FACULDADE SANTA MARCELINA

MARIA CCERA JOAQUIM DE ALMEIDA

PREVENO DE INFECO DA CORRENTE SANGNEA RELACIONADA COM ACESSO VENOSO CENTRAL

So Paulo 2008 MARIA CCERA JOAQUIM DE ALMEIDA

PREVENO DE INFECO DA CORRENTE SANGNEA RELACIONADA COM ACESSO VENOSO CENTRAL

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como parte dos requisitos necessrios para concluso do Curso de Especializao Enfermagem em Cuidados Intensivos pela Faculdade Santa Marcelina FASM. Orientadora: Profa. Maria Claudia Moreira da Silva

So Paulo 2008

MARIA CCERA JOAQUIM DE ALMEIDA

PREVENO DE INFECO DA CORRENTE SANGNEA RELACIONADA COM ACESSO VENOSO CENTRAL

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como parte dos requisitos necessrios para concluso do Curso de Especializao de Enfermagem em Cuidados Intensivos pela Faculdade Santa Marcelina FASM.

Data de Aprovao: ___ de _________ de 2008.

Comisso julgadora

__________________________________________ Orientadora: Profa. Maria Claudia Moreira da Silva

___________________________________________ Examinador (1)

____________________________________________ Examinador (2)

So Paulo 2008

Ficha catalogrfica

Almeida, Maria Ccera Joaquim de Preveno de infeco da corrente sangnea relacionada com o acesso venoso central / Maria Ccera Joaquim de Almeida. So Paulo, 2008. 53 f. Trabalho de Concluso de Curso (Curso de Especializao Enfermagem em Cuidados Intensivos) Faculdade Santa Marcelina. Orientadora: Maria Claudia Moreira da Silva 1. Cateterismo Venoso Central 2. Efeitos Adversos 3. Vascular 4. Mtodos I. Ttulo

Em especial minha famlia, que me concedeu vivenciar novas experincias, abdicando muitas vezes de seus sonhos para sustentar os meus, na simplicidade que lhes peculiar e na honestidade que lhes o maior tesouro e virtude. Com certeza, me

fizeram uma pessoa forte, determinada, tornando-me capaz de lutar por aquilo que sempre acreditei.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar agradeo a Deus, pois sempre acreditei em sua presena em minha vida. E, este momento prova disso e de que sua misericrdia e seu amor so infinitos. Aos meus familiares, que sempre souberam compreender os momentos necessrios em que tive que me ausentar na busca de conhecimento pessoal e profissional. Em especial minha orientadora Profa. Maria Claudia Moreira da Silva, modelo de mestre, pacincia, conhecimento e motivao, e cujos ensinamentos foram fundamentais para concluso deste trabalho. A todos os mestres, que passaram ao longo do curso, com as inmeras disciplinas, no somente o contedo, mas ensinamentos da vida e da alma. Deixo aqui o meu carinho aos que ficam, prosseguindo na luta diria na formao de novos profissionais. E, a minha saudade e esperana de um reencontro aos que, por vrios motivos me deixaram, seguindo outros caminhos. Que esse at breve, jamais se transforme em adeus. A todos, sem exceo, minha eterna gratido e admirao. Quero que saibam que todos foram importantes, cada qual na sua atitude, no seu cuidado. Sozinha, este trabalho jamais teria sido concretizado.

Aprendi que todas as formas de conhecimento so transitrias e que, elas s tm real valor quando utilizadas em benefcio dos seres e de tudo o que existe no campo universal. Todavia de nada vale todo o conhecimento do mundo, seno houver AMOR.

Autor desconhecido

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Cateter venoso central (CVC) ............................................................. 25 Figura 2 Cateter semi implantveis ................................................................... 26 Figura 3 Cateter implantvel .............................................................................. 27 Figura 4 Cateter de Swan Ganz ........................................................................ 27 Figura 5 Cateter Mono-lmen ............................................................................ 28 Figura 6 Port-ao-cath, Cateter duas e trs vias, Dupla via para Hemodilise ... 28 Figura 7 Veia Jugular Interna ........................................................................... 30 Figura 8 Veia Subclvia ..................................................................................... 30 Figura 9 Cateter inserido em paciente ............................................................... 30

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................................... 10 2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 13 2.1 Objetivo geral .................................................................................................. 13 2.2 Objetivos especficos ...................................................................................... 13 3 METODOLOGIA ................................................................................................ 14 4 ANLISE DOS DADOS ..................................................................................... 15 4.1 Infeco hospitalar .......................................................................................... 15 4.2 Infeco em Centro de Terapia Intensiva ...................................................... 19 4.3 Cateter venoso central ................................................................................... 23 4.3.1 Origem ........................................................................................................ 23 4.3.2 Tipos de Cateter .......................................................................................... 25 4.3.3 Tipos de Acesso .......................................................................................... 28 4.3.4 Complicaes e precaues........................................................................ 31 4.3.5 Etiologia das infeces ................................................................................ 35 4.3.6 Patognese e fatores de risco ..................................................................... 36 4.3.7 Diagnstico e tratamento ............................................................................. 40 4.3.8 Recomendaes, preveno e a higiene das mos antes da insero de cateter venoso na incidncia de complicaes ....................................... 45 5 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................... 49 REFERNCIAS ................................................................................................... 51

1 INTRODUO

Atualmente, as infeces hospitalares constituem srio problema de sade pblica, mesmo com os grandes avanos em todas as reas da sade. A infeco hospitalar (IH) a infeco que se manifesta dentro do ambiente hospitalar ou conforme expe Ferrari (2004), at 72hs aps a alta do cliente, em reas que sofreram intervenes invasivas durante o perodo de internao. Toufen Jr. et al., (2003) explicam que a IH no necessariamente implica que o microorganismo responsvel seja de origem hospitalar, mas indica o hospital como o lugar onde se contraiu a infeco. Em estudos demonstrados por David (2005), observou-se que na evoluo da histria dos hospitais, as infeces hospitalares so srias ameaas segurana dos pacientes hospitalizados, constituindo-se nas mais freqentes e insidiosas complicaes, na qual contribuem para elevar as taxas de morbidade e mortalidade, aumentando os custos de hospitalizao, mediante o prolongamento da

permanncia e gastos com procedimentos diagnsticos e teraputicos, no negligenciando o tempo de afastamento do paciente do seu trabalho. Convm que no s o paciente, mas tambm funcionrios e visitantes tomem cuidados, pois podero contrair infeco, caso no sejam tomadas as medidas preventivas. Ainda de acordo com Toufen Jr. et al., (2003), as taxas de IH diferem de um pas para outro, assim como de hospital para hospital. Assim, segundo os autores, as infeces hospitalares dependem de fatores como: a) Estado Imunolgico, nvel cultural e social, econmico;

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b) Sistema de controle e de vigilncia epidemiolgica, c) Mtodos usados; d) Caractersticas dos hospitais.

Ressalta-se tambm que os agentes infecciosos procedem de ambiente hospitalar atravs do ar, alimentos, gua, artigos hospitalares, medicamentos e tambm das mos Bernardi et al (2007). Entretanto, segundo Diener et al., (1996), so nas unidades de terapia intensivas (UTIs), unidades especializadas, dentro dos hospitais, destinadas ao tratamento de pacientes cuja sobrevivncia se encontra ameaada por doenas ou condio que causa instabilidade ou disfuno de um ou mais sistemas fisiolgicos, que ocorrem a maior parte das complicaes, e a infeco hospitalar se destaca pela sua freqncia e importncia, pois atuando nos limites da sobrevivncia do ser humano, a assistncia intensiva utiliza medidas extremas, como medicaes e dispositivos invasivos, que, paradoxalmente, podem desencadear complicaes e efeitos colaterais. Para tanto, dentre os dispositivos invasivos, os cateteres intravasculares, principalmente os venosos, so muito utilizados na UTI para a administrao de medicamentos, solues hidroeletrolticas, sangue e tambm, para monitorao de parmetros fisiolgicos. E, conforme Alonso et al. (2000), a presena desses cateteres, no sistema venoso profundo representa uma fonte potencial de complicaes infecciosas, sendo considerados como relacionados com o cateter venoso, tanto os episdios de infeco local, evidenciados pela colonizao do cateter, quanto os episdios de infeco sistmica que ocorrem como resultado direto da presena dele. A partir da, Diener et al. (1996) citam que, dentre as infeces sistmicas, destacam-se a bacteremia, a sepse, a tromboflebite sptica e a endorcadite infecciosa; entretanto, vrias condies tm sido apontadas como fatores de risco para o desenvolvimento de infeces relacionadas com o cateter venoso central (CVC) como: a durao do cateterismo, a colonizao cutnea no local de introduo do cateter, a manipulao freqente da linha venosa, a utilizao do cateter para medir a presso venosa central, o tipo de curativo usado, a doena

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bsica e a gravidade do estado clnico, que so considerados os fatores mais importantes. Dados relatados por Amadei e Damasceno (2008) apontam que,

aproximadamente 20% a 40% dos pacientes com CVC desenvolvem infeco local, e 3% a 10% desenvolvem bacteremia, nas quais, muitas bacteremias no so reconhecidas como relacionadas com o cateter, porque o CVC no cultivado, e o mdico, talvez por ter vivenciado pessoalmente poucos casos dessa entidade, no fica atento para essa possibilidade. Mas, atualmente, mais de 90% da bacteremias primrias diagnosticadas na UTI esto relacionadas com o CVC. Sendo assim, Bernardi et al. (2007) relatam que as infeces associados com os cateteres venosos centrais so a 2 infeco nosocomial mais freqente nas Unidades de Cuidados Intensivos. Portanto, este tema se justifica devido prtica na rea de enfermagem h algum tempo e perceber que muitos profissionais tm determinadas dificuldades em manusear determinados instrumentos e processos utilizados hoje em dia. Percebe-se que atualmente evidenciado o uso de cateter intravenoso, sendo que, este vem se tornando uma prtica cada vez mais comum no seio dos cuidados. No entanto, nota-se que este aumento acarreta alguns problemas, decorrentes de inmeros fatores. Assim, pretendeu-se estudar mais profundamente esse problema e poder contribuir com informaes destinadas aos profissionais da rea, no sentido de sanar possveis dvidas que possam existir quanto ao seu manuseio e cuidados adequados, para que no ocorram possveis infeces, pois os cateteres intravenosos tornam-se integrantes importantes no cuidado dos doentes em uma variada gama de condies.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral Conhecer, por meio da literatura cientfica, os principais aspectos que envolvem o manuseio do cateter venoso central.

2.2 Objetivos especficos Identificar dados sobre infeco hospitalar e infeco em terapia intensiva associados ao CVC. Citar os elementos envolvidos no manuseio do CVC. Destacar os cuidados de enfermagem especficos para a preveno de infeco da corrente sangnea relacionada com o CVC.

