Sunteți pe pagina 1din 304

CAROLC FRIEDM AWN -.

4 ' '~ <

CONSTANTA 2000 EXPONTO

-#; Pstrnd distanele i diferenele, Carol Friedmann ne amintete de Tudor via^iu, venind de la Tubingen, de la o burs. n filozofie (1938) i intrnd n nvmntul universitar, a publicat imediat "Estetica", lucrare de referin care, de la nceput, l-a consacrat. Asemenea clasicului crturar, Carol Friedmann i-a onorat debutul universitar printr-o monografie exemplar... . prin noutatea datelor; realismul analizelor i opiniilor; -sistemul lexical specific i adecvat; . stilul redacional elevat. Totodat, prin acest manual psihiatric de valoare Carol Friedmann pune comunitii universitare o ntrebare: Oportunitatea aducerii n nvmntul universitar aoamenilor pe cares-iformezesau a celor profesional-formai de care, de la nceput, s beneficieze? Academician Profesor Doctor, GeorgeIonescu i * 4
M

m 1 * t

I^.B.N.: 973-8036-92-8

z Cj^sSrtsuX* ) CAROL FRIEDMANN

PREFA ntr-o monografie cu extindere medie adresat medicilor rezideni pasionai i psihiatrilor "formai" Dl. Dr. Car ol Friedmann ne prezint o psihiatrie pe deplin actual; mai mult dect a prezentului, prin studiile recente ale cror date ni le ofer, aceasta este o psihiatrie a momentului. Prin rezonabila sa extindere, prin necesara alegere i esenializare a datelor Carol Friedmann ne convinge nc o dat, c epoca marilor tratate, cu tendine spre exclusivitate este pe cale de dispariie. ntr-adevr, n mod excepional ntlnim astzi manualul monument care s cuprind ntreaga problematic a unui domeniu clinic, a unei specialiti cu aspectele sale, inerent heterogene, n cazul de fa, de la neurochimie la psihosociologie, de la farmacocinetic i farmacodinamnie, la nosografie i taxinomie. Din aceast perspectiv, termenul de "medicin intern " este tot mai rar folosit, lsat n umbr sau ignorat; el tinde a deveni desuet i nlocuit cu acela de cardiologie, pneumologie, gastroenterologie, hepatologie, nefrologie, hematologie, etc, aceste noi noiuni lexicale ilustrnd domenii clinice veridice, veritabile specialiti medicale cu statut bine conturat, tiinific validat. I La rndul ei chirurgia, versantul invaziv i incisiv, uneori intempestiv ! (prin leucotomiile efectuate bolnavilor psihiatrici) al medicinei este diversificat , n funcie de domeniul clinic dar i topo-funcional, de la neurochirurgie la } chirurgia urologic. \ Asemenea marilor imperii care preau ferm statuate n primele decenii ale secolului nostru i s-au destrmat nc nainte de ncheierea lui, la fel i marile li domenii clinice medicale au suferit n ultimele decenii o fragmentare, fiecare 5

parte component nregistrnd o tot mai clar delimitare, concomitent cu o tendin de individualizare i emancipare. n plus, fiecare subspecialitate i-a * ctigat, n mod implicit, un simbol de statut, asociat cu aura de supraspecializare. Acest amplu proces de diversificare clinico-nosografic nu constituie o simpl abordare euristic, ci o ampl i necesar evoluie Psihiatria nu putea rmne n afara acesui amplu i natural proces. n diversificarea i superspecializarea sa, psihiatria a urmat mai multe criterii: vrsta pacientului, condiia clinic i abordarea terapeutic. Domeniile astfel dezvoltate au fost ilustrate, att prin activitate clinic efectiv, ct i prin activitate tiinific obiectivat, prin elaborarea unor studii i monografii valoroase. Prezenta monografie elaborat de Carol Friedmann, fr a omite aceast evoluie spre diversificare, confer fiecrui domeniu de psihopatologie clinic o acreditare axiologic i anume: ariilor clinice cu cea mai nalt prevalent i importan practic le ofer cea mai mare extensie tipografic. Astfel, problemei dependenelor de alcool i droguri (flagelul mondial al vremii noastre) autorul i acord cea mai mare extensie, subliniindu-i astfel excepionala importan. n mod implicit, dar hotrt, Carol Friedmann convinge cu elocven c problema adiciei, nu este numai medical, ci i social i statal. A doua problem de psihiatrie clinic a epocii noastre este aceea a depresiei. Izvort din abisurile psihismului insului i favorizat de stressul frustarea i dezamgirea lumii n care trim, depresia constituie cea mai frecvent boal psihic actual. Mai mult, aa cum subliniaz experii OMS, depresia se va extinde, va fi boala secolului urmtor. Atent la valorile prevalentei nosografice ale vremii sale, autorul acord acestei arii clinice importana corespunztoare. Psihiatru a crui activitate clinic este ealonat pe mai multe decenii,

personalitate cu bogat experien de via, bazat pe o informare i o documentare tiinific excepional, Carol Friedmann urmeaz cu fidelitate concordana ntre faptul clinic i demersul teoretic; din aceast perspectiv autorul este un model i ar trebui s constituie un ndemn pentru cei care elaboreaz cri adresate nvmntului. I* Expresie a psihiatriei timpului nostru, prezenta monografie este fidel 4 taxinomiilor internaionale n vigoare: european, tradiional, a Experilor OMS (Geneva, 1992) i i american a Asociaiei Psihiatrilor Americani (Washington, 1994). Totui Carol Friedmann ne aduce din aceast perspectiv dou surprize. Astfel n premier pentru ara noastr, ne sunt prezentate date asupra: Sistemului Taxinomiei Psihiatrice Chineze (1989 i revizuit n 1995), ca i noile orientri ale recentei revizuiri ale taxinomiei psihiatrice americane cuprinse n DSM-IV-TR 2000 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes, Text Revision, Washington D.C. 2000). Datele noi ale acestei recente revizuiri constau n aducerea n prim-planul ateniei clinice a unui fapt de Sociologie Psihiatric i anume importana culturii n apariia i manifestarea bolii psihice. Desigur, din aceast perspectiv cultura este neleas ca ansamblu al valorilor spirituale i ale disponibilitilor materiale ce aparin unui anumit grup social. ntr-adevr, obiceiurile, tradiiile i credinele grupului familial, dar mai ales acelea ale marelui grup social, modeleaz i, ntr-o anumit msur, structureaz formarea personalitii. n patologia mintal pacientul duce cu sine, n boal, aceste valori culturale sau, mai bine spus, atributele acestor valori structurate n trsturile de personalitate: introversia sau extroversia, sociofobia sau sociofilia, obsesionalitatea, lamentivitatea, impulsivitatea i agresivitatea, dar i buntatea, tolerana i onestitatea, ca i alte trsturi ce cldesc moralitatea nu sunt lsate la poarta debutului bolii, ci purtate de-a lungul existenei morbide, exagerate, hiperbolizate 7

5flw distorsionate. In plus, el poart n boal convingerile i credinele care * confer coninut ideilor sale (care apar acum ca obsesionale, prevalente sau delirante) ca i comportamentelor (care devin aberante). O analiz retrospectiv asupra comportamentului premorbid al pacientului ilustreaz aceste observaii. Pe un plan mai general, pacientul psihiatric aduce n boal modelele culturii sale ilustrate prin stiluri comportamentale individulale. Ansamblul acestor trsturi confer coninut Psihiatriei Transculturale ale crei aspecte sunt frecvent evocate de Carol Friedmann constituind, pentru psihiatria modern, o noutate. Datele clinice, generale sau specifice (particular culturale), sunt redate ntr-un stil clar, comprehensiv i coerent, ele beneficiaz de un sistem lexical elaborat, strict tiinific i elevat, inerent autorului, format n atmosfera marilor tratate i a revistelor de strict specialitate. Lectura acestui manual evoc faptul c Carol Friedmann - spirit analitic i investigativ - i caut savoarea nu numai, n palierul descriptiv al clinicii, ct mai ales n cel subiacent al farmacocineticiu Pentru Carol Friedmann, clinica este haina cotidian, de purtare, n timp ce farmacocinetica i farmacodinamica sunt hainele de srbtoare. Pentru cei mai muli dintre noi acestea sunt rigide, incomode, le evitm, ne temem c ne murdrim (adic s nu greim), facem slalom rapid - cabinet, spital, curs particular. Pentru Carol Friedmann fanioanele, porile nu sunt semne indicatoare pentru o ct mai rapid glisare, ci instane de analiz i semne de integrare. * * * Sociofil, n aparen, Carol Friedmann este un interogativ i un reflexiv n coninut, aceast carte - veritabil oper. - i relev caliti pn acum intuite sau puin cunoscute. Prin acestea, cartea nu prezint, n modul descriptiv-demonstrativ, att cum este faptul psihic n discuie, ci arat, n mod rerflexiv-argumentativ, de ce. Prin aceste caliti ce ilustreaz clinicianul i cadrul didactic de excepie

Carol Friedmann aparine acelei subiri categorii de profesori, care pe alte meridiane (n alte medii culturale) sunt cutai s prezinte cursuri acelor mici faculti particulare, n care sunt selecionai acei studeni excepionali, care sunt pregtii i acreditai spre a deveni savani. Aflat la porile psihiatriei academice Carol Friedmann se afl, de fapt, mai sus, n inima psihiatriei tiinifice. De acolo, prin aceast monografie, el ne indic poarta central (sociocultural) i "calea regal" spre psihiatria de mame. Academician Profesor Doctor GEORGE IONESCU

PARTEA I l t ABORDAREACLINICO-NOZOLOGICAICONTEXTUALAABOLNAVULUIPSIHIC *

CAPITOLUL 1. DEFINIREA CONCEPTULUI DE NORMALITA TE N PSIHIA TRIE Abordarea clinic a bolnavului psihiatric ncepe cu delimitarea conceptului de normalitate versus anormalitate n psihiatrie. Psihiatria, dintr-o specialitate contemplativ, mai curnd nrudit cu filozofia i literele, devine, n mod impetuos, o disciplin medical dinamic, suprasolicitat i supralicitat, n mod perfect justificat, tot mai biologizat i tot mai ancorat n social - la nivel micro i macro. Boala psihic, dintr-o boal rezervat unor dezmotenii ai sorii ("prostul satului"), sau dintr-o boal rezervat celor cu timp de "huzur i rsfuri" ("boal boiereasc"), devine boala endemic, a acestui sfrit de mileniu, alturi de alte cteva boli somatice, care fac ravagii n toat lumea i n toate clasele i toate rasele. Dintr-o "Cenureas" a medicinii, psihiatria devine o "prines", dar de sigmatizare i de denigrare, nc nu a scpat. Prejudiciile unei nedrepte stigmatizri a determinat, la nivelul forurilor internaionale, declararea anului 2000, ca "anul de lupt mpotriva sigmatizrii". Psihiatria i psihiatrul sunt confruntai cu mari dileme, ce au rmas nerezolvate, pn n prezent. Dilema crizei de timp: psihiatria este o profesie devoratoare de timp, care ntr-o lume grbit are o alt dimensiune valoric. Avalana de cazuri, impune soluii noi de abordare, unele friznd robotizarea, ablonul, printr-o standardizare a metodelor investigatorii. Sistemul "managed care", deja practicat n multe ri ale lumii modeme, transform medicul, dintr-o personalitate respectat i nconjurat de aura misterului tmduitorului, vindectorului, ntr-un funcionar prestator de servicii. i noi vom deveni, dac nc nu am devenit, prestatori de servicii. Dilema este, cum reuim s deculpabilizm medicul (confundat cu un funcionar public), s-l reabilitm moral, s-l valorizm la cota superlativ a prestigiului i respectului la care are dreptul s aspire. Dilema luptei cu prejudecile i stigma, blamarea excesiv, ntr-o lume ncrcat de vicii, a medicului, cruia i se cere apostolat i sacrificiile impuse de 1 3

jurmntul Hipocratic. Dilemareabilitrii bolnavului psihic, considerat nc, un rebut, o anomalie, cel mult o curiozitate, cnd acest om este purttorul unei suferine, n mod nedrept hrzit lui. Cum putem reconcilia vorba cu fapta, intenia cu aciunea ? Dilema definirii normalitii, una din cele mai grele , grave i absurde dileme, psihiatrul fiind copleit, de solicitrile definirii attor forme i sub forme de boal, nct nu-i mai rmne timp de filozofri abstracte i totui normalitatea exist i trebuie definit. Mai sunt o sumedenie de dileme pentru acest om (psihiatrul), copleit de mai multe, dect poate duce omul i soluii provideniale nu exist i nu vor I exista, fr trud i sacrificii. ! nainte de a ncepe, acest prim capitol, cu o ncercare de definire a acestui concept de normalitate, s mi se ngduie s-1 citez pe unul din marii psihiatrii contemporani John Nemiah: "Psihiatria este o tiin de o infinit complexitate. Ea este tot att de infinit, pe ct este de vast paleta tririlor emoionale i a aspiraiilor spre bine i frumos ale omului. Nu le poi nva pe toate, ntr-o singur via de om. Din aceast cauz, psihiatria, nc rmne tot att tiin, ct i art de a o putea practica. Necesitatea delimitrii cadrului semantic al conceptului de normalitate n psihiatrie Sntatea mental sau normalitatea constituie, abia astzi, n contextul psihiatriei moderne (cu orientare profilactic i pragmatic - bazat, pe mari programe de prevenie - prioritar primar, secundar i teriar, programe naionale focalizate pe anumite categorii de afeciuni etc), o preocupare central n practica i teoria psihiatric, orientare de care nu se mai poate face abstracie. Exist implicaii noi, greu de transpus n msuri reale de prevenie i terapie, a acceptrii definiiei clasice a normalitii, conceput ca sntate mintal i perceput ca antonimul bolii mentale. Cu o asemenea acceptare a sntii mentale, ca fiind absena unei psihopatologii, cu semne de prezen clinic grosier, nu se pot construi concepte ca "sntate mintal" i "normalitate", n noua orientare de promovare a politicii de sntate mintal, la toate nivelele macro i microsociale. Se impun concepte noi, definiii noi, precise i operaionale, care s poat permite aplicarea noilor trenduri de orientare spre o real psihiatrie preventiv. Programele naionale de sntate mintal au stimulat acest efort de delimitare a normalului de patologic, care continu s rmn o problem nc nesoluionat. Pltim nc un tribut orientrii scolastice, definit att de plastic, nu de mult, de Kaplan, ca "incapacitatea doct", n ceea ce psihiatrii au fost nvai s fac cu 1 4 L ^at .

* atta srguin: s recunoasc comportamentul anormal i boala psihic, dar nu i normalitatea, la fel de greu de definit, pentru generaiile mai vechi ca i cele mai noi de psihiatri. Studierea unor grupuri populaionale, aparent sntoase, precum i loturile populaionale cu diverse maladii psihice, va permite elaborarea unor metodologii, care s rspund noilor imperative, mai bine dect au fcut-o generaiile trecute. De ani de zile nu s-a putut depi impasul definirii conceptului de normalitate. Studiile de acum peste 20 de ani, ale lui Daniel Offer i Melvin Sabshin, rmn de actualitate i n prezent. Abordarea acestui concept din patru perspective, propuse de Offer i Sabshin, ne readuce n actualitatea gndirii unor psihiatri-filozofi, cum este Karl Jaspers (decedat n 1969), care afirma cndva, c fr racordarea nelegerii "lumii personale" a pacientului, la nivelul ptrunderii, intuiiei i empatizrii medicului investigator, este de neconceput formularea unui diagnostic real al pacientului. K. Jaspers, n calitatea lui de adept al curentului fenomenologi st i n acelai timp psihiatru de nalt clas, recunotea principala caren a psihiatriei -ncercarea nelegerii tririlor sufleteti, subiective ale pacientului, prin prisma unor semne i simptome, descoperite de "dinafar", de ctre psihiatru. Ce-1 legitimeaz pe psihiatru s pun diagnostic, dup un clieu static sau tranzitoriu, care nu reflect dect o infim poriune din procesul psihopatologic al pacientului?. O experien halucinatorie, dac nu este repetat i nu apare ntr-un anumit context simptomatologie i circumstanial, nu poate folosi ca argument diagnostic, spunea marele Jaspers. Robert Campbell, n "Dicionarul psihiatric", ncearc o definiie a normalului n spiritul fenomenologiei lui Karl Jaspers: "Persoanele nonnale psihic sunt acele persoane, care se afl n stare de armonie cu ele nsele i cu ambientalul, n care i desfoar existena. Ele pot avea devieri n starea de sntate dar, atta timp, ct acestea nu afecteaz capacitatea lor de judecat, capacitile lor intelectuale i mai ales, aptitudinile (abilitile) lor de adaptare social i personal n perfect armonie, ele pot fi considerate psihic n stare de perfect normalitate". Definiia este ideal i idilic, dac nu chiar utopic. Omul este o fiin contradictorie si paradoxal. Secvenial, poate s se comporte cnd normal, cnd anormaL Apoi, normalitatea este o noiune cu un puternic determinism cultural. Homosexualitatea a fost tolerat, ca o form de expresie normal a sexualitii umane, n epoca Roman i n Grecia antic i din nou este acceptat n societatea Vestic, dup o perioad de blam i interdicie. i nainte i dup Havelock Ellis (mare sexolog de la nceputul acestui secol), homosexualitatea era ncadrat n categoria parafiliilor (a perversiunilor sexuale), deci, era considerat ca o deviere patologic i nu ca o opiune facultativ a unui om liber. 1 5

Normele cultural-antropologice definesc cadrul normalitii multor conduite umane. "Morbus sacer" (epilepsia) era considerat n antichitate o stare sacr de comunicare a omului cu zeii i nicidecum o boal a minii. Freud definete normalitatea, n felul lui riguros i laconic: "un eu_n? ese_ca normalitatea n general, o ficiune ideal". Definiia lui Qtojok, unuj_din_dicipolii fidfrti a lui Freud, mi se pare utopic, dar vrednic de a fi cunoscut de noile generaii de medici: "Normalitatea estecapacitatea de A. tri fr jgam, vinovie, obsesia pcatului, fjlra" angoase_i jn^eplinresponsabilitate a asumrii propriilor acte i consecine". A putea enumera mai multe definiii ale unor psihiatri celebri, citndu-le marile aforisme despre normalitate, dar revenind la cei doi experi n materie -Offer i Sabshin, propunem o scurt incursiune n metodologia definirii conceptului, imginat de cei doi mari psihiatrii americani (Majvin^ Sabshin_-preedinte fondator al American Psychiatric Press, ntre 1981-1997). Cele patru perspective de abordare a noiunii sunt dup cum urmeaz: Normalitatea ca stare de sntate Normalitatea ca stare de sntate, implic excluderea prezenei oricrei manifestri de psihopatologie. Dac comportamentele umane ar fi reprezentate pe o scal linear, ca un continuu, cea mai mare parte ar reveni normalitii, iar anormalului i-ar rmne restul. Modelul medical este prea simplist i nu satisface celelalte deziderate, valabile doar pentru normalitatea conceput statistic. Normalitatea ca utopie Din aceast perspectiv, normalitatea este conceput, ca un amestec de diverse funcii mentale a cror funcionare optimal culmineaz n normalitate. Definiia lui S. Freud, d riposta cuvenit acestei perspective, ca fiind irealizabile (utopie). Normalitatea ca Aceast perspectiv abordeaz subiectul pe principiile matematice ale curbei Gaussiene, cu o repartiie a cazurilor de subieci normali pe baza testelor psihologice utilizate (inclusiv testul Rorschach), iar cazurile deviante sunt plasate la ambele extreme ale curbei. Metoda este foarte laborioas, folosit mai mult n psihologie i biologie i este doar mprumutat de psihiatrii, reflectnd o mulime de inconsistene metodologice. Abordarea normativ se bazeaz pe principii statistice, n care persoana (individualitatea) este abordat cu un scor total i o estimare general, fr nici o not de specificitate. 1 6

* r

ti

formalitatea ca sisteme tranzacionale (procese tranzacionale) Perspectiva normalitii ca proces implic studierea modificrilor n timp ale unor funcii, iar normalitatea ar fi rezultanta interaciunii dintre sisteme, pe o desfurare longitudinal n timp, fr seciuni transversale (secveniale), de studiere a fenomenelor, ca n celelalte metodologii. Normalitatea - ca sisteme tranzacionale - surprinde variabile din multe domenii, urmrite n timp i folosete principiile teoretice ale funcionrii sistemelor generale (Luwig von Bertalanffy), iar prin coroborarea metodologiilor din celelalte trei perspective s-ar ajunge la o mai complet definire a modelului tridimensional a lui Engel (bio-psiho-social). Cele 7 cicluri ale vieii, pe care le parcurge o persoan, pn la "maturarea adult" - descrise i studiate de Erik Erikson - reflect o abordare de tip tranzacional-procesual. Dezvoltarea secvenial a ciclurilor vieii s-ar face avnd la baz - conceptul epigenetic, prin care Erikson nelege negocierea fiecrei etape, nainte de procesarea spre o nou treapt de dezvoltare a personalitii. Studiile longitudinale efectuate pe adolesceni de sex masculin, cu dezvoltare psihic n limitele normale ale vrstei, au dus la identificarea a trei tipuri normale de dezvoltare (dezvoltarea continu, dezvoltarea n crize, dezvoltarea tumultuoas), pe care Daniel Offer le sintetizeaz, ncercnd o dejlnire^a cadrului normalitii, ncepnd cu criteriul deja menionat la definiia OMS - lipsa oricrei manifestri de psihopatologie sau semne de devian - i terminnd cu criteriul anomiei, completat cu dimensiunea cultural-antropoiogic i dimensiunea axiologic a integrrii necondiionate n sistemul de norme i valori a unei societi civilizate.

1 7

CAPITOLUL 2. BOALA PSIHIC I NCADRAREA NOZOLOGIC Sistemele de clasificare ca forme de comunicare ntre specialiti - ICD10/DSM-IV * Studiul pilot de schizofrenie din 1972, efectuat n 9 ri de pe 4 continente, condus la iniiativa OMS de Wing-Cooper, a artat gravele carene ale sistemelor nozologice folosite n rile participante la acest studiu multicentru internaional, cu rezultate neconcordante i vdind grave lacune de comunicare. De aici, necesitatea gsirii unui limbaj consensual adaptat unei realiti, n care comunicarea real devine un obiectiv, care 'eludeaz toate barierele i se subordoneaz unui principiu suprem: globalizarea informaiei pentru beneficiul egal al tuturor, mai ales n domeniul informaiei medicale. Aceast facilitare a comunicrii face posibil nerepetarea unor disfuncionaliti de evaluare clinic a unor boli importante ca schizofrenia, confundat deseori cu forme de boal afectiv, din cauza unor orientri diverse i uneori arbitrare, cu imixtiuni de ordin ideologic, i care n final au condus la soluii terapeutice eronate, cum s-a petrecut n cazul studiului pilot de schizofrenie, efectuat n 1972 sub auspiciile OMS, n care schizofrenia era "hiperdiagnosticat" din motive total diferite, n dou ri (SUA i Rusia Federativ, pe atunci URSS). Numai un sistem nozologic internaional construit pe baza unor criterii fundamentale bine argumentate clinic i acceptate consensual de toate rile membre OMS, sau de majoritatea lor, ntr-o prim etap, poate crea premisele reale de comunicare i comparare a datelor de morbiditate din diferite ri i zone ale lumii. Un asemenea sistem nozologic clasificator exist sub forma ultimei versiuni a ICD (International Classification of Diseases) - ICD-10, folosit n cele mai multe ri i acceptat de Asociaia Mondial de Psihiatrie, att pentru raportarea statistic, ct i pentru practica clinic i cercetarea clinic fundamental. ICD-10, nelege nevoia armonizrii comunicrii internaionale cu recunoaterea diversitilor culturale i ale unor specificiti de ordin regional. Pentru a exprima aceast percepie, mai multe adaptri, versiuni i annotri naionale ale ICD-10 au fost deja create sau sunt pe cale de a lua natere. 1 9 i

Cea mai cunoscut versiune naional este cea produs de Asociaia Psihiatric American, n versiunea DSM-IV (1992). Ea a dezvoltat n mod creator clasificarea DSM-III, publicat n 1980 i caracterizat prin orientare fenomenologic i ateoretic a sistemului clasificator, n spiritul psihiatriei clasice Europene, al conceptualizrii i organizrii clasificrii bolilor mentale, folosirea unor criterii diagnostice explicite i a unei formulri multiaxiale. In paralel, cele dou sisteme, cel internaional ICD-10 i cel American DSM-IV, i-au armonizat n mod creator comunicarea, cu respectarea standardelor internaionale, ceea ce a dus la o cretere a aportului tiinific i al prestigiului unor inovaii foarte ingenioase, folosite de DSM-IV i utile aplicrii sale n paralel cu ICD-10, fr deincronizri semnificative de comunicare. n acest context, DSM-IV, devine neoficial un sistem clasificator, cu valabilitate i viabilitate internaional, foarte flexibil, comprehensibil i reflectnd progresele, fr precedent, nregistrate n domeniul psihiatriei biologice, de ctre psihiatria de peste ocean. Exist total compatibilitate, de codificare statistic i de formulare nozologic la majoritatea termenilor i categoriilor utilizate, ntre cele dou sisteme cu circulaie internaional. Un mare merit aipS^IVyeste evaluarea multiaxial pe 5 axe diagnostice. Axa I i Axa II, cuprind ntreaga clasificare a tulburrilor mentale: 17 grupaje majore, mai mult de 300 tulburri specifice i aproape 400 categorii. * Pacienuil poate avea mai multe diagnostice, de exemplu: pe~~Sxa I -tulburare depresiv major; pe Axa II - tulburare de personalitate depresiv i evitai ___ _ . cuprinde toate bolile mentale, cu excepia celor de pe^xa IA (tulburjjUg^de personalitate si retardarea mintal- menioneaz orice boal somatic sau condiie medical general. Boala fizica: "poate fi caug tulburrii psihice de pe Axa I (insuficiena hepatic producnd delirium); lendeni poate ifiteracioj^a (ciroza alcoolic e provocat de alcoolica); poate fi efectul (SIDA isemnat pe Axa i). irovocnd deteriorarea de tip encefalopatie, Axa iy - codific factorii psihosociali i ambientali, care contribuie la dezvdfer?sau exacerbarea afeciunii curente. Axa\'- const ntr-o scal foarte utilizat pentru evaluarea funcionrii ocjaje, ocupaionale i psihologice a paciejrtuluj^ (^vaJuarea_Global a FjLm^ionjuij), la un anumit moment al evoluiei bolii, n comoaratie aTnTveuTcel mai superior de funcionare, cu o perioad de timp anterioar mbolnvirii. ICD-10 a adoptat n ultimele dou decenii o abordare multiaxial format 20

din numai 3 axe (I - Diagnosticul clinic; II - Nivelul de invaliditate; III - Factorii de conlextj^^ DSM-IV, cu cele cinci axe ale sale, permite o abordare i o evaluare mult mai complex i supl i are n vedere n ediia proxim i o completare pragmatic a unor lacune, de care sufer ambele sisteme: abordarea etno-cultural a pacientului, probabil sub forma unei axe suplimentare de abordare (axa VD. DSM-IV, contient de importana comunicrii fr bariere de orientare doctrinal, a pus acceptabilitatea universal i consensual mai presus chiar de principiul validitii, ceea ce oricum rmne o judecat de valoare, n care scopurile pragmatice de moment dau prioritate unui asemenea tip de orientare. Pentru acest motiv, DSM-IV accept situaia de a fi un sistem clasificator ateoretic (pur empiric), dei tulburrile psihice sunt clasificate dup un model categorial mai familiar celor cu pregtire medical, acest sistem clasificator fiind destinat folosirii nu numai de profesioniti psihiatri, ci de toate categoriile de profesioniti implicai n sntatea mintal, ceea ce i-ar fi dezavantajat, n cazul recurgerii excesive la formulri de tip medical, pe psihologi, sociologi, asisteni sociali, nurse cu pregtire medie sau superioar etc. DSM-IV recunoate poteniala contribuie a abordrii dimensionale (mai ales n studiul tulburrilor de personalitate) i ceea ce este foarte important este c nu-i propune sa constituie o taxonomie definitiv, permanent, ci dimpotriv deschis, orientat pragmatic, bazat pe un sistem consensual, ce nglobeaz cele mai recente date de achiziii clinice i cercetare clinic i fundamental, oferite practicienilor cu maximum de rapiditate. n ateptarea apariiei unei noi ediii a DSM, sub forma DSM-V - o nou ediie, ca un corolar intermediar, care ncepe s-i corecteze unele deficienele, este recenta apariie a DSM-IV-TR (text revision), n care formularea datelor culturale, n sens culturalantropologic, completeaz formule deja existente n ediia actual i care includ urmtoarele categorii: Identitatea cultural a individului; Explicarea cultural a bolii individului; Factorii culturali relaionai cu ambientul psihosocial i nivelul de funcionare; Elementele culturale ale relaiei dintre individ i clinician; Evaluarea cultural global pentru diagnostic i tratament. Prin recunoaterea identitii etno-culturale a individului, clinicianul "trebuie s ia not de particularitile etnice i culturale ale grupului de referin". Cultura, prin definiie, este o constant permanent, generat de capacitatea unic a creierului uman de a crea imagini i simboluri i de a le structura n uniciti complexe, care la rndu-le pot influena funcionarea creierului pentru a produce comportamente bine definite i a modula conduitele determinate instinctual. 2 1

Un prim pas spre o recunoatere i reparare a acestei lacune o constituie faptul c, ICD-10 admite sistemele clasificatorii naionale i regionale, cu care stabilete relaii de colaborare productiv pentru ambele pri i este deschis criticelor aduse de pe poziii raionale i compatibile cu standardele obligatorii pentru un sistem clasificator internaional. Astfel, putem deja exemplifica o asemenea colaborare de mare anvergur cu Sistemul Clasificator Chinez, CCMD-2, aprut n 1989, cu versiunea revizuit CCMD-2-R (1995) i care utilizeaz pentru prima dat criterii i definiii operaionale pentru diagnosticarea bolilor psihice, fcndu-le accesibile comunicrii internaionale. Deoarece, China are o cincime din populaia lumii, cunoaterea sistemului clasificator chinez, dup prerea experilor OMS i a forurilor americane psihiatrice de profil (APA - American Psychiatric Association), este un imperativ pragmatic pentru nelegerea diversitii psihopatologiei n general. Etnicii chinezi, rspndii n ntreaga lume, constiuie dup estimrile demografice ale OMS, una din cele mai prolifice grupuri minoritare din ntreaga lume, cu o mare rat de natalitate, longevitate i adaptabilitate la cele mai diverse condiii. In paralel cu nozologia internaional, pe care China a adoptat-o i o armonizeaz continuu, exist o nozologie clcat pe alte dimensiuni cultural-antropologice, specifice Chinei. De exemplu, sistemul clasificator chinezesc CCMD-2-R, include tulburarea mental indus de Qigong, ca o boal bine definit i nu ca o variant cultural zonal a unei boli existente i n alte pri ale lumii. Qigong este un sistem terapeutic popular i cu un pronunat specific cultural, bazat pe utilizarea strilor de trans i care const n exerciii de meditaie, alternnd cu diverse forme de exerciii fizice. Qigong este indus prin folosirea unor metode specifice de sugestie bazate pe principiul medicinii tradiionale chinezeti al repartiiei i aciunii energiei vitale (qi). Boala indus de aceast practic terapeutic popular ar aprea ca o consecin a aplicrii inadecvate i excesive a Qigong-ului sau a imposibilitii terminrii acestei cure terapeutice. O asemenea situaie ar duce la o pierdere excesiv de energie vital, cu apariia unor simptome psihiatrice complexe (anxietate, delir, halucinaii, comportamente bizare imprevizibile, cu caracter auto i heteroagresiv), i realizeaz o entitate psihiatric ce nu se poate ncadra n nici unul din sistemele de relevan internaional ICD-10 sau DSM-IV. Boala ar fi de scurt durat i s-ar vindeca fr risc de recidiv, cu o cur de tranchilizante i psihoterapie educaional, viznd folosirea adecvat a practicii terapeutice populare de Qigong. O boal, care practic a disprut din nozologiile Vestice, "psihoza drumului de fier", o psihoz cauzat de deplasarea pe lungi distane, a unor cltori la

sfritul secolului trecut, face ravagii n China modern, ca urmare a unei masive migraii interne, n contextul rapidelor reforme economice, care promoveaz capitalismul de stat i atragerea ctre zonele de dezvoltare economic a unei mari disponibiliti de mn de lucru. Acceptarea de ctre sistemul nozologic chinezesc, CCMD-2-R, a statutului nozologic pentru acest tip de boal, ndreptete speranele forurilor medicale internaionale pentru tratarea cu clemen a acestei categorii de pacieni cu comportamente psihotice, ce pot fi interpretate ca devieri de la normele sociale, de ctre organele de ordine. Dei ar exista presupunerea tendinei spre somatizare a pacienilor chinezi, tulburrile somatoforme din ICD-10 i DSM-IV, frecvent diagnosticate n ntreaga lume, ca tulburri simptomatice persistente fr substrat somatic obiectivabil, au fost excluse din CCMD-2-R. Cauza este explicat prin dificultatea pe care o au medicii psihiatri chinezi de a recunoate tulburarea somatoform , legnd-o de existena unor factori psihostresori n biopatografia pacienilor lor, deoarece, deseori somatizarea este o strategie, frecvent folosit la pacieni pentru a atrage atenia medicului asupra stri lor i mai puin o stare de boal real. Sistemele medicale chinezeti suprasolicitate, nu pot rspunde tuturor acestor cerine de asisten medical, de aici i explicarea neacceptrii acestei tulburri, de ctre forurile medicale chinezeti. n schimb, nozologia chinez recunoate "neurastenia", diagnosticnd-o foarte frecvent, n conformitate cu criteriile din ICD-10 (un motiv n plus de nerenunare la aceast categorie nozologic de ctre ICD-10, n vederea stimulrii concordanei colaborative cu sistemul clasificator chinezesc i n alte arii nozologice). Interesant de analizat este i modul de diagnosticare i acceptare a categoriei tulburrilor de personalitate n China modern. Conceptele diferite ntre Est i Vest de antropologie cultural, privind conduitele umane n general i diferenierea normalului de patologic a dus la o recunoatere limitat a majoritii categoriilor nozologice din ICD-10 i DSM IV. Tulburarea anxioas de personalitate (evitant) i tulburarea dependent de personalitate, care subliniaz caracterul patologic al subordonrii nevoilor unui individ, fa de nevoile altora sau ?le colectivitii i evitarea contactelor sociale, sunt de neconceput n cultura societii chineze actuale i tradiionale. Personalitatea nu este definit prin nevoia de autonomie i asertivitate, ci printr-o dependen cultivat social i ntreinut prin inocularea unui spirit de umilin, obedien i autodisciplin pn la anihilarea propriei personaliti, n folosul colectivitii, al familiei, al societii n general. Alte tulburri, cum ar fi compulsiunea la jocul patologic i cleptomania sunt considerate ca infraciuni i pedepsite cu toat severitatea. Toxicomania este tratat pe cu totul alte principii, iar traficanii sunt 23

executai fr drept de apel n cadrul unor ceremonialuri publice. Limita dintre consumator i traficant deasemenea este greu de stabilit, n funcie de modul n care este stipulat i aplicat legislaia, ceea ce, fr comentarii, rezerv o soart nemeritat bolnavului consumator de diverse substane. Neurastenia a devenit una din cele mai frecvente diagnosticate boli din China actual, datorit unui cadru mai larg de criterii de incluziune, folosit de psihiatrii chinezi i afirm antropologii i ca o form deturnat de exprimare a unor conduite de dezacord, pentru situaii de tipul celei din perioada Revoluiei culturale din anii 70, n care dizidenta era reprimat fr cruare. Acceptarea de ctre cubanezi a ntocmirii Glosarului Cubanez al bolilor mentale, n conformitate cu exigenele ICD-10, este un semn de ieire din izolarea impus din considerente ideologice i o dovad clar de pragmatism inspirat de raiuni de ordin economic. Psihiatrul cubanez Jose Bustamante a publicat nc din 1975, mpreun cu antropologul Santa Cruz un prim tratat de psihiatrie transcultural n care elementul Latino-American are o pondere important reflectnd o realitate a unei patologii, care-i modific configuraia n funcie de particulariti de ordin sociocultural. Cadrul conceptual actual pentru pregtirea Glosarului Cubanez este rezultatul unui sincretism ntre tradiia istoric local, existena unei realiti clinice i sociale regionale i a unui sistem clasificator internaional recunoscut ca atare, cu inerente adaptri la realitatea unei societi cu note de specificitate. Ca o confirmare a celor relatate n acest subcapitol de nozologie, putem spune c este n pregtire primul glosar Latino-American de Psihiatrie, ca o adnotare specific la ICD-10 cu contribuia unor psihiatrii din ri latino-americane i a unui psihiatru american de faim - Juan Mezzich (profesor la prestigiosul Mount Sinai School of Medicine din New-York). Nozologia rmne o preocupare major pentru psihiatrii, n efortul lor de ameliora prognosticul bolilor mentale, printr-un diagnostic corect i cuprinztor i de a facilita o mai bun comunicare informaional, fr interferene i imixtiuni de orice natur. * I 24

[ CAPITOLUL 3. t . NOZOLOGJA IETNOPSIHIATR1A Izolarea informaiei este detrimental intereselor de progres spre un sistem prosper i echilibrat de granie artificiale. Nozologia n psihiatrie este un domeniu n care izolarea este de neconceput, n actuala expansiune a informaiei i implicit a progreselor terapeutice de care beneficiaz i psihiatria, alt dat considerat ca o disciplin minor tratat, cum bine tim, cu reticen, rezerve, dac nu chiar cu rejet i denegare. nsi societatea noastr sufer de pe urma acestei mentaliti, boala mgntatal constituind ceva ce nu ne afecteaz pe noi, ci totdeauna pe alii. Drama unei familii, n care apare un "caz psihiatric" (o psihoz, de exemplu), este dubl: durerea de a avea un membru al familiei, bolnav de o boal cronic, recidivant i necesitnd^ tratamente de lung durat i sentimentul de blam, care-1 discrimineaz automat de ceilali oameni, pentru c acest om sufer de o boal psihic. Boala psihic, n acest caz, devine o ruine, ascuns de ochii neierttori ai lumii i dac s-ar putea, s fie chiar tratat n mare tain. Societatea noastr nu este nc pregtit s accepte i s tolereze cu firesc, ceea ce este inerent omului ca fiin bio-psiho-social: mbolnvirea psihic. Acceptm realitatea i n patologie, ct timp este vorba de aspectul impersonal al unei statistici, dar vai i amar, cnd ea devine o form personalizat de manifestare fenomenologic a unui mare impas existenial i care este boala psihic, pentru noi sau cineva apropiat nou. Cauzele sunt nenumrate, timpul i scopul nu ne permit s aprofundam acest subiect acum, dar ste tot mai vdit din pattern-urile de gndire i comportament, dominante n societatea noastr, c este vorba de nerezolvarea unei angoase de nou i de alteritate prin necunoaterea i neacceptarea unei realiti complexe n a crei componen intr o mulime de necunoscute, ce trebuie nelese i tratate corespunztor i nu amnate "sine die". Aceast form de discriminare, cunoscut i recunoscut n societatea noastr i tratat sporadic i n mass-media, fenomen de altfel ntlnit n mai toate rile lumii, i afecteaz n egal msur i pe bolnavii notri psihici. Ei devin o "minoritate discriminat" pe nedrept, prin modelul n care 25

societatea i trateaz i i ajut s poat depi acest handicap, cu profunde reverberaii sociale la toate nivelele. Pentru c problema nu este limitat numai la spaiul nostru sociocultural, ea constituind o racil de mentalitate, cu o mare rspndire n lumile societii moderne, forul medical internaional - OMS - i "Asociaia Mondial de Psihiatrie" au declarat, cum artam mai sus, anul 2000, ca anul de ncepere aunei campanii anti - stigmatizare i anti - def&imare a bolnavului psihic. Identitatea uman este n bun msur determinat cultural (etnocultural), ea contribuind la definirea unicitii condiiei umane i apoi prin imprinting cultural, la cea de personalitate uman, care n contextul socializrii devine un membru al unei societi, cu anumite particulariti etnoculturale specifice. Omul, cum bine este tiut, posed capacitatea unic de a folosi simboluri i contiina de sine, pentru a putea transcede determinismul biologic, atribuit n general animalelor i de care ne deosebete cultura. Cultura este un produs, ce definete specificitatea omului, n variaia unor norme (reguli de funcionare), ce confer originalitate diverselor grupri etnice umane. i n patologie, ca i n normalitate, diversitatea de forme de manifestare a comportamentului uman a dus la stimularea interesului antropologilor-culturali, pentru studiul variaiilor de comportament a indivizilor, n funcie de identitatea etnocultural. Astfel a luat natere etnopsihiatria, ca rezultat al unei realiti etnoculturale specifice, oglindit n variaii de comportamente patologice sau chiar de apariie a unor entiti nozologice diferite de cele ale pacienilor aparinnd culturii vestice-standard, la care se raporteaz cunotinele noastre actuale de patologie, n general, Identitatea cultural denot o autodefinire internalizat, rezultat dintr-o ncorporare selectiv, mediat prin dezvoltare i evoluie de valori, convingeri, istoricitate, obiceiuri din cele disponibile n ambientul nativ al individului. Din aceast definiie, se desprinde clar necesitatea de a aborda individul ce traverseaz o criz maior existeniala (boal psihic) i din punct de vedere etnocultural. Cum s nu acceptm veridicitatea unui produs socio-cultural - psihiatria transcultural, cnd nsi substratul biologic al fiinei umane ne ofer dovada unor diferene etnice de deficien a activitii de metabolizare a unor sisteme enzimatice, controlate genetic, a unei game largi de substane chimice cu diverse efecte asupra organismului (diferenele interetnice a funcionrii unor izoenzime din sistemul enzimatic hepatic, cytocron P 450 n metabolizarea substanelor antipsihotice, antidepresive, sedative, benzodiazepinelor, antagonitii receptorilor p-adrenergici, gena asiatic-atipic ALDH2, ce explic sensibilitatea particular a japonezilor la alcool etc). Sistemele clasificatorii de circulaie internaional, ICD-10 i DSM-IV, 26

ncearc s fac acest lucru prin acceptarea de ctre ICD-10, a modelrii unor variante naionale, evident etnoculturale, adaptate unui anumit specific, cu pstrarea legturilor de comunicare n cadrul comunicrii globalizatoare, care mpnzete ntreaga lume ca o adevrat reea internet, pentru care deja nu mai exist granie convenionale. Concomitent cu aceasta, DSM-JV, cultiv deja embrionul unui instrument-cheie, cadrul formulrii culturale, cu adnotri diagnostice i terapeutice de nalt specificitate, cum artam mai sus n cuprinsul acestui capitol, referitor la identitatea etnocultural a individului ce este supus evalurii psihiatrice. DSM-IV (prin varianta sa intermediar, deja pus n circulaie la dispoziia specialitilor, sub forma de DSM-IV-TR), va realiza cu mult probabilitate o ax consacrat n ntregime acestui tip de abordare. Cu convingerea c cele expuse se constituie ntr-o pledoarie inteligibil, n sens Jasperian, asupra necesitii cunoaterii, chiar i de medicii tineri, a unor noiuni elementare de etnopsihiatrie prezentate ntr-o form foarte succint, vom trece la expunerea propriuzis, nu nainte de a preciza cteva idei despre corelaiile dintre globalizarea informaional, nozologie i psihiatrie transcultural. Aparent noiuni ireconciliabile i care s-ar exclude aprioric, globalizarea informaiei n domeniul medical ne avantajeaz, dac vom nva n timp util, cum s folosim aceast informaie i acest sistem de comunicare. Orice ntrziere poate mri decalajul, deja existent. Transmiterea i standardizarea informaiei de ambele pri, pentru o mai adecvat operare a comunicaiei, face parte din strategia de globalizare a informaiei. n ce msur aceast strategie, conceput dup principii asemntoare internetului, este folositoare sau detrimental intereselor noastre? Este o ntrebare care revine, ca un "leit-motiv" al colocviilor noastre oficiale i neoficiale, zi de zi i genereaz espectri cnd optimizante, cnd ngrijortor de pesimiste. Globalizarea informaiei n nozologie este providenial n transmiterea informaiei, pe toate coordonatele azimutului, pentru profesionitii, deja rodai n acest sistem de lucru. Fr complexe trebuie s acceptm c informaia i computerul fac parte din recuzita oricrui profesionist, exigent cu el nsui n primul rnd. Accentul pe abordarea etnopsihiatric este expresia unui demers genuin de garantare a respectului pentru individualitatea i identitatea a ceea ce prea s fie o intruziune n specificitatea fiecruia, prin strategiile globalizatoare. S ncercm s nelegem noile imperative, cu dorina de a rmne noi-nine, stpni pe identitile noastre i contieni n acelai timp, c numai prin interculturalitate vom putea s ne salvm de mentalitatea unui provincialism desuet i anacronic. 27

3.1. NOIUNI DE PSIHIATRIE TRASCULTURAL Noiuni de psihiatrie trascultural vor fi expuse sintetic din unghiul celor dou modaliti de abordare curent: . I Patologia propriu-zis de expresie transcultural; I. Variaiile transculturale ale bolilor psihice. Patologia propriu-zis de expresie transcultural Patologia propriu-zis de expresie transcultural se traduce prin ceea ce n mod curent se nelege prin sindroamele de expresie transcultural, care sunt forme de patologie psihiatric, raportate la un anumit context cultural. Indiferent de forma sub care se prezint, constituind un amalgam de simptome psihologice i somatice ("amok" n Malaezia, "boufee delirante" n Haiti, "ataques de nervios", n America Latin i Caraibi, "koro" n Malaezia, "pibloktoq" la comunitile de eschimoi i "Qiqong", tulburare mental indus, n China), aceste sindroame au fost interpretate de psihiatria modern ca manifestri exotice sau forme fruste ale unor tulburri universale comune, mai curnd, dect boli etnoculturale bine distincte. "Tulburrile disociative de identitate" i "sindromul de oboseal cronic", ce par a fi specifice unor zone culturale Europene sau Nord Americane, sunt interpretate ca exprimnd un anumit idiom, prin care anumite simptome somatice i psihice ar semnaliza o stare de disfuncionalitate la un individ aparinnd unui anumit context particular socio-cultural. Acest mod de a considera apariia unor manifestri cu specificitate cultural este contrazis de antropologii, care vd n variaiile culturale ale normalitii i patologiei, variante ale aceluiai fond comun cultural, distribuite n subgrupuri umane diseminate n diferite arii ale globului, dar mprtind acelai fond comun genetic i cultural. Este ceea ce, Margareta Mead - antropolog celebru al primei jumti a sec. XX - a ncercat s descopere n perioada anilor "30, n Papua - Noua Guinee: demonstrarea universalitii complexului Oedip. Neplcerile i nemulumirile sunt exprimate direct prin idiomuri somatice sau emoionale, egale ca semnificaie, dar diferite ca form de exteriorizare . (manifestare), folosind n unele situaii "somatizarea", adic corporalitatea, ca o form universal de traducere a unor simptome psihice ntr-un alt langaj, dect cel verbal. In aceast viziune globalizatoare se pleac de la mai multe premise, fiecare dintre ele avnd o bun i plauzibil susinere argumentativ. Cu mici variaii de context cultural, modalitatea somatizat de exprimare a unei suferine sufleteti (distress, tradus de unii ca stare de detres), ar fi o cale mai direct i mai puin sofisticat de traducere a acestei forme de protest a suferinei, convertit ntr-un idiom somatic, n locul celui psihologic (sindromul 28

de expresie psihiatric), folosit mai frecvent de populaiile din aria cultural Vest -European i Nord - American. * Punnd semnul egalului, ntre gndirea primitiv i comunicarea de tip primar, s-ar vehicula o prejudecat, n virtutea creia contiina bolii ar favoriza forme de expresie psihologic, iar idiomul somatic ar reflecta un mod primar, mai puin difereniat i dezarticulat de traducere a unor simptome psihice n acuze somatice (Lawrence J. Kirmayer). De asemeni, idiomul somaticaj_suferinei sufleteti, ar reflecta i atitudinea stigmatizant a societii fa de boaTa mental sau forme de vehiculare somatic a unui mesaj de ajutor ce ar mobiliza resursele de suport social, iar ntr-o societate autoritar ar fi o form de vehiculare a unui protest, riscnd sanciuni represive n cazul verbalizrii acestui tip de mesaj ^ Boala socio-somatic versus boala psihosomatic Manifestrile socio-somatice ar consta n articularea ntr-un lexicon somatic a unui idiom psihologic, care n contexte lipsite de legitimitate aprobat oficial, sau de periclitare a armoniei echilibrului social, nu i-ar gsi o alt cale de exteriorizare i de detensionare. Semnificaia cultural a unui simptom sau sindrom somatic variaz n cadrul diferitelor culturi. In insulele Fidji, de exemplu, o cur de slbire, pentru meninerea siluetei, n sens European sau pur i simplu o scdere n greutate, notabil prin semne exterioare, este un semn de ru augur i ar fi taxat ca o conduit deviant, prin msuri punitive de evitare i marginalizare. Tot n insulele Fidji, un sindrom de depresie de epuizare, la luze, cu echivalene somatice de tip algic, ar fi interpretat de ctre btinai ca un semn de neglijare a ndatoririlor de mam fa de nou-nscut (marker social de neglijare a atribuiilor de mam). Proaspta mam, nu va recurge niciodat la repertoriul tririlor afective din gama depresiv - conduit ce este nepermis n cultura Fidjian, n schimb va apela la exteriorizarea simptomelor din gama acuzelor somatice (algice), ceea ce este acceptat ca un gest neverbalizat de solicitare a ajutorului i va fi onorat ca atare. Neurastenia, att de frecvent diagnosticat n China, dup cum am vzut, a aprut cu o frecven sugestiv pentru un fenomen de tip sociosomatic, mai ales n perioada imediat ulterioar Revoluiei Culturale Chineze din anii 70, n care acuzaia de cosmopolitism era sinonim cu un act contrarevoluionar i firete pedepsit, prin reabilitare prin munc fizic, aplicat silnic. Muli intelectuali, pentru simple acuzaii de a fi citit cri strine sau de a fi ascultat muzic occidental, erau supui unui regim de munc forat sau supui unei cure de "splare a creierului". Neurastenia n acest context (senzaia de epuizare, fatigabilitate, ameeli, 29

scderea randamentului muncii), a devenit tradus n limbaj sociosomatic, o "dizident somatic", prin interdicia de a-i exprima revolta n alte modaliti. n toate aceste exemple, suferinele (simptomele ) somatice sunt transduse din surse sociale, economice i politice n semne de expresie somatic, motiv pentru care, acestui tip de somatizare, i-ar corespunde mai bine eticheta de boal sociosomatic, dect cea de boal psihosomatic. Bolile psihosomatice, ce sunt echivalente somatoviscerale ale dereglrii unor funcii psihice, ca urmare a unor situaii de stres intern sau extern, ignor de multe ori lumea social real, recurgnd la mecanisme de simbolizare, de sublimare sau chiar negare a realitii (denial), motiv pentru care, n cazurile de implicare a socialului prin dimensiunea cultural (socio-cultural), putem vorbi de o patologie sociosomatic. De fapt, psihiatria transculiural subliniaz prin studiile comparative ale patologiei, ntlnite n diverse culturi, c n bolile psihice nu se reflect pur i simplu realiti biologice (dereglri, de cele mai deseori, nespecifice), ci mai degrab se atribuie semnificaii diferite unor simptome i grupri de simptome, ce apar ca urmare a transgresrii unor roluri i funcii cu semnificaie social i cultural diferite de la cultur la cultur. Aceste reguli, ce stau la baza explicrii unor boli psihiatrice "exotice", sunt aplicabile i la psihiatria Vest European. Constructele ambelor tipuri de psihiatrie sunt constructe a cror validitate contextual reflect mijloace de specificitate cultural a organizrii simptomelor n entiti sindromologice semnificative. //. Variaiile transeui turale ale bolilor psihice Specialitii n psihiatrie transcultural sunt interesai de boli ce par a reprezenta procesualiti similare, diferite n raport cu diversele contexte culturale. Diferenele transculturale sunt substaniale i demonstreaz variaii fenomenologice ale bolilor psihice, ct i variaii de prevalent i evoluie. Deosebirile de prevalent transcultural n principalele tulburri psihice -anxietate, depresie, stri psihotice - sunt demonstrate factual n toate zonele globului, cu toate desincronizrile i deficienele de ordin metodologic. Studii de epidemiologie transcultural au demonstrat variaii imense n funcie de aria de distribuie a fenomenului. De exemplu, n China, anterioar anilor '80, nu exista .depresie, n rapoartele . statistice oficiale pentru OMS. n ultimele dou decenii, situaia s-a schimbat, aceast schimbare fiind sugerat prin legitimitatea idiomului psihic sau somatic de manifestare a unei stri dezagreabile (de detres), schimbarea modului de a practica medicina i datorit faptului c factorii de stres i de risc s-au nmulit (ceea ce este cazul i cu societatea noastr, n perioada de dup 1989), condiionnd apariia unor fenomene noi, cu influene patoplastice cu semnificaii majore. ntr-un studiu de epidemiologie transcultural, efectuat n dou ri cu 30

culturi diferite i separate de mare deprtare geografic (Taiwan i Liban), privind prevalenta depresiei i a bolii bipolare I, s-a constatat c indicii sunt disproporionai de crescui pentru Liban. Myrna Weissman concluzioneaz c: "diferenele de specific cultural ale factorilor de risc din diferite zone pot afecta expresia fenomenologic a tulburrii n sine" n ciuda unor diferene de manifestare fenomenologic a depresiei, explicate prin variaii culturale, exist concluzii cu caracter de universalitate, care rmn valabile pentru toate culturile investigate, n depresie. - In toate culturile studiate, divorul i separaj^a^artenerilor de cuplu sunt factorima|Q?TQ>e^ris^peT[trirQfepresie,deundesepoateconcluzionacmariajularfi marker universal de suport social, care confer protecie mpotriva depresiei^ Diferenele majore de prevalent transcultural a maniei, de exempuT n cadrul tulburrii bipolare I, s-ar explica prin gradul diferit de acceptare de ctre o cultur local a unui comportament disruptiv, ca cel din timpul unui episod maniacal. Depresia, dimpotriv, n-ar fi etichetat ca patologic, cultura local conferindu-i tolerana ce-o inspir o tulburare "inteligibil", n sens Jaspersian, deci conform i cu valorile culturale Europene, unde situaia, transcultural vorbind, ar fi asemntoare: mania s-ar face remarcat mult mai frecvent prin comportamentul cel mai adesea intolerabil al acestui tip de boal, fat de depresie, n care pacientul, prin nchistarea sa n boal i durere, nu deranjeaz practic, dect pe cei foarte apropiai. Concluzia metateoretic este c analiza transcultural ar stimula i ncuraja examinarea i folosirea mai multor cadre de analiz, chiar dac acestea ar oferi interpretri contradictorii. Iat de ce nozologiile moderne au nvat din studiile de antropologie, efectuate cu mult asiduitate n ultimele decenii, ca i n prima parte a acestui secol, s foloseasc aceast dimensiune investigatorie, pentru o mai bun abordare multiaxial a pacientului psihiatric. t&izofwnia investigat transcultural a oferit constatri interesante. ^ Astfel, nrile lumii a treia, schizofrenia cu debut acut i zgomotos clinic este mai frecvent ntlnit ca schizofrenia cu debut insidios, n timp ce n societile de tip occidental ar prevala schizofrenia paranoid. ** Societile lumii a treia ar prezenta mai multe cazuri de schizofrenie catatonic i mai puine de schizofrenie hebefrenic, fa de societile de tip occidental, unde debutul insidios ar fi mai frecvent ntlnit, concomitent cu o evoluie mult mai defavorabil pe termen lung, chiar i n cazurile tratate. Evoluia social a bolii Prioritatea acordat identificrii corelaiilor neurofiziologice i neuroanatomice a bolilor psihice, pune n conul de umbr contribuia substanial 3 1

a contextului socio-cultural, asupra evoluiei i prognosticului bolii. Boala are evident i o evoluie social, care interacioneaz cu substratul biologic al acesteia, influennd severitatea bolii i chiar prognosticul pe termen lung. O dovad transcultural a acestei realiti o aduce chiar Studiul Pilot Internaional al Schizofreniei, care cu toate imperfeciunile metodologice, a permis concluzionarea unui prognostic mai favorabil pentru schizofrenie n rile lumi a treia, n comparaie cu societile industrializate. Explicaiile sunt furnizate de existena unui sistem de suport social mult mai eficient, reprezentat de modul de organizare a familiei (familia extins pe mai multe generaii, coabitnd sub acelai acoperi) i o mai bun toleran a bolii din partea societii. Cele mai multe societi din lumea a treia, avnd o organizare sociocentric, ofer mult mai bune condiii de protecie social i prin consolidarea legturilor familiale extinse, o mai bun evitare a nsingurrii i a izolrii sociale, ca s nu mai vorbim despre ostracizarea social, a crei victim este schizofrenicul din societile industrializate. Mediul familial, structurat pe tipul nuclear de familie, produce tensiuni intrafamiliale, mai greu de suportat de un membru al familiei, fragilizat de boala psihic, ceea ce acioneaz ca un potenial factor de stres, mrind riscul de decompensare i mpiedicnd recuperarea i reintegrarea individului ntr-un circuit de funcionare social normal. Caracterul competitiv al societii orientate spre eficien i stimularea cu precdere a activitilor performante, face din societile industrializate medii nepropice, pentru reintegrarea real a bolnavilor psihici cu handicap, chiar i n aa zisele condiii de mediu protejat. Tendina de marginalizare, care este de fapt tot o form de blam social fa de bolnavul psihic, face tema destigmatizrii acestor bolnavi, la fel de actual i pentru societile de nalt performan, dar cu standarde discutabile de caritate social. Astfel, problema destigmatizrii devine pe lng componenta axiologic i antropologic de mentalitate i o problem cu un aspect pur economic. Ct este dispus societatea respectiv s investeasc n programe de reabilitare real, cu mobilizarea unor resurse importante pentru membrii defavorizai ai societii, printr-o mbolnvire psihic ?. Societile pe cale de tranziie, din care facem parte i noi, au o dinamic interrelaional i o organizare a reelelor de suport socio-comunitar, care plaseaz bolnavul psihic cu handicap ntr-o situaie mult mai precar, chiar dect cea din rile lumii a treia. Societile tradiionale nu discrimineaz bolnavii mentali, continund s-i menin n reeaua socio-familial, mult mai tolerant i prin mentalitate i prin modele explicative ale bolii mentale (boala mental, ca rezultat al influenelor magiei i a vrjitoriei, practicate de fore oculte, ostile, crora le pot cdea victime 32

i ceilali membrii ai societii, nc neafectai de boal). Evaluarea prognosticului favorabil n societile industrializate, ine cont de variabile, care estimeaz capacitatea de autonomie a unui individ, deci gradul de funcionare social ca o entitate singular, izolat: numrul de recderi necesitnd spitalizri repetate; capacitatea de autongrijire; capacitatea de angrenare n activiti productive, care s-i asigure autontreinerea; capacitatea de a stabili raporturi sociale etc. In societile non-industrializaie, mediul social asigur mai mult flexibilitate n susinerea individului de a se nsera n relaii sociale satisfctoare i n activiti productive (n mediul rural i n activiti agricole), ceea ce confer bolii un caracter mai puin handicapam i stigmatizant. O alt ilustrare a modului diferit de evoluie a unei boli influenate de factori sociali, reprezentai de politicele economice locale, cu investiii masive n tratamente foarte costisitoare i alte msuri terapeutice adjuvante, cum e cazul unei boli de gravitatea sindromului de imunodeficien dobndit, este urmrirea comparativ a evoluiei acestor bolnavi ntr-o societate afluen i rile africane, lipsite de logistic terapeutic corespunztoare. Cu toat gravitatea bolii, n rile industrializate, unde s-au dezvoltat programe terapeutice susinute de stat, longevitatea acestor bolnavi i evoluia bolii sunt net mai favorabile, n termeni relativi i n raporturi comparative, fa de rile africane defavorizate. In rile n care excedentul demografic al minoritilor etnice va produce i modificri de structur a populaiei, problemele transculturale vor mbrca i alte aspecte. Oricum, etnopsihiatria este chemat s pregteasc psihiatrii pentru o abordare mai adecvat i comprehensiv a patologiei psihiatrice, cu notele de specificitate particulare etniilor conlocuitoare. Acest fenomen este caracteristic oricrei societi deschise, cu granie virtual inexistente, n ciuda aparentei impermeabilitii a acestora, garantate de reglementri riguroase a politicii de imigrare, cum e cazul unor ri ca SUA, Canada, Australia i multe ri Europene (Frana, Anglia, Germania). Numai pentru SUA, datele demografice, de care dispunem, dau pentru anul 1990 un procent de 25 % pentru populaia minoritar, iar prognoza pentru viitorul apropiat estimeaz la o treime din populaia general, procentul populaiei minoritare n anul 2010 i la 50 % din total pentru anul 2050. n statul California, cel mai mare stat al Federaiei Americane, populaia alb (caucazian), non-hispanic este deja mai sczut de jumtate din populaia total a acestui stat. Se pare c nici ara noastr, ca multe alte ri Europene, nu este scutit de evoluii demografice, care s fac foarte actuale problemele de natur 33

transcultural. Abordrile terapeutice trebuie i ele s in cont de datele de evaluare clinic, n care formularea etnocultural i contextual a pacientului este parte integrant din diagnosticul multiaxial al Sistemului American DSM-IV, totdeauna n avangard, fa de o realitate care nu trebuie s ne surprind nepregtii. Criteriile acestei formulri culturale au fost deja evocate la ncadrarea nozologic. Ele vor constitui preocuparea unei axe speciale, n clasificrile viitoare ale sistemului nozologic american. ICD-10, la rndul ei, pregtete o ax de abordare de acest fel pentru ediia viitoare. 34 *

1 CAPITOLUL 4. INTER VIUL PSIHIA TRIC Interviul psihiatric rmne cheia de bolt a investigaiei psihiatrice, aducnd fa n fa dou persoane, psihiatrul i pacientul su, ce se interacioneaz reciproc, acionnd transferenial i terapeutic. Personalitatea medicului este, prin ea nsi, un important factor investigator i terapeutic (Balint). Interaciunea medic-pacient se desfoar concomitent n dou planuri: cel al coninutului mesajelor verbale transmise ntre cei doi componeni ai binomului relaional, precum i unul non-verbal, funcional, folosind un alt langaj dect cuvintele. Relaia medic-pacient poate mprumuta unul din modelele de tip relaional cu implicaii i conotaii foarte diferite: modelul activ-pasiv - constnd n pasivitatea total a pacientului, medicul asumndu-i rolul activ i responsabilitatea deciziilor; modelul profesor-student - n care doctorul este dominant, paternalist, nepermind pacientului dect o postur de dependen, obedien i renunarea la orice iniiativ; modelul participrii mutuale - implic egalitate ntre medic i pacient, cu nelegerea responsabilitilor ce revin fiecruia pentru reuita actului medical; modelul intimitii ireverenioase - care este disfuncional i lipsit de deontologie profesional, produs al unei nevoi emoionale deturnate de medicul, aflat el nsui, ntr-o situaie de dificultate sau de criz sufleteasc. Folosirea pacientului ca o surs de satisfacere a unor nevoi afective i emoionale duce la eec terapeutic i abandon din partea pacientului sau chiar la derutarea i agravarea strii acestuia. La un alt pol se situeaz atitudinea de defens a medicului, care prevede n orice pacient o potenial ameninare sau provocare la demonstrarea capacitii sale profesionale. Flexibilitatea, tactul i umorul pot contribui la evitarea unor erori grave ce se soldeaz cu consecine de ordin iatrogenic. 35

