Sunteți pe pagina 1din 69

TULBURRILE DE PERSONALITATE

TEMATIC PENTRU CURS I SEMINAR MASTERAT ANUL II TEHNICI DE CONSILIERE II 2010-2011 Asist. univ. dr. Decsei-Radu Alina. 1. TULBURRILE DE PERSONALITATE prezentare i criterii generale de diagnostic. 2. EVALUAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE SCID 2 I ALTE MIJLOACE DE EVALUARE. 3. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N TULBURRILE DE PERSONALITATE 4. Cluster A - T.P.paranoid, schizoid, schizotipal. 5. Cluster B- T. P. antisocial, borderline, histrionic i narcisistic 6. Cluster C evitant, dependent, obsesivo-compulsiv 7. TULBURRI DE PERSONALITATE N CURS DE VALIDARE: depresiv i pasiv-agresiv. Not: pentru fiecare tulburare de personalitate se va prezenta: descriere general, criteriile specifice, emoii specifice, slbiciuni i vicii caracteriale, perspectiva comportamental, perspectiva povetii de via, ataamente compulsive, aversiuni compulsive, credine de baz i strategii,diagnostic diferenial, tratamentul, exemple studiu de caz, jocuri de rol, construcii de cazuri. BIBLIOGRAFIE SELECTIV:

1. 2. 4.

Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D (2004). Cognitive therapy of personality disoredrs, Second Edition, The Guilford Press, NY.

Dimaggio, G., Semerari, A., Carcione, A., Nicolo, G., Procacci, M. (2007). Psychotherapy of personality disorders- metacognition, stats of mind and interpersonal cycles, Routledge, NY. 3. Fetham, C. (2002). What's the good of counselling and psychotherapy; the benefits explained, Sage Publication, USA. Gunderson, J.G., Link, P.S. (2008). Borderline Personality disorder- a clinical guide, Second Edition, American Psychiatric Publishing, Inc. Leahy, R.L. (2006). Contemporary cognitive therapy- theory, research and practice, The Guilford Press, NY. Magnavita, J.J. (2004). Handbook of personality disorders: theory and practice, John Whiley & Sons, Inc, New-Jersey. Oldham, J.M., Skodol, A., Bender, D.S. (2005). Textbook of personality disorders, American Psychiatric Publishing. Oldham, J.M., Skodol, A., Bender, D.S. (2009). Essentials of personality disorders, American Psychiatric Publishing. Reich, J. (2005). Personality disorders curent research and treatments, Routledge, NY.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 12.

Sperry, L (2007)- Cognitive Behavior Therapy of DSM IV-TR personality disorders, Second Edition, - Highly Effective Interventions for the most common personality disorders, Routledge, USA. 11. Stone, M.H. (2006). Personality disordered patients treatable and untreatable, American Psychiatric Publishing Inc. Veague, H.B. (2007). Personality disorders, Infobase Publishing.

NTREBRI PENTRU EXAMEN TERAPIA TULBURRILOR DE PERSONALITATE TEHNICI DE CONSILIERE II


1. Definii tulburrile de personalitate conform DSM IV TR. 2. Care sunt condiiile n care trsturile de personalitate se constituie n tulburri de personalitate? 3. Explicai detaliat criteriile generale de diagnostic ale tulburrilor de personalitate i importana acestora n stabilirea unui diagnostic de tulburare de personalitate. 4. Care sunt condiiile n care tulburrile de personalitate pot fi diagnosticate n cazul copiilor i adolescenilor i care sunt excepiile n acest sens? 5. Care sunt tulburrile de personalitate diagnosticate mai des n cazul brbailor? Dar n cel al femeilor? 6. Care sunt categoriile i situaiile generale cu care facem diagnostic diferenial atunci cnd investigm existena unui diagnostic de tulburare de personalitate? 7. Putem diagnostica mai mult de o tulburare de personalitate? Explicai cum procedm n acest caz. 8. Care este ordinea n care abordm n tratament primele dou axe ale DSM IV i care este importana diagnosticrii tulburrilor de personalitate? 9. Prezentai prin enumerare cele trei clustere i alctuirea acestora. 10. Care sunt situaiile n care diagnosticm tulburare de personalitate fr alt specificaie? 11. Explicai i exemplificai urmtoarele concepte: formatul tratamentului, tipul tratamentului, modaliti de tratament, cadrul tratamentului. 12. Care este prevalena tulburrilor de personalitate n: a) cadrul populaiei generale; b) cazul persoanelor care beneficiaz de tratament n domeniul sntii mentale; c) cazul persoanelor care au un diagnostic specific pe axa I? 13. Prezentai detalii legate de comorbiditate pentru clusterul A, B respectiv C. 14. Facei distincia ntre alloplastic i autoplastic n ceea ce privete mecanismele defensive. 15. Distingei ntre egosintonic i egodistonic i particularizai discursul la cazul tulburrilor de personalitate. 16. Legtura tulburrilor de personalitate cu psihozele puncte comune i distincii. 17. Prezentai prin enumerare i scurt detaliere sistemele clasificatorii ale tulburrilor de personalitate. 18. Modelul bio-psiho-social al etiologiei tulburrilor de personalitate. 19. Modelul diatez-stres al etiologiei tulburrilor de personalitate. 20. Modelul sistemic i cel al analogiei cu computerele ca i modele explicative n etiologia tulburrilor de personalitate. 21. Explicai factorii etiologici poteniali evocai n tulburrile de personalitate. 22. Prezentai ariile principale care trebuie acoperite n partea de evaluare a tulburrilor de personalitate i scopul unei evaluri corecte. 23. Discutai avantajele i neajunsurile utilizrii chestionarelor de autoevaluare n tulburrile de personalitate precum i mijloacele complementare propuse pentru prentmpinarea neajunsurilor. 24. Prezentai succint paii pe care i parcurgem n administrarea SCID II. 25. Care sunt condiiile n care cotm cu 1,2 respectiv 3 un criteriu n tulburrile de personalitate. 26. Distingei ntre urmtorii termeni: semne- simptome-sindroame. 27. Explicai urmtoarele categorii de factori: a) declanatori; b) determinani; c)favorizani; d) de risc/predispozani; e) de meninere.

28. Abordarea biologic a tratamentului tulburrilor de personalitate- particulariti i scopuri. 29. Abordarea cognitiv- comportamental a tratamentului tulburrilor de personalitate- particulariti i scopuri. 30. Prezentai cele 3 componente ale alianei terapeutice dup Bordin (1979). 31. Dai exemple de situaii de retragere sau confruntare identificate la nivelul pacientului n cadrul relaiei terapeutice. 32. Prezentai un exemplu de interviu motivaional. 33. Prezentai stadiile schimbrii dup Prochaska, DiClemente, Norcross i recomandrile de aciune a terapeutului n funcie de stadiu. 34. Discutai principalele dificulti poteniale de la nivelul relaiei terapeutice n interiorul cluster-ului A, B respectiv C. 35. Explicai ce presupune abordarea structurat ca i caracteristic a tratamentelor eficiente n tulburrile de personalitate. 36. Realizai diagnosticul diferenial ntre tulburarea de personalitate paranoid i: a) t.p. schizotipal; b)t.p. evitant; c) t.p. antisocial; d) t.p. narcisistic. 37. Prezentai credina central i credinele specifice din cadrul tulburrii de personalitate de tip paranoid, fcnd legtura cu criteriile specifice de diagnostic conform DSM IV TR. 38. Prezentai credina central i credinele specifice din cadrul tulburrii de personalitate de tip schizoid, fcnd legtura cu criteriile specifice de diagnostic conform DSM IV TR. 39. Prezentai credina central i credinele specifice din cadrul tulburrii de personalitate de tip schizotipal, fcnd legtura cu criteriile specifice de diagnostic conform DSM IV TR. 40. Prezentai criteriile specifice de diagnostic conform DSM IV TR n cazul tulburrii antisociale de personalitate i distingei aceast tulburare de: a) tulburarea n legtur cu o substan; b)comportamentul antisocial de pe fondul episodului maniacal sau al schizofreniei; c) t.p. narcisistic; d) t.p. histrionic; e) t.p. borderline;f)t.p. de tip paranoid; g) comportamentul antisocial adult. 41. Prezentai criteriile specifice de diagnostic pentru t.p. de tip borderline i realizai diagnosticul diferenial cu: a) tulburrile afective; b)t.p. histrionic; c)t.p. schizotipal; d)t.p. paranoid; e)t.p. antisocial; f) t.p. depresiv: g) modificrile de personalitae datorate unor condiii medicale; h)tulburrile de identitate. 42. Expunei ideea central i credinele specifice n cadrul t.p. de tip borderline. 43. Prezentai ideea central i credinele specifice n cazul t.p. de tip histrionic. 44. Distingei ntre psihopaii primari i cei secundari. 45. Prezentai criteriile specifice de diagnostic n t.p. de tip narcisistic. 46. Care sunt condiiile propuse de Hare (1986) pentru ntriri pentru ca psihopaii s fie capabili s nvee din propriile lor experiene? 47. Prezentai conceptualizarea tulburrii de personalitate de tip bordeline dupa J, Young i A. Beck. 48. Prezentai conceptualizarea tulburrii de personalitate de tip borderline dup Marsha Linehan. 49. Explicai urmtorii termeni: a) mediu invalidant; b) persoan vulnerabil emoional; c) auto-invalidare; d) crize nerelaionate; e) tezantitez-sintez; f)comunicare ireverent vs. comunicare reciproc. 50. Enumerai cele 4 module din trainingul deprinderilor propuse de Marsha Linehan n terapia tulburrii de personalitate de tip borderline. 51. Prezentai stadiile tratamentului dialectic-comportamental propus de Marsha Linehan pentru terapia tulburrii de personalitat e de tip borderline. 52. Prezentai ierarhia scopurilor n cadrul terapiei individuale dialectic-comportamentale propuse de Marsha Linehan. 53. Dai exemple de comportamente care interfereaz cu terapia i comportamente care interfereaz cu viaa n t.p. borderline. 54. Dai exemple de minimum 10 erori de gndire i exemplificai. 55. Discutai principiile generale ale terapiei cognitiv-comportamentale. 56. Explicai tehnica descoperirii ghidate. 57. Prezentai principiile de realizare a pasului de prevenie a recderilor n terapia cognitiv i structura unui plan de prevenie a recderilor. 58. Enumerai i comentai succint fazele unu tratament cognitiv-comportamental n tulburrile de personalitate. 59. Prezentai cteva ipoteze ale etiologiei tulburrii de personalitate de tip paranoid. 60. Care sunt aspectele centrale de abordat i contraindicaiile majore n terapia tulburrii de personalitate de tip paranoid? 61. Dai exemple de inferene i strategii compensatorii n tulburarea de personalitate schizotipal. 62. Prezentai tulburarea de personalitate evitant punnd accentul pe criterii de diagnostic, credin de baz, strategie i gnduri specifice. 63. Realizai diagnosticul diferenial ntre t.p. evitant i a) tulburrile anxioase de pe axa I; b)t.p. dependent; c)t.p. shizoid d)t.p. schizo tipal; e) t.p. paranoid. 64. Prezentai tulburarea de personalitate dependent punnd accentul pe criterii de diagnostic, credin de baz, strategie i gnduri specifice. 65. Facei distincia ntre tulburarea obsesivo-compulsiv i tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, punnd accentul pe criteriile de diagnostic ale celei din urm. 66. Prezentai credina central, gndurile tipice i strategia compensatorie specific din t.p. obsesivo-compulsiv. 67. Prezentai criteriile specifice de diagnostic ale t.p. pasiv-agresive. 68. Prezentai criteriile specifice de diagnostic ale t.p. depresive.

TULBURRILE DE PERSONALITATE
Definiie (DSM IV TR): pattern durabil de experien intern i de comportament 1. deviaz considerabil de la cerinele culturii individului. 2. este pervaziv i inflexibil. 3. are debutul n adolescen sau precoce n perioada adult 4. este stabil n cursul timpului 5. duce la detres sau deteriorare. Tulburrile de personalitate sunt: Patternuri durabile de percepere, relaionare i gndire despre ambian i sine nsui, care sunt manifestate ntr-o gam larg de contexte sociale i personale. Trsturile de personalitate se constituie n tulburri de personalitate atunci cnd sunt: 1. Inflexibile i dezadaptative 2. Cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ. Criteriile pentru diagnosticarea tulburrilor de personalitate vizeaz rspunsul la urmtoarele ntrebri: 1. Ce apare i unde se manifest? 2. Cum se manifest? 3. Care sunt consecinele? 4. Cnd apare i ct dureaz? Simultan, recurgem la: 1. Excluderea altor tulburri psihice.

2.

Excluderea modificrilor produse de consumul de substan. CRITERII GENERALE ALE TULBURRILOR DE PERSONALITATE CRITERIUL A 1. apare la individ un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului. 2. se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii:

cunoatere ( modul de a se percepe i interpreta pe sine, alte persoane i evenimente). afectivitate (gama, intensitate, labilitate i adecvarea rspunsului emoional). funcionare interpersonal.

control al impulsului. CRITERIUL B patternul de funcionare durabil este inflexibil i pervaziv ntr-o gam larg de situaii personale i sociale. CRITERIUL C - patternul duce la detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare CRITERIUL D patternul este stabil i de lung durat iar debutul poate fi trasat retrospectiv cel puin n adolescen sau nceputul perioadei adulte. CRITERIUL E patternul nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei tulburri mentale. CRITERIUL F - patternul nu se datoreaz consecinelor fiziologice directe ale unei substane (drog, medicament, expunere la un toxic), sau unei condiii medicale generale (ex. traumatism cerebral). La toate aceste criterii generale, pentru fiecare tulburare de personalitate se adaug criterii specifice enumerate de DSM IV TR n ordinea importanei diagnostice. Este foarte important n diagnosticare s se stabileasc c: 1. Trsturile se regsesc n patternurile de funcionare ale individului pe termen lung.

2. 3. 4.

Trsturile NU sunt un rspuns la stresori situaionali specifici. Trsturile NU reprezint stri mentale tranzitorii (tulburri afective, anxioase).

Dei pentru clinician poate fi suficient un singur interviu pentru a identifica prezena unor tulburri de personalitate, se recomand realizarea unor interviuri multiple, la distan de timp ntre ele. 5. De multe ori, trsturile de personalitate pot fi egosintonice. 6. Se recomand combinarea diverselor mijloace de evaluare i interviuri cu persoanele semnificative din viaa pacientului. ELEMENTE SPECIFICE CULTURII 1. Cnd emitem judeci cu privire la funcionarea personalitii trebuie s inem cont de fondul etnic, cultural i social al individului. 2. A nu se confunda tulburarea de personalitate cu problemele de aculturaie, care urmeaz imigrrii sau cu exprimarea unor habitudini, cutume sau valori religioase sau politice profesate n cultura de origine a individului. 3. Este important pentru clinician, atunci cnd evalueaz o persoan dintr-o cultur diferit s obin informaii de la cei familiarizai cu fondul cultural al persoanei. ELEMENTE SPECIFICE ETII 1. Categoriile de tulburri de personalitate se aplic i la copii i adolesceni n cazuri rare, atunci cnd identificm trsturi dezadaptative de personalitate care par a fi: pervazive, persistente i improbabil doar limitate la un stadiu de dezvoltare sau la un episod al unei tulburri de pe axa I. 2. Tulburrile de personalitate diagnosticate n copilrie nu persist neschimbate pn la vrsta adult. 3. Pentru a se diagnostica o tulburare de personalitate la un individ sub 18 ani, trsturile dezadaptative trebuie s se fi manifestat cel puin 1 an. EXCEPIE: tulburarea de personalitate antisocial care NU poate fi diagnosticat la indivizii sub 18 ani. 4. De obicei, indivizii se prezint pentru consult relativ trziu n via, pe fondul exacerbrii tulburrii ca urmare a unor pierderi (so, soie, serviciu). ELEMENTE SPECIFICE SEXULUI Tulburarea de personalitate antisocial este diagnosticat mai frecvent la brbai. Tulburrile de personalitate borderline, histrionic sau dependent sunt diagnosticate mai frecvent la femei. !!! ATENIE Clinicianul trebuie s fie precaut pentru a nu supra sau sub-diagnostica anumite tulburri de personalitate la femei sau brbai din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile i comportamentele tipice sexului. EVOLUIE favorabil pentru tulburrile de personalitate antisocial i borderline, care sunt mai puin evidente sau chiar se remit odat cu vrsta. mai puin valabil afirmaia de mai sus pentru tulburrile de personalitate obsesiv- compulsiv i schizotipal. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Cu episoadele de tulburri mentale de pe axa I. n tulburrile de personalitate, criteriile specifice (de ex. suspiciozitate, dependen, insensibilitate) apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru funcionarea pe termen lung a individului. 2. De tulburrile de pe axa I cu debut precoce i evoluie cronic, relativ stabil (ex. tulburarea distimic). Exist adesea relaii ntre tulburrile de pe axa I i cele de pe axa II: tulburarea de personalitate schizotipal cu schizofrenia, tulburarea de personalitate evitant cu fobia social. Exist 3 tulburri de personalitate care au legtur cu tulburrile psihotice: 1. Paranoid. 2. Schizoid. 3. Schizotipal. Pentru a se pune diagnosticul de tulburare de personalitate pe axa II, patternul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv n cursul schizofreniei sau altei tulburri psihotice. Tulburrile psihotice de pe axa I pot fi nsoite de personalitate premorbid pe axa II. 3. De stresul posttraumatic atunci cnd modificrile de personalitate apar i persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem. 4. De tulburarea n legtur cu o substan atunci cnd comportamentele sunt consecinele ale intoxicaiei sau abstinenei de substan. 5. De modificrile de personalitate datorate unei condiii medicale generale (ex. o tumoare cerebral).

DSM IV TR recurge la o perspectiv categorial n abordarea diagnostic a tulburrilor de personalitate acestea fiind privite ca i sindroame clinice calitativ distincte. Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa II. Adesea putem diagnostica mai mult de o singur tulburare de personalitate; n diagnostic se trec toate tulburrile de personalitate n ordinea intensitii lor. Tulburrile de personalitate se mpart n 3 categorii pe baza similitudinilor descriptive. GRUPA A BIZARI SAU EXCENTRICI Paranoid Schizoid Schizotipal GRUPA B TEATRALI, EMOIONALI, EXTRAVAGANI Antisocial Borderline Histrionic Narcisistic GRUPA C- ANXIOI I FRICOI Evitant Dependent Obsesiv-compulsiv Vorbim i de tulburarea de personalitate fr alt specificaie, categorie prevzut pentru dou situaii: 1. Patternul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare specific (criteriile specifice). 2. Patternul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar individul este considerat a avea o tulburare de personalitate care nu este inclus n clasificare ( t.p. pasiv- agresiv). Este vorba de prezena unor tulburri de personalitate n curs de validare. TULBURRI DE PERSONALITATE

Patternuri de a percepe, reaciona, relaiona cu celelalte persoane i evenimente, relativ inflexibile i care afecteaz abilitatea persoanei de a funciona din punct de vedere social. Toat lumea are patternuri caracteristice de a percepe, relaiona i reaciona, oamenii ncercnd s se adapteze la stres ntr-o modalitate individual dar consistent. De exemplu ntr-o situaie dificil: unii caut ajutorul altora, alii prefer s se ocupe singuri de problemele lor; unii i minimalizeaz problemele, alii le exagereaz. Indiferent de stilul lor obinuit, oamenii sntoi din punct de vedere mental vor ncerca noi alternative dac prima aleas se dovedete a fi ineficient. n contrast, oamenii cu o tulburare de personalitate sunt rigizi i tind s rspund la probleme n acelai mod neinspirat, pn cnd relaiile cu membrii familiei, prietenii i colegii de serviciu sunt afectate.

Aceste rspunsuri dezadaptative apar din adolescen sau de la nceputul perioadei adulte i nu se schimb pe parcursul timpului. ! TULBURRILE DE PERSONALITATE SUNT ADESEA SUBDIAGNOSTICATE. PERSONALITATEA= comportamente + gnduri + emoii + motivaie este cea care ne face s fim ceea ce suntem i are impact asupra fiecrui aspect din funcionarea noastr zilnic. Unitile de baz ale personalitii sunt trsturile de personalitate

La persoanele normale ele sunt stabile, predictibile dar FLEXIBILE presupunnd a ti cnd i cum s te adaptezi la mediu. n contrast n cadrul tulburrilor ele prezint: lips de flexibilitate stiluri de coping adaptativ limitat (rezultatul distresul subiectiv i afectarea funcionrii); ei ncearc mereu aceleai strategii, fr nici un succes; apare o rigiditate prin care persoana cere mediului i celorlalte persoane s se adapteze la el. Consecina, este o cantitate i mai ridicat de stres, i reducerea implicit a oportunitilor de a nva noi modaliti de coping satisfctoare, ceea ce conduce la apariia conflictelor interpersonale. Viaa devine un scenariu prost care se repet la nesfrit. Numeroasele oportuniti pentru mbuntire provoac noi probleme i se produc noi situaii care duc la eec. Prevalena: 10 15% n populaia general i un nivel mult mai ridicat la nivelul populaiei clinice. Se asociaz adesea cu diagnostic pe axa I: - depresie major - anxietate - fobie social - tulburri ale comportamentului alimentar schizofrenie. Abuz de substan Exist o corelaie pozitiv ntre tulburrile de personalitate i: abuzul de droguri alcoolism accidente rutiere tentative de sinucidere vagabondaj probleme maritale, divor

abuzul sau neglijarea copiilor, stiluri parentale inconsistente, detaate, hiperemoionale, abuzive, iresponsabile, conducnd adesea la probleme medicale sau psihiatrice la nivelul copiilor lor. omaj infracionalitate comportament sexual de risc ALTE CARACTERISTICI:

Vulnerabilitate la cderi psihice- perioade de criz n care o persoan are dificulti n realizarea unor sarcini mentale de rutin, ca reacie la stres. Pot dezvolta alte probleme de sntate mental, ceea ce complic mult tratamentul Este puin probabil s urmeze un tratament prescris sau un regim Relaie deficitar cu medicul curant pentru c refuz s i asume responsabilitatea pentru propriul su comportament. Tot n relaia cu terapeutul sau medicul nu au ncredere, exploateaz, manipuleaz, cred c totul li se cuvine, sunt mult prea solicitani sau neajutorai. Terapeutul sau medicul poate nvinovi persoana, nu are ncredere n ea i n cele din urm o respinge. Ei nu contientizeaz faptul c gndesc i se comport nepotrivit i n consecin nu prea apeleaz la ajutor specializat ei nii ci sunt mai degrab trimii. Totodat, ei cred c problemele lor sunt create de alte persoane sau de circumstane n afara controlului lor. Majoritatea sunt insisteni (cu excepia schizoidului i evitantului), cer tratament privilegiat. Se plng n legtur cu numeroase simptome Nu respect tratamentul prescris sau recomandrile terapeutului Se consider unici, nu in cont de prerile, dorinele sau nevoile celorlali Sunt manipulativi, exploatativi i instabili emoionali

Sunt alloplastici n mecanismele defensive tind s dea vina pe modul n care e structurat lumea, ncearc s determine lumea s se transforme sau s se conformeze la ei; sunt deosebii din acest punct de vedere de nevrotici care au mecanisme defensive autoplastice adic triesc schimbri psihologice interne n situaii stresante. Problemele caracteriale, comportamentale, emoionale sunt egosintonice (nu se critic, judec, evalueaz pentru ele) spre deosebire de nevrotici crora nu le place ceea ce sunt i modul n care se comport (egodistonice). Cu toate acestea pacientul nu este fericit, resimte funcionarea social deficitar dar nu i-o asum; mecanismele defensive sunt att de puternice nct el percepe doar distresul, nu i motivele pentru care acesta apare. Ei nu sunt psihotici (nu prezint deliruri, halucinaii sau tulburri de gndire) cu excepia celor cu tulburare de personalitate de tip borderline care experimenteaz scurte episoade psihotice, microepisoade psihotice de obicei n cursul tratamentului.

Sunt orientai n timp i spaiu, funcionarea cognitiv nefiind afectat; MECANISME DE COPING PARANOID I SCHIZOTIPAL Mecanism: PROIECIA Definiie: atribuirea propriilor emoii i gnduri altor persoane

Rezultate: apariia prejudiciilor, suspiciozitii la paranoic; ngrijorare excesiv cu privire la pericolele lumii externe la schizoid. SCHIZOID: Mecanism: FANTASMAREA Definiie: folosirea relaiilor imaginare i a sistemului propriu de convingeri pentru a rezolva un conflict sau pentru a scpa de realiti dureroase cum ar fi singurtatea. Rezultate: Excentricitate evitarea relaiilor interpersonale i a implicrii n relaiile cu lumea n general.

1. 2.

SISTEME CLASIFICATORII ALE TULBURRILOR DE PERSONALITATE Abordri ghidate teoretic

Dimensional - tulburrile de personalitate sunt o sum de trsturi dezadaptative, de-a lungul unui continuum de la sntate la patologic. Susin c e imposibil s separi brusc normalul de patologic i c orice distincie este adesea rezultatul unor fore sociale, culturale sau al arbitrariului. 3. Categorial DSM sindroame clinice calitativ distincte.

4. 5. 6. 7. 8.
9.

Interpersonal Cognitiv Psihanalitic Biologic Neuro -comportamental Evoluionist. Abordri ghidate teoretic- modele

1. 2.

Dimensional- tulburrile de personalitate sunt o sum de trsturi dezadaptative, de-a lungul unui continuum de la sntate la patologic. - Susin c e imposibil s separi brusc normalul de patologic i c orice distincie este adesea rezultatul unor fore sociale, culturale sau al arbitrariului. este un sistem bazat pe premisa ca personalitatea nu exist n interiorul unor categorii ci mai degab de-a lungul dimensiunilor. Pornete de la modelul propus de Gordon Allport (Allport & Odbert, 1936) care a utilizat analiza factorial pentru a identifica trsturile care descriu o personalitate normal; el a ncercate s reduc astfel numrul celor 17000 de cuvinte din dicionar care descriu personalitatea. Din acest puncte de vedere tulburrile de personalitate sunt exemple de trsturi normale, amplificate, duse la extrem, pn n punctul n care devin dezadaptative. Modelul dimensional dominant este cel n cinci factori care include 5 dimensiuni derivate empiric ale personalitii:

(1)neuroticism, (2) extraversiune, (3) deschidere, (4)agreabilitate i (5) contiinciozitate. 3. Categorial DSM sindroame clinice calitativ distincte. sistem de clasificare utilizat predominant de psihoteraeui DSM IV TR. Limite: gradul de suprapunere dintre categorii, muli pacieni fiind diagnosticai cu mai mult de o tulburare de personalitate;

nu se poate face uor distincia ntre doi pacieni care au acelai tip de diagnostic, acesta informnd prea puin n ceea ce privete tratamentul. De exemplu doi indivizi diagnosticai cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv pot fi foarte diferii n eea ce privete funcionarea i nivelele de adaptare ale funcionrii, tratamentul i prognoza fiind foarte diferite.

3. structural dinamic bazat pe nelegerea psihodinamic a structurii i organizrii personalitii. n cadrul acestui sistem, organizarea personalitii este plasat de-a lungul unui continuu de la:

psihotic- borderline- nevrotic-normal. Fiecare punct reprezint un anumit grad de integritate structural- referindu-se la ct de bine sistemele pot face fa anxietii, conflictului i experienelor emoionale nainte de a deveni suprancrcate i simptomatice.

Este vorba n acest context de capacitatea de adaptare a eu-luii. Fiecare tip de amestec de tipuri de personalitate poate fi organizat pe o poziie de-a lungul continuum-ului. Astfel, cineva dintr-un punct borderline poate face fa la mai mult anxietate i conflict dect cineva din partea stng, nspre punctul psihotic n care tolerana este mult mai sczut. Dac am putea suprapune DSM-ul pe continuum-ul structural, am observa c: tulburrile din clusterul C sunt echivalente cu cele de la nivel nevrotic cele din culsterul B cu cele de la nivel borderline

cele din clusterul A cu cele de la nivel psihotic. O parte crucial a personalitii n clasificarea structural-dinamic ine de organizarea i utilitatea mecanismelor de aprare.

Cei aflai la un nivel mai nalt de organizare i adaptare utilizeaz n general mecanisme de aprare mai mature i de tip nevrotic iar cei din spectrul psihotic tind s utilizeze amestecuri mai primitive, psihotice. 4) prototipal clasificarea care le combin pe cele dou anterioare- categorial i dimensional i conduce la o distincie mai fin ntre diferitele tipuri i tulburri de personalitate. Cel mai notabil sistem prototipal este cel propus de Millon (Millon & Davis, 1996) care reine categoriile de tulburri de personalitate dar le evalueaz pe baza a trei dimensiuni primae: sine/alii, activ/pasiv, plcere/durere. (5) relaional- are la baz diagnosticul relaional pe baza pattern-urilor de comunicare, temelor, proceselor multigeneraionale, feedback-ului, proceselor interpersonale. ETIOLOGIA TULBURRILOR DE PERSONALITATE Etiologia este multifactorial i complex, prezentnd ci de dezvoltare multipl ncercrile de reduce a acestui fenomen complex la un nivel individual de abstractizare cum ar fi cel legat de traum, biologic, social sau interpersonal este posibil s fie lipsite de utilitate. Exist patru modele care, atunci cnd sunt amestecate, prezint o coeren teoretic extraordinar i o valoare explicatorie similar atunci cnd ncearc s neleag fenomenul complex al tulburrilor de personalitate. Aceste modele sunt ateoretice, n sensul c trec dincolo de coile i teoriile cu privire la personalitate i psihopatologie. 1. Modelul bio-psiho-social care vede individul ntr-o manier holistic i nu ignor factorii poteniali care pot contribui, de la cei de natur molecular la cei de natur ecologic. - Acest model ne aduce n prim plan ideea c funcionarea uman este complex i c orice model reducionist poate explica doar o poriune a varianei care st la baza unei anumite dezorganizri a personalitii, unui stil specific sau condiie clinic. 2. Modelul diatez- stres - explic faptul c fiecare din noi prezint un aumit prag al vulnerabilitii psihice i biologice care o dat depit conduce la apariia simptomelor.

De exemplu, atunci cnd nivelul stresului atinge un anumit nivel n cazul unor indivizi, ei pot dezvolta dureri de spate sau tulburri gastrointenstinale. Cele mai vulnerabile sisteme biosociale sunt canalele pentru anxietate i sunt n parte determinate genetic.

Exit i vulnerabiliti temperamentale. Fiecare persoan prezint o DIATEZ sau o vulnerabilitate predispu genetic ntr-o arie sau alta: unii au temperamente pline de sperane, eutimice i reuesc s i menin strile emoionale pozitive n situaii problematice n vreme ce alii sunt mai degrab ndreptai spre distimie. Unii au o predispoziie genetic spre spectrul tulburrilor bipolare sau a schizofreniei. Acest model este foarte util n a nelege i prezice modul n care schizofrenia poate fi precipitat la nivelul unui individ atunci cnd stresul i condiiile de mediu scot la suprafa fenotipul (totalitatea particularitilor, nsuirilor i caracteriticilor care se manifest la un individ i sunt determinate de ereditate (genotip) i mediu) neexprimat anterior. Diateza reprezint punctul slab n care organismul cedeaz. 3. Modele sistemice a. Teoria sistemelor generale -intereseaz interrelaiile dintre variatele elemente i subsisteme ale modelului bio-psiho-social. b. Teoria haosului i a compexitii cu privire la sistemele complexe i demonstreaz faptul c universul are multe proprieti din ceea ce noi numim sisteme haotice care organizeaz i reorganizeaz n pattern-uri. n acest context ne intereseaz efectul fluture- care descrie modul n care un fluture care bate din aripi n China poate crea un patern violent de vreme n America de Nord. Cu alte cuvinte, ei au descoperit faptul c perturbrile minore din anumite pri ale sistemelor pot avea efecte dramatice care pot afecta/ destabiliza sistemul ntr-o manier chiar dramatic. 4. Modelele de analogie cu computerele a. Modelarea computerizat persoanlitatea poate fi privit ca o serie de aplicaii Windows ale unui computer. b. n timp, diferite aplicaii ale personalitii sunt instalate, deschise, mutate, modificate, nchise sau chiar terse. c. Dei suma elementelor disponibile de personalitate poate avea limite i este unic i specific unei persoane, personalitatea curent on-line poate fi complex i fluid. b. Modelul reelei de computere Analogia sistemelor personalitii cu o reea compus din computere interconectate care sunt capabile de interaciune i comunicare. Orice problem la nivelul unei componente poate destabiliza ntreg sistemul. Factorii etiologici: Predispoziii genetice Experiene legate de ataament Evenimente traumatice Constelaia familiei Fore socioculturale i politice.

Aceti factori sunt interactivi, interrelaionai

1. Predispoziii genetice exist vreo gen responsabil de apariia tulburrilor de personalitate? Este puin pobabil dar exist cu siguran numeroase gene care predispun sistemul nostru neurobiologic care influeneaz modul n care noi ne comportm. Buss (1999) descoper faptul c ntre 30-50% din variaiile de la nivelul personalitii sunt motenite. intereseaz aici temperamentul sesibilitatea, reactivitatea, potenialul legat de preferinele pentru micare, apropierea sau retragerea, adaptabilitatea, responsivitatea, intensitatea reaciilor, calitatea disoziiei, distractibilitatea, calitile ateniei. Experienele legate de ataament - intereseaz calitatea i tipul ataamentului din dezvoltare; tulburrile de personalitate sunt considerate a fi deviaii de la dezvoltarea optim. Evenimentele traumatice n mod cert evenimentele traumatizante au o implicaie puternic n dezvoltarea tulburrilor de personalitate dei nu putem spune c persoanele care vor experimenta evenimente traumatice vor dezvolta n mod necesar tulburri e personalitate.

Constelaia familiei- ordinea naterii, relaiile dintre frai, alte evenimete legate de viaa de familie. Forele socioculturale i politice schimbrile brute pe aceste dimensiuni.

EVALUAREA 1. O prim evaluare prin intermediul interviului clinic structurat, semistructurat sau nestructurat (dat de interaciunea terapeut- pacient, cel mai frecvent folosit). Interviul poate lua diverse forme funcie de preferinele teoretice ale clinicianului. PAI: 1. Simptome - Clinicianul trebuie s scoat la iveal o poveste amnunit cu privire la simptome i comportamentul simptomatic, din perspectiva apariiei, progresului simptomelor. Scopul este acela de a face diagnosticul diferenial cu tulburrile de pe axa I care au caracter recent i episodic. Tulburri de pe axa 1 cu care facem diagnostic diferenial: 1. Schizofrenia pentru tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal 2. Fobia social pentru tipul evitant 3. Cu condiiile medicale i consumul de substane 4. Cu tulburrile de anxietate i stresul postraumatic. 2. Relaii interpersonale istoricul detaliat al comportamentului interpersonal al clientului i calitatea relaiilor cu ceilali. Relaiile cu familia, partenerii sexuali, colegii sau ali terapeui; de asemenea sunt utile informaii cu privire la alte ncercri de tratament, calitatea relaie terapeutice, motivul terminrii tratamentului. Exemplu: un client care descrie ultimii trei terapeui ca fiind idioi sau i acuz c erau indifereni pentru c nu i-au rspuns la telefon la 3 dimineaa. Ar fi util un telefon dat fostului terapeut, evident cu obinerea permisiunii din partea clientului. 3. Distres sau afectarea funcionrii istoricul vieii profesionale, munc, profesie, investiii n scopurile legate de munc, realizri. 4. Motivaia aici important s se stabileasc dac simptomele sunt egosintonice sau egodistonice, adic dac caut ajutor pentru c e n distres sau pentru c o persoan semnificativ amenin cu divorul, pedepsirea (sau doar i se pare), concedierea. 5. Canalele de comunicare exist 3 canale, la care trebuie s fie atent simultan: verbal - ceea ce spune cu privire la stare;

comportamental apariie, mbrcminte, contact vizual, deprinderi sociale, nivel de ostilitate sau de suspiciune; contra- transfer rspunsul emoional al terapeutului. Informaiile sunt necesare pentru: - decizia clinic i planificarea tratamentului: - decizie cu privire la instituirea tratamentului medicamentos - risc de suicid - cursul tratamentului - prognostic - funcionare interpersonal i social

- factori etiologici. 2. Chestionare de autoevaluare metod rapid, economic, orientativ Rezultatele pot fi deformate de starea de moment, importana acordat chestionarului, eventualele tulburri de pe Axa I nsi prezena tulburrii deformeaz modalitatea de prezentare (ex. narcisist sau dependent, histrionic sau schizoid). Totui subiectul rmne sursa fundamental de informare pentru c: Se cunoate cel mai bine pe sine tie modul n care a trit, a reacionat, s-a comportat de-a lungul vieii. Utile sunt i informaiile obinute de la : - O rud, tere persoane, apropiai (unii autori susin c e util s cunoasc persoana vizat de cel puin 5 ani) Informaiile date de teri pot fi influenate de: relaia n care se afl terul cu pacientul starea de moment a relaiei respective perspectiva din care l cunoate atitudinea pe care o are fa de subiect situaiile n care l-a observat Interesele aflate n joc Atenie- sunt preferate n acest sens persoanele apropiate care doresc s l ajute cu obiectivitate. SCID II poate fi administrat i unei persoane care ne poate oferi informaii despre subiect. Dac informaile sunt contradictorii, intervievatorul va apela la propria judecat clinic pentru a decide dac relatarea valid este oferit de subiect sau de altul. Instrumente de evaluare disponibile:

Structural Clinical Interview for DSM IV (SCID II- First i colab. 1997), interviu semistructurat MCMI III- Millon Clinical Multiaxial Inventory (Millon i colab. 1997)- chestionar cu 175 de itemi la care se rspunde cu adevrat sau fals pentru a evalua patologia de pe axele I i II. SCID II Este format din: I. Interviul II. Chestionarul de personalitate. SCID II interviu diagnostic semistructurat ce evalueaz cele 10 tulburri de personalitate descrise n DSM IV TR,tulburarea de personalitate fr alt specificaie i tulburrile din anex: tulburarea de personalitate depresiv i pasiv agresiv. Utilizat: pentru diagnosticare pe axa II: Diagnostic categorial: absent/prezent Diagnostic dimensional: notarea numerelor corespunztoare criteriilor de tulburri de personalitate codate cu 3. Poate fi folosit n cercetare sau n scop clinic. CUM L FOLOSIM? 1. Desfurm interviul clinic obinuit, apoi folosim pri din SCID II pentru a confirma sau documenta unul sau mai multe diagnostice suspectate. n interviu avem criteriile DSM i ntrebri eficiente pentru a obine informaiile necesare de evaluare a criteriilor de diagnostic. 2. Administrare integral cu/fr chestionarul de personalitate. - Prin administrare repetat ne familiarizm cu criteriile DSM. n general se administreaz integral dar se poate i pe buci. PASUL PREADMINISTARE Facem interviul clinic pentru diagnostic pe AXA I. Facem acest lucru: Pentru a face distincia ntre simptomele cu caracter episodic (axa I) i cele cu caracter pervaziv, inflexibil, de durat (axa II). - Pentru c tulburrile de pe AXA I ne influeneaz i modul n care rspunde la interviul clinic. CND UTILIZM SCID II, este recomandabil: 1. S alternm ntrebrile deschise (mai ales la nceput) cu cele nchise. 2. S avem o comunicare nonverbal adecvat. 3. S reflectm empatic rspunsurile. 4. S fim ateni la ce spune dar i la cum spune pacientul/clientul/intervievatul. REZISTENA LA PACIENT Deficiene n obinerea de informaii pentru c: 1. Pacientul e prea grav afectat de boal pentru a susine o comunicare relevant, 2. Expectanele fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute (terapeut prea tnr/btrn, cabinet srac/luxos). 3. A fost adus mpotriva voinei sale. CUM INTERVENIM, PAI: 1. Reflectare empatic, 2. Abordare indirect. 3. Oferire de ntriri. neleg c v simii oricine n situaia se pare c totui. PASUL I Trecem n revist patternurile de comportament i relaionare specifice subiectului; primim i informaii legate de cacitatea de autoreflecie a acestuia. Imagine de ansamblu asupra tulburrilor de personalitate PASUL II Lum tulburrile rnd pe rnd. Ordinea lor de prezentare nu este cea din DSM. Avem o organizare pe 3 coloane: Stnga ntrebrile Mijloc criteriile DSM Dreapta evaluarea. Fiecare criteriul l cotm cu 1, 2, 3. Definiie (DSM IV TR): pattern durabil de experien intern i de comportament 1. deviaz considerabil de la cerinele culturii individului. 2. este pervaziv i inflexibil. 3. are debutul n adolescen sau precoce n perioada adult 4. este stabil n cursul timpului 5. duce la detres sau deteriorare. CRITERIUL A 1. apare la individ un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului Trsturile de personalitate se gsesc de-a lungul unui continuum, pentru a fi cotate cu 3, ele trebuie s se afle la captul continuum-ului. Ne intereseaz care e norma ntr-o cultur. 2. CRITERIUL B patternul de funcionare durabil este inflexibil i pervaziv ntr-o gam larg de situaii personale i sociale. adic se manifest la fel n majoritatea situaiilor, nu se limiteaz la o situaie sau relaie. Dac apare n raport cu o singur persoan este mai degrab o problem relaional sau o tulburare de comportament. 3. CRITERIUL C - patternul duce la detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare Ne intereseaz s aflm prin ntrebri: impactul negativ al trsturilor asupra interaciunilor sociale ale lui abilitatea subiectului de a forma i menine relaii sociale apropiate abilitatea de a funciona eficient la serviciu, coal sau acas. ATENIE Pentru c de obicei, trsturile de personalitate sunt EGOSINTONICE (le accept ca parte integrant a eu-lui), subiectul POATE NEGA IMPACTUL asupra funcionrii sale. Distresul subiectiv sau contientizarea clar a deteriorrii, n condiiile n care deteriorarea exist NU sunt necesare pentru evaluarea cu 3. CRITERIUL D

patternul este stabil i de lung durat iar debutul poate fi trasat retrospectiv cel puin n adolescen sau nceputul perioadei adulte. Dm 3 dac trstura vizat a fost prezent frecvent pe durata cel puin ultimilor 5 ani. EXCEPII: - Comportamentul suicidar chiar dac este puin frecvent. CRITERIUL E patternul nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei tulburri mentale. DIAGNOSTIC DIFERENIAL. CRITERIUL F - patternul nu se datoreaz consecinelor fiziologice directe ale unei substane (drog, medicament, expunere la un toxic), sau unei condiii medicale generale (ex. traumatism cerebral). Relaia dintre tulburarea de personalitate borderline, antisocial i consumul de droguri, greu de evaluat. Consumul: poate aprea pe fondul impulsivitii datorit tulburrii de personalitate. Poate fi un mijloc de coping ineficient cu rol de reglare emoional. SAU - Caracteristicile TP pot fi secundare consumului (de exemplu recurge la un comportament antisociale pentru a-i procura substane). S se compare debutul manifestrilor de personalitate cu patternul consumului de substan pentru a se determina legtura dintre ele. Condiia medical general trebuie s fie una care afecteaz SNC. ATENIE Intervievatorii au propriul lor stil de personalitate care poate colora percepiile i evalurile, privind funcionarea personalitii. Stereotipurile de gen pot juca i ele un rol important. PASUL 3 Se completeaz chestionarul de personalitate (aprox. 20 de minute). Se iau n calcul itemii la care s-a rspuns afirmativ. Clinicianul ncercuiete numerele din stnga itemilor SCID II. n continuare punem ntrebri legate de itemii la care s-a rspuns afirmativ. La cele la care s-a rspuns cu NU nu sunt oportune ntrebrile de follow-up (cele nenumerotate n interviu). Dac rspunde cu NU n faa hrtiei, foarte probabil s spun nu i n faa intervievatorului. Pentru completarea chestionarului este nevoie de abiliti de citire de clasa a VIII-a. Fiecare din cele 119 ntrebri ale chestionarului, corespunde unei ntrebri din SCID. Se rspunde mai uor cu DA la ntrebrile din chestionar, n cadrul interviului putem s ne schimbm punctul de vedere. Chestionarul este un instrument de screening care genereaz n mod intenionat cote crescute de fali pozitivi. Nu NE PUTEM BAZA DOAR PE CHESTIONAR. La ntrebrile la care nu se rspunde n chestionar se trece ? Apoi, dup ce au fost ncercuite ntrebrile la care s-a rspuns pozitiv sau nu s-a rspuns: PENTRU DA: - Se citete ntrebarea din SCID (se omite textul scris cu italice). PENTRU ? Se citete textul italic i se omite fraza iniial. PENTRU NU - Nu se mai ntreab nimic i se d 1 punct dac suntem siguri. SITUAIE SPECIAL: Anumitor itemi din SCID II le corespund mai multe ntrebri din chestionarul de personalitate. n acest caz, criteriul va fi explorat dac s-a rspuns cu DA la oricare din ntrebri sau dac una sau mai multe ntrebri au rmas fr rspuns. Dac am 2 ntrebri, la una rspunde NU la cealalt DA, i se cere s dea exemple. Dac exemplele sunt neclare, se pune ntrebarea la care s-a rspuns cu NU n chestionar dup modelul din SCID II, varianta scris cu italice. SITUAII SPECIALE PENTRU RSPUNSUL CU NU Exist dou situaii n care punem ntrebrile din SCID II pentru itemii la care n chestionar s-a rspuns cu NU: 1. Cnd avem dovezi clinice care sugereaz c itemul ar putea fi adevrat. 2. Dac la 3 din 4 criterii s-a rspuns cu da, trebuie s explorm pentru al patrulea. 3. Dac folosesc SCID II fr chestionarul de personalitate: 4. - Atunci cnd doresc s m focalizez pe un numr limitat de tulburri, pun doar ntrebrile scrise cu italice din SCID II. CUM COTM CU 1, 2, 3? 1 dac simptomul este: ABSENT n mod clar nu exist, FALS este prezent doar 1 criteriu din 5 necesare. 2 SUB NIVELUL PRAG Pragul pentru criteriu este aproape atins, a avut aceleai dificulti cu 2 din 4 parteneri. Trstura este prezent dar nu suficient de sever pentru a produce o afectare sau un distres marcant. 3 NIVEL PRAG /ADEVRAT Nivel prag = subiectul admite existena trsturii i ofer un exemplu convingtor sau mai multe exemple convingtoare. ADEVRAT 4 sau 5 (dup cum se cere n SCID II dup DSM) itemi codai cu 3. Nu uitai Avem cel puin o ntrebare pentru fiecare criteriu de tulburare de personalitate. Pentru anumite criterii (borderline) avem mai multe ntrebri corespondente. Este recomandabil s se pun toate ntrebrile. N SCID II avem ntrebri NUMEROTATE I NENUMEROTATE. Dac rspunsul este clar DA i avem exemple suficiente i concludente dup prima ntrebare, nu mai e obligatoriu s punem i restul ntrebrilor. Dac rspunsul este NU sau nu se ofer rspunsuri concludente se recomand punerea celorlalte ntrebri numerotate.