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3 METODOLOGIA Para a elaborao desse estudo utilizou-se como metodologia a pesquisa bibliogrfica, por meio da anlise de inmeros artigos cientficos produzidos na literatura nacional no perodo de 2003 a 2008, com o objetivo de ampliar os conhecimentos sobre o tema, pois de acordo com Lakatos e Marconi (2001, p. 49),
Qualquer espcie de pesquisa, em qualquer rea, supe e exige uma pesquisa bibliogrfica prvia, quer para o levantamento da situao da questo, quer para a fundamentao terica ou ainda para justificar os limites e contribuies da prpria pesquisa.

Como critrios de incluso foram utilizadas as bases de dados: Biblioteca Cientfica Eletrnica on line, e Banco de Dados em Enfermagem (BEDENF); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade; (LILACS). Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Medical Literature Analysis and Retrieval System Online - Sistema Online de Busca e Anlise de Literatura Mdica (Medline). J como critrios de excluso foram excludas as pesquisas em literatura estrangeira. Para tanto, pretendendo obter um resultado satisfatrio nas bases de dados optou-se por uma seleo criteriosa de descritores, ou seja, palavras-chave que ajudaram na indexao dos dados na internet e identificao dos textos. Assim, foram selecionados os descritores cuidadosamente de acordo com o tema. So eles: Cateterismo Venoso Central Efeitos Adversos - Vascular Mtodos.

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4 ANLISE DOS DADOS

Para melhor descrio do tema, optou-se por agrupar o material pesquisado por pertinncia de assunto.

4.1 Infeco hospitalar A histria do controle de infeco hospitalar originou-se por volta do sculo XIX, quando Semmelweis foi indicado para dirigir o servio de obstetrcia de um famoso hospital de Viena. Ele encontrou um srio problema nas enfermarias obsttricas do hospital. Existiam duas enfermarias muito semelhantes, que internavam pacientes em dias alternados. As taxas de mortalidade entre elas eram muito diferentes. Semmelweis realizou um trabalho nunca antes feito. Mediu as taxas mensais de mortalidade das duas enfermarias e constatou que na enfermaria I elas eram 8 a 10% ou at maiores e que na enfermaria II, raramente atingiam mais de 2% (VERONESI; FOCCACIA, 2004). Segundo Ferrari (2004), a causa de uma taxa to elevada era a infeco puerperal com evoluo para doena sptica fatal. Semmelweis, revelando-se pesquisador de excepcional perspiccia clnica, procedeu a um rduo trabalho de investigao epidemiolgica. Considerou vrias hipteses, entre elas havia uma que conceituava a doena como psicossomtica em decorrncia da ansiedade provocada quando os frades faziam a ronda e tocavam sinos. A morte de um patologista que cortou o dedo enquanto realizava a necropsia de uma parturiente, que morrera de sepse puerperal, chamou a ateno de Semmelweis. O patologista desenvolveu um quadro infeccioso com clnica semelhante sepse puerperal. Semmelweis observou, ento, uma diferena fundamental entre as duas enfermarias. Os partos na enfermaria de alto risco eram realizados por estudantes de medicina e por mdicos: a sala de necrpsia era ao lado da enfermaria e os estudantes e os mdicos realizavam os partos sem lavarem as mos. Em 15 de maio de 1847, Semmelweis introduziu a lavagem das mos com soluo clorada antes de procedimentos cirrgicos e observou a reduo de incidncia de infeco para 1,3% e a equiparao das taxas de incidncia de infeco entre os grupos assistidos por parteiras e por mdicos (ANDRADE, 2006a).

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Em 1860, James Simpson comparou as taxas de mortalidade aps amputao de membros realizada em campos de batalha e na cidade e verificou mortalidade cinco vezes maior quando as amputaes eram realizadas na cidade (VERONESI; FOCCACIA, 2004). Tais revelaes provocaram perplexidade. Seu trabalho desencadeou calorosa discusso, levando-o a publicar os achados de mais 3.000 casos, que alm de manter a diferena de bito, mostrou que 60% dos bitos na cidade eram devidos infeco e no campo a causa era o choque hemorrgico. Atribua as infeces inoculao acidental de secrees de outros doentes do hospital, formulando consistente teoria de disseminao por contato. Influenciado pelas teorias miasmticas da poca, valorizou a poluio do ar hospitalar, que considerava proporcional ao tamanho dos hospitais (TOUFEN JR. et al., 2003). Florence Nightingale (1863) descreveu uma srie de cuidados e estratgias relacionadas com os pacientes e ao meio com o objetivo de diminuir o risco de IH. A base do conhecimento para a criao de seus princpios foi construda em hospitais militares a partir de suas experincias na Guerra da Crimia. Props que as enfermeiras mantivessem um sistema de relato dos bitos hospitalares como forma de avaliao do prprio servio. Muito do trabalho de Nightingale foi desenvolvido em colaborao com William Farr, que fazia interpretao estatstica a partir dos dados obtidos sobre a situao de sade-doena das populaes humanas. Suas investigaes se deram principalmente no campo de mortalidade e a parceria se estendeu por mais de 20 anos (VERONESI; FOCCACIA, 2004). Segundo Ferrari (2004), em Londres, no ano de 1864, foi descrita a disseminao de infeces do tipo hospitalar. No incio do sculo 20, disseminaram-se os princpios de que tudo que tocasse o campo cirrgico deveria ser estril. Rapidamente se espalhou o uso de luvas, capotes, gorros, mscaras e material cirrgico estril (VERONESI; FOCCACIA, 2004). Cuth Bert Dukes (1929) descreveu as bases da origem e diagnstico da infeco relacionada com a sonda vesical e props tcnicas e sistemas de drenagem para minimizar o problema (TOUFEN et al., 2003). A partir da dcada de

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1930, a introduo de agentes antimicrobianos tornou possvel o desenvolvimento de cirurgias cada vez mais elaboradas. A dcada de 1950 foi marcada pela resistncia do Staphylococcus aureus penicilina. Houve uma pandemia em hospitais americanos e foram isoladas bactrias responsveis por IHs em todo o mundo (VERONESI; FOCACCIA, 2004). Naquela poca, o Centro de Doenas Comunicveis dos Estados Unidos, mais tarde CDC, criou uma diviso para assessorar os hospitais americanos na investigao de epidemias e as entidades de sade passaram a desenvolver um programa formal de controle de infeco com estratgias centradas na lavagem de mos (VERONESI; FOCCACIA, 2004). Em 1960, com a introduo de novos antimicrobianos, as infeces por S. aureus declinaram, mas por motivos no muito claros, o avano tecnolgico fez surgir um novo problema: as infeces por bactrias Gram-negativas e fungos (VERONESI; FOCCACIA, 2004). As enterobactrias e Pseudomonas aeruginosas dominaram o cenrio das IHs, alm dos estafilococos como agentes relacionados s infeces de ferida operatria e de cateteres venosos (VERONESI; FOCCACIA, 2004). As IHs so definidas pelo Centers for Diseasse Control and Prevention (CDC) como infeces sistmicas ou locais que ocorrem aps 48 horas da admisso hospitalar, at 48 horas aps alta do CTI e 30 dias aps cirurgia sem colocao de prtese ou um ano aps colocao de prtese. Mas o conceito de IH vai alm, pois no so doenas infectocontagiosas, mas complicaes infecciosas de doenas preexistentes e/ou de procedimentos mdico-cirrgicos invasivos ou

imunossupressivos aos quais o paciente foi submetido. A designao incorreta, uma vez que ela no depende do ambiente hospitalar em si. As complicaes infecciosas resultam de um desequilbrio entre os mecanismos antiinfecciosos do hospedeiro e os patgenos oportunistas que habitam o corpo desde o nascimento at a sua morte (VERONESI; FOCCACIA, 2004). As conseqncias das IHs podem ser resumidas em trs tipos bsicos: a) Impacto humano: dano fsico e psicolgico ao paciente durante a complicao, seqelas funcionais, perda de rgos vitais, perda da vida.

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b) Impacto social: danos pessoais e em familiares envolvidos (econmico, psicolgico e social), gastos da sociedade que poderiam ser alocados para outra atividade til, processos legais e outros litgios; perda de credibilidade do pessoal da sade e das instituies envolvidas. c) Impacto econmico: aumento do custo hospitalar, perda de dias de trabalho, reduo da produo, utilizao de recursos materiais e humanos qualificados em detrimento de outras atividades da sade (FERRARI, 2004).

Praticamente todos os hospitais nos EUA estabeleceram programas de controle de infeces estimulados pelo trabalho do CDC, que demonstrou a inutilidade de se depender do relato voluntrio de infeces por mdicos e enfermeiras. Baseado no conceito britnico de enfermeira de controle de IH, testou em hospitais americanos e estabeleceu, como norma, a relao de uma enfermeira, em tempo integral, para 250 leitos (VERONESI; FOCCACIA, 2004). No final dos anos 70, a epidemiologia se estabeleceu como uma nova disciplina. A vigilncia epidemiolgica j se encontrava implantada em todos os hospitais americanos. Aqueles que adotaram prticas de controle de infeco passaram a apresentar taxas mais baixas do que hospitais semelhantes que no adotaram tais medidas (VERONESI; FOCCACIA, 2004). Os custos do sistema de preveno criado tornaram-se significativos e a validade do aparato passou a ser questionada. O CDC iniciou um estudo de validao dos servios de preveno de infeco com o projeto SENIC, conduzido de 1974 a 1983 (HALEY et al., 1984). Foi um dos primeiros estudos multicntricos e caracterizou-se pelo rigor no uso do mtodo epidemiolgico. Seus resultados j confirmavam a importncia e eficcia das medidas preventivas (DAVID, 2005). A partir da, a IH passou a ser vista, a partir da dcada de 1990, como epifenmeno, importante ndice de qualidade da assistncia mdico-hospitalar. O servio de preveno de IH passou a ser considerado programa prioritrio de garantia de qualidade na rea de assistncia mdica. A dcada de 90 foi caracterizada pela expanso cada vez maior do campo da epidemiologia hospitalar. As ferramentas da epidemiologia e da estatstica, j usadas h muito em amplas

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reas da Cincia, passaram a ser de fundamental importncia no entendimento dos vrios problemas hospitalares. Um deles surgiu agora, como desafio compreenso da IH e do seu controle. Trata-se da ecloso do Enterococcus spp. e S.aureus vancomicina resistentes. Esse desafio certamente originar novos parmetros e conceitos que faro avanar o conhecimento sobre a ecologia das infeces como um todo e da hospitalar em especial (COUTO, 2000). Atualmente, ainda no Brasil, existem grandes diferenas regionais na preveno e no controle das IHs. Diferenas econmicas, sociais e culturais. Um dos problemas mais graves que atingem os hospitais brasileiros a emergncia de microrganismos multirresistentes (BERNARDI et al., 2007). O Ministrio da Sade, ainda na dcada de 90, reconheceu que apenas 10% dos hospitais criaram comisses para controle de IH, assim ele reestruturou suas funes e descentralizou suas aes, publicou ento vrias portarias, criando Programas de Controle de IH, definido como o conjunto de aes sistemticas que visam reduo mxima possvel da incidncia e gravidade das IHs (BERNARDI et al., 2007). De l para c, o que se observa ento a melhoria no sistema de preveno da IH, com avanos significativos quanto ao controle da IH caracterizada pela profissionalizao, com a mudana de CCIH para Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCHI) e a presena de sinais evidentes de melhoria da atuao da vigilncia epidemiolgica por intermdio da informatizao, plano de ao, rotinas preventivas escritas e auditoria concorrente de antibiticos (FERRARI, 2004).