Stilul i tactul de abordare a pacientului comport, pe lng "arta conversaiei", abilitatea medicului de a-i asculta pacientul ntr-un mod activ, att n plan verbal ct i n cel al subnelesurilor greu de verbalizat. Medicul nefamiliarizat cu ndemnarea de a-i nelege pacientul nu suport dect relaia de tutel n care el este factorul activ, de control i impunere ultimativ a soluiilor considerate, deseori eronat, ca infailibile. Raportul relaional medic-pacient: este profund influenat de tipul de transfer sau contratransfer, ce se dezvolt n cadrul acestui binom relaional medic-pacient, cu implicaii deosebit de semnificative, n sens pozitiv sau negativ, intereselor pacientului i actului terapeutic. compliana pacientului este foarte important, chiar i cu pacienii psihotici, ceea ce cere tact, rbdare i for moral, exceptnd cazurile pacienilor cu stri de disturbare mental sever. nu trebuie omise, din aceast ecuaie relaional, problemele de ordin moral, material, personalitatea i disponibilitatea medicului, durata i frecvena examenelor succesive, continuitatea actului terapeutic pn la vindecarea pacientului sau ajutarea acestuia, pentru a-i rezolva singur. problemele sale specifice. Scopul interviului psihiatric este s stabileasc contactul dintre medic i pacient, ce poate fi interactiv i creator, permind trecerea, n cursul aceleai ntrevederii cu pacientul, la anamnez, istoricul bolii i al antecedentelor personale i colaterale i n final la examenul strii psihice actuale a pacientului pe ct posibil, toate contribuind n mod ideal la o formulare diagnostic, chiar i prezumtiv, n aceast etap de prim contact. Relaia medic /pacient vizeaz dou obiective, la fel de importante i care nu se exclud, ci se desfoar pe dou planuri concomitente: stabilirea unui raport, contact uman, bazat pe simpatie, deschidere, cldur uman, accesibilitate la nelegere i ascultare atent din partea medicului, firete; un obiectiv "tehnic": investigarea, pe ct posibil neostentativ a interlocutorului i colectarea ct mai multor date relevante pentru ex. psihiatric (evaluare), odat cu prima impresie, care poate s nu fie ntotdeauna i cea corect. Oricum, n psihiatrie, mai mult ca n alte specialiti medicale, examinarea pacientului, ncepe din momentul primului contact cu pacikntul. nfiarea pacientului, aspectul general de ansamblu, modul de prezentare, 36

-1

contactul psihic sunt percepute i filtrate de un ochi experimentat, care poate trage nite prime concluzii. Din modul n care psihiatrul poate dirija cu abilitate primele schimburi de idei, n cadrul acestui dialog de cunoatere reciproc, dar i de investigare reciproc, n cazul unui pacient nepsihotic, celelalte etape ale examenului psihiatric vor progresa mai rapid sau se vor izbi de primele obstacole sau capcane, ntrziind stabilirea raportului de comunicare medic / pacient. n aceast prim etap de contact, nu trebuie s uitm c intr n joc i mecanisme incontiente, pe care nici medicul, nici pacientul nu i le pot controla, psihiatrul avnd n plus tiina i experiena de partea sa. Implicaiile transfereniale pot fi favorabile unui dialog productiv din chiar primul moment. Personalitatea pacientului (cu reticenele sale, sau evitrile, eschivele contiente sau incontiente, entuziasmul i volubilitatea excesiv, ce pot ascunde inteniile reale) i problemele reale ale lui, necesit pentru o deplin dezvluire, mai multe interviuri. Modul n care medicul tie s asculte, s-i formuleze ntrebrile, s-i ascund reaciile emoionale personale i s nu cad n capcana unor gesturi sau afirmaii pripite, de multe ori trdate doar de o interjecie, necesit mult abilitate clinic i stpnire de sine. De multe ori cu pacienii depresivi, anxioi sau necontrolai, limbajul de expresie non-verbal (mimic, pantomimic, mobilitate general), poate da informaii utile pentru adaptarea strategiei de investigare i mai ales a modului de formulare a ntrebrilor. n interviul propriu-zis, din schimbul de gnduri i idei, sau doar din observarea unor expresii, gesturi ale pacientului, psihiatrul tie cum s-i formuleze ntrebarea i s-i moduleze ntreaga conduit, cu blndee, cu franchee cnd este cazul, cu un gest de aprobare sau doar de ascultare atent, ncurajatoare. Trebuie procedat metodic, cu tact, pentru ca interviul s faciliteze identificarea problemelor relevante din noianul de informaii pe care pacientul le ofer n ciuda unor divagaii colaterale. Interviul are dou componente importante: Coninutul, ce se refer la tema discursului verbal i a recursului la argumente tributare unei anumite logici a pacientului; O component procesual - non-verbal, referitor la ceea ce se petrece n plan emoional contient sau incontient, ntre medic i pacient. Recomandrile de ordin tehnic descriu patru dimensiuni ale procesului de interviu psihiatric, cu accentul pe ordinea prioritilor: stabilirea unui raport relaional, de comunicare interuman; estimarea (evaluarea) strii mentale a pacientului; 37

folosirea unor tehnici speciale n anumite situaii i cu anumite categorii de bolnavi; elaborarea (formularea) unui diagnostic preliminar. Interviul poate fi influenat de o multitudine de factori: personalitatea pacientului, care influeneaz prin reaciile sale cursivitatea interviului; locul de desfurare al actului interviului (secie de spital, servicii de urgen sau cabinet medical); condiiile de confort psihic (n serviciu de urgen aglomerat i cu un pacient tensionat i nfricoat de propriile sale triri psihotice sau dimpotriv, n linitea i senintatea unui cabinet de consultaii, care inspir calm i siguran, cu un interlocutor medical plin de solicitudine). Aceast din urm situaie este o oportunitate ideal. medicul trebuie s-i dozeze stilul i strategia de abordare indiferent de context. Interviul psihiatric poate fi influenat sau jenat n desfurarea sa prin anumite interferene de ordin tehnic cum ar fi: comunicaii telefonice sau apeluri telefonice n timpul anamnezei; folosirea unui translator n cazul necunoaterii limbii pacientului; luarea ostentativ de notie; ntreruperile intempestive ale interviului, prin alte solicitri profesionale. Oricum, starea clinic a pacientului este un factor important de influenare a interviului: dac, pacientul este n puseu acut psihotic sau dimpotriv, n faza remisiv a bolii. Stilul, experiena, personalitatea i orientarea celui ce conduce interviul au o important contribuie la desfurarea acestui act investigator. Orientarea teoretic poate dicta importante variaii ale etapei iniiale de evaluare. De exemplu, un medic cu orientare behaviora va pune accentul pe analiza problemelor curente, fiind mai puin interesat de trecutul pacientului i tririle din prima copilrie, orientarea psihofarmacologic va pune accentul pe simptomele int ale pacientului, rspunsul tratamentelor anterioare, antecedentele familiale, evoluia bolii, dac e vorba de o boal recidivant. Scopul primordial, chiar i al primului interviu psihiatric este s ofere date. suficiente pentru un prim diagnostic diferenial, capabil s permit formularea 38

unui plan terapeutic preliminar. Scopul interviului poate fi realizat prin dou stiluri diferite de intervievare: stilul psihodinamic - interesat mai mult de interpretarea conflictelor incontiente, a anxietii i a mecanismelor de defens; stilul de orientare clinic propriu-zis - de sistematizare i clasificare a simptomelor i a disfuncionalitilor ce rezult, prin ncercarea de definire a unor categorii diagnostice specifice (care s permit o ncadrare nozologic i un prim demers terapeutic). nc de la primul interviu, medicul poate s solicite alte examene i investigaii complementare, inclusiv cele mai sofisticate investigaii imagistice, dar acestea nu pot substitui valoarea contactului direct cu pacientul, fa n fa i comunicarea cu acesta, n cel mai inteligibil mod posibil. Ca regul, interviul psihiatric trebuie s se desfoare n trei etape: de nceput - de prim contact, interviul propriu-zis i cel de ncheiere a acestei prime ntrevederi. Faza de prim contact a interviului, produce o prim i important impresie asupra pacientului, influennd desfurarea ulterioar a ntregului act investigator. Medicul care tie cum s iniieze dialogul, cu__alm jirec. i nelegere empaticaTva nltura toate reticenele i toate angoasele legate de prejudecile inerente ale acestui tip de dialog medical. Dup recomandrile de rigoare, medicul i prezint identitatea, competenele i disponibilitatea de a-i fi de ajutor pacientului. ' ~ *, In cazul cnd pacientul este nsoit (de rude sau prieteni), medicul poate s cunoasc opinia pacientului n privina nevoii sale de comunicare confidenial a unor probleme foarte personale. Oricum, chiar i n prezena unor persoane cu rol important n susinerea moral a pacientului, medicul va repeta cu tact, formularea unei eventuale ntrevederi confideniale, ce ar nlesni pacientului confesiuni, greu de fcut n prezena unei tere persoane. * ntrebrile trebuie formulate vag sau intit, n funcie de dispoziia i deschiderea colaborativ a pacientului. De la ntrebri neutrale, pretexte de iniiere a dialogului, se poate trece la ntrebri privind motivul solicitrii acestui examen, precum i starea de spirit, tradus prin stri de anxietate, de depresie, de suspiciune excesiv, de durere morajjLsau intens preocupare sufleteasc. Atmosfera trebuie s-i inspire pacientului calrn^respect, confidenialitate i o nelegere empatic din partea medicului. 39

* Interviul propriu-zis, odat demarat trebuie s abordeze n mod sistematic problemele esenialeale pacientului i s stabileasc nc din acest stadiu aliana terapeutic, pe care se va elabora att tratamentul, ct i colaborarea ulterioar? Anumite tehnici specifice pot fi folosite pentru a stimula dialogul i pentru -1 face mai prolific n date relevante. - Trebuie evitate ntrebrile imperative i pu caracter ultimativ. ^Facilitarea dialogului se face prin mijloace verbale i non-verbale, punctat de momente de tcere din partea medicului,, cu^scopul de a permite descrcarea emoional a pacientului i de a-i da rgazul unei scurte meditri introspective. Tehnica confruntrii trebuie folosit cu multa abilitate pentru a-1 aduce mai aproape pe p^cTenfde~~realitate, fr'a trezi mecanisme ostile sau defensive, cu dorina de a clarifica i explic n" termeni rezonabili necesitatea unei atitudini realiste. Explicarea de ctre medic a etapelor tratamentului, punct cu punct i pe nelesul pacientului, cu toat sinceritatea impus de capacitatea pacientului de a nelege acest lucru, subliniindu-se asigurarea ajutorului i a disponibilitii medicului, pn la depirea actualei crize. gtuirea este n sine o bun metod terapeutic, i oricum are un efect ncurajator, stimulnd ncrederea i compliana pacientului, mai ales cnd medicul cmpatizeaz cu situaia pacientului, putnd folosi ca exemplu situaii personaleT J pn la limita de ' * ***~~ J ~ *-*j * - -* deveni prea familiar sau de a folosi_n mod__abuziy pacientul, pentru satisfacerea propriilor sale nevoi de~lescrcare confidenial i emoional. O tem predilect, a ultimilor ani de practic psihiatric n SUA, este psihiatrul i problemele legate de sexualitate. Implicarea afectiv sau sexual a medicului cu pacienta sau pacientul este strict prohibit moral i legal. Medicul^psihiatru poate stimula la pacientele sale fantasmele unor nevoi, de dragoste neimprtait cu un alt partener, (e salvare providenial dintr-o situaie dificil i ca urmare pot trezi puternice investiii afective. Modul n care un medic (valabil pentru profesionitii de ambele sexe) tie s rezolve aceast delicat problem fr a pricinui sentimente de rejet i frustrare, ine de fora sa moral i de abilitile sale clinice. De asemeni, unele atitudini contratransfereniale ale medicului, stpnit de anxieti personale, cu privire la acest aspect al propriei sale intimiti, pot duce la evitarea din anamnez a istoricului vieii sexuale a pacientului, perceput de pacient ca un disconfort jenant sau ca o pudicitate excesiv a medicului, ceea ce evident lezeaz imaginea de profesionist matur i nzestrat cu tiina stpnirii celor mai intime i delicate triri ale fiinei umane. In cultura noastr, sexualitatea este nc abordat cu multe reticene. | % Pacientul_sihotw - ridic probleme speciale de abordare clinic, din cauza percepieYrnoamcateTatt a celor din jur, ct i a propriilor sale triri. 40

g-Pacienii psihotici (mai ales schizofrenicii), triesc o mare i dureroas dilem, ambivalenei lor trit ca o disperat nsingurare i un abandon perceput ca un rejet din partea semenilor si, concomitent cu nevoia de avea contacte umane, pe care le percepe idiosincratic, ca fiind amenintoare i distructive. Oricum, unTTolnav psihotic nu va fi contrazis, nu va fi ridiculizat, ci tratat cu calm i deferent, cu evitarea unor ntrebri intruzive i cu coninut ambiguu. ^ , Injf^f^iul^u_aci^ii agresivi - trebuie estimat riscul suicidar cujoat responsabilitatea, mai ales la persoanele dominate de idei de inutilitate, vinovie i stri de disperare i dezndejde. ' Aceste din urm stri sufleteti pot fi semne predictive pentru un risc suicidar, drept care internarea n spital, se impune cu tactul i obligaia de a explica pacientului situaia de urgen, peste care va putea trece cu ajutor competent i apoi revenirea la o stare de funcionare normal. 3, Pacienii histrionici - pot dezvolta comportamente seductive fa de medicTprin meSnlsIrnelncontiente de~cele mai adeseori, ca o expresie a nevoii lor de a-i testa capacitatea de a fi atractivi, chiar i n situaii de boal' $. Pacienii dependeni - apeleaz insistent i excesiv la serviciile medicului. chiar i n afara programrilor pentru a obine permanent asigurarea c sunt luai n considerare^, cu toat seriozitatea gravitii strii lor, chiar i n cazul unor afeciuni, care nu le pericliteaz n mod semnificativ starea de sntate. J* PacieptiLnarsicici - se comport cu un aer de superioritate, refuznd din capul locului ideavgTimperfeciune i vulnerabilitate, pe care le-o confer situaia de pacient, ceea ce creeaz mari dificulti de relaionare cu medicul i de investigare, mai ales la primul interviu. k Pacigniijibsg$ion<rti - sunt stpnii de teama de a nu pierde controlul propriei persoane, prin regulile fixe ce i le-au impus, ca o msur de evitare a temerii de a-i pierde~controlul i autonomia i de a deveni dependeni de ajutorul altora, percepui ca fiind incapabili s le poat egala exigenele de ordine i control. iernii . ... >aranoizi - sunt excesivi de bnuitori, lipsii de ncredere, chiar I fa de competenta medicului i recurgnd foarte des la mecanisme proiective pentru a atribui cauza relelor i a eventual a bolii, altor persoane. yf Pacienii simulani - folosesc orice mijloc pentru a induce n eroare buna credin a doctorului si a personalului medical cu scopul obinerii unor avantaie , ("ctigul secundar"), prin imitarea unor nevoi generate de anumite stri de boal (de ex. toxicomanii pot simula diverse dureri i chiar suporta investigaii neplcute, cu scopul obinerii unor analgezice, altfel greu de procurat). Etapaultim^sifinal a interviului trebuie s confere pacientului sentimentuTcte ncredere i un prim pas spre_abiljjga alianei terapeutice cu medicul su, iar pentru medic trebuie s ofere informafmrSc^sar^pemu' un diagnostic ct mai corect, n vederea unui demers terapeutic corespunztor i 4 1

imediat. Com^liana pacientului (aderenta la colaborare), traduce capacitatea de a respecta i deaaucelmdeplinire toate recomandrile medicului. Mare partejin recidivele pacienilor psihiatrici se datoreaz non-complianei. Subiectivitatea pacientului n ce privete perceperea strii personale n contrast cu datele clinice obiective ale medicului, justific mare parte din cazurile de eec, datorate non corn li antei. Transferul definete atitudinile transfereniale, n care medicul este perceput ca o repetare a unei relaii cu o persoan semnificativ, autoritar din existena anterioar a acestuia. Contratransferul definete atitudinea negativ, ce o poate avea nsui medicul, n influenarea vdit negativ a funcionrii binomului medic / pacient, asupra pacientului, care este perceput contrar espectrilor medicului. Principalele capcane care trebuiesc evitate, necesit o bun pregtire i i nformareame'cunj. as Jargonul prea tehnicizat, cu termeni medicalu pacientul cu nelmuriri ce pot impieta bunul mers al tratamentului i al colaborrii cume^icjiL Se va evita: pripeala acordrii unei etichete diagnostice, mult premature i^avnd efect destructiv asupra moralului pacientului i al familiei sale (de ex. ufiul dvs. are schizofrenie, fr nici un dubiu"). formularea ntrebrilor de genul "de ce?", mai ales n cazul pacienilor ei nsui obsedai de aceast dureroas ntrebare vis- vis de o multitudine de acuze chinuitoare, fr rspuns. asigurarea insistent i prematur a pacientului, c totul este n ordine i nimic nu trebuie s inspire team i incertitudine, pentru c poate avea exact efectul contrar, alimentnd posibila suspiciune de superficialitate j lips de interes a medicului pentru suferina real a pacientului. Sindromul "burn-ouf\ trebuie cunoscut de toi profesionitii i mai ales cei din do"m^miu^rielc^Car cei din psihiatrie n special, din cauza unui specific mai aparte al muncii lor. Sindromul "bum-out", apare cnd echilibrul ntre sentimentul deplin al satisfaciei datoriei uhplinite este subminat de sentimente de frustrare, umilin, neputin, mnie chiar, generate de situaii legate de practica exercitrii profesiei medicale sau de nerezolvarea unor probleme personale, exacerbate de stresul a sentimentelor negative, acumulate n exces i medicilor. asemeni, sindromul "burn-out", poate rezulta din travaliul excesiv al ndeplinirii sarcinilor profesionale i al sentimentului de supra-plin, cnd nu exist un mecanism de defulai a strilor de conflict contient i incontient nerezolvate competent. t <* Personalul psihiatric beneficiaz de anumite reglementri ale activitii lor 42

profesionale, tocmai pentru evitarea acestei complicaii, care necesit intervenie prompt i o nelegere umanist a nevoilor complexe ale unui om ce lucreaz cu oamenii ntr-o perpetu stare de dezechilibru i incertitudine. Toate aceste reglementri sunt stipulate n legislaii internaionale ce probabil vor fi adoptate i la noi ct mai curnd. 43

CAPITOLUL 5. ANAMNEZ Anamnez ine cont de derularea unor ghidaje orientative, absolut necesare pentru o colectare sistematic a datelor cu semnificaie psihopatologic. lentifjcgrea vizeaz: vrsta, sexul, informaii etnice i jaiale (dac este cazul), afilierea religioasi IsjQijcul^boln prezente vizeaz apariia simptomelor cu descrierea lor detaliat. Specificarea insomniei, de exemplu, este insuficient. Mult mai valoroase sunt datele care descriu dificultatea de instalare a somnului. superficialitatea somnului sau scderea nevoii de somn. De exemplu, trezirea matinal precoce este unul din simptomele cardinale ale depresiei endogenomorfe. Noncompliana terapeutic are multiple semnificaii: efecte adverse neplcute; incapacitatea de nelegere a importanei unei medicaii pe lungi perioade de timp; teama de a fi otrvit sau intoxicat cu medicamente ("sitiofobie", n strile paranoid-interpretative, de exemplu); "rezistene incontiente" i negarea bolii prin lips de discernmnt. Folosirea substanelor psihoactive trebuie menionat n cele mai mici detalii (numirea substanei sau a substanelor; de cnd sunt administrate; calea de administrare: oral, inhalare, prizare sau intravenoas; alte combinaii medicamentoase i de substane ilicite n abuz). Anteced^nelej^ihlai^i^ cuprind menionarea tuturor simptomelor.* nc de la apariie i progresarea lor cronologic. Simptomele cu caracter recidivant, recurenial, au alt semnificaie dect simptomele cu apariie izolat, episodic. fytedicaia avuta trebuie menionat n detaliu, cu jozele i efectele nregistrate n cursul tratamentului (eventuale reacii alergice, idiosincrazii, incompatibiliti medicamentoase, potenri farmacologice riscante). )ozele folosite, durata, timpul, calitatea rspunsului terapeutic pot fi orientative pentru o nou indicaiejerapeuticlsau descoperirea unei surse de noncompliana, sub aspectul beneficiau) terapeutic sihoterapiajl ca modalitate de tratament, durat, gspectri i utilitate terapeutica, trepuiecunoscut de ctre investigator. 45 *

* Antecedentele medicale au i ele importana lor corelativ cu fenomenele psihiatrice investigate, mai ales n cazul unor boli somatice majore, sau a unor intervenii chirurgicale, care pot declana depresii cu somatizare, confundate deseori cu sechelele^ boli lor pentru care a fost practicat intervenia chirurgical, sau depresie pur ^forma endoreactiv, intervenia chirurgical, reprezentnd n sine o traum agresiv legat de preocupri anxios-tanatofobice. Tulburrile de panic anxioas, cu atacuri de panic anxioas se manifest prin simptome somatice dramatice, ce imit o urpen medica^ ce trebuie exclus cu vigilen clinic (infarct miocardic, hipertensiune arterial paroxistic, feocromocitom etc.) Consecutiv unui accident cor""3"3", un pacient poate dezvolta anxietate. eamjle_se2c; hipoglicemia poate cauza panic i anxietate; hipercalcemia. poate cauza depresie i stri letargice; porfiria acut poate cauza simptome psihotice. Starea de sntate somatic a pacientului va permite orientarea terapiei psihiatrice. Astfel, Ja un pacient cu tulburri de conducere A-V se vor evita triciclicile din cauza efectului chinidinic cu prelungirea intervalului QT peste 0,5 sec. La un pacient cu form bipolar tip I suferind de insuficien renal se evit srurile de litiu_i se trece la o terapie ortotimizant cu anticonvulsivante. Antecedentele familiale pot oferi informaii utile pentru estimarea riscului ;enetic existent in lannTTTespectiv, dac datele despre o anumit boal sunt de acuratee i pot fi departajate de balastul subiectivismului. * Un psihiatru cu experien i cunotine serioase poate aprecia cu circumspecie existena unui asemenea risc, mai ales la solicitarea unui sfat - genetic. Cunotinele noastre despre bolile de spectru - adevrate constelaii de acumulri de patologie cu transmisie genetic - nn nr ntr-un stadiu de .elaborare. Studiile lui Winokur de la Iowa University au dovedit cu prisosin, c rudele directe ale bolnavilor de depresie monopolar dezvolt cu mai mare frecven boli afective majore, alcoolism, tulburri de personalitate uneori, chiar cu^manifestri antisociale, personaliti de tip borderline. De asemenea, familia poate dovedi la o analiz pertinent, dac are caracter suporiV sau dimpotriv prin hiperimplicare, poate contribui la dezvoltarea i mai ales precipitarea unor decompensri psihotice. Membrii unor familii nrudite pot prezenta diferite tipuri de patologie sau trsturi caracteriale care, n lumina noilor concepte, aglutineaz n jurul unor pattern-uri cu semnificaie clinic, caracter repetitiv i transmisie familial. Istoricul antecedentelor Dersonale - poate oferi date pertinente despre evenimentele cu semnificaie major- am viaa persoanei investigate, pentru a putea stabili eventuale raporturi etiologice cu acestea i prognosticul decompensrilor sau agravrilor tulburrilor psihice, n caz de repetare a acestor f evenimente. + De asemeni, important este - stabilirea obiectiv a capacitii de 4 6

funcionare psihic, social i profesional. Datele vor fi obinute de la pacient sau orice alt surs pertinent i obiectiv n apreciere (rude, prieteni, cunotine, surse instituionale, cazier juridic, fi matricol; comportamentul pacientului descris ca "original i non-conformist" dg^ ctre observatori ocazionali, dar coincidentali n opiniile lor, poate avea semnificaie clinic). * Istoricul antecedentelor - dac exist surse pertinente - trebuie s nceap din perioada de graviditate a mamei (consum de droguri i/sau expunere a mamei a substane toxice, psihotraumele mamei, atmosfera familial, naterea la termen, etc). ia -'este o perioad formatoare, cu multe consecine pentru mai trziu, tradus prin capacitatea de a stabili prietenii cu ali popii, performanele colare, sociabilitatea, atitudinea fa de autoritate, fiind foarte importante. Rela^lejntrafan^iale - cu fiecare printe n parte si cu ceilali memhrjj ai :amiiiej, frai ijurorj (invidie patern, competiie, dezvoltarea primelor complexe), de asemeni expunerea la brutaliti, abuzurlzice i sexuale (destul de frecvente sub forma de viol, practicat mai ales de anumii tai asupra fetelor lor). au contribuii serioase asup*a dezvoltrii anumitor comportamente cu rol n psihopatologia vrstei adulte. . m+ Adolescena - este marcat de criza de identitate, deseori manifestat doar sub fbrma_conduitei de protest bine deghizate i greu de descifrat sau deseori mijloace farmacologice n loc de oph

confundat cu boli majore psihoterapie (de suport, de consiliere), psihoterapie individual, de grup etc. Adolescena poate fi si primul contact cu drogurile i lumea interlop. Tnmzifici^de^]^ - este marcat de planuri de realizare personal, alegerea unei cariere cu pregtire academic nalt, cu perspective profesionale, dar multe renunri i frustraii de moment, debutul n carier, experiena stagiului militar i stabilirea unei relaii afective i sexuale, eventual matrimoniu. *" Pff^J^S^l^ ~ trepl"e investigat cu tact i corelat cu eventualele tulburri pe care pacientul investigat le prezint (care sunt preferinele sexuale ale pacientului, partenerul sau partenerii, scderea libidoului, ca n depresie, tulburri dejoten sexual sau anorgasmie). T rsta adult - poate aduce date semnificative cu privire la prioritile persoanei fa de mplinirea unei cariere de succes, cu neglijarea vieii personale sau a vieii de familie. Cercetri recente au atras atenia asupra rolului protectiv ce-1 au abilitile de a stabTireaii solide cu ceilali semeni, cu o implicare emoional pozitiv i altruist, asupra sntii mentale i fizice. George Vaillant a stabilit pe baza unui studiu comportamental (efectuat pe durata a 35 ani asupra unei cohorte de brbai, ncepnd cu perioada adolescenei la Harvard), pstrarea unei bune snti mintale i fizice la cei ce demonstrau, o bun sociabilitate i capacitatea de rezolvare a problemelor existeniale, nc din

perioada studeniei. Multe persoane cu structuri dependente non-asertive, angoasate i temtoare de competiie, sau dimpotriv hiperambiioase i combative (tipul A de personalitate, din clasificarea Friedmann-Rosenman), dezvoltau n timp boli ironariene i hipertensiune arterial, tulburri depresive i anxioase de intensitate medie si sever. Urmrirea n timp a capacitii funcionale i adaptative a individului, a permis delimitarea, tablourilor clinice de schizofrenie de cele de boal bipolar sau cu spectrul bipolar, ambele cronice, cu recidive multiple, cu simptome psihotice derutante, numai pe baza deteriorrii prezente n cazul schizofreniei, fa de o stabilitate a funciilor cognitive i afective n cazul bipolarilor (prin urmrirea n timp a performanei intelective, a nregistrrii eecurilor profesionale, inadaptri multiple, cu incapacitatea realizrii i meninerii unor nivele superioare de responsabilitate, incapacitatea promovrii unor relaii afective de lung durat - toate avnd semnificaie diagnostic i prognostic). * Esl_ necesar nelegerea semnificaiei psihopatologice ce o pot avea evenimente cheie din viaa celui investigat cu posibilitatea precipitrii sau 4gcjanrii unor forme de boal major (moartea unei persoane apropiate, divorul, pierderea locului de munc, omajul, dificulti financiare serioase, faliment etc). Studiul corelativ al evenimentelor psihotraumatizante realizat de Rahe-Holmes a permis extrapolarea unor concluzii de etiopatogenie clinic privitor la declanarea i precipitarea unor condiii psihiatrice majore. 48 " v * ^ ** *

' CAPITOLUL 6. EXAMINAREA CLINIC ACTUAL A FUNCIILOR PSIHICE Dei, aparent asemntor cu modul de examinare somatic din medicina intern, investigarea strii psihice a pacientului psihiatric pune accentul pe investigarea gndirii, emoiilor si a comportamentului din timpul examinrii unei secvene existeniale: starea psihic actual. In timp ce antecedentele psihiatrice ale pacientului rmn constant aceleai, examinarea strii psihice actuale furnizeaz date care pot varia de la o zi la alta. , Un psihiatru experimentat, folosind detaliile clinice de care dispune, poate face concomitent ipterviul psihiatric i examinarea strii mentale, observabil din exterior i abordabil prin simplul instrument al conversaiei clinice, de o importan cel puin egal cu cele mai laborioase teste folosite n practica clinic. Pentru un psmatru experimentat i cu fler, o privire asupra aspectului general de ansamblu poate conduce la formularea unui diagnostic psihiatric iniial. Riimke a descris cndva acel "praecox gefuhl", impresia intuitiv a psihiatrului care la primul contact cu persoana pacientului percepe senzaia de straniu, bizar, *stanare i rceal afectiv nemotivat i care poate formula prezumia diagnostic de schizofrenie. Orict de discutabil ar fi aceast aseriune venit din partea unui clinician cu experiena lui Rumke, primul contact cu un pacient "spune multe" unui ochi ager de clinician: * ^^^^^^-^ maladiile_^somatice care sunt sugestive, prin aspectul general, conformaie somatic i expresie facial, pentru diagnosticul unei boli sihice coexistente, sunt: acromegalia, boala Cushing, boala Down, lupusul eritematos sistematizat, sindromul Klinefelter, boala Wilson. faciesul cu rubeoz i stelue vasculare sugereaz alcoolismul; leziuni caracteristice de "iniectit "la plic cotului i alte zone de acces a venelor superficiale sunt sugestive pentru toxicomanii ce folosesc droguri intravenoase; tatuajele sunt orientative pentru frecventarea anumitor anturaje de tineri gutulBurri de comportament i practici deviante; neglijena vestimentar i a unor reguli de igien elementar conduc la v 49-

suspectarea: unei stri psihotice grave, unei condiii deteriorat iye, apartenenei la categoria de indivizi "homeless" (vagabonzii i "boschetarii" notri, n limrJaj argotic-colocvial). leziunile cicatriciale, cqnseQutivejmor_ac^ sugereaz tejitTveTe^lereuite de suicid la depresivi, decompensrile depresiva ale personalitii borderline etc. dermatoz a minilor, rebel la tratament i cu aspectjvdit inestetic poTe^lTcmTie^in^^ de splaTe~ritualisticia minilor la un bolnav obsesiv compulsiv suferind de ablutomanie! zone de alopecie asociate cu semne de inflamaie i excoriaii n regi uni lecupflbzitate ale corpului, uneori cu^ predilecie pentru zona scalpului - specilicf'tncotilomama o afeciune caracterizat prin smulgerea compulsiv a firelor de pr. f Un examen jacial ar releva exottalmie (hipertiroidism), edeme palpebrale (mixedelrTr^peqfltate i facies* anxioT consumatorii de amfetamine, pupile miotice (^c gmlia de ac"), la morfinomanii cronici, inelul Keyser-Fleischer vizibil n lumin fluorescent cu localizare pericornean n boala Wilson. ^ Tulburri de respiraie cu oftat se remarc n depresie, la care autorii clasici descnauac^r^omegTmeTancm (sprncene ncruntate, frunte cutat, ridurile de expresie accentuate). * La pacienii n tratament cu neyrnlppirp pnt apare tulburri dispneice, n cadrul unor simptome de dischinezie motorie. Akatisia, micrile dischinetice, qiejuJMParkinsonian al pacienilor cu semne de impregnare neuroleptic, atrage atenia prin caracterul mai puin obinuit al acestor semne.

indromul Diogene" este o^intapm semiologic, folosit^pentru a eticheta aspectul decre^pmur^ar, total neglijent, al unei persoane '"diferente penpi regulile elementare de autongrijire i igien personal, care sugereaz o boal psihotic sau o stare demenial. ia emoional este un termen cu care se definete mai bine i mai corect starea aTectiv 1T pacientului deoarece, dup cum consider Myrl R. Manley, folosirea n continuare a termenului de afect i stare afectiv, care face referin prin definiie la tonalitatea afectiv de acompaniament a tririlor intrapsihice, este o variabil ce nu poate fi msurat, ci doar dedus. r ectul ar fi un concept psihanalitic, nemsurabil i care fluctueaz odat cu tririle intrapsihice pe care le nsoete (gndurile i reprezentrile menaje__ale obiectelor exterioarei. prin definiie, este starea emoional de durat care coloreaz percepia lumii de ctre persoan. 50

' - Starea emoional sau dispoziia are o component subiectiv care se refer la descnereastanlor emoionale interne, iar c^mponena^obiecM descrie modul m care emoia este comunicat prin expresiemcial tonalitatea vocii i pantomim: ' folosite i n jargonul colocvial curent: depresiv, disperat, instabil, anxios, perplex, expansiv, euforic. Ambele componente ale strilor emoionale pot fi intense, tocite, cu nivele adecvate sau inadecvate, congruente sau incongruente. In mod curent, continum s vorbim despre afect inadecvat, afect tocit, afect incongruent ca i coninujdeator (ca n cazul schizofreniei), dar nelegem de ce se face distincia ntre jrfect i dispoziie, ca n cele descrise mai sus i de ce semantic termenii respectivi au o conotaie bine conturat pentru specialiti. ^ Tujbumrjl^^rc^pi]4ale sunt frecvente n patologie - raportate la persoana proprie sau la ambient i constau n halucinaii (percepii fr obiect) i iluzii (percepii ce-si au originea n stimulii senzoriali normali, modificai prin tilhurrj de procesare i integrare a acestor stimuli). halucinaii Semnificaie are profunzimea strilor afective, intensitatea, durata, fluctuaiile. Adjectivele ce contureaz strile emoionale sunt de felul celor de tip teunt patognomonice pentru bolile psihotice. Halucinaiile magogic (ce apar nainte de adormire), sau cele hipnapompice (nainte de trezire), pot aprea n condiii de oboseal excesiv la persoane normale. Pareidoliile sunt iluzii vivide, ce fac trecerea spre percepii halucinatorii i apar iT~psihozele exogene, dar i n boli psihotice endogene (cum ar fi schizofrenia), n perioade incipiente. 9 T]^u^aril^dej^^rej>Q mpart n tulburri de flux si form i tulburri de coninut. o/ Tulburrile de flux i form se refer la modul n care ideile se leai asociat i pot ti ipgice sau"" ilogice, coerente sau incoerente sau total incomprehensibile. Fuga de idei este o stare caracteristic maniei i se refer la trecerea rapid de" la o idee la alta, pstrnd o anume legtur logic (caracter digresiv). Asociaia n rime: gndurile se grupeaz dup sonoritate sau asonant rimjmaT"curnd dect dup coninut (apare n manie, intoxicaii exogene-alcool, hai, amfetamine i n strile incipiente de p.g.p.). ersevera ie: repetarea stereotip a anumitor cuvinte sau expresii. Tulburarea asociativ e caracteristic pentru schizofrenie, dar nu patognomoniCi Gndirea vag, tangenial se refer la idei exprimate n mod neclar, uziv i tangenial la subiect (caracteristic pentru gndirea schizofrenic). Neologismele s\mi cuvinte i expresii inventare de pacient care au 5 1

semnificaie strict personal. Salata decuvinte este combinaia ilogic i incoerent de cuvinte, care . fTmcnriogic i apare n schizofrenie. 6/ Tulburrile de coninut ale gndirii se refer la idei delirante, idei prevaleniale i idei obsesionale. De//n// este constituit din convingeri false fr posibilitatea de susinere prin argumente logice, accesibile, i altor persoane i care sunt contrazise de realitate. Delirurile pot fi congruente cu starea afectiv ca n.jigpiesie (delir de vinovie, delir de inutilitate, delir nihilistic, jeliruri somatice), sau incongruente, ca n cazul anumitor forme de schizofrenie sau stri paranoide, cnd pacientul poate exprima convingeri grave i dureroase, cu un calm i o detaare discrepant. Ideile de referin constituie tem comun a multor boli delirante schizofrenie, psihoze paranoide, delir indus, parafrenie, etc). Ele se reerla convingerea pe care~o manifest pacientul c n spatele celei mai banale fapte sau ntmplri, se ascund mesaje care privesc propria persoana, putnd declana diferite acte, ca msuri de precauiune sau de aprare, ripost, Obsesiile sunt idei nedorite, intens trite de pacieni cu contiina caracterului lor patologic, dar dincolo de posibilitatea de control a acej \tenjiile suicidge sau potenialitatea de a comite acte de violen ndreptate mpotriva altora, trebuie investigate cu toat grija, daruneori cu toat francheea prin ntrebri directe, atunci cnd exist o bnuiala ntemeiat. Senzoriul. Se refer la starea de luciditate pe fondul creia se desfoar procesele cognitive. Starea de vigilitate. Se refer la starea de trezie si ntreaga gam de stri intermediare pn la cpip. Aceast stare poate fi stabil sau fluctuanta, evolund de la somnolen (sopor), starea stupuroas (scderea reactivitii la stimuli externi), pn la starea comatoas (absena rspunsului la stimuli. absena reflexelor normale, activitatea proceselor cognitive aparent suspendat). Orientarea. Este n mod convenional descris cu referire la trei parametri: persoan, loc^iTimp. Orienjaj^a^Ja^jersoan reflect nelegerea propriului eu i relaionarea la alte persoane. ificatiei limitelor Oriejiaj^a^n_paiu, Jpc_i timp are diverse grade de gravitate i n consecm i semnificaii diferite (ex.: starea confuzional tranzitorie de cauz exogen are un prognostic bun, fiind vorba de o condiie reversibil, n timp ce un proces demenial Alzheimer sau non-Alzheimer are un prognostic rezervat sau chiar infaust). Concentrarea. Este abilitatea de a menine atenia n stare operaional

52

pentru o selectare, direcionare corect n timp n vederea procesrii normale a informaiilor culese n acest fel. M&noria. Are un spectru larg de parametrii cu substraturi anatomice i neuro-biochimice diferite, cum este cazul memoriei evenimentelor vechi fa de memoria imediat, pe_JejTnen_sciul, care se refer la evenimentele trite foarte recent. Astfel n boala Korsakoff. caracterizat prin amnezie anterograd si confabulaie, memoria de lung durat si memoria imediat sunt intacte, n jirnj ce memoria foarte recent este profund alterat. Testarea memoriei se face prin oferirea spre repetare peste cteva minute a unui set~5e cteva cuvinte. Testarea memoriei recente se refer la evenimente __ i T L_ pgrerntp n intervalul de cteva minute pn la cteva ore n urm. T Vorbirea i cititul. Pacientului i se d un ordin scris i i se cere s-1 citeasc, dup care i se solicit s-1 execute ntocmai. Abilitile vizuospajiale. Pacientul este invitat s copieze o fi geometrcs^u^ma^eTtagoane care se intersecteaz, ca n testul de depistare a declinului cognitiv, pentru diagnosticul precoce al bolii Alzheimer (Mini Mental Test Folstein - Testul minimal al strii mentale Folstein). FjmMde^ung^tir^e. Se investigheaz n funcie de circumstane i de nivelul educaional al interlocutorului examinat (se cere atenie deosebit pentru persoanele provenind din alt cultur sau imigrani, netiutori ai limbii rii respective, din cauza barierei de limb). Gndirea abstract. Se refer la abilitatea mental de a trece de la concepte generale7conc7?te7Taconcepte specifice i sofisticate, cum ar fi: interpretarea proverbelor (ex. "buturuga mic rstoarn carul mare"). Aducerea n discuie a metaforelor, a glumelor cu dublu neles, a iluziilor fine, a aforismelor, permite o investigare de finee a acestei funcii. Discernmntul. Este capacitatea pacientului de a recunoate i nelege zona de clivaj ntre normal i patologic, p cojKJuitelfi p^rm^i^ j a[e altor persoane. Nu msoar severitatea bolii ntotdeauna, cum este cazul unui pacient suferind de o tulburare somatoform, creia pacientul nu-i poate accepta rolul factorilor emoionali n cauzarea acestei tulburri. Pe de alt parte, unii pacieni psihotici pot nelege natura patologic a tulburrii halucinatorii de care ei sufer i s o atribuie bolii, acceptnd cu docilitate i complian sanciunea terapeutic. Judecata i discernmntul. Trebuie explorate cu scopul de a putea evalua capacitatea pacientului de a recunoate nprmele sociale de comportament si de supunere a acestuia la aceste norme (complian social), sau de a coopera cu examinatorul psihiatric i n final de a accepta tratamentul. * 53

.s

f*

' CAPITOLUL 7. PROTOCOLUL EXAMENULUI PSIHIATRIC Este un document scris, care face parte din fia medical a pacientului, sau poate constitui un document propriu-zis, n cadrul unui examen psihiatric solicitat de o instan medical, expertiza capacitii de munc pentru stabilirea unui grad de invaliditate, sau expertiz medico-legal etc. Acest protocol (raport) de examinare psihiatric consemneaz n scrisy detaliat, toate datele clinice obinute prin anamnez, istoricul bolii i examenul strii actuale a pacientului. Datele clinice sunt supuse unei prime evaluri, pentru a se stabili gradul de relevan pentru susinerea unui anumit diagnostic. Necesitatea de avea date suplimentare de mai mare acuratee, va orienta psihiatrul n a decide natura investigaiilor complementare ce se impun a fi efectuate (teste psihologice de performan, teste neuropsihologice de deficit neurologic focalizat, teste de deteriorare, teste de investigare obiectiv i proiectiv a personalitii, EKG, examinri radiologice imagistice - RMN, examene hematologice, examene urin pentru toxicologia substanelor de abuz sau diagnosticarea intoxicaiei cu metale grele, markeri biologici etc). Dup coroborarea datelor clinice cu rezultatele investigaiilor paraclinice i a diverilor markeri biologici, se trece de la diagnosticul prezumtiv la diagnosticul operaional. ^ Etapele care se parcurg, impun procesarea datelor clinice din stadiul de simptom, apoi sindrom, apoi tulburare sau spectru, pn la diagnostic operaional. v Incadrareanozologic se face conform criteriilor stipulate de cele dou sisteme ca^Tnc^tolTrcTircea mai bun relevan i validitate (ICD-10 i DSMJV sau DSM-IV-TR). ~ ~ " """ ' Preerm sistemul DSM-IV pentru uz clinic, deoarece ofer un diagnostic multiaxial mai suplu pe 5 axe diagnostice, fa de numai 3 ale ICD-10, dar facem ncadrarea nozologic i codificarea n paralel, pentru a putea raporta datele statistJ_la_fQrurile n drept, conform ICD-10. cum s-a mai amintit, are 5 axe de evaluare a pacientului, dup cum urmeaz: 55

Axa_ I - sindroamele clinice (depresie, schizofrenie, tulburri de panic anxioas etc); AxaJI - tulburrile de personalitate, retardare mintal etc; Axa III - orice boal somatic persistent sau descoperit cu ocazia investigrii actuale a pacientului (ex. epilepsie, boli cardiovasculare, tulburri endocrine); . xaiV - e refer la factorii psihosociali i ambientali (evocai la scala Rane-Holmes); Axa__V - se refer la evaluarea global a funcionrii pacientului, folosind o scal cu o coiare maximal pentru performanele superioare de~"luu puncte convenionale i 1 punct pentru afectarea" sever a ryncionnir Se poate face o formulare psihodinamic, dei nu este obligatorie din punct de vedere legal. Este util pentru c ajut la o bun definire a personalitii pacientului i pentru c n rile cu o psiltrie evoluat (Vestul Europei, SUA i alte ri cu tradiie n domeniu) se folosete i acest tip de evaluare. ir Se trec n revista funciile eului i nivelul lor de afectare, modul de funcionare a mecanismelor^de defens, a mecanismelor de control a pulsiunior instinctuale, a relaionrii cu ceilali semeni i a nregistrrii diosincraznlor pentru b aprofundare a nelegerii unor conduite mai specifice.(mai particulare), contactul cu" realitatea, testarea realitii, folosirea mecanismelor fantasmatice, modul de rezolvare a conflictelor interne i externe in viaa real i imaginativ-fantasmatic (^up mecanismul "asif^. Se poate merge mai profund cu investigarea psihiatric, n funcie de gradul de pregtire, iniiere a pacientului n probleme psihodinamice. Pognosticul - poate fi bun, ru, rezervat, cu evidenierea factorilor ce pot jnfluenaevoTutabolii n bine sau n ru. FHamtljerapeuic - trebuie s fie complex s vizeze reabilitarea i trebuie s cuprind recomandri de medicaie, forme de terapie farmacologic sau non-fcrmacologicJL locul de internare (spital sau faciliti ambulatorii)". Se face o evaluare a riscului suicidar al pacientului sau al periculozitii fa de alii, n/uncie de care se evalueaz necesitatea internrii. ie la internarea coercitiv (fr obinerea consimmntului pacientului, cu formele permise de lege n aceast situaie de for major). In lipsa necesitii unei internri spitaliceti, ceea ce este de preferat, pentru o mai bun reinserie a pacientului n societate i n mediul familial, exist o varietate de alternative de tratament "extramuros": sjritale de zi, hosteluri supervizate de cadre de specialitate, modaliti de terapie farmacologic i psihologic ambulatorie cu supervizare adecvat (tratamente farmacologice .de ntreinere cu preparate depot i psihoterapie_de_grup sau ijyjjyiduallL n centre de zi). 56

Planul terapeutic trebuie s includ msuri de stimulare a abilitilor vocaionale i psihosociale cu ajutorul unor cadre cu caliticare corespunztoare (psihologi, asisteni social, ergoterapeui, nurse specializate - fcnd parte din echipa terapeutic polivalent). Se poate recurge la ajutorul, uneori foarte folositor al grupurilor de intraiutorare^tip AA ("Alcoolicii Anonimi"), sau "Drogaii Anonimi" (constituite din foti consumatori de droguri, convertii la o existen normal). In caz de refuz al recomandrilor medicului terapeut i al familiei, sau refuz al tratamentului p situaiile de afectare a discernmntului pacientului, se impune uarea la cunotin sub isclitur, cu asurnareaconsecinelor legale i a riscului unui asemenea refuz, de ctre familie sau reprezentantul legal al intereselor pacientului ^ow^^^^N^/^f^K^' - CU_ toate datele inserate n ordine cronologic,, cu evoluia strii clinice n timp (n timpul internrii n spital sau al internrii ntr-o unitate semi-ambulatorie sau ambulatorie), consemnarea investigaiilor paraclinice i a tuturor adnotrilor - constituie un document medical confidenial, la care au acces numai persoanele autorizate Conducerea spitalului - dup legislaia internaional, care va fi adoptat si la noi -este total responsabil medical i legal n faa oricrui for legal - de totala c^nfiglenialitate a celor nscrise n foaia de observaie. . Qregtul pacientului de a avea acces la propriul su dosar medial (foaie de observaie), este reglementat de legislaia fiecrei ri. In cazul pacientului psihiatric, care risc s fie lezat emoional de coninutul documentului de uz psihiatric cu consemnrile de rigoare din "foaia de observaie", pihiaj^ul are dreptul de a pregti un sumar chintezenial al datelor de pecialilate, cu recomandrile de tratament, necesare meninerii unei stri de bun funcionare mental, pe care l nmneaz pacientului (n cazul unui pacient responsabil). In cazul acuzaiei de "mal^Qcti^e" (culp medical), procedurile se desfoar conform legislaiei n vigoare din ara respectiv. n ncheiere, subliniem nc o dat, obligativitatea respectrii clauzei de onfidentii medical sau instituiei medicale, ce nu respect acest drept fund pacientului psihiatric. , nclcarea creia atrgnd grave consecine profesionistului :t n; 57

f-

CAPITOLUL 8. SEMIOLOGIE PSIHIA TRICA 8.1. NOIUNI GENERALE DE SEMIOLOGIE PSIHIA TRIC Benjamin Sadock l evoc pe marele clinician William Osler care spunea despre medicin n general: "medicina se nva din experien, nu se motenete, nu se poate dobndi prin revelaii ca la marii mistici, ^ledicul nva s vad, s aud, s simt, s miroas i numai astfel, prin practica trit individual poate deveni un bun expert n domeniul su de activitate". "Trebuie - spunea Benjamin Sadock - s vezi mimica i pantomima contorsionat de trirea tragic a depresiei, s auzi neverosimilele neologisme ale schizofrenicului, s simi mirosul alcoolului la alcoolici, i s simi tensiunea emoional a pacientului violent. Jn.cele din urm cu experien, psihiatrul nva toat gama semnelor i simptomelor bolii. Aa devii n final psihiatru". Semnele. sunt obiective i rezult din observaiile clinicianului, din afar. SimptometeT sunt sufite, cive i relatate de pacient Delimitarea ntre semne i simptome nu este foarte clar n psihiatrie, cum e n cazul altor discipline medicale, deseori ele suprapunindu-se i pretnd confuzii semantice i de intensitate clinic. De aceea exist o tendin n psihiatrie de a J defini anumite tulburri mai degrab prin jsindrogme)- constelaie de semne i l simptome - care mpreun realizeaz un grupaj sugestiv pentru o anumit condiie * psihiatric. * Schizofrenia este, mai curnd, diagnosticat ca un sindrom, dect ca o entitate de patologie specific, motiv pentru care termenul de "spectru schizofrenic" sau "grupul schizofreniilor" (n sens Bleulerian), ni se pare mai apropiat de realitatea trit a clinicii psihiatrice. Este evident c avem de-a face cu repere semiologice non-specifice i pn la descoperirea unor teste de laborator, relevante pentru un anumit diagnostic psihiatric, vom continua s construim diagnostice bazate pe semne i simptome ncadrate (delimitate) de grile temporale convenionale. Pentru acest motiv, nu putem vorbi de semne i simptome patognomonice n psihiatrie. 59

* Virtual, toate simptomele psihiatrice sunt non-specifice si sunt n modjuzwl ntlnite intr-o multitudine de tulburri foarte diverse ca mod de manifestare i ca or, rognostic. \ Dispoziia depresiv, de exemplu, se gsete n tulburareadepresiv n sclrizofrenie, moSele tulburri de personalitate i ntr-o multitudine de boli rnedicalede cauze foarte diferite. Chiar i simptomele de "rangul nti", descrise cndva de Kurt Schneider, ca fiind patognombnice pentru schizofrenie, se pot ntlni frecvent n depresie i n tulburrile bipolare.^ * ~ ^D Simptomele i semnele bolilor psihice au particulariti care se definesc: / prin evoluie i apariia sau-dispariia lor ntr-o anumit secvenialitate. Astfel n fanorexia mentala^ anumite practici folosite de pacient pentru slbire (exerciii fizice excesive) apar primele, naintea altor simptome i pot persista nc un timp dup dispariia celorlalte simptome, fr ameliorarea terapeutic a strii de boal. Distincia ntre sinwtomeprimc^e i secundare se refer de fapt la: eventual relaie de cauzalitate ntre dou seturi de simptome ntr-o anumit succesiune temporal i reflect incapacitatea noastr de a nelege originile i mecanismele de producere ale acestor simptome. Uneori aceast succesiune temporal poate aduce un plus de claritate la nelegerea relaiilor de cauzalitate ntre anumite simptome ale bolii, ca de exemplu: insomnia rebel i epuizant, care precede apariia fenomenelor caracteristice episodului depresiv si din care acest simptom face parte. ptomele Un alt exemplu i mai pertinent, pentru acest tip de gndire clinica, care ncearc sa ordoneze materialul informaional, privind succesiunea de cauzalitate, ntr-o anumit succesiune temporal, este dat de Euge^nBleuter, care a definit tulburarea formal de gndire a schizofreniei ca fi indo tulburare primar, n timp ce halucinaiile i delirurile ar fi simptome secundare (traducnd efortul acientului de a restabili o oarecare ordine. n haosul rimare ale bolii). Simptomele i semnele bolii nu sunt entiti statice: ele trebuie raportate la un anumit context i nelese ca atare. Astfel starea de dispoziie depresiv a unui melancolic persist cu aceeai -intensitate, indiferent de situaiile contextuale externa n timp ce dispoziia unui . depresiv "de intensitate medie poate fi influenat contextual (terapeutic p_rin_ psihoterapie n sens benefic, sau prin expunerea la factori de adversitate cu agravarea strii clinice). Corelaii complexe exist ntre factorii evenimenfiali (evenimente de via), mai ales cei cu un caracter de ameninare, imprevizibili i necontrolabili i apariia i dezvoltarea unor simptome cu semnificaie psihopatologic. + In general, evenimentele de viat nedorite si adverse^ not oredisi 60

indivizii cu tulburri psihice preexistente, n sensul agravrii tulburrilor psihopatologice sau al apariiei unor boli psihice severe cu alt prognostic dect maladia deja existent. * Persoanele cu tulburri anxioase preexistente supuse unor factori psihostresori negativi (accidente, acte de violen), sunt mai predispuse la a dezvolta stri severe de tulburare posttraumatic de stres. Evenimentele catastrofice de intensitate grav, cum ar fi deportarea n lagrele de exterminare nazist, produc tulburri psihice persistente la un numr apreciabil de supravieuitori, chiar i n absena unor tulburri psihice anterioare acestei experienei profund traumatice. Consecinele legate de factorii de stres, din cursul operaiunilor militare la veteranii de rzboi combatani, pot fi de intensiti variate, cu dezvoltarea unor tulburri psihice grave, persistente i invalidante sau tablouri clinice cu rezoluie spontan. Moartea unei rude apropiate, divorul, boli fizice grave pot afecta diveri indivizi ntr-un mod diferitr y consecine patologice diverse ca si gravitate si xsiste Factorii de stres evenimeniali pot exercita efecte cu consecine n timp asupra patologiei de mai trziu a persoanei respective, dac i fac simit apariia n perioadele timpurii ale dezvoltrii funciilor psihice^ (cum este cazul pierderii unui printe n perioada copilriei \ apariia cu frecven sporit a patologiei depresive la vrsta adult). Acelai eveniment (gje^ej^a^miji^p^rinte), dei traumatizant, areefecte de gravitate diferit n funcie de vrst: copilria conferind un maximum de vulnerabilitate acestui eveniment psihotraumatizant cotat, pe scara de evaluarea a nocivitii factorilor evenimeniali a lui kahe^Holmes cu indicele maxim de cotare (100 uniti LCU- life change units). Efectul combinat al evenimentelor negative de via, lipsa unui sistem de suport emoional i afectiv, precum i al unui sistem de suport social poate fi adjudecat ca avnd importan patogenetic n declanarea unui episod depresiv. Studiile lui Brown i Harris n Marea Britanie, pe un eantion reprezentativ de femei, dintr-un sector sudic al Londrei, au scos n eviden existena unor factori cu rol n producerea depresiei pe care i-au denumit "factori de vulnerabilitate". i

Astfel, aceti factori: pierderea mamei naintea vrstei de 11 ani, existena/ n familie a cel^um^copii n grija matern, lipsa unei activiti profesi irestat n afara perimetrului domestic i mai ales lipsa unei relaii de suport afectiv de ncVedere (lack of confiding relationship), vulnerabilitii spre mbolnvire depresiv. Dedamarjaepresi^i este Precipitat de anumii factori (provoking ' crge/i5>reprezentai de efectele neg^tjygalee^verijrnentelor de via i mai ales de stresul cronic cumulativ, care persist cel puin doi ani, fr tentative de atenuare a

impactului lor negativ asupra persoanei respective. Persoane de nalt competen _cu funcionare excelent n toate domeniile socio-profrginnalp (axa V a DSM-IV, cu scoruri de 70-80 pe scala GAF sau GARF), i modific radical randamentul profesional, prin dispariia uni)i important factor din sistemul de suport socio-familial jrersona), reprezentat de dispariia partenerului de via, cel mai important "suport" uman al acestui sistem. De asemenea, unii factori evenimeniali negativi sunt n mod eronat atribuii declanrii procesului psihiatric, datorit unei eronate estimri a succesiunii temporale a ecuaiei "factori predispozani/precipitarea ^cqj%pemrii psihiatrice ". ~~"Vpersoan care, ca urmare a scderii randamentului muncii, este retrogadat sau nlturat din serviciu, dezvolt un tablou depresiv n care am fi tentai s atribuim scderii de randament profesional, rolul cauzator al bolii, cnd, de fapt, la un studiu multifactorial atent am decela prezena procesului depresiv cu mult nainte de producerea situaiei aparent cauzatoare a bolii, de fapt ea nsi simptom contextual al bolii. Anumii factori din mediul ambiental pot contracara efectul psihostresor al unor factori de adversitate, permind evitarea unei decompensri psihice altfel inevitabile: familiile armonice cu echilibru stabil; existena unor prieteni adevrai; situaia financiar bun; .congregaii de cult religios; alte sisteme de organizare comunitar ce pot oferi protecie fa de evenimentele de stres psihosocial. Calitatea sistemului de suport social (calitatea relaiilor interumane constitutive ale acestui sistem) are un rol important n evoluia i prognosticul unor boli cronice, recidivante, ca schizofrenia i tulburrile afective endogene. Efectul negativ al unui eveniment psihotraumatizant este influenat profund de semnificaia acestuia asupra persoanei respective. Astfel, dispariia unui membru al familiei cu o afeciune cronic invalidant care reprezint o povar suplimentar pentru ceilali membri ai familiei, orict de dureros ar fi resimit, ca orice pierdere, reprezint de fapt o uurare a poverii excesive exercitate de invaliditatea persoanei respective. Pentru a putea formula un diagnostic, avem nevoie de o trecere n revist, foarte atent, a tuturor simptomelor, folosind o schem preexistent pentru a nu omite nici un simptom semnificativ.

