Entrevista Al Dr. Jorge Luis Tizón - Temas de Psicoanalisis 4

TEMAS DE PSICOANLISIS
Nm. 4 Junio 2012 TdP Entrevista a Jorge L. Tizn (I)
ENTREVISTA A JORGE L. TIZN (I)

TdP
Al equipo de TEMAS DE PSICOANLISIS nos haca ilusin ofrecer una entrevista con el Dr. Jorge Tizn en la que se pudieran tratar in extenso temas tan actuales e importantes como la situacin actual de la Psicopatologa y del Psicoanlisis, los problemas planteados hoy a la asistencia pblica, revisando tambin su rica, productiva y verstil trayectoria personal. Gracias a la generosidad de Jorge Tizn podemos ofrecer esta extensa entrevista.
Trayectoria personal
Temas de Psicoanlisis: Quin es Jorge L. Tizn como persona? Jorge L. Tizn: Llevo ms de sesenta aos dndole vueltas al tema y an no estoy seguro. Ni siquiera con mi psicoanlisis por medio. Vosotros qu pensis? Pero tal vez dejemos
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2012 TEMAS DE PSICOANLISIS y Jorge L. Tizn
que el lector se haga una idea si lee la entrevista. TdP: Qu destacaras de tu trayectoria vital para comprender al profesional que has llegado a ser? Jorge L. Tizn: Creo que lo que ms me ha ayudado es una familia que me inculc intereses muy variados, hbitos de trabajo, respeto y cario por los diferentes, por la especie humana y por la solidaridad. Tanto en la familia de la que procedo como en la familia que he tenido la fortuna de formar. A todo ello ha contribuido tambin mucho el que la vida me ha llevado a tratar con ambientes, personas y situaciones muy diferentes: Antes de marginarme como psiquiatra y psicoanalista, he trabajado en casi todos los oficios del gremio de restauracin, hostelera y similares, como profesor de biologa en colegios del bachillerato de antes, como profesor de piano, como mdico de cabecera Y luego, el desarrollo de mi profesin y de mi aficin a los viajes (una tradicin familiar de al menos cinco generaciones), me ha permitido el contacto y el trabajo en colaboracin tanto con profesionales como con gentes del pueblo de varios pases y continentes TdP: Adems de psicoanalista, eres mdico, psiquiatra y neurlogo, y psiclogo. Qu te llev a la eleccin de estas carreras? Jorge L. Tizn: En cuanto comenc Medicina me d cuenta de mi inters, al menos consciente, por la comunicacin profesor-alumno y mdico-paciente; en general, por la comunicacin interhumana. Creo que a ello, al menos a nivel consciente y de apredizaje en la comunicacin, me ayud mi temprana pertenencia a un Cine Club que luego ha resultado tan relevante en la historia de la cultura hispnica como el Cine Club de la Universidad de Salamanca, dirigido por Basilio Martn Patino, un reducto de libertad de pensamiento y libertad de palabra en la Espaa de los primeros sesenta. Enseguida entr como asistente en mi primer Hospital Psiquitrico. Adems, mi relacin con Enrique Freijo Balsebre, a la sazn profesor encargado de Psicologa mdica en la Facultad de
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Medicina, me ayud a interesarme an ms por ese campo.
Con familia campesina vietnamita
Ante Itaca
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Con M, tuareg
Como consecuencia, cuando Enrique Freijo fund la Escuela de Psicologa de la Universidad Pontifica de la Universidad de Salamanca, recin acabado mi segundo curso de la carrera de Medicina y encarando ya la recta final de los estudios de msica, me inscrib en el curso inaugural de dicha escuela, junto con Diego Gracia y otros varios compaeros que luego llegaran a ser catedrticos de Psicologa o de otras materias conexas en diversas facultades; no como yo, que no he acabado de adaptarme nunca a la vida universitaria a nivel de profesionalizacin. Al ao siguiente, ambos ramos ya auxiliares del Director de la Escuela e impartamos clases (y hasta realizbamos exmenes orales) de la asignatura de Psicologa Mdica de la carrera de Medicina durante varios aos. Ms tarde, tambin en la propia Escuela Superior de Psicologa de la Universidad Pontificia, hoy Facultad de Psicologa. En aquellos aos de escasez de pensamiento y libertad, interesarse por algo y dedicarle un tiempo y un esfuerzo poda tener esos rpidos resultados. Despus, por motivos tanto cientficos como sociales y polticos, me traslad a Barcelona, donde comenc la especialidad de Psiquiatra en la ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina, al tiempo que trabajaba en los stanos del Hospital Clnico bajo la
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direccin de Santiago Montserrat Esteve, uno de los antiguos directivos de la Psiquiatra de la Repblica en Catalunya. Trabajaba ya all un esplndido grupo de inquietos profesionales entre los que estaban el Dr. Jorge Wulff, la Sra Marichu Eguillor, el Dr. J. Porta, el Dr. Vallejo, el Dr. Snchez Planell, el Dr. Romeu, el Dr Costa Molinari, el Dr Balls, el Dr. Pascual Pronto se nos unira el Sr. Enrique de la Lama. Haba conseguido un trabajo como Psiquiatra Residente en el Instituto de la Santa Cruz del Hospital de Sant Pau de Barcelona a los siete das de haber inmigrado a Catalunya. Necesitaba cubrir mis necesidades econmicas tanto mis estudios de bachillerato como las tres carreras universitarias las haba realizado con becas, nacionales o internacionales y, por eso, la mejor va era trabajar y formarme en un Hospital Psiquitrico. Adems, era la nica forma de hacer psiquiatra en esa poca. Pero tambin quera trabajar en el Dispensario del Dr. Montserrat y realizar los cursos de la escuela profesional. Por eso, al poco tiempo pas a trabajar en el Instituto Psiquitrico Nuestra Seora de Montserrat, de Sant Boi de Llobregat o Vilaboi del Llobregat (el conocido Sant Boi). All trabaj dos aos que me proporcionaron una estabilidad econmica y profesional y me permitieron formarme en psiquiatra tanto en el propio hospital como en el Dispensario del Dr. Montserrat Esteve, as como con viajes e intercambios con el Dr. Castilla del Pino y en la Escuela Profesional de Psiquiatra de la Universidad de Barcelona, donde por entonces impartan clases o seminarios los doctores Bofill, Folch, Feduchi, Prez Snchez, Corderch Pero inesperadamente para m, y a pesar de las promesas y aseveraciones que se me haban hecho, en febrero del 1971 la propiedad del Hospital, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, me comunic que no proseguira en mi puesto de trabajo. No hubo explicaciones, pero la decisin probablemente se debi a mi participacin como delegado sindical en la primera huelga que se hizo en la Institucin, al menos en la postguerra, una huelga en la que se combinaron motivos estrictamente laborales, intentos de transformacin del hospital en el sentido de la llamada reforma psiquitrica, y la solidaridad con los profesionales de la salud mental que haban sido despedidos recientemente en varios hospitales psiquitricos o manicomios del pas. No corran buenos tiempos para el pensamiento libre y, como consecuencia, no tena forma de conseguir entrar en las instituciones psiquitricas a las que postulaba.
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Aunque no abiertamente, las listas negras excluyentes funcionaban tambin en nuestras instituciones psiquitricas, como en otros muchos mbitos laborales. Algunas incluso me seleccionaban, dados mis expedientes acadmicos y trabajos, pero luego declinaban el contratarme. En una ocasin, un viernes por la noche recib la atribulada llamada de un compaero psiquiatra, director de un respetable Centro Psiquitrico, donde haba sido seleccionado para ser contratado, que me deca: mira Jorge, no puedes comenzar el lunes, como te haba dicho No me dejan. No te puedo decir ms, pero no puede ser Lo siento mucho". Y eso, dos das antes! Muchos de mis compaeros y amigos despedidos de Oviedo, Conxo, y luego de Albacete, ya haban tenido que emigrar a Suiza, Francia, o incluso a ultramar Pero yo tena motivos polticos y sentimentales para quedarme aqu. Como deca Espriu, en un poema y una cancin que repeta mucho en aquellos das (y hoy tambin) car sc tamb molt covard i salvatge,/ i estimo a ms amb un desesperat dolor/aquesta meva pobra,/bruta, trista, dissortada patria1. Y me qued. Contaba para subsistir con una beca de investigacin y formacin de profesorado que haba ganado en la primera convocatoria de las mismas, pero tuve que renunciar a ella porque el director acadmico intentaba dedicar parte de los fondos a un tema que no tena inters para m y en el que yo no crea. Total, que tuve que tomar urgentes decisiones: me present a una plaza de Mdico de Cabecera del Instituto Nacional de Previsin, el futuro ICS y, dado que siempre me ha gustado enormemente la relacin mdico-paciente, comenc a trabajar como tal y segu durante seis aos. En realidad, hoy podra tener tambin el ttulo de mdico de familia. Fue mi primer, nuestro primer respiro econmico, con el que compr la primera americana. Pero evidentemente, si no hacas igualas o tarugo (componendas corruptas con la industria), aquello no daba para vivir (y, menos, para un psicoanlisis que comenzara enseguida). As que me present a una seleccin para trabajar en una empresa farmacutica nacional, filial de una de las multinacionales ms potentes del sector, que iba a comenzar su lnea de frmacos del sistema nervioso central. Trabaj con ella como asesor cientfico durante dos aos y eso me di otra vez la estabilidad suficiente como
1 pues yo tambin soy muy cobarde y salvaje, / y adems, amo con un dolor desesperado/ esta pobre/, sucia, triste y desafortunada paria ma.

