IAEA HUMAN HEALTH REPORTS No.

1 INFORMES SOBRE SALUD HUMANA DEL OIEA N 1

El fsico mdico: Criterios y recomendaciones para su formacin acadmica, entrenamiento clnico y certificacin en Amrica Latina
Patrocinado por OIEA y OPS

PUBLICACIONES DE LA COLECCIN DE SALUD HUMANA DEL OIEA

El mandato del programa de salud humana del OIEA emana del artculo II de su Estatuto, segn el cual el Organismo procurar acelerar y aumentar la contribucin de la energa atmica a la paz, la salud y la prosperidad en el mundo entero. El objetivo principal del programa de salud humana es potenciar la capacidad de los Estados Miembros del OIEA para abordar cuestiones relacionadas con la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de problemas de salud mediante el desarrollo y la aplicacin de tcnicas nucleares en un marco de garanta de calidad. En las publicaciones de la Coleccin de Salud Humana del OIEA se proporciona informacin en las esferas de: la medicina radiolgica, comprendidas la radiologa de diagnstico, la medicina nuclear con fines de diagnstico y teraputicos, y la radioterapia; la dosimetra y la radiofsica mdica; y las tcnicas de istopos estables y otras aplicaciones nucleares en la nutricin. Las publicaciones tienen muchos lectores y estn destinadas a los profesionales sanitarios habilitados, investigadores y otros profesionales. La Secretara del OIEA recibe la ayuda de expertos internacionales para redactar y examinar estas publicaciones. Algunas de las publicaciones de esta coleccin tambin pueden ser aprobadas o copatrocinadas por organizaciones internacionales y sociedades profesionales activas en las esferas pertinentes. En esta coleccin existen dos categoras de publicaciones: COLECCIN DE SALUD HUMANA DEL OIEA En las publicaciones de esta categora se presentan anlisis o se proporciona informacin de carcter consultivo, como directrices, cdigos y normas de prctica, y manuales de garanta de calidad. En esta coleccin tambin se publican monografas y material didctico de alto nivel, como textos de posgrado. INFORMES SOBRE SALUD HUMANA DEL OIEA Los informes sobre salud humana complementan la informacin publicada en la Coleccin de Salud Humana del OIEA en las esferas de la medicina radiolgica, la dosimetra y la radiofsica mdica, y la nutricin. Estas publicaciones incluyen informes de reuniones tcnicas, los resultados de proyectos coordinados de investigacin del OIEA, informes provisionales sobre proyectos del OIEA, y material didctico reunido para cursos de capacitacin del OIEA en temas relacionados con la salud humana. En algunos casos, estos informes pueden proporcionar material de apoyo relacionado con publicaciones editadas en la Coleccin de Salud Humana del OIEA. Todas estas publicaciones pueden descargarse a ttulo gratuito del sitio web del OIEA: http://www.iaea.org/Publications/index.html Para ms informacin, srvase ponerse en contacto con: Dependencia de Mercadotecnia y Venta Organismo Internacional de Energa Atmica Vienna International Centre PO Box 100 1400 Viena (Austria) Se invita a los lectores a dar sus impresiones sobre estas publicaciones. La informacin puede proporcionarse a travs del sitio web del OIEA, por correo postal a la direccin antes indicada, o por correo electrnico a la direccin: Official.Mail@iaea.org

Informes sobre salud humana del OIEA N 1

El fsico mdico: Criterios y recomendaciones para su formacin acadmica, entrenamiento clnico y certificacin en Amrica Latina

ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA VIENA, 2010

DERECHOS DE AUTOR Todas las publicaciones cientficas y tcnicas del OIEA estn protegidas en virtud de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor aprobada en 1952 (Berna) y revisada en 1972 (Pars). Desde entonces, la Organizacin Mundial de la Propiedad Intelectual (Ginebra) ha ampliado la cobertura de los derechos de autor que ahora incluyen la propiedad intelectual de obras electrnicas y virtuales. Para la utilizacin de textos completos, o parte de ellos, que figuren en publicaciones del OIEA, impresas o en formato electrnico, deber obtenerse la correspondiente autorizacin, y por lo general dicha utilizacin estar sujeta a un acuerdo de pago de regalas. Se aceptan propuestas relativas a la reproduccin y traduccin sin fines comerciales, que se examinarn individualmente. Las solicitudes de informacin deben dirigirse a la Seccin Editorial del OIEA: Dependencia de Mercadotecnia y Venta Seccin Editorial Organismo Internacional de Energa Atmica Vienna International Centre PO Box 100 1400 Viena (Austria) fax: +43 1 2600 29302 tel.: +43 1 2600 22417 correo-e: sales.publications@iaea.org http://www.iaea.org/books

Para ms informacin sobre esta publicacin, srvase ponerse en contacto con: Seccin de Dosimetra y Radiofsica Mdica Organismo Internacional de Energa Atmica Vienna International Centre PO Box 100 1400 Viena (Austria) correo-e: Official.Mail@iaea.org

EL FSICO MDICO: CRITERIOS Y RECOMENDACIONES PARA SU FORMACIN ACADMICA, ENTRENAMIENTO CLNICO Y CERTIFICACIN EN AMRICA LATINA OIEA, VIENA, 2010 STI/PUB/1424 ISBN 978-92-0-311209-3 ISSN 2074-7667 OIEA, 2010 Impreso por el OIEA en Austria Enero de 2010

PREFACIO Durante el ltimo decenio, el Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) ha promovido un considerable nmero de actividades de cooperacin tcnica y del programa ordinario vinculadas al establecimiento de programas educativos en radiofsica mdica en Amrica Latina. A pesar de estos esfuerzos, la cantidad de fsicos mdicos en las diversas reas de la medicina radiolgica (radioterapia, medicina nuclear, radiodiagnstico) sigue siendo insuficiente. Adicionalmente, muchos de los fsicos mdicos actualmente vinculados a los hospitales poseen un entrenamiento inadecuado y sus condiciones profesionales (situacin, salario, etc.) quedan muy lejos de las de sus colegas en pases industrializados. Esto trae como resultado que la profesin de fsica mdica clnica no sea suficientemente atractiva en Amrica Latina. Las previsiones a mediano plazo indican que la evolucin continua hacia una atencin mdica basada cada vez ms en las altas tecnologas har que se requieran an ms fsicos mdicos bien entrenados, lo que empeorara la situacin actual. Ante la problemtica expuesta, y considerando el marcado inters de los Estados Miembros del OIEA por encontrar una solucin de consenso y una cooperacin efectiva que permitan resolver este problema, se inici en 2005 el proyecto ARCAL LXXXIII, Fortalecimiento del desempeo de los fsicos mdicos en Amrica Latina. Como parte de sus actividades se integr un grupo de expertos con la tarea de evaluar la problemtica de la fsica mdica en la regin y elaborar recomendaciones, contenidas en este documento, que permitieran armonizar la formacin y el reconocimiento profesional de los fsicos mdicos. Para la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la fsica mdica constituye un rea de especial atencin. Durante muchos aos ha venido promoviendo el uso seguro y eficaz de las radiaciones en la salud y trabaja en el asesoramiento tcnico a los ministerios de salud de la regin de Amrica Latina y el Caribe en este campo. Teniendo, pues, en cuenta el comn inters del OIEA y de la OPS por abordar esta problemtica, la histrica y actual colaboracin entre ambas organizaciones, y la necesidad de que los fsicos mdicos cuenten con un reconocimiento formal por parte de los ministerios de salud, el OIEA invit a la OPS a colaborar en este proyecto regional. El OIEA y la OPS desean expresar su agradecimiento a todos los autores de este documento, que figuran en la lista al final de la publicacin. Se agradece en especial la contribucin editorial final de M.E. Brandan (Mxico), apoyada por M.E. Castellanos (Colombia) y R. Alfonso (Cuba), y los valiosos comentarios de M. Brunetto (Argentina). Los Secretarios Cientficos responsables de la elaboracin del presente documento fueron P. Andreo (OIEA) y P. Jimnez (OPS).

NOTA EDITORIAL
El presente informe fue redactado en espaol y no ha sido editado por el personal de los servicios editoriales del OIEA. Aunque se ha puesto gran cuidado en mantener la exactitud de la informacin contenida en esta publicacin, ni el OIEA ni sus Estados Miembros asumen responsabilidad alguna por las consecuencias que puedan derivarse de su uso. El uso de determinadas denominaciones de pases o territorios no implica juicio alguno por parte de la entidad editora, el OIEA, sobre la situacin jurdica de esos pases o territorios, sus autoridades e instituciones o el trazado de sus fronteras. La mencin de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados) no implica ninguna intencin de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una aprobacin o recomendacin por parte del OIEA.

NDICE
1. 2. INTRODUCCIN .........................................................................................................................1 FSICA MDICA ..........................................................................................................................2 2.1. 2.2. 2.3. 3. El papel de la fsica en la medicina......................................................................................2 La fsica mdica como profesin .........................................................................................3 Definicin del fsico mdico................................................................................................5

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL FSICO MDICO............................................5 3.1. 3.2. El fsico mdico cualificado clnicamente en radioterapia ..................................................6 El fsico mdico cualificado clnicamente en diagnstico por imgenes.............................8 3.2.1. Medicina nuclear .......................................................................................................9 3.2.2. Radiodiagnstico e intervenciones guiadas por rayos X .........................................10 3.2.3. Otras reas ...............................................................................................................11 Aspectos especficos de la fsica mdica en proteccin y seguridad radiolgica ..............13

3.3. 4.

FORMACIN ACADMICA Y CLNICA DEL FSICO MDICO ........................................19 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Generalidades ....................................................................................................................19 Modalidades de formacin de fsicos mdicos en Amrica Latina ...................................19 4.2.1. Definiciones.............................................................................................................19 4.2.2. Modalidades de formacin en fsica mdica existentes en la regin.......................20 Modalidades recomendadas...............................................................................................25 Contenidos de programas de formacin acadmica...........................................................29 4.4.1. Contenidos generales...............................................................................................29 4.4.2. Contenidos especficos de fsica de la radioterapia .................................................30 4.4.3. Contenidos especficos de fsica del diagnstico por imgenes ..............................32 Contenidos de programas de entrenamiento clnico ..........................................................33 4.5.1. Programa de entrenamiento clnico en fsica de la radioterapia ..............................33 4.5.2. Programa de entrenamiento clnico en fsica del diagnstico por imgenes ...........34

4.5.

5.

REGULACIN DE LA PROFESIN ........................................................................................35 5.1. 5.2. 5.3. Certificacin profesional individual ..................................................................................35 Licenciamiento individual .................................................................................................36 Una propuesta de solucin para profesionales en ejercicio ...............................................36

6.

REQUERIMIENTOS DE RECURSOS HUMANOS EN FSICA MDICA.............................37 6.1. Herramientas existentes para la estimacin de los recursos humanos necesarios en fsica mdica ......................................................................................................................38 6.1.1. Radioterapia.............................................................................................................38 6.1.2. Medicina nuclear .....................................................................................................41 6.1.3. Radiodiagnstico .....................................................................................................43 6.1.4. Proteccin y seguridad radiolgica..........................................................................44 Recomendaciones para Amrica Latina.............................................................................44 6.2.1. Radioterapia.............................................................................................................44 6.2.2. Diagnstico por imgenes .......................................................................................45

6.2.

APNDICE A-1: CONTENIDOS DE UN PROGRAMA DE FORMACIN ACADMICA DE POSTGRADO EN FSICA MDICA EN EL REA DE FSICA DE LA RADIOTERAPIA ..47 APNDICE A-2: CONTENIDOS DE UN PROGRAMA DE FORMACIN ACADMICA DE POSTGRADO EN FSICA MDICA EN EL REA DE FSICA DEL DIAGNSTICO POR IMGENES ........................................................................................................................54 APNDICE B-1: ENTRENAMIENTO CLNICO DEL FSICO MDICO EN TERAPIA CON RADIACIONES: HABILIDADES..............................................................................................61 APNDICE B-2: ENTRENAMIENTO CLNICO DEL FSICO MDICO EN DIAGNSTICO POR IMGENES: HABILIDADES ...........................................................................................65 APNDICE C-1: HERRAMIENTA PARA LA ESTIMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN FSICA MDICA EN SERVICIOS DE RADIOTERAPIA (EJEMPLO) ..................................69 APNDICE C-2: HERRAMIENTA PARA LA ESTIMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN FSICA MDICA EN SERVICIOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES (EJEMPLO) ......70 REFERENCIAS .....................................................................................................................................73 ANEXO: EL DOSIMETRISTA.............................................................................................................75 COLABORADORES EN LA REDACCIN Y REVISIN.................................................................77

1.

INTRODUCCIN

Las aplicaciones de la fsica en la medicina han aumentado progresivamente, en variedad y cantidad, desde principios del siglo XX. Nuevas modalidades de tratamiento (radioterapia con fotones, electrones, protones e iones ligeros, radioterapia conformada y con modulacin de intensidad, braquiterapia de alta tasa de dosis y radiociruga estereotxica, entre otras) y de diagnstico (tomografa por emisin de positrones, tomografa por emisin de fotn nico, radiologa digital, resonancia magntica y ultrasonido, entre otras) han requerido que el nmero de fsicos en los hospitales de todo el mundo se incremente, y que su formacin acadmica y entrenamiento clnico se adecuen a las exigencias de las tecnologas avanzadas. La fsica mdica proporciona los fundamentos fsicos a mltiples tcnicas teraputicas y la base cientfica para la comprensin, puesta en marcha y desarrollo de las tecnologas que estn revolucionando el diagnstico mdico, y establece los criterios para la correcta utilizacin de los agentes fsicos empleados en medicina. Los fsicos mdicos son profesionales con formacin acadmica de postgrado y entrenamiento clnico, que forman parte del grupo multidisciplinario profesional responsable del diagnstico y tratamiento de pacientes, garantizando la calidad de los aspectos tcnicos que intervienen en los procesos, la efectividad y la seguridad de los mismos reduciendo as la probabilidad de accidentes. Los fsicos mdicos intervienen en el diseo e implementacin de nuevas tcnicas e instrumentos, el anlisis de seales e imgenes, el control de equipos y procedimientos de medicin. El fsico mdico tiene competencias y responsabilidades nicas en relacin con los equipos, con las tcnicas y mtodos usados en la rutina clnica para la introduccin, adaptacin y optimizacin de nuevos procedimientos, para calibracin, garanta y control de calidad y seguridad radiolgica. Los fsicos mdicos tambin participan en la docencia hospitalaria para mdicos, fsicos mdicos, tecnlogos, enfermeras y otros miembros del personal, en investigacin y desarrollo, y en aspectos gerenciales del hospital. As, estos profesionales especializados cumplen en el medio hospitalario funciones asistenciales, docentes, de investigacin y desarrollo, y administrativas. Aunque se reconoce la importancia del aporte del fsico mdico en los hospitales, especialmente para garantizar la calidad y la seguridad de la atencin mdica en radioterapia y en diagnstico por imgenes, en Amrica Latina y el Caribe se constata una considerable escasez de estos profesionales. Esto se debe en parte a que sta es una especialidad profesional relativamente nueva, a la falta de reconocimiento legal de la profesin por parte de los Ministerios de Salud o de Trabajo de la mayora de los pases, al todava bajo estatus de los fsicos mdicos en los hospitales, y a la falta de reconocimiento, en muchos centros de nuestra regin, de la importancia del trabajo multidisciplinario para el buen desempeo de la aplicacin de las tecnologas modernas en la atencin de pacientes. En particular, en muchos pases el fsico mdico no est incluido dentro de la clasificacin de cargos de los Ministerios de Salud o de Trabajo, lo que conlleva una incongruencia entre el cargo que desempea y las funciones que ejerce. En general, estos ministerios han jugado un papel menos activo en la aceptacin de la profesin que el de las autoridades reguladoras nucleares, algunas de las cuales exigen un fsico mdico en los servicios de radioterapia e instalaciones de tomografa por emisin de positrones (PET) por razones de seguridad radiolgica. En la mayora de los pases de la regin, la profesin de fsico mdico se considera poco atractiva debido, entre otras causas, a la falta de promocin de la especialidad a distintos niveles, a la ausencia de marcos legales que regulen la profesin, a un inadecuado estatus

profesional y salarial, a la necesidad de ms grupos de fsica mdica con prestigio local e internacional que atraigan a los estudiantes de fsica, y al poco reconocimiento por parte de la comunidad de fsicos. Adicionalmente, en el gremio mdico todava no se conoce el papel de los fsicos en las diferentes reas de su prctica profesional y no existe claridad sobre las funciones y responsabilidades que deben asignarse a los fsicos en el trabajo clnico. Sin embargo, en los ltimos aos se ha apreciado un incremento de programas universitarios de formacin acadmica que pretenden satisfacer la demanda creciente de fsicos mdicos en la regin. Esta necesidad reciente se debe, principalmente, al aumento y complejidad de la tecnologa que se incorpora a los hospitales, y en parte a las exigencias de las autoridades reguladoras para otorgar licencias de operacin a los servicios de radioterapia y de medicina nuclear. Algunos de estos programas educativos se desarrollan no como estudios de postgrado, sino a nivel de grado universitario (licenciatura o ingeniera) o de pregrado, como se denomina en algunos pases. Los objetivos de este documento son: establecer un estndar para la educacin de fsicos mdicos que proporcione una base sustentable para diagnsticos de calidad y tratamientos seguros; promover la mejora del estatus profesional de los fsicos mdicos en Amrica Latina y el Caribe incluyendo el reconocimiento legal y social de la profesin; motivar el aumento del nmero de fsicos mdicos cualificados clnicamente; proveer un documento tcnico que ofrezca orientaciones y recomendaciones a las autoridades sanitarias, reguladoras y universitarias sobre la formacin, entrenamiento y certificacin de los fsicos mdicos; y establecer criterios para la identificacin de un conjunto de centros hospitalarios idneos en los cuales los fsicos mdicos puedan realizar el entrenamiento prctico indispensable como complemento a la formacin acadmica impartida en un programa de postgrado en fsica mdica. 2. FSICA MDICA

Fsica mdica es la rama de la fsica que comprende la aplicacin de los conceptos, leyes, modelos, tcnicas y mtodos de la fsica para la prevencin, diagnstico y tratamiento de enfermedades. La fsica mdica en la actualidad desempea una importante funcin en la asistencia mdica, la investigacin biolgica y mdica, y la optimizacin de ciertas actividades sanitarias. La fsica mdica incluye las reas de fsica de la radioterapia, fsica del radiodiagnstico, fsica de la medicina nuclear y fsica de la proteccin radiolgica. El radiodiagnstico y la medicina nuclear se agrupan a menudo en lo que se denomina diagnstico por imgenes, en cuyo caso los aspectos teraputicos de la medicina nuclear se asocian a la radioterapia, o de manera ms general, a la terapia con radiaciones. Otras reas de inters dentro de la fsica mdica son la metrologa de radiaciones ionizantes, la resonancia magntica, las aplicaciones de lser, ultrasonidos, y otras tcnicas que involucren conceptos fsicos aplicados a medicina. 2.1. El papel de la fsica en la medicina Quizs se pueda considerar a Leonardo da Vinci como el primer fsico mdico, por cuanto se interes particular y profundamente en la mecnica del movimiento humano. Posteriores desarrollos de la fsica contribuyeron a avances reconocidos en biologa, entre los cuales destaca el uso del microscopio, desarrollado por el holands van Leeuwenhoek durante el siglo XVII. Los trabajos en electromagnetismo del siglo XIX permitieron a los fsicos hacer contribuciones al diagnstico y tratamiento mdico. El fsico francs DArsonval introdujo el uso teraputico de corrientes elctricas de altas frecuencias y seal el camino hacia el

desarrollo de instrumentos para mediciones elctricas, y desde entonces, voltmetros de registro sensible han hecho posible la evolucin de la electrocardiografa y electroencefalografa. El descubrimiento de los rayos X y de la radiactividad por los fsicos Roentgen en 1895 y Becquerel en 1896 fue rpidamente seguido por la aplicacin de las radiaciones ionizantes al diagnstico y tratamiento de enfermedades. Fue un radilogo francs, Victor Despeigne, quien en Lyon en 1896 irradi con rayos X el primer paciente con fines teraputicos. El uso teraputico de las fuentes radiactivas es posterior, pero ya en 1901 los esposos Curie concientes de la accin fisiolgica de los rayos del radio prestaron fuentes de radio a dermatlogos para el tratamiento de lesiones cancerosas. Las primeras experiencias de irradiacin de pacientes no fueron muy prometedoras debido a resultados poco homogneos, a un efecto teraputico pobre y a la ocurrencia frecuente de accidentes. Esas experiencias crearon la necesidad de un nuevo campo de desarrollo, el de la dosimetra, que involucr a mdicos, fsicos, bilogos e ingenieros en la bsqueda de mtodos de cuantificacin y medicin de la radiacin; como resultado de estos esfuerzos se logr el establecimiento de la relacin dosisefecto para las aplicaciones mdicas de la radiacin ionizante. La actividad que introdujo a los fsicos a la esfera de los hospitales fue, precisamente, la dosimetra. El desarrollo posterior de fuentes intensas de radiacin para administrar teleterapia (generadores de Van de Graaff, betatrones, unidades de cobalto-60, aceleradores lineales y ciclotrones), la aplicacin de radionclidos artificiales y rayos X en el diagnstico mdico y la invencin de tcnicas y dispositivos de imaginologa (cmaras gamma, tomografa por emisin de positrones, intensificadores de imagen, tomografa computarizada y radiologa digital) y, ms recientemente, el uso de la resonancia magntica en imgenes y espectroscopa mdicas, han expandido las reas de especializacin de los fsicos mdicos. Cabe resaltar el aporte de los fsicos en el desarrollo de los aceleradores lineales, las cmaras gamma y la tomografa computarizada, y que el Premio Nobel de Fisiologa o Medicina ha sido concedido dos veces a fsicos mdicos (en 1979, a A.M. Cormack junto a G. Hounsfield por el desarrollo de la tomografa computarizada, y en 2003, a Sir Peter Mansfield junto a P. Lauterbur por avances que permitieron obtener imgenes del cuerpo humano usando resonancia magntica nuclear). As, el crecimiento y la contribucin de la fsica mdica han sido una consecuencia natural de la evolucin moderna de las ciencias fsicas y la tecnologa. 2.2. La fsica mdica como profesin Dependiendo de la actividad que realizan, se puede hablar de dos tipos de profesionales en fsica mdica: Fsicos mdicos clnicos, quienes trabajan en instituciones hospitalarias o mdicas, donde desempean labores asistenciales, docentes y de investigacin, para lo cual han recibido un entrenamiento clnico supervisado en fsica mdica. Fsicos mdicos no-clnicos, quienes desempean labores docentes y de investigacin acadmica en universidades, laboratorios de investigacin, etc.

El presente documento est centrado en el primer grupo, fsicos mdicos clnicos, aunque muchas de sus recomendaciones son tambin aplicables al segundo grupo, como las referidas a los programas de formacin acadmica.

A travs de los aos, distintas organizaciones nacionales e internacionales han dado diferentes denominaciones a los profesionales no mdicos vinculados a los hospitales para desempear funciones relacionadas con la aplicacin de la fsica en la medicina: fsico de hospital en el Reino Unido y Francia hasta hace pocos aos (radiofsico es la denominacin actual en los hospitales franceses), fsico clnico en los Pases Bajos, especialista en fsica de la radioterapia y especialista en fsica de la medicina nuclear en Argentina, fsico mdico en Estados Unidos, especialista en radiofsica hospitalaria en Espaa, y fsico mdico en Brasil. Si bien el campo en el cual existe un mayor nmero de profesionales especializados no-mdicos trabajando en los hospitales es en el diagnstico y tratamiento de enfermedades por medio de radiaciones ionizantes (de ah el nombre de radiofsico), cada vez se generaliza ms el uso del trmino fsico mdico, que engloba todas las reas en que la fsica encuentra una posible aplicacin directa en medicina. Tambin los organismos internacionales han adoptado diferentes denominaciones para identificar al profesional que cuenta, no slo con la formacin terica, sino tambin con el entrenamiento hospitalario y la experiencia que lo capacitan para un desempeo adecuado de sus funciones, en relacin particularmente, con la seguridad radiolgica de los pacientes. Las Normas Bsicas Internacionales de Seguridad [1], en adelante las NBS, establecen que los centros hospitalarios debern contar con la participacin de expertos cualificados en disciplinas afines a la fsica mdica (llamadas radiofsica o radiofarmacia en las NBS), para el establecimiento de programas de garanta de calidad en las aplicaciones mdicas de las radiaciones ionizantes. Particularmente, las NBS establecen que en los usos teraputicos de la radiacin (incluyendo teleterapia y braquiterapia), los requisitos de calibracin, dosimetra y garanta de calidad deben ser conducidos por o bajo la supervisin de un experto cualificado en fsica radioterpica y, anlogamente, para los usos diagnsticos de la radiacin los requerimientos en imgenes y garanta de calidad, deben ser llevados a cabo con la asesora de un experto cualificado en fsica del radiodiagnstico o fsica de la medicina nuclear, segn sea apropiado. La Federacin Europea de Organizaciones de Fsica Mdica (EFOMP) [2] establece dos categoras para calificar al fsico mdico; el primero es el fsico mdico cualificado, profesional con un grado universitario en ciencias fsicas, ingeniera o similares, que realiza de 2 a 4 aos adicionales de formacin acadmica y entrenamiento clnico en fsica mdica, hasta alcanzar la competencia para actuar de forma independiente en su especialidad. Se define adems al experto en fsica mdica, que es aquel fsico mdico cualificado que adquiere experiencia clnica avanzada y entrenamiento especializado de, al menos, 2 aos adicionales, generalmente en una subespecialidad de la fsica mdica. Esta experiencia y entrenamiento deben lograrse dentro de un programa formal de educacin profesional continuada. De acuerdo con la Comunidad Europea de Energa Atmica (EURATOM) [3], un experto en fsica mdica es un experto en fsica de radiaciones o tecnologa de las radiaciones aplicada a la exposicin (mdica) cuyo entrenamiento y competencia son reconocidos por las autoridades pertinentes, quien acta o asesora en la dosimetra clnica, el desarrollo y uso de tcnicas y equipos complejos, la garanta de calidad, la proteccin radiolgica y temas afines. La Organizacin Internacional de Fsica Mdica (IOMP) define al fsico mdico como una persona cualificada con un grado universitario o equivalente (a nivel de una Maestra) en ciencias fsicas o ingeniera, con educacin y entrenamiento especializados en los conceptos y

tcnicas de la aplicacin de la fsica en medicina, y competente para practicar de manera independiente en una o ms de las subespecialidades de la fsica mdica. Estas definiciones establecen, sin lugar a duda, que el fsico mdico clnico tiene un papel profesional que no puede ser confundido con el de los ingenieros de mantenimiento, o el de los tecnlogos o dosimetristas, u otros profesionales con un grado universitario medio. A pesar de encontrar a nivel mundial diferentes denominaciones para el profesional especializado en fsica mdica vinculado a los hospitales, existen rasgos comunes en sus definiciones: Corresponde a un estatus profesional de grado universitario superior con formacin a nivel de postgrado y experiencia clnica. Su desempeo est ligado a la mejora de la calidad y la seguridad de los aspectos fsicos aplicados en la prctica mdica.

