalent folosit n terapia leishmaniozei viscerale. n tratamentul
Butonului de Orient, pentru terapia leziunilor multiple, se pot utiliza
Pentostam unguent i injecii intra i perilezionale, n dozele utilizate n
leishmanioza visceral.

257

258




INFECTII FUNGICE
259
PATOGENEZA MICOZELOR

PNEUMOCISTIS
PNEUMOCISTOZA UMAN

Pneumonia interstiial cu celule plasmatice, o boal a copiilor
debili din cmine, n Europa de Est, produs de Pneumocistis carinii a atras
atenia medicilor, dup al II-lea rzboi mondial. Pneumocistis carinii a fost
considerat ulterior o cauz important de pneumonie la imunodeprimai,
ceea ce a condus la descoperirea i perfecionarea chimioprofilaxiei. Din
1980, s-a observat o cretere dramatic a incidenei pneumoniei cu
Pneumocistis carinii, denumit pneumocistoz, la pacienii AIDS, ceea ce a
relevat noi corelaii clinice i a sporit interesul pentru cunoaterea sa. n
prezent, pneumocistoza a devenit cea mai frecvent parazitoz la pacienii
AIDS. Pneumonia cu Pneumocistis carinii se produce la 60-90% dintre
pacienii AIDS, fiind o cauz important de mortalitate.

Patogenie
Patogenia pneumocistozei a fost elucidat pe modele animale:
oareci, obolani, cobai, maimue, inoculate cu Pneumocistis carinii, n
condiii de imunocompeten i de imunodepresie, indus prin
corticosteroizi. Animalele imunodeprimate au dezvoltat o pneumonie, cu
modificri histologice identice cu ale pneumocistozei umane.
Studiile pe animale de experien au demonstrat contagiozitatea sa,
transmisia realizndu-se probabil pe cale aerian. Transmisia direct
interuman este sugerat de izbucnirile epidemice de pneumocistoz n
colectiviti (orfelinate, mediu spitalicesc). Majoritatea copiilor sunt expui
la infecia cu Pneumocistis la vrste mici, fapt relevat de studiile sero-
epidemiologice. Studiile autopsice au evideniat infecie pulmonar
asimptomatic cu Pneumocistis la 5% dintre persoanele cu neoplasme
limforeticulare i rar la persoane sntoase.
Studiile pe animale au demonstrat progresia lent a paraziilor spre
lumenul alveolar.
Ataarea parazitului de pneumocitele tip 1 joac un rol central n
relaia gazd - parazit n aceast infecie. Potrivit studiilor ultrastructurale,
suprafeele parazitului i ale celulei gazd sunt apropiate, fr a se produce
fuziunea membranelor celulare sau modificarea lor. Nu au fost definii
factorii specifici implicai n mecanismele atarii: receptori, lectine [6]. Se
pare c glicoproteinele de suprafa ale P. carinii joac un rol important n
interaciunea parazitului cu gazda. Pneumocistis carinii are o virulen
sczut.
La persoane imunocompetente, infecia cu Pneumocistis carinii
evolueaz asimptomatic, datorit interveniei unui puternic rspuns
260
inflamator i imun pentru eliminarea paraziilor din plmn. Recent s-au
identificat antigenele specifice parazitare, implicate n iniierea rspunsului
imun: antigene compuse din proteine i carbohidrat: glicoproteine de
suprafa. Antigenele induc o diversitate de anticorpi. Macrofagele
fagociteaz paraziii iar anticorpii specifici funcioneaz ca opsonine,
determinnd digerarea parazitului de ctre macrofage. Ca urmare, puini
parazii rmn ataai de pneumocitele tip 1, se nchisteaz i rmn n stare
latent, dar persistena pulmonar este limitat dup unii autori.
La persoanele imunodeprimate, Pneumocistis carinii poate
determina o pneumopatie cu evoluie grav: pneumocistoza.
Grupele cu risc pentru pneumocistoz sunt:
- Copii sugari de 6 sptmni-4 luni distrofici, prematuri,
malnutrii, debilitai.
- Persoane cu deficiene imunitare congenitale sau dobndite prin
terapie cu imunosupresoare, corticosteroizi, pacieni AIDS.
n general, se consider c n predispoziia fa de infecia cu
Pneumocistis este mai important perturbarea imunitii mediate celular
dect a imunitii umorale, dei mecanismele imune de protecie fa de
Pneumocistis carinii i deficienele specifice ale gazdei implicate n acest
proces sunt puin nelese. S-a constatat ns, c incidena pneumoniei cu
Pneumocistis carinii la persoane imunocompromise, este corelat cu tipul i
intensitatea imunodepresiei.
Din 1980, sindromul imunodeficientei dobndite - SIDA (AIDS) a
devenit cea mai frecvent boal, care predispune la pneumocistoz.
Pneumonia cu Pneumocistis carinii se produce la 60-90% din pacienii
AIDS, fiind o cauz important de mortalitate.
Nu se poate preciza n prezent, n ce msur patogeneza
pneumocistozei la persoanele cu imunodeficiene i pacieni AIDS
reprezint reactivarea infeciei latente sau implic expuneri adiionale la
tulpini exogene.
La persoanele cu risc (copii, imunodeprimai), n absena reaciei
normale de aprare a organismului, Pneumocistis carinii se multiplic
intens, putnd rezulta 10
9
-10
10
parazii. Acest proces este acompaniat de
producerea unor modificri detectabile prin microscopie electronic: lezarea
pneumocitelor tip 1; alterarea fosfolipidelor surfactantului i alterare
alveolar difuz.
Consecina acestor aciuni const n apariia unui exudat spumos
alveolar tipic, patognomonic, cu aspect de fagure de miere, n care se pot
detecta paraziii prin coloraii speciale.
Reacia de la nivelul spaiilor interalveolare este n funcie de
terenul gazdei:
- la copii apare infiltrat inflamator predominant plasmocitar, de
unde denumirea de pneumonie interstiial cu celule plasmatice.
261
- la persoanele imunocompromise nu sunt infiltrate inflamatorii
n spaiile interalveolare. Se produce condensarea interstiial,
prin hipertrofia i hiperplazia pneumocitelor tip 2 i edem.
La persoanele imunocompromise este posibil diseminarea
extrapulmonar a parazitului, probabil pe cale limfatic i hematogen, cu
localizri secundare n ganglioni limfatici, mduva hematogen, splin,
ficat, ochi, tract gastrointestinal. Prezena parazitului n aceste situsuri este
relevat de producerea exudatului spumos, evideniat prin coloraia cu
hematoxilin eozin.

Evoluie clinic
Evoluia clinic a infeciei cu Pneumocistis carinii este dependent
de terenul persoanei infectate. Poate evolua asimptomatic la persoane
imunocompetente sau ca o pneumopatie cu evoluie grav la
imunodeprimai i la alte persoane cu risc.
Incubaia pneumopatiei este lung fiind n medie de 60 zile, cu
variaii cuprinse ntre 30-100 zile. Debutul este n general insidios. Este
caracteristic contrastul dintre intensitatea perturbrilor funcionale i srcia
semnelor stetacustice.
Pneumonia interstiial cu celule plasmatice se produce la sugarii
prematuri, copii debilitai de 6 sptmni - 4 luni, n orfelinate i alte
colectiviti de copii. Este forma epidemic a infeciei cu Pneumocistis
carinii. Boala ncepe insidios, conducnd gradat n 10-15 zile la insuficien
respiratorie acut. Evolueaz cu anorexie, apirexie, tahipnee, cianoz, btaia
aripioarelor nazale, tuse uscat.
Pneumocistoza la persoane imunodeprimate, bolnavi AIDS,
evolueaz insidios cu tuse uscat neproductiv, dispnee, cu durat de
sptmni sau luni, conducnd la hipoxie, alcaloz respiratorie i n final la
acidoz respiratorie, insuficien respiratorie. Persoanele supuse terapiei
imunosupresoare dezvolt simptomatologia la sfritul terapiei, evolund
atipic 1-2 sptmni.
Pneumocistoza trebuie suspectat la pacienii AIDS i la toate
persoanele imunocompromise, care prezint simptomatologie respiratorie i
modificri radiologice necaracteristice.
Netratat, pneumonia interstiial cu celule plasmatice are o
mortalitate de 50% iar pneumocistoza la persoanele imunocompromise,
pacienii AIDS este letal n 100% din cazuri.

Tratamentul pneumocistozei umane
Se indic un tratamentul medicamentos cu: Bactrim (Cotimoxazol:
Trimetoprim + Sulfametoxazol), Pentamidin (Lomidin), Fansidar
(Pirimetamin + Sulfadoxin), Malocid-Adiazin (Pirimetamin +
Sulfadiazin).
262
Se prefer Bactrimul, datorit spectrului larg antibacterian i a
toleranei satisfctoare. Pentamidina are o toxicitate crescut medular,
hepatic, metabolic. Se recomand utilizarea Pentamidinei sub form de
aerosoli, timp de 14 zile, la pacienii cu pneumocistoz uoar.
La pacieni non-AIDS este necesar o terapie cu durat de 14 zile,
obinndu-se ameliorarea strii clinice n 4-5 zile iar la pacieni AIDS este
necesar o terapie de 21 zile. Un impediment major al terapiei
pneumocistozei la pacienii AIDS const n faptul c medicaia folosit este
greu tolerat, de majoritatea bolnavilor, ceea ce determin ntreruperea
tratamentului.
Aplicarea terapiei permite vindecarea n 70-80% din cazuri, inclusiv
la pacienii AIDS. Infecia cu Pneumocistis carinii nu este nsoit de
instalarea unei imuniti durabile protectoare, pacienii fiind expui riscului
de recdere a bolii, ct timp exist condiii predispozante sau
imunosupresive. Pacienii AIDS, n contrast cu ali pacieni
imunocompromii, au o rat mult crescut de recrudescen a
pneumocistozei (50%), neinfluenat de terapia anti HIV. Nu se tie precis
dac este vorba de recderi, datorate persistentei paraziilor la nivel alveolar
sau de reinfecii. Studiile efectuate au evideniat Pneumocistis carinii n
lavaj alveolar, la peste 50% dintre pacienii AIDS. Unii pacieni au mai
multe episoade de pneumocistoz i se pare c recderile sunt mai greu de
tratat dect episodul iniial. Persoanele tratate, care supravieuiesc dup mai
multe episoade de pneumocistoz, pot rmne cu perturbri funcionale
reziduale, fibroz pulmonar (demonstrat doar la aduli, nu i la copii).