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para intentar volver a la Psiquiatra (ya trabajaba en Psicoterapia), pero por la va indirecta: ganando una plaza como neuropsiquiatra de zona, unas plazas en las cuales, durante tiempo de dos horas, se visitaba a 30, 40 o ms pacientes con todo tipo de padecimientos neurolgicos o psiquitricos. Como mi formacin neurolgica dejaba mucho que desear, asist frecuentemente a las sesiones del Servicio de Neurologa del Hospital de Sant Pau, dirigido por el Profesor Lluis Barraquer, con el cual, adems, me uni una relacin profesional y amistosa, y al que siempre le consult por los pacientes o temas neurolgicos que me superaban. Siempre me ayud con todo desinters y sabidura, con lo que empec a desempearme bastante bien en temas como demencias, epilepsia (un diagnstico entonces enormemente frecuente), parlisis faciales, parlisis cerebral, etc. Lo ms frecuente y florido de la neurologa para pobres de aquellas pocas. De ah viene mi ttulo de neurologa. Por entonces, habiendo comenzado en el 1970 a trabajar como psicoterapeuta, empec mi psicoanlisis personal, algo que siempre agradecer al Dr. Luis Martnez-Feduchi. De ah viene mi formacin como psicoanalista, de la que seguro que despus me preguntaris ms cosas. TdP: Conociste y colaboraste con Carlos Castilla del Pino. Nos puedes explicar cmo fue tu experiencia con l? Cmo valoras su obra en sus diferentes etapas? Jorge L. Tizn: Mis primeras colaboraciones con Carlos Castilla, en realidad, eran fundamentalmente socio-polticas. Carlos ejerca entonces un importante papel de dinamizador cultural, divulgador y transmisor de inquietudes sobre temas prohibidos, tales como el marxismo y el Psicoanlisis, y creo que mis primeros contactos con l fueron en tanto que representante estudiantil, para contratarle en diversos viajes y conferencias. Al tiempo, comenc a estudiar su obra. Pronto nos uni una comprensin terica y tcnica mutua, aunque de abajo a arriba, claro est, y yo apreciaba el respeto con el que me trataba y me ha tratado siempre. Al terminar la carrera, intent ir a trabajar con l al Dispensario de Psiquiatra de Crdoba, del cual me abri las puertas en repetidas ocasiones y, entre otras, en el 68 y 69. Pero no tena posibilidad de pagar a sus colaboradores (algo que luego me volvi a ocurrir a m mismo en los inicios de los equipos
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de Neuropsiquiatra y Equipos Psicosociales que fund junto con otros compaeros en Catalunya ms adelante). Por ello, no pude quedarme a trabajar en el Dispensario y comenzamos una relacin a distancia que durante aos fue demasiado a distancia, tanto para mis sentimientos como para los suyos. Una colaboracin que ha seguido hasta su muerte y que an hoy contino con su Fundacin, de cuyo Patronato soy miembro. Yo creo que la psiquiatra y la cultura espaola le deben mucho a Carlos Castilla y que los intentos de enterrar y olvidar su influencia nacen por un lado de los intereses polticos y sociales de aqullos que siempre han dominado nuestra vida social y cultural, salvo en perodos muy concretos como la segunda Repblica espaola y la as llamada transicin democrtica. Pero tambin, por otro lado, de nuestra tradicional envidia espaola, que incluso Borges caricaturiz. La labor de Carlos Castilla como propagador de un pensamiento ms libre y una cierta perspectiva del socialismo y del marxismo, fue impagable en aquella poca, le trajo no pocos riesgos, que l afrontaba con valenta e incluso cierto humor. En cuanto a su obra psiquitrica, as, en una entrevista, a bote pronto, yo dira que tiene varios perodos bien delimitables: el primer periodo, muy marcado por el freudomarxismo y una perspectiva sociolgica de la Psicologa y la Psiquiatra, ha tenido repercusiones culturales y abri a otro tipo de Psiquiatra la mente de muchos de nosotros (Dialctica de la persona, dialctica de la situacin, La incomunicacin). Despus, su perspectiva social y psicosocial de la Psiquiatra no debera olvidarse en aos. Como ejemplo, bien vale su libro, reeditado en numerosas ocasiones, Un estudio sobre la depresin. O los dedicados a La culpa o el delirio (El delirio, un error necesario, todava tan avanzado y actual). Ms tarde pudo atender ms directamente al deseo de progreso tcnico y terico que siempre le anim, y que me consta que haba tenido que sacrificar, con disgusto por su parte, por su papel como divulgador y, en cierta forma, agitador. Se lanz entonces a trabajar en su perspectiva comunicacional y hermenutica de la Psiquiatra y la Psicologa. Es la poca de sus obras y trabajos sobre hermenutica del lenguaje y hermenutica de la comunicacin asistencial. Pero una hermenutica con aspiraciones cientficas, o, al menos, tecnolgicas, y no una hermenutica interpretativa y literaria. En el ltimo periodo de su obra, muy dedicado a los sentimientos y emociones
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humanos, retom una orientacin en la que nuevamente, y a distancia (ahora ya geogrfica y terica), volveramos a coincidir: en el estudio de la emocin y el sentimiento como algo bsico para la vida humana y el componente fundamental de la psicopatologa (y, como yo pienso, tambin de la Psicoterapia). En conjunto, creo que Carlos Castilla ha sido el mejor autor de Psiquiatra que hemos tenido en nuestros lares y un gran divulgador y animador cultural. Desgraciadamente, en aquellos aos se necesitaba mucho empeo y tesn para lograrlo, y ms desde provincias. En consecuencia, su vida afectiva y personal se resinti demasiado de ello.
Con Berrios, Castilla del Pino y Bulbena
Psicoanlisis
TdP: Nos podras hablar sobre cmo empezaste a interesarte por el Psicoanlisis? Jorge L. Tizn: Algo he dicho anteriormente: mi primer introductor al Psicoanlisis fue el primer profesor, maestro y amigo profesional que tuve: El Dr. Freijo Balsebre Estamos hablando de Salamanca, Madrid y Euzkadi de 1964 a 1969. Despus, Carlos Castilla y su obra, con ms influencias sociopolticas y menos influencias religiosas, profundizaron mi
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inters. Pero fue sobre todo en Barcelona, tras renunciar a una plaza que el profesor Rodrguez Delgado me haba ofrecido en Yale para trabajar en estereotaxis neurolgica, fue en Barcelona donde por fin pude entrar en contacto con la clnica psicoanaltica, ejercida y explicada con una finura y profundidad tal por los doctores Bofill, Folch, Calvo, Feduchi, Coderch y otros, que, por comparacin con otras orientaciones entonces dominantes en la Psiquiatra espaola, acab por decidirme. Para m, era la clnica ms cuidadosa con la comunicacin y con los sentimientos y valores de los consultantes, ms democrtica, defendida, adems, por personas con hbitos democrticos, y, por otro lado, ms profunda y ms arquitrabada tericamente. En definitiva, un conjunto de elementos que no poda por menos de cautivarme, por mucho que, como siempre me ha pasado, ya entonces estuviera muy interesado por los desarrollos tcnicos de la Neurologa, la Psicologa y la Psiquiatra: de ah mi trabajo en estereotaxis, mi inters por la psicociberntica y la teora general de sistemas, mi trabajo en el dispensario del Dr. Montseerat Esteve, con una orientacin ciberntica y biolgica seria que no biologista, los trabajos sobre la realizacin de historias clnicas y la informatizacin de las mismas, etc. TdP: Cmo recuerdas tu periodo de formacin en el Instituto de Psicoanlisis de Barcelona, de la Sociedad Espaola de Psicoanlisis? Jorge L. Tizn: Como un periodo de excesivo trabajo y compromiso, pero tambin como un apasionante periodo durante el cual pude entrar en contacto directo y continuado con aquellos profesores y maestros que, previamente, me haban llamado ya la atencin por sus capacidades clnicas y por sus cualidades tcnicas y humanas. En particular, creo que para m fue una suerte que los principales maestros y supervisores que tuve fueran el Dr. Bofill, el Dr. Calvo, el Dr. Folch, la Dra. Corominas, la Dra. E. Torras, el Dr. Prez-Snchez y, por supuesto, el Dr. Luis Martnez-Feduchi. TdP: En la actualidad, y desde hace aos, eres docente del Instituto de Psicoanlisis de Barcelona. Qu opinin tienes sobre la formacin que se ofrece actualmente en los institutos de Psicoanlisis?
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Una conferencia inslita
Jorge L. Tizn: Fruto de esa experiencia personal de la que os hablaba y, sobre todo, de la observacin de promociones y promociones de candidatos a psicoanalistas, con los que realizo seminarios desde los aos ochenta (Introduccin a la psicopatologa psicoanaltica, Observacin de bebs y Tcnica psicoanaltica, entre otros), creo es mi idea actual sobre el tema: estamos obligados a realizar importantes reformas en la formacin de psicoanalistas y de maestros o tutores de psicoanalistas. Nuestra formacin, por un lado, es excesivamente larga y costosa mientras que, por otro, est poco actualizada y, a veces, es poco rigurosa. Es mucho ms clnica, posiblemente, que cualquier otra formacin reglada en Psico(pato)loga y Psicoterapia, pero est poco abierta a la innovacin. El conjunto a veces lo sentimos como un duro armatoste a menudo desalentador, y puede derivar hacia una organizacin bastante similar a los gremios medievales (con sus maestros, aprendices y meritorios), con largos y costosos periodos formativos, excesiva jerarquizacin y exceso de trabas a la creatividad personal Un conjunto que hemos de modificar urgentemente si queremos que el Psicoanlisis, o, en
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general, una Psicoterapia basada en la relacin, puedan tener un futuro; si queremos seguir defendiendo el porvenir de una ilusin. Es un conjunto difcil de cambiar, pero creo que hemos de hacerlo con urgencia. Y para ello, creo que las vas son aumentar la democracia interna, disminuir las jerarquizacin en nuestras sociedades e institutos, confiar ms en la creatividad personal y la correccin social de las desviaciones ms que en el control y el seguidismo, hacer menos dependiente la formacin del anlisis personal y de los analistas didcticos, estimular la creatividad, los planteameintos divergentes, el contacto con otras disciplians y paradigmas TdP: Qu autores y qu marcos tericos consideras que han influido ms en tu formacin y en tu prctica como psicoanalista? A quines consideras tus maestros? Jorge L. Tizn: Os he explicitado, nobleza obliga, mis maestros del pas. Y no es por casualidad: La formacin en Medicina, Psicologa y Psicoterapia sigue hoy unos rumbos a mi entender equivocados, donde se valoran ms los estudios empricos, a ser posible anglosajones, que la capacidad del profesor para orientar y trasladar sus perspectiva a los alumnos; donde lo emocional se desprecia por la acumulacin de datos, estudios, informaciones, evidencias Desde el punto de vista cientfico, desde el punto de vista de lo que sabemos sobre la psicologa y psicodinamia del aprendizaje, todo eso es una barbaridad anticientfica pero es la orientacin defendida y difundida mayoritariamente an en nuestras facultades de Medicina y de Psicologa. Estn enseando ciencias y tcnicas pero con mtodos anticientficos y tcnicas atrasadsimas, que desprecian lo emocional, lo grupal, el trabajo en grupos, la importancia de los pares y la relacin con ellos La formacin psicoanaltica, ya desde el programa tripartito de Eitingon y Freud (anlisis personal o anlisis didctico, prctica supervisada y cursos y seminarios), al que habra que aadir formacin en investigacin cientfica, ha sido un gran y temprano invento, que los descubrimientos cientficos sobre el aprendizaje y la formacin continuada podran haber apoyado, pero que los psicoanalistas, entre palabrera, dogmatismos e instituciones envejecidas no hemos sabido defender y difundir Por ejemplo: Cul es la mejor seleccin de los futuros mdicos? O no hay que realizar ninguna seleccin, como
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hasta ahora, de forma que la seleccin la realizan las capacidades memorsticas y el dinero? Pues probablemente, la mejor forma de seleccin partira de la introduccin de procesos grupales en la formacin inicial, es decir, de grupos sobre los duelos, de grupos focalizados en las enfermedades familiares y sociales, ya desde los primeros aos de la carrera. Procurara oportunidades para una autoseleccin de los postulantes, probablemente la forma ms efectiva y democrtica de seleccin, como defiendo en un libro de prxima aparicin, acerca de la formacin en ciencias de la salud. Esos mismos elementos, potenciados por el anlisis personal y otros elementos especficos, creo que deberan emplearse en la preseleccin y autoseleccin de psicoanalistas y psicoterapeutas. En este sentido, entre los maestros externos a nuestra sociedad que puedo mencionar en una entrevista, rpidamente, querra citar a Herbert Rosenfeld, a quien tuve oportunidad de conocer, y a los esposos Brenman, con quienes supervis en Londres y otros lugares y que me volvieron a impresionar por sus capacidades y finura clnica y en la observacin de bebs. Ms tarde aprend mucho de algunos psicoanalistas nrdicos, especializados en la Psicoterapia de las psicosis, tales como Alanen y Aaltonen, con quienes he colaborado estrechamente y me une una buena amistad; tambin, de las aportaciones en neuropiscoanlisis de Brian Koehler; de Vamik Volkan, sobre todo en el tema del self psictico infantil Personajes a quienes no he conocido, pero creo que me han influenciado profundamente a nivel terico han sido, desde luego, Melania Klein y Esther Bick, Donald Winnnicott, Erik H. Erikson, John Bowlby, Michael Balint, Wilfred Bion, Donald Meltzer y, seguramente otros muchos que as, en un repaso rpido, no puedo recordar.
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Con Bent Rosenbaum y Jukka Aaltonen
TdP: Ha habido una evolucin significativa en tus planteamientos tericos y tcnicos psicoanalticos? Nos podras sealar los hitos ms significativos de tu evolucin? Jorge L. Tizn: Creo que s Y malo sera para m y para la disciplina de la que hablbamos que no hubiera cambiado nada, incluso en temas fundamentales, a lo largo de 50 aos de vinculacin estrecha con el Psicoanlisis. Me es muy difcil resumir aqu mis cambios tericos y tcnicos, que, por una parte, estn expuestos en mis libros y artculos ms psicoanalticos y psicoteraputicos, o en las obras que tengo en preparacin. Por otra parte, estoy seguro de que algunos de mis lectores son ms perspicaces que yo en esa bsqueda. A menudo me lo han demostrado. Hoy, en esta entrevista, y con las limitaciones de tiempo y memoria para mi contestacin, a nivel tcnico creo que propongo cambios importantes en la diferenciacin
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entre el Psicoanlisis como tcnica, que para m es una forma de Psicoterapia con unas indicaciones y formas especficas, y la Psicoterapia psicoanaltica Cada vez creo ms que son dos indicaciones diferenciadas y que la Psicoterapia psicoanaltica ha de tener su propia tcnica e indicaciones, diferentes del Psicoanlisis. En ese sentido, cada vez creo ms que debemos formarnos y formar para Psicoterapias breves, de menos de un ao de duracin y que, adems, al menos en varios modelos e indicaciones, hemos de aceptar la necesidad de que sean focalizadas, estructuradas y activas. Ferenczi, Federn, Balint, Malan y un cierto Freud tenan razn en eso. Hasta hoy, cada vez que un grupo de psicoterapeutas ha optado por esta va, han tendido a abandonar las estructuras psicoanalticas oficiales o han padecido fuertes problemas con ellas. No siempre ha sido as, ni tiene por qu serlo. Pero tanto por motivos asistenciales y culturales, como por motivos estrictamente tcnicos, creo que desde el Psicoanlisis deberamos formar ms para las Psicoterapias breves y estructuradas, para involucarar al Psicoanlisis y la Psicoterapia en tratamientos psicosociales integrados, aceptando que son un componente y slo un componente de los mismos, y, al tiempo, poniendo al conjunto de terapias psicolgicas y psicosociales en contacto con formas de terapia mucho ms abiertas como es el Psicoanlisis-tcnica. Sigo creyendo que el Psicoanlisis personal, con las correcciones en las que luego abundar, es la mejor va an hoy para formarse en temas clave como lo inconsciente y su influencia en la relacin, las emociones y su influencia en la relacin, la transferencia y la contratransferencia y su elaboracin asistencial. Mi segunda serie de cambios son tericos y epistemolgicos. Como clnico, como ciudadano y como investigador, defiendo el papel de los estudios empricos y una perspectiva del Psicoanlisis como ciencia y tecnologa. Creo que si no desarrollamos esos aspectos, no tenemos un lugar en las perspectivas asistenciales, que son cada vez ms tcnicas. Pero eso lleva a tener en cuenta los estudios empricos del Psicoanlisis actual y, desde luego, de la Neurologa y la Psicologa experimental. Por ejemplo, en el campo de las fases del desarrollo y transiciones psicosociales, una perspectiva bsica en Psicoanlisis y para la prctica de cualquier Psicoterapia que hoy debemos modificar, como lo han hecho autores como Erikson, Bowlby, Emde, Stern, Cramer, Manzano y Palacio, Horowitz, Volkan, los nrdicos o yo mismo.
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En ese campo, por ejemplo, y gracias a las observaciones y mis propias experiencias, algunas de ellas sumamente errneas y dolorosas, llevo aos defendiendo un replanteamiento del papel del padre, tanto en el Psicoanlisis, como en la Psicoterapia como, en general, en la sociedad y la cultura. Hay demasiada distancia entre el padre de la Viena victoriana como base para el desarrollo del super-yo, y los padres actuales, que pueden y quieren jugar otro papel, y que estn/estamos expectantes y desorientados sobre el mismo gracias al enorme avance desarrollado por las mujeres en las ltimas dcadas El tema es tan importante para m que he dirigido alguna tesis sobre el mismo (por ejemplo, la de Pietat Fuster) y he colaborado en trabajos clnicos y empricos sobre el mismo. El papel del padre, por ejemplo, es un asunto que pesa de forma definitiva en mi perspectiva de las Ayudas familiares de orientacin psicoanaltica que defiendo como un elemento que hay que incorporar a nuestra clnica, urgente y casi sistemticamente. El profundizar en la teora del Psicoanlisis desde una perspectiva tcnica, y mi experiencia de relacin con un variado tipo de profesionales asistenciales y comunitarios (ya sabis que he trabajado y reflexionado con mdicos internistas y de familia, pediatras, psicoanalistas, psicoterapeutas, trabajadoras sociales, enfermeras, personal de guarderas, personal de enseanza, personal de bienestar social y justicia, funcionarios y tcnicos de prisiones), todo eso me ha hecho replantearme los modelos de Psicoterapia que hoy intentamos difundir y, ms en el fondo, los modelos de la Psicopatologa. Por eso propongo un modelo de Psicopatologa psicoanaltica basado en la relacin y en las organizaciones de la relacin, una perspectiva influenciada inicialmente por autores como el argentino Liberman, o Horowitz o por el propio Castilla del Pino y, en general, por la Psicologa y el Psicoanlisis de la comunicacin. Como entiendo que el fundamento de la Psicopatologa es la relacin y, en particular, las relaciones tempranas, eso me ha llevado a platearme progresivamente cules son los elementos fundamentales de la relacin y, por ende, de la Psicopatologa. Yo no creo, ni nunca he credo, que existieran cosas tales como la pulsin de muerte, salvo como metforas de algo que no conocemos y, por lo tanto, no sabemos nombrar. En ese sentido, empiezo a pensar que la teora de las pulsiones hoy s que puede ser desarrollada como una teora de la Psico(pato)loga basada en las emociones. Son las emociones el
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elemento definitorio de cada transicin psicosocial (que se define por nuevas configuraciones emocionales en el beb, el nio, el adolescente y su familia), y el elemento mutativo fundamental de la Psicoterapia y el Psicoanlisis, y no las palabras de las interpretaciones, ms o menos panglosistas, librescas o novelescas, de supuestas sagas, supuestos ensueos y supuestas contratransferencias interpretadas al por mayor. De ah que, progresivamente, tanto a nivel terico como tcnico, me halle ms y ms interesado en el estudio de las emociones y en las tcnicas para utilizarlas en las diversas formas de terapia Desde luego, en la Psicoterapia psicoanaltica y el Psicoanlisis-tcnica. Es un programa de replanteamiento terico y tcnico en el que estoy trabajando y que, seguro, no podr sino comenzar La edad y la muerte no perdonan y no se detienen por programas de trabajo ni siguen los protocolos que nos gustara imponerles (que en mi caso, gustosamente hara lo ms largos posibles). Pero en ese sentido van ya mis ltimas publicaciones y las que estoy preparando: Los cuatro libros sobre el duelo, dos escritos (en castellano y en italiano) con la colaboracin de mi amigo y compaero psicoanalista, el Dr. Michele Sforza, el libro sobre el humor en la relacin asistencial, los ms tcnicos de los Protocolos y Programas para la Atencin Primaria a la Salud Mental y, sobre todo, mi reciente publicacin sobre el miedo. En este caso, mi editor ha sabido ser lo suficientemente tolerante como para permitir que un libro que me fue solicitado como de divulgacin, pudiera incluir captulos de alta complejidad tcnica, como los referidos a la neurologa de las emociones y del miedo, la psicodinamia del miedo, o las perspectivas teraputicas del miedo tanto en la clnica psicoanaltica como en la clnica propia de la asistencia pblica en nuestro pas. El otro campo en el que propongo ciertos cambios tericos e importantes cambios tcnicos es en el de la prevencin y atencin precoz a las psicosis. Los cambios tcnicos y pragmticos los hemos desarrollado en equipo, primero con los compaeros de las Unidades de Salud Mental de Sant Mart y La Mina (Barcelona) y luego, en el Equipo de Atencin Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis (EAPPP), de la sanidad pblica catalana. Los cambios tericos tienen que ver con mi perspectiva del Psicoanlisis y la Psicopatologa psicoanaltica, de las cuales os acabo de hablar. Su complejidad hace que me resulte imposible resumirlos aqu, pues hara mi respuesta enormemente larga y
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farragosa. Pero, en ltimo extremo, mi perspectiva psicopatolgica de las psicosis, por ejemplo, entiende la as llamada esquizofrenia como una psicosis desintegrativa postpuberal que se desarrolla por haber negligido, maltratado y mal tratado desviaciones en el desarrollo graves cuyo origen puede ser, segn los casos, biolgico, psicolgico o psicosocial. TdP: Eres coautor, junto con Pere Bofill, del volumen Qu es el psicoanlisis (1994). Nos puedes definir tu concepcin actual del Psicoanlisis?
Pere Bofill
Jorge L. Tizn: Tal como all lo definimos, y no olvidemos que Pere Bofill fue el principal introductor y primer presidente de una sociedad ibrica de Psicoanlisis, el Psicoanlisis sigue poseyendo esa triple realidad de movimiento sociocultural, teora psicolgica y tcnica psicolgica. Pero hoy creo que hemos de cambiar nuestra apreciacin de nuestra propia disciplina. En el primer campo, el Psicoanlisis ya no es revolucionario y ni tan siquiera presenta aportaciones novedosas con cierta frecuencia: ha quedado en buena medida engullido por el culturalismo panglosista y el pensamiento polticamente correcto. En el campo de la teora, como antes deca, ha quedado en buena parte ahogado tambin por ese panglosismo, por la palabrera, los dogmas, la falta de controversia cientfica, el seguidismo con respecto a las personas y sociedades influyentes A nivel de