2.3. Definicin del fsico mdico En este documento, un fsico mdico cualificado clnicamente (denominado tambin especialista en fsica mdica) es un individuo competente para ejercer profesionalmente y de manera independiente, en una o ms de las especialidades de la fsica mdica. Podemos entonces encontrar fsicos mdicos cualificados clnicamente en radioterapia (especialista en fsica de la radioterapia) o fsicos mdicos cualificados clnicamente en diagnstico por imgenes (especialista en fsica del diagnstico por imgenes). Trabajar de manera independiente significa trabajar sin la supervisin directa de un fsico mdico de ms experiencia. Dependiendo de las modalidades de formacin explicadas ms adelante, obtener esta cualificacin puede tomar como mnimo 3 aos de entrenamiento acadmico y clnico posteriores al grado universitario. Un experto en fsica mdica es un fsico mdico cualificado clnicamente que cuenta, adems, con 6 aos de prctica clnica en alguna unidad hospitalaria, generalmente en un rea de la fsica mdica, dando lugar al experto en fsica de la radioterapia o al experto en fsica del diagnstico por imgenes. En cualquiera de los anteriores casos, es altamente recomendable la certificacin de las competencias por un panel o comit de expertos debidamente acreditado al efecto, con vistas a obtener el licenciamiento individual para el ejercicio de la profesin (vase las secciones 5.1 y 5.2). Este documento analiza las vas recomendadas de formacin acadmica y entrenamiento clnico para la cualificacin (especializacin) y certificacin de los fsicos mdicos. 3. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL FSICO MDICO

El fsico mdico cualificado clnicamente es miembro del equipo multidisciplinario a cargo del diagnstico y tratamiento de los pacientes con radiaciones. El fsico mdico contribuye a asegurar un alto estndar de calidad de servicio en el medio hospitalario. La responsabilidad esencial en la prctica clnica del fsico mdico consiste en optimizar el uso de las radiaciones para producir un procedimiento diagnstico o teraputico de calidad. Como profesional en fsica, el fsico mdico posee capacidades para identificar un problema y formular estrategias para su solucin, interpretar informacin nueva o no estndar, realizar valoraciones sensatas ante situaciones inusuales, transmitir opiniones cientficas de forma

clara y precisa, reconocer situaciones errneas y tomar medidas correctivas apropiadas, y establecer sus limitaciones en conocimientos y habilidades. El fsico mdico es responsable de los aspectos fsicos del programa de garanta de calidad, tanto en los procedimientos diagnsticos como teraputicos, y apoya al responsable de la instalacin en los aspectos de la proteccin radiolgica de pacientes, trabajadores y pblico, incluyendo el diseo de blindajes e instalaciones. El fsico mdico realiza investigacin y desarrollo de nuevas tcnicas, equipos y mtodos, e imparte educacin y entrenamiento de fsica aplicada y seguridad radiolgica a mdicos, enfermeras, tcnicos, estudiantes y dems personal. En la mayora de los hospitales, el fsico mdico es responsable de asegurar que las instalaciones de diagnstico por imgenes y tratamiento con radiaciones cumplan las normas y reglamentaciones nacionales, y sigan las recomendaciones de organismos internacionales competentes. Cumple funciones de apoyo en la definicin de las especificaciones para la compra de equipos, y asesora tcnico-administrativa a la direccin de los centros hospitalarios. En este captulo se describirn las funciones y responsabilidades especficas del fsico en radioterapia y diagnstico por imgenes, campos en los cuales la necesidad y requerimientos legales exigen la vinculacin del fsico mdico. Sin embargo, cabe aclarar que en centros hospitalarios de alto nivel tecnolgico, los fsicos se desempean tambin en otras reas de la medicina (terapia fotodinmica, uso de lser, uso teraputico del ultrasonido y procesamiento de seales, entre otras). Las principales funciones y responsabilidades del fsico mdico en el medio hospitalario se pueden dividir en las siguientes reas de responsabilidad: Especificaciones tcnicas de equipos y diseo de instalaciones; Aceptacin y puesta en servicio de equipos; Supervisin tcnica del mantenimiento; Garanta de calidad; Dosimetra fsica; Dosimetra clnica; Docencia e investigacin; Proteccin radiolgica en la exposicin mdica; Proteccin radiolgica ocupacional y del pblico.

En las siguientes secciones se establecen las funciones y responsabilidades del fsico mdico en radioterapia y diagnstico por imgenes [46, 2123]. En el cuadro 1 se presenta un sumario de esas funciones y responsabilidades. Los aspectos de proteccin radiolgica relativos a la prctica mdica con radiaciones ionizantes, se discuten dentro de cada una de las reas de especializacin de la fsica mdica, mientras que aquellos relacionados con la proteccin radiolgica de los trabajadores y el pblico sern tratados separadamente. 3.1. El fsico mdico cualificado clnicamente en radioterapia El desempeo del fsico mdico en radioterapia es la clave para proveer un servicio de calidad, por lo cual su formacin cientfica y prctica debe ser de alto nivel.

El fsico mdico en radioterapia establece y desarrolla los procedimientos de dosimetra, de planificacin de tratamiento, de aseguramiento de la calidad de los procesos y equipamiento, de administracin del tratamiento y de la seguridad y proteccin radiolgica. Sus conocimientos estn dirigidos tambin al desarrollo y optimizacin de nuevas tcnicas de tratamiento y desempean un papel importante en la adopcin, implementacin, desarrollo, uso seguro y optimizacin de tcnicas y tecnologas avanzadas. La radioterapia comprende la aplicacin teraputica de: Haces de rayos X, rayos gamma, electrones, protones, iones ligeros, etc. usados en teleterapia; Rayos gamma, beta, etc. provenientes de fuentes selladas, usados en braquiterapia; Rayos gamma, beta, alfa, etc. provenientes de fuentes no selladas1.

Las funciones principales del fsico mdico en radioterapia se detallan a continuacin [4, 5] (sumario en el cuadro 1): (a) Especificaciones tcnicas de equipos y diseo de instalaciones. El fsico mdico colabora en la definicin de las especificaciones de compra de unidades de tratamiento, simuladores, sistemas de imgenes y sistemas de planificacin de tratamiento (anlisis de necesidades en funcin de la actividad clnica, condiciones de integracin: compatibilidad, conectividad); participa en el diseo de las instalaciones, en especial realiza o verifica el clculo de los blindajes, garantizando que todos los requisitos de seguridad y funcionalidad se cumplan. Aceptacin y puesta en servicio de equipos. El fsico mdico es responsable de la aceptacin de los equipos despus de su instalacin, as como de la puesta en servicio de los mismos. El fsico mdico certifica que las unidades de terapia, simulacin, imgenes y planificacin de tratamiento funcionan de acuerdo con las especificaciones tcnicas de compra y que el equipo est en condiciones de ser usado clnicamente. Supervisin tcnica del mantenimiento de los equipos. El fsico mdico supervisa el mantenimiento de los equipos, y es responsable de su aceptacin, autoriza su uso clnico despus de un mantenimiento, es responsable de garantizar que ninguna alteracin causada por el mantenimiento o reparacin afecte el funcionamiento o la calibracin de las unidades de tratamiento, de simulacin y de planificacin, y de registrar los resultados de sus evaluaciones. Calibracin de equipo de radioterapia. El fsico mdico es responsable de la calibracin de todas las unidades de tratamiento y la verificacin de la actividad de las fuentes radiactivas de acuerdo con los protocolos adoptados. Adquisicin y anlisis de datos. El fsico mdico es el responsable de la adquisicin de todos los datos necesarios para el uso clnico de las unidades de tratamiento (pruebas de puesta en servicio). Esto incluye todas las energas, modalidades y fuentes radiactivas necesarias para la administracin de tratamientos de radioterapia externa y braquiterapia. El fsico mdico debe evaluar la calidad de los datos y su aplicacin adecuada para los diferentes tipos de tratamiento. Tabulacin de datos para uso clnico. El fsico mdico es el responsable de garantizar que los datos de los haces de radiacin y de las fuentes radiactivas en la institucin han sido introducidos en el sistema de planificacin de tratamiento, para su puesta en servicio; tabula y registra los datos de forma tal que sean tiles y entendibles por cualquier otra persona que realice clculos dosimtricos o que los evale.

(b)

(c)

(d) (e)

(f)

En algunos hospitales estos procedimientos se incluyen en los servicios de medicina nuclear.

(g) (h)

(i)

(j)

(k)

Establecimiento de procedimientos de clculo dosimtricos. El fsico mdico es el responsable del establecimiento de los procedimientos de clculo de dosis usados en la clnica y de la verificacin de su exactitud. Planificacin de tratamientos. El fsico mdico lleva a cabo o supervisa los clculos y las mediciones necesarias para determinar dosis absorbidas o distribuciones de dosis en pacientes. stos pueden ser clculos manuales o computarizados y/o medidas directas de radiacin, como por ejemplo, medidas en maniqu o in-vivo. Provee al onclogo radioterapeuta la evaluacin y propuestas de optimizacin de la planificacin de tratamientos. Garanta de calidad. El fsico mdico es el responsable principal de la elaboracin y ejecucin de los aspectos fsicos del programa de garanta de calidad. ste se asegurar que las polticas y procedimientos contienen los elementos apropiados de buena prctica de planificacin y administracin del tratamiento, de proteccin radiolgica del paciente, de control de calidad de equipos y procedimientos, y cumplimiento de la reglamentacin. El fsico mdico especifica los estndares bsicos que sern verificados al momento de aceptar un equipo y ponerlo en servicio para uso clnico; adapta o desarrolla los procedimientos de aceptacin y puesta en servicio, y establece y realiza controles de calidad peridicos que verifican que los parmetros tcnicos de funcionamiento de los equipos permanecen dentro de mrgenes aceptables en relacin con los valores de referencia. Docencia e investigacin. El fsico mdico provee educacin y entrenamiento en fsica mdica a mdicos, tecnlogos de radioterapia, asistentes en fsica, enfermeras, etc. as como tambin a estudiantes y personal de mantenimiento tcnico. l apoya la investigacin clnica en sus aspectos tcnicos y, en centros de alta complejidad tecnolgica, evala nuevas tecnologas e investiga los procedimientos requeridos para su adopcin. Proteccin radiolgica en la exposicin mdica: Investigacin de exposiciones mdicas accidentales. El fsico mdico participa en la investigacin de incidentes relacionados con todo tratamiento administrado por equivocacin a un paciente o tejido no indicado, o con una dosis o fraccionamiento que difiera considerablemente de la prescrita por el mdico, que pudieren provocar efectos secundarios no esperados. Asimismo, el fsico mdico es responsable de investigar todo incidente relacionado a fallos de equipos, accidente, error u otro suceso inslito que pudiere ser causa de que los pacientes sufran una exposicin apreciablemente diferente a la prevista. Registros. El fsico mdico elabora los documentos y mantiene los registros de sus reas de trabajo, requeridos por las autoridades reguladoras competentes.

Actualmente en algunos centros de radioterapia existen dosimetristas, que trabajan bajo la direccin y supervisin de un fsico mdico cualificado. En el anexo se describe su perfil y funciones especficas en radioterapia. 3.2. El fsico mdico cualificado clnicamente en diagnstico por imgenes Los avances en imaginologa mdica hacen posible la adquisicin de informacin muy precisa sobre la anatoma y funcionamiento del organismo del paciente. Las imgenes del paciente pueden ser adquiridas por medio de radiografa convencional o digital, fluoroscopa, tomografa computarizada, ultrasonido, medicina nuclear, o resonancia magntica. Actualmente, el fsico mdico forma parte del equipo de trabajo de los servicios de diagnstico por imgenes de la ms alta complejidad tecnolgica.

El fsico mdico apoya al mdico y los tecnlogos en la interpretacin y optimizacin de los aspectos tcnicos de los diferentes mtodos de adquisicin de imgenes, y participa en las actividades de investigacin y educacin; se ocupa especialmente de la seguridad radiolgica del paciente. Aunque actualmente hay una tendencia a unificar los servicios de diagnstico por imgenes, incluyendo radiaciones ionizantes (rayos X y radionclidos) y no ionizantes (ultrasonido y resonancia magntica), la mayora de los servicios clnicos se encuentran divididos en dos: medicina nuclear y radiodiagnstico. Adicionalmente en muchos hospitales, los equipos de imaginologa por resonancia magntica y ultrasonido se encuentran en los servicios de radiodiagnstico. En consecuencia, para efectos de la definicin de las funciones y responsabilidades de los fsicos mdicos, las reas de medicina nuclear y radiodiagnstico se tratan separadamente en este documento. 3.2.1. Medicina nuclear Este campo comprende las aplicaciones diagnsticas de los radionclidos. Las funciones principales del fsico mdico en medicina nuclear se detallan a continuacin (sumario en el cuadro 1): (a) Especificaciones tcnicas de equipo y diseo de instalaciones. El fsico mdico participa en la elaboracin de las especificaciones tcnicas de compra de equipos de adquisicin de imgenes y de deteccin de radiacin (anlisis de necesidades en funcin de la actividad clnica, condiciones de integracin: compatibilidad, conectividad); participa en el diseo de las instalaciones, en especial realiza o verifica el clculo de los blindajes, y se asegura que todos los requisitos de seguridad se cumplan. Aceptacin y puesta en servicio de equipos. El fsico mdico realiza la aceptacin y puesta en servicio de equipos de adquisicin de imgenes y de deteccin de radiacin, y certifica que ellos funcionan de acuerdo con las especificaciones tcnicas de compra; realiza el informe del proceso de aceptacin, registrando los valores obtenidos de parmetros relevantes, que sirven de referencia para los controles de calidad posteriores. Supervisin tcnica del mantenimiento de los equipos. El fsico mdico supervisa el mantenimiento de los equipos y es responsable de recibirlos y autorizar su uso clnico despus de un proceso de mantenimiento; realiza despus de los mantenimientos preventivos o correctivos las pruebas de control de calidad que revistan especial complejidad; es responsable de garantizar que ninguna alteracin causada por el mantenimiento o reparacin del equipo afecte el funcionamiento o la calibracin de los sistemas de adquisicin de imgenes y de deteccin de radiacin. Calibracin de equipos y fuentes. El fsico mdico es responsable de la caracterizacin de la radiacin y de los procedimientos para la determinacin de la actividad de los radiofrmacos, antes de ser aplicados en procedimientos clnicos. Medidas y anlisis de datos. El fsico mdico evala los procedimientos de adquisicin de imgenes y deteccin de la radiacin antes de su aplicacin rutinaria en clnica; calcula la actividad a administrar y realiza la dosimetra de pacientes en procedimientos especiales (no rutinarios). Tabulacin de datos para uso clnico. El fsico mdico participa en el diseo de protocolos de exploracin (adquisicin y procesamiento); es el responsable de garantizar que los datos necesarios para los procedimientos sean tabulados y registrados, de forma tal que sean tiles y entendibles para cualquier otra persona que realice los mismos procedimientos o que los evale.

(b)

(c)

(d) (e)

(f)

(g)

(h) (i)

(j)

(k)

Procedimientos de clculo dosimtricos. El fsico mdico es el responsable del establecimiento de los procedimientos de clculo de dosis en pacientes y de la verificacin de su exactitud; elabora procedimientos de estimacin de dosis en rganos y de determinacin de la fecha y hora de alta del paciente. Planificacin de tratamientos. El fsico mdico lleva a cabo o supervisa los clculos para determinar la actividad a administrar en procedimientos teraputicos y realiza la dosimetra de pacientes en casos especiales. Garanta de calidad. El fsico mdico es el responsable principal de la elaboracin y ejecucin de los aspectos fsicos del programa de garanta de calidad. ste se asegurar que las polticas y procedimientos contienen los elementos apropiados de buena prctica, de manejo del material radiactivo, de proteccin radiolgica del paciente, de control de calidad y cumplimiento de las reglamentaciones. El fsico mdico especifica los estndares bsicos que sern verificados al momento de aceptar un equipo y ponerlo en servicio para uso clnico; adapta o desarrolla los procedimientos de aceptacin y puesta en servicio, y establece y realiza controles de calidad peridicos para verificar que los parmetros tcnicos de funcionamiento de los equipos permanecen dentro de mrgenes aceptables en relacin con los valores de referencia; colabora en el anlisis de la calidad tcnica de imgenes y datos numricos, y en el anlisis de la calidad tcnica de las exploraciones; participa en la confeccin, optimizacin y desarrollo de un programa de control de calidad del tratamiento de imgenes y datos, en el control de calidad de la instrumentacin de medicina nuclear, y en los aspectos tcnicos y fsicos de la dosimetra de la radiacin. Docencia e investigacin. El fsico mdico provee educacin y entrenamiento en fsica mdica a mdicos, tecnlogos, enfermeras, etc. as como tambin a estudiantes y personal de mantenimiento tcnico; apoya la investigacin clnica en sus aspectos tcnicos y, en centros de alta complejidad tecnolgica, evala nuevas tecnologas e investiga los procedimientos requeridos para su adopcin. Proteccin radiolgica en la exposicin mdica: Investigacin de exposiciones mdicas accidentales. El fsico mdico participa en la investigacin de los incidentes relacionados con todo radiofrmaco administrado por equivocacin a un paciente, o utilizado incorrectamente, o con una actividad que difiera considerablemente de la prescrita por el mdico, que pudieren provocar efectos secundarios no esperados, y las exposiciones que resulten de actividades que repetida y sustancialmente difieran las establecidas en los niveles de referencia. Asimismo, el fsico mdico es responsable de investigar todo incidente relacionado a fallos de equipos, accidente, error u otro suceso inslito que pudiere ser causa de que un paciente sufra una exposicin apreciablemente diferente a la prevista. Registros. El fsico mdico elabora los documentos y mantiene los registros de sus reas de trabajo, requeridos por las autoridades reguladoras competentes.

3.2.2. Radiodiagnstico e intervenciones guiadas por rayos X Este campo comprende las aplicaciones diagnsticas de los rayos X. Las funciones principales del fsico mdico en este campo se detallan a continuacin [4, 6] (vase el sumario en el cuadro 1): (a) Especificaciones tcnicas de equipos y diseo de instalaciones. El fsico mdico participa en la elaboracin de las especificaciones tcnicas de compra de equipos (anlisis de necesidades en funcin de la actividad clnica, condiciones de integracin: compatibilidad, conectividad); participa en el diseo de las instalaciones, en especial

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(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

realiza o verifica el clculo de los blindajes, y se asegura que todos los requisitos de seguridad se cumplen. Aceptacin y puesta en servicio de equipos. El fsico mdico es responsable de supervisar la instalacin de nuevos equipos y de las pruebas de aceptacin de los mismos; certifica que ellos funcionan de acuerdo con las especificaciones de compra; realiza el informe del proceso de aceptacin, registrando los valores obtenidos de parmetros relevantes, que sirven de referencia para los controles de calidad posteriores. Supervisin tcnica del mantenimiento de los equipos. El fsico mdico supervisa el mantenimiento de los equipos y es responsable de recibirlos y autorizar su uso clnico despus de un proceso de mantenimiento; realiza las pruebas de control de calidad establecidas despus de los mantenimientos preventivos o correctivos; es responsable de garantizar que ninguna alteracin causada por el mantenimiento o reparacin del equipo afecte el funcionamiento y por tanto la proteccin del paciente. Dosimetra clnica. El fsico mdico es responsable de la verificacin peridica de la dosis administrada a los pacientes en cada equipo, de acuerdo con las indicaciones y mtodos recomendados por la reglamentacin y organismos competentes en la materia. Es responsable tambin de la estimacin de dosis en rganos a pacientes cuando sea preciso (pacientes embarazadas, por ejemplo) y la evaluacin de riesgos. Garanta de calidad. El fsico mdico es el responsable principal de la elaboracin y ejecucin de los aspectos fsicos del programa de garanta de calidad. El fsico mdico es responsable de la verificacin, de la aceptacin y establecimiento del estado de referencia inicial de los equipos y de la elaboracin, desarrollo y seguimiento de los programas de control de calidad, tanto de los equipos de radiodiagnstico, como de los sistemas auxiliares de visualizacin, procesamiento y almacenamiento de imgenes, como son: procesadoras, monitores de visualizacin, cmaras multiformato, negatoscopios, cuartos oscuros, chasis, etc. Docencia e investigacin. El fsico mdico participa en los programas de formacin y entrenamiento continuo del personal en temas relacionados con la proteccin y seguridad radiolgica y el control de calidad de procedimientos y equipos; apoya la investigacin clnica en sus aspectos tcnicos y, en centros de alta complejidad tecnolgica, evala nuevas tecnologas e investiga los procedimientos requeridos para su adopcin. Proteccin radiolgica en la exposicin mdica: Investigacin de exposiciones mdicas accidentales. El fsico mdico participa en la investigacin de los incidentes relacionados con cualquier exposicin a un paciente equivocado, o sustancialmente mayor que la prevista, y las exposiciones que resulten en dosis que repetida y sustancialmente difieran de las establecidas en los niveles de referencia. Asimismo, el fsico mdico es responsable de investigar todo incidente relacionado con fallos de equipos, accidente, error u otro suceso inslito que pudiere ser causa de que un paciente sufra una exposicin apreciablemente diferente a la prevista. Registros. El fsico mdico elabora los documentos y mantiene los registros de sus reas de trabajo, requeridos por las autoridades reguladoras competentes.

3.2.3. Otras reas En esta seccin se incluyen las funciones de los fsicos mdicos en el diagnstico por imgenes por medio de resonancia magntica y ultrasonido.

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Imgenes por resonancia magntica (RM) (a) Especificaciones tcnicas de equipos y diseo de instalaciones. El fsico mdico ayuda a definir las especificaciones tcnicas para adquisicin de equipos nuevos, y las condiciones de integracin y compatibilidad con otros equipos o unidades, colabora en el diseo de las instalaciones y garantiza el cumplimiento de los requisitos de seguridad. Aceptacin y puesta en servicio de equipos. El fsico mdico es el responsable de supervisar la instalacin de nuevos equipos y de realizar las pruebas de aceptacin; evala los sistemas y sus algoritmos, y establece los procedimientos para la aplicacin de tcnicas especiales (como espectroscopa, RM funcional, etc.), antes de la implementacin clnica de los mismos. Supervisin tcnica del mantenimiento de los equipos. El fsico mdico es el responsable de la supervisin tcnica del mantenimiento de los equipos y de la verificacin de su funcionamiento; registra los resultados de esas pruebas y autoriza el uso clnico de los equipos cuando los resultados obtenidos corresponden a los de referencia, obtenidos durante la aceptacin. Garanta de calidad. El fsico mdico es responsable de la elaboracin e implementacin y seguimiento de los aspectos fsicos del programa de garanta de calidad y de los procedimientos de control de calidad, tanto de los equipos de RM como de los sistemas auxiliares de posicionamiento y visualizacin, as como de los sistemas de almacenamiento de imgenes. Aspectos de seguridad. El fsico mdico es responsable de evaluar los riesgos biofsicos del equipo de RM, de colaborar en la definicin de las medidas de proteccin contra incendios y de otros procedimientos de emergencia, aplica los procedimientos de seguridad para diferentes intensidades de campo magntico, identifica las reas controladas y propone los controles administrativos requeridos de acuerdo con los patrones de seguridad para RM. Docencia y entrenamiento. El fsico mdico es responsable de la formacin y entrenamiento continuo del personal.

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Imgenes por ultrasonido (US) (a) Especificaciones tcnicas de los equipos. El fsico mdico ayuda a definir las especificaciones tcnicas para la adquisicin de equipos nuevos, las condiciones de integracin y compatibilidad con otras unidades y el cumplimiento de los requisitos de seguridad y normas de los organismos reguladores. Aceptacin y puesta en servicio de equipos. El fsico mdico es el responsable de supervisar la instalacin de nuevos equipos, de realizar las pruebas de aceptacin, de la evaluacin de los sistemas y, sus algoritmos, y de la obtencin de los parmetros de referencia relevantes para futuros controles. Supervisin tcnica del mantenimiento de los equipos. El fsico mdico es el responsable de la supervisin tcnica del mantenimiento de los equipos y de realizar las pruebas de control de calidad establecidas en el programa de garanta de calidad, as como de autorizar su puesta en servicio despus de un mantenimiento preventivo o correctivo; documenta cualquier cambio causado por el mantenimiento. Garanta de calidad. El fsico mdico es responsable de la elaboracin e implementacin y seguimiento de los aspectos fsicos del programa de garanta de calidad y de los procedimientos de control de calidad, tanto de los sistemas de US, como de los sistemas auxiliares de visualizacin, procesamiento y almacenamiento de imgenes. Aspectos de seguridad. El fsico mdico es responsable del anlisis y prevencin de los bioefectos que pueden estar asociados al uso del US, de establecer los patrones de

(b)

(c)

(d)

(e)

12

(f)

seguridad para la aplicacin del ultrasonido en procedimientos diagnsticos y teraputicos, y de prevenir los accidentes elctricos asociados al uso del US. Docencia y entrenamiento. El fsico mdico es responsable de la formacin y entrenamiento continuo del personal.