Enfim, tudo isso vem certamente contribuir para melhorar a preveno das IHs no Brasil, pois a abordagem a partir de legislao adequada tem trazido repercusses positivas para o desenvolvimento do sistema de preveno (BERNARDI et al., 2007).

4.2 Infeco em Centro de Terapia Intensiva Os centros de terapia intensiva CTIs so unidades de especial importncia, so desenvolvidos para prover dois servios principais aos pacientes criticamente

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enfermos: suporte de vida para pacientes com falncias orgnicas graves, monitorao intensiva que permita a identificao precoce e o tratamento apropriado das intercorrncias clnicas graves. Constituem nveis de atendimento sade de alta complexidade, atuando de forma decisiva quando h instabilidade de rgos e sistemas funcionais com risco de morte. O intervencionismo mximo nos CTIs. As pessoas so acompanhadas at o extremo da vida. Os CTIs representam 10 a 15% dos leitos hospitalares, cuja demanda tem crescido em mais de 17% na ltima dcada, correspondendo tendncia crescente na complexidade dos pacientes que se internam em hospitais (TOUFEN JR. et al., 2003). Nessas unidades h elevada incidncia no s de novos episdios de infeco, como surgimento de bactrias multirresistentes, com repercusses dentro da unidade e em todo o hospital, j que egressos do CTI se mantm como reservatrio desses germes, disseminando-os intra e interinstitucionalmente (FERRARI, 2004). Os CTIs contribuem com mais de 25% dos custos totais da hospitalizao relacionados com a alta especializao. praticada medicina sofisticada e tecnolgica, dinmica e agressiva, com o objetivo de estabilizar disfunes orgnicas agudas e viabilizar a execuo dos procedimentos mdicos mais complexos, como cirurgias de grande porte, manejo hemodinmico invasivo, implantes de prteses e transplantes de rgos (DAVID, 2005). Pacientes admitidos em CTI desenvolvem risco mais alto de adquirirem infeces hospitalares e exposio aos procedimentos invasivos e equipamentos para suporte de vida contaminados e microrganismos resistentes (TOUFEN JR. et al., 2003). As infeces so as complicaes mais prevalentes nos pacientes internados em CTIs e contabilizam 20 a 30% de todos os casos hospitalares (FERRARI, 2004). As IHs em CTI so ocasionadas pela quebra de barreiras necessrias para a manuteno da vida do paciente como, por exemplo, o uso de sonda vesical, cateter venoso central, tubo orotraqueal, ventiladores mecnicos e, cateteres de SwanGanz. As infeces so as mais freqentes causas de disfuno orgnica mltipla e morte em pacientes internados em CTI (DAVID, 2005).

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Em estudo multicntrico realizado no Brasil pelo Fundo Brasileiro de Educao e Pesquisa em Medicina Intensiva - Fundao AMIB (Associao de Medicina Intensiva Brasileira), foi constatado que as infeces e sepse ocorrem em 16,9% (409/2419) dos pacientes internados em CTIs e a mortalidade geral de 46%, sendo que na sepse grave de 35,6% e no choque sptico de 63,9% (FERRARI, 2004). Os stios mais comuns de infeco foram a pneumonia (>50%), as infeces abdominais (16,26%) e as urinrias (16,1%), (DAVID, 2005). A literatura demonstra que de 1960 a 2000, a mortalidade no infarto agudo do miocrdio foi reduzida de 30 para 2,7-9,5% e a da sepse permaneceu estvel em cerca de 50% (DAVID, 2005). Na fisiopatogenia dessas infeces, o evento inicial preponderante o da colonizao bacteriana dos epitlios orgnicos e das prteses invasivas usadas para monitorao e manejo clnico que no CTI processa-se preferencialmente com patgenos resistentes aos antimicrobianos, a partir de reservatrios endgenos e exgenos, fato que influir no tipo e prognstico das infeces subseqentes (TOUFEN JR. et al., 2003). Existem dois grandes grupos de determinantes das IHs: risco intrnseco e extrnseco. O risco intrnseco caracterizado pela predisposio dos hospedeiros, determinada pelos distrbios fisiopatolgicos promovidos pela doena de base que levou o paciente internao. Os riscos extrnsecos so associados s intervenes propedutica e monitorao necessrias tentativa de se modificar a evoluo natural das doenas - e qualidade do cuidado dispensado (FERRARI, 2004). Os pacientes internados em CTI possuem risco cinco a 10 vezes maior de adquirir infeco do que aqueles de outras unidades gerais do hospital. Nas unidades de internao abertas, as infeces urinrias so as mais freqentes, nos CTIs, as do trato respiratrio predominam (TOUFEN JR. et al., 2003). Essa realidade foi bem demonstrada pelo estudo European Prevalence of Infection Intensive Care (EPIC), que incluiu 10.038 pacientes de 1.417 CTIs em 1992, cuja distribuio de stios de IH mostrou a pneumonia como responsvel por 46,9%, outras infeces respiratrias por 17,8%; infeces urinrias por 17,6% e as infeces de corrente sangnea por 12% do total (FERRARI, 2004).

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As taxas de incidncia de IH para pacientes de CTI variam conforme o tipo de unidade considerada e a populao atendida, atingindo 10 a 30% dos pacientes e essas infeces caracterizam-se como importante causa de morbimortalidade, em que a mortalidade atribuda pode exceder 25%. Alm disso, a infeco contribui para o prolongamento do tempo de permanncia e custos no CTI. De acordo com o Sistema de Sade da Inglaterra, as IHs acometem um em cada 10 pacientes admitidos em hospitais e responsvel por 5.000 mortes. Custa bilhes de libras para o sistema de sade ingls, no qual o paciente que adquire IH permanece hospitalizado mais de 2,5 vezes do que o habitual e com um custo adicional de 3.000 libras em relao a um paciente sem infeco 2004). Os CTIs possuem as mais altas prevalncias de IH dentro do hospital, conforme registrado pelo EPIC (22,6%). As bactrias Gram-positivas so os patgenos mais freqentemente relata-se relatados, o sendo de o estafilococo o mais a (VERONESI; FOCCACIA,

predominante.

Tambm

aumento

bactrias

resistentes

antimicrobianos; o Staphylococcus aureus meticilino-resistente responsvel por 60% das IHs em CTI. O sistema de vigilncia nosocomial do Reino Unido, do qual fazem parte 102 hospitais, em 2003 observou que 2/3 das bacteriemias esto associadas a acessos vasculares, sendo mais comuns no uso de cateter venoso central. As bacteriemias hospitalares enquanto no foram CTI identificadas identificadas em em 3,5 9,1

pacientes/1.000/admisses,

foram

pacientes/1.000/admisses (BONVENTO, 2007). O predomnio das infeces respiratrias deve-se gravidade da doena de base, restrio do paciente ao leito, ao uso freqente de sedao, alterao do estado de conscincia e ao uso de mltiplos procedimentos invasivos das vias respiratrias. O tipo funcional de CTI pode influenciar as taxas de infeco, conforme demonstram os relatrios peridicos do sistema NNISS/CDC (035). Essa metodologia foi desenvolvida com o objetivo de oferecer melhor sistematizao do mtodo de vigilncia das infeces hospitalares, permitindo criar referncias e comparar resultados (FERRARI, 2004). Dados brasileiros sobre incidncia de infeces em CTI, usando metodologia NNISS ainda so escassos (AMADEI; DAMASCENO, 2008).

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As IHs em CTI so um dos maiores problemas de sade. Os pacientes em tratamento intensivo representam 5 a 10% das admisses hospitalares. Cerca de 20 a 25% das IHs ocorrem nessas unidades, com incidncia cinco a 10 vezes maior que a observada em outras unidades hospitalares (BONVENTO, 2007). Para tanto, analisando a maioria dos achados, nota-se que, entre os diversos grupos de fatores de risco (intrnseco, quantidade de interveno, qualidade de cuidado), o mais susceptvel de modificao a qualidade de cuidado. Pode-se modificar o risco intrnseco unicamente atravs da teraputica aplicada de forma correta (com qualidade). A quantidade de interveno, desde que se aplique a tcnica mdica com qualidade, fator de risco no modificvel, pois quem a determina a necessidade do paciente. O que modificvel a qualidade no manejo desses mtodos invasivos, dos fatores de risco intrnsecos e do restante do ambiente. As taxas de infeco sofrem variaes determinadas pelos fatores de risco, mas variam tambm de acordo com a metodologia de deteco dos pacientes infectados e com a definio de caso utilizada (VERONESI; FOCCACIA, 2004).

4.3 Cateter venoso central 4.3.1 Origem A palavra cateter em grego kathetr, tem o significado de algo que se introduz (DAVID, 2005). A cateterizao de uma veia central comeou em 1929 quando Forssman, introduzindo um tubo esterilizado numa veia do seu brao, descreveu as vantagens deste mtodo na Medicina. Porm, s desde o final dos anos 50 se tem desenvolvido a tcnica de cateterismo central como procedimento na prtica clnica, originando um avano nos materiais utilizados, promovendo igualmente uma contnua melhoria nas opes teraputicas ao dispor dos doentes (Motsch, 2002). Entretanto, de acordo com Melo et al. (2007), o uso do CVC foi introduzido em 1945, tendo revolucionado tanto a teraputica intravenosa, como a monitorao hemodinmica, sendo hoje fundamental para o tratamento mdico e indispensvel para a administrao de solues intravenosas, medicamentos, hemotransfuso e nutrio parenteral, conforme ilustra a Figura 1.

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Figura 1 Cateter venoso central Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache:am8Bb1n0THcJ, 2004.

De acordo com Pelicano et al., (2005), mais de 50% dos pacientes admitidos em hospitais dos EUA recebem terapia intravenosa (IV) ao ano, e tambm 63% dos admitidos em hospitais europeus. Desde o lanamento do primeiro CVC, os riscos de infeces associados ao seu uso se tornaram evidentes. Segundo Geraisx (2007), nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 850.000 infeces associadas a cateteres. Quanto ao cateter implantvel, o primeiro utilizado foi descrito por Broviac et al., em 1973, para infuso de nutrio parenteral prolongada. Possui duas pores, uma intravascular inserida na veia subclvia e outra exteriorizada atravs de um tnel subcutneo. Utiliza o silicone devido s suas propriedades antitrombognicas, com um cuff de Dacron na poro extravascular, com o intuito de bloquear o ingresso de bactrias no tecido celular subcutneo, alem de servir de ncora com o crescimento de tecido fibroso ao seu redor. Em 1979, Hickman et al. desenvolveram um cateter usado em pacientes com transplante de medula ssea. Apresenta um dimetro maior, permitindo a infuso de sangue e derivados, com dois cuff, um prximo da insero na veia e outro prximo exteriorizao na pele. Permite, tambm, a administrao de antibiticos, quimioterpicos, fluidos e eletrlitos. Hoje so produzidos cateteres com dois lumens (FERNANDEZ, 2003). Os cateteres totalmente implantveis (Port-a-cath, Intra-porth, Implantofix, Infuse-a-porth, Bard) foram desenvolvidos primeiramente por Belin et al.,

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modificando uma derivao ventrculo-peritoneal, inserindo o cateter na veia jugular e terminando a outra extremidade em cmara subcutnea, implantada na regio subclavicular. Este cateter s comeou a ser utilizado a partir de 1982 com modificaes em seu modelo original. O reservatrio subcutneo implantvel produzido com plstico ou com um metal inerte, o titnio, com um diafragma autoselado de silicone, por onde realizada a infuso, pela puno atravs da pele com agulhas especiais. Apresenta vantagem esttica e melhora a qualidade de vida do paciente, pois permite atividades normais, como banho, natao, etc.