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tcnica se ha avanzado bastante ms, pero me da la impresin de que en los dos ltimos decenios tambin estamos quedndonos estticos, como noqueados por el desarrollo de otras tcnicas psicolgicas y el poder de los frmacos (poder teraputico y poder poltico y econmico). Y, sin embargo, como en ese libro definamos con Pere Bofill, hay una serie de elementos del Psicoanlisis que me parece que hoy siguen siendo vlidos. Resumiendo mucho dira que son los siguientes: 1. Entender que lo bsico de la psicologa humana es la relacin o interaccin: se trata de una Psicologa basada en la relacin. 2. Entender la infancia como un periodo conformador del futuro biopsicosocial del individuo. 3. La importancia de las emociones (y, sobre todo, de las emociones primitivas). 4. Entender que la Psicopatologa no es diferente de la Psicologa, que no hay lnea divisoria entre salud mental y trastorno mental: depende de la gravedad, las disfunciones, el contexto 5. Entender que una parte muy importante de nuestras motivaciones escapan a nuestra conciencia, que hay una parte de nuestra mente funcional y/o dinmicamente incosnciente. Hoy el Psicoanlisis est siendo subsumido por otros programas psicolgicos, pero no totalmente. No se cul puede ser hoy su futuro: si ser subsumido y sobrepasado totalmente, o bien permanecer como una orientacin y un programa de investigacin o paradigma diferenciado, al menos durante unas dcadas. Parafraseando a Sigmund Freud, no estoy seguro de cul ser el porvenir de esa ilusin pero, en todo caso, esas aportaciones que acabo de recordar creo que ya forman parte de los avances culturales y cientficos de la humanidad. TdP: Y en ese sentido, cmo ves el futuro del Psicoanlisis? y qu debemos tener en cuenta para que el Psicoanlisis tenga futuro? Jorge L. Tizn: Para responder a esa pregunta, creo que tendramos que pensar antes cules son, a mi entender, las causas del relativo aislamiento social, tcnico y cientfico del Psicoanlisis en estos aos. Se trata de una compleja cuestin que a menudo se trata de forma en exceso esquemtica, sin una perspectiva histrica y social. Mi postura personal es
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que el relativo aislamiento actual del Psicoanlisis es un resultado complejo de una serie de factores. En primer lugar, no hay que olvidar que es una Psicologa, un enfoque de la Psicoterapia y un enfoque del mundo y de la cultura que prima la relacin, las emociones y la infancia, que propugna el cuidado de esos tres elementos. En el mundo en que vivimos, eso significa una postura radical, en decir, radicalmente opuesta a la mercantilizacin de los seres humanos, sus relaciones y su cultura, y radicalmente opuesta a la profesionalizacin abusiva de la infancia y su uso narcisista o como negocio privado. En segundo lugar, no hay que olvidar que los psicoanalistas somos los tcnicos de la Psicologa que ms tiempo venimos defendiendo el valor de la Psicoterapia en todo tipo de trastornos mentales y sufrimientos humanos. Y ya se sabe que, en trminos generales, a ms Psicoterapia, menos frmacos. A ms psicoterapeutas, menos negocios de corporaciones transnacionales, de Big Pharma, la psicofarmacia y la tecnologa mecanizada. Es algo que resulta sumamente visible, por ejemplo, en los enfoques teraputicos del supuesto sndrome/supuesta enfermedad del TDAH (el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) o en el tratamiento de la psicosis. Pero tambin hay responsabilidades nuestras, por nuestra parte: lo costoso de la formacin de psicoanalista, lo falseado del trmino de psicoanalista, lo fcilmente que se autoatribuye o atribuye tal ttulo, con las discusiones a las que ello da lugar El resultado es que, con cierta frecuencia, estamos usando tcnicas poco seguras, o poco eficaces y eficientes, y eso, en un mundo mucho ms informado y globalizado, pronto es detectado por los grupos de poder que dominan las instituciones supuestamente pblicas y, lo que es ms importante, por la poblacin general, fomentando su desconfianza hacia nuestras aproximaciones. En cuarto lugar, hay una serie de errores de actitud propios, de los psicoanalistas como colectivo y, en particular, de nuestras sociedades psicoanalticas. Son temas de los que ya hemos hablado anteriormente en esta entrevista: el a menudo altanero y siempre suicida distanciamiento de algunas sociedades y grupos psicoanalticos con respecto a las instituciones sociales y cientficas, el uso y abuso de los juegos de lenguaje, los seudoconceptos, la palabrera, el panglosismo, la falta de unificacin terica y conceptual de nuestra disciplina, el distanciamiento con respecto a la investigacin emprica
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Un
problema interno que contribuye de forma importante a todo ello, y un problema de fondo, es que no hemos sabido desarrollar mtodos y sistemas para limitar el efecto grupal pernicioso que las transferencias irresueltas de nuestros propios anlisis traan sobre nuestros grupos y sociedades. Tal vez los anlisis ms largos aseguren mejores resultados teraputicos sobre los candidatos. Es algo que habra que demostrar. Pero los anlisis didcticos ms largos, enormemente ms largos que en los primeros tiempos del Psicoanlisis, lo que s aseguran es transferencias (neurticas, psicticas y perversas, es decir, sadomasoquistas) ms fuertes y poderosas, ms difciles de elaborar e integrar adecuadamente cuando, ms tarde, psicoanalista y psicoanalizado van a trabajar en la misma sociedad. Por ah hay que explicarse en parte las tendencias sectarias y dogmticas, a crear escisiones, diferencias y capillitas artificiales y regresivas, tendencias que tanto trabajo y sufrimiento nos dan en nuestras sociedades y actividades como grupo. Yo defiendo desde hace decenios un Psicoanlisis ms involucrado en las instituciones de la salud pblica, ms involucrado en los conflictos sociales de los dos siglos que hemos vivido (y del lado progresista o trasformador, claro), ms discutidor, activo, polticamente incorrecto, ms involucrado con la ciencia y sus instituciones, tericamente ms relacional Recuerdo ahora que uno de mis primeros libros, que alcanz ms de siete ediciones y fue libro de texto para generaciones de estudiantes en varias universidades (que no en la ma), fue los Apuntes para una Psicologa basada en la relacin Era, y sigue siendo, la Psicologa psicoanaltica que yo enseaba. Y ello, varios aos antes del auge del Psicoanlisis relacional o intersubjetivo TdP: En ese sentido qu opinas de la influencia que est teniendo el Psicoanlisis relacional en el contexto psicoanaltico actual? Qu aportaciones del Psicoanlisis relacional consideras ms destacables y de utilidad clnica? Y qu crticas y objeciones formularas a esta escuela de pensamiento psicoanaltico? Jorge L. Tizn: En estos momentos, el Psicoanlisis relacional creo que es un complejo movimiento que congrega actitudes, modelos, conceptos e intereses muy diversos. Sus corrientes tienen en comn la oposicin al Psicoanlisis terico y tcnico dogmatizado por
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algunas sociedades cientficas internacionales y una atencin mucho ms cuidadosa a todo lo que ocurre en las relaciones humanas, tanto en las asistenciales (y, entre ellas, en la relacin psicoanaltica) como en el desarrollo humano, particularmente en la infancia Era de esperar un movimiento similar ante la esclerotizacin, la cerrazn institucional y el dogmatismo que han llegado a impregnar demasiado profundamente nuestras sociedades y publicaciones A m me parecen sumamente valiosas las aportaciones de algunos de los autores ms o menos encuadrados en esa perspectiva. Por ejemplo, en el estudio de las relaciones humanas primigenias, a la expresin de la relacin en el campo vincular o relacional de la tcnica, al estudio ms realista de las relaciones transferencia-contratransferencia, a una mayor sinceridad en la exposicin de casos y situaciones de la clnica psicoanaltica y psicoteraputica Pero como movimiento que es an, o as lo considero yo, en su seno se congregan aportaciones, autores y grupos de muy variado valor y profundidad Sus planteamientos tericos son an de amplio espectro, aunque su epistemologa suele ser ms actualizada, ms constructivista. Pero, sobre todo, el peligro que hoy le veo es una cierta tendencia a la banalizacin del encuadre y de la formacin para ejercer el Psicoanlisis y la Psicoterapia: eso sera una vuelta atrs, una regresin hacia actitudes humanistas y espontanestas que no creo que, si triunfaran, nos dejaran en buen lugar tanto ante la sociedad, como ante las instituciones sanitarias, como ante el progreso cientfico Pero el baln est en el aire y como revulsivo, era necesario. Inevitable, casi. TdP: Muchos piensan que hay una sobrevaloracin de las aportaciones de las Neurociencias al Psicoanlisis. Cul es tu valoracin? Jorge L. Tizn: Perdonad que, para responder a esa pregunta no me quede ms remedio que retrotraerme a una definicin de ciencia. Si me lo permits, volver a utilizar la que pergeaba en uno de mis primeros libros, la Introduccin a la epistemologa de la psicopatologa y la psiquiatra, aqul del cual, en 1977, un editor amigo (afortunadamente no era Josep Calsamiglia, mi editor) me dijo: Con un ttulo como se, usted qu desea:
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Arruinar a su editor?. En ese libro me apoyaba en una definicin de qu es esa cosa llamada ciencia aproximadamente as: una forma de conocimiento comunicable, verificable, apofntica y no contradictoria con las ciencias conexas y coetneas. Creo que sigue siendo una definicin bastante til y concisa. En este mbito, por su ltimo componente. Con el desarrollo de las Neurociencias, sobre todo tras la dcada del cerebro, el Psicoanlisis vuelve a estar ms conectado con las ciencias coetneas que lo haba estado durante cerca de medio siglo, desde el soberbio aislamiento que los grupos norteamericanos e israeles del Psicoanlisis sometieron a nuestras disciplina con respecto a los avances de las ciencias y disciplinas de la salud mental de su poca. Como sentimos muchos y a menudo Ya no estamos tan slos!. En efecto, los avances neurocientficos han venido a confirmar muchas de las hiptesis y tesis psicoanalticas ms comunes y, en ocasiones, las ms arriesgadas. Ah van algunos puntos de avance y coincidencia, algunos muy impresionantes, que me vienen a la mente ahora: la confirmacin de que la experiencia y el ambiente (nurture) pueden modificar no slo el cerebro, sino incluso la expresin genmica y la transmisin genmica, sobre todo en el cerebro (nature), es decir, la radical influencia de la relacin. Los descubrimientos sobre el funcionamiento del sistema lmbico y su relacin con las emociones (el cerebro emocional) y la posibilidad de que existan circuitos primarios y secundarios de manejo de la emocin o las necesidades primitivas y, por lo tanto, acerca de la importancia cerebral (y vital) de las emociones primitivas. La neuroplasticidad, la importancia de la neurognesis y la sinaptognesis en funcin de la experiencia. El papel crucial en todo ello del attachment, los circuitos de recompensa, los opiceos endgenos y endorfinas. El descubrimiento de los diversos tipos de memoria y, por lo tanto, de inconsciente, el estudio de las conexiones entre el sistema lmbico y la corteza frontal y rbito-forntal, el estudio de las bases neurolgicas y psicolgico-experimentales de la creacin del self, la importancia de las relaciones para los trastornos mentales graves, y muchos otros elementos, han venido a reforzar, como deca, muchas de nuestras tesis e hiptesis. Pero digo reforzar, no probar. Porque, tanto si el Psicoanlisis es una ciencia
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autnoma, como mantienen muchos psicoanalistas, o una parte o programa de investigacin de la Psicologa, como defiendo personalmente, las comprobaciones para sus tesis, hiptesis y modelos deben ser internas a la propia disciplina. Una ciencia se diferencia de otra por su objeto y por su mtodo. Y el objeto de la ciencia psicolgica y, por tanto, del Psicoanlisis, desde mi perspectiva, es el estudio de la conducta como significante. Por el contrario, el objeto de las ciencias y disciplinas neurolgicas es el sistema nervioso central y el cerebro. Los mtodos de una y otra ciencia y de sus disciplinas secundarias tambin sern, consecuentemente, diferenciados aunque, desde luego, existen estudios y disciplinas conexas, como por ejemplo las que explora el Departamento de Neuroimagen de la UCLA o el Laboratorio de Neuroimagen de Tokio, con estudios sobre la mielinizacin progresiva en relacin con la experiencia el primero, y con estudios sobre la neuroimagen de emociones como el miedo, la vergenza o la envidia el segundo. Con todo ello quiero decir que, por muy acompaados y reconfortados que nos sintamos con los nuevos descubrimientos, son de otras ciencias. Y eso no nos exime de seguir trabajando en nuevas hiptesis y estudios sobre nuestro objeto (la conducta como significante o, si lo prefieren ustedes, la relacin y su representacin mental y conductual) y con nuestros propios mtodos, si no queremos ser sobrepasados y olvidados en el conjunto circular de las ciencias, que deca Piaget. En resumen, las Neurociencias no pueden comprobar nuestras hiptesis, modelos y datos. Tenemos que probarlos y comprobarlos en el seno de la Psicologa, con su objeto y sus mtodos. El neuropsicoanlisis, en ese sentido, y lo digo ahora como psicoanalista y neurolgo, es, sobre todo, una va para el conocimiento mutuo de ciencias contiguas y conexas, pero, mucho menos, una va de comprobacin y validacin de hiptesis. Incluso podemos plantear hiptesis tericas y tcnicas para el Psicoanlisis y la Psicoterapia a partir de ese campo de interacciones, pero hemos de ser capaces de desarrollar mtodos de comprobacin propios de nuestro campo y de nuestro objeto. Toda una tarea en la que, hay que reconocerlo, otras orientaciones de la Psicologa nos llevan la delantera, tal vez salvo en los campos del attachment, las emociones y el desarrollo del self y la identidad. Me parece importante llamar la atencin sobre estas realidades y prevenir idealizaciones prematuras, con la consiguiente pereza del pensamiento. Incluso he
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escrito un par de trabajos con el ttulo Por qu neurociencias y no psicociencias?: para llamar la atencin sobre un reduccionismo epistemolgico, el biologismo, al que solemos estar muy poco atentos muchos psicoanalistas, muchos psiclogos y, desde luego, muchos catedrticos de Psiquiatra, Psicologa y colegios de psiclogos. TdP: Qu lugar ocupa y debera ocupar la investigacin en Salud Mental en el Psicoanlisis? Jorge L. Tizn: Creo que podra y debera ocupar un papel mucho mayor del que ocupa actualmente. Posiblemente secundario, porque al fin y al cabo, el Psicoanlisis y la Psicoterapia est quedando cada vez ms como una disciplina tcnica, clnica. Pero tanto su teora como su tcnica necesitan del auxilio de la investigacin emprica. Pero entendmonos: no todos los psicoanalistas hemos de ser investigadores, ni todos hemos de ser tericos y tampoco, como se ha defendido implcitamente durante decenios, exclusivamente clnicos. Ah, el autoritarismo y el dogmatismo han jugado un nefasto papel. Algunos querrn dedicar un tiempo a la teora o metapsicologa del Psicoanlisis, otros a la investigacin, otros dedicarse tan slo a la clnica Unos puede que gusten de trabajar en instituciones pblicas y otros no Pero debe existir esa libertad de accin y de pensamiento, de forma que ello no lleva aparejada la consideracin de que los que no se dedican exclusivamente a la clnica privada y a la sociedad psicoanaltica son psicoanalistas de segunda clase. Dira incluso ms: estoy dndole vueltas a la idea de si, como ya hacen otras sociedades e instituciones psicoanalticas, no sera conveniente abrir la formacin y los seminarios reglados, salvo los estrictamente clnicos o tcnicos, a todo tipo de profesionales, de forma tal que en nuestros seminarios pudieran formarse no slo psicoanalistas, sino psicoterapeutas, psiclogos, trabajadores sociales, socilogos, antroplogos, periodistas, artistas y todo un elenco de profesionales y de personas que podran aprovechar y disfrutar de esos conocimientos que, con gran trabajo, modestas y costosas sociedades psicoanalticas han puesto en pie. TdP: Has escrito un libro sobre el humor. Qu lugar ocupa el humor en el Psicoanlisis?
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Jorge L. Tizn: Cierto: Los mdicos de cabecera y pediatras que trabajaban conmigo, y que haban observado mi frecuente uso del humor, tanto en mis consultas, como en las consultas compartidas, o en los grupos tipo Balint que durante decenios he realizado con ellos (desde 1977), me insistieron en que escribiera sobre el tema. Tuvieron que insistir aos, porque senta que era un asunto que me superaba, que haba muy poco novedoso escrito desde la Psicologa y el Psicoanlisis sobre el mismo, desde el famoso estudio de Freud sobre El chiste y su relacin con lo inconsciente de 1905. Para colmo, cuando hice un primer sondeo en la literatura psicoanaltica, me encontr con que su uso en la terapia era mayoritariamente criticado y se le consideraba una actuacin del analista Huuy, qu miedo! Adems, no encontraba esquemas generales o estudios ms amplios sobre el tema, y s bastantes banalidades, superficialidades y aproximaciones aventureras Total, que me resist y me resist Pero aquellos compaeros me convencieron e intent sistematizar algo mi experiencia sobre el tema y algunas reflexiones sobre el uso que yo haca del humor y que haba visto que otros clnicos respetados por m, como los propios doctores Bofill o Feduchi, hacan del mismo. Sobre todo, porque es para m evidente que todos los (buenos) clnicos lo usan; ergo debe tener algn valor elaborativo. Y yo lo uso frecuentemente, tanto en docencia como en las terapias. Al fin y al cabo, al menos hasta que la vida le golpe ms duramente, mi madre fue fundamentalmente una mujer alegre y dicharachera, con gran sentido de la alegra. Por todo ello, finalmente, me decid a escribir dos artculos cientficos sobre el tema y, ms tarde, el libro introductorio al que os refers. Para m, adems, fue un placer escribirlo Llevaba ms de diez aos trabajando duramente en el tratado Prdida, pena, duelo. Trabajo duro y largo sobre un trabajo duro y sufriente, como es el duelo. Y sufr bastante en la confeccin y terminacin del tratado. Por eso, al tiempo que lo estaba terminando, casi surgi de m el libro del humor, tal vez de modo elaborativo, tal vez de forma liberadora Es un libro que me fue fcil y divertido escribir, probablemente el libro ms corto que he escrito Desde luego, se trata de un libro sencillo, casi simple, introductorio tan slo Y, sin embargo, abri el camino a todo mi
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inters posterior por el mundo de las emociones desde el punto de vista terico y tcnico, un inters en el que sigo inmerso
En Florencia
TdP: Hblanos de tu empeo por hacer llegar el Psicoanlisis aplicado a situaciones tan significativas y delicadas como los cuidados de la madre con su beb, los cuidados en la psicosis, el trabajo en los equipos de salud Jorge L. Tizn: He tenido la suerte de tener que trabajar profesionalmente en medios muy diversos y, casi siempre, acompaado por excelentes y generosos grupos de compaeros de diversas profesiones y proveniencias, psicoanalistas includos. A veces ese ha sido el resultado de una desgracia inicial, como cuando tuve que acabar trabajando en medicina de cabecera o en las consultas de neuropsiquiatra de zona en vez de en servicios de psiquiatra hospitalaria. Todo ello ha enriquecido mi perspectiva profesional y vital, desde luego. Pero, por actitud personal y por lo que pude introyectar en mi psicoanlisis
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personal, siempre he valorado las aportaciones tanto personales como profesionales que me hizo el Psicoanlisis. Siempre me las he credo. De ah a intentar aplicarlas en cada lugar, situacin y equipamiento en los que he trabajado, no hay ms que un paso: que te den o te busques la oportunidad de hacerlo. Y, sinceramente, mucha gente y muchas instituciones, casi siempre fuera de nuestra sociedad psicoanaltica, me han dado oportunidades para hacerlo Y en trabajos an ms difciles y arriesgados como el que hablis. Por ejemplo, realizando grupos de sensibilizacin con ms de la mitad de los funcionarios y tcnicos de prisiones de Catalunya durante varios aos, o en guarderas e instituciones para nios Pero ya hace decenios que, tanto como psicoanalista, como en tanto que mdico, y en tanto que interesado en la Psicosomtica, he llegado a la conclusin de que las primeras etapas del desarrollo son el crisol de todo el desarrollo biopsicosocial futuro. De ah mi conviccin de que hay que invertir en prevencin y que hay que invertir socialmente todas nuestras posibilidades en el cuidado de las embarazadas, de las relaciones tempranas madre-beb, de las relaciones triangulares iniciales, de la red social para las familias de riesgo, de los cuidados preventivos para diadas y familias de riesgo Mi acceso a amigos y literatura anglosajona me han facilitado esas convicciones. Le la primera publicacin de Bowlby Soins maternels et sant mentale cuando comenzaba mis estudios universitarios. En francs, porque tard en traducirse. Luego, decenios despus, me asombr que mis compaeros psicoanalistas no lo estuvieran leyendo y aplicando. Como desde el principio de mi trabajo como mdico, como psiquiatra, como psicoterapeuta y como psicoanalista, he atendido siempre no slo a adultos, sino a nios y familias, la necesidad de un replanteamiento en esos campos se me hizo imprescindible. Luego, como sabis, me hice psicoanalista de nios y adolescentes, de forma tal que, como digo a menudo, he sido antes psicoanalista de nios que psiquiatra infantil, entre otras cosas porque ese ttulo an no existe en nuestro pas. Despus, mi direccin de equipos de atencin a la salud mental de nios y mi trabajo con grupos de embarazadas y purperas durante aos en las Unidades de Salud Mental de Sant Mart y La Mina de Barcelona, me ayudaron a desarrollar esa vertiente de las aplicaciones del Psicoanlisis al cuidado de la primera infancia, un trabajo del que