Dac rspunsul la ntrebrile numerotate este DA se pun ntrebrile nenumerotate, din follow-up, de clarificare, care au rolul de a ne aduce dovezi suplimentare. Adesea ntrebrile din follow-up/ nenumerotate/de clarificare, solicit exemple n cuvintele pacientului. Dac nici dup ntrebrile de clarificare clinicianul nu este lmurit, intervievatorul poate aduga cte ntrebri dorete.

1.

ATENIE nu dm 3 doar pentru c rspunde cu da la ntrebarea din chestionar i SCID II, ci dac: Ne d exemple concludente 2. Avem dovezi comportamentale din timpul interviului sau di alte surse. 3. Criteriile generale au fost satisfcute. FIA DE COTARE Prezena sau absena fiecrei tulburri de personalitate este stabilit pe msur ce interviul progreseaz. La final se completeaz fia rezumativ, pe care se calculeaz un scor dimensional pentru fiecare tulburare de personalitate, prin nsumarea numrului de itemi cotai pozitiv. La fiecare tulburare avem n SCID un cmp care indic nivelul PRAG CATEGORIAL cf. DSM IV, numrul de itemi necesari pentru a pune diagnosticul. Dac, aa cum se ntmpl frecvent sunt satisfcute criteriile pentru mai multe tulburri, se trece diagnosticul principarl i codul din dou cifre. DIAGNOSTIC - Termenul provine etimologic din grecescul diagnostikos, unde dia= ntre i gnosis= cunoatere. PSIHODIAGNOSTIC cunoaterea factorilor psihologici, umani, cu relevan pentru anumite activiti. PSIHODIAGNOSTIC CLINIC cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Pentru cunoaterea factorilor psihologici se realizeaz o evalaure care folosete: 1. Testarea psihologic: teste, sarcini, probe. 2. Interviul clinic: liber, semistructurat, structurat. Sntatea o stare de bine fizic, psihic, social. Boala o serie de modificri biologice i/sau psihocomportamentale care generez distres i/sau dizabilitate sau risc crescut de distres sau dizabilitate. Componentele bolii: 1. Manifestri TABLOUL CLINIC simptomatologia care conine semne i simptome. SEMNELE- manifestri ale bolii carepot fi identificate de clinicieni sau alte persoane, chiar de pacient pe baza simurilor proprii, indiferent de ceea ce declar pacientul (de exemplu comportamentul su). SIMPTOMELE ceea ce apare n sfera de percepie a bolnavului i sunt experieniate de acesta la nivel subiectiv. Pot fi cunoscute de clinician indirect, prin intermediul a ceea ce declar pacientul (stare de fric). SINDROAMELE semnele i simptomele ce apar mpreun. FACTORI ETIOLOGICI SAU CAUZALI Pot fi exogeni sau endogeni. Cei exogeni: fizici, chimici, biologici sau cei care ne intereseaz psihosociali (stresul i stilul de via nesntos). Cei endogeni: genetici, care produc diverse anomalii ereditare. Dup funcie vorbim de factori: 1. DECLANATORI 2. DETERMINANI 3. FAVORIZANI 4. PREDISPOZANI SAU DE RISC 5. DE MENINERE

1.

FACTORI DECLANATORI Produc direct simptomatologia Sunt necesari dar nu suficieni Nu produc o anumit categorie de simptomatologie Exemplu: discrepana dintre motivaie (scopuri, motive, dorine, ateptri) i evaluarea realitii propriu-zise. - Dac discrepana este mare, tulburarea este sever. 2. FACTORI DETERMINANI Produc direct simptomatologia Sunt direct legai de un anumit tablou clinic. Sunt greu de identificat n psihopatologie. Exemplu: un anumit stil de a gndi, o anumit categorie de gnduri iraionale. 3. FACTORI FAVORIZANI Au rolul de catalizator, eficientizeaz aciunea factorilor declanatori/determinani n apariia tabloului clinic. 4. FACTORI PREDISPOZANI Au caracter general, aparin pacientului, prezeni nainte de instalarea tabloului clinic. 5. DE MENINERE Susin simptomatologia Apar dup generarea tabloului clinic. ATENIE Nu toate categoriile de factori trebuie s fie prezente. LA BOAL avem mecanisme ETIOPATOGENETICE. LA SNTATE avem mecanisme de SANOGENEZ. ALIANA TERAPEUTIC

Orice pacient la nceputul unui tratament intr ntr-o relaie mai lung sau mai scurt care are potenialul de a mbuntii calitatea vieii pacientului prin modificri n structura personalitii sau cel puin prin diminuarea intensitii simptomelor. Este greu s determini a priori cine va beneficia de pe urma unui tratament realizat de cine ns un rol important l are n aceast ecuaie aliana terapeutic. Fiecare patologie produce propria sa confuzie i propria sa versiune distorsionat cu privire la a iubi i a driu: pacientul borderline definete iubirea ca pe o relaie n care partenerul va oferi aprobare i suport pentru un comportament regresiv; narcisisticul definete iubirea ca pe abilitatea cuiva de a-l admira i adora i de a-l oglindi ca fiind perfect; psihopaii caut parteneri care rspund la manipulrile lor i le furnizeaz gratificare;

1.

schizoidul gsete iubirea ntr-o fantezie intern, autist. Bordin (1979) aliana are trei componente interdependente: legtura, sarcinile i scopurile. Legtura bond se refer la calitatea relaiei format n diada de tratament care mediaz dac pacientul i va asuma sarcinile inerente muncii n echip i scopurile unei anumite forme particulare de tratament Aceast legtur va fi afectat de abilitatea clinicianului de a negocia sarcinile i scopurile cu pacientul. 2. Sarcinile - mijloace

3. Scopurile obiective Relaia terapeutic este procesul continuu de negociere ntre dou subiectiviti diferite, care are loc la nivel contient i incontient. Relaia este simultan precondiia pentru implementarea unor intervenii specifice, dar i calea de exercitare a persuasiunii i influenei sociale a profesionistului. Condiiile care fundamenteaz o relaie terapeutic sunt: empatia, congruena, acceptarea necondiionat, profesionalismul (Rogers, 2003, apud Cungi, 2008). 1. Empatia ca rezultant a trei categorii de procese: a simi ceea ce cealalt persoan simte, a ti ce simte cealalt persoan i existena inteniei de a rspunde cu compasiune distresului persoanei respective. Congruena se refer la gradul de suprapunere ntre comportamentul manifest al terapeutului i comportamentul interior. Orice discrepan genereaz ndoieli i nencredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluiei terapiei. 2. Acceptarea necondiionat ca fiind grija fa de persoana asistat, manifestat ntr-un mod non-posesiv, preuirea acestuia ca un tot i nu pentru anumite condiii pe care le ndeplinete, manifestarea unor sentimente pozitive fa de client fr a avea rezerve sau fr a face evaluri, acceptarea lui ca persoan care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el. 3. Profesionalismul terapeutului este aplicat ca o condiie complex, prin atitudinea de practician i om de tiin, prin statutul i competena sa, prin capacitatea de evaluare a persoanei asistate, prin eficiena interveniei i a rezultatelor acesteia, dar cu pstrarea obiectivitii i cunoaterea propriilor limite i capaciti, precum i aptitudinea de a stabili limite funcionale n cadrul relaiei i de a le respecta. Este datoria psihologului s stabileasc o relaie n cadrul creia ambii membri s se simt n siguran pentru a interaciona autentic i spontan. Calitatea acestei relaii poate fi terapeutic n sine, dar rmne n esen o relaie plin de responsabiliti i incertitudini pentru ambele pri. 4. Psihologul observ persoana i modul n care decurg edinele, (emoii, sentimente, gnduri, la nivel verbal i nonverbal, reacii directe sau camuflate, inhibiii, reactane deoarece toate influeneaz direct sau indirect procesul terapeutic) i tipul de relaie care se instaleaz ntre ei (simetric - pacientul i psihologul adopt o relaie n oglind, simetriile putnd fi prietenoase / agresive sau complementar comportamentul fiecruia l completeaz pe al celuilalt). O relaie terapeutic funcional presupune o alternan adaptat procesului terapeutic, ntre limitele simetriei i complementaritii. Limite Atunci cnd relaia tinde spre extreme, devenind predominant simetric ori complementar, cresc exponenial rezistenele sau reactanele. Riscuri Pentru remedierea simetriei unei relaii terapeutice se recomand: calmarea, ascultarea pentru a nelege argumentele interlocutorului i unde are dreptate, a-i preciza acolo unde are dreptate, ascultarea empatic. Dac se accentueaz complementaritatea, terapeutul poate opta pentru adoptarea unui comportament n oglind cu cel al subiectului ori pentru varianta de a-i oferi poziia de specialist n legtur cu sine i cu situaia n care se afl. Capcane de relaionare: interogarea ntr-o manier administrativ, persuadarea excesiv a subiectului, dezbaterea in-extenso, determinarea pacientului s spun ceea ce se ateapt de la el,

minimalizarea unei probleme realiste,

lucrul n locul pacientului (un terapeut care lucreaz prea mult are adesea n faa lui un pacient neimplicat), avansarea prea lent sau prea rapid

Psihologul poate fi descris nu numai de caracteristici pozitive empatie, cordialitate, flexibilitate, autenticitate, onestitate, securitate, integritate,

rbdare, creativitate, intuiie, perseveren, obiectivitate, relaionare , dar i de particulariti, inerente unor contexte sau de durat, cum ar fi: rigiditate, critic, auto-dezvluiri nepotrivite, ostilitate. Aceste limite, despre care vorbim ca i particulariti, in de personalitatea psihologului n raport direct cu mediul penitenciar, dar nu trebuie depeasc zona pragmatic a profesionistului, care este caracterizat prin: profesionalism, competena n formare, statutul, capacitatea de expertiz (evaluare i conceptualizare), credibilitate. Aceste particulariti negative sunt n msur s blocheze fluxul relaiei terapeutice. Intervenii pozitive ale terapeutului: contientizarea reaciilor emoionale fa de client recunoaterea problemelor din relaii (terapeutice) stabilite empatizarea cu i conectarea cu persoana asistat ncurajarea explorrii emoiilor experimentate de client cere scuze i i asum responsabilitatea cnd este cazul face interpretri relaionale cnd acestea se preteaz comunic faptul c furia este normal n contextul relaiilor apropiate Intervenii negative: menine o poziie dogmatic i nu rspunde la emoiile persoanei nvinovete

preseaz persoana pentru a rspunde


schimb prea des strategiile nu rspunde, cere scuze nesincer, rspunde furios, se dezvluie ostil preseaz prea devreme pentru insight, le spune ce s fac nu conceptualizeaz acurat, sunt prea directivi pentru a putea susine persoanele asistate.

La client/pacient s-au evideniat factori care pot influena formarea i meninerea relaiei terapeutice n sens pozitiv sau negativ: severitatea patologiei, prezena unor tulburri de personalitate (borderline i antisociale), abuzul sever din copilrie, ateptrile prea ridicate cu privire la terapie, locus-ul controlului extern i o capacitate sczut de control al impulsurilor, ostilitate, rceal, evitare social, lipsa de asertivitate - constituie blocaje n aliana terapeutic, motivaia pentru terapie, nevoia de auto-dezvluire, nivelul optim de autoeficacitate perceput, capacitatea de a stimula ncrederea n relaie, ataamentul sigur i complementaritatea stilului interpersonal dintre terapeut i pacient - reprezint asocieri pozitive. Clientul-pacientul, dup demararea colaborrii, din perspectiva comunicrii verbale i non-verbale, l fixeaz mai puin pe psiholog i atenia sa este orientat mai mult pe ceea ce povestete. Contribuii pozitive ale clientului-pacientului: ncredere n terapeut i nivelul ridicat de siguran resimit, comunic reaciile negative,

emoii cu privire la relaie accept scuzele terapeutului i nelege perspectiva acestuia. Contribuii negative: ostilitate, tulburri de personalitate (pentru mai mult de 50% dintre deinui, acesta este, de altfel, motivul pentru care se afl n terapie), probleme n legtur cu figurile centrale, defensivitate. Sursele teoretice, Orlinsky i Howard (1986, apud. Trip, 2007), susin c, asupra procesului de consiliere sau de psihoterapie, influena cea mai mare o au factorii din exterior i cea mai mic, tipul de tehnic: factori extraterapeutici 40% din reuite persoanei implicate. relaia terapeutic 30%, expectanele 15%, tehnicile justific doar 15%. Metodologia constituirii i dezvoltrii unei relaii terapeutice

Recomandm stadiile schimbrii dup Prochaska, DiClemente, Norcross (1992, apud Walters & colab., 2007)
asist ate fa de problema cu care se confrunt.

n evaluarea atitudinii persoanei

Precontemplarea problema nu este contientizat: Nu cred c am o problem, de ce sunt aici? Recomandare: insistarea pe formarea relaiei terapeutice, pe promovarea auto-dezvluirii prin acceptare, pe distincia persoan - comportament. Contemplarea stadiu de ambivalen cu privire la schimbare, problem sau impactul ei: Am greit puin, dar ... Recomandare: funcioneaz analiza costuri-beneficii (balana decizional) i interviul motivaional ca i modalitate de msurare a creterii
motivaiei pentru terapie.

Determinarea recunoate problema i i ia angajamentul pentru schimbare: Voi face ceva, dar nti ... Recomandare: prezentarea mai multor opiuni pentru a lua n calcul schimbarea. Aciunea participare activ n modificarea comportamentelor. Recomandare: acordarea de ntriri pentru paii pozitivi nregistrai. Meninerea perseveren i evoluie favorabil Recomandare: follow-up, planuri personalizate de prevenie a recderilor. Recderea reapariia vechiului comportament problematic. Recomandare: identificarea motivului recderii.

Succes sau nereuit relaie terapeutic puternic este asociat cu succesul interveniei n: tulburrile depresive, schizofrenie, dependena de substane, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea bipolar, compliana la tratamentul medicamentos. Dificultile n stabilirea relaiei terapeutice sunt asociate n special cu anorexia, tulburarea bipolar, faza maniacal, n general, tulburrile de personalitate i la persoanele cu dificulti n a se deschide i a vorbi despre ei. Susinem eficiena utilizrii tehnicilor Interviului motivaional De foarte multe ori, pacienii, chiar i atunci cnd solicit, dar cu att mai mult cnd sunt ndrumate spre interveniile terapeutice, i doresc prea puin schimbarea, sunt destul de nencreztori de ceea ce le poate oferi terapia, existnd i beneficii secundare (ambivalena cu privire la schimbare). Utilizarea interviului motivaional de sorginte umanist se recomand n fazele incipiente ale terapiei. Scop: creterea motivaiei pentru schimbare i reducerea ambivalenei (a temerilor, ezitrilor, ideilor contradictorii). Recomandri (conform Taxman & colab., 2007): interviul motivaional trebuie s se bazeze, n mare parte, pe reflectarea punctului de vedere al pacientului, prisma sa, trebuie s ne asigurm c folosim ct mai multe ntrebri deschise (ce, cum, care, ai putea, de ce, exemplu concret), dar c nu vorbim mai mult dect pacientul, reflectm emoiile subiectului i parafrazm informaiile pe care ni le transmite

din perspectiva terapeutului este foarte important ca, pe parcursul interviului, s fim empatici cu pacientul, s ncercm s vedem lucrurile prin

foarte important este s fim suportivi i s nu intrm n contradicie

cu pacientul i s nu l presm pentru a face schimbarea (soluia este s activm resursele persoanei i s l ncurajm pentru a face schimbarea n ritmul su; important este s se simt susinut i nu presat) Posibile ntrebri adresate pe parcursul unui astfel de interviu motivaional: Care este problema cu care se confrunt? Cnd a aprut aceast problem? Ct de intens este? Un exemplu concret de situaie n care problema se manifest? Ce prere are cu privire la problema aceasta?

Care este cauza pe care o consider responsabil de apariia i meninerea problemei?

Ce sper s obin n urma interveniei de specialitate Care sunt dorinele i ateptrile cu privire la consiliere / intervenia de tip psihoterapeutic?

Care sunt resursele pe care clientul le are pentru a obine schimbarea? Punctai aceste resurse.

In ce msura consider c are controlul asupra problemei sale? Punctai ideea c are control asupra acesteia. Ct de convins este c poate realiza schimbarea? Ct de mult i dorete schimbarea?

Cine s-ar mai bucura dac ar obine schimbarea?


Care dintre persoanele semnificative din viaa lui (ei) ar mai beneficia de pe urma schimbrii? Ce are de pierdut ct vreme las problema s se manifeste? Ce are de ctigat pe termen scurt sau n aparen din manifestarea problemei? Care sunt lucrurile cele mai importante pe care le pierde prin aceast problem?

Ce are de ctigat dac nu se mai manifest? Cum ar arta o zi din viata sa dac problema nu ar mai fi? Dac ar decide s fac ceva, care ar fi paii concrei de parcurs? Care ar fi primul pas pe care ar fi dispus s l ncerce? Ce i cine l-ar putea ajuta pe parcursul ncercrii de schimbare? Ct de potrivit i se pare acest moment din viaa sa pentru a ncepe schimbarea? Recomandri pentru psiholog: s contientizeze, s rspund calm la comportamentele de transfer ale pacientului i s-i monitorizeze propriile rspunsuri emoionale adesea automate i negative (ex: psihologul se poate simi manipulat de un pacient care lipsete n mod repetat de la edine invocnd scuze puerile), s in cont de faptul c n relaia terapeutic, contribuia psihologului este de 80% n raport cu pacientul - 20%, adesea chiar 90-10%, ceea ce constituie ntr-un nivel ridicat de stres i riscul de a arde complet n cazul terapeuilor care lucreaz cu aceti pacieni, pentru interveniile acordate persoanelor diagnosticate cu tulburare de personalitate, psihologul trebuie s aib formare n managementul furiei, s nu fie fals, suspicios, uor sugestibil, s nu afieze atitudini de superioritate, distanare ci autentic, real, sigur de el, relaxat, non-defensiv, nonevaluativ i cu simul umorului, s fie rbdtor, perseverent i s aib abilitatea de a nu lua personal reaciile inevitabile ale pacienilor s fie capabil s i controleze rspunsurile la comportamentul furios, solicitant, la verbalizrile ostile i s nu devin peiorativ sau inflexibil n rspunsuri, Chestiuni orientative suplimentare Investigai prin ntrebri i prin urmrirea comportamentului nonverbal i paraverbal n ce faz se afl n raport cu problema sa (adic vede doar consecinele, dar nu contientizeaz c are o problema, i asum problema, este pregtit s intervin, a ncercat deja s fac ceva n acest sens, n ce constau schimbrile favorabile, are nevoie de ajutor pentru a menine schimbarea i pentru a evita recderile? Evideniai discrepanele aprute ntre: declaraii vs. fapte, scopuri vs. comportamente prezente, ceea ce i-ar fi dorit de la via vs. ceea ce au obinut. Evitai discuiile n contradictoriu, deoarece conduc la defensivitate i rezisten (folosii alternativ ntrebrile deschise, reflectarea, parafrazarea, sumarizarea). Susinei autoeficacitatea prin ncurajri, cu accentuarea resurselor acestuia i ntrirea ideii c poate face schimbarea, cutai situaii dificile n care a reuit s obin schimbri, succes n trecut. Ateptai-v la rezisten, care va apare normal cnd se ntrezrete schimbarea, sub oricare din formele de argumentare, opoziie deschis, provocare, verificare a limitelor, rezisten pasiv. Modelai comportamentul prosocial, reinei din ceea ce nva i determin s opteze pentru formarea de noi comportamente i trsturi (atenie la amnunte ce in de comportamentul verbal i nonverbal, respectarea promisiunii i angajamentelor, punctualitatea, salutul, meninerea contactului vizual). Apreciai deschiderea manifestat i apoi punei o nou ntrebare (cu respect): Apreciez c mi-ai spus asta, dar m ntreb .... Ateptai-v la manipulri i dezirabilitate. Alegerea unui scop mai uor de atins, pentru nceput, astfel persoana va fi ncurajat i va crete motivaia pentru terapie. Utilizarea temelor pentru acas - persoanele care au primit astfel de sarcini obineau progrese semnificativ mai mari n comparaie cu cele care ateptau pasiv edina (noncompliana apare adesea n legtur cu temele pentru acas, dar este util pentru a identifica factorii care blocheaz persoana n a face schimbrile dorite i ajut la identificarea problemelor din relaia terapeutic).

Directivarea

Nu: Nu mai inventa scuze, f ceva! Da: Ai avut noroc n gsirea unui loc de munc?

2) Prevenirea / ameninarea 3) Sftuirea / susinerea

Nu: Dac mai faci asta ... Da: Conform regulii pe care o cunoti i n legtur cu care ai semnat, dac acest lucru se mai ntmpl, consecina este c .... Nu: Ar trebui s stai la distan de prietenii ti pentru c au o influen nociv Da: Se pare c intervin multe tentaii cnd eti cu prietenii ti i i este mai greu s rmi pe linia de plutire.

4) Persuadarea prin predici 5) Moralizarea

Nu: tii c nu e bine, dar totui continui .... Da: Care crezi c sunt avantajele i dezavantajele acestei opiuni? Nu: De ce nu te gndeti i la alii? Da: Crezi c ceea ce faci are impact i asupra altora?

Judecare / criticare / blamare A fi de acord / a luda

Nu: tii c e doar vina ta! Da: Eti ntr-o situaie dificil acum, dar ce poi face pentru a o ndrepta? Nu: Eti o persoan bun, vei reui! Da: Faci pai nainte, nu e uor, faci i greeli, suntem n continuare aici pentru a ncerca s te ajutm.

Ruinare / ridiculizare

Nu: Parc eti Da: Spui c simi presiune atunci cnd eti n preajma vechilor prieteni, cum crezi c ai evita asta?

Interpretarea i analiza

Nu: Nu te opreti pentru c nu vrei! Da: Pare s fie dificil i pentru tine? Este important s informm constant persoana, s o implicm n procesul propriei sale vindecri, s ne centrm atenia pe energia, motivaia i implicarea sa, pn la prsirea rolului pasiv de victim. n acest context, recomandarea este ca tulburrile s fie denumite, desacralizate, dedramatizate. Pe parcursul interveniei, este normal s apar evitri fie sau subtile n cadrul procesului terapeutic, absenteismul i chiar abandonul, ca i erodri datorate rezistenei la schimbare, apariiei unor evenimente de via, pierderii ncrederii n terapeut, oboselii sau diminurii motivaiei ori a inconsistenei edinelor, apariiei unor alte probleme de ordin carceral sau din perspectiva reelei sale de suport social sau familial.

Cnd se lucreaz cu persoane care au un stil interpersonal rece, detaat, terapeutul trebuie s fie foarte atent la instalarea primelor semne de rspuns negativ i s caute modaliti poteniale de mbuntire a alianei. Poate ajuta acordarea de timp, meninerea unei posturi neutre. Atenie permanent la caracteristicile persoanei: msura n care se simte confortabil n mediul de via i terapeutic, starea de sntate mental i

evenimentele mai puin plcute n mediul de suport familial i social.

Particularitate: pacientul nu i comunic ntotdeauna sentimentele de disconfort sau insatisfacie legate de psihoterapie pentru a proteja terapeutul sub forma abandonului mascat sub diverse pretexte (de ex: nu are pantofi, este bolnav etc.). Chiar i terapeuii experimentai ntmpin adesea dificulti n identificarea rezistenelor mascate la subieci. Relaia terapeutic poate fi compromis datorit unor triri afective sau pattern-uri comportamentale ale persoanei aflate n evaluare, consiliere sau intervenie terapeutic, dar i de intervenia terapeutului Rezistena persoanei din terapie se poate manifesta datorit:

nepotrivirii cu terapeutul, fiind trimis sau arondat unui consilier pe care nu-l place din varii motive, atitudinii moralizatoare a terapeutului.

ataamentului exagerat fa de consilier, ceea ce l blocheaz, nu caut mbuntirea, din teama de a nu se ncheia terapia, neacceptrii de ctre terapeut, prin manifestarea unor emoii negative fa de acesta, 2) Nivelul de funcionare ca reflectare a severitii problemei cu care se confrunt persoana 3) Stilul de ataament al persoanei se structureaz ca rspuns la experienele de via cu persoanele apropiate sau importante, descrie confortul i ncrederea n relaiile apropiate, frica de respingere, preferina pentru auto-suficien sau distan inter-personal. 4) Credinele religioase i spirituale ale subiecilor relaiei terapeutice: persoanele cu convingeri i atitudini religioase foarte puternice, prefer terapeui cu convingeri similare, acestea sunt sensibile la modul n care convingerile lor sunt abordate n consiliere, doresc s discute aceste credine n cadrul terapiei i rspund negativ dac terapeutul disput aceste credine. 5) Transferul persoanelor: const n repetarea conflictelor trecute cu persoanele semnificative, interpretarea pozitiv sau negativ eronat i incontient a terapeutului, manifestarea ctre consilier a sentimentelor, comportamentelor, atitudinilor aparinnd relaiilor primare.

6) Contratransferul

este transferul terapeutului ctre persoan, provocat de emoiile, comportamentele, informaiile destinuite de acesta, prin care se activeaz conflictele interioare ale consilierului,

terapeutul poate s exprime aceste conflicte sau poate s i dezvolte deprinderile de management al contratransferului.

6) Detaarea consilierul trebuie s fie contient de influena sntii sale emoionale asupra profesiei. Realizarea acestui lucru, se poate face prin: contientizarea propriilor sentimente i nelegerea acestora, meninerea integritii prin recunoaterea limitelor personale, capacitatea de a-i controla anxietatea, empatia, abilitatea de a transpune teoria n practic, supervizarea profesional, intervizarea, dezvoltarea personal Tensiuni i rupturi ale alianei

O alian puternic i pozitiv poate prezice rezultatele unui tratament de succes i viceversa, problemele din aliana terapeutic pot conduce la terminarea prematur a terapiei. Un studiu (Hill & colab., 1993) le-a cerut pacienilor s raporteze gndurile i emoiile pe care nu le exprimau fa de terapeutul lor. Majoritatea lucrurilor care nu fuseser discutate erau negative i chiar i cei mai experimentai psihoterapeui erau contieni de prezena materialului negativ necomunicat doar ntr-o proporie de 45%. De fapt, faptul c terapeutul contientizeaz emoiile negative ale pacienilor poate conduce la apariia unor probleme: terapeuii n loc s fie deschii i flexibili n rspunsuri pot deveni defensivi sau mai rigizi n aplicarea tehnicilor de tratament (Safran & colab., 2001). Safran i Muran (2000) propun un model care presupune dou tipuri de rupturi: 1. Retragerea 2. Confruntarea. 1. Retragererile sunt adesea foarte subtile. Este cazul terapeutului care crede c tratamentul progreseaz dar nu contientizeaz faptul c pacientul i ascunde informaii importante din cauza lipsei de ncredere sau a fricii de a nu fi umilit. Alte tipuri de comportamente de retragere includ: intelectualizarea, a vorbi n mod excesiv despre alte persoane sau schimbarea subiectului Comportamentele de retragere sunt mai comune pentru pacienii care sunt excesiv de compliani la un moment dat: obsesivo-compulsivul, dependentul, evitantul. 2. Confruntrile sunt de obicei mai evidente, cum ar fi: a se plnge n legtur cu diferite aspecte ale psihoterapiei sau a critica terapeutul. Unele mesaje pot fi de-a dreptul dramatice: cazul pacientului care plec furios n mijlocul edinei sau las un mesaj furios pe robotul telefonic al terapeutului. Confruntrile apar mai degrab n cazul pacienilor borderline, narcisistici sau t.p. paranoid. CONSIDERAII CU PRIVIRE LA ALIANA TERAPEUTIC N FUNCIE DE CLUSTERUL DSM Dificulti ntmpinm cnd se combin 2 diagnostice sau nu poate fi diagnosticat; aici clinicianul trebuie s stabileasc aspectele dominante care in de patologia pacientului. Natura alianei stabilite de timpuriu n cadrul tratamentului are o puternic putere predictiv pentru rezultat. Dac aliana nu ncepe s se formeze de la nceput ansele de formare scad progresiv cu fiecare nou edin. Clusterul A Schizoid, schizotipal, paranoid Cel mai adesea caut tratament doar dac se confrunt cu probleme acute de pe Axa I cum ar fi abuzul de substan. Schizotipal i schizoid Nu doresc s se implice n relaii i le lipsete suportul cu excepia membrilor apropiai ai familiei. Este vorba mai degrab de faptul c se simt inconfortabil n preajma oamenilor dect c le lipsete interesul s creeze legturi.

Ei par a fi pacienii care se gndesc cel mai mult la terapie n timpul liber, le lipsete terapeutul i doresc prietenia lui n timp ce se simt agresivi i negativi (Bender & colab., 2003) Benjamin (1993) le lipsete dorina de a construi legturi cu ceilali oameni dar pstreaz ntotdeauna oamenii la distan emoional. Sub aceast detaare aparent se ascunde o intens dorin pentru ceilali Paranoid Vigilent, caut semne, simindu-se adesea ofensat i n cele mai benigne circumstane. Hipersensibil la critica perceput nclinaie spre retragere i atac O nevoie de a se afirma Clusterul B - Tind s foreze limitele relaiilor Borderline Perspectiva asupra terapeutului oscileaz ntre idealizare i denigrare Sunt indivizi solicitani, fornd limitele relaiilor terapeutice i exercitnd presiune asupra clinicienilor. Rspund la cldur i suport; caut relaii

Manipuleaz poate pentru c avnd o stim de sine sczut cred c nu merit s primeasc dac cer Impulsivitatea i poate face s foreze limitele s cear o programare imediat, un telefon imediat, o vizit imediat la domiciu, o edin prelungit. Narcisticul nevoia de a fi oglindit constant pozitiv Dispre fa de alii

Sentimentul grandios c totul i se cuvine Rspunde la simpla empatie i confirmare De multe ori nu las terapeutul s i exprime punctul de vedere Persoanele, inclusiv terapeutul, sunt privite ca i obiecte cu ajutorul crora pot s i satisfac nevoile Histrionic nevoia de a fermeca i amuza Labil emoional Stil cognitiv nefocalizat Caut relaii Rspunde la cldur i suport Trebuie s fie n centrul ateniei i se poate comporta n maniere seductoare cu clinicianul/terapeutul Cere gratificare imediat, are o toleran sczut la frustrare Cerinele fa de clinician vor crete n intensitate i se va folosi adesea de un comportament dramatic i demonstrativ. Antisocialul controleaz Tendina de a mini i manipula Lipsa empatiei i a preocuprilor pentru ceilali Se folosete de pseudoaliane pentru a ctiga anumite avantaje Un diagnostic egosintonic pe axa 1 crete motivaia lor pentru tratament Exemple: Cere s i fie aprate drepturile; i spune pe nume terapeutului Evitantul ateptri legate de critic i respingere Predispus la ruine i umilin, mereu preocupat s nu spun sau s fac ceva nebunesc sau care l-ar umili Evit s dezvluie informaii Rspunde la cldur i empatie i dorete relaii n ciuda vulnerabilitilor dar caut s se asigure c este plcut Sunt sensibili la comentariile ce pot fi interpretate Dependent Supus, ceea ce conduce la o pseudoalian Prietenos i compliant Are anse mari s rmn n tratament Are nevoie de asigurri permanente ine o serie de informaii ascunse de terapeut pentru ca nu cumva s ndeprteze terapeutul Pentru c de obicei prin pasivitate i supunere ceilali au grij de ei, nu i asum independena Refuz s devin independeni creznd c nu pot sau asertivi pentru a nu fi percepui ca agresivi Obsesivo-compulsivul nevoia de control Perfecionist n raport cu sine i cu ceilali i este fric s nu fie criticat de terapeut i intr n rolul pacientului bun i restricioneaz emoiile Este ncpnat, rigid dar contiincios Utilizarea intelectualizrii poate fi de folos Sunt mai stabili n relaii dar reprim i neag constant conflictele interpersonale i intrapsihice Caracterul sadomasochist Pacienii care orchestreaz situaii pentru a sabota utilitatea potenial a tratamentului

De exemplu pacientul poate s fie de acord la suprafa cu observaiile terapeutului dar s le considere ca atacuri verbale, s sufere masochist n tcere dar s nu nregisteze succes n tratament. Provoac terapeutul, ncearc s l determine s se angajeze n contraatac Poate chiar ataca verbal, presnd terapeutul s dea un rspuns soluia pentru terapeut este s cear timp pentru a reflecta asupra situaiei Se sperie atunci cnd tratamentul funcioneat Depirea granielor i violarea acestora 1. Depirea granielor: deviaii tranzitorii, non-exploatative de la practica general, care nu fac ru terapiei i care pot s promoveze sau chiar s faciliteze succesul. Exemple: a oferi unui pacient care plnge un erveel, a ajuta pe cineva s se ridice, a ajuta pe cineva s i mbrace haina, a da unui pacient mai fragil numrul de telefon de acas pentru situaii de urgen, a duce un pacient cu maina n situaia n care e furtun de exemplu, a scrie unui

pacient atunci cnd lipsete mai mult timp, a rspunde la ntrebri selectate de natur personal, a vizita acas un pacient care nu se poate deplasa. ntotdeauna este important s explorm impactul aciunilor, s maximalizm utilitatea lor terapetic i s detectm i neutralizm orice dificulti de la nivelul pacientului.

Violarea granielor deviaii grave de la parametrii normali ai tratamentului- deviaii care fac ru pacientului. Exemple: a folosi pacientul din punct de vedere financiar, a-l folosi pentru a a-i alimenta terapeutul nevoile narcisistice sau de dependen, a-i cere servicii sau a se angaja n relaii sexuale. Factori de risc pentru terapeut: crize existeniale, tranziii, boal, singurtate i impulsul de a se ncrede n cineva, idealizarea unui pacient special, mndrie, ruine, invidie, probleme cu stabilirea limitelor,negare, a fi ntr-un ora mic unde toat lumea se cunoate i socializeaz.

TRATAMENTUL Scopurile tratamentului: 1. A reduce distresul din viaa pacientului 2.A minimaliza problemele interpersonale 3. A crete gradul n care pacientul i contientizeaz propriul comportament 4. A schimba comportamente 5. A schimba structura personalitii pacientului 1,2 efecte. Forma terapiei depinde de scopul sau scopurile tratamentului. Variante de tratament: - medicamente pentru reducerea anxietii, depresiei, impulsivitii, furiei. - reducerea stresului din mediu - totui, terapia medicamentoas nu afecteaz trsturile de personalitate n sine; pentru c ele se formeaz n muli ani, e nevoie de mult timp pentru a fi schimbate. Nici un tratament de scurt durat nu poate vindeca tulburrile de personalitate dei se pot obine rapid anumite progrese. EXEMPLU: Pentru tulburarea de personalitate dependent: - o schimbare comportamental ar fi s nu mai declare faptul c nu poate lua decizii - o schimbare relaional ar fi s caute sau s profite de situaiile n care, n interaciunea cu membrii familiei i cu colegii s trebuiasc s i asume responsabiliti. Schimbrile comportamentale se realizeaz cel mai rapid, cele relaionale putnd lua mai mult timp. - medicamente pentru reducerea anxietii, depresiei, impulsivitii, furiei. - reducerea stresului din mediu - totui, terapia medicamentoas nu afecteaz trsturile de personalitate n sine; pentru c ele se formeaz n muli ani, e nevoie de mult timp pentru a fi schimbate. Nici un tratament de scurt durat nu poate vindeca tulburrile de personalitate dei se pot obine rapid anumite progrese. Pentru tulburarea de personalitate dependent: - o schimbare comportamental ar fi s nu mai declare faptul c nu poate lua decizii - o schimbare relaional ar fi s caute sau s profite de situaiile n care n interaciunea cu membrii familiei i cu colegii s trebuiasc s i asume responsabiliti. Schimbrile comportamentale se realizeaz cel mai rapid, cele relaionale putnd lua mai mult timp Exist anumite PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT dar i diferene n funcie de tipul de tulburare. - Pentru c de obicei nu vd care este problema cu comportamentul lor, trebuie s fie confruntai cu consecinele comportamentelor disfuncionale i a gndurilor iraionale. - Aadar, terapeutul trebuie s puncteze i s evidenieze n mod repetat consecinele nedorite ale paternurilor de gndire i comportament. - Uneori terapeutul trebuie s impun limite unor comportamente. De exemplu, pacientului s i se cear s nu mai ridice vocea atunci cnd se nfurie. - Implicarea membrilor familiei este util (a nu se nelege obligatoriu terapie de familie) pentru c se comport n modaliti care ntresc sau diminueaz gndurile i comportamentele problematice. - Utile pot fi cu excepia contraindicaiilor i terapiile de grup sau cluburile de socializare terapeutic. - Este necesar ca terapeutul s aib urmtoarele caracteristici: experien, entuziasm i abiliti sociale n scopul construirii unei relaii intimecooperative. - Psihoterapia are rol n punctarea i determinarea acceptrii unor atitudini i comportamente care conduc la probleme interpersonale. Exemplu: dependena, lipsa de ncredere, arogana, manipularea, lipsa asertivitii, ieiri violente, impulsivitatea. - Tratamentul urmrete n esen mrirea deprinderilor de coping i a deprinderilor de relaionare interpersonal. Perspective actuale asupra tratamentului tulburrilor de personalitate - n prezent sunt disponibile aproximativ 12 terapii sau variante specifice de tratament, fiecare oferind o explicaie diferit dar predominant speculativ tulburrii i etiologiei sale. Abordrile exclusive sunt pguboase pentru c: 1. Majoritatea terapiilor vizeaz o serie limitat de probleme i niciuna nu este suficient de cuprinztoare pentru a acoperi amplitudinea psihopatologic observat n cazurile tipice. Amplitudinea include: - Simptome - Probleme situaionale, concrete - Dereglri emoionale - Impulsivitatea - Trsturi dezadaptative - Pattern-uri problematice de relaionare interpersonal - Un sine sau o identitate insuficient dezvoltate.

2. 3. 4. 5.

Majoritatea terapiilor au elemente complementare Pentru toate tratamentele exist dovezi empirice limitate, eantioanele cuprinse n studiu nepermind generalizarea rezultatelor. Exist puine dovezi care s indice faptul c un tratament este mai bun dect celelalte; Este posibil ca schimbarea s se datoreze unor mecanisme generice mai degrab dect unor intervenii specifice ce caracterizeaz fiecare model.

6.

Tratamentul pare s fie cel mai eficient atunci cnd comportamentele specifice sunt vizate folosind intervenii specifice; Exemple: actele parasuicidare i impulsive rspund la interveniile comportamentale i cognitiv-comportamentale; - Simptomele de anxietate social rspund la metoda perfecionrii deprinderilor de relaionare social. Tratamentele eficiente au n comun o abordare structurat, care implic stabilirea: 1. Unui cadru explicit de tratament

2. 3. 4.

Unui contract de tratament Unor proceduri sistematice Unor ipoteze conceptuale i teoretice.

FACTORI GENERICI SAU COMUNI UTILI DIN TRATAMENTE

1. 2.

Relaia terapeutic- o component relaional i de sprijin Componenta tehnic- promovarea unor noi experiene de nvare i de aplicare a noilor aptitudini.

Tratamentul eficient implic: - Un terapeut competent care inspir ncredere, acceptare, respect

Stabilete o relaie de colaborare

Ofer un cadru care inspir siguran pentru a determina pacientul s ncerce s adopte noi comportamente. Componenta relaional presupune: 1. Construirea unei relaii de colaborare- pentru a recunoate i modifica problemele- ncredere, intimitate, cooperare.

2.

Meninerea unui proces constant de tratament-stabilitatea necesar pentru a invalida ideea de incoeren i caracter imprevizibil al relaiilor- desprins din experienele evolutive adverse. O experien stabil a sinelui n relaia cu terapeutul 3. Promovarea validrii- corectarea modurilor de gndire autoinvalidante; amplificarea sentimentelor de autenticitate

4.

Consolidarea motivaiei i a angajamentului de a se schimba- modificarea convingerilor axate pe pasivitate i pe o eficien sczut a sinelui care contribuie la o stim de sine sczut i care perpetueaz pattern-urile inadaptate de relaionare. 1. CONSTRUIREA I MENINEREA UNEI RELAII DE COLABORARE

Pacienii : - Nu posed aptitudini de relaionare necesare pentru munca n colaborare;

Dificultile anterioare i determin s fie precaui cu privire la relaii i s aib ateptri negative cu privire la disponibilitatea ajutorului i a sprijinului. Pot aprea atitudini conflictuale fa de autoritate, sentimente de invidie i dependena care pot afecta acest proces. Relaiie cu pacienii au o mare ncrctur emoional i sunt instabile.

Este important ca: 1. Pacienii s i considere terapeuii utili i s considere c pot beneficia de ajutor. Aici e important s se acumuleze ateptri pozitive cu privire la un rezultat pozitiv, s neleag faptul c afeciunea poate fi tratat. - Terapeuii s fie prietenoi, interesai, nelegtori, respectuoi, experimentai, activi. Metode: - Transmiterea optimismului - Inducerea unor sperane realiste cu privire la rezultatul tratamentului - ncurajare - Transmiterea faptului c problemele pacientului sunt nelese i adaptate - Sprijinirea scopurilor tratamentului pacientului - Recunoaterea i cultivarea aptitudinilor i competenelor - Recunoaterea i punctarea progreselor. 2. Este clar c pacientul i terapeutul colaboreaz pentru a-l ajuta pe pacient. Metode: - A ncuraja pacientului s se alture terapeutului n ncercarea comun de a-i nelege problemele - Amintirea unor experiene pozitive legate de terapie. Construirea alianei ncepe pe parcursul evalurii i continu n cadrul discuiei privind contractul de tratament. Perturbrile din cadrul alianei sunt rezolvate cel mai eficient pe baza procesului n patru etape propus de Safran & Muran (2000): 1. Observarea modificrilor de la nivelul alianei- markerii rupturii: modificrile strilor emoionale, diminuarea nelegerii reciproce, dezacordul cu terapeutul. 2. Explorarea motivelor perturbrii 3. Pacientul i exprim experiena care este validat de terapeut

4.

Dac este cazul, explorarea modului n care pacientul evit recunoaterea i discutarea perturbrii.

MENINEREA UNUI PROCES CONSECVENT DE TRATAMENT

Pacienii cu tulburri severe de personalitate tind s aib o via haotic i puini au relaii stabile cu persoane importante pentru ei Important ca terapia s ofere experiena unor relaii previzibile.

Consecvena depinde de stabilirea anterioar a unui: - Cadru de tratament abilitatea de a stabili limite fr a pune n pericol aliana i fr a modifica atitudinea terapeutic de sprijin i validare; Pacientul poate ncerca s modifice cadrul ns ncercrile trebuie confruntate imediat, cu sprijin i nelegere. Punctai faptul c aceast nclcare poate avea efecte negative asupra procesului de tratament. - Aderarea dac este posibil la un manual de tratament, integru, replicabil.