4.3.2 Tipos de Cateter De acordo com Barbosa e Rocha (2006), os tipos de cateteres conhecidos so: Cateteres semi implantveis: permitem a infuso de grande quantidade de lquidos, coleta e transfuso de sangue, que so as grandes indicaes desses sistemas, facilitando o manuseio constante com menor risco de obstruo (Figura 2).

Figura 2 Cateter semi implantveis Fonte: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs, 2008.

Cateteres implantveis: foram desenvolvidos aps os sistemas semiimplantveis, visando dar ao paciente maior conforto, porm, sem a vantagem da possibilidade de infuso de grandes quantidades de lquidos ou sangue, pois necessitam de uma agulha especial para sua puno, o que limita o fluxo, conforme mostra a Figura 3.

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Figura 3 Cateter implantvel Fonte: www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs, 2008.

Cateteres de Swan Ganz: a Figura 4 mostra o tipo de cateter mais utilizado, que possui quatro vias: via distal (AP): transmite a presso da artria pulmonar (PAP) e da presso de ocluso da artria pulmonar (POAP); via do balo: via para insuflar o balo; via proximal (AD), localiza-se a 30 cm da ponta do cateter, no trio direito e transmite a presso do mesmo; e a via do termistor, que est localizada de 4 a 6 cm da ponta do cateter e transmite a variao da temperatura no sangue.

Figura 4 Cateter de Swan Ganz Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache, 2004.

Pelicano (2005) ressalta que a seleo do tipo de sistema para acesso venoso varia de acordo com fatores como: nmero de drogas concomitantes que sero infundidas e sua compatibilidade (nmero de lmens), nmero de sesses, durao dos intervalos, tipos de drogas (vesicantes ou no), habilidade do paciente ou cuidador em auxiliar na manuteno do sistema

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Segundo Andrade (2006b), os cateteres vasculares podem ser venosos ou arteriais, centrais ou perifricos, por puno ou disseco, implantveis ou no. So fabricados com poli cloreto de vinila (PVC), polietileno, poliuretano, sylastic, teflon, silicone ou siliconizados. Apresentam de um (Figura. 5) a trs lumens (Figura. 6). Todos estes fatores influenciam a ocorrncia de infeco.

Figura 5 Cateter Mono-lmen Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008.

Figura 6 Port-ao-cath, Cateter duas e trs vias, Dupla via para Hemodilise Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008.

Inicialmente, o acesso venoso era mantido somente com agulhas de ao que, embora ainda hoje apresentem menores riscos de infeco, so rgidas, havendo perda do acesso com facilidade. Os primeiros cateteres plsticos de polivinil apresentam vantagem de permanecer mais tempo, porem, devido sua trombogenicidade e maior facilidade de colonizao, predispem ocorrncia de infeco (KURTZ et al., 2008).

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J Pinto e Alto (2003) acrescentam que os cateteres de silicone ou siliconizados e os de sylastic, desenvolvidos recentemente, so biocompatveis, dificultando a colonizao por microrganismos, permitindo maior segurana na sua utilizao. Outra vantagem dos cateteres plsticos sobre os de metal a possibilidade de apresentarem mais de um lmen, podendo haver a infuso de substncias incompatveis pelo mesmo acesso, assim como utiliz-los para monitorizao de funes vitais (por exemplo, presso venosa central) sem a abertura do sistema, reduzindo o risco de infeco. Os cateteres venosos podem tambm ser utilizados para realizao de hemodilise, com cateteres tipo Shiley (por puno) ou Permcath (por disseco). Pitta (2003) enfatiza que j o acesso arterial mais recente, utilizado para monitorizao da presso arterial mdia e da oxigenao do sangue ou para hemofiltrao e hemodilise. Novas aplicaes foram desenvolvidas com o balo intra-artico e o cateter de SwanGanz.

4.3.3 Tipos de Acesso A cateterizao venosa central um dos procedimentos invasivos mais utilizados em hospitais. Os cateteres intravenosos podem ser inseridos em vrios locais do corpo. Na introduo do cateter venoso central na veia cava superior, o acesso pela jugular mais seguro do que pela veia subclvia, no que concerne possibilidade do risco de perfurao da cpula pleural com pneumotrax, hemotrax, hidrotrax, embolia gasosa, enfisema subcutneo e leso do plexo braquial, mas apresenta desvantagens tais como em pacientes traqueostomizados, dificultando a proteo devida com curativos e predispondo infeco (PINTA, 2003). De acordo com Melo et al., (2007), a cateterizao se presta a vrios propsitos na assistncia ao paciente, seja na reposio rpida de fluidos e eletrlitos, provendo via de nutrio total ao paciente, como linha permanente para aplicao de medicaes de emergncia ou de forma continuada e, ainda, monitorando as condies hemodinmicas no paciente crtico. A cateterizao venosa profunda pode ser realizada por puno,

principalmente nas veias jugular interna (Figura. 7) e subclvia (Figura. 8), sendo

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utilizada

para

infuso

venosa

prolongada,

inclusive

nutrio

parenteral,

administrao de drogas vasoativas e aferio de presso venosa central.

Figura 7 Veia Jugular Interna Figura 8 Veia Subclvia Fonte: http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm, 2008

Kurtz et al., (2008) esclarece que seus principais problemas so hematoma, trombose venosa, fragmentao e eventual embolia do cateter, pneumo e hemotrax, embolia gasosa, hidrotrax, hidromediastino e, raramente, arritimia cardaca por puno do miocrdio. Cerca de 90% de todas as septicemias relacionadas cateterizao ocorrem em pacientes com cateterizao venosa central (KURTZ et al., 2008).

Figura 9 Cateter inserido em paciente Fonte: http://www.google.com.br/search?q=cache:am8Bb1n0THcJ, 2004.

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A cateterizao venosa profunda pode tambm ser feita por disseco, principalmente em veia baslica e ceflica. realizada quando necessitamos de um acesso rpido e de menor risco imediato para reposio de grandes volumes, como nos pacientes com choque hipovolmico, politraumatizados ou com ditese hemorrgica. Apresenta menor risco, com menos infiltrao e flebite do que cateteres perifricos. Embora o procedimento seja mais seguro na sua instalao, apresenta maior risco de infeco que aqueles inseridos por puno. Alguns fatores esto associados ao desenvolvimento de flebite relacionada infuso em pacientes com cateter venoso, como o dimetro e o material do cateter, stio de insero, experincia da pessoa que insere o cateter, durao da cateterizao, composio do infundido, freqncia de troca do curativo, preparao da pele e o procedimento a ser realizado na sala de emergncia (BARBOSA; ROCHA, 2006). Segundo Pitta (2003), os cateteres de linha mdia so uma alternativa cateterizao central, apresentando uma menor incidncia de infeces. So cateteres de trs a oito polegadas; sua composio de poliuretano ou silicone e so inseridos na fossa antecubital, pela veia ceflica ou baslica, ou na subclvia distal. Apresentam menor densidade de incidncia de bacteremia, quando comparados aos cateteres centrais (0,8/1.000 versus 4,3/1.000). Aparentemente, nenhum fator de risco especfico, incluindo a durao da cateterizao, est associada com a sua colonizao, e estudos sugerem que podem ser utilizados com segurana por perodos superiores a duas semanas, embora o limite mximo ainda no esteja estabelecido. Os cateteres centrais de Insero Perifrica (PICC) tambm podem ser instalados por puno das veias ceflicas ou baslicas. Esto associados com menor incidncia de complicaes mecnicas (por exemplo, trombose ou hemotrax) que os cateteres centrais e so mais fceis de serem mantidos do que os acessos perifricos de curta durao. So particularmente aplicados em unidades de terapia intensiva, em pacientes que necessitam de acesso venoso por longo tempo ou de nutrio parenteral prolongada (AMADEI; DAMASCENO, 2008). Outros cateteres endovenosos, segundo Barbosa e Rocha (2006), so utilizados para hemodilise (por puno ou disseco) e para quimioterapia (cateteres semi-implantveis ou totalmente implantveis).

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O cateter da artria pulmonar, (Swan-Ganz) introduzido pela veia subclvia ou jugular interna, atravessa as valvas tricspide e pulmonar, chegando na artria pulmonar para monitorar condies hemodinmicas do paciente, permanecendo em mdia somente trs dias. Este e os demais cateteres com o mesmo trajeto, devido ao movimento cardaco, podem promover lacerao das valvas, predispondo endocardite, que aumentou 10 vezes em pacientes hospitalizados aps a introduo desses cateteres (PITTA, 2003). A cateterizao arterial realizada principalmente na artria radial, no tero distal do antebrao, aps a realizao da manobra de Allen (compresso sucessiva das artrias radial e ulnar, na altura do punho, para verificao de isquemia), a fim de se avaliar a permeabilidade do arco palmar. Suas principais indicaes so para monitorizao invasiva da presso arterial, hemofiltrao e hemodilise. Podemos realizar o acesso arterial pela femural, para colocao do balo intra-artico e para circulao extracorprea. Fatores como inflamao no stio de insero,

cateterizao por mais que quatro dias ou cateter inserido por inciso na pele apresentam maior risco de infeco (PITTA, 2003). De acordo com Barbosa e Rocha (2006), no caso de monitorizao hemodinmica, os cateteres esto conectados a transdutores, que representam outra porta de entrada para microrganismos. A monitorizao hemodinmica invasiva indicada em situaes em que os sinais clnicos no permitem uma avaliao correta de pacientes gravemente comprometidos. utilizada

principalmente em pr-operatrio de alto risco, pacientes idosos graves, disfuno de mltiplos rgos, politraumatizados, choque sptico, sndrome da angstia respiratria do adulto, pancreatite necro-hemorrgica e infarto agudo do miocrdio. As complicaes podem estar relacionadas puno venosa (pneumotrax, leso do plexo braquial, embolia gasosa, puno arterial) ou passagem do cateter (arritmia, leses do sistema valvular cardaco, perfurao da artria pulmonar) ou, ainda, prpria presena do cateter na artria pulmonar (trombose, infarto, sepse).