& 2. NOIUNI SPECIFICE DE SEMIOLOGIE PSIHIATRIC Vom expune principalele simptome psihiatrice, n virtutea apartenenei lor la urmtoarele funcii ale psihismului uman, abordate din raiuni didactice, n urmtoarea ordine:

tulburrile funciilor contientei i a orientrii; tulburrile funciilor gndirii i a raionamentelor (funciile intelective); tulburrile funciilor memoriei i a ateniei; tulburrile funciilor voinei; tulburrile funciilor identitii i ale eului contient; tulburrile funciilor perceptuale; - distorsiunile imaginii corporale; tulburrile funciilor afective; tulburrile funciilor motorii i ale expresivitii corporale; tulburrile funciilor limbajului; tulburrile funciilor de relaionare interpersonal. 8. 2.1. TULBURRILE FUNCIILOR CONTIENTEI I A ORIENTRII Contienta este fondul de senzoriu clar care influeneaz perceperea reflectiv a contiinei de sine i a raporturilor fa de realitatea ambiental (ecosistemul ambiental), fapt care determin intercondiionarea reciproc a celor dou fenomene./ Contienta reflectiv este produsul unui creier, dirijat de sisteme complexe de ordin superior filogenetic, care sunt capabile s monitorizeze activitatea complexelor subordonate, cu o evaluare i o adaptare raional de nivel superior uman, la ambientul intern i extern al fiinei umane. Funcionarea acestor meta-sisteme de ordin superior impune existena funciilor mnezice, n aa fel nct impresiile curente i imediate s poat fi controlate i verificate cu cele trecute. La pacienii cu comisuratomie de corp calos, se realizeaz prin separarea comunicrii interemisferice, o virtual stare de funcionare a dou contiente, care par a aciona n mod simultan. Se creeaz astfel dou sisteme de contient: contienta logic-verbal, pentru emisferul dominant; contienta vizual-spaial, pentru emisferul non-dominant. Funciile contientei cu senzoriu clar, includ atenia, capacitatea de programare i de trecere prompt de la performarea unei activiti la alt activitate 63 .

i ar fi dirijat de neuronii din aria Brodman 46 a cortexului prefrontal. Nivele de contient pot fi n mod patologic crescute sau diminuate. Cnd nivele de stimulare i de alert depesc cotele medii, ca n hipomanie i n strile produse de consumul de psihostimulante, tririle subiective sunt tipic pozitive. Tulburrile cantitative ale contientei Cu intensificarea strii de alert, ca n manie, intoxicaia cu amfetamine, cocain, se realizeaz hipervigilitatea, care este o stare anormal a vigilenei, cu hiperproxesie, hiperestezie perceptiv, insomnie. Continuarea stimulrii, ca n intoxicaiile repetate cu amfetamine i cocain, produce stri psihotice, paranoia i hiperestezii dezagreabile. Diminuarea nivelului de contient, realizeaz o ngustare a cmpului contientei cu nceoarea i estomparea percepiilor, o diminuare a ateniei i a contientei de sine i a ambientului. Nivelul de contient poate fluctua cu apariia unor stri confuzionale, cu dezorientare n timp, loc i la propria persoan. Starea de delirium este o stare confuzional acut, cu apariie brusc de durat redus, cu atenia alterat (distractibil i incapabil de efort susinut), tulburri de memorie, tulburri cognitive i perceptuale, sub form de iluzii i halucinaii. Cauzele, dup cum se va vedea la capitolul tulburrilor psiho-organice, sunt multiple: metabolice, infecioase, traumatice, intoxicaii exogene i sevraje toxice. Starea de torpoare este o stare de somnolen, cu hipoestezie perceptual accentuat. Stuporul este o stare de contient diminuat, n care pacientul nu rspunde la excitanii externi, dei urmrete obiectele i persoanele cu ochii deschii. Obnubilarea este un grad mai profund de afectare a cmpului contientei. Letargia este o stare de somn patologic prelungit, profund, din care trezirea se poate face cu dificultate i prin stimuli foarte puternici (apare n encefalita letargic). Coma vigil din mutismul akinetic este o stare de com pseudovigil (pacientul pare a fi treaz), i apare n leziunile de trunchi cerebral. Coma este o afectare grav a contientei, cu o funcionare de tip decerebrat a fiinei umane i are prognosticul afeciunii de baz. Aprecierea profunzimii comei se face cu ajutorul Scalei Glasgow de evaluare a nivelului de afectare a contientei (Teasdal i Jenett, 1971), care se bazeaz pe msurarea fantei palpebrale i rspunsurilor motorii i verbale la stimuli. Scala are o plaj de la 3 uniti (coma profund), la 14 (stare de deplin contient). 64

Scala Glasgow de evaluare a nivelului de afectare a contientei. 1 ITEMI SCOR 1

Ochi deschii-

-spontan

-la provocare verbal

-la durere

-areactiv

Rspuns motor adecvat-

-rspunde comenzilor

-localizeaz durerea

-flexia membrelor la durere

-extensia la durere

-lipsa de reacie

Rspuns verbal adecvat-

1'

-bine orientat

II

-confuz

-rspuns verbal inadecvat

-vorbire incoerent

-mutism

Narcolepsia este cufundarea brusc sau progresiv n somn profund, acompaniat de fenomene hipnogogice i stri secunde. Este considerat a fi o echivalen epileptic, ca urmare a unor traumatisme craniene sau stri de intoxicaie alcoolic. Tulburri calitative ale contientei Strile crepusculare apar induse de substane de aport exogen (scopolamina), sau n anumite forme de epilepsie temporal. Strile de extaz mistic apar la persoane normale sau patologice, cu perceperea unor triri de contient modificat, cu sentimentul fuziunii mistice a eului cu universul i revelaii n context mistic. Strile hipnoide, induse prin hipnoz, sunt de fapt stri disociative, care rezult din afectarea integrrii unor funcii psihice importante (idei, comportamente, sentimente), care n mod normal sunt subordonate unor mecanisme unice de control, ierarhizate i structurate, pentru a conferi actelor 65

noastre o supl ajustare la mediul ambiental n continu schimbare. Strile de trans, fug disociativ, amnezie disociativ, "blackouts", personalitate multipl - se vor studia n detaliu la capitolul "tulburri disociative". 8. 2. 2. TULBURRILE FUNCIILOR GNDIRII I A RA IONAMENTELOR (FUNCIILE INTELECTIVE) ^r Gndirea face referire la componenta ideatorie a activitii mentale, procesele folosite pentru a imagina, a concepe, a evalua, a anticipa, a delibera, a programa i a crea actele ce definesc existena noastr ca fiine raionale. Cea mai bun parte a ceea ce se cunoate despre gndire, deriv din studiul limbajului, ca produs i reflexie a gndirii, dei, o parte important a acestuia are loc n etapele preverbale i non-verbale ale gndirii. Stilul cognitiv este o modalitate predominant a procesrii informaionale i capacitii de luare a deciziilor. Stilul cognitiv imprim anumite particulariti, bine cunoscute gndirii umane n normalitate (stilul voluntar, stilul indecis-ovitor, stilul pesimist etc). Freud divide gndirea n: procese primare de gndire; procese secundare de gndire. Procesele primare sunt fenomene primitive ntlnite n strile de vis, la copii pn la apariia gndirii raionale i n stri psihotice. Acest tip de gndire contrazice logica, permite coexistena simultan a contrariilor i a paradoxurilor i este dominat de dorine i fantasme. Procesele primare folosesc metafora, imaginaia, simbolistica i sunt asociate cu imaginile vizuale i gndirea creatoare, fiind localizate metaforic n emisfera dreapt. Procesele secundare sunt caracterizate prin logic i folosesc ntr-o dispoziie linear noiuni de timp, categorii abstracte, ntr-o ealonare logic i n conformitate cu reguli de logic deductiv. O tipologie non-Freudian divide gndirea n trei tipuri: gndirea fantasmatic; gndirea imaginativ; gndirea raional sau conceptual. Indiferent de sistemul de clasificare a gndirii, omul trece, fr vreo premeditare voluntar, de la un tip la altul de gndire, de la gndirea raional la fantasme, ca n condiiile pe care le realizeaz ntr-un context degajat i spontan -metoda asociaiilor libere, folosite investigator i terapeutic n psihanaliz. Tulburrile de curs ideativ i deforma a gndirii 66

a . Tulburrile cursului ideativ Tulburrile cursului ideativ se refer la debitul gndirii. Tahipsihia {debitul gndirii este accelerat), se manifest ca o ideaie accelerat - creterea anormal a fluxului ideator, sub forma "fugii de ideF (form extrem de accelerare a fluxului gndirii, ntlnit n manie). "Presiunea ideativ" este resimit, de pacientul maniacal, ca o form de desfurare incoercibil a proceselor gndirii. Gndirea maniacal are o ideaie cu salturi abrupte dificil de controlat, dar fr alterarea coerenei interioare. Fluxul accelerat creeaz senzaia de incoeren, prin incapacitatea transpunerii n form verbal a fluxului mult mai accelerat al gndurilor. Mentismul este o tahipsihie cu "presiune ideativ", trit subiectiv ca o stare dezagreabil, care apare i dispare brusc, invadnd cursul normal al gndirii pacientului (se ntlnete n nevroze obsesive grave). Bradipsihia (debitul gndirii este ncetinit), se ntlnete la pacientul depresiv i impune un efort considerabil acestuia, pentru a-i exprima gndurile n mod voluntar, cu mare dificultate, cu lungi latene n gsirea unui rspuns i dificulti n luarea deciziilor. Gndirea ncetinita este senzaia trit de frnare global a fluxului ideatoriu. Srcirea gndiri este o scdere a debitului ideativ, prin scderea productivitii limbajului (apare n sindromul de delirium i demen). Blocajul gndirii este oprirea brusc a fluxului ideatoriu, fr vreo cauz aparent exterioar. b. Tulburrile formale de gndire Tulburrile formale de gndire se datoreaz unor tulburri de asociere i continuitate a gndirii, configurate dup alte reguli, dect cele ale logicii comune majoritii oamenilor. Aceste tulburri se ntlnesc n mod deosebit n schizofrenie i n unele procese psihotice. In tulburrile formale de gndire intr: gndirea circumstanial, care se mut, fr nici o logic, de la o idee la alta; gndirea tangenial, cu multiple digresiuni, fr logic i legtur aparent cu idea principal; incoerena ideo-verbal, n care fluxul ideatoriu nu are nici o comprehensibilitate i este o caracteristic de baz a schizofreniei, n forma florid sau n formele clinice dezorganizate, hebefrenice etc. verbigerafia i salata de cuvinte traduc un limbaj greu de descifrat, cu fragmente de expresii incognoscibile. asociaia n rime este caracteristic n mod deosebit maniei, dar se poate ntlni i n schizofrenie. 67

perseverarea const, n repetarea fr nici o logic i cursivitate, a unor expresii, grupuri de cuvinte, fr ca pacientul schizofrenic s mai atepte rspuns de la interlocutor, care de multe ori poate fi un interlocutor imaginar. stereotipiile sunt repetri constante a unor faze i comportamente, n flagrant contrast cu logica cea mai elementar, impus de o situaie dat. Tulburrile de control a gndurilor ce exprim experienele de pasivitate sunt ntlnite frecvent n delirul xenopatic din automatismul mental (s. Kandinsky Clerambault). Sindromul de pasivitate se poate manifesta sub forma inseriei gndurilor, retragerea gndurilor sau emiterea gndurilor, cnd pacientul are sentimentul c propriile gnduri nu-i mai aparin i sunt sub controlul unor fore externe. Acelai lucru se ntmpl cu transparena gndirii - senzaia c toate gndurile sunt cunoscute de ceilali oameni, sau cititul gndurilor, iar n ecoul gndirii, propriile gnduri se ngn unele cu altele, cu pierderea sensului esenial al produciei gndirii: coeren, consisten i continuitate logic. Aceste tulburri fac parte din simptomele de rangul nti descrise de Kurt Schneider. Gndirea obsesional, ntlnit n tulburarea obsesiv-compulsiv, este o gndire stereotip, repetitiv i persistent, neimpus de fore externe. Lupta cu gndurile, la aceti pacieni, poate stopa pe moment intruziunea lor n cmpul contientei, dar nu poate preveni reapariia lor, de multe ori total imprevizibil. Pacientul le recunoate caracterul extern i parazitar. c. Tulburrile de coninut a gndirii Chiar i gndirea normal este uneori tributar ilogismului, coninnd multe preocupri i presupuneri, care, dei contradictorii, sunt susinute cu convingere i patos. Sistemele de convingeri sunt eafodaje de gnduri, impresii, espectri, n jurul crora se organizeaz planuri, comportamente consecutive unor decizii elaborate cu grij meticuloas. Unele din aceste sisteme de convingeri sunt foarte intime, altele sunt mprtite i la alte persoane. Exist un caracter contaminant, mai ales bazat pe filiaii de natur religioas, mistic, politic, de mprtire a gndurilor comune. Ideile sunt elementul de baz al sistemelor de convingeri. Ele pot fi ego-sintonice, cnd sunt compatibile cu sistemul de valori al persoanei respective, sau ego-distonice, cnd sunt n total conflict cu preceptele de baz ale acestei persoane. Ideile i convingerile anormale trebuie evaluate, inndu-se cont de cultura sau subcultura, creia i aparine pacientul respectiv. Strile halucinatorii mistice, atribuite de societile Vest - Europene factorilor psihologici i biologici, 68

' sunt n mod sistematic, n multe alte culturi, atribuite unor cauze spirituale i religioase. Ideile obsesive sunt idei ce apar spontan, imprevizibil i se impun irezistibil, fiind trite ca un fenomen parazitar, cu caracter "egodistonic", fa de care pacientul are sentimentul naturii patologice a acestui fenomen. Apar n tulburarea obsesi v-compul si v. Ideea supraevaluat (prevalenial), este o idee fix, persistent, ireal, dar verosimil i susinut cu mai puin fermitate ca idea delirant. Gelozia morbid i preocuparea excesiv legat de fidelitatea partenerului sunt exemple de idei supraevaluate. Ideile subdelirante sunt idei ce au doar tema, nu i caracterul de convingere absolut a unei idei delirante cu tem similar. Ideile de referin intr n aceast categorie, ele traducnd o fals interpretare a unor remarci, ce ar avea o referire specific i direct la adresa persoanei lor. Ideile delirante traduc convingeri patologice, absurde sau verosimile. ngconforme cu realitatea obiectiv i care nu pot fi contrazise prin. contraargumentare logic. Delirurile pot fi primare (de novo), sau secundare, cnd sunt consecutive halucinaiilor, de exemplu. Delirurile pot fi: simple sau complexe; nesistematizate (polimorfe) sau sistematizate; congruente (conforme i adecvate n raport cu afectul), sau incongruente; monotematice sau politematice, n funcie de srcia sau bogia preocuprilor delirante. ! Dispoziia delirant este o stare perceptual de interpretare delirant a unor evenimente i fapte anodine, care capt semnificaie special, numai prin actul filtrrii interpersonale, evident de natur patologic, pentru un observator obiectiv i neutru. Temele majore ale delirului sunt n funcie de coninut foarte diverse: delirul de grandoare (megaloman), de supravalorizare a eului, omnipoten, omniscien, misionarism, mesianism i se ntlnete n schizofrenia paranoid i n manie. { delirul de persecuie-prejudiciu, avnd ca teme: urmrire, ameninare, intenie de omorre, otrvire, revendicare (paranoiacul procesoman), apare n schizofrenie, parafrenie, paranoia. delirul de referin senzitiv-relaional: pacientul este convins c tot ce se ntmpl n jurul su nu este ntmpltor i are conexiune direct cu persoana sa, fiindu-i de ru augur i este cauzat de persoane cu intenii 6 9

ruvoitoare sau chiar malefice. delirul de control sau delirul xenopatic: pacientul este convins c este controlat, dirijat, supravegheat i influenat n mod permanent de cauze externe voinei sale. delirul de gelozie cu referire la convingerea fals a pacientului n ceea ce privete fidelitatea partenerului. delirul erotoman (descris de Clerambault), const n convingerea fals a pacientului c este iubit de o alt persoan, cu care practic nu ar exista nici o premis afectiv. delirul indus ("folie deux", "folie familie") - dezvoltarea unui delir secundar, transmis de la un inductor cu putere de convingere, seducie sau autoritate dominatoare i mprtit de o persoan foarte apropiat de inductor, de care este dominat ierarhic i afectiv. delirul depresiv este fie delir de culpabilitate, de nihilism, de srcie, de fulSSrlfteqeTir depresiv din convingerea c sufer de boli incurabile. delirul de nlocuire a unei persoane apropiate cu dublura sa: sindromul Capgras. delirul Fregoli, este un delir avnd ca tem: convingerea de substituire prin deghizare a unei persoane apropiate. Sindromul de automatism mental. Automatismul mental este un sindrom delirant, cndva piesa forte a psihiatriei majore i considerat n mod cu totul eronat, ca fiind o asociere de simptome patognomonice pentru schizofrenie. Automatismul mental reunete dou subsindroame caracteristice: 1 . Subsindromul transparenei psihismului, caracterizat prin fenomene stranii, cum ar fi: citirea, cunoaterea gndurilor; furtul, difuzarea gndurilor; retragerea gndurilor, inseria sau includerea gndurilor; ecoul gndurilor; sonorizarea gndirii. Pacientul simte c nu mai are nici o "intimitate", nici un secret interior, el fiind "controlat" i "dirijat" din afar. 2 . Subsindromul influenei xenopatice este a doua component a automatismului mental. Pacientul se simte acionat de fore exterioare, "influena" fiind trit de pacient la modul egodiston, dar i cu "pasivitate", cu lips total a contiinei bolii (anozognozie). Pacientul se simte manipulat de aceste fore, dup bunul plac al acestora, cu sentimentul delirant c i se impun senzaii corporale neplcute, micri corporale i mimico-gestuale n 70

comportamentele, lipsite de orice autocontrol voluntar. Aceste simptome apar frecvent n schizofrenia paranoid, dar destul de des z\e au fost observate i n cursul unor episoade de boal bipolar l-mixte, cu elemente psihotice incongruente., i Tulburri ale judecilor i raionamentelor Judecata - dintr-un punct de vedere psihiatric, este actul mental al comparrii sau evalurii alternativelor, n cadrul unui anumit set de valori, cu scopul de a decide asupra cursului opional al unei aciuni. Judecile comport grupuri complexe de funcii mentale, includ gndirea analitic, tendinele aciunilor sociale i etice i profunzimea nelegerii contiinei de sine i implicit a discernmntului i a responsabilitii actelor i deciziilor unui individ. Contiina de sine reflect nivelul intelectual, capacitatea de nvare, stilul cognitiv i capacitatea specific de a integra cunoaterea cu contientizarea propriilor emoii i stri de afect. Afectarea judecilor i raionamentelor apare n multe mbolnviri psihiatrice, n cadrul unui spectru de cauze, foarte larg i greu de cuprins i neles uneori: boli psihotice, stri anxioase, intoxicaii diverse, afeciuni organice cerebrale, tulburri cognitive nnscute sau delirante. Mai complex i greu de definit este nelegerea afectrii unei singure dimensiuni, cu meninerea altor funcii intacte, cu capacitatea de judecat moral aparent, teoretic cel puin, funcionnd n condiii normale pentru aspecte ale vieii sociale, relaionale i transpersonale, att timp ct nu este vorba de chestiuni cu tangene personale. Aceast abordare intelectiv-axiologic explic conduite paradoxale, de neneles la oamenii, care au bine reprezentat - noiunea de moralitate i sim civic - ceea, ce nu-i mpiedic, n acelai timp s conceap i s comit acte antisociale, de o gravitate excepional, ntr-un anumit context. Aceast scindare a gndirii analitice, n mai multe faete ale unui eu, altfel nedisociat, explic ct de complex este definirea noiunii de discernmnt (insight), legat de contiina de sine. Pacienii psihotici, care nu au contiina bolii, pot reaciona adecvat n situaii de pericol, salvndu-i semenii, ntr-o situaie de calamitate acionnd coerent, n timp ce acelai pacient, interogat despre boala sa , va rspunde cu convingere i senintate, c nu are nici un motiv s fie tratat i nu nelege de ce este meninut n spital. Judecata i discernmntul pot fi afectate de mai muli factori, dintre care trei ar merita o analiz mai aprofundat, pentru o tem nc insuficient acreditat, ca putnd fi delimitat cu acurateea impus de nevoile clinice: afectarea cognitiv;

autoiluzionarea; judecata pripit. Afectarea cognitiv poate fi trectoare ca n cazurile de intoxicaie, strile de blackout sau strile de beie idiosincratic (denumite cndva i beie patologic). Autoiluzionarea folosete o tendin universal i caracteristic multor subieci, de a ascunde sau masca o realitate exterioar, incompatibil principiilor i intereselor persoanei respective, pentru meninerea unei perspective confortabile despre lume i evitarea, n felul acesta, a confruntrii cu acele aspecte ale realitii, ce vor duce la inevitabile conflicte dureroase i adoptarea unor decizii dificil de acceptat de ctre persoana implicat n respectiva situaie. Judecata impulsiv const n tendina de a evita deliberarea n timp i orientarea rapid contextual, pe baza unei profunde nelegeri i integrri a faptelor i a nivelelor de contient lucid, pentru luarea celei mai optime decizii. Contrar unui caracter de judecat pripit, pe care am fi tentai s-1 presupunem, acest tip de judecat rapid duce la o aciune prompt, precis, lucid i decisiv n salvarea pentru supravieuirea persoanei, n condiii de excepie (aciuni de comando, salvarea vieilor ostaticilor, autoaprare n cazul unor agresiuni mpotriva propriei persoane etc), la persoanele cu mult experien i pregtire adecvat, pentru asemenea tip de ripost. n acest context se realizeaz autoaprarea, cu luarea unor decizii, care aparent sfideaz normele de soluionare a situaiilor de excepie cu ameninare vital. Discernmntul prezent, lipsa de premeditare, implic legal exonerarea de responsabilitate medico-legal n caz de autoaprare, n multe ri ale lumii civilizate. Nivelele de discernmnt ar avea mai multe trepte cu responsabiliti diferite din punct de vedere forensic: lipsa contientei bolii; negarea bolii, cu acceptarea totui a unui ajutor medical; acceptarea bolii, dar atribuirea ei unor alte persoane; acceptarea bolii, ca fiind rezultanta unor cauze nc necunoscute; discernmntul intelectual: acceptarea de ctre pacient a bolii, ca rezultat al unor sentimente i perturbri iraionale; discernmntul emoional: contientizarea motivaiilor emoionale proprii cu posibile consecine n plan comportamental. # 8. 2. 3. TULBURRILE FUNCIILOR MEMORIEI I ATENIEI Tulburrile funciei memoriei Memoria este o funcie complex, cu mari variaii condiionate de

modalitile de percepie senzorial (memorie vizual, memorie spaial, memorie muzical, memorie verbal dialogat etc). i O persoan cu o memorie muzical de excepie este capabil s reproduc fragmente ntregi, dup audierea n premier a unei opere muzicale, dar poate n acelai timp s nu rein numele persoanelor cu care vine n contact, numerele de telefon, obligaiile uzuale domestice (Ravel, de exemplu, chiar i dup accident vascular localizat - amuzie, era capabil s reproduc din memorie, rar greeal, pasaje ntregi din creaiile muzicale ale altor compozitori, tar a putea identifica noi partituri, n premier). Persoanele cu stil cognitiv obsesional, pot fi nzestrate cu o excepional memorie verbal. Funciile memoriei se mpart n trei registre separate, fiecare cu particularitile i importana lor: nregistrarea; stocarea; evocarea. nregistrarea, const n capacitatea de a achiziiona informaii noi pentru memorie. Materialul poate fi senzorial, perceptual sau conceptual, din mediul ambiental sau din interiorul propriei persoane. Acest material, dup percepere, este selectat, procesat i organizat cortical. Stocarea este capacitatea de a nmagazina informaiile i implic participarea unor circuite reverberante, n care memorrile sunt engramate sub form de modificri ale structurilor proteice intraneuronale i a conexiunilor sinaptice. Evocarea este capacitatea de a readuce n contiin a informaiilor stocate. Materialul nou nregistrat este transferat de la organele de percepie n depozitele de memorie pe termen scurt i pe termen lung. Memoria imediat dureaz 15-20 secunde. Memoria recent (pe termen scurt), acioneaz de la cteva minute, pn la 2 zile (nvarea noiunilor noi). Memoria de lung durat, se stocheaz n depozitele de conservare, prin procesul de engramare, pentru a putea fi recuperat n timp. Procese fiziologice diferite mediaz fiecare tip de memorie, de unde i varietatea tulburrilor, ce pot crua o funcie mnezic i afecta o alta, pasager sau definitiv. Memoria pe termen scurt sau memoria lucrativ este sistemul prin care se stocheaz informaiile pe termen scurt i se proceseaz pentru susinerea funciilor de planificare i raiune. Studii recente demonstreaz existena a dou sisteme tampon. Exist un sistem "hard" de memorie, n funcie de implicarea unor sisteme neuronale diferite. Memoria implicit (memoria perceptual, memoria condiionat emoional sau memoria nondeclarativ), nsoete omul de a lungul ntregii sale existene, de la natere, pn n momentul actual i este legat de factorii emoionali, afectivi i se exprim prin imagini, comportamente i emoii. 73

Memoria explicit (memoria narativ-biografic, memoria reflectiv, memoria declarativ), conine evenimentele curente i compun ntreaga biografie a individului, echivalat cu memoria contient. a. Tulburrile de inregistrare-achiziionare a informaiilor noi Acest tip de tulburare, afecteaz memoria de scurt durat i apare n urma condiiilor, ce afecteaz starea de vigilitate i atenia, cum ar fi: traumatismele cranio-cerebrale, intoxicaiile exogene, strile psihotice, strile epileptice spontane sau induse terapeutic (TEC terapie electroconvulsivat), tulburrile anxioase, depresia. Orice afectare lezional a corpusculilor mamilari, hipocampului, fornixului i zonelor adiacente se soldeaz cu afectarea memoriei de scurt durat, n care pacientul poate evoca imediat noile informaii, dar nu le poate stoca i reactualiza n timp. Benzodiazepinele hipnoinductoare au proasta reputaie de a afecta acest tip de memorie. b . Tulburrile de stocare a informaiei mnezice Reinerea i stocarea n memorie a informaiilor mnezice este afectat n amnezia post-traumatic, n demena de tip Alzheimer i n sindromul Wernicke-Korsakoff, unde apar leziuni organice a talamusului i a corpusculilor mamilari. c . Tulburrile de evocare a informaiei mnezice Sindroamele amnestice sunt caracterizate prin afectarea memoriei de scurt durat i a memoriei de lung durat, pe un fond de senzoriu clar. _^ Amnezia anterograd este caracterizat prin incapacitatea de a nregistra i nva informaii noi, dup producerea unui traumatism cranian, sau a altor afeciuni cerebrale cu aceleai consecine, pn n momentul examinrii i n continuare. Amnezia anterograd consecutiv terapiei electroconvulsivante se extinde pe toat durata tratamentului i dispare lent, n timp, dup sptmni i luni, lsnd o amnezie lacunar, limitat strict doar la perioada curelor TEC. Amnezia retrograd afecteaz memoria de evocare de dinaintea producerii evenimentului traumatic. In amnezia retrograd de cauz organic, memoriile stocate cu mult timp n urm sunt bine conservate (prin evocare repetat, ca ntr-un exerciiu de rememorare, conform legii disoluiei mnezice a lui Ribot), n timp ce memoria recent este afectat, n contrast cu amnezia disociativ, unde amnezia este fragmentar i selectiv, legat de psiho-traume emoionale. Hipermnezia este caracterizat prin evocri detaliate, vivide, exprimate alert i apare n bolile afective hipertimice (mania, n special), strile de excitaie induse de psiho-stimulente (amfetamine, cofein etc), transele hipnotice i la personalitile cu trsturi paranoide, fixate pe o anumit tem. Paramneziile constau n falsificri retrospective a memoriei (false recunoateri). Confabulaia este o form de paramnezie, n care pacientul i 74

umple golurile de memorie cu informaii nereale, prin plasarea unor evenimente trecute, n prezent, sau nscocirea unor evenimente bizare, fantastice, ce nu au nici o relevan cu realitatea. Apare cu destul frecven n s. Wernicke-Korsakoff, ca o consecin a lezrii organice a corpusculilor mamilari, talamus, lobi frontali, printr-o deficien cronic de thiamin, produs de alcool. "Deja vu" i "deja entendu"(deja vzut, deja auzit), ca i "jamais vu" i "jamais entendu" sunt paramnezii, ce apar n epilepsiile temporale. Strile demeniale sunt marcate de tulburri masive, att a memoriei de scurt durat, ct i a celei de lung durat. Tulburrile de memorie pot fi reversibile, ca cele din hipotiroidism, hematomul subdural, hidrocefalie intern cu presiune normal i impun un diagnostic precoce i o intervenie chirurgical sau medical corespunztoare. Demenele de tip Alzheimer i demenele vasculare sunt demene ireversibile i au o evoluie progresiv, cu pierderea n timp a tuturor atributelor memoriei i a celorlalte funcii cognitive, care l deosebesc pe om de animal. Tulburrile incipiente din procesele demeniale trebuie difereniate de tulburrile mnezice normale , caracteristice procesului de mbtrnire. Evaluarea declinului cognitiv, cu ajutorul unei scale de evaluare, conceput de Folstein, sub denumirea de "Scala de evaluare minimal a strii mentale" este folosit pretutindeni n lume, att pentru diagnosticarea unui proces demenial, ntr-un stadiu incipient, cnd se pot aplica anumite tratamente de ncetinire a deteriorrii cognitive, ct i pentru urmrirea eficacitii tratamentului instituit. Aceast scal permite investigarea rapid a mai multor funcii intelective: orientarea, memoria, atenia, limbajul. Scorul total, corespunznd unui status cognitiv normal, este de 30 puncte. Durata efecturii testului de 10 minute. Tulburrile funciei ateniei Atenia este o funcie sintetic a psihismului, constnd n activarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psiho-cognitive. Deosebim o: atenie spontan (involuntar); atenie voluntar; atenie post-voluntar. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii i sunt dup cum urmeaz: Hiperprosexia - semnific creterea ateniei i mai ales, a focalizrii ei asupra unui obiect sau a unei anumite teme. Se ntlnete n strile de excitaie, intoxicaie alcoolic i cofein, intoxicaiile cu psiho-stimulente (cocaina, amfetamine) i n condiii psihiatrice ca: strile maniacale, strile hipomanice, schizofrenie, tulburri prevaleniale, paranoia. Hipoprosexia este o diminuare a ateniei i se ntlnete n condiii normale, n strile de oboseal i surmenaj, iar n plan patologic, n tulburrile anxios75

depresive, psihoza discordant, sindroame psiho-organice (stri confuzionale, stri deteriorative cognitive etc). Aprosexia, semnific abolirea ateniei i se ntlnete n psihoze severe, stri deficitare cognitive (oligofrenii) i n patologia deteriorativ (demenele). 8. 2. 4. TULBURRILE FUNCIILOR VOINEI Voina este o funcie psihic, care dublat de intenionalitate vizeaz transformarea contient a cunoaterii n aciuni cu finalitate, ca o punte ntre dorin i act. Voina este legat conceptual i funcional de motivaie i capacitatea de a lua decizii. In planul patologiei psihiatrice, voina este exacerbat n strile maniacale, unde dorine excesiv de intense sunt traduse n practic prin luarea unor decizii fr nici o deliberare i uneori fr nici o logic, total detrimentale intereselor pacientului. n schizofrenie, scderea pn la abolirea voinei - abulie - apare n diferite stadii ale bolii. Fenomenele de pasivitate din automatismul mental sunt trite, cu o total incapacitate de ripost i o lips de mobilizare a resurselor volitive. Tot n stadiile floride ale psihozelor schizofrenice, halucinaiile i delirurile pun stpnire pe ntreaga personalitate a pacientului, a crui voin este anihilat n totalitate. In stadiile defective ale aceleai psihoze (stadiul rezidual-defectiv), domin fenomene apatoabulice. Depresivii sufer n perioada activ a bolii de anhedonie, dispoziie trist, cogniii depresive i abulie. Toxicomanii dominai de polarizarea ntregii lor existene pentru cutarea unui refugiu i plcere n lumea drogurilor - devenit "stil de via", sufer de o abulie dublat paradoxal de o singur dorin: procurarea cu orice pre a drogului. ntre simptomele negative ale schizofreniei ntlnim: sindromul amotivaional - lipsa oricrei voine de aciona ntr-un sens productiv. n tulburrile de personalitate, voina este profund afectat, pn la anihilare, ca n cazul personalitilor dependente, care subordoneaz voina i iniiativele altor persoane. Personalitile obsesionale (psihastenice), suferind de boala ndoielilor ("la folie du doute" - Seglas), nu pot lua singure o decizie, amnnd "sine die" hotrri importante, din cauza lipsei de voin i a indecisivitii. 76

8.2. 5. TULBURRILE FUNCIILOR IDENTITII I ALE EULUI CONTIENT Contienta de sine este rezultanta concomitentei a dou componente: realitatea i integritatea eului. Componentele adiionale ale contientei de sine includ: imaginea schemei corporale, care este reprezentarea mental a propriei alctuiri anatomice; stima de sine ("self-esteem" - valorizarea propriei persoane), este reflectarea distanei dintre imaginea de sine dorit i imaginea de sine perceput la un moment dat al existenei; idealurile eului sunt fantezii ale unui superlativ, pe care ar dori s-1 ating o persoan n decursul existenei sale faetele identitii sociale, cuprind rolurile i identitile, pe care o persoan i le asum i care sunt evocate i actualizate n diferite contexte. Tulburrile sensului i identitii eului Fenomene de discontinuitate sunt caracteristice tulburrilor disociative, cum e cazul cu amnezia disociativ, fuga disociativ, personalitatea multipl. Depersonalizarea reflect o perturbare a sensului contiinei de sine. Tulburrile de delimitare a eului, cu pierderea sensului limitelor dintre sine i lumea nconjurtoare, apar n strile psihotice (mai ales n schizofrenie). Tulburrile de integritate a eului, se traduc printr-o pierdere temporar i fluctuant a conceptului de sine i a expresiei acestui concept, la personalitile borderline. Identitatea "cameleonic "(as-if personality), este o tulburare a sensului continei de sine i nu a ntregii personaliti, traduse prin adoptarea cameleonic a unor trsturi de personalitate, trite ca dup un scenariu dramatic pe scena vieii personale, pentru o perioad de timp, cu o sincer autenticitate. Trsturile copiate sau imitate, dup personaje reale ce-i fascineaz sau le stimuleaz interesul, se schimb imprimnd sentimentul cameleonic al impresiei, ce o las aceste persoane, anturajului de cunoscui. Falsa identitate este o masc limitat la unul din aspectele personalitii, mprumutat oportunistic, pentru a negocia cu segmentul interesat din societatea ambiant, o anumit conduit la mod n epoca respectiv. Aceast tulburare de eu, mpiedic funcionarea n totalitatea integritii sale, a personalitii acestor indivizi i a manifestrii autonomiei i a realei lor identiti, motiv pentru care, n anumite situaii, "falsa identitate" se prbuete, cauznd o criz de identitate, pn la rezolvarea acestei dileme, cu consecine imediate sau de durat, pn la rectigarea unei reale contiine de sine. "Sindromul de impostur" este o tulburare a identitii, tradus prin 77

fabularea compulsiv a unor scenarii ireale dar plauzibile, alimentate de fantasme imaginative, care l determin pe subiect s adopte false identiti i s acioneze n virtutea acestor noi premise de identitate. Transexualismul este o tulburare de identitate de sex, care ar avea explicaii psihanalitice foarte elaborate i accesibile cunosctorilor subtilitilor psihanalitice. Oricum este o realitate, pe care trebuie s o cunoatem i s o nelegem; motivaia de schimbare a identitii fiind foarte puternic i necesitnd, pentru modificri de anatomie, intervenii chirurgicale foarte laborioase. 8. 2. 6. TULBURRILE FUNCIILOR PERCEPTUALE DISTORSIUNILE IMAGINII CORPORALE Tulburrile funciilor perceptuale Hipoestezia -const n diminuarea intensitii percepiilor, ca n depresie, unde totul este cenuiu, amorf i fr de culoare, dei integritatea senzorial a vzului este perfect conservat. n hiperestezie, percepiile sunt vivide, pline de culoare i vivacitate, conforme cu intensitatea tririlor lor afective. Hiperestezia foarte intens, poate fi deranjant, ca n sevrajul benzodiazepinic, intoxicaia cu halucinogene i n cadrul aurei epileptice. Aprozodia emoional este o deficien senzorial selectiv, ce apare la depresivi i anumii pacieni neurologici, caracterizat prin nerecunoaterea expresiei emoiei faciale. Iluziile sunt interpretri false ale unor stimuli senzoriali reali. Pareidoliile sunt tulburri perceptuale intermediare, ntre iluzii i halucinaii i care dau impresia unor modificri de form sau dinamic a unor obiecte sau imagini statice. Trenarea este un asemenea fenomen, n care imaginea unui obiect pare reduplicat, ntr-o suit de imagini stroboscopice i se ntlnete n stri de oboseal avansat i intoxicaiile cu marijuana i mescalin. Halucinaiile sunt percepii ce apar n absena unor stimuli senzoriali corespunztori. Halucinaiile apar n toate modalitile senzoriale, putnd afecta mai multe canale senzoriale concomitent. n 90 % din cazuri, sunt asociate delirurilor. n experienele de deprivare senzorial, acelai tip de stimul a generat diferite tulburri perceptuale, de la iluzii izolate, la combinri de iluzii i halucinaii, ntr-un amalgam caleidoscopic, dominat de halucinaii auditive foarte vivide. Halucinaiile pot aprea i la oamenii normali, n anumite situaii, de maxim surescitare sau epuizare nervoas. 78

Sunt bine cunoscute, halucinaiile hipnagogice, care apar n perioada de tranziie de la veche la somn, precum i halucinaiile hipnopompice, ce apar n perioada imediat, precednd trezirea din somn. n faza de doliu, multe persoane vduve raporteaz percepii halucinatorii auditive, ale vocii partenerului decedat, iar halucinaia cenestezic de "membru fantom", dup amputaia piciorului, este cunoscut att chirurgilor, ct i pacientului. n sindromul Bonnet, pacienii care-i pierd funciile vizuale, raporteaz frecvent pseudohalucinaii (cu perfect conservare a discernmntului), fr nici un acompaniament de simptome psihotice. * Halucinaiile se deosebesc n funcie de gradul de complexitate al experienei halucinatorii; modalitatea senzorial; gradul de convingere asupra autenticitii fenomenului halucinator; claritatea coninutului; localizarea sursei halucinatorii; echilibrul de fore ntre pacient i tririle sale halucinatorii. Halucinaiile auditive simple sunt mai frecvent asociate cu psihozele organice, delirum, epilepsie temporal, encefalopatii toxice sau dismetabolice). Surditatea favorizeaz producerea halucinaiilor (paranoia surzilor este o psihoz interpretativ; psihozele paranoide ale surzilor, sunt preponderent psihoze cu producii halucinatorii auditive). Halucinaiile auditive complexe se asociaz, n cea mai mare msur, cu schizofrenia, cu depresia psihotic i mania bipolar I). Halucinaiile auditive imperative pot prezenta un risc suplimentar de comitere a unor acte primejdioase pentru securitatea pacientului sau a altor persoane, mai ales la pacienii cu sindrom de pasivitate, n cadrul automatismului mental, ceea ce impune o evaluare foarte atent a bolnavilor, care prezint acest tip de halucinaii auditive. Halucinaiile auditive, foarte frecvent ntlnite n schizofrenia paranoid, descrise de Kurt Schneider n cadrul "simptomelor de rangul nti", prezint un caracter mai specific, fr a fi patognomonice pentru schizofrenie: sonorizarea gndirii (transformarea gndurilor n halucinaii auditive, accesibile "audierii" colective), vocile care fac comentarii la adresa actelor i deciziilor pacientului i halucinaiile la persoana a treia, despre pacient (cndva considerate a fi simptome de "ru augur"). Asemenea halucinaii, cndva considerate a fi apanajul schizofreniei, apar i n bolile afective, unde pot fi congruente sau incongruente cu starea afectiv a pacientului, tn depresie, cnd apar halucinaiile auditive, acestea au totdeauna un coninut defavorabil pacientului, accentundu-i i mai mult ideile delirante de vinovie, de devalorizare, de inutilitate. 79

Halucinaiile vizuale apar cu frecven sporit n afeciunile cu etiologie organic (intoxicaii cu droguri, sindroame de sevraj, leziuni neurologice cu tulburri de focar), dar pot fi asociate i schizofreniei i depresiilor. Stimularea unei modaliti senzoriale de percepie, poate declana distorsiuni perceptuale la nivelul altor modaliti senzoriale, cu fuzionarea mai multor asemenea percepii halucinatorii, cum se observ n sinestezia asociat intoxicaiei voluntare provocate de toxicomani, prin utilizarea marijuanei i a mescalinei. Sinestezia (fuzionarea mai multor modaliti senzoriale), poate exista i la oamenii perfect normali, ntr-o stare de exaltare spiritual (muzica poate fi vzut sau simit concomitent i cu alte modaliti senzoriale, de ctre compozitorii, n stare de inspiraie sau melomanii mptimii, ntr-o stare de exaltare a strii lor de spirit). Halucinaiile autoscopice sunt halucinaii ale propriului corp, vzut din exterior, ceea ce ar stimula convingerea delirant a existenei unei dubluri (delirul de reduplicare al autorilor germani - Doppelgnger). Viziunile extracorporale, ale pacienilor cu tulburri de deliram post-amnezic sau relatrile pacienilor, dup resuscitri reuite, ar putea fi halucinaii autoscopice. Halucinaiile haptice sunt halucinaii tactile, frecvent ntlnite la alcoolici n sevraj i la toxicomaii cu cocain, n faza de intoxicaie i sunt percepute sub forma migrrii pe tegumente a unor insecte sau gndaci. Halucinaiile tactile la femei, cu localizare genital i senzaie de voluptate, sunt caracteristice schizofreniei, cndva simptome patognomonice pentru evaluarea severitii acestei maladii. Halucinaiile olfacive i gustative sunt mai frecvent asociate cu boli organice ale s.n.c. Pseudohalucinafiile sunt experiene halucinatorii, ce nu corespund unei percepii cosemnificative unei anumite modaliti senzoriale (de ex. vocile, ce vin din interiorul creierului). "Flashback"-u\ este o retrire vizual intens, de natur halucinatorie, care poate apare la mult timp, dup ncetarea consumului unei substane halucinogene (LSD), sau a altei substane psihoactive de abuz. n stare post-traumatic de stress, "flashback"-\x\ const ntr-o retrire de intensitate halucinatorie, a scenelor profund traumatizante, de ctre victim, cu o intruziune brusc n cmpul contiinei. Distorsiunile de schem corporal Noiunea de schem corporal se refer la imaginea corporalitii reflectat n contienta de sine, a ceea ce n plan ideatic ar corespunde cu imaginea de sine. Sindromul "membrului fantom", este o tulburare de schem corporal, ce apare n urma unei modificri anatomice radicale i produs rapid (amputaia 80

* chirurgicalaunuimembru). gnoziile constituie pierderea sensului contient de apartenen la corporalitate a unor poriuni sau chiar organe anatomice, n urma unor leziuni cerebrale de lob parietal, din emisferul non-dominant. Anozognozia este negarea bolii n totalitate, prin pierderea capacitii de a contientiza existena unor deficiene motorii sau senzoriale , localizate sau generalizate. Hemiagnozia este limitarea acestei stri de negare a unei boli existente, la un hemicorp. n sindromul de hemidepersonalizare, tulburarea de hemisomatognozie determin senzaia de lips a unui membru, de regul de partea stng, consecutiv unei leziuni n lobul parietal din emisferul non-dominant. Dismorfofobia, impropriu numit astfel, deoarece exclude noional att existena unei fobii, ct i a unei conduite evitante, se refer la perceperea dezagreabil a aspectului fizic de ansamblu sau a unor detalii anatomice minore, receptate ca inspirnd repulsie, n conformitate cu nite standarde estetice personale sau de aa-zis perfeciune anatomic, mediatizate de o publicitate comercial nerelevant. Sindromul dismorfofobiei somatice (tulburare somatoform), se poate nsoi de preocupri prevaleniale, generatoare de complexe de inferioritate, care pot sugera pacientului, n acest context, necesitatea corectrii defectelor fizice inestetice, pe cale chirurgical. Chirurgia plastic poate ajuta la ameliorarea imaginii de sine, la un anumit tip de preocupare dismorfofobic (n cazul rinoplastiei, de ex.). In cazurile severe de tulburare dismorfofobic, insatisfacia rezultatelor postoperatorii duce la multiple intervenii de chirurgie plastic i este totdeauna de cauz psihiatric, prezentnd riscul unei revendicativiti cu marcat ostilitate la adresa medicului. 8. 2. 7. TULBURRILE FUNCIILOR AFECTIVE Dispoziia,striledeafectisentimentelesuntprincipalelecomponentealetririlor afective i pot prezenta variaii pe o scal foarte larg i complex de fenomene indicate, concomitente i interanjabile. Dispoziia este conceput ca un fond afectiv continuu, cu variaii de tonalitate. Afectele sunt strile cu coninut emoional ce pot alterna rapid, nsoind triri umane diverse, ca un rspuns la toate tririle, n variate ipostaze. Sentimentele sunt combinaii de stri afective-emoionale, foarte complexe i deseori, greu de definit, cum remarca Karl Jaspers, n a sa "Psihopatologie general". Dispoziia, afectele i sentimentelejoac rolul unor sisteme de semnalizare intern i extern, cu scopul de a vehicula mesajele de ajutor i suport, ce sunt ateptate din partea celor ndreptii s le ofere. 8 1

Depresia poate fi o stare emoional pasager sau durabil, un sindrom sau un grup specific de tulburri. Ca parte a sindromului depresiv - depresia este o component afectiv, asociat unei componente somatovegetative i unei componente cognitive. Componenta somatic poate fi manifestarea predominant, eclipsnd componenta afectiv, ca n depresia mascat (Kielhotz), sau depresia somatizat. Psihotraumele din prima copilrie, dar mai ales pierderile parentale, fragilizeaz echilibrul homeostatic la vrsta adult, mrind vulnerabilitatea la depresie, sub impactul factorilor evenimeniali negativi. Depresiile "temperamentale" ar avea un determinism biologic mai exprimat i o ncrctur genetic mai mare, cu tendina la cronicizare sau dezvoltarea unor forme severe. Doliul normal este o reacie depresiv la un eveniment de via cu semnificaie major (pierderea unei persoane apropiate) i prin procesarea normal se consum n timp de 3-6 luni, cu revenirea la un nivel de funcionare normal. Reacia patologic de doliu dureaz mai mult de un an i trdeaz o structur excesiv de dependent fa de persoana decedat, precum i marcate sentimente de ambivalen fa de aceasta. Expresia inadecvat a durerii moral-afective este cauza unei reacii de doliu incomplet, cu persistena unei agresiviti, ce se poate manifesta la adolesceni, ca un comportament impulsiv de "acting-ouf\ j Trebuiesc recunoscute depresiile secundare, fie de cauz farmacogen j (medicaie hipotensoare, P-blocante), fie cauzate de boli cerebrovasculare j (scleroza multipl, b. Parkinson, accidentele vasculare n zonele anterioare ale + emisferului dominant), tulburri endocrine (hipotiroidism, hiperparatiroidism). j Se pare c, ar exista o diatez genetic, n depresiile iatrogenice, dar cu I certitudine exist un risc genetic crescut n depresiile bipolarilor de tip I. Componenta cognitiv a depresiei cuprinde "triada lui Becft* (printele ! cognitivismului n depresie) i s-ar manifesta prin scheme cognitive asociate sentimentelor de devalorizare, neajutorare i dezndejde. Incapacitatea depirii unor situaii de impas, ar rezulta dup Seligman, n "nvarea" unor conduite de renunare i evitare a confruntrii cu viaa ("learned helplessness"). Depresia poate fi o comorbiditate, destul de frecvent a schizofreniei, a tulburrilor de personalitate, a toxicomaniilor Fenomenul suicidar ataat depresiei, reprezint o complicaie serioas, cu consecine fatale la 15-20 %, din depresivii netratai. Conduitele impulsive, agresive, de mare violen i dublate de sentimente de ostilitate, ar putea constitui factori de risc suicidar. Mai mult, agresivitatea, impulsivitatea, ar avea un substrat biochimic, asemntor depresiei, cu implicarea sistemului serotonergic i bun rspuns terapeutic, la medicaia de stimulare j 82 \

serotonergic (ISRS - fluoxetin, paroxetin etc), precum i o diminuare a activitii sistemului non-adrenergic. Pe plan biochimic, spectrul tulburrilor emoionale de tip agresiv cu comportamente violente, la indivizi cu antecedente criminale, tendine piromanice i tentative violente de suicid, s-a corelat cu concentraii sczute de acid 5-hidroxiindolacetic (catabolitul noradrenalinei), n lichidul cefalorahidian. Comportamentele impulsive ar face i ele parte din spectrul, mai sus citat al emoiilor de aspect agresiv, cu o mare contribuie la complicarea multor manifestri psihiatrice, mai ales n combinaie cu alcoolul, o substan cu rol dezinhibitor al violenei. In tulburarea intermitent exploziv, izbucniri de violen feroce pot fi declanate, chiar de consumarea unor cantiti moderate de alcool. Crizele de agitaie repetitiv ale copiilor, acte de automutilare, strile de mnie nedescrcat prin acumularea frustraii lor, sadismul, cu sau fr gratificarea sexual, actele de cruzime premeditat, chiar tricotilomania sau sindromul Lesch-Nyhan, cu tendine compulsive de automutilare - ar face parte din spectrul foarte cuprinztor al emoiilor agresive cu ostilitate, impulsivitate i violen manifest. Prezentm n cele ce urmeaz o sintez a principalelor elemente de semiologie afectiv. A. Tulburrile cantitative ale afectivitii 1. Hipertimia Dispoziia euforic, se caracterizeaz printr-o stare de bun dispoziie exaltat, putnd atinge intensiti extreme de veselie patologic, anormal prin durata excesiv, debut aparent nemotivat i deseori, inadecvat cu contextul ambiental, aresponsiv la persuasiune logic i de temperare i areactiv la stimulii exogeni. Se ntlnete n mania acut, asociat cu sentimente de omnipoten, optimism exagerat, triumf, sentimentul cerditudinii absolute n reuit. n forma expansiv, simptomele sunt exacerbate, pn la limita perturbrii serioase a echilibrului social, necesitnd msuri de intervenie coercitiv. Acest tip de dispoziie se mai ntlnete n intoxicaia cu psihostimulante, delirium n forme mai atenuate, n demene (scleroza multipl cu dezinhibiie afectiv, demena Pick), sindroamele psihoorganice de tip frontal, cu euforie tmp, dezinhibiie instinctual (moria). Disforia patologic - proast dispoziie, cu iritabilitate hiperestezie senzorial, mai ales la zgomote, tendina la evitarea contactelor sociale. Apare n neurastenie, depresie, sechele TCC (cerebrastenia post-traumatic). Dispoziia anxioas patologic este caracteristic tulburrilor anxioase (tulburarea de panic cu sau fr agorafobie, anxietatea generalizat, fobia social, fobiile specifice etc. 83

Anxietatea este o fric patologic "fr obiect", atematic, aneidic, de tip "free- floating" - liber flotant, cu accente paroxistice n starea de anxietate generalizat. In atacul de panic, anxietatea este de intensitate paroxistic. Evoluia poate fi fluctuant, cu interval liber sau cu stri de ateptare a unor noi valuri de panic anxioas {anxietate anticipatorie), sau cronic persistent. Anxietatea se poate manifesta i cu simptome somatice de nsoire. n anxietate, pacientul se afl ntr-o stare de alert, de ateptare anxioas, dezagreabil pentru el i ngrijortoare pentru cei din anturajul apropiat, are caracter egodiston, cu recunoaterea caracterului patologic al acestei stri afective. Anxietatea se ntlnete n ntreaga patologie anxioas: de cauz organic, psihotic, nevrotic, reactiv i la unele personaliti patologice (anxios-evitante). Fobia este o fric patologic cu "obiect", declanat de obiecte i situaii de mare diversitate - factori fobogeni - care n mod normal nu ar trebui s declaneze un asemenea tip de reacie. Pacientul recunoate caracterul iraional patologic al fobiei sale (caracter egodistonic, cu contiina bolii prezent), dar cu toate acestea, nu poate nltura anxietatea sa fobic, dect prin conduite de evitare i eschiv. Distimia depresiv, este o stare de tristee patologic anormal, prin intensitate i durat, prin apariia ei nemotivat i areactivitate la stimuli exogeni. Este caracteristic depresiei, dar poate aprea n ntreaga patologie psihiatric (psihoze, tulburri de personalitate, tulburri organice). Hiperemotivitatea este caracterizat printr-o impresionabilitate excesiv, hiperreactivitate emotiv, cu multiple reverberaii n planul tririlor interioare, ct i n cel al expresivitii verbale i mimico - gestuale. Starea de afect patologic - explozie de ur, furie sau strile pasionale durabile (dragoste sau ur, de intensitate excesiv). Strile pasionale se pot ntlni n delirurile pasionale (erotoman, de gelozie), sau n unele tulburri delirante persistente (paranoia). Strile de extaz, beatitudine sunt stri de exaltare de scurt durat, ce pot nsoi unele deliruri mistice. 2. Hipotimia i atimiile Apatia se caracterizeaz printr-o scdere marcat a dispoziiei afective, j areactivitate afectiv, anestezie afectiv, incapacitate de rezonan afectiv, + senzaia de vid afectiv. Este absent orice form de expresivitate exterioar a + afectivitii. Aceast stare de anafectivitate se nsoete uneori i cu un tablou \ amotivaional (anergie, abulie, inerie, pasivitate). Starea de atimhormie - frecvent ntlnit n schizofreniile din stadiul defectual, se caracterizeaz prin absena pulsiunilor instinctive i a dorinelor afective, printr-o inhibiie extrem a oricror triri afective. j Apatia - se ntlnete n diverse forme de patologie organic (sindroame 1 amnestice, demene, delirium sever, tulburare de personalitate organic), + 84 j

schizofreniehebefrenic, depresiainhibat. Aplatizarea afectiv (affective flattening) - o limitare sever a paletei i a intensitii tririlor afective, care este aproape absent. Se ntlnete n schizofrenia hebefrenic. Tocirea afectiv (affective blunting) - o reducere semnificativ a intensitii tririlor afective i a expresivitii afective, cu o scdere corespunztoare a endotimiei, pn la dispariia oricrei rezonane afective. Se ntlnete n patologia organic (demene, sindromul amnestic), schizofrenia hebefrenic, schizofrenia rezidual apato-abulic. Restrngerea paletei afective (constricted affect) - cu o reducere a expresivitii afective i cu o diminuare a intensitii acestei expresiviti, apare n tulburarea schizotipal. Rigiditatea afectiv - fixitate afectiv, cu agresivitate la stimulii ambientali. Anhedonia - pierderea capacitii pacientului, mai ales depresiv, de a resimi plcere, de a se bucura de activiti, care n mod curent i induceau triri afective pozitive. Apare n schizofrenie, dar mai ales n depresie i tulburarea de stres posttraumatic. Alexitimia - este dificultatea sau incapacitatea de a recunoate, dar mai ales de a traduce n propriile cuvinte, tririle i emoiile afective. Apare cu frecven n depresie, n tulburarea posttraumatic de stres. Astenia psihic - ar putea fi i o "tulburare a afectivitii corporale", caracterizat prin astenie, fatigabilitate fizic i mintal, cu agravare matinal i ameliorare vesperal. Aceast stare de epuizare este trit egodiston, cu contientizarea strii patologice. Astenia nu are nici o cauza somatic i nu se amelioreaz la repaus. Apare n sindromul de fatigabilitate cronic, recunoscut de nozologia american DSM-IV i sindromologic poate nsoi ntreaga patologie psihiatric, de la neurastenie la depresie, stri psihotice, stri organice. B. Tulburrile calitative ale afectivitii i Paratimiile Labilitatea (instabilitatea afectiv) - se caracterizeaz printr-o instabilitate a tonusului tririlor afective i a expresivitii lor emoionale. Se ntlnete n tulburri psiho-organice (demene vasculare, sindroame posteontuzive traumatice) i n schimbarea durabil postpsihotic a personalitii. Capriciozitatea afectiv - se caracterizeaz prin oscilaii brute, insuficient motivate, extreme, cu trecerea brusc de la o stare de euforie la stri disforice sau depresive. Incontinena afectiv - este o hipermobilitate emoional cu caracter persistent, durabil, cu absena oricrui control voluntar al emoiilor. Stimuli minori declaneaz n mod congruent sau incongruent mari oscilaii expresiv-emoionale (rs, plns spasmodic). 85

Ambivalena afectiv - se definete prin coexistena a dou triri diametral opuse (ur i dragoste), fa de aceeai persoan i caracterizeaz n mod deosebit schizofrenia. Inversiunea afectiv - este o ur patologic, nejustificat, aprut brusc, fa de persoane apropiate (familie, prieteni), fa de care pacientul a avut anterior sentimente fireti. Rceala afectiv - const n incapacitatea patologic de a resimi sentimente fireti de mil, compasiune fa de o persoan n suferin (tulburarea schizotipal, schizofrenie). Suspiciozitatea (bnuiala patologic) - este un sentiment de nencredere permanent, fa de orice alt persoan, absolut nejustificat (personalitatea paranoic, tulburri delirante persistente, tulburarea schizotipal etc). Ostilitatea - nsoit sau nu de agresivitate verbal (cverulen), se ntlnete n schizofrenia paranoid, tulburri delirante de durat. Sentimentul nstrinrii - se datoreaz unei triri de tipul depersonalizrii i apare n schimbarea durabil de personalitate, dup o catrastofa. Sentimentul de stranietate - apare n depersonalizare, derealizare, dispoziie predelirant. Incongruena afectiv - este o neadecvare ntre semnificaia unui eveniment i reacia afectiv consecutiv, ntre coninutul ideativ i starea afectiv primar sau ntre trirea afectiv subiectiv i expresivitatea ei esenial. Se ntlnete n schizofrenie. 8.2.8. TULBURRILE FUNCIILOR MOTORII I ALE EXPRESIVITII MIMICO-GESTUALE Se pot manifesta prin tulburri cantitative i calitative (specifice -anumitor boli). Tulburrile funciilor motorii Tulburri cantitative a. Hiperactivitatea: Nelinitea si agitaia sunt amplificri ale micrilor corporale i a extremitilor, cu_o_mobilizare a tuturor resurselor de energie fsunt acompaniate de o stare de o tensiune interioar, ieit din comun. Apare n stri psihotice (schizofrenie catatonic, mai ales), manie (mai ales, n excitaia maniacal), stri confuzionale (strile induse de consumul de droguri sau intoxicaii accidentale), n depresia anxioas, condiii medicale (hipertiroidism). Hiperactivitatea generalizat are un caracter relativ mai ordonat, fiind orientat spre realizarea unui scop. Apare mai frecvent n manie, hipomanie,

anorexia nervoas i n tulburarea de inatenie cu hiperkinezie. b. Bradikinezia este o reducere a activitii motorii, pn la inhibiie psihomotorie i apare att n afeciunile psihiatrice, ct i ntr-o multitudine de afeciuni somatice: schizofrenie, tulburri depresive, hipotiroidism, boala Addison, strile postinfecioase, sindromul de oboseal cronic, tulburri mentale organice, intoxicaii. Tulburricalitative Hipokinezia, dar mai ales akinezia apar n strile stupuroase. Stuporul akinetic este o stare de inhibiie psihomotorie extrem, cu imobilitate total, spontan i areactiv la stimuli exogeni. Se ntlnete n sindromul catatonic al schizofreniei, n delirum (forma de confuzie stupuroas), n reaciile acute la stres (reaciile de oc), n depresia sever inhibat (stuporul melancolic). n reaciile de conversie, care sunt tulburri funcionale de natur psihogen, pot aprea variate tulburri motorii i senzoriale: paralizii ale membrelor, ataxie, afonie etc. "Globus hystericus", se traduce prin incapacitatea pacientului (mai frecvent de sex feminin), de a nghii. Reaciile de conversie cu component senzorial cuprind stri de orbire i surditate psihogen, afonie, anestezie sau analgezie de aceeai cauz, toate reversibile cu terapie adecvat (hipnoz i fermacoterapie). Tulburrile motorii mai frecvent constatate n practica clinic psihiatric, vor fi trecute n revist n cele ce urmeaz. V regorul - este reprezentat de micri oscilatorii involuntare a capului i extremitilor i se ntlnete cu mare frecven n strile de anxietate, oboseal, tulburri toxice i metabolice (cofeinim^hipertiroidism), la pacienii in tratament cu sruri de litiu, valproat i antidepresive Stimulante^. "Flapping tremor" - apare in encefalopatia hepatoportal, la pacienii etilici cu afectare hepatic cirogen. Parkinsonism - fenomene extrapiramidale de tip Parkinson, apar la pacienii tratai cu neuroleptice standard, mai puin intense ca n boala Parkinson i care de obicei dispar, fie la ntreruperea tratamentului, fie prin administrarea medicaiei antiparkinsoniene adecvate (romparkin, amantadin, biperiden, bromocriptin etc.). n cazuri rare, sindromul extrapiramidal indus de neuroleptice, poate avea un mers fatal la anumite persoane cu o predispoziie idiosincratic special, sub forma sindromului neuroleptic malign. Micrile distonice - acompaniaz frecvent administrarea neurolepticelor antipsihotice standard i se manifest prin spasme ale limbii cu dizartrie, torticolis, crize oculogire, plafonarea privirii i uneori chiar opistotonus. Noile antidepresive "atipice" sunt n cea mai mare parte lipsite de asemenea complicaii m t r. ooi Akatisia - nsoete ca i celelalte simptome motorii, administrarea neurolepticelor convenionale i se caracterizeaz printr-o incapacitate a 87 t

pacienilor neuroleptizai de a-i menine o anumit postur, precum i o nevoie continu de micare a acestora. Dischinezia tardiv - apare dup o perioad de ani sau luni de administrare a neurolepticelor, cu micri involuntare de tip masticator, orolinguofaciale sau chiar micri coreoatetoide. Aceste tulburri motorii pot s apar i la mult timp, dup ntreruperea administrrii drogurilor neuroleptice n scop terapeutic. /Ticurile^ din boala Gilles deja Tourrete sunt foarte brute (ticuri motorii, ticuri vocale), cu proruzialimbii mloclonice, clipit spasmodic, asociate cu comportamente compulsive, total involuntare, ca i coprolalia, caracterizat prin debitarea compulsiv de obsceniti, fapt ce s?^rn^nrest ntr-un mod ego-distonic (obscenitile sunt resimite de pacu imaserii faciale, spasme musculare, micri and un caracter de intruziune involuntar n cmpul contientei i apoi n faza de verbalizare). Sindromul serotoninic este rezultanta combinrii mai multor medicamente cu efect serotoninic i se caracterizeaz prin nelinite psihomotorie, mioclonii, hiperflexie, tremor, stri confuzionale. Tulburrile motorii din schizofrenie merit o atenie special. Asemenea tulburri motorii, ca cele induse de medicaia neuroleptic au fost ntlnite ntr-un numr mare de cazuri la bolnavii schizofreni i nainte de introducerea acestor medicamente, ceea ce ar pleda pentru o component neurologic microlezional, preexistent bolii i care s-ar asocia manifestrilor psihiatrice n diferite proporii, n stadiile evolutive ale bolii i sub form de schele dischinetice, n stadiile reziduale. Sindromul catatonic - cuprinde o suit de tulburri motorii, cel mai adesea asociate cu schizofrenia, dar aprnd i n alte maladii ca: depresia, mania, tulburri neurologice ale ganglionilor bazali, sistem limbic, diencefal i lobii frontali, tulburri metabolice sistemice, stri de intoxicaie cu droguri i catatonia periodic. Stuporul catatonic poate alterna cu agitaia psihomotorie din sindromul catatonic, deja descrise. Pacienii catatonici se remarc i prin posturi bizare -meninerea aceleeai poziii, pentru perioade lungi de timp sau prezint o alt tulburare motorie nrudit cu tulburarea de postur - flexibilitatea ceroas -meninerea unei poziii corporale, prin imprimarea de ctre interlocutor, a acestei poziii, ca ntr-un spectacol de pantomim. Negativismul poate fi verbal, motor sau hemonctorial (cu retenie de urin, pn la glob vezical). jj/i Stereotipiile - sunt micri biza^ repetitive, aparent reorientate spre un anumtscopr^r avnd evident o semnificaie idiosincratic, numai de pacient cunoscut! Comportamentele stereotipe ale copiilor autiti, prin legnarea sau repetarea acelorai gesturi, ar avea un rol protector, pentru reducerea strilor de disturbare, produse de inputul senzorial normal de stimulare ambiental, ce are caracter imprevizibil i necontrolat. Bizareriile de mers ale catatonicilor pot imita mersul parkinsonian sau pot avea un aspect de manierism motor, cu mers ca la 88

parada militar, practicarea de clovnerii, grimaserii etc. *" Micrile mioclonice pot fi observate n stare de repaus i apar n afeciunile Murolopc^Dm^^eterrninate, cu sau fr tulburri comiiale, n cazul unor pacieni psihici, ca urmare a unor stri induse de inhibitorii recaptrii serotoninei iaudeinhibitoriimonoaminoxidazei. Conduitele compulsive. Toate conduitele compulsive sunt animate de dorine imperioase (craving) i fore motivaionale intense, ce ar avea rol n leglarea emoiilor, fie c este vorba de conduite compulsive ca jocul patologic, oonvorbirile telefonice compulsive, folosirea compulsiv a televizorului, ca ntr-o adevrat addicie, cumpratul compulsiv sau folosirea compulsiv n scop iddictiv a substanelor (alcool, diverse droguri, alimente). n tulburarea obsesiv-compulsiv, compulsiunile sunt ritualizate, repetitive executate cu scopul satisfacerii neutralizrii sau diminurii ideilor obsesionale. Dei intenionate cas diminueze anxietatea, ritualurile i ating eficiena n mod pasager, necesitnd repetarea ntregului lan de conduite, ce decurg una dintr-alta. Jf Tulburrile expresivitii mimico-gestuale Tulburrile expresivitii mimico-gestuale includ expresivitatea fizionomiei, a privirii i a pantomimicii. <resivitatea privirii - privirea poate exprima tristeea n depresie, veselia, exaltareanrn^meT^ncTgroaza n anxietate, turian furor maniacal sau epilepsie,