3.3. Aspectos especficos de la fsica mdica en proteccin y seguridad radiolgica Las Normas Bsicas Internacionales de Seguridad asignan al fsico mdico responsabilidades especficas en las exposiciones mdicas [1]. Adems de los aspectos de proteccin radiolgica del paciente intrnsicamente relacionados con la terapia y diagnstico con radiaciones ionizantes, considerados en las secciones anteriores, el fsico mdico puede ejercer funciones relacionadas con la proteccin de los trabajadores y del pblico, y la seguridad de las fuentes de radiacin. Proteccin radiolgica en la exposicin mdica Las responsabilidades especficas sobre la proteccin radiolgica en la exposicin mdica, asignadas por las Normas Bsicas Internacionales de Seguridad al fsico mdico, se describen en las secciones 3.1 y 3.2, y se refieren explcitamente a la calibracin de fuentes y haces de radiacin, la dosimetra, y los aspectos fsicos de la garanta de calidad. Proteccin radiolgica ocupacional y del pblico En los casos en los que se asignen al fsico mdico responsabilidades en materia de proteccin ocupacional y del pblico, sus funciones incluyen: (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) Clasificar las zonas de trabajo, en controladas y vigiladas. Proporcionar a los trabajadores ocupacionalmente expuestos la adecuada informacin sobre los efectos de la radiacin y, en particular, a las mujeres que entran en zonas controladas, informacin de los efectos sobre el feto. Elaborar normas y procedimientos para garantizar la proteccin radiolgica de los trabajadores y supervisar que se cumplan dichas normas y procedimientos, incluyendo la formacin en los mtodos de proteccin. Analizar la necesidad de equipo de proteccin personal, tal como delantales de blindaje, protectores de tiroides, gafas y otros dispositivos, as como supervisar que se utilizan correctamente. Efectuar la vigilancia radiolgica individual y estimacin de las dosis recibidas. Efectuar la vigilancia radiolgica de los lugares y las zonas de trabajo. Mantener los registros, en particular las dosis estimadas por los tiempos que especifiquen los reglamentos nacionales. Colaborar en el establecimiento de programas y mecanismos para la vigilancia de la salud de los trabajadores involucrados en actividades que incluyan exposiciones ocupacionales, y en particular velar porque estos programas se basen en los principios de salud ocupacional, e incluyan la evaluacin inicial de que el trabajador est en condiciones de hacerse cargo de las funciones que se le asignan. Investigar de exposiciones anmalas. Establecer y supervisar control de acceso de miembros del pblico.

(i) (j)

Seguridad de las fuentes de radiacin (k) Establecer especificaciones que afecten a la seguridad para las compras de las fuentes y los equipos que emitan radiacin o la utilicen.
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(l) Participar en el diseo de los blindajes. (m) Efectuar la aceptacin, puesta en servicio y verificaciones de seguridad en la operacin, mantenimiento. (n) Elaborar un programa de seguridad fsica de las fuentes, incluyendo procedimientos para la recepcin, el almacenamiento seguro, el control de todos sus movimientos en el hospital, el inventario peridico de las fuentes de radiacin, vigilancia de las mismas tras el cese de su utilizacin hasta su transferencia a un usuario autorizado o devolucin a su origen. Supervisar el cumplimiento de dichos procedimientos. Emergencias radiolgicas (o) Efectuar estudio de seguridad e identificar de posibles accidentes o prdida de control de las fuentes y elaborar procedimientos de actuacin en caso de que ocurran, y ejercicios para su correcta ejecucin.

Docencia y entrenamiento (p) Formacin del personal en materia de seguridad y proteccin radiolgica, instruyendo y proporcionando capacitacin continuada del personal en temas como magnitudes de radioproteccin, definicin de zonas controlada y supervisada, establecimiento y promocin de la cultura de la seguridad y concepto de defensa en profundidad.

Las responsabilidades principales del fsico mdico en este campo se resumen en el cuadro 1.

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CUADRO 1. RESPONSABILIDADES DE LOS FSICOS MDICOS

Diagnstico por imgenes Participa en el diseo de las instalaciones y se asegura que todos los requisitos de seguridad se cumplen. Participa en la definicin de las especificaciones tcnicas para la compra de equipos de adquisicin y manejo de imgenes (condiciones de integracin y compatibilidad, conectividad). Proteccin radiolgica ocupacional y del pblico Elabora o revisa los planos de diseo de toda nueva instalacin en relacin con la proteccin radiolgica del personal y el pblico. Hace seguimiento de la construccin de las instalaciones y evala mediante medidas, la eficiencia de los blindajes diseados. Define las especificaciones tcnicas de los equipos de monitoreo ambiental y de contaminacin, de acuerdo con el tipo de fuentes y las prcticas en la instalacin.

rea de responsabilidad

Radioterapia

Especificaciones tcnicas de equipos y diseo de instalaciones

Participa en el diseo de las instalaciones y se asegura que todos los requisitos de seguridad se cumplan.

Participa en la definicin de las especificaciones tcnicas para la compra de unidades de tratamiento, simuladores, sistemas de imgenes y sistemas de planificacin de tratamiento, as como de sistemas de dosimetra y control de calidad (condiciones de integracin, compatibilidad, conectividad).

Aceptacin y puesta en servicio de equipos

Responsable de la aceptacin de los equipos despus de su instalacin; certifica que las unidades de terapia, simulacin, imgenes y planificacin de tratamiento funcionan de acuerdo con las especificaciones tcnicas de compra.

Responsable de la aceptacin de nuevos equipos de adquisicin y manejo de imgenes, as como detectores de radiacin y sistemas de control de calidad, realizando las pruebas junto con los representantes del fabricante y certifica que los equipos funcionan de acuerdo con las especificaciones de compra. Responsable de la puesta en servicio de equipos de adquisicin de imgenes y de deteccin de radiacin, despus de su aceptacin inicial; establece los valores de parmetros relevantes obtenidos durante la aceptacin, con objeto de que sirvan de referencia para los controles de calidad posteriores.

Responsable de la aceptacin de los equipos de deteccin para radioproteccin, verifica sus calibraciones y su rango de sensibilidad de acuerdo a sus especificaciones y destino.

Responsable de la puesta en servicio de los equipos emisores y detectores de radiacin despus de su aceptacin inicial o con posterioridad a una reparacin.

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CUADRO 1. RESPONSABILIDADES DE LOS FSICOS MDICOS (cont.)

Diagnstico por imgenes Supervisa el mantenimiento de los equipos, es responsable de la aceptacin despus de una reparacin, antes de la utilizacin clnica del equipo, y de documentar cualquier cambio causado por el mantenimiento. Despus de reparaciones o intervenciones, realiza pruebas de control de calidad que revistan especial complejidad en los equipos que lo requieran. Proteccin radiolgica ocupacional y del pblico Responsable de la aceptacin de los equipos de deteccin para radioproteccin, despus de una reparacin o calibracin. Realiza control peridico de esos equipos para verificar su correcto funcionamiento.

rea de responsabilidad

Radioterapia

Supervisin tcnica del mantenimiento

Supervisa el mantenimiento tcnico de los equipos, es responsable de recibirlos y autorizar su uso clnico despus de un mantenimiento, de garantizar y documentar que cualquier alteracin causada por mantenimiento o reparacin no afecte el funcionamiento o la calibracin de las unidades de tratamiento.

Garanta de calidad Responsable de elaboracin y desarrollo del programa de garanta de calidad de la instalacin. Asegura que las polticas y procedimientos contienen los elementos apropiados de buena prctica de aplicacin del procedimiento, de proteccin radiolgica del paciente, control de calidad y cumplimiento de las reglamentaciones. Integra el Comit de Garanta de Calidad de la instalacin y cumple un papel de liderazgo en su funcionamiento y actualizacin de guas y manuales de procedimientos.

Clasifica las zonas de trabajo. Responsable de la gestin de la dosimetra personal de los trabajadores. Vigila las zonas de trabajo, controla los procedimientos de trabajo y evala los riesgos radiolgicos para el personal y el pblico. Mantiene los registros establecidos en las normas internas. Asesora a la administracin hospitalaria y al personal en materias de proteccin radiolgica. Vigila y supervisa la gestin de fuentes radiactivas y desechos radiactivos, de acuerdo con la reglamentacin nacional. Elabora normas y procedimientos.

Responsable de la elaboracin y ejecucin de los aspectos fsicos del programa de garanta de calidad. Asegura que las polticas y procedimientos contienen los elementos apropiados de buena prctica de aplicacin del tratamiento, de proteccin radiolgica del paciente, control de calidad y cumplimiento de las reglamentaciones.

Integra el Comit de Garanta de Calidad de la instalacin y cumple un papel de liderazgo en su funcionamiento y actualizacin de guas y manuales de procedimientos.

Establece valores que servirn de referencia al aceptar un equipo y ponerlo en servicio clnico.

Responsable de la elaboracin, desarrollo y seguimiento de programas de control de calidad de los sistemas de visualizacin, procesamiento y almacenamiento de imgenes, detectores de radiacin y sistemas de control de calidad. Responsable del anlisis de la calidad tcnica de imgenes, de los datos numricos y de las exploraciones.

Adapta o desarrolla procedimientos de aceptacin y puesta en servicio, y establece y realiza controles de calidad peridicos que verifican que los parmetros tcnicos de funcionamiento de los equipos permanecen dentro de mrgenes aceptables en relacin con valores de referencia.

Representa a las directivas de la entidad ante las autoridades nacionales que controlan el uso de la radiacin ionizante.

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CUADRO 1. RESPONSABILIDADES DE LOS FSICOS MDICOS (cont.)

Diagnstico por imgenes Proteccin radiolgica ocupacional y del pblico Prepara las solicitudes de autorizacin que la entidad requiera para su funcionamiento, de acuerdo con la reglamentacin nacional. Controla los instrumentos de monitoreo ambiental, gestiona su calibracin y realiza su control de calidad. Responsable de la caracterizacin de la radiacin emitida y de la determinacin de la actividad de los radiofrmacos, antes de ser aplicados en procedimientos clnicos. Evala los procedimientos de adquisicin de imgenes y deteccin de la radiacin antes de su aplicacin clnica rutinaria. Participa en el diseo de protocolos de exploracin (adquisicin y procesamiento de imgenes); es el responsable de garantizar que los datos de fuentes o procedimientos sean tabulados y registrados, de forma tal que sean tiles y entendibles por cualquier otra persona que realice los mismos procedimientos o que los evale. Responsable de la verificacin peridica de la dosis administrada a los pacientes con cada equipo, de acuerdo con las indicaciones y mtodos recomendados por la reglamentacin y organismos competentes en la materia.

rea de responsabilidad

Radioterapia

Garanta de calidad (continuacin)

Dosimetra fsica

Responsable de la calibracin de todas las unidades de tratamiento y verificacin de la actividad de las fuentes radiactivas, de acuerdo con los protocolos adoptados.

Responsable de la determinacin de los datos necesarios para el uso clnico de las unidades de tratamiento. Esto incluye todas las energas, modalidades y fuentes radiactivas necesarias para la planificacin de tratamientos de radioterapia externa y braquiterapia.

Evala la calidad de los datos y su aplicacin adecuada para los diferentes tipos de tratamiento, y los registra de manera clara y precisa, de forma que puedan ser utilizados por cualquier otro fsico que realice o evale los mismos procedimientos.

Responsable de garantizar que los datos de haces y fuentes han sido introducidos en el sistema de planificacin de tratamiento, sea ste manual o computarizado. Tabula y registra los datos, de modo til y entendible para cualquier otra persona que realice clculos dosimtricos o que los evale.

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CUADRO 1. RESPONSABILIDADES DE LOS FSICOS MDICOS (cont.)

Diagnstico por imgenes Responsable del establecimiento de los procedimientos de clculo de dosis usados en la clnica y de la verificacin de su exactitud. Elabora procedimientos de estimacin de dosis en rganos y de determinacin de la fecha y hora de alta del paciente. Proteccin radiolgica ocupacional y del pblico

rea de responsabilidad

Radioterapia

Dosimetra clnica

Responsable del establecimiento de los procedimientos de clculo de dosis usados en la clnica y de la verificacin de su exactitud. Lleva a cabo, o supervisa, los clculos y mediciones necesarias para determinar dosis absorbidas o distribuciones de dosis en pacientes. Provee al radio-onclogo evaluacin y propuestas de optimizacin de la planificacin de tratamientos.

Docencia e investigacin

Organiza programas de educacin y formacin continua del personal en materia de proteccin y seguridad radiolgica. Evala permanentemente los conocimientos del personal en proteccin y seguridad radiolgica.

Participa en los programas de formacin de mdicos especialistas en radioterapia, de fsicos mdicos, tecnlogos, enfermeras y personal de mantenimiento en temas de fsica mdica y de proteccin radiolgica asociada a la prctica de la radioterapia. Participa en los programas de formacin continua del personal en el rea de su competencia. Participa en los programas de formacin de mdicos especialistas en medicina nuclear, radiologa o imgenes diagnsticas, de fsicos mdicos, tecnlogos, enfermeras y personal de mantenimiento en temas de fsica mdica y de proteccin radiolgica asociada a las imgenes diagnsticas. Participa en los programas de formacin continua del personal en el rea de su competencia. Apoya la investigacin clnica en sus aspectos tcnicos y, en centros de alta complejidad tecnolgica, evala nuevas tecnologas e investiga los procedimientos requeridos para su adopcin. Investigacin accidentales. de exposiciones mdicas

Apoya la investigacin clnica en sus aspectos tcnicos y, en centros de alta complejidad tecnolgica, evala nuevas tecnologas e investiga los procedimientos requeridos para su adopcin.

Proteccin radiolgica en la exposicin mdica

Investigacin de exposiciones mdicas accidentales.

Preparacin de documentos y mantenimiento de registros requeridos por las autoridades reguladoras competentes, en sus reas de trabajo.

Preparacin de documentos y mantenimiento de registros requeridos por las autoridades reguladoras competentes, en sus reas de trabajo.

18

4.

FORMACIN ACADMICA Y CLNICA DEL FSICO MDICO

4.1. Generalidades La necesidad de formacin acadmica y clnica para los fsicos mdicos se origina en las aplicaciones modernas de la fsica en las especialidades mdicas de radioterapia, medicina nuclear, radiologa, terapia con lser, cardiologa, y fisiologa, entre otras. Existe una carencia notable de fsicos mdicos en la regin, an en la especialidad donde stos se desempean con mayor frecuencia, la radioterapia. De acuerdo con estimaciones recientes, en Amrica Latina se requeriran ms de 900 fsicos mdicos2 solamente en radioterapia para cumplir con las recomendaciones de organizaciones cientficas y profesionales internacionales [5, 7] y, en la actualidad, slo se dispone de aproximadamente 500. El anlisis de la realidad actual debe considerar que un gran porcentaje de los fsicos vinculados a hospitales no poseen una formacin acadmica completa en fsica mdica, pues son generalmente profesionales con un ttulo en fsica, fsica nuclear, ingenieras u otras equivalentes. Su formacin ha sido hasta ahora muy heterognea, dependiendo del inters personal y de su empleador, as como de la oferta limitada de programas acadmicos y clnicos. Aunque actualmente (fines de 2007) existen varios programas de grado universitario y de postgrado para formacin de fsicos mdicos en la regin, sus contenidos son variables, tanto en los aspectos tericos como prcticos, tal como se describe a continuacin. 4.2. Modalidades de formacin de fsicos mdicos en Amrica Latina 4.2.1. Definiciones La variedad de trminos utilizados en los pases de la regin para referirse a los niveles educativos y grados acadmicos justifica puntualizar sus significados. La educacin universitaria en diferentes pases incluye la formacin a nivel de grado universitario (conocido en algunos pases como pregrado), que conduce a la licenciatura (bacharelado en Brasil), la ingeniera, el ttulo de graduado de fsica o qumica, o similar. Estos estudios tienen una duracin de 4 a 5 aos y sus grados son otorgados por instituciones de educacin superior (universidades) reconocidas por los Ministerios (o Secretaras) de Educacin de cada pas. A los estudios universitarios que se realizan despus de este perodo inicial, con el propsito de formar profesionales especializados, profesores universitarios e investigadores, se los denomina postgrados, e incluyen: Especialidad o Especializacin, Maestra (o Magster) y Doctorado. La duracin de estos estudios para la especializacin es de 1 a 3 aos, para la Maestra de 1 a 2 aos y para el Doctorado de 2 a 5 aos. Hay programas, generalmente ofrecidos por instituciones de salud (hospitales o clnicas), llamados residencias hospitalarias (aprimoramento en Brasil) que, adems de la formacin acadmica, incluyen entrenamiento clnico para fsicos mdicos. Existen modalidades adicionales de educacin de postgrado, consistentes en cursos impartidos de manera continua o por bloques independientes, para la adquisicin y profundizacin de conocimientos en reas particulares del desempeo profesional, en estrecha vinculacin con

Estimado a partir de la incidencia anual de cncer en la regin, segn datos de IARC/Globocan 2002 www-dep.iarc.fr, suponiendo que un 50% de los pacientes sern tratados con radioterapia, y que se necesita un fsico mdico por cada 400 nuevos casos, aproximadamente.

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las funciones y requerimientos de los puestos de trabajo. Por la brevedad de su duracin a estos cursos no se los considera parte de los grados acadmicos de postgrado. 4.2.2. Modalidades de formacin en fsica mdica existentes en la regin Hasta 1994, en algunos pases de la regin de Amrica Latina y el Caribe (Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador y Mxico) existan programas de formacin en fsica con orientacin opcional hacia fsica mdica o fsica radiolgica. Algunos de estos programas todava se mantienen, y otros han sido modificados y convertidos en Maestras en Fsica Mdica. El cuadro 2 presenta una lista de instituciones universitarias de la regin que ofrecen cursos de formacin a nivel de grado universitario y de postgrado en fsica mdica, incluyendo algunas de sus caractersticas. El cuadro 3 presenta los programas existentes de entrenamiento clnico. El programa tpico para una formacin a nivel de grado universitario en fsica mdica consiste de cursos de fsica y matemticas (una fraccin de lo que constituye una Licenciatura tradicional en Fsica), adems de cursos de biologa, medicina y qumica. En general, estos programas residen en facultades de ciencias exactas o de ingeniera. De acuerdo con la informacin ofrecida por las instituciones sedes de los programas a nivel de grado universitario en fsica mdica, el perfil del egresado incluye habilidades para administracin y asesoramiento en tecnologa mdica nuclear, diseo y desarrollo de equipamiento de diagnstico y tratamiento, colaboracin en las aplicaciones teraputicas y en la planificacin de tratamientos que utilizan radiacin, participacin en la implementacin de medidas de proteccin tendientes a garantizar el uso seguro de radiacin para fines teraputicos y de diagnstico, participacin en la obtencin y optimizacin de imgenes, y apoyo en el desarrollo de software especializado en el rea. Algunas de estas carreras profesionales ofrecen a sus titulados la posibilidad de realizar investigacin en el rea biomdica, capacitacin que no corresponde a un programa de nivel licenciatura. Actualmente se ofrecen en la regin programas de postgrado a nivel de Maestra en Fsica Mdica en Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Mxico, Per y Venezuela. El programa colombiano ofreca la lnea de investigacin en fsica radiolgica en la Maestra en Ciencias, y a partir de enero del 2007 ofrece una Maestra en Fsica Mdica. El programa de la Universidad Central de Venezuela ofrece, adems de la Maestra en Fsica Mdica, un postgrado de especializacin en fsica mdica, con un plan de estudios terico/prctico que da nfasis al entrenamiento clnico. Estos programas de postgrado generalmente pertenecen al rea de ciencias fsicas de una universidad (aunque algunos son del rea de ciencias de la salud). Se requiere que el estudiante que ingresa tenga los conocimientos de fsica y matemticas a nivel de licenciatura en fsica o equivalente. Todos los programas incluyen la fsica en radioterapia dentro de su plan de estudios. La mayora contiene cursos de imaginologa con radiacin ionizante. Las imgenes de resonancia magntica, el uso de lser, y otras aplicaciones mdicas de radiaciones no-ionizantes, son parte del programa slo en aquellos postgrados en que el perfil de sus docentes lo permite. El plan de estudios tpico de las Maestras existentes en Fsica Mdica requiere 3 4 semestres de dedicacin exclusiva e incluye cursos de fsica de las radiaciones ionizantes, dosimetra, proteccin radiolgica, fsica de la radioterapia y del diagnstico por imgenes, instrumentacin mdica, as como cursos de ciencias mdicas, biologa celular y radiobiologa. Los programas que contemplan reas ms all de la fsica radiolgica ofrecen

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cursos especializados como materias opcionales. Adems de los cursos, estos planes de estudios exigen la elaboracin de una tesis para otorgar el ttulo. Los plazos, la carga acadmica formal y el tiempo requerido para la elaboracin de la tesis no permiten que, adems, el estudiante pueda adquirir un entrenamiento prctico supervisado de larga duracin. Sin embargo, algunas de las Maestras existentes incluyen residencias hospitalarias, inspiradas en las residencias de los estudiantes de medicina, dentro de sus actividades acadmicas. Generalmente, estas residencias semestrales cubren ms de una especialidad, precisamente buscando brindar un primer nivel tan amplio como se pueda de entrenamiento o conocimiento clnico prctico. Probablemente sea el proyecto de tesis realizado en un hospital el que expone al estudiante de Maestra a una primera prctica hospitalaria supervisada. De acuerdo con la informacin ofrecida por las instituciones sedes de los programas de Maestra en Fsica Mdica, el perfil de egreso de stas incluye una slida formacin bsica en los principios y tcnicas de la fsica que constituyen el origen de las aplicaciones modernas en diagnstico y terapia, conocimientos bsicos en medicina y biologa que permitan trabajar en equipos multidisciplinarios, formacin especfica en el manejo de tcnicas modernas de tratamiento mdico mediante radiaciones ionizantes y en la generacin e interpretacin de imgenes mdicas, conocimiento de las reglamentaciones especficas para el manejo y la proteccin de radiaciones, y capacidades para participar en investigacin. En Brasil y Mxico tambin existen programas de postgrado que ofrecen el grado de Doctor en Fsica Mdica. El plan de estudios tpico de estos programas de Doctorado requiere de 3 a 5 aos de dedicacin. De acuerdo con la informacin ofrecida por las instituciones sedes, sus programas estn destinados a preparar al estudiante para realizar investigacin original y de frontera en el rea. El perfil de ingreso a estos programas generalmente requiere que el postulante cuente con una Maestra en Fsica Mdica y el de egreso, enfatiza la capacidad de realizar investigacin. Hay en la regin (en Brasil y, recientemente, en Argentina) programas de entrenamiento clnico estructurados alrededor de una prctica hospitalaria intensiva, denominados residencias hospitalarias o aprimoramento en Brasil (vase el cuadro 3). Para ingresar se requiere que el interesado provenga directamente de una Licenciatura o Bachalerado en Fsica o Fsica Mdica, y su plan de trabajo consta de cursos tericos y prctica hospitalaria. La mayora de estos entrenamientos son para el rea de radioterapia y el resto en radiologa y/o medicina nuclear. Adicionalmente, en pases como Argentina y Cuba, existen programas de postgrado en reas especficas de la fsica mdica (radioterapia o medicina nuclear) que brindan una capacitacin terico/prctica como base para el otorgamiento, por parte de los rganos reguladores, de los permisos para ejercer en la prctica mdica correspondiente. En el cuadro 2 se observa que en los ltimos 5 aos se han titulado 190 fsicos mdicos en los programas de Maestra y 48 en los de Doctorado. En el cuadro 3 se muestra que para toda la regin la capacidad anual actual de ingreso a los programas de entrenamiento hospitalario es de solamente 26 plazas para radioterapia y 9 en diagnstico por imgenes.

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CUADRO 2. PROGRAMAS UNIVERSITARIOS DE FORMACIN EN FSICA MDICA EXISTENTES EN 2007

Nombre del programa Ingeniera en Fsica Mdica Institucin que otorga el grado Universidad Favaloro Ciudad/ Pas Buenos Aires/ AR Nivel Grado Fecha de inicio 1999 (tronco comn); 2002 (fsica mdica) 1994 Ingreso acumulado 28 Titulados en ltimos 5 aos 10

Licenciatura en Fsica Mdica Licenciatura en Fsica Mdica Bacharelado en Fsica Mdica Bacharelado en Fsica (nfasis en Fsica Mdica) Bacharelado en Fsica Mdica Bacharelado en Fsica Mdica Bacharelado en Fsica Mdica Bacharelado en Fsica Mdica Bacharelado en Fsica (nfasis en Fsica Mdica) Bacharelado en Fsica Mdica

Universidad Nacional de San Martn Universidad Nacional de La Plata Universidade de So Paulo Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo Universidade Estadual de Campinas Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal de Sergipe Centro Universitario Franciscano Universidade Catlica de Pernambuco Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Universidade Estadual Paulista Universidad Central de Venezuela Instituto de Tecnologa Nuclear Dan Beninson

San Martn/ AR La Plata/ AR Ribero Preto/BR So Paulo/ BR

Grado

140

Grado

2002

450

Grado Grado

2000 1998

ND ND

ND ND

Campinas/ BR Rio de Janeiro/BR So Cristovo/ BR So Paulo/ BR Recife/BR

Grado

ND

ND

ND

Grado

ND

ND

ND

Grado

ND

ND

ND

Grado

2004

ND

ND

Grado

2006

ND

ND

Porto Alegre/BR

Grado

ND

ND

ND

Bacharelado en Fsica Mdica Licenciatura en Fsica, opcin Fsica Mdica Curso Fsica de la Radioterapia

Botucatu/ BR Caracas/ VE Buenos Aires/AR

Grado Grado

2003 1998

ND ND

ND 24

Postgrado

1979

123

20

22

CUADRO 2. PROGRAMAS UNIVERSITARIOS DE FORMACIN EN FSICA MDICA EXISTENTES EN 2007 (cont.)