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existen numerossimos ejemplos a nivel internacional, tanto de orientacin psicoanaltica como cognitivo-conductual. Despus ya vino mi participacin en la redaccin del primer Protocolo de salud mental del Programa del Nen S de Catalunya y mi direccin del apartado de salud mental del actual programa, que data del 2009, as como el nombramiento como director del Plan de Formacin en Promocin de la Salud Mental para la pediatra pblica de toda Catalunya del mismo, el PF-PSMIP. Eso me proporcion la oportunidad de conocer y trabajar con profesionales interesados en la misma orientacin y afanes, y con gran parte de los equipos de pediatra de Catalunya. Y al mismo tiempo, como los compaeros conocen mi inters por combinar los aspecto sociales y comunitarios con los aspectos relacionales, psicoanalticos y emocionales, equipos de estimulacin y desarrollo precoz, equipos de justicia y bienestar social y equipos de enseanza y psicopedagoga, tanto catalanes como de otras autonomas, o de algunos pases sudamericanos, me han pedido aportaciones concretas. Es un campo en el que estoy trabajando bastante intensamente: el de la atencin precoz del riesgo psico(pato)lgico en la infancia y su cuidado y elaboracin mediante la red social profana, pero tambin la super-especializada, formada precisamente por esos equipos. Como adems son equipos y compaeros que a veces sufren con su trabajo, que lo pasan realmente mal, que lo tiene a menudo muy difcil, que socialmente son a veces muy poco comprendidos y apoyados, mi motivacin va aumentando ao tras ao y experiencia tras experiencia, a pesar de la edad Como psiquiatra y como psicoanalista, tanto mi experiencia como mis estudios coinciden con lo que la literatura cientfica internacional est aportando en estos aos: que las bases de la salud, la salud mental, los estilos o hbitos de vida, las formas de aprendizaje, elaboracin de duelos, relaciones sociales, relaciones sexuales y tantos otros elementos de la vida personal, emocional y social, se conforman en los cuatro o cinco primeros aos de la vida. Y que, en la medida en que se graban corporalmente, en nuestras memorias no slo psicolgicas, sino tambin neuro-endocrino-inmunitarias, cambiarlas despus es un trabajo difcil, largo y trabajoso. Creo que, a menudo, los profesionales de la salud mental hemos vendido a la poblacin, a los administradores y a los polticos, falsos sueos y esperanzas de curaciones de trastornos mentales graves. Muchos profesionales,
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en especial en Psicoanlisis y Psiquiatra biolgica, se lo crean y se lo creen. He ah una ventaja de haber trabajado junto con la atencin primaria a la salud: He visto evolucionar a los pacientes a mi lado. Intento ayudar a algunos pacientes en algn caso desde hace cuarenta aos; intento ayudar an a pacientes con psicosis de 60, 70, 80, y hasta 89 aos Bastantes de ellos han hecho una vida bastante adaptada, incluso han sido ms solidarios y buenos ciudadanos que otras personas sin psicosis Pero casi todos ellos siguen delirando. Posiblemente por eso son capaces de relacionarse y de tener emociones: porque no se las han anulado crnicamente mediante ros de psicofrmacos y formas de vida marginadoras. Pero no se han curado, en el sentido mdico del trmino. Por eso creo que hemos de decirlo claro: en el mejor de los casos, a esas personas gravemente afectadas las ayudamos, pero no las curamos. En el mejor de los casos. Ni con psicoanlisis, ni con milagrosas terapias conductistas (qu ha pasado de los miles de estudios que probaban los casi milagrosos efectos de terapias ultrabreves y sencillas del conductismo en trastornos de lo ms variado o grave?), ni con las hoy idealizadas terapias cognitivo-conductuales De ah la importancia crucial de la prevencin y de trabajar en la prevencin. Y tambin, dicho sea de paso, de ah la importancia de decir la verdad y de no emborracharnos con fantasas y autoengaos basados en el narcisismo de grupo, algo a lo que somos bien proclives los psiquiatras y psicoanalistas.
Psicopatologa
TdP: Impartes y has impartido durante muchos aos clases y seminarios de Psicopatologa. Has escrito mucho sobre Psicopatologa, propugnando una Psicopatologa psicoanaltica transnosolgica a partir de pautas, patrones, estructuras relacionales o modelos de relacin (de objeto). No existiran tanto pacientes histricos, fbicos o paranoides, sino seres humanos en cuyos diferentes momentos predominan una u otra forma de relacin (de objeto). Puedes decirnos algo ms de tu concepcin de la Psicopatologa psicoanaltica? Cmo valoras las dificultades de integrar la Psicopatologa psicoanaltica con otras psicopatologas?
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Jorge L. Tizn: A mi entender, lo que llamamos Psicopatologa psicoanaltica y yo preferira escribir siempre como Psico(pato)loga psicoanaltica, tiene dos partes: una, la que deberamos llamar Psicopatologa psicoanaltica general, ms vinculada, precisamente, a la Psicologa psicoanaltica. Se trata de los conceptos y modelos sobre ansiedades, defensas, conflictos, mecanismos de defensa y elaborativos, fases del desarrollo humano, etc., que el Psicoanlisis ha aportado al resto de las psicologas y psiquiatras hasta hoy, y que han sido bastante aceptados e incorporados por ellas. Slo en los ltimos aos, los investigadores y clnicos cognitivo-conductuales estn aportando datos y conceptos en parte superadores de algunos de los que acu el Psicoanlisis, pero an las aportaciones de ste ltimo siguen siendo fundamentales. Entre otras razones porque algunos de los conceptos bsicos de esas renovadoras perspectivas, basadas en los estudios empricos, retoman, conocindolos o no previamente, los conceptos psicoanalticos. Aunque luego cambien los trminos o los significados y, sobre todo, porque los someten a la prueba de los estudios empricos. Pero acerca de la segunda parte de toda Psicopatologa, la que tiene ms que ver con los cuadros, estructuras, conflictos u organizaciones psicopatolgicas, en el Psicoanlisis actual reina una gran pasividad terica y seguidismo. Se acepta que el Psicoanlisis ha de dedicarse a describir las ansiedades, defensas, mecanismos elaborativos, psicodinamia y conflictos de cada sndrome psicopatolgico pero tal como lo defiende y estructura la Psiquiatra oficial. Y de la finura psicopatolgica de la Psiquiatra oficial basta con tener en cuenta las posibles innovaciones que propone el DSM-5 como para ponerse en guardia y prevenirse. No creo que la mayor parte de los profesionales que lo estn redactando lo hagan conscientemente (aunque Allen Frances, jefe de tareas del DSM-4, cree que s), pero es como si se tratara de evitar el pensamiento psicopatolgico autnomo y las aportaciones de la relacin profesional-consultante, e inundar la vida cotidiana y a la poblacin con psicofrmacos. Pero no slo por esos motivos, sino por motivos tericos, creo que hoy el Psicoanlisis debe defender su Psicopatologa. Una Psico(pato)loga que, cmo no, ha de estar basada en la relacin y en las emociones. Freud mismo inaugur la Psicopatologa
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especial del Psicoanlisis cuando postulaba su agrupacin de los cuadros psicopatolgicos en neurosis y psicosis, basndose en un fenmeno tcnico-psicolgico: la transferencia y su existencia o no (mejor dicho, la posibilidad de utilizarla o no). Posteriormente, el concepto de estados lmites, fronterizos, limtrofes o liminares aada un tercer elemento a esa Psicopatologa. Lstima que hasta ese concepto, inicialmente enormemente dinmico y explicativo, precisamente en su versin psicoanaltica inicial, por ejemplo en el propio Kernberg, haya quedado tan cosificado en el as llamado trastorno lmite de la personalidad! El resultado es que la mayora de los psicoanalistas actuales, cuando hablan de trastornos lmites, estn pensando en el trastorno lmite de personalidad, y no en lo que yo prefiero llamar el funcionamiento lmite o desequilibrio lmite, es decir, cuando la personalidad no ha llegado a una estructuracin suficientemente estable y oscila con gran rapidez y profundidad entre la neurosis y la psicosis o, ms exactamente, entre diversos tipos extremos de organizacin de la relacin tal como la organizacin paranoide, la melanclica, la histrinica y la desestructuracin psictica. TdP: Qu lugar ocupa el duelo en tu concepcin de la Psicopatologa? Jorge L. Tizn: El duelo y los procesos de duelo son fenmenos y conceptos excelentes para hablar del replanteamiento de la Psicopatologa que propugno y de las nuevas formas de relacionarse el Psicoanlisis con la Psicologa y Neurologa experimentales y con los estudios empricos. Trabajos experimentales como los de Meaney, Feder o revisiones como las recientes de Koehler, Shonkoff y Garner, Read y Bentall y otras muchas, defienden ya abiertamente que la crianza en los primeros aos, es decir, las emociones, duelos, conflictos y traumas (el trmino trauma vuelve a estar de moda!) de ese periodo de la vida forman la base para la salud y la salud mental futuras. Que esos avatares tempranos, sobre la base de lo heredado, son el crisol, desde luego, de la psicologa de la persona, del adulto, pero tambin de la organizacin y expresin o no de una parte del genoma, de la organizacin de aspectos clave de su sistema nervioso, de su endocrinologa, de su inmunologa, y, cmo no, de la psicopatologa Es decir, el mismo marco (pero repleto de conocimientos empricos, adems de
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clnicos, y vaciado de palabrera excesiva), que algunas formas del Psicoanlisis, desde Deutsch, Alexander, Dunbar, French, Weiss y English defendan para la Psicosomtica psicoanaltica (aunque hoy se le llame del ecobiodevelopmental framework). Un tema en el cual el Psicoanlisis fue pionero, tanto en nuestros pases europeos como en los USA, y tanto con la escuela norteamericana de Psicosomtica, como con los programas de investigacin de las escuelas de Psicosomtica de Paris, la alemana de von Weizscker, von Bergman y Marx, la argentina de Liberman y Chiozza, la espaola de Lan Entralgo, Rof Carballo, Barraquer Bordas, etc. Baste recordar entre nosotros los trabajos pioneros de Rof Carballo y Barraquer Bordas, o los de los compaeros de la IPSO de Pars, representados en nuestros lares, por ejemplo, por Jos Mara Franco. Se trata de un tema, por cierto, sobre el que se me ha olvidado antes decir que me ha preocupado largos aos, y en el que he participado con algunas publicaciones, seminarios, cursos, conferencias e incluso estudios empricos, algunos tan tempranos como de 1971, cuando me v obligado de trabajar como mdico de cabecera (y, como deca yo en aquella poca, con una orientacin psicosomtica en la asistencia: los seis aos durante los cuales fui el mdico de la Plaa del diamant). Los duelos y proceso de duelo, sobre todo tempranos, son bsicos para la salud y la salud (mental). Las formas de modularlos y elaborarlos se transmiten en la familia y el grupo social bsico y son grabados psicolgicamente, en forma de organizaciones para la relacin, a su vez apoyadas en las memorias PNEI (psico-neuro-endocrino-inmunitarias). Ese es otro campo en el cual el Psicoanlisis ha sido para m fundamental, pero en el que tambin he tenido que cambiar mi perspectiva. Creo que hemos de dejar de lado ya muchas de las intuiciones, trminos y disquisiciones de decenios anteriores de estudio psicoanaltico (el psicoanlisis del cefalico crnico y similares) y ser capaces de realizar una integracin de la perspectiva psicoanaltica relacional y la perspectiva del desarrollo biolgico. Hoy ya es posible. La lnea de estudio y trabajo de los factores de riesgo, que yo he tomado de la atencin primaria y aplicado en mis trabajos de prevencin basados en el Psicoanlisis, entre ellos mi direccin del apartado de salud mental del Programa del nio sano de Catalunya, se basan en ese cambio de perspectiva: para que se d una autntica enfermedad psicosomtica se necesita una conjuncin de factores de
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riesgo, en parte biolgicos (y de stos, a su vez, no todos genticos o intrauterinos, sino tambin los apoyados en la historia de las relaciones, duelos y traumas tempranos) y en parte psicolgicos. Lo importante no es tanto reivindicar pues una causa, y menos an, una causacin psicodinmica, sino dilucidar cmo se llega a la lesin a travs de la concatenacin de vulnerabilidades y factores de riesgo, cmo se llega a esa psicodinamia, cmo podemos colaborar en tanto que psicoanalistas o psicoterapeutas en su conocimiento, mejora, elaboracin, contencin Los procesos de duelo y, ms en general, los procesos elaborativos son uno de los elementos clave de ese desarrollo y, por lo tanto, de su estudio. TdP: Cmo ves la Psicopatologa psicoanaltica actual? Cules son a tu parecer las ltimas grandes aportaciones a la Psicopatologa psicoanaltica? Jorge L. Tizn: Mi idea sobe el tema se desprende de lo que os acabo de decir. Siento que, hasta donde llegan mis conocimientos, no ha habido grandes aportaciones en Psicopatologa psicoanaltica en los ltimos aos, tanto en Psico(pato)loga psicoanaltica general, que desde las aportaciones de Melania Klein ha quedado bastante detenida, como en el campo de la Psicopatologa psicoanaltica especial, que, para muchos psicoanalistas y psicoterapeutas, sencillamente no existe ni tiene por qu existir. El resultado es el seguidismo del Psicoanlisis con respecto a otras formas de Psicopatologa, algunas de ellas sumamente estrambticas, o la proliferacin de psicopatologas variadas A otro nivel, sin embargo, algunas aportaciones de Bion y Meltzer o los intentos de operativizacin del diagnstico psicoanaltico, me parecen sumamente interesantes, tales como los desarrollados por el grupo alemn del OPD, los de los equipos de Kernberg, la escala de diagnstico psicoanaltico kleiniana desarrollada en nuestro medio por los equipos de la Fundacin Sant Pere Claver A un nivel modesto y algo especifico, junto con Jordi Artigue y otros compaeros hemos intentado realizar nuestra aportacin en este campo creando una escala de recogida de factores de riesgo en la infancia y adolescencia, el LISMEN (Listado de tems de Salud Mental), y traduciendo y aplicando escalas de retraimiento en la primera infancia como el ADBB-ARBB, desarrollando escalas para la
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deteccin precoz de los desarrollos psicticos como el ERIraos, o los criterios EMARARMS para su deteccin precoz Pero, a mi entender, hay mucho que hacer an en el campo de la Psicopatologa psicoanaltica especial. Creo que mi perspectiva de la Psicopatologa basada en la relacin (para otros, en la comunicacin), que comparto con otros autores psicoanalticos y no psicoanalticos, est desarrollada tan slo a un nivel incipiente y es posible que vaya a desarrollarse ms rpidamente desde otros paradigmas, como el cognitivo-conductual, el estratgico o el constructivista Adems, en algunos lugares, y a pesar de (o tal vez a causa de?) la insistencia en la psicopatologa deeseemetretristra, est disminuyendo peligrosamente el grado de formacin en Psicopatologa general de los candidatos a psicoanalistas. De seguir esa tendencia, me temo que podemos llegar a mayores errores e ineficiencia en la prctica del Psicoanlisis y la Psicoterapia, as como a problemas legales ms frecuentes y a conflictos innecesarios con las autoridades sanitarias y los organizadores y planificadores sanitarios. Una peligrosa sombra de desprecio por la Psicopatologa, en nombre de la sublime importancia de la palabra, de los significados y la simbolizacin mticamente entendidos, de la hermenutica o de la intersubjetividad, parece que vuelve a extenderse entre algunos grupos psicoanalticos con lo cual, a mi entender, adems de poder daar o hacer perder el tiempo a los pacientes, podemos acabar de romper los puentes entre el Psicoanlisis y las instituciones cientficas y de la asistencia pblica. Son reminiscencias de pocas en las cuales escuelas enteras de Psicoanlisis despreciaron la Psicopatologa, los estudios empricos, la participacin en las instituciones pblicas de salud mental A mi entender, el aspecto clnico del Psicoanlisis, su principal valor, su valoracin del estudio cientfico de lo individual, que es como podra orientarse el estudio de casos, cada vez queda ms subsumido por la utilizacin de la exposicin de casos para el lucimiento personal o para el progreso en la propia institucin, para el narcisismo personal o de grupo, para los trabajos del tipo que humorsticamente he llamado miren qu guapo que soy y cmo me lo monto En parte, porque en muchas sociedades a eso se acostumbra a los candidatos, en parte por el aislamiento de las instituciones psicoanalticas con respecto a las instituciones pblicas, en parte por narcisismo de grupo El resultado es que durante estos ltimos
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aos conozco pocas aportaciones relevantes del Psicoanlisis a la Psicopatologa general, la mayora centradas en la infancia temprana y las primeras fases y desarrollo de los seres humanos TdP: Sigamos con la Psicopatologa. Cmo valoras los criterios diagnsticos de los trastornos mentales, representados por el DSM-IV y el CIE-10? Y qu valoracin nos puedes avanzar de lo que ya se sabe del DSM V? Jorge L. Tizn: Es evidente hoy en da para casi todos los profesionales, incluso para los que trabajan en el DSM, que las clasificaciones psiquitricas deben ser replanteadas de raz. Es una barbaridad cientfica y tcnica mantener clasificaciones de los trastornos mentales con ms de 300 apartados o trastornos diferentes Y no digamos si se piensa que son enfermedades: 374 enfermedades psiquitricas diferentes? Qu barbaridad! Hoy en da, el lobby del DSM ha quedado atrapado en su propia pesadez como lobby (lobby ideolgico, pero tambin econmico y poltico). Sus capacidades de modificacin parecen escasas. Cierto que hay todo un movimiento para introducir en la clasificacin del DSM, por ejemplo, criterios dimensionales, es decir, una atencin a los rasgos de la personalidad, a una cierta visin de la Psicopatologa algo ms dinmica, algo ms atenta a las realidades relacionales Pero parece que esas presiones no dominarn el DSM-5. De hecho, el actual borrador de la nueva versin de la clasificacin americana, hoy hegemnica en el mundo y con poderes sobre la clasificacin de la OMS, incluye, por el contrario, una serie de elementos que son autnticos peligros para la poblacin. Y no lo digo yo, sino numerosos profesionales de prestigio, entre los cuales hay que citar a Allen Frances, el antiguo Jefe de Tareas del DSM-4, que se ha desmelenado en conferencias y artculos sobre la nueva pandemia del diagnstico de trastornos mentales que propiciara el DSM-5 si es aprobado en su forma actual. La realidad es que el DSM-5 lleva aos de retraso en su salida: publicamos y hacemos oficiales estas barbaridades, con lo cual podemos estimular la rebelin de las masas, o nos quedamos como estamos? Ah estn detenidos los deeseemetretristas del mundo. Ese es su verdadero dilema. Porque, apoyndose en investigaciones y estudios clnicos y empricos ad-hoc, estn proponiendo
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categoras o criterios con un fin clarsimo: aumentar los diagnsticos de trastorno mental. En ese sentido corre la posible inclusin del riesgo de psicosis como un diagnstico, del trastorno disfuncional del carcter con disforia, las adicciones conductuales, la pedohebefilia, el trastorno cognitivo menor, la introduccin del diagnstico de duelo patolgico (con dos u ocho semanas de sntomas!!), y la ampliacin de criterios para seudodiagnsticos como el TDAH ( el trastorno por dficit de atencin en nios y adultos), el trastorno mixto de ansiedad y depresin, los trastornos del espectro autstico En todo eso, los intereses de la industria farmacutica, uno de los poderes fcticos del mundo en que vivimos, son fundamentales. Por ejemplo: en el riesgo de psicosis. En realidad, el primer equipo que hizo una aproximacin a la realidad poblacional del riesgo de psicosis ha sido un equipo de orientacin psicoanaltica: El EAPPP. Y el resultado era que 24 personas de cada diez mil estn en ese riesgo cada ao, si se usan los criterios australianos y alemanes para definirlo, adaptndolos a nuestra realidad. Smenle ustedes las 1 a 3 persona por cada diez mil habitantes que son diagnosticadas de esquizofrenia cada ao y la cronicidad de esas vulnerabilidades y de ese trastorno La idea es duplicar o triplicar la prevalencia, el nmero de personas en tratamiento con antipsicticos (como tramposamente se llama a los nuevos neurolpticos), hasta llegar o superar el 2 3 por ciento de la poblacin. Y con el apoyo de diagnsticos cientficos, porque hoy, en realidad, probablemente esas tasas de uso de neurolpticos, pero sin diagnstico preciso, ya se estn ampliando en grupos enteros de poblacin. Se imaginan el negocio farmacolgico que supone tratar con neurolpticos carsimos al dos o tres por ciento de la poblacin, aadido al diez por ciento de la poblacin que usa antidepresivos en Catalunya, y al 5 a 9 % de los nios que, supuestamente, deberan ser diagnosticados del supuesto sndrome-enfermedad del TDAH, para estar a niveles europeos...? Aadmosle ahora a las personas que padecen duelos patolgicos (segn diversas propuestas para el DSM-5, si tienen sntomas dos semanas o dos meses despus de la prdida!): otro 5-6 por ciento de la poblacin que, segn mis propias estimaciones, padece anualmente un duelo grave cada ao Ese es todo un futuro, que ya predijo Huxley en Un mundo feliz: todos tomando drogas psicoactivas toda la vida (y
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repartidos en clases sociales hermticamente separadas e insuperables gracias al uso de las drogas). Ese es el mejor de los mundos. Dnde est ah la valoracin de lo emocional, de las relaciones humanas como trasformadoras, de la solidaridad y creatividad sociales, de la necesidad de contener y elaborar los conflictos, duelos, las crisis, transiciones y adaptaciones, es decir, las aportaciones bsicas del Psicoanlisis? Como deca hace poco, ya es hora de despertar del sueo hipertecnificador de la salud metal, porque no es un sueo: es una pesadilla alimentada con ros de psicofrmacos Y de psicofrmacos, que no lo olvidemos, no receta la industria. Lo recetamos los mdicos y los psiquiatras. Y los solicita la poblacin. De ah la importancia terica, clnica y social de las perspectivas psicoanalticas e integradas sobre el duelo y los procesos de duelo, sobre cmo afrontar y elaborar solidariamente las frustraciones y prdidas vitales, a las cuales les he dedicado una parte de mi afn en los ltimos aos. En cuanto a la clasificacin de la OMS, a pesar de las presiones de los pases en vas de desarrollo, es de temer que contine la tendencia actual, de seguidismo con respecto a la DSM norteamericana. Como tantas otras facetas de la OMS y, en general, de la ONU. Es algo que aprend ya hace muchos aos gracias al trabajo de mi padre, que fue jefe de Misin civil de una divisin de la ONU durante ms de veinte aos Todas las actividades de la ONU, y particularmente las ms supuestamente tcnicas, han estado profundamente sujetas a los intereses y perspectivas norteamericanas durante todos estos aos Es algo que tambin tendr que cambiar en este mundo en que vivimos, y no ser sin convulsiones Qu sabemos, por ejemplo, de la Psiquiatra y el Psicoanlisis en China, en la India, los pases posiblemente dominantes en el futuro, si una guerra nuclear no detiene el normal reparto del poder en el mundo? Pues los hindes llevan aos proponiendo modelos organizativos y de cuidados muy comunitarios, muy poco profesionalizadores en parte, por falta de recursos, pero que bien valdra la pena estudiar y tener en cuenta Adems, creo que en el futuro, una vez pasada ya la moda del conductismo, la clasificacin de los trastornos (o de los modos de relacin desadaptativos) volver a necesitar de la estructuracin terica No estar tan slo basada en el sueo empirista de que estudios ateorticos proporcionarn las guas para la accin...
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Nm. 4 Junio 2012 TdP Entrevista a Jorge L. Tizn (II)
ENTREVISTA A JORGE L. TIZN (II)