*exitatea n delirum, derealizare sau poate fi inexpresiv ca n stupor. Expresivitatea mimico-postural i a pantomimiei - poate fi exagerat (hiperexpresiv), ca n hipermimie sub forma expresivitii maniacale sau a teatralismului inautentic din isterie, care frizeaz cabotinismul. Hipoexpresivitatea include hipomimia din depresie, iar amimia este consecina inexpresivitii din stuporul akinetic. JtPararmmia ar cuprinde mimica bizar (grimasele, "botul" schizofrenic, gmbetuTenigmatic de Mona Lisa, din schizofrenia hebefrenic). Ecomimia (imitarea n ecou a mimicii interlocutorului), alturi de ecolalie i ecopraxie sunt simptome caracteristice ale sindromului catatonic din schizofrenie, observate mai ales n perioada anterioar introducerii medicaiei antipsihotice. Stereotipiile i manierismele mimice sunt i ele elemente constitutive ale sindromului catatonic, descris mai sus. 8. 2. 9. TULBURRILE FUNCIILOR LIMBAJULUI Diferenierile de comunicare rezult din tulburri de gndire, tulburri de 89

exprimare a vorbirii, ca n depresii i schizofrenie sau prin tulburri de exprimare a fluxului de vorbire (balbismul, legoclonie etc.) sau din tulburri neurologice focalizate (centrul vorbirii - Broca, situat n piciorul circumvoluiei frontal ascendente i zonele temporale i parietale, cu funcii n decodarea mesajului vorbit. Pacienii maniacali au o vorbire deseori ininteligibila, din cauza tahipshiei, accelerrii ritmului de succesiune a gndurilor i presiune a vorbirii i care rmne totui tributar logicii, n ciuda digresiunilor i a incapacitii de a menine un ritm paralel ntre gndire i vorbire, spre deosebire de schizofrenici, la care incoerena ideo-verbal se datoreaz unei tulburri formale de gndire, cu perturbarea mecanismelor de asociere a gndurilor. Vorbirea aluziv este o vorbire vag, imprecis, greu de descifrat i neles ca i cum vorbitorul ar recurge la un cod esoteric, ermetic, folosind un mod perifastic sau doar din frnturi de idei i cuvinte, pentru exprimarea mesajelor sale. Acest tip de vorbire este folosit de schizofreni, de indivizii cu tulburri de personalitate etc. Solilocvia este o tulburare de vorbire, n care pacientul nu are nevoie de un interlocutor pentru a-i susine dialogul sau peroraia. Apare la schizofreni, dar poate fi ntlnit i la oamenii normali, nsingurai, mpovrai de griji i vrst, ca o form de vehiculare a unor idei, fr un interlocutor precis. Disfazia, afazia sunt tulburri de vorbire, ca urmare a unei leziuni neuronale localizate i este ntlnit sub trei forme: afazia receptiv sau fluent (tip Wernicke), ce are ca etiologie disfuncii ale lobilor parietali i temporal stng; afazia motorie sau nonfluent (tip Broca), n care pacientul nu respect regulile de sintax gramatical, este consecutiv leziunii circumvoluiei ascendente; afazia mixt. La rndul lor, afaziile fluente sunt divizate n patru tipuri: afazia Wernicke; afazia de conducere; afazia anomic; i afazia transcortical. Tulburrile afazice apar n cadrul demenelor studiate la capitolul tulburrilor mentale organice: boala Alzheimer, maladia Jacob-Creutzfeldt, demena Pick, demena vascular Aprozodia este legat de aspectele non-verbale ale limbajului: melodicitatea, ritmul, accentul i intonaia cuvintelor. Leziunile zonelor prefrontale ale emisferului drept sunt asociate cu aprozodiile expresive, iar leziunile zonelor temporale drepte i ale insulei sunt asociate cu aprozodia receptiv (inabilitatea de a nelege i interpreta comunicarea prozodiei cu alt persoan. Sunt analoge 90

* afaziei receptive, n care individul este incapabil s neleag coninutul semantic al mesajului vorbit. 8.2.10. TULBURRILE FUNCIILOR DE RELAIONARE INTERPERSONAL Relaiile interumane, n mod normal ajut la satisfacerea unor nevoi f fundamentale de natur biologic, a unor nevoi de natur afiliativ i pentru promovarea unui scop i a unui sens n via. Prin aceste relaii stabile i I generatoare de satisfacii reciproce se realizeaz satisfacerea nevoilor umane de intimitate, de afeciune, de ngrijire, de nvare, de divertisment, de relaxare i detensionare i de utilitate creatoare prin interaciuni mutuale. Relaiile interpersonale sunt reglate de mecanisme sociale, cu coduri de | reguli scrise i nescrise (tacite), care variaz de la o societate la alta, de la o cultur la alta, de la o familie la alta, cu mai mult sau mai puin permisivitate * sau mecanisme de constrngere i puniiune. Tulburrile n relaionarea interpersonal pot fi atribuite unor | particulariti individuale sau unor caracteristici a sistemului interpersonal. A. Tulburri de relaionare interpersonal cauzate de particulariti de | structur de personalitate | Trsturile de personalitate sunt atribute caracteristice, care poart | amprenta personalitii i n acelai timp confer o not de originalitate i | specificitate unei anumite persoane i au o relativ stabilitate de la adolescen i de-a lungul ntregii existene a acestei persoane. ! Tulburrile de personalitate sunt caracterizate prin pattem-uri de | comportament inflexibile i maladaptative i care se mamfest cu prioritate n * contexte interpersonale i n felul acesta i dezvluie natura lor biologic. | Personalitatea are la baz factori determinani de natur biologic i factori din mediul ambiental, ce contribuie la fasonarea unui tip de personalitate. Prin nvarei interaciune cu ambientul, temperamentul ca expresie a factorilor rgenetic^constituioiialLuintlueneaz& i determin formarea caracterului. | "T= Abordarea dimensionala a personalitii in normalitate i patologie, permite * nelegerea personalitii, printr-un continuu de trsturi. Cele cinci dimensiuni ale temperamentului, care par a avea un determinism genetic, n definirea unei anumite personaliti sunt: neuroticismul; extroversia (contrastnd cu introversia); 9 1

deschiderea (contrastnd cu disconfortul fa de nou); capacitatea de a fi agreabil; contiinciozitate i simul responsabilitii. O tipologie mai nou propus, pentru caracterizarea personalitii de-a lungul a trei dimensiuni, raportate la trsturile temperamentale, presupune a avea o marcat conotaie genetic i are urmtoarea configuraie: evitarea situaiilor vtmtoare; cutarea noului; dependena de recompens. Explorarea celor trei dimensiuni ar ngdui o apreciere a unor trsturi definitorii a personalitii n diferite ipostaze: inhibiia i pesimismul; impulsivitatea i curiozitatea; dependena i sentimentalitatea. Diferite tipuri de personalitate traduse n langajul acestor noi parametri orientativi, ar putea fi definite dup cum urmeaz: personalitatea antisociala ar avea scoruri ridicate n dimensiunea cutrii i explorrii noului, coeficient sczut de evitare a condiiilor vtmtoare i coeficient sczut de dependen la recompens, personalitatea dependent ar fi mai puin interesat de cutarea i explorarea noului, interesat n evitarea condiiilor i situaiilor vtmtoare i avnd o mare propensiune spre dependen i recompens. DSM-IV folosind o abordare categorial a personalitii, definete 3 "clustere" de grupare a tulburrilor de personalitate: cluster "A" - personaliti ciudate i excentrice (personalitatea paranoid, schizofrenic i schizotipal); cluster "B" - personaliti dramatice, emotive i inconstante (personalitatea borderline, histrionic, narcisic i antisocial); cluster "C" - personaliti anxioase i temtoare (personalitatea evitant, dependent i obsesiv-compulsiv. Din clusterul "A" de personaliti disturbate se disting dou tipuri, cu caracteristici bine definite: paranoicul care este suspicios, senzitiv n relaiile cu semenii si, nencreztor i obsedat de idea c toi i vor rul i schizoidul. Paranoicul i schizoidul nu au valene de socializare normal cu semenii i nici mcar nu i le doresc. Ei sunt indifereni la critic sau la elogii. Din clusterul "B" se disting personalitile borderline, care sunt personaliti imprevizibile, impulsive, instabile n relaiile cu semenii, cu mari probleme de identitate, fiind mereu n cutarea unui om providenial i a unei situaii i soluii salutare, oscilnd ntre disperare i depresie i dorin de a ncepe o via nou cu alte perspective. Personalitatea antisocial este cea mai nociv alctuire de 9 2

structur uman, din care se recruteaz infractorii, delicvenii, criminalii i rufctorii, ntr-un cuvnt. Din clusterul "C" se disting personalitile fragile, anxioase, din categoria evitantului i a celor ce triesc sub tirania incapacitii de a se putea desprinde de alte fiine, de teama singurtii i a eecului: personalitile dependente. Obsesiv-compulsivii au nevoie de reguli precise, pentru a-i putea nvinge propriile lor ndoieli ce le submineaz ncrederea, n primul rnd n propria lor capacitate de a fi fiine autonome i stpne pe propriile lor destine. Realitatea desfide clasificrile celor mai meticuloase tentative de a-aborda oamenii in ntreaga lor complexitate. Astfel, c i n normaliiate i n patologie, vom ntlni diverse articulri de trsturi, dintre care unele sunt dominante, iar altele stau n stare de laten, putndu-se valida, n conduite reale ca fapte de via, doar n anumite mprejurri. E suficient s spunem la finalul acestui subcapitol, c n biografiile multor asasini n serie, nu vom ntlni trsturile unor monstruoziti caracteriale spectaculoase, ce puteau prevesti conduitele de mai trziu, ci dimpotriv, la o analiz retrospectiv, reconstituit cu minuiozitate de inventar clinic, vom descoperi oameni aparent anodini, banali. Mr B. Tulburrile de relaionare interpersonal n cadrul sistemelor interpersonale Familiile i cuplurile umane sunt studiate ca nite sisteme deschise comunicrii i aflate ntr-o interrelaie complex de ierarhizri valorice. Nu s-a putut nc defini un sistem de interaciuni sau o tipologie anumit pentru studiul psihopatologiei familiale, dei este evident c familia ca sistem, prezint mari devieri de la normal, constituindu-se uneori n adevrat pepinier de trsturi dizarmonice i chiar personaliti dizarmonice. Cuplul marital, studiat de Theodore Lidz, prezint o gam ntreag de disfuncii maritale i parentale, ce vor juca un rol determinant n patologia de mai trziu a copiilor, devenii aduli. Prin mecanisme diferite cum ar fi: deficitul de model, eecul nuclearitii familiale sau insuccesul unor demarri de roluri i funcii, ca s nu mai vorbim de divorul afectiv sau de facto al partenerilor din cuplu marital, se ajunge la o adevrat patologie de cuplu. Deficitul de model ~ rezult din subminarea autoritii i a imaginii, de ctre cellalt partener de cuplu. Eecul nuclearitii familiale - este o patologie datorat unui eec de emancipare dominatoare a unor prini, fa de care respectivul membru al noului cuplu marital, rmne ntr-o relaie de dependen submisiv. Insuccesul demarrii limitelor de roluri ntre prini i copii - este definit de Wynne, fie ca produsul unei familii cu limite foarte rigide, excesiv rezisten 9 3

i permisivitate, fie excesiv de intruziv i exclusivist. n oricare dintre situaii, suntem n plin patologie a familiei. n antecedentele multor bolnavi de schizofrenie, s-au gsit modele de relaionare i comunicare disfuncional, Familia schismatic este divizat n dou tabere opuse, n stare de rzboi latent, cu conflicte abil ascunse de prini, dar mocnind continuu. n familia mutual, prinii se aliaz ntre ei mpotriva copiilor sau realizeaz aliane pasagere cu unul din copii mpotriva celorlali. O familie poate funciona patologic i cnd diada parental este nlocuit de o relaie simbiotic mam-copil, care substituie autoritatea i afectivitatea printelui exclus din ecuaie. Un exemplu de comunicare patologic, descris de Bateson (coala de la Palo-Alto), este comunicarea ambivalen ("double bind"), n care copilul primete concomitent de la mam mesaje ambivalene (de ncurajare i de contrazicere). Acestui model de comunicare i s-a atribuit cndva, un rol nefast n favorizarea mbolnvirii schizofrenice la copii cu o anumit vulnerabilite. O dat cu progresele cercetrilor de neurobiochimie cerebral, aceste ipoteze rmnnd valabile pentru anumite situaii i-au mai pierdut din actualitate. Conceptul mamei schizofrenogene, portretul robot al unei femei, n care un psihiatru experimentat recunoate fora malefic de inoculare a unor scheme de gndire i conduit deviat i care indubitabil corespunde realitii, a fost lansat, nc din perioada efervescent a psihanalizei americane, de ctre Frieda Fromm-Reichmann. Unor psihosociologi li s-a prut excesiv de culpabilizant conceptul, care pentru moment a intrat n desuetudine. Conceptul rmne i reapare sub alte premise, cum ar fi noiunea de implicare emoional, care poate fi excesiv sau inexistent. Hiperimplicarea emoional (high expressed emotion), noiune datorat unor cercettori britanici, Jeff i Vaughan, definete un cadru familial cu un risc crescut la recidiv psihotic, pentru membrul vulnerabil al familiei (bolnav de schizofrenie, boal bipolar I sau anorexie nervoas), n cazul hiperimplicrii emoionale cu criticism exagerat din partea unuia din prini. Cuantificarea riscului s-ar face n estimarea numrului de ore de contact fa n fa, dintre printele hiperimplicat i criticist i copilul-pacient, n ecuaia interrelaional care devine periculoas la depirea unui numr de 35 ore / sptmn. Dificultile sistemelor de cuplu i familiei devin generatoare de risc de mbolnvire, n raport cu anumite faze ale ciclului vieii sau n condiiile expunerii la evenimente stresante de via (faza de reglaj a unui cuplu de tineri cstorii, graviditate, dificulti financiare, mbolnvire sau moartea unui membru al familiei, plecarea copiilor din mediul parental, lipsa unei relaii genuine de suport afectiv i moral etc). 94

8. 5. SEMIOLOGIA MANIFESTRILOR SOMA TICE !N TULBURRILE PSIHICE Simptomele somatice pot fi rezultanta direct sau indirect a tulburrilor psihiatrice. Deseori, simptomele somatice pot accentua perturbrile psihice, agravnd starea clinic sau genernd complicaii, uneori foarte severe. Existena acestui feedback de determinri ntr-o anumit modalitate sau alta de manifestri a bolii, impune nelegerea dintr-o perspectiv psihiatric a relevanei unor simptome somatovegetative, cu o semnificaie major n evoluia bolii mentale. /. Tulburrile somnului Tulburrile somnului vizeaz parametrii, ce au rol definitor n delimitarea fenomenului, n diverse contexte psihopatologice. Insomnia este un simptom frecvent ntlnit n psihiatrie, ntr-o mare varietate de boli: tulburri depresive, consumul de substane psihoactive, tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, episoade manice (cu scderea nevoii de somn), schizofrenia acut. Patternul tipului de insomnie are importan corelativ n nelegerea unor particulariti de specificitate i de prognostic a depresiei, de exemplu. Trezirea matinal precoce este o form de insomnie terminal, cu o specificitate crescut pentru formele endogenomorfe (D. F. Klein) i n general, pentru episoadele depresive majore cu trsturi melancoliformer Hip^gjmML. este mai puin frecvent ntlnit ca insomnia i apare: la depresivii bipolari (cu antecedente de manie sau hipomanie); n sevrajul amfetaminic, folosirea excesiv a hipnoticelor i sedativelor, induce hipersomie. n narcolepsie (atacuri brute de somnolen irezistibil) asociat sau nu cu: catalepsie (atacuri brute de miorelaxare generalizat, cu pierderea controlului postural, pe fond vigil); paralizia de somn (trezire brusc din somn cu senzaia unei paralizii generalizate i extinse la toate masele musculare); > halucinaii hipnagogice (halucinaii ce apar nainte de somn). Apneea de somn este cauzat de o anormalitate anatomic a vlului palatin, cu obstrucionarea mecanic n timpul somnului a cilor respiratorii superioare, ce duce la stopri respiratorii nocturne, cu trezire brusc, n stare de mare dispnee. Crize periodice de hipersomie, apar n sindromul Kleine-Levin, cu alterri de hipersomie cu stri confuzionale, stri de insaietate rebel, tulburri sexuale cu scderea libidoului. Somnabulismul i comarurile nocturne apar cu mare frecven la copii i 95

pot avea cauze multiple (scderea pragului convulsivant, infecii cu parazii intestinali, tulburri anxioase prelungite etc). 2. Tulburrile ponderale i ale apetitului \ Inapetena pn la anorexie, apare n majoritatea tulburrilor depresive (cu excepia unor forme de depresie bipolar I i II sau forme de depresie mixt cu hiperfagie). Anorexia din tulburrile comportamentului alimentar (anorexia nervoas), este declanat de dismorfofobie i tulburri de schem corporal. , Hiperfagia, din bulimia nervoas, servete ca o supap emoional, n perioadele de tensiune anxioas. Hiperfagia alturi de alte simptome, destul de disparate ca: placiditatea emoional (precaritate emoional), hipersexualitate, cu dezinhibiie sexual, apare n leziuni hipotalamice (sistemul limbic) - sindromul Kluver-Bucy. 3. Tulburrile specifice ale ingestiei de substane modificatoare dej dispoziie Aceste tulburri, frecvente i tragice prin consecine, sunt legate de funciile oralitii. Folosirea unor substane psihoactive ca alcool, opioide, marijuana, cocain, amfetamine, halucinogene i alte substane chimice modificatoare ale strilor emoionale i ale tririlor psihice interioare, duce , n majoritatea cazurilor, la apariia unor stri de abuz i dependen, cu complicaii psihiatrice devastatoare. Vor fi studiate la capitolul respectiv. I De menionat, c i n natur la alte specii animale s-au observat unele comportamente echivalente toxicomaniei la oameni (consumul de substane "non-nutriente", la elefani i babuini, cu presupunerea obinerii unor efecte psihoactive). 4. Tulburrile pulsiunilor sexuale * Diferenele de nzestrare genetic (potena sexual i exteriorizarea sub forma libidoului), sunt foarte mari i n privina comportamentului sexual uman. Tulburrile psihice, ce se asociaz unei scderi marcate de libidou, cu tulburri nsemnate de dinamic sexual, apar n depresie, schizofrenie, tulburrile legate de consumul de substane psihoactive, alcoolismul, mai ales i n strile de conflict marital. Scderea libidoului i anorgasmia pot fi produse de o mare varietate de medicamente psihotrope, folosite n tratamentul unor condiii psihiatrice. | Hipersexualitatea apare n tulburri neurologice (unele forme de epilepsie, leziuni hipotalamice, sindromul Kluver-Bucy etc.) i n boli psihice, cu mare 9 6 I

frecven la bolnavii de manie, n faza lor de exaltare, cu riscul comiterii unor acte delictuale severe (de la prostituie, promiscuitate sexual, pn la atacuri cu viol), la persoane cu conduit sexual normal, n faza eutimic a bolii. Comportamente sexuale inadecvate la persoane cu o conduit decent, naintea apariiei tulburrilor psihice, sunt simptome, care semnalizeaz debutul unor afeciuni neurologice sau psihiatrice severe (bolnavi bipolari n faza maniacal, unele forme de demen, p.g.p - paralizia general progresiv, tulburri de personalitate de comportament ale abuzului de droguri). 5. Tulburri ale energetismului Distribuia normal a energiei variaz de la o persoan la alta, variaiile l anormale oscilnd ntre limite extreme foarte largi. Oboseala este un simptom nespecific, foarte frecvent ntlnit n practica medical i psihiatric. [ Oboseala, care nu este cauzat de o alt tulburare, asociat cu stri de | iritabilitate, insomnie, scderea randamentului funciilor intelective, a cptat diferite etichetri, n funcie de moda i conceptele explicative, din perioada istoric respectiv (neurastenie, astenie neurocirculatorie, psihastenie i mai nou I hipocalcemie, hipomagneziemie, "cderi de calciu" i "lips de calciu" diagnostice care trdeaz, mai ales n cazul celor din urm, o lips de colaborare \ cu psihiatrul i riscul aplicrii unor tratamente eronate). Ali medici, dup o examinare somatic rutinier, pentru excluderea unor boli somatice cu simptome de fatigabilitate (anemie, hipotiroidism, boli hepatice etc), ndeamn pacientul spre psihiatrie, cu apostila diagnostic de depresie sau nevroz, distonie neuro vegetai v etc. Recent, s-a cristalizat o entitate nozologic, acceptat de nozologiile internaionale sub denumirea de "sindrom de oboseal cronic' - n mod incorect etichetat ca "sindromul viral Epstein-Barr". Aceast tulburare este caracterizat de o oboseal trenant, de luni i ani de zile, tipic debutnd dup o viroz. In afar de astenie, apar mialgii diverse i chiar tulburri cognitive ca: disprosexie i tulburri de memorie, cu frecvente lapsusuri. Controversele, privind natura acestei tulburri, continu, prin etichetarea sa, tot mai frecvent n cadrul patologiei psihiatrice (depresie liminal, depresie mascat, versiuni moderne de neurastenie etc), fr a se putea exclude cu certitudine o etiologie subsindromal postinfecioas. 97

CAPITOLUL 9. CONSTRUCTE NOZOLOGICE OPERA IONALE. 9.1. SINDROMUL. TULBURAREA. SPECTRUL DE TULBURRI. Etapa final a procesului evaluator este teoretic obinerea diagnosticului. Constructele nozologice actuale au renunat la cadrul nozologic rigid al noiunii de boal - n sens Wirchowist (de la clinicianul i anatomopatologul german din sec. XIX, Wirchow - promotorul concepiei de entitate nozologic, bine i rigid delimitat), prefernd n schimb formulrile de tip sindromologic i mai ales al celor de "tulburare" sau "spectru de tulburri", mai adecvate unei realiti nozologice n continu prefacere i reconsiderare, n funcie de criterii pragmatice, determinate de o nou configuraie terapeutic n abordarea bolilor psihice, n concordan cu progresele psihofarmacologiei terapeutice i descoperirii markerilor biologici. Noile sisteme clasificatorii folosesc definiii operaionale suple, empirice i expeditive. Simptomele, nregistrate i studiate cu mult meticulozitate sunt sortate dup alte reguli de afiliere, n funcie de configuraii ce creioneaz anumite aspecte ale patologiei, sub forma de "clustere" simptomatice sau sindroame. Sindroamee, la rndul lor, graviteaz n jurul unor entiti cu o anumit semnificaie definitorie din punct de vedere nozologic, permind o grupare dup reguli noi ce rspund mai bine noilor exigene i deziderate terapeutice. Aceast orientare, ce pare antinozologic, a fost inaugurat mult nainte de 1911, anul publicrii crii de referin a lui Eugen Bleuler. "Schizofreniile", unde autorul sublinia prin acel plural semnificativ al titlului crii sale - concepia sindromologic a naturii bolii. Fr a fi antinozologiti, n sensul propriu al cuvntului, o seam de mari cercettori, din acest sec. XX, al marii revoluii n psihiatrie, au dovedit prin remanierile nozologice propuse i confirmate n timp, c vechile entiti valabile de la "Lehrbuch"-ul lui Emil Kraepelin, din 1899, ncep s se regrupeze dup alte criterii nozologice, fapt ce nu contest geniul clinic i vizionar al marelui psihiatru german. n 1933, Kasanin (SUA), desprinde din grupul schizofreniilor, o nou variant nozologic - psihoza schizoafectiv (schizofrenia afectiv, dup ali 99

autori), form mai benign de schizofrenie, creia de fapt i se confer un cadru nozologic autonom, ca maladie de grani situat ntre schizofrenie i bolile afective, cu o evoluie i prognostic net mai favorabile ca al schizofreniei i cu o sanciune terapeutic mixt (antipsihotice, terapie antidepresiv i ortotimizante). Mai mult, sunt autori americani care consider rspunsul terapeutic pozitiv al unor forme refractare de schizofrenie, la terapia antidepresiv cu adaus de stabilizatoare de dispoziie, ca o confirmare a faptului c avem de-a face cu o "psihoz schizoafectiv" i nu cu o schizofrenie "pura". n 1938, Gabriel Langfeldt - psihiatru norvegian, cu fin intuiie i fler clinic, deosebete dou forme de schizofrenie - confirmate n timp i prin studiile de imagistic cerebral, de peste 50 ani mai trziu, c exist cel puin dou tipuri clinico-evolutive de schizofrenie: schizofrenia "pur" de "nucleu", cu prognostic infaust, evolund spre cronicizare i deteriorare i "psihoza schizofreniform", cu evoluie spre remisiune clinic i chiar vindecare, cu mijloacele terapeutice ale anului 1938 !!!. Evident c este vorba de maladii diferite ce mprumut aceeai masc simptomatologic, fapt confirmat i de refractaritatea terapeutic a unui numr semnificativ de schizofrenii, chiar i la medicaia actual cu "neuroleptice atipice", recomandate mai ales n schizofreniile refractare. i n 1966, Carlo Perris (Clinica din Urnea - Suedia) i Jules Angst (Zurich), , descriu independent unul de cellalt, dou forme de boal afectiv, rezultate din scindarea psihozei maniaco-depresive, n dou entiti clinico-evolutive i eredogenetice diferite una de cealalt: psihoza monopolar; psihoza bipolar (la rndul ei, cu mai multe submpriri: I, II, III i m Winokur de la Iowa University, n urm cu numai 20 de ani, pe baza unor studii clinico-evolutive i de afiliere genetic, descrie "spectrul bolii afective monopolare", n care se reunesc boli cu etiologie aparent diferit. "Dizidenta" nozologic progreseaz cu pai repezi, depind granie rigide. Vom mai asista i la alte remanieri nozologice, punndu-ne uneori ntrebarea unei realiti ipotetice, referitor la teoria monist a "psihozei unice". Asocierile unor simptome, dup anumite criterii de ordin clinic, pornind de la un simptom princeps, precum i sindroamele creeate artificial, pentru al rspunde unor nevoi didactice, au dus la apariia sindromului - construct nozologic, sub care reunim simptomele cu o anume dinamic i polarizare nozologic. , n cele ce urmeaz, vom enumera din raiuni didactice, cteva din sindroamele cu care ne vom rentlni n cuprinsul unor capitole de patologie, n cursul expozeului din acest manual, sub denumirea generic de "tulburri", mai adecvat actualei realiti nozologice:| sindromul de delirium (confuzia mental);

sindromul strii crepusculare; sindromul amnestic organic (sindromul psihoorganic); J^sindromul de retardare mintal; sindromul demenial; sindromul halucinator; sindromul delirant; sindromul de automatism mental; sindromul catatonic; sindromul maniacal; sindromul depresiv; sindromul anxios; sindromul obsesiv-compulsiv; sindromul conversiv-disociativ. 9. 2. SCALELE DE EV AL UARE PSIHIA TRIC Evaluarea simptomelor i a sindroamelor, n practica clinic i n cercetarea clinic, se face prin msurtori biometrice de tipul scalelor de evaluare psihiatric (psychiatric rating scales), foarte diverse i unele dovedind o ingeniozitate deosebit, n timp ce altele sunt acceptate fiind mai la ndemn, din considerente oarecum rutiniere. Scalele de evaluare (chestionare, interviuri, liste de simptome, evaluarea evoluiei i a rezultatelor terapeutice), au ca scop standardizarea informaiei colectate de la pacieni i celelalte surse de informaie. Aceast standardizare asigur o evaluare cuprinztoare, ce poate fi util programului terapeutic, prin stabilirea unui diagnostic, a unei descrieri amnunite a simptomelor, a identificrii unor condiii comorbide i a depistrii unor factori corelativi, ce ar putea influena responsivitatea terapeutic. n acelai timp, scalele de evaluare asigur o economie de timp, celui mai solicitat membru al echipei de tratament: psihiatrul examinator i terapeut. Scalele de autoadministrare sunt utile i pentru economia de timp, dar i pentru a obine informaii preliminare despre "arii sensibile", cum ar fi funciunea sexual i declinul cognitiv. i Oricum, trebuie reinut c abordarea prin scale de evaluare, orict de ingenioase ar fi, nu au rol de panaceu i nu pot nlocui dialogul medic /pacient. Scalele sunt folosite n psihiatrie, att pentru cercetare, ct i pentru practica curent. Scopul folosirii scalelor. pentru formularea unui diagnostic; pentru msurarea severitii unor simptome n anumite condiii speciale 11 0 t

(Scala de Depresie Hamilton sau Scala Mini-Mental Folstein, pentru declin cognitiv); pentru nregistrarea unor simptome (Lista de simptome-90); pentru estimarea prognosticului general al bolii (Scala de Identificare a Comportamentului i a identificrii simptomelor); screening-ul unor condiii probabile (Scala Zung, de autoadministrare pentru depresie) etc. Unele constructe biometrice (scalele), sunt categoriale (descriu prezena sau absena unui anumit atribut), sau continui (asigur o evaluare cantitativ de-a lungul unui continuu n funcie de intensitatea, frecvena sau severitatea fenomenului analizat). Procedeele de msurare Scalele difer dup metoda folosit: 1 . Formatul - se refer la modul de investigare: unele scale sunt sub forma unor liste de simptome sau ghidaje de observare, ajutnd clinicianul pentru o evaluare standardizat. unele sunt de tipul interviului structurat i sunt mai restrictive, n libertatea de alegere a rspunsurilor de ctre pacient. altele sunt semistructurate (avnd sugestii pentru ntrebri adiionale cu o marj mai larg de rspunsuri). Cele mai deseori, scalele folosesc rspunsul cu opiune binar ("da" sau "nu"), sau ntrebri mai complexe tip gril (multiple choice guestions). I Scala Likert este foarte frecvent folosit n evaluarea simptomelor i este o scar ordinal, cu 3 sau 7 puncte, care ngduie msurarea severitii, intensitii, frecvenei sau altor atribute ale fenomenului clinic studiat. Administrareascalelor: ; scalele mai puin structurate sunt mai uor de administrat i de ctre persoane laice (fr nici o pregtire n domeniu); j scalele complexe sunt administrate de ctre clinician sau un alt membru cu pregtire superioar din echipa terapeutic; ] alte scale pot fi administrate de personalul mediu. 2 . Sursa de informaie: j Variaz n funcie de calitatea pacientului: ] pacient cooperant cu un nivel satisfctor de contientizare a strii sale; pacient necoperant, prin lipsa discernmntului sau afectarea senzoriului (deteriorare mintal, stare confuzional); | pacient necooperant, motivat de rea-voin (personalitate antisocial, toxicoman etc). ] familia poate oferi informaii utile, care trebuiesc verificate prin 12 0 ]

I confruntarea cu alte surse, dac este posibil. alt surs o constituie datele consemnate, n foaia de observaie a pacientului, de ctre personalul medical. Instrumentele de investigaie psihometric trebuie s ntruneasc anumite caliti de reliabilitate i validitate. Validitatea este parial teoretic, fa de reliabilitate, care este empiric n totalitate. Validitatea de coninut este la rndul ei estimat i confruntat cu valabilitatea prin procedee formale, de felul consensului expertual i al analizei factoriale. Scale mai uzitate n practica clinic: \ 1. Scalele de funcionare i de severitate a simptomelor cu rsunet asupra \ funcionrii generale a pacientului: f Evaluarea global a funcionrii; \ Scala de funcionare social i ocupaional. 2 . Scale de diagnostic psihiatric: I Interviul clinic structurat pentru DSM-IV; . j Interviul diagnostic structurat - este construit pentru investigatori din [ afara sntii mentale, pentru studii epidemiologice; Evaluarea strilor mentale n asistena primar. 3 . Scale de investigaie a tulburrilor psihotice: Scala scurt de evaluare psihiatric (brief psychiatric rating scale ), a fost conceput n 1960, pentru msurarea severitii simptomelor psihiatrice; Scala sindroamelor cu semne pozitive i negative - a fost conceput spre finele anilor '80, ca o remediere a lacunelor din BPRS, n evaluarea simptomelor pozitive i negative din schizofrenie. Include 30 itemi pe trei subscale; Scala de evaluare a simptomelor pozitive i scala de evaluare a ' simptomelor negative - asigur o evaluare minuioas a simptomelor pozitive i negative din schizofrenie i pot fi folosite separat sau n , tandem. 4. Scale de evaluare a tulburrilor afective: Scala Hamilton de evaluare a depresiei - HAM-D, conceput spre ! nceputul anilor *60, pentru monitorizarea severitii depresiei majore. [ Exist dou variante de scale: cu 17-itemi i cu 24 itemi. Scorurile pn n 7, sunt normale; 8-13, depresie uoar; 14-18, depresie moderat; 19-22, depresie sever i peste 23, depresie foarte sever; 13 0

Inventarul de depresie Beck - conceput la nceputul anilor '60, cu accentul pe dimensiunile comportamentale i cognitive ale depresiei; Scala Zung de auto-raportare (auto-administrare), dateaz din perioada anilor '60, are 20 itemi, cu cotare a scorurilor de la 1-4, cuprinde 10 itemi pozitivi i 10 itemi negativi. Scalele cotate sub 50, se ncadreaz n normalitate clinic (absena simptomelor depresive). 5 . Scalele de evaluare a anxietii: Scala Hamilton de evaluare a anxietii (HAM-A), evalueaz simptomele anxioase, somatice i cognitive; Scala de severitate a tulburrii de panic; Scala Yale-Brown, de evaluare a strii obsesiv-compulsive. Conine 10 itemi, evaluai pe baza unui interviu semistructurat. 6 . Scale de evaluare a tulburrii de consum de substane: Testul de identificare a tulburrii de uz al alcoolului - care investigheaz riscul de a dezvolta toxicomanie alcoolic; j Testul de Screening al abuzului de droguri; Indexul Severitii Addiciunii. | 7. Scale de evaluare a tulburrii comportamentului alimentar: j Inventarul tulburrilor de tip anorexie mental / bulimie; Testul revizuit pentru bulimie. j 8 . Scalele de evaluare a tulburrilor cognitive: Examinarea minimal a strii mentale (Folstein). Este un test cognitiv cu cotare maxim de 30 puncte, cu investigarea mai multor funcii cognitive (orientare, atenie, memorie, abiliti vizuo-spaiale constructive, limbaj). Durata efecturii 10 minute i manevrabilitate excelent, studiat i aplicat pe scar larg n ntreaga lume, dovedete o excelent reliabilitate; Scala de deteriorare global. 9. Scale de evaluare a tulburrilor de personalitate: j Chestionarul de evaluare a tulburrii de personalitate - este un chestionar de autoadministrare, pentru asigurarea unei evaluri categoriale i dimensionale a tulburrii de personalitate. 14 0 !

CAPITOLUL 10. INVESTIGA TIILE COMPLEMENTARE Pentru formularea unui diagnostic corect i pentru urmrirea evoluiei strii pacientului n timp, se impune efectuarea unor examene complementare, adjuvante preioase pentru adaptarea supl a schemei de tratament la starea pacientului i a eventualelor complicaii somatice sau psihiatrice i care constau A in: /. Evaluarea neuropsihologic a pacientului i a funciilor sale intelectuale; II. Evaluarea personalitii; III. Evaluarea strii somatice a pacientului i examenele de laborator de uz psihiatric curent. 10.1. EVALUAREA NEUROPSIHOLOGIC A PACIENTULUI I A FUNCIILOR INTELECTUALE Evaluarea neuropsihologic are ca premiz descoperirea (de ctre Broca i Cari Wernnicke, n sec. XIX), unor importante i complexe funcii cu localizare particular n emisferul stng (vorbirea, ca act efector i nelegerea i decodarea mesajului auditiv, recepionat de la interlocutor). Deasemenea, descoperirea de ctre Brodmann a hrii"citoarhitectonice" a cortexului cerebral, a dus la identificarea unor zone i regiuni corticale distinctive, care au rol n coordonarea unor funcii complexe motorii, senzitive, senzoriale, vegetative i cognitiv-intelective. Obiectivele acestui tip de evaluare neuropsihologic sunt: A. Stabilirea dominanei emisferice i a localizrii intraemisferice a leziunilor. B. Evaluarea neuropsihologic integrativ a calitii i eficienei funciilor intelective. 15 0

A. Stabilirea dominanei emisferice i a localizrii intraemisferice a leziunilor. Funciile ce vor fi evaluate sunt, dup cum urmeaz: Al. Evaluarea tulburrilor limbajului; A2. Evaluarea apraxiei membrelor; A3. Evaluarea tulburrilor vizuo-spaiale; A 4. Evaluarea tulburrilor de memorie; A5. Evaluarea funciilor executive. Evaluarea dominanei emisferice i a localizrii intraemisferice Emisferul stng controleaz funciile vorbirii (n cazul cnd este emisfer dominant, ca la majoritatea oamenilor) i funciile praxiei membrului superior drept - ce execut micri complexe i sunt asociate cu simptomele de deficit ale sindromului Gerstmann (afazia digital, discalculie, disgrafie i dezorientarea dreapta / stnga). Emisferul drept este implicat n coordonarea abilitilor vizuo-spaiale. A. 1. Evaluarea tulburrilor limbajului Funciile limbajului implic trei parametrii importani n evaluare: fluena; comprehensiunea; repetarea. Afazia Broca este o afazie expresiv (motorie, nonfluent) i se caracterizeaz prin afectarea fluenei verbale, comprehensiunea auditiv intact i o oarecare afectare a reteniei. Este produs de lezarea piciorului zonei inferioare a circumvoluiei frontal ascendente stngi - aria Brodman 44. Afazia Wernicke (afazia fluent sau receptiv), se caracterizeaz prin fluena verbal intact, comprehensiune afectat i o oarecare afectare a repetrii. Funcia sintetic a limbajului este cea care are de suferit. Leziunea cauzatoare se afl n regiunea gyrusului temporal superior. Afazia global implic o afectare a celor trei dimensiuni a fluenei, comprehensiunii i repetrii. Examinarea se poate face prin utilizarea unei baterii de evaluare - Boston Diagnostic Aghasia Examination, dar este mai practic i expeditiv examinarea limbajului expresiv prin evaluarea fluenei i a semanticii (numirea unor obiecte, executarea unor comenzi etc). 16 0 !

A. 2. Evaluarea apraxiei membrului superior Mai frecvent apare n leziunea de emisfer stng i are importan n estimarea prognostic a recuperrii, dei nu este tot att de grav ca afectarea limbajului. Aprazia ideomotorie este asociat cu afectarea executrii spaio-temporale a unor micri complexe, i duce la erori de orientare. Apraxia conceptual duce la folosirea eronat i improprie a unui obiect. A, 3. Evaluarea tulburrilor vizuo-spaiale Tulburrile vizuo-spaiale sunt apanajul leziunilor de emisfer drept i se asociaz cu deficite n abilitile vizuo-spaiale. Tehnicile de evaluare, cuprind desenarea i evaluarea abilitii constructive i de asamblare a unor figuri geometrice. Evaluarea se face prin testul recunoaterii faciale, dar mai important este estimarea abilitilor constructive, care se verific prin abilitatea de a desena figuri geometrice i n special, prin asamblarea unor figuri multidimensionale. Desenarea unui cadran de ceas, ofer o metod sensibil de evaluare a abilitilor de programare i organizare i este indicat a fi efectuat la persoanele cu declin cognitiv semnificativ. A. 4. Evaluarea tulburrilor de memorie Tulburrile de memorie constituie motivele celor mai frecvente solicitri pentru evaluarea neuropsihologic. Cele dou modaliti studiate sistematic, prin aceast abordare (memoria verbal i memoria spaial), se fac prin investigarea diferitelor aspecte de procesare a informaiei i a sistemului de stocare - ceea ce constituie baza memoriei. Stadiile principale ale procesrii memoriei sunt urmtoarele i au importan n evaluarea naturii specifice a tipului de deficit mnezic, cu serioase implicaii n diagnosticul, tratamentul i prognosticul acestor tulburri: nregistrarea informaiei prin atenie; procesarea iniial prin memoria recent; encodarea i stocarea materialului n memoria de lung durat; procesul de recuperare, n care materialul informaional se mut din memoria pe termen lung n contient. Encodarea: encodarea iniial a informaiei poate fi influenat de o varietate de factori ca: deficite de atenie, limbaj sau abiliti de procesare spaial. Evaluarea se face prin reactualizarea n planul contientei a informaiei recent achiziionate, testate prin denumirea de obiecte, repovestirea unor evenimente relatate anterior etc. Encodarea este concomitent i o metod de evaluare a ateniei, deoarece, cum bine este tiut, aceast funcie cognitiv este afectat n multe afeciuni neurologice (traumatisme craniene, stri confuzionale acute), i afeciuni 17 0

psihiatrice (depresia) i la rndul ei, atenia influeneaz determinant fixarea informaiei noi n situ-rile de stocare a memoriei. Recuperarea i stocarea: deficitul n evocare poate fi asociat cu o afectare a recuperrii informaiei. Recunoaterea poate fi evaluat folosind testele de tip "multiple-choice" (test-gril), folosite i n examinarea elevilor i studenilor i dac funcia recunoaterii se dovedete a fi afectat, problema se afl la nivelul instanei de stocare a materialului de achiziie nou. Fiecare tip de afectare a memoriei, recunoate diferite substraturi de structuri neuro-anatomice (pentru stocare ar fi ncriminat lobul temporal medial i n general diencefalul, iar pentru recuperare sunt ncriminate structurile frontale). Este mai uor s recunoti, dect s evoci o amintire, ceea ce are importan n evaluarea simulaiei. A. 5. Evaluarea funciilor executive Lobii prefrontali i interconexiunile lor sunt presupuse a avea un rol important n controlarea funciilor executive. Aceste funcii executive, dup Muriel Lezak, includ: voliia - formularea unui scop, motivaia pentru atingerea acestui scop i contientizarea capacitii personale de realizare a acestui scop; planificarea - programarea aciunii; orientarea aciunii spre un scop anumit; executarea (ndeplinirea aciunii cu scop), ceea ce presupune autocontrol i autocorectarea etapelor aciunii. Leziunile de lob frontal sunt urmate de marcate modificri de personalitate (apatie, avoliie, aspontaneitate, pierderea capacitii de a avea iniiative, de a programa i executa acte elaborate de propria persoan). Lobii prefrontali i interconexiunile lor au putut fi separai n trei formaiuni anatomo - funcionale: zona dorsolateral, zona orbitofronta i zona cinguat anterioar, pentru care Jeffrey Cummings a pus n eviden funcii i roluri neurocomportamentale specifice n inter-relaiile cortico-subcorticale. Circuitul dorsolateral al lobului prefrontal este asociat cu funciile cognitive superioare (memoria de lucru, elaborarea ipotezelor, organizarea informaiei, creativitate original, gruparea cuvintelor dup coninuturi semantice). Sindromul orbitofrontal este caracterizat prin modificri semnificative de personalitate, instabilitate, labilitate, impulsivitate. Circuitul cingulat anterior este asociat cu afectarea iniiativei i a inhibiiei de rspuns. Evaluarea funciilor executive superioare, care joac un rol important, dup cum am vzut, n iniierea unor activiti independente, auto-controlul performanei, inhibarea rspunsurilor inadecvate, programarea i controlul actelor 18 0

motorii complexe, trebuie s in cont i de integritatea unor funcii mentale ca memoria i concentrarea ateniei. Tehnicile de investigare a funciilor executive sunt complexe i necesit o monitorizare atent a celui investigat de ctre examinator. Un asemenea test este Winconsin Crd Sorting Test (testul de sortare a cartonaelor - Wisconsin). Cartonaele au design-nuri felurite, concepute dup anumite principii, cu baze tematice diverse i solicitante pentru cel investigat. Proba necesit o selectare complex a acestor cartonae, n funcie de ncorporarea lor ntr-un sistem de feedback, creat ca un scenariu de ctre examinator. Testul ar msura abilitatea de a produce i avansa soluii noi i variate, pentru gsirea unor rspunsuri adecvate, cu flexibilitatea i ingeniozitatea impuse de situaii complexe, n derulare i greu de anticipat ca evoluie i deznodmnt. | B. Evaluarea neuropsihologic integrativ a calitii i eficienei funciilor [ intelective O sum ntreag de tulburri, ce nu pot fi nc ncadrate ntr-o categorie I nozologic bine definit, ateapt o evaluare asidu, complex i integrativ, fie a unei funcii psihice, cum ar fi atenia sau memoria, pentru o evaluare longitudinal [ a declinului cognitiv, fie a unor funcii psihice mai complexe, ca nivelul global de funcionare intelectiv n diferite etape, labilitatea emoional conjugat cu anumite trsturi de personalitate sau stiluri "coping", tulburri de gndire, nc nerelevante pentru o boal psihic, dar care creeaz probleme de adaptare i relaionare, probleme de dezvoltare i ajustare a personalitii, toate integrate contextual i necesitnd evaluri i reevaluri comparative, integraive cu definirea unor tendine evolutive spre zona de limit a patologiei. Tehnicile de examinare folosite sunt de la cele mai simple (interviul clinic), pn la aplicarea unor teste i baterii de teste foarte sofisticate, pentru evaluarea global sau focalizat a unor funcii psihice (Scala de memorie Weschler-III, testul de nvare verbal California, examinarea diagnostic a afaziei-Boston, bateria de teste Halstead-Reittan etc). Evaluarea funciilor memoriei, n cadrul proceselor de mbtrnire, este o activitate laborioas, deseori neglijat de ceilali profesioniti care nu sunt psihiatrii, dar n contextul creterii ngrijortoare a incidenei bolii Alzheimer, evaluarea funciilor memoriei acord ansa unui diagnostic precoce i a unui tratament adecvat, de ncetinire a procesului deteriorativ. Pacienii cu antecedente traumatice i fr modificri decelabile la investigaiile imagistice (rezonan magnetic) beneficiaz de o precizare obiectiv a unui eventual deficit cognitiv, cu examinarea rolului factorilor psihologici n perpetuarea problemelor cu aspect cognitiv i a evalurii unor posibile simptome reziduale de afectare organic. La pacienii cu sindroame sechelare, dup accidente vasculare i cu 19 0

fenomene reziduale, care pot afecta unele abiliti intelectuale, testarea neuropsihologic poate identifica resursele restante, pentru un program de reabilitare adiional, n sferele afective i comportamentale, n colaborare cu terapeutul psihiatric. Testarea neuropsihologic conjugat cu metode eficiente de screening medical i neuropsihiatric, poate ajuta la diferenierea proceselor demeniale, ntr-un stadiu precoce, de fenomenele cognitive asociate procesului de mbtrnire, precum i diagnosticarea altor forme etiologice de demen incipient (defecte cognitive de etiologie HIV, hidrocefalie intern cu presiune normal etc). Prin examinarea pattern-ului de declin cognitiv, testarea neuropsihologic, poate facilita identificarea unei "pseudodemene" la pacienii vrstnici suferind de depresie endogenomorf, form melancoliform. Testarea neuropsihologic poate juca un rol important n selectarea i evaluarea cu acuratee a June fiilor intelectuale restante, pentru stabilirea obiectiv a discernmntului i responsabilitii n conformitate cu interesele pacientului, ca i n alte situaii, n care se cer standarde de nalt competen i abiliti profesionale speciale (controlori de trafic aerian, chirurgi n situaii de litigiu i culp medical, experi n domeniul finanelor etc.). Deasemenea, necesitatea i solicitarea unor expertize forensice, n cazuri civile sau penale, poate determina apelarea la intervenia specialistului n neuropsihologie, pentru testarea responsabilitii psihice, n conformitate cu procedurile legale ale legislaiei n vigoare, n ara respectiv. 10.2. EVALUAREA PERSONALITII Testele psihologice nu sunt practicate n mod rutinier la toate categoriile de bolnavi psihici. Necesit o investiie de timp considerabil pentru administrare, cotare i interpretare, ceea ce face din aplicarea testelor psihologice modaliti de prestare a unei activiti medicale prohibitiv de scumpe. Utilitatea acestor teste este dovedit n psihoterapie, mai ales, n terapiile de scurt durat, centrate pe probleme, n care nelegerea pacientului i a problemelor sale trebuie fcut cu maximum de rapiditate. Evaluarea psihologic poate fi utilizat n perioada ce precede tratamentul, evaluarea progresului pe durata terapiei i n final evaluarea eficienei tratamentului. Testele de personalitate, mai cu seam cele obiective, permit compararea subiecilor interesai cu norme obiective i omologabile, totodat le ngduie evaluarea magnitudinii problemelor lor personale. Uneori, revelarea unor aspecte ale personalitii prin testare, poate fi punctul de plecare ntr-o aventur a cunoaterii propriei personaliti. Calitatea testelor de personalitate variaz ntre limite foarte largi, ceea ce 10 1

impune o exigent evaluare a utilitii acestor instrumente de investigare a personalitii. Caracteristicile testelor trebuiesc evaluate cu mult exigen pentru fiecare test n parte (ce este folosit de specialist n practica curent), cu date comparative din surse de referin, pn la dobndirea unei experiene clinice personale de confruntare obiectiv cu opiniile experilor n materie. O prim caracteristic este durata de timp, necesitat de completarea testului i care, ideal, trebuie s fie ct mai scurt. Inventarul de depresie Beck necesit aproximativ 10 minute, ceea ce-1 face uor de aplicat i de repetat pentru monitorizarea strii pacientului. Inventarul multifazic de personalitate Minnesota este cronofagic (1 -2 ore) i nu se preteaz la repetarea n timp cu mult uurin. Cea mai important caracteristic - obiectiv i tiinific - rmne validitatea. In cazul unor variabile cum ar fi depresia-simptom, validitatea nu este greu de dovedit. In cazul unor variabile, ca stima de sine, ostilitatea, autocontrolul, asertivitatea - problema devine complex i impune includerea unor corective i strategii de abordare, ce-i confer mai mult obiectivitate. Vom aminti, fr s dm definiii, cteva dintre abordrile de obiectivitate \ suplimentar: validitatea de suprafa, ce se refer la coninut; validitatea de construct teoretic a preocuprii; validitatea concomitent i predictiv; validitatea factorial, ce folosete o tehnic statistic multivariat etc. Reliabilitatea, se refer la valabilitatea consistenei sale, adic la capacitatea de a dovedi c realizeaz obiectivul ce i 1-a propus (s msoare cu obiectivitate particularitile unui fenomen). Mijloacele de control, verificare a reliabilitii exist sub forma reliabilitii de testare - retestare, reliabilitatea consistenei interne i forma paralel de reliabilitate. 10. 2.1. EVALUAREA PERSONALITII LA PERSOANE ADULTE La persoanele adulte evaluarea personalitii se face: cu teste obiective de personalitate, cu teste proiective de personalitate, prin evaluarea comportamentului unei anumite persoane prin folosirea scalelor de evaluare * 1. Teste obiective de personalitate Au o manier direct de abordare. Tuturor pacienilor li se administreaz aceleai seturi de ntrebri structurate, n form scris sau oral. Datele obinute de la un anumit pacient sunt comparate cu datele similare standard, obinute prin norme statistice, rezultate din studiile efectuate pe eantioane populaionale I 11 1

(grupul etalon) i apoi reverificate n timp. Scorurile sunt convenionale, dar bazate pe criterii formulate foarte clar, de la care orice abatere este comparat cu tabele normative i consemnat prin cotare cu un anumit scor, standardizat sau exprimat n procente. Testul multifazic de personalitate Minnesota-2 (n abrevierea anglo-saxon MMPI-2), este un exemplu de test obiectiv de personalitate, foarte uzitat n practica curent. Fr a intra n amnunte, ce ar depi obiectivul unui asemenea demers intenionat s informeze nespecialitii n domeniu, vom ncerca s schim cteva date despre structura acestui test. MMPI-2 este un test cuprinznd 566-itemi i avnd o durat de aplicare ntre 1 -1V2 ore, necesitnd o coal de hrtie i un creion. El a fost conceput la nceputul anilor '40, cu scopul de a ajuta n mod empiric formularea orientativ a unor diagnostice clinice. n versiunea iniial, itemii din MMPI au fost divizai n trei subseturi - trei scale de validitate, 10 scale clinice, 4 scale speciale. Scalele clinice, n numr de 10, investignd: hipocondria, depresia, hysteria, deviana psihopatic, masculinitate-feminitate, paranoia, psihastenia, schizofrenia, mania i introversia social, au fost create pe baze empirice, cu deosebirile respectivelor grupuri clinice, raportate la grupul normativ de control. Grupul de control, la iniierea studiului (nceputul anilor '40), era construit din circa 1500 persoane, care erau vizitatorii rudelor internate n Spitalul Universitii Minnesota. Grupurile clinice variau n mrime, numrnd cel puin 50 persoane, selectate dup criterii descriptive. Scala de schizofrenie a fost conceput cu pacieni suferind de diferite forme de schizofrenie, iar scala depresiei, cu pacieni suferind de variate forme de depresie, inclusiv maniaco-depresivi, corespunznd bipolarilor tip I, de astzi. Itemii folosii au permis o segregare relevant, ntre pacienii grupului cu afeciuni de intensitate clinic i subiecii ne-psihiatrici. Ca un rezultat al acestei selecii, fcute n mod empiric, itemii claselor utilizate au putut fi la rndul lor grupai n itemi evideni (cu validitate de suprafa - "face validity" - de nalt relevan) i itemi subtili (cu relevan a validitii de "coninut" sczut, joas). Prezena acestor itemi diferii, contrastani, ntr-un test de personalitate a condus la o metod potenial util pentru investigarea simulaiei, a ascunderii adevrului. Astfel itemii cu validitate de coninut i scoruri nalte de relevan fac referire la fenomenul depresiv, n cazul raportrii subiectului la aceast scal, n timp ce itemii "subtili" ar manifesta mai degrab, preocuparea celui investigat de a recurge la fals sau la alte mecanisme de eschiv, ceea ce ar permite dezvluirea unor trsturi caracteriale semnificative a persoanei investigate. Astfel c abordarea configurai v ar fi mai util ca surs de interpretare -bazat pe profiluri caracteriologice ale itemilor studiai dup aplicarea scalelor, dect ca surse de informaie i sondare a gradului de patologie psihiatric. n felul acesta, a urmri realizarea unor motivaii personale de imagine de sine, de stare 12 1

sufleteasc, reflectnd mai bine preocuprile reale ale celui investigat, dect realizarea actului investigator, un test destinat utilizrii clinice, devine un test de personalitate, cu o eficien dovedit n timp ca bine meritndu-i utilitatea. [ Testul ar oglindi maniera de a aborda o situaie, o problem de ctre pacient (cel intervievat), i este vizibil c rspunsurile sunt profund influenate de subiectivismul interpretrilor de intenie, ce pot traduce nencrederea, suspiciunea, tendina de a falsifica sau ascunde un adevr sau lipsa de comunicare i contientizare a unor triri, a unor stri afective mai profunde etc. Scala "Lie Scale", conine 15 itemi, destinai msurrii francheei (a - sinceritii). Itemii includ ntrebri ce au ca obiectiv caracteristici personale, care sunt adaptative n societatea noastr, dar rareori aplicate n practic. Scorurile nalte pe aceast scal ar traduce n plan psihologic - naivitate sau atitudini defensive, fie c ar dori s-i amelioreze imaginea de sine sau ar avea dificulti cu acceptarea unor zone de fragilitate n armura defensiv a personalitii lor. Scala "F" (Infrequency scale) este o scal laborioas cu 60 itemi cu coninuturi variate orientate spre stri de psihopatologie major. Scorurile mari obinute pe aceast scal sunt orientative, fie spre stri psihotice cu halucinaii i deliruri, fie spre simulaie. Exagerarea simptomelor majore s-ar produce i contextual, evident mai frecvent n situaii cu implicaii medico-legale. Enorma literatur acumulat n domeniul experimental, probeaz odat mai mult valoarea investigatorie a acestui instrument de evaluare a personalitii, care a tiut s extrapoleze cu abilitate calitile marginale ale interviului i ale bogiei de concluzii interpretative (descriptive, predictive, diagnostice i prognostice). O calitate, explicnd longevitatea acestui test este caracterul ateoretic (s nu uitm paralelismul cu sistemul nozologic DSM-IV, care este i el conceput pe acelai principiu). Scalele de validitate evalueaz odat cu informaiile clinice i de relaionare ideatic a personalitii n felurite ipostaze reale sau imaginare i atitudinea fa de test i persoana interlocutoare implicat n procesul investigator. I se poate reproa caracterul desuet al formulrilor interpretative, motiv ce a determinat revizii i modernizri n concordan cu datele normative curente i probabilitatea de a fi computerizat. Inovaiile aduse scalelor clinice au uzitat abordri empirice de relevan semnificativ, prin incluziunea unor itemi subtili i o regrupare a itemilor dup criterii de omogenitate superioar, cum este cazul Scalei Harris & Lingoes. Adugarea unei scale suplimentare continu i actualmente, din raiuni practice, pentru estimarea eficacitii unor cure de psihoterapie (de ex. la pacienii alcoolici versus non-alcoolici sau la evaluarea controlului ostilitii i agresivitii). 2. Testele proiective de personalitate Acest tip de teste sunt mai indirecte i nestructurate, fa de testele obiective, unde rspunsurile sunt de tip "da" sau "nu" (adevrat / fals), rspunsurile la 13 1

testele proiective sunt de o varietate nelimitat. Testele proiective nu msoar o anumit particularitate a personalitii, ca n tipul"A" de personalitate (predispus spre mbolnviri cardiovasculare), ci investigheaz personalitatea n totalitate, eliminnd factorii de anticipare a modalitii de cotare. Testele proiective se focalizeaz pe aspectele incontiente ale personalitii. Tehnicile proiective folosesc prin reprezentrile grafice ale "petelor de cerneal", stimuli ambigui, ca un fel de ecran pe care pacientul i proiecteaz propriile sale nevoi, gnduri, aspiraii i conflicte. Rspunsurile unui pacient schizofrenic, deseori reflect din acest motiv o viziune bizar, idiosincratic a lumii, plin de comaruri i de haos. nsui Shakespeare a apreciat importana asocierii imaginative cu stimulii ambigui n procesul creaiei, atunci cnd crend personajul Hamlet, i ofer acestuia reeta stimulrii nebuniei, prin asocierea imaginativ a frmntrilor sale sufleteti cu jocul norilor, n perpetu transformare pe cerul Danemarcei, boltit deasupra unui regicid, pe care Hamlet trebuie s-1 demate i s-1 rzbune. a). Testul Rorschach A fost conceput de psihiatrul elveian H. Rorschach n 1910 i este cunoscut i sub denumirea de "proba petelor de cerneal". ] Pentru fixarea metodei, Rorschach a lucrat cu subieci din diferite grupe psihiatrice i a folosit numeroase pete de cerneal. n urma a numeroase ncercri, el a selecionat imaginile, care prin rspunsurile prin asociaiile pe care le provocau, difereniau persoanele normale cu caractere psihice cunoscute, de persoanele aparinnd variatelor sindroame psihiatrice. Petele de cerneal au folosit ca stimuli pentru asociaiile ideatorii ale pacientului. Planele finale ale testului - imagini standard, sunt n numr de 10, numerotate de la 1 la 10, 5 imagini sunt realizate n alb / negru, iar 5 sunt color (2 imagini conin poriuni colorate n rou, iar 3 imagini sunt multicolore). Planele sunt artate pacientului una cte una, ntr-o ordine anumit, fr comentarii suplimentare, n afara ntrebrii "ce-i amintete?" i "ce poate fi?", pentru respectarea condiiilor de standardizare a aplicrii acestui test. Examinatorul noteaz textual toate comentariile verbale ale pacientului i gesturile acestuia, precum i timpul de reacie. Dup efectuarea fazei de "liber asociaie", n care pacientul a interpretat cele 10 ideograme, se trece la faza de interogatoriu, pentru precizarea unor aspecte verbale i gestuale. Administrarea, cotarea i interpretarea testului Rorschach necesit 2-4 ore. Rspunsurile sunt cotate cu scoruri, ce pot fi computerizate. Evaluarea rspunsurilor se face inndu-se cont de nite repere sau sisteme de simboluri (localizarea rspunsului pe ideogram, determinanii ce reflect formele inspiratoare ale unui anumit rspuns, coninutul formei). Dei reliabilitatea i validitatea sunt limitate, testul Rorschach i are utilitatea 14 1

sa n minile unui psiholog calificat i experimentat. b). Testul tematic aperceptiv (thematic apperception test) I Testul a fost creat de Henry Murray, n cadrul unui studiu de personalitate, condus la Clinica Psihologic din Havard n 1943. | Testul const n vizualizarea de ctre pacient a unui numr de 10 poze (dintr| un total de 30 poze cu diferite peisaje i personaje), nfind stimuli mai bine structurai i ordonai, ca petele de cerneal din testul Rorshach, din care pacientul trebuie s creeze un scenariu de evenimente i personaje. Un important aspect al acestui test este eroul, adic personajul din imagine, cu care pacientul se identific, pn la atribuirea propriilor lor dorine, nzuine i conflicte. Se presupune c toate figurile din test sunt reprezentative ca importan pentru pacient. Trsturile i motivele contiente sunt atribuite personajelor celor mai apropiate de pacient ca sex, vrst sau aspect, n timp ce celelalte figuri cu care nu se face procesul de identificare sunt nzestrate proiectiv cu defecte i n general cu trsturi neacceptate de pacient. Indiferent de subiectul temei dezvoltate n scenariul imaginativ, detaliile de organizare, secvenialitate, stil, prejudeci, presupuneri i consecine atribuite personajelor din povestire, reflect propriile lor idiosincrazii. In general acest test este mai mult folosit ca o tehnic de investigare a unor aspecte motivaionale. I c). Testul de completare a propoziiilor Dei, test proiectiv, testul de completare a propoziiilor este mai directiv, solicitnd rspunsuri din partea pacientului. Se prezint pacientului serii de propoziii, cu goluri de cuvinte, ce trebuiesc completate cu primul cuvnt, care-i vine n gnd pacientului i cu maximum de rapiditate. Textul trebuie s cuprind minimum 10 propoziii i maximum 100. Scopul testului este s scoat la iveal informaii, pe care pacientul nu este dispus s le furnizeze prin alte mijloace de investigaie. Limitarea n timp, ca i administrarea testului pe cale verbal, folosind tehnica asociaiei de cuvinte, pot fi factori de stimulare a proieciei. d). Testul de desenare a unei persoane (Draw-a Person Test) A fost folosit prima oar ca un test de inteligen la copii, iar de ctva timp este folosit i n investigarea persoanelor adulte, pentru calitile proiective ale acestui test. Persoana este invitat s execute grafic, pictorial figurile unor persoane, ncrcate cu o anumit semnificaie sau s redea, prin acelai procedeu grafic, o scen dup liberul arbitru al pacientului sau prin sugerarea unei anumite teme de ctre investigator. Presupunerea de la care se pornete, este c desenul unei persoane reprezint expresia eului sau corporalitii sale. Clinicienii folosesc acest test ca o tehnic de "screening" a unor funcii 15 1

cognitive (vizuo-spaiale), la subiecii cu leziuni organice cerebrale. 3. Evaluarea comportamentului Const n msurarea direct a unui anumit comportament. In locul focalizrii ateniei clinicianului pe particulariti umane ca reprimarea, forele eului sau stima de sine (greu de definit n termeni behaviorali), se recurge la msurarea direct a unor comportamente observabile, cum ar fi numrul de "crize de nervi", pe o anumit unitate de timp - durat, intensitate etc, numrul de igri fumate n decurs de 24 ore etc. Msurarea comportamentului exteriorizat - este o metod direct i poate fi fcut de pacient, de un membru al familiei sau de un observator imparial. Diferite aspecte ale unui obiectiv comportamental pot fi numrate, msurate (numrul evenimentelor comportamentale sau frecvena lor). Avantajul msurrii unui comportament specific este o metod direct, obiectiv i permite cuantificarea modificrii de comportament. Comportamentele neexteriorizate necesit cooperarea din partea pacientului, cu recomandarea unui inventar de idei disfuncionale, pe care pacientul interesat l are n vedere, ntr-un interval de timp. 4 . Scale de evaluare clinic Scala scurt de evaluare psihiatric este una din cele mai des folosite scale de interviu clinic. Se face un interviu al strii psihice a pacientului cu menionarea modificrilor celor 18 simptome psihiatrice (inhibiie motorie, aplatizare afectiv, dezorganizare conceptual, anxietate, sentimente de vinovie etc). Fiecare simptom este evaluat pe scala Likert cu 7 puncte (de la absent la extrem de sever). Un specialist cu experien poate efectua scala n 2-3 minute. Marele avantaj al acestor scale este c reliabilitatea inter-cotri este foarte bun, pentru o scal de acest fel (0,80 i peste). Acest instrument de investigare a fost folosit i n scop didactic, pentru nvarea studenilor s cuantifice comportamentul pacienilor. Dezavantajele acestei scale sunt subiectivitatea examinatorului, calificarea i experiena acestuia i estimarea subiectivitii pacientului, care furnizeaz informaiile privind propriul su comportament. Inventarul pentru tulburri afective i schizofrenie Este un interviu cu un nalt grad de structurare. Fiecare pacient este interogat, dup un chestionar acoperind toate aspectele relevante de patologie. Se progreseaz din aproape n aproape cu ntrebri, care vizeaz fiecare aspect simptomatic. Inventarul este foarte util pentru susinerea unui diagnostic de boal afectiv sau schizofrenie, inclusiv psihoz schizoafectiv. De asemenea, poate fi 16 1

folosit pentru estimarea severitii tulburrilor comportamentale i a modificrilor, ce pot apare n timp. Are o bun reliabilitate i se folosete att n practica clinic, ct mai ales n cercetare. 10. 3. EVALUAREA STRII SOMA TICE I TESTELE DE LABORA TOR DE UZ PSIHIA TRIC CURENT Protocoalele de investigaii de laborator cu un minimum de analize rutiniere se preconizeaz a fi efectuate sistematic la toi bolnavii psihici sau cu tratamente de lung durat. Cu precdere anumite categorii de pacieni i oriunde starea clinic o impune, la orice pacient, indiferent de vrst i boli, se va acorda o atenie special. Investigarea paraclinic sistematic a urmtoarelor categorii de pacieni este regula ce nu trebuie omis: ! pacienii peste vrsta de 65 ani; pacienii trind n srcie i cu un mod de via marginal (homeless); pacienii cu simptome sau antecedente de alcoolism i abuz de droguri; pacienii instituionalizai (internai " la longue"); pacienii cu semne evidente de defecte cognitive. j Testele de laborator se disting prin sensibilitate, specificitate i valoare predictiv. Testele de laborator nu au valoare absolut. Pacienii cu multe simptome clinice i factori de risc pentru o anumit mbolnvire prezint rezultate pozitive. I Pacienii oligosimptomatici (paucisimptomatici) i cu factori de risc de profil sczut au examene de laborator cu o valoare predictiv ridicat, chiar i pentru rezultatele negative ale probelor de laborator efectuate. Rezultatele de laborator pozitive, la pacienii cu multe simptome clinice i factori de risc pentru o anumit mbolnvire , au o nalt valoare predictiv. Rezultatele negative ale testelor de laborator, la pacienii oligosimtomatici sau paucisimptomatici cu puini factori de risc, au de asemenea o nalt valoare predictiv, permind excluderea suspiciunii de boal la aceast categorie de pacieni. Categoriile speciale de populaie ce necesit un surplus de "screening" de laborator Pacienii geriatrici Pacienii geriatrici necesit o riguroas investigare pentru depistarea unor factori organici, care pot fi corelai cu simptomele psihiatrice prezente n tabloul 17 1

clinic al pacientului. Se recomand un examen hematologic rutinier, testele biochimice, testele funciilor tiroidiene (T3, T4, TSH), serologie pentru lues, acidul folie, vitamina Bi2 - concentraii plasmatice, testele urinare complete (i sediment), radiografie toracic, EKG. Infeciile tractului urinar sunt foarte frecvente la persoanele n vrst. Adenomul de prostat, poate cauza disurie, polakiurie, infecii urinare. Tratamentele cu antidepresive triciclice pot duce la retenie de urin cu glob vezical. Anemia, frecvent ntlnit la persoanele n vrst, poate prezenta manifestri psihiatrice (confuzie, apatie, stri depresive), care cedeaz la corectarea anemiei. Anemia microcitar se traduce prin simptome paraclinice de scdere a concentraiei fierului seric, feritina seric i impune un examen paraclinic pentru sngerri oculte i apoi practicarea unei colonoscopii. Anemia macrocitar poate fi secundar deficienei n vitamina B12 i acid folie. Anemia pernicioas este produs de deficiena de vitamin B12 i ia vrstnici produce fenomene de intensitate psihotic (delir, halucinaii, depresie, stri de delirium). Bolile tiroidei Hipotiroidia la vrstnici se prezint cu simptome de astenie, epuizare fizic i constipaie, care se confund cu depresia. Afectarea auzului i vzului Afectarea auzului (hipoacuzie, cu grade diferite de severitate), creeaz serioase probleme de comunicare, mai ales n banda de frecven a sunetelor nalte, de care face uz conversaia i are consecine n planul patologiei psihiatrice (depresie, confuzie). Afectarea vzului este produs la vrst avansat de cataract i degenerescent macular, iar glaucomul este o afeciune destul de frecvent ntlnit, cu toate contraindicaii le de tratament medicamentos de care trebuie s se in cont (antidepresivele triciclice i n general medicaia anticolinergic). Demena necesit o investigare etiologic detaliat prin examene clinice (psihiatrice, neurologice i medicale) i investigaii de laborator (serologie pentru lues, teste pentru HIV), investigaii imagistice, n vederea depistrii unei condiii deteriorative curabile. Pacienii cu boal Alzheimer, aflai deja n tratament cu Cognex (Tacrine) - inhibitor reversibil de colinesteraz, folosit pe scar larg, nainte de apariia Aricept, necesit o monitorizare sptmnal a examenelor hepatice, din cauza efectului hepatotoxic al acestui produs. Se efectueaz testul pentru alanin-aminotransferaz i se repet sptmnal, concomitent cu ajustarea dozelor de tacrine, n funcie de 1 8

tolerana hepatic. Se admit creteri ale transaminazelor pn la de dou ori nivelul plasmatic normal. La creteri de 3-5 ori mai mari, a acestor transaminaze, se reduce doza cu 40 mg/zi i n caz de meninere a nivelelor de transaminaz se stopeaz tratamentul i se reconsider schema de tratament. Persoanele contenionate trebuie monitorizate cu atenie, pentru toate funciile vitale i necesitile fiziologice. Contenia este recomandat n cazurile de agitaie extrem, pentru evitarea agresivitii asupra propriei persoane sau a altora. Investigaiile de laborator, imagistice, a l.c.r.-ului, testele de toxicologie urinar, pentru substanele de abuz, pot ajuta la diagnosticarea unei condiii"organice" i intervenie terapeutic adecvat. Pacienii psihici cu slbire de greutate, pot costitui o mare urgen medical, prin complicaiile ce le antreneaz boala psihic de baz: anorexie nervoas, depresie melancoliform sever, stri psihotice grave, catatonia cu negativism alimentar, dependenele la substane de abuz i alcool. La pacienii cu anorexie nervoas, viteza de sedimentare a sngelui este normal. Se impune efectuarea unui bilan hidroelectrolitic (potasiu), a hemoleucogramei (anemie), a investigaiilor imagistice, pentru excluderea unui proces tumoral. Strile psihotice la debut, necesit investigaii suplimentare, pentru substanele n abuz (toxicologie urinar), testul HIV, teste de graviditate la femeile tinere. Toxicomanii necesit examene de laborator pentru detectarea substanei (substanelor) de abuz, dar i al investigrii organelor int, cele mai expuse la efectele toxice ale substanelor. Tulburrile ce nsoesc abuzul alcoolic se soldeaz frecvent cu leziuni hepatice, ce impun bateria de teste de investigare a funciilor acestui organ (gama-glutamil-transaminaza, alinin-amino-transferaza), timpul de protombin, care poate fi crescut, electroforeza etc.) Toxicomanii ce-i injecteaz intravenos drogurile de abuz (cocaina, heroina, amfetaminele), necesit de urgen testul HIV i depistarea antigenului specific pentru hepatita C, complicaii frecvente ale acestei ci de administrare a drogului. Testarea tuturor tipurilor de hepatit - A (ce se transmite pe cale oral, prin igien deficitar), sau B, C, D, ce se transmit pe cale parenteral - se recomand cu caracter imperios. 19 1