Nombre del programa Diplomado en Fsica de la Radioterapia Diplomado en Fsica de la Medicina Nuclear Maestra en Fsica Mdica Maestra en Fsica Mdica Institucin que otorga el grado Instituto Superior de Ciencias Mdicas Instituto Superior de Ciencias Mdicas Universidad de Buenos Aires Instituto Balseiro/ Fundacin Escuela de Medicina Nuclear Universidad Nacional de Colombia Instituto Superior de Ciencias y Tecnologas de Avanzada Universidad Nacional Autnoma de Mxico Universidad Autnoma del Estado de Mxico Universidad Nacional de Ingeniera Universidad Central de Venezuela Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade de So Paulo Ciudad/ Pas La Habana/ CU La Habana/ CU Nivel Postgrado Fecha de inicio 2003 Ingreso acumulado 54 Titulados en ltimos 5 aos 35

Postgrado

2006

28

Buenos Aires/AR Bariloche, Mendoza/ AR Bogot/CO

Postgrado Postgrado

1994 2003

35 28

6 19

Maestra en Fsica Mdica Maestra en Fsica Mdica

Postgrado

2007

10

La Habana/ CU

Postgrado

2003

24

Maestra en Ciencias (Fsica Mdica) Maestra en Ciencias, con especialidad en Fsica Mdica Maestra en Ciencias, con mencin en Fsica Mdica Especializacin y Maestra en Fsica Mdica Maestra en Fsica Mdica

Ciudad de Mxico/ MX Toluca/MX

Postgrado

1997

76

34

Postgrado

1996

ND

19

Lima/PE

Postgrado

1996

92

Caracas/ VE Caracas/ VE

Postgrado

1998

43

Postgrado

1998

30

23

Maestra en Biologa Biociencias Nucleares Maestra en Fsica Aplicada a Medicina y Biologa

Rio de Janeiro/BR

Postgrado

1993

ND

Ribeiro Preto/BR

Postgrado

1986

82

64

23

CUADRO 2. PROGRAMAS UNIVERSITARIOS DE FORMACIN EN FSICA MDICA EXISTENTES EN 2007 (cont.)

Nombre del programa Doctorado en Biologa Biociencias Nucleares Doctorado en Fsica Aplicada a Medicina y Biologa Doctorado en Ciencias, con especialidad en Fsica Mdica Institucin que otorga el grado Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade de So Paulo Ciudad/ Pas Rio de Janeiro/BR Nivel Postgrado Fecha de inicio 1993 Ingreso acumulado ND Titulados en ltimos 5 aos 4

Ribeiro Preto/BR

Postgrado

1995

41

39

Universidad Autnoma del Estado de Mxico

Toluca/MX

Postgrado

1996

ND

ND: informacin no-disponible.

CUADRO 3. PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO HOSPITALARIO EN FSICA MDICA EXISTENTES EN 2007

Nombre del programa Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Radioterapia Aprimoramento en Fsica Aplicada a Radiologa Institucin Hospital das Clnicas, Facultade de Medicina, Universidade de So Paulo Instituto Nacional de Cncer Hospital del Cncer A. C. Camargo Hospital Sirio-Libans Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina Hospital de Clnicas, Universidade Estadual de Campinas Hospital das Clnicas, Universidade de So Paulo Hospital de Cncer Fundao Pio XII Hospital Erasto Gaertner Instituto Nacional de Cncer Ciudad/Pas So Paulo/BR rea del entrenamiento Radioterapia Duracin del entrenamiento 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo) 2 aos (tiempo completo)

Ro de Janeiro/ BR So Paulo/BR So Paulo/BR So Paulo/BR

Radioterapia Radioterapia Radioterapia Radioterapia

Campinas/BR

Radioterapia

Ribero Preto/BR Barretos/BR Curitiba/BR Ro de Janeiro/ BR

Radioterapia Radioterapia Radioterapia Radiodiagnstico o medicina nuclear

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CUADRO 3. PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO HOSPITALARIO EN FSICA MDICA EXISTENTES EN 2007 (cont.)

Nombre del programa Aprimoramento en Fsica Aplicada a Radiologa Aprimoramento en Fsica Aplicada a Radiologa Especializacin en Fsica Mdica Residencia en Fsica Mdica (Radioterapia) Prcticas clnicas para ejercer como Especialista en Fsica de la Radioterapia Prctica activa en radioterapia Institucin Ciudad/Pas rea del entrenamiento Radiodiagnstico o medicina nuclear Radiodiagnstico o medicina nuclear Diagnstico por imgenes Radioterapia Duracin del entrenamiento 2 aos (tiempo completo)

Hospital das Clnicas, Universidade de So Paulo

So Paulo/BR

Hospital de Clnicas, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina Hospital Oncolgico Prof. Dr. Urrutia Fundacin Escuela de Medicina Nuclear

Porto Alegre/BR

2 aos (tiempo completo)

So Paulo/BR

2 aos (tiempo completo) 3 aos (tiempo completo) 1 ao (tiempo completo)

Crdoba/AR

Mendoza/AR

Fsica de radioterapia

Comisin Nacional de Energa Atmica/Instituto Roffo-Universidad de Buenos Aires

Buenos Aires/AR

Radioterapia

1 ao (6 horas diarias)

Los programas de entrenamiento de Brasil (aprimoramento) ofrecen 17 plazas anuales en radioterapia y 6 en diagnstico por imgenes, y los de Argentina, 9 plazas anuales en radioterapia y 3 en medicina nuclear. 4.3. Modalidades recomendadas Organismos internacionales interesados en el tema, as como organizaciones profesionales nacionales y regionales, han emitido desde hace al menos 30 aos recomendaciones especficas relativas a la formacin acadmica y al entrenamiento requerido para un fsico mdico clnico. En esta seccin se sugieren modalidades para la formacin de estos profesionales en la regin, consistentes con lo que establecen actualmente la Asociacin Americana de Fsicos en Medicina (AAPM) [8] y la Federacin Europea de Organizaciones de fsica mdica (EFOMP) [9]. Estas recomendaciones recogen muchos aos de experiencia en el tema de la formacin profesional del fsico mdico y al mismo tiempo corresponden a las necesidades de la medicina del siglo XXI. La formacin y entrenamiento de un fsico mdico debe contemplar 3 etapas: Educacin a nivel de un grado universitario con nfasis en contenidos de fsica, matemticas y otros temas relevantes; Especializacin en las aplicaciones de la fsica en la medicina; Entrenamiento para el desarrollo de habilidades y competencias en la clnica.

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Esto se traduce en 3 elementos acadmico/profesionales: (1) (2) (3) Formacin acadmica de grado universitario: Licenciatura en Fsica, o equivalente, segn lo descrito en la seccin 4.2.1. Formacin acadmica de postgrado: Programa formal de cursos, seminarios y trabajo prctico en fsica mdica, con duracin mnima de 12 aos. Entrenamiento clnico supervisado: Programa de adquisicin de habilidades y competencias para el desempeo independiente en alguna de las reas de la fsica mdica, con duracin mnima de 12 aos.

Es posible unificar la formacin acadmica de postgrado y el entrenamiento clnico para un rea de la fsica mdica, dentro de un programa de tipo residencia hospitalaria de duracin mnima de 3 aos. Cualquiera que sea la modalidad especfica escogida, se debe garantizar que los contenidos mnimos de los programas acadmicos y de entrenamiento clnico satisfagan las necesidades de la prctica hospitalaria, para lo cual deberan someterse a un proceso de acreditacin. La acreditacin de un programa acadmico y/o de entrenamiento clnico es un proceso voluntario, cuyo objetivo es asegurar que el programa o institucin ha alcanzado un estndar definido. La acreditacin emitida por una entidad profesional debidamente autorizada (por ejemplo, un colegio o una sociedad profesional) sirve como un reconocimiento pblico que le brinda calidad al servicio prestado. La acreditacin se basa en el veredicto de un comit evaluador, constituido por representantes de sociedades profesionales, universidades, paneles de expertos o una combinacin de stos. La capacidad para el desempeo independiente de un profesional cualificado en una o ms especialidades de la fsica mdica, lo que en este documento se ha denominado fsico mdico cualificado clnicamente (vase la seccin 2.3), requerira, adems de lo mencionado, de una certificacin (vase la seccin 5). En lo referente a los elementos 1 y 2 de la formacin sugerida, estas recomendaciones son realistas para las futuras generaciones de fsicos mdicos en la regin. Sin embargo, respecto del elemento 3, la informacin presentada en el cuadro 3 mostr que las posibilidades de efectuar los entrenamientos hospitalarios en programas formales son limitadas. Por otra parte, para la mayora de los profesionales trabajando actualmente como fsicos mdicos en Amrica Latina, resultar difcil adaptarse a este esquema. Su situacin es tal que al llevar muchos aos alejados de las aulas universitarias, y haber alcanzado una estabilidad laboral, no estn en capacidad de abandonar el trabajo para recibir un entrenamiento acadmico que requiera dedicacin exclusiva. Para ellos, la dedicacin de tiempo completo a un programa acadmico en esta etapa de sus vidas no es viable. Adems, ya cuentan con un entrenamiento clnico, aunque quizs no haya sido supervisado por un fsico mdico competente, en el rea de especializacin en que trabajan. Una de las recomendaciones de este documento es que los profesionales que han ejercido durante ms de 5 aos como fsicos mdicos clnicos, sean evaluados por un comit ad hoc para determinar sus requisitos de certificacin. Una recomendacin alternativa, particularmente relevante para pases cuya infraestructura en fsica mdica no permita el establecimiento de los elementos acadmico/profesionales 2 y/o 3, se describe en la seccin 5.3. Los cuadros 4 y 5 resumen las caractersticas generales que deben cumplir las modalidades de formacin recomendadas en esta seccin. Los contenidos mnimos requeridos se establecen en las secciones 4.4 y 4.5. Los apndices A presentan contenidos curriculares tpicos de

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programas de fsica mdica con especializacin en radioterapia y en diagnstico por imgenes, y los apndices B, aqullos de las residencias hospitalarias. En caso que el interesado en obtener una cualificacin clnica en fsica mdica ya posea un grado de Maestra o Doctorado en Fsica o campo relacionado, deber completar su formacin acadmica en fsica mdica, si fuera necesario, acorde con lo que se describe en la seccin 5. Los fsicos mdicos cualificados clnicamente que hayan ejercido por 6 o ms aos (tiempo completo) en el campo hospitalario, podran optar por su certificacin como experto en fsica mdica (vase la seccin 2.3). En la figura 1 se muestran grficamente las posibles vas que pueden presentarse para la formacin de un fsico mdico cualificado clnicamente y de un experto en fsica mdica.
Licenciatura en Fsica (o campo relacionado)
45 aos

Maestra o Doctorado en Fsica (o campo relacionado)

24 aos

Postgrado en Fsica Mdica o en una rama de la fsica mdica

12 aos

Completar, si es necesario, formacin acadmica en fsica mdica

1 ao

Entrenamiento clnico supervisado

23 aos

Fsico mdico cualificado clnicamente

+6 aos de prctica clnica

Experto en Fsica Mdica

FIG. 1. Posibles vas para la formacin de un fsico mdico cualificado clnicamente y de un experto en fsica mdica.

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CUADRO 4. CARACTERSTICAS DE LAS MODALIDADES RECOMENDADAS PARA FORMACIN ACADMICA DE POSTGRADO

Postgrado en fsica mdica* (a) (b) (c) (d) Programa universitario de postgrado que abarca las distintas reas de la fsica aplicada en la medicina (radioterapia y diagnstico por imgenes), incluyendo en su plan de estudios contenidos mnimos como los descritos en la seccin 4.4. Objetivo: brindar el conocimiento necesario para el desempeo profesional en varias reas de fsica mdica y/o iniciar una carrera de investigacin. Duracin (tpica) equivalente a 34 semestres con dedicacin de tiempo completo y con requisito de tesis. Requisitos de ingreso: grado universitario superior en fsica o carreras afines con un alto contenido de fsica. Examen de ingreso que debe incluir pruebas de suficiencia en fsica y matemticas.

*Por ejemplo: Maestra, Magster

Postgrado en una rama de la fsica mdica* (a) (b) (c) (d) Programa de postgrado en un rea de la fsica mdica (radioterapia o diagnstico por imgenes) incluyendo en su plan de estudios contenidos mnimos correspondientes a dicha rea, como se especifica en la seccin 4.4. Objetivo: brindar las bases terico-prcticas necesarias para el desempeo profesional en un rea de servicio especfico de fsica mdica. Duracin (tpica) equivalente a 2 semestres acadmicos. Requisitos de ingreso: grado universitario superior en fsica o carreras afines con un alto contenido de fsica. Examen de ingreso que debe incluir pruebas de suficiencia en fsica y matemticas.

*Por ejemplo: Especializacin, componente acadmico de una residencia, diplomado

CUADRO 5. CARACTERSTICAS DEL ENTRENAMIENTO CLNICO RECOMENDADO PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL INDEPENDIENTE (vase las secciones 4.5.1 y 4.5.2)
Formacin acadmica de base Entrenamiento clnico supervisado en un rea especfica (radioterapia o diagnstico por imgenes)* Mnimo 2 aos de tiempo-completo-equivalente, en el rea de eleccin

Postgrado en fsica mdica

Postgrado en una rama de la fsica mdica Mnimo 2 aos de tiempo-completo-equivalente, (fsica de la radioterapia o fsica del en el rea del postgrado cursado diagnstico por imgenes) Postgrado en fsica (o rea afn) Mnimo 3 aos de tiempo-completo-equivalente, en el rea de eleccin

*En algunos programas universitarios de postgrado existe, dentro del plan de estudios, una residencia hospitalaria que cumple con parte de este requisito. En ese caso, el supervisor del entrenamiento clnico tomar en cuenta las reas de competencia cubiertas durante ese perodo al establecer la duracin total del mismo.

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4.4. Contenidos de programas de formacin acadmica Los programas de la formacin acadmica de postgrado varan inevitablemente entre universidades, reflejando los intereses, recursos materiales y humanos, y especialidades de stas. La intencin de esta seccin es describir los conocimientos y habilidades mnimas que deben impartir estos programas. Las secciones 4.4.1, 4.4.2 y 4.4.3 describen contenidos que se han adaptado de diversas recomendaciones internacionales [811] y que han sido analizadas en reuniones de expertos en la Seccin de Dosimetra y Fsica Mdica (DMRP) de la Divisin de Salud Humana del OIEA. De acuerdo con el cuadro 4, un postgrado en fsica mdica deber incluir los contenidos generales (seccin 4.4.1) as como los especficos de fsica de la radioterapia (seccin 4.4.2) y los de fsica del diagnstico por imgenes (seccin 4.4.3). Un postgrado en una rama especfica de la fsica mdica (fsica de la radioterapia o fsica del diagnstico por imgenes) deber contener los temas generales (seccin 4.4.1) y los de una subespecialidad particular (secciones 4.4.2 4.4.3, respectivamente). En los apndices A se incluyen contenidos detallados para programas acadmicos tpicos. Se reconoce que la responsabilidad de mantener los niveles acadmicos en los programas universitarios de postgrado en fsica mdica descansa en cada universidad, y se garantiza mediante los sistemas de acreditacin de cada pas. Por tanto, el principal inters de esta seccin es asegurar una adecuada cobertura de contenidos necesarios para los programas de formacin acadmica. 4.4.1. Contenidos generales Se espera que la formacin acadmica de un fsico mdico, independientemente de su rea de especializacin, imparta al futuro especialista los siguientes conocimientos de ndole general [8]: Fsica de las radiaciones y dosimetra El material cubierto por el programa debe ensear al estudiante las bases de la fsica de las radiaciones y dosimetra, a nivel de postgrado. Se presentan magnitudes y unidades, y se discuten los procesos de decaimiento radiactivo e interacciones de la radiacin con la materia, con nfasis en la transferencia de energa y el depsito de la dosis. Antes que el estudiante proceda al aprendizaje del diseo de blindajes en un curso de proteccin radiolgica, se debe comprender la atenuacin exponencial, para haces angostos y anchos. La dosimetra se basa en las aplicaciones del equilibrio de partculas cargadas, equilibrio de radiacin y/o teora de cavidades, por lo que se deben cubrir estos temas antes de estudiar el uso prctico de las cmaras de ionizacin y los dosmetros de estado slido. Estos temas se pueden ensear en segmentos, como parte del curso de fsica de la radioterapia, del diagnstico con imgenes, de la medicina nuclear o de la proteccin radiolgica. Sin embargo, el material puede constituir un curso inicial del programa, seguido por los otros cursos de ndole especializada. Cualquier repeticin de estos temas ayudar a comprender mejor estos tpicos esenciales. Proteccin radiolgica La proteccin radiolgica se relaciona con las reas tradicionales de la fsica mdica en que se utilizan las radiaciones ionizantes. Conecta los procesos fsicos microscpicos con la

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respuesta celular. Se debe poner nfasis en el uso de instrumentos de deteccin de la radiacin y en el diseo de blindajes. Los temas relativos a la normatividad de cada pas deben ser parte del programa. La enseanza de este tema requiere una serie de prcticas de laboratorio enfocadas al uso de instrumentacin cientfica, medidas ambientales, y diversos clculos de blindajes. El nfasis debera ser proveer bases amplias de proteccin radiolgica que permitan el desempeo del estudiante en las reas de fsica mdica relacionadas con la radiacin ionizante. Radiobiologa Los efectos biolgicos de la radiacin tienen importancia en todas las reas de la fsica mdica. Estos temas deben presentarse de manera coherente y consistente en un mismo mdulo, y no dispersos entre cursos variados. Anatoma y fisiologa El estudiante deber aprender a interpretar la terminologa mdica comn a partir del conocimiento de sus races griegas y latinas, identificar las estructuras anatmicas del cuerpo humano, definir los rganos de los sistemas principales, y describir los mecanismos fisiolgicos de reparacin, mantenimiento y crecimiento. Las estructuras anatmicas y las funciones fisiolgicas debern correlacionarse con las modalidades de imaginologa utilizadas actualmente para su visualizacin. Tpicos especiales En esta seccin se mencionan temas importantes en la formacin de un fsico mdico. stos se pueden incorporar al diseo curricular como parte de otros cursos. Por ejemplo, las habilidades en cmputo pueden ser parte de un curso de radioterapia o de diagnstico con imgenes. Habilidades en computacin. Las aplicaciones del cmputo son una herramienta esencial para un fsico mdico que deba realizar labores bsicas profesionales. Se debe incluir una introduccin al manejo de redes de computadoras y sistemas de comunicacin mdicos. Mtodos estadsticos en las ciencias mdicas. Se debe instruir al estudiante en el diseo de experimentos y en la adquisicin, edicin, anlisis, interpretacin, presentacin y reporte de datos obtenidos en estudios empricos. Seguridad. Se debe familiarizar al estudiante con los riesgos y precauciones necesarias para manejar con seguridad los elementos elctricos, qumicos, biolgicos y radiolgicos en la prctica de la fsica mdica clnica. Aspectos profesionales. Se debe instruir al futuro fsico mdico sobre estructuras gerenciales en hospitales, relaciones entre servicios asistenciales y tcnicos, normas del trabajo en grupos interdisciplinarios, infraestructura de trabajo con otros profesionales (mdicos, tecnlogos, ingenieros biomdicos, enfermeras, informticos, etc.), as como impartirle los conocimientos mnimos de comunicacin oral necesarios para una adecuada relacin con el grupo interdisciplinario.

4.4.2. Contenidos especficos de fsica de la radioterapia En esta seccin se presentan los contenidos especficos mnimos requeridos en un programa acadmico de postgrado que instruya al fsico mdico en el rea de la fsica de la radioterapia. Un ejemplo de plan de estudios se muestra en el apndice A-1.

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Radio-oncologa En radioterapia se utiliza la radiacin ionizante para el tratamiento de pacientes con cncer y se usan diversas fuentes de radiacin con caractersticas particulares, siguiendo mtodos y procedimientos especficos, dependiendo de las caractersiticas de las fuentes, del tipo y ubicacin de la lesin y de los medios tcnicos disponibles. Se deben revisar las diferentes modalidades e identificar su papel en el manejo actual de los tratamientos contra el cncer. Radioterapia externa Se deben ensear al estudiante las aplicaciones mdicas de los haces externos de radiacin de equipos diseandos para producir haces colimados. Se debe presentar la caracterizacin de los haces, las cantidades dosimtricas relacionadas, y los mtodos para impartir una distribucin de dosis en tumores y tejido sano de pacientes. Braquiterapia La braquiterapia es la modalidad de tratamiento en que se utilizan fuentes radiactivas para impartir radiacin en distancias cortas a travs de aplicaciones intersticiales, intracavitarias o superficiales. Se deben discutir las caractersticas fsicas y la metodologa clnica y dosimtrica de estas tcnicas. Planificacin de tratamientos Se debe discutir el proceso de definicin de las regiones de inters clnico, los criterios de prescripcin de dosis, el modelado de la dosis y la planeacin del tratamiento. Se deben discutir los aspectos especficos para el uso de fotones, electrones u otras modalidades. Se deben presentar mtodos de verificacin para las dosis calculadas e impartidas. Instrumentacin para radioterapia Existe una amplia gama de instrumentos asociados a la prctica eficaz de la radioterapia, desde irradiadores de cobalto a aceleradores de alta energa, simuladores, tomgrafos de rayos X, ultrasonido, sistemas de imgenes por resonancia magntica y tomografa por emisin de positrones. Se deben discutir el diseo y los procedimientos de mantenimiento, control y garanta de la calidad de estos instrumentos. Tcnicas especiales en radioterapia Se deben discutir las tecnicas especiales en la prctica de la radioterapia, tales como irradiacin de cuerpo entero, radiociruga, radioterapia de intensidad modulada, y otros, que requieren de equipo y tcnicas complejas, as como de recursos humanos especializados. Radioterapia con neutrones, protones y partculas cargadas ms pesadas Se deben presentar las caractersticas de los procedimientos en que se usan neutrones, protones y partculas cargadas ms pesadas para el tratamiento del cncer. Proteccin radiolgica en radioterapia El fsico mdico debe conocer las normas, mtodos de cumplimiento y elaboracin de registros destinados a la proteccin del personal y del pblico en general de la exposicin

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originada en un departamento de radioterapia, incluyendo los mtodos de clculo de blindaje de las instalaciones tpicas en esta prctica. 4.4.3. Contenidos especficos de fsica del diagnstico por imgenes En esta seccin se describen los contenidos especficos mnimos requeridos para un programa de postgrado que prepare al fsico mdico en el rea de la fsica del diagnstico por imgenes. Un ejemplo de programa acadmico se muestra en el apndice A-2. Imgenes planas convencionales El tema de las imgenes planas convencionales incluye las imgenes radiogrficas y fluoroscpicas. Se debe instruir sobre la produccin de rayos X, interaccin de los rayos X con el paciente, imgenes obtenidas con sistema de pelcula/pantalla, y el procesamiento de las pelculas. Se deben presentar temas de calidad de la imagen, a travs del uso de rejillas antidispersoras, pantallas intensificadoras, contraste, ruido, resolucin, etc. Deben discutirse las pruebas de control de calidad y los elementos de la garanta de la calidad para estas tcnicas. Imgenes digitales de rayos X y tomografa computarizada (CT) Se deben describir las tecnologas modernas de radiografa computarizada y radiografa digital, discutiendo el reemplazo de los receptores de imagen tradicionales. Se debe presentar el procesamiento de las seales digitales y las caractersticas de los monitores utilizados para la visualizacin de las imgenes digitales. Las tcnicas de CT se deben discutir, incluyendo los avances en hardware y aplicaciones. Deben discutirse las pruebas de control de calidad y los elementos de la garanta de la calidad para estas tcnicas. Medicina nuclear Se deben ensear las bases de la medicina nuclear, incluyendo las cmaras gamma, los sistemas de tomografa por emisin de positrones (PET), sistemas de tomografa por emisin de fotn nico (SPECT), y las nuevas tecnologas, como los sistemas PET/CT. Deben discutirse las pruebas de control de calidad y los elementos de la garanta de la calidad para estas tcnicas. Imgenes de ultrasonido Las imgenes obtenidas por ultrasonido se utilizan en muchos campos de la medicina y estos equipos se encuentran en varios departamentos de un hospital. El entrenamiento debera incluir informacin sobre la propagacin de las ondas en tejido, transductores, generacin de las imgenes e instrumentacin Doppler. Deben ensearse los aspectos de seguridad relativos al uso mdico del ultrasonido. Imgenes de resonancia magntica Se deben ensear los principios fsicos de la obtencin de imgenes por resonancia magntica. El nfasis debe ser en las bases de la formacin de las imgenes y la precisin espacial, contraste, las secuencias de pulsos ms comunes, las aplicaciones clnicas principales y la seguridad. Deben discutirse las pruebas de control de calidad y los elementos de la garanta de la calidad para esta tcnica.

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4.5. Contenidos de programas de entrenamiento clnico La experiencia en el desempeo de los fsicos mdicos en hospitales ha demostrado que, para el ejercicio seguro de la profesin, no es suficiente la formacin acadmica de postgrado si sta no se complementa con un entrenamiento clnico adecuado. El establecimiento de programas de entrenamiento clnico es fundamental para la formacin de fsicos mdicos cualificados clnicamente que deban desarrollar sus actividades en un mbito hospitalario. El programa de entrenamiento debera basarse en el desarrollo de competencias y habilidades que conduzcan a que el fsico mdico se pueda desempear de forma independiente en el ambiente clnico. Los fsicos mdicos que ingresan a estos entrenamientos clnicos ya deben tener los conocimientos acadmicos referidos en el cuadro 5. Las secciones 4.5.1 y 4.5.2 describen lineamientos generales para la organizacin del programa, as como los temas principales que se deben incluir durante los entrenamientos, adaptados de las recomendaciones de la ESTRO, del Colegio Australiano de Fsicos e Ingenieros en Medicina (ACPSEM) y de la AAPM [1113]. Se elaboran actualmente recomendaciones del OIEA para la evaluacin de competencias alcanzadas durante los entrenamientos clnicos en el rea de fsica de radioterapia. En los apndices B se listan en detalle las habilidades que se deben adquirir durante el entrenamiento. 4.5.1. Programa de entrenamiento clnico en fsica de la radioterapia El objetivo principal del programa es capacitar al fsico mdico para su desempeo independiente en la prctica clnica de la fsica de la radioterapia. Para conseguir este objetivo se requiere de una infraestructura adecuada, instalaciones, equipos, personal, supervisores, pacientes y ambiente profesional adecuado. El fsico mdico debe estar bajo la supervisin directa de un tutor (fsico mdico cualificado clnicamente con ms de 2 aos de experiencia en el rea de entrenamiento) y, en lo posible, debe formar parte de un equipo de trabajo compuesto por fsicos mdicos especializados en radioterapia. En cuanto al equipamiento, el centro de entrenamiento debera disponer, como mnimo, de los siguientes equipos y sistemas: acelerador lineal (modalidad electrones y fotones), unidad de cobalto-60, simulador convencional y/o simulador CT, o CT dedicado a radioterapia, equipo de braquiterapia de carga remota, sistema de planificacin computarizado para teleterapia y braquiterapia, sistemas de dosimetra y barrido de haces, sistemas de dosimetra in vivo, sistemas de imgenes portales (pelcula y/o EPID), taller de moldes, instrumentos para monitoreos de proteccin radiolgica. El tiempo mnimo requerido para proveer competencia clnica en fsica de la radioterapia es de 2 aos (tiempo completo), despus de haber cumplido con lo establecido en el apndice A-1. Al finalizar este perodo, el fsico debera alcanzar las habilidades para su desempeo profesional independiente, de acuerdo con lo recomendado en el apndice B-1. El equipo de trabajo debe ofrecer progresivamente responsabilidades a los estudiantes en el rea de capacitacin, asegurndose de que realicen cada vez ms independientemente los procedimientos contenidos en la prctica clnica de la fsica de la radioterapia, incluyendo todos los aspectos descritos en el apndice B-1. Los temas generales a cubrir durante el entrenamiento clnico son: Dosimetra. Instrumentacin y sistemas detectores de radiacin. Principios y aplicaciones de radiobiologa.

