Cuestionario de Residencia para Estudiantes 2012-2013 Carrollton-Farmers Branch ISD

Nombre del Estudiante ____________________________________________________ Sexo: Masculino Apellido Nombre Femenino Nombre de la Escuela ___________________________ Grado___________ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Edad: ____ # de identificacin escolar: _________________ Mes Da Ao El propsito de este cuestionario es presentar los objetivos del Acta McKinney-Vento (42 U.S.C.11434a(2)). Las respuestas a estas preguntas ayudarn a determinar los servicios que el estudiante debe recibir. 1. Es su domicilio actual temporal (de poca duracin)? 2. Es esta situacin de vivienda temporal debido a la prdida de su vivienda, o a su situacin econmica (ejemplo: desempleo)? 3. Eres un /a menor que vive sin su familia? Si contest SI a estas preguntas, por favor complete el resto de este formulario. Si contest NO a estas preguntas, no siga. Dnde vive el/la estudiante actualmente? (Marque una opcin.) _____S _____ No

_____S _____ S

_____ No _____ No

En un motel En un albergue o lugar de refugio Con ms de una familia en una casa o apartamento Mudndose de lugar en lugar En un lugar no designado para dormir (ejemplo: carro, parque, o campamento)

Nombre de Padre/Madre/ Tutor_____________________________________________________________ Direccin ______________________________________ Zona Postal _________ Telfono ______________ E-mail de padre o estudiante ___________________________________ La falsificacin de informacin o documentos son ofensas bajo la Seccin 37.10 del Cdigo Penal, y la inscripcin del estudiante usando documentos falsos conlleva la responsabilidad del pago de gastos de instruccin y miscelneos por parte de la persona responsable. TEC Sec. 25.002(3)(d).
Srvase proporcionar la siguiente informacin sobre todo menor de edad escolar que sea hermano/a del/a estudiante:
Nombre Nivel de grado Escuela # de identificacin escolar

Firma del Padre/Madre/Tutor_________________________________________ Fecha _______________________ Por la presente declaro que el estudiante nombrado en este formulario llena los requisitos para recibir servicios de comedor bajo las provisiones del Acta McKinney-Vento. ___________________________ Fecha ______________________________________________________ Firma de oficial autorizado