Contract de tratament -definirea explicit a obiectivelor (ce anume sper pacientul s se obin n cadrul terapiei;), scopurilor (scopurile realiste i ajustate dac e cazul, s fie specifice i axate pe colaborare), angajamentelor de ordin practic (ora de desfurare a edinelor, frecvena i durata edinelor, durata probabil a tratamentului, vacanele, concediile i contractul cu terapeutul n intervalele dintre edine, ateptrile cu privire la disponibilitatea terapeutului, plan pe care s l urmeze pacientul n cat de urgen). Atenie- terapeutul s nu: - Creeze o impresie nerealist de disponibilitate - S nu ncurajeze contactul excesiv ntre edine - S nu transmit ideea c conform creia crizele sunt inevitabile sau pacientul nu le poate gestiona. Accentul se pune pe: scopuri clare, plan clar de tratament, gestionarea problemelor legate de contratransfer. STABILIREA UNUI PROCES DE VALIDARE A TRATAMENTULUI A valida- a recunoate i a afirma legitimitatea experienei pacientului. - Recunoaterea empatic a detresei emoionale - Pacienii pot s i pun adesea sub semnul ntrebrii autenticitatea sentimentelor, interpretrile evenimentelor, speranele i aspiraiile. - Important: a ncuraja pacienii s i acorde timpul necesar descrierii propriilor sentimente i experiene

Pacienii pot avea tendina de a-l testa pe terapeut pentru a constata dac acesta nu se comport aa cum au fcut alii. FUNDAMENTAREA MOTIVAIEI Angajamentul pacientului c se va schimba constituie un element esenial al tratamentului eficient.

E nevoie de motivaie pentru c schimbarea este un proces dureros i frustrant. - n tulburrile de personalitate avem: ndoieli legate de tratament, motivaie slab, pasivitate, sentimente de neajutorare. - Angajamentul pacientului de a se schimba trebuie solicitat i reconfirmat regulat, pentru fiecare problem vizat. Recomandri: - La nceputul tratamentului s se stabileasc scopuri modeste- legate de comportamentele de automutilare, simptomele afective i impulsive.

Nemulumirea este o motivaie puternic a schimbrii- explorai insatisfaciile pacientului. Explorai consecinele comportamentului inadaptat. ORGANIZAREA TRATAMENTULUI

1. Se acord prioritate interveniilor necesare garantrii siguranei pacientului i celorlalte persoane din preajma sa. 2. Strategiile generale au prioritate n raport cu strategiile specifice. - Strategiile generale de tratament- contribuie la crearea unui mediu stabil de tratament - Interveniile specifice au trei obiective specifice: a. S amplifice cunoaterea sinelui i nelegerea sinelui- abordarea problemelor, noi interpretri, modificri la nivelul sentimentelor i atitudinilor. - nelegerea legturii dintre lucruri: evenimentele de via ca i consecin a propriilor aciuni - identificarea cauzelor pentru evenimentele anterior percepute ca inevitabile sau inexplicabile; - nfruntarea aspectelor experienei incluznd amintiri, conflicte, moduri de comportament. b. S ofere experiene noi- momentele n care terapeutul se comport diferit fa de ateptrile pacientului, o atitudine ce pune sub semnul ntrebrii abandonul respingerea, lipsa ncrederii; c. S faciliteze nvarea noului- aici sunt nvate i consolidate comportamente noi.

3.

Tratamentul este un proces ordonat n care fiecare faz vizeaz diferite componente ale patologiei personalitii, utiliznd o gam diferit de intervenii. ETAPE ALE SCHIMBRII I STRATEGII DE INTERVENIE

Dup Livesley (2003) tratamentul poate fi divizat n cinci faze: 1. Siguran 2. Diminuare 3. Control i reglare 4. Explorare i schimbare 5. Integrare i sintez. Primele trei etape: siguran, diminuare, control i reglare se axeaz pe simptome i pe dereglarea emoiilor i impulsurilor. Etapa 1- sigurana- cnd tratamentl ncepe pe fondul unei situaii de criz sau ori de cte ori o situaie de criz survine n cursul tratamentului. Etapa 2- diminuarea- a atenua comportamentul specific crizei, a diminua impulsurile i afectele, a-i reda pacientului controlul comportamental. Scopul diminuarea detresei pacientului fcndu-l s se simt neles. Poate fi instituit aici tratamentul medicamentos. Etapa 3- control i reglare- reducerea simptomelor, promovarea managementului emoiilor i impulsurilor, reglarea afectelor i tolerarea lor. - Mecanismele de control al afectului i impulsuilor - Modele iraionale de gndire - Pattern-uri neadaptate de funcionare interperosnal - Stiluri cognitive disfuncionale

- Atitudini fa de sine - Stima de sine Faza 5- integrare i sintez - Schemele fundamentale ale sinelui i identitii - Structura sinelui - Patologia interpersonalFaza 4- explorare i schimbare- analiza i modificarea proceselor cognitive, afective, motivaionale care stau la baza problemelor comportamentale. nlocuirea gndurilor, emoiilor i comportamentelor problematice. Faza 5- integrare i sintez- imagine coerent cu privire la sine, lume, via. ABORDRI N TRATAMENT 1. ABORDAREA BIOLOGIC - Scopul abordrii biologice este s reduc distresul pacienilor i s schimbe comportamentele Se bazeaz pe modificarea nivelurilor sau activitii anumitor neurotransmitori (mesagerii creierului care transport informaiile de la o celul a creierului la alta). Celulele creierului (neuroni) sunt sensibile la diferite tipuri de neurotransmitori i au receptori specifici pentru acetia.

Neuronii sensibili la anumii neurotransmitori tind s se asocieze, genernd circuite n creier prin intermediul crora informaa este rspndit. - Neurotransmitorii i ncep cltoria n zonele de la captul neuronilor, zone denumite terminal presinaptic. - Un impuls electric care pornete din nucleul neuronului este eliberat n axon i semnalizeaz pentru eliberarea neurotransmitorilor. Terminalul presinaptic se deschide i neurotransmitorii sunt eliberai n spaiul dintre doi neuroni numit sinaps. n sinaps, neurotransmitorul se ataeaz la receptorii de la captul unui alt neuron, prin acest proces fiind afectat noul neuron. Noul neuron se ncarc cu ct neurotransmitor poate prelua iar apoi elibereaz excesul.

Excesul este eliberat n noua sinaps i reabsorbit de primul neuron, procesul purtnd denumirea de recaptare. Exist numeroi neurotransmitori diferii n creier dintre care doi sunt implicai n cauzarea simptomelor tulburrii de personalitate: 1. serotonina 2. dopamina. Dereglrile sunt cauzate: 1. fie de sub-producia sau supra-producia de neurotransmitori 2. fie de faptul c neuronii nu au suficient de muli receptori pentru neurotransmitori. 1. Serotonina afecteaz strile emoionale, comportamentele i gndurile. O activitate sczut a serotoninei este asociat cu comportamente impulsive i stri emoionale instabile-fluctuante (Ex. borderline), depresie, tulburri de somn, dependene. Nivelele ridicate ale serotoninei sunt asociate cu comportamentele anxioase i compulsive. Serotonina intervine n : producerea somnului n procese mentale i afective n funcii motorii n termoreglare n reglarea presiunii arteriale n actul vomei n funcii hormonale. Rol important n apariia depresiei i a anxietaii. Creierul brbailor produce cu 50% mai mult serotonin dect cel al femeilor. Cercettorii susin c persoanele cu sindromul obsesiv-compulsiv au un dezechilibru de serotonina. Nivelul serotoninei din sngele obsesiv-compulsivilor i al indrgostiilor este cu 40% mai scazut dect cel al subiecilor normali. Anti-depresivele funcioneaz n general reglnd nivelul serotoninei (crescnd nivelul).

Cu toate acestea, se consider c depresia este cauzat de numrul prea mic de receptori de serotonin. 2. Dopamina n primul rnd implicat n micare i gnduri fiind asociat i cu cutarea de noi stimuli sau interesul penru noi experiene i recompense. Unele droguri ilegale, cum ar fi cocaina i metamfetaminele, acioneaz afectnd funcia dopaminei de la nivelul creierului. Dopamina este asociat cu sentimente de plcere i stare de bine. Traseele dopaminei din creier sunt nalt specializate i pot influena diferite moduri de a gndi sau diverse comportamente. Cum afecteaz? 1. Niveluri ridicate de dopamin n anumite pri ale creierului - simptome psihotice sau gndire de tip paranoid, simptome din clusterul bizar al tulburrilor de personalitate. 2. Indivizii cu niveluri diferite de dopamin n alte pri ale creierului: - pot fi instabili, nu pot sta locului, cutnd n mod constant distracia sau aventura. Acest tip de comportament este asociat cu tulburarea antisocial de personalitate. Toate medicamentele din tulburrile psihiatrice funcioneaz prin creterea sau scderea disponibilitii sau fluxului unor anumii neurotransmitori. Unele medicamente (antogoniti ai neurotransmitorilor) blocheaz : producerea anumitor neurotransmitori. receptorii neuronilor, stopnd astfel efectul neurotransmitorilor. recaptarea Blocarea recaptrii previne ca primul neuron s preaia napoi neurotransmitorul extra care a fost eliberat n sinaps (SSRI). Aa funcioneaz cele mai cunoscute medicamente pentru depresie SSRI - selective serotonin reuptake inhibitors=inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei=o clasa de ANTIDEPRESIVE: Prozac, Zoloft Wellbutrin. medicamentele ca SSRI: 1. mbuntesc starea emoional i reduc implicit anxietatea i depresia

2. reduc simultan comportamentele impulsive cum ar fi supraalimentarea impulsiv/compulsiv, auto-mutilarea i furia incontrolabil. SSRI recomandate n: tulburarea de personalitate de tip borderline, cea schizotipala, dependenta sau evitant.

O alt clas de medicamente afecteaz activitatea dopaminei (anti-psihotice). Aceste medicamente sunt utilizate s trateze schizofrenia i tulburrile psihotice. Anti-psihoticele pot ajuta la reducerea : 1. gndirii de tip paranoid 2. a aberaiilor perceptive. Sunt folosite uneori pentru a trata tulburrile de personalitate din clusterul bizar-excentric: schizoid, paranoid i schizotipal. Medicamentele de unele singure nu elimin tulburrile de personalitate, fiind mai degrab utile n tratarea depresiei, anxietii, paranoiei asociate cu tulbutarea de personalitate, tratamentul combinat (psihoterapie + medicaie) fiind cel mai des folosit. n trecut, tulburrile de personalitate erau tratate exclusiv cu ajutorul psihoterapiei. 2. ABORDAREA CBT Scopuri: 1. Creterea gradului de contientizare al pacientului cu privire la propriile comportamente 2. Schimbarea comportamentelor 3. Minimalizarea problemelor interpersonale. 4. Schimbarea structurii personalitii pacientului Idee fundamental:

La baza comportamentelor, atitudinilor, credinelor indivizilor cu tulburri de personalitate se afl scheme greite care determin persoan s fac erori n gndire i n comportament afectnd astfel modul n care persoana gndete cu privire la sine i la lume. Schema abandon din borderline comportamentele oamenilor sunt interpretate ca i semnale ale faptului c sunt pe cale s o prseasc. Exemplu: mama pleac n alt ora s i viziteze sora i se gndete c nu se mai ntoarce; iubitul pleac la pescuit i se gndete c face acest lucru pentru a scpa de ea. Terapeutul CBT va ncerca s ideintifice aceste scheme, s aduc n lumin logica greit din centrul lor i implicit s rezolve comportamentele problematice. Strategii de intervenie structurat pentru tulburrile de personalitate (Sperry): Managementul furiei Managementul anxietii Trainingul asertivitii Trainingul contientizrii cognitive Trainingul toleranei distresului Trainingul reglrii emoionale Trainingul empatiei Trainingul controlului impulsurilor Trainingul deprinderilor interpersonale Stabilirea limitelor Trainingul de tip mindfulness Trainingul rezolvrii de probleme Trainingul auto-managementului

Trainingul reducerii sensibilitii Trainingul managementului simptomelor Oprirea gndurilor ERORI DE GNDIRE Gndirea de tip alb-negru Suprageneralizarea Abstractizarea selectiv Descalificarea pozitivului Citirea gndurilor Citirea viitorului Catastrofarea Maximizarea/minimalizarea Trebuie Argumentarea emoional Etichetarea Personalizarea Potrivit terapiei cognitive, fiecare interpretm experienele din realitate pe baza credinelor i presupunerilor pe care le-am dobndit pe baza experienei trecute: scheme Eu nu contez, credine condiionale Dac mi cer drepturile nimeni nu m va lua n serios

sau strategii interpersonale Dac vreau s obin ceva, trebuie s i fac pe oameni s m ia n serios. Credinele i asumpiile i distorsiunile cognitive ale unei persoane modeleaz percepia i interpretarea evenimentelor, care modeleaz la rndul ei rspunsurile emoionale i comportamentul interpersonal, rspuns care influeneaz evenmentele care la rndul lor influeneaz sistemul de credine i presupuneri. TEHNICI Aplicate pe: Gnduri negative automate, credine i presupuneri Comportament interpersonal disfuncional Scopul principal al terapiei: s sparg cercul vicios care perpetueaz i amplific problemele clientului. Teoretic, acest lucru poate fi fcut prin: modificarea gndurilor automate, mbuntirea strii emoionale a clientului, prin contracararea impactului de biasare a strii emoionale asupra percepiei i evocrii, sau/i prin schimbarea comportamentului clientului. Acestea sunt interveniile pe termen scurt care limiteaz distresul clientului. Dac intervenia se oprete aici, riscul de recdere este foarte mare pentru momentele n care clientul experimenteaz evenimente similare cu cele care au precipitate problemele curente.

Pentru a obine rezultate de durat este important s modificm factorii care predispun clientul la probleme i s ajutm clientul s-i planifice eficient modalitile n care ar putea s reacioneze n situaiile care pot precipita o recdere. Principii generale ale terapiei cognitive

Clientul i terapeutul lucreaz mpreun pentru a atinge anumite scopuri clare Terapeutul are un rol activ directiv Interveniile se bazeaz pe o conceptualizare individual Focalizarea se face pe situaii problematice specifice i pe gnduri, emoii i aciuni specifice. Terapeutul i clientul se focalizeaz pe modificarea gndurilor, pe a dezvolta modaliti de coping emoional i pe a schimba comportamentul dac este nevoie. Clientul continu travaliul terapeutic ntre edine. Interveniile de mai trziu din terapie se focalizeaz pe identificarea i modificarea factorilor predispozani cum ar fi schemele sau credinele centrale. La finalul tratamentului, terapeutul i clientul muncesc explicit pentru prevenia recderilor. TEHNICI Jurnalul Situaia(descriere pe scurt) :Iubitul pleac de la mine furios. Emoii (intensitate) : Depresie 90% Gnduri (ct % cred n ele): Nu se mai ntoarce! (75%)/ Nu pot tri fr el (85%)/ Nimeni nu m va mai iubi cu adevrat (95%).

Gnduri alternative: Am mai avut sute de certuri nainte i stiu c dup ce se calmeaz se ntoarce de fiecare dat. M-am descurcat bine i nainte de a-l ntlni i a putea spune c n realitate nu prea are grij de mine ci sfresc n situaii n care trebuie s am eu grij de el. Oamenii au inut la mine n trecut, inclusiv el. 2. Descoperirea ghidat Prin intermediul ntrebrilor, prin observaii sau prin a-i cere clientului s monitorizeze anumite aspecte ale situaiei, terapeutul ghideaz clientul. n acest fel, terapeutul i clientul neleg problemele, exploreaz soluii posibile i dezvolt plnuri de aciune, urmrind implementarea eficient a acestor planuri. Prin descoperire ghidat este potenat implicarea clientului n terapie i minimalizeaz ansa ca pacientul s aib sentimentul de frustrare c ideile i-au fost impuse de ctre terapeut. Simultan clientul nva despre rezolvarea de probleme. 3. Auto-monitorizarea Scopul principal este de a ajuta clientul s identifice gndurile automate specifice care apar n situaii problematice i s recunoasc efectul pe care aceste gnduri l au asupra emoiilor i comportamentului su. n consecin li se cere clienilor s i nregistreze gndurile, emoiile i comportamentele din situaiile problematice. Rspunsurile raionale Presupune a-i nva pe clieni s i analizeze critic gndurile i s le reformuleze n modaliti alternative mai realiste, denumite rspunsuri raionale. Experimentele comportamentale Terapeutul selecteaz o credin important a clientului i o formuleaz ca pe o ipotez testabil. Apoi, ajut clientul s gseasc o modalitate practic pentru a aduna observaii pentru testa gndul sau credina. De exemplu pentru credina: Nu are rost s cer ce doresc, nimeni nu m va lua n serios terapeutul poate cere clientului s formuleze o cerere, s observe rspunsurile celorlali i s constate dac este adevrat c nimeni nu i ia n serios cererile. Schimbarea comportamentului interpersonal care acompaniaz interveniile de la nivel cognitiv i pot viza nfruntarea fricilor individuale sau experimente comportamentale care testeaz modul n care persoanele semnificative rspund la schimbarea comportamental. Identificarea i modificarea credinelor centrale- alturi de disputare ncepnd cu cele manifestate n situaii problematice i continund cu cele care constituie puncte de vulnerabilitate. Prevenia recderilor pregtirea clienilor pentru a menine ctigurile obinute i pentru a face fa viitoarelor situaii problematice. Important s recunoasc situaiile problematice, semnalele de alarm i s fie pregtit cu strategii concrete pentru a face fa. Un plan tipic de prevenie a recderilor include: Semnale de alarm: ntrzieri la servciu

A lipsi o zi de la serviciu fr o boal fizic clar S fiu nevoit s m ridic cu fora din pat dimineaa A sri peste mese pentru c pur i simplu nu mi este foame A avea dificulti de adormire n timpul nopii A ncepe doar s m gndesc la sinucidere A m simi de parc nu m pot distra deloc A fi de acord cu cineva cnd n realitate nu sunt de acord deloc. Ce s fac dac observ semnalele de alarm S caut i s recitesc gndurile i rspunsurile alternative din terapie S fac eforturi s fiu asertiv chiar cnd vine vorba de lucruri mrunte S m forez s fac cteva lucruri care mi fac plcere chiar dac nu prea am chef S petrec timp relaxndu-m S sun i s vorbesc cu un prieten Dac ncerc aceste demersuri i nu reuesc s sun terapeutul. EVALUAREA

FAZE

1.

Este important ca terapeutul s utilizeze o conceptualizare clar a problemelor clientului Evaluarea se face pe tot parcursul terapiei: chestionare, interviu clinic, descoperire dirijat,auto-monitorizare. 2. CONSTRUIREA ALIANEI - Relaie de ncredere, deschidere, preocupare - S se pun de acord cu clienii cu privire la scopurile i prioritile terapiei. - Scopurile s fie suficient de bine operaionalizate astfel nct att clientul ct i terapeutul s poat realiza dac progresul s-a fcut. - Este util s se aleag pentru nceput un scop mai uor de atins pentru c astfel clientul va fi ncurajat i crete motivaia pentru terapie. - n intervenia n tulburrile de personalitate este posibil s fie nevoie de mai mult timp pentru a construi aliana, clienilor fiindu-le dificil s aib ncredere, fiind rezervai n a mprti gndurile i emoiile pe care le mprtesc n situaii problematice, percepia asupra terapeutului poate fi uneori biasat i comportamentele interpersonale disfuncionale pe care clienii le manifest n toate relaiile vor fi manifestate i n relaia terapeutic. - Temele pentru acas clienii care primeau astfel de sarcini obineau progrese semnificativ mai mari n comparaie cu cei care ateptau pasiv edina sptmnal. Noncompliana apare adesea n legtur cu temele pentru acas dar ese util pentru a identifica factorii care blocheaz clientul s fac schimbrile dorite i ajut la identificarea problemelor din relaia terapeutic.

3.

FAZA DE MIJLOC - GENERALIZAREA - De obicei clienii cu tulburri de personalitate intr n terapie n momente de criz i interveniile iniiale sunt adesea ndreptate nspre - Atingerea unei stabiliti suficiente care s permit terapeutului i clientului s lucreze sistematic nspre atingerea scopurilor clientului. n continuare intereseaz identificarea i abordarea factorilor care perpetueaz problemele clienilor. Acestea includ de obicei pattern-uri disfuncionale de interciune, probleme cu familia sau sistemul de suport, credine i ipoteze disfuncionale. 4. TERMINAREA TERAPIEI Decizie comun luat atunci cnd: Clientul i-a atins scopurile pentru care a venit n terapie A fost realizat munca de prevenie a recderilor Progresul clienilor a fost suficient meninut pentru a ne asigura de faptul c pacientul va fi capabil s fac fa situaiilor problematice. Adesea clienii cu tulburri de personalitate au reacii emoionale intense la ideea de finalizare a terapiei. Recomandat reducerea frecvenei de la sptmnal, bilunar, lunar, la nevoie. 5. FOLLOW-UP

Clientului i se ofer oportunitatea de a se ntoarce pentru edine scurte dac problemele se ivesc. EXEMPLU DE CAZ Georgiana, o femeie recent divorat de 45 de ani, care sun i las mesaj secretare c: S-ar putea s doresc s angajez psihologul. n edina iniial spune : am o serie de probleme i afirm c a fost recent diagnosticat cu cancer de piele. Apoi continu spunnd Cred c sunt borderline i descrie o istorie plin de abuz fizic i psihic n timpul copilriei i a mariajului su. Spune c are o serie de probleme recurente n relaiile amoroase afirmnd: M tot mrit cu tata i vorbete despre o serie de experiene negative cu ali terapeui. Primul scop al terapiei a fost Vreau s triesc fr durere fizic. Diagnosticul psihologului: tulburare de adaptare i tulburare de personalitate de tip borderline. Iniial, terapia s-a focalizat pe clarificarea scopurilor Georgianei cu privire la terapie i pe nelegederea modului n care Georgiana reacioneaz n situaiile specifice n care ntmpina dificulti. De exemplu, atunci cnd a fost lsat s atepte la o ntlnire programat cu medicul ei, interpretarea a fost: Se gndete c nu contez. S-a nfuriat, a cerut s fie primit i a ameninat c pleac dac nu este vzut atunci. n acea situaie asistenta a rspuns respecutos la ieirea Georgianei i a convins-o s mai atepte puin ns n multe alte situaii reaciile sale au tulburat i chiar distrus relaiile cu medici, terapeui, prieteni, asociai. Doar dup ce reuea s se calmeze putea s se gndeasc la explicaii alternative pentru motivul ntrzierii: Poate sunt chiar foarte ocupai, Poate au un sistem ineficient de programare. Pe msur ce Georgiana i terapeutul su ncercau s neleag reaciile sale din situaii problematice, Georgia a explicat c adesea se confrunt cu emoii dureroase nepermindu-i s simt nimic. Terapeutul i-a cerut s exploreze consecinele aplicrii acestei strategii i a ajutat-o s recunoasc avantajele dezoltrii abilitii de a tolera emoii intense, accentunnd ideea c oamenii pot face fa emoiilor. Terapeutul a propus un program de tolerare gradat a emoiilor dureroase att n terapie ct i n viaa de zi cu zi pentru a-i crete tolerana emoional. Izbucnirile emoionale ale Georgiei i creau adesea probleme interpersonale intimidnd anumii oameni i ndeprtndu-i pe alii. Atunci cnd i intimida pe ceilali considera c izbucnirea a funcionat ceea ce i ntrea convingerea c aa reuea s fie luat n serios. Dac reaciile sale n ndeprtau pe ceilali, i se prea c aceasta este o dovad a faptului c nu conta pentru ei i atunci fie i dubla eforturile pentru a-i determina s o ia n serios, fie rupea relaia cu ei. Dei s-ar prea c scopul terapiei ar fi s diminueze intensitatea izbcnirilor Georgianei, este de menionat faptul c ea ncerca s evite conflictele tolernd ct de mult reuea i abia apoi reaciona intens. n loc s o ncurajeze s reacioneze ntrziat, terapeutul a ncurajat-o s reacioneze mai devreme dar ntr-o manier moderat . Punnd n practic aceast modalitate, Georgiana a constatat c alii o luau n considerare pe ea i emoiile ei. Dei n urma noului mod de a reaciona ajunsese s fie parte a unui grup, s fie inclus n mai multe activiti, s primeasc invitaii din partea prietenilor, tindea s duc lucrurile la extrema pasivitii i s i se par c a pierdut controlul asupra vieii sale. Gndea c dac cineva o invit politicos undeva trebuie s mearg i c dac nu ar merge i-ar ndeprta prietenii. Terapeutul a ncurajat-o s testeze ipoteza refuznd politicos . La un moment dat cnd toate lucrurile funcionau bine de cteva sptmni, Georgianei i trece prin minte gndul: O s pltesc pentru asta!. Ea credea c dac era fericit, ceva ru urma s se ntmple pentru c nu merita s fie fericit. Terapeutul a disputat gndul n timpul edinelor i i-a cerut s in o eviden i s compare numtul de lucruri rele care s-au petrecut atunci cnd era fericit cu cel de lucruri rele care s-au ntmplat atunci cnd era nefericit. A fost evideniat faptul c numrul de evenimente negative de cnd fusese fericit nu a fost mai mare dect cel al acelorai evenimente de cnd fusese nefericit. Durata interveniei: 56 de edine, 4 ani. Rezultate: a reuit s fac fa la dou momente n care cancerul a revenit i unui moment n care o relaie romantic important a luat sfrit precum i urcuurilor i coborurilor legate de dezvoltarea propriei sale afaceri. A experimentat numeroase mbuntiri n ceea ce privete starea sa emoional, relaiile interpersonale au devenit mai bune. DIFICULTI LEGATE DE TULBURRILE DE PERSONALITATE (McGinn & Young, 1996; Padesky, 1986; Rothstein& Vallis, 1991). Dificil de obinut rapoarte cu privire la gnduri i emoii Toleran sczut legat de emoiile intense Complian sczut n realizarea temelor pentru acas Motivaie incert de schimbare. Lipsesc de la edine Izbucniri emoionale n cadrul edinelor Crize recurente Stabilirea de limite, exemple: tiu c pare rezonabil s vii atunci cnd te simi ru i s anulezi edinele atunci cnd te simi bine ns ce avem de pierdut aa? tim din experien c atunci cnd ai but nainte de ntlnirile naostre, nu am realizat prea multe n cadrul lor. Regula de a nu bea niante de edine nseamn c dac apari la o edin i ai consumat alcool n acea zi vom reprograma edina ns te voi taxa deoarece nu ai anulat-o cu minimum 24 de ore n avans. Cum i se pare? Crezi c ar fi util s programm ntlnirile mai devreme n cursul zilei?. Problemele din relaia terapeutic trebuie folosite ca i anse de schimbare. Unde situaiile de noncomplian pot fi anticipate este util s fie aduse n discuie. PSIHOTERAPIA INTERPERSONAL Introdus de psihanalistul Harry Stack Sullivan (1953). Idee fundamental: relaiile noastre timpurii, cum ar fi cele cu prinii notri reprezint baza relaiilor de mai trziu. n consecin, aceste relaii timpurii vor fi puse n scen iar i iar cu prietenii i iubiii notri. Problemele interpersonale sunt o problem major pentru cei care prezint tulburri de personalitate. Se consider c dac putem identifica patternurile defectuoase de comunicare din copilrie, putem schimba pattern-urile dezadaptative de comunicare din perioada adult. Exemplu: Violeta, femeia cu tulburare narcisistic de personalitate, fiica unui important om de afaceri, extrem de autoritar i ncpnat, rigid, dogmatic care adesea era foarte critic cu fiica sa. El discredita ncercrile fetei de a-l impresiona cu realizrile sale academice sau atletice.

Era la fel de critic cu mama Violetei, care ntotdeauna ceda n faa soului su considernd c prerile sale sunt corecte i suprimnd orice perspective alternative. Probabil c tatl Violetei primea aceeai atenie de la angajaii si sau de la celelalte persoane din comunitate. Este probabil ca Violeta s fi crescut avnd o prere proast cu privire la propria persoan i poate s fi nvat c pentru a fi auzit o persoan trebuie s fie autoritar i s cear de la ceilali admiraia pe care i tatl su o primea. Scopul terapiei interpersonale ar fi ca Violeta s schimbe comportamentele sale autoritare i cererile nerezonabile i s minimalizeze problemele sale interpersonale (s o ajute s se opreasc din ndeprtarea oamenilor i i fac noi prieteni). Alte tipuri de terapie: Psihanalitic Dialectic-compotamental Terapia schemei (J. Young) Suportiv Psihoeducaie Alte formate: De familie De grup

1. TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOID PERSONALITATEA PARANOIC nu are ncredere i i suspecteaz pe ceilali pornind de la dovezi slabe sau chiar n lipsa dovezilor, i bnuiesc pe ceilali c : intenioneaz s i rneasc, gsesc motive ostile i maliioase n spatele aciunilor oamenilor. Adesea, recurg n consecin la aciuni pe care le consider ndreptite i care pentru ceilali sunt derutante, surprinztoare. Se intr astfel ntr-un cerc vicios, comportamentele lor ciudate conducnd la rejecie din partea celorlali, ceea ce i face s considere justificate aciunile iniiale i s le confirme ipotezele de nencredere. i dau adesea n judecat pe ceilali Nu reuesc s i vad rolul ntr-un conflict
Munca solitar este preferat, fiind mai eficieni i mai productivi astfel. PREVALENA: O.5% - 2.5% n populaia general 10% - 30% n spitalele psihiatrice 2% - 10 % n clinicile de sntate mental cu pacieni n sistem ambulatoriu. PATTERN FAMILIAL - apare mai des la rudele pacienilor cu schizofrenie sau a celor cu tulburare delirant de tip persecuie. 1. PERSPECTIVA TULBURRII criteriile DSM IV TR A. O nencredere i suspiciune pervaziv fa de alii, astfel c inteniile acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd precoce n perioada adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: 1. suspecteaz, fr o baz suficient, c alii l (o) exploateaz, prejudiciaz sau neal; 2. este preocupat () de dubii nejustificate, referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau asociailor; 3. refuz s aib ncredere n alii din cauza fricii nejustificate c informaiile vor fi utilizate maliios mpotriva sa; 4. citete intenii degradante sau amenintoare n remarci sau evenimente benigne; 5. poart pic tot timpul, adic este implacabil fa de insulte, injurii sau ofense; 6. percepe atacuri la persoan sau reputaia sa, care nu sunt evidente altora i este prompt () n a aciona coleros sau n a contraataca; 7. are suspiciuni recurente, fr nici o justificare, referitoare la fidelitatea soiei (soului) ori partenerei (partenerului) sexual (e); B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihotice . nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale; !!! ATENIE trsturile de personalitate paranoid pot fi adaptative, n special n ambiane amenintoare. - Se diagnosticheaz tulburarea doar cnd sunt inflexibile, dezadaptative i persistente i cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Tulburarea delirant (de tip persecuie), schizofrenia paranoid i tulburarea afectiv cu elemente psihotice . Toate cele 3 sunt caracterizate de perioade de simptome psihotice persistente (idei delirante i halucinaii). - Pot coexista i dac criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate au fost ntrunite nainte de debutul tulburrii de pe axa I avem diagnostic de tulburare de personalitate (premorbid) pe axa II. 2. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale trsturile apar ca urmare a efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra SNC. 3. Simptomele ce pot aprea n asociere cu uzul cronic al unei substane (cocaina) 4. Trsturile paranoide asociate cu prezena unui handicap fizic (ex. deteriorarea auzului). 5. De celelalte tulburri de personalitate cu care prezint elemente comune. Exemple: n T.P. shizotipal apare suspiciunea, distanarea interpersonal i ideaia paranoid DAR I gndirea magic, bizareriile n gndire i limbaj. n T.P. schizoid indivizii sunt stranii, reci i distani DAR NU au de regul ideaie paranoid. n T. P. borderline i histrionic, indivizii pot reaciona coleros la stimuli minori ns reacia nu e asociat cu suspiciunea pervaziv. n T.P. evitant indivizii pot refuza s aib ncredere n ceilali, DAR nu de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali ct de frica de a nu fi pui n dificultate sau considerai incapabili. i n T.P. paranoic apare comportamentul antisocial ns, el nu este motivat ca i n tulburarea de personalitate antisocial de dorina de ctig sau de a-i exploata pe ceilali ct mai ales de dorina de rzbunare. i n T.P. narcisistic pot aprea izolarea, alienarea, suspiciunile ns din frica de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficienele lor.

AFECTE SPECIFICE: hipersensibilitate hipervigilen suspiciozitate anxietate persecutorie ostilitate tcut distanare emoional reineri n manifestarea emoiilor, rceal seriozitate

tensiune SLBICIUNI CARACTERIALE I VICII - superioritate, autonomie cu orice pre - suspiciune, auto ndreptire - cinism, negativism - secretomanie,sarcasm - beligeran - narcisism - arogan,obrznicie, argos, fnos - lips de umor - fanatism

- furie - fric de faptul c ceilali vor profita de el - nencreztor - suspicios - poart pic - incapabil de a avea ncredere - gelos - ultrasensibil, iritabil - sentimente de persecuie - ostilitate generalizat - hiperviglen - mult atenie acordat detaliilor neimportante - colecionarul de nedrepti - arogant, ndreptit, furios, inferior - rceal emoional, fric de apropiere i dependen - dorin de rzbunare - incapacitate de a pstra relaiile de prietenie sau de a deveni membrul unei echipe - lipsa interesului romantic - atitudini moralizatoare, scrupulozitate excesiv - fanatism religios, sistem moral rigid - cutare de dovezi pentru a-i susine asumpiile iraionale PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL MOTIVAIE:- s se protejeze de ostilitatea i rea- voina celorlali COMPORTAMENTE: - solitudine, anxietate social, relaii srace - rezultate slabe la coal, hipersensibil - gnduri i limbaj ciudat, fantezii - dificulti n adaptarea la stes - conflicte cu superiorii - lipsa dorinei de compromis - certre, ncpnare - prefcut, necinstit, neloial, rutcios, PERSPECTIVA POVETII DE VIA. COPILRIA Mediu familial amenintor, furie parental iraional i copleitoare Stil parental care cultiv sentimente de inadecvare, umilin, neajutorare ATAAMENTE COMPULSIVE SAU CE CAUT Autonomie ,a avea ncredere Loialitate, fidelitate a cunoate motivele ascunse ale celorlali, cinste aparent

Secretomanie, intimitate via dubl, vigilen Suspiciune, adversari, dumani, invidioi. Lips de vinovie i ruine, Autoritate Auto-suficien, Independen Control i perfeciune, Retragere

AVERSIUNI COMPULSIVE SAU CE EVIT: - a fi controlat, subordonare - prefctoria, decepia, perfidia - apropierea, a fi manipulat pe ascuns - interferena cu ceilali - a fi pus la locul su sau nvins, a fi discriminat - coaliii secrete formate de ceilali

- s fie subminat sau neapreciat de alii, umilina - s fie abuzat sau s se profite de pe urma sa - s fie nelat - autoritatea sau figurile autoritare - pe cei pe care i percepe slabi sau bolnvicioi Inferioritatea, a face greeli EFECTE COGNITIVE CREDINA CENTRAL: OAMENII SUNT POTENIALI ADVERSARI,

STRATEGIE: NGRIJORAREA (Beck & Freeman)

SINELE IDEAL- credine cu privire la cum ar trebui s simim, gndim sau ne comportm GNDURI DE BAZ (Beck, Freeman i asociaii): 1. Nu pot avea ncredere n ceilali oameni. 2. Ceilali oameni au motive ascunse. 3. Ceilali vor ncerca s m foloseasc sau s m manipuleze dac nu sunt atent. 4. Trebuie s fiu n gard tot timpul. 5. Nu eti n siguran dac te ncrezi n ceilali oameni. 6. Dac ceilali se comport prietenos, probabil vor ncerca s te exploateze. 7. Oamenii vor profita de mine dac le voi da ocazia. 8. Oamenii nu sunt prea prietenoi. 9. Ceilali oameni vor ncerca s m nele. 10. Adesea oamenii ncearc n mod deliberat s m enerveze. 11. Sunt ntr-un real pericol dac i las pe ceilali s cread c pot scpa dac m neal. 12. Dac oamenii afl lucruri despre mine le vor folosi mpotriva mea. 13. Adesea oamenii spun una dar de fapt cred alta. 14. Dac m apropii de o persoan, aceasta poate deveni neloial, necredincioas TRATAMENTUL TULBURRII DE PERSONALITATE PARANOID - Indivizii se prezint rar la tratament. - Exist puin cercetare care s indice tipul de tratament eficient pentru aceast tulburare. - Construirea relaiei terapeutice va fi mult mai dificil. - De multe ori se renun de timpuriu la psihoterapie. - Pe msur ce terapia progreseaz, clientul va avea din ce n ce mai mult ncredere. - Este recomandat o abordare suportiv, centrat pe client. - Treptat doar va aprea o deschidere cu privire la ideaia paranoid. - Terapeutul trebuie s priveasc cu atenie i obiectivitate toate aceste gnduri. - n nici un caz nu trebuie s i se induc clientului ideea c nu este crezut. - Clientul nu trebuie confruntat prea ferm pentru c exist riscul renunrii premature la terapie. - Este dificil disputarea ideilor paranoide din punct de vedere raional, deoarece natura lor este una delirant. - n acest context, provocarea credinelor poate duce la frustrare. - S nu se recurg la glume sau remarci subtile, interpretabile cu privire la pacient. - Terapeutul s nu aduc n discuii informaii obinute despre client din alte surse dect nsui clientul, deoarece toate aceste date vor fi privite cu mult suspiciune. - Este recomandabil o focalizare pe dificultile care l-au adus pe client n terapie. - Nu este de dorit urmrirea obinerii de ctre terapeut a unor informaii private, foarte intime din istoria de via a individului, dar fr mare relevan pentru demersul terapeutic. - Nu este recomandat terapia de grup. Medicaia adesea este contraindicat pentru c aceast tulburare este caracterizat de noncomplian, renunare sau suspiciune exagerat. - Prognosticul pe termen lung nu este unul bun, adesea simptomele rmnnd proeminente toat viaa. SCOPURI Scdei rezistena la tratament Dezvoltai scopuri Descretei nivelul gndirii de tip paranic mbuntii deprinderile sociale Managementul furiei Descretei frica printr-o relaie terapeutic suportiv mbuntii nivelul stime dei sine Rezistena la tratament Dezvoltai o relaie de ncredere Explicai scopurile unui efort de colaborare. Lipsa scopurilor Facilitai dezvoltarea unor scopuri potrivite pentru cretere personal i schimbare comportamental. Gndire distorsionat de tip paranoic Identificai natura i magnitudinea paranoiei. Facilitai dezvoltarea gradului n care persoana admite prezena paranoiei. Explorai gndurile i emoiile Identificai gndurile conform creia persoana se ateapt s fie exploatat i s se profite de ea. Identificai impactul personal sau pierderile pe care le are din cauza faptului c nu poate avea ncredere. Identificai nivelul n care persoana caut ntotdeauna sensuri ascunse sau conspiraie. Fii ateni pentru a evita orice ambiguitate n comunicarea cu paranoicul Compliana la medicaie Suspiciozitate. ncurajai persoana s pun ntrebri i s citeasc literatur cu privire la medicaie. Pregtii persoana cu privire la apariia variilor efecte secundare pe care le poate experimenta. Facei persoana s contientizeze inabilitatea ei de a se relaxa ajutnd-o s identifice alternative plauzibile la relaxare i clarificnd beneficiile.

4.Deprinderi de socializare ineficiente A. Determinai magnitudinea gndirii de tip paranoid B. Educai persoana i facei jocuri de rol cu privire la limitele potrivite i barierele din diferite tipuri de relaii. C. Educai cu privire la nivelul potrivit de dezvluire din diferite tipuri de relaeii. D. Facei un proces de rezolvare de probleme cu privire la modul n care persoana s se confrunte cu gndirea de tip paranoic n diferite contexte sociale. E. Facilitai creterea nivelului contientiztii afectelor restricionate. F. Oferii feed-back i ntriri pozitive cu privire la eforturi i reuite. 5. Evidenierea furiei

A. ncurajai ventilarea furiei i a geloziei B. Validai emoiile de furie i gelozie C. Cretei gradul de contientizare al persoanei cu privire la rolul pe care l joac n diferite situaii i susinei persoana n a-i asuma resposansabilitatea cu privire la acel comportament. ncurajai persoana s recunoasc faptul c ascunderea furiei nu este n interesul su. 1. nvai persoana managementul furiei 2. Facei jocuri de rol pentru exprimarea adecvat a emoiilor 3. nvai persoana alte metode constructive de a face fa furiei i frustrrii (sport, a gsi o persoana de ncredere creia s i se destinuie, tehnica jurnalului cu o component de rezolvare de probleme). E. Oferii feed-back i ntriri pozitive cu privire la eforturi i reuite. 6. Frica i lipsa de suport A. Psihoterapie suportiv B. Fii clar, onest, deschis, respectuos Focalizarea tratamentului i obiective Provocai negarea i proiecia ntr-o manier suportiv Empatizai cu experienele dificile din viaa persoanei n vreme ce o ncurajai s i asume responsabilitatea. Facilitai un nivel mai ridicat de contientizare a ambivalenei din relaii Facilitai un nivel mai ridicat de contientizare a modului n care persoana i proiecteaz gndurile inacceptabile. Facei persoana s neleag modul n care perspectiva sa distorsionat interfereaz cu viaa sa. Facilitai creterea nivelului de contientizare al supraimplicrii n fatezie i n sistemul de credine personale Printr-un proces de rezolvare de probleme, dezvoltai situaii cu ameninare minim pentru a practica i programa succesul. Oferii feed-back i ntriri pozitive cu privire la eforturi i reuite. 7.Stima de sine sczut A. Acceptai persoana i fii respectuoi B. Identificai i focalizai-v pe fore i realitri C. Facilitai auto-monitorizarea eforturilor nspre scopurile dorite D. Dai feed-back pozitiv i ntrii eforturile i reuitele. Aceti indivizi vor fi precaui n mprtirea informaiilor personale.Scopul central al tratamentului este s minimalizeze lipsa de ncrdere n terapeut i n procesul de terapie. Dai toate detaiile nainte i oferii informaii detaliate i acurate.

- Treptat doar va aprea o deschidere cu privire la ideaia paranoid. - Terapeutul trebuie s priveasc cu atenie i obiectivitate toate aceste gnduri. - n nici un caz nu trebuie s i se induc clientului ideea c nu este crezut. - Clientul nu trebuie confruntat prea ferm pentru c exist riscul renunrii premature la terapie. - Este dificil disputarea ideilor paranoide din punct de vedere raional, deoarece natura lor este una delirant.