4.3.4 Complicaes e precaues O cateter a ser escolhido para uso deve ser visto sob o ponto de vista do seu potencial trombognico. Os vrios tipos de cateteres so fabricados com polivinil e

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com silicone, sendo que os de polietileno possuem potencial trombognico, devendo por isso ser usados, quando escolhidos, por perodos curtos de tempo (DAVID, 2005). Segundo Ross et al., (2006), estudos comprovam que o material dos cateteres o fator mais significativo no aparecimento da tromboflebite por infeco, associada ao tempo de permanncia. Os riscos da contaminao intrnseca so relativamente menores frente os da contaminao extrnseca, ocasionada durante seu preparo, sua instalao e sua manuteno (GERAIX et al., 2007). Unamun et al., (2005) recomendam que a cateterizao dever ser removida quando complicao como a tromboflebite ocorrer. A reao inflamatria geralmente estril, entretanto, apresenta um risco maior de morbidade associado septicemia. O cateter pode tomar-se contaminado secundariamente por bacteremia com origem em outro local do organismo; este cateter colonizado pode conduzir a uma infeco local ou pode ele mesmo se tomar fonte de bacteremia recorrente (BERNARDI et al., 2007). David (2005) cita algumas recomendaes bsicas: manuteno da tcnica assptica rigorosa durante a insero do cateter e sua manipulao. Se instalado em condies de emergncia deve ser removido ou reinstalado; a tcnica deve ser antecedida por lavagem das mos; o preparo da pele deve incluir a lavagem com gua e sabo seguida de anti-sepsia com formulaes base de iodo, se tolerado pelo paciente; utilizao de campo estril, luvas estreis e material de curativo; a tricotomia local contra-indicada; o corte dos plos com tesoura pode ser necessrio e adequado; o uso de antibacterianos no local da insero do cateter intravenoso bastante controvertido quanto sua eficcia. a data da insero deve ser registrada e o local examinado com freqncia durante sua permanncia;

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o curativo deve ser trocado diariamente e a qualquer sinal de complicao local o cateter deve ser removido.

Entretanto, apesar das inmeras complicaes que podem ocorrer, Pelicano et al., (2005) enfatiza que importante destacar os benefcios da cateterizao intravenosa, que so claros e, os riscos devem ser bem avaliados frente aos benefcios quando se estabelece a necessidade da cateterizao intravenosa. Melo et al., (2007) relata que, geralmente os problemas esto relacionados com a integridade da pele, acesso direto corrente sangnea por um corpo estranho. As origens dos agentes infecciosos so: a pele do paciente, mos e orofaringe do pessoal hospitalar, e equipamentos utilizados e materiais sem a garantia de esterilizao. As infeces por cateterizao intravenosa devem ser suspeitadas se o paciente apresenta bacteremia, associada a flebite no local da cateterizao. Geraix et al., (2007) acrescenta informaes sobre os sistemas implantveis, nos quais devem ser usados como ltimo recurso nos pacientes com dificuldades de acessos venosos, entretanto, Pinto e Alto (2003) informam que hoje uma escolha comum para iniciar o tratamento em pacientes que necessitem de terapia endovenosa prolongada ou contnua. Portanto, Andrade et al., (2006a) ressaltam que importante a observao de cuidados especficos, como: anti-sepsia rigorosa da pele; aps cada uso ou a cada 20 dias quando no estiver sendo usado, o sistema deve ser irrigado com soluo heparinizada; na coleta de sangue para exames, deve-se aspirar 5 ml e desprezar, colhendo, em seguida, o volume necessrio de sangue para o exame . Veroneso e Focacci (2004) chamam a ateno para as possveis complicaes que podem ocorrer com o sistema durante o procedimento de instalao ou a qualquer momento aps o seu implante. O risco de complicao existe potencialmente para cada paciente e para cada sistema de implantao adotado. Para tanto, necessrio a equipe de enfermagem prevenir precocemente algumas das complicaes conforme mostra o Quadro 1, intervindo rapidamente quando detectadas, diminuindo o risco para o doente.

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Complicaes Torcicas: - Pneumotrax - Hemotrax - Hidrotrax - Enfisema subcutneo Arteriais: - Lacerao arterial - Fstula artrio-venosa - Hematoma subcutneo Venosas: - Lacerao venosa - Hematoma subcutneo - Trombose venosa - Embolia gasosa

Motivo Resulta da puno acidental da pleura com conseqente entrada de ar, sangue ou lquidos infundidos, respectivamente, para a pleura. O enfisema subcutneo resulta da infiltrao de ar nos tecidos adjacentes insero do CVC, tambm resultante de um pneumotrax.

Interveno do Enfermeiro Vigiar sinais de dificuldade respiratria, dor torcica, cianose e alteraes na simetria torcica, referindo a sua presena ao mdico. Monitorizao de saturao perifrica de oxignio.

Resultam de perfurao de artria prxima da Monitorizao da freqncia cardaca e tenso veia puncionada e adquire especial importncia arterial; em doentes trombocitopnicos. Vigiar alteraes no local da puno como hemorragia, hematoma ou equimose. A lacerao e o hematoma subcutneo As mesmas descritas resultam da perfurao da veia adquirindo Torcicas e Arteriais. especial importncia em doentes trombocitopnicos. A trombose venosa devida a deposio de fibrina ou eroso da parede da veia (frequente na veia femural e rara na veia subclvia). A embolia gasosa resulta da entrada de ar no CVC. Resultam da introduo profunda do mandril e/ou do CVC na aurcula direita sendo a arritmia observvel durante o procedimento, em doentes monitorizados. nas complicaes

Cardacas: - Arritmias - Perfurao cardaca Neurolgicas: - Traumatismo braquial Linfticas Mecnicas: - Migrao do cateter - Angulao do cateter - Compresso do cateter

Monitorizao da freqncia cardaca e vigilncia de alteraes do traado eletrocardiogrfico referindo-as ao mdico caso estejam presentes.

do

O traumatismo do plexo braquial pode resultar Vigiar alteraes de compromisso neurolgico como parestesias, referindo-as ao mdico. plexo de leso quando da puno da veia subclvia. Resultam de lacerao do canal torcico e ducto linftico direito. A migrao e a angulao podem resultar da entrada em tecidos adjacentes ou na entrada de outros vasos (na puno da veia subclvia o CVC pode entrar nas veias jugulares). A compresso do cateter resulta quando este encosta na parede da veia sendo tambm chamado de funcionamento posicional. (Este fenmeno pode observar-se imediatamente aps a introduo quando da verificao de refluxo e influxo do Soro preparado, procedendo-se ligeira mobilizao do CVC para o exterior). Constituindo o CVC uma porta de entrada no organismo a infeco bacteriana pode proliferar em volta do CVC ou entrar por ele (atravs de m assepsia na preparao de teraputicas e/ou manipulao do CVC) e provocar uma septicmia Vigiar a presena de cefalias, edema ou alteraes no estado de conscincia (na puno da veia subclvia podem ser sinais de migrao para a veia jugular com conseqente infuso de lquidos em contra-corrente) e referir ao mdico. No caso de compresso do CVC pedir ao doente para mudar de posicionamento ou efetuar manobras como respirar fundo; tossir ou levantar o brao. Deve referir-se ao mdico o funcionamento posicional. Observar normas de assepsia no sentido de diminuir o risco de infeco quando da manipulao do CVC. Monitorizar temperatura, freqncia cardaca e tenso arterial. Vigiar presena de sinais inflamatrios e exsudados na insero do CVC.

Infeco

Obstruo

Resulta quando no se consegue aspirar Verificar se se trata de funcionamento contedo algum de um ou mais lmens do CVC posicional ou se h mesmo obstruo. No caso excludo fenmeno de compresso do cateter. de obstruo, tentar efetuar a desobstruo com heparina. Se a desobstruo ineficaz, deve-se clampar e proteger o lmen, alertando o mdico. Pode resultar de m fixao e/ou de trao no Aplicar tiras adesveis para fixar o CVC, (caso CVC, que em casos extremos pode levar sua se detecte m fixao do CVC). Fixar linhas remoo acidental. infusoras e colocar prolongadores para permitir a mobilizao, sem trao do CVC. Pode resultar de m fixao ou, de trao no CVC.

Exteriorizao

Remoo Acidental

Quadro 1. Complicaes do CVC, motivo e intervenes do enfermeiro. Fonte: Adaptado de Barbosa e Rocha (2006).

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As infeces locais tm sido relacionadas com a incidncia do aumento da sepse, tornando imperativo, cuidados extremos com a ferida cirrgica, para reduzir o risco de colonizao do sistema. Conclui-se assim que, como outros tipos de cateteres, a colocao do CVC no est livre de complicaes, independentemente da experincia de quem executa o procedimento. As complicaes podem ser imediatas, e ocorrer durante o procedimento, ou podem surgir algum tempo aps a insero, sendo inerentes sua introduo, permanncia e utilizao. Se no so observveis sinais ou sintomas de complicaes nos primeiros quinze minutos aps colocao do CVC, no se pode assumir que o procedimento foi livre de incidentes. Muitas complicaes surgem durante o procedimento e os primeiros sinais ou sintomas s so reconhecidos, algumas horas ou dias depois (TOUFEN JR. et al., 2003).

4.3.5 Etiologia das infeces A microbiologia da infeco por cateter tem mudado nos ltimos vinte anos. O germe mais comum neste tipo de infeco passou a ser o Staphilococcus coagulasenegativo, que ganhou terreno graas a maior utilizao de cateteres intravenosos, maior sobrevivncia de recm-nascidos de baixo peso e, principalmente, ao reconhecimento deste como um patgeno verdadeiro, relacionado diretamente flora epidrmica dos profissionais de sade e dos prprios pacientes. O Staphilococcus coagulase-negativo a bactria mais encontrada nos cateteres centrais examinados, mas o Staphilococcus coagulase-positivo o maior causador de bacteremias relacionados a dispositivos intravasculares (BERNARDI et al., 2007). O Enterococcus, germe que vem ganhando importncia na patogenia, graas a sua capacidade de desenvolvimento de resistncia vancomicina, tem como fatores predisponentes: o uso pouco criterioso de antibiticos, principalmente a vancomicina, levando colonizao do trato gastrintestinal pelo germe, as internaes hospitalares prolongadas e a maior execuo de cirurgias

cardiovasculares e do trato gastrintestinal (MELO et al., 2007). Apesar de mesmo freqente, a sepse relacionada a cateter secundria a bacilos gram-negativos (Enterobacter, Acinetobacter, Serratia marscecis,

Pseudomonas) deve ser suspeitada em surtos de infeco de fontes comuns, como

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contaminao de solues intravenosas ou de monitores de presso intravasculares (BERNARDI et al., 2007; MELO et al., 2007). Segundo Toufen Jr. et al., (2004), infeces fngicas associadas a cateter tm sido alvo de estudos epidemiolgicos que demonstram a inoculao exgena por solues contaminadas como a principal responsvel pelo desenvolvimento deste tipo de infeco. O uso de equipamentos contaminados, infeces cruzadas e colonizao das mos dos profissionais de sade tambm so considerados fatores contaminantes de grande importncia. Assim sendo, Bernardi et al. (2007) e Melo et al. (2007), chamam a ateno que de vital importncia o conhecimento dos germes mais freqentes, visto que na maioria das vezes esta infeco inicialmente tratada empiricamente at que se aguarde a confirmao bacteriolgica. Tambm imprescindvel o conhecimento do perfil microbiolgico da infeco em cada hospital individualmente, pois isto facilita a abordagem antimicrobiana emprica inicial.