BLASTOCYSTIS
BLASTOCISTOZA

Patogenie
Dei Blastocystis hominis poate fi detectat n materiile fecale la
aproximativ 25% dintre persoanele testate, semnificaia sa patogen este
controversat. Studii recente sugereaz existena de tulpini virulente i
avirulente de Blastocystis, ceea ce ar explica controversele existente privind
semnificaia patogen a izolatelor clinice. n fragmentele biopsice intestinale
prelevate de la persoanele infectate cu Blastocystis hominis, s-a evideniat un
proces inflamator, dar nu i penetrarea parazitului n epiteliul intestinal.
Incriminarea Blastocystis hominis ca agent etiologic al
enterocolitelor nu este posibil, dect dup excluderea altei etiologii
bacteriene, parazitare sau virale.



263
Evoluie clinic
Ocazional, infecia cu Blastocystis poate produce enterite apoase, cu
pierderea a 2-3 litri/zi, precum i colite persistente, cu scaune mucoase, n
care se pot detecta leucocite i hematii.
Diareea poate fi prelungit, cu o durat mai mare de o lun i, la un
numr mic de pacieni, poate fi nsoit de greuri, vrsturi, dureri
abdominale, anorexie, astenie i febr. La unii pacieni s-a detectat o
eozinofilie sanguin i prezena eozinofilelor n materiile fecale.

Tratamentul blastocistozei
Terapia cu Metronidazol pare a fi eficient, iar n studiile
experimentale s-au dovedit eficiente, inhibnd dezvoltarea parazitului n
vitro, Emetina, Metronidazolul, Furazolidonul.

CANDIDA
CANDIDOZE

Candidoza bucal (margaritelul) este ntlnit cu predilecie la nou-
nscui, sugari, dar i la aduli: la persoane cu astm care folosesc inhalaii cu
steroizi (50 -77%), la persoane cu proteze dentare, persoane cu cancer i
pacienii AIDS. Infecia HIV a devenit una din principale cauze favorizante
a candidozei oro-faringiene.
Debutul se caracterizeaz printr-o inflamaie difuz a mucoasei
bucale, care se traduce prin eritem lingual. Ulterior, pe limb apar pete albe
ca un bob de linte, uor reliefate, bine circumscrise, constituite dintr-un
depozit alb i aderent produs de Candida (pseudomembrane n care exista
Candida, leucocite, celule descuamate, bacterii, esut necrotic). Este glosita
candidozic. Petele pot conflua dnd natere la suprafete albe, care se pot
ntinde pe faa intern a obrajilor, bolta palatin, amigdale, realiznd
stomatita candidozic. Evoluia difuz este ntlnit n special la pacieni
AIDS i este de prognostic rezervat.
Simptomatologia clinic const n senzaia de uscare a gurii, arsura la
contact cu alimentele. Disfagia cu senzaia de arsur retrosternal, presupune
extensia esofagian.
Infecia candidozic poate produce prin extensia candidozei bucale,
candidoza bronhopulmonar: bronite, laringite, epiglotite.
Esofagita candidozic este mai frecvent ntlnit la pacieni supui
terapiei imunosupresoare i la pacieni AIDS. 30% din cazuri nu prezint
afeciune oral. Esofagita candidozic la pacienii cu imunosupresii severe,
poate evolua concomitent cu o esofagit produs de HSV. La endoscopie se
vd pete albe, asemntoare cu cele orale. Aceste pete (pseudomembrane),
se pot extinde, provocnd uneori obstrucii esofagiene. Perforaia esofagului
este rar. Se mai pot produce hemoragii i probabil diseminare.
264
Simptomatologie clinic const n disfagie, pirosis, arsuri la pasajul
alimentelor. Apariia esofagitei la un pacient AIDS denot un prognostic
rezervat.

Gastrita candidozic este frecvent la bolnavii cu cancer, fiind a
doua localizare ca frecven, dup localizarea esofagian. Poate evolua sub
dou aspecte: afectarea difuz a mucoasei gastrice (rar) sau invazia
candidozic a ulcerului gastric. Mai puin frecvente sunt asocierile cu ulcerul
gastric cronic, perforaiile gastrice.

Enterita candidozic reprezint a treia localizare ca frecven a
acestei infecii (20%). La endoscopie se pot observa depozite albe
(pseudomembrane) sau ulceraii, la nivelul mucoasei duodeno-jejunale, cea
mai comun leziune fiind ulceraia.
Enterita candidozic evolueaz cu diaree apoas, inodor mai ales
la sugari, putnd declana deshidratare.

Colitele candidozice sunt rare, fiind favorizate de colopatiile
cronice. Pot declana ulceraii, eroziuni superficiale, pseudomembrane sau
perforaii:15% din pacieni pot dezvolta candidoza diseminat.

Peritonita candidozic: Incidena peritonitei candidozice a crescut
n ultimii ani. Apare ca i complicaie a dializelor peritoneale, a
interveniilor chirurgicale abdominale sau prin perforaia unei candidoze
viscerale abdominale. Anterior, administrarea de AB reprezenta un
important factor predispozant.
Procesul peritoneal, mai ales dup dialize peritoneale, rmne n
general localizat la nivel abdominal; este posibil diseminarea infeciei la
persoane, mai ales la copii, la care peritonita este consecina perforaiei
tractului gastrointestinal (25%).

Anita candidozic se datorete unui dezechilibru a florei intestinale,
rezultnd frecvent prin extensia unei candidoze digestive. Complic n
general o antibioticoterapie prelungit sau un diabet. Provoac arsura
anal, acutizat de defecaie. Mucoasa anal este congestionat, prezentnd
o lizier iritativ, papule eczematoase umede i macerate.
Se poate extinde la tegumentul perianal (spaiile interfesiere),
pliurile genitale i ntreg perineul. Evolueaz cu manifestri perianale,
eritem marcat (zona eczematoas), maceraie sau decuamare, nsoit de un
prurit intens.

265
Vulvovaginita candidozic este favorizat de diabet, sarcin,
contracepia oral, antibioticoterapia. Se pare ca frecvena sa este superioar
vaginitei cu Trichomonas vaginalis.
Se manifest prin leucoree abundent, albicioas, cu aspect de lapte
btut, asociat cu prurit vulvar intens i uneori dispaurenie. Mucoasa
vaginal este eritematoas i edematiat, acoperit de depozite albe.
n general, nu exist rspuns prin PMN. Vaginul i labiile sunt
eritematoase, procesul inflamator putndu-se extinde spre vulv sau perineu.
S-au raportat i endometrite cu Candida, iar uretra poate fi secundar
infectat. Sunt frecvente formele asimptomatice, dar sunt posibile i forme
simptomatice, evolund ca i uretrit, cistita candidozic.
Balano-prostatita: infecia candidozic la brbai se traduce printr-o
balanit: iritaie intens a mucoasei balano-prepuiale fr ulceraii, cu o
secreie alb-glbuie cremoas, n spaiul balano-prepuial. Procesul poate
ncepe cu vezicule pe penis, care se transform n pete asemntoare celor
orale: tumefacia inflamatorie a mucoasei glandului, cu eroziuni acoperite de
depozite alb-cenuii. Este ntlnit frecvent la diabetici i rar poate fi
dobndit n urma unui contact sexual cu o partener cu vaginit.
Uretrita candidozic se ntlnete la femei i la brbai. La brbai
este consecinta contactului sexual cu o femeie cu vaginit candidozic iar la
femei se produce prin extensia vaginitei. Majoritatea pacienilor au fost
tratai n prealabil cu antibiotice.
Prezena candidelor n urin nu semnific obligator o infecie renal.
Candiduria este asociat cu aplicarea de sonde i folosirea antibioticelor.
Pentru implicarea sa n declanarea infeciei este necesar vizualizarea prin
citoscopie sau demonstrarea prin biopsie a depozitelor fungice sau a invaziei
tisulare a tractului renal superior.
Cistita candidozic poate fi consecina aplicrii cateterului sau a
diabetului zaharat. Simptomele pot lipsi sau pot fi confundate cu cele ale
cistitelor bacteriene. Examenul citoscopic relev o cistit cronic,
nespecific. Pot fi observate pseudomembrane asemntoare margaritelului
(depozitele cu aspect de lapte coagulat, care sngereaz dup ndeprtare).
Infecia candidozic a cilor renale superioare a fost clasificat n
dou forme distincte: primar, produs probabil pe cale ascendent,
secundar prin diseminare hematogen. Rinichiul este organul cel mai
frecvent afectat n candidoza diseminat.
- n forma primar produs prin ascensiunea infeciei, n special,
n prezena unei obstrucii a tractului urinar (calculi renali) sau n diabet,
rezult: necroza papilar, invazie caliceal, formarea de depozite fungice i
abcese perinefritice.
- Forma hematogen a bolii este cea mai frecvent. Modificrile
patologice constau n formarea de microabcese multiple, n special n zonele
corticale. Ocazional, la pacienii cu diabet zaharat se pot produce
266
pielonefrite emfizematoase i cistit emfizematoas cu evoluie spre
cronicizare i hidronefroz.