- n acest context, provocarea credinelor poate duce la frustrare. - S nu se recurg la glume sau remarci subtile, interpretabile cu privire la pacient. - Terapeutul s nu aduc n discuii informaii obinute despre client din alte surse dect nsui clientul, deoarece toate aceste date vor fi privite cu mult suspiciune. - Este recomandabil o focalizare pe dificultile care l-au adus pe client n terapie. - Nu este de dorit urmrirea obinerii de ctre terapeut a unor informaii private, foarte intime din istoria de via a individului, dar fr mare relevan pentru demersul terapeutic. - Nu este recomandat terapia de grup. Medicaia adesea este contraindicat pentru c aceast tulburare este caracterizat de noncomplian, renunare sau suspiciune exagerat. - Prognosticul pe termen lung nu este unul bun, adesea simptomele rmnnd proeminente toat viaa. TULBURAREA PARANOID DE PERSONALITATE Ipoteze Shapiro (1965) tulburarea este rezultatul proiectrii sentimentelor i impulsurilor inacceptabile asupra celorlali, eliminndu-se astfel vinovia i conflictul interior. Astfel, aceast perspectiv psihanalitic susine c indivdul percepe inacurat la nivelul altora ceea ce este de altfel adevrat cu privire la propria persoan i drept rezultat experimenteaz mai puin distres dect ar rezulta dac ar recunoate aceste trsturi la sine. Colby & colab., (1979, 1981) prezint un model cognitiv-comportamental pentru paranoia; modelul are la baz ideea c paranoia reprezint un set de strategii de prevenire sau diminuare a ruinii sau umilirii. Individul cu paranoia consider c este inadecvat, imperfect i insuficient i consider c nu ar suporta s fie obiectul ridicularizrilor, s fie acuzat pe nedrept. Atunci cnd o situaie umilitoare are loc, individul poate reui s evite s-i asume vina i consecinele emoionale de ruine i umilire dnd vina pe altcineva pentru producerea evenimentului susinnd c a fost tratat necorespunztor. Cameron (1963, 1974) tulburarea are la baz lipsa de ncredere n ceilali datorit tratamentului parental problematic i lipsei de iubire parental consistent. Copilul nva s se atepte la un tratament sadic din partea celorlali, s fie vigilent la semnele de pericol i s detecteze indicii mrunte ale reaciilor negative, reacionnd puternic la acestea. Millon (1996) cauza- lipsa de ncredere pentru a nu fi forat sau controlat de alii; individul opteaz pentru izolare interpersonal i se depriveaz de posibilitatea verificrii realitii. Turkat (1985, 1986, 1987, 1990; Turkat & Banks, 1987; Turkat &

Maisto, 1985)- n interaciunile timpurii cu prinii , copilul nva: Trebuie s fii atent s nu faci greeli, Eti diferit de ceilali. Aceste dou credine apar la indivizii care sunt preocupai de evalurile celorlali dar sunt i constrni s se conformeze ateptrilor prinilor care interfereaz cu acceptarea de ctre covrstnici. n consecin, individul va fi n final ostracizat i umilit de covrstnici i i vor lipsi deprinderile interpersonale de a depi ostracismul. n continuare, individul petrece mult timp ruminnd cu privire la izolarea sa i la tratamentul urt aplicat de covrstnici i n cele din urm concluzioneaz c este persecutat pentru c este special i ceilali sunt geloi. Aceast explicaie raional se consider c reduce distresul individului de pe fondul izolrii sociale. Evident c perspectiva paranoic asupra celorlali perpetueaz izolarea individului pentru c anticiparea respingerii de ctre ceilali conduce la apariia anxietii cu privire la interaciunile sociale i pentru c acceptarea din partea celorlali i-ar amenina sistemul su de explicaii. CONCEPTUALIZAREA Credine i presupuneri: Oamenii sunt ri/Te vor ataca dac au ansa/Eti ok doar dac nu lai garda jos. Cogniii: Ateptti cu privire la ostilitate, maliiozitate, atac i dovezi care confirm; Autoeficacitate sczut i vigilen, Comportamente interpersonale: n gard, disconfort fa de relaiile apropiate, ostilitate i lips de ncredere n ceilali. (Beck, Freeman, & Associates, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming,& Simon, 1990; Pretzer, 1985, 1988; Pretzer & Beck, 1996). TRATAMENT Un scop ar fi legat de modificarea credinelor de baz ale individului care stau la baza tulburrii. Dar cum poate reui cineva s provoace aceste presupuneri eficient de vreme ce vigilena clienilor i abordarea paranoic a interaciunilor produce n mod constant experiene care par s confirme aceste presupuneri?Dac am putea s relaxm defensivitatea clientului i vigilena acestuia ar fi simplu s modificm presupunerile. Un rol important n cadrul acestui model l joac auto-eficacitatea clientului. Vigilena i defensivitatea extrem a paranoicului este un produs al credinei c are nevoie de ele pentru a-i apra sigurana. Dac reuim s cretem nivelul auto-eficacitii clientului cu privire la situaiile problem pn la nivelul la care s fie convins c va putea face fa problemelor ce ar putea s apar, atunci vigilena i defensivitatea clientului devin mai puin necesare. n consecin ne ateptm la o reducere a simptomatologiei clientului, fcnd mai uor demersul de abordare a cogniiilor prin terapie cognitiv convenional i fcnd mai posibil demersul de convingere a clientului s ncerce noi alternative de abordare a conflictelor interpersonale. Astfel, nainte de modificarea gndurilor automate, a comportamentului interpersonal i a schemelor fundamentale trebuie crescut nivelul autoeficacitii clientului. STRATEGIA DE COLABORAREA - A stabili o relaie de colaborare nu este n mod evident o sarcin uoar; - ncercrile directe de a convinge clientul s aib ncredere n terapeut trezesc suspiciunile clientului; - Abordarea recomandat este aceea n care terapeutul accept deschis nencrederea clientului i caut s-i ctige clientului ncrederea prin aciuni mai degrab dect s o cear direct. Pacient: Cred c tot timpul m atept la ce e mai ru din partea oamenilor. Astfel, nu sunt surprins. Terapeutul: Observ c ai tendina de a fi sceptic cu privire la ceilali i de a le acorda ncredere ncetul cu ncetul. S-ar putea ca aceast tendin s se manifeste i n cadrul terapiei. Pacient: Terapeutul: Pentru c pn la urm, de unde s tii dac poi sau nu s ai ncredere n mine? Oamenii mi spun c par cinstit dar este acest lucru suficient?Am o diplom dar asta nu spune c sunt un sfnt. Probabil c lucrurile pe care le spun sunt logice dar nu eti tu un zpcit care s aib ncredere n cneva doar pentru c este un bun orator. Pare s fie greu unei persoane s decid dac poate sau nu s aib ncredere n terapeut; este o situaie dificil: este greu s faci terapie dac nu ai ncredere n terapeut mcar puin dar e greu s spui dac e sigur s ai ncredere. Cum i se pare? Pacient: Avei dreptate. Terapeutul: Cred c putem rezolva dilema dac i acorzi timp pentru a observa dac fac ceea ce spun, fiind mult mai uor s ai ncredere n aciuni dect n cuvinte. Terapeutul trebuie s fie atent s fie clar, s corecteze percepiile greite ale clientului dac apar, s-i asume doar lucruri realizabile. Jurnalul gndurilor nu este o tehnic recomandat la nceput. Ei devin furioi i anxioi atunci cnd se simt constrni, cred c sunt tratai nedrept, sau tratai ca fiind inferiori. Este important s te focalizezi pe nelegerea i pe lucrul spree atingerea scopurilor clientului. Unii terapeui se tem c dac se vor focaliza pe stresul pacientului sau pe problemele maritale adevrata problem legat de paranoia se va pierde din vedere. Prin utilizarea unei abordri rezolvare de probleme n atingerea scopurilor clientului, modul n care paranoia sa contribuie la celelalte probleme va deveni rapid aparent. Aceasta creeaz o situaie n care poi s lucrezi prin colaborare cu clienii pe lipsa de ncredere n ceilalim, sentimentele de vulnerabilitate, defensivitate. Faza iniial a terapiei poate fi chiar stresant pentru clienii cu paranoia chiar dac terapeutului i se pare c se focalizeaz pe subiecte superficiale. Simpla participare n terapie l determin pe client s se angajeze ntr-o serie de activiti pe care indiizii paranoici le experimenteaz ca fiind periculoase: a-i dezvlui gndurile i emoiile, a-i recunoate slbiciunile, a avea ncredere n alt persoan. Stresul poate fi oarecum redus prin focalizarea iniial pe subiecte mai puin sensibile, ncepnd cu intervenii comportaentale i discutarea gndurilor indirect prin folosirea de analogii sau vorbind de modul n care unii oameni pot reaciona n astfel de situaii. Se recomand s i se acorde acestui pacient mai mult control cu privire la coninutul edinelor, temelor i frecvenei edinelor. Clientul poate progresa mai rapid dac edinele sunt programate mai puin frecvent ca i o dat pe sptmn. Intervenii specifice ntr-o prim faz este important s ne focalizm pe creterea auto-eficacitii clientului, convingndu-l de faptul c va putea s fac fa problemelor care pot s apar. Exist n acest sens dou situaii: 1. Dac clientul este capabil s fac fa situaiei dar supraestimeaz ameninarea sau i subestimeaz capacitatea de a face fa, interveniile care vizeaz o evaluare mai realist a capacitilor de coping ale individului vor duce la creterea autoeficacitii. 2. n al doilea rnd, dac clientul nu este capabil s fac fa situaiei, sau dac deprinderile sale de coping pot fi mbuntite, interpvenia care mbunttete deprinderile de coping va duce la creterea auto-eficacitii. n practic se recomand utilizarea ambelor strategii. Exemplu: Ana, o secretar care consider cla serviciu colegii fac glgie doar pentru a o deranja i o boicoteaz; iniial terapeutul ncearc s provoace direct ideaia de tip paranoid i nu funcioneaz iar apoi ncearc: Terapeutul: Reacionezi de parc ar fi o situaie foarte periculoas. Care sunt riscurile pe care le vezi? Ana: Scap lucruri i fac zgomot pentru a m enerva. Terapeutul: Eti sigur c nu exist riscul s se ntmple ceva mai ru? Ana: da

Terapeutul: Deci, nu crezi c exist ansa s te atace sau altceva? Ana: Nu, nu ar face asta. Terapeutul: Dac ar continua s scape lucruri sau s fac zgomot, ct de ru ar fi? Ana: Aa cum am mai spus, chiar se agraveaz situaia i m deranjeaz. Terapeutul: Deci ar fi cam la fel cum a fost n ultimii ani. Ana:Da, m deranjeaz dar pot suporta. Terapeutul: i tii c dac se tot ntmpl, n cele din urm poi s te descarci, nu neaprat pe soul tu cum fceai pn acum, ci am putea s ne gndim la alte modaliti, ai fi interesat? Ana: Da, sun bine. Terapeutul: Un alt risc pe care l-ai meniona mai devreme a fost acela c ar putea s te boicoteze vorbind cu supervizorul tu i s-l ntoarc pe acesta mpotriva ta. Dup prerea ta, de ct timp ncearc ei s fac acest lucru? Ana: De cnd lucrez aici. Terapeutul: Ct succes au avut pn acum n ceea ce fceau? Ana: Nu prea mult. Terapeutul: Vezi vreun indiciu c ar putea s aib mai mult succes dect au avut pn acum? Ana: Nu, nu prea cred. Terapeutul: Dar totui reaciile tale sunt echivalente cu ideea c situaia de la serviciu este foarte periculoas. Dar dac te opreti i te gndeti mai n amnunt, concluzionezi c cel mai ru lucru care se poate ntmpla este s te enervezi i n acest caz poi face fa cu succes fr ca mcar s te gndeti la o strategie nou, am dreptate? Ana (zmbind): Da, cred c da. Terapeutul: i dac vom propune nite modaliti pentru a face fa stresului cu i mai mult succes, te vor putea atinge cu i mai puin. Sigur acest dialog de unul singur nu a transformat-o pe Ana dramatic, dar n urmtoarele edine a raportat o scdere notabil a vigilenei i a stresului de la munc deoarece a ajuns s perceap situaia de la serviciu ca fiind mai puin amenintoare. n consecin ea a obserbat mai puine provocri aparente i n consecin a exprimat mai puin furie i frustrare. n continure s-au obinut mbuntiri pe baza reevalurii ameninrilor percepute, mbuntirii managementului stresului, evalurii i comunicrii maritale. Conform relatrilor soului dar i ale clientei, Ana a continuat s fie oarecum n gard i vigilent dar nu mai reaciona excesiv la provocri minore. A reuit s fie mai degrab asertiv dect ostil, nu mai exploda n raport cu soul datorit enervrilor de la serviciu i se simea semnificativ mai confortabil atunci cnd i vizita rudele prin alian. George, un tnr radiolog care nu avea ncredere n colegii de serviciu i considera c oamenii sunt ri i c trebuie s fii tot timpul vigilent i pe faz deoarece altfel cum vor avea ocazia te vor ataca. Interveniile de management al stresului au condus la creterea substanial a auto-eficacitii. Oricum, el nc considera c vigilena era necesar n numeroase situaii pentru c nu era sigur c va putea face fa dac nu va fi constant vigilent. A devenit clar c avea standarde stricte de competene la serviciu i n interaciunile sociale. El aborda competena ntr-o manier dihotomic i considera c o persoan fie era pe deplin competent sau total incompetent. Cu George s-a utilizat tehnica continuum-ului pentru a-l ajuta s-i reevalueze competena. Terapeutul: Mi se pare c ncordarea ta i faptul c petreci att de mult timp verificnd i reverificnd munca ta se datoreaz faptuli c te consideri ca fiind incompetent i te gndeti Trebuie s fiu atent pentru c altfel a putea s greesc foarte tare. George: Sigur. Dar nu e vorba de o mic greeal, viaa cuiva poate depinde de ceea ce fac eu. Terapeutul: Hmm. Am vorbit despre competena ta n termeni de cum ai fost evaluat ct vreme te-ai aflat n training i cum te-ai descurcat de atunci.Nu prea mi dau seama ce nseamn competen pentru tine. Ce caliti trebuie s aib cineva pentru a putea fi considerat competent? De exempl, dac un marian ar cobor pe pmnt fr a ti nimic despre oameni i te-ar ntreba ce nseamn competent cu adevrat, ce i-ai rspunde? George: este cineva care face treab bun indiferent de ceea ce face. Terapeutul: Conteaz i ce face o persoan? Dac cineva face bine ceva uor, este el competent n ochii ti? George: Nu, pentru a fi cu adevrat competent nu poate face ceva uor. Terapeutul: Deci, nseamn c ar trebui s fac cev dificil i s obin rezultate pentru a fi calificat drept competent. George: Da. Terapeutul: Asta e tot?Tu faci ceva dificil i te-ai descurcat bine dar nu crezi c eti competent. George: Dar sunt tensionat tot timpul i m ngrijorez cu privire la munc. Terapeutul: Vrei s spui c o persoan cu adevrat competent nu este tensionat i nu se ngrijoreaz? George: Da. E ncreztoare, se relaxeaz n timp ce face lucrul respectiv i nu se mai ngrijoreaz n legtur cu acel lucru dup aceea. Terapeutul: Deci o persoan competent este cineva care realizeaz sarcini dificile, le realizeaz bine, este relaxat n timp ce le realizeaz i nu se ngrijoreaz n legtur cu ele dup aceea. Aceasta nseamn competen sau mai este i altceva? George: Ei bine nu trebuie s fie perfect ct vreme i d seama de greelile sale i i cunoate limitele. Terapeutul: Ceea ce am surprins pn acum (terapeutul a luat notie) este c o persoan cu adevrat competent realizeaz bine sarcinile dificile i obine rezultate bune, este relaxat n timp ce face aceste lucruri i nu se ngrijoreaz n legtur cu ele ulterior, i surprinde greelile fcute i le corecteaz i i cunoate limitele. Cam asta e ceea ce ai tu n minte atunci cnd spui persoana competent? George: Da, cred c da. Terapeutul: Din ceea ce mi spui am impresia c tu vezi competena n termeni de alb-negru, fie o ai, fie nu o ai. George: Bineneles, aa este. Terapeutul: Care ar fi o etichet bun pentru oamenii care nu sunt competeni? Incompeteni? George: Da. Terapeutul: Ce ar caracteriza un individ incompetent? George: Grepesc n ceea ce fac, nu fac nimic bine, nu se preocup dac au fcut lucrurile bine i nu te poi atepta la rezultate din partea lor. Terapeutul: Cam asta e tot? George: Da, aa cred. Terapeutul: Hai s ne uitm la aceste standarde ale incompetenei. O caracteristic a persoanelor incompetente const n faptul c fac totul greit. Tu faci totul greit? George: Nu, majoritatea lucrurilor le fac ok dar sunt foarte tensionat n timp ce le fac. Terapeutul: i ai mai spus c o persoan incompetent nu se preocup dac lucrurile ies cu trebuie i de cum l percep ceilali, deci a fi tensionat i a te ngrijora nu se prea potrivete cu ideea de a fi incompetent. Dac nu te califici ca i incompetent, nseamn c eti sigur competent? George: Nu m simt competent. Terapeutul: i dup aceste standarde nici nu eti. Te descurci cu o slujb dificil, poi s i surprinzi greelile pe care le faci dar nu eti relaxat i te ngrijorezi. Dup aceste standarde nu te califici drept complet incompetent sau total competent. Cum se potrivete cu ideea c o persoan este fie competent fie incompetent? George: Cred c pn la urm nu e doar una sau cealalt. Terapeutul: n timp ce descriai ce nseamn competent i incompetent mi-am notat criteriile. S presupunem c am realiza o scal de la 0 la 10, in care 0 nseamn incompetent complet, absolut i 10 nseamn complet competent, tot timpul, cum i-ai evalua competena de la coal?

George: La nceput am vrut s spun 8, dart dac m gndesc mai bine a spune 7 sau 8 cu excepia scrisului i nu am mai lucrat la asta pn acum. Terapeutul: Cum i-ai evalua competena de la serviciu? George: Cred c ar fi undeva la 8-9 n termeni de rezultate, dar nu sunt relaxat, aceasta ar fi n jur de 3. Reuesc s-mi surprind greelile ct vreme nu muncesc prea mult, deci a acorda un 8, i a spune un 9 sau 10 n ceea ce privete cunoaterea limitelor. Terapeutul: Cum i-ai evalua schiatul? George: A spune un 6, nu conteaz- fac acest lucru doar pentru distracie. Terapeutul: Deci aud cteva lucruri importante. n primul rnd, atunci cnd analizm lucrurile mai ndeaproape ne dm seama c a fi competent nu este o idee de tipul totul sau nimic. n al doilea rnd, caracterisiticile pe care tu le consideri smne de competen nu se grupeaz obligatoriu bine mpreun. Ai evaluat cu 8 sau 9 calitatea muncii tale i cu 3 a fi relaxat i a nu te ngrijora. Apoi, sunt momente, cum ar fi cnd eti la lucru, n care s fii competent este foarte important dar i alte momente, n care schiezi i n care nu este foarte important. George: Da, cred c nu trebuie s fiu perfect tot timpul. Terapeutul: Ce prere ai despre ideea c dac o persoan este competent ea este relaxat iar dac este tensionat nseamn c nu este competent? George: Nu tiu. Terapeutul: Cu siguran dac o persoan este sigur c se va descurca vor fi mai puin tensionai n legtur cu acest lucru. Dar nu tiu dac e valabil i vice-versa- ideea conform creia dac eti tensionat nseamn c eti incompetent. Cnd eti tensionat sau ngrijorat te descurci mai bine sau mai ru? George: Mi-e mai greu s m descur bine. Am dificulti de concentrare i uit continuu lucruri. Terapeutul:Aladarm dac cineva se descurc bine n ciuda faptului c se simt tensionai i ngrijorai, au depit un obstacol. Terapeutul: Unii oameni ar considera c a te descurca bine cu toate c ai de depit anumite obstacole arat c ai capaciti foarte bune, mai degrab dect n cazul n care lucrurile sunt simple. Ce crezi despre aceast idee? George: Are sens ce spui. Terapeutul: Acum, te-ai descurcat bine la munca cu toate c ai fost foarte tensionat i ngrijorat. Pn acum ai considerat c ncordarea ta este o dovad a faptului c eti incompetent i i-a fost mai dificil. Pe de alt parte dac privim lucrurile din alt punct de vedere, am putea spune c ai reuit s te descurci cu toate c erai competent, iar acest lucru ne arat c n realitate mai degrab eti competent dect incompetent. Care afirmaie crezi c este mai aproape de adevr? George: Poate c sunt destul de capabil, dar totui ursc faptul c sunt att de tensionat. Terapeutul: Desigur, i vom continua s lucrm pe asta, dar ideea central este c a fi tensionat nu nseamn n mod necesar c eti incompetent. Acum, un alt loc n care te smi tensionat i gndeti c eti incompetent sunt situaiile sociale. S vedem dac eti ntr-att de incompetent. n urma acestui dialog crete n mod considerabil auto-eficacitatea clientului i acesta devine mai puin defensiv i mai doritor s dezvluie gnduri i sentimente, s i analizeze critic credinle i s testeze noi abordri ale situaiilor problmatice. O alt intervenie a vizat utilizarea tehnicii continuum-ului pentru a provoca perspectiva sa dihotomic asupra persoanelor de ncredere introducndu-se apoi ideea conform creia poate afla care persoane sunt de ncredere observnd cum se comportau atunci cnd li se ncredinau secrete mai puin importante. A fost de asemenea plcut suprins s constate c lumea n ansamblu ei este mai puin ruvoitoare dect pare, c ea cuprinde att oameni binevoitori ct i oameni indifereni sau ruvoitori. Este important s nvm clienii c este o generalizare excesiv s considere c nimeni nu este de ncredere i c n realitate exist persoane de ncredere, persoane n care poate avea ncredere pn la un anumit punct i persoane de care este mai util s se in de-o parte. Se pare c adesea persoanele paranoice se cstoresc cu indivizi paranoici care le ntresc convingerile i boicoteaz progresul terapeutic, putnd fi utile n acest cadru edinele de cuplu. Este important s modificm reaciile interpersonale disfuncionale astfel nct clientul s nu mai provoace reacii osile din partea celor care i susine perspectivele paranoice. Util s vad i perspectiva celorlali i s empatizeze cu acetia. Acesta lucru poate fi fcut punnd ntrebri prin care i se cere clientului s anticipeze impactul aciunilor sale asupra celorlali, s afirme cum s-ar simi dac rolurile ar fi inversate, sau s infereze gndurile i emoiile celeilalte persoane pe baza aciunilor acesteia i s analizeze corespondena dintre aceste concluzii i datele disponibile. Iniial clientul poate s considere c este dificil s rspund la aceste ntrebri . La sfritul terapiei George era mai relaxat i era doar uor anxietat i stresat nainte de realizarea unor examinri dificile. A raportat faptul c se simea mult mai confortabil cu prietenii i colegii, c socializa mai activ i c nu mai simea nevoia s fie vigilent. Cnd el i iubita lui au nceput s aib dificulti, datorit disconfortului resimit de ea odat cu creterea nivelului de apropiere din relaie, a fost capabil s-i suspende sentimente iniiale de respingere i i-a asumat un rol major n rezolvarea dificultilor lro, comunicndu-i faptul c i nelege ngrijorarea (tiu c dup toate prin care ai trecut este destul de nspimnttor s vorbim despre csnicie), recunoscndu-i propriile frici i ndoieli ( i eu sunt destul de preocupat n legtur cu asta), i exprimndu-i implicarea n relaie ( Nu vreau ca acest lucru s ne despart). MENINEREA PROGRESULUI Dorete adesea s termine terapia prematur i poate fi nevoie s conving pacientul s continue tratamentul pn cnd reuete s lucreze explicit i pe prevenia recderilor. Este recomandabil s se creasc intervalul dintre edine pe msur ce clienii se simt mai bine. Intervenii recomandate pe scurt: - Creterea nivelului auto-eficacitii; - mbuntirea deprinderilor de coping emoional i interpersonal; - Dezvoltarea unor percepii mai realiste cu privire la inteniile i aciunile celorlali; - Contientizarea punctului de vedere al celeilalte persoane.

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOID PERSONALITATEA SCHIZOID - introvertii, retrai, solitari - reci din punct de vedere emoional, distani din punct de vedere social - sunt adesea absorbii de propriile lor gnduri i sentimente - le este fric de apropierea de ceilali, de relaiile intime - vorbesc puin i sunt vistori - prefer speculaiile teoretice aciunilor practice. - Fantasmarea este un mecanism defensiv comun CRITERII DE DIAGNOSTIC:

A. Un pattern pervaziv de detaare de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a emoiilor n situaii interpersonale, ncepnd precoce n perioada adult i prezente ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de 4 sau mai multe dintre urmtoarele: 1. nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii strnse, inclusiv de a fi membrul unei familii; 2. alege aproape ntotdeauna activiti solitare; 3. are puin sau nu are nici un interes n a acea experiene sexuale cu alt persoan; 4. i plac puine ori nu i plac nici un fel de activiti; 5. lipsa amicilor or a confidenilor apropiai, alii dect rudele de gradul I; 6. pare a fi indiferent la criticile sau laudele altora; 7. prezint rceal emoional, detaare sau afectivitate plat. B. Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervaziv i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. NOT Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug premorbid, de exemplu, Tulburare de personalitate schizoid (premorbid). AFECTE SPECIFICE SCHIZOIDULUI: - rceal emoional - absena cldurii, a sentimentelor de dragoste fa de ceilali - afectivitate restricionat - indiferen fa de laud, critic, sentimentele altora. - anhedonie - timiditate, introversiune - disconfort n intimitate, singurtate - anxietate cu privire la relaiile simbiotice mam- copil sau alte relaii. - sentimente dureroase, distructive, distanare emoional - sensibilitate la detalii - frica de a nu nnebuni VICII SAU SLBICIUNI CARACTERIALE SCHIZOIDUL 1. prefer s fie singur, activitile solitare. 2. cenzur emoional 3. indiferen la prerile altora 4. Indiferent, rezervat 5. Lipsa prieteniilor apropiate PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL MOTIVAII : dorete s evite relaiile interpersonale pentru c ceilali sunt intruzivi i nu ofer nimic. COMPORTAMENTE: - detaare n relaiile sociale - evitarea ocaziilor care presupun intimitate sau relaii apropiate - aleg activiti, hobby- uri solitare - prefer sarcinile mecanice i abstracte - afieaz puin interes nspre a avea relaii sexuale cu alte persoane - indiferen fa de aprobarea sau critica celorlali ALTE COMPORTAMENTE SPECIFICE SCHIZOIDULUI: inabilitatea de a rspunde potrivit la semnalele sociale dificulti n exprimarea furiei lips de direcie i de scopuri reacioneaz prin pasivitate la circumstane adverse lipsa deprinderilor sociale

lipsa prietenilor, partenerilor, ntlnirilor, adesea nu se cstorete TULBURRI ASOCIATE episoade psihotice scurte tulburare delirant tulburare depresiv major schizofrenie tulburare distimic fobie social

agorafobie.

PERSPECTIVA POVETII DE VIA COPILRIA: mam intruziv, tat detaat; prini reci, neglijeni, ostili. Astfel se creeaz ateptarea c nici celelalte relaii nu vor fi satisfctoare i se ajunge la o retragere defensiv. ATAAMENTE COMPULSIVE SAU CE CAUT: - solitudine - izolare - autonomie - detaare - independen - mobilitate - a lua decizii singur - activiti solo - a nu se implica - libertate de aciune - a-i pstra pe ceilali la distan - competen

AVERSIUNI COMPULSIVE SAU DE CE FUGE: intimitate a fi implicat ntr-un grup ceilali oameni (pentru c sunt intruzivi) apropiere relaii apropiate insistenele celorlali ntlniri apropiate a trebui s consulte pe cineva n luarea de decizii afiarea emoiilor

experiene sociale cu alii i responsabiliti sociale EFECTE COGNITIVE CREDINA DE BAZ: Am nevoie de mult, suficient spaiu. STRATEGIE: IZOLARE CREDINE: Nu conteaz ceea ce ceilali cred despre mine.

E important pentru mine s fiu liber i independent fa de ceilali oameni. mi face mai mult plcere s fac lucrurile singur dect n compania altora. n multe situaii mi este mai bine dac sunt lsat n pace. Nu sunt influenat de ceilali n ceea ce decid s fac. Relaiile apropiate cu alii nu sunt importante pentru mine. mi stabilesc scopuri i am standarde personale n ceea ce le privete. Intimitatea mea este mult mai important dect apropierea de ceilali. Ceea ce gndesc ceilali nu conteaz pentru mine. M descurc singur, fr ajutorul nimnui. E mai bine s fii singur dect s fii ngrdit de ceilali oameni. Nu ar trebui s m ncred n alii. Pot s i folosesc pe ceilali pentru atingerea propriilor mele scopuri ct vreme nu m implic. Relaiile sunt dezordonate i interfereaz cu libertatea. Relaiile sunt problematice. Viaa e mai puin complicat n lipsa altor oameni. M simt gol pe dinuntru. E mai bine pentru mine s m in de-o parte i s trec neobservat. Sunt necorespunztor / neadaptat social. Viaa e nesatisfctoare.

TRATAMENT SCHIZOID: Promovarea compromisului apropierii- pacientul schizoid e ncurajat s experimenteze poziii intermediare ntre extremele de apropiere emoional i ostilitate permanent Pentru c nu e confirmat social, neavnd relaii, imaginea de sine devine din ce n ce mai goal, pn cnd se volatizeaz i individului i se pare c este ireal. n consecin, pacientul e ncurajat s i asume riscuri, diminund distanarea social prin conectare, comunicare, mprtire de idei, sentimente, aciuni. Anxietatea schizoidului n interaciunea cu ceilali nu va disprea, dar va putea fi inut sub control Pericolul de accentuare a simptomatologiei apare atunci cnd intimitatea devine copleitoare. Trebuie subliniat de ctre terapeut rolul pacientului: Mi se pare c pentru a-i atinge scopurile trebuie s i asumi anumite riscuri Mi se pare c determinarea care te-a fcut s intri n tratament i decizia de lupt cu anxietile tale trebuie s oglindeasc dorina ta de a face schimbri n exterior Mi se pare c efortul tu de a crea o legtur cu mine este doar jumtate din btlie; cealalt jumtate de btlie trebuie s aib loc n arena periculoas din afara cabinetului Nu trebuie s impui tu ca i terapeut agenda pacientului, ns, odat stabilit de el un scop, trebuie s l ajui i l asiti s rmn focalizat asupra scopului. Scopul de baz n intervenia cu schizoidul este acela de a-i arta c el nu este ceea ce pare a fi, c acea masc este doar un sistem de aprare i c pot s decid s se comporte i altfel. Trebuie s descopere ceea ce sunt i ceea ce le place, astfel demersul ca fi mult focalizat pe instrospecie. Un scop poate fi o conectare la umanitate n general i la o persoan n mod special. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOID Descretei rezistena la tratament Dezvoltai scopuri mbuntii interaciunea social Scdei izolarea social mbuntii deprinderile de comunicare mbuntii stima de sine Rezistena la tratament Explicai scopul tratamentului ncurajai persoana s discute ambivalena cu privire la participarea n terapie. Lipsa de scopuri Facilitai dezvoltarea scopurilor potrivite Evaluai distorsiunile din gndire Interaciunea social ineficient

Cretei nivelul de contientizare asupra modului n care ceilali o percep pe persoana (rece, detaat) Facei jocuri de rol cu privire la rspunsuri potrivite, eficiente n variate situaii sociale. Facilitai un nivel mai ridicat de contientizare a experienei emoionale n relaia cu ceilali Facilitai identificarea consecinelor rspunsului distant, rece la ceilali Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. Izolarea social Facilitai identificarea experienei persoanei Facilitai dezvoltarea scopurilor. Ele trebuie s fie realiste i sparte n pai mruni. Comunicai respect fa de nevoia persoanei de a-i pstra viaa privat. Comunicarea ineficient nvai persoana s comunice asertiv Facei jocuri de rol i modelai comunicarea asertiv Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite.

Stima de sine sczut Identificai i focalizai-v pe punctele forte i realizrile persoanei. Facilitai dezvoltarea comunicrii asertive. Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. Pot considera terapia ca fiind prea nspimnttoare. n consecin, pacientul e ncurajat s i asume riscuri, diminund distanarea social prin conectare, comunicare, mprtire de idei, sentimente, aciuni. Anxietatea schizoidului n interaciunea cu ceilali nu va disprea, dar va putea fi inut sub control

Pericolul de accentuare a simptomatologiei apare atunci cnd intimitatea devine copleitoare. Trebuie subliniat de ctre terapeut rolul pacientului: Mi se pare c pentru a-i atinge scopurile trebuie s i asumi anumite riscuri Mi se pare c determinarea care te-a fcut s intri n tratament i decizia de lupt cu anxietile tale trebuie s oglindeasc dorina ta de a face schimbri n exterior Mi se pare c efortul tu de a crea o legtur cu mine este doar jumtate din btlie; cealalt jumtate de btlie trebuie s aib loc n arena periculoas din afara cabinetului Nu trebuie s impui tu ca i terapeut agenda pacientului, ns, odat stabilit de el un scop, trebuie s l ajui i l asiti s rmn focalizat asupra scopului. Scopul de baz n intervenia cu schizoidul este acela de a-i arta c el nu este ceea ce pare a fi, c acea masc este doar un sistem de aprare i c pot s decid s se comporte i altfel. Trebuie s descopere ceea ce sunt i ceea ce le place, astfel demersul ca fi mult focalizat pe instrospecie.

Un scop poate fi o conectare la umanitate n general i la o persoan n mod special

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOID Conceptualizare Adesea sunt respini de covrstnici i se fac glume pe seama lor. Ei sunt percepui ca fiind diferii n sens negativ. Opteaz pentru o via plin de solitudine i de lips de angajament, condus de un set de reguli care le-ar putea asigura sigurana. PREZENTARE DE CAZ Dan (36 ani) este omer de 11 ani. i petrece majoritatea timpului n apartamentul su ascultnd radioul sau citind cri. Merge zilnic la biseric, strecurndu-se npuntru imediat ce liturghia de diminea a nceput i plecnd chiar nainte s se termine pentru a evita s vorbeasc cu cineva. Dan se prezint n terapie cu anxietate ridicat i stri depresive. La prezentarea iniial Dan evit contactul vizual i rspunde foarte pe scurt la ntrebrile care i sunt adresate de ctre terapeut.El i cere terapeutului s fac ca familia sa s l lase n pace s triasc aa cum dorete i afirm c se simte anxios din cauza ncercrilor familiei de a-l schimba. El consider c nimic nu se poate schimba n cazul su. Din copilrie a fost un copil singuratic, timid i ruinos ; dei avea doi frai i un tat interesai de sport el era mai atras de nvat. Dan a formulat urmtoarele credine cu privire la propria persoan: Sunt diferit, Sunt un singuratic, Sunt un ciudat, Sunt un nepotrivit, Sunt anormal, Sunt lipsit de valoare, Sunt un nimeni, dar i cu privire la lume i ceilali: Oamenii sunt cruzi, nu m plac, Lumea e ostil. A dezvoltat de asemenea presupuneri de tipul Dac m apropii de ceilali ei vor observa c sunt diferit i m vor ridiculiza, Oamenii ar trebui s vorbeasc doar atunci cnd au ceva de spus. Tatl su i spunea adesea c a fost probabil schimbat la spital; dei a ncercat s fac sport i s se ocupe de afacerile familiei a fost descurajat.Considera c trebuie s mearg la biseric pentru c fiind doar o jumtate de persoan cu o personalitate urt dac nu ar merge la biseric ar fi condamnat la purgatoriul etern. AXA I COMORBIDITATE n cazul lui Dan apare clar anxietatea n situaii sociale pe fondul unei frici de evaluare negativ explicat fie de fobia social fie de tulburarea de personalitate evitant sau de tulburarea de personalitate schizoid aici pentru c lui i era team s nu fie copleit de contactele sociale pe care le considera excesive. Depresia lui este legat de ideile cu privire la sensul vieii i al propriei persoane. Experiene timpurii Tatl critic Respins de covrstnici Inapt la activitile familiei Credine centrale Sunt diferit, un singuratic, un ciudat, un nepotrivit, un nimeni, lipsit de valoare, plictisitor, o jumtate de persoan, o personalitate urt, anormal. Oamenii sunt cruzi, ostili, nu m plac, se iau de slbiciunile mele. Lumea este ostil. Asumpii condiionale Dac ncerc s m mprietenesc cu ceilali, ei vor observa c sunt diferit i m vor ridiculiza. Dac voi vorbi cu ceilali, vor vedea ct sunt de prostnac i m vor respinge. Dac oamenii sunt nepotrivii nu vor fi binevenii i nu pot avea prieteni.

Dac voi ncerca s vorbesc cu ceilali nu voi avea ce s spun. Oamenii ar trebui s vorbeasc doar dac au ceva de spus. Dac oamenii vor vedea c sunt anxios m vor considera slab i m vor ataca. Declanatori ncercrile mamei de a-l include pe Dan n ncercrile familiei. Presupuneri care au activat gndurile negative automate Nu m ncadrez printre ceilali- nu am nimic de spus Ceilali m vor respinge din aceast cauz, Comportamente-emoii Evit contactul i discuiile cu ceilali. Anxietate. Privete podeaua n situaii sociale. Disconfort. Nivel fiziologic Transpiraii, depersonalitare I se pare c mintea i se golete. Mediul Ceilali l privesc insistent i nu ncearc s l includ n conversaite. TRATAMENT STRATEGIE DE COLABORARE. Terapia fiind un eveniment interpersonal este clar c indivizii cu tulburare de personalitate schizoid vor avea dificulti n angajarea ntr-o relaie de colaborare. Dan- era ambivalent cu privire la angajarea n procesul terapeutic- considernd c exist riscul ca terapia s l fac s descopere alte slbiciuni ale sale care i vor ntri sentimentul de inadecvare. De aceea a fost nevoie ca terapeutul i clientul s discute avantajele i dezavantajele terapiei (5 edine) Avantaje - Curios dac m poate ajuta - M intereseaz terapia - Terapia m poate ajuta n rezolvarea problemelor - Terapia m ajut s cred c societii i pas de mine - E plcut s discui cu o persoan plcut - Face sptmna mai interesant - Nu tiu dac reuesc s fac fa fr terapie - Pot s scap ansa de a m dezvolta - Viaa este destul de urt - Lucrurile nu se vor mbunti fr ajutor. Dezavantaje -poate s m determine s fiu mai introspectiv ceea ce mi poate spori dificultile - auto-dezvluirea poate fi dureroas - auto-dezvluirea poate s mi creeze probleme -pot s pierd orice ultim iluzie n legtur cu propria mea valoare - dac m forez lucrurile se pot nruti Negocierea prin colaborare a unei liste de probleme sau scopuri Este important ca terapeutul s ntrebe care eveniment al realitii este problematic pentru Ei, putnd exista diferene fa de ariile problematice la care terapeutul se ateapt. - Lista de probleme se creioneaz prin chestionare socratic n colaborare cu clientul i nu este indicat ca terapeutul s fac propuneri de probleme, aprnd n esen potenialul a dou liste diferite. Lista de probleme a lui Dan: 1. Nu lucreaz 2. Nu este destul de ocupat 3. Nu are prieteni 4. Este anxios 5. Nu realizeaz nimic 6. Nu are chef s vorbeasc Atunci cnd terapeutul ncearc s operaionalizeze problemele poate fi dificil clientul susinnd c ntotdeauna am fost aa. De exemplu, n legtur cu prietenii, chiar dac terapeutul a fi dorit s propun ca pacientul s ncearc s i fac 1-2 prieteni, Dan i-a propus ca i scop s in legtura cu un prieten de pe internet i s i determine cumva pe fraii si s nu l mai streseze n legtur cu relaiile de prietenie. Reaciile terapeutului la client Este clar c un terapeut care i-a ales aceast meserie marcat de interaciuni i relaii personale apropiate va avea un set de idei total diferite de cel al clientului schizoid. Pacientul schizoid poate crede asemeni lui Dan c oamenii sunt cruzi, ri i c ar trebui s vorbeasc doar dac au ceva de spus. Aceste gnduri au trezit reacii emoionale intense la nivelul terapeutului care a trebuit s i analizeze propriul sistem de credine total diferit de al clientului. Este bine ca terapeutul s contientizeze faptul c el nu se afl n posesia regulilor i credinelor definitive i sntoase care trebuie s fie preluate de ctre client. Probleme specifice identificate de Dan n terapie: 1. S l ajute pe tatl su cu afacerea familiei dac va fi nevoie 2. S poat s i umple timpul mai mult 3. S fie lsat n pace de fraii si care insist s i fac prieteni i s aib o singur persoan- prieten virtual cu care s discute dificultile sale 4. S fie mai puin ngrijorat

5. S fie capabil s realizeze sarcinile care trebuie realizate 6. S se simt bine n pielea lui Anxietatea Dan a decis c prima problem pe care dorete s lucreze este anxietatea sa. n primul rnd a fost formulat modalitatea prin care pacientul i menineaanxietatea- 3 modaliti: 1. Gndind c nu se poate integra printre ceilali fiind nepotrivit 2. Gndind c dac nu se va putea integra ceilali vor folosi asta mpotriva lui 3. Gndind c nu are rost s comunici cu ceilali. Pe baza acestei combinaii de gnduri el decide c nu are rost s vorbeasc cu ceilali iar ceilali l vor percepe ca fiind ciudat. El se ateapt ca ciudenia sa s fie observat de ceilali iar acetia s l umileasc i s i fac ru. S-a realizat conceptuaizarea n urma dialogului socratic prin care s-au evideniat gndurile i strategiile, pacientul fiind de acord cu conceptualizarea. Primul gnd specific analizat fost: Dac vorbesc cu ceilali nu voi avea nimic de spus astfel nct comunicarea nu i are rostul. Dan considera c nu dorete s nceap s discute banaliti cu ceilali. Acest lucru se datoreaz faptului c el considera c este nepotrivit i ciudat. n continuare a fost disputat gndul conform cruia ceilali l pot ataca constatnd c este ciudat. Dan s-a gndit c ar fi util s examineze dac nu cumva comportamentul care rezult pe urma acestor credine i-ar putea crete ansa s fie etichetat ca i ciudat. n consecin s-a recurs la realizarea unor experimente comportamentale pentru a veirifica dac cei care vor observa c se comport ciudat l vor ataca. Dan utiliza afectul plat i detaarea ca i comportamente de siguran. n consecin i s-au propus o serie de experimente comportamentale n care s renune la comportamentul de siguran evitare contact vizual, privit npodea, ascuderea expresivitii faciale- i s observe dac este atacat. Reformularea credinelor centrale Dan a propus mai trziu gndul alternativ Sunt normal ca i un gnd pe care ar dori s l analizeze. I s-a dat ca i tem pentru acas s se observe i s adune dovezi care s susin gndul sunt normal. I s-au furnizat o serie de ntrebri pe baza crora s poat stabili dac acest gnd st n picioare: Ai fcut azi ceva care ne-ar face s credem c eti normal sau c cineva ar fi considerat acel lucru drept un semn al faptului c eti normal? Datele adunate vizau: am vorbit cu un alt client la coad n magazin, a salutat un vecin, i-a pregtit mamei un ceai, poate s se angajeze n terapie cognitiv. Deciziile comune n cadrul fiecrei edine a fost evaluat progresul n legtur cu fiecare obiectiv i discutate obiectivele din mers- Poate fi formulat un alt obiectiv?/ Mai este acest obiectiv potrivit?/ Ar mai trebui s continue s lucreze asupra lui sau ar trebui s selecteze un alt obiectiv mai potrivit?Au fost mereu rediscutate avantajele i dezavantajele angajrii n relaii terapeutice. Au fost realizate planuri de terminare a terapiei odat ce Dan s-a simit mai puin anxios i mai bine n pielea sa. Dan nu a mai dorit s continue terapia astfel nct s-a realizat o sintez a rezultatelor obinute: 1. A fost formulat o explicaie cu privire la dezvoltarea i meninerea problemelor resimite. 2. Am lucrat pe modalitatea n care decideai s i ascunzi emoiile de ceilali, pentru c gndeai c dac vor vedea c i este fric te vor ataca. Pentru c n urma discuiilor nu am gsit multe dovezi pentru acest gnd am creionat mpreun o serie de experimente comportamentale care ne-au demonstrat faptul c poi s renuni la comportamentele tale de asigurare-aprare fr ca ceilali s te atace. Acest lucru a condus la diminuarea anxietii n multe situaii. Acest comportament de aprare ales de tine a fcut ca anxietatea s continue pentru c nu i-ai dat ansa s i demonstrezi c un astfel de lucru nu se poate ntmpla. 3. Am analizat apoi alte gnduri de-ale tale care i menineau anxietatea n situaii sociale: Sunt ciudat, Sunt un nepotrivit! i tu credeai c ceilali vor observa aceste lucruri i le vor folosi mpotriva ta. 4. Am analizat apoi gndul Sunt normal i am cutat n viaa de zi cu zi dovezi pentru acest gnd. 5. Ne-am dorit s i ocupm timpul i este posibil ca n urma disputrii gndului c ceva ru s-ar putea ntmpla dac prseti casa poi s te gndeti la unele activiti plcute de petrecere a timpului n afara casei. 6. Am mai dorit s te implici n anumite sarcini. Am constatat c dac tu considerai c eti un eec ca i persoan sau o jumtate de persoan implicit preziceai rezultate negative pentru orice ai fi ncercat s faci i n consecin nu i mai asumai nimic. Totui, prin evitare nu puteai aduna nici o informaie prin care s i testezi prediciile. n consecin am stabilit mpreun o serie de sarcini pe care s le realizezi gradual pentru a constata ce urmeaz s se ntmple i a aduna informaii cu privire la predicii. 7. i-ai propus s i faci un prieten pe internet i ai considerat c vei ti cum s faci acest lucru de unul singur. 3. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPAL PERSONALITATEA SCHIZOTIPAL - detaai emoional i social - ciudenii n gndire, percepie i comunicare - pot ns nu e obligatoriu s dezvolte schizofrenie. - Prezint semne de gndire magic, de exemplu cred c prin gndurile i aciunile lor pot controla anumite lucruri i persoane. Pot prezenta idei paranoide, creznd de exemplu c i pot rni pe ceilali prin gndurile pe care le au atunci cnd sunt furioi. PREVALEN: 3% din populaia general. CRITERII DE DIAGNOSTIC: A. Un pattern pervaziv de deficite sociale i interpersonale manifestat prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: - idei de referin (excluznd ideile delirante de referin) - gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale (de exemplu supersiiozitate, credin n clarviziune, telepatie ori n cel de al aselea sim; la copii i adolesceni, fantezii i preocupri bizare); - experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale; - gndire i limbaj bizar (de exemplu limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip) - suspiciune sau ideaie paranoid - afect inadecvat sau coarctat; - comportament sau aspect bizar, excentric sau particular; - lipsa de amici sau confideni apropiai, alii dect rudele de gradul I; - anxietate social excesiv care nu se diminueaz odat cu familiarizarea i tinde a fi asociat mai curnd cu temeri paranoide dect cu judeci negative despre sine;

Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervaziv. NOT: Dac criteriile sunt satisfcute anterior debutului schizofreniei, se adaug premorbid, de exemplu Tulburare de personalitate schizotipal (premorbid). Afecte specifice: - anxietate social, fobii anhedonie (incapacitatea de a resimi plcere n situaii normale) Paranoia, sentimente de umilin VICII I SLBICIUNI CARACTERIALE - anxietate social - iluzii - gndire magic - lipsa prietenilor apropiai - vorbire ciudat - afecte nepotrivite - excentric - suspicios PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL MOTIVAIE: vrea s evite situaia n care s fie influenat de cineva. COMPORTAMENTE: distanare comunicare ciudat

izolare particulariti n modul de a vorbi, de a se mbrca sensibilitate la critic evitarea intimitii singurtate extrem

incapacitatea de a stabili relaii. LIMBAJ CIUDAT: vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat, stereotip, folosirea neobinuit a cuvintelor; rspunsuri excesiv de concrete sau abstracte la ntrebri manierism ciudat, excentric n mbrcminte anxietate social excesiv, asociat cu frici paranoide, n legtur cu motivaiile celorlali, mai degrab dect a judecii cu privire la sine. Dificultate de a rspunde la indiciile sociale i la exprimarea unor triri emoionale nuanate,

Dificulti n stabilirea raportului sau n purtarea unor simple conversaii. TULBURRI ASOCIATE: - experiene psihotice tranzitorii - ipohondrii - simptome de anxietate, depresie - tulburarea schizofreniform - tulburarea delirant - tulburarea depresiv major - schizofrenie. PERSPECTIVA POVETII DE VIA Copilria cu traume fizice, sexuale sau emoionale. ATAAMENTE COMPULSIVE: - Nonconformism, visare - Spirit, viziuni - Misticism, excentricitate - libertate n gndire, sistem de credine i emoii fix, la fel i perspectiva asupra lumii i vieii - obiceiuri ciudate, autodirecionare - Independen, ocultism - Extrasenzorial, supranatural - gndire abstract speculativ, direcionare din interior - observarea altora, noi experiene i sentimente

- Extaz, libertate, lipsa regulilor. AVERSIUNI COMPULSIVE Conformism, convenie, tradiie relaii apropiate, modul n care ceilali reacioneaz faptul c ceilali i consider ciudai sistem de credine nvechit afiliere, adaptare, reuniuni acceptarea exprimrii principiilor sau credinelor altora explicaii standard ridicol ndoial, nesiguran deziluzie. lumea obinuit oamenii nguti n gndire standardele comportamentale normale ateptrile celorlali acceptarea autoritii. EFECTE COGNITIVE

CREDINA DE BAZ: Trebuie s in seama doar de propriile mele idei. Nu trebuie s fiu influenat de nimeni. STRATEGIE: Gndirea excentric. suspiciune idei de referin iluzii un sentiment deranjant al discontinuitii cu privire la timp i propria sa persoan tendina de a interpreta greit, prin reacii la simboluri, la nelesuri posibile, mai degrab dect la dovezi. capacitate sczut de extrapolare de la o situaie la alta analog lips de concretee i umor gndire tip parataxis (pompoas)

ASUMPII DE BAZ M simt ca un extraterestru ntr-un mediu nfricotor. De vreme ce lumea este periculoas, trebuie s te pzeti tot timpul. Exist un motiv pentru toate, lucrurile nu se petrec la ntmplare. Uneori, sentimentele mele luntrice sunt un indicator cu privire la ceea ce urmeaz s se ntmple. Relaiile sunt amenintoare.