4.3.6 Patognese e fatores de risco O uso de cateter intravenoso vem se tornando uma prtica cada vez mais comum no seio dos cuidados, no entanto, este aumento acarreta alguns problemas, tendo se executado uma reviso da literatura atualmente existe acerca dos cateteres de uso intravenoso, e questes relacionadas com controle de infeco

(FERNANDEZ, 2008). Este inclui, segundo Storti et al., (2007), a patognese da infeco com referncia a complicaes locais e sistmicas, a importncia de lavar as mos, a influncia do tipo de material do cateter nas taxas de infeco, a controvrsia acerca da preparao da pele e sobre a utilizao de Iodeto de povidine, clorhexidina ou uma pomada antibitica, tcnicas de insero, a durao da colocao da linha, o dilema quanto ao tipo de curativo, e a responsabilidade dos enfermeiros relativamente. Storti et al. (2007) tambm citam os determinantes de infeco, como o material de feitura do cateter e as caractersticas de cada bactria tambm so importantes. O material de constituio do cateter influencia na contaminao deste durante episdios de bacteremia e fungemia, secundria a outros focos distantes

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lquidos de infuso contaminados tambm do origem a infeces. Esta forma responsvel pelas epidemias e, o aparecimento dos sintomas spticos geralmente segue-se imediatamente infuso. Pinto e Alto (2003) tambm concordam que o material utilizado na fabricao do cateter de fundamental importncia face s superfcies aderentes facilitarem o acesso de microorganismos e conseqentemente a infeco. Por exemplo, os cateteres de teflon e poliuretano apresentam menor risco de infeco quando comparados aos de polivinil e polietileno. Segundo Melo et al. (2007), outra forma de acesso dos microorganismos ao cateter atravs da manipulao errtica das conexes, por onde estes ganham a luz do cateter e se instalando no seu segmento intravascular. Existem relatos de infeces originadas pelo uso de desinfetantes cutneos contaminados por Pseudomonas e por outros bacilos gram-negativos. O material de constituio do cateter influencia na contaminao deste durante episdios de bacteremia fungemia, secundrios a outros focos distantes. Quanto tcnica, na viso de Pitta (2003), os cateteres introduzidos por puno percutnea tendem a taxas menores de infeco do que os introduzidos por disseco dos vasos. Ento, a utilizao de tcnica correta e assptica na colocao do cateter e o seu subseqente cuidado dirio constituem-se nos elementos mais importantes para a preveno das infeces (BARBOSA; ROCHA, 2006). Kurtz et al. (2008) e Ross et al. (2008) ressaltam que no se tem estabelecido o tempo mximo de permanncia dos cateteres, mas est demonstrado a sua correlao como fator de risco e existem instituies que at recomendam suas trocas a cada 48 ou 72 horas. Quanto ao stio, sabe-se que os cateteres centrais apresentam maiores ndices de infeco do que os perifricos e, que cateteres inseridos na veia jugular interna tendem a infectar em maiores propores do que queles localizados na veia subclvia, provavelmente devido proximidade de secrees respiratrias e maior dificuldade de fixao na pele. A via femoral parece superar as taxas acima citadas (DAVID, 2005).
Formatado: Francs (Frana)

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De acordo com David (2005), cabem ser citados ainda fatores como a inexperincia do mdico que coloca o cateter, traumas severos, presena de ferimentos infectados, traqueostomia e associao com infeco urinria. Existem relatos de infeces originadas pelo uso de desinfetantes cutneos contaminados por pseudomonas e por outros bacilos gram negativos. David (2005) relata alguns dos fatores relacionados na patognese das infeces relacionadas a cateter vasculares, como: cateterizao prolongada; manipulao freqente do sistema; funo do cateter (hemodilise oferece maior risco); falha na tcnica assptica durante a insero; mltiplos lumens; curativo oclusivo com filme plstico transparente no poroso (pouco permevel umidade); material do cateter (Ex: PVC promove maior aderncia); gravidade da doena de base; local de insero do cateter (membro inferior leva a maior risco que membro superior).

Para tanto, os cateteres intravenosos tornam-se integrante do cuidado dos doentes numa variada gama de condies, sendo o tipo de aparelho mdico, invasivo mais freqentemente utilizado. Estima-se que seja inserido anualmente cerca de 200.000 cateteres venosos centrais. Esto associados a uma taxa de bacteremia de 4-18% e so responsveis por, pelo menos, 8 mil casos anuais de sepse relacionados com cateteres (MELO et al., 2007). A maioria das infeces relacionadas com cateter acontece por migrao de germes da pele para a ponta do cateter no momento da puno. A contaminao da ponta proximal do cateter parece tambm ter um papel importante (ROSS et al., 2006).

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Na Europa, so empregados em cerca de 63% dos pacientes hospitalizados. As principais complicaes associadas so; flebites, tromboflebites e infeces, a um custo aproximado de US$ 6.000,00/caso, aumentando a estadia oito dias em mdia. Muitos profissionais de sade desconhecem a gravidade destas

complicaes e colocam desnecessariamente estes cateteres at que o paciente desenvolva algum sintoma (MELO et al., 2007). Nos EUA so usados cerca de 150 milhes de cateteres por ano, notificados de 50 a 400 mil infeces relacionadas ao uso, com mortalidade atribuda em UTI de 35% com um custo adicional que varia entre US$ 6mil a US$ 30 mil por episdios; mais de 90% das bacteremias relacionadas com dispositivos devem-se ao uso de cateteres centrais venosos ou arteriais. Assim, de forma sintetizada, Bernardi et al. (2007), enumera as infeces relacionadas ao uso de cateteres intravasculares, nas quais obedecem as seguintes definies: Colonizao do cateter: crescimento de 15 unidades formadoras de colnia (UFC) semiquantitativa ou acima de 10.000 UFC/mL pela cultura quantitativa da ponta do cateter ou de seu segmento subcutneo na ausncia de sintomas clnicos. Flebite: endurecimento, eritema, calor, ou dor ao redor do stio de insero do cateter. Infeco do stio de insero: Secreo purulenta no local de insero do cateter longo do trajeto do cateter (Hickmam ou Broviac), com ou sem sinais de infeco da corrente. Infeco da corrente sangunea primria: Bacteremia ou fungemia em pacientes com cateter intravascular e mais de uma cultura de sangue positiva coletada de veia perifrica mais febre, calafrios e/ou hipotenso arterial e sem outro foco aparente de infeco. A porta de entrada de microorganismo pode ser o stio de insero do cateter na pele, a ponta deste dentro do vaso ou atravs de infuso do fluido contaminado (5%), das mos dos profissionais de sade, ou da flora da pele do prprio paciente (30%) ou por contaminao da ponta do cateter (65%).

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4.3.7 Diagnstico e tratamento Para diagnosticar antes da ponta podem auxiliar os mtodos

semiquantitativos, que so as mais utilizadas. Este mtodo limitado por analisar apenas a superfcie externa do cateter, o fato de no se analisar o lmem tem maior importncia nos cateter de longa permanncia, onde a colonizao predominante intraluminal (FERNANDEZ, 2008). Ferrari (2004) enfatiza que, caso a bacteremia ou fungemia persistia aps a retirada do cateter e o uso adequado de antimicrobiano, deve-se pesquisar endocardite infecciosa em cmaras direitas e trombose sptica. O diagnstico de infeco relacionada ao CVC e de sepse feito com base em critrios clnicos, e/ou laboratoriais, sendo ambos limitados a presena de sinais, inflamatrios locais pode ser til no diagnostico, embora pouco observado (PITTA, 2003). A sepse relacionada ao CVC caracterizada por febre resultante da passagem de microorganismos dos dispositivos intravasculares para a circulao sistmica, podendo haver, ou no, sinais inflamatrios no sitio de insero. A cultura semiquantitativa de cateteres, pela tcnica de Maki, provavelmente o mtodo mais comumente utilizado para diferenciar contaminao, infeco do CVC. O seu uso freqente aumentou a especificidade do diagnstico, nessa tcnica feita cultura de segmento distal do cateter removido rolando-o na superfcie de Agar. O crescimento de 15 ou mais unidades formadoras de colnia/placa, com sinais ou no de inflamao no stio de insero ou sistmica, indicativo de infeco (PINTO; ALTO, 2003). J, segundo Ross et al. (2006), o crescimento de 15 unidades formadoras de colnia no considerado infeco, e sim colonizao. A tcnica com maior sensibilidade a quantitativa, neste mtodo, o segmento distal do cateter imerso no caldo de cultura e sofre processo de sonificao, que libera os microorganismos aderidos luz interna e externa do cateter, tanto para a cultura semiquantitativa quanto para a quantitativa necessrio retirar o cateter suspeito, aps assepsia local com soro fisiolgico a 0,4%. O acesso venoso pode ser preservado, fazendo-se substituio do cateter por outro atravs do fio guia. Se a cultura do cateter removido

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sugerir colonizao/infeco, o cateter implantado por fio guia dever ser retirado imediatamente. Em situaes nas quais o acesso venoso imprescindvel, de acordo com Kurtz et al., (2008), mas no h possibilidade de mudana de local ou troca por fio guia, tem se sugerido a cultura pareada de sangue refludo do cateter e de hemocultura obtida por venopuno em outro stio. O crescimento do mesmo microrganismo em nmero 5 a 10 vezes maior na cultura do sangue refludo seria preditivo de infeco associada ao cateter. As hemoculturas colhidas isoladamente atravs do cateter no so recomendadas em face de grande incidncia de falso positivo relacionados com a contaminao e possibilidade de outros focos de bacteremia como causa de infeco. As hemoculturas colhidas por veias perifricas so importantes no diagnstico de sepse por cateter e sempre devem ser solicitadas, apesar da grande quantidade de falso negativo. As culturas do ponto de invaso no so indicadas (MELO et al., 2007). Para Kurtz et al. (2008), o valor preditivo de cada mtodo varia conforme o stio do cateter, a fonte de colonizao e a tcnica de cultura, embora apenas 50% dos cateteres infectados demonstrem quadro clnico sugestivo, qualquer paciente com cateter central e febre sem stio responsvel pelo quadro sintomtico, pode apresentar infeco relacionada a cateter. O diagnstico de bacteremia relacionado com cateter intravascular

permanece bastante difcil. A razo dessa dificuldade est associada ao fato de no existir um mtodo ideal que afirme que o resultado da cultura obtido, a partir do cateter, representa ou no uma bacteremia (MELO et al., 2007). Por no existir um consenso, segundo informam Andrade et al., (2006a), so inmeras as publicaes que sugerem diferentes mtodos que possibilitem o diagnstico de bacteremia relacionada com cateter intravascular. Um fato que dificulta interpretao dos trabalhos publicados que este com freqncia misturam diferentes populaes de pacientes (adultos, peditricos graves neutropnicos, etc), diferentes tipos de cateteres (centrais, perifricos de longa permanncia) diferentes locais de insero. Alguns at no diferenciam colonizao de infeco.