Septicemia candidozic

Septicemia candidozic poate fi: endogen, cu punct de plecare
digestiv, bronhopulmonar sau exogen iatrogen, cu punct de plecare un
act terapeutic, care implic un traumatism vascular. Septicemia candidozic
poate surveni n urmtoarele circumstane:
a) La nou-nscut i sugar se dezvolt dup cateter sau un focar
intestinal i debuteaz prin pierdere n greutate, febr, torpoare, alterarea
strii generale. Prezena margaritelului orienteaz diagnosticul.
b) La adult, septicemia candidozic apare n special pe teren de
imunodepresie: diabet, cancer, hemopatii agranulocitare, tratament
prelungit cu corticosteroizi, imunosupresoare i antibiotice, transplante de
organe, intervenii chirurgicale cardiace, abdominale.
Poarta de intare poate fi cateterul intravenos, alimentaia parenteral,
calea chirurgical, injecii i.v. la toxicomani. Prin diseminarea hematogen a
candidelor sunt afectate numeroase organe: rinichi, creier, miocard, ochi.
Splina i ficatul sunt frecvent afectate la pacieni cu cancer, la persoanele
supuse unei terapii imunosupresoare. Mai pot fi atinse plmnul, tractul
gastrointestinal, pielea, glandele endocrine.
Modificrile patologice constau n microabcese difuze, cu reacie
combinat supurativ i granulomatoas i macroabcese. Macroabcesele se
formeaz n special, n ficat i splin.
Simptomatologia clinic nu este caracteristic: febra este
constant, neregulat, uneori pseudopalustr i nu cedeaz la antibioticele
uzuale, fiind precedat de frison. Starea general se altereaz rapid, fiind
asociat cu torpoare. Splenomegalia este rar.
n faa acestui tablou, survenit pe un teren cu risc de infecie
micotic, pledeaz pentru etiologia candidozic complicaiile survenite prin
diseminarea candidelor: cutanate, pulmonare, digestive, oculare
(endoftalmita), cardiace (endocardita), meningeale (meningita), osoase
(artrita, osteomielita), renale (pielonefrita cu evoluie spre cronicitate i
hidronefroz).
Elementele care pledeaz pentru candidoz sunt:
- metastaze cutanate sub form de maculopapule sau noduli
eritematoi confirmai prin biopsie, examen histologic i cultur.
- corioretinita: leziuni caracteristice, fr tulburri vizuale,
- evidenierea ciupercii n LCR, lichid de puncie articular, de
ascit, puncie osoas. n ciuda afectrii poliviscerale, examenul
clinic nu asigur dect rar diagnosticul de candidoz.
267

Candidoze viscerale

Pot fi afectate diverse viscere sau organe:
- SNC - meningita candidozic
- Plamn - pneumonie candidozic
- Rinichi - pielonefrita, microabcese renale
- Cord - pericardita, miocardita, endocardita
- Ochi - endoftalmita candidozic
- Sistem osteomuscular - artrita, osteomielita, miozita
- Sistem vascular - vasculita candidozic

Candidoza vascular

Incidena candidozei vasculare a crescut semnificativ n ultimii ani,
datorit creterii numrului persoanelor susceptibile i a manoperelor
medicale intravasculare. Pot fi afectate att structurile vasculare profunde
ct i periferice, arterele i venele, precum i materialele vasculare
implantate. Susceptibilitatea fa de invazia cu Candida este favorizat
probabil de lezarea endoteliului vascular. De asemenea, pare a juca un rol
aderena Candidei de cateter.
Complicaiile candidozei vasculare includ: obstrucia venei cave
superioare, endocardita, tromboza venoas pulmonar, tromboflebita septic
periferic (cu expresie clinic minim, dar cu posibilitate de extensie, ceea
ce impune intervenie chirurgical exploratorie pentru evaluarea extensiei).

Candidoza cardiac

- Miocardita candidozic este destul de frecvent n candidoza
diseminat. Dup unii autori 62% din bolnavii cu septicemie candidozic
prezint miocardit. Studiile autopsice au relevat miocardita n procent
variabil, uneori crescut (84-93%), n candidozele diseminate. Datorit
incidenei crescute a miocarditei, se impune evaluarea cardiac la pacienii
cu candidoz diseminat. Miocardita candidozic poate evolua fr
implicare valvular, sub forma unor microabcese difuze.
- Pericardita candidozic este ntlnit singur sau n asociere cu
Aspergillus n 15% din candidozele diseminate.
- Endocardita candidozic prezint o inciden crescut, n paralel
cu a candidozei diseminate. Candida este cel mai frecvent agent etiologic al
endocarditelor fungice, producnd aproximativ 67% din endocarditele
fungice.
Endocardita candidozic apare n asociere cu urmtorii factori
favorizani:
268
a) boala valvular preexistent;
b) uz de heroin;
c) chimioterapie anticanceroas;
d) implantarea de proteze valvulare;
e) utilizarea ndelungat a cateterului intravenos;
f) suprainfecia endocarditelor bacteriene preexistente;
g) chirurgie cardiac (50% din cazuri);
Endocarditele sunt produse frecvent de alte specii de Candida (n
41% din cazuri intervine Candida parapsilosis).
Frecvena crescut a endocarditelor postoperatorii este explicat i
prin antibioterapia multipl aplicat acestor pacieni, suprainfecia
materialului de sutur, contaminarea homo i heterofagelor. Sunt afectate cu
predilecie valvele aortic i mitral.
Complicaiile endocarditei candidozice sunt: perforaie valvular,
miocardita, insuficiena cardiac congestiv, embolie.
Ecocardiografia poate fi util diagnosticului evideniind vegetaii
mari. Diagnosticul este incert prin hemocultur, serologie, detectarea
antigenelor fungice.
Evoluia endocarditei candidozice este frecvent letal (mortalitate
90% fr tratament i 45% cu tratament).

Candidoza osteoarticular i muscular

Artrita candidozic, osteomielita, miozita candidozic iniial rare, au
devenit frecvente n ultimii ani, fiind cauzate preponderent de diseminarea
hematogen a Candidei.
- Osteomielita poate fi la nivelul mduvei (discuri intervertebrale),
femurului, spinei cervicale, jonciunilor costocondrale ale sternului, scapulei
i humerusului proximal. La copii sunt afectate oasele lungi, iar la adult
scheletul axial. Diagnosticul impune puncia biopsie osoas, hemocultura
fiind negativ.
- Artrita candidozic apare frecvent ca i o complicaie a
candidozei diseminate, dar se poate produce i posttraumatic, dup
intervenii chirurgicale, injecii intraarticulare cu corticosteroizi, sau ca i
complicaii ale injeciilor cu heroin. n artritele neasociate cu candidoza
diseminat intervin alte specii de Candida. Dei majoritatea cazurilor sunt
artrite acute, artritele cronice cu Candida s-au raportat la pacieni cu
leucemie. n general, artritele cu Candida ncep ca i o sinovit supurativ,
dar un procentaj semnificativ de cazuri pot evolua spre osteomielit.
- Miozitele candidozice au fost descrise recent la pacieni
neutropenici. Candida poate fi vzut n muchii afectai prin biopsie.
269
n ultimii ani, s-a raportat infecia candidozic splenic, hepatic,
pancreatic. Candidoza hepatosplenic este o problem la gazdele
imunocompromise, n special cu imunodepresii severe i este greu de tratat.

Candidoza cerebral

Candida infecteaz att tesutul parenchimatos ct i meningele, n
general ca i o complicatie a candidozei generalizate (50% din cazuri)..
n prezent, se pare c exist o cretere a incidenei meningitelor cu
Candida.
Meningita candidozic poate fi primara, n urma punciilor
lombare, a traumatismelor sau a chirurgiei cerebrale. Majoritatea
cazurilor (90%) sunt produse de Candida albicans i foarte rar intervine
Candida tropicalis.
Netratat, rata de mortalitate este mare. O complicaie a infeciei
este hidrocefalia.
Meningita candidozic evolueaz cu pleocitoza limfocitar (600
cel/mm3), hiperglicorahie (60%), hiper-proteinemie. Se poate vizualiza
Candida la 40% din cazuri.
Candidoza cerebral. n tesutul nervos se formeaz multiple
microabcese sau macroabcese mici. Abcesele mari sunt extrem de rare.
Candida este cea mai frecvent ciuperc evideniat la examenele autopsice
cerebrale. La nou-nascut, diagnosticul candidozei cerebrale este adesea
dificil, tardiv, ceea ce favorizeaza sechele permanente.

Candidoza bronhopulmonar

Poate fi de origine exogen (adesea profesional), sau endogen,
prin diseminarea Candidei din cile aerodigestive, de la nivelul pielii sau a
mucoaselor (bucale).
Pneumonia cu Candida evolueaz sub dou forme:
- Bronhopneumonie local sau difuz, prin inocularea endobronic
a Candidei.
- Pneumonia interstiial este caracterizat prin infiltrat difuz,
nodular. Se produce prin diseminare hematogen i n fazele iniiale, este
greu de deosebit de pneumonia cu Pneumocistis. Diagnosticul de certitudine
impune biopsia pulmonar (nu este suficient izolarea candidei din sput).
Candida poate produce bronite, laringite, epiglotite i infectarea
protezelor laringeale.




270
Candidoza ocular

Candida infecteaz ochiul fie pe cale hematogen, fie prin inoculare
direct n cursul interveniilor chirurgicale. Teoretic, poate infecta orice
structura ocular, inclusiv corneea, conjunctiva, cristalinul, umorile vitroase,
corpii ciliari i tractul uveal, producnd endoftalmita. Odat produs
endoftalmita, terapia este dificil i incidena leziunilor permanente este
crescut.
Din 1970 s-a constatat creterea incidenei endoftalmitelor
candidozice hematogene i n prezent o cretere a incidenei acesei boli ca i
complicaie a candidemiei. Leziunile sunt importante, pentru c pot cauza
orbire permanent i sunt un indiciu al candidozei diseminate. Iniial apar
depozite ca un ghem de vat, cu localizri corioretiniene, care progreseaz
rapid spre umorile vitroase. Se pare ca leziunile oculare sunt mai frecvent
produse de Candida albicans dect de alte specii.
Simptomele includ tulburri de vedere, scotoame, dureri.
Examenul oftalmoscopic faciliteaz vizualizarea leziunilor
caracteristice, iar vitrectomia electiv este util att pentru diagnostic ct i
pentru terapie.