Condiii medicale ce se manifest i prin acuze psihiatrice Hipertiroidismul se manifest prin simptome cu evoluie rapid, n timp ce hipotiroidismul are un debut mai insidios. Oricum, fenomenele de nsoire de tip anxios i depresiv pot atinge intensiti psihotice. Evaluarea funciilor tiroidei se poate face rapid n orice laborator, dotat corespunztor, iar TSH ar fi suficient, pentru un "screening" rutinier. Poate fi completat cu investigarea tiroxinei serice T4, a triidotironinei serice T3, a fraciunii T4 libere sau a tiroxinei index (T7 i T12), precum i anticorpii antitiroglobulinici, anticorpii antitiroidieni microzomali. Persoanele cu risc pentru mbolnvire tiroidian sunt, mai ales, cele ce au fcut tratamente cu iradiere a zonelor cervicale, toracice, tratamente cu iod radioactiv 131, tratamente cu litiu. Bolile suprarenale pot cauza fenomene psihiatrice diverse: depresie, anxietate, tulburri psihotice. Nivele de cortizol plasmatic sunt sczute n boala Addison (insuficien suprarenal) i crescute n boala Cushing. Pacienii cu depresie au modificri ale fluctuaiilor diurne normale a concentraiei de cortizol, precum i o sczut supresie la administrarea dezometazonei. Anemia pernicioas, datorat deficienei de vitamin B12, se manifest prin tulburri psihice severe (tablouri demeniale, psihoze depresive, stri psihotice severe). Porfiria intermitent acut, se poate manifesta cu simptome psihiatrice, chiar i nainte de apariia semnelor somatice uzuale (dureri abdominale, polineuropatii) i se nsoete de teste caracteristice (creterea uroporfinelor, a porfobilinogenului urinar i a acidului A-aminolevulinic. Boala Wilson este o tulburare autosomal-recesiv a metabolismului cuprului, care se nsoete de manifestri psihiatrice severe (modificri de personalitate, stare deteriorativ), cu modificri ale testelor de laborator caracteristice (scderea cuprului plasmatic i a ceruloplasminei). Luesul, mai ales cel teriar, devine din nou o ameninare real, prin extinderea infeciei cu forme subclinice. Monitorizarea medicamentelor psihotrope In perioada anterioar apariiei noilor antidepresive, rolul laboratorului, n monitorizarea tratamentelor cu antidepresive triciclice era determinant. Corelaia ntre concentraiile plasmatice ale medicamentelor antidepresive 1 2 0

triciclice i a rspunsului terapeutic este bine cunoscut clinicienilor, care recurgeau la recomandarea cu prioritate a acestor analize, n urmtoarele situaii: pacienii cu probleme de complian terapeutic; pacienii cu un sczut efect terapeutic; pacienii cu efecte secundare la doze sczute de medicaie; pacienii vrstnici, pentru un dozaj minimal al medicaiei cu efecte terapeutice; pacienii ce necesit o cretere rapid a dozelor de medicament cu risc de toxicitate (hepatic, de exemplu, n cazul administrrii triciclicelor, ficatul fiind principalul organ de metabolizare). Variaiile mari ntre doza administrat i efectul scontat se datorau unor tulburri de absorbie i metabolizare a substanei medicamentoase. S-au stabilit nivele terapeutice pentru principalele medicamente antidepresive, care erau monitorizate pe toat durata tratamentului, cu posibilitatea de corecie a administrrii unor doze, pentru potenarea efectelor terapeutice. Astfel pentru imipramin, concentraiile plasmatice trebuiau s depeasc 200 ng/ml, nor tripti lina are o fereastr terapeutic ntre 50-150 ng/ml, iar desipramina are o concentraie terapeutic la doze peste 125 ng/ml. Concentraia terapeutic pentru bupropion, antidepresiv non-triciclic, foarte uzitat nc n SUA, este cuprins ntre 20-75 ng/ml. In cazul administrrii amitriptilinei, precauiile trebuie s vizeze pe lng monitorizarea funciilor hepatice i cunoaterea efectelor cardiotoxice, pentru evitarea unor complicaii, uneori grave, letale. La pacienii n vrst sau suferind de boli coronariene, tulburri de ritm, amitriptilina, care are efecte de tipul "quinidin-like", afecteaz conducerea atrio-ventricular i prin prelungirea intervalului QT peste 0,5 secunde poate precipita tulburri de ritm cu consecine grave. Litiul este o medicaie antimanic eficient, dup unii cercettori avnd i proprieti antidepresive, oricum cu certitudine de bun stabilizare a dispoziiei i folosit curent n tratamentul afeciunilor bipolare I. Intre doza terapeutic i doza toxic exist o mic marj de difereniere. Litiul antagonizeaz natriul, putnd induce tulburri hidroelectrolitice, mai ales la persoanele cu tulburri renale, unde i toxicitatea litiului poate fi mai mare, prin deficiene de eliminare a acestui electrolit monovalent. Litiul antagonizeaz funciile tiroidei, prin mecanisme de competiie cu iodul, motiv ce determin necesitatea investigrii periodice i a funciilor tiroidiene (T3, T4, TSH). n cazurile de manie acut, monitorizarea litemiei se va face zilnic, deoarece doza terapeutic este foarte apropiat de doza toxic (0,8 mEq/1 - 1,5 mEq/1), iar marja de concentraie de 1,2 mEq/1 - 1,5 mEq/1, este considerat ca "marj de avertisment", din cauza riscului apariiei efectului toxic n foarte scurt timp. 11 2

Terapia de ntreinere se efectueaz cu concentraii de litiu de 0,6 mEq/1 - 0,9 mEq/1, cu testarea periodic a litemiei la 3-6 luni, exceptnd faza iniial de demarare a terapiei cu litiu, cnd se recomand a fi practicat sptmnal. Antipsihoticele Haloperidolul, ar avea un risc mai mare de inducere a sindromului neuroleptic malign - complicaie grav a acestei forme de tratament, potenial fatal, dar i celelalte neuroleptice antipsihotice (flufenazinele i tioxantenele) pot cauza acest sindrom neuroleptic cu hiperpirexie, delirium i severe fenomene neurologice extrapiramidale. Leponex, dei un foarte apreciat antipsihotic, este rspunztor de inducerea unor efecte poteniale foarte severe (agranulocitoza, de cele mai deseori fatal i crize de epilepsie). Agranulocitoza produs de Leponex apare la cei tratai cu acest produs, ntr-un procentaj de 1,3 %, iar crizele epileptice, ntr-un procentaj de 5 %, la pacienii tratai cu doze mari (peste 800 mg/zi). Agranulocitoza este definit ca scderea numrului de neutrofile sub 500/mm 3. Concentraiile plasmatice de eficien terapeutic se situeaz ntre 200-450 ng % ml la Clozapin, care rmne totui un excelent remediu terapeutic, n cazurile de schizofrenie refractar. La femeile gravide ar exista un risc teratogenetic, n cazul efecturii unui tratament cu antidepresive. Terapia cu Leponex (Clozapin), este monitorizat hematologic, pentru a fi stopat n cazul scderii leucocitelor sub 3500-3000 elemente figurate/mm3, limita inferioar admis pentru continuarea tratamentului. La leucocitemii de 2000 elemente figurate/mm3, se recomand investigarea mduvei hematopoetice. Anticonvuisivantele Valproatul. Acidul valproic i divalproex (sarea dubl a ac. valproic, uzitate mai ales n SUA i unele ari Vest - Europene) sunt folosite n managementul tulburrii bipolare de tip I. Se mai recomand n strile de agitaie la pacienii demeniali, n depresii i la tulburarea de personalitate de tip borderline. Concentraiile serice de peste 50 ug/ml ar fi eficiente n tratamentul tulburrii bipolare I, dar pentru cazurile de manie acut, n care ar fi medicaia de elecie ("first-choice") recomandat de autorii nord-americani, concentraiile serice eficiente de ac. valproic ar fi la valori ntre 45-100 ug/ml, iar doza toxic fiind la peste 125 ug/ml. Complicaiile toxice, cele mai de temut, sunt trombocitopenia, hepatit toxic, insuficien hepatic, pancreatit hemoragic acut. Carbamazepina este folosit cu bune rezultate n tratamentul tulburrii bipolare I. Efectele terapeutice ale carbamazepinei s-ar situa la concentraii plasmatice de 4-15 ug/ml, aceleai ca i n tratamentul epilepsiei. Ar fi asociat o anemie 12 2

aplastic ntr-o proporie de 1/100 000 pacieni, dar date mai recente reduc riscul la l/125ooo cazuri aflate n tratament. Scderea leucocitelor sub 3000/mm ar impune stoparea imediat a tratamentului. Este necesar deci, ca i n cazul altor medicaii psihotrope, o monitorizare hematologic periodic i a enzimelor hepatice, datorit efectului hepatotoxic, n tratamentele prelungite. Carbamazepina ar avea, ca i antidepresivele triciclice, efecte de tip "quinidin-like", cu posibila inducere a unor tulburri severe de ritm cardiac. Datorit efectului potenial teratogenetic, se recomand teste de graviditate la femeile n perioada fertil a existenei lor, n cazul prescrierii unui tratament de lung durat cu carbamazepina. Carbamazepina utilizat concomitent cu haloperidolul ar duce la o diminuare marcat a haloperidolului circulant, cu agravarea consecutiv a strii clinice a pacientului. Investigaiile imagistice Tomografii computerizat este folosit pentru excluderea prezenei unor procese organice, ce ar beneficia de alt tip de abordare terapeutic (n cazul meningioamelor cu localizare anatomic convenabil, prin intervenie neurochirurgical). Tomograful computerizat nu are valoare diagnostic n afeciunile psihiatrice pure, deci nu poate f folosit ca un instrument investigator de valoare, atta timp ct nu exist suspiciunea unor cauze organice, pe care le poate pune n eviden, n caz de dubiu (tulburri vasculo-cerebrale, traumatisme craniene, epilepsie, stri confuzionale, delirium, demene etc). Rezonana magnetic nuclear, vizualizeaz structurile cerebrale cu remarcabil claritate, oferind o mai bun rezoluie a structurii cerebrale, dect tomograful computerizat. Indicaiile sunt aceleai, n plus rezonana magnetic ofer o accesibilitate net superioar evidenierii proceselor demielizante, a malformaiilor vasculare, a unor boli degenerative, ca b. Huntington. Deasemenea, pacienii cu intoleran la iod pot fi investigai cu RMN. i Interviul asistat cu amobarbital Amobarbitalul administrat lent n perfuzie intravenoas, cu atenie pentru evitarea sedrii excesive i a deprimrii respiraiei, poate servi pentru diferenierea unor afeciuni psihiatrice de boli organice cu manifestri psihiatrice. In cazul administrrii la pacieni cu tulburri disociative, poate oferi o cale de acces interviului cu aceti bolnavi, care prin dezinhibiie devin mai abordabili, pentru o comunicare investigatorie cu psihiatrul, chiar i pentru subiecte "tabu" n alte mprejurri. In cazul diferenierii stuporului organic de cel funcional, administrarea 13 2

amitalului sodic n perfuzie intravenoas duce la o accentuare a deteriorrii cognitive, cu efecte pasagere la subiecii cu probleme organice, fa de o relativ ameliorare a comunicrii, n cazul stuporului funcional. I Midazolamul este folosit cu mai bune rezultate, pentru obinerea unui asemenea tip de interviu asistat. Markerii biologici s | Markerii biologici au suscitat un interes deosebit n ultima perioad de timp, justificnd termenul de biologizare i medicalizare''a psihiatriei, ceea ce era absolut necesar pentru sceptici i pentru antipsihiatri. 1 Markerii biologici ar permite un diagnostic psihiatric de mai mare acuratee, identificarea persoanelor cu risc de mbolnvire i predicia rspunsului terapeutic. Nici unul din markerii biologici cunoscui nu ar avea valoare patognomonic i nu ar avea utilitate practic exclusiv fr coroborarea cu datele clinice. I Prezentm succint aceti markeri foarte diferii i totodat diveri i n modul de relevan fa de obiectivele mai sus menionate. j Tehnic ele de imagistic cerebral se refer la mijloacele de investigaie deja menionate n acest capitol. j Tomografia computerizat ar permite ntr-un numr de cazuri, corelarea dilatrii ventriculare cu rezistena terapeutic a unor pacieni schizofrenici. Atrofia cortical prefrontal ar fi i ea asociat cu un rspuns terapeutic sczut la Leponex. Rezonana magnetic nuclear a evideniat la schizofreni lobi frontali diminuai n volum, hipocamp diminuat ca mrime, iar nucleii lenticulari i l talamusul ar fi mai mari n volum. j Rezonana magnetic funcional permite cercettorului clinician, imagini ale activitii cerebrale, ce rivalizeaz cu claritatea imaginilor anatomice obinute cu RMN simplu. n schizofrenie, n timpul unui test verbal, s-ar demonstra o activare mai diminuat a lobilor frontali, concomitent cu o activare semnificativ a lobului . temporal stng. Tomografia cu emisie de pozitroni, ca i tomografia computerizat cu emisie . de foton singular ar permite o vizualizare att a activitii zonelor corticale ct i a celor subcorticale. Tehnicile de stimulare endocrin i Testul de supresie la dexametazon folosit n mod curent pentru evaluarea b. j Cushing, a trezit sperana psihiatrilor, c sunt pe cale s descopere un marker biologic, relevant pentru tulburarea depresiv major, prin utilizarea acestui test, CU posibilitatea de a diferenia demena de pseudodemena depresiv, schizofrenia 14 2

de psihoza schizoafectiv i predicia rspunsului terapeutic la pacienii cu risc suicidar. Dup administrarea unei doze de lmg. dexametazon ar trebui s se produc, n mod normal, n urmtoarele 24 ore, o supresie a secreiei de cortizol, ceea ce nu s-ar ntlni n cazul unei afeciuni depresive (non-supresia ar fi, n acest caz, un semn de pozitivitate a depresiei). Testul are multe limite (de ex. diabetul, tratamentul concomitent cu carbamazepin i multe altele), ceea ce impune din partea psihiatrului o atenie deosebit pentru evaluarea corect a fals-pozitivilor i a fals-negativilor. Testele de provocare a atacului de panic se realizeaz prin inhalare de bioxid de carbon sau prin administrarea intravenoas a unor ageni chimici cu efect panicogen: lactat de sodiu, cofein, izoproterenol, P-carbolin i flumazenil. Rspunsul anxiogen al perfuziei cu lactat sau fenfluramin este mai mare la pacienii cu crize frecvente de atacuri de panic, care odat declanate pot fi stopate prin administrarea antidepresivelor triciclice i a alprazolamului - ageni terapeutici cu mare eficien, n practica curent a acestei stri. Specificitatea perfuziilor cu lactat este nc neclar, deoarece i pacienii cu boal depresiv primar i crize secundare de panic anxioas au dovedit acelai rspuns la administrarea agentului panicogen. Hiperventilaia ar avea un efect apropiat cu cel al administrrii de lactat, dar cu mai mic specificitate i n plus cu riscul declanrii unor crize epileptice. Markerii biochimici Markerii biochimici, la care se face referire n acest paragraf, sunt prezeni n sngele circulant, n l.r.c, n urin i reprezint substanele neurotransmitoare i metaboliii acestora (dopamina i acidul homovanilic, norepinefrina i catabolitul su 3-metoxi-4 hidroxifenilglicol, serotonina i metabolitul ei, acidul 5-hidroxiindolacetic, variai amino-acizi ca triptofanul, tirozina, glicina i glutamatul). Nivele plasmatice de acid homovanilic - reflect modificrile activitii dopaminei din creier. Importana clinic a msurrii concentraiilor plasmatice de acid homovanilic ar traduce resposivitatea terapeutic a pacientului schizofrenic n tratament cu un anumit antipsihotic, care ar fi paralel cu scderea concentraiei plasmatice a acestui metabolit. Scderea timpului de laten, de la administrarea agentului terapeutic, pn la apariia primelor semne de responsivitate pozitiv, ar merge paralel cu capacitatea acestui agent farmacologic de a deprima presinaptic activitatea dopaminergic. Metabolitul norepinefrinei - 3'metoxi-4-hidroxifenilglicol, msurat n urina colectat din 24 ore este raportat a fi mai sczut la pacienii cu tulburare bipolar I, n comparaie cu cei cu tulburare bipolar II. 15 2

Concentraii sczute de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol ar avea i un rol predictiv, n ceea ce privete rspunsul terapeutic la imipramin al depresivilor bipolari, dar nu i n cazul depresivilor unipolari. Concentraii urinare crescute au fost asociate cu subtipologie de depresie cu anumite particulariti cognitive, de tipul "nvrii neputinei" (learned helplessness). Metabolitul serotoninei - acidul 5-hidroxiindolacetic ar fi asociat cu o multitudine de comportamente patologice. Concentraii sczute ale acestui metabolit n l.c.r. a fost asociat cu comportamentul suicidar repetitiv, scderea controlului impulsurilor, violen, agresivitate, comportamente depresive cu acte suicidare la pacienii suferind de tulburare afectiv depresiv major, schizofrenie, alcoolism, tulburri ajustative etc. Fr a avea o specificitate nozologic - acest marker ar putea s dea indicii asupra comportamentelor deviante, problematice. Marker ii bolii Alzheimer Marker ii bolii Alzheimer - tomografia cu emisiune de pozitroni ca i tomografia computerizat cu emisiunea unui singur foton ar avea un rol important n depistarea i evaluarea pacienilor cu demen de tip Alzheimer. La aceti pacieni se observ o scdere a perfuziei n ariile temporo-parietale bilateral, n timp ce pacienii cu modificri de tip demen vascular ar prezenta defecte focale de perfuzie sau zone de hipoperfuzie diseminat. Prezena unei alele de tip "Apo E" este frecvent asociat cu un risc crescut pentru Alzheimer, iar indivizii cu dou copii a alelei Apo E - E4 au un risc crescut pentru aceast boal. La vrsta maturitii trzii, persoanele cognitiv normale, dar care sunt homozigote pentru componenta de alel E4 destinat asocierii cu alela "Apo E", + prezint dovada unei hipoperfuzii glucozate a acelorai zone, care sunt vizibile cu . mijloacele imagistice funcionale, la pacienii cu forme clinice manifestate de b. Alzheimer. Descoperirea acestei alele la purttorii sntoi ai rudelor unui pacient cu b. Alzheimer, ar fi un marker biologic cu eventual rol predictiv i posibilitatea . adoptrii unor msuri de terapie preventiv. Se mai folosesc i ali markeri biologici n b. Alzheimer, cum ar fi msurarea proteinei "tau" din l.c.r. i a amiloidului. Testarea genetic Cu importan heuristic pentru un manual la acest nivel de informare, amintim rezultatele unor cercetri de genetic din schizofrenie, cu decelarea unui 1 2 6

"locus" de vulnerabilitate, pentru schizofrenie i tulburri nrudite, pe cromozomul 8p. - cu segregare de 10-25 %, n abordarea multiplex a familiilor investigate. Descoperirea unor defecte genetice responsabile de producerea unor diverse maladii neuropsihiatrice, concomitent cu descoperirea rolului ce-1 au n bolile ' nepsihice i diversele produse biologice n umorile acestor pacieni, va revoluiona testarea de laborator a acestor afeciuni. n momentul actual, procedeele de investigare genetic i markerii genetici, rmn doar instrumente folosite n cercetare. 17 2

PARTEA aII-a ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE CLINIC

CAPITOLUL 11. TULBURRILE AFECTIVE (DE DISPOZIIE) Tulburrile afective, impropriu denumite astfel (afectul fiind expresia exteriorizat a unor triri emoionale pasagere tranzitorii), sunt tulburri de dispoziie (starea emoional de durat constant i de sorginte intern) i n mare sunt reprezentate de dou boli majore n contextul acestui capitol de patologie -tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar tip I. Persoanele suferind numai de episoade depresive alctuiesc categoria depresiilor unipolare. Pacienii suferinzi de episoade depresive n alternan cu episoade maniacale sau n exclusivitate prezentnd decompensri manice aparin categoriei nozologice de tulburare bipolar de tip 1. Termenii de "manie unipolar " sau "manie pur " nu sunt recunoscui ca atare de realitatea clinic, ei aparinnd categoriei diagnostice de boal bipolar de tip I i putnd manifesta la un anumit moment, un viraj spre depresie. Menionat nc din antichitate, depresia i celelalte manifestri afective ar prea s aib cele mai vechi atestri documentare. Martor este Vechiul Testament (Biblia), n care nenumrate relatri conduc la veridice concluzii diagnostice din psihiatria modern. Regele Saul prezint un episod depresiv, descris n termeni arhaici, dar cu corespondent n clinica modern a depresiei, iar David este un terapeut "avnt la lettre", folosind meloterapia pentru tratamentul depresiei. Hippocrate folosete termeni ca "mania" i "melancolia" pentru a defini stri psihotice afective, iar Araeteus din Capadoccia descrie primul caracterul circular al bolii bipolare. Moses Maimonides n sec. XII considera melancolia ca o entitate bine definit, cu recomandri psihoigienice de "orientare behavioral". Emil Kraepelin stabilete o net linie de demarcaie ntre schizofrenie (boal cronic cu evoluie spre deteriorare) i boala maniaco-depresiv (cu remisiune bun i funcionare normal ntre episoadele de boal, deasemenea evolund timp ndelungat, dar fr deteriorare). Prevalenta bolilor afective este variabil, dup unele surse oscilnd ntre 2-25 % din populaia general. 11 3

Bolile afective sunt boli de lung durat cu tendin la recuren, cu perioade de remisiune excelent i bun funcionare socio-profesional. 11.1. NCADRAREA NOZOLOGIC A TULBURRILOR AFECTIVE Dup prezena sau absena sindromului maniacal se face principala mprire a bolii afective n dou categorii cu particulariti clinico-genetice bine definite: tulburrile depresive n care manifestrile maniacale nu apar niciodat (tulburarea depresiv recurent); tulburrile bipolare n care manifestrile maniacale sunt obligatorii n evoluia bolii. Alte dou tulburri afective prezint importan clinic major -tulburarea distimic i tulburarea ciclotimic, caracterizate prin prezena simptomelor depresive i dispoziionale pozitive (manice), dar mai puin severe ca intensitate dect tulburrile depresive majore i tulburarea bipolar de tip I, nsoind cronologic ntreaga existen a individului {distimia fiind de fapt o form de "depresie caracteriologic,\ n sensul conceptului lui H. Akiskat). DSM-IV definete tulburarea distimic ca o stare de dispoziie depresiv asociat i cu alte simptome depresive adiionale cu durat de cel puin 2 ani dar care nu ntrunete criteriile diagnostice ale tulburri afective majore. Tulburarea ciclotimic are o evoluie de cel puin 2 ani (dup DSM-IV) cu simptome hipomane i simptome depresive care nu ntrunesc criteriile diagnostice ale bolii bipolare de tip I. Distimia i ciclotimia - spune Hagop Akiskal - reprezint cele dou sindroame prevalente, ca frecven subclinice, ce corespund n mare cu perturbrile temperamentale i care la rndul lor predispun n mod semnificativ spre tulburrile afective majore, aa cum au fost ele anticipate de Kraepelin i Ernst Kretschmer. Pentru a cuprinde o varietate mai mare de tulburri afective, DSM-IV -sistemul nozologic American - adopt variante sindromologice care fac parte din spectrul depresiv {tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent de scurt durat i tulburarea disforic premenstrual), precum i sindroame nrudite cu tulburarea bipolar de tip I {tulburarea bipolar de tip II, III, IV etc.) I In variantele sindromologice depresive, nu se ntrunesc fie criteriile de severitate a bolii, fie criteriul de durat al tulburrii, pentru a se putea realiza ncadrarea diagnostic n tulburarea depresiv major, n timp ce n tulburarea bipolar de tip II (variant a tulburrii bipolare de tip I) episoadele depresive majore alterneaz cu episoade hipomaniacale, care nu realizeaz prin severitatea simptomelor, ncadrarea n criteriile de diagnostic a unui episod maniacal major. 132 !

Este meritul Sistemului Internaional de Clasificare a bolilor mentale ICD-10 de a fi forat ncadrarea n sistemul nozologic American DSM-IV a variantelor subsindromologice mai sus menionate, care nu ntrunesc fie criteriul de durat al manifestrilor clinice, fie pe cel de severitate, pentru a putea fi incluse ntr-un diagnostic asimilabil sistemului clasificator folosit. Distimia este o tulburare afectiv depresiv care nu ntrunete criteriul de severitate al tulburrii depresive majore, dar se prelungete n timp peste doi ani. Pacientului prezint disconfort subiectiv i afectarea sferei ocupaionale i implicit scdere a calitii vieii. Att distimia ct i ciclotomia pot precede tulburrile afective majore pentru care pregtesc premisele predispoziionale de viraj n patologia major. Episodul depresiv Conform ICD-10 ncadrarea nozologic a episodului depresiv se face n baza urmtoarelor simptome, dintre care cel puin patru trebuie s fie prezente pe * o durat de timp de cel puin dou sptmni: [ scderea interesului sau plcerii n activitile care n mod normal \ genereaz o asemenea rezonan afectiv; lipsa rspunsului afectiv la evenimente i activiti ce n mod obinuit produc o asemenea reacie; trezire matinal, cu cel puin dou ore nainte de ora obinuit de trezire; accentuarea matinal a depresiei; I lentoare i / sau marcat inhibiie psihomotorie; \ scderea semnificativ a apetitului; scderea n greutate sub 5 % sau mai mult din greutatea lunii precedente; j scderea libidoului. Parte din simptomele enumerate intr n categoria sindromului biologic vital, endogenomorfic sau somatic al vechiului sistem clasificator. \ Episodul depresiv poate fi: dup intensitate (severitatea simptomelor) uor; moderat; sever > cu simptome psihotice > fr simptome psihotice. Episodul depresiv dup recuren, poate fi: tulburare depresiv recurent, cu un episod depresiv de cel puin dou " t sptmni n antecedente i cu un interval liber de cel puin dou luni pn la o nou recuren a simptomelor afective. < ' Criteriul comun de exculziune trebuie s fie: lipsa oricror fenomene 13 3

afective induse de consumul vreunei substane psihoacvtive sau a unei cauze organice mentale. Tulburarea depresiv recurent poate fi: cu episod actual uor; cu episod actual moderat; cu episod actual sever cu simptome psihotice fr simptome psihotice Ciclotimia Dup ICD-10, cel puin doi ani de instabilitate dispozional cu perioade att depresive ct i hipomanice, fr s ntruneasc criteriile de diagnostic pentru tulburarea major depresiv sau bipolar tip I, chiar dac n antecedente, la un interval de cel puin doi ani, au existat criterii clinice de ncadrare ntr-o tulburare afectiv major (depresiv, bipolar sau mixt). . Episodul maniacal fr simptome psihotice Episodul maniacal fr simptome psihotice - dup ICD-10 trebuie s prezinte: A. dispoziie predominant expansiv sau iritabil, dar n mod categoric anormal pentru individul respectiv, durnd cel puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). B . n timpul acestui episod de perturbare a dispoziiei, cel puin trei din urmtoarele simptome au persistat (patru dac dispoziia este numai iritabil): /. hiperactivitate cu nelinite psihomotorie; logoree incontrolabil; fug de idei; pierderea frnelor sociale normale; scderea nevoii de somn; creterea stimei de sine pn la idei de grandoare; distractibilitate intens cu polipragmazie neproductiv; comportamente nesbuite i riscante; creterea libidoului, hipersexualitate i chiar dezinhibiie sexual. Mania poate prezenta simptome psihotice sau poate evolua fr simptome psihotice. Tulburarea afectiv bipolar Tulburarea afectiv bipolar se clasific dup ICD-10 n: tulburare afectiv bipolar cu episod hipoman; tulburare afectiv bipolar cu episod maniacal 14 3

> fr simptome psihotice I > cu simptome psihotice; tulburarea afectiv bipolar cu depresie uoar sau moderat; tulburarea afectiv bipolar cu depresie sever > fr simptome psihotice I > cu simptome psihotice; tulburarea afectiv bipolar - episod mixt; tulburarea afectiv bipolar n remisiune. Tulburarea distimic Tulburarea distimic trebuie s ntruneasc cel puin 3 din simptomele enumerate mai jos, pe o durat de cel puin 2 ani i fr decompensri sau agravri J /. scderea energetismului; insomnie; lipsa ncrederii n sine; tulburri de concentrare a ateniei; dispoziie trist; lipsa interesului sau a plcerii n activiti, ce n mod normal aveau o rezonan afectiv plcut; dezndejde, disperare; neputina rezolvrii activitilor rutiniere; pesimism referitor la trecut i evocri melancolice asupra trecutului;

majore la mai puin de 2 ani n antecedente:

retragere social (izolare social); reducerea nevoii de comunicare verbal. L 2. EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA BOLILOR AFECTIVE Epidemiologia bolilor afective Tulburarea afectiv major este o boal afectiv foarte frecvent cu o prevalent de aproximativ 15 % i chiar 25 % la femei. Tulburarea bipolar tip I este mai puin frecvent, cam 1 % din populaia general, ca i schizofrenia de altfel. Un numr mai mare de bipolari ajung n atenia unui serviciu specializat i, n general, implic costuri materiale (financiare) i sociale semnificative, n timp ce doar jumtate din cei suferind de o tulburare depresiv major ajung n atenia terapeuilor din cauza nerecunoaterii naturii i gravitii simptomelor bolii, manifestrile din prim plan fiind de aspect somatoform i "mascnd" depresia, cu simptome somatice greu de descifrat i diagnosticat de ctre medicii de alte specialiti, crora li se adreseaz aceast categorie de bolnavi. 15 3

f Sexul determin o prevalent de 2/1 n favoarea femeilor, n cazul I depresiilor, din motive multiple (deosebiri de ordin endocrin, consecinele j maternitii i obligaiilor ce decurg din aceasta, mecanisme "coping" diferite n I faa situaiilor de stres i modelele comportamentale de neputin i dependen I induse de mecanisme i factori sociali). I Boala bipolar este egal ca frecven la ambele sexe. I Vrsta. Boala bipolar debuteaz la o vrst mai tnr ca depresia - de la 1 vrsta precoce de 5-6 ani pn la 50 i chiar mai trziu. Vrsta medie de debut n tulburarea depresiv major este de 30 de ani cu o I tendin de scdere sub vrsta de 20 de ani, legat de uzul substanelor psihoactive I i al alcoolului. I Tulburarea afectiv major apare mai frecvent la persoanele fr conexiuni \ sociale solide, precum i la persoanele divorate sau singuratice. I Etiologia bolilor afective I A. Factorii biologici I Factorii biologici sunt reprezentai n primul rnd de tulburrile biochimiei I aminelor biogene, implicate n neurotransmisie i neuromodulare. Cele mai frecvent implicate catecolamine n patologia afectiv ar fi I norepinefrina, serotonina, dopamina i acetilcolina. I Norepinefrina este implicat n sistemul noradernergic prin mai multe I mecanisme, care rezult fie prin creterea concentraiei acestei catecolamine n I circuitele de neuromodulare noradrenergic, fie prin creterea senzitivitii 1 receptorilor postsinaptici "beta"-adrenergici, concomitent cu ameliorarea I simptomelor depresive, cum este n cazul administrrii desipraminei (metabolitul I activ al imipraminei). I . Serotonina este neuromodulatorul cu cea mai activ implicare n procesele neurobiochimice ale dereglrilor de ordin afectiv. I Antidepresivele moderne de tipul celor ce realizeaz blocada recaptrii serotoninei (Prozac de exemplu), alte antidepresive din aceeai categorie I (Nefazodona), antagonizez receptorii serotonergici tip 2 (5-HT2) sau exercit j efecte agoniste asupra receptorilor serotoninergici de tip IA (5HT1A), cum este cazul Ipsapironei. Stresul cronic duce la o cretere a sintezei receptorilor 5-HT1A n nucleul rafeului dorsal, ceea ce influeneaz scderea transmisiei serotonergice i implicit a apariiei fenomenelor depresive. Nivelele crescute de glucocorticoizi au tendina de a accelera funcionarea transmisiei serotonergice ca un prim efort de contracarare a efectelor stressului cronic. Depleia L-Triptofanului la sit-urile de acionare a medicaiei antidepresive specifice ar favoriza precipitarea fenomenelor depresive la persoanele vulnerabile. 16 3

Modificrile semnificative de concentraie a cholinei - precursorul normal al acetilcholinei - se observ n diversele umori ale creierului la bolnavii depresivi. Antagonista i agonitii cholinergici au efecte diferite n plan clinic asupra strilor de manie sau depresie ale pacienilor investigai neurobiochimic. Astfel, agonitii cholinergici pot produce letargie, anergie i chiar inhibiie psihomotorie la subiecii normali, pot exacerba simptomele de depresie sau reduce simptomele de manie la cei cu simptome clinice active de boal afectiv hipertimic, GA BA are un efect inhibitor asupra cilor monoamonice ascendente n mod particular n zonele mezocorticale i mezolimbice. In depresie s-au observat reduceri ale concentraiei de GABA att n plasm, l.c.r., ct i n creierul bolnavilor de depresie. Glicina i glutamatul - aminoacizi prin structura lor chimic - par a juca un rol important n stimularea neurotransmisiei n sistemul nervos central. Glutamatul i glicina se cupleaz cu sit-urile asociate receptorului NMDA (N-metil-D-aspartat), a crui concentraie n hipocamp este deosebit de semnificativ. Cu mult probabilitate, glutamatul n combinaie cu hipercortizolemia (caracteristic n fazele active ale depresiei) ar media efectele neurocognitive ale expunerii la stresul cronic. Cuplarea unui neurotranmitor cu receptorii postsinaptici declaneaz o reacie n lan de procese ce includ i sistemul mesagerilor secundari. Receptorii interacioneaz cu mediul intracelular prin intermediul proteinelor G (proteine cuplate cu guanin-nucleotidele). Proteinele G, la rndul lor, se conecteaz la diverse sisteme enzimatice intracelulare i sisteme efectorii de tipul adenilat-ciclazei, fosfolipazei C, i fosfodiesterazei-ciclice (adenozin nucleotidul ciclic - cAMP) i guanina -monofosfatciclaza (cGMP) i calciucalmodulin. Aceti mesageri secundari regleaz funcia canalelor ionice transmembranale, sinteza i eliberarea neuropeptidelor i activarea protein-kinazelor. Protein-kinazele catalizez fosforilarea - un proces eliberator de energie implicat n sinteza i degradarea neuro-transmitorilor, canalelor ionice, proteinei G i sistemele de transcriere DNA i mesagerul RNA ce realizeaz decodarea programelor de exprimare genetic. Multe verigi ale acestor procese complexe schiate foarte sumar sunt afectate n diferite grade de implicare, n cursul tulburrilor depresive. Reglarea hormonal Reglarea hormonal este n primul rnd legat de funcionarea axei cortico-hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale cu concentraii crescute de glucocorticoizi, dar mai ales nivele plasmatice crescute de cortizol n special la pacienii depresivi cu multiple recurene i evoluie ndelungat a bolii. 17 3

Hipercortizolemia este un marker biologic constant corelat cu formele melancoliforme ale depresiilor cu evoluie de lung durat i / sau netratate corect (multiple recurene i readmisii spitaliceti). ! Administrarea unui glucocorticoid sintetic - dexametazona - duce la un rspuns de tip feedback inhibitor, adic la supresia pentru 24 ore a nivelelor ridicate de cortizol la subiecii normali. I Testul pozitiv, adic nonsupresia secreiei de cortizol pentru 24 de ore de la adminstrarea dexametazonei, este un marker pozitiv pentru depresie i se poate corela clinic cu simptomele depresive, cu o concordan care nu influeneaz valoarea corelativ a acestui test, n depresiile endogenomorfe. ] Nu exist un raport de concordan liniar ntre apariia simptomelor depresive i pozitivarea testului la dexametazona (adic realizarea non-supresiei). Totui, este de notorietate faptul c hipercorticozolemia are tendine la normalizare cu tratament antidepresiv efectiv, iar persistena sa semnific riscul unei apropiate recurene depresive. La pacienii suferind de depresie refractar s-a preconizat administrarea i a unui alt tip de inhibitor al sintezei cortizolului; Nizoral (ketoconazol), cu efecte terapeutice ce ateapt nc confirmarea n timp a acestei strategii biologice. Activarea axei tiroidiene Muli pacieni depresivi, cu fenomene clinice manifeste sau fenomene depresive subsindromologice, au ntr-un numr semnificativ de cazuri disfuncii tiroidiene manifeste sau subclinice reflectate n nivele crescute de TSH sau prezint un rspuns pozitiv la administrarea unei perfuzii de 500 ng. (nanograme) deTRH. Asemenea perturbri n funcia tiroidian se asociaz frecvent cu nivele crescute de anticorpi antitiroidieni, ceea ce impune terapie de substituie cu hormoni tiroidieni. Reintroducerea n planul terapeutic a preparatelor tiroidiene de substituie, confer un caracter de rezisten (refractaritate) unor tulburri clinice depresive. Modificrile n funcia tiroidian mai sus citate sunt, mai ales, relevante pentru femeile cu forme bipolare cu reciclare rapid. Hormonul de cretere secretat de antehipofiz este stimulat de norepinefrin i dopamin i inhibat de CRH (cortico-releasing-hormon) i de somatostatin - o neuropeptid hipotalamic. In depresie, aplatizarea curbei secretorii la stimularea cu clonidin (agonist de aj receptor) este un marker biologic corelativ cu depresia. \ Prolactina - secretat de hipofiz este stimulat i potenat de serotonin i inhibat, blocat de dopamin. 1 3 8 \

B. Factorii genetici Exist dovezi concludente asupra implicrii unui factor genetic semnificativ n producerea i transmiterea bolilor afective, dar modalitatea de transmitere rmne sub controlul unor mecanisme complexe nc insuficient elucidate. Studiile familiale au demonstrat c rudele de gradul 1 ale probanzilor cu boal bipolar I sunt mai predispui de 8-18 ori, n comparaie cu subiecii de control, s contracteze o boal afectiv de tip bipolar I i de 2-10 ori mai predispui spre a face o boal depresiv major. Rata de concordan a bolii bipolare tip I la gemenii monozigoi este de 33-90 %, iar pentru tulburarea depresiv major este de aproape 50 %. In contrast, rata de concordan la gemenii dizigoi este de 5-25 % pentru boala bipolar de tip I i 10-25 % pentru boala depresiv major. Asocierea dintre boala bipolar tip I i markerii genetici a fost raportat pentru cromozomii 5, 11 i X. Gena receptorului D2 este localizat pe cromozomul 5. Exist studii care au demonstrat o corelaie de asociere ntre tulburarea bipolar tip I la membrii populaiei Amish (din SUA, reputat a nu cunoate practic cazuri de mbolnvire schizofrenic) i markerii genetici de pe braul scurt al cromozomului 11. Anomaliile imunologice Anomaliile imunologice constatate n cursul depresiei sunt foarte frecvente i constau ntr-o descretere a proliferrii limfocitelor ca rspuns la aciunea factorilor mitogeni. Aceste limfocite sunt implicate n producerea neuromodulatorilor cu structur peptidic cunoscute i sub denumirea generic de interleukine. Exist o asociere ntre severitatea fenomenelor depresive, hipercortizolemie i disfuncia imunitar rezultat din perturbarea implicrii interleukinei, n sinteza unor factori cu rol imunologic. Modificri ale ritmurilor circadiene Modificrile bioritmurilor circadiene ar fi reprezentate de un decalaj n avans al ciclului veghe / somn, cu expresia bio-umoral caracteristic multor forme de depresie - hipercortizolemie, creterea secreiei de corticotrophin-releasing-hormone, hipersecreie de somatostatin i nivele sczute de 5-HT. In alte forme de depresie exist un decalaj cu ntrziere de faz a ritmului veghe /somn corelat cu creterea nocturn a secreiei de melatonin. Modificri n neurofiziologia somnului Deficitul perioadei de somn cu unde lente ("slow-wave sleep), reducerea latenei fazei micrilor rapide ale globilor oculari (REM latencyA sunt markeri biologici caracteristici ai depresiei i au un caracter de trsturi ce se pot 19 3

transmite genetic. Neuronii serotonergici - avnd proiecii n zona dorsal a talamusului i a cortexului prefrontal mediaz stimulativ activitatea perioadei de somn cu unde lente, ca i medicamentele ce antagonizeaz receptorii 5-HT2. Concentraii diminuate de acid hidroxiindolacetic (catabolitul de eliminare al serotoninei) sunt corelate cu faza de somn cu unde lente (slow wave sleep), identic cu ce se poate remarca n cursul depleiei serotoninice acute. Aceste anormaliti atest o eficacitate sporit a mijloacelor farmacologice de tratament antidepresiv fa de psihoterapie, la subiecii cu modificri ale fazelor de somn deja menionate mai sus. Farmacoterapia cu ageni antidepresivi poate produce efecte corective asupra fazei de somn REM cu prelungirea latenei (n depresie latena este redus) i chiar suprimarea somnului REM. Suprimarea fazei de somn REM poate semnifica activarea receptorilor postsinaptici 5-HT|A sau stimularea neurotransmisiei epinefrinice. Att desipramina, ct i inhibitorii recaptrii serotoninei produc o rapid supresie a fazei de somn REM, att la anumii subieci normali, ct mai ales la pacienii suferind de o form de patologie depresiv. C. Cauze generatoare de boli afective O varietate de cauze de ordin somatic pot genera tulburri afective de tip depresiv sau maniacal; fie c este vorba de boli somatice - organice (boala Cushing cu nivele nalte de cortizolemie, tumori cerebrale, encefalite, epilepsie, tulburri cerebrovasculare, boala Parkinson, boala Alzheimer, boli neoplazice - mai ales cancerul de pancreas), fie cauze farmacologice diverse (medicaie antihipertensiv, mai ales + derivaii de rezerpin, captopril, cimetidin, ciclosporine, levodopa, droguri licite i ilicite ca amfetaminele, cocaina, halucinogenele, opioizii, prociclidin, hormonii steroizi; butirofenonele; medicaia neurologic - amantadin, 11. 3. MODIFICRI NEURONALE I FUNCIONALE Modificri neuronale i funcionale ale structurilor anatomice implicate n boala depresiv afecteaz sistemul limbic, ganglionii bazali i hipotalamusul. Tulburrile de somn, apetit, comportament sexual, modificrile biologice ale sistemului endocrin, tulburrile imunologice i ale ritmurilor cronobiologice ar fi rezultanta afectrii hipotalamusului. Tulburrile motorii, bradikinezia, afectrile cognitive minore ar fi expresia perturbrii pariale ale ganglionilor bazali, asemntoare cu cele din boala t 10 4

Parkinson i alte demene subcorticale. Tomograful cu emitori de pozitroni a pus n eviden o cretere n fluxul sanguin cerebral corelativ mai specific pentru anumite zone anatomice ale sistemului limbic; amigdala stng, hipocampul i gyrusul parahipocampic stng. Tristeea generat de propriile evocri i ruminaii cognitive - n opoziie cu vizualizarea unei scanri video este de asemenea asociat cu o relativ cretere n fluxul sanguin n cortexul insular anterior, ca i n anxietatea anticipatorie, de exemplu. D. Factorii psihosociali 9 Factorii de stres social Factorii ce sunt atribuii personalitilor premorbide Sistemul de suport social LFactorii de stres social Sunt considerai factori majori de risc pentru tulburarea depresiv major de-a lungul diferitelor etape i cicluri ale vieii. Se pot distinge 3 tipuri de factori de stres social; a . Evenimente de via; b . Stresul cronic; c . Factorii cotidieni de adversitate aparent minor, (conflicte minore repetitive, discuii interminabile, dificulti financiare de ordin curent, friciunile intrafamiliale - inerente vieii de zi cu zi). a . Evenimente de via Evenimentele de via constituie cheia de bolt a multor studii de epidemiologie, reprezentate de schimbrile de via ce supun individul la un efort suplimentar de adaptare, ameninnd homeostazia emoional i eficiena mecanismelor "coping" puse n aciune pentru o mai bun ajustare existenial a individului. b. Stresul cronic Stresul cronic include situaiile persistente n timp, insolubile prin mijloacele rutiniere de soluionare a problemelor de via, care ntrein stri prelungite de conflict i ameninri repetate la adresa securitii i integritii individului. c . Factorii de adversitate Cele mai concludente studii epidemiologice realizeaz o legtur de cauzalitate predispoziional ntre evenimentele defavorabile de via (evenimente negative) i declanarea episoadelor depresive majore. 1 4 1

Scalele folosite n cuantificarea severitii factorilor psihosociali stresori introduc coeficieni de eroare cu inevitabile semnificaii idiosincratice i algoritmi derutani n evaluarea ct mai obiectiv a severitii factorilor emoionali. Incapacitatea eliminrii idiosincratice tributare subiectivismului uman face ca valoarea acestor scale s fie valabil, numai n msura n care se poate ine cont de factorul individual, ceea ce impune un mare efort din partea evaluatorului, necesarmente dublat de un clinician cu o abordare integral (holist) a subiectului uman. Acelai eveniment poate avea conotaii, semnificaii i implicit consecine diferite n funcie de modul personal de decodare a mesajului intrinsec ce-1 vehiculeaz evenimentul de via ntr-un anumit context situaional, pentru o anumit persoan cu o anumit individualitate specific. Astfel, un eveniment negativ cu semnificaie major poate fi perceput ntr-un mod diferit de diferite persoane. Aceasta face ca modul de percepie s fie mai important dect nsui evenimentul psihotraumatizant, n sine. Thomas Holmes i Richard Rache au construit o scal de cuantificare a efortului de ajustare dup expunerea la situaii psihotraumatizante, realiznd 43 itemi n ordinea descrescnd a gravitii, folosind uniti convenionale de tipul unitilor de schimbare a situaiilor de via ("life change units "). De exemplu: decesul unui partener de via este cuantificat cu 100 asemenea uniti, cota maximal; divorul -73 uniti; separarea marital -63; moartea unui membru al familiei -63, etc. Acumularea unui numr de 200 asemenea uniti convenionale pe scala Rahe-Holmes cu 43 itemi, ntr-un singur an, mrete incidena bolilor psihosomatice i a patologiei depresive mai ales, dar i a altor decompensri psihice de intensitate sever. ntr-un studiu devenit celebru i efectuat la New Haven, pacienii depresivi investigai au prezentat un minim de 8 evenimente de via, ntr-un interval de numai 6 luni precednd declanarea episodului depresiv (conflicte familiale nerezolvate, omajul, debutul ntr-o nou activitate, mbolnvirea sever a unui membru al familiei, plecarea din mediul familial al unui copil la colegiu sau un loc de munc ndeprtat, "empty nest syndrome"). Stresul cronic - menionat mai sus exercit asupra individului un risc serios de decompensare depresiv major. n mare msur asemntor cu evenimentele stresante de via studiate de Rahe i Holmes. La veteranii Rzboiului din Golf s-au raportat un numr mare de decompensri depresive, n unele cazuri fenomenele depresive au persistat i dup ncetarea serviciului militar, cu risc de recidiv i de severitate semnificativ n plan clinic. Evenimentele petrecute n primii ani de via pot avea un rsunet clinic n perioada adult de manifestare a patologiei depresive. Mai ales pierderea parental n copilrie este factor major de vulnerabilitate i fragilizare a 12 4

mecanismelor de homeostazie afectiv. Brown i Harris n Anglia, pe studiul lor efectuat ntr-o suburbie din sudul Londrei, pe o populaie de femei tinere i relativ tinere, au identificat o seam de factori cu rol semnificativ n declanarea unui episod depresiv major, unii avnd rol predispozant cum ar fi factorii de vulnerabilitate ce nu duc la depresie prin simpla lor prezen i necesit intervenia unor factori declanatori pe care ei i denumesc "provoking agents", reprezentai de dificultile existeniale i evenimentele de via cu caracter de ameninare real sau simbolic. Factoni^vulne^abU^ ar fi dup Brown i Harris: pierderea mamei prin deces naintea vrstei de 11 ani; faptul de a avea 3 sau mai muli copii minori sub vrsta de 14 ani; lipsa unei relaii afective i de ncredere moral cu o persoana e. gg% opus, de preferat soul: _ lipsa unei activiti profesionale n afara perimetrului casnic. Reinem din acest studiu, cu carenele inerente investigaiilor epidemiologice cu caracter retrospectiv i dificulti de replicare prospectiv, importana pierderii parentale la vrsta copilriei, factor important de fragilizare a mecanismelor de defens pe cale de constituire (Brown G.W., Harris T. "Social origins of depression" Tavistock Pubilcations, London). 2, Factori ce sunt atribuii personalitii premorbide Nici o structur de personalitate nu confer fiinei umane invulnerabilitate la depresie. Persoane cu anumite ti^jujj^jje^ersonali^ (pasiv-dependente, obsesiv-comvulsive i isteroide) ar fi mai predispuselamibolnvirile din gama~ tulburrilor de ordin afectiv, n special depresive. Personalit^jle timopate, personalitile distimice si celebrul "typus mdanfiojicus^ al lui Tellenbach in de domeniul unor nozologii depite i rentlnite astzi sub alte etichete nozolojm;e (stri distimice, depresia dubl, depresiile subsindromologice etc). Personalitile de tip antisocial, paranoide, ar fi mai bine protejate de riscul decompensnlor depresive prin mecanismele de defens de tip proiectiv, ce duc la externalizarea revoltelor i a sentimentelor cu ncrctur afectiv negativ. Personalitile cu tenta depresiv ar avea tendina s introjecteze ura i revolta ataate persoanelor pierdute prin deces sau alte mecanisme ireversibile, fapt descoperit de Freud nc din 1917 n celebra sa lucrare "Doliu i melancolie". Personalitile cu trsturi distimice i ciclotimice au un risc mai mare de a dezvolta prin mecanisme endoreactive, dar de multe ori aparent fr nici o cauz , fie episoade depresive majore, fie tulburri afective bipolare de tip I. Multe trsturi de personalitate ce fac personalitile respective mai 13 4

vulnerabile la riscul unei decompensri depresive majore sunt profund influenate de tririle din prima copilrie, produse de un mediu familial brutal, anafectiv i disfuncional, tensionat afectiv i marcat de conflicte interparentale, dar mai ales de pierderile parentale n perioada de maxim fragilitate a personalitii (copilrie pn la vrsta adolescenei). 3. Sistemul de suport social Sistemul de suport social este un factor important de meninere a echilibrului afectiv, ameninat deseori de factori de adversitate, din ecosistemul biopsihosocial n care individul i desfoar existena. Acesta asigur mecanisme suple, adaptative, semnificative pentru o persoan specific cu o anumit individualitate particular, ceea ce furnizeaz un feedback protector din partea ambientului social, pe baza unei negocieri interactive i rezonabile cu agenii stresori de diferite naturi i semnificaii din acest ambient complex, cu care se impune o inter-relaionare benefic procesului de adaptare individual i inter-individual. Conceptul de suport social se inspir din lucrrile lui Emile Durkheim -sociolog francez care a produs un studiu de referin asupra cauzelor sociale ale suicidului nc de la sfritul secolului trecut (1897) - i n care lipsa de integrare n reeaua conexiunilor sociale anomia - reprezint un risc sporit pentru suicid. Suportul social pentru o mai bun nelegere didactic este sistematizat n 4 componente: Reeaua social; Interaciunea social; Perceperea suportului social; Suportul instrumental; 1, Reeaua social este compus din indivizi i grupuri sociale ntre care exist real, virtual i potenial, raporturi i interaciuni ce pot cpta o semnificaie i un rol pozitiv sau negativ n procesul perpetuu de adaptare la un mediu artificial imaginat de inteligena uman - societatea uman - unicat de creativitate uman, cu foarte multe beneficii i contradicii uimitor de paradoxale. Lipsa unui partener de via ar constitui un factor de risc pentru decompensarea depresiv major. 2 . Interaciunea social se estimeaz dup frecvena i mai ales calitatea interaciunilor dintre subiect i ali membrii ai reelei sociale. Izolarea social conceput ca un deficit de inter-acionare social plaseaz individul ntr-o situaie de risc crescut pentru mbolnvirea depresiv. 14 4