TdP
Asistencia pblica
TdP: Qu destacaras de tu experiencia durante muchos aos de trabajo en equipo?, qu aprendizaje has extrado de ello? , qu hace que un equipo tenga una vivencia satisfactoria respecto a su trabajo conjunto, o, al contrario, que sta sea vivida como dolorosa y frustrante? Jorge L. Tizn: Segn la experiencia propia y de los compaeros y equipos con los que he trabajado, el adecuado balance de la proyeccin y la introyeccin se halla en la base de la
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satisfaccin e inters por el trabajo asistencial. Un equipo, por un lado, necesita ideales, objetivos, proyeccin hacia el futuro Y ms en un campo tan desgastante como es el de las relaciones asistenciales. De ah que siempre haya querido trabajar en equipos y experiencias piloto, o en programas como el APEP (Ajuda Preventiva en lEsgotament Profesional), para recuperar y estimular esa posibilidad de proyectarse hacia el futuro. En eso, mi aficin a la ciencia-ficcin cientfica, tipo Asimov, tal vez ha jugado un papel Bueno, es una broma. Pero, por otro lado, un equipo necesita vivir en un clima en el que predominen las funciones emocionales introyectivas, que dira Meltzer. En mi perspectiva de las mismas, el amor-solidaridad, la confianza, la esperanza y la contencin, si predominan, proporcionan la capacidad de pensar. Por eso en todos los equipos en los que he trabajado hemos dedicado tanto tiempo y esfuerzo al pensamiento de equipo. Si se quiere trabajar conmigo, mis compaeros saben que tendrn que soportar reuniones de equipo, evaluaciones semestrales o anuales de equipo, memorias de equipo, y formacin en equipo o servicio. Adems, para trabajar en equipo creo que hay que cuidar especialmente las cuestiones de encuadre y organizacin, proporcionando marcos claros para las mismas. Como sabis, he intentado trabajar en estos temas, incluso a nivel de publicaciones. Junto con mis compaeros de trabajo, hemos llegado a escribir dos libros sobre los mismos: Atencin primaria a la salud mental y salud mental en atencin primaria y el ya nombrado de Protocolos y programas elementales para la atencin primaria a la salud mental. Creo que el director, supervisor, formador o responsable de equipos debe estar atento en cada momento a qu puede proporcionar una visin solidaria del trabajo (sin ella, trabajar asistencialmente es, seguro, quemarse; es un seguro para el incendio, no contra incendios). Tambin hemos de cuidar el proporcionar esperanzas grupales. Y eso se crea con el clima emocional general, pero tambin creo que hemos de estudiar con mtodos objetivos, es decir, cientficos clsicos, sus componentes: de ah mi inters por la investigacin aplicada, mxime porque, con la experiencia, he visto que es una forma sumamente interesante de contencin de las capacidades y la esperanza del personal de equipos asistenciales.
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Adems, hay que fomentar la confianza: un equipo debe trabajar como tal, no como yuxtaposicin de tcnicos que trabajan en despachos contiguos. Tiene que haber una colaboracin en cada caso, grupo, familia, proceso. Una colaboracin explicitada con criterios claros para que fomente la confianza y no las defensas psicticas Y un equipo asistencial debe cuidar muy especialmente la contencin de las ansiedades confusionales y persecutorias que la propia asistencia genera: de ah la necesidad de espacios para la contencin, la reflexin, la supervisin, la formacin Ese es uno de los fundamentos de los modos de trabajo en red que, en el campo de la salud mental, venimos defendiendo y difundiendo hace decenios. Y de la necesidad de que, en los casos y familias con factores de risgo mltiples y complejos, se trabaje en lo que en nuestros equipos se ha llamado la unidad funcional, (o el trabajo conjunto en los casos complejos) con un reparto de papeles en cada caso entre el profesional referente, el profesional psicoterapeuta, los profesionales y equipos secundarios que pueden ser los principales en cada caso, las vas de comunicacin e informacin Es algo que, afortunadamente, pudimos poner en marcha en nuestra Unidad Funcional de Atencin a la Primera Infancia, que desarrollamos junto con los pediatras del CAP La Mina y todos los profesionales comunitarios de ese barrio de Barcelona. Pero el clima, el momento grupal, la mentalidad grupal e incluso la cultura grupal de los equipos son fenmenos sutiles, enormemente cambiantes, a menudo casi evanescentes Todo ello es enormemente cambiante y dinmico. Mi propia idea de los equipos, y en ello creo que sigo a Menzies y Jaques, pero tambin a Pere Bofill, es que son grupos humanos que la mayor parte del tiempo funcionan con defensas psicticas, como grupos de supuesto bsico, y que, ocasionalmente, por periodos ms o menos largos, pueden funcionar como grupos de trabajo, es decir, dominados por la solidaridad, la esperanza, la confianza y las ansiedades reparatorias. Pero esos son momentos, mientras que la tendencia es que las ansiedades no elaboradas de los consultantes y las nuestras propias nos contaminen ms o menos. Mi conviccin en estos fundamentos psicoanalticos del trabajo en equipo es ya hace tiempo muy fuerte. Por eso en determinado momento tuve que tomar la dolorosa decisin de dimitir de mi puesto de director de las Unidades de Salud Mental de Sant Mart, un
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interesantsimo grupo de equipos y compaeros que habamos ido creando a lo largo de veinte aos de trabajo de quipo. La administracin me propona un encuadre global en el que, a mi entender, al tiempo que reconocan nuestro trabajo y nos proponan casi duplicar el nmero de personal, responsabilidades y equipos del mismo, no se cuidaban temas tales como las interdependencias funcionales en el equipo, la existencia de jefes clnicos que disminuyeran la estructura piramidal del mismo, nos forzaban a admitir un importante nmero de profesionales sin un proceso previo de seleccin y adaptacin al trabajo concreto que tendran que realizar, tan delicado y sensible como es la asistencia psicolgica y psiquitrica y la prevencin en salud mental, tanto de nios como de adultos Se rompan as, a mi entender, las posibilidades de trabajar organizadamente en equipo, aunque se sea un logro siempre provisional en los equipos de salud mental. Y como mi inters no es dirigir y, menos an, ampliar mi mando o poder, o el de la institucin en la que hasta hace poco he trabajado (el ICS, la sanidad pblica de Catalunya), sino proporcionar ideas, modelos y sistemas de trabajo para ser exportados y aplicados adaptadamente, entend que se rompan as los criterios emocionales bsicos que antes he nombrado. En consecuencia, tras dos intentos previos de dimisin, no me qued ms remedio que plantear mi dimisin irrevocable de ese trabajo y esa direccin. No quera colaborar en la destruccin de la esperanza y confianza de equipo y, por lo tanto, de los propios equipos, ni colaborar en el acelerado desgaste profesional que pronosticaba para mis propios y queridos compaeros Una decisin difcil. Pero hoy nadie duda de la importancia de trabajar en salud mental vinculndose con la atencin primaria. Espero que algunos recuerden que fueron las Unidades de Salud Mental de Sant Mart las experiencias piloto que, al menos a nivel espaol y cataln, contribuyeron decisivamente a ese replanteamiento global de la asistencia psiquitrica y la atencin a la salud mental en nuestros lares. Como nadie parece recordar, por cierto, que el funcionamiento por citas concertadas se inici en nuestro pas gracias al trabajo y el empeo de cuatro psicoanalistas de nuestra sociedad (los doctores Daz-Munguira, Javier Bermejo, Mara J. Marcos y yo mismo, junto con la Dra. Ana Garre), que nos confabulamos para poner en marcha un sistema de citas concertadas en las caticas consultas de neuropsiquiatra de zona que
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regentbamos. Un sistema tan innovador que produjo, al menos en mi consulta, alteraciones de orden pblico. Pero, personalmente, ya lo haba aplicado sin problemas los aos que trabaj como mdico de cabecera. As que el da que tuve que atender, en una terica consulta de dos horas y media (ms de cinco en la prctica) a 101 consultantes, un 31 de julio sin aire acondicionado, por ms seas, decidimos y decid que aqullo se haba terminado. Que a partir del da siguiente, se comenzaba a citar diez pacientes por da. Evidentemente, recib citaciones y apercibimientos del director de mi centro y del inspector del mismo, pero, de comn acuerdo con mis compaeros, decidimos no volver atrs: contest a mi director que, si quera impedrmelo, me lo comunicara por escrito, en el bien entendido de que yo ira con ese escrito al juzgado de guardia, ya que no es legal ni tico visitar en esas condiciones Evidentemente, no pas nada grave y, en pocos meses, la poblacin estaba defendiendo nuestro sistema y haca propaganda del mismo a los enfurecidos consultantes que vean retrasarse su cita o que tenan que aceptar las dos nicas urgencias, planteadas adems como urgencias, de cada da Desde entonces hemos procurado que en los equipos en los que trabajbamos no se deterioraran los horarios: es un elemento crucial del encuadre externo porque, en buena medida, marca encuadre interno, delimita en parte el espacio mental, el continente, tanto a los consultantes como a los profesionales. Y eso es lo que pienso hoy cuando algunos compaeros me vienen a decir que estn teniendo que visitar a un ritmo de 10 15 minutos por paciente, o leo los informes de la asistencia norteamericana donde los psiquiatras ya casi no hacen visitas de ms de 15 minutos y donde el tratamiento mediante la palabra (no se atreven a hablar siquiera de psicoterapia) no lo practican ni con el 10 por ciento de sus consultantes Nadie nos puede obligar a esa degradacin y ah tambin la indignacin y la insumisin han de jugar un rol activo. Ese s que sera un buen papel para nuestra SEP y para las sociedades psicoanalticas en general: salir a defender activamente unos mnimos de calidad en la asistencia y a denunciar los intentos de degradar la misma. Pero no es fcil Si ni tan siquiera se sabe que el sistema de citas concertadas fue puesto en prctica por primera vez en la burocratizada asistencia postfranquista por cuatro psicoanalistas, precisamente psicoanalistas, y todos ellos de nuestra sociedad psicoanaltica!
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En el Congreso de Ro, con un grupo de psicoanalistas
TdP: Recordabas antes que entre 1982 y 2005 fuiste director de las Unidades de Salud Mental de La Verneda, La Pau y La Mina (Barcelona), que comprendan dos centros de salud mental de adultos, dos de salud mental infanto-juvenil, una unidad funcional de atencin a la primera infancia, un equipo para tratamiento integral de Trastornos Mentales Severos, un equipo de investigacin sobre esquizofrenia y, entre 1988 y 1999, un centro de atencin y seguimiento de drogodependientes. Desde octubre del 2005 hasta el ao pasado has dirigido el Equipo de Prevencin en Salud Mental - Atencin Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Catal de la Salut de Barcelona. Con esta amplia experiencia en el mbito de la salud mental pblica, te atreveras a hacer un pronstico de cmo evolucionar la asistencia pblica en salud mental?
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En la despedida de la USM, con varios compaeros
Jorge L. Tizn: De entrada, todo hace pensar en que habr un cercenamiento de fondos, en especial los dedicados a tareas no psicofarmacolgicas. La idea implcita real, no confesada, es deteriorar el sistema pblico con el fin de privatizar totalmente las partes rentables de la sanidad, convirtindolas en negocios privados. Se vern afectadas negativamente, como ya suceda desde hace aos, los programas preventivos (hoy casi eliminados en la prctica), los programas de tratamiento integral, los programas psicosociales y sociosanitarios, la atencin psicoteraputica de adultos y, particularmente, la de nios Es posible que, al mismo tiempo, se racionalicen algunos temas, como lo inadecuado de la divisin de la red de adicciones y salud mental contra la que no hay que ovlidar que la Unidad de Salud Mental de Sant Mart Nord, de Barcelona, fue una de las que se opuso activamente y con largos aos de experiencia alternativa. Sera de desear que disminuyera el aislamiento entre las redes de adultos y las redes de nios, o la multiplicidad de las redes de atencin a la salud mental de los nios, que en algunas comunidades autnomas pueden llegar componer 5 o ms redes Pero no nos engaemos: racionalizar los gastos en salud mental no tendra que suponer su disminucin, sino,
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posiblemente, su aumento. Y a costa de otros mbitos y gastos. Y, en los campos a reducir, tendra que ser una reduccin sostenible, no brusca, aleatoria o caprichosa, como estn haciendo ahora determinadas autoridades y polticos de cortas miras, negocio. Al contrario, racionalizar los costes de la salud mental pblica debera suponer un mayor control de los presupuestos sanitarios y una redistribucin de los mismos, en el sentido de una disminucin relativa de los presupuestos dedicados a hospitales y psicofarmacologa y un aumento de los presupuestos dedicados a terapias integrales, terapias psicosociales, acompaantes teraputicos, residencias para crisis, trabajo protegido, dispositivos y terapias psicoteraputicas, prevencin en la infancia y en familias de riesgo No es esto lo que les interesa a los especuladores internacionales que quieren mantener sus enormes beneficios an en un mundo en el cual la irrupcin de ms de 1.400 millones de chinos, ms de 1.200 millones de hindes y de las masas marginadas del norte de frica, Oriente y de Amrica, deberan llevar al norte opulento a lo que yo llamo un decrecimiento sostenible. Quieren imbuirnos la mentira de que es posible mantener nuestro (nuestro o de ellos?) crecimiento actual, de una forma que llaman crecimiento sostenible. Eso slo ser posible a costa de guerras, muertes y deterioro sanitario y educacional a corto plazo. Han decidido que para mantener sus beneficios van a privatizar los estados al completo, y por supuesto, la sanidad, la educacin y la investigacin, y hay una mayora de polticos que apoyan, ms o menos subrepticiamente, esos designios Pero la creatividad popular, por mucho que se la intente aplastar mediante el miedo como arma de destruccin masiva de pensamientos, emociones y voluntades, buscar su va de salida y sta es una involucin pasajera. Seguro. Y la asistencia psiquitrica que surgir (y que ya hoy estaba apuntndose) creo que ser una asistencia ms atenta a lo relacional, a lo emocional, a la comunidad, menos dependiente de la industria farmacolgica, ms atenta a terapias e instituciones integrales extrahospitalarias, menos hospitalocntrica y ms comunitaria Y, sobre todo, es de esperar y desear que sea una asistencia menos profesionalizadora y medicalizadora, que invierta el derrochador camino
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en parte por
ignorancia y en parte por presiones para hacerse con los trozos del pastel de la sanidad-
de la psiquiatrizacin de la vida cotidiana que ha llevado, por ejemplo, a que cerca del 14 por ciento de la poblacin de Catalunya vaya a ser diagnosticada de depresin a lo largo de su vida, a que ms de 10 de cada cien catalanes est ingiriendo antidepresivos, a que a los nios se les est medicalizando de forma abusiva y iatrognica hasta extremos gravsimos y con repercusiones para toda una generacin. Y se est haciendo as con el auxilio "aterico" de supuestos sndromes fantasmagricos como el TDAH, los trastornos bipolares en la infancia temprana, sndromes autsticos variados y polimorfos, el sobrediagnstico y el sobretratamiento de la depresin, mediante la administracin masiva de derivados anfetamnicos y de neurolpticos en algunos casos a nios de menos de un ao, mediante la medicalizacin abusiva de nios que pueden estar viviendo en situaciones psicosociales claramente disfuncionales (pero que son tratados con frmacos!) Como, al parecer, se estn administrando psicofrmacos, en su mayora neurolpticos, a ms del 60 por ciento de la adolescencia tutelada en los USA, y a ms de la tercera parte de los encarcelados, etc., etc., etc. Eso no es sostenible: es gravemente daino para la poblacin. Es iatrogenia masiva y organizada. Creo que los psicoanalistas, como especialistas de las relaciones humanas, de lo emocional, del mundo interno, deberamos ser los que ms nos rebelramos y ms abiertamente contra ese rumbo. Ya est bien de dejarnos dominar por lo polticamente correcto, un dogma que ha predominado en nuestras sociedades y, por supuesto, en la IPA, dominada por intereses polticos claramente derechistas, en especial en el mbito de los modelos sanitarios. Creo que a la larga surgir un modelo de atencin ms comunitarista, integral, ms preventivo, menos medicalizador y tecnificador, menos biologista, con ms papel para la comunidad y con un papel delimitado para los profesionales y la profesionalizacin Un modelo sujeto radicalmente por el principio que llamo el principio de la mnima profesionalizacin necesaria (de la asistencia en general), hoy continuamente violentado y despreciado. Pero esas nuevas formas de atencin no surgirn si no las trabajamos, si no las forjamos. Creo que lo relacional, lo emocional, lo psicolgico (cmo no!) y lo psicosocial, han de pesar mucho ms en el conjunto de la asistencia en salud mental. Y yendo ms a fondo, en salud: como habitual participante en numerosos comits de trabajo
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de la administracin y en la Comisin Permanante del Plan de Salud Mental de Catalunya, y como habitual consultado por muchos compaeros profesionales, conozco casos y casos de derroches inmensos en exploraciones y tratamientos intiles para la poblacin, si no peligrosos, que se realizan defensivamente. Y, en buena medida, se hace as porque no se puede o no se sabe tener en cuenta elementos clave en la relacin asistencial como son las emociones y defensas que se depositan en la misma, la trasferencia y la contratrasferencia sanitaria, la alternativa entre autonoma y heteronoma, etc. TdP: Cmo valoras la reforma psiquitrica de los aos 80 en Catalua y Espaa? Jorge L. Tizn: Creo que, sobre todo gracias a esfuerzos concretos de personas y grupos concretos de profesionales, ha sido, junto con la italiana, de las ms profundas y avanzadas del mundo. Slo que en algunos lugares, como Catalunya, ha resultado dominada por alguna multinacional de la salud mental y no ha podido desarrollar todas sus potencialidades. Adems, en la medida en que no ha sido complementada con medios econmicos y sociales adecuados, el otro lastre es no haber podido desarrollar suficientemente estructuras comunitarias de atencin. Aunque en este campo tambin, como en el sistema sanitario general, Espaa ha puesto en pie un sistema bastante avanzado y, si no fuera por el excesivo peso del biologismo y su captura progresiva de los presupuestos, bastante eficiente. Al reducirse los medios y, tambin, por la falta de combatividad e intereses en avanzar en la formacin por parte de los profesionales, las reformas no han progresado y hemos visto como algunos pases, como los escandinavos, los austrozelandeses y los britnicos han tomado el relevo en cuanto a progreso y nuevas tcnicas y organizaciones, aunque en ocasiones, con la pervivencia de tremendos focos de vetustez tcnica y organizacin antidemocrtica en los servicios de psiquiatra, tanto en el Reino Unido como en otros pases. Ah Espaa e Italia junto, tal vez, con zonas de Alemania y los pases escandinavos, podran haber sido modelos, pero hemos vuelto a perder el tren. De todas formas, los ltimos avances de investigacin y tcnicos, as como la parlisis que en gran parte del mundo tecnolgico han sufrido los sistemas sanitarios por
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causa del poder excesivo del conglomerado sanitario-industrial, hoy hacen necesaria la que llamo la cuarta reforma psiquitrica, que antes he descrito en sus trminos generales ante otra de vuestras preguntas. TdP: Cules son en tu opinin las aportaciones ms valiosas del marco de referencia psicoanaltico al trabajo en el mbito pblico en salud mental? Jorge L. Tizn: A mi entender, son numerosas, aunque poco reconocidas, y a m me han sido de gran utilidad. He escrito sobre ello en varios trabajos y libros y, particularmente, las he esquematizado en mi aportacin al libro sobre Challenges of psychoanalysis in the XXI th Century. Suelo hablar entonces de entrada del nivel epistemolgico, pues en eso algunos psicoanalistas y orientaciones del Psicoanlisis ya hace aos defienden y usan una epistemologa no empirista, aos-luz por delante de la utilizada en parte de la medicina y, por supuesto, de la Psiquiatra biologista dominante. Del nivel terico he hablado antes, cuando recordaba los elementos que siguen siendo vlidos del Psicoanlisis hoy en da para cualquier aproximacin a la Psicologa o a la prevencin y asistencia a la salud mental. En ese nivel terico y en el tcnico, de tcnicas y terapias concretas, creo que siguen siendo muy vlidos los que yo llamo los Ocho principios tericos bsicos de las terapias psicoanalticas, que tal vez tendra que intentar resumir aqui: 1. El elemento del medio humano que ms influencia en los comportamientos de los seres humanos es la relacin que se establece o estableci entre cada sujeto concreto y los que le rodean o rodearon y, especialmente, con las figuras de apego o vinculacin. 2. El amor, el odio y el deseo de conocimiento son las principales fuerzas o motivaciones para vincularnos con los dems y estn basados en las emociones y necesidades primitivas del ser humano 3. Entre todas las relaciones y experiencias, las que ms nos van a marcar son las que mantenemos en nuestra infancia y, en particular, en la triangulacin originaria. 4. Aunque en buena medida, y en gran parte de los momentos de la vida, somos inconscientes de muchos de los resultados a medio y largo plazo de tales experiencias y de cmo nos estn influenciando en cada situacin presente.
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5. No existen fronteras claras y delimitadas entre la salud mental y el trastorno mental, entre el sano, el neurtico y el loco. 6. El ser humano evoluciona por fases, que se hallan dominadas por unos modos biopsico-sociales de relacin caractersticos. 7. El paso de fase a fase o de organizacin a organizacin suele revestir la forma de crisis ms o menos importante y/o larvada o transicin bio-psico-social. 8. Transferencia y contratransferencia son dos fenmenos humanos fundamentales y su aprovechamiento en las relaciones asistenciales y teraputicas es bsico. Sobre el aspecto tcnico, y la aportacin de las tcnicas psicoanalticas a la atencin pblica a la salud mental, la Sociedad Espaola de Psicoanlisis, nuestra sociedad y, en general, el Psicoanlisis en Catalunya, ha sido especialmente creativo, a pesar de que nosotros mismos no lo sabemos y difundimos. Pocas sociedades tienen en su haber escritos tericos y tcnicos como los difundidos en los trabajos de Coderch, Manuel y Antonio Prez-Snchez, Julia Corominas o Pere Foch; o aportaciones terico-tcnicas como las de los equipos de Pere Folch y colaboradores, las propuestas de psicoterapia breve de Hernndez, Farr, Braier y otros, o las de los equipos de Sant Pere Claver y la Fundaci Eulalia Torras, y las de las Unidades de Salud Mental Sant Mart-La Mina, de las que antes hablbamos nanse a ello la importancia docente de, por ejemplo, los Seminarios de Observacin de Bebs y de Nios, introducidos en Catalunya por Nria Abell y difundidos por ella misma y por Manuel Prez-Snchez O la importancia de los trabajos de docencia, tutorizacin y supervisin de todo tipo de equipos dedicados a la adolescencia y la adolescencia en riesgo por parte de Luis M. Feduchi y sus compaeros, includos los equipos dedicados a los adolescentes en riesgo psicosocial y legal, los de mediacin, los de hospitales de da para adolescentes... O el entusiasmo y capacidad para la investigacin y la docencia universitaria de los equipos desarrollados por la Fundacin Vidal i Barraquer y el Instituto de Salud Mental de la Universitat Ramon Llull, capacidad desde hace decenios apoyada y cimentada en el al parecer inagotable entusiasmo de Jordi Font Son compaeros de nuestra sociedad y profesionales conectados con ella los que han tenido la capacidad de poner en marcha una revista realmente interparadigmtica y no