Candidoze cutanate, onicomicoza

Intertrigo este manifestarea cea mai frecvent. Cele mai afectate
sunt pliurile genitocrurale, interfesiere, submamare (regiunile calde i
umede, propice dezvoltrii ciupercii). Este relativ uzual coexistena acestei
manifestri cu un diabet, mai ales la femeile obeze. Poate fi localizat i
interdigital, retroauricular, periombilical. n general, este simetric, cu
evoluie centrifug, cu punct de plecare dintr-un focar iniial (regiunea
vulvar, anus). Leziunile sunt pruriginoase.
n pliurile inghinocrurale, se observ placarde roii, pruriginoase,
dispuse simetric, cu suprafaa strlucitoare, acoperite de un depozit albicios,
care reprezint epidermul macerat i uneori vezicule (eczeme micotice).
Coninutul acestor placarde este neregulat, limitele lui fiind marcate de un
fin gulera epidermic. Din pliul inghinal, erupia se ntinde la perineu,
perianal i la plica interfesier. Uneori la sugarii cu diaree, punctul de
plecare poate fi reprezentat de pliurile radiale ale anusului, leziunile
propagndu-se ulterior la pliul interfesier, regiunea inghinogenital i mai
rar la coapse, trunchi, membre. Leziunile ncep ca veziculo-pustule, care
cresc i se rup, producnd macerare i fisurizare.
- Intertrigo digitopalmar sau digitoplantar (Erosio interdigitalis):
infecie candidozic localizat ntre degetele minilor, picioarelor, n spaiile
interdigitale. La acest nivel epidermul este alb, umed, macerat cu fisuri n
fundul antului interdigital. Leziunile sunt pruriginoase i prin autoinoculare
271
se pot extinde pe plante, fetele laterale ale picioarelor, unde au aspect de
eczema.
- Zblua (perles candidozic) se caracterizeaz printr-o leziune
erodat, situat la comisura buzelor. Evolueaz cu epiderm macerat i la
periferie cu gulera epidermic. Suprafaa este uscat i scuamoas, uneori
eczematizat. Deschiderea buzelor este dureroas. Exist adevrate epidemii
n colectivitile de copii.
- Perionix: se ntlnete destul de frecvent la sugari cu margaritel,
fiind explicat prin suptul degetelor; la persoane care lucreaz cu minile n
mediu umed, menajere, cofetari i la diabetici. Se caracterizeaz printr-o
roea inflamatorie subacut a tegumentelor periunghiale, care formeaz un
fel de burelet n jurul unghiilor.
- Onix sau onicomicoza se traduce prin leziuni ale lamei unghiale.
Unghiile devin cenuii, sfrmicioase i prezint la suprafaa lor pete liniare
i ovalare.

Candidoza mucocutanat cronic (granulom candidozic)

Unii copii cu deficit al IMC, suficient de selectiv fa de Candida,
prezint o hiperkeratoz monstruoas a minilor, picioarelor, feei sau a
pielii capului.
Aceast afeciune evoluaez sub forma unor proeminene
papilomatoase acoperite de cruste cutanate (granulom moniliazic).
Leziunile localizate pe fa, pielea capului, buze, pot fi multiple i coexist
adesea cu o candidoz bucodigestiv cronic, cu onixis i perionixis.
Prognosticul este sumbru, cu evoluie spre o leziune visceral mai mult sau
mai puin generalizat). La adult pot fi forme mai discrete, pot s nu afecteze
dect tractul digestiv i/ sau unghiile.

Leziuni cutanate n candidoza diseminat
Au fost descrise 3 tipuri de leziuni distincte n asociere cu candidoza
generalizat:
a) leziuni macronodulare: de dimensiuni de 0,5-1 cm, roii, unice sau
multiple pe ntregul corp. Pentru diagnostic se efecueaz puncie-biopsie cu
demonstrarea candidelor n seciuni histologice. Prezena lor indic
diseminare hematogen. Majoritatea pacienilor au candidemie persistent.
b) leziuni asemntoare cu ectima gangrenoas.
c) leziuni asemntoare cu purpura fulminans.

Candidoze cutanate alergice
Produii de metabolism ai Candidei pot declana reacii alergice,
cauznd manifestrile alergice din candidoze. Alergia la metabolii ai
272
Candidei este un fenomen indiscutabil, urmeaz unui focar micotic iniial i
poate conduce la tulburri diverse.
Totui alergia candidozic nu poate fi acceptat dect dup analiza
riguroas a testelor cutanate, cu cutarea unui focar de candidoz.
Vindecarea este posibil dup eradicarea acestui focar.
Manifestrile alergice cutanate pot prezenta mai multe aspecte:
- Manifestri eczematiforme (placarde roii acoperite de scuame i
levuri de form papuloas lickenoid sau eritem anular centrifug sau acnee
rozacee), n regiunea peribucal, gt, conduct auditiv extern, pielea capului,
perineu, organele genitale externe, regiunile anale, mini, picioare);
- Paracheratoze;
- Urticarie cronic sau recidivant,
- Edem Quincke,
Concomitent, pot fi ntlnite manifestri alergice respiratorii
nespecifice (prezente la aproximativ 10% din bolnavi), manifestri alergice
nervoase (cefalee, migrene, oboseal cronic), manifestri alergice urinare,
manifestri alergice articulare (sindrom dureros la nivelul articulaiilor mari,
mai ales la nivelul genunchiului). Pruritul generalizat sau localizat (anal,
vulvar, facial, conjunctival) poate fi ntlnit cu frecven crescut la
persoanele alergice la Candida.

Tratamentul Candidozelor

Mrgritelul se trateaz cu suspensii de Nistatin, Miconazol,
Amfotericina B, timp de 2-3 sptmni i violet de geniana 7-10 zile.
Leucoplakia necesit terapie pe termen lung cu Nistatin i rezecie
chirurgical n caz de persisten.
Esofagita candidozic se trateaz cu Ketaconazol oral sau
Amfotericina B administrat i.v., fiind rar recomandat Nistatin administrat
oral.
Candidozele cutanate: crem cu Nistatin, Amfotericin B, derivai
imidazolici (Clotrimazole, Econazole, Miconazole), violet cristal. n
perionix, se recomand evitarea introducerii minilor n ap i terapie cu
Amfotericina B (loiune).
Vaginita candidozic se trateaz cu: Clotrimazole, Nistatin (tablete
vaginale) sau Miconazole, Clotrimazole (crem); n cazurile rebele este
indicat terapia cu Ketaconazole administrat oral.
n candidoza diseminat, visceral (endocardit, pneumonie,
peritonit, osteomielit, artrit candidozic, candidoza cerebral,
hepatosplenic, renal, ocular): se recomand Amfotericina B n perfuzie,
singur sau asociat cu Ancotil.
273
n artrite, intervenii chirurgicale (transplant renal), peritonite,
meningite, se pot face instilaii (intratecale, intraperitoneale, intraarticulare)
i irigaii locale n interveniile chirurgicale cu Amfotericina B.
n formele alergice se poate asocia un corticosteroid parenteral sau
local: ex. Micolog crem.
n unele forme de candidoz (osteomielit, n infecii renale
colectate, peritonite, leucopalkie) este necesar intervenia chirurgical,
drenaj (n perionix - paronickie), sau ndeprtarea chirurgical a vaselor
trombozate, splenectomie, colecistectomie.


CRIPTOCOCCUS
CRIPTOCOCOZA

Criptococoza este ntlnit n special, la persoane cu imunodepresie
sau hemopatii severe. Se observ n prezent o cretere semnificativ a
incidenei acestei micoze, legat de extinderea infeciei HIV.
Incidena criptococozei este crescut la persoanele
imunocompromise: persoane cu limforeticuloze maligne (n special boala
Hodgkins), cu sarcoidoze, diabet zaharat, persoane supuse terapiei
corticosteroidice, imunosupresoare (pentru transplant de organ) i bolnavi
AIDS.
n prezent, s-a produs o cretere semnificativ a criptococozei n
asociere cu AIDS, fiind considerat a 4-a cauz de infecie oportunist la
aceti pacieni (dup infecia produs de Pneumocistis carinii,
Citomegalovirus, Mycobacterii).
Criptococoza poate fi ntlnit i la persoane sntoase, dar se pare
c exist o predispoziie genetic pentru criptococoz.

Patogenie
Criptococcus neoformans la persoane imunocompetente, este rar
responsabil de leziuni pulmonare sau neurologice - meningita. Infecia cu
Criptococcus este frecvent la persoanele imunocompromise, la care
produce meningoencefalit, asociat uneori cu localizri pulmonare,
cutanate sau diseminare septicemic.
n patogeneza criptococozei intervin:

Factori de aprare ai organismului uman.
Mecanismele responsabile de rezistena fa de ciuperc au fost
elucidate pe modele animale. Sunt incriminai factori celulari i umorali.
- Mecanisme celulare: primele celule care intervin sunt PMN
neutrofile i ulterior monocitele, care pot ingera i distruge criptococii.
Criptococii capsulai mari, care nu pot fi distrui de PMN, vor fi nconjurai
274
de macrofage. Probabil, n distrugerea criptococilor intervin i celulele
natural killer (NK). Se presupune c i limfocitele T sunt fungistatice.
- Mecanismele umorale: anticorpii anticriptococici de clasa IgG i
fraciuni ale sistemului complement (C3b, C5a) au efect opsonizant i
chemotactic. La poarta de ptrundere pulmonar sau cutanat, criptococii se
multiplic, inducnd un rspuns inflamator de intensiti variabile: n
seciunile biopsice efectuate se vd macrofage i celule gigante cu criptococi
nglobai, sau criptococi nconjurai de celule plasmatice, limfocite. Unele
infiltrate inflamatorii conin un amestec de tipuri celulare, alteori predomin
PMN neutrofile. n general, nu exist un granulom bine format.


Criptococoza pulmonar

n majoritatea cazurilor, atingerea pulmonar este asimptomatic
i se vindec spontan. Poate lsa o opacitate parenchimatoas, denumit
criptococom, a crei descoperire ntmpltoare poate pune problema unei
imagini tumorale.
Alteori, criptococoza pulmonar rmne stabil o lung perioad sau
progreseaz, determinnd o diversitate de forme anatomo-clinice: de la
infiltrat miliar, la forme pseudotuberculoase sau pseudotumorale sau forme
asfixiante ntlnite la pacieni AIDS.
Criptococoza pulmonar evolueaz fie izolat, fie poate coexista cu
criptococoza extrapulmonar (cerebral sau cu alte localizri).
Criptococii pot disemina de la nivelul porii de intrare pulmonare, pe
cale hematogen, spre SNC, declannd criptococoza cerebral sau pot
disemina spre diverse, multiple viscere, cauznd criptococoza diseminat
septicemic.