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De qualquer forma, muitos autores tm apresentado sugestes, todos os mtodos propostos tm vantagens e desvantagens. O melhor aquele que apresenta um bom valor preditivo positivo (VPP), uma vez que somente informaes sobre sensibilidade e especificidade no so suficientes. A maioria dos trabalhos usa como padro (Gold Standard) da British Retail Consortium (BRC)1 o resultado de hemocultura obtida a partir de veia perifrica. Quanto maior o VPP de um teste, maior a possibilidade de um valor considerado positivo se realmente a traduo de um BRC (MELO et al., 2007). O diagnstico de infeco por cateter baseia-se em critrios clnicos e laboratoriais e os melhores resultados relacionam-se com o mtodo de cultura semiquantitativa realizado pela tcnica de Maki. Esta a tcnica laboratorial mais largamente utilizada no diagnostico de infeco relacionada com cateter e consiste na retirada assptica do cateter e cultura semiquantitativa da ponta do segmento intravascular deste. O mtodo inicia na rolagem da ponta do cateter no mnimo 4 vezes sobre a placa de gar-sangue e a avaliao aps incubao overnight da semeadura. Este mtodo tem como desvantagens a impossibilidade de deteco de infeces por via endoluminar e a necessidade de sempre remover o cateter para sua avaliao. Sabe-se que 65 a 85% dos cateteres suspeitos retirados e cultivados demonstram cultivos negativos ((MELO et al., 2007). As hemoculturas colhidas isoladamente atravs do cateter no so recomendadas face grande incidncia de falso-positivo relacionadas com a contaminao e possibilidade de outros focos de bacteremia como causa da infeco (MELO et al., 2007). O valor preditivo de cada mtodo varia conforme o stio do cateter, a fonte da colonizao e a tcnica de cultura. Embora apenas 50% dos cateteres infectados demonstrem quadro clnico sugestivo, qualquer paciente com cateter central e febre, sem outro stio responsvel pelo quadro sintomtico, pode apresentar infeco relacionada a cateter. A conduta recomendada nestes casos a retirada do cateter, cultura semiquantitativa de sua ponta e coleta de 2 amostras de sangue perifrico para hemocultura (MELO et al., 2007).

BRC uma certificao cujo um processo baseado em auditorias direcionadas aos fornecedores de alimentos dos grandes retalhistas do Reino Unido.

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Quanto ao tratamento, segundo Mesiano e Merchn-Hamann (2007), a suspeita de infeco do avesso vascular, as medidas teraputicas podem envolver tratamento local, antibioticoterapia sistemtica e possvel remoo do cateter. Deve ser feita uma avaliao do paciente para verificar presena de fenmenos tromboemblicos que exijam medidas teraputicas adicionais. A conduta deve ser diferenciada para os pacientes com valvulopatia prvia, devido ao maior risco de endocardite, e nos pacientes neutropnicos pelas dificuldades diagnsticas e teraputicas. O tratamento deve ser alterado em funo do insucesso da proposta inicial ou com os resultados dos exames microbiolgicos. A terapia inicial deve idealmente ser baseada na bacterioscopia com Gram da secreo. Caso a infeco seja limitada e no rapidamente progressiva, pode-se fazer uso de uma droga antiestafiloccica por via oral. Lembramos a grande prevalncia de cepas de S. epidermidis resistentes, para as quais est indicado o uso da vancomicina. Os neutropnicos necessitam de hospitalizao, e a cobertura antibitica deve ser feita com vancomicina associada a um aminoglicosdeo ou cefalosporina de terceira gerao com espectro para Pseudomonas ou

eventualmente quinolonas. Se o paciente estiver recebendo estes antibiticos no momento da suspeita da infeco, recomenda-se ampliao do espectro (PELICANO, 2005). No passado acreditava-se que, como em todos os outros casos de prtese, o tratamento das infeces associadas ao cateter s teria xito com a sua retirada. Hoje sabemos que as infeces do stio de insero evoluem para cura utilizando exclusivamente antibioticoterapia em at 85% dos casos. Deste modo, o cateter deve ser removido se ocorrer sbita piora dos sintomas ou ausncia de resposta clnica ou microbiolgica aps 48-72 horas do tratamento. Embora o sucesso da antioticoterapia seja reconhecido, recomenda-se a retirada do cateter com o intuito de reduzir a incidncia de complicaes como tromboflebite, trombose sptica e endocardite, sendo mais freqentes nestas infeces quando o cateter mantido (DAVID, 2005). Percebe-se que a conduta est intimamente relacionada com o diagnstico de qual infeco do acesso vascular o paciente apresenta (SILVA, 2005). Pinto e Alto (2003) acrescentam que, quando a infeco estiver provavelmente restrita ao stio de insero, isto , se a hiperemia limitar-se at 2cm

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do orifcio de introduo, o cateter dever permanecer, desde que no apresente as indicaes de sua retirada j descritas. Em pacientes com valvulopatia prvia, o cateter dever ser retirado em qualquer suspeita de infeco do acesso vascular. Outra indicao para retirada do cateter quando h suspeita ou confirmao de infeco fngica ou micobacteriana, pois neste caso no temos boa resposta teraputica se ele mantido. Em pacientes com valores normais de granulcitos, a remoo do dispositivo intravascular associada a tratamento tpico geralmente suficiente para a cura, porm nos granulocitopnicos deve-se tambm administrar anfotericina B, nos casos de infeces fngicas. Nas infeces com microbactrias deve-se utilizar tratamento sistmico com associao de eritromicina com rifampicina ou amicacina e cefoxitina. recomendado, tambm, o debridamento dos tecidos pericateter (DAVID, 2005). A discusso sobre a remoo de um cateter implantvel na suspeita de infeco do acesso vascular ainda mais crucial por ser um ato cirrgico possivelmente infectado em paciente de maior risco, que necessita desta via, no qual a insero de um novo acesso mais um procedimento invasivo. Felizmente, na infeco relativa bolsa do cateter implantvel podemos obter bons resultados em mais de 2/3 dos casos com antibioticoterapia sem a sua remoo. A cura pode ser obtida com a administrao, atravs do lmen do cateter, de uma soluo concentrada de antibitico, que dever permanecer 12 horas diariamente, durante sete a 10 dias. As indicaes para retirada do cateter implantvel so as mesmas feitas para as infeces do stio de insero, acrescidas da ocorrncia de necrose de origem infecciosa (ANDRADE et al., 2006a). O tratamento da tromboflebite sptica fundamenta-se em retirada do cateter, abordagem cirrgica da veia infectada, antibioticoterapia e uso de antiocoagulantes. Nos casos de veia perifrica pode-se realizar a frenagem com explorao da veia ou at mesmo sua remoo cirrgica. Normalmente, a detervescncia dos sintomas ocorre em 24 horas aps o procedimento. Se no houver melhora neste perodo, deve-se proceder a uma nova explorao do local para identificar possveis infeces nas veias tributrias ou abscesso periostal, que pode evoluir para osteomielite. Para as tromboflebites centrais, no possvel sua remoo cirrgica. Nunca esquecer da coleta de material para exames microbiolgicos, direto e cultura (DAVID, 2005).

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O uso de antibitico est sempre indicado e deve basear-se nos resultados dos exames bacterioscpico e cultura. A terapia inicial deve ser direcionada para germes Gram-positivos e enterobactrias, com penicilina semi-sinttica e um aminoglicosdeo. Dependendo do grau de resistncia das cepas hospitalares podese utilizar como alternativa vancomicina associada a uma cefalosporina de terceira gerao com ao contra Pseudomonas ou aztreonam. A durao mdia do tratamento deve ser de duas a trs semanas, sendo que nos casos com infeco por S. aureus pode se estender para quatro semanas, e quando estiver associada a osteomielite, a seis semanas. Quando cndida sp for isolada, o tratamento deve ser feito com anfotericina B (dose diria de 0,7mg/kg) associada ou no fluocitosina (150mg/kg/dia dividida em quatro doses iguais) por um perodo de trs a sete dias, na dependncia da evoluo clnica do paciente. O uso de heparina mostrou-se um adjuvante importante para o sucesso teraputico de tromboflebite sptica (ANDRADE et al., 2006a).

4.3.8 Recomendaes Hirschmann et al. apud Fernandes (2008) realizaram estudo multicntrico em trs hospitais austracos envolvendo 1.132 cateteres. Foram registrados dados sobre o profissional que inseriu o cateter, incluindo a higiene das suas mos; condies do paciente; dia e local de insero; anti-sepsia do stio de insero; tipo de curativo e a indicao do cateter. Foram tambm anotados os motivos pelos quais os cateteres foram retirados e a suspeita de infeco definida pela presena de sinais flogsticos locais com secreo purulenta ou presena de febre de origem indeterminada. Foram relatadas 379 complicaes, sendo as mais freqentes: rubor (15,1%) e dor local (10,8%). Antes da insero do cateter, 30,3% dos profissionais no lavaram as mos; 32,7% lavaram as mos; 18,0% utilizaram luvas e 21,0% fizeram higiene das mos com gel alcolico. O risco de infeco foi significativamente menor quando os profissionais utilizaram luvas ou fizeram a higiene das mos com gel alcolico. Foi observada maior incidncia de complicaes quando os profissionais de sade lavaram as mos com gua e sabo antes da insero do cateter perifrico, mas estes resultados no foram significativos (FERNANDEZ, 2008).

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Cateteres inseridos pela enfermagem apresentaram significativamente menos complicaes que os inseridos por mdicos. O mesmo ocorreu com os cateteres inseridos no centro cirrgico, quando comparados com aqueles colocados em enfermarias (FERNANDEZ, 2008). Hirschmann et al., apud Fernandez (2008) concluram que quando a equipe utiliza luvas de procedimento ou anti-sepsia prvia das mos com lcool, reduz o risco de contaminao ao tocar o stio de insero do cateter. Por isso a lavagem das mos no est relacionada com os menores ndices. Os autores ressaltaram a baixa utilizao de luvas, indicadas como medidas protetoras contra patgenos transmitidos pelo sangue, revelando baixa aderncia da equipe. Este estudo comprovou que a manuteno de cateteres perifricos por trs dias ou mais est nitidamente associada a maior incidncia de complicaes do procedimento. A maior incidncia de complicaes no sexo feminino est relacionada a elas serem menos tolerantes as dores a relatarem este sintoma com maior freqncia. A insero em centro cirrgico apresenta menor risco de infeco porque os cuidados, tanto com o paciente como com as mos da equipe so mais rigorosos. De acordo com Silva (2005), existem a ser feitas algumas recomendaes gerais para o uso de dispositivos Intravasculares, como: Educao e treinamento dos profissionais na Educao Continuada e treinamento dos profissionais nas indicaes de uso, insero e manuseio dos dispositivos intravasculares. Conduzir vigilncia epidemiolgica das infeces associadas a cateter vascular, palpar diariamente o local de insero do cateter, atravs do curativo para a detectao de dor no local. Inspecionar diariamente o local da insero do cateter, se o paciente apresentar dor no stio da insero, febre sem outro foco evidente. Anotar data e a hora da insero do cateter. Higienizao das mos: fundamental e est indicada sempre que houver contato com o paciente; pode ser realizada com sabo lquido com anti-sptico ou lcool gel. Calar luvas no manuseio do cateter.