3, Perceperea de ctre individ a modului de funcionare a sistemului de suport social la care se definete apartenena sa, este determinant n conferirea unui rol protector sau, dimpotriv, a unui rol nociv, cu sentimentul de abandon, singurtate i nstrinare. 4. Suportul instrumental const n efortul de susinere a pacientului de ctre reeaua social prin realizarea serviciilor ce corespund nevoilor concrete ale pacientului (serviciile de nursing, alocaiile de hran, asistena la domiciliu cu personal specializat pentru persoanele cu diferite grade de dizabilitate). L 4. CLINICA SINDROAMELOR AFECTIVE ^Sindromui depresiv % Sindromul depresiv este prezent n planul afectiv, al activitii psihomotorii, n plan cognitiv i somato-vegetativ cu variaii cantitative i calitative pentru fiecare tip de form clinic. Modificrile afectiv - dispoziionale sunt cel mai adesea n primul plan al suferinei acuzate de pacient i traduse prin afect depresiv chinuitor, hipersenzitivitate pentru evenimentele neplcute sau dimpotriv anestezie afectiv, anhedonie, pesimism incurabil. n unele forme de depresie, simptomele afective sunt nlocuite cu simptome somatice {dureri cu localizare precordial, abdominal, epigastric, cefalalgii uneori foarte severe -fr corespondent obiectivabil prin explorri paraclinice), ce pot preta la confuzii diagnostice, mai ales n formele mai atenuate de exprimare a afectului depresiv. Pierderea capacitii de a rezona afectiv este perceput de pacient ntr-un mod dureros ca i anhedonia (pierderea capacitii de a se bucura de persoanele, situaiile ce alt dat le ofereau o plcere real), ca i pierderea interesului pentru activitile generatoare de satisfacie i mplinire. In plan psihomotor se remarc fie o stare de agitaie anxioas, fie o ncetinire a activitii psihomotorii pn la inerie i chiar stri stuporoase. Pacienii nu-i mai pot ndeplini activitile profesionale i ocupaionale obinuite, care alt dat le procurau satisfacie i sentimentul datoriei mplinite. Stuporul este rezultatul unei inhibiii psihomotorii extreme cu incapacitatea angajrii n activitii biologice bazale (de exemplu, pierderea capacitii de a se auto-alimenta i a se auto-ngriji). 15 4

n plan cognitiv depresia duce la o ncetinire a tuturor proceselor mentale (bradipsihie) cu hipomnezie i disprosexie, ce poate imita n formele extreme demena, cum e cazul depresiilor pseudodemeniale. Exist o tendin spre scotomizare depresiv, cu selectarea electiv a evenimentelor negative de via i corelarea lor cu cogniiile i tririle actuale ale pacientului, ceea ce duce la o accentuare a depresiei i a pesimismului, cu perceperea dramatic a imposibilitii depirii impasului existenial generat de procesul depresiv. Exist o triad cognitiv negativ corespunznd unei evaluri negative a propriei persoane, a lumii actuale i a viitorului, care ar ncerca s explice starea de dispoziie depresiv ca o consecin a acestei evaluri pesimiste (triada cognitiv a lui Beck). j Distorsiunile negative cele mai frecvent ntlnite n depresie cuprind ideile de deprivare (pierderi fizice i morale), auto-depreciere i pierderea ncrederii de sine, reprouri la adresa propriei persoane i idei de vinovie, neajutorare, disperare, pesimism i idei de moarte i sinucidere. Tulburrile psihotice afectiv-congruente din depresie constau mai ales n idei de intensitate prevalenial i delirant de ruin, de srcie, de incompeten, de decdere, de vinovie - corelate fenomenologic cu starea afectiv patologic a depresiei. Alte producii psihotice au coninut ipocondriac, traducnd convingerea delirant a existenei unei suferine somatice grave i incurabile (cancer, SIDA) sau convingerea absurd a dispariiei unor organe interne sau a nefuncionrii acestora ca n delirul nihilistic (sindromul Cotard). n strile delirante cu coninut apocaliptic poate surveni suicidul altruist - o form mai rar i particular de omucidere, indus de convingerea c singura soluie, pentru a-i ocroti i a-i feri de chinuri pe cei dragi, este aceea de a-i ucide, dup care persoana respectiv se sinucide. Este o form mai particular de depresie cu elemente psihotice congruente cu starea afectiv. Tulburrile somato-vegetative. Clasicii greci considerau depresia ca o tulburare somatic - atribuit acumulrii n exces a bilei negre - melancholia. Modificrile biologice ale melancoliei sunt frecvente i uneori produc alterri somatice serioase, cum ar fi scderea considerabil n greutate (slbire de 15-20 kg i mai mult), perturbri ale bioritmurilor circardiene (reglarea temperaturii, nivelele plasmatice ale cortizolului, ritmul veghe / somn). Modificri caracteristice cu valoare de markeri biologici au tulburrile somnului n depresie cu alterri ale stadiului 4 sau al somnului delta, i mai ales activitatea REM (rapid eye movement) din prima treime a nopii. Foarte caracteristic este mai ales scurtarea latenei perioadei REM, care se definete prin perioada de timp de la apariia somnului i pn la apariia primului ciclu REM. 146

Aceste modificri electroencefalografice sunt specifice depresiei i se ntlnesc i la persoanele suferind de depresie recurent, n faza lor eutimic, precum i la rudele de rangul nti ale probanzilor depresivi, putnd precede cu mult n timp apariia unor manifestri depresive depind pragul clinic. Unele tulburri subsindromologice pot fi reperate la aceste rude, la o mai atent evaluare a strilor clinice - tulburri distimice, depresie intermitent sau temperamente labile. Insomnia i mai ales trezirea matinal precoce, mai rar hipersomia, tulburrile sexuale de tipul scderii libidoului sau al impotenei la brbai ca o consecin a tulburrilor de dinamic sexual sunt alte elemente componente ale sindromului somato-vegetativ. %Sindromul maniacali Ca i n cazul depresiei,- sindromul maniacal, pe toate planurile (dispoziional, psihomotor, cognitiv i somato-vegetativ) prezint modificri clinice caracteristice, dar total diferite, chiar n opoziie cu elementele constitutive ale sindromului depresiv. de_dqu^^sindrqqme^ afectiva (deyresv i maniacal) au n comun iritabilitatea, nervozitatea, insomnia i agitaii Cnd cele dou sindroame se manifest simultan se produc forme mixte de boal afectiv* iar n succesiunea alternativ duc la apariia tulburri'''---* - * Formele mai atenuate de manie (hipomania, de exemplu) pot facilita un grad de stimulare a activitii si iniiativei sau chiar a unor reaHyarj P plan artistic, jjleiar, dar impulsivitatea^acestor pacieni asociat cu imprudena i lipsa mecanismelor cenzurative pot conduce la comiterea unor acte cu consecine lezastruoase! Multe forme clinice de manie pretea?fl la ronfima ce era caracteristic anumitor nozologii (inclusiv cea american), nainte apariia DSM, cu schizofrenia i chiar cu sindroamele - Starea afectiv - dispoifnal este euforic, expansivii, contagioas chiar. Exist o mare labilitate, iritabilitate. chiar impulsivitate, cnd pacienii ntmpin in partea celor ce nu mprtesc punctele lor de vedere i le dezaprob comportamentele. psiho^Qtor, pacienii sunt hiperactivi, polipragmatici, plini de ' mic i pantomimic bogat, expres Comportamentul lor impulsiv i imprevizibil - dublat de energia lor frenetic i tace s par infatigabili, ntr-o perpetu micare, cu activiti neduse la bun sfrit i angajarea n conduite iraionale cu consecine dezastruoase 17 4 -

(cheltuieli peste posibilitile lor financiare, generozitate disproporionat i catastrofal de pguboas, contractarea unor angajamente pe care nu le pot onora, comportamente dezinhibatesexual, cu ofens la bunele moravuri-etcA In mania cverulatorie bolnavii devin iritabili i chiar violeni cnd sunt contrazii sau mai ales mpiedicai s acioneze n modul dezinhibat i ilogic ce caracterizeaz aciunile lor. *- n furorul maniacal, excitaia maniacal este att de intens nct exist riscul comiterii unor acte cu grave implicaii medico-legale. Tulburrile vegetative sunt mai greu de evaluat n manie ca n depresie. Insomnia traduce o nevoie mult diminuat de somn ce poate culmina n nopi albe cu activitate frenetic, fr repaus i cu un nivel de consum energetic ridicat, ceea ce poate duce la stan de epuizare grav, cu slbire ponderal,, si deteriorarea strjj somatice n general. .xcesele sexuale ale maniacalilor sunt rezultanta creterii apetitului sexual cu rsturnri imprevizibile ale echilibrului matrimonial. cu promiscuitate sexuala" la persoane de o moralitate ireproabil n starea de remisie ,si posibilitatea angajrii n relaii sexuale cu persoane dubioase - prostit^e - de unde riscul contractrii unor maladii venerice grave (sitilis i SIDA).

tahipsjfajgl cu (trecerea rapid de la o idee la alta)^ cu hipermnezie i hiperprosexie. ideatorii de tipul vorbirii n rjjffisaucalambururi. In plan cognitiv gndirea maniacalului este expresiv, hiperoptimist,

megaloman i caracterizat pringrandoare (exagerat stim de sin disproporionat n talentele personale i perspectiva unor realizri spectaculoase ~ Lipsa contiinei bolii - semn cardinal al maniei - duce maniacalul la implicarea sa in situaii regretabile^ contrare concepiilor de viat si principiilor de moralitate ale acestora n faza de bine, cu consecine greu de corectat ulterior (flagrant infidelitate, conduite impudice, divoruri inexpljcafriler riscuri financiare catastrofale etc). ~ Ideilejjejn^ndoare, de^meie, de bogie <jg mnnjjnenft-ating proporii 4eJi[anie - caracteriznd mania cu elemente psihntir.e congruente. ot aprea simptome de rangul nti de tip Schneiderian ce ar caracteriza elementele psihotice incongruente cu afectul, oricum inteligibile fenomenologic n contextul tririlor maniacale de exaltare i transformare a percepiilor n ton cu fundalul dispoziional tipic maniei. Formele mai atenuate de manie ^J}ipomania se omologheaz diagnostii simptomele caracteristice acestui fln&omafectiv sunt prezente cel puin atrOzile (studiile Memphis i Zurich dau o durat modal de dou zileV Virajele. ipomaniacale produse de terapia antidepresiv ar fi n sine un element diagnostic 148 i

pentru bipolaritate (conform criteriilor DSM-IV). 11. 5. DIAGNOSTICUL FORMELOR CLINICE DE BOAL AFECTIV Exist cel puin trei modaliti de a aborda corelaia dintre tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar tip I. Cea mai acceptat dintre teorii, n conformitate cu argumentele de ordin genetic i biochimic, relev faptul c cele dou tulburri sunt de fapt dou boli total distincte {Angst, Perris, Winokur). O a doua ipotez consider c boala bipolar ar fi o expresie mai sever a unui proces afectiv complex aparinnd grupului bolilor afective. A treia ipotez, n care mania i depresia ar fi extremele unui continuu, este contrazis de existena formelor mixte. Dac n cazul unor tulburri afective de intensitate i durat corespunztoare criteriilor de ncadrare nozologic nu sunt probleme de ordin diagnostic, ca n cazul tulburrii afective depresive majore cu elemente psihotice i n cazul tulburrii bipolare I, mai problematic este definirea nozologic a tulburrii distimice i a celei ciclotimice, att cnd precede sau succede un episod afectiv major, ct mai ales cnd evolueaz cu particulariti subclinice -subsindromologice, pe durata unor lungi perioade de timp ca atare (5-10 ani i mai bine). Atributele temperamentale dup H. Akiskal ar explica multitudinea de forme care se sustrag ncadrrilor nozologice actuale i care fac ca formele de boal afectiv "pur" s fie de fapt forme atenuate de boal bipolar (rspunsul terapeutic excelent al unor depresii "pure" la terapia cu litium sau riscul de a dezvolta forme cu reciclare rapid la bipolarii cu personalitate premorbid ciclotimic sub tratament cu antidepresive, n cazul unei alternane cu un episod depresiv major). Tulburarea depresiv major Tulburarea depresiv major cu sau fr declanare reactiv i "endogenizare" ulterioar i indiferent de cauz (afeciuni medicale sau neurologice), dac ntrunete criteriile de ncadrare nozologic se impune a fi considerat ca o entitate sindromologic ce trebuie diagnosticat i susinut terapeutic corespunztor indiferent de existena unei presupuse cauze cu efect declanator sau precipitant. Exist un prag diagnostic de simptome i durat n timp (minim 14 zile) care delimiteaz grania ntre depresia major i reacia ajustativ de tip depresiv. 19 4

Depresia cu episod unic Depresia cu episod unic debuteaz la persoane mai vrstnice, nu are tendin la recuren i are un prognostic bun. Depresia recurent Depresia recurent debuteaz la o vrst mai tnr, la o personalitate premorbid cu trsturi distimice i care are antecedente de boal depresiv sau echivaleni depresivi (alcoolism, consum de droguri, parasuicid, suicid). n medie prevalenta pe via a episoadelor depresive este de 5-6 n depresia major recurent spre deosebire de numrul mai mare de episoade depresive (8-9) n cazul psihozelor afective bipolare tip I. Dichotomia reactiv / endogen nu mai este n mod categoric susinut de realitatea clinic. Astfel depresia reactiv i depresia endogen respectiv depresia nevrotic i depresia psihotic nu mai sunt considerate dou boli distincte, ele fiind variante depresive diferite ca severitate a manifestrilor lor clinice. Depresia morbid Depresia morbid - autonom i independent de eventualii factori stresani precipitani ambientali este considerat de Donald F. Klein ca aparinnd grupului de depresii endogenomorfice i care terapeutic impun folosirea mijloacelor terapeutice somatice, naintea aplicrii altor terapii de tip psihologic, mai ales. Depresiile psihotice Depresiile psihotice sunt de regul etichetate ca atare cnd pe lng simptomele "endogenomorfe" - trezire matinal precoce slbire masiv n greutate lipsa responsivitii la diversele abordri psihoterapice - prezint agitaie sever - idei delirante de vinovie, de ruin sau construcii delirante cu coninut hipocondriac. Ca personalitate premorbid ar exista cu precdere structuri "obsesoide" (cu marcate trsturi obsesionale) sau structuri timopate de felul celor descrise de . Tellenbach sub denumirea de "typus melancolicus". Apariia unor asemenea cazuri la o vrst mai naintat a readus n discuie conceputul Kraepelian de "melancolie de involuie". 'j Mijloacele moderne de investigare imagistic a creierului au descoperit existena unor dilatri ventriculare i opaciti a materiei albe, ceea ce s-a putut gsi de altfel i n creierul tinerilor suferind de depresie psihotic n cadrul tulburrii bipolare, fapt care exclude etiologia cerebrovascular a acestui tip de depresie propus de Kraepelin, nc din ediia a 8a a manualului su devenit j celebru i publicat n 1899. . Dup DSM-IV, care prefer termenul de depresie "cu elemente psihotice" fr a recunoate un statut tipologic aparte acestui tip de depresie, ncadrarea nozologic se face n categoria depresiilor severe, elementele psihotice avnd doar 10 5

rol de specificator al severitii. Depresia cronic Depresia cronic ar fi mai degrab o faz rezidual a unor procese depresive majore care nu se remit complet i care persist sub forma unor simptome (resemnare, incapacitatea de a suporta relaiile sociale, aderena la rutine rigide, mari dificulti de comunicare cu izolarea consecutiv de familie i oameni n general), foarte invalidante, viaa lor n plan familial i socio-profesional intrnd ntr-un impas existenial greu de depit. La ali pacieni faza rezidual este dominat de simptome somatice (simptomele "vitale" - ale lui Weitbrecht) sau de frecvente i riscante tentative de automedicaie (dependena iatrogenic la benzodiazepine, toxifilie etanolic). Tulburarea distimic Tulburarea distimic nu este o sechel a unei tulburri depresive mai grave, cum e cazul depresiei cronice. Tulburarea distimic cu debutul n copilrie sau adolescen este cu o dispoziie depresiv de intensitate subclinic, dar persistent n timp (pentru ncadrare nozologic se cere o persisten de cel puin doi ani a acestei stri "dispoziionale subafective" Akiskal). Este o tulburare tipic ambulatorie, compatibil cu o relativ funcionare social stabil. Aceti pacieni i orienteaz ntreaga lor energie spre activiti profesionale, n care se pot distinge prin contiinciozitate i competen ca o form de supracompensare i o aprare n lupta lor cu tendinele de dezorganizare depresiv i inerie fatigabil, caracteristice acestei tulburri depresive. Exist o propensiune spre episoade depresive majore suprapuse peste acest fond depresiv subclinic, dup remisunea crora, rmne fondul depresiv i lipsa de energie caracteristic distimiei. Aceti pacieni suferind de o stare cronic depresiv se tiu din totdeauna n aceast stare afectiv, pe care o accept cu resemnare mpreun cu apartenena, ca o consolare la aa zisa "aristocraie a suferinei", cum i definea Kurt Schneider foarte sugestiv n "Lehrbuch-ul su din 1934. Fluctuaiile de intensitate a depresiei cu riscul apariiei frecvente a unor manifestri majore depresive, fac dificil ncadrarea nozologic a acestei afeciuni ce-i binemerit i eticheta de "depresie caracteriologicS\ mai ales atunci cnd se complic cu un episod depresiv major, dnd natere la ceea ce n mod curent constituie "depresia dubl". Evoluia n timp cu fluctuaiile de dispoziie depresiv, fr a depi limitele calitative i cantitative ale unei depresii persistente cu fenomene subclinice, justific interesul nozologiilor moderne de a o clasifica n cadrul unei tulburri de personalitate depresiv (DSM-IV). 11 5

Variantele distimice cuprind strile depresive ce acompaniaz bolile somatice invalidante, boli neurologice sechelare (accidente vasculare cerebrale), strile de fatigabilitate cronic ale persoanelor n vrst i care necesit farmacoterapie i psihoterapie de susinere, psihoterapie cognitiv i comportamental. Neurastenia Chiar i n accepiunea lui George Beard (printele conceptului de neurastenie), neurastenia este o boal depresiv situat undeva ntre distimie (prin durata evoluiei n timp, mult peste 2 ani) i o form de boal anxios-depresiv cu o evoluie cronic, n care anxietatea genereaz o suprastimulare excesiv rspunztoare de starea de epuizare, letargie i fatigabilitate mental a pacientului. Acest concept nozologic tinde s dispar din nozologiile moderne, persistnd n China i anumite cercuri psihiatrice din Rusia. Conceptul de "neurastenie" ar fi parial superpozabil peste conceptul de "sindrom cronic de oboseal", tratat la capitolul tulburrilor somatoforme, unde nici una din etiologiile propuse (virotic, imunologic) nu satisfac nici pe cercettorii cauzelor acestei entiti, nici pe terapeuii neputincioi n a influena starea i / sau evoluia bolii. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei ar fi o form de episod depresiv major aprut n cele mai multe cazuri dup remisiunea simptomelor psihotice din faza activ a bolii. Pentru unii autori ea ar putea fi o depresie farmacogen consecutiv tratamentului neuroleptic antipsihotic generator de depresii farmacogene sau o depresie reactiv (endoreactiv, la tinerii schizofreni remii i destul de lucizi s realizeze drama tririlor psihotice prin care tocmai au trecut i perspectiva repetrii acestei experiene terifiante. L 6. TULBURRILE BIPOLARE Exist patru forme de boal bipolar, dintre care noi vom studia trei forme: tulburarea bipolar I, ciclotimia i tulburarea bipolar II. L 6.1. TULBURAREA BIPOLARA I Maniera de debut poate fi: cu un episod maniacal nc de la nceput la vrsta adolescenei sau pn n 25-30 ani, cu un episod depresiv ce poate antedata 12 5

cu sptmni i luni apariia propriu-zis a bolii sau cu un episod mixt. Uneori, debutul este foarte derutant, cu o simptomatologie psihotic maniacal de aspect schizofreniform, care este deseori tratat cu medicaie improprie i numai dup urmtorul sau urmtoarele episoade net maniacale se poate defini cu acuratee diagnosticul de boal afectiv - de tip bipolar. Personalitatea premorbid poate avea, cu ani de zile naintea debutului franc al bolii, trsturi ciclotimice sau distimice, dar poate fi i o personalitate perfect normal i bine inserat n via. Succesiunea de faze depresive i maniacale nu respect o anumit regul la bolnavii bipolari, uneori declanarea unui episod de boal fiind influenat de factorii de stres, stri fiziologice i etape biologice mai vulnerabile sau evenimente de via de adversitate. Oricum, episoadele maniacale predomin la vrst tnr i foarte tnr, episoadele depresive n anii de maturitate tnr i mai ales trzie. Brbaii ar fi predispui la episoade maniacale, iar femeile la episoade depresive sau mixte. Boala bipolar ar fi destul de frecvent ntlnit la copii, mai ales la biei, cu aspecte de tip mixt-maniacal i cu manifestri disforic-explozive, cu transformare ulterioar n tulburri bipolare caracteristice. Factorii de risc pentru o form mai sever de boal ar fi: vrsta precoce de debut, sexul masculin, simptome de impulsivitate i explozivitate sugernd forme mixte, slaba responsivitate terapeutic cu "switch"-uri hipomaniacale frecvente, recidive frecvente, ncrctur familial semnificativ. Mania cu episod unic i debut dup 65 ani, poate fi precedat n timp de microdepresii nediagnosticate de un specialist. Mania acut Mania acut este precedat de 1 -2 sptmni de simptome greu de prevzut c ar fi anticipatorii pentru un puseu florid de manie, deoarece pot avea coloratur depresiv i disforic. Oricum, pentru diagnostic de episod maniacal, conform criteriilor DSM-IV, se impun fenomene floride timp de 1 -2 sptmni; dispoziie euforic, mai curnd exaltat i cel puin 3 din 4 simptome clasice de manie (euforie, logoree, irascibilitate, fug de idei, polipragmazie etc). Dispoziia iritat poate vira brusc n stri de manie coleroas cu mare agresivitate, n ciuda caracterului aparent logic i sinton cu realitatea al acestor bolnavi, atunci cnd sunt contrazii. Beligeranta lor poate fi stimulat de consumul de alcool i de droguri, ceea ce complic tabloul clinic. Psihoze maniacale cu deliruri de grandoare floride i uneori foarte pgubitoare pentru starea material a pacientului, pot genera stri de mare agresivitate la contrazicere i tentativele de mpiedicare a finalizrii acestor acte i demersuri. 13 5

Multe forme de manie florid se pot asocia cu simptome Schneideriene de rangul I caracteristice schizofreniei, dar nu patognomonice acesteia, cu deliruri i i halucinaii ce impun diagnostic diferenial n primul rnd cu schizofrenia, cu care deseori este confundat. Maniile secundare Maniile secundare, fr manifestri anterioare de bipolaritate pot apare n condiii somatice foarte diferite ca: tireotoxicoz, lupusul eritematos sistematic, n faza de tratament steroidic, coreea reumatismal, scleroza multipl, coreea Huntington, tumori cerebrale de ventricule 3 i 4 sau tumori frontale cu sindrom moriatic, sifilis i mai recent SIDA. Strile maniacale induse de substane psihoactive sau diferite substane medicamentoase folosite n mod terapeutic se clasific nozologic tot la capitolul bolilor afective, dei acestea sunt sindroame psiho-organice, rezultnd din afectarea "organic" a substratului neural n urma agresiunii toxico-chimice a acestor substane. Mania cronic Circa 5 % din pacienii bipolari au o evoluie spre cronicizare, prezentnd o deteriorare a strii psihice prin recurene maniacale frecvente, grefate pe o structur hipertimic de personalitate.; Evoluia spre cronicizare, lipsa discernmntului i a contiinei bolii, non-compliana i interferene toxiflice fac ca aceast form de manie s corespund entitii Kraepeliene, descris sub denumirea de "manie demenial ". Faza bipolar mixt n fazele de tranziie de la manie la depresie, exist perioade de labilitate afectiv cu simptome din cele dou game afective, dar care nu trebuie confundat cu forma de "manie mixt" sau "manie disforic". Aceast form de "manie mixt" este o form de boal mai aparte i care j prin simptomele sale "mixte" (dispoziie excitabil, disforic, nervozitate excesiv, stri de panic, logoree greu de contenionat i imposibil de contra-argumentat, ideaie suicidar, insomnie), la care se adaug fenomene psihotice, cu riscul unui diagnostic incorect de psihoz schizoafectiv, poate avea o evoluie , defavorabil cu un tratament inadecvat (tratament neuroleptic agravnd . simptomele depresive i amnnd singura terapie corect ce ar limita amplitudinea i gravitatea simptomelor clinice - folosirea stabilizatorilor de dispoziie). Faza depresiv Faza depresiv poate s apar dup un interval liber sau brusc fr nici un simptom premonitor, iar la tratamentul cu antidepresive s treac ntr-o stare de excitaie agitat sau o stare depresiv mixt agitat, pigmentat din cnd n cnd 154 i

I I cu simptome de tip maniacal (fug de idei, tahipsihie, excitaie i dezinhibiie l sexual). Faza depresiv poate fi o alternan a unui episod maniacal dup un I interval eutimic, cu o bun revenire la un nivel de funcionare anterioar normal. 11. 6. 2 TULBURAREA C1CLOTIMIC Tulburarea ciclotimic ar putea fi definit ca o form atenuat de tulburare .. bipolar, caracterizat prin scurte perioade subsindromale de manie i depresie. Evoluia ciclotimiei este continu sau intermitent cu perioade de eutimie, intercalate fr vreo anume ordine. Trecerile brute de la o dispoziie la alta sunt neprovocate de factori externi sau se manifest ca rspuns la factori subliminali, traducnd mecanisme "endoreactive". Factorii circadieni pot explica doar parial extrema labilitate emoional a acestor pacieni percepui din afar ca persoane capricioase, excentrice, superficiale. Eecurile profesionale i matrimoniale sunt rezultanta schimbrilor rapide de dispoziie, cu nflcrri brute, renunri rapide la situaii promitoare, cutnd mereu ceva nou i plictisindu-se repede de tot ce nu-i mai atrage prin noutate i caracter de excepie. Sunt marii ratai, care-i antreneaz n sinuoasa lor traiectorie existenial spre prbuire, pe partenerii ncreztori ntr-o redresare spre o conduit constant, imposibil de realizat de ctre ciclotimiei. Ciclotimia este personalitatea premorbid, mai ales a bipolarilor. 11. 6. 3. TULBURAREA BIPOLARA TIP II I SPECTRUL BIPOLAR AL TULBURRILOR ASOCIATE Tulburarea bipolar de tip II este diferit de tulburarea bipolar de tip I, prin intensitatea mai atenuat a strii maniacale - starea hipoman - cu recurene depresive majore de diferite intensiti. Aceast caracteristic de "bipolaritate atenuat'' revine unei categorii de tulburri afective i de comportament foarte diverse ca manier de nfiare clinic i firete ca prognostic i conduit terapeutic. Acest tip de afeciune este mult mai frecvent ntlnit n practic i ar afecta ntre 30-50 % din totalul persoanelor cu tulburri depresive majore. 15 5

Hipomania Hipomania poate fi sfritul unui episod depresiv la muli pacieni bipolari tip II. Cnd o tulburare depresiv se suprapune pe o structur ciclotimic se poate vorbi despre tulburare ciclic sau ciclotimic, precedat i urmat de o stare hipoman. Hipomania este numitorul comun al "spectrului atenuat de manifestri bipolare". Ea nu este numai o form mai atenuat de hipomanie. Discernmntul este conservat n mare parte. Buna dispoziie din hipomanie este diferit de fericire, care este o stare de spirit irepetabil i calitativ diferit de hipomanie. Hipomania din ciclotimie poate alterna cu stri mini-depresive i poate fi influenat de terapia cu antidepresive. Deoarece, hipomania este trit ca o stare plcut, urmnd unei depresii sau ca o stare de bun dispoziie aproape permanent, ea este o trire ego-sinton i nu este perceput de pacient ca o tulburare necesitnd intervenie medical, dei nu este sinonim cu fericirea. Buna dispoziie, sociabilitatea caracteristic, tendina spre glume i vorbirea uneori n calambururi, spiritul gregar, logoree, auto-ncredere, optimism contaminant - trebuie n cazul ciclotimiei s nu fie generate de consumul vreunei substane psihoactive, inclusiv alcool. DSM-IV impune durata minim de 4 zile, pentru a putea susine diagnosticul de hipomanie. Orice asociere cu un episod depresiv major poate permite ncadrarea n tulburare bipolar tip II. Tulburarea afectiv sezonier Tulburarea afectiv sezonier face parte din spectrul tulburrilor bipolare i are ca principal caracteristic apariia unor episoade depresive sezoniere, de obicei legate de scurtarea perioadei de luminozitate solar din anotimpurile cu scurtarea zilei solare (toamna, iarna - pentru Emisfera Nordic i primvara pentru Emisfera Sudic, unde exist o inversare a anotimpurilor i implicit de durat a zilei solare). N. Rosenthal i col. (1989), folosind criteriile RDC - care au stat la baza sistemului DSM-IV, impun existena a dou episoade depresive timp de 2 ani. consecutiv (toamna sau iarna), cu excluderea unor factori stresori extra-sezonieri. Pot exista episoade afective nelegate de factorul sezonier, ct i stri hipomaniacale i de eutimie dup remisiunea episodului depresiv sezonier. TEMPERAMENT I POLARITA TEA EPISOADELOR Este cunoscut faptul c bipolarii I vireaz spre boal dintr-o personalitate premorbid de tip depresiv. 16 5

Bipolarii II, provin din structuri timice sau hipertimice de personalitate premorbid, dar mai adeseori din structuri ciclotimice. Studiul prospectiv al evoluiei unor pacieni cu episoade de depresie major, care au virat n tulburare bipolar de tip II, a dovedit importana predictiv a trsturilor temperamentale (hipertimice sau ciclotimice), n evaluarea evoluiei unor pacieni cu boli afective majore. Bipolaritatea este o succesiune caracteristic de alternane de episoade manice i depresive, care ar putea determina transformarea unui tip de temperament n opusul su, n condiii de viraj spre o tulburare bipolar tip II. Ipoteza, evident nc susinut de argumente empirice ar putea avea consecine asupra tratamentului profilactic al recurenelor la copiii prinilor cu tulburri afective, cu alegerea de la nceput a celei mai adecvate terapii i n plus a evalurii prognostice a cursului bolii (de exemplu, mai rezervat la copii cu tulburri depresive, dect la cei cu tulburri manice sau mixte). 11. 6. 4. FORME SUBSINDROMALE A BOLII DEPRESIVE Ca i n cazul tulburrilor depresive, tulburrile subsindromale bipolare sunt tangente cu tulburarea de personalitate. Akiskal a remarcat marea frecven a structurii de tip borderline n cadrul spectrului mai larg al tulburrilor afective depresive, ca i n cazul tulburrii subsindromale cu apariia unei structuri de personalitate - de tip hipertimic, cunoscut nc din 1964 i descris de Jean Delay sub denumirea de "hipertimie". Hipertimia ar fi personalitatea premorbid din care preferenial s-ar dezvolta tulburarea bipolar. Forme de manie subafectiv ca i forma bipolar subsindromal ar fi de fapt precursorii unor tulburri de personalitate de diverse tipuri (borderline, narcisic, histrionic, antisocial), care ar rspunde mai bine la terapie adecvat, cea adresat patologiei afective, n optimizarea perspectivei prognostice a acestei categorii de bolnavi, greu tratabili. Tulburarea bipolar cu reciclare rapid Prin definiie reciclarea rapid este definit ca apariia a cel puin 4 episoade de boal afectiv (maniacal i depresiv), n decurs de 2 ani. Apare mai frecvent la femei i mai ales la pacienii tratai cu antidepresive. Este considerat de autorii cei mai reprezentativi n domeniu {Akiskal), ca fiind o boal afectiv ce ar aparine de spectrul bipolar II al bolilor afective, aprnd mai ales: la sexul feminin; 17 5

n menopauz; n funcionalitate tiroidian de limit; n disritmii de lob temporal; n folosirea pe termen lung a antidepresivelor; n uzul i abuzul substanelor psihoactive. O form malign de reciclare rapid o constituie reciclarea ultrarapid (reciclare ultradian), n care pacientul traverseaz n decurs de ore sau zile, cu o vitez total imprevizibil, ntreaga gam de simptome de manie i depresie, ntr-o succesiune halucinant. Akiskal a denumit aceast succesiune de recurene de scurt durat, hipomanii disforice, stri mixte, stri de energizare psihotic i cu eutimii suspendate ntre episoade - "starea mixt pseudounipolar de evoluie amputat ". Hipomania recurent de scurt durat Jules Angst (1995), a definit acest tip de hipomanie prin durata scurt (mai puin de 4 zile - criteriu obligatoriu pentru DSM-IV, n cazul hipomaniei ca atare.) i prin caracterul recurenial i al rezistenei terapeutice deosebite la tratament. Episoadele depresive recureniale ar fi i ele nite variante de episoade hipomane de scurt durat, care ar fi responsive nu la terapia cu antidepresive, ci la terapia cu ortotimizante (litiu, anticonvulsivante, blocani de canale de calciu). Disforia histeroida In disforia histeroida se combin fenomene vegetative cu stri disforice, cnd subiecii nu sunt tratai conform espectrilor lor afective. Sunt persoane doritoare de satisfacii, recompense i au capaciti de anticipare a plcerii restricionate de filtre egocentrice, dar cu o capacitate de rspuns la stimuli pozitivi bine pstrat. Se remarc la aceste persoane o dorin impulsiv, obsedant pentru dulciuri, mai ales din ciocolat. Aceasta ar traduce o dorin incontient de procurare a alimentelor care au coninut n L - Triptofan, precursorul serotoninei, cu rol n homeostazia dispoziiei. 1 Epitetul "histeroid" se refer la comportamentul aproape capricios al acestor pacieni, de fapt prin instabilitatea lor afectiv, trdnd mai degrab afiniti depresive - fiind de fapt o variant de tulburare bipolar II, cu trsturi ciclotimic-instabile. Rspunde terapeutic mai bine la IMAO, ca i depresiile atipice. L 6. 5. TULBURAREA BIPOLARA III Tulburarea bipolar III nu este recunoscut oficial. Ea ar fi o variant de 18 5

tulburare bipolar indus de antidepresive. Oricum, ar fi vorba de pacieni cu fenotipul "unipolar"(monopolar), care au trsturi constituionale de bipolaritate. Ar exista o tulburare bipolar III, la pacienii depresivi cu istoric familial de cazuri multiple de manie. 11.7. TULBURRI AFECTIVE LA COPII I ADOLESCENI Depresia este diagnosticat cu ncepere de la vrsta de 3 ani ! Tulburarea bipolar juvenil, n comparaie cu forma adult, ar fi caracterizat prin iritabilitate excesiv, disforie, stri psihotice recureniale i rebele la tratament, hiperactivitate, stri manice mixte, recdere rapid i ncrctur genetic familial. O zon controversat de diagnostic este cea dintre boala bipolar juvenil i tulburarea de deficit a ateniei cu hiperactivitate. Ar exista dup unii autori (Biederman; 1995), o legtur familial care ar determina i diagnosticarea concomitent a celor dou categorii de tulburri, ce pot fi ntlnite la una i aceeai persoan. Experiena clinic sugereaz c cele dou boli (tulburarea de inatenie i boala bipolar juvenil) sunt diagnosticate la acelai pacient, fr a se putea stabili care dintre ele este comorbid celeilalte sau c simptomele celor dou forme s-ar suprapune ntr-o msur semnificativ. Responsivitatea la medicaie stimulant nu este un factor de departajare, multe forme de manie rspund prin mitigarea comportamentelor hipekinetice i de agitaie, prin calm i sedare, la acest tip de medicaie. 11.8. TULBURRILE AFECTIVE NEINCLUSE N DSM-IV Dintre tulburrile afective neincluse nc n DSM-IV, strile mixte anxios-depresive i depresiile atipice i ateapt includerea ntr-o categorie nozologic, fiind menionate n diferite surse de informare psihiatric European, mai ales. Dup opinia lui Akiskal acestea ar constitui mai degrab nite formulri hibride ntre tulburrile anxioase i tulburrile depresive. Le vom trece n revist foarte succint. Tulburarea mixt anxios- depresiv Acest tip de tulburare ar reflecta concomitenta unor triri depresive i anxioase, , cu cogniiile corespunztoare (disperarea pierderii i respectiv ameninarea pierderii), ntr-o situaie de confruntare cu un eveniment de via de adversitate, Succesiunea cronologic anxietate / depresie este frecvent ntlnit n 19 5

practica medical curent, cnd anxietatea cu sau fr obiect domin tabloul clinic, iar depresia asociat are un caracter subsindromal. j Deseori acest tip de depresie subsindromal exist concomitent cu o condiie de anxietate generalizat comorbid acesteia, pe care ar agrav-o oricum, succedndu-i i conferindu-i un plus de severitate. j Date genetice recente ar oferi o baz de suport pentru susinerea unei ipoteze conform creia tulburarea depresiv monoplar ar fi nrudit cu tulburarea de anxietate generalizat. | Depresia atipic j Depresia atipic este o form de depresie cu fenomene vegetative inversate (dispoziie depresiv seara, insomnie de adormire, somnolen diurn, fatigabilitate extrem i hiperfagie). i Depresia atipic ar fi o form de depresie nrudit cu tulburarea bipolar II i III. Depresia atipic ar rspunde mai bine la terapia cu IMAO i medicaia serotonergic. I //. 9. BOULE AFECTIVE I CREA TIVITA TEA Dintre bolile afective, n special boala bipolar ar putea fi asociat, din datele de care dispunem n literatura de specialitate i cea de referin, cu un coeficient superior de creativitate, cu multiple exemplificri din biografiile bine studiate ale unor personaliti de excepie. Astfel, sunt bine cunoscute biografiile unor scriitori, ncrcate de detalii pitoreti, cu excentriciti flagrante pentru publicul laic, dar sugestive pentru o boal afectiv (n special de tip bipolar I sau bipolar II - cu stri de hipomanie i structuri ciclotimice), pentru psihiatrii cu iniiere n domeniul artistic i aplicaii pentru studii comparative ale comportamentului rezultat din cunoaterea detaliat a biografiei i operelor literare realizate de aceti scriitori. Astfel este cert faptul c marii creatori de literatur, reputai a fi trit existene "ieite din comun", ntr ntr-un domeniu al realitii, care pentru psihiatrii este fascinant, mai ales pentru descrierea unei eventuale corelaii dintre structura personalitii i a unei psihopatologii cu actul creaiei. In ce msur boala afectiv contribuie la naterea actului de creaie i n ce msur are un rol determinant, este de domeniul competenii mai multor specialiti n a-i expune opinia, dar psihiatrilor le revine responsabilitatea major n precizarea i nuanarea raporturilor de cauzalitate sau predispoziie, ce influeneaz actele creaiei vis--vis de orice anomalie n planul tririlor afective. Personaliti remarcabile ca Honore de Balzac, F. Scott Fitzgerald (reputat, printre altele, pentru remarcabila sa creaie din "Blndeea nopii" - "Tender is the Night"), soia sa Zelda, Ernest Hemingway (bipolar II, pe o structur ciclotimic 160

cu comorbiditate toxicofilic), Anne Sexton (poet de mare rafinament i sensibilitate), Virginia Woolf- sunt doar cteva exemple de bipolari cu oscilaii i alternane de depresie i manie sau hipomanie. Andreasen i Akiskal s-au remarcat prin studii de corelare a biografiilor cu investigaia psihopatologic i au constatat c un procent apreciabil din rndul acestor creatori de literatur i arte vizuale (pictur, sculptur, film, regie, actorie), au prezentat tulburri afective (2/3 din acetia ciclotimie recurent, hipomanie i aproape jumtate alternane cu episoade depresive majore). Aparenta legtur ntre tulburarea afectiv i creativitate trebuie nc investigat sistematic. Energia debordant, gndirea naripat pot contribui n faza de exaltare hipoman-maniacal la o derulare rapid a ideilor inspirate de gsirea celor mai originale combinaii de metafore i chiar conceperea unor ci de sintetizare unic a ideilor, ceea ce n planul creativitii s-ar solda prin producii de nalt valoare i originalitate artistic. Productivitatea artistic stimulat creator la unii artiti, poate deveni inegal, haotic, paradoxal i ntrerupt de perioade depresive de inerie i lips de inspiraie productiv, ceea ce nu poate evident fi echivalat cu un act creator. De asemeni, este lesne de neles, pentru acei psihiatrii familiarizai cu aceast categorie de oameni, c persoanele suferind de boli afective i avnd nclinaii artistice speciale, se pot mult mai uor transpune n diverse situaii, greu de experimentat n gama tririlor oamenilor obinuii, pe care acetia le pot reproduce cu brilian creatoare i farmecul unei originaliti fascinante, plednd pentru existena unei corelaii ntre anumite tulburri afective i existena unor temperamente artistice cu dotare genetic de excepie. Excesiva speculare a unei corelaii de creativitate cu boala bipolar, nu este susinut de realitate, ncercrile artistice ale unor bipolari exaltai, dar lipsii de har, sunt de multe ori de domeniul ridicolului sau al mediocritii. Evident c tratarea corect a unei tulburri afective, mbogete actul creaiei i contribuie direct i indirect la stimularea expresiei artistice a acestor bolnavi, cnd sunt dublai de foc sacru. Psihologa Kay R. Jamison (1995), ea nsi bolnav de boal bipolar, ntr-o carte de succes - "Atini de focul sacru: Boala bipolar i temperamentul artistic" - trece n revist biografiile unor artiti i scriitori renumii, n majoritate suferind de boli afective i mai ales de boal bipolar. Studiile biografice, dublate de analize clinice fcute cu nalt profesionalitate demonstreaz, n comparaie cu populaia general, c indivizii cu nclinaii artistice deosebite ar fi mai susceptibili s comit un act suicidar de 18 ori mai frecvent, ca cei din eantionul de populaie general, randomizat dup criterii de vrst, sex, nivel socio-economic, nivel de instrucie identic cu al artitilor. De asemeni, aceti subieci cu "fire artistic", ar prezenta de 8-10 ori mai multe episoade depresive majore, i de 10-20 ori mai multe tulburri bipolare 11 6

demonstreaz Jamison n studiile clinico-statistice cu care i susine argumentele, din monografia mai sus menionat. i //. 10. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL N BOULE AFECTIVE Nediagnosticarea corect n timp a unei tulburri afective, atrage dup sine o sum de consecine cu urmri disruptive asupra vieii pacienilor nedescoperii i tratai la timp: absenteism de la munc i pierderea locului de munc, abandonarea colii aparent fr motiv, divoruri nentemeiate, suiciduri neateptate etc. Folosirea marcherilor biologici (laten REM, testul de supresie la dexametazon, TRH etc), nu au justificat entuziasmul de acum un deceniu i ceva, prin lipsa de relevan n practica rutinier, curent. Diagnosticul diferenial se bazeaz nc pe alegerea unor date de istoric, filiaie i pedigree asortativ, funcionare social i profesional, naintea i consecutiv unui episod de factur psihiatric, dovedind apartenena la spectrul bolilor afective a unui mare numr de afeciuni diagnosticate i tratate fr rezultate, sub diferite etichete nozologice. Diagnosticul diferenial se face cu: Alcoolul i tulburrile de abuz a substanelor psihoactive. Comorbiditatea foarte ridicat a acestor tulburri cu patologia afectiv exclude cu pertinen apariia coincidental a dou tulburri majore. Auto-medicaia, practicat pe scal larg de ctre muli depresivi care ajung alcoolici sau toxicomani, necesit o reconsiderare vigilent a diagnosticului, cu recunoaterea rolului major ce-1 are afeciunea primar - tulburarea afectiv de baz - singura responsabil de iniierea i perpetuarea unei boli comorbide de o indiscutabil gravitate. O abordare i mai realist ar fi utilizarea diagnosticului "dual", cu o cutare atent a bipolaritii n interfaa dintre tulburarea afectiv i tulburarea addictiv. Dup detaliere, deseori, terapeutul se confrunt cu o boal, la fel de sever -depresia rebel la tratament i ameninnd cu recidiva toxicomaniei. Tulburri de personalitate Chiar i n prezena unor tulburri afective mixte sau grefate pe o tulburare evident de personalitate se va acorda importan primordial tratrii corecte a bolii afective. Mai dificil este abordarea componentei afective, de multe ori suficient de sever la o personalitate borderline, unde melanjul de simptome comportamentale i afective (mai ales depresive sau de tip bipolar II - tulburri de spectru), genereaz un tablou clinic derutant, greu de descifrat n ordinea prioritilor de 12 6

I intervenie terapeutic. l Tratamentul corect al bolii afective ar putea influena benefic i evoluia i strii pacientului cu tulburare flagrant de personalitate (cu risc suicidar sau l heteroagresiv). j n cazul personalitilor "borderline", tulburrile afective, chiar i cu aspect * depresiv, ar aparine mai degrab tulburrii bipolare II cu reciclare rapid sau | ultrarapid, greu de stpnit cu mijloace farmacologice folosite rutinier n cazul tulburrii bipolare tip I. I . Experiena clinic i arta manipulrii mijloacelor psihofarmacologice poate rezolva cu succes componenta afectiv a acestor pacieni, cu conduite derutante i rapid schimbtoare n chiar cursul unei singure zile sau n decurs de cteva ore. Muli copii cu tulburri de comportament, inadecvate vrstei (promiscuitate sexual, grandiozitate, copierea unor conduite aberante ale adulilor), ar prezenta de fapt tulburri bipolare cu crize explozive, stri maniacale mixte sau disforice sau stri maniacale intermitente i ciclotimie cu reciclare rapid. Doliul normal Doliul normal se deosebete de doliul patologic care este n fapt o depresie endoreactiv, printr-o serie de elemente de meninere a contactului cu realitatea i ' a unei accesibiliti spre rezonabilitate. Sentimente de vinovie nejustificate, idei de inutilitate, de culpabilitate, idei suicidare, mumificare (conservarea obiectelor decedatului, n acelai decor i n i aceeai ordine), reacii aniversare cu marcat expresie melancoliform sunt j elemente prognostice de ru augur. Terapia biologic antidepresiv corelat cu psihoterapia este de mare ajutor. ' Bolile somatice | Acuzele somatice n tulburrile depresive sunt foarte frecvente, mascnd deseori boala primar - depresia. ! Deseori o multitudine de boli somatice, unele chiar severe (boli de colagen, I anemie pernicioas, scleroz multipl, boala Parkinson, traumatisme craniene, \ procese maligne abdominale), se pot asocia cu simptome depresive. Dup precizarea rolului ce-1 are componenta somatic n explicarea I simptomelor depresive, depresia odat diagnosticat impune introducerea unui tratament timoleptic. [ Persoanele n vrst suferind de boli cardiovasculare severe, prezint o rat ( crescut de mortalitate datorit netratrii componentei depresive a bolii lor. I Pacienii cunoscui ca avnd o boal depresiv n antecedente, cu sau fr caracter recurenial, n prezena unui proces malign concomitent, la reintroducerea medicaiei antidepresive pot dezvolta tablouri clinice mai particulare (agitaie, l ameeli, depersonalizare, iluzii), n special n cazul unor maligniti oculte, nc nediagnosticate. 13 6

Schizofrenia Frecvent forme de boal bipolar preteaz la confuzie cu schizofrenia, mai ales n formele cu simptomatologie psihotic Kurt-Schneideriene de rangul nti. In general bolnavul afectiv, cel bipolar n spe n faza maniacal, orict de atipic s-ar prezenta ca simptomatologie clinic, reine caracteristica general de pattern afectiv, deosebit de cea de pattern schizofrenic a bolii. Consecina unei erori de diagnostic este de ordin terapeutic, simptomele depresive nrutindu-se ca aspect i evoluie sub terapia cu neuroleptice, nelund n consideraie riscurile dischineziei tardive, a consecinelor n plan vocaional i social i chiar riscul suicidar rezultnd din starea depresiv netratat. Tulburarea schizoafectiv Muli pacieni afectivi, dar mai ales bipolari, care n faza lor expansiv prezint simptome Schneideriene i Bleurleriene, pot fi confundai cu bolnavii de psihoz schizoafectiv. Mai ales bolnavii afectivi care prezint comorbiditi de uz i abuz de substane psihoactive pot prezenta tablouri clinice derutante, cu multe fenomene psihotice i confuzionale - floride. De asemeni, formele mixte de boal bipolar pot preta la asemenea confuzii. Tratamentul cu neuroleptice trebuie rezervat numai cazurilor cu fenomene psihotice flagrante i oricum dublate cu medicaie antidepresiv sau ortotimizant adecvat. 11.11. PROGNOSTICUL BOLILOR AFECTIVE Studiile prospective cu o durat de 2-20 ani, dup un episod depresiv "index", sugereaz c 5-27 % din pacienii suferind de o boal depresiv major s-ar croniciza. Cronicizarea ar surveni dup o recdere consecutiv unei ameliorri iniiale. In sensul stipulat de DSM-IV, cronicizarea i caracterul remisiv s-ar regsi sub urmtoarele etichete diagnostice: depresie major recurenial cu remisiune complet interepisodic i Jar distimie; episod depresiv major recurenial Jar remisiune interepisodic, dar Jar distimie; episod depresiv major recurenial cu remisiune interepisodic dar suprapus pe o tulburare distimic ("depresia dubl "); depresia major recurenial Jar remisiune interepisodic. De aici putem concluziona c formele de depresie unipolar au o tendin mai mare la cronicizare. 164

Episoadele depresive majore au o tendin la recuren, chiar i sub tratament, 25 % din pacienii remii n primul an de tratament au reczut n primele 3 luni ulterior. Dup un prim episod depresiv, persoana respectiv prezint un risc de 50 % de a recidiva din nou. Dup dou episoade depresive, riscul de a dezvolta un treilea episod este de 70 %, dup al treilea episod riscul este de 80 %, iar dup patru episoade riscul este de 90 %. Statisticele americane dau ca foarte probabil reapariia unui nou episod depresiv major n proporie de 75 - 90 % la o persoan care a suferit cndva de un episod unic de depresie. Media episoadelor depresive n decursul vieii este de patru, iar perioada de remisiune ntre episoade are tendina s scad de la ase ani, dup primele episoade la doi ani dup trei episoade. Cauzele cele mai frecvente de recidiv ar fi: tratamentul inadecvat; persistena unor fenomene reziduale, nesancionate terapeutic corespunztor; ntreruperea intempestiv a tratamentului, nainte de remiterea complet a simptomelor depresive; numrul mare de recurene; expresia emoional crescut n mediul familial, discordia i conflictele familiale. Vrsta de debut a bolii bipolare este cu 6 ani mai mic dect cea din depresia monopolar (M. Weissmaan). Primul episod de boal bipolar poate s apar la vrsta adolescenei i chiar a pubertii, cu evoluie spre forme rezistente la tratament. Durata medie a unui episod maniacal este de 5-10 sptmni i cea a unei depresii bipolare de 19 sptmni, episoadele bipolare mixte ar avea o durat de 36 sptmni. Dei prognozate a avea o evoluie spre eutimie n majoritatea cazurilor, 20 % din pacienii cu episoade afective de tip bipolar se cronicizeaz, cu rata cea mai semnificativ n formele mixte de boal bipolar. 11.12. TRATAMENTUL N BOLILE AFECTIVE 11.12.1. TRATAMENTUL DEPRESIILOR Din considerente de ordin didactic, acceptm separarea artificial a terapiei antidepresive n dou categorii, care de altfel sunt complementare, ntr-o abordare 15 6 -

integrativ ca cea folosit n practica curent: terapia farmacologic; psihoterapia. Avem la dispoziie o panoplie de mijloace terapeutice foarte eficiente pentru fiecare faz a bolii, necesitnd evident o individualizare n funcie de particularitile individului i specificul obiectivului urmrit. Obiective terapeutice n faza iniial a tratamentului, obiectivele tratamentului urmresc -remisiunea simptomelor, Prevenirea reutelor - obiectiv n faza de continuare a tratamentului. Prevenirea recurenelor, a unor noi episoade de boal este obiectiv pentru faza de ntreinere. Obiectivele specifice urmresc strategii specifice , care se refer cu exactitate la hotrrea tipului de tratament administrat i a alegerii locului unde demareaz actul terapeutic (spital, clinic ambulatorie, la domiciliu sub supraveghere de specialitate). Factorii care decid luarea unei asemenea hotrri in de : riscul suicidar al pacientului; gradul de complian i capacitatea de a forma o alian terapeutic cu medicul; nivelul resurselor psihosociale; nivelul afectrii sale funcionale. Se aleg apoi modalitile de tratament pentru faza acut de tratament -medicaia farmacologic, psihoterapie, combinarea celor dou forme de terapie, terapie electroconvulsivant). Alegerea alternativelor terapeutice este un pas important n definirea unui plan terapeutic cu obiective precise. Avem la dispoziie mai multe opiuni: terapia medicamentoas; psihoterapia; terapia combinat. Medicamentele antidepresive difer n compoziie chimic, n farmacochinetic i interaciunile cu alte substane farmacologice, cu efectele adverse ce le pot induce. Psihoterapiile au aceleai obiective, ca cele expuse la nceputul acestui capitol (remisia simptomelor, reechilibrarea psihosocial, prevenirea reutelor i a recurenelor). > Terapia cognitiv este de evitat la cei cu atitudini disfuncionale. 16 6

> Terapia interpersonal este mai puin eficient la cei cu probleme nerezolvate i situaii interpersonale tensionate. > Se prefer terapiile de scurt durat (cu limitare a timpului i cu trasarea unor obiective clare). Terapia combinat folosete terapia farmacologic ca o terapie de deschidere i vizeaz i ea trei ci de dezvoltare a unei bune relaii terapeutice prin: reducerea simptomelor depresive i aplicarea unor msuri simple de psihoterapie; creterea rolului psihoterapiei pe msur ce terapia medicamentoas nvinge primele obstacole, adecvarea dozelor medicamentoase dup un rspuns parial pozitiv la psihoterapie. Acest tip de abordare terapeutic este valabil pentru cazurile de intensitate medie. Pentru cazurile de depresie major se intervine de la nceput cu chimioterapie antidepresiv, dup care se va decide oportunitatea modalitii de continuare a tratamentului (n monoterapie sau n terapie combinat). Oricum, medicaia rmne o terapie de necesitate pentru cazurile de intensitate medie / sever cu tendine de cronicizare i cu recurene anterioare frecvente. n depresiile severe, evident c folosirea exclusiv a psihoterpiei nu este oportun, medicaia trebuie continuat n cure prelungite de ntreinere, cu asociere i susinere psihoterapeutic, cnd i unde este socotit a fi oportun. Selectarea unei opiuni terapeutice secundare este condiionat de lipsa de rspuns terapeutic, de intolerana la produsul chimioterapie, reconsiderarea diagnosticului diferenial pentru o eventual boal fizic ocult sau investigarea unei toxicomanii comorbide. Dintre opiunile comune se poate recurge la ajustarea dozelor medicaiei princeps, extinderea duratei de tratament, adugarea unui al doilea medicament cu acelai profil de efecte, selectarea unei alternative terapeutice (medicamentoase sau psihoterai f nhapaiele^asea^antldepresive)sunt folosite n mod curent cu indicaiile i cftfl^iirraicaT^ pentru obinerea unor efecte terapeutice maxime, cu minimum de inconveniente i efecte secundare. Tri^tcljcele i tetracicjjcele sunt blocani ai recaptrii norepinefrinei, iar unii (cum e cazul clqmrpramjnei) au i efecte de blocare a receptorilor 5-HT (5-hidroxitriptamin), cu excelente efecte nu numai asupra fenomenelor depresive ci j a simptomelor obsesiv-compulsive prin efectul serotonergic. Toate triciclicele au acelai profil de efecte secundare, mai ales n cazul 2\amitriptiline\care este de altfel un excelent antidepresiv, la peste 40 de ani de la 17 6

sinteza acestei molecule (n 1958 - RolanadKuhri) fiini nc folosit pe scar larg n tratamentul formelor severe i medii de depresie (n doze de 100-200 mg/zi.

*. m Marele inconvenientul anmriptilinei const n cardiotoxicitatea sa prin efectul "quinidine - like" cu prelungirea intervalului QT peste 0,5 sec, ceea ce ar favoriza producerea unor tulburri de ritm ventricular, la persoanele cu leziuni atrio-ventriculare. i (imipramina Datorit efectului anticolinergic, contraindicate la persoanele n vrst pentru efectul de agravare al tulbur; memorie i riscul producerii reteniei acute de urin" Antidepresivele din generaia secund i teriar sunt heterogene ca structur chimic i aciune terapeutic. A \ Trazadonaleste un antagonist al receptorilor 5-HT2 (5 - hidroxitriptamina, cu efecte sedative puternice, motiv pentru care este administrat seara n vederea inducerii efectului hipnotic pentru depresivii suferind de insomnie. Datorit efectului de blocare a receptorilor cti-adrenergici ar putea cauza priaprism, o complicaie nedorit care necesit ntreruperea tratamentului i mtervenie terapeutic de specialitate. te un derivat al trazodonei cu efecte antidepresive bune, lipsit ihergice, dar ineficient n tratamentul strilor de panict H upropion\ este un produs lipsit de efecte sedative, anticolinergice i cardiotoxice, cu o bun toleran biologic i o bun eficien terapeutic, comparabil cu a triciclicelor. Din aceeai categorie a antidepresivelor de generaia a doua i a treia fac parte i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina. Citalopram). care au att efecte antidepresive hune ct i efecte antianxioase si multiple indicaii n tulb stress disorder, tulburarea obsesiv-compulsiv, comportamente agresive, tulburri ale controlului impulsurilor etc. Tianeptina (Coaxit) este un triciclic care ar avea i efecte de inhibare a recaptrii serotoninei. Toi ISRS produc efecte secundare de tip digestiv (greuri, vrsturi, diaree etc). fluoxetina i paroxetina ar inhiba CYP izoenzima 2D6, n timp ce fluvoxamina ar inhiba CYP izoenzima 3A4. Venlafaxina inhib recaptarea serotoninei, a norepinefrinei i n mai mic msur a dopaminei i este eficient n depresiile refractare. Nefazodona pentru efectul su de nesupresie a somnului REM evit fenomenul de rebound al REM, asigurnd un somn bun i odihnitor. Mirtazapina seamn structural cu mianserina i antagonizeaz 5 - HT2 i 5 - HTi receptorii serotonergici, precum i receptorul adrenergic presinaptic (X2, ceea ce o face util n tratamentul depresiilor psihotice i al strilor de hiperemezis prin blocaieafeceptorilor serotonergici 5 - HT3. unt medicamente antidepresive foarte eficiente, dar cu limitri

18 6 rtraumatic

destul de importante din cauza interferenei cu ceilali antidepresivi, dar mai ales din cauza riscului de hipertensiune arterial paroxistic, produs prin ingestie concomitent a alimentelor cu un coninut n tiramin (brnz, came etc). 1 Cele mai uzitate pentru efectele lor antideprefive ^sunt: phenelzine (iproniazida), tranilcipramina (Paraae) i Selegilina. Tranilcipramina este folosit cu bune rezultate n formele rezistente de boal bipolar i n formele de depresie atipic. Selegilina este un inhibitor de mono-amino-oxidaz p, ceea ce o face mai puin toxic n ce privete efectele cardiovasculare, iar prin proprietile sale antioxidante, n doze de lOmg/zi, mpiedic progresiunea modificrilor neurodegenerative din boala Parkinson. Ar avea i efecte antidepresive, dar n doze mai mari de 30 mg/zi, cu riscul efectului tiraminic. Un inhibitor MAO reversibil, deci lipsit de nocivitatea celorlalte produse IMAO, ar fi Moclobemida, un bun antidepresiv n monoterapie sau chiar n asocierea cu un alt antidepresiv n tratarea depresiilor refractare, cu prudena impus folosirii IMAO. Terapia cu ageni antimanici se dovedetea fi util i n terapia depresiilor refractare, a prevenirii i reducerii recurenelor afective, att n boala bipolar, ct i n tratarea i prevenirea strilor depresive monopolare.