Sunt defect. TERAPIA TULBURRII SCHIZOTIPALE 1. Nu e recomandat provocarea direct a gndurilor delirante, neconforme cu realitatea.

2.
3.

4.
5.

6.
7.

Relaia terapeutic trebuie s fie una cald, suportiv, centrat pe client. Clienii prezint adesea anxietate social, gndire magic sau delirant i de acea vor susine c sunt diferii i c nu se potrivesc cu restul. Benefic este trainingul deprinderilor sociale. Accentul este plasat pe interaciunile sociale. La nceput se recomand terapie individual, ns ulterior este util i terapia de grup. Medicaia, antipsihoticele sunt recomandate dac apar faze psihotice, tranzitorii. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPAL Descretei rezistena cu privire la tratament Dezvoltai scopuri mbuntii deprinderile sociale Scdei izolarea mbuntii deprinderile de comunicare mbuntii stima de sine Rezistena la tratament Explicai scopul interveniei terapeutice Explicai persoanei faptul c exist riscul terminrii premature a terapeii pentru c are dificulti n a avea ncrede n terapeut i n ceilali Evaluai distorsiunile din gndire. Lipsa de scopuri Identificai ceea ce persoana dorete i are nevoie Dezvoltai i utilizai resurse care susin eforturile individului nspre scopurile identificate Dai feed-back pozitiv i ntrii eforturile i reuitele. Deprinderi sociale deficitare Facilitai o contientizare a supraimplicrii n fantezie i n sistemul privat de credine Cretei nivelul de contientizare al comportamentului ciudat i excentric Cretei nivelul de contientizare al modului n care ceilali experimenteaz persoana. Facei jocuri de rol pentru diferite situaii sociale pentru a demonstra rspunsuri potrivite, eficiente. Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite.

Izolarea social Generai un proces de rezolvare de probleme pentru a descrete izolarea cu un nivel minim de distres Participarea la activiti regulate pentru a facilita dezvoltarea unui nivel de confort cu familiaritatea. Comunicarea ineficient nvai persoana s comunice asertiv Facei jocuri de rol i modelai comunicarea asertiv Trimitei persoana n terapie de grup sau ncurajai-o nspre alte interaciuni sociale care i-ar oferi oportunitatea de practic. Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. Stima de sine sczut Identificai i focalizai-v pe punctele forte i pe reuite Facilitai dezvoltarea comunicrii asertive Identificai scopurile i spargei-le n pai mruni Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. Luai n calcul schizofrenia n cazul persoanelor de sub 35 de ani. Dac exist un diagnostic clar monitorizai decompensarea. Pot deveni psihotici sub stres. Starea poate evolua n schizofrenie Pot dezvolta credine fanatice. Medicaia, antipsihoticele pot fi benefice n scderea intensitii schizofreniei i a unor simptome cognitive (discurs ciudat sau experiene perceptive neobinuite). TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPAL

Asemnri cu tulburarea schizotipal: ambele tulburri se caracterizeaz prin evitarea relaiilor interpersonale, dar indivizii cu tulburare schizotipal pot s experimenteze simptome psihotice i prezint particulariti la nivel comportamental. Ei simt un acut disconfort i nu au capacitatea de a stabili relaii apropiate, fiind caracterizai de prezena distorsiunilor perceptive i cognitive i de excentriciti la nivel comportamental.Au adesea simptome sau experiene psihotice subclinice creznd c oamenii vorbesc despre ei sau pot s le fac ru. Le lipsesc prieteniile, se simt anxioi n sitaii sociale, pot fi percepui de ceilali ca fiind ciudai. Cauze poteniale invocate - Neglijarea copulului (Johnson, Smailes, Cohen, Brown, & Bernstein, 2000). - Din rapoartele profesorilor rezult c sunt mai pasivi, neangajai i hipersensibili la critic fiind copii Olin, Raine, Cannon, and Parnas (1997) - Asocieri cu credine neobiuite, retragere, apatie, anhedonie experiene halucinatorii Conceptualizare Adesea n copilrie au fost inta ridiculizrilor i au fost respini de ctre covrstnici. Pot s fi experimentat abuz sexual sau fizic ceea ce i-a determinat s se considere diferii, ri, anormali sau pot s fi fot persecutai n alte feluri.n consecin au ajuns s experimenteze gndirea magic, suspiciozitatea, ideile de referin sau halucinaii i s adopte strategii cum ar fi hipervigilena sau refuzul de a avea ncredere n ceilali pentru a compensa aceste credine. Caz Alin (25 ani) depedent de droguri a fost trimis n terapie din cauza suspiciozitii sale, comportamentului ciudat i al experienelor neobinuite. El lucreaz ntr-un bar i locuiete la un centru pentru nefamiliti. Prezint niveluri ridicate de anxietate social, ceea ce i creeaz dificulti la serviciu unde se ateapt din partea lui s interacioneze cu clienii.Are i halucinaii auzind vocea mamei sale decedate, dei acest lucru nu i creeaz nici un distres. Prezint trsturi de tip paranoia considernd c ali oameni vorbesc despre el i doresc s i fac ru i folosea alcoolul, canabisul i cocaina pentru a-i combate aceste frici. Avea dificulti de adormire i era preocupat de faptul c i se spusese c are o tulburare de personalitate nelegnd n acest fel c are o personalitate defect. Alin a fost singurul copil la prini i mama sa a murit cnd avea 7 ani. Tatl su avea o slujb care presupunea s cltoreasc mult, astfel nct a fost nevoit s se mute i s-i schimbe coala de mai multe ori, fiindu-i dificil s i fac prieteni. Tatl lui Alin ncerca s compenseze absena mamei fcndu-l s se simt specialk, spunndu-i c el este diferit de ceilali copii i c ceilali oameni ar trebui s relizeze acest lucru.Din discursul tatlui, Alin nelege c trebuie s se comporte astfel nct s fie remarcat de ceilali. Pentru c nu avea deprinderi de relaionare social era luat peste picior de ceilali astfel nct decide s petreac ct mai mult timp cu tatl su sau singur dac acesta era la serviciu. A dezvoltat o serie de strategii prin care s se distrag cum ar fi s vorbeasc cu mama sa decedat i s aud ce aceasta i rspunde. n consecina acestor experiene a tras concluzia c este lipsit de valoare, vulnerabil i neinteresant (din cauza izolrii de covrstnici i victimizrii) dar i diferit i special (din cauza tatlui su). A considerat c ceilali sunt periculoi i nu poi avea ncredere n ei i a dezvoltat o seri de presupuneri de tipul: Dac m mprietenesc cu alii, ei m pot respinge, Dac sunt foarte diferit ceilali oameni m vor observa Dac am experiene neobinuite atunci sunt important Dac pot vorbi cu mama atunci nu voi fi singur Dac oamenii vor observa ct sunt de ciudat vor fi interesai Dac las oamenii s observe c sunt suprat ei m vor rni. Strategii compensatorii - Pattern-uri excentrice de limbaj- vag, metaforic. - Purta haine neobinuite care n mod clar atrgeau atenia. - Sunt strategii pe care le-a dezvoltatat de la vrsta de 11 ani i le-a pstrat mai trziu n via. - Evit situaiile sociale, fiind hipervigilent n legtur cu ameninrile tot timpul - Scaneaz tot timpul mediul cutnd dovezi ale faptului c ceilali vorbesc despre el sau doresc s i fac ru - Crede c are o abilitate nnscut de a descifra limbajul corporal al celorlali dar fcea adesea inferene incorecte. - Consuma alcool i droguri ilicite pentru a rmne calm, lucru care uneori funciona ns alteori i accentua suspiciozitatea. Conceptualizarea cazului Experiee timpurii - Luat peste picior la coal - Schimb coala frecvent - Este presat s fie observat - Mama sa moare cnd are 7 ani Credine fundamentale Sunt diferit, lipsit de valoare, neinteresant i anormal Ceilali oameni sunt cruzi, periculoi i nu pot avea ncredere n ei Lumea este neprietenoas Inferene Dac m mprietenesc cu ceilali ei m vor respinge sau rni Dac sunt foarte diferit ceilali oameni m vor remarca Dac am expriene neobinuite, atunci pot fi important Dac pot vorbi cu mama mea nu voi fi singur Dac oamenii observ ct sunt de ciudat vor deveni interesai Dac las oamenii s observe c sunt suprat, ei m vor rni. Strategii compensatorii Evitare social Expresie restricionat a emoiilor negative Se mbrac i vorbete ntr-o manier neobinuit Aloc atenie halucinaiilor. Declanatori Halucinaii cu privire la mama moart Utilizare de droguri Munca ntr-un bar

Gnduri negative automate Trebuie cu necesitate s fiu special Am puteri spirituale EI au scopuri ascunse Pot fi atacat Pot s mi dau seama rapid de inteniile celorlali. Rspunsuri emoionale, fiziologice, comportamentale, cognitive i ale mediului - Atenie selectiv asupra anxietii - Probleme de somn - Se simte ameninat de clienii barului - Evitarea socialului - Depresie - Stri de agitaie - Comportament excentric - mbrcminte excentric - Furie - Limbaj vag, metaforic TRATAMENTUL Strategia de colaborare Dac sunt anxioi din punct de vedere social este foarte posibil s i doreasc s evite terapia. Acest fapt trebuie s fie abordat explicit i s fie comparat cu motivele pentru care este n regul s rmn n terapie. Suspiciozitatea poate s vizeze i terapeutul , astfel nct acesta trebuie s adune informaii despre modul n care este perceput de pacient. De exemplu poate fi util s pun n practic suspendarea lipsei de ncredere pentru o perioad limitat de timp. De asemenea poate fi utilizat tehnica de examinare a dovezilr care susin nevoia de suspiciozitate. Un exerciiu pe dou coloane de tipul motive pentru care pot sau nu pot s am ncredere n terapeut. Ei tind s i valorizeze simptomele. De exemplu Alin valoriza experienele sale perceptive neobinuite i recunotea faptul c suspiciozitatea i paranoia erau din cnd n cnd funcionale pentru el, ajutndu-l s nu fie atacat. Pentru a rezolva problemele de ambivalen cu privire la simptome poate fi util s se ia n considerare anantajele i dezavantajele acestora. n legtur cu gndurile de tip paranoia, este util s fie examinat modul n care aceste credine s-au dezvoltat, cum au fost utile, dac s-a schimbat ceva n mediul de via, dac aceste credine mai sunt utile n prezent. Intervenii specifice Negocierea prin colaborare a unei liste de probleme i de scopuri Aceast lista i-a fost dat ca i tem de cas lui Alin i apoi aceste probleme au fost transformate n scopuri specifice, msurabile, realizabile, realiste, limitate n timp, dup cum urmeaz: 1. Anxietate social- scopul este de a reduce anxietatea de la serviciu de la 70% la 35% 2. Paranoia- scopul a fost s se reduc intensitatea cu care pacientul crede n ideea Ceilali oameni m vor ataca de la 75% la 40% sau s reduc distresul asociat de la 95% la 50%. 3. Tot paranoia- scopul este de a reduce gradul de convingere cu privire la gndul Ceilali oameni vorbesc despre mine de la 80% la 50% sau s reduc distresul asociat de la 80% la 50%. 4. Utilizarea drogurilor- consum de droguri n scop recreaional i nu de auto-medicaie (reducnd gradul de convingere n ideea Trebuie s iau droguri pentru a face fa de la 40% la 0%). 5. Somnul- S i stabilizeze programul de somn, trezindu-se tre 9 i 11 i mergnd la culcare ntre 00 i 3 noaptea. 6. Stigmatizarea scopul este de a reduce distresul asociat cu credina Am o tulburare de personalitate adic o personalitate defect de la 50% la 10%. 7. Prietenii- Scopul este de a dezvolta o relaie social n care s se simt n siguran s mprteasc informaii n legtur cu propria person. Terapia i propune scopuri mici, din aproape n aproape, mai degrab dect eliminarea simptomelor, dei acest lucru se poate produce. - S-au realizat n total 30 de edine. - Experienele halucinatorii nu au fost considerate problematice de vreme ce ele nu produceau distres i nici nu au fost abordate ca i probleme. Reducerea anxietii Anxietatea a fost selectat ca prim int a tratamentului pentru c a fost considerat de pacient a fi dificultatea central. Prin intermediul ntrebrilor a fost rapid evideniat faptul c anxietatea social nu era legat de preocupri legate de evaluarea negativ sau legate de imaginea de sine ci mai degrab de suspiciozitate i paranoia. Tema pentru acas- nregistrarea ntr-un jurnal a gndurilor iraionale. n consecin, anxietatea social i paranoia au fost adresate simultan. Schimbarea gndurilor de tip paranoia Deoarece gndurile cu privire la faptul c ar putea fi rnir sau ar putea s se discute despe el erau interrelaionate, au fost abordate mpreun. Iniial, examinarea credinelor de tip paranoid a debutat cu o revizuire a dezvoltrii lor i cu discutarea avantajelor i dezavamtajelor unui astfel de mod de a gndi. Alin a raportat faptul c a devenit suspicios de cnd vecinii i colegii de coal au nceput s l ia peste picior i acest lucru l-a ajutat s s fereasc de astfel de lucruri n diferite situaii; relatarea prea acurat.Considera de asemenea c este util s se gndeasc la faptul c alii vorbesc despre el pentru c astfel are motive s evite ineraciunile sociale neplcute. Pe de alt parte recunotea c aceste credine i provocau distres i l ndeprtau de scopurile de a-i face noi prieteni i de a-i diminua anxietatea. n continuare are loc o discuie cu privire la ceea ce s-a schimbat n viaa sa de cnd a dezvoltat aceste strategii, recunoscnd explicit faptul c aceste strategii fuseser utile la coal ns nu utilitatea lor curent este de pus sub semnul ntrebrii. Aadar, Alin concluzioneaz c ideile sale de tip paranoid pot s i fie ocazional utile n evitarea pericolelor dar c de cele mai multe ori el supraestimeaz pericolul situaiilor interpersonale din cauza experienelor sale trecute. S-a lucrat pe exemple concrete de tipul: un grup de persoane stau n bar, vorbesc i rd. Alin n mod invariabil s-ar fi gndit c Vorbesc despre mine, Plnuiesc s m umileasc,fiind de obicei convini n proporie de 75%. Alin a fost ncurajat s se gndeasc la explicaii alterntive pentru acea

situaie. I s-a cerut s treac n locul celeilalte persoane, s se gndeasc la cum s-ar comporta n acea situaie i s recunoasc diferena dintre gnduri i evenimente, sau cum poate s mi se par c ceva este adevrat fr ca n realitate s i fie adevrat. Au fost construite apoi o serie de experimente comportamentale. Experimentele comportamentale Exist anumite dovezi care ar sugera faptul c anumite credine de tip paranoid pot fi mai degrab modificate prin experimente de tip comportamental desfurate n urma restructurrilor cognitive, mai degrab dect prin metode ale reatribuirii de unele singure. (Chadwick & Lowe, 1990). Fiecare experiment a fost plnuit n edin i introdus atunci cnd clientul s e considera capabil. Se lua n considerare o anumit credin spre a fi testat, se fceau predicii n legtur cu ea i acestea se verificau n realitate i apoi se discutau. Dovezi pro gndul mi pot face ru - Vorbesc i se uit spre mine uneori - Am fost adesea umilit n trecut - Pare c e real - M-am simit aa adesea i am fost rar umilit recent Dovezi contra gndului: Majoritatea ocaziilor n care am fost umilit au fost n trecut Doar pentru c m gndesc la un anumit lucru nu nseamn c e adevrat- e posibil s m fi obinuit s gndesc n stil paranoia Chiar dac vorbesc despre mine pot s spun lucruri drgue. Poate m privesc deoarece doresc s i servesc cu ceva de la bar.

Experimentele vizau modificarea strategiilor compensatorii a lui Alin i a comportamentelor de siguran cum ar fi: - Evitarea interaciunilor sociale - A se mbrca deliberat ntr-o manier care atrgea atenia nedorit - ncercarea de a nu afia emoii negative. Alin ajunge s recunoasc faptul c fiecare din aceste strategii sunt din cnd n cnd neproductive. Alin se gndea c dac cei din bar vor observa c este anxios vor rde de el i l vor umili. Un experiment comportamental a vizat s anune nite clieni c este cam anxios n acea sear i s vad ce se va ntmpla. El a constatat c majoritatea oamenilor erau suportivi i c nimeni nu a rs de el. Stigmatizarea i celelalte probleme Dup reducerea paranoiei i a anxietii sociale, multe din probleme au prut s se rezolve destul de uor. Pentru somn s-a utilizat o strategie de programare zilnic a activitilor. Dorina de a lua droguri s-a redus simitor dar a continuat s bea alcool i s consume canabis la serviciu, spunnd c nu i dorete s renune de tot. A reuit s mprteasc altor oameni faptul c se rdea pe seama lui cnd era copil i c s-a mutat dintr-un loc n altul. De eticheta de personalitate anormal a scpat atunci cnd a neles c trsturile de personalitate de tip schizoid sunt pe un continuum, c muli oameni au experiene de tip paranoid sau halucinaii n populaia general i cnd a neles relaia dintre consumul de canabis i experienele de tip schizotipal, precum i poteniala utilitate a unor experiene de acest fel. Reformularea credinelor centrale Pacientul a dorit ca n continuare s se autoperceap ca fiind diferit dar a dorit s scape de gndul c este lipsit de valoare i neinteresant. Tehnici folosite n acest sens: - Testarea gndului prin raportarea la istoria de via - Ideea de continuum al valorii i a modului n care eti perceput ca interesant pentru a nlocui gndirea dihotomic. - Cutarea gndului alternativ i al unor dovezi care s l susin. Util n alte cazuri de fcut distincia ntre gnduri i fapte i de discutat despre protecie i siguran cnd se abordeaz gndirea magic. Meninerea progresului - edine de follow-up la 3 luni - Sintetizarea rezultatelor terapiei: conceptualizare, declaatori, strategi utilede coping - explicarea faptului c pstrarea gndului c este diferit reprezint un risc de recidiv. DESCRIERE DE CAZ Ana, 37 de ani,omer Marcat izolat, interacioneaz regulat doar cu tatl ei i o prieten Medicaie: antidepresive, antipsihotice- ultilitate redus, se prezint n terapie n stare de disperare, experimentnd depresie i furie A fost internat cteva luni n spital Istoric de via - este singurul copil al unei mame iubitoare dar pasive i al unui tat autoritar care pare s ntruneasc criteriile pentru tulburarea de personalitate paranoid A fost un copil timid i fricos, foarte ataat de mam i speriat la ideea c ar putea fi separat de aceasta Rezultatele colare destul de slabe, nu exceleaz La vrsta de 13 ani, apar simptome neurologice i la 17 ani i se pune diagnosticul de epilepsie Reuete s termine liceul Este logodit pentru o scurt perioad de timp cu un biat din vecin, pasiv, evitant din punct de vedere sexual i lipsit de experien sexual Apar probleme n relaie deoarece Ana refuz s interacioneze cu familia logodnicului; de asemenea am putea crede c lipsa ei de interes sexual ar putea contribui la apariia unor dificulti n relaie. Relaia se termin i ea se angajeaz, muncete civa ani pn la declanarea simptomelor psihiatrice Este internat, iar n cursul primei internri mama sa moare ntr-un accident de circulaie La externare ncearc s duc o via independent CHESTIUNI CENTRALE Dezvoltarea psihosocial a pacientei pare s fi fost profund afectat de apariia epilepsiei i de reacia familiei la aceast boal.

nc de la 13 ani,Ana a neles c este diferit de ceilali i c triete nite experiene neobinuite, dar timp de civa ani nu i s-a dat o explicaie medical adecvat cu privire la simptomele ei i nici nu a urmat un tratament Pare s fi ajuns s i perceap simptomele n termeni de deficien acest fapt conducnd-o la sentimente de inferioritate i lips de acceptare a propriei persoane. De multe ori, Ana experimenta pierderi de contiin, dup care i era extrem de fric deoarece i se prea c a fcut ceva bizar, de care nu i poate aminti ns ceilali au vzut-o ntr-adevr, se pare c uneori n cadrul episoadelor n care i pierdea contiina avea grimase bizare, executa micri repetitive, vorbea incoerent. Prinii pacientei par s fi reacionat la dificultile acesteia prin ncercri de a o proteja, ntrindu-i ideea c triete o condiie ruinoas care trebuie ascuns. Prinii au ncurajat-o s aib ncredere doar n membrii familiei i s urmreasc regulile autoritare ale tatlui n special tatl, punea mereu la ndoial explicit sau implicit capacitatea sa de a rezolva probleme de una singur Cnd i-a fost pus diagnosticul de epilepsie, prinii au refuzat s l mprteasc vecinilor i rudelor,astfel nct Ana nu avea cum s i previn pe ceilali n legtur cu faptul c uneori se comport ciudat din cauza bolii, nu putea explica nimnui de ce nu are voie s conduc Ana a ajuns s fie convins de faptul c ceilali vorbesc sau gndesc ru n legtur cu ea - La nivel tacit, ajunge s fie convins de faptul c este incompetent, inferioar i vulnerabil. Terapia de sorginte comportamental cu Ana se nvrtea n jurul modificrii gradate a 3 convingeri i implicit a corelatelor comportamentale i emoionale ale acestora: 1. Nu sunt capabil s am grij de mine nsmi. 2. Ceilali m vor rni, i vor bate joc de mine, vor profita de mine sau nu mi vor acorda ajutor. 3. Pot s mor oricnd. STRATEGIA DE COPING: izolare, lips de ncredere, dependena de tatl vrstnic care o nfricoa i o intimida ntrindu-i ideile de dependen sau de tip paranoic Uneori, cnd se simea ameninat acut, Ana devenea ostil, noncooperant i beligerant. EVALUARE INIIAL - BDI HAMILTON ANXIETY RATING SCALE MCMI TRATAMENT - ncercarea de stabilire a relaiei terapeutice n scopul diminurii iniiale a intensitii simptomelor folosindu-se de principiile terapiei cognitive intervenie de scurt durat. INIIEREA TERAPIEI Probleme prezente ale pacientei: Depresie Furie Lips de ncredere Se realizeaz edine structurate, previzibile, cu o agend simpl, se cere feed-back n scopul generrii impresiei de rutin, care face pacienta s perceap terapeutul ca pe o figur predictibil i nu ca pe una autoritar, amenintoare, de care i-ar putea fi fric. Terapeutul folosete frecvent sumarizrile pentru a determina pacienta s perceap terapeutul ca pe o persoan care ncearc n mod activ s o neleag, fr s o judece. Mai trziu pacienta confirm importana faptului c s-a simit crezut. Sumarizrile ncearc stabilirea legturii dintre anumite gnduri i emoiile pe care acestea le genereaz. De exemplu: Deci Ana, spui c atunci cnd te simeai depresiv gndeai c totul s-a sfrit pentru tine? A fost neleas treptat printr-un laborios proces de ncercare- eroare filosofia terapiei cognitive, n spe legtura de cauzalitate gndemoie. Prezentarea a fost meninut simpl i clar iar ritmul de lucru constant i lent pentru a evita nelegerea greit, interpretrile greite sau lipsa de ncredere. S-a folosit Jurnalul nregistrrii gndurilor iraionale, pacientei cerndu-i-se s nregistreze ntre edine situaiile dificile n care se afla, gndurile i emoiile asociate acelor situaii. Faptul c nota toate acestea (situaii, gnduri, emoii) se pare c a ajutat clienta n a nu se mai simi copleit de emoiile pe care le tria. S-a instalat treptat i sperana c sprijinit de terapeut va putea vedea n timp lucrurile diferit n prima faz nu a fost foarte ncntat de provocarea de una singur, de disputarea gndurilor iraionale. Simindu-se mai bine, Ana a nceput s expun noi faete ale personalitii sale, recunotin, amabilitate, amuzament. IDENTIFICAREA DISTORSIUNILOR COGNITIVE Scopul iniial al terapeutului a fost de a nva pacienta cteva tehnici simple care s o ajute s fac fa emoiilor de intensitate extrem. De-a lungul edinelor, au fost colecionate o serie de gnduri i au aprut tentativele de stabilire a unor patternuri n gndire. ERORI N GNDIRE 1. PERSONALIZAREA se privea pe sine nsi ca i int a comportamentului celorlali. De exemplu, cnd un medic a sunat-o s amne o programare, la ulterioara ntlnire dei acesta purta o protez pentru gt, Ana afirma c se preface doar pentru a putea s-i ofere ei un tratament de mna a doua. Tipic, de asemenea putea s gndeasc c lumea care sttea n spatele ei la coad sau cltorii care stteau alturi de ea n autobuz vorbeau, opteau sau rdeau n legtur cu ea. 2. Minimalizarea propriilor capaciti. De exemplu se gndea c nu ar fi capabil s gseasc o adres nou i chiar dac ar gsi acea adres nu ar reui s localizeze exact apartamentul pe care l caut. Dac avea de exemplu mai mult de o programare ntr-o sptmn se gndea c le va ncurca. Se gndea c dac ar sta de vorb cu cineva, ceilali i-ar putea adresa ntrebri intruzive de tipul Unde locuieti? iar ea nu ar putea sau nu ar ti ce s rspund. Dac trebuia s vin n legtur cu vreo instituie de stat era din start victima neajutorat a acestora, iar dac i se sugera s mearg direct s i prezinte problema rspundea disperat: Nu pot, nu m vor crede! 3. Catastrofarea gndind adesea: Voi muri! Voi intra la nchisoare Voi cdea i voi fi lovit de o main Dac cineva striga la ea gndea M va ucide. Evident, catastrofarea laolalt cu personalizarea produce PARANOIA. De exemplu dac o vecin i-a spus c a vzut un oarece, Ana i crea o imagine mental cu o camer plin de oareci i devenea nfricoat. Apoi concluziona Acea femeie dorete s m intimideze,s m sperie.

Ana tria aadar ntr-o lume ruvoitoare, creia nu putem s-i facem fa, periculoas. 4. Idealizarea sau idolatrizarea puinelor persoane cu care se simea n siguran. Se lega i devenea insistent de medicii pe care uneori i asocia cu o surs de plcere i protecie, interes i afeciune; evident c la un moment dat acetia drmau involuntar raiul creat de fanteziile Anei ; ngerii se transformau astfel n demoni pentru a ntri frica Anei i ideile de nencredere a ei n lume. PROVOCAREA COGNIIILOR IRAIONALE Ana a nvat s identifice unele din aceste distorsiuni i a nceput s se gndeasc la posibilitatea c percepiile i interpretrile ei ar putea s NU reflecte n mod acurat realitatea. Provocarea cogniiilor iraionale a fost realizat de terapeut mai degrab prin intermediul demonstraiilor i micilor experimente (disputare empiric) mai degrab dect prin intermediul persuasiunii. Modalitatea prin care Ana nelegea i nva cel mai bine era observaia direct. Au fost concepute modaliti de testare n realitate a gndurilor c ceilali vorbesc despre ea sau rd de ea Terapeutul a nvat-o folosind exemple din viaa de zi cu zi c unele afirmaii sunt adevrate, altele s-ar putea s fie adevrate iar altele sunt false. De asemenea i s-a explicat faptul c, cu ct o afirmaie poate fi mai mult verificat pe baza simurilor (vzut,auzit) cu att mai indubitabil este. Apoi i s-a cerut s aduc dovezi potenial observabile i de ctre ceilali n legtur cu afirmaia sa ideea c ceilali rd de ea. Curnd, Ana a acceptat faptul c majoritatea afirmaiilor de tipul ceilali rd de mine intr n categoria celor care s-ar putea s fie adevrate. Terapeutul a nvat-o ulterior s gseasc motive alternative pentru care ceilali ar putea s rd atunci cnd sunt n preajma sa. Terapeutul i spunea de exemplu glume i o fcea s rd. Alteori terapeutul i cerea s se rentoarc n locaia n care oamenii iniial rseser i dac mai erau acolo s observe dac mai rd la apariia ei. Scopul era de a gsi mijloace care s o fac pe Ana s neleag faptul c situaiile pot fi interpretate n moduri diferite. n final a fost atacat direct credina c ceilali rd de ea - i ce dac ceilali rd de tine? Rspunsul Anei a fost c M-ar putea rni. Aceast idee a fost ulterior disputat. Exemplu de interviu: P: Nu mai merg niciodat la supermarket! T: De ce Ana? P: Sunt speriat! M-am speriat acolo! T: Poi s mi spui ce s-a ntmplat acolo? P: O femeie uotea n legtur cu mine. A spus mi-a dori s se mite mai repede T: La ce te-ai gndit atunci? P: (ncepnd s plng): C m va bate! T: i ct de tare ai crezut asta Ana? P: 100% i nc mai cred 100% T: Hai s ncercm s testm acest gnd. Pentru nceput s vedem dac eti sigur c ai auzit acel gnd, oare eu l-a fi auzit dac a fi fost acolo? P: Da, sunt sigur, l-am auzit! T: Ok. Exist posibilitatea s fi vorbit despre altcineva? P: Nu prea cred, dar erau i alii acolo. T: Ok. Hai s acceptm ideea c vorbea despre tine. Care este dovada faptului c inteniona s i fac ru? P: Am fost foarte speriat! T: Amintete-i emoiile i gndurile tale ne spun ceva despre tine nu despre celelalte persoane. Pentru a afla lucruri n legtur cu doamna trebuie s ne folosim de observaie. Ce ai vzut sau observat care s i sugereze c urmeaz s te rneasc, s te loveasc? P: Doar a optit, i-am spus! T: Nu a nceput s strige i nici nu te-a ameninat c te lovete, nu? P: Nu, nu a fcut asta. T: Ana, i s-a ntmplat vreodat s i pierzi rbdarea n timp ce ateptai la coad? Ce faci atunci? P: Uneori m mic de pe un picior pe altul. T: Ct de des i bai pe ceilali? P: tii c nu a face asta niciodat. T: Atunci cum de crezi c alii ar face-o? P: (rsuflnd uurat): Ei bine, poate m-am nelat, poate era doar nerbdtoare, de fapt nu mi-a fcut nici un ru pn la urm! T: Atunci hai s gsim mpreun cteva motive pentru care ai putea s te simi n siguran ntr-un supermarket. Ct de des ai auzit c sunt btui oamenii ntr-un astfel de loc? P: Niciodat. Oamenii ateapt la coad mereu, probabil c s-au obinuit deja cu asta. SCOPUL NU A FOST ACELA DE A RECONSTRUI PACIENTUL UN SCOP REALIST ESTE ACELA DE A O AJUTA S ATING I S MENIN UN NIVEL MAI RIDICAT DE FUNCIONARE SOCIAL I UN NIVEL MAI SCZUT DE DISTRES EMOIONAL. CLUSTERUL B - comportament dramatic, ciudat TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIAL - A mai fost denumit psihopatie, sociopatie sau tulburare de personalitate dissocial; 1. Perspectiva tulburrii Pattern pervaziv de desconsiderare i violare a drepturilor altora, care ncepe n copilrie sau precoce n adolescen i continu n perioada adult. Apare de la etatea de 15 ani, fiind ntrunite cel puin 3 dintre urmtoarele: 1.1. . incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale, indicate de comiterea repetat de acte care constituie motive de arest; 1.2. incorectitudine, indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau plcere personal; 1.3. impulsivitate sau incapacitate de a plnui dinainte; 1.4. iritabilitate i agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale repetate; 1.5. neglijen nesbuit pentru sigurana sa sau a altora; 1.6. iresponsabilitate considerabil, indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent n munc ori de a-i onora obligaiile financiare; 1.7. lipsa de remucare, indicat prin a fi indiferent ori a justifica de ce a fcut s sufere ori maltratat sau a furat de la altul. B. Individul este n etate de cel puin 18 ani. C. Exist proba unei tulburri de conduit cu debut nainte de vrsta de 15 ani;

I.

D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei sau a unui episod maniacal. Tulburri de conduit: Agresarea oamenilor sau animalelor Distrugerea proprietii Impostura sau furtul Violarea grav a drepturilor altora. COMPORTAMENTE TIPICE: Distrugerea proprietii, furtul, practicarea unor profesii ilegale Mint n mod repetat, escrocheaz, simuleaz Decizii de moment Schimbri brute de serviciu, domiciliu, relaii Acte de agresivitate corporal Se pun pe sine i pe alii n pericol (condus riscant, comportament sexual de risc, abuz de substane) Comportamente lungi de stat fr serviciu n ciuda oportunitilor de serviciu disponibile Iresponsabilitate financiar Dau justificri superficiale ale faptelor lor, fr remucri; Blameaz victimele, considerndu-le nebune, neajutorate, care i merit soarta ELEMENTE I TULBURRI ASOCIATE Frecvent lipsii de empatie, cruzi, cinici, dispreuitori Stim de sine exagerat, arogan Pot fi volubili, facili orali, au un farmec aparent, superficial Pot fi iresponsabili i exploatatori n relaiile lor sexuale Iresponsabili fa de copii Pot experimenta incapacitate a suporta plictiseala, dispoziie depresiv; Pot prezenta tulburri depresive, anxioase, legate de substan, tulburri ale controlului impulsului; Adesea histrionici, narcisiti, borderline; Probabilitate crescut de a dezvolta TPA dac individul a experimentat un debut precoce (nainte de etatea de 10 ani), acompaniind tulburarea hiperactivitate- deficit de atenie. Tulburarea de conduit poate mai uor evolua n TPA n urmtoarele cazuri: - maltratarea sau neglijarea copilului; - educaia parental inconstant sau capricioas; - disciplina parental inadecvat. ELEMENTE SPECIFICE CULTURII, ETII I SEXULUI TPA pare a fi asociat cu status socio-economic inferior i mediul urban; Diagnosticul poate fi greit aplicat cnd comportamentul evident antisocial al individului este parte a unei strategii protectoare de supravieuire (DE LUAT N CONSIDERARE contextul social i economic n care survin comportamentele). PREVALENA: 3 % la B, 1% la F n populaia general, 3- 30% n populaie clinic; EVOLUIE : cronic, posibilitate de diminuare a simptomelor odat cu trecerea timpului; - Subdiagnosticat la femei. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Tulburarea n legtur cu o substan TPA doar dac semnele prezente din copilrie i continu n perioada adult; cele 2 diagnostice pot coexista, uneori actele antisociale sunt consecina tulburrii n legtur cu o substan (vnzarea de droguri sau furtul pentru a obine bani pentru mai multe droguri). 2. Comportamentul antisocial din cursul episodului maniacal sau al schizofreniei; 3. Comun cu narcisistul: calculat, nesincer, superficial, exploatator, lipsit de empatie dar au n plus impulsivitate, agresivitate, impostur; TPA nu e invidios, nu apare necesitatea de a fi admirat; narcisistul nu are un istoric de tulburare de conduit n copilrie sau comportament infracional n perioada adult; 4. Histrionicul are n comun cu TPA , tendina de a fi impulsiv, superficial, de a cuta excitaia, de a fi recalcitani, manipulativi, seductori DAR histrioniul e mai exagerat i de regul nu se angajeaz n comportamente antisociale; histrionicul manipuleaz pentru atenie; 5. Borderline ambii manipulativi dar ei pentru a obine ATENIE, TPA- manipulativi pentru a obine PROFIT. 6. Paranoidul poate dezvolta comportament antisocial dar nu din dorina de ctig sau profit ci din dorina de a se rzbuna; 7. Comportamentul antisocial adult, comis din dorina de beneficiu comportament agresiv, antisocial, agresiv fr a satisface criteriile pentru TPA. 2. PERSONALITATEA ANTISOCIAL Indivizii cu aceast tulburare de personalitate, majoritatea brbai, manifest un nivel ridicat de desconsiderare a drepturilor i sentimentelor celorlali. Relaiile lor sunt guvernate de lips de onestitate i nelciune, prefctorie. i exploateaz pe ceilali n cutarea ctigurilor materiale i a gratificrii personale, spre deosebire de narcisiti care exploateaz deoarece consider c au dreptul, fiind superiori. Ei acioneaz ntr-o manier impulsiv i imprevizibil, au o toleran sczut la frustrare i sunt adesea ostili sau violeni. Adesea, nu anticipeaz consecinele negative ale propriului lor comportament dar nici nu experimenteaz sentimente de remucare sau vin. Adesea, se folosesc de raionalizare pentru a da vina pe ceilali. Frustrarea i pedeapsa nu i determin s i modifice comportamentele ci cel mai adesea le confirm gndurile iraionale cu privire la lumea nedreapt n care triesc. Aceti indivizi sunt predispui la alcoolism, dependen de substan, promiscuitate, arest, deviaii sexuale. Sunt marcant lipsii de stabilitate n viaa profesional, personal, social. Sperana de via a acestor indivizi este mai mic n comparaie cu media populaiei. 3. Slbiciuni caracteriale i vicii Lipsa planurilor de viitor Nepstor, nesbuit Iresponsabil Nu resimte vinovie Inconstant Agresiv Ru platnic 4. Ataamente compulsive sau ce caut Adrenalin, aventur Manipulare, exploatare Solitudine, autonomie

Putere, victimizarea altora A prda i a nclca regulile societii A avea, a obine ceea ce merit A fi pe cont propriu

A ataca, a agresa, a intimida 5. Ataamente aversive sau de ce fuge Plictiseal, rutin A fi abuzat de societate A fi exploatat de alii De oamenii slabi i vulnerabili De postura de victim De a fi un fraier, sau un coate- goale De a fi atacat De a nu obine ceea ce dorete 6. GNDURI TIPICE Trebuie s-mi port singur de grij. Fora i viclenia sunt cele mai bune modaliti de a rezolva lucrurile. Trim ntr-o adevrat jungl, n care persoana cea mai puternic supravieuiete. Oamenii mi vin de hac dac nu le-o iau nainte. Chiar nu e important s i respeci promisiunile sau s i onorezi datoriile. A mini i a nela e ok ct vreme nu eti prins.

Am fost tratat nedrept i am dreptul s mi obin partea prin orice mijloace. Ceilali oameni sunt slabi, merit s-i faci. Dac nu i presez pe ceilali, ei m vor presa. Ar trebui s fac orice ct vreme pot scpa basma curat. Nu conteaz ceea ce cred alii despre mine. Dac mi doresc ceva ar trebui s fac orice pentru a obine acel lucru. Voi scpa neprins aa c nu trebuie s m preocup de potenialele consecine negative. Dac oamenii nu-i pot purta singuri de grij e chiar problema lor. Trsturi i caracteristici Sociopat, deviant, imoral, dissocial, asocial farmec superficial lips de veridicitate, mincinos patologic lips de ruine i remucri

impsulsivitate, egocentrism TERAPIA TULBUBRII DE PERSONALITATE ANTISOCIAL - Caut tratament rar de unii singuri, cel mai adesea fiind trimii de instan - Indivizii prezint n istoric tulburri de comportament din tineree i un pattern de comportament iresponsabil sever i amenintor din punct de vedere social persistent n perioada adult. - Pot fi prizonieri, pacieni din clinici de psihiatrie sau pacieni din practic privat - Nu toi infractori manifest tulburare de personalitate antisocial; a nu se confunda cu simpla activitate infracional sau cu comportamentul antisocial al perioadei adulte; - Fiind adesea trimii n terapie acestor pacieni le lipsete motivaia de schimbare - Caracteristic pentru indivizii cu aceast tulburare de personalitate este incapacitatea de a stabili legtura dintre gnduri emoii- comporamente, o parte nsemnat din terapie ndreptndu-se n aceast direcie - Executnd de multe ori pedepse privative de libertate, terapia ar trebui s se focalizeze pe scopuri de realizat dup eliberare, pe mbuntirea relaiilor sociale i familiale, pe nvarea unor noi deprinderi de coping - Dac nu sunt privai de libertate, cel mai adesea e indicat s se discute comportamentul antisocial i lipsa emoiilor (remucare, compasiune) - Ameninrile nu funcioneaz n nici un tip de tratament, nici n acesta; dac terapeutul nu reuete s motiveze clientul i recurge la ameninarea acestuia (de exemplu cu alctuirea unui raport nefavorabil, cu trimiterea la comisia disciplinar), cel mai indicat ar fi s renune, s cedeze cazul unui alt coleg. - Motivaia de schimbare trebuie construit mpreun cu clientul; acesta trebuie asigurat c schimbndu-se are anse reale de a nu mai fi arestat, judecat, ncarcerat pe viitor. - Important este s ajutm pacientul s dobndeasc un nivel mai ridicat de accesibilitate cu privire la propriile emoii, s le identifice i numeasc corect; - Cum aceti indivizi nu au prea beneficiat de relaii satisfctoare din punct de vedere emoional n viaa lor, relaia terapeutic poate constitui un nceput; aceast apropiere poate speria clientul, poate deveni uneori chiar intolerabil; - O relaie terapeutic apropiat poate aprea doar cnd s-a cldit un raport bun i solid cu pacientul i acesta din urm manifest ncredere implicit n terapeutul su; - Apariia ncrederii conduce la deschidere n condiii de confidenialitate, deschidere greu de realizat iniial, pacientul fiind obligat s participe la terapie; - Pentru c terapeutul trebuie s raporteze altora n legtur cu progresele terapeutice nregistrate, dei acest raport se poate face ntr-o manier general, clientul poate deveni suspicios i nencreztor. Este important n acest context s fie rediscutate limitele confidenialitii i s se rspund la toate ntrebrile pacientului; - Terapia trebuie focalizat pe lipsa aparent de emoii, pe identificarea i etichetarea corect a acestora; - Cum individul nva pe parcurs s experimenteze o gam larg de stri emoionale, prima din acestea poate fi depresia, moment n care este necesar ca terapeutul s fie suportiv i empatic; - Cultivarea altor emoii n afar de furie i frustrare este adesea benefic; - Experimentarea de ctre pacient a unei emoii puternice este considerat un progres n terapie; - Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au adesea dificulti n ceea ce privete relaia cu figurile autoritare, motiv pentru care terapeutul trebuie s menin o poziie neutr n acest sens; - Terapeutul trebuie s evite discuiile n contradictoriu precum i trecerile de partea unor figuri care reprezint autoritate sau care exercit autoritate asupra pacientului;

- Chestiunile etice i morale sunt greu de abordat n terapie; - Din pcate, cea mai eficient modalitate de schimbare o reprezint confruntarea cu consecinele propriului comportament (dei adesea acest lucru presupune contactul cu tribunalul sau nchisoarea) - Util poate fi terapia de grup i de familie (instruire cu privire la cauze i tratament, suport) - Atenie se recomand grupuri omogene, pacientul fiind astfel mult mai motivat s se implice i s mprteasc celorlali; - Grupul nu trebuie s se transforme ntr-un work-shop de instruire- perfecionare n comiterea de noi infraciuni; - Numeroi autori consider c aceti indivizi nu pot beneficia de pe urma tratamentului, invocnd trei argumente- mituri: - (1) psihanalitic (pentru implicarea n psihoterapie este nevoie de un superego iar celor cu tulburare antisocial le lipsete empatia i nu accept regulile i normele societii superego) - (2) le lipsete dorina de schimbare - (3) tulburarea este una amorf, determnat genetic i nu se reduce la o serie de comportamente relaionate. - Literatura distinge ntre psihopaii primari (cei crora le lipsete anxietatea i vinovia cu privire la comportamentul lor ilegal i imoral) i cei secundari (i ei se angajeaz n comportamente de exploatare a celorlali dar raporteaz sentimente de vin cu privire la rul produs celorlali; ei pot aciona pe baza controlului slab al impulsurilor sau labilitii emoionale). - Psihopaii primari nu prezint anxietatea ca i trsur, sunt mai puin reactivi emoional n situaiile de comitere a faptelor i prezint comportamente mai frecvente i agresive). Hare (1986) demostreaz faptul c psihopaii sunt capabili s nvee din propria lor experien atunci cnd ntririle sunt : Imediate bine specificate tangibile relevante din punct de vedere personal (de exemplu pierderea accesului la igri).

