Ventajas y desventajas de los diferentes score para evaluar el estado nutricional

XI Jornadas de Actualizacin Nefrolgica Hotel Costa Galana- Mar del Plata 15 al 17 de abril de 2010

Lic Cristina Milano

Diferentes mtodos para detectar pacientes desnutridos segn el objetivo

Screening

Permiten identificar rpidamente pacientes con alto riesgo de morbi-mortalidad

SGA
estrecha asociacin con la sobrevida del paciente. Esta tcnica incluye una parte de historia clnica
1-Variaciones del peso y perodo en el que se produjo 2-Alteraciones en el tipo de alimentacin 3-Presencia de nuseas, vmitos, diarrea, anorexia 4-capacidad funcional 5-comorbidas

una parte Examen fsico

EXAMEN FISICO
clavcula

Escpula y hombros

EVALUACION RESERVA DE MASA MUSCULAR

EVALUACION RESERVA GRASA SUBCUTANEA

Temporal Deplecin
muscular severa

cuadriceps deplecin muscular severa ( reduccin rea interna de las piernas)

Deplecin debajo de los ojos ( ojos hundidos)

El SGA es un mtodo confiable de valoracin nutricional y seguimiento posterior ?

Categorizacin cualitativa extrechamente dependiente de la habilidad del observador. Lo mismo sucede en el seguimiento.. Considera que el estado nutricional del paciente mejora o empeora segn el juicio del observador sin poder cuantificarse realmente

EXAMEN FISICO
NO HAY DUDA DEL GRADO DE DEPLECION ESTA DEPLECIONADO ?

Como evoluciona la masa grasa y la masa muscular?

SGA
el SGA ha demostrado ser capaz de diferenciar desnutridos severos de los pacientes con estado nutricional normal pero no es confiable para predecir el grado de desnutricin Cooper BA, et al, Validity of subjetive global assessment as a nutritional marker in endstage renal disease. Am J Kidney Dis 2002; 40: 126-132

MIS
Sistema de puntaje que combina marcadores de nutricin e inflamacin

SGA + 3 comp ( IMC ,ALB, TIBC)

Cada componente del MIS tiene cuatro niveles de severidad, de 0 (normal) a 3 (muy severo) N: 378 pacientes en HDC, Correlaciona PCR y Score de comorbilidad de Charlson poder superior al de la albmina srica para predecir la evolucin futura del paciente
Kalantar-zadeh Am J Kidney Dis 2001

OTROS METODOS DE SCREENING

GNPI

(ndice de riesgo nutricional geritrico) Bouillame (2005) mod de lorentz

GNRI = (1.489 x alb (g/dl)) + (41.7 x P seco/PI)

GNRI < 82 alto riesgo (alb 3g/dl p=0.9) GNRI // 82- 92 riesgo mod (alb 3.5g/dl-p=0.95) GNRI // 92- 98 riesgo alto (alb 3.8g/dl -p=1 )

MNA-SF

(Mini nutritional assessment -screening)

6 items: * disminucion de ingesta (score 0-2), * perd/de peso ltimos 3 m ( score0-3), * mobilidad (score:0-2), * enf aguda ltimos 3 meses (Score:0-2), * problemas neuropsiclogicos (Score:0-2) * BMI ) Score 0-3)
Score rango 0-14

422 pac HDC evaluados con GNPI , MNA y MIS , kohsuke yamada concluyo que el 1 es mas preciso que MIS para detectar desnutricin en poblacin geritrica Limitacin del estudio no se examino el riesgo de morbi-mortalidad Am jClin Nut 2008

SCREENING
VENTAJAS: Permiten captar pacientes de mayor riesgo y a quienes se debera priorizar en la toma de decisiones DESVENTAJAS: No capta pacientes clnicamente eunutridos pero con perdida de masa muscular No cuantifica la composicin corporal y los cambios que se producen a travs del tiempo

Porque es importante conocer la composicin corporal

Disminucin Sntesis de albmina

Dism. Sntesis de protenas

Desnutrici Acidosis metablica n

Estimula la PTH

Incrementa la enfermedad sea de alto recambio

Aumenta el catabolismo a nivel muscular

aa ramificados 15-20% del total prot

Aumenta la morbimortalidad (CO3H- < 20meq/l (lowrie))

FG < 60 ml/min comienzan

Osteodistrofia rena (estadio 5)

Inflamacin
Anorexia Alteraciones hormonales Activacin del complemento Gasto energet en reposo Ingesta calrico-prot resistencia SH y IGF-1 leptina

Catabolismo proteico
Stevinkel KL

CATABOLISMO RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO DIALITICO

Perdida de aminocidos en el dializad - 5 a 8g aa+ 5g peptidos hasta 13g, Disminucin de las concentraicones de aa plasmaticas Valina-leucina-isoleucina

la proteolisis muscular gasto energetico en reposo

ROL DEL MUSCULO

Principal reservorio de aa para mantener la sntesis de prot en organos y tejidos vitales en ausencia o disminucin del la absorcin intestinal Respuesta al stress ( mayor demanda de aa del musculo) En ayuno precursor de la gluconeogenesis pudiendo mantener relativamente constante la glucemia

juega un rol importante en la recuperacin

ROL DEL MUSCULO

La perdida de masa magra es un importante determinante de la sobrevida
Kadar L, Albertsson M, Arebert J, Landbert T.Acad Sci 2000