Citim (sub form de carbonat, mai ales), este eficient terapeutic in concentraii serice de 0^ - 1,2 mEq/L. Toxicitatea litiului se manifest la concentraii superioare de 1,5 mEq/L (cu fenomene de ataxie, dizartrie, delirium). Anticonvulsivantele cele mai folosite pentru efectul lor ortotimizant sunt aTBmazepina^i valproatul de sodiu. De asemeni, anticonvulsivantele moderne inLaJnbtrlgn i Gabapentina sunt utile mai ales n m^nie. combinat si cu manifestri Represive. m, Blocaniidecanal de calciu i-au gsit o indicaie util n cazurile de boal bipolar relractar!' Verapanilul (n doze de 360 - 480 mg/zi) este folosit n special n boala bipolari Medicamentele antipsihotice sunt folosite mai ales n tulburrile bipolare cu sau fr fenomene psihotice. Benzodiazepinele sunt folosite preferenial n boala bipolar. Hormoniitiroidieni sunt folosii de asemeni i n tratamentul depresiilor rezisfentecniarJa persoane cu runcu tiroidiene normale. n doze de 0.15 - 0.4 mg/zi aeitrroxini Psihochirurgia este practicat, mai ales n cazurile de boal bipolar refractar, prin tractotomie subccaudat stereotactic, prin implantarea unor electrozi la baza nucleului caudat ntr-o zon selectat cu precizie. Terapia electroconyulsivant este una din cele mai vechi i sigure metode 169

de tratament somatic, introdus n practica clinic de Cerletti i Biniym 1937. La nceput pentru tratarea schizofreniei, apoi pentru trntflrfft unui marp numr de cazuri de depresie, mai ales refractar i la persoanele cu multiple tare - TEC se dovedete o form excelent de terapie, cu bun toleran, mai ales aplicat n condiii de terapie asistat de anestezist. In TEC se folosete o und bidirecional, cu durata de aproximativ 2 milisecunde aplicat pe emisferul non-dominant sau cu electrozi bilaterali - bitemporal - cu producerea unei crize convulsivante de 20-150 milisecunde. Indicaia de elecie este depresia refractar la antidepresive. Mania ar fi a treia recomandare a curelor de TEC, mai ales n formele de depresie bipolar sau de manie supraacut. 11.12. 2. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL DIFERITELOR FORME CLINICE DE DEPRESIE 1. Tulburarea major depresiv monopolar Toate antidepresivele n uzul actual sunt eficiente. Triciclicele, dei eficiente terapeutic, trebuiesc evitate la persoanele cu probleme cardiace i tulburri urinare (risc de retenie urinar). Noile antidepresive (ISRS), au un spectru redus de efecte secundare i sunt preferate n administrarea la pacienii cu tulburri de bloc atrioventricular i sechele recente de infarct miocardic. Cele mai eficiente antidepresive rmn triciclicele, cu amitriptilina, desipramina, clomipramina n top - mai eficiente ca ISRS, chiar dac paroxetina promite bune efecte n formele asociate cu anxietate. n formele psihotice de depresie se pot asocia antipsihotice moderne (Rispolept, Zyprexa), dar Amoxapina este preferat de unii clinicieni americani, ca i Clozapina de-altfel, care se bucur de o excelent reputaie terapeutic, mai puin riscurile hematologice. 2. Tulburarea distimic Rspunde la fel de bine la toate categoriile de antidepresive, inclusiv la tianeptin (ticiclic atipic). n depresia dubl, TEC (terapia electroconvulsivant) a dat rezultate bune, cu inconvenientul unor simptome reziduale, ce prezint risc de reut n perioada de 1 an dup administrarea TEC. Combinarea diferitelor terapii cu medicaia ar garanta o stare de remisiune convenabil cu prevenirea fenomenelor depresive suprapuse fondului distimic (depresia dubl). 10 7

3. Depresia recurent de scurt durat Antidepresivele nu ar avea efectul scontat n prevenirea recurenelor acute (Angst). Litiul se dovedete mai eficace, fiind mai bine probat terapeutic, dect celelalte stabilizatoare de dispoziie. Depresia recurent ar fi, dup Angst, o depresie ca form de manifestare, dar cu trsturi de bipolaritate (recuren), ceea ce o face mai eligibil pentru terapia cu litiu i anticonvulsivante.
1

4. Tulburarea afectiv sezonier Beneficiaz de terapia cu expunere la surse de lumin artificial, de minimum 2500 lux, plasate la 1 m distan de subiect. Remisiunile cele mai bune se obin cu 10 000 lux, pentru 30 minute de edin n expuneri cotidiene, cu riscul reutei, la ntreruperea terapiei cu lumin timp de 3 zile consecutiv. "Crepusculul matinal", cu creterea progresiv a intensitii luminoase i cu declanarea sursei de lumin, naintea trezirii pacientului, nu se dovedete a fi mai eficient ca terapia standard. Pentru a fi mai eficient terapia cu lumin, fasciculul luminos trebuie direcionat spre retin, de unde ar intra n funciune circuitele de declanare a secreiei de melatonin. Rezultatele cele mai bune se obin, ncepnd cu a doua sptmn de tratament. Depresia non-sezonier nu rspunde, la fel de bine ca depresia sezonier, la terapia cu lumin, iar pacienii cu forme cronice de depresie i cu exacerbri de toamn-iarn, par a beneficia n egal msur cu cei suferind de depresie sezonier. Nu exist risc de afectare a retinei la persoanele expuse la lumina artificial intern, doar n unele cazuri se pot produce viraje maniacale, la pacienii bipolari, ca i n cazul celor tratai cu antidepresive. Fluoxetina, moclobemida, tranilcipramina, bupropiona sunt cel puin la fel de eficiente ca i terapia cu lumin, la aceti pacieni. 11.12. 3. TERAPIA DE NTREINERE !N DEPRESIA UNIPOLAR (profilaxia recurenelor) Uzual, se recomand continuarea, cu cel puin 6-9 luni a tratamentului antidepresiv, dup un prim episod de depresie major monopolar. Chiar i cu aceast msur de precauie exist un risc de 50 % de recuren, n primii doi ani de la un episod depresiv major. Decizia terapeutului de a opri administrarea tratamentului de ntreinere comport o mare responsabilitate. 11 7

Firete c pacientului i revine rolul principal n luarea unei asemenea decizii, dup o informare corect fcut de terapeut. Chiar i n aceste condiii, prejudecata aparentei dependene de terapie i conotaia stigmatizant a necesitii continurii tratamentului, l conduc pe pacient la o atitudine de non-complian. Ecuaia risc / beneficiu, n continuarea tratamentului antidepresiv este un factor major de decizie. n cazul episoadelor de intensitate medie, riscul recderii este mai mic. n cazul unui episod major cu complicaii vitale (tentativ de suicid), sau urmri dezagreabile n plan socio-familial (divor), sau socio-profesional (dificultatea continurii activitii profesionale), riscul de recuren este n mod substanial mrit. Reducerea gradual, progresiv a dozelor de antidepresive, n comparaie cu o ntrerupere brusc a tratamentului, ar fi un factor suplimentar de risc, n cazul celei din urm eventualiti. Trialuri recente, efectuate la pacieni cu 3 sau mai multe episoade depresive n antecedentele lor, chiar i dup 5 ani de remisiune" au prezentat recderi la ntreruperea curei cu antidepresive. Mai mult, surse de nalt competen n domeniu, recomand continuarea pe perioade indefinite a tratamentului antidepresiv, pentru evitarea recurenelor, n cazul depresiilor majore monopolare recureniale. Se recomand n condiii ambulatorii, continuarea tratamentului antidepresiv, cu terapie electroconvulsivant, fr spitalizare i cu meninerea pacientului n ambientul socio-familial de funcionare optim, ceea ce ar mri compliana pacientului fa de terapie i evitarea recderii pe lungi perioade de timp. Compliana pacientului, fa de psihoterapie este mai bun, ca cea fa de farmacoterapie, teama nejustificat fa de medicaie fiind principalul factor motivaional al acestei situaii. L 12. 4. TRATAMENTUL ANTIDEPRESIV LA COPII I ADOLESCENI Triciclicele ar fi mai greu acceptate de tineri, din cauza fenomenelor secundare, iar metabolizarea lor ar favoriza mai degrab, administrarea antidepresivelor moderne (ISRS). Datorit faptului c depresiile la copii i adolesceni sunt acompaniate deseori de fenomene atipice, ar fi de preferat folosirea IMAO n mai mare msur, dect triciclicele. Dac starea clinic a pacientului o permite, este de preferat nceperea tratamentului cu psihoterapie individual i / sau familial. 12 7 w

I L 13. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL TULBURRILOR BIPOLARE [ L 13.1. TRATAMENTUL MANIEI ACUTE Dei, terapia modern a tulburrilor afective, inclusiv a celor din spectrul bipolar, implic uzitarea terapiei combinate (farmacologice i psihoterapice ntr-o formul integrativ, n care dozarea, alegerea momentului oportun a alternrii * secveniale i a algoritmurilor farmacologice celei mai adecvate stri acute, subacute sau cronice a pacientului, n combinaie cu psihoterapia, care sub o form sau alta este o preocupare prioritar), progresele farmacologiei moderne , petrecute n ultimii ani, au schimbat radical configuraia schemelor de tratament [ aplicate i la aceast categorie de bolnavi n momentul de fa. [ Bolnavul maniacal este n sine o mare urgen psihiatric, prin caracterul j imperios de intervenie terapeutic. Empiric, neurolepticele care aveau efecte salvatoare i le mai au nc, sunt [ evitate chiar i n faza acut sau supraacut (de furor maniacal), n conformitate cu I recomandrile cele mai recente ale psihiatrilor Nord-Americani. [ Dintre agenii antimanici de elecie (first-choice), litiul carbonic este primul * recomandat, att pentru tratamentul maniei acute, ct i al profilaxiei recderilor, f n doze care s realizeze concentraii plasmatice eficiente ntre 0,6-1,2 mEq/L. Eventual, Robert M. Post (unul din experii cei mai prestigioi n terapia bolilor afective), recomand creterea dozelor de litiu, pn aproape de pragul de toxicitate (1,5 mEq/L). Pentru sedare seprefer benzodiazepinele, cuaciunerapidi demare eficacitate, avnd i proprieti anticonvulsivante, ca: lorazepam (Antivan), n doze de 4-6 mg/zi i chiar mai mult n injectare i.m. sau clonazepam n doze de 4-8 mg/zi. Aceste benzodiazepine de mare potent terapeutic ar aciona selectiv la nivelul receptorilor centrali de tip benzodiazepinic, prin care receptorii GABA pot fi modulai pentru facilitarea influxului ionilor cloridici i realizarea unei inhibiii neuronale. Carbamazepina, un alt agent antimanic foarte eficient, ar avea acces doar la nivelul receptorilor benzodiazepinici de tip periferic. Acidul valproic, n doze de 750-2000 mg/zi, conducnd la concentraii plasmatice de 50-120 ug/ml, este un medicament anticomiial eficient i un antimanic de excepie, considerat de muli clinicieni de peste ocean ca fiind cel mai puternic agent antimanic. ncrcarea oral rapid cu acid valproic sub form de divalproex (sare dubl a acidului valproic), se folosete n doze de 15-20 mg/K 13 7

corp, din prima zi de tratament cu o bun toleran i cu apariia rapid a efectelor terapeutice benefice. Concentraii plasmatice peste 45 ug/ml au dovedit efecte * terapeutice prompte, foarte necesare n cazul acestor pacieni foarte turbuleni. Carbamazepin, un anticonvulsivant puternic, asociat Uliului poate fi J administrat n doze de 600-1800 mg/zi, cu realizarea unor concentraii serice de 4-12 uq/ml. Carbamazepin ar induce stimularea producerii unor enzime hepatice, ceea ce ar necesita titrarea concentraiilor de carbamazepin i ajustarea | dozelor de administrare oral, de cele mai deseori cu creterea acestor doze. i Acidul valproic i carbamazepin au fost folosite n combinaie, pentru tratarea epilepsiei, dar date preliminare dovedesc eficient aceast combinaie i n tratamentul acut i profilactic al formelor de boal bipolar refractar. Aceste ' medicamente au efecte antimanice i stabilizatoare de dispoziie, ceea ce le confer un rol important, n continuarea tratamentului i n faza postmaniacal sau eutimic, pentru profilaxia recderilor. Mai mult, cercettorii din domeniu, arat bunele rezultate n prevenia recurenelor depresive, ceea ce nc nu a fost dovedit n unele trialuri efectuate n ara noastr. Pn nu demult antipsihoticele tipice (standard), erau folosite pentru tratarea maniei acute (fenotiazinele, tioxantenele, dar mai ales butirofenonele, prin reprezentantul princeps - haloperidolul). i Haloperidolul , bine cunoscut pentru psihiatrii cu experien clinic, s-a j dovedit a fi un excelent agent antimanic i din pragmatism (unii l recomand rutinier sau circumstanial), continu s fie folosit i astzi n unele ri, inclusiv n ara noastr, cu bune rezultate de moment. Haloperidolul - antagonist al receptorilor dopaminergici - folosit n tratarea cazurilor de schizofrenie (n faza acut psihotic), ca i a pacienilor maniacali, n j doze de 40-60 mgr/zi s-a dovedit la fel de eficient ca n regimul terpeutic de 100 mg/zi (R. Post). | Efecte adverse foarte dezagreabile, cu toat descreterea agitaiei ; psihomotorii la pacienii mai sus menionai, sunt dublate de toxicitatea mare a acestui produs asupra nucleilor bazali, cu risc de dischinezie tardiv, sindromul i neuroleptic malign i sporadic raportarea unor leziuni organice reversibile i chiar ireversibile n asociere cu litiu. Deci, pruden n asocierea haloperidolului cu litiu, cnd nu avem alt alternativ de moment. In schimb, antagonista serotonin-dopaminergici, din clasa "antipsihoticelor atipice ", se bucur de o bun reputaie terapeutic, n ciuda costurilor ridicate, pe care le implic folosirea acestor medicamente. \ Aceste medicamente exclud riscul apariiei efectelor extrapiramidale, j inclusiv a mult temutei dischinezii tardive produse de antipsihoticele standard, ca j s nu mai amintim riscul depresiei farmacogene induse de toate neurolepticele, ] dar mai ales de haloperidol, iar la persoanele n vrst, prin efectele i anticolinergice, ar mri riscul apariiei fenomenelor de declin cognitiv. Ori de j 174 I

cte ori se impune necesitatea folosirii unei medicaii antipsihotice adiionale, se recomand n toate diagramele oficiale de standardizare a schemelor terapeutice, folosite n lumea ntreag, recurgerea la aceste antipsihotice, recent introduse n practica clinic, n plus ele avnd i efecte ortotimizante (stabilizatoare de dispoziie). Clozapina, demonstreaz n mod particular eficacitate deosebit la pacienii cu forme bipolare I refractare, cu manifestri de manie disforic sau reciclare rapid sau ultrarapid. Marele inconvenient (leucopenie i chiar aganulocitoz) nu trebuie omis i din aceast cauz este necesar monitorizarea hematologic sptmnal. Ali ageni terapeutici de tip antagonic dopamin-serotoninici, dovedesc o bun eficacitate n tratamentul maniei acute i al profilaxiei recderilor sau virajelor depresive. | Olanzapina i sertindolul ar avea mai puin efecte sedative; clozapina, seroquelu i sertindolul n-ar produce creteri a prolactinei, iar ziprasidona n-ar induce creteri n greutate la pacienii n tratament cu acest produs. Efectele antidepresive ale acestor antipsihotice atipice au fost corelate de unii cercettori cu efectele terapeutice excelente asupra simptomelor negative. Trimipramina, cunoscut ca un vechi antidepresiv, cu peste 20 de ani de uz clinic, dovedete , n urma unor cercetri foarte recente, efecte moderate de tip antagonic asupra receptorilor D2 i D4, asemntoare cu clozapina. In studii deschise, deja efectuate n SUA, trimipramina i-a dovedit eficacitatea n monoterpie, n tratarea unor episoade acute de schizofrenie i depresie psihotic. Ca o consecin a efectelor sale de antagonizare a receptorilor D2 i D4, ca i a calittilor sale antidepresive, se preconizeaz folosirea trimipraminei la pacienii bipolari cu forme refractare de depresie cu reciclare rapid. Verapamilul, blocant de canal de calciu, a fost folosit, pn nu de mult, ca agent antimanic, dar tinde s fie nlocuit cu un alt inhibitor de tip-L al canalelor de calciu: Nimodipina (Nimotop), cu penetrant mare n neuronii sistemului nervos central, cu un bun profil anticonvulsivant i cu efecte de blocare a hiperactivitii induse de cocain. Indicaia de elecie a nimodipinei ar fi ns o form grav i rebel de boal bipolar cu reciclare ultrarapid, cu fluctuaii n decursul a 24 ore de mare rapiditate i imprevizibilitate a unor conduite paradoxale i riscante, att pentru pacient, ct i pentru anturaj. Lamotrigina, anticonvulsivant recent introdus n terapia comiialitii, dovedete efecte antidepresive i stabilizatoare de dispoziie. Se poate administra n monoterapie, n doze de 25 mg/zi n primele 2 sptmni i apoi 50 mg/zi, pentru urmtoarele 2 sptmni. Dozele pot fi njumtite n cazul folosirii concomitente a acidului valproic. Gabapentina, are bune efecte de stabilizare a dispoziiei, prin aciunea sa asupra mecanismelor de transport mono-aminic, ce ar duce la creterea concentraiilor cerebrale de GABA. 1 7 5

Topiramatul, un anticomiial folosit n epilepsiile refractare, are proprieti stabilizatoare de dispoziie n tulburarea bipolar cu reciclare rapid, cu efecte mai bune, mai ales antimanice. L 13. 2. TRATAMENTUL DE NTREINERE AL TULBURRILOR BIPOLARE Frecvena crescut a recurenelor afective, ca i severitatea accentuat a acceselor, precum i scurtarea fazelor de laten asimptomatic (eutimie), a fiecrei recurene, constituie motive ntemeiate de a continua tratamentul cu stabilizatoare de dispoziie, dup remisiunea episoadelor acute de manie sau boal bipolar. Se recomand, folosirea unor diagrame structurate ingenios, dar consumatoare de timp (Robert Post), care s permit urmrirea n timp a rspunsului terapeutic, cu includerea unor scale de cuantificare a simptomelor i a evenimentelor de via mai importante. Litiul este un excelent agent antimanic i un medicament eficient pentru profilaxie. Concentraiile n perioada post-manic pot dovedi o bun eficien i n concentraii de 0,5-0,8 mEq./L. Rata recderilor la pacienii tratai cu sruri de litiu n concentraii de 0,4-0,6 mEq./L, este de 3 ori mai mare, dect la cei avnd concentraii de 0,8-1 mEq./L. Cu ct scade concentraia fraciunii T4 a tiroxinei indus de litiu, se amplific severitatea depresiei i a recidivei, de unde importana monitorizrii concomitente a litiului i a fraciunii T4, la intervale de o lun sau mai des dac terapeutul consider oportun aceast strategie. Carbamazepina, acidul valproic (mai ales valproexul), lamotrigina, gabapentina dovedesc bune caliti profilactice. j Preparatele de tiroid, n doze moderate, pentru evitarea unor asocieri toxice, trebuie administrate cu pruden, mai ales, n curele profilactice de lung durat, unde se prefer fraciunea izomeric T4. Datorit efectului lor antimanic pe termen scurt i antipsihotic pe termen lung, fa de simptomele pozitive i negative ale schizofreniei, antagonitii serotonin-dopaminergici i dovedesc utilitatea n profilaxia tulburrilor afective i schizoafective. Efectele adverse ale litiului. Litiul afecteaz funcia tiroidian, prin diferite mecanisme, fiind folosit cndva i ca tratament antihipertiroidian. Litiul diminueaz uniform concentraiile de T3 i T4 n plasm i crete concentraia TSH. Funciile renale sunt parial afectate cu riscul apariiei unui diabet insipid, iar nefrotoxicitatea poate fi evitat prin administrarea unor doze fracionate de litiu (2-3 prize / zi). 1 7 6

Efectele cognitive adverse rein atenia specialitilor n ultima vreme, fiind puse mai degrab pe seama unei posibile hipotiroidii, indus iatrogenic sau a unei depresii coexistente. Ariceptul s-a dovedit util n cazurile de scdere a randamentului intelectual, la pacienii n cure cronice de litiu. Litiul poate precipita sau exacerba psoriazisul i acneea. Lamotrigina n combinaie cu litiul poate produce o reacie dermatozic de tip "rash", care n cazuri rarisime ar avea evoluie letal (sindromul Lyell). Asocierea litiului cu carbamazepina ar produce efecte hepatotoxice. Tratamentul virajului depresiv n cursul tratamentului cu litiu sau ali stabilizatori de dispoziie naintea creterii dozelor de antidepresive, n cazul pacienilor bipolari non-responsivi, se recomand potenarea efectului antidepresiv cu preparate de tiroid (T3 n doze de 25 fiig/zi, n administrare unic matinal. Litiul este cunoscut ca avnd efecte de potenare, n special la pacienii cu depresii monopolare, a antidepresive lor din clase variate (triciclice, heterociclice, IMAO). Se poate trece la un alt antidepresiv, cum ar fi un IMAO, dup un interval de "wash-out" (pauz), de 2-4 sptmni, datorit riscului mai mic de reciclare rapid sau accelerare a ciclurilor. Triciclicele sunt rspunztoare de apariia mai frecvent a reciclrilor rapide, care pot deveni refractare terapeutic, chiar i la litiu, ceea ce impune necesitatea introducerii n tratament a unui stabilizator secundar sau chiar teriar (lamotrigina, valproat sau blocantul de canal de calciu - nimodipin). ISRS ar induce n mai mic msur reciclri rapide, dar impune pruden i monitorizare clinic atent. Se pot folosi n caz de eec al tratrii depresiei, bupropiona (agonist dopaminergic), n combinaie cu venlafaxina (cu efecte agoniste serotonergice i noradrenergice). Eficacitate antidepresiv, fr risc de reciclare rapid, ar avea-o bromocriptina (agonist dopaminergic), folosit n tratamentul pacienilor parkinsonieni, cu profil antidepresiv ca eficacitate egal cu a imipraminei. Un agonist dopaminergic nrudit - Trivastal (Piribedil), a fost folosit cu bune rezultate la depresivii bipolari refractari la alte terapii sau prezentnd risc de accelerare a ciclurilor, n cazul folosirii triciclicelor sau policiclicelor. Deprivarea de somn, cu efect antidepresiv pe termen scurt, a fost utilizat ca terapie adjuvant i pentru stimularea obinerii mai rapide a unui rspuns antidepresiv. La pacienii cu depresie bipolar, unde exist o tendin la perturbri marcate a ritmicitii circadiene, se poate ncerca administrarea matinal a unei expuneri de terapie cu lumin artificial de 7500 lux, cu asocierea melatoninei, 17 7

administrat seara. Inozitolul, n doze de 12-16 gr/zi, a fost demonstrat recent a avea efecte antidepresive, antianxioase i antiobsesionale. Acizii grai omega-3, n cantitate de 9 gr/zi, au dovedit bune efecte de stabilizare a dispoziiei cu viraje depresive, la pacienii bipolari comparai cu lotul de control. Tratamentul virajului maniacal n timpul tratamentului j profilactic cu litiu sau ali stabilizatori de dispoziie 1 Printre preparatele cu cele mai bune efecte antimanice se numr carbamazepina i acidul vaiproic, din cauza efectului lor profilactic pe termen lung. j Lamotrigina, nimodipina topiramatul necesit studii suplimentare. Clonazepamul i lorazepamul sunt alternative mai sigure pentru managementul fenomenelor maniacale acute de tipul activrii maniacale, n comparaie cu antipsihoticele standard. I Pe termen lung, tulburrile bipolare ar fi mai bine controlate de carbamazepina i acid vaiproic. Utilizarea clozapinei n tulburarea bipolar i n tulburarea schizoafectiv la pacienii refractari la sruri de litiu, carbamazepina, acid vaiproic este deja bine documentat, n special la pacienii cu reciclare rapid i manie disforic. constituie riscul agranulocitozei, de care terapeutul I trebuie s in cont n tot cursul tratamentului cu acest produs, excelent de altfel i I chiar superior, ca eficacitate terapeutic, altor antipsihotice din aceeai categorie a "atipicelor". n concluzie, folosirea mai multor medicamente cu efecte sinergice sau 1

I Singurul inconvenient major l

complementare, sub forma tratamentelor combinate complexe, dintre care nu lipsesc litiul i celelalte stabilizatoare de dispoziie (carbamazepina, acidul vaiproic, lamotrigina sau gabapentina i la nevoie clozapina, pentru efectele sale antimanice i antidepresive), a permis realizarea unui obiectiv foarte important n terapia bolilor afective - tratarea formelor refractare de tulburare bipolar. L 14. PSIHOTERAPIA TULBURRILOR AFECTIVE Antidepresivele au devenit terapia predominant n formele de depresie major (sever). Aseriunea, dup care unele forme de psihoterapie sunt la fel de eficace ca farmacoterapia, nu are nici un suport clinic, dac nu se ine cont de 178

forma, severitatea i stadiul depresiei. Utilizarea combinat a celor dou forme de terapie, capt consisten i-i justific utilitatea, pentru potenialul interaciunii mutuale i a susinerii pacientului, cu activarea sistemului de suport social n contextul farmacoterapiei, aplicate dup principii clinice riguroase. Psihoterapia ar furniza suportul logistic, pn la apariia primelor rezultate ale farmacoterapiei. Pe msura ameliorrii clinice a pacientului, psihoterapia (n special cea interpersonal), ar ajuta la evidenierea i apoi eliminarea factorilor de stres, ce joac un rol etiologic important n influenarea i perpetuarea unor stri depresive. n formele uoare sau medii, psihoterapia se poate dovedi mai eficient ca farmacoterapia, mai ales, acolo unde factorii cauzali sunt prezeni de o manier evident i greu de depit de pacient prin resursele morale personale. Psihoterapiile curent folosite n tratamentul depresiilor sunt n special: [ terapia cognitiv-comportamental; terapia interpersonal; ' terapiile de inspiraie psihanalitic. I Terapia cognitiv-comportamental [ Terapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe recunoaterea importanei f subiectivitii experienelor (tririlor) contiente i de asemeni, recunoaterea * consecinelor emoionale ale convingerilor i ideilor distorsionate, iraionale. y Aharon Beck este iniiatorul acestei terapii, avnd ca punct de plecare teza conform creia, vulnerabilitatea spre depresie a unei persoane se bazeaz pe o \ filtrare negativ a propiei persoane, a prezentului i a viitorului, datorat unui t sistem de cogniie (percepere a realitii i procesare a datelor), specific i anterior ! producerii evenimentelor cu rol cauzator n depresie. [ Seligman (1981) susine c stilul cognitiv maladaptiv este de fapt o neputin (neajutorare) nvat, tez comportamental care are i un corolar practic demonstrabil. | Brown i Harris (1978), menionai deja la supcapitolul depresiilor, atribuie f vulnerabilitatea la depresie unui factor de "background\ ce predispune persoana \ la o reacie depresiv i n acelai timp, devine un element proeminent al tulburrii depresive: "stima de sine sczut " - autodevalorizarea ("low self-esteem "). I Structurile cognitive stabile prin care este filtrat realitatea - schemele ! cognitive - sunt inflexibile i anterioare logicii, determinnd componenta emoional-afectiv pesimist i depresiv. i O eroare cognitiv asociat frecvent cu depresia este gndirea dihotomic, \ tendina de a percepe lumea n tonuri extreme i contrastante. E Simptomele depresive sunt consecutive erorilor cognitive i conduc la ! concluzia unui inevitabil eec n toate sferele existeniale. 19 7

In esen, scopul terapiei cognitiv-comportamentale este: s ajute pacientul s identifice i s raionalizeze situaiile negative; s ajute la dezvoltarea unor scheme flexibile, ca alternative realiste la eecurile din via; s promoveze nvarea unor cogniii i rspunsuri comportamentale adecvate. Terapia cognitiv-comportamental este o terapie structurat de scurt J durat, care implic o colaborare activ ntre pacient i terapeut pentru realizarea I unor seturi precise de obiective. Orientarea ntregului efort terapeutic este dirijat j spre problemele curente i rezolvarea lor practic. Terapia cognitivcomportamental este prin esen o terapie individual, dar poate fi practicat i n I grupuri bine selectate i n asociere cu farmacoterapie. 1 Terapia comportamental se bazeaz pe cercetrile lui B. F. Skinner, bazate pe principiile condiionrii clasice i operante (observabile) a comportamentelor umane, din care face parte i nvarea rolurilor sociale, n contextul complexelor comportamente umane.

Terapiile comportamentale se deosebesc de cele cognitive prin accentuarea legturilor ntre comportamentele observabile (exteriorizabile) i condiiile care le controleaz sau le determin i rolul pe care l joac sistemele de recompens i pedeaps (sancionare) n determinarea modificrilor de comportament. Scopul acestei terapii este stimularea interaciunilor pozitive cu mediul ambiental i ecosistemul social i descurajarea interaciunilor negative care au consecine maladaptative. Terapiile interpersonale Au fost concepute de doi psihiatrii remarcabili ai ultimelor decenii: Gerald Klerman i Myrna Weissman. n conformitate cu teoria interpersonal a lui H. Stuck Sullivan, experienele interpersonale curente ale pacientului i ncercrile sale de adaptare la schimbrile mediului social, n continu prefacere de altfel i dominat de situaii de stres cu o mereu alt expresie, sunt elemente cruciale n anticiparea evoluiei bolii psihice. Un alt factor important de influenare a reaciilor pacientului, la un mediu social cu care interacioneaz continuu, l constituie natura, calitatea i funcionarea legturilor sociale (inter-umane) de sprijin mutual i de ataament (teorie de inspiraie existenial despre ataament a lui Bowlby). Terapia interpersonal este o psihoterapie individual de scurt durat, constnd n edine sptmnale de 12-16 i avnd adresabilitate intit pentru tratarea depresiilor ambulatorii non-bipolare i ne-psihotice. Scopurile acesteipsihoterapii interpersonale sunt n linii mari: reducerea simptomelor depresive i ameliorarea stimei de sine; 1 8 0

ajutarea pacientului s dezvolte strategii mai eficiente, pentru soluionarea problemelor sociale curente i a relaiilor interpersonale, fr intenia restructurrii personalitii pacientului; ancorarea n spirit realist, ntr-o lume real, fr fardul adaosului fantasmatic. Terapiile de orientare psihanalitic i Terapiile de orientare psihanalitic recunosc caracterul naturii interpersonale a depresiei, fapt remarcat nc din lucrarea referenial a lui Freud "Doliul i melancolia (1917) i n care stima de sine este un ingredient important al mecanismelor de meninere a homeostaziei afective. nsui Freud a remarcat c vulnerabilitatea la depresie este cauzat de o dezamgire interpersonal, petrecut n stadiile incipiente ale dezvoltrii psihice i care va genera o amprent ambivalen asupra relaiilor de mai trziu. Pierderile interpersonale la vrsta adult vor declana - dup modelul psihanalitic clasic - triri ambivalene, contradictorii la nivelul eului, ce se vor manifesta prin depresie. Psihanalitii de epoc trzie au reformulat teoria psihanalitic a depresiei sub forma unei structurri de personalitate cu o vulnerabilitate special pentru depresie, datorat unei nevoi constante de dovezi de incontestabil dragoste i preuire i de dependen fa de alte persoane, pentru satisfacerea gratificaiilor de ordin narcisic i meninerea valorizrii de sine. Frustraia, generat de aceste nevoi de dependen, conduce n mod inevitabil la o scdere a stimei de sine i implicit la apariia depresiei, tiut fiind faptul - confirmat i de cognitiviti - c "stima de sine" este unul din cei mai importani ingredieni ai homeostaziei afective a individului. Concomitent se accentueaz clivajul dintre situaia actual a individului i cea idealizat, necorespunznd principiului realitii, ceea ce evident antreneaz sentimentul de neajutorare, de dezndejde i de impas depresiv. Dei foarte la mod la nceputul i mijlocul acestui secol - prin durata mare n timp a tentativelor de modificare a unor elemente de structur caracterial a pacientului, precum i datorit apariiei unor forme de terapie farmacologic foarte eficiente, dublate de psihoterapii de scurt durat de orientare cognitiv-comportamental pragmatice i operative - psihoterapia de orientare psihanalitic este mai puin abordat. 11 8

Terapia psihosocial a tulburrii bipolare Tulburarea depresiv major a fost obiectul unor studii de cercetare psihofarmacologic i fenomenologic, care au surclasat net atenia acordat din punct de vedere psihoterapie pacienilor bipolari i aceasta datorit n primul rnd progreselor fr precedent realizate n domeniul terapiei farmacologice, n special cu litiu. Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar i la pacienii compliani i litiu-responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupaionale, profesionale, maritale rmne n suspensie. Boala bipolar se asociaz frecvent cu multe probleme psihologice i comportamentale de abuz de substane i alcool, violen i suicid, care rezult din cauza unui tratament inadecvat. Non-compliana terapeutic, ntreruperea oricrui fel de tratament i chiar J refuzul colaborrii cu terapeutul mresc riscul de reut. * Psihoterapia combinat cu terapia cu litiu i ali stabilizatori de dispoziie au optimizat n mare msur prognosticul bolii la bipolarii non-compliani. Psihoterapia asociat are i beneficii educaionale, putnd ajuta pacientul i familia s deceleze simptome de avertizare a iminenei unei manii, cu posibilitatea interveniei rapide, sau s ajute la identificarea problemelor ce ar putea exacerba sau precipita decompensrile. Au fost create metode de intervenie psihoterapeutic ambulatorie i de scurt durat, cu obiective bine definite, inspirate din experiena acumulat cu terapia familial a altor categorii de pacieni problematici (schizofrenici, de exemplu). Pachetul terapeutic propus de Basco i Rush (recomandat de Hirschfeld), ar avea ca obiectiv: educarea pacientului referitor la boala bipolar; nvarea unor abiliti cognitiv-comportamentale, legate de depirea situaiilor de stres social; facilitarea complianei cu medicaia prescris, pentru evitarea recidivelor; monitorizarea apariiei, severitii i evoluiei simptomelor maniacale i depresive. ^ ' 182

Protocolul terapeutic este divizat n trei etape, bine structurate i cu obiective precise, reuind o monitorizare a pacientului, att n fazele acute, ct i n etapele ulterioare de evoluie a bolii sub tratament de ntreinere. 13 8

CAPITOLUL 12. TULBURRILE ANXIOASE Tulburrile anxioase sunt printre cele mai frecvente tulburri psihice, care conduc la perturbri serioase n funcionarea social, interpersonal i ocupaional-profesional, precum i mult suferin i triri dezagreabile i disconfortante, cu consecine majore n planul calitii vieii. Cercetrile foarte recente asupra mecanismelor subiacente ale tulburrilor anxioase i rezultatelor tratamentelor farmacologice combinate fac gratificant pentru terapeut abordarea acestor bolnavi, care pot fi redai unui excelent nivel de funcionare social cu remisiunea complet a simptomelor. Anxietatea normal este un rspuns adaptativ la o situaie ce pune n pericol integritatea si echilibrul fiinei umane. Anxietatea patologic, prin intensitate i durat, este un rspuns inadecvat la o anumita situaie sau eveniment existenial. Freud este cel care a creat termenul de "nevroz anxioasa" n studiile de nceput de fundamentare a psihanalizei (1895), corelnd-o cu acumularea unui surplus de tensiune sexual, nedescrcat prin supapele mecanismelor fiziologice de detensionare. Anxietatea normal este resimit att n plan psihic ca o stare neplcut de team i disconfort, ct i n plan somatic cu o intens component vegetativ de fenomene foarte dezagreabile. Anxietatea este un semnal de alarm care ne avertizeaz de un pericol iminent de natur conflictual, punnd n stare de alert persoana respectiv. Teama este un rspuns la o ameninare concret, cunoscut i neavnd caracter conflictual. Termenii au semnificaie diferit n vocabularul psihanalitic. Noi ne ocupam de aspectele clinice, n special, ale contientului n contextul manifestrilor anxioase, pentru a rspunde nevoilor curriculare i n mai mic msur pentru a ntreprinde un studiu exhaustiv al patologiei anxioase. Modul de percepere al unui eveniment depinde de natura evenimentului i de resursele i mecanismele de aprare i adaptare de care dispune eul ce realizeaz un echilibru adaptativ ntre lumea extern i lumea intern a pulsiunilor 1 8 5

(sexuale, agresive i de dependen). Fie c dezechilibrul este extern (ntre presiunile exterioare i eul personal), fie c este intern (ntre pulsiunile mai sus evocate i contiin) - acesta produce un conflict. Conflictele de natur extern sunt interpersonale, iar conflictele interne sunt intrapsihice sau intrapersonale. De obicei ele sunt interdependente, dar cele dominante sunt conflictele externe, deoarece omul este o fiin social prins n menghinea dintre biologic i social. Cea mai important surs de anxietate este conflictul intrapsihic. Anxietatea patologic Este o categorie sindromologic foarte frecvent ntlnit n practica psihiatric. Clasificarea nozologic American stabilete urmtoarele categorii de tulburri anxioase: tulburarea de panic cu agorafobie sau fr agorafobie; fobiile specifice i sociale; tulburarea obsesiv-compulsiv; / tulburarea post-traumatic de stres i tulburarea acut de stres; tulburarea de anxietate generalizat; tulburri anxioase datorate unor condiii medicale; tulburri anxioase produse de ingestia de substane psihoactive; tulburarea mixt anxios-depresiv. Clasificarea nozologic internaional (ICD-10) grupeaz laolalt tulburrile nevrotice (anxioase) cu tulburrile produse de stres i tulburrile somatoforme, din cauza unor factori psihologici nrudii n mecanismul de producere al acestor tulburri. Astfel, se deosebesc trei categorii de tulburri: tulburrile anxios-fobice: agorafobia; fobia sociala; fobiile specifice; alte tulburri anxios-fobice. alte tulburri anxioase: tulburarea de panic; tulburarea de anxietate generalizat; alte tulburri anxios-fobice; tulburri anxios-fobice nespecificate). tulburarea obsesiv-compulsiv: y cu idei obsesionale persistente; predominant cu acte compulsive; forme mixte cu idei obsesive i acte compulsive); 186

12.1. TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE \ Tulburarea de panic poate aprea spontan, fr nici o cauz prealabil, total imprevizibil ntr-o succesiune de atacuri de panic frecvente, repetitive, * ntr-un interval scurt de timp (o zi), sau distanate n timp, la interval de luni de zile sau chiar mai mult. [ Frecvent este asociat cu agorafobie, care ar fi o complicaie a strii de panic, ceea ce duce la instalarea unei infirmiti grave, cu interferene socioocupaionale invalidante, greu de contracarat prin metode persuasive. Frecvent crizele de panic anxioas sunt confundate diagnostic cu condiii medicale severe (infarctul de miocard) sau, la fel de grav, cu condiii psihiatrice nerelevante pentru starea real a bolnavului (simptome isterice). Crizele de panic pot aprea ntr-o multitudine de situaii de boala psihic (stri depresive), boli somatice (hipertiroidism, tireotoxicoz, feocromocitom) sau 1 n strile de sevraj sau intoxicaie cu o substan psihoactiv. Conceptul ar corespunde sindromului de "cord iritabil" descris de Jacob ) M.Da 'Costa la soldaii din rzboiul civil american. \ Sigmund Freud (1895), introduce conceptul de "nevroz anxioas' cu forme acute i cronice de simptome psihice si somato-vegetative. Forma acut de nevroz anxioas ar corespunde cu tulburarea de panic aa , cum este ea descris n DSM-IV, actualmente. "Disecia farmacologic" a nevrozei anxioase a fost descrisa de Donald I F.Klein, n urm cu peste un deceniu, cu referire la rspunsul terapeutic inversat al anxietii generalizate de tip "free floating" (benzodiazepinele mai eficiente ca | imipramina, fa de tulburarea de panic, unde antidepresivele triciclice i mai apoi inhibitorii recaptrii serotoninei au devenit tratamentul de elecie, fa de benzodiazepinele folosite n doze mult mai mari dect cele uzuale pentru a-i f proba eficiena). In conformitate cu aceast nou descoperire terapeutic ce corespunde unui ! substrat neurobiochimic diferit de al altor tulburri anxioase, panica capt un [ statut nozologic autonom, iar anxietatea anticipatorie i evitarea fobic se dovedesc a fi consecina strilor de panic i nu factori generatori ai panicii. Studii epidemiologice au raportat o prevalent de 1,5 pn la 5 % pentru I tulburarea de panic i de 3-5,6 % pentru atacurile de panic, cu o frecven de 2-y 3 ori mai mare la femei dect la brbai. Apare cu predilecie la vrst tnr, dar poate aprea la orice vrst i se pare a fi omis din opiunile diagnostice ale psihiatrului pentru copii si adolesceni. 17 8

Etiologie A. Teorii biologice Teoria catecolaminic susine existena creterii catecolaminelor plasmatice i a cataboliilor eliminai prin urin (3-metoxi-4 hidroxifenilglicol) ca o consecin a stimulrii sistemului noradrenergic la expunerea unui pacient cu antecedente de panic anxioas la situaii cu caracter de stres. Locus coeruleus este un nucleu cu localizare n trunchiul cerebral i conine peste 50 % din neuronii noradrenergici din sistemul nervos. Stimularea electric la animale produce o stare de team i anxietate pronunat, n timp ce ablaia reduce rspunsul anxios n faa stimulilor nociceptivi anxiogeni. Drogurile ce stimuleaz descrcarea adrenergic la nivelul nucleului locus coeruleus pot provoca crize de panic cum e cazul Yohimbinei -antagonist de receptori 0:2 adrenergici. Medicamente ce blocheaz activitatea adrenergic sunt clonidina, propranololul, benzodiazepinele, morfina, endorfinele i mai ales antidepresivele triciclice.

Teoria metabolic a lactatului panicogenic demonstreaz posibilitatea de a induce crize de panic anxioas la persoane cu antecedente de acest fel dup perfuzarea i.v. a unei soluii de lactat de sodiu de 0,5 M. Se pare c s-ar produce o hipercapnie cerebral tranzitorie cu rol n inducerea crizelor de panic. Inhalarea unei compoziii de 5 % bioxid de carbon ca aer de camer produce cu aceeai frecvena crize de panic ca i infuziile de bicarbonat de \ sodiu. ] Explicaia const n faptul ca bioxidul de carbon este produsul final al j metabolismului lactatului i bicarbonatului de sodiu, iar prin traversarea selectiv I a barierei hemato-encefalice ar produce o hipercapnie cerebral tranzitorie. j Receptorii cerebrali ai benzodiazepinelor sunt cuplai cu receptorii GABA. I care, sub aciunea benzodiazepinelor, faciliteaz aciunea inhibitorie a GABA j asupra transmisiei neurale. Asocierea dintre prolapsul de valv mitral i tulburarea de panic a strnit interesul cercettorilor, fr a se putea stabili un raport de cauzalitate ntre cele dou afeciuni. Factorii genetici r actorii genetici Factorii genetici susin ipoteza existenei unei componente genetice semnificative pentru tulburarea de panic, dar mai ales pentru panica asociat cu agorafobie, entitate reputat a avea o ncrctur genetic semnificativ faa de # J 11 V * alte tulburri anxioase. 18 8

B. Factori psihosociali Teoriile cognitiv-comportamentale ncearc s explice apariia crizelor de panic ca fiind un rspuns nvat fie prin modelare parental, fie prin procesul de condiionare clasic. Producerea unei crize de panic, asociat cu un stimul neutral, poate duce la conduite de evitare a acestui stimul, sau a unor situaii anodine, limitnd libertatea de micare a pacientului i accentund infirmitatea dezadaptativ cu restrngerea autonomiei de funcionare. Dei, ofer explicaii plauzibile ale mecanismelor de producere a unor atacuri de panic, teoriile cognitiv-comportamentale nu pot explica apariia primei crize neprovocate i neateptate pentru pacient. Diagnostic pozitiv Diagnosticul atacurilor de panic se face in baza unor criterii de includere i excludere standardizat, cum e cazul DSM-IV, care stipuleaz existena a 4 itemi din cei 13, cu dezvoltarea brusc a simptomelor i atingerea unui maxim n decurs de 1 o minute {palpitaii, transpiraii, tremor al extremitilor, sufocare, dispnee, dureri toracice, greuri, ameeli, senzaii lipotimice ect.). Tulburarea de panic dac c este sau nu asociat cu agorafobie, impune existena unor atacuri de panic cu caracter repetitiv (3 n 3 sptmni pentru" formele moderate sau 4 n 4 sptmni pentru formele severe). Tulburarea de panic impune pentru diagnostic existena unor crize recurente de panic asociate cu preocupri anxioase privind eventualitatea unor atacuri de panic, ngrijorare pentru implicaiile i consecinele asupra sntii proprii ale acestor atacuri, modificri semnificative de comportament. Agorafobia se caracterizeaz prin evitarea situaiilor n care este dificil obinerea ajutorului scontat. Bolnavii agorafobiei prefer s fie acompaniai de o persoan, mai ales cnd au de traversat locuri aglomerate, spaii nchise i nu pot prsi casa nensoii. Simptomele depresive n mod frecvent se asociaz tulburrii de panic cu agorafobie. Exist un risc crescut pentru suicid. Alte tulburri fobice i tulburarea obsesiv-compulsiv pot coexista cu panica. Diagnostic diferenial Condiiile medicale i neurologice de care trebuie fcut diferenierea crizelor de panic sunt legate de: boli cardiovasculare (infarctul de miocard mai ales); epilepsia de lob temporal; scleroza multipl; tumori cerebrale; sindroamele carcinoide; 19 8

feocromocitomul; hipertiroidia; tireotoxicoza; consumul de droguri. Tulburrile psihiatrice de care trebuie fcut diferenierea sunt: simulaia; tulburrile factice; ipohondria; tulburarea de depersonalizare; fobiile sociale i specifice; tulburarea post-traumatic de stres; tulburarea depresiva; schizofrenia. Dac tulburarea de panic a aprut pe neateptate, n plin aparent sntate este posibil s fie o tulburare de panic, dac este determinat situaional, n cazul expunerii la o situaie fobic, cu probabilitate este vorba de o fobie social sau de o fobie specific, iar in cazul tulburrii obsesiv-compulsive, panica se declaneaz la tentativele de a rezista la compulsiune. In depresie, anxietatea este copleitoare, fr limit i fr un obiect precis. Diferenierea de fobiile sociale i fobiile specifice este uneori foarte dificil i necesit timp i raionamente clinice bine argumentate. . O persoan care prezint una sau mai multe atacuri de panic n public, poate dezvolta teama de a vorbi n locuri publice, evitarea acestor locuri fiind de fapt o dovada a unei tulburri de panic i nu a unei fobii sociale. Evoluie i prognostic Blocarea farmacologic a atacurilor de panic, naintea consolidrii i permanentizrii fenomenelor de evitare fobic, are ansele s duc la remiterea complet a strilor de panic i reluarea unui mod de viaa adecvat cerinelor. Chiar i dup ani de zile de evoluie defavorabil a bolii, diagnosticarea corect i introducerea tratamentului cu antidepresive i anxiolitice poate duce la rezolvarea anxietii anticipatorii i a conduitelor fobice - complicaii redutabile -care modifica sensul i traiectoria existenial a unui om, aparent normal, pn la declanarea bolii. Studii pertinente au demonstrat o inciden crescut la aceti bolnavi a bolilor cardiovasculare i a suicidului. O explicaie a riscului de mbolnvire cardiovascular a acestor bolnavi o reprezint modul lor de via caracterizat prin sedentarism, evitarea micrii i a exerciiilor fizice de teama declanrii unor atacuri de panic, consumul de alcool, fumatul excesiv i dietele neraionale, deseori folosite ca o compensaie pentru 190

frustraiile generate de boal. Interferena cu consumul de droguri este un alt risc cu consecine grave, deseori fatale, mrind riscul suicidar. Tratament Cu tratament adecvat (farmacoterapie i terapie cognitiv-comportamental) se nregistreaz ameliorri cu posibilitatea relurii complete a unui mod de viaa adecvat cerinelor. Farmacoterapia folosete cu eficiena o serie de medicamente considerate a fi de cea mai reala eficiena: Alprazolam, Sertralina i Paroxetina (Paxil). Dintre inhibitorii specifici ai recaptrii serotoninei, Paxilul {Paroxetina) este considerat medicaia de elecie a strilor de panic, urmat imediat ca eficien de Fluvoxamin i Fluoxetin. Dozele sunt moderate: 50 mg Fluvoxamina sau 20 mg Paroxetina. Dintre benzodiazepine, Alprazolamul este medicamentul cel mai utilizat cu bune rezultate terapeutice, nc din prima sptmn de tratament. De asemeni demonstreaz o bun eficien i Lorazepamul ca i Clonazepamul. Benzodiazepinele prezint riscul dezvoltrii dependenei, tulburri cognitive, scderea reflexelor i riscul producerii unor accidente rutiere sau de munc. Triciclicele i tetraciclicele au fost primele folosite cu succes in tratamentul tulburrii de panic. Imipramina (Antideprin) i Clomipramina (Anafranil) s-au dovedit cele mai eficiente. Amitriptilina, Ludiomilul sunt mai puin eficace dect cele de mai sus. In general antidepresivele triciclice prin efectele adverse ce sunt deja cunoscute sunt nlocuite de inhibitorii recaptrii serotoninei. Medicaia IMAO ar fi i ea eficient, mai ales folosirea Pamatului (tranilcipromina) i Nardil, dar msurile riguroase de precauie (interval de 2 sptmni fa de orice alt medicaie antidepresiv i restriciile dietetice -evitarea produselor care conin tiramina), fac ca actualele antidepresive inhibitorii ale recaptrii serotoninei s fie preferate. In caz de eec terapeutic se pot ncerca alte combinaii terapeutice farmacologice. Antidepresivele recent introduse n practica terapeutic ca Nefazodona i Venlafaxina sunt raportate a avea o buna eficien. Combinaia dat de un inhibitor al recaptrii serotoninei i un triciclic poate fi ncercat, ca i cea cu sruri de litiu. Se pot ncerca anticonvulsivantele deja citate n tratamentul depresiilor ca Tegretol, Depakine, Lamotrigina. Durata tratamentului este, de multe ori, din cauza riscului de reut, recomandat pe perioade lungi de timp. Benzodiazepinele nu trebuie ntrerupte brusc din cauza riscului de apariie a sindromului de sevraj ce ar putea declana noi atacuri de panic. 11 9

Psihoterapia Terapiile cognitiv-comportamentale sunt efectiv mai eficiente, cnd sunt combinate cu farmacoterapia. Terapia cognitiv vizeaz eliminarea convingerilor nentemeiate cu privire la interpretarea unor senzaii corporale banale ca fiind semne premonitorii de atac de panic. Tehnicile de relaxare urmresc ca prin relaxare muscular s se realizeze ntreruperea unui cerc vicios (feedback negativ) i s se restaureze o stare de calm i ncredere cu posibilitatea evitrii crizelor de panic. Terapia familial vizeaz informarea i educarea membrilor familiei asupra bolii i a modului cum trebuie neles i ajutat bolnavul. 12. 2. FOBIILE SPECIFICE I FOBIA SOCIALA Fobia este definit ca fiind o teama iraional ce duce la o evitare contient a unei situaii, a unui obiect sau a unor persoane. Fobiile sunt foarte frecvente, afectnd ntre 5-10% din populaia SUA. Netratarea corect a acestor fobii duce la complicaii foarte invalidante i generatoare de suferin cum ar fi alte tulburri anxioase, tulburare depresiv major, tulburri legate de consumul de substane, alcoolism. In fobia sociala (tulburarea de anxietate social), pacientul prezint temeri excesive de jen i umilin n diferite mprejurri sociale (luarea de cuvnt la adunri publice, urinatul ntr-un WC public, prezentarea n faa unor foruri oficiale). O tulburare fobic generalizat poate fi foarte greu distins de o tulburare de personalitate de tip evitant. Epidemiologie Dei tulburarea fobic este frecvent, muli pacieni se jeneaz s se prezinte la un serviciu specializat. j Fobia de neptur cu acul de sering este caracteristic vrstei mici, dar ea J poate persista de-a lungul ntregii viei pn la vrste trzii. Fobia social este mai frecvent la brbai dect la femei i debutul are loc nc de la vrsta copilriei. Etiologie 1 Mecanismul de producere este dominat de modelul interaciunii dintre I factorii biologici i genetici de o parte i factorii ambientali pe de-alta. In tipul 1 de fobie la neptura acului de sering, persoanele afectate de boal par a fi j motenit o labilitate reflex vazovagal care devine asociat cu o stare emoional fobic. I 192 I

Terapia comportamental a lui Watson, se inspir din conceptul Pavlovian al reflexelor condiionate, n care cuplarea unui factor anxiogen cu un factor mental de contiguitate, prin repetarea succesiv poate s confere proprieti anxiogene factorului neutral, prin simpla repetare a acestuia n aceeai ordine de succesiune. Teoria condiionrii operaionale, caut s explice modul n care anxietatea devine un mecanism de protecie prin simptomele de evitare condiionat a anumitor situaii sau obiective primejdioase. Acest pattern comportamental de evitare fobic devine rigid fixat pe o lung perioad de timp crend pacientului o fals protejare fa de pericole i mpiedicndu-1 s duc o via normal, cu toat libertatea de micare i aciune. Teoria psihanalitic. Freud a presupus c funcia major a anxietii este s semnaleze eului c o pulsiune incontient, interzis s fie adus la lumina contiinei, exercit presiuni puternice pentru a-i valida expresia contient i pentru acest fapt, eul trebuie s-i mobilizeze forele mecanismelor de aprare, mpotriva forelor amenintoare ale pulsiunii instinctuale primare. Psihiatrii au aplicat teoria Freudian considernd fobia ca o consecin a anxietii de castrare, psihanalitii contemporani au sugerat c i alte tipuri de anxietate pot fi implicate n acest tip de patologie. n agorafobie, de exemplu, anxietatea de separare n mod clar joac un rol important, iar n eritrofobie fteama de a roi la fa), prezena sentimentului de ruine implic geneza unei anxieti de separare. 12. 2. 1. FOBIILE SPECIFICE Fobiile specifice se pot dezvolta din asocierea coincidental ntre un anumit obiect, situaie, cu emoia de team i de panic, pe fondul unei tendine nespecifice, ce se constituie ca un fundal predispoziional spre acest tip de asociere. Repetarea acestei asocieri, dintre un eveniment specific i o trire cu un ecou emoional puternic, duce la apariia fobiilor specifice. Un alt mecanism de asociere dintre obiectul fobie i emoia fobic este cel de modelare n care se produce un transfer de informaie - de la o persoan semnificativ n perioada formativ a copilriei - cu rol de nvare sau avertisment referitor la pericolele reprezentate de obiectele specifice investite cu semnificaia unui pericol major, la pacientul fobie (n zoofobie, de exemplu, pericolul erpilor veninoi). Fobiile sunt caracterizate prin declanarea unei stri de anxietate sever cnd pacienii sunt expui la situaii specifice sau obiecte specifice sau la anticiparea expunerii la asemenea situaii. 13 9

Atacurile de panic anxioas pot n mod frecvent s apar n cursul acestor situaii fobice, dar cu excepia primului atac care este imprevizibil, celelalte pot fi anticipate. Pentru evitarea declanrii acestor stri de panic, pacientul recurge la strategii de evitare a situaiilor provocatoare de anxietate. Strategiile de evitare fobic pot avea deseori caracter ridicol i dezadaptativ, conducnd la grave interferene cu viaa ocupaional, familial a acestor pacieni. Teama fobic de situaii, obiecte, activiti specifice este o team egodistonic, iraional i opac la argumentaii logice sau precizri bazate pe acest tip de argumente i exemplificri. DSM-IV folosete criteriile de diagnostic n care fobia este definit ca: team marcat i peristent, excesiv i iraional, declanat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (zborul cu avionul, nlimea, animalele n zoofobie, efectuarea unui tratament parenteral prin nepturi cu acul de sering, vizualizarea sngelui, etc); expunerea la stimulul fobie, invariabil provoac un rspuns anxios imediat, ce poate s mbrace forma unui atac de panic anxioas; persoana n cauz contientizeaz caracterul iraional i disproporionat al acestui tip de anxietate fobic; strategiile de evitare, anxietatea anticipatorie interfereaz n mod semnificativ cu funciunea social, ocupaional, profesional a pacientului respectiv. IZ 2. 2. FOBIILE SOCIALE Fobiile sociale se caracterizeaz printr-o teama necontrolabil i insuportabil a persoanei fobice, legat de activiti curente pe care se simt jenai s le produc n prezena altor persoane. Pentru a-i diminua anxietatea, aceast categorie de persoane fobice dezvolt comportamente de evitare a situaiilor n care ar fi solicitai s interacioneze cu alte persoane, sau s execute o aciune banal, simpl, fireasc pentru alte persoane, cum ar fi vorbitul n public, acordarea de interviuri, consumul de alimente n prezena altor persoane n locuri publice. n plus, o team suplimentar este provocat i de presupunerea c alte persoane ar putea detecta i lua n ridicol anxietatea lor n diverse contexte sociale. Fobia social poate fi: simpl > cnd este legat de o anumit situaie social; 194

generalizat > cnd cuprinde o mare varietate de contexte sociale, genernd un handicap foarte invalidant, cu limitarea contactelor sociale pn la izolare, prin evitarea oamenilor, ca surse poteniale de anxietate. Criteriile DSM-IV pentru fobia social (tulburarea anxioas de fobie social) sunt in principal: teama marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performana social la care persoana respectiv este expus n prezena unor persoane necunoscute sau supus unei observaii i analize presupuse critice, din partea acestora; expunerea la o situaie social ce inspir teama produce un rspuns anxios sub forma unui atac de panic anxioas; persoana este contient de caracterul excesiv i iraional al acestei forme de anxietate. Epidemiologie Muli pacieni fobiei recurg la consumul de droguri i alcool, iar circa 1/3 din pacienii cu fobie social au tulburri afective majore, de tip depresiv. Date preliminare demonstreaz existena fobiilor determinate de mediul ambiental natural la copiii pn la vrsta de 10 ani, n timp ce fobiile situaionale ar fi mai frecvente n jurul vrstei de 20 de ani i chiar mai trziu. Tipul de fobie generat de leziunea acului de siring poate aprea la mai muli membrii dintr-o familie i la mai multe generaii ale aceleiai familii. Etiologie Etiologia fobiilor sociale cunoate trei modele explicative, ca de altfel i celelalte tulburri anxioase. Predispoziia biologic ar fi reprezentat de existena unei trsturi de personalitate de inhibiie comportamental, la copiii prinilor afectai de tulburarea de panic. Aceast trstur de personalitate se manifest n plan comportamental printr-o excesiv timiditate. n plan psihologic, exist date pertinente care scot n eviden conduita prinilor acestor copii suferind de fobie social i care sunt fie indifereni i rejectivi sau hiperprotectivi, neglijnd oricum nevoile afective ale acestor copii. Unele conduite fobice reproduc comportamentul etologic observat n regnul animal de tipul submisie versus comportament de dominan. Seligman a emis ipoteza nvrii conduitelor fobice, mai ales n cazul fobiilor simple. Disponibilitatea la nvare ar avea un caracter evolutiv i adaptativ pentru speciile animale, care nva s selecteze stimulii, ce se pot condiiona cu anumite mecanisme de ripost, pentru evitarea situaiilor ce risc s pun n pericol viaa acestora. Acest model etologic este valabil i pentru un 15 9

numr mare de prini fobiei, la care se aplic cu succes terapia de decondiionare la stimuli fobogeni, imaginat de Volpe cu peste 2 decenii n urm. Rudele de gradul nti ale pacienilor cu fobie social sunt de trei ori mai mult predispuse la mbolnvirea de fobie social dect rudele persoanelor neafectate de tulburri psihice. Factorii genetici Gemenii monozigotici sunt mult mai concordani pentru tulburrile fobice dect dizigoii, dei date concludente pentru gemenii cu descenden din prini fobiei, dar crescui separat unii de alii, nu exist nc. Factori neurobiochimici au o contribuie important n etiologia i terapia tulburrilor fobice, permind mprirea n dou grupe a pacienilor cu fobie social, n funcie de rspunsul terapeutic. Rspunsul terapeutic pozitiv la p-blocani (propranololul, de exemplu.) n cazul fobiilor de performan (luarea de cuvnt n public), a condus la conturarea ipotezei adrenergice a fobiilor sociale, mai ales de performan, unde ar exista o secreie sporit de norepinefrin, att central ct i periferic sau o hipersensibilitate chiar i la nivelele normale de stimulare noradrenergica. Observaia conform creia IMAO ar fi mai eficace terapeutic dect triciclicele n tratamentul fobiilor sociale generalizate a avansat ipoteza unei contribuii a sistemului dopaminergic la producerea acestui tip de fobie social de mare gravitate clinic semnificativ. Diagnostic diferenial fobiile specifice i fobia social trebuie deosebite > de timiditatea normal prin natura invalidant ce o au diverse fobii asupra funcionrii normale a acestor pacieni. de asemeni se impune diferenierea fa de: uzul benzodiazepinelor i al amfetaminelor la persoanele cu tulburri addictive; tulburri cerebrale; boli cerebrovasculare. schizofrenia se poate prezenta cu simptome fobice ca parte component a fenomenologiei psihiatrice, dar contextul bizar i lipsa criticii i a delimitrii fa de anormalitate traneaz diagnosticul n favoarea tulburrii psihotice. fobia social generalizat este greu de difereniat de tulburarea de personalitate de tip evitant. un pacient suferind de agorafobie este reconfortat de prezena unei alte persoane ntr-o situaie generatoare de anxietate, n timp ce o persoan suferind de fobie social prezint o amplificare a strii de anxietate prin i 16 9

i ",

apariia unei persoane strine n ambientul familiar al pacientului. fobiile specifice, deasemenea trebuie difereniate de tulburarea hipocondriac, tulburarea obsesiv-compulsiv i tulburarea paranoid de personalitate. Pacientul hipocondriac este obsedat de convingerea c sufer de maladii, de altfel inexistente, pacientul obsesiv-compulsiv se teme de anumite situaii sau obiecte, ce l-ar determina s comit acte contrare voinei sale, n timp ce pacientul fobie evit aceste situaii, de tema anxietii, ce se poate amplifica pn la intensiti paroxismale. fobiile majore se complic deseori cu tulburri depresive majore. tulburarea schizoid de personalitate de care trebuie difereniat fobia social traduce lipsa de interes n socializarea cu alte persoane a schizoizilor. Evoluie i prognostic Agorafobia debuteaz de regul la vrste tinere (18-35 ani). n cazurile netratate, evoluia este cronic cu perioade sporadice de remisiune clinic i ameliorare a performanelor sociale i profesional-ocupaionale. Debutul fobiei sociale este mai precoce ca vrst dect agorafobia (18-19 ani). Brbaii sunt mai afectai dect femeile din cauza activitii ce-i ine departe de perimetrul domestic n cea mai mare parte a timpului. Acest fapt i determin s solicite ajutor medical n mai mare msura ca femeile. Fobiile specifice de tip zoopsic debuteaz devreme, n copilrie (vrsta medie de debut 4,4 ani), avnd un prognostic la fel de rezervat, ca i n cazul fobiilor sociale netratate. Cel mai rezervat prognostic l au fobiile sociale generalizate. Tratament Agorafobia are modaliti prioritare de tratament n funcie de etapa evolutiv a bolii n care se afla pacientul. In faza incipient a atacurilor de panic, se impune intervenia prompt cu medicaie antipanic, deoarece exist riscul apariiei complicaiilor inerente bolii: anxietatea anticipatorie i evitrile fobice. Odat instalat evitarea fobica, farmacoterapia n sine nu mai este operant, oricum necesitnd recurgerea la terapiile psihologice nonspecifice (psihoeducaie, ncurajarea bolnavului i terapiile de suport) sau focalizate pe situaia specific prin folosirea tehnicilor de expunere gradual pentru obinerea unei desenzitizn i decondiionri persistente n timp. Terapia prin expunere la aciunea situaiei anxiogene a fost imaginat de Volpe i se face fie gradual, fie prin expunere brusc i complet (flooding) a pacientului, n condiii de mediu protejat. Oricum, terapiile comportamentale trebuie asociate cu farmacoterapie 17 9

adecvat. Astfel, n cazul agorafobiei se recomand terapia farmacologic antipanic, care face posibil introducerea terapiilor cognitiv-comportamentale cu bune rezultate. In cazul fobiei sociale mai rezistente la tratament, se impune terapia cu IMAO, ce s-a dovedit mai eficace dect terapia cu triciclice, mai ales n formele de fobie social generalizat. Dintre IMAO reversibile, deci avnd o toleran mai bun, ca Pamatul (tranilcipromina) i neexistnd riscul de crize hipertensive i obligativitatea restriciilor dietetice pentru alimentele cu coninut n tiramina, este Moclobemid-ui. Dintre inhibitorii de recaptare a serotoninei se remarca in ordinea eficienei terapeutice: Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina si Sertralina. Dintre benzodiazepine - Clorazepatul este preferat avnd eficacitate pe termen lung. Buspirona este foarte eficace, mai ales n strile de fobie social generalizat. Medicaia cu fi-blockeri este recomandat n fobiile de performan cu efecte imediate (actori, spikeri) pentru combaterea tracului emoional (propranolol, atenolol, etc.) 12.3. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Unele tulburri legate de perturbri ale aportului alimentar, activiti sexuale excesive i deviante, consum de alcool sau implicarea n jocul patologic, au primit eticheta de comportamente "compulsive", ele avnd un caracter ego-sintonic n ciuda complicaiilor de mai trziu. Tulburarea obsesiv-compulsiv "adevrat" este o tulburare ego-distonic provocnd anxietate i disconfort i interfernd n mod semnificativ cu sferele relaional-ocupaionale ale pacientului. Diferitele combinaii simptomatice au dat natere la diferite pattern-uri de manifestare a simptomelor obsesiv-compulsive: patternul obsesional legat de impuritate i contaminare; patternul care conduce la ritualuri de purificare prin splare (ablutomanie) i ndeprtarea riscului de contaminare; patternul comportamentului de numrare i verificare compulsiv; patternul comportamentului perfecionistic cu ncetinirea tuturor activitilor; patternul comportamentului achizitiv, n care pacienii sunt incapabili de a se debarasa de obiecte, de care cred ei c s-ar putea s aib nevoie ntr-un viitor improbabil. 18 9