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sectaria de Psicopatologa y salud mental de la Infancia y la adolescencia como ha hecho la Fundacin Orienta. Sin olvidar la capacidad cultural y de difusin de la Fundacin Congrs Catal de Salut Mental, impulsada tambin por compaeros como Josep Clusa y otros de orientacin y formacin psicoanaltica, o el impulso clnico y de reformulacin clnica de algunos equipos del Frum. A nivel pragmtico eso ha dado lugar a numerosas experiencias y trabajos sobre los equipos asistenciales, los modelos de supervisin, etc. Y seguro que se me olvidan compaeros y trabajos comprometidos en ste mbito. Espero que me lo perdonen, pero con esta rpida enumeracin slo quera dejar constancia de la capacidad de innovacin y del volumen de trabajo en tal sentido realizado por numerosos compaeros de nuestra sociedad. Es verdad que muchos de tales trabajos son demasiado poco conocidos y, desde luego, no han alcanzado la repercusin que se merecen. Y eso en parte es responsabilidad nuestra, ya que no hemos sabido hacerlos pblicos de forma adecuada y, encima, a menudo hemos insistido ms en las diferencias que en el comn empeo que a todos nos mova: una atencin a los sufrimientos de la poblacin ms integrada u holstica. Creo que, hasta el momento, ninguna otra orientacin de la Psicologa y la Psicoterapia ha propuesto un elenco de tcnicas tan variado como el que proporciona el modelo psicoanaltico, nos lo creamos as o no, y sea reconocido as o no: psicoterapia y psicoanlisis individuales, psicoterapias breves y ultrabreves o de flash, de duelos, de trastornos lmite, de trastornos de personalidad y una larga serie de modalidades y especialidades; terapias de familia, pareja, grupo; grupos de supervisin, focales, tipo Balint, para la prevencin, para el funcionamiento de equipos (y de empresas de todo tipo). Y todo ello, tanto referido a la infancia y la primera infancia como para la edad adulta. Programas preventivos integrales para la prevencin en la infancia, para el seguimiento del nio sano, para los duelos y traumas, para la deteccin y atencin precoz a las psicosis, para la atencin primaria a la salud mental En este ltimo campo, junto con los equipos en los que particip y dirig en la Unidad de Salud Mental de La Verneda-La Pau y La Mina de Barcelona, pusimos en pie toda una serie de sistemas para atender a las necesidades psicolgicas y psicopatolgicas de la poblacin, pero procurando no medicalizar y profesionalizar esa asistencia. Es lo que
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llamamos la atencin primaria a la salud mental. Sobre esos sistemas de trabajo que, no se olvide, fueron puestos en prctica en la Unidad de Salud Mental que ha publicado datos de la ms alta accesibilidad del mundo desarrollado (lleg a visitarse en algn momento en nuestros servicios hasta el 26 por ciento de la poblacin), intentamos sistematizar los modelos de trabajo que hasta entonces habamos utilizado, con una base psicoanaltica y comunitaria, psicosocial. El resultado son los dos libros Protocolos y Programas elementales para la atencin primaria a la salud mental, un esfuerzo de sntesis que, entre nosotros, al menos en Catalunya, ha tenido relativamente poca resonancia, pero no ha sido as en otras comunidades autnomas o en algunos pases sudamericanos. TdP: Qu pases te parece que ofrecen un modelo mejor de asistencia en salud mental en general y de los pacientes psicticos en particular? Qu modelo asistencial importaras a nuestro pas? Qu trasladaras a Catalua de la atencin en Salud Mental de otras comunidades autnomas espaolas? Jorge L. Tizn: Para m es muy difcil contestar a esa pregunta. A pesar de mis frecuentes viajes y de mi relacin con profesionales y amigos de todos los continentes, creo que, hoy por hoy, la atencin a la salud mental de la poblacin se halla en un momento tan primitivo de su desarrollo, que la situacin es muy desigual entre pases, incluso dentro del mismo mbito, momentos histricos, campos concretos de trabajo Por ejemplo, en cuanto al desarrollo de la Psicoterapia, creo que tendramos mucho que importar de pases como Alemania, Finlandia, Dinamarca, Pases Bajos En cuanto a especializaciones y programas concretos, de los Estados Unidos de Norteamrica. De la Asistencia a la Primera Infancia, del Reino Unido (antes de los recortadores, que tambin all son potentes), de Francia, de Escandinavia En el apartado de la atencin a la salud mental de la infancia, Catalunya ha estado durante unos aos en un lugar privilegiado a nivel mundial, por el desarrollo de su red de atencin extrahospitalaria a la salud mental de la infancia, algo que muchos pases desarrollados no han logrado y que en Finlandia intent cambiar radicalmente Pirkko Turpeinen hace unos aos En el campo de la deteccin y atencin precoz e integrada de las psicosis y el riesgo de psicosis, tambin creo que
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tenemos mucho que aprender de los sistemas escandinavos como en Need Adapted Treatment, el Open dialogue, de las residencias para crisis tipo Soteria y Healing Homes y otros modelos de tratamiento residencial integral no hospitalario O incluso del desarrollo de sistemas como los acompaantes teraputicos para los pacientes con psicosis, que llevo decenios tratando de impulsar, pero que ha comenzado a implantarse en Espaa, en la Comunidad de Madrid. Pero tambin aqu habamos llegado a desarrollar modelos de atencin y tratamiento adaptados a nuestras realidades, tales como el EAPPP y su modelo de atencin precoz a las psicosis, el TANC, reconocidos incluso a nivel internacional Son dos campos o mbitos (la atencin a la salud mental de la infancia y la atencin precoz e integral de las psicosis) en los cuales, sin embargo, hemos perdido fuelle, al aceptar los recortes presupuestarios y, ya antes, al no reaccionar crticamente contra el biologismo imperante en esos campos. Como psicoanalistas, psicoterapeutas, psiclogos y mdicos deberamos haber defendido mucho ms activamente la importancia del cuidado de las relaciones humanas, de las terapias integrales y cuidadosas, de la atencin a las familias, de las tcnicas psicolgicas De la participacin de la poblacin y los no profesionales en los temas de la salud mental, tendramos mucho que aprender de Alemania, Australasia, la acracia y el anarcosindicalismo espaol de los aos treinta del pasado siglo De la organizacin de programas integrados de tratamiento para trastornos de personalidad, de algunos grupos de investigacin alemanes, estadounidenses Del trabajo comunitario y con la poblacin autctona, de algunas experiencias brasileas, mexicanas, hides y austrozelandesas De la atencin a la tercera edad con una profesionalizacin mnima, de algunas experiencias hindes, japonesas y nrdicas Y en todo ello seguro que hay lagunas importantes. Primero, por lo limitado de mis conocimientos. Pero, en segundo lugar, porque, hoy por hoy, ante la desmesurada importancia ideolgica (que no cientfica) que ha adquirido la moda de la medicina basada en la evidencia (fjense que no es la asistencia o la atencin basada en la evidencia, sino la medicina), conscientemente soy partidario de apoyar los resultados de los estudios empricos sobre terapias y organizaciones asistenciales siempre que los conozca personalmente. No porque crea que no hay que apoyar los estudios empricos y la
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atencin basada en las pruebas empricas, sino porque creo que sta ltima se halla tan deformada y tiranizada por las influencias de poder, econmicas e ideolgicas, que a menudo da como resultado mentiras encumbradas. Como en el caso de algunos de los estudios, recogidos incluso en revisiones sistemticas de fundaciones de reconocida solvencia como la Fundacin Cochrane, que pueden llegar a llamar terapia familiar a unos cuantos contactos telefnicos con la familia. O tambin, por la gran capacidad de marketing de algunos sistemas y modelos norteamericanos (y, en general, de todo lo proveniente de ese gran pas), pero que luego, en su interior, son practicados mecnicamente, o burocrticamente, o slo se mantienen unos aos (no tienen efectividad, eficacia en condiciones reales), o son poco democrticos, igualitarios, o son abiertamente clasistas y para grupos privilegiados Otro dato a tener en cuenta es que, tambin en este campo como en otros, creo que, al menos hasta hace unos aos, no estbamos tan atrasados. Como se recuerda a menudo, el sistema sanitario espaol ha llegado a ser uno de los ms eficaces y eficientes del mundo Pero personalmente aado que una parte de sus logros se deba a la capacidad trasformadora de las emociones y sentimientos vinculatorios: en particular, y sobre todo, al entusiasmo de sus reformadores y de muchos de sus profesionales (que, entre otras cosas, admitieron sueldos y posicin social comparativamente muy inferiores, as como condiciones de trabajo dem). Ah, en esa orientacin comunitaria, en tener en cuenta las vivencias de la poblacin, la perspectiva psicoanaltica, durante aos predominante y an hoy posiblemente la ms generalizada en la atencin a la salud mental de nuestro pas, algn papel ha debido jugar. Tambin, porque Espaa era uno de los pocos pases que haba desarrollado una estructura asistencial multiprofesional y compleja basada en un sistema de atencin primaria de salud, un sistema extrahospitalario de salud mental (sobre todo, en Catalunya), un sistema de educacin pblica y un incipiente sistema de servicios sociales pblicos y no de beneficencia. Que yo sepa, en pocos pases del mundo se ha dado esa coincidencia temporal. Por cierto, que esas caractersticas pblicas, universales, multiprofesionales e intedepartamentales del sistema son las que las nuevas autoridades de Catalunya y Espaa del 2012 ya estn desmontando directamente. Y parece que lo estn haciendo a favor de la sanidad-negocio, los servicios sociales entendidos como
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beneficencia y caridad, la educacin-negocio como forma de perpetuar las diferencias sociales, y el biologismo y la predominancia del aparato sanitario-industrial sobre los intereses de salud de la poblacin... O sea, que, ante la complejidad del cuadro que estamos desgranando, comprenderis que me tome con prudencia mis propios conocimientos y mis propias experiencias al respecto TdP: Hay unanimidad: es fundamental la prevencin en Salud Mental. Por qu en la prctica hay tan poca atencin a ese trabajo de prevencin? Jorge L. Tizn: Ciertamente: la eficacia y eficiencia, es decir, la relacin coste-beneficios de la prevencin y, sobre todo, de la prevencin en la infancia, es algo sobradamente demostrado. Que lo primero que haya cado en una supuesta crisis econmica, por parte de autoridades supuestamente preocupadas por la economa, sea la prevencin, manifiesta directamente la mentira de las motivaciones, intereses e intenciones de la crisis que nos quieren imponer. Y digo mentira no slo como ciudadano, sino tambin como psicoanalista: demasiadas pocas veces hemos sido capaces los psicoanalistas y nuestras sociedades, al menos las dependientes de la IPA, demasiadas pocas veces hemos sido capaces de oponernos a los abusos del poder, de las clases dominantes, de los grupos de presin, a las mentiras y actitudes en algunos casos terriblemente dainas para la poblacin La poltica que nos quieren imponer hoy en da est basada en mentiras y ocultamientos, mentiras y ocultamientos generalizados que intentan que traguemos usando para ello tcnicas psicosociales basadas en la utilizacin de las emociones, y en particular de las emociones desvincualtorias como el miedo. La importancia del mundo emocional para la vida, individual y social, ha sido una de las aportaciones culturales y cientficas bsicas del Psicoanlisis, de ah que me indigne y me entristezca la poca capacidad de reaccin que el movimiento psicoanaltico est mostrando ante temas tales como la privatizacin de la sanidad, el desmontaje de los servicios pblicos de salud mental, el uso masivo de la mentira, el miedo y la manipulacin en los medios de (in)comunicacin, la fidelizacin de los seres humanos desde la infancia a
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las drogas psicofarmacolgicas, la progresiva marginacin y satanizacin del movimiento de la democracia real, etc. Pero volviendo al tema de la prevencin, creo que detrs se mueven intereses econmicos y la corrupcin de la base de nuestras democracias: con la prevencin no hacen negocio las empresas multinacionales; la prevencin hay que platearla con perodos de trabajo superiores a los 4 aos de la poltica electoralista; la prevencin significa formacin y conocimiento de la poblacin, aumentar las capacidades de autogestin de la poblacin; significa puestos de trabajo en los servicios personales y comunitarios, no empresas de hormign y ladrillo, mal llamadas de obras pblicas Comprenderis que una y otra vez, con las excusas ms variadas, sea dejada de lado por intereses econmicos del aparato sanitario-industrial, y por ignorancia y adiccin al cortoplacismo y a la mentira de buena parte de nuestros polticos Pero tambin, porque sus resultados no son aparatosos, vendibles en los telediarios como prodigiosos avances. No hay que olvidar por ejemplo que, cuando la crisis se instaur en nuestro pas, el primer equipo eliminado por las nuevas autoridades polticas de Catalunya fue un equipo de atencin precoz y preventivo, el EAPPP (el Equipo de Atencin Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis del Institut Catal de la Salut). Pero asimismo hay que recordar que la poca atencin concedida a la prevencin es tambin el resultado de que los propios profesionales ignoran las formas y capacidades de la prevencin, o de que, instalados en un supuesto bienestar que no era de toda la poblacin, no lo olvidemos no han invertido en formacin en prevencin, en formacin en nuevas tcnicas, y no han invertido emocionalmente en el riesgo de enfrentarse a los polticos y administradores Antes he dicho que la formacin psicoanaltica debe ser modificada, entre otras cosas, porque me parece hoy enormemente larga y costosa, tanto en tiempo y esfuerzos, como a nivel econmico En algn momento, he calculado que he dedicado a mi formacin como psicoanalista ms de 5.000 horas en conjunto. El equivalente de cuntos mster y no digamos mster oficiales? O, si prefers, cuantos crditos ETCS, como ahora se dice, supone eso? Pero si queremos progresar, hemos de formarnos. No queda ms remedio. E invertir medios y esfuerzos en ello: no habr progreso en nuestras disciplinas
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sin progreso en nuestra formacin y en nuestras tcnicas y ciencias. Pars bien vale una misa aunque, con la que est cayendo, tal vez debiramos decir, como en Casablanca, siempre nos quedar Pars. Y ya veremos si nos queda.
Con el EAPPP
En un campo tan nuevo, tan incipiente como, a pesar de lo que nos creamos, es la Psicopatologa, la Psicologa y el Psicoanlisis, con menos de doscientos aos de historia como ciencias y tcnicas, la formacin y la formacin continuada son imprescindibles, y todo profesional y toda organizacin que no invierta decididamente en ello est llamada al fracaso o a la regresin y el obscurantismo. La prevencin y los trabajos en prevencin exigen una formacin aquilatada, unos estudios especializados y una prctica especializada con uno de los paradigmas tiles, una sensibilizacin comunitaria, una relacin con los polticos y administradores al menos suficientemente batalladora y, al tiempo, suficientemente buena, etc. Por poner ejemplos concretos, en los cuatro campos en los que he trabajado ms en prevencin (el Programa preventivo de la Sociedad de Medicina comunitaria espaol, el PAPPS de la Semfyc), el Programa del Nio Sano de la Generalitat de Catalunya, el Programa de Deteccin y Atencin Precoz de las Psicosis del EAPPP, y los trabajos de prevencin a travs de los dispositivos de enseanza, que estamos desarrollando actualmente junto con compaeras de Catalunya y de otras comunidades
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autnomas, han supuesto para m al menos 20, 18, 12 y 5 aos de trabajo y formacin, respectivamente. Y miles de horas invertidas, obligado como me siento a revisar mis conocimientos psicoanalticos y psicolgicos para adaptarlos a las necesidades de promocin de la salud mental de la poblacin y la prevencin de sus trastornos. TdP: En ese mbito, como acabas de recordar, fundaste y dirigiste el Equipo de Prevencin en Salud Mental - Atencin Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP). Qu destacaras de lo que se consigui durante el tiempo en el que estuvo en funcionamiento? Jorge L. Tizn: Junto con los compaeros que lo creamos y desarrollamos tenemos pendiente escribir un trabajo sobre el tema, y alguna cosa hemos tenido oportunidad de publicar en vuestra revista. Pero disponemos de los datos, estudios y experiencias publicados por la coleccin Psicopatologa y psicoterapia de las psicosis (3P, de Herder editorial) y de una gua para la redaccin de un trabajo futuro sobre el tema, ms importante ahora que la continuacin del EAPPP ya parece asegurada (en otra institucin no dominada por los mismos recortadores oficiales) y, por lo tanto, gran parte de la orientacin de su trabajo. Intentar resumiros algunas de tales aportaciones, algunas de ellas ya publicadas en revistas nacionales o internacionales, tanto de Psicoanlisis como, sobre todo, especializadas en el mbito de las psicosis. En primer lugar, y antes que nada (porque estbamos hablando de prevencin), creemos que hemos mostrado que es posible detectar, en la comunidad, los casos sin diagnstico previo de Primer Episodio Psictico y a las personas en Estado Mental de Alto Riesgo (EMAR). Eso si sabemos crear lazos con las redes locales, con la comunidad, con sus redes sociales. En segundo lugar, creemos haber aportado o comprobado una serie de aportaciones sumamente interesantes para la clnica de los pacientes con psicosis. Primero, la necesidad y la importancia de la atencin psicoteraputica en todas las fases de las psicosis, tanto para la familia como para el sujeto en riesgo de psicosis o en psicosis incipiente. Desde luego, damos por hecho que la importancia de diversos tipos de terapias psicolgicas en el resto de los momentos de evolucin de una psicosis est de sobras
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documentada, aunque en nuestro pas casi no se practique. Hemos publicado en esa coleccin 3P de Herder1 numerosos captulos y varios libros sobre el tema. La coleccin entera est dirigida en ese sentido. Ahora bien, creemos que los psicoanalistas hemos de aprender, intercambiar y practicar mucho para extender la prctica de la Psicoterapia psicoanaltica con estos pacientes y sus familias, porque la actitud personal, las tcnicas y sus adaptaciones, as como la necesidad de integrarse dentro de un equipo, imponen todo un campo de aprendizajes para el Psicoanlisis y los psicoanalistas a veces no suficientemente cuidado. En el mismo sentido, nosotros hablamos a menudo de la importancia de las ayudas familiares, un asunto clave en la asistencia a los pacientes con psicosis, y sobre todo en sus primeras fases. Y fjense que hablamos de ayudas familiares y no de psicoterapia familiar, para resaltar, entre otras cosas, lo modesto e incipiente de nuestras aproximaciones. Si inicialmente se hacen en el domicilio, mejor: las entrevistas familiares en el domicilio, con finalidad diagnstica, muestran la organizacin familiar de forma global, no como en los servicios, que no deja de mostrarse parcializada. El tratamiento familiar o, como modestamente lo designamos, la tanda de entrevistas familiares peridicas es imprescindible para poder implementar tratamientos intensivos en las personas que consultan por problemas graves, sobre todo si son nios o adolescentes o padecen un trastorno mental grave. En el mismo sentido corren otra serie de aportaciones clnicas que hemos ido descubriendo con nuestro equipo, tales como la importancia del trabajo de enfermera, pero de una enfermera especializada en el tema y capaz de una importante adaptacin de su trabajo. Como son importantsimos los acompaantes teraputicos, partiendo de profesiones diversas: enfermera, graduados sociales, orientadores, trabajadores familiares, educadores, etc. En el mismos sentido corren nuestra valoracin de la importancia del tratamiento integrado, el que nosotros llamamos TANC (tratamiento adaptado a las necesidades de cada paciente y su familia en la comunidad) y, dentro de l, la diferenciacin entre un clnico principal, el que ms ve al paciente, a menudo la
1 Una lista de los libros de la Coleccin 3P figura en unaa pgina adjunta a esta entrevista: Libros, artculos y publicaciones de Jorge L. Tizn.
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enfermera, el AT o el psicoterapeuta, unos clnicos secundarios, y un clnico referente. Voy a seguir reivindicando una y otra vez la figura del acompaante teraptico adecuadamente formado, apoyado y supervisado. Para el self gravemente vulnerabilizado y, a menudo, fragmentado del paciente con psicosis es un elemento estabilizador y cohesionador fundamental. Mxime si tenemos en cuenta el deterioro en el cual, por la influencia de los diversos derivados del miedo y las as llamadas ansiedades persecutorias (miedo al fin y al cabo), suelen haber quedado las relaciones prximas del paciente. Se trata de proporcionar unos andamios externos para quien le son imprescindibles, pero hacindolo de tal manera que, al menos parcialmente, puedan introyectarse actitudes, habilidades, capacidades, modos de afrontar el miedo o las dificultades cognitivas y emocionales del paciente O, al menos, que la experiencia con el acompaante teraputico pueda vivirse como un espacio transicional que permite aproximarse tanto a los espacios de la realidad interna como a los espacios de la fantasa. Por otra parte, en las psicosis, la figura del clnico referente es a menudo combinable con la labor de AT: una persona que integra los diversos tratamientos, citas, equipamientos y experiencias vitales, que visita el paciente y su familia pero, sobre todo, que intenta conocer e integrar, al menos en el equipo, en la mentalidad grupal del equipo, los avatares y diversas situaciones de ese grupo social doliente. La persona que padece sntomas psicticos y su familia agradecen la existencia de un profesional referente accesible (durante aos) para dudas y comentarios y sin trabas burocrticas. El referente es un profesional que realiza un trabajo de intermediacin entre la teora y la prctica asistencial. El referente ejerce de yo auxiliar, de intergador del self, algo fundamental en la clnica y en la terapia de la psicosis. Como no dejaremos de reivindicar la importancia de la red social del paciente y su familia: todos, incluido el psicoanalista, y desde el principio, desde la deteccin del caso, han de trabajar para mantenerla, reconstituirla o, en algunos casos, construirla. Por ejemplo, en ese sentido a menudo digo que un puesto de trabajo, protegido o normalizado segn las personas concretas y sus necesidades, es el medicamento principal de la psicosis, el tratamiento fundamental en un paciente con psicosis. Entre otras cosas, por la importancia que damos a las relaciones profanas y semiprofanas para la no involucin
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emocional y para mantener las relaciones emocionales. Para un equipo preventivo o de atencin precoz, las interconsultas, realizadas con una frecuencia peridica, son la forma ms efectiva para la comunicacin y el trabajo con las redes asistenciales y sociales. En ese sentido, hemos podido ir descubriendo o revalorizando otros elementos clnicos, como la importancia del trabajo en red y, dentro de l, en unidades funcionales que renen a los diversos clnicos de los diversos equipos y departamentos que casi siempre intervienen con estos pacientes, como pacientes complejos que son. Tambin, la importancia de las visitas domiciliarias, algo que vengo reivindicando para la salud mental desde hace decenios. Probablemente, desde que, como mdico de cabecera, las haca diariamente: el hogar es una representacin espacial y grfica del mundo interno del paciente y/o de la familia, adems de ser uno de los lugares ms apropiados para determinadas intervenciones tempranas basadas en las necesidades del paciente y su familia. Pero una determinada visin en la asistencia a la psicopatologa ha hecho que, cada vez ms, estemos atrincherados y burocratizados en nuestros despachos, esperando que el paciente posea el insight y la motivacin necesarios para acercarse a ellos. Pero es que muchos de los pacientes graves, ni pueden ni quieren acercarse. Es la diferencia con los neurticos tpicos del Psicoanlisis clsico. De ah que sea preciso poner en marcha sistemas como la visita domiciliaria, la atencin sistemtica a la familia y otros muchos, mucho ms proactivos, decididamente preventivos, clnicos (en el sentido de la etimologa de la clnica: junto al lecho del paciente, junto al dolor del paciente y su familia). Y a veces, aunque el paciente o su familia no quieran. Y ms si es un nio o un adolescente. Algo que ya habamos valorado enormemente en nuestro trabajo en las Unidades de Salud Mental de los barrios deprimidos de Barcelona, es la importancia de la recepcin de los equipamientos de salud mental. Me refiero a la importancia de su personal y actitudes: es la representacin del equipo, el primer contacto, la facilitacin de los contactos, el tener capacidad de acoger o no vergenzas, duelos y sufrimientos de los pacientes y sus familias. Es un personal, por tanto, que debe estar especialmente seleccionado, formado y apoyado en su trabajo. Es la cara del equipo. Aqu, la deformacin burocrtica del trabajo asistencial pblico, primando aos trabajados, listas de trabajo o mritos curriculares