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Radioterapia externa. Equipos de terapia y tratamientos, dosimetra clnica de haces de tratamiento convencional, adquisicin de datos de pacientes, planificacin de tratamiento, tcnicas en radioterapia, verificacin de tratamientos, garanta de calidad en radioterapia. Braquiterapia. Equipamiento, especificacin de las fuentes, tcnicas y mtodos de tratamiento, planificacin de tratamiento y clculo de dosis en braquiterapia, aseguramiento de calidad en braquiterapia. Terapia con fuentes abiertas. Proteccin y seguridad radiolgica. Tareas adicionales. Docencia, investigacin y desarrollo, asuntos administrativos.

4.5.2. Programa de entrenamiento clnico en fsica del diagnstico por imgenes El objetivo principal del programa es capacitar al fsico mdico para su desempeo independiente en la prctica clnica de la fsica del diagnstico por imgenes. Para conseguir este objetivo se requiere de una infraestructura adecuada, instalaciones, equipos, personal, supervisores, pacientes y ambiente profesional adecuado. El fsico mdico debe estar bajo la supervisin directa de un tutor (fsico mdico cualificado clnicamente con ms de 2 aos de experiencia en el rea de entrenamiento) y, en lo posible, debe formar parte de un equipo de trabajo compuesto por fsicos mdicos especializados en el diagnstico por imgenes. En cuanto al equipamiento, el centro de entrenamiento debera disponer, como mnimo, de los siguientes equipos y sistemas: equipos de rayos X para diagnstico convencionales y digitales, CT, SPECT, mamografa convencional y digital, RM, US, procesadores de imgenes, red de imgenes, cuartos oscuros, reveladoras automticas, sistemas de dosimetra de haces, cmaras de ionizacin, sistemas para calibracin de fuentes no selladas, activmetros, densitmetros, kilovoltmetros, y sistemas para el control de calidad de las imgenes. El tiempo mnimo requerido para proveer competencia clnica en fsica del diagnstico por imgenes es de 2 aos (tiempo completo), despus de haber cumplido con lo establecido en apndice A-2. Al finalizar este perodo, el fsico debera alcanzar las habilidades para su desempeo profesional independiente, de acuerdo con lo recomendado en el apndice B-2. El equipo de trabajo debe ofrecer progresivamente responsabilidades a los estudiantes en el rea de capacitacin, asegurndose de que realicen cada vez ms independientemente los procedimientos contenidos en la prctica clnica de la fsica del diagnstico por imgenes, incluyendo todos los aspectos descritos en el apndice B-2. Los temas generales a cubrir durante el entrenamiento clnico son: Equipamiento. Dosimetra de pacientes. Proteccin radiolgica. Radiodiagnstico. Medicina nuclear. Empleo de los equipos y aplicaciones clnicas, aseguramiento de la calidad y medidas de seguridad. Resonancia magntica nuclear. Empleo de los equipos, aplicaciones clnicas, aseguramiento de calidad y medidas de seguridad.

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Ultrasonido. Empleo de los equipos, aplicaciones clnicas, garanta de calidad y medidas de seguridad. Tareas adicionales. Docencia, investigacin y desarrollo, asuntos administrativos. 5. REGULACIN DE LA PROFESIN

La profesin del fsico mdico est reconocida y regulada en muy pocos pases. En los Estados Unidos de Amrica (EUA), por ejemplo, todos los estados exigen una certificacin individual, emitida por colegios profesionales, para ejercer la profesin. Adicionalmente, los estados de Florida, Texas, Hawai y Nueva York exigen una licencia para realizar, lo que denominan, la prctica de la profesin. En Espaa, en 1997, se cre y regul la obtencin del ttulo oficial de Especialista en Radiofsica Hospitalaria. Considerando los pases en los que existe reglamentacin, la situacin es muy variada. En el estado de Nueva York, la reglamentacin entr en vigencia en febrero de 2003. sta define la prctica de la profesin de fsica mdica, y considera que slo una persona con licencia puede ejercer la profesin de fsico mdico y usar el ttulo Fsico Mdico Profesional. Se consideran cuatro reas de especializacin: fsica del radiodiagnstico, fsica de la medicina nuclear, fsica de la radioterapia y proteccin radiolgica en medicina. Un individuo puede tener ms de una especialidad, pero se requiere una licencia por separado para cada una. De acuerdo con los requerimientos, el profesional debe tener al menos 21 aos de edad, ser graduado de un programa de Maestra o Doctorado de universidades acreditadas en los EUA o fuera de los EUA. La licencia debe renovarse cada dos aos. En Espaa, el ttulo de Especialista en Radiofsica Hospitalaria es expedido por el Ministerio de Educacin y Cultura con el visto bueno del Ministerio de Sanidad y Consumo y se obtiene por el sistema de residencia, de la misma manera que la especializacin de los mdicos. Los requisitos son: poseer ttulo de licenciado en fsica, u otros ttulos universitarios superiores en disciplinas cientficas y tecnolgicas oficialmente reconocidas, haber superado una prueba nacional que permitir el acceso a la formacin en una unidad docente acreditada, haber realizado ntegramente y de manera ininterrumpida el ciclo formativo de tres aos en una unidad docente acreditada, y haber superado las evaluaciones que correspondan. En Argentina, para trabajar como fsico mdico en radioterapia y en medicina nuclear (donde hay equipos PET), la norma vigente exige tener una licencia habilitante. Esta licencia es otorgada por la Autoridad Regulatoria Nuclear tras aprobar el curso de postgrado correspondiente, y de un posterior ao de entrenamiento supervisado. La licencia debe renovarse cada 5 aos. 5.1. Certificacin profesional individual La competencia de un fsico mdico cualificado clnicamente para el ejercicio de su profesin debe ser avalada por un proceso de certificacin. La certificacin debe ser emitida en forma individual por una entidad profesional (por ejemplo, un colegio o una sociedad profesional), debidamente autorizada. La certificacin se basar en el veredicto de un comit evaluador, constituido por representantes de sociedades profesionales, universidades, paneles de expertos o una combinacin de stos. Es necesario que este tipo de proceso de certificacin sea promovido y respaldado por las autoridades nacionales competentes (acadmicas, sanitarias y reguladoras).

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Para la obtencin de dicha certificacin, el candidato debera satisfacer los siguientes requisitos: Tener una formacin acadmica acorde con alguna de las modalidades detalladas en el presente documento (vase le seccin 4.3). Haber cumplido el entrenamiento clnico supervisado especifico en el rea. Aunque algunas modalidades acadmicas dan una formacin general en fsica mdica, el entrenamiento clnico puede ser especfico en un rea, por lo tanto en la certificacin deber constar cual es el rea que certifica: radioterapia o diagnstico por imgenes.

En los casos en que el pas no cuente con entidades profesionales competentes, el OIEA y/o la OPS podran seleccionar un grupo de expertos para asesorar en la evaluacin para la certificacin del candidato. 5.2. Licenciamiento individual El proceso de certificacin es distinto del de licenciamiento individual. Dependiendo del pas, pueden existir dos tipos de licencias individuales: Licencia de ejercicio profesional, que permite el desempeo profesional en una institucin sanitaria, y que es generalmente otorgada por autoridades de salud al personal previamente certificado. Licencia personal, que reconoce legalmente que el profesional tiene los conocimientos suficientes en seguridad y proteccin radiolgica, otorgada generalmente por autoridades reguladoras del uso de radiaciones ionizantes.

El licenciamiento profesional debera renovarse peridicamente, una vez comprobada la continuidad laboral en el rea (ausencia no mayor de 3 aos) o mediante educacin continuada acreditada. 5.3. Una propuesta de solucin para profesionales en ejercicio Existen varias situaciones que deben tenerse en cuenta para poder avanzar en la regularizacin de la profesin y en el cumplimiento de los requisitos de las Normas Bsicas Internacionales de Seguridad (NBS) [1]. Por una parte, debido a la ausencia de programas establecidos en fsica mdica en muchos pases de la regin, existen fsicos o ingenieros profesionalmente capacitados pero sin un ttulo en fsica mdica, vinculados a los servicios de radioterapia o diagnstico por imgenes, cumpliendo funciones de fsico mdico. Se recomienda que los profesionales que hayan ejercido durante ms de 5 aos como fsicos mdicos clnicos, sean evaluados por un comit ad hoc que defina los requisitos de certificacin para cada caso. Esto pudiera implicar que el candidato deba cursar, de forma parcial o completa, un postgrado en una rama de la fsica mdica (vase el cuadro 4) con un programa terico/prctico que sirva como complemento a la formacin, posiblemente informal, que ha adquirido. sta es la solucin por la cual han optado pases como Alemania o Espaa, en donde un nmero muy importante de fsicos laboraban en los hospitales sin el postgrado en fsica mdica exigido por la reglamentacin europea actual. Los gobiernos organizaron los procesos de capacitacin orientados a complementar la formacin de esos profesionales y al cumplimiento de la reglamentacin.

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Para el caso de ejercicio inferior a 5 aos, se recomienda seguir una de las modalidades de formacin con programas acadmicos y de entrenamiento recomendados en este documento. Sin embargo, la realidad es que en muchos pases los programas actuales no se adecuan a los contenidos propuestos. En este caso, las sociedades nacionales de fsica mdica, organismos reguladores, sociedades mdicas, etc. deberan solicitar a los centros educativos una revisin del programa de postgrado para que se incorporen los contenidos considerados como bsicos en este documento. En los pases donde no hay oferta de postgrado, ya sea porque su existencia no se justifique por la poca demanda o porque la creacin de un programa no haya sido posible por falta de profesorado competente, se recomienda que el candidato realice sus estudios de postgrado en fsica mdica en un pas que ofrezca un programa con los contenidos propuestos en este documento. Deber considerarse que son necesarios unos dos aos para cursar los estudios del programa acadmico y que posteriormente se debe realizar el entrenamiento clnico, actividad que puede tener lugar en el pas de origen. 6. REQUERIMIENTOS DE RECURSOS HUMANOS EN FSICA MDICA

La necesidad de fsicos mdicos en cada pas depende principalmente del nivel de la atencin mdica. En radioterapia, radiologa (diagnstica e intervencionista), medicina nuclear y proteccin radiolgica la necesidad de fsicos mdicos est relacionada con la necesidad de una garanta de calidad adecuada en la atencin sanitaria. En algunos pases industrializados existen propuestas para estimar el nmero de fsicos mdicos necesarios, pero stas solamente deberan aplicarse a pases con un nivel similar de atencin mdica. La estimacin de los recursos humanos de fsica mdica en un servicio de radioterapia o diagnstico por imgenes debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: El mbito de responsabilidades organizativas y de gestin que abarque; El nmero y la complejidad de los equipos y los procedimientos utilizados; El nmero de pacientes atendidos y la complejidad de la asistencia brindada; La carga de trabajo de formacin y entrenamiento; El nivel de participacin en investigacin y desarrollo.

Esto significa que para poder establecer de forma objetiva criterios de estimacin del personal requerido en el rea de fsica mdica, es necesario conocer las tareas bsicas que deben ejecutarse y el tiempo necesario para su preparacin y realizacin. Un servicio dado, an sin variar la cantidad y complejidad del equipamiento y atendiendo al mismo nmero de pacientes, puede requerir en un momento dado un incremento en la cantidad de personal, si se decide, por ejemplo, introducir nuevos procedimientos, o abrir programas de formacin, o lneas de investigacin. Otro aspecto no menos importante, pero ms difcil de cuantificar a la hora de establecer los criterios para la determinacin de necesidades del personal, es el nivel de preparacin y entrenamiento del mismo. Como se ha visto en las secciones 4 y 5 de este documento, existen diferentes modalidades de formacin de los fsicos mdicos, que van desde las variantes muy acadmicas hasta las ms prcticas. Los ndices usados para establecer la necesidad de recursos humanos suponen que se requieren fsicos mdicos cualificados clnicamente, sin embargo a la hora de aplicarlos (vase un ejemplo ms adelante) se recomienda tener en cuenta las necesidades de cada lugar y el perfil especfico de formacin disponible.

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Un servicio puede crecer en trminos de programas de investigacin, y por tanto tener inters en contratar un fsico con una slida formacin acadmica, mientras que otro puede aumentar las estaciones de planificacin computarizada, dando mayor importancia a la contratacin de fsicos mdicos con perfil ms prctico. En todos los casos, el servicio debera contar con un fsico mdico cualificado con experiencia como responsable del rea y luego ir incorporando personal de acuerdo a las necesidades y/o lneas que se quieran desarrollar. 6.1. Herramientas existentes para la estimacin de los recursos humanos necesarios en fsica mdica Diferentes organismos e instituciones han elaborado herramientas con base en ndices para estimar la necesidad de personal de fsica mdica en hospitales, algunas de las cuales han sido incluidas en las normativas nacionales de pases de Amrica Latina. Estas herramientas se aplican considerando separadamente las tres reas tradicionales de la fsica mdica: radioterapia, diagnstico por imgenes (medicina nuclear y radiodiagnstico) y proteccin radiolgica. 6.1.1. Radioterapia Debido al creciente reconocimiento del papel del fsico mdico en los servicios de radioterapia, en esta rea existe una mayor disponibilidad de informacin referente al tema de los recursos humanos mnimos necesarios. Para los servicios de radioterapia, las recomendaciones ms conocidas en la regin de Amrica Latina son las de la publicacin STI/PUB/1296 del OIEA [14] (actualizacin el conocido TECDOC-1040), segn las cuales el nmero necesario de fsicos mdicos debe determinarse nicamente en funcin del nmero de pacientes tratados anualmente. Especficamente, se recomienda la vinculacin de un fsico mdico por centro que trata hasta 400 pacientes anualmente, y un fsico ms por cada 400 pacientes adicionales. Adems, se establece la necesidad de dosimetristas o asistentes del fsico, recomendando la presencia de uno por cada 300 nuevos pacientes tratados anualmente. Estas recomendaciones se basan en cifras sugeridas por el reporte del Consejo Inter-sociedades para Radio-oncologa (ISCRO), conocido como Libro Azul [15]. La aplicacin automtica de esta recomendacin por los rganos reguladores de algunos pocos pases en Amrica Latina ha tenido varios efectos en los departamentos de radioterapia. As, para obtener la licencia de operacin del servicio, los portadores de la licencia han debido contratar los servicios de fsicos mdicos, quienes muchas veces no han estado disponibles en el propio pas, por lo que han debido provenir del extranjero. Esto ha llevado a situaciones en que la aplicacin de la reglamentacin no responde a la necesidad real del departamento pues a la hora de definir la cantidad de personal requerido no se tuvo en cuenta la complejidad o simplicidad del equipamiento y de las tcnicas de planificacin y tratamiento empleadas. El Instituto de Fsica e Ingeniera en Medicina del Reino Unido (IPEM) emiti un documento [16] donde analiza los requerimientos mnimos de personal fsico en radioterapia. Particularmente en ese trabajo se define, adems del fsico mdico (clinical scientist o cientfico clnico), un nivel profesional (clinical technologist o tecnlogo clnico), en cuyas funciones se entrelazan las del ingeniero biomdico (mantenimiento preventivo y correctivo de equipos de radioterapia) y las del dosimetrista (planificacin de tratamientos, labor en taller de moldes, controles de calidad).

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De acuerdo con el IPEM, los factores que permiten estimar la necesidad de personal en un servicio de radioterapia se agrupan en: Dependientes del equipo; Dependientes de los pacientes tratados.

A su vez, estos factores se desglosan para estimar las necesidades especficas de fsicos mdicos y de tecnlogos clnicos; en el caso de estos ltimos, los factores se subdividen en la componente correspondiente a fsica clnica y a ingeniera biomdica. Hay algunos aspectos a destacar en las recomendaciones del reporte del IPEM [16]: Los factores paciente-dependientes se especifican en funcin de los nuevos cursos de tratamientos, es decir, un paciente puede ser planificado inicialmente, y luego replanificado, por lo que contara como 2 cursos de tratamiento. Se enfatiza la importancia de la participacin del fsico mdico en el proceso de planificacin del tratamiento, aunque se cuente con dosimetristas para ello. El nmero mnimo de fsicos por servicio se establece en 3. Para departamentos muy grandes se establece una frmula que estimar un factor de economa de escala, donde se establece que el nmero de fsicos requeridos (M) se determina como M = 0.68N + 2, donde N es el nmero de fsicos calculado segn los criterios establecidos en ese documento.

La Sociedad Espaola de Fsica Mdica (SEFM) elabor un trabajo similar [5], basndose en las recomendaciones europeas de ESTRO/EFOMP [7]. Este formalismo de estimacin incluye elementos adicionales, tales como la aplicacin de tcnicas especiales (radioterapia con planificacin 3D, radiociruga, irradiacin corporal total, radioterapia intraoperatoria, etc.), los accesorios necesarios para su realizacin (colimadores multilminas, cuas virtuales o dinmicas, colimadores de radiociruga, aplicadores intraoperatorios, etc.), y las tareas del fsico mdico relacionadas con la docencia y la investigacin. La presentacin de las recomendaciones en el documento de la SEFM se hace en dos tablas separadas. La primera refleja las cifras de personal mnimo necesario en el servicio de radioterapia para trabajo asistencial de rutina, entendiendo como tal la provisin de un servicio bsico con equipos y tcnicas estndares, mientras que la segunda ofrece los factores correspondientes a los casos de tcnicas y mtodos especiales y tareas adicionales. Los factores para estimar la necesidad de personal en un servicio de radioterapia se agrupan en: Dependientes de equipos, fuentes y sistemas; Dependientes de los pacientes tratados; Otras tareas (en la segunda tabla: formacin y docencia, informes internos, comisiones y reuniones).

El documento de la SEFM ofrece factores para estimar la necesidad de personal considerando la complejidad del equipamiento. Por ejemplo, para calcular el personal total requerido para cada acelerador lineal multienergtico, se recomienda un factor de 0.88 + 0.2k, donde k es el nmero de elementos del equipo, tales como colimador multilminas, cua virtual o dinmica, colimadores de radiociruga, aplicadores intraoperatorios, sistema de irradiacin corporal total, etc.

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De forma similar al documento de IPEM, tanto el de la SEFM como el de EFOMP proponen, adems de los factores para estimar el nmero de fsicos mdicos, indicadores para estimar las necesidades de personal de apoyo al rea de fsica mdica. En esta categora se incluyen los dosimetristas y otros profesionales que respaldan a esta rea, como tecnlogos de radioterapia, ingenieros biomdicos e informticos. Con fines de comparacin se considera como un extremo a un servicio de radioterapia avanzado, que cuenta con: 3 aceleradores lineales multienergticos, todos ellos con colimador multilminas, cua virtual y sistemas de imgenes portales, uno con radioterapia por intensidad modulada (IMRT) y otro con radiociruga estereotxica (RCE); 1 CT-simulador; 1 sistema de planificacin 3D con prestaciones avanzadas (IMRT, RCE); 1 600 tratamientos al ao, de ellos 600 con planificacin 3D, 100 con IMRT y 100 con RCE.

Al aplicar las recomendaciones de los documentos analizados, se obtienen los valores indicados en el cuadro 6. CUADRO 6. PERSONAL DE RADIOTERAPIA AVANZADO
Referencia

FSICA

MDICA

PARA

UN

SERVICIO

DE

Personal de fsica mdica Fsicos mdicos Personal de apoyo STI/PUB/1296 [14] 4.0 5.3 IPEM [16] 8.0 7.0* SEFM [5] 5.0 7.0 *Slo incluye la componente de fsica clnica del personal de apoyo (los dosimetristas).

Total 9.3 15.0 12.0

En el otro extremo se encuentra un servicio de radioterapia bsico, con igual cantidad de mquinas de megavoltaje y similar carga de pacientes, es decir, que cuente con: 3 unidades de cobalto; 1 simulador convencional; 1 sistema de planificacin 2D; 1 600 tratamientos al ao.

Los resultados que se obtienen aplicando las mismas recomendaciones, se muestran en el cuadro 7. CUADRO 7. PERSONAL RADIOTERAPIA BSICO
Referencia STI/PUB/1296 [14] IPEM [16] SEFM [5]

DE

FSICA

MDICA

PARA

UN

SERVICIO

DE

Fsicos mdicos 4.0* 4.0 3.0

Personal de fsica mdica Personal de apoyo 5.3 3.0 4.0

Total 9.3 7.0 7.0

*Slo considera la componente correspondiente a pacientes, a razn de un fsico mdico por cada 400 pacientes tratados anualmente.

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En todos los documentos analizados se ha considerado que el personal de fsica mdica tiene una dedicacin de tiempo completo (40 horas por semana) al trabajo en el servicio de radioterapia. Un informe independiente de una compaa consultora [17] brinda un estudio detallado sobre la carga de trabajo en los servicios de fsica mdica en radioterapia de los EUA, clasificando las tareas del fsico mdico en dos grupos segn el tipo de actividades desarrolladas: tiempo dedicado a procedimientos relacionados con el funcionamiento y mantenimiento del equipo (aceptacin, calibracin, mantenimientos, etc.) y aquellos directamente relacionados con el tratamiento del paciente (planificacin, simulacin, verificacin, etc.). El informe estima el tiempo necesario para la realizacin de las distintas actividades que ejecuta un fsico mdico en su labor de rutina. El anlisis de estos datos ayuda a la comprensin de los ndices empleados en los distintos documentos analizados para el clculo de las necesidades de fsicos mdicos. 6.1.2. Medicina nuclear La literatura de referencia sobre el trabajo del fsico mdico en medicina nuclear es escasa y, tal como se indic anteriormente, ha sido desarrollada en momentos en que ha habido cambios tecnolgicos sustanciales. Prcticamente, la casi totalidad del equipamiento actual en servicios de medicina nuclear tiene posibilidades tomogrficas de SPECT, la mayor parte de los equipos en venta corresponde a sistemas multidetectores, y los sistemas procesadores son parte integral del equipamiento (no una opcin). La introduccin en la clnica de los estudios de PET y la aparicin de equipos hbridos (PET/CT y SPECT/CT) son hechos que, instrumentalmente, dan otra connotacin al papel del fsico mdico en el servicio de medicina nuclear. La instalacin de ciclotrones en el mbito hospitalario ser un rea de trabajo de alta complejidad tecnolgica, tambin a considerar en un futuro prximo. La literatura disponible presenta intervalos muy amplios para las distintas estimaciones. Algunas estn basadas solamente en el equipamiento instalado [18], excluyendo las actividades relacionadas con el paciente, los elementos de proteccin radiolgica, los aspectos gerenciales y los de formacin y docencia. Las tecnologas de ms reciente introduccin en la medicina nuclear, como el PET y aun ms los sistemas hbridos, aparecen descritos en pocas publicaciones o no se refieren separadamente [19, 6]. Mientras que una de estas organizaciones [19] solicita la presencia de un fsico mdico de tiempo completo en dichas instalaciones, otra le confiere una complejidad apenas superior a la del equipamiento SPECT [6]. El anlisis de las actividades tradicionalmente incluidas en el servicio de medicina nuclear en las que el fsico mdico est relacionado con el paciente se distinguen habitualmente dos grupos: estudios diagnsticos y terapia con radionclidos. La complejidad de los estudios diagnsticos ha ido creciendo, en la medida que han evolucionado los mismos (estticos, dinmicos, gatillados, SPECT, PET, PET/CT, SPECT/CT o incluso superposicin de los mismos, como SPECT-gatillado y otros). Se reconoce que las actividades de terapia tienen dos niveles de complejidad: las de terapia no-metablica y las de terapia metablica. Esta ltima conlleva la realizacin de estudios de las fracciones de retencin en los diferentes rganos fuente y los clculos de dosis asociados a dichas distribuciones de actividades. El peso de esta actividad est tambin considerado de

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diferente modo por las diversas organizaciones mencionadas. En algunos servicios, las actividades de terapia con fuentes abiertas se consideran parte de radioterapia. Otro punto a analizar son las actividades de proteccin radiolgica. Algunos de los documentos que caracterizan la actividad del fsico mdico, como el ya mencionado de la EFOMP [7], se basan en estimaciones de la cantidad de trabajadores ocupacionalmente expuestos, mientras que otros consideran tambin actividades como la gestin y verificacin de instalaciones, la elaboracin y actualizacin de documentos de sistemas internos de proteccin, la vigilancia y gestin de desechos y otros [6]. Varios de estos sistemas no diferencian el peso del tiempo de trabajo del fsico mdico en instalaciones que administran terapia de las que no la hacen, con actividades diferenciadas para el personal ocupacionalmente expuesto, los pacientes y los miembros del pblico. En un amplio acpite de otras actividades se incluyen las relacionadas con la docencia, formacin de personal, actividades administrativas, comisiones, reuniones y otras. Su peso es muy variable y depende fuertemente del tipo de institucin (pequeo hospital regional, hospital nacional, hospital universitario, instituto de investigacin, etc.). Un reporte conjunto de varias organizaciones en el Reino Unido [20] consider estos elementos, llegando a proporcionar factores de peso significativo para diferenciar el trabajo en las diferentes instituciones. Por su parte, la AAPM [18] ofrece recomendaciones para la estimacin de los recursos humanos de fsica en diagnstico por imgenes, incluyendo tanto medicina nuclear como radiodiagnstico. Para medicina nuclear, no obstante, este documento no ofrece factores procedimiento-dependientes, sin embargo, los factores equipo-dependientes son muy superiores a los recomendados por EFOMP [7]. Por ejemplo, mientras que por cada cmara SPECT la AAPM recomienda emplear un factor 0.25 para estimar el nmero de fsicos necesarios, la EFOMP recomienda slo 0.06. Entonces, es de suponer que los factores de la AAPM incluyen la componente procedimiento-dependientes, considerando un nmero medio elevado de procedimientos (estudios de diagnstico o terapia con radionclidos). Con fines de comparacin (vase el cuadro 8) se ha supuesto un servicio de medicina nuclear que cuenta con: 3 cmaras SPECT; 3 sistemas de anlisis computarizado de imgenes; 4 sistemas no imaginolgicos; 5 000 estudios de SPECT por ao; 200 terapias con radionclidos.