Criptococoza cerebral

Localizarea ciupercii n SNC este explicat prin:
- Absena n LCR a factorilor serici solubili anti-criptococici:
anticorpi specifici anticriptococici, fraciuni ale sistemului complement
activat pe cale clasic sau alternativ (C3b i C5a). n LCR- ul persoanelor
normale nu este detectat activitate semnificativ a sistemului complement,
ceea ce determin deficiena factorilor chemotactici i opsonizani, absena
rspunsului inflamator, permind progresia fungilor spre creier.
- LCR-ul este mediul favorabil pentru multiplicarea ciupercii.
- S-a sugerat c nivelul crescut de dopamin din SNC, poate servi ca
substrat pentru producerea melaninei criptococice, care favorizeaz
proliferarea local a unor ciuperci mai virulente.
275
Leziunile cerebrale caracteristice constau n aglomerri chistice de
ciuperci, fr rspuns inflamator. Leziunile sunt difuz rspndite, dar
predomin la nivelul cortexului cerebral i a ganglionilor bazali.
Rar, se pot produce colecii mari focale de criptococi, cu un rspuns
inflamator cerebral: criptococom sau granulom cerebral.
Leptomeningele este subiat, cu distensia subarahnoidei de un
material alb gelatinos, atribuit polizaharidului capsular criptococal.

Evoluie clinic
Criptococoza cerebral evolueaz ca meningoencefalit subacut
sau cronic, letal sau sechelar, n special la persoane imunodeprimate.
Debutul criptococozei cerebrale este n general insidios, dei uneori
poate fi acut la persoanele supuse unei terapii imunosupresoare sau
cortizonice. n perioada de stare, pacienii sunt afebrili sau prezint crosete
febrile puin elevate. Simptomatologia nervoas poate fi uoar i
nespecific, evolund cu iritabilitate, somnolen, cefalee.

Manifestrile meningoencefalitice se instaleaz insidios, progresiv
i constau n:
- sindrom meningeal incomplet: cefalee, grea, febr inconstant,
nesemnificativ, redoare de ceaf inconstant.
- atingere encefalitic: tulburri de comportament, tulburri de
memorie, de somn, paralizii de nervi cranieni (scderea acuitii vizuale,
diplopie, parez facial), semne deficitare, hipertensiune intracranian sau
convulsii.
Puncia lombar relev LCR clar, predominant limfocitar (10-100
celule/mm
3
), hiperproteinorahie, hipoglicorahie i ciuperci capsulate.
Evoluia meningoencefalitei criptococice este subacut sau cronic,
n fazele tardive putndu-se instala leziuni focale motorii, senzoriale,
demena, hidrocefallus.
Rata de mortalitate a meningitelor criptococice este de 20-30%, iar
dintre cei vindecai 40% rmn cu sechele neurologice: pierderea vederii,
paralizii de nervi cranieni, deficite motorii, scderea capacitii mintale cu
evoluie spre demen sau hidrocefalus.
La pacienii imunodeprimai, criptococoza cerebral are o mortalitate
de 55%, iar la pacienii AIDS criptococoza este rar eradicat complet,
conducnd la recderi, ceea ce necesit o terapie de ntreinere pentru toat
viaa bolnavului.

Formele generalizate (septicemice) se ntlnesc preponderent la
pacienii AIDS. n evoluia infeciei criptococice pot fi atinse toate viscerele:
splin, ficat, prostat, ganglioni, levurile fiind izolate n special din snge,
urin, lavaj bronho-alveolar, LCR.
276
Manifestrile cutanate rezult preponderent prin diseminarea
hematogen a ciupercii i rar sunt consecina inoculrii traumatice directe.
Leziunile cutanate unice sau multiple sunt prezente la aproximativ
10% din bolnavi, fiind localizate preferenial pe fa i extremiti. Ele
evolueaz ca papule acneiforme, pustule, noduli subcutanai. Papulele
ombilicate la pacienii AIDS, pot semna cu moluscum contagiosum. n
general, nu exist adenopatii satelite. Sunt posibile ulceraii ale mucoasei;
celulita cu vasculit la recipieni de transplante. Leziunile cutanate sunt
adesea ignorate, dei uneori constituie primele semne de infecie.
Manifestrile osoase constau n leziuni distructive: abcese reci
pseudotuberculoase, localizate preferenial la nivelul oaselor late i a
vertebrelor. Apar la 5-10% din pacieni i se pot deschide la nivelul pielii.

Tratamentul criptococozei umane
Criptococoza pulmonar la persoanele normale nu necesit
terapie, fiind autolimitant. Terapia antifungic este necesar la pacieni
imunocompromii, datorit riscului crescut de diseminare a infeciei.
Criptococoza cerebral i alte forme ale criptococozei necesit
terapie antifungic cu:
- Amfotericina B (Fungizone), administrat i.v., timp de 10
sptmni, asociat eventual cu Ancotil (5-Fluoro-Citozina), administrat per
os (asociere sinergic care permite reducerea dozei Fungizonului).
- Fluconazole (Trifulcan) este utilizat exclusiv la pacieni AIDS.
Se administreaz per os, putnd fi activ att n terapia iniial, ct i n cea
de ntreinere, pentru prevenirea recderilor.

ASPERGILLUS
ASPERGILOZA

Aspergiloza bronhopulmonar

Poate evolua sub 3 forme clinice:
1. Aspergilom
2. Aspergiloza pulmonar alergic
3. Aspergiloza pulmonar invaziv

Aspergilom

Rezult din dezvoltarea ciupercii ntr-o cavitate pulmonar
preexistent, care poate comunica cu arborele bronic, ceea ce permite
ptrunderea sporilor i aerarea necesar dezvoltrii fungilor. Cavitatea
preexistent poate fi o caverna tuberculoas veche, o cavitate sechelar dup
277
un abces pulmonar, chist pulmonar congenital, bronie ectatic
(broniectazie).
Sporii ptrund la nivel bronhoalveolar i n absena reaciei de
aprare local (datorit condiiilor locale intracavitare) se multiplic,
determinnd formarea unei mase fungice miceliene intracavitare. Este
posibil ca o toxina necrozant, cum este alfa toxina speciei Aspergillus
flavus, s declaneze hemoragii.

Evoluie clinic
Uneori aspergilomul este asimptomatic, fiind descoperit ocazional
printr-un examen radiologic, sub forma unei opaciti rotunde, ntr-o cavitate
cu margini fine (adesea, n poriunea superioar a acesteia exist o zon
opac radiotransparent).
Alteori aspergilomul evolueaz clinic manifest cu: tuse,
expectoraie, astenie, febr, hemoptizii (semnalate n 60% din cazuri).
Aspergilomul prezint urmtoarele posibiliti evolutive:
- Calcifierea masei fungice, n 7-10% din cazuri.
- Stabilizarea clinic i radiologic a aspergiloamelor izolate, n
25% din cazuri.
- Apariia complicaiilor:
- hemoptizii recidivante, abundente
- suprainfecii: abces pulmonar, supuraii bronhoalveolare acute
sau cronice, cu evoluie spre insuficien respiratorie progresiv.
- fistule: deschiderea n pleur, rar fiind posibil diseminarea de la
nivelul pleurei la vertebrele toracice.
- Diseminarea ciupercii n plin parenchim pulmonar, producnd
aspergiloza pulmonar difuz la persoane debilitate sau cu
imunodeficien).
- Suprainfecia cu Aspergillus a bronhopatiilor cronice
obstructive agraveaz uneori dramatic evoluia bolii.


Aspergiloza alergic pulmonar

Ciuperca funcioneaz ca i alergen. Se disting 3 forme clinice:
1. Alveolita alergic - plamn de fermier
Apare la subieci nonatopici (nealergici), expui unei inhalaii
masive de spori, prin manipularea grului. La cteva ore, zile, dup
expunere, bolnavul prezint dispnee, febr, frison, raluri crepitante, buloase,
expectoraie mucopurulent sau hemoptoic. Radiologic se observ imagini
reticulo-nodulare sau miliare. Episodul dureaz 24-48 ore.
278
2. Astm aspergilar apare la persoane atopice (alergice). Poate avea
origine domestic: apartamente umede, mobil veche, tapierie sau origine
profesional: mediu agricol, industrial.
3. Aspergiloza bronhopulmonar alergic sau astmul cu
eozinofilie pulmonar -boala Hinson. Se produce la persoane cu astm
preexistent. Evolueaz cu dispnee continu, febr i infiltrate pulmonare
durabile. Expectoraia const n dopuri bronice de natur fungic. Evoluia
este sever, boala fiind insensibil la antibiotice, antifungice i chiar
corticosteroizi. Se produce perturbarea progresiv a funciei respiratorii cu
instalarea unei boli pulmonare obstructive, ireversibile, cu prognostic
rezervat.
Obstrucia prelungit prin dopuri mucoase aspergilare antreneaz
distrucii bronice.


Aspergiloza pulmonar invaziva

Corespunde dezvoltrii ciupercii n plin parenchim pulmonar. Este
ntlnit la persoane imunosupresate, la bolnavi cu leucemie, la recipieni de
transplant de organe i excepional la persoane normale.
Boala evolueaz cu febr i un tablou infecios grav, expectoraie de
esut necrotic sau hemoptizii abundente, n special n localizrile perihilare.
Evoluia este frecvent letal. Este posibil diseminarea hematogen a
ciupercii, cu localizri secundare viscerale: cerebrale, oculare, endocardice,
hepatice, tiroidiene i producerea aspergilozei generalizate.

Aspergiloza ocular

Aspergiloza ocular apare n caz de traume minore ale corneei,
urmate de invazia profund a structurilor oculare. Este o complicaie tardiv
a interveniilor chirurgicale oculare sau se produce la persoanele
imunocompromise cu endocardit, aspergiloz generalizat.