Cogniii- scopul vieii lor este s limiteze sau s evite controlul din partea celorlali iar regulile dup care ei triesc sunt net diferite de cele ale comunitii. Afectivitate- rspunsurile variaz de la inhibare la comportament demonstrativ.

Funcionare interpersonal unii prezint deficite de deprinderi sociale alii sunt maetri ai relaiilor. Controlul impulsului unii pot atepta i plnui cu tenacitate alii se arunc pentru a obine ceea ce doresc. CARACTERISTICI RELAIE TERAPEUTIC Ameninrile nu funcioneaz n nici un tip de tratament, nici n acesta; dac terapeutul nu reuete s motiveze clientul i recurge la ameninarea acestuia (de exemplu cu alctuirea unui raport nefavorabil, cu trimiterea la comisia disciplinar), cel mai indicat ar fi s renune, s cedeze cazul unui alt coleg;

Motivaia de schimbare trebuie construit mpreun cu clientul; acesta trebuie asigurat c schimbndu-se are anse reale de a nu mai fi arestat, judecat, ncarcerat Cum aceti indivizi nu au prea beneficiat de relaii satisfctoare din punct de vedere emoional n viaa lor, relaia terapeutic poate constitui un nceput; aceast apropiere poate speria clientul, poate deveni uneori chiar intolerabil; O relaie terapeutic apropiat poate aprea doar cnd s-a cldit un raport bun i solid cu pacientul i acesta din urm manifest ncredere implicit n terapeutul su;

Apariia ncrederii conduce la deschidere n condiii de confidenialitate, deschidere greu de realizat iniial, pacientul fiind obligat s participe la terapie pe viitor. Pentru c terapeutul trebuie s raporteze altora n legtur cu progresele terapeutice nregistrate, dei acest raport se poate face ntr-o manier general, clientul poate deveni suspicios i nencreztor. Este important n acest context s fie rediscutate limitele confidenialitii i s se rspund la toate ntrebrile pacientului; Terapeutul trebuie s evite discuiile n contradictoriu precum i trecerile de partea unor figuri care reprezint autoritate sau care exercit autoritate asupra pacientului; Chestiunile etice i morale sunt greu de abordat n terapie;

Din pcate, cea mai eficient modalitate de schimbare o reprezint confruntarea cu consecinele propriului comportament (dei adesea acest lucru presupune contactul cu tribunalul sau nchisoarea. Ideea c pacienii cu tulburare antisocial de personalitate sunt ca i orice ali pacieni, doar mai dificili, este o sub-estimare major. Terapeutul trebuie s informeze explicit pacientul cu privire la diagnosticul su i s formuleze cerine clare cu privire la implicarea acestuia n tratament.

Aceti indivizi i conceptualizeaz problemele ca fiind rezultatul inabilitii altor oameni de a-i accepta sau a dorinei de a le limita libertatea. Este important ca s fie stabilite din start limitele i comportamentul ateptat al terapeutului i al pacientului. Structurarea tratamentului trebuie s fie un proces explicit, terapeutul trebuind s sublinieze clar i s adere la anunul fcut cu privire la durata edinei, motivele i condiiile n care edinele se anuleaz, regulile cu privire la contactele dintre edine, cerinele cu privire la temele de cas, utilizarea inadecvat a numrului de telefon pentru situaii de urgen. Este util s se abordeze direct cu pacientul faptul c este important s i asume responsabilitatea de a participa la terapie dei uneori motivaia lor va fi una limitat iar alteori vor simi nevoia s renune. Contractul de tratament trebuie s cuprind un acord cu privire la numrul de edine i cu privire la schimbrile comportamentale ateptate. Scopurile pentru terapie trebuie s fie mutual acceptate i secveniale, rezonabile, realiste, cu sens, proximale i din interiorul repertoriului pacientului. RECOMANDRI TERAPEUT

Terapeutul trebuie s contientizeze i s rspund calm i potrivit la comportamentele de transfer ale pacientului i s-i monitorizeze propriile rspunsuri emoionale adesea automate i negative. De exemplu, terapeutul se poate simi manipulat de un pacient care lipsete n mod repetat de la edine invocnd scuze puerile.

Terapeutul trebuie s in minte c raportul de colaborare pacient-terpaeut, contribuiile la acest raport sunt de 80-20%, adesea chiar 9010% (de aceea nivelul de stres i riscul de burnout n cazul terapeuilor care lucreaz cu aceti pacieni este ridicat). Terapeutul care lucreaz cu TPA trebuie s aib formare n tratamentul problemelor ce in de managementul furiei, disociere, lips de sinceritate, dificulti relaionare. Terapeutul trebuie s fie rbdtor, perseverent i s aib abilitatea de a nu lua personal reaciile pacienilor. Terapeutul trebuie s menin sperana cu privire la pacient dei pot aprea momente n care chiar terapeutul este atras n capcana discursului lipsei de rbdare, frustrrii i lipsei de sens prezentat de pacient.

Terapeutul trebuie s fie capabil s i controleze rspunsurile la comportamentul furios, solicitant, la verbalizrile ostile i s nu devin peiorativ sau inflexibil n rspunsuri. Terapeutul trebuie s fie atent s nu fie atras n capcana violrii granielor profesionale, emoionale, fizice sau sexuale. Ei pot manipula iar un indicator este faptul c terapeutul mprtete informaii personale sau face concesii pentru a intra n graiile pacientului. -Terapeutul s nu fie suspicios, uor sugestibil, s nu afieze atitudini de superioritate, distanare ci sigur de el, relaxat, non-defensiv, nonevaluativ i cu simul umorului. - Este important ca terapeutul s reueasc s conving pacientul c dei sufer de o condiie cronic aceasta poate fi tratat. CONCEPTUALIZARE

-perspectiva lor asupra lumii este mai degrab personal dect interpersonal; n termeni socio-cognitivi, ei nu pot s ia n calcul simultan punctul lor de vedere i pe cel al unei alte persoane, nu pot trece n rolul altcuiva; - gndesc n manier liniar, anticipnd reaciile celorlali doar dup ce i-au satisfcut propriile dorine; - dezvolt o perspectiv de auto-protecie cu privire la propria persoana i fac atribuiri pentru a se apra. Aciunile lor sunt justificate ei percepnduse ca istei, persevereni sau forai de mprejurri n vreme ce judec asupra aceleai aciuni la o alt persoan. CARACTERISTICI TERAPIE Executnd de multe ori pedepse privative de libertate, terapia ar trebui s se focalizeze pe scopuri de realizat dup eliberare, pe mbuntirea relaiilor sociale i familiale, pe nvarea unor noi deprinderi de coping

Dac nu sunt privai de libertate, cel mai adesea e indicat s se discute comportamentul antisocial i lipsa emoiilor (remucare, compasiune). Important este s ajutm pacientul s dobndeasc un nivel mai ridicat de accesibilitate cu privire la propriile emoii, s le identifice i numeasc corect; Terapia trebuie focalizat pe lipsa aparent de emoii, pe identificarea i etichetarea corect a acestora; Cum individul nva pe parcurs s experimenteze o gam larg de stri emoionale, prima din acestea poate fi depresia, moment n care este necesar ca terapeutul s fie suportiv i empatic; Cultivarea altor emoii n afar de furie i frustrare este adesea benefic; Experimentarea de ctre pacient a unei emoii puternice este considerat un progres n terapie;

TRATAMENTUL Se reduce adesea la un mai bun management al comportamentelor problematice sau la evitarea rencarcerrii.

Terapia cognitiv nu ncearc s construiasc o structur moral mai solid prin inducerea unor emoii de anxietate sau ruine ci urmrete s mbunteasc dimensiunea comportamentului moral sau social prin mbuntirea funcionrii cognitive. Poate implica specific asigurarea tranziiei de la operaiile concrete la operaiile abstracte, la considerarea perspectivei interpersonale. Ei sunt ncurajai s nlocuiasc gndirea concret, formulat n termeni imediai i s ia n calcul un spectru mai larg de perspective interpersonale, credine alternative i aciuni posibile. INTERVENII SPECIFICE

Iniierea muncii de focalizare pe problem Pacientul poate nega problemele iar ncercrile de a-l fora s recunoasc pot afecta raportul terapeutic, pot conduce la rezisten, renunare la tratament sau lupte pentru putere. Terapeuii trebuie s fie ateni s continue terapia doar dac este clar c pacienii beneficiaz de pe urma ei. Mai trziu n terapie apare de obicei regresul, aceste devieri trebuie rapid abordate. Sunt recomandate temele pentru acas i temele de auto-monitorizare pentru a ajuta pacenii s stabileasc o existen mai structurat, organizat n afara edinelor de terapie. STUDIU DE CAZ CAZ TP ANTISOCIAL Raul, 28 de ani, trimis n terapie de serviciul probaiune ca i alternativ la pedeapsa privativ de libertate. Are de urmat o edin sptmnal, pe parcursul unui an. Terapeutul trebuie s realizeze un raport la sfritul fiecrei luni iar dac Ral lipsete la mai mult de dou edine ntr-o lun, este nchis. Raul vine la prima edin ntrziind 10 minute i de cum apare declar: Am venit s m vedei i apoi nu mai am de gnd s apar. Atunci cnd terapeutul i spune c se ateapt s apar o dat pe sptmn , el trage din ochi i spune: Uite, chiar dac nu apar dvs. oricum vei fi pltit, hai s simplificm lucrurile. Eu v sun din cnd n cnd i dvs avei o zi liber. Atunci cnd terapeutul insist asupra ideei c terapia nu presupune doar s fac prezena, Raul a nceput s strige dorind s intimideze: Am mai fcut asta n trecut. Nu trebuie s vin. A m fora s vin este o violare a drepturilor mele constituionale, este ilegal, nu m putei fora s vin. Terapeutul i-a rspuns lui Raul c de vreme ce el nu este un expert n constituie va nainta raportul la Oficiul de Probaiune i c el va merge n nchisoare pn la soluionarea cazului. Raul i-a continuat strignd discursul cu privire la modul n care sistemul abuzeaz de oameni ca i el i c terapeutul este parte a acestui sistem. Terapeutul a notat i acceptat cu calm comentariile lui Raul i a spus De ce nu ncepem s vorbim puin i s vedem unde ajungem. Raul a rspuns: Ceea ce v spun este confidenial, nu? Terapeutul: Da, e corect. Raul: Deci ceea ce se ntmpl n edine rmne ntre dvs i mine, da? Terapeutul: Da. Raul: Bine. n continuare Raul scoate o revist din buzunar i ncepe s o citeasc. Nu rspunde la nici o ntrebare, instigare sau declaraie fcut de terapeut. Cnd timpul a expirat, terapeutul a spus: Am terminat pentru astzi. Te atept sptmna viitoare la aceeai or. Orice edin la care ntrzii mai mult de 10 minute se consider edin ratat i va trebui s raportez acest lucru. Raul pleac fr s scoat un cuvnt. Sptmna viitoare apare din nou cu o ntrziere de 10 minute avnd la el un ziar pe care l-a citit n tcere pe parcursul edinei. n urmtoarea sptmn acelai pattern s-a repetat. La sfritul acestei edine, Raul s-a ntors din u i a spus: Sptmna viitoare doctore adu-i ceva de lucru ca s te menii ocupat. La cea de-a patra edin, terapeutul decide s fac o abordare schematic. Raul a ajuns cu aceeai ntrziere de 10 minute, avnd ziarul n mn iar terapeutul a spus: n ultimele dou sptmni m-am tot gndit ce tont eti. Auzind acestea, Raul i-a ridicat privirea din revist i a spus: Ce spui de un pumn n fa?. Terapeutul: Nu l-a prea vrea. Raul: Ce .... te face att de iste? Terapeutul: Nu am spus c eu sunt iste, am spus c tu eti tont.

Raul: Mda i ce m face tont?. T: Ei bine, oamenii pltesc o grmad de bani s stea de vorb cu mine. Tu poi s faci acest lucru pe gratis . Vezi crile acestea de pe raft? Sunt scrise de mine. Sunt expert n modificri comportamentale dar tu eti prea tmp ca s m foloseti pentru a-i atinge scopurile. Raul pune revista de-o parte i ntreab: Cum pot s te FOLOSESC?. Terapeutul: Ei bine, hai s vedem, este vreun comportament pe care i-ai dori s l schimbi?. Raul: Da, al prietenei mele. Este o crp lene, mi-a dori s gteasc cina mai des i s fie mai doritoare s fac sex. Terapeutul: Voi avea nevoie de nite informaii. Din acest moment terapeutul a nceput s adune informaii sub pretextul c l ajut pe Raul s schimbe comportamentul prietenei sale. Raul tria cu Bianca de 3 ani. O abuza din punct de vedere verbal dar nega orice violen fizic. Ca i parte a procesului de strngere de informaii, terapeutul l ntreab: i cumperi cadouri?. Raul: Ce fel? Terapeutul: Flori, bijuterii ... tii tu, cadouri. Raul: Da, de Crciun i poate de ziua ei. Terapeutul: Dac i-ai cumpra un cadou fr nici o ocazie ce altceva crezi c s-ar putea ntmpla n afar de faptul c i-ar plcea?. Raul: Vrei s spui aa, fr nici un motiv?. Terapeutul: Nu, ar reprezenta date pentru ceea ce noi facem. Ce i-ar plcea? Raul: i plac florile. Tema de cas a lui Raul a fost s i cumpere Bianci flori i s observe reacia ei.

Data viitoare Raul ajunge la edin la timp i fr ziar. Atunci cnd este ntrebat ce s-a ntmplat cu tema pentru acas, Raul spune: Nu o s v vin s credei. I-am luat flori ( de fapt le-a furat din grdina cuiva n drum spre cas). Cnd am intrat cu florile s-a uitat foarte suspicioas i m-a ntrebat: Astea pentru ce sunt?. I-am rspuns c fr nici un motiv i c doar m-am gndit c i-ar plcea. Am nceput s ne srutm i am sfrit n pat. Apoi m-a ntrebat: Ce ai mnca la cin? Terapeutul: Ce ai nvat din asta?. Raul rspunde predictibil: Ei bine, ceea ce am de fcut pentru a o face este s fiu drgu. Funcioneaz cu toat lumea?. Terapeutul: Pe cine mai doreti s schimbi? Raul: Pe ofierul meu de la serviciul de eliberri condiionate. Comentariu: Putem s ne gndim c terapeutul l-a fcut pe Raul un antisocial mai performant dar n acelai timp putem privi intervenia ca pe o modalitate de a utiliza patologia n serviciul unei funcionri mai eficiente. 2. Legarea gndurilor distorsionate de comportamentele dezadaptative n cadrul fiecrei arii problematice este util s identificm distorsiunile cognitive care pot fi puse n legtur cu comportamentele problematice. Credinele cele mai des ntlnite sunt: a. Justificarea Faptul c mi doresc ceva sau doresc s evit ceva justific aciunile mele. b. A gndi este a crede- Gndurile i emoiile mele sunt 100% acurate, corecte, doar pentru c le am. c. Caracterul personal infailibil: ntotdeauna fac alegeri bune. d. Emoiile reprezint fapte: tiu c am dreptate pentru c simt c am dreptate. e. Impotena celorlali: Ceea ce cred ceilali este irelevant pentru deciziile mele, cu excepia situaiei n care ei controleaz direct consecinele mele imediate. f. Consecinele cu impact sczut: Consecinele nedorite nu apar n cazul meu sau dac apar nu conteaz pentru mine. Aadar, gndurile automate i reaciile pacientului antisocial sunt frecvent distorsionate de credinele care i servesc i care pun accentul pe satisfacia personal imediat i minimalizeaz viitoarele consecine.

2. Construirea deprinderilor de coping Deprinderi de soluionare de probleme; adesea lipsa deprinderilor de relaionare este interpretat greit ca fiind comportament de manipulare. Indivizii antisociali sunt ncurajai s genereze soluii mai potrivite din punct de vedere social, prin care nu fac ru altora. Exemple de tehnici: a trece n locul celuilalt; controlul impulsurilor; comunicare eficient; reglare emoional (se insist asupra caracterului finit n timp al rspunsului emoional); toleran la frustrare; dezvoltarea asertivitii; amnarea rspunsului; restructurare cognitiv; analizarea consecinelor. 3. Abordarea sistematic a furiei i impulsivitii Pacientul observ c prin furie i ostilitate i intimideaz pe ceilali, reuind prin intermediul lor s creeze un spaiu care are funcie protectiv. Furia poate fi folosit i ca o prob de foc pentru a constata dac ceilali sunt suficient de curajoi pentru a trece prin foc i pentru a se apropia. Comportamentul impulsiv servete adesea la satisfacerea nevoii de senzaii pe care pacientul o afieaz. Trebuie cutate modaliti potrivite social de a rspunde acestor nevoi i trebuie discutate avantajele i dezavantajele fiecrei opiuni. n loc s rspund mereu pe baza pattern-ului stimul-rspuns pacienii pot fi nvai s: 1. Identifice indicatorii interni emoionali i cognitivi 2. i evalueze propriile percepii 3. Decid dac are rost s rspund 4. Identifice potenialele rspunsuri 5. Aleag un rspuns 6. Rspund.

4. Auto-monitorizarea i motivarea funcional

Pentru a pstra acceptarea clienilor este nevoie s facem constant diferena ntre persoana i comportament i s nvm clienii s-i observe comportamentele i s presupun variile funcii sau recompense asociate cu un set de comportamente.

Exemplu: pacientul poate fi ngrijorat de nevoile terapeutului i s se ofere s-l ajute. Raul i-a spus de exemplu terapeutului c a observat n parcare c are o main veche i obosit i c s-a gndit c un terapeut ar trebui s aib o main mai bun. Raul s-a oferit s i fac rapid rost de o main de care dorea doar s spun un cuvnt i acesta va fi secretul lor. Terapeutul evident a refuzat i a explorat motivaia pentru ofert. Era clar un efort de a obine putere i influen prin mijloace antisociale tipice.

5. Extinderea bazei pentru atribuiri i evaluri n procesul de a-i ajuta pe pacienii antisociali s i testeze atribuirile, evalurile i alegerile asociate, obiectivul major este de a extinde spectrul interesului lor de a cel strict personal i de a include i domenii interpersonale dac este posibil. ncepem cu o ierarhie care se bazeaz pe teoria dezvoltrii morale i cognitive. Sunt gradai pai concrei potrivii cu modalitile problematice n care pacientul gndete i acioneaz.

La cel mai jos nivel al ierarhiei, pacientul gndete doar n termenii interesului propriu , face alegeri prin care urmrete obinerea de beneficii i evitarea pedepsei imediate, fr s fie deloc interesat de ceilali. Acesta este nivelul general de funcionare al pacientului nainte de tratament. Nivelul doi al ierarhiei pacienii recunosc implicaiile comportamentelor lor i neleg n parte modul n care comportamentul lor i afecteaz pe ceilali. La acest nivel nu consider neaprat din start c au dreptate i pot lua n calcul noi informaii. Al treilea nivel individului i pas de ceilali,se simte responsabil pentru ei, respect nevoile i dorinele celorlali, respect legile i are principii dup care se ghideaz pentru bunul mers al societii. Exemplu un brbat antisocial care dorete s se satisfac din punct de vedere sexual. La nivelul 1- foreaz partenera fr s o intereseze ceea ce aceasta i dorete i fr s se gndeasc la consecinele aciunilor sale. De exemplu, descrie relaia ca fiind de consum i la cheremul su iar cnd partenera i cere s o scoat la un local refuz, simindu-se chiar bine i neinnd cont de sentimetele acesteia. La nivelul doi poate fi influenat n parte de sentimentele sau nevoile celorlali. De exemplu, poate oferi din cnd n cnd prietenei ceea ce i dorete pentru a-i menine avantajele: Dac o fac fericit din cnd n cnd va continua s mi ofere ceea ce mi doresc. La nivelul 3- el se poate focaliza asupra intereselor lor mutuale; va ncerca s-i mulumeasc prietena considernd c din principiu este o modalitate mai bun de a se comporta cu oamenii i pentru c astfel va putea dobndi o relaie mai stabil i mai satisfctoare pe termen lung.

5. A face alegeri constructive A le da posibilitatea s aleag dintr-o serie de variante posibile. Pai: 1. S identifice o situaie problematic i s listeze toate datele cu privire la acea situaie. 2. Evalueaz pe o scal de la 0 -100 nivelul de satisfacie cu privire la datele situaiei. 3. Pe a doua coloan sunt listate ct mai multe variante posibile. Alegerile din aceast coloan ncorporeaz reaciile imediate, automate ale pacientuli dar i alte alegeri care ies la iveal n cadrul discuiei. Coloana alegerilor include tipic comportamentul dezadaptativ i alternativele adaptative prezumate. Apoi avem o coloan cu avantajele i dezavantajele fiecrei alegeri. La sfrit pe scala de la 0-100 pacientul discut despre ct de eficient este fiecare alegere. FORMATE ALTERNATIVE SAU COMPLEMENTARE DE TERAPIE Util poate fi terapia de grup i de familie (instruire cu privire la cauze i tratament, suport). Atenie- se recomand grupuri omogene, pacientul fiind astfel mult mai motivat s se implice i s mprteasc celorlali; Grupul nu trebuie s se transforme ntr-un work-shop de instruire- perfecionare n comiterea de noi infraciuni; PROGRAMUL R.A.R.A.S. (REDUCERE A RECIDIVEI N ABUZURILE SEXUALE)

Durat: 5 luni. Perioad desfurare: 7 ianuarie 30 mai 2008. Loc desfurare: Penitenciarul din Oradea. Frecven edine: 1 edin a cte 2 ore sptmnal Echip de tratament: terapeut i co terapeut Scop fundamental: reducerea riscului de recidiv sexual i general.

Recompense: suplimentarea dreptului la vizit i/sau pachete, ridicarea unor msuri disciplinare, nvoire i altele. II. OBIECTIVELE GENERALE ALE PROGRAMULUI Aceste obiective constau n a determina agresorul sexual: S i asume responsabilitatea pentru comportamentul su deviant i s recunoasc existena unei probleme la nivelul persoanei sale, problem care se cere a fi rezolvat. S recunoasc antecedentele comportamentului sexual deviant i situaiile cu risc crescut n care se poate gsi n viitor i consecinele care presupun riscul recidivei. S recunoasc faptul c exist un risc al recidivei i s implementeze strategii potrivite care implic un comportament social potrivit, acceptabil. S contientizeze consecinele comportamentului su asupra victimei, asupra apropiailor victimei, asupra familiei sale i asupra societii n general. S i schimbe atitudinile i credinele sale cu privire la femei i cu privire la rolurile de gen. S nvee strategii eficiente de interaciune cu alii n general i cu femeile n special. - S fie capabil s recunoasc modul n care prin distorsiunile sale cognitive ncearc s i justifice comportamentul su deviant i s minimalizeze propria sa vin. S neleag rolul consumului de alcool, al lipsei deprinderilor sociale i heterosociale, al emoiilor negative intense i al gndurilor sale iraionale n producerea infraciunii de natur sexual. S fac distincia ntre fanteziile sexuale deviante i cele non deviante i s contientizeze rolul pe care sexul n general, fanteziile deviante n special i alte aspecte (dorina de control, dominare, umilire, putere) l au n comiterea infraciunii i n meninerea riscului de recidiv. S accepte posibilitatea recidivei precum i faptul c acest control asupra comportamentului su deviant este un proces care dureaz o via. EDINA 1. RAPORT I STRUCTURARE

Obiective: Informarea participanilor cu privire la programul terapeutic i obinerea acordului de participare. Formarea raportului terapeutic: motivare, dezirabilitate social, discutarea expectanelor legate de terapia de grup, avantaje i limite. Discutarea rezultatelor evalurii iniiale a participanilor. EDINA 2 AUTOBIOGRAFIA Obiective:

Promovarea auto-dezvluirii i a interesului pentru cellalt n cadrul grupului terapeutic. Identificarea similitudinilor dintre membri n ceea ce privete povestea de via a acestora.

Promovarea conceptului de acceptare necondiionat a propriei persoane i a celorlali. Mutarea focalizrii de pe trecut pe prezent i viitor, dobndirea deprinderilor de autocontrol. - Surprinderea diferenelor dintre aparen i esen, dintre modul n care suntem percepui i etichetai i modul n care ne comportm n realitate. EDINA 3. GNDURI- EMOII COMPORTAMENTE. MODELUL ABC Obiective: Familiarizarea cu distincia dintre gnduri emoii comportamente.

Introducerea modelului ABC, stabilirea legturii dintre gnduri emoii i comportamente. Identificarea gndurilor, emoiilor, comportamentelor dinainte, din timpul i de dup producerea infraciunii, proprii i ale altora. Explicarea modului n care atitudinile i credinele au o influen direct asupra producerii infraciunilor cu caracter sexual Evidenierea intercaiunii continue dintre autodialogul intern i comportament Instruirea n monitorizarea autodialogului intern. JUSTIFICAREMINIMALIZARE ASUMAREA

Adunarea informaiilor pentru lanul infracional propriu. EDINA 4. INFRACIUNEA COMIS. CONTINUUM-UL NEGARE RESPONSABILITII Obiective:

Schimbarea perspectivei cu privire la infraciunea comis. Identificarea gndurilor emoiilor comportamentelor relevante.

Descoperirea i provocarea distorsiunilor cognitive. Contientizarea rolului distorsiunilor cognitive n comiterea infraciunii. Asumarea responsabilitii pentru comiterea infraciunii. EDINA 5 - MITURI CU PRIVIRE LA VIOL ATITUDINI DE GEN RIGIDE I OSTILITATE FA DE FEMEI Obiective:

Dezvoltarea unor atitudini egalitare n ceea ce privete rolurile de gen. Identificarea miturilor cu privire la viol i victimele acestuia (credibilitate, denigrare, trivializare, atribuirea responsabilitii victimei, a considera c victimele au primit exact ceea ce meritau). Punctarea rolului acceptrii miturilor n producerea infraciunii i n riscul de recidiv. Identificarea ostilitii fa de femei i sublinierea rolului pe care aceasta l are n producerea infraciunii i n meninerea riscului de recidiv. EDINA 6 SEXUALITATE DEVIANT Obiective: Delimitarea fanteziilor sexuale deviante de fanteziile sexuale non - deviante. Stabilirea relaiei dintre sex i viol i a celorlalte elemente prezente n fantezii (dorina de putere, control, dorina de a umili). Identificarea rolului fanteziilor sexuale deviante n comiterea infraciunii i n meninerea riscului de recidiv. Reducerea excitaiei pe teme nepotrivite i creterea excitaiei pe teme potrivite. Punctarea tendinei de a folosi sexul ca i mecanism de coping. Identificarea atitudinilor specifice cu privire la sex i discutarea rolului pe care atitudinile sexuale permisive l joac n producerea infraciunii. EDINA 7 COMPORTAMENT PASIV- AGRESIV- ASERTIV

Obiective: nelegerea distinciei dintre comportamentul pasiv agresiv - asertiv.

Contientizarea avantajelor i dezavantajelor aferente optrii pentru un anumit tip de comportament. Formarea unor deprinderi de comportament asertiv. EDINA 8. STIL DE VIA, EMOII, RELAII, SUPORT SOCIAL Obiective: S contientizeze caracteristicile i pericolele unui stil de via infracional. S constate dezavantajele opiunii pentru un stil de via infracional.

S identifice gndurile, atitudinile, emoiile care susin un astfel de stil de via. S fac distincia ntre relaiile periculoase i relaiile funcionale din viaa sa i s neleag rolul pe care acestea l-au jucat n producerea infraciunii. S neleag importana unui suport social adecvat: intimitate, izolare social i emoional i rolul acestora n comiterea infraciunii. EDINA 9 DEPRINDERI SOCIALE I HETEROSOCIALE

Obiective: S i formeze deprinderi eficiente de rezolvare de probleme. S i formeze deprinderi de management a conflictului. S i dezvolte deprinderi de comunicare eficient. S ncerce noi comportamente, reducndu-i frica de respingere i anxietatea de performan. S i dezvolte deprinderi de relaionare eficient cu membrele sexului opus. S contientizeze propria responsabilitate pentru deficitele din relaionarea interpersonal S neleag noiunea de intimitate i s cultive acest tip de relaii.

S stabileasc distincia dintre relaii sntoase i cele nesntoase S-i exerseze deprinderilor de relaionare n interiorul grupului EDINA 10 EMPATIA FA DE VICTIM

Obiective: nelegerea conceptului de empatie i a rolului pe care aceasta l are n producerea abuzului i meninerea riscului de recidiv. Identificarea strilor emoionale care inhib empatia. Denumirea corect a strilor emoionale proprii i ale altora (prim pas n dezvoltarea empatiei). Contientizarea rului produs victimei. Dezvoltarea empatiei fa de victim.

ntrirea deciziei de a-i asuma responsabilitatea n raport cu victima. EDINA 11 CICLUL / LANUL INFRACIUNII Obiective: Contientizarea dezavantajelor recidivei i ale comportamentului sexual deviant. nelegerea conceptului de lan al infraciunii. Identificarea lanului infracional propriu. Conceptualizarea comportamentului deviant sub forma ciclului abuzului. Stabilirea propriului ciclu al abuzului. EDINA 12 MODELUL PREVENIEI RECDERILOR Obiective: Recunoaterea situaiilor problematice, de risc pentru recidiv. Reanalizarea antecedentelor comportamentului sexual abuziv, cunoaterea distinciei cdere recdere. Identificarea strategiilor de coping pe care participanii le-au dezvoltat pn n acest moment, i a nivelului de autoeficacitate. Dezvoltarea unor strategii de coping eficiente. Identificarea atitudinilor poteniale din situaiile de cdere, prevenirea recderii. Contientizarea cu privire la existena unor sisteme de suport externe. EDINA 13 PLANURI PERSONALIZATE DE PREVENIE A RECIDIVEI. PLANURI DE VIITOR Obiective: Realizarea unui plan de prevenie a recidivei personalizat. Discutarea planurilor de viitor, contientizarea dificultilor reintegrrii n societate. Semnarea contractului de control al nevoilor. Pregtirea pentru finalizarea grupului. EDINA 14 i 15 EVALUARE FINAL Obiective: Recapitularea i verificarea nelegerii conceptelor vehiculate n cadrul programului. Evaluarea potenialelor modificri aprute n urma participrii la program. Gratificarea participailor. Obinerea de feed-back legat de participarea la grupul terapeutic. ANEXE CONTRACT TRATAMENT FIA GNDURI EMOII COMPORTAMENTE FI DE LUCRU COMPORTAMENT PASIV- AGRESIV- ASERTIV FIA SCRISOAREA VICTIMEI SCRISOAREA DE EMPATIE FIA CICLUL ABUZULUI FIA FACTORI DE RISC FIA RISC DE RECIDIV FIA PLAN PERSONALIZAT DE PREVENIE A RECDERILOR FIA DE VERIFICARE A CUNOTINELOR FIA DE EVALUARE FINAL A EFICIENEI PROGRAMULUI R.A.R.A.S.

STUDIU DE CAZ PENITENCIAR Prezentare general Subiectul are 23 de ani i este condamnat la o pedeaps de 18 ani, pentru infraciunea de omor calificat. Se afl n penitenciar de 2 ani. Este ncadrat conform legii, n regimul de maxim siguran. A absolvit 8 clase. Nu are antecedente penale. Fapta a fost comis sub influena alcoolului. i asum responsabilitatea pentru fapta comis. Face parte dintr-o familie de la ar, cu dificulti materiale. Mama l-a prsit cnd avea doar 2 ani, nct acesta nu i mai amintete chipul ei. Se remarc faptul c, este foarte ataat de ea i c, dei nu a avut parte de afeciunea acesteia, i resimte acut lipsa. Tatl s-a recstorit, dar relaiile cu mama vitreg nu au fost deloc bune. Mai are un frate mai mic la care ine foarte mult. Afirm c se nelegea bine cu tatl su. La 12 ani, pleac de acas ca s munceasc i s i ajute familia. Lucra la diverse persoane cu ziua, n special ca cioban i, de multe ori, primea plata n produse agricole. Analiza cazului

1. Situaia prezentat de subiect Solicit consiliere psihologic n urma unui abuz sexual la care a fost supus de ctre colegul de camer. Se simte ruinat n faa celorlali, ar dori s se fac dreptate, s l dea n judecat pe agresor, acest fapt reieind c l dorete i pentru a se reabilita n faa celorlalte persoane private de libertate toi mi-au spus s nu cumva s l las nepedepsit. S-a izolat, dei a fost mutat i protejat n alt camer de detenie, nu mai vrea s ias la plimbare, nu are poft de mncare, este speriat i deprimat. n timpul interviului, evit s priveasc psihologul, i aintete privirea n podea, prezint transpiraii excesive, n special la nivelul palmelor i feei, motiv pentru care se simte incomod. Starea de anxietate accentuat pe care o resimte, l face s prezinte dificulti de vorbire, de tipul balbismului. Recunoate c, dei are aceast problem de cnd era mic, n momentele n care se simte foarte emoionat, problema se accentueaz. Nu poate nelege de ce tocmai lui i s-a putut ntmpla aa ceva. Are reineri n a-i expune problema, n primul rnd pentru c, ceea ce i s-a ntmplat i se pare ruinos, iar n al doilea rnd, faptul c psihologul este de sex feminin, a prut o dificultate pentru el, afirmnd c i vine greu s vorbeasc despre ceea ce s-a ntmplat i despre ceea ce simte. 2. Ipotezele terapeutului referitoare la natura problemei, geneza problemei, factori de meninere, factori precipitani, eventual factori care contribuie la ameliorarea problemei n urma relatrilor subiectului, s-a concluzionat c este o persoan influenabil, cu o stim de sine sczut, lipsit de ncredere n forele proprii, aflat pentru prima dat n penitenciar, acest fapt constituind cauza unor tulburri de adaptare pentru care nu a reuit s gseasc, pn n momentul terapiei, mecanisme adecvate de coping, prezint o comunicare de tip pasiv-agresiv, acumulnd astfel frustrri, ncearc s fac pe plac la toat lumea, adoptnd o atitudine supus. Acest tip de atitudine, l-a fcut ns vulnerabil n mediul penitenciar, n special n faa colegului de camer. Motivaia puternic pentru a depi situaia, a constituit principalul factor ce a contribuit la ameliorarea problemei. Are o capacitate imaginativ bogat, analiznd faptele i fenomenele prin prisma emoiilor, motiv pentru care, intervenia psihologic s-a bazat n special pe metode i tehnici n care s se poat utiliza aceste potenialiti. 3. Diagnostic complex sistemic i individual din perspectiv psihologic Traum afectiv n urma abuzului sexual, trauma abandonului nedepit, tulburri de adaptare 4. Elementele contractului terapeutic cadru terapeutic, scopuri S-a ncheiat contractul terapeutic, lsnd persoanei custodiate libertatea de a alege numrul edinelor de consiliere de care ar avea nevoie pentru a depi situaia cu care se confrunt, n ideea de a urmri cum i ct de serios i percepe problema. Afirm c ar avea nevoie de 2 edine pe sptmn, fapt ce arat c trauma este resimit puternic, ca o presiune la nivel subiectiv, n momentul de fa. Scopul general stabilit mpreun cu subiectul a fost s identificm resursele pe care le are pentru a face fa problemei, iar odat identificate, s le poat folosi adecvat. De-a lungul edinelor, acest scop general, a fost divizat n scopuri mai uor de atins, fiecare edin avnd astfel obiective punctuale. Strategia terapeutic Tehnici, metode utilizate: - interviul clinic semistructurat, - observaia. - anamneza. - SCID I, - Scala de atitudini i convingeri forma scurt, - Scala PDA profilul distresului afectiv, - ATQ pentru msurarea gndurilor negative, - Chestionarul de acceptare necondiionat a propriei persoane USAQ, - Scala de somatizare, pentru evidenierea nivelului anxietii, - Tehnici de relaxare, - Metafora terapeutic, - Tehnica jocului de rol Bagheta fermecat, Zidul pentru a contientiza dificultile pe care le resimte la nivel subiectiv i strategia rezolutiv pe care o adopt pentru a face fa dificultilor, - Tehnica scaunului gol, - Tehnica scrisoarea de iertare, - Identificarea lucrurilor bune din viaa sa, - Identificarea alternativelor la gndurile disfuncionale. Evoluia persoanei cusotdiate Starea de emotivitatea accentuat s-a diminuat pe parcurs, a cptat ncredere n psiholog, deoarece nu a fost judecat, criticat sau ironizat i, mai ales, sa aflat n deplin siguran, n cadrul edinelor. Nu am avut niciodat pe cineva cu care s vorbesc despre toate aceste lucruri, despre durerea din sufletul meu, despre faptul c, nc mi este dor de mama. n timpul unei edine, a izbucnit n plns, scuzndu-se nu am vrut s fiu slab prejudecat adoptat n parte i din cauza mediului penitenciar, unde a vzut c eti criticat de ceilali dac eti sensibil i vulnerabil. Nu a lipsit de la nici o edin. Temele pe care le avea de ndeplinit de la o ntlnire la alta, le prezenta contiincios i depunea eforturi n realizarea lor. Consilierea s-a desfurat pe parcursul a 3 luni de zile. Depind rezistenele pe care subiectul le-a manifestat la nceput, s-a remarcat o complian bun la terapie, n mare parte datorit faptului c subiectul a fost foarte motivat s lucreze pentru a-i depi problema. Evoluia a fost favorabil. Dup 8 edine, a nceput s ias din nou la plimbare cu ceilali deinui fr s i mai fac griji c acetia se vor uita ciudat la el. Concomitent cu consilierea individual, a fost inclus pe parcurs i n activitile de grup, pentru a-i dezvolta abilitile interpersonale i a-i nvinge emotivitatea. Un alt scop al activitilor de grup, l-a constituit acela de a invalida gndurile disfuncionale, legate de modul n care l percep ceilali, dup ceea ce i s-a ntmplat. Datorit comportamentului corespunztor, a trecut ulterior de la regimul de maxim siguran la regimul nchis, avnd astfel de a munci. A fost monitorizat la diferite perioade de timp, dar nu au existat recderi. II. TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE A.Un pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectelor, i impulsivitate marcat, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de 5 sau mai multe dintre urmtoarele: Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. (Nu include cmportamentul suicidar sau automutilant, care figureaz la criteriul 5) Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile, caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare; Perturbare de identitate:imagine de sine sau contiin de sine marcant i persistent instabil; Impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial autoprejudiciante (cheltuieli, sex, abuz de substan, condus imprudent, mncat compulsiv) Comportament, gesturi sau ameninri recurente de suicid ori comportament automutilant;

Instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcante a dispoziiei (ex. disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd de regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile) Sentimentul cronic de vid Mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia (manifestri frecvente de furie, stare coleroas permanent, bti repetate) Ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul. SPECIFIC: Experimenteaz frici intense de abandon i o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp limitat (Ex. panic sau furie cnd cineva important pentru ei ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o ntlnire). Le este team c sunt abandonai pentru c sunt ri Nu tolereaz s fie singuri i cred c au nevoie ca ali oameni s fie cu ei

Fac eforturi de a evita abandonul: automutilare, sinucidere

Pot idealiza potenialii tutori sau iubii de la prima sau a doua ntlnire, cer s petreac mult timp mpreun i divulg cele mai intime detalii nc de la nceputul relaiei. Pot trece rapid la devalorizarea persoanei, spunnd c nu se ocup suficient de ei, c nu se afl destul acolo pentru ei. Pot fi ateni sau pot simpatiza cu ali oameni doar din dorina ca acetia s fie la rndul lor lng ei cnd vor avea nevoie; i schimb diametral prerea mai ales atunci cnd ateapt rejecia sau un oarecare abandon. Au schimbri brute i dramatice n imaginea de sine schimbndu-i obiectivele, valorile i aspiraiile profesionale. Apar schimbri n planurile cu privire la carier, amici, orientare sexual. Pot avea uneori sentimentul c nu exist deloc, dei imaginea de sine e bazat pe ideea c ei sunt ri i imorali. Joac jocuri de ans, cheltuie bani n mod iresponsabil, mnnc compulsiv, fac abuz de substan, se angajeaz n relaii sexuale periculoase . Au gesturi, comportamente, ameninri recurente cu privire la automutilare (tiat, ars) foarte frecvent. Automutilarea survine n cursul experienelor disociative i adesea aduce uurare pentru reafirmarea capacitii de a suferi sau prin experimentarea sentimentului individului c e un pctos; Tentative de suicid, suicid complet la 8-10% din indivizi; ELEMENTE I TULBURRI ASOCIATE Pattern de subminare a lor nii n momentul n care un el este pe punctul de a fi atins (ATENIE regreseaz considerabil dup o discuie n legtur cu ct de bine se desfoar terapia). Poate distruge o relaie bun chiar atunci cnd e sigur c ea poate dura. Pot prezenta simptome asemntoarea celor psihotice n perioadele de stres (halucinaii, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referin, fenomene hipnagogice, stri de trecere ntre veghe i somn). - POATE SURVENI MOARTEA PREMATUR PRIN SUICID MAI ALES DAC EXIST O TULBURARE AFECTIV SAU N LEGTUR CU O SUBSTAN. Poate rezulta un handicap fizic din comportamentele de vtmare autoprovocate sau prin comportamentele de suicid. PERSPECTIVA POVETII DE VIA Adesea prezente n istoric maltratarea fizic i abuzul sexual, neglijena, conflictele ostile, pierderea sau separarea parental precoce. TULBURRI ASOCIATE PE AXA I bulimia, tulburrile n legtur cu o substan, tulburri afective, PTSD, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenie. FRECEVENT APARE NSOIT DE ALTE TULBURRI DE PERSONALITATE. ELEMENTE SPECIFICE CULTURII, ETII I SEXULUI Diagnosticat predominant la femei 75% Atenie la distincia de situaiile care se caracterizeaz prin instabilitate emoional, dileme existeniale, incertitudine, conflicte n legtur cu orientarea sexual i presiuni sociale opuse cu privire la alegerea carierei. PREVALEN 2% n populaia general 10% n populaia clinic ambulatoriu, 20 % internai ntre 30 -60% n populaia clinic cu tulburri de personalitate. EVOLUIE PATTERN: 1. Instabilitate cronic precoce n perioada adult 2. Episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever 3. Deteriorarea prin tulburare i riscul de suicid sunt cele mai mari n perioada de adult tnr i se diminueaz treptat, odat cu avansarea n etate. 4. Interveniile terapeutice aduc adesea rezultate nc din primul an. 5. La 40 -50 de ani indivizii ating un nivel mai mare de stabilitate n relaii i n funcionarea profesional. 6. Dup aproximativ 10 ani mai mult de jumtate din indivizii identificai n clinicile de sntate mental sau ambulatoriu nu mai prezint patternul de comportament care satisface criteriile pentru borderline. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Tulburrile afective pot fi ambele diagnosticate concomitent. ! ATENIE- tabloul clinic al TPB poate fi mimat de un episod de tulburare afectiv, de aceea patternul de comportament trebuie s aib debut precoce i s fie de lung durat. 2. Histrionicul comun: cutarea ateniei, comportament de manipulare, modificarea rapid a emoiilor distinct TPB autoagresivitate, ntreruperi coleroase n relaiile intime, sentimentul cronic de insatisfacie i singurtate. 3. Schizotipalul comun: idei paranoide i iluzii, distinct: la TPB mai trectoare, mai reactive interpersonal, mai sensibile la structurarea extern. 4. Paranoidul i narcisistul : comun: reacii coleroase la stimuli minori, stabilitate relativ a imaginii de sine, distinct: la TPB apare autoagresivitatea, impulsivitatea, preocupri n legtur cu abandonul. 5. Antisocial comun manipularea diferen primul caut foloase materiale sau personale, al doilea atenia. 6. Dependentul comun: frica de abandon; distinct: la idee sau abandon real dependentul reacioneaz prin creterea concilierii i a supunerii sau caut rapid alt relaie care s i ofere tutel, suport iar individul cu TPB vid emoional, furie i revendicare. 7. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale a SNC sau datorate abuzului de substan (ex. cocaina). 8. Problemele de identitate probleme legate de identitate ntr-o faz de dezvoltare, nu este calificat ca o tulburare mental. EMOIONAL: Dispoziie disforic, ntrerupt de perioade de mnie, panic, disperare rar perioade de bunstare i satisfacie. Sentimente cronice de vid. Mnie intens, inadecvat, dificulti n a-i controla mnia. Manifestri coleroase sunt urmate adesea de ruine i culp i ntresc ideea c sunt ri. Disperare brusc

depersonalizare SLBICIUNI CARACTERIALE I VICII Impulsivitate Labilitate emoional Irascibilitate Acte auto-destructive Relaii instabile, furtunoase Tulburri ale identitii Fric intens de abandon PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL Motivaie: vor s fie liberi s-i satisfac dorinele dar concomitent s-i satisfac i nevoile de dependen. COMPORTAMENTE: Tipice pentru destabilizarea relaiilor interpersonale; Idealizarea vs devalorizarea persoanelor apropiate Ieiri violente n relaiile intime Eforturi de a evita abandonul real sau imaginar Ieiri verbale, sarcasm Caut constant ceva de fcut Schimbri brute de planuri sau preri, comportamente impulsive. ATAAMENTE COMPULSIVE Relaii Romantism Experiene plcute Atenie Schimbare Instabilitate Crize Competen aparent A cheltui Sex Mncat, cumprat, cltorit, chefuri, jocuri de noroc Idealizarea altora Vin pedeaps. AVERSIUNI COMPULSIVE A fi singur Abandon Pierdere A avea ncredere n alii Disciplin, deprivare A pierde controlul emoional Experiene neplcute Reguli, rutin, stabilitate O lume periculoas i ruvoitoare A fi vulnerabil i lipsit de putere A fi inacceptabil. EFECTE COGNITIVE IDEE CENTRAL : Ceilali trebuie s mi satisfac nevoile. STRATEGIE: schimbri relaionale GNDURI: Nimeni nu m-ar iubi i nu s-ar apropia de mine dac m-ar cunoate cu adevrat. Nu m descurc singur, am nevoie de cineva. Trebuie s renun la dorinele proprii pentru dorinele altora, altfel m vor abandona sau ataca. Oamenii m vor rni, ataca sau vor profita de mine, trebuie s-mi port de grij. mi este imposibil s m controlez sau disciplinez. Trebuie s-mi controlez emoiile dac nu ceva ru se poate ntmpla. Nu e nimeni disponibil s mi satisfac nevoile, s fie puternic pentru mine, s-i pese de mine. TRATAMENTUL TPB SCOP: formarea de noi deprinderi de coping, reglare emoional ASPECT INIIAL: a intra n contact cu persoana pentru a te asigura c nu comite suicidul. RISCUL DE SUICID- trebuie evaluat i monitorizat constant pe parcursul tratamentului. Dac gndurile legate de sinucidere sunt severe - medicaia i spitalizarea trebuie luate n considerare. TERAPIEA DIALECTIC- COMPORTAMENTAL AUTOR: MARSHA LINEHAN SCOP: a nva clientul s aib un control mai bun asupra propriei viei, asupra propriilor emoii, asupra propriei persoane. MIJLOACE: auto cunoatere reglare emoional Restructurare cognitiv PROBLEMA DE BAZ: Dificultatea de a exprima emoii potrivite fa de persoanele semnificative din viaa lor, datorit unor convingeri greite. IMPORTANT Furnizarea unui cadru terapeutic structurat. Pacientul va ncerca adesea s testeze limitele terapeutului; astfel, este necesar s se traseze bine graniele relaionale. Atenie la CONTRA- TRANSFER adesea sunt privii de profesionitii n sntate mental ca fiind nite pacieni nbdioi, dificili. TERAPIA DIALECTIC COMPORTAMENTAL Pacienii sunt greu de meninut n terapie Adesea nu rspund la eforturile terapeutice