CUADRO 8. PERSONAL DE FSICA MDICA PARA UN SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR

Referencia EFOMP [7] AAPM [18] Fsicos mdicos 0.9 1.5 Personal de fsica mdica Personal de apoyo 1.0 2.3 Total 1.9 3.8

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6.1.3. Radiodiagnstico En la seccin 3.2.2 se estableci que las funciones y responsabilidades del fsico mdico en un servicio de radiodiagnstico estn relacionadas con el diseo de las instalaciones, la definicin de las especificaciones tcnicas de los equipos, el establecimiento de procedimientos, el control de calidad de los equipos y la proteccin radiolgica del paciente, entre otras. Sin embargo, hasta hace pocos aos no haba un reconocimiento de la importancia de la proteccin radiolgica del paciente y por tanto de todos los factores que influyen sobre ella, entre los cuales la necesidad de programas de garanta y control de calidad funcionales y la evaluacin de los valores orientativos de dosis. Esto, unido al requerimiento de Normas Bsicas Internacionales de Seguridad [1], en relacin con la necesidad de expertos cualificados en fsica mdica en los servicios de radiodiagnstico, ha tenido como consecuencia una presencia de fsicos mdicos en departamentos de radiodiagnstico mucho ms limitada que en radioterapia. En general, las funciones del fsico mdico en esta rea se combinan con las del Oficial de Proteccin Radiolgica del servicio o institucin. Sin embargo, el impulso que el OIEA, la OMS y la OPS, han dado al tema de la proteccin radiolgica del paciente y la complejidad, variedad y costos de la tecnologa disponible actualmente en esos servicios, han llevado a una vinculacin cada vez ms frecuente de fsicos mdicos cualificados con formacin especfica en fsica del diagnstico por imgenes. La EFOMP [7] ofrece recomendaciones para la estimacin de las necesidades de personal de fsica mdica en radiodiagnstico. Se destaca que todos los departamentos que emplean equipos complejos, o realizan procedimientos radiolgicos complejos, deben contar con los servicios de al menos un fsico mdico con experiencia certificada en fsica del radiodiagnstico. El nmero de fsicos mdicos requeridos en estos departamentos depender del programa de garanta de calidad implementado, y del nivel de participacin en dicho programa de los tcnicos radilogos e ingenieros de mantenimiento. Este documento no hace recomendaciones respecto a las necesidades de fsicos mdicos en el diagnstico por imgenes con equipos emisores de radiacin no ionizante (RM, US) y la tabla de ese informe con indicadores para la estimacin de necesidades slo dispone de 2 componentes: Estaciones radiogrficas y/o intensificadores de imgenes, para lo cual el ndice es 0.01 fsico por equipo; Procesadores de pelculas, con un ndice de 0.01 fsico por equipo.

De acuerdo con estos indicadores, un hospital con 37 equipos de radiografas y/o intensificadores de imgenes y 12 procesadores de pelculas requerira de 0.5 fsico mdico, es decir, un fsico mdico contratado 50% del tiempo, o con el resto del tiempo dedicado a otra rea, generalmente radioproteccin. En el documento de la SEFM [6] se ofrecen cifras estimadas sobre el nmero de horas/ao para la realizacin de las tareas especficas de esta rea. La AAPM [18] ofrece en sus recomendaciones para diagnstico por imgenes factores ms detallados que los otros documentos analizados para los equipos emisores de radiaciones ionizantes, e incluye los equipos de diagnstico por imgenes que usan ultrasonido y resonancia magntica.

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6.1.4. Proteccin y seguridad radiolgica En cada una de las prcticas mdicas con radiaciones ionizantes, los fsicos mdicos cubren los aspectos relativos a la proteccin radiolgica del paciente, como ya se explic en la seccin 3. Adicionalmente, en algunos hospitales el fsico mdico clnico puede ocuparse tambin de la proteccin y seguridad radiolgica de la instalacin. En hospitales grandes con servicios de radioterapia, medicina nuclear y radiodiagnstico, generalmente las funciones de Oficial de Proteccin Radiolgica se asignan a un fsico mdico con dedicacin de tiempo completo. Esta seccin revisa las recomendaciones para el clculo de las necesidades del personal de fsica mdica que se ocupa de los aspectos operacionales de la proteccin radiolgica (excluyendo los relativos a la proteccin radiolgica del paciente). La EFOMP [7] determina los requerimientos mnimos de fsicos mdicos en el rea de proteccin radiolgica empleando un nico criterio basado en la cantidad de personal bajo supervisin radiolgica. De acuerdo con esto, un hospital con 260 trabajadores bajo supervisin radiolgica requiere un fsico mdico dedicado parcialmente (40%) a la proteccin radiolgica, con una persona de apoyo (tcnico o tecnlogo en proteccin radiolgica) dedicado el resto del tiempo (60%). La SEFM [6] propone indicadores aplicables a los fsicos mdicos del diagnstico por imgenes para estimar la carga de trabajo en el rea de proteccin radiolgica. 6.2. Recomendaciones para Amrica Latina 6.2.1. Radioterapia Los ndices comentados en la seccin 6.1.1 para calcular la cantidad de personal de fsica mdica necesario en un servicio de radioterapia son aplicables fundamentalmente en pases industrializados, y un clculo realista que tenga en cuenta las condiciones de nuestros pases requiere ajustarlos. Como ejemplo podemos decir que un aspecto que diferencia a nuestros pases de los ms desarrollados es una mayor cantidad de casos para tratamiento paliativo, con protocolos teraputicos ms simples, lo que reduce el tiempo de dedicacin del fsico mdico a la planeacin del tratamiento. Por otra parte, y tal como ya se coment, la formacin del personal de fsica mdica en Amrica Latina es todava muy dispar, muchas veces emprica. Esto tiene varias consecuencias a la hora de estimar el personal mnimo requerido. Por una parte, algunos fsicos mdicos slo estn capacitados para realizar las funciones correspondientes a un dosimetrista, y por otra, se crea la impresin de que la labor de los fsicos es simple y rutinaria, dejando poco espacio a actividades innovadoras, a la investigacin y al desarrollo. Por esta razn, se ha considerado importante en este documento incluir explcitamente la figura del dosimetrista (vase la seccin 3.1) ya que, aunque en muchos de nuestros pases esta profesin no est an definida, debemos estimular su introduccin para poder delegar en este profesional algunas de las tareas ms rutinarias. Para determinar los requisitos mnimos de personal de fsica mdica en radioterapia para Amrica Latina se recomienda emplear el cuadro C-1.1 del apndice C-1. Empleando este cuadro para calcular las necesidades de fsicos y dosimetristas de los ejemplos de la seccin 6.1.1, se obtienen los valores que se muestran en el cuadro 9.

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CUADRO 9. PERSONAL DE FSICA MDICA EN RADIOTERAPIA

Servicio de radioterapia (definiciones en 6.1.1) Avanzado Bsico Avanzado (en ausencia de dosimetristas) Bsico (en ausencia de dosimetristas) Personal de fsica mdica Personal de apoyo (dosimetristas) 5.2 2.4 ___ ___

Fsicos mdicos 4.6 2.1 7.5 3.4

Total 9.8 4.5 7.5 3.4

Se observa que los resultados para el servicio avanzado son consistentes con las recomendaciones del STI/PUB/1296 [14], pero para el bsico es posible disponer de un nmero inferior de fsicos mdicos. En las instituciones donde no exista la figura del dosimetrista, al calcular los requerimientos de personal para fsica mdica, la cantidad resultante de fsicos mdicos deber incrementarse para poder cubrir la carga total de trabajo. Para ello, los coeficientes para el clculo del nmero de fsicos mdicos (vase el cuadro C-1.1) deben incrementarse en aproximadamente 50% de los coeficientes para dosimetristas. A manera de ejemplo, en las dos ltimas filas del cuadro 9 se muestran los resultados que se obtendran en estos casos. Los resultados obtenidos del empleo de este cuadro deben servir como orientacin a los administradores de las instituciones para planificar la contratacin de los recursos humanos requeridos en el rea de fsica mdica. 6.2.2. Diagnstico por imgenes De modo general, se puede afirmar que la complejidad de la mayor parte de las instalaciones de diagnstico por imgenes en Amrica Latina es relativamente ms baja que en muchos pases desarrollados. En la actualidad se realizan estudios de PET en 26 instalaciones ubicadas en 7 pases de la regin. Otros estudios de relativa complejidad, como el SPECT gatillado, se realizan igualmente en pocos centros de la regin. Los estudios estticos (fundamentalmente seos) todava forman un gran volumen de la actividad de estos departamentos. Si los programas que contemplan la formacin de fsicos mdicos en medicina nuclear son muy escasos en la regin, an son menos los de formacin de personal auxiliar, por lo que la posibilidad de tener personal entrenado en quien el fsico pueda delegar funciones es muy limitada. La situacin en radiodiagnstico es aun ms deprimida, existiendo muy pocos servicios que dispongan de fsicos mdicos. No todos los pases de Amrica Latina tienen exigencias en su sistema regulador, como la obligatoriedad de sistemas de garanta o de control de la calidad en los servicios de diagnstico por imgenes, por lo que no existen herramientas legales que obliguen a la contratacin de fsicos mdicos cualificados para estas actividades. Sin embargo, la introduccin gradual de nuevas tecnologas en la regin est obligando a revalorar el papel que debe jugar el fsico mdico y, en particular, el vnculo cada vez mayor de los medios de diagnstico por imgenes con los sistemas de planeamiento para radioterapia est siendo un elemento de ayuda al desarrollo del fsico mdico en estas aplicaciones.

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En el cuadro C-2.1 del apndice C-2 se ofrecen algunos indicadores de referencia para el empleo de fracciones de tiempo efectivo de trabajo del fsico mdico y del personal tcnico auxiliar. Los resultados que se obtienen del empleo de este cuadro deben servir como orientacin a los administradores de las instituciones para planificar la contratacin de los recursos humanos requeridos en esta rea. Una estimacin en funcin del tiempo global de trabajo estimado a partir de diferentes recomendaciones de organizaciones internacionales se presenta en el cuadro C-2.1.

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APNDICE A-1: CONTENIDOS DE UN PROGRAMA DE FORMACIN ACADMICA DE POSTGRADO EN FSICA MDICA EN EL REA DE FSICA DE LA RADIOTERAPIA A-1.1. Temas generales Anatoma y fisiologa Nomenclatura anatmica; Estructura general del cuerpo humano; Funciones celulares, crecimiento, diferenciacin tisular, metabolismo; Sistemas locomotor, cardiovascular, respiratorio, digestivo, reproductivo, endocrino y nervioso; Anatoma radiolgica; Introduccin a la patologa, causas de enfermedades y trauma; tica mdica.

Radiobiologa Interacciones de la radiacin ionizante con la materia; Dao de la radiacin al ADN; Reparacin del dao al ADN; Dao y reparacin del dao a cromosomas; Teoras de curvas de supervivencia, teora del blanco, modelo de blanco mltiple, modelo lineal-cuadrtico, sensibilidad celular; Muerte celular: apoptosis y muerte reproductiva; Proceso de recuperacin celular; Ciclo celular; Modificadores de la respuesta celular: sensibilizadores y protectores; RBE, OER y LET; Cintica celular; Dao de la radiacin a tejidos; Efectos tempranos y tardos de la radiacin; Radiobiologa tumoral; Tiempo, dosis y fraccionamiento; Efectos genticos de la radiacin: efecto en la fertilidad y mutagnesis; Mecanismos moleculares.

Fsica de las radiaciones y dosimetra Estructura atmica y nuclear. Definiciones bsicas, modelo de Bohr del tomo, modelo de Rutherford del ncleo, estructura nuclear, radiactividad, modos de decaimiento radiactivo. Las radiaciones ionizantes. Cantidades y unidades bsicas usadas en fsica de radiaciones, tipos y fuentes de radiacin directa e indirectamente ionizante, descripcin de campos de radiacin ionizante, fluencia y tasa de fluencia, fluencia de energa y tasa de fluencia de energa. Cantidades y unidades que describen la interaccin de radiacin ionizante con materia kerma, dosis absorbida, actividad, energa transferida, energa impartida, dosis equivalente y factor de calidad, exposicin.

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Radiacin indirectamente ionizante: haces de fotones. Produccin de radiacin de frenado, blancos de rayos X, radiacin caracterstica, calidad del haz y filtrado, atenuacin exponencial, coeficientes de atenuacin, seccin eficaz de interaccin, capa hemirreductora, atenuacin de haz angosto vs. atenuacin de haz ancho, endurecimiento y ablandamiento del haz, coeficiente de transferencia de energa, coeficiente de absorcin de energa, clculo de dosis para interacciones de haces de fotones. Interaccin de fotones con materia. Dispersin de Thomson y Rayleigh, efecto fotoelctrico, dispersin de Compton y produccin de pares, reacciones fotonucleares, efectos que siguen a las interacciones: efecto Auger y fluorescencia, contribucin de los efectos a los coeficientes de atenuacin, transferencia de energa y absorcin de energa. Interaccin de haces de neutrones con materia. Clasificacin de los neutrones segn su energa cintica, fuentes de neutrones, especificaciones de un haz de neutrones, depsito de energa en tejido, interacciones con los elementos del tejido, clculos de kerma y de dosis absorbida, dosimetra en un campo mixto gamma/neutrn, factor de calidad para neutrones. Radiacin directamente ionizante. Haces de partculas cargadas usadas en medicina, fuentes de haces de partculas cargadas, depsito en tejido por haces de partculas cargadas. Interaccin de radiacin directamente ionizante con materia. Poder de frenado (de colisiones y radiactivo), formalismo de Bethe Bloch para dispersin de Coulomb, efectos de capas, polarizacin, procesos nucleares, parametrizacin de Anderson Ziegler, efectos de muestras y compuestos, alcance, straggling, poder de frenado restringido, transferencia lineal de energa, clculo de dosis absorbida para interacciones de partculas cargadas. Decaimiento radiactivo. Constante de decaimiento total y parcial, unidades de actividad, vida media y vida promedio, relaciones padre-hija, equilibrio transitorio y secular, cosecha de productos radiactivos, radioactivacin por interacciones nucleares, constante de tasa de exposicin y constante de tasa de kerma en aire. Equilibrio de partcula cargada y equilibrio de radiacin. Equilibrio de radiacin, equilibrio de partcula cargada (EPC), relaciones entre dosis absorbida, kerma de colisiones y exposicin bajo EPC, EPC transitorio. Teora de cavidad. Teora de cavidad de BraggGray y corolarios, teoras de cavidad de SpencerAttix y de Burlin, teorema de Fano, promedio de poderes de frenado, dosis en interfases. Cmaras de ionizacin. Caractersticas bsicas de una cmara, cmara de ionizacin estndar, en aire libre, cmara de ionizacin de cavidad (dedal), cmara de extrapolacin, medidas diferenciales e integrales (carga) de la corriente, saturacin, recombinacin y prdida por difusin. Calibracin de haces de fotones y electrones con cmaras de ionizacin. Calibracin de las cmaras: kerma en aire y dosis en agua, protocolos dosimtricos: AAPM TG-51 e IAEA TRS-398, maniques para haces de fotones y electrones. Dosimetra con dosmetros relativos. Tipos de dosmetros y sus caractersticas, definiciones de cantidades y unidades dosimtricas segn el ICRU, tcnicas dosimtricas absolutas y relativas, interpretacin de las lecturas de un dosmetro, calormetros: principios y tcnicas, dosmetros qumicos (Fricke): principios, valor G y tcnicas, dosimetra termoluminiscente, dosimetra con pelculas, diodos, luminiscencia ptimamente estimulada, dosmetros de gel. Dosimetra con detectores de modo pulsado. Contadores GeigerMller y contadores proporcionales, dosimetra con centelladores, medidores porttiles de radiacin ambiental, detectores de neutrones.

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Proteccin radiolgica Principios de seguridad radiolgica. Antecedentes histricos, efectos observados, prcticas de proteccin sugeridas. Fsica de las radiaciones aplicada a la seguridad radiolgica. Radiacin directa e indirectamente ionizante, poder de frenado, interacciones de fotones con materia, interacciones de neutrones con materia. Dosimetra operacional. Unidades, kerma, dosis absorbida, dosis equivalente, factores de calidad. Instrumentacin para la deteccin de la radiacin. Cmaras de ionizacin, contadores proporcionales y contadores GeigerMller, centelladores y TLD, instrumentacin de dosis equivalente. Blindajes: diseo y propiedades. Partculas directamente ionizantes, partculas indirectamente ionizantes, parametrizacin de la acumulacin, muestreo estocstico, tcnicas de Monte Carlo, aceleradores de partculas (blindaje primario, blindaje secundario y terciario, dependencia con el tipo y energa de la partcula, control de accesos, recomendaciones y tcnicas del NCRP para blindajes). Estadstica de conteo. Interpretacin estadstica de la respuesta de un instrumento, diseo de experimentos, anlisis de errores estocsticos y no-estocsticos, interpretacin de resultados experimentales. Vigilancia radiolgica del personal. Instrumentacin y tcnicas, instrumentos integradores y activos, rango dinmico, pelculas, TLD, CR-39, cmaras de bolsillo y contadores GeigerMller. Exposicin interna. Dosimetra MIRD, vigilancia y control, ensayos biolgicos, dispersin de la radiacin en el ambiente de trabajo, lmites de incorporacin y concentraciones derivadas en aire o agua. Dispersin de radionclidos en el ambiente. Liberacin de radionclidos en el ambiente, consecuencias dosimtricas, modelos para la dispersin en aire o en agua. Efectos biolgicos. Radiobiologa bsica, respuestas estocsticas y deterministas, bases de datos experimentales para el dao biolgico, reportes BEIR y UNSCEAR. Legislacin y reglamentacin. Recomendaciones internacionales del ICRP, reglamentos nacionales de proteccin radiolgica, normatividad local, formatos para solicitud de licencias y entrega de reportes. Investigacin de accidentes radiolgicos. Revisin de accidentes radiolgicos en radioterapia, lecciones aprendidas, procedimientos para investigar las causas, efectos, estimacin de las dosis recibidas y los posibles efectos asociados. Manejo de desechos de alto/bajo nivel. Depsitos de desechos radiactivos, normatividad nacional, impacto ambiental futuro. Radiaciones no ionizantes, incluyendo electromagnticas y ultrasonido. Riesgos para la salud, tcnicas de medicin, control regulatorio.

Tpicos especiales Habilidades en computacin. Hojas de clculo, bases de datos, paquetes grficos y de modelacin cientfica (por ejemplo: MatLab, Mathematica), lenguaje de computacin de alto nivel (por ejemplo: Fortran, C), editores de alto nivel, procesadores de palabras, paqueteras para presentaciones, sistemas operativos (por ejemplo: UNIX, Windows), buscadores bibliogrficos (por ejemplo: PubMed), paquetes estadsticos, redes de computadoras y sistemas de comunicacin mdica, infraestructura, redes locales (LAN) y anchas (WAN), conceptos bsicos de DICOM y PACS.

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Mtodos estadsticos en las ciencias mdicas. Estadstica descriptiva, probabilidad, modelos de inferencia estadstica y estimacin, diseo experimental para la prueba de hiptesis y parmetros de estimacin, diseo de estudios clnicos, modelos de regresin, anlisis de variables mltiples. Seguridad. Seguridad elctrica, qumica, biolgica, radiolgica, legislacin nacional y recomendaciones internacionales para seguridad, principios de gerencia de calidad aplicados a sistemas mdicos. Aspectos profesionales. Estructuras gerenciales en hospitales, relaciones entre servicios asistenciales y tcnicos, manejo de datos de pacientes, registros, resultados de mediciones, reportes, derechos del paciente, mantenimiento de archivos, falsificacin de datos, normas de trabajo en grupos interdisciplinarios, autoras, derechos de autor, revisin por pares, confidencialidad, conflictos de inters, plagio, interaccin con otros profesionales (mdicos, tecnlogos, ingenieros biomdicos, enfermeras, informticos, etc.), trato con otros colegas, competencia por un empleo, conflictos de inters, comunicacin oral, investigacin con sujetos humanos, consentimiento informado, distribucin de resultados, conflictos de inters.

A-1.2. Temas especficos Fsica de la radioterapia Radioterapia oncolgica. Incidencia del cncer, etiologa, clasificaciones, estadio, modalidad de tratamientos (ciruga, quimioterapia, radioterapia), teleterapia, braquiterapia, terapia con neutrones, protones e iones ligeros, hipertermia, papel del fsico mdico clnico, organizaciones nacionales e internacionales de fsica mdica y radioterapia. Bases radiobiolgicas de la radioterapia. Control del tumor y tolerancia del tejido sano (cociente teraputico), reparacin, fraccionamiento, tolerancia de rganos especficos, aspectos matemticos de las curvas de sobrevida. Haces clnicos de fotones para radiacin externa: descripcin. Descripcin de los haces, tamao de campo, distancias fuente-piel, distancia fuente-isocentro, distancia fuentecolimador, formas del campo, tipos de colimador, error del temporizador (para Co-60). Haces clnicos de fotones para radiacin externa: clculos puntuales de dosis. PDD, PSF, TAR, TMR, TPR, SAR, SMR, factor del colimador, factor del maniqu, factor de salida, OAR, sistemas de clculo de dosis (SSD y SAD), clculo de tiempo de irradiacin y de unidades monitor. Haces clnicos de fotones para radiacin externa: dosimetra clnica bsica. Factores que afectan las cantidades dosimtricas, relaciones entre las cantidades dosimtricas, factores del colimador y de dispersin en maniqu, campos irregulares y mtodo de Clarkson. Haces clnicos de electrones para radiacin externa. Produccin del haz de electrones, seleccin de la energa, mtodos para ensanchar el haz, mtodos de colimacin, distribucin de dosis en profundidad, variacin con energa y tamao de campo, espectro de energa, especificacin en superficie y en profundidad, distribucin de la dosis, determinacin de unidades monitor, efecto de brechas de aire, fuente efectiva y fuente virtual, equilibrio lateral. Braquiterapia: principios fsicos. Radionclidos usados en braquiterapia, tipos de fuentes, dosimetra para fuentes selladas, calibracin de la fuente, garanta de la calidad, dosimetra, formalismo del documento TG-43. Braquiterapia: aspectos clnicos. Tcnicas intersticiales, intracavitarias y superficiales, sistema de carga directa y carga diferida, sistemas de Paris y Manchester para terapia

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intersticial, implantes de semillas, implantes prostticos guiados por ultrasonido, terapia ginecolgica intracavitaria, prescripciones clnicas e histogramas dosis-volumen, modelos radiobiolgicos. Planeacin de tratamientos: definicin de volmenes blancos y prescripcin de la dosis. Especificaciones de dosis y volmenes, mrgenes, recomendaciones internacionales (ICRU 50, 62) GTV, CTV, PTV, etc. Sistemas de planeacin de tratamientos (SPT): haces de fotones. Distribucin de dosis para campo nico, parmetros que afectan las curvas y las superficies de isodosis, combinacin de campos, campos con cuas, correcciones por DFS, tejido faltante e inhomogeneidades, especificacin de la dosis, adquisicin de datos para los SPT, herramientas de cmputo, algoritmos comunes (convolucin, superposicin, haces de lpiz), SPT para planos nicos, SPT para planos mltiples, SPT con colimadores asimtricos, con cuas dinmicas y con colimadores multihoja, SPT en 3D, SPT con tcnicas Monte Carlo, garanta de calidad del SPT. Sistemas de planeacin de tratamientos: aplicaciones en pacientes. Contornos, datos del paciente a partir de imgenes planas, imgenes tomogrficas, ultrasonido, SPECT, MRI y PET, tcnicas de simulacin convencionales, colocacin/inmovilizacin del paciente, uso de contraste, marcadores, bloques, compensadores, imgenes portales de verificacin, simulacin con CT, consideracin de dosis en piel, empalme de campos, dosis integral, histogramas dosis-volumen. Planeacin de tratamientos: haces de electrones. Efectos de la geometra del paciente y del haz, algoritmos para calcular la dosis (analticos y Monte Carlo), garanta de calidad del SPT, tcnicas de planeacin de tratamientos (seleccin de energa y tamao de campo, bolos, colimadores), tcnicas de coincidencia de bordes de campo, haces mixtos fotones/electrones. Planeacin de tratamientos: tcnicas especiales con haces de electrones. Irradiacin de cuerpo total, irradiacin total de una extremidad, terapia en arco, terapia intraoperatoria, irradiacin total del crneo, terapia conformada. Instrumentos para la radioterapia: mquinas generadoras de radiacin. Fuentes radiactivas (Co-60 y Cs-137), aceleradores estticos, aceleradores cclicos. Instrumentos para la radioterapia: Linacs. Diseo bsico y componentes, produccin de haces clnicos de fotones, produccin de haces clnicos de electrones, sistema de vigilancia de la dosis, colimacin del haz. Instrumentos para la radioterapia: adquisicin de la mquina. Documentos con especificaciones, diseo del cuarto de tratamiento, documentos de negociacin, instalacin de la mquina, pruebas de aceptacin, puesta en marcha de la mquina. Instrumentos para la radioterapia: mquinas generadoras de radiacin. Control de calidad (CC) y garanta de la calidad (GC) en tratamientos de radioterapia. Anlisis de errores para el proceso completo, origen de los estndares de CC y GC en radioterapia, organizacin de un programa de GC (personal, equipo, trazabilidad y redundancia), administracin de la dosis (documentos requeridos, tcnicas de verificacin, sistemas de registros y verificacin, dosimetra in vivo), normas especficas de GC para fuentes radiactivas, linacs, fuentes de braquiterapia, sistemas de corte de bloques, sistemas de planeacin de tratamiento, colimadores multihoja, radioterapia de intensidad modulada y cuas dinmicas. Maniques. Materiales tejido-equivalentes para haces de fotones y electrones, maniques de calibracin, maniques antropomrficos. Tcnicas especiales en radioterapia. Caractersticas, desarrollo histrico, garanta de la calidad y uso teraputico de las siguientes tcnicas especiales: irradiacin de cuerpo total, radiociruga estereotxica, radioterapia estereotxica, irradiacin endorrectal,

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terapia en arco con electrones, radioterapia intraoperatoria, hipertermia, hiperfraccionamiento. Radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Sistemas de imparticin de la dosis: colimadores de rebanada nica, colimadores multihojas y tomoterapia, tcnicas de administracin de la dosis: step & shoot, ventana deslizante e IMRT dinmica. Radioterapia con partculas cargadas pesadas. Justificacin fsica (pico de Bragg y LET), justificacin biolgica (LET, hipoxia/OER, RBE). Radioterapia con neutrones. Produccin de neutrones, interacciones en tejido, dosis en profundidad y dosimetra, instalaciones y laboratorios, terapia por captura de neutrones en boro (BNCT). Radioterapia con protones. Produccin de protones, interacciones en tejido, dosis en profundidad y dosimetra, forma del haz, instalaciones y laboratorios. Radioterapia con partculas cargadas pesadas (helio, carbono, y otros). Produccin de los haces, interacciones en tejido, dosis en profundidad y dosimetra, forma del haz, instalaciones y laboratorios. Terapia con fuentes abiertas. Procedimientos, dosimetra interna, dosimetra clnica y dosis tpicas. Proteccin radiolgica en radioterapia: normas de seguridad en la operacin. Instituciones locales y requisitos de regulacin, tcnicas de medicin y equipos asociados, vigilancia radiolgica del personal, fuentes de radiacin externa, fuentes de braquiterapia, fuentes abiertas. Proteccin radiolgica en radioterapia: blindaje estructural de las instalaciones. Definicin de carga de trabajo, factor de ocupacin, factor de uso, barreras primarias para radiacin dispersa y para fugas, diseo de blindaje estructural para instalaciones con simulador convencional y CT, para cuartos de terapia superficial y de ortovoltaje, para instalaciones de braquiterapia a baja y alta tasa de dosis, para instalaciones con Co-60 y linacs, para instalaciones de alta energa con consideracin de los neutrones, para instalaciones de radioterapia intraoperatoria, para instalaciones de terapia con fuentes abiertas.