Aspergiloza generalizat

Ptrunderea ciupercii n organismul uman, n situsuri
extrapulmonare poate determina: Aspergiloza sinusal, Aspergiloza otic,
Aspergiloza cutanat.
Aspergiloza cerebral (meningita, abces cerebral), ocular
(endoftalmita), cardiac (endocardita), osoas (abces epidural) i aspergiloza
esofagian (ulceraii esofagiene) pot fi consecina:
- interveniilor chirurgicale la nivelul organului respectiv
279
- localizrilor secundare, n evoluia aspergilozei generalizate, la
persoane imunodeprimate.
Aspergiloza otic (Otomicoza). Aspergiloza conductului auditiv
extern este o afeciune benign la subieci cu leziuni preexistente ale
epidermei conductului auditiv extern. Formarea unui depozit micelian n
conductul auditiv extern determin obstrucie mecanic, manifest prin:
prurit, dureri localizate otice, surditate, scurgeri otice moderate. Sunt
frecvente recidive post excizie chirurgical.
Aspergiloza sinusal este consecina formrii de depozite fungice
neinvazive n sinusul maxilar, paranazal. Evolueaz ca sinuzit cronic. La
persoanele imunocompromise sinuzitele pot evolua sub o form invaziv -
aspergiloza sinusal invaziv, redutabil prin extensia n vasele sanguine
de la baza creierului i diseminare cerebral. Aspergiloza invaziv a nasului
i a sinusului paranazal este frecvent produs de Aspergillus flavus.
Endocardita aspergilar este indus de infectarea valvelor cardiace
normale sau cu leziuni preexistente, precum i n urma aplicrii protezelor
valvulare.
Ulceraiile esofagiene i gastrointestinale sunt ntlnite la gazdele
imunocompromise i pot fi cauza perforaiilor intestinale i a diseminrii
hematogene a ciupercii.
Aspergiloza cerebral poate evolua ca entitate clinic distinct. La
persoane imunocompetente se produc vasculite cerebrale iar la
imunodeprimai, Aspergillus poate cauza infarct cerebral prin ocluzie
vascular sau abces cerebral (zon de necroz, cu numeroase hife,
nconjurat de esut dens granulomatos).

Aspergiloza cutanat

Se produce n cazul unor traume cutanate. Arsurile ofer zone
dermoepidermice necrozante, care constituie un mediu favorabil implantrii
i multiplicrii sporilor prezeni n aer. Miceliumul dezvoltat se extinde n
zonele necrozate.
n cazul arsurilor profunde, este posibil diseminarea hematogen,
producndu-se aspergiloza generalizat. La nivelul ulcerelor cronice ale
gambei, Aspergillus poate suprainfecta leziunile mai mult sau mai puin
macerate.
Persoanele imunocompromise dezvolt ulcere necrozante
cutanate, acoperite caracteristic de o escar neagr, localizate cu predilecie
la nivelul extremitilor.

Tratamentul aspergilozei
1. Excizia chirurgical n formele localizate (aspergilom
aspergiloz sinusal, otic, cerebral).
280
2. Tratament medicamentos cu:
* Fungizone (Amfotericina B)
* Itraconazol (Sporanox)
In aspergiloza bronhopulmonar se indic Fungizone
(Amfotericina B), sub forma de aerosoli.
In aspergiloza generalizata i aspergiloza viscerala sunt necesare
perfuzii cu Fungizone (Amfotericina B), asociat cu Itraconazol.


DERMATOFITOZE

Patogenie
Contaminarea tegumentelor umane nu este nsoit ntotdeauna de
producerea dermatofiiei. n condiii normale pielea intact posed un grad
de rezisten natural. Dezvoltarea unei micoze depinde de natura i
importana inoculului, pe de o parte i capacitatea de a reaciona a
individului, pe de alt parte. Intervin numeroi factori generali i locali:
- tulburrile endocrine, n special ovariene favorizeaz tricofiia
cronic a adultului. Tricofiiile uscate ale pielii capului se pot vindeca
spontan la pubertate
- vrsta: dermatofiiile pliurilor, frecvente la adult, sunt rare la copii.
- diabetul, tulburrile circulatorii periferice (insuficien arterial sau
venoas, acroceanoz) favorizeaz dermatofiiile picioarelor.
- tulburrile locale: macerarea pliurilor prin obezitate sau igien
necorespunztoare, favorizeaz dermatofiiile.
In cazuri rare se pot asocia mai muli dermatofii n aceai leziune.
Dermatofiii ptrund n piele n cazul unei leziuni cutanate. Se
multiplic dintr-un spor sau dintr-un fragment de miceliu. Se formeaz
filamente care progreseaz centrifug producnd o leziune eritematoas. Pot
fi afectate firele de pr de pe cap i corp, secundar. Invazia se face de la
nivelul foliculului pilos, cu o propagare descendent spre bulb. Modul de
multiplicare este diferit dup specie, existnd specii de tip endotrix (n
interiorul prului) i endo-exotrix (la exteriorul prului). La nivelul
unghiilor, dermatofiii penetrez cel mai frecvent prin marginea liber i
progreseaz n direcia matricei fr a o distruge

Alergie i imunitate
De regul, dermatofiii antrofili rmn localizai n keratina din
stratul cornos din unghii, pr fr a provoca reacie inflamatorie
dermoepidermic semnificativ, nici reacie alergic, nici imunitate. Astfel
IDR la tricofitin este negativ i sunt posibile reinfecii.
Dermatofiii zoofili i geofili se localizeaz de asemenea n keratin,
dar fiind slab adaptai speciei umane vor declana prin metaboliii lor, care
281
penetreaz n straturile mai profunde, o reacie inflamatorie. Aceti
metabolii sunt antigenici, determinnd apariia alergiei, tradus prin IDR la
tricofitin pozitiv i a imunitii, care se manifest prin tendina de
vindecare spontan i prin rezistena la reinfecie.

Clasificarea clinic a dermatofiiilor:

Aspectul clinic al dermatofiiilor depinde de doi factori:
1. structura anatomic parazitat (strat cornean al epidermei de
suprafa, foliculi, pr, unghii).
2. intensitatea reaciei inflamatorii.
Se delimiteaz dermatofiii superficiale i profunde.

Dermatofiiile superficiale cuprind:
1. Grupul dermatofiiilor piliare (pilomicoze)
a) Microsporia (Tinea microsporic, Teignes tondantens, Teine de
Gruby Sabourraud)
b) Tricofiia cronic a adultului (Tricofiie uscat a pielii capului)
c) Dermatofiia blefarociliar
d) Favus
2. Micoze ale pielii netede (nepiloase)
a) Dermatofiia extremitilor: Dermatofiia picioarelor, Dermatofiia
minilor
b) Herpes circinat
c) Eczema marginat
d) Tinea imbricat
3. Micoza unghiilor- Onicomicoza

Dermatofiiile profunde pot fi:
- acute, supurate de tip Kerion Celsi, de tip sicozis tricofitic sau de
foliculite.
- cronice:granulom tricofitic, dermatofiia folicular i perifolicular
granulomatoas a gambelor Wilson (Foliculita gambelor), dermatofiia
granulomatoas extensiv, boala dermatofitic, micetom dermatofitic.

Tratamentul dermatofiiilor
Tratamentul pilomicozelor: se aplic un tratament dublu:
- Tratament general cu Griseofulvin per os: 15-20 mg/kg/zi.
- Tratament local: se administraz un antifungic imidazolic
(loiune). Este necesar i decapajul crustelor prin pomad keratinolitic.
Tratamentul trebuie continuat cel puin 6 sptmni. Tratamentul
pilomicozelor necesit asocierea terapiei antifungice cu un antiinflamator.

282
Tratamentul onicomicozei necesit:
- Tratament general efectuat fie cu Griseofulvin, fie cu Nizoral,
timp de 6 luni -1 an. Nu se asociaz cele dou antimicotice din cauza
hepatotoxicitii lor.
- Tratament local, care const n aplicarea unei creme antifungice de
2 ori pe zi. O alt tehnic urmrete decaparea unghiei cu o crem pe baz
de uree, urmat de aplicarea local a unui antifungic.

Tratamentul dermofiiilor cutanate
n epidermofiiile circinate este suficient un tratament local, aplicat
timp de 3- 4 sptmni. n leziunile foliculare produse de T. rubrum sau n
leziunile hiperkeratozice ale plantelor i ale podului minii, este necesar un
tratament antifungic general i local, administrat timp de 2 luni.

MEDICAIA ANTIFUNGIC (ANTIMICOTICE)

Se folosesc antifungice, administrate pe cale general sau local.
- Nystatin (Mycostatin)
- Ketokonazole (Nizoral)
- Fluconazol (Diflucan)
- Miconazol (Daktarin)
- Clotrimazol (Canesten)
- Econazol
- Amfotericina B (Fungizone)
- 5 fluoro-cytozina (Ancotil)
- Griseofulvina (Biogrisin)
- Pimafucin (Natamicin)
- Lamisil
- Itraconazol (Sporanox)
- Fumagillin (Fumidil B): soluie oftalmic, pare a fi eficient n
tratamentul microsporidiazei oculare.
- Itraconazol (Sporanox): posibil eficient n tratamentul
microsporidiazei oculare;
- Neosporin: este utilizat n keratita amibian sub form de
unguent, aplicat local.
- Fungizone (Amphotericina B): este utilizat n tratamentul
meningoencefalitei acute amibiene, a meningoencefalitei
granulomatoase subacute amibiene, n terapia leishmaniozei
viscerale. Se poate folosi Fungizone (Amphotericina B) i.v sau
intrarahidian. Tratamentul meningoencefalitei acute amibiene
este adesea iluzoriu, dificil, datorit rezistenei amibelor.
Eficacitatea Fungizonului este potenat de Tetraciclin i
Rifampicin, probabil, datorit infectrii amibelor cu Legionella
283
pneumoniae. Pentru terapia leishmaniozei viscerale, Fungizonul
se recomand n situaiile n care, Glucantimul este ineficient.
- Antifungice din grupul derivaiilor de imidazol: Miconazolul,
Ketoconazolul, par a fi active, n studii experimentale, n terapia
meningoencefalitei granulomatoase subacute amibiene, datorit
asocierii amibelor cu fungi sau bacterii, acestea asigurnd
substanele nutritive necesare amibei.