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por encima de esas capacidades, ha hecho un mal no pequeo a nuestros dispositivos. Otras aportaciones del EAPPP, sumamente crticas para con el estilo de sanidad dominante, lo son sobre la acumulacin de casos y el nmero de casos que debe contener cada clnico. No es acumulando casos como se hace una mejor asistencia comunitaria. Se necesita que los clnicos dispongan de un cierto tiempo y actividades en las que puedan pensar, contactar, reconectar, inter-consultar, pensar sobre el paciente y su familia, contener y, en ocasiones, evacuar sus ansiedades y emociones en un equipo contenedor Y eso no siempre es cuestin de las autoridades administrtivas, aunque hoy estn especialmente ciegas ante el tema. En realidad, en el EAPPP soportbamos al final una carga de pacientes por clnico doble o triple que los equipos austrozelandeses o escandinavos: unos 30-40 casos por clnico en vez de 12-14. Os recuerdo que las Unidades de Salud Mental de Sant Mart, que dirig, han sido los equipamientos de salud mental que han comunicado una mayor prevalencia en servicio de toda Europa, lo que significa, posiblemente, a nivel internacional. Y, sin embargo, gracias a unos modelos de tratamiento de base psicoanaltica y comunitaria, que publicamos como libro de Guas o Protocolos clnicos, y gracias a su organizacin interna, en ellas se poda hacer psicoterapia, incluso prolongada, atender a nios y familias y, desde luego, cada psicoterapeuta formado poda llevar entre 1 y 8 psicoterapias breves y ultrabreves o de flash. Tambin han sido las unidades que ms pacientes con psicosis han tenido bajo algn tipo de tratamiento, en ocasiones sumamente elemental. Casi la misma cifra que, segn las investigaciones internacionales, le dan a las psicosis en la poblacin general: alrededor del 08-09 por ciento. Pero claro, para ello se necesita un equipo bien seleccionado, y en ese sentido, he tenido la suerte de haber podido seleccionar y/o formar a gran parte de los excelentes compaeros y profesionales que han trabajado conmigo. Bueno, la suerte, no. Para lograr una seleccin por criterios de formacin y capacidades he llegado a tener muy duros enfrentamientos con directivos, gerentes, polticos, sindicalistas Pero considero que el tipo de sufrimientos del paciente con psicosis y su familia es tal, que hay que ser todo lo exigentes que podamos en las cualidades personales y tcnicas de los equipos que los atienden. De ah la importancia de la supervisin de la relacin paciente-familia-terapeutas
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en las actividades teraputicas.
Subiendo, subiendo (Picos de Europa)
Gracias a todo ello hemos podido comprobar y practicar otras aportaciones clnicas, tales como la posibilidad de usar dosis bajas de medicacin, siguiendo as las Guas clnicas y lo recomendado por los expertos internacionales, cosa que en nuestro pas, desgraciadamente, es excepcional. O la utilidad de los grupos e incluso de los grupos psicoeducativos, una aportacin cognitivo-conductual a estos tratamientos, que nosotros hemos replanteado desde la perspectiva psicoanaltica, con resultados y reformas en las que hemos comprobado con placer que bamos coincidiendo con los clnicos de esa otra orientacin ms cuidadosos y comprometidos. Nuestro modelo de tratamiento de las psicosis lo llamamos comunitario o psicososcial con base psicoanaltica. Eso significa que tenemos en cuenta las aportaciones
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de la Psicologa del desarrollo psicoanaltica y de las diversas formas de terapia psicoanaltica utilizables (individual, grupal, familiar, grupos de reflexin de los profesionales, actividades preventivas en la comunidad). A otro nivel, hemos llegado a ver cmo el trabajo en red basado en unidades funcionales o equipos de trabajo funcionales (y pasajeros) entre varios tipos de instituciones y departamentos (salud, enseanza, salud mental, servicios sociales) es imprescindible para promover un tratamiento adaptado a las necesidades personales y comunitarias, favorece la visin integral de la persona, evita duplicidades teraputicas, optimiza recursos, promueve el respeto a las personas y a los profesionales. Por otro lado, tengo que deciros que incluso para m han significado una cierta sorpresa las ventajas de trabajar con cierta metodologa cientfica con estos pacientes y sus familias: estbamos obligados, primero moralmente, para no daar a estas personas, pero tambin porque, al tratarse de un equipo piloto, tenamos que organizar, difundir y publicar sus resultados. Adems, porque nos interesa proporcionar apoyos empricos y clnicos a otros equipos que estn trabajando en la misma direccin. Y en ese sentido, no ha dejado de sorprendernos lo posible y til que es combinar en estos trabajos pioneros el enfoque cientfico de forma que no excluya un trabajo integral y una atencin al sujeto. Incluso hemos podido re-descubrir un valor secundario y relativo, pero sumamente sugerente, de determinadas herramientas psicomtricas, bien seleccionadas y aplicadas con cuidado, para la mejora clnica de estos pacientes. Entre otras cosas, porque las escalas y cuestionarios, bien explicados, mejoran la vinculacin con el equipo: la persona se siente bien tratada y estudiada. Pero, tambin, porque son formas menos ansigenas, ms operativas, de entrar en contacto con la propia historia y con la evolucin del trastorno para personas dominadas por ansiedades confusionales y persecutorias y tambin con un pensamiento ms o menos operativo. Por ltimo, otro de los descubrimientos y placeres de este trabajo ha sido redescubrir la importancia de la prevencin en nuevas formas y campos. Por un lado, trabajando con los muchachos de todos los Institutos y Centros concertados de la zona en nuestros modestos talleres de sensibilizacin a la salud mental. Por otro, colaborando durante ms de un decenio en la formacin en factores de riesgo y contencin con el
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personal de Pediatra de toda Catalunya, dentro del Programa de Formacin para la Promocin de la Salud Mental desde Pediatra, que he dirigido durante estos aos, y en la redaccin del apartado correspondiente del Programa del Nen S cataln. O codirigiendo el primer programa de ayuda preventiva para el desgaste profesional puesto en marcha por la sanidad pblica espaola, y uno de los ms planificadamente integrales de Europa (el APEP: Ajuda preventiva en lEsgotament Profesional). O trabajando durante ms de veinte aos codo a codo con el personal de atencin primaria en el desarrollo del Programa de Prevencin en Salud Mental de la SEMFYC (la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunidad). Ha sido un trabajo tan enriquecedor, tan apasionante, tan innovador, que, como veis, podra estar hablando de l horas y horas Lo importante es que ha dado sus frutos: el primero de todos que, en cuanto el EAPPP fue creado, todas las instituciones de la salud mental de Catalunya solicitaron equipamientos similares, o una lnea de deteccin precoz y tratamientos precoces, lo cual ya fu un avance en s mismo. Adems, ciertamente, creo que un poco hemos contribuido al cambio de forma de pensar y enfocar las psicosis en nuestra sociedad, hasta hace poco tan dogmatizado y adormecido con sueos generosamente regados por ros de psicofrmacos Pero, como ya os he dicho, una y otra vez hemos tenido sorpresas positivas inesperadas. Por ejemplo, la comprobacin en otro campo de que la mejor manera de formar a los equipos comunitarios y, sobre todo, a sus lderes reales, en la Psicologa y Psicopatologa del desarrollo son los seminarios de observacin de bebs. En ese sentido, los seminarios de Observacin de Bebs segn el modelo psicoanaltico de Esther Bick, y de Observacin Teraputica en la Infancia, segn mi modelo mixto, los he podido realizar a lo largo de treinta aos y, por supuesto los he seguido realizando con los dispositivos comunitarios que trabajaban con el EAPPP. Comenzamos a hacerlos en la sanidad pblica junto con Nria Abell, Vitoria Lerroux, Carmen Amors y Mara Marcos, y justo este mes he terminado el que realizaba con personal de esos equipos comunitarios del territorio del EAPPP. Y todos coincidimos que, nuevamente, ha sido una gran experiencia, tanto en lo humano, como en lo profesional y formativo
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TdP: Nos consta que el EAPPP consigui una disminucin de un 20% de las hospitalizaciones de personas con diagnstico de esquizofrenia y otras psicosis en las tres reas Bsicas de Salud con las que trabajaban, con la disminucin del gasto sanitario que esto supone. Tu trabajo fue reconocido con la concesin en el ao 2009 del Premio a la Excelencia en la Calidad Asistencial en Salud Mental y Psiquiatra de la Fundacin Avedis Donabedian, y con el premio a la Excelencia del Colegio de Mdicos de Barcelona que te concedieron en 2010. Habindose demostrado la rentabilidad del EAPPP tanto a nivel asistencial como econmico, cmo entiendes el cierre del EAPPP a finales del ao pasado por parte de la Administracin Catalana?
Premio a la Excelencia en Calidad Asistencial
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Jorge L. Tizn: Dos aclaraciones: el premio a la Excelencia en Calidad Asistencial fue otorgado al equipo que diriga, el EAPPP, no a m personalmente. El otro premio, ms personalizado, que mencionis, es el Premio a la Excelencia Profesional 2010 del Colegio de Mdicos de Barcelona, que me fue concedido por la Junta del Colegio en tanto que Promotor referente de la prevencin y la asistencia en salud mental dentro de la atencin comunitaria, una designacin que algo tiene que ver con mis trabajos y afanes, al menos como deseo. El EAPPP ha mostrado que la asistencia integral, humana, que tenga en cuenta lo psicolgico y que tenga en cuenta las emociones y el mundo interno en la psicosis, tanto del paciente como de sus familiares, no es un tratamiento costoso o inaplicable sino que, por el contrario, es un tratamiento eficaz y eficiente, con unos costes inferiores al tratamiento habitual de estos pacientes. Como ya han demostrado los equipamientos escandinavos, ingleses y austrozelandeses en este mbito, sus costes son entre un tercio y dos tercios menores. En nuestro caso, nosotros habamos calculado que el coste econmico global del equipo, en captulo I y captulo II, poda quedar amortizado por datos como los que os dar a continuacin: entre 120 y 300 das de ingresos al ao, es decir, con que 15 pacientes ingresen en servicios de psiquiatra de hospital general 20 das al ao (y en realidad, ingresbamos entre 1 y 3 pacientes al ao). Otra comparacin de costes: con que entre 39 y 80 pacientes gastaran en frmacos la mitad de lo habitual en nuestros medios (y, con varios perfiles de nuestros pacientes, nuestro uso de frmacos era de la tercera parte de lo habitual en nuestros medios). Otra: con 8 a 20 pacientes con bajas prolongadas, en invalidez o con diversos tipos de pensiones (algo que trabajbamos, como os he dicho, desde los primeros contactos, con lo que la mayora de los pacientes con un primer episodio de psicosis o en estado mental de alto riego, seguan con su trabajo o estudios habituales. Y eso incluso en una situacin de crisis econmica como la que desde el 2008 estn padeciendo particularmente las familias trabajadoras de nuestros medios). Con una sola de esas circunstancias se amortizaban los costes del servicio y, como acabis de recordar, en los resultados de nuestro equipo se daban varias de ellas al mismo tiempo. No costbamos nada nuevo, sino que ahorrbamos en economa (y, sobre todo, en sufrimientos).
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Y, sin embargo, posiblemente el primer servicio cerrado en Catalunya por parte del Servei Catal de la Salut (que dice organizar, evaluar y controlar la asistencia pblica y la concertada) ha sido el EAPPP. El EAPPP era ya casi el nico servicio comunitario de salud mental de Catalunya pblico, no concertado. Y ha sido cerrado a pesar de que ya haba mostrado a nivel nacional e internacional su eficacia, eficiencia y efectividad. Y, como vis, no slo con datos clnicos, sino a nivel econmico: como decais, reduccin de hasta el 20% de los ingresos, reduccin del coste de la medicacin hasta la tercera parte para alguno de los perfiles de pacientes, reduccin de los das de baja de los pacientes y sus familiares Pero ha sido cerrado en septiembre del 2011 sin dar las ms mnimas muestras de sensibilidad hacia el tema por parte de las autoridades sanitarias catalanas, sin or siquiera a sus integrantes de esa poca, mis compaeros, tal vez en una manifestacin ms de su obediencia a otros intereses y/o pensamiento y/o perspectivas sanitarias (?), con lo que se convierten en despedidoras a sueldo de los especuladores transnacionales, lo sientan as o no. Porque la administracin catalana, como la espaola y en alianza con ella, estn desarrollando un programa de privatizacin ultraconservador del estado, al que llaman los recortes porque los imponen los mercados En su mayor parte son eufemismos y falsedades, porque en muchos casos queda bien claro que lo que eliminan y recortan es, precisamente, lo que ms evita costos intiles a medio y largo plazo y, sobre todo, evita negocios privados. Si una serie de dispositivos de prevencin y atencin precoz de las psicosis crean puestos de trabajo (no producen dividendos a empresas transnacionales, sino salarios a familias concretas nacionales), se cierran. Si evitan la iatrogenia y la cronificacin, adems de hacer tratamientos realmente ms baratos que los que habitualmente se estn dispendiando, se cierran. Si estn practicando tratamientos que las guas clnicas y todos los estudios apuntan como los tratamientos de futuro, se cierran. Y no slo en Catalunya. La desaparicin de esos servicios muestra claramente el talante privatizador de las llamadas reformas, una autntica contra-revolucin conservadora (sin revolucin en marcha, encima). Por eso no es llamativo que el primer equipo eliminado en Catalunya fuera el EAPPP, aunque ahora se haya re-constituido con la ayuda de otras instituciones de
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la salud mental. Suponiendo incluso que lo hubiramos hecho muy mal, que est demostrado que no es as, pero suponiendo eso, creen ustedes que era el servicio ms caro, ms costoso o menos rentable de Catalunya? NO. Pero era un servicio que planteaba otra forma de afrontar la psiquiatra de las psicosis y, en general, la asistencia psicolgica, psiquitrica y social. Sobre todo, era un equipo preventivo. Cmo defender sus beneficios a medio plazo, si todo hay que enfocarlo electoralistamente, en perodos de 4 aos, para que los mismos o sus alternantes sean elegidos? Es otra muestra de la profunda corrupcin de la democracia que estn realizando polticos y administradores, en el mejor de los casos cortoplacistas, electoralistas Pero en este caso, la contrarrevolucin conservadora va ms all: se trata de eliminar todo lo que plantee un alternativa diferente a la de hacer negocios privados con la enfermedad y el sufrimiento humano, que son una excelente e inagotable fuente para esos negocios. El petrleo se acabar, los alimentos y las hambrunas a nivel mundial estn ya organizados para maximizar beneficios, el agua ya est controlada, pero el sufrimiento humano existir siempre, de una forma o de otra: una fuente de negocios inagotable si se quiere un orden social basado en el beneficio privado y a corto plazo a partir del sufrimiento o de lo que sea El premio a la excelencia profesional, as como otros premios que he recibido personalmente o como miembro de los equipos en los que he trabajado, creo que casi siempre lo ha sido por trabajos orientados por una perspectiva comunitarista, por una perspectiva de la atencin sanitaria y psicosocial basada en la solidaridad. Y realizada en equipo. Eso, por un lado. Y, por otro, las organizaciones asistenciales y las guas clnicas que hemos desarrollado se distinguen de gran parte de las habituales en nuestros medios porque tienen en cuenta elementos tales como las emociones humanas bsicas, la importancia de la relacin, la importancia de los primeros aos para la vida posterior, la importancia del cuidado del encuadre de las relaciones asistenciales para que stas resulten eficaces, eficientes y efectivas, etc. Todo lo contrario a lo que ahora se est imponiendo sobre la atencin sanitaria espaola, con sus defectos, una de las mejores del mundo, y que, si dejamos que la hundan, como pas anteriormente con el National Health Service britnico, tardaris decenios en recuperar. Y con grandes costes y sufrimientos,
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porque este movimiento de la derecha conservadora no se trata de un movimiento a corto plazo, sino que est intentando una autntica contrareforma: donde haba cuidado social, ha de haber beneficio privado y a corto plazo. 1.400 millones de chinos, 1.200 millones de hindes, los pueblos de frica y de Sudamrica, ya no estn dispuestos a soportar el expolio brutal que Europa y los USA han practicado con sus riquezas y sus poblaciones durante siglos. Y nuestras clases dirigentes han decidido que no quieren disminuir sus beneficios. Nosotros, nuestras formas de vivir y relacionarnos, nuestro mundo interno, nuestra calidad de vida, nuestra salud y nuestras familias debemos ser las nuevas bases del negocio TdP: Cmo ha cambiado tu concepcin de las psicosis y las perspectivas de su tratamiento despus de tanta experiencia? Jorge L. Tizn: No tanta, no tanta Es un campo tan desconocido, tan dogmatizado, de tan difcil contacto y comprensin an, que no creo que mi experiencia profesional, incluso con mis propias vivencias personales, y las de familiares, allegados y amigos con psicosis, sea o haya sido suficiente Sin embargo, gracias a los investigadores y clnicos que nos precedieron y que he nombrado ms arriba, y con los cuales he tenido la suerte de relacionarme personalmente, y gracias tambin a mis compaeros de trabajo y mis pacientes, mi perspectiva del trastorno psictico hoy es tan diversa de la habitual que se diferencia de la oficial en casi todos los apartados, y de forma notable. Ha habido durante decenios una especie de dique formado de dogmas, ignorancias e intereses ocultos, todo amalgamado, para que una perspectiva de las psicosis ms psicosocial, con menos dogmas biolgicos, pero sin despreciar lo biolgico, con mejor entendimiento de la relacin entre nature y nurture, slo ahora ha podido abrirse paso. En ese sentido, quisiera recordar aqu las aportaciones pioneras de los investigadores psicoanalticos, hoy apoyados por investigaciones de la Psicologa experimental como las de Meaney y Feder, que muestran que las relaciones tempranas influyen no slo en la citoarquitectnica cerebral y neuronal, sino en la expresin gentica, y de forma trasmisible a otras generaciones. O los trabajos de Kashan y colaboradores, mostrando la importancia de los duelos en el embarazo para el desarrollo posterior de
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trastornos psicticos en el hijo de aquel embarazo. O el reciente metaanlisis (de 2012) de Varese, Read, Bentall y colaboradores sobre los efectos psicotizantes de los traumas y problemas psicosociales graves de la primera parte de la vida sobre el desarrollo de la psicosis Hay tanta deformacin, ignorancia y ocultamiento sobre estos temas, que ni con todos los libros de la coleccin 3P podemos dar cuenta de los mismos. Cuanto ms en una simple respuesta, que es lo nico que puedo hacer aqu Por eso os deca antes que mi perspectiva actual de las psicosis difiere de la oficial y habitual en casi todos los apartados: en la definicin de esquizofrenia, como una enfermedad gentica del cerebro o como una forma de psicosis desintegrativa postpuberal (la ruptura psictica postpuberal, que suelo decir en mis seminarios psicoanalticos); en la historia de su estudio, enormemente dogmatizada y sectarizada; en la epidemiologa de las psicosis: uno por ciento de esquizofrenia o 06-08 por ciento y los trastornos delirantes mucho ms frecuentes que lo que dice la psiquiatra biologista (precisamente porque no tienen una fcil seudo-explicacin biolgica)?; etiologa de desequilibrio bioqumico del cerebro o biopsicosocial; cuadro clnico dominado por los brotes o por la importancia de las vulnerabilidades, factores de riesgo, estados mentales de riesgo, y por la DUP y la DPUP (duracin de la psicosis no tratada psicosocialmente); en su diagnstico, basado en los First Rank Symptoms o bien en la fragmentacin del self; en su curso (con fases y recadas, o dependiendo del tratamiento y de cmo las cuide la red social); en su pronstico (mucho ms deteriorante si no hay ayudas psicoteraputicas, psicosociales y laborales); y, por supuesto, en su tratamiento (neurolpticos y ms neurolpticos, tramposamente llamados antipsicticos, o bien un tratamiento integrado psicolgico-psicoteraputico, biolgico y con las redes sociales). El resultado es que hoy a menudo planteo como provocacin al pensamiento si la esquizofrenia es una enfermedad gentica del cerebro, tal como planteaba la antigua definicin del National Institute of Mental Health norteamericano, o hemos de entender la esquizofrenia como una forma de psicosis (o, incluso, como un trmino a desechar, como dicen algunos de mis compaeros de la ISPS). Una forma de psicosis resultado de la acumulacin de diversos factores de riesgo biolgicos, psicolgicos y/o sociales, progresivamente deletreos para la estructuracin neurobiolgica, psicolgica y
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psicosocial. En ese sentido, tal vez debamos atrevernos a pensar la esquizofrenia, el sndrome esquizofrnico o la psicosis desintegrativa postpuberal como el resultado clnico (biopsicosocial) de una psicosis mal tratada y maltratada a lo largo de aos, en condiciones psicosociales disociadoras. Desde un punto de vista ms estrictamente psicoanaltico, mi concepcin de las psicosis, que amplo en alguno de mis libros y en varios trabajos, parte del estudio de las dificultades de integracin del self ya desde la infancia, con la pervivencia a lo largo de los aos de ncleos psicticos o self psicticos encapsulados hasta la ruptura psictica. Otro elemento clave en mi perspectiva, que no puedo ampliar aqu, es la idea de que, a pesar de esa fragmentacin del self, existe un modo de organizacin de la relacin que domina en el paciente con estado mental de alto riesgo de psicosis y en el paciente con psicosis, salvo es su momentos ms agudos: es el modelo, pauta u organizacin de la relacin que llamo simbitico-adhesiva, que es donde se apoyan los sntomas en negativo y, como organizacin para la relacin que es, lo ms difcil de cambiar en el paciente con psicosis ya estructurada o declarada. Y otra vez lo principal en la prevencin es ser capaces de atender a lo connatal y las vulnerabilidades constitucionales (no slo a lo gentico, sino al cuidado de las embarazadas y purperas de riesgo) y, al tiempo, proteger las relaciones tempranas, el sufrimiento temprano excesivo e inelaborable en esos sujetos y esas triangulaciones iniciales de riesgo. Y en el tratamiento, la importancia de la psicoterapia y la posibilidad de realizarla, la importancia de los tratamientos integrados, la importancia de otro tipo de dispositivos para el cuidado de los primeros episodios agudos de psicosis: por ejemplo, residencias para crisis, Healing Homes, dispositivos tipo Soteria y Open Dialogue, etc. TdP: Si te pidieran una orientacin: brevemente, qu le diras a las familias de las personas que padecen un trastorno psictico en la actualidad? Jorge L. Tizn: Estoy escribiendo un libro sobre el tema, trabajo que, por compromisos asistenciales o docentes ms perentorios, lleva ya un notable retraso. Por encargo de la Revista de Formacin Mdica Continuada escrib una serie de 6 trabajos sobre ese tema,