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Trocar curativos diariamente, com tcnica assptica, pois a finalidade do uso de curativos em CVC reduzir contaminaes extrnsecas e trauma local. Deve ser mantido limpo e seco, permitindo observao contnua para deteco precoce de complicaes locais da terapia intravenosa. Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados sempre que houver sujidade evidente, ou quando estiver descolando. O curativo transparente promove a visualizao do stio de insero e as trocas so menos freqentes, porm, no recomendado em pacientes que apresentam intensa sada de exsudato, sendo necessrio registrar diariamente no pronturio a existncia ou no de alteraes inspeo local e durante a troca do curativo (SILVA, 2005).

No que diz respeito preveno, Barbosa e Rocha (2006) tambm fazem algumas recomendaes gerais para o uso de cateteres intravenosos, como: 1) educao e treinamento do pessoal da sade; 2) estudo dos cateteres encontrados relacionados com infeco; 3) lavagem das mos e tcnica assptica consistem a pedra fundamental da preveno de infeces relacionadas a cateter; 4) barreiras de precauo durante a colocao dos cateteres (uso de tcnica estril que inclui aventais estreis, luvas mscaras e campos estreis para insero de cateteres arteriais e venosos); 5) cuidados com o stio de colocao: a) antissepsia cutnea (lavar a pele com lcool-iodado ou clorexidine antes da introduo do cateter na pele); b) curativo no local do cateter (usar gaze estril ou curativo transparente para cobrir o stio de insero do cateter. Os curativos transparentes tm sido relacionados com maior ndice de infeco pela sua permeabilidade ao vapor dgua e oxignio, podendo acumular lquidos. A troca de curativo dos cateteres venosos centrais a cada 48 horas com inspeo diria do ponto de implantao deve ser implementada como rotina de todos os servios);

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c) seleo e troca do cateter intravascular (selecionar o local com menor risco relativo de complicaes infecciosas e no-infecciosas. O binmio risco/beneficio da troca de cateter deve ser pesado contra o risco de complicaes mecnicas. A deciso deve ser tomada individualmente para cada paciente).

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5 CONSIDERAES FINAIS

Apesar de muitos esforos, ainda vivemos no Brasil uma realidade adversa daquilo que julgamos satisfatrio. As mltiplas carncias que passam as instituies de sade brasileiras, principalmente as pblicas, com a falta de recursos humanos e materiais, tornam exatamente difceis a implantao de medidas eficientes no controle das infeces hospitalares. Aliado a este fato, grande parte das instituies elegem para se cumprirem s leis, pessoas de confiana da administrao para exercerem tal funo, sendo que, na maioria das vezes, sem qualquer conhecimento da atividade. Assim, fruto dos desconhecimentos da irresponsabilidade dos poderes competentes, convive com elevadas taxas de infeco hospitalar, principalmente em unidades cirrgicas e de pacientes que merecem cuidados intensivos, emergncia de bactrias super resistentes e falta de condies mnimas contra o risco das infeces. Tal trabalho serviu para mostrar o quanto a responsabilidade e competncia influi em nossa profisso; porm assim dever promover a divulgao dia aps dia dos cuidados que podemos tomar contra estas infeces, pois, se os profissionais de sade juntamente com os rgos responsveis por essas instituies se unissem fariam um trabalho conjunto bem mais digno, oferecendo uma sade muito melhor para todos os indivduos que, menos dias podero vir a precisar de cuidados to bsicos. Assim, conclui-se com este estudo que os cateteres intravasculares so dispositivos de vital importncia no manuseio de doentes criticamente enfermos. So utilizados para administrao de fluidos intravenosos, derivados de sangue, nutrio parenteral, medicaes, bem como para monitorizao hemodinmica. A infeco relacionada com cateter est associada com o aumento da morbimortalidade, prolongada hospitalizao e aumento de custos hospitalares, o que justifica a importncia e o desenvolvimento de vrios outros estudos relacionados ao assunto. Portanto, a insero de cateter somente ter bons resultados se as orientaes pr-operatrias e as de autocuidado forem seguidas corretamente pelo paciente.

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As orientaes pr-operatrias incluem informaes ao cliente e famlia sobre: o procedimento cirrgico; o tipo de anestesia; o local da cirurgia; a posio levemente elevada que o membro que sofreu uma cirurgia nos primeiros dias psoperatrios deve permanecer; a troca do curativo; a retirada dos pontos dias aps a cirurgia. Assim, o enfermeiro deve reconhecer o paciente no como um agente passivo, receptor de cuidados, mas sim, o agente do seu autocuidado, conhecendo seu tratamento e dele participando, envolvido no desenvolvimento do seu plano de cuidados. Sendo assim, a insero do cateter venoso central um procedimento que necessita de uma assistncia de enfermagem especializada e treinada, devendo assegurar uma terapia eficiente, intervindo de vrias maneiras, dentre estas efetivando a prescrio de enfermagem, seja realizando a puno do acesso, seja fornecendo orientaes pr-operatrias e de autocuidado para o paciente e famlia. Apesar de ser uma prescrio to importante e rotineira na prtica da enfermagem, infelizmente constatou-se que a insero de cateter endovenoso no se constitui assunto disseminado na produo cientfica brasileira de enfermagem. J na literatura estrangeira, o assunto muito disseminado em livros e artigos cientficos de enfermagem.

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REFERNCIAS

ALONSO, M. A. et al. Prevalncia de infeco em pacientes com cateter venoso central. So Paulo; Revista Enf. IMSS, v. 8, n. 3, p. 139-143, 2000.

AMADEI, J. L.; DAMASCENO, K. S. Avaliao da adeso s medidas de preveno de infeco relacionadas a cateteres entre profissionais de sade de hospitais de Maring PR. Cientfica Cesumar, v.10, n.1, p. 43-48, 2008.

ANDRADE, G. et al. Cateteres intravenosos fraturados: retirada por tcnicas endovasculares. Radiol Bras, v.39, n. 3, p. 55-59, 2006.

ANDRADE, D. de. Ocorrncia de bactrias multiresistentes em um centro de Terapia Intensiva de Hospital brasileiro de emergncias. Rev. Bras. Ter. Intensiva. So Paulo, v.18, n.1, p. 90-93, 2006.

BARBOSA, A. R.; ROCHA, L. C. M. Infeces relacionadas aos cateteres intravasculares. So Paulo: Sarvier, 2006.

BERNARDI, A. C. A. et al. Deteco da produo de slime por estafilococos coagulase-negativa isolados de cateter venoso central. Rev. Cinc. Farm. Bsica Apl., v.28, n. 1, p.57-66, 2007.

BONVENTO, M. Acessos vasculares e infeco relacionada cateter. Rev. Bras. Ter. Intensiva. So Paulo, v.19, n. 2, p. 54-59, 2007.

DAVID, C.D.N. Recomendaes nas infeces em Medicina Intensiva. Rio de Janeiro, Revinter, 2005.

DIENER, J. R. C. et al. Infeces relacionadas ao cateter venoso central em terapia intensive. Rev. Ass. Med. Brasil., v.42, n.4, p.205-214, 1996.

FERNNDEZ, A. T. Papel da higiene das mos antes da insero de cateter venoso perifrico na incidncia de complicaes. Disponvel em: http://www.google.com.br/search?q=cache:eH4WP7rR4g4J:www.ccih.med.br/biblmar-2003-9.html+cateter&hl=pt-BR&lr=lang_pt, 28 de maro de, 2008.

FERRARI, RT. Infeces hospitalares. Rev Bras Clin Terap, So Paulo, 2004.

51

GEISSLER, A. et al. Planos de cuidados de enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

GERAIX, A. P. M. et al. Cateter venoso totalmente implantvel. Terra e Cultura, v.44, n.23, p. 111-117, 2007.

KURTZ, P. et al. Cateter venoso profundo recoberto com antibitico para reduzir infeco. Estudo piloto. Rev. bras. ter. intensiva, v.20, n.2, p. 66-69, 2008.

LAKATOS, E. V.; MARCONI, M. Metodologia Cientfica. So Paulo: Atlas, 2001.

MELO, M. A. C. et al. Bactrias Isoladas de Ponta de Cateter Venoso Central e Suscetibilidade Antimicrobiana em um Hospital Pblico de Belm PA. RBAC, v.39, n.2, p. 115-118, 2007.

MESIANO, E. R. A. B.; MERCHN-HAMANN, E. Infeces da corrente sangnea em pacientes em uso de cateter venoso central em Unidades de Terapia Intensiva. Rev Latino-am Enfermagem, v.15, n.3, p. 76-80, 2007.

PELICANO, J. F. et al. Complicao de acesso venoso central: hidrotrax. Sao Paulo Med. J., v.123, n.3, p.230-239, 2005.

PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed; 2003.

PINTO, C. F.; ALTO, L. M. Cateter Venoso Central Semi-implantvel de Baixo Custo no Tratamento Quimioterpico. So Paulo: Prtica Hospitalar, a. 5, n.30, p. 66-69, 2003.

PITTA, G. B. B. Acesso venoso e cirurgia de urgncia: condutas. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

RICHTMAN, R. et al. Infeco associada ao uso de cateteres vascular. 3.ed. So Paulo: APECIH - Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2005.

ROSS, C. et al. Anlise microbiolgica de pontas de cateteres venosos centrais provenientes de pacientes internados no Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina. Semina: Cincias Biolgicas e da Sade, Londrina, v.27, n.2, p.117-123, 2006.

52

SILVA, L. M. G. Cateteres venosos In: BORK, A. M. T. Enfermagem Baseada em Evidncias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

STORTI, A. et al. Biofilme detectado em ponta de cateter venoso central por cultura usando mtodo quantitativo. RBAC, v.39, n.3, p.183-187, 2007.

TOUFEN JR, C. et al. Prevalncia de infeco em unidades de terapia intensiva de um hospital escola tercirio. Rev Hosp Clin, So Paulo, v.58, n.5, p.254-259, 2003.

TURRINI, R. N. T. Percepo das Enfermeiras sobre fatores de risco para a Infeco Hospitalar. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v. 34, n. 2, p. 174- 184, 2005.

UNAMUNO, M. do R. D. L. de. et al. Uso de cateteres venosos totalmente implantados para nutrio parenteral: cuidados, tempo de permanncia e ocorrncia de complicaes infecciosas. Rev. Nutr. Campinas, v.18, n.2, p. 45-49, 2005.

VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 2ed, So Paulo: Atheneu, 2004.