Laboratorio de fsica de la radioterapia Visin general de la oncologa con radiaciones. Asistencia a conferencias y reuniones multidisciplinarias en el tema. Determinacin de dosis absorbida. Calibracin del haz de fotones de un linac, usando TG-51 o TRS-398, calibracin de un irradiador de Co-60 en tcnica SSD e isocntrica, calibracin del haz de electrones de un linac, usando TG-51 o TRS-398, realizar medidas clnicas con TLD-100, usar dosimetra de pelcula para medir curva de dosis en profundidad y aplanado de un haz de electrones. Descriptores bsicos de un campo de fotones. Definicin de GTV, CTV, PTV, medicin directa de PDD y TMR, clculo de TMR de PDD y comparacin con las medidas, clculo de tiempos de tratamiento, medicin de tasa de dosis de referencia del linac, clculo de SAR, clculo de 3 casos de campos irregulares (manualmente y con computadora), clculo de TMR promedio para un haz rotativo (manualmente y con computadora). Haces de fotones: modelos de dosis para haces externos e IMRT. Haces de fotones: aplicacin a pacientes para haces externos e IMRT. Haces de electrones. Participar en labores de simulacin, corte de bloques, planeacin de tratamientos, administracin de la dosis y seguimiento de los pacientes.

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Braquiterapia. Clculos a mano y por computadora para implantes en cncer crvico uterino, LDR y HDR. Proteccin radiolgica. Calcular el blindaje para un cuarto de linac. Control y garanta de calidad. Realizar pruebas rutinarias en todas las mquinas, cortadores de bloques, etc. realizar una serie anual completa de pruebas en cada tipo de haz (Co-60, linac fotones, linac electrones, ortovoltaje, simulador).

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APNDICE A-2: CONTENIDOS DE UN PROGRAMA DE FORMACIN ACADMICA DE POSTGRADO EN FSICA MDICA EN EL REA DE FSICA DEL DIAGNSTICO POR IMGENES A-2.1. Temas generales Anatoma y fisiologa Nomenclatura anatmica; Estructura general del cuerpo humano; Funciones celulares, crecimiento, diferenciacin tisular, metabolismo; Sistemas locomotor, cardiovascular, respiratorio, digestivo, reproductivo, endocrino y nervioso; Anatoma radiolgica; Introduccin a la patologa, causas de enfermedades y trauma; tica mdica.

Radiobiologa Interacciones de la radiacin ionizante con la materia; Dao de la radiacin al ADN; Reparacin del dao al ADN; Dao y reparacin del dao a cromosomas; Teoras de curvas de supervivencia, teora del blanco, modelo de blanco mltiple, modelo lineal-cuadrtico, sensibilidad celular; Muerte celular: apoptosis y muerte reproductiva; Proceso de recuperacin celular; Ciclo celular; Modificadores de la respuesta celular: sensibilizadores y protectores; RBE, OER y LET; Cintica celular; Dao de la radiacin a tejidos; Efectos tempranos y tardos de la radiacin; Radiobiologa tumoral; Tiempo, dosis y fraccionamiento; Efectos genticos de la radiacin: efecto en la fertilidad y mutagnesis; Mecanismos moleculares.

Fsica de las radiaciones y dosimetra Estructura atmica y nuclear. Definiciones bsicas, modelo de Bohr del tomo, modelo de Rutherford del ncleo, estructura nuclear, radiactividad, modos de decaimiento radiactivo. Las radiaciones ionizantes. Cantidades y unidades bsicas usadas en fsica de radiaciones, tipos y fuentes de radiacin directa e indirectamente ionizante, descripcin de campos de radiacin ionizante, fluencia y tasa de fluencia, fluencia de energa y tasa de fluencia de energa.

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Cantidades y unidades que describen la interaccin de radiacin ionizante con materia kerma, dosis absorbida, actividad, energa transferida, energa impartida, dosis equivalente y factor de calidad, exposicin. Radiacin indirectamente ionizante: haces de fotones. Produccin de radiacin de frenado, blancos de rayos X, radiacin caracterstica, calidad del haz y filtrado, atenuacin exponencial, coeficientes de atenuacin, seccin eficaz de interaccin, capa hemirreductora, atenuacin de haz angosto vs. atenuacin de haz ancho, endurecimiento y ablandamiento del haz, coeficiente de transferencia de energa, coeficiente de absorcin de energa, clculo de dosis para interacciones de haces de fotones. Interaccin de fotones con materia. Dispersin de Thomson y Rayleigh, efecto fotoelctrico, dispersin de Compton y produccin de pares, reacciones fotonucleares, efectos que siguen a las interacciones: efecto Auger y fluorescencia, contribucin de los efectos a los coeficientes de atenuacin, transferencia de energa y absorcin de energa. Interaccin de haces de neutrones con materia. Clasificacin de los neutrones segn su energa cintica, fuentes de neutrones, especificaciones de un haz de neutrones, depsito de energa en tejido, interacciones con los elementos del tejido, clculos de kerma y de dosis absorbida, dosimetra en un campo mixto gamma/neutrn, factor de calidad para neutrones. Radiacin directamente ionizante. Haces de partculas cargadas usadas en medicina, fuentes de haces de partculas cargadas, depsito en tejido por haces de partculas cargadas. Interaccin de radiacin directamente ionizante con materia. Poder de frenado (de colisiones y radiativo), formalismo de Bethe Bloch para dispersin de Coulomb, efectos de capas, polarizacin, procesos nucleares, parametrizacin de AndersonZiegler, efectos de muestras y compuestos, alcance, straggling, poder de frenado restringido, transferencia lineal de energa, clculo de dosis absorbida para interacciones de partculas cargadas. Decaimiento radiactivo. Constante de decaimiento total y parcial, unidades de actividad, vida media y vida promedio, relaciones padre-hija, equilibrio transitorio y secular, cosecha de productos radiactivos, radioactivacin por interacciones nucleares, constante de tasa de exposicin y constante de tasa de kerma en aire. Equilibrio de partcula cargada y equilibrio de radiacin. Equilibrio de radiacin, equilibrio de partcula cargada (EPC), relaciones entre dosis absorbida, kerma de colisiones y exposicin bajo EPC, EPC transitorio. Teora de cavidad. Teora de cavidad de BraggGray y corolarios, teoras de cavidad de SpencerAttix y de Burlin, teorema de Fano, promedio de poderes de frenado, dosis en interfases. Cmaras de ionizacin. Caractersticas bsicas de una cmara, cmara de ionizacin estndar, en aire libre, cmara de ionizacin de cavidad (dedal), cmara de extrapolacin, medidas diferenciales e integrales (carga) de la corriente, saturacin, recombinacin y prdida por difusin. Calibracin de haces de fotones y electrones con cmaras de ionizacin. Calibracin de las cmaras: kerma en aire y dosis en agua, protocolos dosimtricos: AAPM TG-51 e IAEA TRS-398, maniques para haces de fotones y electrones. Dosimetra con dosmetros relativos. Tipos de dosmetros y sus caractersticas, definiciones de cantidades y unidades dosimtricas segn el ICRU, tcnicas dosimtricas absolutas y relativas, interpretacin de las lecturas de un dosmetro, calormetros: principios y tcnicas, dosmetros qumicos (Fricke): principios, valor G y tcnicas, dosimetra termoluminiscente, dosimetra con pelculas, diodos, luminiscencia ptimamente estimulada, dosmetros de gel.

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Dosimetra con detectores de modo pulsado. Contadores GeigerMller y contadores proporcionales, dosimetra con centelladores, medidores porttiles de radiacin ambiental, detectores de neutrones.

Proteccin radiolgica Principios de seguridad radiolgica. Antecedentes histricos, efectos observados, prcticas de proteccin sugeridas. Fsica de las radiaciones aplicada a la seguridad radiolgica. Radiacin directa e indirectamente ionizante, poder de frenado, interacciones de fotones con materia, interacciones de neutrones con materia. Dosimetra operacional. Unidades, kerma, dosis absorbida, dosis equivalente, factores de calidad. Instrumentacin para la deteccin de la radiacin. Cmaras de ionizacin, contadores proporcionales y contadores GeigerMller, centelladores y TLD, instrumentacin de dosis equivalente. Blindajes: diseo y propiedades. Partculas directamente ionizantes, partculas indirectamente ionizantes, parametrizacin de la acumulacin, muestreo estocstico, tcnicas de Monte Carlo, aceleradores de partculas (blindaje primario, blindaje secundario y terciario, dependencia con el tipo y energa de la partcula, control de accesos, recomendaciones y tcnicas del NCRP para blindajes). Estadstica de conteo. Interpretacin estadstica de la respuesta de un instrumento, diseo de experimentos, anlisis de errores estocsticos y no-estocsticos, interpretacin de resultados experimentales. Vigilancia radiolgica del personal. Instrumentacin y tcnicas, instrumentos integradores y activos, rango dinmico, pelculas, TLD, CR-39, cmaras de bolsillo y contadores GeigerMller. Exposicin interna. Dosimetra MIRD, vigilancia y control, ensayos biolgicos, dispersin de la radiacin en el ambiente de trabajo, lmites de incorporacin y concentraciones derivadas en aire o agua. Dispersin de radionclidos en el ambiente. Liberacin de radionclidos en el ambiente, consecuencias dosimtricas, modelos para la dispersin en aire o en agua. Efectos biolgicos. Radiobiologa bsica, respuestas estocsticas y deterministas, bases de datos experimentales para el dao biolgico, reportes BEIR y UNSCEAR. Legislacin y reglamentacin. Recomendaciones internacionales del ICRP, reglamentos nacionales de proteccin radiolgica, normatividad local, formatos para solicitud de licencias y entrega de reportes. Investigacin de accidentes radiolgicos. Revisin de accidentes radiolgicos en medicina nuclear y radiodiagnstico, lecciones aprendidas, procedimientos para investigar las causas, efectos, estimacin de las dosis recibidas y los posibles efectos asociados. Manejo de desechos de alto/bajo nivel. Depsitos de desechos radiactivos, normatividad nacional, impacto ambiental futuro. Radiaciones no ionizantes, incluyendo electromagnticas y ultrasonido. Riesgos para la salud, tcnicas de medicin, control regulatorio.

Tpicos especiales Habilidades en computacin. Hojas de clculo, bases de datos, paquetes grficos y de modelacin cientfica (por ejemplo: MatLab, Mathematica), lenguaje de computacin

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de alto nivel (por ejemplo: Fortran, C), editores de alto nivel, procesadores de palabras, paqueteras para presentaciones, sistemas operativos (por ejemplo: UNIX, Windows), buscadores bibliogrficos (por ejemplo: PubMed), paquetes estadsticos, redes de computadoras y sistemas de comunicacin mdica, infraestructura, redes locales (LAN) y anchas (WAN), conceptos bsicos de DICOM y PACS. Mtodos estadsticos en las ciencias mdicas. Estadstica descriptiva, probabilidad, modelos de inferencia estadstica y estimacin, diseo experimental para la prueba de hiptesis y parmetros de estimacin, diseo de estudios clnicos, modelos de regresin, anlisis de variables mltiples. Seguridad. Seguridad elctrica, qumica, biolgica, radiolgica, legislacin nacional y recomendaciones internacionales para seguridad, principios de gerencia de calidad aplicados a sistemas mdicos. Aspectos profesionales. Estructuras gerenciales en hospitales, relaciones entre servicios asistenciales y tcnicos, manejo de datos de pacientes, registros, resultados de mediciones, reportes, derechos del paciente, mantenimiento de archivos, falsificacin de datos, normas de trabajo en grupos interdisciplinarios, autoras, derechos de autor, revisin por pares, confidencialidad, conflictos de inters, plagio, interaccin con otros profesionales (mdicos, tecnlogos, ingenieros biomdicos, enfermeras, informticos, etc.), trato con otros colegas, competencia por un empleo, conflictos de inters, comunicacin oral, investigacin con sujetos humanos, consentimiento informado, distribucin de resultados, conflictos de inters.

A-2.2. Temas especificos Fsica del diagnstico por imgenes Imgenes planas convencionales. Tubos de rayos X, radiacin de frenado, lneas caractersticas, eficiencia y rendimiento, caractersticas de los tubos (kV, mAs, exposicin, calentamiento, mancha focal, nodo). Formacin de la imagen y contraste. Tipos de contraste, efectos del kVp, contraste de rea. Radiacin dispersa y contraste. Reduccin del contraste, colimacin, brecha de aire, rejillas. Receptores de imagen. Pantallas, sensibilidad del receptor, nitidez, ruido, artefactos. Proceso fotogrfico. Propiedades de la pelcula, densidad ptica, procesamiento de la pelcula, sensibilidad, control de calidad del procesamiento. Caractersticas del contraste de la pelcula. Latitud, tipos de pelcula, efectos del proceso de revelado, niebla. Nitidez, resolucin y visibilidad del detalle. Funcin de transferencia de la modulacin (MTF). Detalle radiogrfico. Amplificacin, borrosidad por movimiento, mancha focal, y por receptor de imagen. Dosis en procedimiento radiogrficos. Sistemas fluoroscpicos. Tubos intensificadores, sistemas de video, sistema ptico y cmaras, sensibilidad del receptor. Ruido en la imagen. Efecto del ruido en la visibilidad, ruido cuntico, sensibilidad del receptor, ruido estructural y granos, ruido electrnico, efecto del ruido en el contraste, efecto de la borrosidad en el ruido, integracin de la imagen, resta de imgenes. Dosis en procedimientos fluoroscpicos.

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Mamografa. Principios fsicos, descripcin del mamgrafo, receptores de imagen, dosis, control de calidad. Imgenes digitales y tomografa computarizada (CT). Sistemas digitales y procesamiento de las imgenes, receptores digitales y conversin, procesamiento de imgenes, almacenamiento de imgenes, despliegue y anlisis de las imgenes. Formacin de la imagen de CT. El sistema de rayos X, detectores, computador, despliegue, barrido, reconstruccin, haz CT de volumen o de cono. Calidad de la imagen de CT. Contraste, resolucin de alto y bajo contraste, ruido, artefactos, dosis, garanta de la calidad. Tcnicas digitales especiales. Fluoroscopa digital, procesado dependiente del tiempo, filtros acoplados, modo de diferencia de tiempo, filtros temporales, procesamiento dependiente de la energa, imgenes con borde-K, resta de imgenes sin borde-K, cociente seal/ruido para resta de imgenes de energa dual, filtrado espacial, tcnicas de reduccin del ruido para energa dual, tcnicas de compensacin de imgenes. Imgenes de medicina nuclear. La cmara gamma, colimadores, cristales, arreglo de tubos fotomultiplicadores, espectrometra, el analizador multicanal. Calidad de la imagen en medicina nuclear. Contraste, borrosidad y visibilidad del detalle, ruido, uniformidad, aplicaciones clnicas. Tcnicas de imagen tomogrfica en medicina nuclear. Tomografa por emisin de positrones (PET) y PET/CT (principios, imgenes clnicas, informacin cuantitativa), tomografa por emisin de fotn nico (SPECT), SPECT/CT (principios, imgenes clnicas, informacin cuantitativa). Estadstica y errores de conteo en medicina nuclear. Exposicin y proteccin del paciente en medicina nuclear. Dosimetra interna, dosimetra clnica y dosis tpicas, dosimetra en la terapia con radionclidos. Exposicin y proteccin del personal en medicina nuclear. Equivalentes de dosis efectivos, lmites, fuentes de exposicin, blindajes, exposicin a la radiacin de las fuentes. Medidas de la radiacin en medicina nuclear. Cmaras de ionizacin, monitores ambientales, medidores de actividad. Radioqumica, radioinmuno-imaginologa y radiofarmacia. Principios y tcnicas. Control de calidad y garanta de calidad en medicina nuclear. Imgenes de ultrasonido. Ondas planas de ultrasonido, presin, velocidad, intensidad, notacin de decibeles, impedancia acstica, reflexin y transmisin de ondas en interfaces. Propagacin de ondas de sonido en tejidos. Velocidad del sonido, atenuacin y absorcin, dispersin, propagacin no lineal. Transductores simples. Diseo, frecuencia y ancho de banda, patrones de onda, enfoque. Arreglos de transductores. Diseo, operacin en frecuencias mltiples, forma del haz durante trnsito y deteccin, apertura dinmica, resolucin, grosor de corte. Procesamiento de seales en equipos pulsados de ultrasonido. Caractersticas, potencia, ganancia, compresin, demodulacin, modos A, B, M. Doppler continuo y pulsado. Seal Doppler, anlisis espectral, Doppler pulsado. Imgenes de flujo con ultrasonido. Imgenes de velocidad, imgenes de energa, informacin en imgenes de flujo, agentes de contraste para sangre. Pruebas del desempeo del equipo de ultrasonido. Resolucin, profundidad de visualizacin, artefactos. Efectos biolgicos y seguridad en ultrasonido. Medidas de salida acstica, efectos biolgicos del ultrasonido, niveles de operacin segura.

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Imgenes de resonancia magntica (IRM). Principios bsicos, ncleos tiles, parmetros que afectan el contraste, el campo esttico, frecuencia de Larmor, campo de radiofrecuencia, sistemas de referencia, mecanismo de relajacin, secuencia bsica espn-eco, codificacin espacial usando gradientes magnticos, espacio-k, la secuencia espn-eco completa. Hardware para IRM. El sistema para el campo esttico, sistema para la radiofrecuencia, sistema para los gradientes. Calidad de la imagen de IRM. Cociente seal a ruido y contraste a ruido, resolucin, tiempo de adquisicin de las imgenes. Secuencias de pulsos en RM. Secuencias espn-eco, gradiente-eco, espn-eco rpida, recuperacin invertida, secuencias ultrarrpidas, secuencias para angiografa, secuencias para espectroscopa. Artefactos en IRM. Movimiento, aliasing, metales, corrimiento qumico, truncado, distorsiones relacionadas con el sistema. Seguridad y efectos biolgicos en RM. Relativos al campo esttico, a la radiofrecuencia, a los gradientes, pacientes embarazadas, personal, agentes de contraste comunes. Control de calidad en RM. Estndares del Colegio Estadounidense de Radiologa, su manual de control de calidad y sus recomendaciones, otras normas.

Laboratorio de fsica del diagnstico por imgenes Produccin de rayos X y rendimiento del tubo. Mediciones con cmara de ionizacin, efectos del kVp, mAs, tiempo, filtrado, capa hemirreductora. Contraste radiogrfico. Densitometra, sensitometra, curvas H&D, procesado. Sistemas pelcula/pantalla. Velocidad, resolucin, ruido, revelado. Reduccin de la dispersin. Rejillas, brecha de aires, colimacin. Control de calidad en radiografas y fluoroscopas. Tamao de mancha focal, campo de radiacin/luz, reproducibilidad, linealidad, dosis, voltajes, fluoroscopas, mamografas, imgenes dentales. Sistemas de almacenamiento y despliegue. Sistemas de video, cmaras, discos, medios magnticos, procesamiento de la imagen, calibracin de las imgenes. Tomografa computarizada. Grosor del corte, resolucin de alto y bajo contraste, perfiles de dosis, medidas de dosis, caracterizacin helicoidal del eje z, alineacin de la luz de posicionamiento, garanta de calidad. Generador Mo-Tc para medicina nuclear. Elusin, control de calidad. Calibrador de radionclidos en medicina nuclear. Control de calidad, constancia, linealidad, precisin, pruebas de frote. Sistema de conteo por centelleo en medicina nuclear. Caractersticas del pulso de salida, determinacin del voltaje ptimo de los tubos. Espectrometra de rayos gamma (NaI). Calibracin de los sistemas, linealidad, control de calidad, conteo de istopos duales. Cmara de centelleo Anger. Control de calidad, uniformidad, resolucin, efecto de la ventana del MCA en el contraste y la resolucin espacial, tiempo de resolucin, resolucin espacial de MTF, cuantificacin de la uniformidad del campo de flujo. SPECT. Control de calidad, centro de rotacin, comparacin de resoluciones planas y tomogrficas, uniformidad de campo, ruido, correccin de atenuacin y ruido. PET. Control de calidad, medida de conteo simple, ruido y contraste. Ultrasonido. Principios, control de calidad, medidas de intensidad y potencia.

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Imgenes de resonancia magntica. Principios, secuencias bsicas de pulsos, especificaciones del diseo de los imanes, seguridad, pruebas de aceptacin, control de calidad y acreditacin.

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APNDICE B-1: ENTRENAMIENTO CLNICO DEL FSICO MDICO EN TERAPIA CON RADIACIONES: HABILIDADES Dosimetra Utilizar equipos medidores de dosis y entender su potencialidad, limitaciones y problemas. Evaluar el uso de diferentes dosmetros en distintas situaciones clnicas. Especificar y justificar los equipos requeridos para el servicio de dosimetra del departamento de radioterapia. Evaluar las incertidumbres en la medicin de dosis.

Principios y aplicaciones de radiobiologa Uso de modelos radiobiolgicos tales como LQ, TCP y NTCP. Encontrar qu parmetros son usados para estos modelos por el radioterapeuta. Encontrar qu modelos y parmetros son usados en el sistema de planificacin de tratamientos del departamento. Calcular ejemplos prcticos con el modelo lineal cuadrtico.

Radioterapia externa Equipos de imgenes y tratamientos: o Conocer la construccin y diseo de equipos de tratamiento e imgenes, sus parmetros y factores que los afectan (energa, tasa de dosis, dosis por unidad de monitor, etc.). o Observar y asesorar los mantenimientos de los equipos de radioterapia. o Conocer las especificaciones y seleccin de aceleradores lineales y otros equipos de tratamiento. o Realizar las pruebas de aceptacin y puesta en servicio de estos equipos. o Realizar el control de calidad peridico de los equipos de tratamiento e imgenes. Dosimetra clnica de haces de tratamiento convencional: o Investigar y aplicar protocolos de dosimetra, incluyendo cdigos de prcticas nacionales. o Participar en la calibracin de equipos medidores de radiacin incluyendo cmaras de ionizacin y diodos. o Realizar medidas de las cmaras en su fuente de referencia (por ej. Sr-90). o Realizar medidas de dosis absolutas y relativas (factores de campos, PDP, perfiles, etc.). o Usar maniques de agua tanto manuales como computarizados y realizar pruebas de control de calidad. o Participar en la adquisicin e introduccin de datos a los sistemas de planificacin de tratamientos. Adquisicin de datos de pacientes: o Verificar la transmisin de imgenes y otros datos va red desde el CT y el simulador al sistema de planificacin y de ste al acelerador lineal, as como el control de calidad respectivo del sistema de transferencia.
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o Especificar, justificar y clasificar los criterios para la seleccin de equipos generadores de imgenes en radioterapia (simulador, CT, RM, PET, SPECT). o Participar en el uso de estas imgenes para localizacin y tratamiento en la prctica clnica. o Producir y verificar contornos y delimitaciones y otros datos del paciente para la planificacin de tratamientos. o Evaluar la incertidumbre en la data del paciente. Planificacin de tratamiento: o Asistir y comparar los procesos de delimitacin de GTV, CTV, PTV y OR para diferentes localizaciones. o Participar en discusiones con grupos multidisciplinarios. o Verificar el proceso de transferencia de imgenes al sistema de planificacin de tratamiento. o Conocer las limitaciones de los algoritmos de los sistemas de planificacin de tratamiento usando toda la informacin disponible. o Investigar los efectos de cambios de parmetros en el plan de tratamiento usando los sistemas disponibles. o Investigar los mtodos usados para tomar en cuenta las inhomogeneidades y falta de tejido en irradiacin con haces de fotones, tales como patrones de longitud equivalente, ETAR, convolucin y superposicin. o Realizar clculos manuales de unidades de monitor y tiempo para haces fotones y electrones de equipos de megavoltaje en diferentes situaciones clnicas. o Realizar planificacin manual simple. o Producir distribuciones de dosis en campos extendidos de tratamiento. o Especificar, justificar y clasificar los criterios para la seleccin de equipos de planificacin de tratamiento. o Seleccionar energas de fotones y electrones para aplicaciones clnicas. o Producir planes de tratamiento que muestren el efecto de oblicuidad y heterogeneidades. o Producir planes de tratamiento usando diferentes fuentes de imgenes y un nmero representativo de blancos, usando modificadores de haces tales como cuas, bloques, MLCs, compensadores y bolos. o Investigar el uso de protocolos disponibles de IMRT. o Realizar control de calidad del sistema de planificacin de tratamiento y la data contenida en el mismo. o Verificar los clculos computarizados de unidades de monitor de los planes de tratamiento usando programas independientes tomando en cuenta los factores de tamao de campo, factores de cua y bandeja, etc. o Revisar los planes de tratamiento individual de cada paciente. Tcnicas en radioterapia: o Comparar diferentes niveles de complejidad en la planificacin de tratamiento con relacin a los requerimientos clnicos y la incertidumbre asociada. o Observar y evaluar un conjunto representativo de tratamientos a pacientes. o Observar y evaluar tcnicas especiales de tratamiento tales como radioterapia estereotxica, irradiacin corporal total, irradiacin total de piel, etc. o Comparar protocolos nacionales e internacionales con aquellos usados en la institucin.