Cer eforturi i resurse emoionale considerabile din partea terapeutului, mai ales cnd comportamentele suicidare sau parasuicidare sunt prezente. DBT se bazeaz pe teoria bio social a tulburrii de personalitate de tip borderline Ipotez: tulburarea este consecina faptului c individul a devenit vulnerabil din punct de vedere emoional, crescnd ntr-un mediu caracterizat de o serie de circumstane particulare care constituie MEDIUL INVALIDANT. O persoan VULNERABIL EMOIONAL- este cea a crei SNA reacioneaz excesiv la nivele sczute de stres i creia i ia mai mult timp s revin la un nivel emoional de baz, odat ce stresul a fost ndeprtat. MEDIUL INVALIDANT- este alctuit din situaii n care experienele personale i rspunsurile copilului pe msur ce acesta crete, sunt descalificate sau invalidate de persoanele semnificative din viaa sa. Comunicrile personale ale copilului nu sunt acceptate i nu sunt considerate ca fiind un indicator acurat a emoiilor sale reale i implicit se consider c dac ele ar fi acurate, atunci ar fi un rspuns emoional nonvalid pentru acele circumstane. MEDIUL INVALIDANT- cel n care exist tendina de a acorda o mare valoare autocontrolului i ncrederii n sine. Posibilele dificulti n aceste arii nu sunt recunoscute i se transmite ideea c orice problem poate fi rezolvat cu o motivaie potrivit; orice eec al copilului de a atinge standardele prestabilite este pus pe seama lipsei de motivaie sau pe seama altor vicii caracteriale ale copilului. n consecin, un copil vulnerabil emoional va experimenta probleme ntr-un astfel de mediu: - nu va avea ocazia s i eticheteze adecvat i s i neleag sentimentele, nvnd s nu mai aib ncredere n rspunsul su la diverse evenimente. - nu este ajutat s fac fa situaiilor pe care le consider dificile sau stresante de vreme ce n familia sa se consider c astfel de situaii nu exist. Astfel, va cuta indicaii din partea altor oameni cu privire la cum ar trebui s simt sau s reacioneze. Comportamentul copilului va oscila ntre doi poli opui: inhibiia emoional n ncercarea de a ctiga acceptarea pdop i etalarea emoiilor din dorina de a-i face cunoscute emoiile. Rspunsurile neregulate ale persoanelor din mediu la acest pattern de comportamente pot conduce la o situaie de ntrire intermitent care permanentizeaz sau d persisten acestor comportamente. CONSECINE: Incapabil de a-i nelege i controla emoiile Incapabil de a nva deprinderile necesare reglrii emoionale Dereglare emoional simptome tipice borderline. CARACTERISTICILE PACIENTULUI Adesea o copilrie cu un istoric de abuz sexual Dereglri n sfera emoiilor, relaiilor, comportamentelor, cogniiilor i simului sinelui. PACIENTUL BORDERLINE ARE 6 patternuri tipice de comportament: 1. Vulnerabilitatea emoional dificulti n a face fa stresului; i pot condamna pe ceilali c au ateptri nerealiste i c formuleaz cerine nerezolvabile. 2. Auto invalidare- prin internalizarea caracteristicilor mediului invalidant; i invalideaz propriile rspunsuri, tind s aib scopuri i ateptri nerealiste, sunt ruinai sau furioi pe ei nii atunci cnd experimenteaz dificulti sau eueaz n atingerea scopurilor. Primele 2 DILEME DIALECTICE poziia pacientului care tinde s oscileze ntre cei doi poli, ambele variante aducnd cu ele distres. Tind s experimenteze frecvent evenimente traumatizante n parte datorit stilului lor de via disfuncional dar i datorit reaciilor emoionale extreme cu rentoarcere ntrziat la nivelul de baz. Apare aadar ceea ce LINEHAN numete un pattern de CRIZE NERELAIONATE o nou criz aprnd pn cnd cea dinaintea ei nu a fost rezolvat. Datorit dificultilor de reglare emoional, nu pot face fa i de aceea tind s i inhibe afectele negative mai ales emoiile asociate cu pierderea i jalea (TRISTEEA INHIBAT) A doua dilem dialectic este reprezentat de TRISTEEA NHIBAT i de CRIZELE NERELAIONATE.

Polul opus al ultimei dileme se refer la pasivitatea activ i la competena aparent. Pacienii cu TPB sunt activi n gsirea altor oameni care s le rezolve problemele dar pasivi n legtur cu rezolvarea propriilor lor probleme. P.d.a.p. au nvat s creeze impresia c pot rspunde competent la Mediul Invalidant. n anumite situaii chiar pot fi competeni ns nu i pot extrapola deprinderile funcionale i acestea sunt dependente de starea emoional de moment. Aceast dependen extrem de starea emoional este o trstur tipic a pacienilor cu TPB.

Un pattern de auto- mutilare tinde s se dezvolte ca mijloc de coping n relaia cu sentimentele intense i dureroase iar tentativele de suicid pot fi considerate o expresie a ideii conform creia viaa nu merit s fie trit.

Terapia DB se focalizeaz n special asupra comportamentului parasuicidar. DIALECIC termen care provine din filozofie i se refer la o form de argumentare n care o aseriune este fcut ntr-o prim faz n legtur cu o chestiune particular (TEZA) iar apoi poziia opus este formulat (ANTITEZA). n final se realizeaz o SINTEZ ntre cele dou extreme, ncorpornd trsturile valoroase ale fiecrei poziii i rezolvnd contradiciile dintre cele dou. Aceast sintez devine apoi TEZ pentru alte dou contradicii aparnd un nou ciclu. Astfel, ADEVRUL- este un proces care se dezvolt de-a lungul timpului prin tranzaciile schimburile dintre oameni. Din acest punct de vedere nu exist nici o declaraie care s reprezinte adevrul absolut. Adevrul reprezint calea de mijloc ntre cele dou extreme. Aceast abordare dialectic a tratamentului i nelegerii problemelor umane este: Nondogmatic Deschis Are o orientare sistemic, tranzacional Cheia n terapia dialectic este dat pdop de ACCEPTARE i de SCHIMBARE pdap. De aceea terapia DC include tehnici specifice de acceptare i validare pentru a contra auto-invalidarea realizat de pacient. Avem: Tehnici de rezolvare de probleme Formare de deprinderi Depirea stilului rigid de gndire, dihotomic Focalizarea pe factorii prezeni, cureni care controleaz comportamentul. CARACTERISTICILE TERAPEUTULUI - Succesul tratamentului depinde de calitatea relaiei dintre pacient i terapeut. E nevoie de construirea unei relaii umane, solide n care nevoilor ambilor membri sunt luate n considerare Pentru terapeut exist un risc ridicat de burn-out Premize de lucru de acceptat de ctre terapeut:

1. 2.

Pacientul dorete s se schimbe, i n ciuda aparenelor, face tot ce poate n fiecare moment. Patternul su comportamental este de neles inndu-se cont de propriul su trecut i de circumstanele prezente. Poate c viaa sa pare n acest moment c nu merit s fie trit ns lucrurile se vor aranja. 3. Cu toate acestea, trebuie s se strduiasc mai mult dac dorete ca lucrurile s se mbunteasc. Probabil c nu e n ntregime de condamnat pentru situaia n care se afl, ns este responsabilitatea sa personal s schimbe lucrurile. 4. Pacienii nu pot da gre cu terapia dialectic comportamental. Dac lucrurile nu se mbuntesc, terapia este cea care a euat. 5. Terapeutul trebuie s se abin s priveasc sau s vorbeasc despre pacient n termeni peiorativi, de vreme ce tocmai o astfel de atitudine a condus la dezvoltarea simptomelor TPB. 6. Din perspectiva comunicrii, este recomandat o echilibrare a comunicrii reciproce cu cea ireverent.

7.

Comunicarea reciproc stil ce implic responsivitate, cldur i veridicitate. Autodezvluirea este recomandat, ns avnd ntotdeauna n minte interesul pacientului. 8. Comunicarea ireverent stil confruntativ, provocator cu rolul de a zdruncina pacientul pentru a face fa unor situaii n care terapia este blocat sau care pare c se mic ntr-o direcie nedorit. Terapeutul ar trebui s ncerce s interacioneze cu pacientul ntr-o modalitate n care: 1. Accept pacientul aa cum este dar l ncurajeaz s se schimbe. 2. Are o atitudine centrat i ferm dar totui flexibil atunci cnd circumstanele o cer. 3. Ofer cldur, fiind simultan ferm i binevoitor. E important de discutat despre responsabilitatea clientului n raport cu terapeutul; clientul trebuie ncurajat s se comporte ntr-o manier care s l determine pe terapeut s fie motivat s ncerce s i acorde ajutor n continuare. Se discut despre faptul c nu exist terapie perfect i c orice terapeut poate face greeli. ACORDURILE PACIENT TERAPEUT 1. S se atepte s rmn n terapie cel puin 1 an. 2. S participe sptmnal la edine. 3. Dac comportamentul suicidar sau parasuicidar este prezent, trebuie s fie de acord s lucreze pentru reducerea acestora. 4. S lucreze la toate comportamentele care pot s interfereze cu cursul firesc al terapiei. 5. S participe la trainingul deprinderilor. Terapeutul i asum responsabilitatea de a face toate eforturile rezonabile pentru a ajuta pacientul, s l trateze cu respect, s aib ateptri realiste i s in cont de standardele profesionale i etice. MODELE DE INTERVENIE 1. Terapie individual 2. Trainingul de grup al deprinderilor 3. Contact telefonic 4. Consultul terapeutului Contactul telefonic pentru a-i acorda suport n aplicarea n viaa real a deprinderilor nou nvate n situaiile ivite ntre edine i pentru a preveni automutilarea i suicidul. ! ATENIE- dac se autoagreseaz sunt interzise contactele telefonice n urmtoarele 24 de ore, pentru a nu se ntri un comportament de atragere a ateniei. Trainingul deprinderilor terapie de grup, 4 module, se recomand un alt terapeut: 1. Deprinderi de tip core mindfulness- derivate din tehnicile de meditaie budiste, ajut indivizii s contientizeze mai bine propria lor existen i s triasc momentul prezent, s accepte necondiionat (nu s aprobe) realitatea i pe ei nii. 2. Deprinderi de eficientizare a funcionrii interpersonale atingerea propriilor obiective n relaiile cu ceilali oameni: a cere ceea ce dorete efectiv, a spune nu, a menine relaii cu aii i stima de sine n cadrul interaciunilor, a face fa conflictelor interpersonale. 3. Deprinderi de reglare a emoiilor reducerea intensitii emoiilor, identificarea i etichetarea lor, identificarea obstacolelor n calea schimbrii emoionale, creterea numrului de situaii cu potenial emoional pozitiv. 4. Deprinderi de tolerare a distresului distragerea i depirea strilor emoionale care nu pot fi schimbate., a accepta, a gsi un sens, a suporta durerea. Strategii: distragere, autolinitire, mbuntirea momentului, analiza pro i contra. STADII ALE TERAPIEI I INTE ALE TRATAMENTULUI Stadiul pre- tratament: evaluare, implicare, orientare fa de terapie. Stadiul 1- se focalizeaz pe comportamentele suicidare, pe cele care interfereaz cu terapia sau cu calitatea vieii i urmrete dezvoltarea unor deprinderi necesare rezolvrii unei astfel de situaii. Stadiul 2 confruntarea cu probleme legate de stresul posttraumatic Stadiul 3- focalizarea pe stima de sine i pe scopurile individuale ale tratamentului. n prima parte nu sunt readuse n minte problemele legate de PTSD pn nu se rezolv stadiul 1- pentru a nu accentua comportamentele de automutilare. n acest moment dac apar flash-back-uri sau comaruri se folosesc tehnici de distragere. IERARHIA SCOPURILOR N TERAPIA INDIVIDUAL: 1. Descreterea riscului de suicid 2. Descreterea comportamentelor care interfereaz cu terapia 3. Descreterea comportamentelor care interfereaz cu calitatea vieii 4. mbuntirea deprinderilor de relaionare 5. Intervenia n PTSD 6. mbuntirea stimei de sine 7. Scopuri individuale, negociate cu pacientul. Orice incident legat de automutilare trebuie abordat primul n terapie. Comportamente care interfereaz cu terapia: A nu participa la edine A fora limitele n relaia cu terapeutul A nu-i respecta angajamentele Comportamente care interfereaz cu calitatea vieii: Abuz de alcool sau droguri Promiscuitate sexual Comportamente de risc n general STRATEGII DE TRATAMENT Strategii de baz n DBT sunt: Validarea Rezolvarea de probleme

ncercrile de a facilita schimbarea sunt nsoite de intervenii care valideaz comportamentele pacientului i rspunsurile sale ca fiind de neles n relaie cu situaia curent din viaa sa, asigurndu-se simultan o nelegere a dificultilor i suferinelor pacientului. Formarea deprinderilor de rezolvare de probleme vizeaz att problemele actuale ct i prevenia apariiei unor probleme viitoare. Se recurge la: 1. Managementul ntririlor sunt ntrite comportamentele adaptative i este evitat ntrirea comportamentelor dezadaptative. Atenie n acest context, ntrirea s fie perceput ca o consecin i nu ca o cauz a comportamentului adaptativ. 2. Terapie cognitiv 3. Terapii bazate pe expunere 4. Farmacoterapie

5.

Se recurge la proceduri de observare a limitelor managementul ntririlor pentru comportamentele care depesc limitele personale ale terapeutului. 6. Important- de comunicat pacientului c un comportament, alturi de gndurile, emoiile, aciunile specifice este de neles chiar dac este dezadaptativ sau nefolositor. 7. Analiza comportamentelor -n care pe baza jurnalului n care sunt notate comportamentele dezadaptative int care s-au produs ntre ntlniri- cu precdere cele suicidare i parasuicidare. 8. Se utilizeaz analiza n lan sau inferenial- se discut n detaliu secvene de evenimente, se ncearc stabilirea legturii dintre acestea, formulndu-se ipoteze cu privire la posibilii factori care controleaz un comportament. 9. Se folosete apoi la o analiz a soluiilor n care sunt luate n considerare i evaluate modaliti alternative de a reaciona. Se alege apoi o nou soluie pentru a fi implementat n viitor. Sunt puse n discuie eventualele dificulti care se pot ivi odat cu punerea n practic a noilor soluii. De multe ori pacienii vor ncerca s evite aceste analize comportamentale, resimindu-le ca i dureroase. Ele pot fi prezentate ns n 2 sensuri: 1. ntrire negativ a comportamentului dezadaptativ 2. Tehnic de desensibilizare a pacientului care se confrunt astfel cu emoii i comportamente dureroase. La sfritul sesiunii se pot realiza discuii pe teme alese de pacient. STRATEGIILE DE MANAGEMENT AL CAZURILOR Se refer la relaia cu reeaua de persoane cu care pacientul are legturi personale i profesionale. Ideea de baz: pacientul trebuie ncurajat, acordndu-i-se ajutor i suport, s se confrunte cu propriile sale probleme n mediul n care acestea apar. Aadar, pe ct posibil NU face lucruri n locul pacientului ci l ncurajeaz pe acesta s fac lucruri de unul singur. Doar ca EXCEPIE- apar interveniile de schimbare la nivelul mediului. CLARIFICRI SUPLIMENTARE: Comportament automutilant - aici tehnic de coping nvat pentru momentele n care sunt trite emoii negative, intense, greu de suportat (vin, ruine, tristee, fric). Persoan vulnerabil emoional cea care are reacii emoionale rapide, intense, dificil de controlat, cu revenire ntrziat la nivelul de baz. Mediu invalidant care eueaz n a trata persoana cu atenie, respect, nelegere. Ex. copil prini cu personaliti nepotrivite, copil timid ntr-o familie de extrovertii, care l tachineaz n legtur cu timiditatea sa; abuz fizic, emoional, sexual, neglijare. TPB efectul schimburilor, tranzaciilor ntre mediul vulnerabilitatea emoional i mediul invalidant. BORDERLINE EXEMPLU CAZ Nadia, 29 de ani, caut ajutor dup ce nu este capabil s munceasc mai bine de un an. Se plnge c este prea obosit pentru a munci i st n pat aproapte toat ziua. Problemele par s se fi dezvoltat n urma unui conflict de la locul de munc. A nceput o aventur cu eful su dar a renunat la ea pentru c eful s-a cstorit cu cea creia i promisese nainte de aventur. S-a simit profund dezamagit i a nceput o relaie cu un alt brbat. Nadia spune c eful a nceput s se rzbune dndu-i foarte mult de lucru i criticnd-o de fa cu colegii pn cnd s-a simit epuizat. Ea descrie relaia cu soul su ca fiind caracterizat de o serie de certuri i de ameninri agresive. Exprim deasemenea resentimente fa de familia ei i admite c folosete mereu canabis i alcool. Repet c i-a dat seama c viaa nu are nici un sens i c nu poate s aib ncredere n oameni. Cnd este ntrebat despre ce i dorete s obin n urma tratamentului este vag,afirmnd: Trebuie s m familiarizez cu mine nsmi. Dei terapeutul s-a gndit c probabil Nadia sufer de niveluri ridicate de anxietate, tristee i singurtate, n aparen era dur i dificil, facilitnd respingerea de ctre ceilali. Terapeutul realizeaz interviul clinic semistructurat pentru axa I i II i diagnosticheaz TPB, fiindu-i clar faptul c Nadia sufer de o serie de probleme emoionale nerezolvate din tinereea ei i din relaia cu prinii si. Terapeutul comnic diagnosticul de tulburare de personalitate i Nadia hotrte s nceap o terapie cognitiv focalizat pe problemele personalitii sale.

Exemplu: Nadia i imagineaz o amintire amenintoare din copilrie mpreun cu mama sa. N: nu pot face nimic, mi-e fric T: Poi s i imaginezi c sunt lng tine? N: Da, pot. T: Bun, vorbesc cu micua Nadia acum, ce ai nevoie, pot face ceva pentru tine? N:Nu spune nimic, pare speriat. T: Ok, ascult ce i spun mamei tale atunci. Doamn, suntei mama Nadiei, nu? Trebuie s v spun c i facei lucruri groaznice fiicei dvs. I-a fost furat bicicleta, nu avea ce s fac, are emoii n legtur cu asta. E normal, fiecare simte emoii atunci cnd pierde ceva care are importan. Dar dvs o umilii n faa familiei pentru c simte emoii i mai mult de att, o acuzai c ea a contribuit la furt. Spunei c ea ntotdeauna a fost rea, a cauzat probleme i c ea este cauza problemelor dcs. Dar nu e adevrat, Nadia este o fat bun. Ar vrea simpatie i consolare din partea dvs pentru c suntei mama ei i ea sufer. i dac nu suntei n stare s i oferii ce are nevoie, sau ceea ce are nevoie orice copil, este destul de problematic. Dar n orice caz nu ar trebui s o acuzai deoarece dvs avei probleme cu gestionarea emoiilor i cu a fi printe. Deci, terminai cu acuzele i cerei-v scuze pentru asta! Nadia, uit-te la mama ta acum, ce face, ce spune? Nadia: Arat puin surprins, nu este obinuit s i se vorbeasc astfel, nu tie ce s spun, spune c trebuie s primesc o lecie pentru c ar fi trebuit s tiu c voi grei i n privina bicicletei. Terapeutul: ascult doamn. Nu are logic ce spunei, Nadia nu avea cum s tie ce urma s se ntmple i se simte trist pentru c i-a pierdut bicicleta, iar dac nu putei s o consolai oprii-v din vorbit i ieiti din camer. Ce face acum Nadia? N: S-a oprit din vorbit i s-a aezat ntr-un fotoliu. T: Cum se simte micua Nadia acum=

N: Mi-e team c m va pedepsi dup ce plecai. T: Pot face ceva pentru a te ajuta? Cere-mi! N: Vreau s rmnei i s avei grij de mine. T: E ok Nadia, voi sta i voi avea grij de tine, ce vrei s fac? N: S avei grij i de sora mea. T: S o trimit pe mama voastr de acolo sau s v iau pe voi cu mine? Nadia: S ne luai cu dvs. T:Ok, v iau cu mine lum jucriile tale preferate i plecm, ajungem la mine acas i v ofer ceva de but. N: M simt trist acum, ncepe s plng. T: E ok, vrei s te iau n brae? N: Plnge mai tare. TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONIC Un pattern pervaziv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei, ncepnd precoce din perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: 1. Este incomodat n situaiile n care nu se afl n centrul ateniei 2. Interaciunea cu alii este caracterizat adesea printr-un comportament seductor sau provocator sexual, inadecvat 3. Prezint o schimbare rapid i o expresie superficial a emoiilor 4. Uzeaz n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa; 5. Are un stil de a vorbi extrem de impresionistic i lipsit de detalii; 6. Manifest autodramatizare, teatralism i o expresie exagerat a emoiilor 7. Este sugestionabil, adic uor de influenat de alii sau de circumstane 8. Consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate Emoii specifice: entuziasm, furie, plictiseal, isterie, tristee, gelozie, dezamgire, fric. Slbiciuni i vicii caracteriale: Lacom dup laude Seductor Dramatic Centrat pe sine Cuttor de atenie Impresionist Superficial Perspectiva comportamental Motivaii: dorina de a asupri, manipula, nela pe alii pentru a obine ajutor i pentru a stabili i menine dependena Comportamente: - exagerat de dramatic,comportamente reactive, accentuate, emoii stridente i supeficiale, furtuni emoionale, cutare constant de atenie, comportament seductiv din punct de vedere sexual, supunere, nevoia de a plcea, impolitee, serviabil, afectat, n cutare de stimuli, intolerant la lipsa de activitate, impulsiv, teatral, flirteaz, exhibiionist, seductor Tulburri asociate: tulburarea de somatizare, de conversie, tulburare depresiv major, depresie, disforie.

Perspectiva povetii de via: Copilria stil parental inconsistent, cu alternri ntre neimplicare nepstoare i rsplat pentru comportamente de tip exhibiionist. ATAAMENTE COMPULSIVE SAU CE CAUT

atenie expresivitate emoionalitate romantism s i impresioneze pe ceilali s i captiveze pe ceilali strlucire amuzament afeciune aliane public apreciere a fi amuzat admiraie sentimente dram

demonstrativitate AVERSIUNI COMPULSIVE SAU DE CE FUGE A fi ignorat A fi neatractiv A fi de neiubit A fi neinteresant A fi abandonat A fi neajutorat frustrarea A nu se ntmpla lucrurile aa cum doresc ei

A nu obine supunere din partea celorlali

A fi tratai nedrept STIL DE GNDIRE Credin de baz: Trebuie s impresionez. Strategii: Dramatism Credine i atitudini compulsive: Sunt o persoan interesant, fascinant. Pentru a fi fericit, ceilali oameni trebuie s mi acorde atenie. Dac nu-i distrez i impresionez pe ceilali, nu valorez nimic. Dac nu le captez celorlali atenia, ei nu m vor plcea.

Modalitatea prin care pot obine ceea ce doresc este s i amuz sau fascinez pe oameni. Dac oamenii nu m plac este pentru c ei sunt de proast calitate. E groaznic ca oamenii s m ignore. Trebuie s fiu n centrul ateniei. Nu trebuie s m gndesc prea mult asupra lucrurilor, m pot baza pe ceea ce simt. Dac i amuz pe oameni ei nu mi vor observa slbiciunile.

Nu pot tolera plictiseala. Dac mi place s fac ceva, ar trebui s fac mereu acel lucru. Oamenii mi vor acorda atenie doar dac voi reaciona n modaliti ieite din comun. Emoiile i intuiia sunt mult mai importante dect gndirea raional i planificarea. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT HISTRIONIC - Pacienii cu tulburare de personalitate histrionic caut mai des tratament i i exagereaz simptomele i dificultile de funcionare - Pentru c au multe nevoi emoionale sunt adesea ezitani n terapie - Pentru aceast categorie de pacieni nu prea este recomandat terapia de grup i de familie, pentru c ei ncearc constant s atrag atenia asupra lor i i exagereaz fiecare aciune i reacie - Adesea par fali sau alunecoi n relaiile cu ceilali oameni - Des i exprim toate strile emoionale prin acelai termen, nefiind contieni de multitudinea strilor i de nuanele acestor stri emoionale - De obicei, putem stabili un raport terapeutic bun nc de la nceput - Terapia va fi una suportiv - Terapeutul se poate uneori trezi pe un post de salvator n viaa clientului, asigurnd i salvnd constant clientul n confruntarea cu problemele sale zilnice. - Fiecare problem va fi exprimat ntr-o manier dramatic, terapeutul ajungnd la concluzia c o atitudine uor sceptic este foarte util n terapie - Pacientul percepe adesea terapeutul ca fiind atractiv din punct de vedere sexual - Necesar stabilirea granielor i o clar definire a cadrului terapeutic - Recomandat terapia focalizat pe soluii, pe depirea pe termen scurt a dificultilor trite de pacient mai degrab dect pe restructurarea personalitii acestuia - Se cere o evaluare realist a situaiilor i problemelor pacientului - S se discute de la nceput ateptrile pacientului vis- a vis de posibilitatea sa de vindecare magic - Apare adesea comportament suicidar i automutilarea; - ameninrile cu suicidul nu trebuie ignorate sau trecute cu vederea - Ar fi util de realizat un contract cu pacientul n care s fie stipulate condiiile n care poate contacta terapeutul n caz de dificulti - De vreme ce muli histrionici vor pune accentul pe atractivitate, pe form n pofida substanei, n vieile i relaiile lor, discutarea de noi alternative i ncercarea unor noi comportamente poate fi util. - Terapeutul e util s reliefeze n cursul edinelor, momentele n care pacientul folosete criterii superficiale pentru a-i judeca pe ceilali; - Important este s se gseasc explicaii alternative pentru diverse comportamente - Examinarea i clarificarea emoiilor pacientului este i ea o component important a terapiei; - Adesea se pot simi discriminai de specialitii n sntate mental - Terapeuii trebuie s fie ateni la contratransfer, s i controleze reaciile emoionale i s trateze corect i respectuos pacienii. Prezentare de caz Marta, 45 de ani, profesor de filozofie, locuiete n Ploieti i de aceea nu frecventeaz psihoterapia sptmnal, - Mama ei a decedat n urm cu cteva luni iar pacienta mai nutrete nc sentimente depresive legate de aceast pierdere. Tatl ei n vrst de 71 de ani, este nc n via. Marta are un frate diagnosticat cu schizofrenie, de care s-a ocupat mult timp i o sor jurist, cu o situaie material foarte bun. - Pacienta s-a cstorit trziu, la 35 de ani i are o feti de 7 ani. - nc din liceu, Marta avea perioade n care era depresiv i anxioas i prezenta cancerofobie, fapt ce o determina s solicite mereu asigurri c nu este bolnav. - Dup moartea mamei sale a ncercat s urmeze psihoterapie de grup, dar nu a suportat ideea de a-i exprima ideile n faa celorlali. - n cele din urm, ea solicit psihoterapie cognitiv- comportamental individual. - Interviul clinic nu a evideniat fobie social, pacienta fiind sigur de sine i realizat social (este profesor cu gradul I i s-a nscris i la doctorat). - Simptomele dominante au fost: anxietate accentuat, perfecinism profesional, nevoia de a tri intens (a urmat cursuri de Yoga, citea mult, mergea la concerte) i depresie moderat. - Una dintre problemele care au aprut n cursul contactului cu terapeutul a reprezentat-o nerbdarea pacientei de a ncepe imediat terapia (este foarte important pentru sntatea i cariera mea). - Pentru c terapeutul nu avea locuri, pacienta a insistat foarte mult pn cnd a fost acceptat, ea impunnd i zilele de ntlnire nefiind din Bucureti. - n prima edin de terapie, psihoterapeutul a lmurit pacienta c nu reprezint o urgen i c persoanele care au solicitat ajutor naintea ei au prioritate. - Pentru a explica ce nseamn psihoterapia cognitiv, terapeutul a evideniat legtura dintre comportamentul pacientei i convingerile disfuncionale, necondiionale de tip narcisic: - Dac eu doresc ceva, acel lucru trebuie s se realizeze imediat. - - S-a evideniat faptul c stabilirea unor limite este chiar n interesul pacientei. n cele din urm a acceptat s nceap psihoterapia din toamn. Diagnostic: decompensare depresiv anxioas, pe fondul unei tulburri mixte personalitate narcisic i histrionic. Obiectivele terapiei: Marta s-a plns de caracterul tensional al relaiilor sale interpersonale la coal i n familie. Ea a recunoscut faptul c nu se poate integra bine n colectiv i c nu este empatic, fixndu-i ca obiective: s fie diplomat, s spun n acelai timp nu

s nu mai fie agresiv cu elevii i colegii S-i poat domina emoiile, mai ales cele de furie S devin mai empatic Marta a relatat c a avut conflicte cu colegele de cmin n timpul facultii, cu profesorii i directoarele colilor, unde a lucrat i chiar cu actualul ei conductor de doctorat. edina 1 Terapeutul abordeaz problema conflictelor de tip narcisic trecute i prezente. Marta are tendina de a justifica relaiile ei conflictogene prin faptul c pune pasiune n tot ceea ce face i este mai dotat dect cei din jur. Afirmaiile ei sunt de tipul urmtor: Dac eti un om deosebit, trebuie s faci totul cu pasiune, s fii curat i integru, nu trebuie s-i ntinezi sufletul sau s faci compromisuri. n urma dialogului terapeutic, a fost evideniat convingerea necondiional: trebuie s realizez ceva deosebit n via. Pacienta nu dorete s rmn profesoar de liceu, ci are de gnd s realizeze nite lucrri deosebite n filozofie care s-i deschid calea spre nvmntul superior. CONCEPTUALIZAREA CAZULUI Convingere necondiional: Trebuie s realizez ceva cu totul deosebit. Comportamente: competiie, conflict de putere, perfecionism profesional Cerine condiionale: Dac voi face compromisuri mi voi trda idealurile. Dac voi asculta de alii, acetia vor pune stpnire pe mine, Gnduri automate: Trebuie s nving toate obstacolele! Este suficient s vrei ca s poi Pasiunea este cea care face ca lucrurile s devin autentice. Emoii: mnie, bucurie, anxietate, depresie. edina 2: Debuteaz cu solicitare de asigurri. Marta are nite tulburri de ciclu menstrual i se teme s nu fie bolnav de cancer. Ea face destul de repede legtura dintre temerile ei i decesul mamei care a suferit de cancer, reprondu-i c nu a putut s o salveze i nici mcar s o ajute suficient deoarece trebuia s se ocupe de tatl vrstnic i de fratele bolnav de schizofrenie. Exprimarea exagerat a culpabilitii l determin pe terapeut s evidenieze schema cognitiv care cuprinde elementele narcisice i teatrale: un amestec de sentimente de incapacitate, neputin i demonstrativitate.

edina este centrat pe reducerea sentimentelor de culpabilitate, de dup moartea mamei.

Terapeutul a utilizat tehnici de reatribuire (vina o poart boala incurabil, hazardul) care contribuie la diminuarea responsabilitii personale a pacientei pentru cele petrecute. edina 3: Pacienta a solicitat s fie abordate problema morii mamei, precum i conflictele pe care le-a avut cu medicii care au ngrijit-o. Terapeutul a subliniat c natura conflictelor a fost de tip narcisic, pacienta acuzndu-i pe medici c i-au ucis mama, dar i pe ea nsi pentru c nu a putut s se opun: Trebuie s facem tot ce este omenete posibil, chiar i imposibilul). Terapeutul a aplicat tehnica cognitiv de limitare a postulatelor de grandoare. A fost pus n discuie valabilitatea acestor postulate raportate la limitele reale ale medicinii actuale derivate din incapacitatea de a mpiedica suferina i moartea. Terapeutul a atins probleme legate de teama pacientei c sufer ea nsi de cancer, n comparaie cu dorina ei absurd de a controla viaa proprie i moartea celorlali. A fost subliniat faptul c ideile de omnipoten a medicinii reprezentau o compensare pentru anxietile pacientei legate de cei apropiai i de ea nsi. edina 4 Marta se prezint n terapie cu urmtoarea idee: s-a mbolnvit de cancer deoarece s-a fcut vinovat de moartea mamei sale. Se rediscut conflictele cu medicii care i-au ngrijit mama. Terapeutul l invit pe medicul oncolog din policlinic i acesta confirm faptul c diagnosticul i tratamentul au fost corecte, ns probabil c pacienta a interpretat eronat ceea ce i s-a comunicat referitor la starea sntii mamei sale Terapeutul o ajut s neleag faptul c ea interpreta n sens personal, ca o respingere, ceea ce i spunea medicul i din acest motiv se comporta agresiv cu el, punndu-i la ndoial competena. A fost discutat postulatul Este suficient s i doreti ca s poi realiza orice. Terapeutul i explic faptul c medicii i propun foarte multe lucruri, dar pot realiza puine n domeniul unor boli incurabile, aa cum este cancerul. Pacienta recunoate, n cele din urm c o dat cu decesul mamei sale, s-a confruntat cu limitele posibilitilor omeneti. edina 5 Pacienta se prezint la terapie mult mai bine dispus, afirmnd c a visat c se afla la o recepie i discuta cu soia primului ministru care povestea despre cancerul propriei sale mame. Aceasta se simea mai puin culpabil i a dorit s abordeze o problem de dat mai recent, i anume conflictul cu profesoara de englez a fiicei sale. Marta asista uneori la lecii i evident nu era de acord cu modul n care acestea se desfurau. Profesoara i apra punctul de vedere, fapt ce determina la pacient reacii de mnie i competiie (pacienta stpnea foarte bine limba englez). Aceasta declana gndul automat: Dac nu-mi voi impune punctul de vedere coi fi silit s-l mbriez pe al celorlali. Terapeutul o conduce ctre descoperirea faptului c nu este vorba despre un conflict de competene, ci de aprarea, cu orice pre, a propriului p.d.v.. edinele 6 i 7 Au fost luate n discuie aspecte legate de cancerofobia pacientei care declaneaz gnduri automate de tip magic:dac te gndeti la cancer te vei mbolnvi de cancer. Terapeutul mpreun cu pacienta dezbat argumente pro i contra afirmaiei c este bolnav de cancer. De asemenea, se adun dovezi mpotriva postulatului pseudotiinific Dac te gndeti la boal, ea va veni. edina 8 Pacienta pune n discuie faptul c simte anxietate, culpabilitate i team pentru viitor deoarece nu tie cum s procedeze cu fratele ei bolnav de schizofrenie. Este utilizat o tehnic de tip comportamental pentru rezolvare de probleme. Terapeutul mpreun cu pacienta elaboreaz planuri coninnd soluii pe termen scurt, mediu i lung la problema ngrijirii fratelui psihotic. edina 9, 10, 11 Pacienta pare semnificativ ameliorat, Teama de cancer trece pe planul al doilea i ea se ocup mai mult de fratele su, pentru care caut un medic psihiatru mai bun. Marta consider c are de pltit o datorie fa de mama care se ocupase pn acum de fratele psihotic. n acelai timp, ajunge la o nelegere cu profesoara de englez i renun la ideea de a o mai schimba.

edina 12, 13, 14 Pacienta, de altfel o bun cunosctoare a unor probleme de psihologie, consider c a sosit momentul s lucreze asupra unor scheme cognitive disfuncionale timpurii. nc de la vrsta de 5 ani ea a trit cu impresia ca nu a deinut n cadrul familiei locul aparte pe care credea c l-ar fi meritat. Ar fi trebuit s fiu biat, pentru c bieii se bucur de drepturi speciale. Fratele ei, care s-a mbolnvit de schizofrenie la 18 ani, ar fi trebuit s fie mndria familiei, pentru c fusese un elev olimpic la matematic. n cele din urm, ea i sora ei au fcut studii superioare i au reuit n via. Trsturile ei narcisice, compenseaz sentimentul ei de inferioritate legat de faptul c s-a nscut femeie. La facultatea de filozofie a avut numai note de 10, iar n dezbaterile teoretice de la seminarii i cu colegii se comporta ntotdeauna agresiv. Trebuia s fiu agresiv ca un brbat pentru a nu fi considerat o fat proast i tocilar. Pacienta s-a mritat trziu, dup 1990, cu un absolvent de Academie Comercial, om de afaceri, pe care l considera incult dar l-a luat pentru situaia sa financiar foarte bun. Marta avea permanent conflicte i cu soul. Dup cstorie, pacienta i-a pstrat numele de domnioar, invocnd drept motiv faptul c are multe articole i comunicri pe acest nume. Ea a adus frecvent n discuie ideea c brbaii se bucur de toate drepturile. Terapeutul a analizat conflictele actuale cu soul care aveau la baz schema timpurie femeia este o sclav. I s-a cerut s aduc argumente pro i contra acestui postulat i s defineasc noiunile de libertate i independen. n cele din urm, Marta ajunge la concluzia c libertate nseamn c lucrezi n domeniul care i place (ceea ce ea fcea deja), la care se adaug capacitatea de a ntreine relaii armonioase cu ct mai mult lume (aceasta i dorete de la psihoterapie). edinele 15, 16, 17, 18 Aspectele legate de conflicte, competiie, compensare, precum i sentimentul de inferioritate s-au atenuat mult, n schimb reapare problema cancerofobiei. Pacienta afirm c se teme de cancer i pentru c a citit ntr-o revist de popularizare despre tipul de personalitate predispus pentru aceast boal i a avut impresia c profilul respectiv i se potrivete. edinele de terapie sunt dedicate accenturii spiritului critic i dezvoltrii unui stil de gndire probabilist- tiinific. Terapeutul i pune la dispoziie pacientei articole mai serioase, care afirm faptul c relaia dintre personalitate i cancer nu a fost nc demonstrat tiinific. Se discut mult problema credinelor magice, transformate de ctre pacient n certitudini raionale. Pacienta accept s efectueze un control ginecologic ale crui rezultate sunt bune. edina 19 Dup vizita la medicul specialist, pacienta se simte securizat. Conflictele cu colegii de cancelarie i cu soul s-au redus simitor, iar boala psihic a fratelui este inut sub control. Pacienta renun la psihoterapie i se apuc s lucreze serios la teza de doctorat. Dup 8 luni de la ncheierea terapiei, aceasta vine n vizit pentru a-i mulumi terapeutului, spunnd c totul este n ordine. TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTIC Un pattern pervaziv de gradoare (n fantezie i comportament), necesitate de admiraie i lips de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: 1. Are un sentiment grandios de autoimportan (de exemplu i exagereaz realizrile i talentele, ateapt s fie recunoscut ca superior fr realizri corespunztoare) 2. Este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee sau amor ideal; 3. Crede c este aparte i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se asocieze numai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu status nalt; 4. Necesit admiraie excesiv 5. Are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automat la dorinele sale; 6. Este exploatator interpersonal, adic profit de alii spre a-i atinge propriile scopuri; 7. Este lipsit de empatie: este incapabil s recunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora; 8. Este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el; 9. Prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare. 10. Prezint un sim al superioritii , o necesitate de admiraie i lips de empatie. Au sentimente exagerate, nejustificate de autoimportan, grandiozitate. 11. Pot fi foarte sensibili la eec, nfrngeri i critic, cazuri n care adesea devin furioi sau depresivi. 12. Pentru c ei consider c sunt superiori n relaiile cu ceilali oameni, se ateapt ca ceilali s i admire i i suspecteaz pe ceilali c i invidiaz. Cred c au dreptul ca nevoile lor s fie satisfcute imediat, astfel nct i exploateaz pe ceilali ale cror nevoi le consider a fi mai puin importante. 13. Comportamentul lor este de obicei ofensiv n relaiile cu ceilali, care i percep ca fiind egocentrici, arogani i individualiti. De obicei aceast tulburare de personalitate apare la cei foarte realizai dar poate s apar i la cei care au puine realizri. SLBICIUNI CARACTERIALE I VICII - Mndrie, vanitate, ngmfare, somptuozitate, superioritate, orgoliu, arogan, trufie, insensibilitate, autoimportan, egoism, egocentrism, mnie, ipocrizie, scepticism, ignoran, maliioziate. COMPORTAMENTE

exploatator Preocupat de succes Totul i se cuvine Caut admiraie Foarte sensibil la critic

ATAAMENTE COMPULSIVE - A fi admirat, A fi proslvit A fi special , A fi unic Statut, Imagine superioar Superioritate, Favoruri speciale Prestigiu, Dispense Prerogative, Privilegii Recunoaterea superioritii de ctre alii A fi dincolo de reguli

Glorie, Bogie Poziie, Putere Succes, Ambiie, competitivitate AVERSIUNI COMPULSIVE

A fi batjocorit, zeflemit

A fi criticat A fi perceput ca obinuit A fi vzut ca fiind inferior Eecul Ceilali care nu le acord admiraie i respect EFECTE COGNITIVE Credina de baz: SUNT SPECIAL. Strategie: autoproslvire CREDINE TIPICE - Sunt o persoan foarte deosebit, superioar. De vreme ce sunt superior, am dreptul la privilegii, avantaje. Nu trebuie s fiu ngrdit de regulile care se aplic altor oameni.

E foarte important s obin recunoatere, laude i admiraie.