1. Nystatin (MYCOSTATIN). Este un antimicotic obinut din
Streptomyces noursei. Acioneaz fungistatic i fungicid fa de Candida
albicans i alte specii de Candida, precum i fa de Cryptococus
neoformans; nu posed aciunea antibacterian. Este utilizat n tratamentul
candidozelor superficiale mucoase (oral, gastro-intestinal, vaginal) i
cutanate, putndu-se asocia antibioticelor cu spectru larg, administrate timp
ndelungat.
Drajeurile, coninnd Nistatin 500.000 u.i. sau 10 mg, sunt indicate
n candidozele bucale, intestinale i ca supliment al tratamentului local;
suspensia se administreaz pe cale oral la copii i la persoane cu leziuni
orofaringiene importante sau local (pe piele i mucoase); comprimatele
vaginale i ovulele sunt indicate n vulvitele i vulvovaginitele candidozice.
2. Ketoconazol (Nizoral) este un antimicotic din grupa derivaiilor
de imidazol, eficiente prin administrare oral n micozele sistemice. Este
activ, n vitro, fa de numeroi fungi i mucegaiuri, dar rezultatele nu pot fi
transpuse terapeutic. Aciunea se datoreaz afectrii membranei ciupercilor,
prin modificarea biosintezei sterolilor.
Nizoralul este indicat n diferite infecii micotice sistemice
i de organ: histioplasmoz, blastomicoz, coccidiodomicoz,
paracoccidiodomicoz. De asemenea poate fi util n candidoze (cutaneo-
mucoas, oral, vaginal) i n micoze ale pielii, prului i ale mucoaselor,
care nu rspund la tratament local. Deoarece rspunsul este lent, Nizoralul
este avantajos n formele cronice, mai puin n infecii acute, grave.
Se administreaz oral, obinuit o singur doz a 200 mg/zi, crescnd
la nevoie doza la 400 mg/zi. Tratamentul se continu pn cnd testele
clinice i de laborator indic dispariia infeciei. n infeciile sistemice sunt
necesare deseori 6 luni de tratament. Nizoralul se absoarbe limitat i inegal
dup administrare oral, hipoaciditatea gastric, if tratamentul cu antiacide
micornd biodisponibilitatea. Timpul de njumtire este de 3,3 ore, cu
variaii individuale mari. Nizoralul poate fi utilizat i local sub form de
crem 2%, 1-2 aplicaii/zi timp de 2 sptmni n infeciile fungice uoare
ale pielii.
3. Fluconazol (Diflucan), este un bistriazol. Este activ n infeciile
fungice provocate la animalele de laborator de Candida, Cryptococus,
Aspergillus, Blastomyces, Coccidoides, Histoplasma. Ca i n cazul
284
derivailor de imidazol, aciunea antimicotic se datoreaz mpiedicrii
sintezei sterolilor membranari specifici, datorit inhibrii enzimelor
citocromului P 450.
Fluconazolul se absoarbe bine dup administrare local, avnd o
biodisponibilitate mai mare de 90%. Absorbia nu este modificat de
alimente, antiacide. Fluconazolul se administreaz obinuit pe cale oral.
Este indicat n candidoza digestiv superioar - dup o doz iniial de 200
mg se recomand 100 mg o dat pe zi timp de cel puin 2 sptmni pentru
localizarea orofaringian i cel puin 5 sptmni pentru cea esofagian.
Rezultatele obinute la bolnavii cu SIDA i cadidoz orofaringian asociat,
au artat o vindecare clinic a micozei n 80-100% din cazuri i negativarea
culturilor n proporie de 50-90%, eficacitatea fiind similar cu cea a
ketoconazolului.
n candidoza vaginal acut o singur doz oral de 150 mg
provoac vindecare aproximativ la 80% dintre femei. n candidoza sever se
administreaz o doz iniial de 400 mg, apoi cte 200 mg o dat pe zi dimp
de cel puin 4 sptmni.
4. Miconazol (Daktarin) este un derivat imidazolic cu proprieti
fungicide cu spectrul larg. Toxicitatea fa de ciuperci se datoreaz
permeabilizrii membranei celulare fungice. Este eficient n candidoze,
dermatofiii nefoliculare (ca adjuvant al tratamentului general cu
Griseovulvin), pitiriazis al pielii capului, pitiriazis versicolor. Proporia
vindecrilor este de circa 90%. Aplicat pe piele ptrunde n stratul cornos,
unde persist 4 zile sau mai mult, cantitatea absorbit nu depete 1%, ceea
ce explic lipsa efectelor sistemice. Se administreaz local, sub form de
crem, gel, loiune sau pudr, coninnd Miconazol-nitrat 2% cte 1-2
aplicaii/zi timp de 2-4 sptmni. Este indicat i n candidoza vulvovaginal
sub form de creme i comprimate vaginale. Pe cale oral este utilizat n
vederea profilaxiei i tratamentului candidozelor digestive, a candidozelor
sistemice i a diferitelor micoze profunde.
4. Clotrimazol (Canesten), derivat de imidazol nrudit cu
Miconazolul, are proprieti asemntoare. Este activ fa de dermatofii,
Candida i alte levuri. Proporia de vindecri semnalat este de 60-100%. Se
administreaz sub form de crem, loiune sau pudr 1%, 2 aplicaii/zi, timp
de 2-4 sptmni. Este utilizat local i n candidoza vaginal (comprimate a
100 mg). Poate fi eficient n candidozele tubului digestiv, n candidoza
pulmonar i urinar.
5. Econazol un alt derivat de imidazol, este un fungicid de spectru
larg. Este indicat n toate dermatomicozele, conducnd la vindecare n
procent crescut (peste 90%). Se administreaz local, sub form de creme,
emulsii, sau spray-uri, coninnd Econazol 1%.
6. Pimafucina (Natamicin), un antibiotic macrolidic, are
proprieti antifungice cu spectru larg, incluznd levuri i dermatofii. Este
285
de asemenea activ fa de Aspergillus i Trichomonas. Se folosete sub
form de crem 2%, dou - trei aplicaii pe zi, fiind indicat n infecii
candidozice i infecii fungice acute ale pielii.
7. Griseofulvina (Biogrisin) este un fungistatic, activ fa de
Tricofiton, Microsporon i Epidermofiton. Acioneaz ca toxic micotic,
afectnd microtubulii din componena fusului celulelor fungice. n
dermatofiiile superficiale ameliorarea simptomatic ncepe dup 2-4 zile de
tratament, culturile se negativeaz n 1-6 sptmni i leziunile dispar dup
2-8 sptmni.
Griseofulvina, administrat oral, se absoarbe bine la nivel intestinal.
Concentraiile plasmatice realizate de dozele terapeutice sunt de 0,5-1,5
g/ml. Timpul de njumtire plasmatic este de circa o zi. Medicamentul
este n parte metabolizat, n parte se depoziteaz n piele, n keratina
celulelor precursoare, pe care le protejeaz de infecia fungic. Se
administreaz oral 500 mg - 1 g/zi, fracionat n 3 prize, la mesele
principale, cteva sptmni n dermatofiiile regiunilor proase: favus,
tricofiie, microsporie, sicozis parazitar i n epidermomicoze (unde se
asociaz obligatoriu cu un antifungic local), 3-5 luni n micozele unghiilor
minii i 8-12 luni n cele ale unghiilor picioarelor (este ineficace n
onicomicozele produse de Candida).
8. Lamisil. Conine clorhidrat de terbinafin, o alilamin cu aciune
antifungic. Are efecte fungicide asupra dermatofiilor, a mucegaiurilor i a
unor fungi dimorfici i efecte fungicide sau fungistatice asupra levurilor, n
funcie de specie. Terbinafina intervine n metabolismul ergosterolului
fungic, mpiedicnd biosinteza acestuia n stadiile iniiale. Lamisilul este
eficace n combaterea infeciilor fungice cutanate cauzate de dermatofii, n
infeciile provocate de Microsporum canis i Epidermophyton floccosum.
Preparatul cu administrare oral se recomand pentru tratarea infeciilor
extinse i severe. Lamisil administrat pe cale oral, nu este eficient n
tratamentul candidozei vaginale i nici n tratamentul pitiriazisului dar
candidozele cutanate pot fi tratate pe cale oral. Dozele uzuale sunt: la adult
250 mg/zi n doz unic sau sub forma a 2 comprimate de 125 mg.