Evaluacin nutricional objetiva

Score cuantitativo
SCORE CUANTITATIVOS

Medicin antropomtrica Evaluacin bioqumica Anlisis de la composicin corporal

fouque

Albumina > 3.8mg/dl nPNA > 0.8 BMI > 23 Creatinina > 665mmol

Score 0-4

Indice de creatinina y masa magra

Simon Desmeules y col en 226 pacientes proponen medir el IC
Cr post (Mmol/l)= Cr pre x (1 0857 x URR)-28 Gcr male= 0.8 + (Bw pre x Crpre BW post cr post) x (1 Rcr)/(-In (Rcr) x BMI x 152 Gcr female= 0.8 + (Bw pre x Cr pre BW post x Cr post) x (1 Rcr)/(-In (Rcr) x BMI x 172.7 CI (mg/kg/day) = 162.7 c GCr/BWpost + 0.00429 x TACcr LBM (kg)= 0.029 x CI x BWpost +7.38

demostraron que un IC >22mg/kg/da o una masa magra >75 o ambos (en hombres) estas asociados a ms baja mortalidad en dilisis, siendo la sobrevida > 85% a 5 aos ( NDT 2004)

Score Milano - Cusumano

Modif de bilbrey y cohen
PUNTAJE COMBINANDO MEDICIONES Puntos ANTROP. LABORATORI O e mpr. BMI clnica. CMB PCT AMB Transf(mg/dl) Alb (mg/dl) Col (mg%) Imp Cl

1992

EN Ad
<25
> 90% > 90% > 90% >90% > 200 >4 <200 3

D.Leve
26-28
80-90% 80-90% 80-90% 80-90% 175-200 3.5 3.9 150-200 4

D.Mod
29-31
70-79% 60-79% 60-79% 60-79% 150-174 3- 3.4 100-149 5

D Sev
>32
< 70% < 60% < 60% < 60% <150 <3 <100 6

Experiencias en el uso de score

N:90pac

AMB
ADEC DL DM DS

Valoracin Nutr al ingreso Valoraci

d.sev

al inicio 1 ao
d.mod 1995-2001 1995

2 ao

d.leve

1 ao n: 90 4 pac modifc (1 p) DS a DM y (3p) DM a Dl 2 ao n:58pac): 11pac mejoraron (2p): Dl a adec (6p):DM a Dl 3p):Ds a 3p):Ds DM

adec 0 10 20 30 40

PCT
ADEC DL DM DS

cemic

al inicio 1 ao

2 ao

1 ao n: 90 8 pac modifc (6 p) Dl a adec (2p) DM a Dl 2 ao n:58 pac): 28p mantuvieron PCT pac): (4p) Dl a adec 3 emp / resto s/cambio

Seguimiento en intervenciones especficas

55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 inicial 1er trim 2do trim
Pesos mximos alcanzados 6.8 kg-6.5kg Promedio incremento de peso en 6meses 2.4kg 3 DS y 3 DM modificaron su Score 4 meses posteriores promedio de 2.1kg en 7 pacientes (39%)

Aumento significativo ( p<0.005) BMI -PCT- CB Aumento no significativo ( p=0.49) AMB - ALB
peso IMC PCT AMB alb

N=22 pacientes con DM y DS

Cemic

Score Milano - Cusumano

Modif de bilbrey y cohen
EN Ad Puntos <25 > 90% > 90% > 90% >90% > 200 >4 <200 3 D.Leve 26-28 2680-90% 80-90% 80-90% 80-90% 175-200 3.5 3.9 150-200 4 D.Mod 29-31 2970-79% 60-79% 60-79% 60-79% 150-174 3- 3.4 100-149 5

1992
D Sev >32 < 70% < 60% < 60% < 60% <150 <3 <100 6

PUNTAJE COMBINANDO MEDICIONES ANTROP. LABORATORIO e IC

BMI CMB PCT AMB Transf(mg/dl) Alb (mg/dl) Col (mg%) Imp Cl

Nutricin en pacientes en dilisis. Consenso SEDYT

E Huarte-Loz, G Barril-Cuadrado b, J Cebollada-Muro c, S Cerezo-Morales d, F Coronel-Daz e, T Doate-Cubells f, E Fernndez-Giraldez g, A Izaguirre-Boneta h, M Lanuza-Luengo i, A Libana-Caada j, A Llopis-Lpez k, M Ruperto b, J Traver-Aguilar

Dial Traspl. 2006;27(4):138-61.

En sntesis..
Los sistemas de score tienen una utilidad especifica orientada a ese objetivo
screening Score cuantitativos

Captar poblacin de mayor riesgo

Efectuar un diagnostico y seguimiento individual mas exhaustivo monitorear los resultados de intervenciones especificas

Evaluacin global Objetiva

Historia nutricional y alimentaria Mediciones antropomtricas

Exmen fsico

Diagnstico nutricional y seguimiento Anlisis de la composicin corporal

Evaluacin bioqumica

Muchas gracias