Dac ceilali nu-mi respect statutul, ar trebui pedepsii. Ceilali oameni trebuie s mi satisfac nevoile. Ceilali oameni ar trebui s observe ct sunt de deosebit, special. Este intolerabil s nu mi se acorde respectul cuvenit sau s nu obin ceea ce am dreptul. Ceilali oameni nu merit admiraia sau toate bunurile pe care le obin. Oamenii nu au dreptul s m critice. Nevoile nimnui nu trebuie s interfereze cu propriile mele nevoi. De vreme ce sunt att de talentat, oamenii ar trebui s se dea peste cap pentru a m propulsa n carier. Doar oamenii la fel de strlucii ca i mine reuesc s m neleag. Am toate motivele s m atept s obin lucruri mree. TRATAMENT - Sub imaginea de grandiozitate se ascunde o persoan nesigur, cu o stim de sine sczut - Imaginea propus l protejeaz de frica conform creia ceilali ar putea afla c e la fel de slab i imperfect ca i ceilali oameni - Este o tulburare mai des diagnosticat la brbai, mai ales la cei de succes - Constat adesea c vieile lor sunt goale dei au obinut foarte multe din punct de vedere material - Vin adesea n terapie atunci cnd sunt ameninai cu o pierdere lumea mea se destram - Terapeutul trebuie s fie contient de importana narcisismului, care l ajut pe client s i menin o imagine de sine coerent i o stim de sine la parametri superiori - Pacientul trebuie ajutat s i foloseasc trsturile narcisiste pentru a dezvolta o imagine de sine bazat pe realizri i nu pe frica de inadecvare. - Terapeutul i pacientul trebuie s se atepte la obinerea unor modificri subtile n trsturile de personalitate SCOPURI: - a-l ajuta s-i dezvolte empatia - A aprecia i sentimentele i punctul de vedere al altora - A nva s se confrunte cu eecurile i respingerile. Relaia terapeutic trebuie s fie una puternic, s permit pacientului s se simt confortabil atunci cnd i scoate la iveal vulnerabilitile. - Terapia de grup este contraindicat pentru c narcisistul manipuleaz i i complexeaz pe ceilali - Fie el se retrage pentru c nu accept un feed-back negativ fie ceilali abandoneaz grupul pentru c narcisistul manipuleaz. CLUSTERUL C COMPORTAMENT ANXIOS SAU INHIBAT Personalitatea evitant : foarte sensibili la respingere i le este team s nceap relaii sau orice lucru nou. Au o puternic dorin de afeciune i acceptare dar evit relaiile i situaiile sociale datorit fricii de dezaprobare sau critic. Spre deosebire de cei cu tulburare de personalitate schizoid, sunt vdit nemulumii de izolarea lor i de inabilitatea de a se relaiona confortabil cu alii. Pe de alt parte, spre deosebire de cei cu tulburare de personalitate borderline nu rspund la respingere cu furie. Ei se retrag i apar timizi, ruinoi. CRITERIILE DSM IV TR T.P. EVITANT Un pattern pervaziv de inhibiie social, sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluarea negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de 4 (sau mai multe) dintre urmtoarele: Evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie; Nu dorete s se asocieze cu alii oameni dect dac este sigur c este apreciat; Manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs ori de a nu fi ridiculizat; Este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale; Este inhibat n situaii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare; Se vede pe sine ca inapt social, inatractiv ori inferior altora; Refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n orice activiti noi din cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate. SLBICIUNI CARACTERIALE I VICII Lipsa prietenilor apropiai Hipersensibilitate la critic Evit oamenii, din cauza fricii Contiinciozitate exagerat Evit sarcinile care presupun interaciune cu alii Exagereaz dificultile ATAAMENTE COMPULSIVE Acceptarea A fi apropiat de alii A fi capabil s-i foloseti potenialul intelectual i vocaional

Puterea cutat n realizri Introspecie Sensibilitate Contientizare exagerat a emoiilor Ateptri reduse A te menine departe n grupuri AVERSIUNI COMPULSIVE: Respingere A fi rnit A nu avea succes A se implica A fi nepotrivit din punct de vedere social A fi incompetent n situaii academice sau de munc A fi criticat, a fi njosit A fi considerat neinteresant A fi lipsit de valoare A fi nedemn de iubire Sentimente neplcute A face lucruri noi, responsabiliti noi Gnduri neplcute A fi evaluat, a atrage atenia, a cuta avansarea A fi descoperit ca impostor GNDURI SPECIFICE Credina de baz: Pot fi rnit. Strategie: evitarea. Gnduri i atitudini compulsive - Sunt inapt i de nedorit la munc i n situaii sociale. - Ceilali oameni pot s m critice, resping,njoseasc sau s fie indifereni. - Nu pot tolera emoiile neplcute. - Dac oamenii se apropie prea mult de mine, vor descoperi adevrata mea fa i m vor respinge. - Este de netolerat s apari ca inferior sau inadecvat. - Trebuie s evit situaiile neplcute cu orice pre. - Dac simt sau m gndesc la ceva neplcut, ar trebui s m distrag urgent sau s iau un medicament. - Ar trebui s evit situaiile n care atrag atenia sau s fiu ct de retras pot. - Emoiile neplcute vor crete n intensitate i voi pierde controlul asupra lor. - Dac ceilali m critic, cred c au dreptate. - E mai bine s nu faci nimic dect s faci ceva ce poate eua. - Dac nu m gndesc la o problem, ea nu exist i nu trebuie s fac nimic n legtur cu ea. Dac ignor problema va disprea. - Orice semne de tensiune dintr-o relaie indic faptul c relaia merge prost deci ar trebui s o rup. Prevalen: 0,5 1% n populaia general, 10% la pacienii ambulatorii din clinicile de sntate mental; Elemente specifice culturii, etii i sexului - Poate fi rezultatul problemelor de aculturaie urmnd emigrrii - pare a fi la fel de prezent n rndul brbailor i femeilor; - Diagnosticul trebuie pus cu mare precauie la copii i adolesceni pentru c ruinea i evitarea pot fi adecvate dezvoltrii, Evoluie: ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu timiditate, izolare i fric de strini sau situaii noi. - Timiditatea din copilrie tinde s se disipeze progresiv la indivizi pe msur c mbtrnesc. Dimpotriv, indivizii care dezvolt tulburarea de personalitate evitant pot deveni tot mai rezervai i evitani n adolescen i la nceputul perioadei adulte, cnd relaiile sociale cu oamenii noi devin extrem de importante. - Exist date care sugereaz faptul c la aduli, t.p. evitant devine mai puin evident ori se remite odat cu avansarea n etate. - DIAGNOSTIC DIFERENIAL - Exist o mare suprafa de suprapunere ntre t.p. evitant i fobia social, tipul generalizat, att de mare nct DSM subliniaz c pot fi conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare. - Evitarea caracteristic poate aprea i n panica cu agorafobie, dar, evitarea de aici apare de regul dup debutul atacurilor de panic i poate varia n funcie de frecvena i intensitatea acestora - Diferene: n t.p. evitant, evitarea are debut precoce, lipsesc precipitanii evideni i are o evoluie stabil. - Comun cu T.P Dependent sentimentele de inadecvare, hipersensibilitatea la critic i necesitatea de reasigurare. Diferene: Focarul primar al preocuprii n T.P. evitant este evitarea umilirii i a rejeciei iar n T.P. dependent focarul e centrat spre a fi luat sub protecie de cineva. - Comun cu T.P. schizoid i shizotipal izolarea social. Diferit evitanii doresc relaiile i sufer c nu le au, celelalte 2 categorii sunt mulumii i chiar prefer izolarea social. - Comun cu T.P. paranoid ezitarea n a avea ncredere n alii, dar frica la paranoid e data de idei cu privire la inteniile maliioase ale altora, la evitant de dorina de a nu fi pus n dificultate ori de a nu fi considerat inadecvat. - De distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, sau prin asocierea cu uzul cronic de substane. !Atenie pentru a fi pus diagnosticul de tulburare, ca i pentru toate celelalte tulburri, trsturile trebuie s fie inflexibile, dezadaptative, persistente i s cauzeze deteriorare funcional sau detres subiectiv. TRATAMENTUL T.P. EVITANT - Se ncepe cu terapie individual i este considerat un progres momentul n care accept i particip constant la terapia de grup. - Adesea n evaluarea iniial, pacientul nu prezint o serie de informaii eseniale din istoricul su medical sau de via de fric s nu deranjeze, considerndu-se prea puin important. - Clinicianul, terapeutul trebuie s fac o evaluare mai detaliat dect de obicei i s fie atent la indicatorii nonverbali, paraverbali pe parcursul edinei. - Util terapia de scurt durat, orientat spre gsirea de soluii la probleme de via - De disputat evalurile globale ale propriei persoane. - Renun adesea la terapie, de aceea e dificil de stabilit un raport terapeutic; odat stabilit, raportul rmne relativ stabil, excepie fcnd situaiile cnd sunt aduse n discuie chestiuni greu de tolerat pentru pacient.

- Succesul relaiei terapeutice ntrete sperana n noi relaii de succes. - Medicamentele, anxioliticele nu trebuie prescrise mpotriva distresului trit n situaii sociale, adesea interfernd cu rezultatele terapiei. - Medicamentele antidepresive i anxiolitice sunt recomandate doar cnd exist certitudinea unui diagnostic pe axa I. TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANT Planificarea tratamentului: scopuri, obiective i intervenii SCOPURI 1. Scdei rezistena pentru a beneficia de intervenie/schimbare 2. Dezvoltai scopuri 3. mbuntii interaciunea social 4. Scdei comportamentul evitant 5. mbuntii deprinderile de coping 6. Restructurai cognitiv 7. mbuntii stima de sine Focalizarea tratamentului i obiectivele acestuia 1. Rezistena terapeutic A.Stabilii o relaie terapeutic de ncredere B.Nu implicai persoana prea rapid n probleme de intensitate clinic C.Nu presai persoana cu ateptri 2. Lipsa de scopuri A.Dezvoltai scopuri potrivite pentru creterea personal i schimbarea comportamental 3. Interaciune social deficitar A.Facilitai identificarea fricilor (de respingere, etc) i a sentimentului c mediul de via este nesigur. B.Dai informaii cu privire la efectul anxietii n comportamentul evitant. C.Facilitai identificarea unor expectane realiste cu privire la schimbrile din comportamentul evitant. D.Dezvoltai un plan treptat, progresiv al interaciunilor sociale. E. Facilitai identificarea fricii de respingere i a hipersensibilitii. Cretei gradul de contientizare a modului n care rspunsurile altora pot fi interpretate n alte moduri dect personalizarea. F. ncurajai persoana s fac terapie de grup pentru a crete gradul de contientizare i a se confrunta cu hipersensibilitatea. G.Facilitai asumarea unor pai mici cu risc calculat n scopul obinerii gratificrii sociale i personale. H.Oferii feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. 4. Evitarea persoanelor i a situaiilor A.Introducei desensibilizarea sistematic i floodingul. B. nvai persoana despre comunicarea asertiv. 1. Practicai jocurile de rol i modelai rspunsuri/comportamente eficiente, cinsitite. C.Spargei schimbrile comportamentale dorite n pai mici. D.Fii suportivi i focalizai-v pe pozitiv. E. Oferii feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. 5. Chestiuni legate de pierdere A.Facilitai identificarea sentimentelor de singurtate, de a fi un outsider i altele de acest gen. B.Identificai comportamentele care contribuie la izolare i la a fi singur. C.Facilitai rezolvarea pierderilor prin ventilarea emoiilor, promovarea ncheierilor potrivite, rezolvare de probleme i schimbri comportamentale. 6. Coping ineficient A.Stabilii o relaie de ncredere i respect reciproc respectnd i pstrnd ntlnirile, fiind cinstit n cadrul relaiei terapeutice. B.Facilitai identificarea emoiilor C.ncurajai ventilarea potrivit a emoiilor D.Explorai alternative pentru confruntarea cu situaiile stresante n locul evitrii lor. E. Identificai scopurile pentru schimbrile dorite, modelai noile comportamente pas cu pas, pe prile lor componente. F. Educai persoana cu privire la rolul autodialogului negativ G.nvai persoana tehnici de relaxare 1. Relaxare muscular progresiv 2. Imagerie vizual, meditaie 3. Managementul timpului. H.Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. 7. Distorsiuni cognitive A.Provocai gndurile, afirmaiile i atribuirile iraionale B.Reformlai credinele i reinterpretai situaiile pentru a furniza alternative raionale, credibile. C.Intervenii paradoxale 1. Prescriei comportamentele evitante. Aceast intervenie poate fi utilizat uneori pentru a ncetini un comportament evitant prin circumscrierea i limitarea paternurilor evitante de comportament prin recomandarea unor comportamente evitante specifice. 2. Prescrierea respingerilor. Pentru a pune n practic aceast intervenie cutai situaii predictibile i asupra crora exist control. 8. Sensibilitate exagerat A.Facilitai contientizarea plenar a sensibilitii acute 1. E dificil pentru o persoan s beneficieze de feedback-ul celorlali deoarece acesta este vzut ca i critic sau lips de aprobare 2. Nici ceilali nu se simt bine s fie cinstii cu persoana, fiindu-le fric de rspunsurile negative. B.Facei jocuri de rol n situaii sociale pentru a descrete frica i anxietatea. C.nvai persoanele s vorbeasc onest cu privire la ele nsele. D.Explorai chestiunile legate de auto-acceptare. E. ncurajai persoana s fac terapie de grup pentru a facilita un nivel mai ridicat de contientizare a sensibilitii crescute i desensibilizarea. 9. Stima de sine sczut A.Acceptai i respectai persoana B.Identificai i focalizai-v pe punctele forte i pe reuite C.Facilitai auto-monitorizarea eforturilor de a se ndrepta nspre scopurile dorite.

D.Facilitai dezvoltarea comunicrii asertive. E. ncurajai i ntrii pozitiv eforturile i reuitele. Aceste persoane i doresc afeciunea dar nu att de tare pe ct le este fric de respingere. Cel mai mic semn de dezaprobare sau critic este denaturat. Ei pot s se dea bine pe lng ceilali ntr-un efort de a preveni respingerea. O abordaer prietenoas, cald i de ntrire este esenial n dezvoltarea unei relaii terapeutice benefice cu cineva care este hipersensibil la respingerile poteniale i are un nivel sczut al stimei de sine. TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENT Tind s lase pe seama altora deciziile i responsabilitile majore i pun pe primul loc nevoile persoanelor de care depind. Spun adesea c nu pot lua decizii, c nu tiu ce i cum s fac. Acest comportament este determinat n parte de rezervele de a-i exprima punctul de vedere de fric de a nu-i jigni pe cei de care depind; rezervele de a aciona i de a decide pot fi puse i pe seama convingerii c ceilali sunt mult mai capabili. Adesea adulii cu suferine fizice cronice sau cu un handicap fizic dezvolt aceast tulburare de personalitate. CRITERIILE DSM IV PENTRU T.P DEPENDENT necesitate excesiv i pervaziv de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de 5 (sau mai multe) dintre urmtoarele: Are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii i reasigurri din partea altora; Necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui; Are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea. merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii; pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute; Se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur din cauza fricii exagerate de a nu fi n stare s aib grij de sine; Caut urgent alt relaie drept surs de solicitudine i suport cnd o relaie strns se termin; Este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lsat s aib grij de sine; EMOII SPECIFICE Anxietate de performan Fric de abandon Fric de evaluare negativ SLBICIUNI I VICII CARACTERIALE Supunere Cutarea constant a aprobrii Frica de abandon Hipersensibilitate la critic Nevoie constant de reasigurri Intoleran la a fi singur Sensibilitate cu privire la respingere Agreabilitate excesiv Incapacitatea de a lua iniiative. PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL Motivaie: dorina de a obine i menine relaii afectuoase, suportive. Comportamente: Sugestibilitate Lips de fermitate Cutarea ajutorului Complian Se bazeaz emoional excesiv pe alii Evitarea situaiilor care presupun luarea independent de decizii; Supunere i lipsa impunerii propriei persoane amnare PERSPECTIVA POVETII DE VIA Copilria: prini hiperprotectivi, autoritari care prin atitudinile lor: ntreau comportamentele dependente ale copiilor Nu permit copilului s dezvolte comportamente independente, autonome de vreme ce controlndu-i i dirijndu-i n permanen i priveaz de ocaziile de a nva pe baza mecanismului ncercare eroare. ATAAMENTE COMPULSIVE Figuri puternice care le vor furniza resursele pentru supravieuire i fericire Fericire Afeciune Suport Ajutor din partea altora ncurajare Un partener A fi iubit A fi apropiat de cel ce i poart de grij O relaie intim O relaie dependent Subordonare A fi pe placul persoanei de care depinde AVERSIUNI COMPULSIVE A lua decizii de unul singur Neajutorare A fi singur A fi abandonat A intra n conflict cu ngrijitorul Independen Respingere Critic A face lucruri de unul singur EFECTE COGNITIVE Credin de baz: Sunt neajutorat.

Strategie: Ataament. Reprezentarea sinelui ca fiind lipsit de putere i ineficient; credina c ceilali sunt puternici i au control asupra lucrurilor. Sunt neajutorat i slab. Am nevoie de cineva care s fie permanent alturi de mine dac am nevoie sau dac se ntmpl ceva. Persoana de care depind poate fi grijulie, suportiv i de ncredere. Sunt neajutorat cnd trebuie s mi port singur de grij. Sunt fundamental singur dac nu pot s m ataez de o persoan puternic. Cel mai ru lucru care mi s-ar putea ntmpla ar fi s fiu abandonat. Nu trebuie s fac nimic din ceea ce ar putea s l jigneasc, ofenseze sau ndeprteze pe cel de care depind. Trebuie s fiu servil pentru a menine buna voin a consilierului. Am nevoie de alii care s ia decizii n locul meu sau s mi spun ce s fac. Trebuie s pot lua legtura cu persoana de care depind n orice moment. Orice relaie trebuie s fie ct mai intim cu putin. Nu m descurc aa cum alii se descurc. TRATAMENTUL T. P. DEPENDENT Acest tip de indivizi par s aib permanent nevoie de atenie, contacte sociale i confirmare a valorii. Cel mai adesea nu vor cere atenia ntr-o manier zgomotoas dar vor persevera n a solicita atenie cu privire la ngrijorrile lor (ele pot fi legate de stilul de via, de relaiile sociale, de lipsa de semnificaie n via, de domeniul medical sau de educaie). Vor cuta mereu tratament i vor urma cu sfinenie acest tratament, indiferent de ceea ce acesta ar implica. Totui atenie progresele n terapie nu se realizeaz ntotdeauna uor deoarece compliana poate fi adesea una aparent, de suprafa. Este un pacient care se prezint constant n terapie ns este un pacient dificil, solicitant din cauza constantei cutri a suportului i reasigurrilor. Trebuie monitorizat constant i evitat dependena de terapeut sau de terapie. !!! Atenie, pacienii se pot adesea prezenta la medicii generaliti sau specialiti cu plngeri constante legate de starea lor de sntate. Trebuie evaluate dac sunt reale i trebuie s se evite prescrierile exagerate de medicamente. Atenie acuzele nu trebuie minimalizate sau negate ci doar analizate cu obiectivitate. Atenie relaia terapeutic poate fi una dificil deoarece adesea pacientul va testa limitele cadrului terapeutic. Aadar, cel mai adesea acetia cer asigurri i confirmri, atenie n manier excesiv ntre edine. n consecin este foarte important s stabilii cu aceast categorie de pacieni motivele i momentele n care v pot contacta ntre edine, exceptnd situaiile de criz. (ATENIE- discutai cu pacientul accepiunea termenului de criz) .E nevoie i aici de un raport apropiat, dar barierele sau limitele relaiei terapeutice trebuie constant i clar delimitate. Dac criteriile specifice ale acestei tulburri de personalitate sunt ndeplinite, nu ns i cele generale, sau dac aceast modalitate de relaionare la ceilali n mediul concret de via al individului este una funcional, nu se va ncerca o schimbare diametral a personalitii lui (se vor schimba aspectele pe care clientul dorete sau pe care este pregtit s le schimbe). Terapia va fi eficient i atunci cnd cel puin pentru nceput se va concentra pe a veni n ntmpinarea dificultilor pe termen scurt. Terapia devine din ce n ce mai ineficient cnd i asum scopuri complexe, schimbarea pe termen lung a personalitii. Terapia de grup este o opiune de tratament viabil. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIVO COMPULSIV - preocupai de ordine, perfecionism i control. - Sunt de ncredere, se poate conta pe ei, ordonai, metodici, dar inflexibilitatea lor i face incapabili s se adapteze la schimbare. - Pentru c sunt foarte precaui, i cntresc fiecare aspect al unei probleme, le este foarte greu s ia decizii. - i iau responsabilitile foarte n serios dar pentru c nu pot tolera greelile i imperfeciunile, au dificulti n a-i finaliza sarcinile. Spre deosebire de TULBURAREA OBSESIVO COMPULSIV diagnostic pe AXA I, categoria tulburrilor anxioase, TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIVO COMPULSIV nu implic obsesii repetate, recurente, nedorite i nici un comportament ritualizat. Indivizii cu aceast tulburare obin adesea rezultate nalte mai ales n domeniul tiinific, n domenii solicitante intelectual n general, domenii care necesit ordine i atenie la detalii. Oricum, responsabilitile lor i fac att de anxioi nct adesea nu se pot bucura cu adevrat de succesul lor. Nu se simt confortabil n situaiile n care nu au control asupra emoiilor, relaiilor, n general atunci cnd trebuie s conteze pe alii sau atunci cnd evenimentele sunt impredicibile. CRITERIILE DSM IV TR T.P. OBSESIVO COMPULSIV Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei, ncepnd precoce din perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cel puin 4 (sau mai multe) dintre urmtoarele: Este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare de planuri, n aa msur nct obiectivul major al activitii este pierdut; Prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de exemplu este incapabil s realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfcute standardele sale extrem de stricte). Este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i a amiciiilor (nejustificat de o necesitate economic evident). Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau valori (fapt nejustificat prin identificare cultural sau religioas); Este incapabil s se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd acestea nu au nici o valoare sentimental; Refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd acetia se supun exact modului su de a face lucrurile; Adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine ct i fa de alii, banii fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe.

Prezint rigiditate i obstinaie.

Elemente specifice culturii i sexului - Unele culturi pun un accent considerabil pe munc i productivitate, astfel nct comportamentele care rezult la membrii acestei societi nu trebuie s fie considerate ca indici de tulburare de personalitate obsesivo- compulsiv. - Tulburarea pare s fie diagnosticat aproximativ de 2 ori mai des la brbai. Prevalen: 1% n populaia general, ntre 3-10% n populaia clinic, SLBICIUNI I VICII CARACTERIALE - Perfecionism - Ordine excesiv - ncpnare - Dependent de munc - Indecis - Scrupulos - Afiare redus a emoiilor - Zgrcenie - Strngtor PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL

Preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare i programe Perfecionism care interfereaz cu finalizarea sarcinilor Devotament excesiv fa de munc i productivitate Contiinciozitate excesiv, scrupulozitate, inflexibilitate n chestiuni legate de moralitate, etici i valori Control interpersonal excesiv Avariie att fa de propria persoan ct i fa de alii Rigiditate i ncpnare Respect excesiv fa de o autoritate pe care o respect i rezisten excesiv fa de una pe care nu o refuz Furioi n situaiile n care pierd controlul PERSPECTIVA POVETII DE VIA - Adesea, adulii care dezvolt o astfel de tulburare de personalitate au avut prini care erau sau sunt rigizi, poruncitori i care i nvinoveau uor copii i atunci cnd nu era cazul. Aceti prini exercitau presiune asupra copiilor lor pentru a se comporta ca nite mici aduli sau mici roboi mai degrab dect ca nite persoane independente. Pentru a fi considerai buni i pentru a obine aprobarea prinilor lor, copilul vulnerabil a devenit prins ntr-o lupt interioar pentru a dobndi control asupra propriilor impulsuri, dorine i sentimente rele sau periculoase. ATAAMENTE COMPUSIVE - Realiza - Respect din partea altora - Perfeciune - Control - Trebuie - Ordine - Responsabilitate - Sisteme - Reguli - Standarde nalte - A face lucrurile corect - A ti ce e mai bine - A face lucrurile n stilul propriu - Detalii - A face mai bine i a ncerca mai mult - A se impulsiona i a-i impulsiona pe ceilali - Sim critic - Evaluarea performanelor altora - Directivarea - Dezaprobarea - Pedepsirea - Standarde perfecte AVERSIUNI COMPULSIVE - Nereuite - Lips de respect - Imperfeciuni - Lipsa controlului - Neajutorare - A fi copleit - A nu funciona just - A fi iresponsabil - A fi indulgent cu propria persoan - A fi incompetent - Slbiciuni - Dezorganizare - Dezorientare - Greeli - Performan sub standardele propuse Emoii - i exprim afeciunea ntr-un mod controlat sau stilat, fiind deranjai de prezena altora expresivi emoionali; - Sunt adesea rigizi n situaiile n care lumea zmbete sau e fericit (ex. ntmpinarea iubitei la aeroport) - Fac rar complimente i au dificulti n exprimarea tandreii Tulburri des asociate - Tulburri anxioase - Fobia social - Fobii specifice ! Multe din trsturile acestei tulburri se suprapun peste trsturile tipului A de personalitate (preocupri pentru munc, competitivitate, presat de timp, risc de infarct). EFECTE COGNITIVE Credina de baz: Erorile sunt rele. Nu trebuie s comit erori. Strategie: Perfecionism Gnduri tipice: - Sunt pe deplin responsabil de mine i alii. - Trebuie s contez doar pe mine pentru a m asigura c lucrurile vor fi fcute. - Alii tind s fie adesea iresponsabili, neateni, incompeteni i indulgeni cu propria lor persoan. - Este important s faci lucrurile perfect, indiferent ce ai face. - Am nevoie de ordine, sisteme, reguli pentru a face lucrurile aa cum trebuie. - Dac nu lucrm pe baza unui sistem totul se duce de rp. - Orice scpare sau defect n ceea ce facem poate conduce la o veritabil catastrof. - Este necesar s pstrm n permanen nite standarde foarte nalte, altfel lucrurile pot eua. - Trebuie s mi controlez n totalitate emoiile. - Oamenii ar trebui s fac lucrurile aa cum spun eu. - Dac nu fac totul perfect voi eua.

- Scprile, defectele, greelile sunt intolerabile. - Detaliile sunt extrem de importante. - Modalitatea mea de a face lucrurile este n general cea mai bun modalitate. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Cu tulburarea obsesivo- compulsiv unde sunt prezente obsesiile i compulsiile. Ex. diagnosticm tulburare obsesiv compulsiv cnd strnge o grmad de lucruri inutile, care prezint pericol de incendiu i care fac dificil mersul prin cas. 2. Cu T.P. Narcisistic n comun tendina la perfecionism i credina c alii nu pot face lucrurile la fel de bine ca i ei. Diferene narcisitii tind s cread c au atins perfeciunea n timp ce cei cu T.P. O-C sunt autocritici. 3. Cu T.P. Antisocial, narcisistic comun lipsa de generozitate, dar, dac primele dou categorii sunt lipsii de generozitate doar fa de alii dar generoi cu sine, cei cu T.P. O-C adopt un stil avar de a cheltui i n legtur cu propria lor persoan. . 4. Cu T.P. schizoid comun formalismul evident i detaarea social, dar n T.P. O-C detaarea e dat de devotamentul fa de munc i disconfortul cu emoiile, pe cnd n T.P. schizoid de lipsa fundamental a capacitii de intimitate. 5. Cu modificrile de personalitate datorate unei condiii medicale general sau cu simptomele care apar pe fondul consumului cronic de substane (exemplu, tulburarea n legtur cu cocaina, fr alt specificaie). ATENIE trsturile de personalitate obsesivo- compulsiv moderate pot fi extrem de adaptative, n special n situaiile care recompenseaz eficiena crescut TRATAMENTUL T.P. OBSESIVO COMPULSIV - Indivizii suferinzi se caracterizeaz adesea prin lips de deschidere i flexibilitate nu doar n rutina zilnic dar i n relaiile i ateptrile interpersonale. - Preocuprile copleitoare pentru ordine, perfeciune i control n vieile i relaiile lor se vor manifesta i n atitudinea fa de tratament, aceti pacieni respingnd ferm fr a ncerca opiunile de tratament care nu se potrivesc schemele lor cognitive. - Acestor indivizi le este dificil s ncorporeze informaie nou i schimbtoare n vieile lor, aa c nvarea unor gnduri sau deprinderi noi se realizeaz cu mult efort att din partea pacientului ct i a terapeutului. - Abilitatea de a lucra cu alii de a lucra n echip - deci i de a dezvolta o relaie terapeutic, le este profund afectat de vreme ce conceptualizeaz totul n termeni alb - negru, propria lor modalitate de a face lucrurile i restul modalitilor, toate greite. - Este foarte puin probabil ca terapeutul s poat folosi cu succes tehnici care nu au fost explicate i aprobate n prealabil de pacient. - Este util motivarea alegerii tehnicii respective, discuii cu privire la eficiena unor intervenii specifice, chiar prezentri ale rezultatelor cercetrilor relevante. - Orice tulburri de natur fizic asociate, vor fi prezentate ntr-o manier logic i coerent, nsoit de puine emoii. - Este nerecomandat oferirea unor impresii sau opinii vagi. - Pentru c pacientul este meticulos i preocupat de detalii, orice tratament sau regim odat acceptat va fi urmat cu sfinenie, fr prea multe incidente. - Ca i n celelalte tulburri de personalitate, indivizii caut ajutor atunci cnd se confrunt cu evenimente de via devenite copleitoare pentru deprinderile lor de coping. - n perioadele de stres, de dificulti emoionale, atunci cnd apare presiune la munc, dificulti n familie, tulburarea va deveni tot mai accentuat prezent n comportamentele zilnice. - Focalizarea terapiei se realizeaz pe diminuarea intensitii simptomelor, pe ntrirea mecanismelor de coping existente i pe nvarea unor deprinderi noi i a unor stiluri de a gndi alternative. - E necesar examinarea relaiilor sociale, ntrirea relaiilor puternice, pozitive, dar i a celor negative, dureroase. - Un obiectiv important este acela de a-l determina i asista pe client n a-i examina propriile stri emoionale, mai degrab dect s recurg mereu la intelectualizare i la distanare de emoii. Este recomandat n acest sens utilizarea unor jurnale ale emoiilor. - Atenie a nu lsa pacientul s monopolizeze discuiile cu coninut faptic i gnduri, cu descrieri ale situaiilor, evenimentelor. - Terapiile activ directive sunt greu de implementat datorit scepticismului i inflexibilitii pacienilor . - Acest tip de pacient poate s atace verbal terapeutul, s l provoace la dueluri intelectuale, s provoace i s fie curioi cu privire la competena profesional a specialistului. - O focalizare important n terapie este cea asupra nevoii de control - Pentru a obine schimbri semnificative, aceti indivizi trebuie s dezvolte toleran pentru:

Propria lor vulnerabilitate emoional; Lipsa lor de control asupra oamenilor i situaiilor ;

Prezena ansei, incertitudinii, i a lipsei de permanen i constan n vieile lor. - Schemele cognitive dezadaptative majore sunt: 1. Perfecionismul 2. Nevoia de certitudine 3. Credina c exist o soluie absolut corect pentru orice problem - Un scop important ar fi determinarea pacienilor s i asume un rol mai mult proactiv i mai puin reactiv n evenimentele din viaa lor. - Se urmrete ntrirea acceptrii de sine i a toleranei pentru incertitudini i ambiguu. Zimmerman (1994) sugereaz urmtoarele ntrebri pentru evaluarea indivizilor cu tulburare de personalitate obsesiv compulsiv:

i se spune c petreci prea mult timp alctuind liste sau programe: Crezi c e adevrat?

Cnd trebuie s faci ceva concret, petreci prea mut timp organiznd lucrurile, i ajungi n final s ai la dispoziie prea puin timp, fiindu-i dificil s finalizezi ce i-ai propus? i se ntmpl s fii att de preocupat de detalii nct s scapi din vedere multe chestiuni importante?

Te-ai descrie ca fiind un perfecionist? Alii te-ar descrie astfel?


i s-a ntmplat s euezi n a finaliza un proiect din cauza standardelor nalte pe care i le-ai stabilit pentru acel proiect? Crezi despre tine c eti dependent de munc? i se ntmpl c ai prea puin timp pentru familie, prieteni, distracie? i este greu s te detaezi de munc de fric s nu rmi n urm? Cte ore lucrezi pe sptmn? Ai lucra un numr egal de ore dac ai fi la fel pltit pentru un numr mai mic? Ai un sim puternic al valorilor morale i etice? Crezi c eti mai preocupat de etici i valori n comparaie cu ceilali oameni? Eti ngrijorat adesea n legtur cu faptul c ai fcut ceva imoral sau lipsit de etic?

i se pare greu s arunci lucrurile, chiar i atunci cnd e vorba de unele vechi i inutile? Preiei i responsabilitile altora pentru a te asigura c lucrurile sunt bine fcute? Cum te simi cnd cheltuieti bani pentru propria persoan? Dar pentru alii?

Tinde lumea s se plng n legtur cu lucrurile pe care le pstrezi? Alegi s faci doar tu lucrurile pentru c nimeni nu ar putea s le fac la fel de satisfctor ca i tine?

Economiseti ct de mult poi pentru a prentmpina nevoile din viitoare posibile probleme?

Te-ai putea descrie ca o persoan ncpnat?

n tratament, clienii se simt cel mai confortabil atunci cnd interaciunea cu terapeutul este organizat, orientat pe detalii i nencrcat emoional. Rspund bine la tehnicile de autocontrol i la trainingul deprinderilor. Vor aprecia tehnicile care i vor nva s recunoasc din stadiile incipiente distresul emoional precum i strategiile prin care s evite pierderea brusc i extrem a controlului emoional. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIVO- COMPULSIV SCOPURI 1. Evaluai recomandrile 2. Dezvoltai scopurile 3. Scdei nivelul de perfecionism 4. Scdei comportamentele rituale 5. Descretei ruminaiile 6. Cretei comportamentele funcionale, constructive 7. mbuntii deprinderile de comunicare 8. mbuntii stima de sine 1. Planificarea tratamentului: scopuri, obiective, intervenii A.Evaluai nevoia de tratament medicamentos B.Implicai n grupuri de suport pentru a contientiza utilizarea mecanismelor de coping dezadaptative i pentru a ntri eforturile i schimbrile pozitive. 2. Lipsa de scopuri A.Facilitai dezvoltarea unor scopuri potrivite pentru creterea personal i schimbarea comportamental. B.Punei accent pe nelegerea i acceptarea faptului c terapia poate fi un proces lung i ncet atunci cnd vine vorba de astfel de chestiuni. Evitai lupta pentru putere. Aceti indivizi pot fi foarte rezisteni la schimbare i pot avea dificulti legate de chestiunile legate de control i autoritate. 3. Perfectionismul A.Facilitai identificarea emoiilor i a tendinei de a minimaliza emoiile. B.Facilitai ventilarea emoiilor. C.Explorai chestiunile legate de control i frustrarea asociat cu perfecionismul. 4. Ritualurile compulsive A.Identificai natura i magnitudinea compulsiilor. B.Identificai declanatorii interni i externi pentru compulsii. C.Ajutai individul s nvee s ntrerup compulsiile i s le nlocuiasc cu un comportament potrivit. D.Identificai dinamica compulsiilor E. Folosii desensibilizarea sistematic sau creterea toleranei asociate anxietii. F. Explorai gndurile inacceptabile sau emoiile intense care nu sunt exprimate. G.Explorai frica asociat cu exprimarea emoiilor i a gndurilor. H.Facilitai utilizarea unui jurnal comportamental. 1. Pentru a urmri compulsiile i a stabili un program de scdere a frecvenei comportamentelor rituale. 2. ntrii focalizndu-v pe chestiunile pozitive i pe reuit. 5. Ruminaii obsesive A.Identificai natura i magnitudinea obsesiilor. B.Identificai declanatorii interni i externi ai obsesiilor C.Ajutai individul s nvee s ntrerup obsesiile i s le nlocuiasc cu gnduri raionale. D.Identificai dinamica obsesiilor. E. ncurajai procesul de luare de decizii F. Confruntai gndurile iraionale cu realitatea G.ncurajai autodialogul pozitiv, raional. H.Facilitai utilizarea tehnicilor de stopare a gndurilor. I. ncurajai decizia de a se distrage de la gndurile ruminative prin utilizarea activitilor fizice sau a altor activiti. J. Exploarai relaia dintre gndurile obsesive i comportamentele compulsive. K. Meninei focalizarea tratamentului pe emoiile persoanei pentru c aceti indivizi tind s se apere la nivel intelectual de emoiile amenintoare. 6. Utilizarea ineficient a timpului A.Facilitai nelegerea modului n care obsesiile i compulsiile interfereaz cu funcionarea zilnic. B.Facilitai identificarea pierderilor, a activitilor la care persoana nu are timp s participe sau a fricilor care mpiedic participarea la alte activiti dezirabile. C.Dezvoltai o structur de activiti zilnice. D.Activai suportul social nvndu-l despre cum poate ncuraja atingerea scopurilor. E. Punei accent pe emoiile pozitive pe care persoana le resimte atunci cnd sparge pattern-ul obsesiv-compulsiv i pe sentimentul de control ce apare. 7. Comunicarea ineficient A.nvai-i comunicarea asertiv B.nvai-i managementul furiei C. Facei jocuri de rol i exersai rspunsuri potrivite ca i rezolvare de probleme ntr-o varietate de situaii. D.nvai s spunei nu, evitai manipularea, stabilii limite i bariere. E. Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. 8. Stima de sine sczut A.Identificai scopuri, ateptri i limite realiste. B.Identificai factorii care afecteaz negativ stima de sine. C.Depii emoiile negative cu privire la sine. D.Comunicarea asertiv E. Autodialogul pozitiv F. Identificai emoiile care au fost ignorate sau negate. G.Focalizai-v pe eforturi i reuite. H.Dai feed-back i ntriri pentru eforturi i reuite. Progresul se msoar n termeni de schimbri comportamentale. Gndirea lor este foarte concret, le lipsete adesea insight-ul de a iniia schimbarea. Cer adesea explicaii complexe cu privire la ceea ce se va ntmpla n cursul evalurii i al tratamentului.

Tulburri de personalitate n curs de validare

1. Tulburarea depresiv a personalitii

Un pattern pervaziv de cogniii i comportamente depresive ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de 5 sau mai multe dintre urmptoarele: - Dispoziia habitual este dominat de tristee, disperare, dezgust, dezolare, nefericire; - Ideea de sine se centreaz pe convingerile de insuficien, inutilitate i stim de sine sczut - Este critic, acuzator i depreciativ fa de sine; - Este ruminativ i dispus la aprehensiune; - Este negativist, critic i intransigent fa de alii; - Este pesimist; - Este nclinat spre sentimente de culp sau remucare. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic, Criterii de cercetare pentru T.P. Pasiv Agresiv A. Un pattern pervaziv de atitudini negativiste i de rezisten pasiv la cererile de performan adecvat, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de 4 sau mai multe dintre urmtoarele: - Se opune pasiv ndeplinirii sarcinilor sociale i profesionale de rutin - Se plnge c nu este neles i apreciat de alii - Este sumbru i certre - Critic i dispreuiete fr motiv autoritatea - i exprim invidia i resentimentele fa de cei evident mai prosperi; - i exprim n mod exagerat i persistent acuzele de neans personal; - Alterneaz ntre sfidare ostil i peniten. Nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. TULBURAREA DE PERSONALITATE PASIV-AGRESIV SCOPURI 1. Scderea nivelului amnrii 2. Dezvoltarea scopurilor 3. Restructurare cognitiv 4. Creterea nivelului rspunsurilor emoionale i comportamentale pozitive 5. mbuntirea deprinderilor sociale 6. mbuntirea stimei de sine 7. Comunicarea eficient FOCALIZAREA I OBIECTIVELE TRATAMENTULUI 1. Amnarea A.Facilitai identificarea paternurilor comportamentale disfuncionale (lucreaz ncet, se plnge, uit, este pesimist). B.Facilitai un management al timpului mai bun 1. Creterea nivelului de contientizare i a productivitii. Aceti indivizi nu reuesc adesea s i ating scopurile din cauza comportamentului lor defensiv. 2. Cretei nivelul de contientizare a luptelor frecvente pentru putere cu figurile legate de autoritate. 2 Lipsa scopurilor A.Facilitai dezvoltarea unor scopuri potrivite pentru creterea personal i schimbarea comportamentalp. 3. Gnduri i credine distorsionate A.Identificai gndurile sau credinele care interfereaz cu capacitatea persoanei de a-i asuma responsabilitatea pentru comportamentul su. B.Identificai, clarificai i interpretai dinamicile comportamentului pasiv-agresiv. C.Urmrii comportamentul pasiv-agresiv n aciune. D.Identificai condamnarea altora E. ncurajai persoana s in un jurnal 1. Pentru a clarifica logicile iraionale i rspunsurile disfuncionale 2. Pentru a clarifica posibilitatea unor ateptri nerealiste. F. ntrii pozitiv i dai feed-back pentru eforturi i reuite. 4. Rspunsuri emoionale i comportamentale negative A. Ajutai persoana s neleag rspunsurile negative din situaiile care nu i plac B.Identificai eforturile de manipulare sau evitare. 3. Facilitai scoaterea la iveal a agresivitii mascate. 4. Confruntai persoana cu ameninrile mascate i eforturile sale de manipulare i punei-o s judece cu privire la ceea ce are de ctigat n aceste situaii. 5. Discutai cu persoana avantajele limitrii unui astfel de comportament 6. Facilitai rezolvarea de probleme pentru rspunsuri raionale, potrivite la diferite situaii ceea ce va conduce la mbuntirea relaiilor persoanei i i va permite s se simt bine. F. Ajutai persoana s neleag modul n care aceste rspunsuri afecteaz stima de sine. G.Dai feed-back pozitiv i ntrii eforturie i reuitele persoanei, 5. Deprideri sociale deficitare A.Trainingul deprinderilor sociale 1. Facei jocuri de rol pentru comportamente de cooperare. B.Explorai modul n care persoana folosete comportamentele de manipulare sau alte mijloace pentru a obine ceea ce dorete. C.Facilitai recunoaterea faptului c problemele comportamentale afecteaz negativ interaciunile sociale i rezultatele obinute. D.nvai persoana comunicare asertiv. E. Facilitai un nivel mai ridicat de contientizare a modului n care rspusurile negative au limitat dezvoltarea unor rspunsuri mature, potrivite. F. Dai feed-back i ntriri pentru eforturi i reuite. 6. Stima de sine sczut A.Acceptai i respectai persoana B.Identificai punctele forte i focalizai-v pe reuite. 1. Facilitai recunoaterea sentimentului de uurare asociat cu ndeplinirea sarcinilor punctnd modul n care va obine mai multe lucruri bune prin cooperare. C.ncurajai auto-monitorizarea n drumul nspre scopurile dorite cu accent asupra pozitivului. D.Facilitai dezvoltarea comunicrii asertive.

E. Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. 7. Comunicarea ineficient A.nvai persoana comunicare asertiv B.Facei jocuri de rol i modelai comunicarea potrivit C.Dai feed-back pozitiv i ntriri pentru eforturi i reuite. Vorbim de tulburrile de personalitate fr alt specificaie 1. Apar tulburri de funcionare a personalitii care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specific. Sunt astfel prezente elemente aparinnd mai mult dect unei tulburri de personalitate specifice, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate, dei mpreun creeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n unul sau mai multe categorii de funcionare importante (social, profesional). 2. Pentru tulburarea de personalitate pasiv- agresiv i pentru cea depresiv. Exemplu de terapie pentru o tulburare de personalitate de tip dependent O pacient de 30 de ani care a prezentat n antecedente mai multe episoade de depresie i la care psihiatrul curant a identificat trsturi caracteristice ale unei tulburri de personalitate de tip dependent, care ar putea constitui sursa recderilor depresive se prezint solicitnd terapie cognitiv. Programul construit mpreun cu psihoterapeutul a durat 16 sptmni, cu o ntlnire sptmnal. n timpul primelor edin,analiza gndurilor automate, aa cum au fost ele notate n jurnalul terapeutic, i interviul socratic asociate metodei sgeii descendente au permis identificarea urmtorului mod de funcionare cognitiv:

scheme principale: nu am nici o valoare n comparaie cu ceilali; Credine disfuncionale: am nevoie de cineva puternic pe care s m pot baza, singur nu pot face nimic, dac am prieteni m vor abandona i voi fi nefericit ; comportamente: evitarea celorlali, atenia focalizat asupra atitudinilor i reaciilor celorlali, ataament exclusiv fa de una sau dou persane; gnduri automate: risc s comit erori grave, prietenul meu m va prsii, nu merit prietenia unei anumite persoane, etc.; afecte: anxietate, demoralizare,

Gndurile automate i comportamentele ntreau schema profund de devalorizare i dependen. Programul terapeutic stabilit pentru aceast pacient avea urmtoarele obiective: Creterea activitilor sociale; Dezvoltarea activitilor executate neacompaniat (ieiri, timp liber, cumprturi). nregistrarea constant i evaluarea semnificaiei gndurilor automate; S se situeze pe un continuum ntre dou extreme: sunt inferioar celorlali i sunt fericit s fiu singur nu am nevoie de nimeni. Aceast metod a constat n atribuirea cotidian a unei note cuprinse ntre 0 i 100, reprezentnd o gradare ntre cei doi poli i avnd ca obiectiv un scor de 60 la sfritul terapiei. Fiecare cotare a trebuit s rezulte dintr-o discuie n care au fost luate n considerare elementele obiectvie i factuale confirmnd i infirmnd fiecare afirmaie. n afar de exercitii de afirmare de sine, pacienta a completat periodic o list de previziuni, al cror continut a fost comparat cu realitatea evenimentelor survenite si o list de ntmplri pozitive fat de obiectivele propuse: activitti ncepute din proprie initiativ, comportamente asertive, stabilirea de noi relatii sociale, etc