286

BIBLIOGRAFIE


1. Aswell A., Elkins M., Elkins D.B.: The Distribution and abundance of
Enterobius vermicularis in community, Parasitology, 1987, 95, 339-354.
2. Ann O'fel: Parasitologie-Mycologie: Maladies Parasitaires et Fongiques,
5-e edition, Editions C et R 1992.
3. Belding D.: Textbook of Parasitology, Appleton Century Crofts, New
York, 1965.
4. Bastin S.: Maladies infectieuses, Ed. Flamarion, Paris, 1975.
5. Balows A., Hausler W., Herrmann K.L.: Manual of Clinical Microbiology
fifth edition, 1991
6. Bennett J.E.: Infectious Diseases and Their Etiologic Agents, Third
Edition. Churchill Livingstone New York, Edinburg, London,
Melbourne, 1990, 264, 2140.
7. Bundy D.A.P., Cooper E.S.: Human Trichuris and trichasiasis, Adv.
Parasitol, 1988, In press.
8. Butterworth A.E.: Cell-mediated damage to helminths, Adv. Parasitol,
1984, 23, 143-235.
9. Chiriac E.: Parazitologie general, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1975
10. Davis A.: Drug treatment in intestinal helminthiesis, WHO Geneva,
1973.
11. Dncescu P.: Laboratorul clinic - Parazitologie, Ed. medical, 1981,
Bucureti.
12. Eckert J. and all.: Guidelines for surveillance, prevention an control of
Echinococosis Hydatidosis, VPH/81 Geneva, WHO 1981.
13. Elias M.J., Bornuz M., Fazekas B., Dncescu P., Simionescu O.:
Parazitologie medical, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1981.
14. Georgescu M., Steinbach M., Simionescu O., Belchita A.: Elemente de
parazitologie medical, Editura medical, Bucureti, 1956.
15. Georgescu M., Simionescu O.: Parazitologie, Editura didactic i
pedagogic, Bucureti, 1965.
16. Grigoriu D., Delacr J., Borrelli D.: Trait de mycologie medicale,
Edition Payot Laussane, 184.
287
17. Goldsmith R.S.: Infections Diseases: Helminthic Infections Diseases
(Chapter 26), Current Medical Diagnosis and Treatment, 1986, Krupp
M.A., Chatton Tierney (editors Lange), 1986.
18. Grove D.I.: Tissue Nematodes, Infectious Diseases and their etiologic
agents; Principles and Practice of Infections Diseases, Third Edition,
Mandel G.L., Douglas R.G., Bennett J.Z., Churchill Livingstone , New
York, Edinburg, London, Melbourne, 1990, cap. 264, p. 2140.
19. Siegmany I.G.R.A., Kapila R.: Sindrome of hiperinfection with
Strongyloides stercoralis, Rev. Infect. Diseases, 1981, 3, 397-407.
20. Jawetz E., Melnick J.L., Adelberrg E.A.: Review of Medical
Microbiology, Seventeenth Edition Appleton et Lange medical book,
1987.
21. Jones T.C.: Cestodes, Infectious Diseases and their etiologic agents;
Principles and Practice of Infectious Diseases, Third Edition, 1990,
Churchill Livingstone, New York, Edinburg, London, Melbourne.
22. Lariviere M., Benavais K.: Parasitologie medicale, Edit. Elipses, Paris,
1987.
23. Larralde C., Laclette J.P., Owen C.S.: Reliable serology of Tenia solium
cisticercasis with antigens from cyst vesicular fluid: ELISA and
hemogglutination test, A. J. Trop. Med. Hyg., 1986, 35, 965-973.
24. Miller R.F., Wakefield A.E.: Pneumocistis carinii: molecular taxonomy
and epidemiology, J. Med. Microbiol., vol. 45, 1996, 233-235.
25. Macgraith B.G., Gilles H.M.: Management and treatment of tropical
disease, 1971, Ed. J. Blackwell Oxford.
26. Mandell G.L., Douglas R.G., Bennett J.E.: Infectious Diseases and their
etiologic agents; Principles and practice of Infectious Diseases, Third
Edition, Churchill Livingstone, New York, Edinburg, London,
Melbourne, 1990.
27. Markell K.E., Voge M., Josen D.: Medical Parasitology W B Saunders
Company, Philadelphia, 1986.
28. Markell E.K., Voge M.: Medical Parasitology 5 th ed Saunders, 1981.
29. Matheron S.: Recente aquisitions dans le traitement des infections
parasitaires, Med. et Hyg., 1983, 1504, 990-994.
30. Medical Lettes: Drugs for parasitic infections, Med. Lett., 1988, 30, 15-
24.
31. Mahmoud A.A., Mandell G.L., Douglas R.G., Bennett J.E.: Trematodes,
Principles and Practice of Infectious Diseases and their etiologic agents.
Third Edition 1990, Churchill Livingstone, New York, cap. 265, p. 2145-
2151.
288
32. Nitzulescu V., Gherman I.: Microbiologie, Epidemiologie, 1956, 1, 69.
33. Nitzulescu V., Gherman I., Feldiorean I.: Parazitologie clinic, Editura
medical Bucureti, 1964.
34. Nitzulescu V., Gherman I.: Parazitologie clinic, Editura medical
Bucureti, 1986.
35. Rdulescu Simona, Meyer E.A.: Parazitologie medical, Editura ALL
Bucreti, 1992.
36. Sotelo J., Escobedo F. et. all.: Therapy of parenchymal brain
cysticercosis with praziquantel, N. Engl. J. Med., 1984, 310, 1001-1007.
37. Stephenson L.S.: The contribution of Ascaris lumbricoides to
malnutrition in children, Parasitology, 1980, 81, 221-233.
38. Sinniah B.: Daily egg production of Asxaris lumbricoides, Parasitology
1, 1982, 84, 167.
39. Schad G., Banwell G.: Tropical and geographical Medicine, Mc. Grow
Hill Book New York, 1984.
40. Waren K.S.: Helminthic diseases endemic in United States, Am. J. Trop.,
Med. Hyg., 1974, 23, 725.
41. Wand M., Lyman D.: Trichinosis from bear meat: Clinical and
laboratory features, JAMA, 1972, 20, 245.
42. World Health Organisation: Prevention and control of intestinal parasitic
infections, Report of WHO expert commitee WHO Technical Rep. Ser. 749,
Geneva World Health Organisation 1987.
43. Warren K.S.: Helminthitic diseases endemic in United States, Am. J.
Trop. Med. Hyg., 1974, 23, 723.
44. Warren K.S.: Infectious Diseases and their etiologic agents, Part. III,
Section H. Diseases due to helminths., cap. 262, 2134-2136.
















289

CUPRINS

INFECTII BACTERIENE 1
PATOGENITATE BACTERIAN 2
PATOGENEZA 4
GENUL CORYNEBACTERIUM 18
GENUL MYCOBACTERIUM 26
GENUL BACILLUS 33
GENUL CLOSTRIDIUM 35
FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE 38
GENUL STAPHYLOCOCCUS 48
GENUL STREPTOCOCCUS 56
GENUL NEISSERIA 74
COCOBACILI GRAM NEGATIVI ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
GENUL HAEMOPHILUS 83
GENUL BORDETELLA 87
GENUL BRUCELLA 89
BACTERII SPIRALATE 91
GENUL MYCOPLASMA 95
GENUL RICKETTZIA 96
GENUL CHLAMYDIA 100
GENUL CAMPILOBACTER 101
GENUL HELICOBACTER 102
INFECTII VIRALE 103
CLASIFICAREA VIRUSURILOR 104
PATOGENEZA INFECIEI VIRALE 114
RELAIA VIRUS CELUL 114
RELAIA VIRUS - POPULAIE CELULAR 115
RELAIA VIRUS - ORGANISM UMAN 116
PERSISTENA VIRAL 116
INFECII PERSISTENTE LATENTE 116
INFECII PERSISTENTE CRONICE 117
INFECII PERSISTENTE LENTE 119
CHIMIOTERAPIA ANTIVIRAL 160
INTERFERONI 166
FAMILIA HERPETOVIRIDAE 123
290
VIRUSUL HERPES SIMPLEX 123
VIRUSUL VARICELO-ZOSTER 125
VIRUSUL EPSTEIN-BARR (EBV) 126
VIRUSUL CITOMEGALIC (CMV) 127
HERPETOVIRUSURI UMANE 6, 7 I 8 128
FAMILIA ADENOVIRIDAE 128
FAMILIA PICORNAVIRIDAE 130
ENTEROVIRUSURILE 130
ECHOVIRUSURILE 132
RHINOVIRUSURILE 133
FAMILIA PARAMYXOVIRIDAE 136
VIRUSURILE PARAGRIPALE 137
FAMILIA RHABDOVIRIDAE 138
ROTAVIRUSURI 146
INFECIA HIV 148
VIRUSURILE HEPATITELOR I HEPATITELE VIRALE 155
INFECTII PARAZITARE 169
PATOGENIA I EVOLUIA CLINIC A PARAZITOZELOR 170
HIPEREOZINOFILIA PARAZITAR 174
ASCARIDOZA 177
TOXOCAROZA - LARVA MIGRANS VISCERAL 179
ANISAKIAZA 180
TRICOCEFALOZA 181
OXIURAZA 183
ANCYLOSTOMIAZA 184
LARVA MIGRANS CUTANAT 185
STRONGYLOIDOZA 186
TRICHINELOZA UMAN 188
FILARIOZE 190
PATOGENIA I EVOLUIA CLINIC 190
A TREMATODOZELOR 190
DISTOMATOZE HEPATICE 190
DISTOMATOZELE PULMONARE 192
DISTOMATOZE INTESTINALE 192
PATOGENIA I EVOLUIA CLINIC 195
A CESTODOZELOR 195
BOTRIOCEFALOZA 195
HYMENOLEPIAZA 196
HIMENOLEPIDOZA MURIN 197
DYPHYLIDIOZA 198
291
TENIAZA DE CARNE DE VIT 198
TENIAZA DE CARNE DE PORC 199
CISTICERCOZA UMAN 201
CENUROZA 204
CHISTUL HIDATIC 205
ECHINOCOCOZA ALVEOLAR 208
MEDICAIA ANTIFUNGIC (ANTIMICOTICE) 282
PATOGENEZA PROTOZOOZELOR 211
NAEGLERIA 211
ACANTHAEMOEBA 212
ENTAMOEBA HISTOLITICA - AMIBIAZA 213
GIARDIA INTESTINALIS - GIARDIOZA (LAMBLIAZA) 217
FLAGELATE INTESTINALE - FLAGELOZE INTESTINALE 219
BALANTIDIUM COLI - BALANTIDIOZA 219
CRYPTOSPORIDIUM - CRIPTOSPORIDIAZA 220
IZOSPORA - IZOSPORIDIAZA 223
SARCOCYSTIS - SARCOCISTOZA 224
MICROSPORIDIUM - MICROSPORIDIAZA 225
TRICHOMONAS VAGINALIS - TRICHOMONIAZA UROGENITAL 228
PLASMODIUM - MALARIA 231
BABESIA - BABESIOZA UMAN 238
TOXOPLASMA GONDII - TOXOPLASMOZA UMAN 240
LEISHMANIA -LEISHMANIOZA VISCERAL 248
LEISHMANIOZA CUTANAT 250
INFECTII FUNGICE 258
PATOGENEZA MICOZELOR 259
PNEUMOCISTIS - PNEUMOCISTOZA UMAN 259
BLASTOCYSTIS - BLASTOCISTOZA 262
CANDIDA - CANDIDOZE 263
CRIPTOCOCCUS 273
ASPERGILLUS- ASPERGILOZA 276
DERMATOFITOZE 280
BIBLIOGRAFIE 286
CUPRINS 289