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Verificacin de tratamientos: o Acompaar al fsico e interactuar con los pacientes segn los reglamentos de la prctica mdica local. o Observar y evaluar actividades en el cuarto de moldes y la produccin de dispositivos de inmovilizacin y bloques de proteccin. o Verificar el uso de estos dispositivos durante el proceso de simulacin, su uso en el sistema de planificacin y los equipos de tratamiento. o Observar el uso del simulador para la verificacin del tratamiento antes de ejecutarlo. o Verificar en maniques los planes de tratamiento. o Evaluar las discrepancias entre las imgenes portales, imgenes de verificacin del simulador y las DDR. o Usar sistema de almacenamiento y verificacin.

Aseguramiento de la calidad en radioterapia: o Determinar las fuentes y niveles de incertidumbre en la geometra y entrega de la dosis y los mtodos de monitoreo y control de las mismas. o Evaluar los reportes de incidentes en el departamento as como las acciones tomadas.

Braquiterapia Equipamiento: o Justificar la eleccin de fuentes abiertas y cerradas de uso en braquiterapia y las razones de la misma en situaciones clnicas particulares. o Mostrar las ventajas y desventajas de las fuentes disponibles localmente. o Observar el uso seguro y custodia de fuentes radioactivas pequeas, as como las acciones prcticas a tomar en caso de prdida y deposicin final de las mismas. o Realizar pruebas de fuga a las fuentes. o Asistir en la preparacin de fuentes de braquiterapia para uso clnico. Especificacin de las fuentes: o Medir la actividad o calibracin de fuentes de braquiterapia de uso local, usando mtodos disponibles y determinar la incertidumbre de la medida. Tcnicas y mtodos de tratamiento: o Investigar los sistemas dosimtricos para braquiterapia intersticial e intracavitaria (Sistemas de Pars y Manchester). o Planificar la distribucin de fuentes para la dosis requerida. o Participar en el proceso clnico completo de braquiterapia tanto manual como de carga remota diferida, haciendo la localizacin, plan de tratamiento y la aplicacin misma. Planificacin de tratamiento y clculo de dosis en braquiterapia: o Investigar los algoritmos usados localmente para el clculo y optimizacin de la dosis.

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o Calcular el tiempo de tratamiento para inserciones intracavitarias usando mtodos manuales. o Calcular el tiempo de tratamiento para implantes intersticiales usando mtodos manuales. o Producir distribucin de dosis en tratamientos de braquiterapia utilizando sistemas computarizados. Aseguramiento de la calidad en braquiterapia: o Realizar el control de calidad de las fuentes de braquiterapia, aplicadores y equipos. Terapia con fuentes abiertas Revisar las actividades de los radionclidos en el contenedor. Realizar clculos a rganos de riesgo. Observar el proceso clnico de administracin de radionclidos abiertos a pacientes y manejo posterior del paciente.

Proteccin radiolgica Evaluar la aplicacin de las leyes vigentes. Realizar mediciones de radiacin en las reas utilizando los instrumentos adecuados. Discutir sobre el uso de dosmetros personales (pelculas, TLD, etc.). Investigar los factores de riesgo a la radiacin. Discutir los planes de emergencia. Asesorar sobre los riesgos que se corren. Calcular barreras para los equipos, aceleradores, simulador, braquiterapia y locales para la preparacin de radiofrmacos. Investigar cules son los depsitos locales de desperdicios. Discutir sobre los procesos de recontaminacin despus del derramamiento de un radionclido.

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APNDICE B-2: ENTRENAMIENTO CLNICO DEL FSICO MDICO EN DIAGNSTICO POR IMGENES: HABILIDADES Radiodiagnstico Equipamiento: o Demostrar y comprender los principios de la garanta de calidad aplicada a los sistemas de imaginologa. o Saber operar los equipos de radiografa y fluoroscopa con fines de realizarles pruebas de controles de calidad y de seguridad (la operacin de equipos ms complejos, como CT, puede requerir la asistencia de un operador ms experimentado). o Ejecutar las mediciones destinadas a las pruebas de seguridad, puesta en servicio y controles peridicos, en un espectro amplio de sistemas de radiodiagnstico. o Ejecutar las mediciones destinadas a evaluar la calidad de las imgenes de varios tipos de equipos, que incluya como mnimo los diferentes tipos de chasis de pelculas y los sistemas con pantallas intensificadoras de imgenes. o Comprender los principios de funcionamiento de los sistemas de radiologa digital, y las pruebas de su funcionamiento. o Hacer anlisis de resultados y emitir conclusiones preliminares a partir de estas mediciones, en particular, respecto a las opciones de los equipos para una ptima utilizacin. Dosimetra de pacientes: o Realizar las mediciones y clculos necesarios para determinar la dosis recibida por los pacientes en un amplio rango de exmenes, que deben incluir estudios de radiografa, fluoroscopa, CT y mamografa. o Analizar las mediciones de dosis en pacientes, extrayendo conclusiones en el contexto de la optimizacin de la prctica. o Determinar, mediante simulacin y/o mediciones, las vas de reduccin de la dosis al paciente. o Calcular las dosis a los rganos y la dosis efectiva, relacionar la dosis al riesgo radiolgico y saber informar de manera efectiva el riesgo asociado al examen. Proteccin radiolgica: o Realizar mediciones para determinar los riesgos y demostrar conocimiento sobre las medidas de radioproteccin disponibles para el personal ocupacionalmente expuesto en los departamentos de radiodiagnstico. o Realizar las mediciones y clculos necesarios para el diseo seguro de instalaciones radiolgicas (con nfasis en la seleccin de los materiales constructivos apropiados). o Discutir el alcance, requerimientos e interpretacin de las legislaciones relevantes, protocolos de dosimetra, regulaciones y guas locales.

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Medicina nuclear Empleo de los equipos y aplicaciones clnicas: o Describir la operacin y funcionamiento de los principales componentes del equipamiento empleado en medicina nuclear, incluyendo gammacmaras, contadores de muestras, calibradores de radionclidos, etc. o Realizar operaciones de rutina con estos equipos (incluyendo adquisicin de datos e imgenes, y su procesamiento), reconocer los posibles artefactos en los datos y las imgenes. o Conocer las principales instalaciones necesarias para la produccin de radiofrmacos. o Preparar radiofrmacos simples marcados con Tc-99m, usando los protocolos apropiados. o Describir y demostrar las caractersticas notables de las imgenes con los radionclidos y exmenes ms comunes, incluyendo su contexto y uso clnico. o Demostrar conocimiento sobre un rango amplio de procedimientos con radiofrmacos. Terapia con fuentes abiertas: o Revisar las actividades de los radionclidos en el contenedor. o Realizar clculos a rganos de riesgo. o Observar el proceso clnico de administracin de radionclidos abiertos a pacientes y manejo posterior del paciente. Garanta de la calidad y medidas de seguridad: o Realizar calibraciones de rutina y pruebas de controles de calidad en la mayor parte de los equipos usados en medicina nuclear (esto debe incluir sistemas SPECT y eventualmente PET). o Analizar los documentos y registros de resultados de los controles de calidad. o Demostrar conocimientos sobre el papel de las auditoras internas y externas. Proteccin radiolgica: o Identificar y aplicar los procedimientos y medidas de radioproteccin, incluyendo los principios de blindajes, distancia y tiempo. o Identificar las acciones apropiadas a seguir ante la ocurrencia de accidentes o incidentes. o Conocer los procesos de descontaminacin despus del derramamiento de un radionclido. o Conocer los depsitos locales de residuos radiactivos. o Dominar el alcance, requerimientos e interpretacin de las legislaciones nacionales vigentes en relacin al uso de radiofrmacos y fuentes no selladas; dominar los protocolos de calibracin y otras guas y regulaciones de las prcticas de medicina nuclear.

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Imaginologa por resonancia magntica (IRM) Empleo de los equipos: o Describir la operacin y funcionamiento de los principales componentes de los sistemas de IRM. o Seleccionar y ubicar de forma apropiada las bobinas de RF para los maniques de pruebas o pacientes. o Saber manejar los equipos de IRM para la obtencin de imgenes con objetos de prueba. o Seleccionar los protocolos y parmetros de adquisicin de imgenes apropiados para producir imgenes T1, T2 y de densidades de protones, usando secuencias bsicas de pulso espn-eco y gradiente-eco. o Familiarizarse con las tcnicas y secuencias ms avanzadas de uso clnico en la institucin. o Conocer las estrategias para la reduccin de artefactos de movimientos, tales como el gatilleo cardiaco y respiratorio, e imgenes de inspiracin retenida. o Tener conocimiento de un amplio diapasn de sistemas de IRM disponibles en el mercado, particularmente en lo que respecta a sus intensidades de campo y aplicaciones clnicas. Aplicaciones clnicas: o Familiarizarse con las imgenes normales y patolgicas obtenidas en aplicaciones comunes usando secuencias de pulsos simples. o Conocer el papel de los parmetros de las imgenes en la determinacin del contraste y los efectos subyacentes al variar estos parmetros para secuencias de pulsos espn-eco y gradiente-eco. o Dominar al menos dos o ms tcnicas especializadas de uso clnico en el servicio donde se realiza el entrenamiento, tales como, por ejemplo, angiografa por resonancia magntica, espectroscopa por resonancia magntica, IRM funcional, imgenes pesadas por difusin o imgenes pesadas por perfusin. Aseguramiento de la calidad y medidas de seguridad: o Ejecutar los procedimientos rutinarios para controlar los parmetros de calidad de las imgenes, tales como relacin seal-ruido, uniformidad y distorsin. o Conocer los principales factores instrumentales que afectan la calidad de la imagen. o Conocer las principales fuentes de artefactos en las imgenes, y los mtodos para su reduccin. o Tener conocimiento de los potenciales riesgos biofsicos y prcticos de los equipos de IRM, incluyendo los riesgos asociados a los sistemas criognicos, sistemas de proteccin contra incendios y otros sistemas de emergencia. o Dominar las principales normas y recomendaciones nacionales e internacionales sobre la seguridad en la IRM. o Reconocer las diversas implicaciones en la seguridad de los IRM con diferentes intensidades de campo y/o diseos. o Estar familiarizado con los conceptos de reas controladas para RM, y con los controles administrativos requeridos para garantizar la seguridad en tales reas.

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Ultrasonido (US) Empleo de los equipos y aplicaciones clnicas: o Describir la operacin y funcionamiento de los principales componentes de un escner de ultrasonido, incluyendo ejemplos de las nuevas tecnologas. o Saber usar los equipos de ultrasonido para obtener imgenes de objetos o maniques de prueba, e informacin de velocidad de arterias perifricas. o Discutir la seleccin de los equipos y sus configuraciones para diferentes aplicaciones clnicas. o Reconocer y explicar los artefactos en las imgenes. o Reconocer apariencias normales y patolgicas en exmenes simples, usando herramientas como escalas de grises, flujos de colores, Doppler espectral y despliegues en modo M. o Demostrar conocimiento de las aplicaciones teraputicas del ultrasonido. Pruebas de controles la calidad y medidas de seguridad: o Ejecutar los procedimientos rutinarios para controlar los parmetros de calidad los equipos de ultrasonido diagnstico y teraputico. o Dominar las tcnicas para el control de calidad de los sistemas Doppler. o Analizar los resultados de las calibraciones y los controles de calidad. o Medir el potencial acstico total de equipos de US diagnstico y teraputicos. o Medir la presin acstica y las intensidades derivadas de sistemas pulsados y onda continua. o Determinacin de ndices trmicos y mecnicos a partir de medida. o Discutir las razones y aplicaciones de los ndices trmicos y mecnicos. o Discutir los bioefectos que pueden ser asociados al uso del US, y las medidas seguridad apropiadas que deben tomarse al efecto. o Demostrar conocimiento de las normas y guas de seguridad de los equipos US diagnstico y teraputicos. o Discutir los riesgos elctricos asociados al uso de los equipos de US. de

de

de de

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APNDICE C-1: HERRAMIENTA PARA LA ESTIMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN FSICA MDICA EN SERVICIOS DE RADIOTERAPIA (EJEMPLO) C-1.1. Estimacin de recursos humanos para un servicio de radioterapia (ejemplo)
Coeficientes recomendados Dosimetrista/ Fsico/ componente componente 0.20 + 0.05k 0.15 + 0.05ka 0.10 0.05 0.10 0.10 0.10 0.10 0.10 0.20 0.10 0.40 0.50 0.60 0.10 0.03 0.05 1.00
a

Personal requerido Dosimetristas Fsicos mdicos 0.60 0.15 0.30 0.05 0.10 0.20 0.20 0.20 0.20 1.20 1.4 1.20 0.50 0.60 0.40 0.30 0.15 1.00 1.20 0.30 0.60 0.10 0.15 0.50 0.50 0.50 0.30 0.90 1.12 0.60 0.50 0.40 0.60 0.30 0.15 0.20

Componente Acelerador multienergtico Acelerador monoenergtico Unidad de Cobalto, IMRT, PACS Unidad de ortovoltaje y superficial Braquiterapia manual y diferida LDR Braquiterapia HDR Simulador, CT-simulador Sistema de planificacin Sistema de planeacin HDR RT externa con planeacin 3D Pacintese RT externa con planeacin convencional Braquiterapia con fuentes selladas Terapia con fuentes no selladas IMRT, RCE, TBI Formacin y docencia Otras Informes internos Comisiones y reuniones Administracin y gestin Total

Cantidad 3 1 3 1 1 2 2 2 2 600 1400 300 100 100 4 10 3 1

Equipos, fuentes y sistemas

0.4 + 0.1k 0.30 + 0.1ka 0.20 0.10 0.15 0.25 0.25 0.25 0.15 0.15 0.08 0.20 0.50 0.40 0.15 0.03 0.05 0.20

8.5
Correccin por economa de escala M = 0.68N + 2 8

8.8
8

a b

k es el nmero de elementos adicionales con que cuente el acelerador: MLC, EPID, colimadores para RCE, aplicadores intra-operatorios, sistemas de irradiacin corporal total, cuas virtuales/dinmicas. Los coeficientes en esta seccin del cuadro corresponden a 100 tratamientos/ao. Esto es, el nmero de fsicos se obtiene dividiendo la cantidad de pacientes por 100, y multiplicando por el coeficiente correspondiente.

En caso de no disponerse en el servicio de la figura del dosimetrista o asistente de fsico mdico, los factores para fsicos deben incrementarse en un 50% de los correspondientes a los dosimetristas. Por ejemplo, para los factores de acelerador lineal multienergtico, el factor fsico/componente pasara a ser: 0.50 + 0.13k.

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APNDICE C-2: HERRAMIENTA PARA LA ESTIMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN FSICA MDICA EN SERVICIOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES (EJEMPLO) C-2.1. Estimacin de recursos humanos para un servicio de diagnstico por imgenes (ejemplo)
Componente PET SPECT Cmara gamma planar Equipos (control de calidad) Sistemas no imaginolgicos Equipo de radiografa convencional Equipo para radiografa intervencionista Mamografa CT Equipo de radiografa digital Resonancia magntica Ultrasonido Sistemas de visualizacin Procesadora PACS (por equipo conectado) Estudios SPECT Pacientesb Estudios PET Terapias no-metablicas con fuentes no selladas Terapias metablicas con estimacin de dosis a rganos Vigilancia dosimtrica del POE Gestin de instalaciones (por instalacin) Verificacin de instalaciones (blindaje, seguridades, control de accesos) Elaboracin y actualizacin de procedimientos, normas y licencias de PR (por instalacin) Vigilancia y gestin de desechos radiactivos (por instalacin) Vigilancia radiolgica (por zonas y locales) Otros Informes internos Comisiones y reuniones Administracin y gestin Total
a b

Cantidad 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100 100 100 100 100 1 1 1 1 10 1 1 1

Tcnico/ comp.a 0.17 0.13 0.1 0.1 0.015 0.04 0.015 0.04 0.015 0.1 0.01 0.01 0.05 0.01 0.006 0.01 0.1 0.1 0.0025 0.02 0 0 0.065 0.005 0 0 0

Fsico/ comp. 0.35 0.25 0.15 0.05 0.015 0.02 0.015 0.08 0.04 0.2 0.015 0.01 0.02 0.01 0.003 0.05 0.15 0.4 0.0015 0.05 0.02 0.025 0.1 0.005 0.2 0.09 0.2

Tcnicos 0.17 0.13 0.1 0.1 0.015 0.04 0.015 0.04 0.015 0.1 0.01 0.01 0.05 0.01 0.006 0.01 0.1 0.1 0.25 0.02 0 0 0.065 0.05 0 0 0 1.4

Fsicos mdicos 0.35 0.25 0.15 0.05 0.015 0.02 0.015 0.08 0.04 0.2 0.015 0.01 0.02 0.01 0.003 0.05 0.15 0.4 0.15 0.05 0.02 0.025 0.1 0.05 0.2 0.09 0.2 2.7

70

Proteccin radiolgica

Se refiere al apoyo que brindan los tcnicos operadores de los equipos en las tareas afines a la fsica mdica (controles de calidad, calibraciones, estimaciones de dosis, etc.). Los coeficientes en esta seccin del cuadro corresponden a 100 estudios o terapias/ao. Esto es, el nmero de fsicos se obtiene dividiendo la cantidad de pacientes por 100, y multiplicando por el coeficiente correspondiente.

Si los operadores no participan en este tipo de actividades, los factores para fsicos deben incrementarse en un 50% de los correspondientes a los del tcnico; por ejemplo, para el caso del cuadro, el nmero de fsicos mdicos debera incrementarse a 3.7.

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REFERENCIAS [1] FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION OF THE UNITED NATIONS, INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, INTERNATIONAL LABOUR ORGANISATION, OECD NUCLEAR ENERGY AGENCY, PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, WORLD HEALTH ORGANIZATION, International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources, Safety Series No. 115, IAEA, Vienna (1996). THE EUROPEAN FEDERATION OF ORGANISATIONS FOR MEDICAL PHYSICS, Recommended guidelines on national schemes for continuing professional development of medical physicists, EFOMP Policy Statement No. 10, Physica Medica XVII (2001) 97101. EUROPEAN ATOMIC ENERGY COMMUNITY, Health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure, Council Directive 97/43/EURATOM, Official Journal of the European Communities L 180 (1997) 2227. AMERICAN COLLEGE OF MEDICAL PHYSICS & AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Scope of Practice of Medical Physics, Policy Number PP 17-A ACMP&AAPM (2005), http://www.aapm.org. SOCIEDAD ESPAOLA DE FSICA MDICA, Medios humanos y materiales necesarios en la unidad de radiofsica para la garanta de calidad en radioterapia, Grupo de trabajo de la SEFM (2000), http://www.sefm.es/documentos_documentos.php. SOCIEDAD ESPAOLA DE FSICA MDICA, Informe sobre medios recomendados humanos y materiales de las unidades de radiofsica para medicina nuclear y radiodiagnstico, Grupo de trabajo de la SEFM (2001), http://www.sefm.es/documentos_documentos.php. THE EUROPEAN FEDERATION OF ORGANISATIONS FOR MEDICAL PHYSICS, Criteria for the staffing levels in a medical physics department, EFOMP Policy Statement No. 7, Physica Medica XIII (1997) 187194. AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Academic Program Recommendations for Graduate Degrees in Medical Physics, Report No. 79 of the Education and Training of Medical Physicists Committee, Medical Physics Publishing, Madison WI (2002). THE EUROPEAN FEDERATION OF ORGANISATIONS FOR MEDICAL PHYSICS, Radiation protection of the patient in Europe: the training of the medical physics expert in radiation physics or radiation technology, EFOMP Policy Statement No. 9, Physica Medica XV (1999) 149153. INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, IAEA, Vienna (2005). EUDALDO, T., et al., Guidelines for education and training of medical physicists in radiotherapy, Radiother. Oncol. 70 (2004) 125135. AUSTRALASIAN COLLEGE OF PHYSICAL SCIENTISTS AND ENGINEERS IN MEDICINE, Knowledge and Competencies required by Radiation Oncology Medical Physicists, ACPSEM Report (2005). AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Essentials and Guidelines for Hospital-Based Medical Physics Residency Training Programs, Report No. 90 of the Education and Training of Medical Physicists Committee, AAPM, College Park MD (2006). INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Setting up a Radiotherapy Programme: Clinical, Medical Physics, Radiation Protection and Safety Aspects, IAEA, Vienna (2008).

[2]

[3]

[4] [5] [6]

[7] [8]

[9]

[10] [11] [12] [13]

[14]

73

[15] INTER-SOCIETY COUNCIL FOR RADIATION ONCOLOGY, Radiation Oncology in Integrated Cancer Management, ISCRO, Philadelphia, PA (1991). [16] INSTITUTE OF PHYSICS AND ENGINEERING IN MEDICINE, Guidelines for the Provision of a Physics Service to Radiotherapy, IPEM, York (2002), http:/www.ipem.ac.uk. [17] ABT ASSOCIATES INC, The Abt Study of Medical Physicist Work Values for Radiation Oncology Physics Services: Round II, Final Report prepared for ACMP&AAPM (2003). [18] AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Staffing Levels and Responsibilities of Physicists in Diagnostic Radiology, Report 33 of Task Group 5, Diagnostic X-ray Imaging Committee, AAPM (1991). [19] INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Nuclear Medicine Resources Manual, IAEA, Vienna (2006). [20] WILLIAMS, N.R., et al., Guidelines for the provision of physics support to nuclear medicine, Report of a Joint Working Group of the British Institute of Radiology, British Nuclear Medicine Society and Institute of Physics and Engineering in Medicine, Nucl. Med. Comm. 20 (1999) 781787. [21] INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Applying Radiation Safety Standards in Radiotherapy, Safety Reports Series No. 38, IAEA, Vienna (2006). [22] INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Applying Radiation Safety Standards in Diagnostic Radiology and Interventional Procedures Using X Rays, Safety Reports Series No. 39, IAEA, Vienna (2006). [23] INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Applying Radiation Safety Standards in Nuclear Medicine, Safety Reports Series No. 40, IAEA, Vienna (2005).

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ANEXO: EL DOSIMETRISTA En algunos pases existe un profesional denominado dosimetrista cuyas funciones se encuentran comprendidas aproximadamente entre las del tcnico en radioterapia y las del fsico mdico [1]. El dosimetrista es un profesional de grado universitario medio, por ejemplo tecnlogo de radioterapia, que ha realizado una capacitacin adicional en dosimetra clnica y aspectos fsicos de garanta de calidad en radioterapia. Bajo la supervisin directa del fsico mdico, el dosimetrista participa en actividades tales como planificacin de tratamientos y control de calidad de las unidades de tratamiento, as como en el control de calidad de los procedimientos de localizacin, simulacin e irradiacin de pacientes llevados a cabo por el tecnlogo de radioterapia. En general, las tareas ms importantes de un dosimetrista en un servicio de radioterapia son: I. Planificacin de tratamientos y clculo de dosis: a) b) c) d) e) f) g) Participar en el proceso de simulacin. Realizar clculos manuales o computarizados de dosis. Generar el plan de tratamiento, incluyendo curvas de isodosis usando los datos de la localizacin o de la simulacin, imgenes de CT, MRI, etc. Presentar los planes para su aprobacin al fsico mdico y al onclogo radioterapeuta. Documentar el plan de tratamiento y transferirlo a los tcnicos en radioterapia. Asegurarse que el plan de tratamiento se incluya en el expediente clnico del paciente. Participar en la revisin de los expedientes de cada paciente.

II. Medidas en los haces de radiacin: a) b) c) Ocuparse de los controles de calidad diario de los equipos. Apoyar en los controles mensuales y anuales de los equipos. Apoyar en medidas clnicas especiales como dosimetra in vivo.

Cabe enfatizar que la responsabilidad de la planificacin del tratamiento, as como de la puesta en marcha y desarrollo de la garanta de la calidad de los aspectos fsicos de la radioterapia recae en el fsico mdico, y que el dosimetrista debe trabajar bajo la supervisin de un fsico mdico. En este aspecto, el papel del dosimetrista es asistir al fsico mdico, no sustituirlo.

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COLABORADORES EN LA REDACCIN Y REVISIN Alfonso-Laguardia, Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, La Habana, Cuba R. Andreo, P. Brandan, M.E. Brunetto, M. Castellanos, M.E. Organismo Internacional de Energa Atmica Universidad Nacional Autnoma de Mxico, 04510 D.F., Mxico Instituto Mdico Den Funes, Crdoba, Argentina Universidad Javeriana - Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, Colombia Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, Brasil SefimedCA, Caracas, Venezuela Organizacin Panamericana de la Salud Private Consultant, Argentina

Da Cruz, J.C. Gutt, F. Jimnez, P. Vlez, G.R.

Reuniones de consultores y expertos

Santo Domingo, Repblica Dominicana, 711 de febrero de 2005 Crdoba, Argentina, 59 de diciembre de 2005 Cartagena, Colombia, 711 de octubre de 2007

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No. 21, July 2006

Where to order IAEA publications

In the following countries IAEA publications may be purchased from the sources listed below, or from major local booksellers. Payment may be made in local currency or with UNESCO coupons.
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