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que se han publicado en ella en 2010 y 2011. Creo que hoy a los familiares les dira que piensen que un trastorno psictico es algo que puede mejorar, que aunque fuera ya crnico cuando se dieron cuenta, pueden tener unas ciertas esperanzas realistas de mejora. Que para ello necesitan que los tratamientos que se le administren a su familiar con psicosis sean integrales, incluyan la psicoterapia, tanto del paciente como de la familia, y las ayudas ocupacionales y/o el trabajo protegido... Que eviten a los servicios y a los profesionales que administran habitualmente ms de tres psicofrmacos al tiempo al paciente, o que no saben trabajar con ellos, los familiares, en sus dificultades cotidianas de convivencia y en determinar factores de riesgo y seales de alerta de recada. Y sobre todo, que se vinculen, que se asocien y que reivindiquen. En buena medida, las reivindicaciones de sus asociaciones han estado mediatizadas y coartadas porque sus financiadores son la industria farmacutica o la propia administracin. Deben liberarse de esos corss y hemos de ayudarles a que lo logren: la administracin tiene obligacin de financiarlas, a cargo de los presupuestos sanitarios y sin cortapisas antidemocrticas; las asociaciones de usuarios y familiares, el deber de exigir tratamientos y ayudas integrales, bien dotados, eficaces, eficientes, accesibles, seguros y administrados cuando se necesitan, no dos a ocho aos despus de estar sufriendo sntomas y sntomas Desde luego que esos tratamientos han de estar apoyados en pruebas empricas, desde luego, pero tambin en experiencias piloto transformadoras. Y deben ser tratamientos continuados y realizados por profesionales dedicados y bien formados. En caso contrario, los familiares de pacientes con psicosis pagarn el pato de la crisis doblemente, como grupo psicolgica y socialmente desfavorecido que suelen ser. TdP: Como nos has dicho, diriges en la actualidad la Coleccin 3P (Psicopatologa y Psicoterapia de las Psicosis) de Herder Editorial. Cmo surgi esta Coleccin y cul es tu experiencia como editor de la misma? Jorge L. Tizn: En un determinado momento, me cans de oir la jaculatoria con la que descalifican algunos de nuestros trabajos clnicos y organizativos y, sobre todo, descalificaban al Psicoanlisis y sus aplicaciones: no hay evidencias cientficas para.
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Entre otras cosas, porque mis compaeros y yo s conocemos evidencias o pruebas en el sentido que esos administradores sanitarios, polticos, periodistas o compaeros profesionales negaban. Qu es lo que pasaba? Que ellos no las conocan o que no lean? Es entonces cuando decid que, para facilitar que leyeran, que las conocieran, se podran publicar. Y, adems, traducidas, para que todo fuera ms fcil. Con entusiasmo (y el riesgo econmico que su entusiasmo lleva aparejado), dos editores, Raimund Herder y Hans Schulz, confiaron en mi idea y gracias a eso vi la luz la coleccin 3P de Herder, Psicopatologa y Psicoterapia de las Psicosis: para proporcionar esa otra visin, ms psicolgica, psicosocial y comunitaria de esos tres aspectos de las psicosis. Hoy ya tengo claro que los mismos que recitaban la jaculatoria, la siguen recitando. Pero ahora ya podemos decir que, o bien no leen, no se forman, o bien slo leen los libros y trabajos que les regala la industria farmacutica y la administracin (sta ltima, a su vez, demasiado a menudo financiados otra vez por la industria farmacetica). De ah que la coleccin, probablemente, la hemos reorientado en el sentido de proporcionar no slo datos, pruebas, evidencias, sino tambin sistemas de trabajo con los pacientes con psicosis, tanto adultos como nios. Tambin pensamos incluir escritos polmicos y alternativos, experiencias concretas de diferentes perspectivas, tanto tcnicas como no tcnicas, tanto empricas como vivenciales, sobre nuestra relacin con la psicosis, tanto personal como social, y con nuestros propios aspectos psicticos, tanto personales como sociales. Si no contamos con el apoyo de la poblacin, me da la impresin de que los cambios en este terreno sern muy lentos. El tener que seleccionar de la bibliografa internacional 3 4 libros al ao sobre el tema, leer o revisar tres o cuatro veces ms, y escribir el prlogo de la edicin en castellano de cada uno de ellos, me ha proporcionado unos conocimientos y conocidos que hoy considero sumamente interesantes, incluso inestimables para mi enfoque profesional. TdP: En el ao 2010 el Colegio de Mdicos de Barcelona te otorg el Premio a la Excelencia profesional. Este premio se da para distinguir a mdicos con un comportamiento ejemplar en el terreno de la asistencia, la educacin mdica, la investigacin o en el campo de la biotica. Qu te ha supuesto recibir este premio?
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Jorge L. Tizn: El que me otorgaran el premio me cogi totalmente por sorpresa. No me lo esperaba, como le dije a la Junta del Colegio de Mdicos. Me sorprendi su apertura de miras y me hizo ilusin, sobre todo, porque, como dice el texto del premio, estaba concedido por mis intereses preventivos y comunitarios. Y eso s que me parece bien en un Colegio de Mdicos actual y por eso lo acept. Porque es muy de desear que las instituciones premien o valoren de vez en cuando a personas, grupos o instituciones dedicadas al cambio, a la trasformacin de la sociedad y sus aparatos, dispositivos y sistemas TdP: El hecho de que el Colegio de Mdicos premie a un psicoanalista nos puede hacer sentir cierta esperanza en los tiempos que corren. En este sentido, qu crees que debera hacerse desde la perspectiva psicoanaltica para conseguir una mayor presencia en el mbito de la medicina en general y de la salud mental en particular? Jorge L. Tizn: Como ya he dicho en varias ocasiones en esta entrevista, siempre he sido partidario de una participacin mucho ms activa de los psicoanalistas en las instituciones pblicas, en la universidad, en la sanidad pblica, en la prensa, en las polmicas de prensa incluso Pero nuestras sociedades, demasiado dominadas por las sociedades norteamericanas y afines, s que han estado viviendo en una burbuja: con trabajar bien, obscuramente, en privado y privadamente, y poner murallas contra la curiosidad y las infiltraciones de la sociedad civil en nuestros gremios profesionales, se deca que bastaba. Una enorme simplificacin. Si a eso se le aaden dcadas de dogmatismo interno y externo basadas en la defensa a ultranza del pensamiento psicoanaltico y poltico correcto as se entiende que estemos donde estamos. Por eso soy partidario de abrir la discusin en todos los campos y, para ello, eliminar cuanto antes jerarquas y jerarquizaciones dentro de nuestras sociedades y en nuestra formacin, que no han hecho sino perpetuar ese pensamiento artificialmente reducido de miras Creo que como terapeutas y como profesionales, como tcnicos, tenemos que
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abrirnos a la necesidad de control de calidad de nuestras terapias, de la eficacia, eficiencia, accesibilidad, oportunidad, etc. de la Psicoterapia y el Psicoanlisis, ser capaces de deslindarnos de espiritualismos y esoterismos varios, trabajar integradamente con la clnica pblica, el trabajo interdisciplinar, la universidad, las instituciones de control de calidad, trabajar urgentemente nuestras dificultades tericas tales como la falta de integracin de teoras y modelos psicoanalticos, el panglosisimo, la existencia de teoras mltiples y numerossimas e innecesarias teoras "ad-hoc"... TdP: Acaba de aparecer El poder del miedo, tu ltimo libro. Hay alguna relacin entre tu inters del libro y la situacin socioeconmica y de crisis que estamos viviendo? Cmo ves la actual crisis? Jorge L. Tizn: En realidad, nuevamente, se trata de un libro comenzado a escribir por encargo. Mdicos de familia de Lleida y el editor me insistieron durante dos aos en que lo hiciera, de forma tal que, al final, no me poda negar. Y lo que comenz a ser un libro de divulgacin, cuando profundic en el tema del miedo como emocin bsica humana, me llev a replantearme numerosos elementos de mis concepciones tericas y mi manejo tcnico de las mismas, en salud mental, Psicologa, Psicoanlisis y Psicoterapia. Vena trabajando ya hace aos en el tema de las emociones para el ciclo sobre ese tema que se ha realizado en varias ciudades espaolas. Me hallaba pues sensibilizado sobre el mismo, de modo que me lanc a profundizar e intentar ponerme al da de mis insuficiencias y desconocimientos en aspectos clave de las emociones: por ejemplo, en las aportaciones de la antropologa, la biologa y las neurociencias sobre las mismas. Tambin, en el replanteamiento de la teora psicoanaltica y la prctica del Psicoanlisis, la Psicoterapia e incluso de la Psiquiatra que implica el tener en cuenta las emociones bsicas como algo genticamente pre-programado, pero que aprendemos a modelar en el intercambio primigenio con nuestra madre, padre y cuidadores iniciales. De ah a replantearme el uso de esos cambios de perspectiva en el Psicoanlisis y la Psicoterapia, hay slo un paso, que haca un decenio haba comenzado, a raz de las reflexiones que tuve que realizar con el libro sobre El humor en la relacin asistencial. Y
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de ah a los planteamientos ms tericos, hay un paso lgico y casi obligado: Os habis planteado que cuando Freud hablaba de las pulsiones como las motivaciones ms profundas del ser humano, ancladas en la biologa, cuando las defina como su mitologa (Eros y Thanatos), era porque, a pesar de que el Psicoanlisis ha sido una de las teoras y tcnicas psicolgicas basadas en los afectos, los sentimientos, an no haba suficientes conocimientos sobre las emociones bsicas? Qu hay mas motivante y enraizado (incluso genticamente) en la biologa que las emociones bsicas? Hoy tal vez ya no necesitamos una mitologa, en palabras del propio Freud, sino apoyarnos ms directamente en los datos proporcionados por las numerosas ciencias, con la Medicina clnica, la Psicologa y el Psicoanlisis a remolque, que las estn estudiando. Pero eso nos lleva a replantearnos toda la teora psicoanaltica Y no slo psicoanaltica, sino psicolgica y psiquitrica en general. Hoy en da, al menos en sus vertientes clnicas, pivotan sobre la ansiedad, su gnesis, su cantidad, sus formas, su elaboracin. Pero, dentro de la nueva perspectiva antropo-socio-bio-psicolgica Qu es la ansiedad? Una emocin diferenciada? O es tan slo el mecanismo biopsicosocial, basado en el sndrome general de adaptacin, que se pone en marcha con cada emocin, y que se cronifica cuando determinadas emociones como la ira, el miedo, el asco, la sorpresa, la tristeza o la vergenza son demasiado poderosas o continuadas? No parece que los descubrimientos biolgicos o antropolgicos actuales vayan en el sentido de considerar la ansiedad como una emocin equiparable con esas emociones primitivas y bsicas. Y si muchas de las ansiedades persecutorias de las que hablamos fueran, en realidad, lo que notamos de una emocin primitiva como el miedo, y en dos de sus versiones, la una ms persecutoria, el miedo al dao fsico, y otra ms reparatoria (como a m me gusta designar a lo que Klein llam ansiedades depresivas), el miedo a la prdida del objeto? Y cmo engranar en la perspectiva psicoanaltica y psicolgica en general esas otras emociones bsicas que son el asco, la ira, el placer-alegra, la sorpresa y bsqueda de conocimiento como emocin, o la tristeza y la vergenza? Sobre el placer como emocin bsica, Freud hizo aportaciones geniales, cuando lo pens como placer relacional, la psicosexualidad, la libido Sobre la ira, vinculndola con la destructividad y el institinto de muerte, tambin reflexion ya Freud y, en general, los
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psicoanalistas freudianos y kleinianos. Sobre el conocimiento como pulsin bsica, por ejemplo, Bion, Meltzer y algunos postkleinianos. Sobre la tristeza, muchas escuelas psicoanalticas y, entre ellas, kleinianos y postkleinianos, adems de los relacionalistas. Sobre la vergenza, algunos psicoanalistas respetuosos con otras ciencias, como Erikson, Roheim, Money-Kyrle, las psicoanalistas de nios, muchos psicoanalistas relacionales hoy Pero y sobre el asco y la sorpresa? Y se dan ustedes cuenta de lo que pasa con la meta-psicologa o teora psicoanaltica si en vez de libido y destructividad, una visin dicotmica, hablamos de 7-8 emociones, con las que todos nacemos, y que los padres y cuidadores ayudan a modular en el mundo externo y en el mundo interno, a travs de fases del desarollo o de transiciones psicosociales (entendidas como nuevas configuraciones emocionales y microsociales), que hoy ya se han estudiado tambin a nivel psicoanaltico, experimental, antropolgico, sociolgico? Y si todo ello lo vinculamos a las amplsimas investigaciones desarrolladas sobre el impacto emocional, cognitivo y biolgico de los duelos, los traumas, el sufrimiento crnico? Es un mundo terico menos simple pero tal vez ms verosmil. Luego, cuando el libro ya estaba avanzado, se despert el clamor popular de la Democracia Real YA y los indignados espaoles, que pronto se extendi a ms de setecientas urbes del globo. Es la spanish revolution, creo que una de las principales aportaciones espaolas a la historia del mundo contemporneo. Si bien hoy no sabemos cul ser el provenir y posibilidades del movimiento de los indignados, en s mismo ha sido un fenmeno sociolgico de primera magnitud: varias generaciones aparentemente autosatisfechas y/o adormecidas por el miedo se ponan en pie con nuevas formas de comunicar, hacer, actuar Haba que reflexionar cmo haban logrado liberarse del miedo introyectado. Adems, la convivencia ocasional con indignados de Barcelona o Madrid me proporcion un impulso vivencial, vital, para hacerlo. Y hoy creo que esos elementos deberan ser meditados. No slo a nivel poltico y social, lo cual es de una obviedad manifiesta tan manifiesta como los intentos de no hacerlo usando el estudio del miedo como emocin bsica humana. Todo un programa para replantearse no slo el Psicoanlisis, sino el conjunto de las
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todo tipo de
autoritarismos y control de la informacin, sino incluso a nivel terico y, desde luego, en
disciplinas de la salud mental, incluida la Psicologa. El puesto central de la ansiedad est en crisis A partir de ah, slo estamos comenzando a atisbar un replanteamiento de todas esas disciplinas, replanteamiento que a m mismo me abruma. La verdad es que me siento un poco desbordado por l. Alegremente desbordado, pero con ansiedad, dira humorsticamente. Ante l, de lo nico que creo estar medianamente seguro es de que, de la Psiquiatra biologista oficial, y de la proliferacin de supuestos paradigmas y programas de investigacin psicolgicos en pugna mutua, que es la realidad actual, una posibilidad es que siga desarrollndose una Psicologa basada en la relacin y, por lo tanto, una Psico(pato)loga basada en la relacin Que ustedes la vean y ustedes la vivan! TdP: En muchos de tus artculos y libros aparecen poemas y personajes de la literatura. Cules son tus poetas favoritos? Qu escritores te gustan ms? Qu ests leyendo actualmente? Jorge L. Tizn: Bien visto. No entiendo la comunicacin, ni siquiera la cientfica, sin la participacin de la emocin. En definitiva, como muy bien descubri el Psicoanlisis, la emocin es el elemento clave en la introyeccin y, por lo tanto, en los aprendizajes, en todos los aprendizajes. Por eso utilizo una y otra vez elementos literarios en mis textos, incluso los ms empricos. Porque sin emocin no hay comunicacin ni introyeccin. Desgraciadamente, mis ocupaciones clnicas y sanitarias, incluso hoy, con los hijos ya mayores e independizados, no me dejan tiempo suficiente para la lectura, que siempre ha sido un gran placer para m, como todas las artes, con la msica en un lugar destacado, a la cual he dedicado miles de horas de mi vida pre-psicoanaltica y muy pocas desde entonces. De ah que en el terreno artstico me sienta un autntico ignorante pero un ignorante que aprecia lo que ignora o conoce poco. Adems, he tenido la suerte de relacionarme durante aos con poetas como Anbal Nez o Joan Fortuny y eso me ha hecho sentir an ms agudamente mi ignorancia y desamparo en estos campos De ah tambin que la lista de mis gustos literarios parezca a menudo una especie de desnortado camino en un terreno lacustre de alta montaa con niebla Desconocimientos,
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obscuridades, prdidas, vueltas y revueltas A bote pronto os dira que aprecio y admiro los escritos de Miguel de Cervantes, Shakespeare, Saramago, Borges, Garca Mrquez, Delibes Que siempre me ha interesado la narrativa castellana, tanto clsica, como del segundo renacimiento, tras nuestra guerra civil Que en mi pubertad le bastante los clsicos tanto castellanos como rusos (Dostoieski, Tolstoi, Turgeniev, Gogol, Chejov, Gorki). Que en poesa, donde an me siento ms ignorante, conozco un poco la generacin de la Repblica espaola, la generacin del 27 y siguientes, he ledo bastante del clasicismo castellano (Garcilaso, Lope, Quevedo, Gngora), y hago algunas incursiones en poetas ms contemporneos como Ulln, Gamoneda, Nez, Goytisolo Que valoro, hasta donde puedo llegar a comprenderla, la poesa catalana del XX y XXI, y en particular Espriu, Carles Riba, Fortuny Me interesa tambin la lrica renacentista europea. Que siempre me han interesado los poemas de cantautores tales como Raimon, Llach, Sabina o las Voces Ceibes gallegas Que en novela lo mismo me gusta la novela negra, tanto clsica (Hammett, Chandler, Woolrich, Chase) como ms moderna (Vzquez Montalbn, Larsson, Mankell, Silva). Tambin, cmo no, soy un aficionado a la novela de ciencia ficcin clsica (Borges, Asimov, Lem, Clarke, Huxley, Bradbury) y me atrae el cyberpunk tipo Sterling Me interesa la novela histrica en diversos campos y, particularmente, si plantea la historia desde perspectivas menos europeocntricas e imperiales, ms desde la perspectiva de los marginados, los apartados, los vencidos o, simplemente, las vicisitudes cotidianas de las gentes del pueblo Tambin la novelstica que se enraza en culturas diferentes de la europea: indios americanos, Japn, China, literaturas en las que hago incursiones variadas y muchas veces sin orden ni concierto, sino siguiendo recomendaciones de amigos variados Que he ledo varias veces El Quijote y sigo leyendo captulos del mismo cada ao TdP: Cules son tus proyectos actuales? Y tus planes de futuro profesional? Jorge L. Tizn: Vivir lo mejor que pueda y de la forma ms til para avanzar hacia un mundo ms solidario, ecolgica y humanamente globalizado. En ese sentido, an estn por redactar o por terminar trabajos realizados en el EAPPP a los que tengo que dedicar el
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escaso tiempo que me deja mi dedicacin a la clnica y a participar en trabajos solidarios de reforma, avance y progreso, tanto tericos, como asistenciales o sociales. Adems de los trabajos de los que hemos hablado en esta entrevista, formo parte del Comit Organizador de las Jornadas Baetulae, sobre Atencin Integral a las Psicosis, y de las Jornadas de Formacin para la Salud, ambas anuales o bianuales Privadamente, sigo con la clnica psicoanaltica, psicoteraputica y psiquitrica, en la cual, por lo que parece, me estn especializando (los consultantes) en la atencin a personas de las profesiones asistenciales y sus familiares y en los casos complejos En general, mi prctica psicoteraputica y psiquitrica actual la hago de forma muy diferente a como lo haca hace unos decenios, algo en lo que a menudo coincido y he comentado con clnicos ms experimentados que yo, como el Dr. Luis Feduchi. Si valoramos las aportaciones de la Psicoterapia y no nos creemos los poderes milagrosos de ninguna terapia, ni psicoanaltica ni farmacolgica, un modelo se nos va imponiendo progresivamente: la del clnico de la salud mental como ayuda y apoyo al desarrollo personal, como sostenedor y contenedor de las capacidades personales del consultante y, cuando ste padece trastornos graves, con la disponibilidad de atenderle una y otra vez en sus peores crisis, circunstancias vitales y recadas, y a lo largo de decenios. Y, cmo no, sigo escribiendo, tanto trabajos que me piden, como libros. En este momento, tengo en estados diversos de gestacin algunos originales, uno de ellos ya avanzado, para los familiares de pacientes con psicosis. Varios de mis libros estn agotados en su edicin actual y me gustara reeditarlos tras corregirlos, pero me temo que, en ms de un caso, ya no me ser posible Pero as es la vida, la corta pero apasionante experiencia de vida que podemos llegar a disfrutar TdP: Cmo te han ayudado tu esposa y tu familia a comprometerte tan intensamente con tu profesin? Jorge L. Tizn: Sin ellos, sin su callado apoyo, no habra podido hacerlo. Y digo callado apoyo porque en pocas ocasiones se han comprometido pblicamente conmigo. Todos han sido y siguen siendo celosos defensores de su autonoma y su independencia. Y me
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parece bien as Pero gracias a su callado apoyo, a que mis hijos, incluso durante su infancia y adolescencia, no nos dieron problemas graves, eso me ha ayudado a enfrentar otras frustraciones, displaceres y dificultades en la vida, dejndome un amplio grado de libertad, dadas mis circunstancias personales y sociales de proveniencia En ese sentido creo que ahora es el momento de deciros algo a propsito de vuestra primera pregunta, al menos como despedida. Y lo har con un poema de El caminant i el mur de Salvador Espriu, que jug un papel en mi vida personal y profesional, y en mi decisin de venir a Catalunya en vez de acabar en cualquier otro lugar del globo:
Oh!, qu cansat estic de la meva covarda, vella, tan salvatge terra, i com m'agradaria d'allunyar-me'n, nord enll, on diuen que la gent s neta, i noble, culta, rica, lliure, desvetllada i feli. Aleshores a la congregaci, els germans dirien desaprovant: "Com l'ocell que deixa el niu, aix l'home que abandona el seu indret", mentre jo ja ben lluny, em riuria, de la llei de l'antiga saviesa d'aquest meu rid poble, Per no he de seguir mai el meu somni, i em quedar aqu fins a la mort, car sc tamb molt covard i salvatge, i estimo a ms amb un desesperat dolor aquesta meva pobra, bruta, trista, dissortada ptria
Ay!, qu cansado estoy de esta tierra cobarde, vieja y tan salvaje, y cmo me agradara irme lejos, al norte, donde dicen que la gente es limpia y noble, culta, rica, libre, despierta y feliz. Pero entonces, en la congregacin, los hermanos diran, desaprobndome: Como el pjaro que deja el nido, as es el hombre que abandona sus races, Mientras que yo, ya bien lejos, me reira de la ley de la sabidura antigua de este rido pueblo mo. Pero nunca seguir mi sueo. Me quedar aqu hasta la muerte, pues tambin yo soy muy cobarde y salvaje, y , adems, amo con un dolor desesperado, esta patria ma pobre, sucia, triste y sin suerte.
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Si, como ciudadano del mundo que ms bien me siento, cambiamos el trmino patria por el de gente, pueblo, poblacin, comunidad o poca, creo que es una buena presentacin y una buena despedida. Salud!.
Manos al piano, bronce
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Entrevista Al Dr. Jorge Luis Tizón - Temas de Psicoanalisis 4

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TEMAS DE PSICOANLISIS

Nm. 4 Junio 2012 TdP Entrevista a Jorge L. Tizn (I)

ENTREVISTA A JORGE L. TIZN (I)

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Medicina, me ayud a interesarme an ms por ese campo.

Con familia campesina vietnamita

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Con Berrios, Castilla del Pino y Bulbena

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Una conferencia inslita

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Con Bent Rosenbaum y Jukka Aaltonen

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ENTREVISTA A JORGE L. TIZN (II)

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En el Congreso de Ro, con un grupo de psicoanalistas

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En la despedida de la USM, con varios compaeros

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