DSM-IV definete obsesiile ca fiind gnduri, impulsuri, imagini persistente, intruzive i inadecvate ce cauzeaz pacientului anxietate i mult neplcere i sunt percepute ca produse ale propriului psihism i nu impuse de fore exterioare ca n delirul de influen. Compulsiunile sunt conduite repetitive sau acte mentale pe care persoana respectiv se simte constrns s le duc la ndeplinire ca rspuns la obsesiile prezente n gndirea sa, n conformitate cu reguli rigide, ce nu sufer nici o derogare. Comportamentele compulsive au ca scop prevenirea sau reducerea tensiunii anxioase legate de coninutul ideilor obsesionale. Ele sunt dublate de un fond de luciditate mental, care le permite s recunoasc caracterul deranjant i nerezonabil al acestei conduite. Cea mai frecvent ntlnit form de manifestare a bolii este reprezentat de teama de contaminare, urmat de ritualurile de ndeprtare a acestui risc prin splare excesiv, repetitiv pn la producerea unor leziuni de dermatoz grav, ce necesit prezentarea la medicul dermatolog. ndoiala patologic este legat de probabilitatea unor acte de omisiune ce sunt percepute ca avnd consecine catastrofale i necesitnd o perpetu verificare care amplific sentimentul de nesiguran i vinovie. Forma obsesional pur, fr compulsiune, este generat de gnduri contrare principiilor pacientului care au un ecou anxiogen i sunt nsoite de triri penibile, greu de contracarat de propriile gnduri ce in de logica unei mini sntoase (idei de blasfemie, de comitere a unor acte sexuale contrare convingerilor morale ce le posed persoana respectiv, de comitere a unor acte de crim, de molestare a propriilor copii, etc). Nevoia de simetrie i precizie i mpinge pe aceti pacieni s-i ncetineasc ntreaga activitate pentru a corespunde propriilor reguli de perfeciune, executarea fiecrui act lundu-le foarte mult timp pentru aceasta. Exista o legtur de predispoziie ntre personalitatea premorbid i apariia simptomelor de tip obsesiv-compulsiv, dei studiile fenomenologice i epidemiologice consider c tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv este distinct de tulburarea obsesivcompulsiv, ce poate aprea n diverse situaii i la structuri de personalitate aparent normale, sau mai frecvent la personalitile dependente sau evitante. Freud a corelat trsturile obsesiv-compulsive (nevoia excesiv de ordine i punctualitate, rigiditate, ncpnare, spirit parcimonios), cu apariia mai frecvent a simptomelor obsesiv-compulsive. Studii recente arat c decompensarea personalitilor obsesiv-compulsive duce mai curnd la depresie, paranoia sau sindroame de somatizare. - Epidemiologie Prevalenta tulburrilor obsesiv-compulsive (TOC) ar fi de 2-3 % din 19 9

populaia general, putnd atinge i 10 % din populaia psihiatric ambulatorie, I ceea ce face din aceast boala a patra condiie psihiatric, dup fobii, dependen I la droguri i tulburarea depresiv (pe statisticele SUA i Vest Europene). 1 Etiologie\ Factorii biologici Factorii biologici de prim importan ar fi dereglarea circuitelor \ serotonergice cu precdere, dei nu se pot exclude contribuiile I neurotransmittorilor cholinergici i dopaminergici. | Oricum, practica clinic dovedete eficiena drogurilor serotonergice i decelarea aproape sistematic a unor concentraii semnificative de catabolii ] serotonergici (acidul 5-hidroxiindolacetic). j Studiile de imagistic radiologic (PET) au pus n eviden o activitate intens n ariile lobilor frontali, ganglionii bazali mai ales, nucleul caudat i j cingulum la pacienii obsesiv-compulsivi. Tratamentele farmacologice duc la 1 normalizarea acestor anomalii. 1 Teoriile nvrii definesc obsesiile ca fiind condiionate de anumii stimuli. I Factori neutri, de obicei anodini, printr-un proces de condiionare nvat, devin factori declanatori ai acestor idei, cnd sunt asociai cu stri de team sau j anxietate. ] Compulsiunile ar fi strategii de evitare cu scopul de a controla anxietatea, n i prezenta unor idei obsesive deosebit de scitoare i generatoare de anxietate i disconfort. Diagnostic diferenial cu maladia lui Gilles de la Tourette care se manifest ca i TOC, la o vrst tnr cu simptome similare. Cea mai mare parte a persoanelor suferind de maladia lui Tourette au simptome compui sive, pe lng ticurile motorii i verbale, iar o alt bun parte din acetia ntrunesc criteriile nozologice de ncadrare n TOC. maladiile neurologice de care se face diferenierea sunt: > ticurile motorii i verbale; y epilepsia de lob temporal; ^ complicaiile postencefalitice. maladiile psihiatrice cu care se face diagnosticul diferenial sunt n principal: schizofrenia; tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv; fobiile i tulburarea depresiv. alte tulburri psihice nrudite cu TOC de care trebuie fcut diagnosticul 200

diferenial sunt: hipocondria; sindromul de dismorfofobie\ tulburri de control a impulsurilor (cleptomanie, jocul patologic); comportamentul compulsiv sexual. Evoluie i prognostic Cea mai mare parte a celor prezentnd simptome de tulburare obsesiv-compulsiv au un debut acut, dup un eveniment stresant semnificativ pentru pacient. ntrzierea ajungerii n atenia unui psihiatru fa de debutul bolii se datoreaz non-complianei pacientului obsesional, ceea ce ntunec i mai mult prognosticul bolii. , Evoluia este de lung durat, cu oarecare fluctuaii n simptomatologie i n cursul bolii, dar cel mai adesea cu o perspectiv constant defavorabil pacientului. Un prognostic de ru augur l au pacieni: cu debutul n copilrie; care au compulsiuni bizare; care necesit spitalizrii; care au comorbiditate cu un episod depresiv major; cu idei delirante sau prevaleniale; care prezena unui background de structur dizarmonic de personalitate, n special de tip schizotipal. Un prognostic bun este conferit de: bun ajustare social i ocupaional; existena unui eveniment cu rol precipitant; apariia episodic a simptomelor. Tratament Demonstrarea substratului biologic al TOC i implicit rolul ce revine tratamentului farmacologic au determinat o dizgraie a psihoterapiilor psihodinamice, care cel mult pot ajuta la nelegerea mecanismelor de precipitare a exacerbrilor i a noncomplianei la pacienii ce prezint rezistene de ordin terapeutic. Cu rol adjuvant, explorarea psihodinamic poate ameliora rezistenele la tratament i mbunti compliana. Oricum, terapia farmacologic combinat cu terapiile comportamentale au rol major n abordarea terapeutic a acestor pacieni. Farmacoterapia Graie progreselor n nelegerea substratului biologic al TOC, terapia 21 0

psihofarmacologic ocup un loc proeminent n tratarea cu succes a acestor bolnavi. Ameliorarea simptomatic este mediat prin blocada recaptrii serotoninei, iar medicamentele de elecie sunt inhibitorii recaptrii serotoninei, cu anafranilul i fluvoxamina, cap de afi. Cel mai bine studiat medicament antiobsesional este clomipramina, un potent inhibitor al recaptrii serotoninei i slab blocant al recaptrii norepinefrinei. La o doza medie de 200-250 mg/zi de clomipramina (Anafranil), pe un studiu multicentric, s-a realizat o ameliorare de peste 60 % a simptomelor obsesiv-compulsive. Ceilali inhibitori ai recaptrii serotoninei i-au dovedit eficiena clinic n studii bine monitorizate (fluvoxamina) i mai puin studiate, dar nu mai puin eficiente (fluoxetina, paroxetina, sertralina). Fluvoxamina n doze de 100-200 mg/zi a dovedit remarcabile efecte antiobsesionale. Tratamentele combinate n sensul asocierii unui triciclic (anafranil) cu un inhibitor al recaptrii serotoninei sunt recomandate de terapeuii americani pentru efectul de potenare antiobsesional. Alte remedii farmacologice folosite n caz de insucces cu medicaia antiobsesional mai sus evocat ar putea fi: srurile de litiu, venlafaxina.fenelzina (Nardil), un IMAO potent. Mai puin bine studiate ar fi Buspar-ul, L-triptofan, Clonazepam. Psihoterapia Terapiile comportamentale sunt considerate a fi la fel de eficiente ca farmacoterapia, cu condiia ca bolnavul s fie total compliant i, implicit, i angajat n ameliorarea simptomelor obsesionale. De aceea, nc, sunt autori de prestigiu in domeniu, care le consider terapia de elecie a TOC. Principalele modaliti terapeutice sunt expunerea i prevenirea rspunsului terapeutic al pacientului. Au mai fost uzitate desenzitizare, blocarea ideativ, "flooding" (inundarea), terapia prin implozie i condiionarea aversiv - toate strategii de ordin comportamental. Terapia familial este folosit ca un puternic mijloc de suport al familiei i ameliorarea discordiei maritale i are ca scop stabilirea unei aliane terapeutice cu membrii familiei pentru binele pacientului. In cazurile extreme, la pacieni cu rezisten sever la tratament se poate recomanda o cura de electrooc i chiar recurge la procedee psihochirurgicale (operaia stereotaxic). 12. 4. TULBURAREA POST-TRA UMA TIC DE STRES I TULBURAREA ACUT DE STRES O prim meniune, n spiritul nozologic actual al acestei condiii, o face 202 *

Jacob Da Costa (1871), n timpul rzboiului civil din Statele Unite, prin introducerea diagnosticului de "cord iritabil", rentlnit cu aceeai referire de reacie produs de o trire traumatizant, n termenii de mai trziu, folosii pentru definirea acestui concept nozologic ("nevroza traumatic" n epoca de nceput a psihanalizei, apoi "shell shock" n timpul primului rzboi mondial i n fine reacia post-traumatic de stres la combatani n situaii deosebite i la supravieuitorii lagrelor de exterminare naziste n timpul i dup cel de-al doilea Rzboi Mondial). Tulburarea post-traumatic de stres este definit ca o constelaie de simptome ca rspuns la un factor stresor, inclusiv retrirea unui eveniment traumatic cu revenire n actualitate sub forma de "flashbacks " a unor secvene intens retrite, vivide, uneori de intensitate psihotic i care au o durat de cel puin o lun. Exist un pattem trit i retrit cu o rezonan dureroas care provoac conduite de evitare, anestezie afectiv i complexe fenomene somatovegetative. In plan cognitiv se nregistreaz complexe ideatorii de vinovie, de rejectare, de umilin cu perturbri severe de memorie i atenie. Simpla evocare direct ori aluziv a unor detalii care simbolizeaz de departe evenimentul traumatizant poate declana stri de panic, de teroare i angoas, stri de depresie profund, de disperare cu raptusuri suicidare sau stri de violen i slbirea mecanismelor de control a impulsurilor. Reacia acut de stres, caracterizat prin simptomele deja descrise mai sus i care se suprapune peste fenomenologia, de altfel identic, din tulburarea post-traumatic de stres este diagnosticat ca atare, la o durat de mai puin de o lun a acestor simptome. Evitarea (eschiva) este un mecanism de aprare la care recurge persoana expus la traum, cu scopul nlturrii din contiin a ideilor i urmelor mnezice legate de evenimentul traumatizant, prin reducerea capacitii de rememorare i implicit retrire a secvenelor legate de traum. Reacia acut de stres este acompaniat de sentimente de detaare, derealizare, anhedonie. Tulburarea post traumatic de stres, n funcie de persistena n timp, se subdivide n: TPSTS acut (episodul dureaz mai puin de 3 luni); TPST cronic (episodul dureaz ntre 3-6 luni); TPST cu debut ntrziat (episodul persist peste 6 luni dup expunerea la situaia traumatizant). Deoarece, indivizii expui la traum prezint manifestri biologice i comportamentale complexe, clinicianul trebuie s fac o evaluare corect a unor condiii medicale, psihiatrice i neurologice preexistente sau consecutive traumei. 203

La un pacient traumatizat i fizic trebuie cutate cu atenie eventualele complicaii neurologice. Aceti pacieni pot dezvolta tulburri afective ca stri distimice sau episoade depresive majore sau tulburri anxioase, cum ar fi anxietatea generalizat sau tulburri de panic, precum i tulburri de abuz de substane psihoactive. Persoanele cu tulburri premorbide anxioase i afective sunt mai predispuse s dezvolte simptome de tip post-traumatic. Gravitatea tabloului clinic nu este ntotdeauna proporional cu severitatea agentului stresor, modul de procesare al semnificaiei agenilor psihotraumatizani determinnd i severitatea i amplitudinea reaciei post-traumatice. Factorii predispozani de vulnerabilitate ce par a juca un rol primordial n apariia tulburrii post-traumatice de stres includ: traumele existente n perioada copilriei; trsturi paranoide, dependente, antisociale sau de tip borderline n structura personalitii; calitatea sistemului de suport social; vulnerabilitate constituional-genetic la mbolnviri psihice, evenimente psihotraumatizante recente n biopatologia pacientului. Frecvent apare alexitimia - incapacitatea de a identifica sau verbaliza diversitatea paletei de triri afective legate de traum. Ecoul traumei poate fi imediat sau la scurt timp succesiv traumei (TPST proximal) sau distant n timp la luni sau ani (TPST distal). Evoluie i prognostic Tulburrile psihice de obicei apar la cteva zile dup expunerea la traum cu trecerea imperceptibil din faza de reacie acut la stres n cea de TPTS. Intervalul dintre traum i apariia simptomelor poate dura de la cteva zile pn la 20-30 ani. Aproximativ 30 % din pacieni se remit complet, 40 % continu s prezinte simptome suportabile, i circa 10-15 % din acetia au o evoluie nemodificat a cursului bolii sau comport o agravare, rebel la terapie. Elementele predictive ale unui diagnostic de bun augur ar fi: debutul rapid al simptomelor; durata mai scurt de 6 luni a simptomelor; funcionare premorbid bun; susinere social solid; lipsa altor intricri de patologie psihiatric, somatic i de tip addictiv. Persoanele foarte tinere i cele n vrst nu posed nc, sau respectiv, posed mecanisme rigide de ajustare la noua situaie creat de consecinele 204

traumei, stare n care prognosticul este de cele mai deseori rezervat. De asemeni, persoanele care dispun de o bun reea de suport social, fac mai rar forme severe de boli i oricum se remit mai repede i mai bune. Farmacoterapia Se recomand antidepresive majore din categoria triciclicelor {antideprin, amitriptilina), n dozele prescrise pentru tratamentul depresiei, minimum 8 sptmni i n continuare pe o perioad de cel puin un an, naintea unei evaluri menite s decid sistarea tratamentului. Inhibitorii recaptrii serotoninei, IMAO, trazocbna i anticonvulsivantele {carbamazepina\ Clonidina, Propranololul au fost i sunt utilizate cu bune rezultate n tratamentul TPTS, ca i Alprazolamul (Xanax), pentru care exist rezerve asupra riscului dependenei n curele de lung durat. Psihoterapia Se preconizeaz intervenia cu tehnici de teapie cognitiv, comportamental i hipnoz. Se urmrete depirea stadiului de denegare a evenimentului traumatizant, ncurajarea relaxrii i a ntreruperii feedback- ului negativ de evenimente i factori stresori chiar i aparent minori, ce ntrein starea de retrire perpetu a traumei declanatoare. Dup intervenia n criz (suport, educare, relaxare), dac tulburarea post-traumatic de stres nu poate fi mpiedicat s apar, se recomand dou abordri psihoterapeutice majore: prima ar consta n: > expunerea prin tehnici imaginare la retrirea in vivo a situaiei sugernd evenimentul traumatizant. Aceast expunere poate fi intens sau gradual ca n desensibilizrile sistematice, progresive. al doilea tip de abordare mizeaz pe nvarea pacientului: y nvarea unor tehnici individuale de control al stresului, incluznd metode de relaxare, tehnici cognitive de confruntare cu situaiile de stres. Tehnicile de control a situaiilor de stres au efecte mai rapide, n timp ce tehnicile de expunere, mai laborioase i consumatoare de timp, au rezultate mai bune pe termen lung. 12. 5. TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT Este definit ca o anxietate excesiv i o ngrijorare imposibil de controlat, 205

cu o durata de cel puin 6 luni i asociat cu cel puin 3 din urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, deficiene de concentrare a ateniei, tensiune muscular, 1 tulburri de somn. Aceast combinaie de anxietate, ngrijorare i simptome asociate interfereaz cu funcionarea social i ocupaional. Chiar i activitile rutiniere cotidiene, legate de responsabilitile domestice i familiale minore constituie o surs de ngrijorare. TAG a fost de mult identificat la copii i adolesceni fiind etichetat la nceput ca tulburarea hiperanxioasa a tinerilor, ceea ce astzi este diagnosticat ca TAG. Prevalenta Prevalenta acestei forme de anxietate naintea vrstei de 20 de ani nu a fost I stabilit cu precizie, dar jumtate din adulii diagnosticai c sufer de TAG raporteaz simptome de anxietate aprute n perioada copilriei. Aproximativ 60 % din pacienii suferindde TAG sunt femei, iar prevalenta general este de 5 %, cu un pattern distinct de hentabiltate familial a acestei } ujburrL. I Etiologie Cauzele TAG nu sunt cunoscute, de asemeni factorii n succesiune de \ cauzalitate, ca n cazul altor tulburri anxioase (teama unui nou atac de panic, j teama de contacte sociale publice, teama de contaminare), nu s-au descoperit pn fam m tud fa. o en l e ipoteza^noanmnlnr3e^^ acestei tulburri anxioase avanseaz raport cu anumite detalii negative din j ambjgnj, ce ar ntreine prin mecanisme de tip mofeedback anomalii de procesare a informaiei i implicit a unei viziuni negative asupra propriilor abiliti de a depi situaiile existeniale mai dificile. Cercetrile biologice i psihofarmacologice au evideniat implicarea sistemului de neurotransmisie serotonergic i glutamatergic i colecistokininelor. Deoarece buspirona, care este foarte eficace n TAG este un agonist al receptorilor 5-HTIA s-a emis ipoteza implicrii unei dereglri a sistemului serotonergic. De asemeni, este demonstrat existena unei subsensibiliti a receptorilor adrenergici 012, corelat cu o curb aplatizat a secreiei de hormon de cretere, la testul de provocare cu clonidina. Diagnostic diferenial Anxietatea este asociat cu o sum de simptome somatice care preteaz la confuzii de ordin diagnostic: > cu afeciuni organice grave (accident vascular, epilepsie de lob 26 0 -

temporal, traumatisme craniovertebrale acute nchise, aritmii cardiace paroxistice, embolie pulmonar etc); > cu tulburarea somatoform, cu care de altfel se poate complica, necesitnd diferenierea din noiuni de ordin clinic. Cu^ altetulburripsihicej tulburarea de nanip; fobiile specifice, fobia social cu anxietate generalizat se pot greu deosebi de TAG. De cele mai dese ori, aceti bolnavi ajung n atenia medicului internist pentru acuzele lor somatice, care necesit investigaii laborioase pentru excluderea unor afeciuni organice serioase, precum i a unor boli latente cu manifestri paroxistice i anxietate sever. Tratament Tratamentul are o sporit eficacitate n varianta combinat (farmacoterapie i psihoterapie), n care psihoterapiile au un rol foarte important n evitarea apariiei complicaiilor i a cronicizrii. Farmacoterapia Reducerea simptomelor se poate obine prin utilizarea antidepres ivelor tricjclice. (imipramina 100-150 mg/zi in doze progresive) i cu buspirona - un inhibitor al recaptriii serotoninei - in doze de 3 x 5 mg/zi, apoi dup 7 zile de la nceperea tratamentului, cu doze de 3x 10 mg/zi Benzodiazepinele_ pot fi folosite n combinaie cu antidepresivele deja menionate mai sus, in funcie de disponibilitatea i experiena terapeutului (alprazolam 1-4 mg/zi, lorazevam l-6mg/zi. clonazepam 0,5-2 mg/zi). Psihoterapia Tehnicile de relaxare au efect att n strategia de reducere a simptomelor psihice i somatice, ct i n tratamentul de durat, pentru prevenirea agravrii i cronicizrii TAG. Terapia cognitiv ar viza corectarea eventualelor distorsiuni cognitive. Terapiile comportamentale folosesc tehnicile de relaxare i biofeedback. Terapia de suport ofer calm, sprijin moral i convingerea prin persuasiune a pacientului c este vorba despre o afeciune curabil, la care se impune mobilizarea energiilor morale i a gndirii pozitive n vederea angajrii ntr-o formul de colaborare compliant cu terapeutul. Strategiile pe termen lung trebuie s in cont de tendina la recuren a simptomelor psihice i somatice i la necesitatea mbinrii cu mult tact i tenacitate clinic a mijloacelor farmacologice cu terapiile de relaxare, biofeedback i terapiile cognitivcomportamentale. 207

CAPITOLUL 13. SCHIZOFRENIILE I AL TE PSIHOZE DELIRANTE 13.1. CONSIDERAII GENERALE Schizofrenia este o boal polietiologic cu manifestri clinice complexe i nespecifice, mai curnd un complex sindromologic ce ar cuprinde o mare varietate de entiti nozologice, cu etiologie i mecanisme etiopatogenice diverse. Cu toat variabilitatea de manifestri, schizofrenia are elemente sindromologice comune pentru un mare numr de varieti clinico-evolutive de boal, cu particularitile definite de Emil Kraepelin, nc de la sfritul secolului trecut (evoluie de lung durat cu recderi i o tendin spre deteriorare). Scurt istoric Emil Kraepelin a preluat termenul de "demenia precox" de la Morel i a definit-o ca avnd o evoluie cu totul diferit fa de psihoza maniaco-depresiv (evoluie intermitent cu alternan de manie i depresie, cu o bun conservare a funciilor psihice i funcionare psihosocial intercritic). n mod eronat i se atribuie lui Kraepelin prognosticul defetist de incurabilitate i evoluie spre demen ce l-ar avea schizofrenia. "Chiar i fr tratament exist vindecri spontane (4 %) i remisiuni semnificative (13 % din cazuri)", spunea nsui Kraepelin n celebrul su tratat de psihiatrie, ediia a VUI-a din 1899, dat care marcheaz nceputul psihiatriei clinice moderne. Eugen Bleuler a introdus termenul de "schizofrenie" i a eliminat criteriul deteriorrii ca fiind specific acestui diagnostic, motiv pentru care folosirea acestui nonconcept a dus la o "hiperdiagnosticare" a schizofreniei, de exemplu n SUA, pn la introducerea sistemului clasificator DSM-III. Bleuler a introdus n nozologia schizofreniei dou categorii de simptome: fundamentale sau primare - tulburri de asociere a ideilor, autism, ambivalen i aplatizare afectiv - pentru a explica caracterul disociativ al funciilor mentale; y accesorii sau secundare, cum ar fi halucinaiile i delirurile. 209

Gabriel Langfeldt - psihiatru norvegian, care n 1938 clasifica simptomele n dou variante evolutiv-prognostice diferite - reuete s fac o departajare ntre dou tipuri de schizofrenie: Schizofrenie adevrat (procesual) cu un prognostic infaust; Psihoza schizofreniform, cu un prognostic mai benign i anse de remisiune bune. Kurt Schneider ar considera doar simptomele de "rangul ntf ca fiind concludente pentru schizofrenie (sonorizarea gndirii, halucinaiile verbale comentnd actele i inteniile pacientului, experienele de pasivitate somatic, furtul gndirii, transmiterea gndurilor, percepiile delirante), n timp ce simptomele de "rangul dor (diverse tulburri de percepie, perplexitate, tulburri afective de acompaniament incongruente, mai ales aplatizare afectiv) nu sunt obligatorii pentru diagnosticul de schizofrenie. Odat cu reintroducerea n sistemul american a criteriilor non-Kraepeliniene s-au mbuntit condiiile de ncadrare nozologic a bolii i s-a redus numrul diagnosticelor de schizofrenie la jumtate, fapt inaugurat odat cu apariia sistemului nozologic, cunoscut sub denumirea codificat de DSM-III. 13.2. EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE Epidemiologie Prevalenta schizofreniei npopulaia general este de 1-1,5 %. UnjiuniLgggl de pacieni din cele dou sexe sunt afectate de boal, cu un debut mai precoce la sexul masculin i cu un prognostic mai rezervat, n timp ce la sexul feminin debutul ar fi ceva mai tardiv, iar funcionalitatea socio-proiesional mai bun. De asemenea, brbaii ar prezenta mai frecvent simptome negative, ceea ce, prognostic, confirm datele de mai sus. Longevitatea i fertilitatea erau profund afectate de procesul schizofrenic n trecut. Odat cu politica de dezinstituionalizare, tratamentul "extra muros" cu mijloace moderne de reabilitare socio-comunitare, schizofrenicii au depit barierele interdiciilor, fiind capabili s se reinsereze social mai bine, s formeze familii i s aib o existen cvasi-normal. Mortalitatea mai cunoscut la schizofrenici ar fi legat de lipsa iniiativei de a solicita ajutor medical pentru afeciunile-somatice comorbide, excesiva tendin spre toxicomanie tabagic i alte tipuri de toxicomanii (alcool, cannabis), cu rat & crescut a suicidului, mai ales la cei cu risc suicidar crescut (prezena simptomelor depresive, vrst tnr, nivelul educaional ridicat i realizarea efectului devastator al bolii asupra personalitii). ^Factorii de .tres sociali din mediul urban acioneaz cu un_5urplus de nocivitate asupra^elor_predispui (cu risc) spre mbolnvirea schizofreniciLin ' comparaie cu ceTdin meTul rural sau dirf localitile urbane mici (sub 10.000 j 210

locuitori). Schizofrenia afecteaz toate pturile socio-economice i apare n toate culturile, dar mai ales n rile industrializate cu tehnologii avansate i ritmuri existeniale generatoare de stres continuu. Exist o ipotez socio-genetic a schizofreniei care postuleaz apariia schizofreniei n pturile socio-economice defavorizate, n timp ce teoria devierii sociale ("downward drift"), explic apariia schizofreniei la cei ce au un statut socio-economic sczut, prin incapacitatea, celor care prezint simptome preclinice ale bolii, de a se integra ntr-o societate competitiv i agresiv n plan competiional. Imigraia ar constitui un stres suplimentar pentru imigranii n cutare de lucru, care au de fcut fa, o dat n plus, barierei de limb, pe lng solicitrile excesive ale unei societi moderne industrializate n care ajustarea este de cele mai deseori dificil. Un mare numr de persoane fr adpost i care vagabondeaz ngrond pegra social, l constituie schizofrenicii. Modul n care o societate percepe boala, o accept i dezvolt un mod tolerant de a o privi i de a oferi un sistem social de suport, face ca aceasta s fie, mai mult sau mai puin, schizofrenic. Oricum, rile pe cale de dezvoltare confer o mai bun protecie i deci un prognostic mai bun bolnavilor de schizofrenie, printr-o atitudine mai tolerant fa de boala mental. Costurile financiare foarte ridicate n pierderi directe i indirecte fac din boala schizofrenic o povar financiar foarte mare (n SUA numai aceste costuri se cifreaz ntre 35-50 milioane $ anual). Descentralizarea i dezinstituionalizarea asistenei psihiatrice, dinspre asistena spitaliceasc spre asistena socio-comunitar, inclusiv formele de terapie intensiv psihiatric pentru formele acute de boal cu preluarea bolnavilor de ctre unitile i circuitele ambulatorii, au produs schimbri dramatice n prognosticul bolii, dar nu au reuit s rezolve alte probleme cu implicaii psihiatrice i socio-comunitare. Etiologie Cea mai adecvat abordare etiologic ni se pare cea avansat de conceptul stres /vulnerabilitate, n care o vulnerabilitate specific (diateza sau terenul personal), supus la bombardamentul factorilor de stres, permite ecloziunea i dezvoltarea simptomelor schizofrenice. Factorii biologici Zonele anatomice cu cea mai important implicare n studiul cauzelor schizofreniei sunt: sistemul limbic, cortexul frontal i zona ganglionilor bazali. Schizofrenia ar fi o boal fie cu substrat neurodegenenerativ, fie o boal cu perturbri n dezvoltarea structurilor neuronale i apariia unor leziuni, prin care se 21 1

* realizeaz interaciunea cu factorii de stres din mediul ambiental. ! Studiile zonei hipocampului din sistemul limbic, investigate cu mijloacele moderne de investigare non-invaziv a creierului (rezonana magnetic nuclear funcional i tomografia cu emisie de pozitroni), au dus la rezultate concludente j pentru argumentarea afectrii organice i funcionale a zonelor implicate din creier, n procesul schizofrenic. Studiile pe gemeni au relevat c hipocampul la geamnul afectat de boal era mai redus n dimensiune dect cel de la geamnul indemn, iar studiul fluxului sagvin n cortexul prefrontal ipsolateral era mai sczut la geamnul afectat, n timpul efecturii unui text de activare psihologic. Ipoteza dopaminic este cea mai veche n ordine cronologic n cadrul ipotezei contribuiei dereglrilor catecolaminelor cerebrale n producerea schizofreniei, n sensul unui surplus de activare dopaminergic. Potena psihofarmacologic a unui drog antipsihotic se msoar corelativ cu abilitatea de a ' aciona antagonic la nivelul receptorilor de tip D2. Hiperactivitatea dopaminergic este determinat, fie prin eliberarea unei cantiti sporite de dopamin, fie prin creterea numrului de receptori dopaminergici sau a sporirii sensibilitii receptorilor dopaminergici la dopamin. Neuronii dopaminergici din tracturile mezocorticale i mezolimbice i trimit proieciile spre neuroni dopaminergici din sistemul limbic i cortexul cerebral. Concentraiile acidului homovalinic - metabolitul principal al dopaminei -sunt crescute n faza psihotic a bolii, scznd n paralel cu instituirea tratamentului antipsihotic cu antagoniti dopaminergici i cu ameliorarea simptomatic a tabloului schizofrenic. Receptorul dopaminergic D| ar fi implicat n producerea simptomelor negative, ca i recent descoperiii receptori D5. Receptorii D3 i D4 ar fi corelai cu funciile receptorului D2, cel mai bine cunoscut n producerea simptomelor psihotice productive. Dei convingtoare prin dovezi clinice, ipoteza dopaminergic nu explic lipsa de rspuns terapeutic a medicaiei antipsihotice standard asupra unui numr nsemnat de cazuri i mai ales asupra simptomelor negative, prezente n tabloul clinic al bolii, chiar naintea apariiei simptomelor pozitive. Ceilali neurotransmitori sunt i ei implicai n anomaliile de neuromodulare din substratul neurobiochimic al schizofreniei, cercetri foarte recente demonstrnd existena mai multor feluri de neurotransmitori i receptori specializai n acelai neuron. De asemenea, acelai tablou psihotic de boal poate fi produs prin implicarea unor diferii neurotransmitori, cum ar fi serotonina n cazul substanelor halucinogene (LSD 25) sau dopamin n cazul toxicomaniei cu amfetamina, greu de difereniat de un tablou de schizofrenie. Antagonitii receptorilor dopaminergici de tip D2 i a receptorilor serotonergici 5-HT2 realizeaz efecte antipsihotice potente, cu diminuarea 22 1

efectelor motorii extrapiramidale, cum este cazul Clozapinei, un neuroleptic atipic eficient, redescoperit de psihiatrii americani ca avnd o eficien sporit n tratamentul concomitent al simptomelor pozitive i negative ale schizofreniei. Dintre neurolepticele atipice, quetiapina are efecte potente de antagonizare dopaminergic-serotonergic i n plus o afinitate sporit pentru receptorii <Xr adrenergici. Substratul neuroanatomic al schizofreniei a fost descoperit n urma cercetrilor efectuate n ultimele dou decenii prin perfecionarea sistemelor de investigaie non-invaziv, care au confirmat ipoteza implicrii sistemului limbic i a ganglionilor bazali, talamus i cortexul prefrontal, ceea ce exclude denumirea de boal funcional rezervat schizofreniei, termen impropriu astzi cnd se cunosc date importante de modificri neuroanatomice frecvent ntlnite n schizofrenie (de ex: mrirea de volum a ventriculului III i a ventriculilor laterali, atrofie cortical), graie tehnicilor de tomografie computerizat. Rezonana magnetic nuclear (RMN) permite prin rezoluia superioar a imaginii i a detaliilor, obinerea unor informaii calitativ superioare asupra modificrilor din complexul hipocamp-amigdalian i gyrusul hipocampic, redus la pacienii schizofrenici, ct i predominena acestor leziuni n emisferul stng al acestora. PET (pozitron emission tomography) permite, prin msurarea consumului de glucoza sau al fluxului sanguin cerebral, punerea n eviden a hipofrontalitii n condiii de stimulare psihologic a subiectului respectiv. PET, folosind liganzii radioactivi, poate de exemplu s msoare cantitatea de receptori dopaminergici D2 dintr-o anumit zon a creierului (ganglionii bazali). Studiile de electrofiziologie a creierului indic multe anomalii nespecifice, dar foarte frecvente i concordante cu fazele de activitate psihotic n schizofrenie (reducerea activitii a, amplificarea activitii 6 i 8, anomalii cu predominena n emisferul stng). Psihoze schizofreniforme au fost constatate ntr-un numr crescut de cazuri de epilepsie cu crize parial complexe, mai ales la persoanele cu leziuni focale n lobul temporal stng'. Simptomele de "rangul nti" descrise de Kurt Schneider sunt aproximativ similare cu simptomele pacienilor cu epilepsie parial cu fenomene complexe. Disfunciile micrilor globului ocular apar n proporie de 50-85 % la pacienii cu schizofrenie i constituie un marker important pentru schizofrenie, aprnd i la rudele de gradul nti ale acestora. Modificrile neuroimunologice asociate bolii schizofrenice includ: o descretere a producerii celulelor T-interleukin-2, scderea numrului de limfocite periferice i prezena unor anticorpi direcionai asupra creierului. Aceste modificri neuroimunologice ar putea fi dovada unei stri induse de un virus neurotoxic sau a unei boli endogene autoimune. Date epidemiologice au artat o inciden crescut de mbolnviri 2 1 3

schizofrenice dup expunerea prenatal la infecia gripal, cu ocazia unei epidemii repetate de grip. Factorii genetici inilnele cea mai marerat de concordan. >e gemenii monozigotici, adoptai i crescui separat de fraii lor Factorii genetici sunt ncriminai n transmiterea bolii sub forma unui risc crescut sau a und predispoziii la mbolnvirea schizofrenic a rudelor <X6 gradul nti i doi ale schizofreniorV dar mai ales Ia gemenii monozigoti, unde se studii rmai n ngrijirea prinilor lor biologici, schizofrenia a aprut cu aceeai frecven, ceea ce pledeaz pentru preponderena factorilor genetici fa de factorii de mediu ambiental. Cu ct este mai sever forma de schizofrenie (sub aspectul ncrcturii genetice), cu att este mai mare riscul de apariie al bolii la cellalt gemen monozigotic. Factorii psihosociali Factorii psihosociali au un rol important n etiologia schizofreniei. In ciuda progreselor din domeniul neurobiologiei schizofreniei i a psihofarmacologiei, care tind s demonstreze ct mai convingtor natura biologic a mbolnvirii, factorii psihosociali au o contribuie recunoscut^ ca fiind important. Dei teoriile psihodinamice par demodate, ele au un rol pertinent n nelegerea unor mecanisme complexe care implic i structurile psihismului incontient.\Freu3a emis teoria unor perturbri de fixaie n dezvoltarea eu-lui. cu o apariie mai precoce dect cele ce produc nevrozele. Se produce o [ezinvestire a obiectului si o regresie n raport cu frustrrile i conflictele cu altif. Teoriile lui Freud despre schizofrenie trdeaz toat aversiunea lui fa de implicarea prea intens prin mijloace psihanalitice n raporturile investigative i terapeutice cu pacienii schizofrenici. Harry Stack Sullivan, pe de alt parte, s-a implicat cu pacienii schizofrenici n cure psihanalitice intensive i a concluzionat c tulburarea ^yhtiffrpnir rstf cauzat de dificulti interpersonale timpurii, n special cele legate de educaia maternal hiperpropiva i .ftvpfesjv HP anxioas. Teoriile legate de nvare consider c viitorii schizofrenici "nva" reacii iraionale i moduri de gndire prin imitarea prinilor care au multiple probleme emoionale semnificative i nerezolvate c Familia Joac un^ rol importantn geneza i perpetuarea jcjjizojremei. Sentimentele de ostilitate, de revoltTHeur, chiar fa de ali oameni i societate " * " " ~ * [0^ disfuncional climatul familial cu ipotetice efecjte cauzale n producerea unor comportamente aberante fa de oameni si chiar a unei reacii de tip schizofrenic, la care se adaug i o component eredogenetic " membrilor cuplului parental, cu posibilitatea virajului n boal. Muli schizofreni provin din familii disfuncionale, dar nu toi descendenii unor asemenea familii 214

au acelai grad de predispoziie spre acest tip de patologie. Comportamente familiale de tip patologic pot intensifica stresul emoional, cruia o persoan bolnav de schizofrenie trebuie s-i fac fa. Hiperimplicarea emoional generat, de obicei, de mama hiperprotectiv sau, dimpotriv, neimplicarea afectiv-emoional cu rejetT criticism i ostilitate latent sau manifest a unor rude semnificative - pot grbi recderea n psihoz a pacienilor schizofrenici, recent externai i revenii in familiile lor n stare asimptomatic i cu anse bune de meninere cu mijloace farmacologice a strii . lor de remisiune. Conceptul "double bind" emis de Gre^ory Bateson are valoare euristic, dar prezint deficiene de ordin metodologic_i se refer la un sistem de comunicare intrafamilial care face uz de mesaje de comunicare de natur contradictorie, ambivalent-ostile i binevoitoare n acelai timp, genernd contradicie i confuzie n general. 13. 3. TABLOUL CLINIC Tabloul clinic al schizofreniei este precedat de o fazprodromoJ, n care simptomele premorbide apar cu mult timp nainte chiar de faza prodromal, fiind deseori confundate cu ceea ce, mai uzual n practica clinic, se definete ca personalitate premorbid. Deseori, n faza preclinic, tinerii care devin schizofreni au trsturi de personalitate schizoid sau schizotipal, cu o sociabilitate sczut, tendine de izolare autist, de evitare a contactelor sociale, de retragere din activitile caracteristice vrstei. Unii adolesceni pot prezenta un debut acut cu manifestri obsesiv-compulsive sau cu un viraj comportamental brusc, ceea ce poate oca familia i anturajul de qoleei sau prieteni. Diagnosticul de schizofrenie poate coincide cu prima internare, dar efectiv debutul bolii este mult anterior acestui moment, simptomele bolii fiind prezente cu luni i ani de zile nainte, concretizate prin comportamente bizare, greu de explicat, stri de afect anormal, idei bizare i experiene perceptuale nefireti, ciudate i ermetice. Comportamentul schizofrenului n faza de debut a bolii: poate fi agitat i chiar violent, fr nici un fel de provocare exterioar, determinat de invazia psihotic dominat de halucinaii intense. n contrast, n starea de stupor catatonic, el este negativist verbal, prezint supunere automat la comenzi, este imobil, poate avea o "flexibilitate ceroas" - un simptom astzi remarcat din ce n ce mai rar. rigiditatea n poziia corpului, pierderea abilitii motorii pentru micri 215

fine, complexe s-ar datora unor leziuni n ganglionii bazali. Alte comportamente bizare pot cuprinde manierisme, ticuri, stereotipii, grimaserii, ocazional ecopraxie, asociate cu ecomimie i ecolalie. Praecox feeling este experiena intuitiv pe care unii psihiatrii, cu mult abilitate clinic, o au n prezena unui bolnav psihic, cu care nu se poate stabili un contact social normal. Simptomele depresive pot coincide cu celelalte simptome psihotice (depresia secundar), sau pot fi consecutive unui episod psihotic acut florid (depresia | farmacogen). Depresia poate fi corelat cu efectul extrapiramidal al medicaiei antipsihotice, ea nsi generatoare de depresie {depresia farmacogen) Afectul aplatizat poate fi consecina procesului schizofrenic, consecina ! efectului parkinsonian al medicaiei antipsihotice sau al unei depresii postpsihotice sau reactive. Diferenierea tuturor acestor forme de depresie n contextul bolii de baz poate fi o provocare clinic chiar i pentru un clinician experimentat. Tulburrile procesuale pot cuprinde halucinaii ale celor cinci analizatori senzoriali caracteristice pentru schizofrenie sunt halucinaiile auditive coninnd voci acuzatoare, amenintoare, cu caracter obscen sau insulttor. Halucinaiile auditive la persoana a doua au, n viziunea conceptual a lui Kurt Schneider, un prognostic infaust. De asemeni sunt halucinaiile la persoana a treia cu comentarii denigratoare ale vocilor halucinatorii la adresa persoanei respective. halucinaiile vizuale sunt rare; halucinaiile olfactive, gustative sunt extrem de rare, invitnd la reconsiderarea diagnosticului (cauze organice-neurologice); j halucinaiile cenestezice sunt frecvente i au multiple localizri n + spaiul corporalitii. Gndirea este afectat profund de procesul schizofrenic. I Coninutul gndirii este dominat j de deliruri sistematizate ca n schizofrenia paranoid, de tip persecutor, grandios, megaloman, mistico-religios; sau de deliruri nesistematizate total incoerente i incomprehensibile, traducnd o gndire haotica, bizar, rupt de orice sistem de repere logice. Pierderea limitelor i granielor eului traduce de fapt incapacitatea schizofrenului de a-i percepe n mod clar limitele corporalitii, ale simurilor i j tririlor personale de o asemenea manier, nct se poate ajunge la o fuziune cu j obiectele din lumea nconjurtoare sau la un sentiment metafizic de dezintegrare i fuzionare cu ntreg Universul. I Produciile artistice ale schizofrenilor dotai cu talentul nzestrrii native poart pecetea bizarului i a neverosimilului pn la proporii nfricotoare, cum |

2 1 6

sunt realizrile picturale ale unor mari creatori de art ca Hyeronymous Bosch, Arcimboldo sau Peter Breugel, uculescu i alii. Schizofrenia nu adaug talentului dect o dimensiune inaccesibil celorlali oameni; capacitatea tririlor metafizice i a combinaiilor simbolistice ale incontientului, care nu mai sunt cenzurate de instanele restrictive ale contientului represiv i formalist. Tulburrile formale ale gndirii se observ n langajul scris i vorbit al bolnavului, sub form de slbire a asociaiilor, incoeren, vorbire tangenial, neologisme, ecolalie, verbigeraie, salat de cuvinte. Tulburrile formale de gndire considerate cndva patognomonice schizofreniei (Kurt Schneider), pot fi ntlnite i n patologia afectiv (manie, spectru bipolar etc). Comportamentul impulsiv al schizofrenului este urmarea unor comenzi halucinatorii derutante i persistente sau al unei dezinhibri ale mecanismelor de control al impulsului, ca n actele raptice cu caracter imprevizibil i chiar violent. Violena schizofrenului sau agresivitatea sa manifest apare la pacienii netratai i traduce deliruri cu caracter persecutor, n care caz pacientul recurge la acte de "aprare" ca o ripost la pericole i ameninri percepute n cadrul delirurilor sale. Asemenea manifestri intr n cadrul urgenelor psihiatrice i necesit intervenie terapeutic prompt, cu terapie farmacologic neuroleptic, contenie, supraveghere atent, n condiii de spitalizare. Suicidul se produce cu mare frecven la schizofreni (50 % prezentnd tentative de suicid, iar 10-15 % reuind s-i pun capt vieii). Criminalitatea la schizofreni nu este mai mare ca la alte categorii de indivizi din societatea uman, mijloacele mediatice speculnd curiozitatea i dorina de extravagant i senzaie a publicului laic. Senzitivitatea patologic a schizofrenului determin o vulnerabilitate crescut la stimuli existeniali normali sau stresul vieii cotidiene, dar n special n situaiile de rejet, chiar minor, n care poate declana reacii de o violen extrem, aparent nemotivat. Actul rejectiv, orict de minor ar fi el, este perceput ca o situaie intolerabil de ctre pacientul i aa obsedat de convingerea delirant a abandonului, de care schizofrenii! w apar prjnr-o retragere n sine i o evitarg_a contactelor umani Pacienii suferind de schizofrenie sunt orientai n timp, spaiu i la propria >ersoan. Fenomenele de dezorientare invit la o reconsiderare a diagnosticului cu investigarea probabilitii unei tulburri cerebrale organice. 13. 4. DIAGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI Diagnosticul pozitiv al schizofreniei i al formelor clinice Conform sistemului clasificator al OMS - ICD-10, diagnosticul de schizofrenie necesit un simptom bine definit i dou simptome mai puin ferme 217

din primele 4 grupe de simptome, enumerate mai jos, sau dou simptome din grupele simptomatice 5 - 8 a cror prezen se impune n cea mai mare parte a intervalului de o lun din urmtoarele 9 grupaje simptomatologice: Ecoul gndirii, inseria i extragerea gndurilor; Delir de control, influen sau pasivitate; /&. Voci halucinatorii; \ Alte deliruri persistente, care nu sunt nrudite cultural pacientului I respectiv; I Halucinaii persistente; ^^ntreruperi ale desfurrii normale a procesului gndirii; y^Comportament catatonic; \ yS* Simptome negative ducnd la \zolare social i performane sociale sczute n venerat, care nu sunt produse de medicaie; I 'iraj comportamental semnificativ i de durat. 'Orice~condiie clinic ntrunind condiiile de mai sus i care are o durat mai mic de o lun se ncadreaz n categoria tulburrilor sr.hi^iF^t'v^ Conform standardelor de diagnostic ale sistemului nozologic american DSM-IV, pentru diagnosticul de schizofrenie se impun dou simptome din grupul I A de grupaj simptomatic i un simptom din criteriologia B a aceluiai sistem nozologic, cu o durat total de 6 luni, inclusiv perioada prodromal i rezidual, cu o perioad activ de cel puin o lun DSM-IV clasific schizofrenia rf 5 jforme clinice:

paranoid^ dezorganizi catatonici nedifereniat; rezl In ICD-10 formele clinice sunt: schizofrenia paranoid; hebefrenia; t schizofrenia catatonic; schizofrenia nedifereniat; depresia postschizofrenic; schizofrenia rezidual; schizofrenia simpl; i alte forme cu evoluie n 8 trepte evolutiv-prognostice de la continuu pn la remisiune complet.

Forma paranoid este caracteristic pentru temele persecutorii i de grandoare, caracter sistematizat, fr fenomene catatonice sau simptome de dezorganizare. Vrsta de debut este mai trzie i, n general, are un prognostic _ 218

mai bun ca formele catatonice sau dezorganizate. Qy Forma dezorganizat, descris sub termenul de "hebefrenie" de psihiatrul german Ewald Hecker, este caracterizat prin vorbire^" T" comportament I dezorganizat, afecte inadecvate. Nu ntrunete criterii de ncadrare n schizofrenia catatonic. Poate prezenta deliruri i halucinaii fragmentare,, ininteligibile, total [ ./ diferite de cele ntlnite n forma paranoid a schizofreniei. Se ntlnesc frecvent grimasern, steriotipii i rs bizar nemotivat. Tipic debutul se face la o vrsta laaflg. ianr, insidios cu aplatizare i srcire afectiv, avoliie, deteriorare cognitiv. Funcionarea premorbid este precar, iar prognosticul pe termen lung este cu puine anse de recuperare,. Este o form malign de schizofrenie, care-si bine merit denumirea psihiatrilor din sec. XIX de "demenia jfecox'KMoreh.

Forma catatonic, din ce n ce mai rarr era frecvent ntlnit n spitalele de pgini^trie Hin prim^e decenii ale acestui secole Caracterizat prin simptomele catatonice si alternri sirppfnmati^g ntre agitaie psihotic i stupor catatonic. (]j) Forma nedifereniat. Pacienii cu fenomene care intr n aceast form clinic (subtipologic), nu se ncadreaz n nici una din formele deja descrise de schizofrenie. @ Forma rezidual este atestat de prezena tulburrii schizofrenice, n absenta unor simptome active sau a altor manifestri, care ar ntruni criteriile de includere ntr-o alt form patologic. row^ propus o clasificare n dou tipuri de schizofrenie cu evoluie i prognosticuri diferite: scJizofariia_de tipjijjpll. Schizofrenia de jg^TJeste caracterizat prin prezena preponderent a <;jnipfni|plnr pnyjjve (productive) - deliruri i halucinaii, iar schizofrenia dejip jl/este caracterizat prin prezena simptomelor nlgative (aplatizare afectiv, alogie-srcie ideativ, lips de motivaie, lipsa iniiativei, anhedonie, atimhormie, izolareociaJY Tipul I are mai frecvent simptome pozitive, fr leziuni ale structurilor neurale vizibile la tomograful computerizat i au un bun rspuns terapeutic, cu un prognostic relativ mai bun ca al tipului II de schizofrenie, care este dominat de fenomene negative, anomalii ale structurilor neurale vizibile pe imaginile TC, slab responsivitate terapeutic i evoluie spre defectualitate. Alte forme clinice de schizofrenie trebuie menionate pentru importana lor euristic: Schizofrenia cu debut tardiv - dup 45 de ani; 219

>K Schizofrenia infantil, Schizofrenie procesual, cu evoluie deteriorativ. Psihoza delirant acut ("bouffee delirante" al autorilor francezi) are o durat mai mic de 3 luni i ar corespunde criteriilor de clasificare diagnostice din DSM pentru psihoza schizofreniform (40 % ar evolua spre schizofrenie). Forma pseudonevrotic (descris n 1941 de Hoch-Dollatin) are un debut neurasteniform cu anxieti diverse, fobii, ambivalen i o sexualitate haotic. Muli dintre aceti pacieni sunt diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate de tip borderline. Schizofrenia latent, frecvent uzitat ca diagnostic n psihiatria german, ar corespunde personalitilor schizoide sau schizopate cu scurte viraje psihotice de intensitate variabil. Schizofrenia simpl este o form cu debut insidios i cu o scdere gradual a interesului i a motivaiei pentru imperativele unei viei normale. Fenomenele psihotice nu sunt n mod categoric evidente, dar evoluie este progredient spre deteriorare. Existena unor semne neurologice discrete de non-focalizare necesit o evaluare atent a pacienilor schizofreni la care se observ, destul de frecvent, disdiadokokinezie, astereognozie, reflexe primitive i n general o diminuare a dexteritii. Aproximativ 25 % din pacienii cu schizofrenie, ntr-un studiu clinic longitudinal, au prezentat incapacitatea de contientizare a propriilor micri involuntare, ca i lipsa de contiin vis--vis de contextul patologic al unei triri de natur psihotic. Aceast corelare a unor semne neurologice de nefocalizare la schizofrenii cu evoluie deficitar, pledeaz pentru afectarea anatomic a substratului neural -parte dintr-un sindrom lezional, ce precede apariia fenomenelor psihotice. 13. 5. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SCHIZOFRENIEI O gam larg de condiii medicale non-psihiatrice i o mare varietate de substane (amfetamine, halucinogene, alcaloizi de beladon, alcool, barbiturice, cocaina, fenilciclidina) pot induce simptome psihotice i stri catatonice. Frecvent, SIDA, porfiria intermitent acut, epilepsia de lob temporal, maladia Wilson, produc tulburri psihotice schizoforme ce trebuie ; difereniate de schizofrenie. 220

'i

> Simulaia i tulburrile factice trebuie luate n considerare la persoanele motivate s recurg la metode de simulare, pentru evitarea responsabilitii din considerente medico-legale. Tulburarea schizofreniform difer de schizofrenie prin durat simptomelor de cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni, n timp ce tulburarea psihotic de scurt durat poate evolua ntre o zi i mai puin de o lun. Fenomenele afective (maniacale sau depresive) coexistnd cu simptome majore de schizofrenie sunt caracteristice psihozei schizoafective. Delirurile non-bizaref mai ales cu tem de prejudiciu, urmrire, grandiozitate fr simptome de schizofrenie sau boli afective justific diagnosticul de tulburare delirant. Diferenierea fa de tulburrile afective este de multe ori dificil de demonstrat, naintea oricrui diagnostic prematur de schizofrenie tulburarea afectiv trebuie luat n considerare prin examinri repetate i testul rspunsului terapeutic. Dup remisiunea unui episod schizofrenic, unii pacieni pot prezenta o depresie secundar postpsihotic, ce necesit introducerea unui inhibitor selectiv de serotonin sau a unui antidepresiv triciclic i urmrirea clinic atent, din cauza riscului suicidar. Tulburrile de personalitate de tip schizoid, schizotipal, borderline sunt cele mai frecvente condiii din acest tip de patologie, care intr n discuia unui diagnostic diferenial cu schizofrenia. Tulburarea de personalitate de tip obsesivcompulsiv poate masca un proces schizofrenic incipient. Tulburrile de personalitate au o anumit evoluie, cu perioade de aparent normalitate prin lipsa situaiilor de decompensare i de conflict. Prezena delirului i a halucinaiilor este doar o premis diagnostic pentru psihoz, nu i pentru schizofrenie. Halucinaiile de control, pasivitate, transparen a gndurilor, sau ecou al gndurilor, ca i vocile halucinatorii la persoana a doua sau comentariile la persoana a treia au o semnificaie diagnostic pentru schizofrenie, ca i delirurile bizare, magice, esoterice, ciudate, mai caracteristice pentru schizofrenie dect pentru alte tulburri psihotice delirante. 221

13. 6. EVOLUIA I PROGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI Evoluia schizofreniei Exist o faz prodromal a bolii cu debut n adolescen, n care patternuri simptomatice premorbide prevestesc i anticipeaz boala pentru un psihiatru avizat, dar de cele mai dese ori sunt constatate retrospectiv. Intersectarea cu anumite evenimente ar putea precipita decompensarea simptomelor psihotice i aa prezente sub forma unor bizarerii de conduit, senzitiviti idiosincratice sau acte excentrice, nefireti. Plecarea de acas, frecventarea unui colegiu departe de mediul familial, folosirea recreativ a unor droguri, alcool, moartea unei persoane apropiate pot juca un rol important n declanarea simptomelor de boal. Evoluia schizofreniei este marcat de exacerbri i remisiuni. Tendina la recdere este foarte mare la pacienii netratai (non-compliani din diferite motive) i riscul de evoluie defavorabil este deseori foarte mare. Dei, nsui Kraepelin, pe studii de "follow-up", a remarcat o ameliorare simptomatic n 15 % din cazuri, tendina la recdere i deteriorarea consecutiv este regula. Fa de pacienii tratai n cure de ntreinere dup consumarea episodului psihotic princeps, care prezint recderi n procente de 10-15 %, cei netratai corespunztor ajung la procente de 70-80 % de recderi n primii 5 ani de la debutul bolii. Patternul evolutiv din primii 5 ani ar da indicaii prognostice pentru evoluia bolii de mai trziu. Farmacoterapia modern a schimbat multe din paradigmele de tipul celei de mai sus. Fiecare recidiv este urmat de un grad de deteriorare funcional fa de nivelul avut anterior declanrii bolii. Incapacitatea de a reveni la nivelul anterior dup fiecare recdere consecutiv este elementul de distincie major dintre schizofrenie i bolile afective. Prognosticul schizofreniei Studii destul de recente care ddeau date statistice destul de sumbre (mai mult de 50 % din pacieni, dup 10 ani de evoluie, aveau o stare defectiv cronic, cu multiple spitalizri, exacerbri ale simptomelor, tentative de suicid), nu mai corespund datelor foarte recente, care optimizeaz prognosticul schizofreniei, prin introducerea noilor farmacoterapii, dei timpul va fi arbitrul cel mai obiectiv al confirmrii sau infirmrii acestui deziderat. Pronosticul de bun augur se coreleaz cu vrsta mai trzie de debut; existena unor factori precipitani; \ debutul acut al simptomatologiei; j bun ajustare premorbid n plan social; un sistem de suport social eficient i prevalenta simptomelor | pozitive. | 222 I

Pronosticul de ru augur se coreleaz cu vrsta tnr; lipsa factorilor precipitani; debutul insidios; personalitate premorbid introvert, timid, cu sociabilitate sczut; faptul de a fi celibatar, divorat sau vduv; antecedente colaterale de schizofrenie; sistemul social de suport precar; preeminena simptomelor negative; antecedente perinatale ncrcate; multe recidive, comportament agresiv-raptic. Kraepelin acorda un prognostic rezervat formelor hebefrenice i de schizofrenie simpl, formele paranoide avnd un prognostic intermediar, iar cel mai bun prognostic fiind remarcat n formele catatonice agitate, mai ales. Farmacoterapia modern a revoluionat prognosticul multor forme de schizofrenie rebele la tratament, refractare i avnd o evoluie inexorabil spre cronicitate i deteriorare. Indicatorii prognostici mai sus evocai nu au caracter universal pentru toate culturile, ei fiind valabili pentru cultura de tip vest - European. Studiul longitudinal din insula Mauritius a scos n eviden date controversate, oricum schizofrenia rmne o boal universal, pentru toate culturile, cu o cauzalitate polietiologic i o evoluie care nc are un prognostic rezervat. Formele de schizofrenie care nu se remit n primii 3 ani de la debut vor avea n mod cert un prognostic sumbru. Cea mai mare parte a pacienilor actuali se ncadreaz n dou categorii de remisiune; remisiune stabil cu defecte de personalitate; remisiune complet cu recderi ocazionale. Remisiunea complet, permanent i durabil este posibil de a fi obinut graie mijloacelor modeme de terapie, ce trebuie continuate i dup stingerea ultimului episod psihotic pentru o perioad nedeterminat de timp. 13. 7. TRA TAMENTUL SCHIZOFRENIEI Dei tratamentul somatic (biologic) rmne principala metod de terapie, o atenie sporit se acord modalitilor psihosociale de abordare a pacientului schizofren. Spitalizarea rmne o indicaie exclusiv pentru situaiile de gravitate, risc suicidar sau omucidar, comportament total dezorganizat i haotic, lipsa unui 223

sistem eficient de suport social (familia mai ales). Oricum, nu trebuie omis c spitalizarea excesiv duce la instituionalism, una din cauzele cele mai frecvente de cronicizare (Heinz Lehman - 1999). Stabilirea unei asocieri efective ntre terapia conceput n spital i continuat n reelele de suport socio-comunitar, cu o externare ct mai rapid din spital va asigura ansele unei bune remisiuni. Meninerea n comunitatea social n structuri bine organizate asigur longevitatea i calitatea remisiunilor, cu ansa de recuperare i reabilitare cea mai apropiat de funcionalitate activ i implicat, dar ocrotit a pacientului schizofrenic. 13. 7. 1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Introducerea noilor antipsihotice (denumite impropriu i "atipice") a fcut mai dificil selectarea celui mai competitiv agent antipsihotic. Antipsihoticele convenionale se clasau n dou categorii: sedative i activatoare, ceea ce s-a dovedit a fi inexact. Mai degrab profilul de efecte secundare le clasific n antipsihotice cu efecte extrapiramidale i anticolinergice proeminente i efecte adverse ceva mai limitate (ca n cazul unor fenotiazine i al unor produi tioxantenici). Antipsihoticele convenionale acioneaz pe receptorii dopaminergici postsinaptici producnd efecte adverse de impregnare neuroleptic (mai ales efecte extrapiramidale). Antipsihoticele noi ("atipice") nu produc efecte adverse de acest tip i dup locul predilect de aciune sunt dopamin-serotonergic antagoniste, acionnd n egal msur att asupra simptomelor pozitive, ct i asupra simptomelor negative, spre deosebire de neurolepticele convenionale active doar pe spectrul simptomelor pozitive. Antipsihoticele sunt folosite n ntreaga lume pentru urmtoarele motive principale: pentru tratarea simptomelor acute pozitive; pentru a induce o remisie eficient de efecte pozitive; pentru meninerea efectului clinic obinut pentru o lung perioad de timp (terapie de ntreinere); pentru a exercita un efect profilactic prin prevenirea recderilor (reacutizarea efectelor pozitive). Antipsihoticele convenionale acioneaz pe receptorii dopaminergici D2 i antreneaz efecte secundare neuroleptice extrapiramidale, rigiditate, akatisie i tasikinezie i riscul apariiei unor complicaii serioase de tipul dischineziei tardive 224

sau al sindromului malign neuroleptic. Antipsihoticele dopamin-serotonergice acioneaz prin blocarea receptorilor dopaminergici D2 i serotonergici de tip 5-HT-2A cu efecte egale cu haloperidolul asupra simptomelor pozitive i bune efecte asupra simptomelor negative, mrind compliana terapeutic. Clozapina este capul de serie al acestor antipsihotice foarte eficiente cu riscul potenial al producerii unor accidente hematologice (leucopenie i rar agranulocitoz), ceea ce impune msuri de monitorizare hematologic pe toat durata tratamentului cu acest produs. Folosit pentru prima dat n formele rezistente la terapia neuroleptic convenional, Clozapina a stimulat descoperirea unor noi molecule cu spectru larg de aciune, eficiente n formele rezistente i lipsite de nocivitate pentru pacienii aflai n cur de lung durat. Risperidona este un SDA (serotonin-dopamin-antagonist), eficient i n cazurile acute, cu o medie de dozaj cuprins ntre 2-4 mg/zi n doz unic, doza maxim util terapeutic fiind de 6mg/zi. Olanzapina, n doze de 10-20 mg/zi poate fi folosit att n psihozele acute, ct i n curele de ntreinere cu bune rezultate. Quetiapina este folosit cu eficien n doze de 150-600 mg/zi, n timp ce Ziprasidona este eficient n doze de 80-160 mg/zi, demonstrnd, pe lng eficien antipsihotic i efecte antidepresive prin blocarea serotoninei i a norepinefrinei i efecte antianxioase prin rolul agonist asupra receptorilor 5-HTIASertindolul este suspectat de a prezenta efecte toxice cardio-vasculare, riscnd interdicia folosirii sale terapeutice. Odat selectat drogul antipsihotic, el trebuie folosit pe o perioad minim de 4-6 sptmni pn la ameliorarea eventual a simptomelor psihotice i numai dup aceea se recurge la schimbarea sa cu un alt drog antipsihotic. Asocierea altor medicamente e necesar mai ales n cazul pacienilor agitai i cu forme acute de boal. Medicaia antipsihotic convenional trebuie asociat cu medicamente antiparkinsoniene i "beta"-blocante pentru evitarea akatisiei (deseori confundat cu agitaie psihomotorie) i medicaie anxiolitic i benzodiazepinic sedativ. Antipsihoticele de mare potent - Haloperidol sau Flufenazina - pot fi administrate intramuscular n cazurile acute pentru o mai prompt controlare a strii de agitaie psihomotorie. Sedarea i hipotensiunea postural pot fi produse de antipsihotice cu potent terapeutic mai sczut. Selectarea dozelor este conceput dup criteriile de eficien simptomatic i activitatea instalrii efectului terapeutic. Formele rezistente la tratament au necesitat megadoze terapeutice, care s-au dovedit a fi contraproductive pentru controlarea simptomelor psihotice, cu creterea riscului de apariie a efectelor secundare. 25 2

Studii comparative au demonstrat nocivitatea folosirii unei scheme de tratament cu doze de Clorpromazin de peste 1000 mg/zi - echivalent cu creterea peste 20 mg/zi a Flufenazinei sau Haloperidolului. Clozapina este utilizat n Europa pn la pragul de 300 mg/zi, n timp ce psihiatrii americani au tendina s creasc dozele la 300-500 mg/zi, cu rezultate optime la dozele de 600-900 mg/zi (cu tot riscul producerii de crize comiiale). Strategiile terapeutice folosind doze moderate de antipsihotice au dovedit rezultate bune n timp, cel puin egale dac nu superioare celor maximale - ca nocivitatea i profil de aciune terapeutic. Terapia cu megadoze s-a dovedit a fi un eec terapeutic, printrun surplus de toxicitate, fr un beneficiu curativ suplimentar. Calea de administrare este cea parental pentru cazurile agitate i noncompliante. Calea oral este rezervat formelor acute de boal, dac pacientul este compliant iar familia suportiv, iar supervizarea specialistului este asigurat att n spital, ct i la domiciliul bolnavului. Asocierea cu alte medicamente este rentabil terapeutic i trebuie avut n vedere n majoritatea situaiilor. Astfel, litiul poate avea efecte antipsihotice, mai ales la bolnavii cu forme agitate de boal. Anticonvulsivantele nu ar avea efecte antipsihotice, ci ar reduce episoadele de agitaie i violen, dar asociate ntotdeauna cu antipsihoticul de eleciei ce s-a dovedit a fi cel mai adecvat la pacientul respectiv. Deoarece anticonvulsivantele {Carbamazepin, Depakine) acioneaz asupra enzimelor hepatice prin citocromul P 450, folosirea lor ar duce la scderea nivelelor plasmatice de antipsihotic, ceea ce trebuie confruntat cu msurtorile concentraiilor plasmatice de antipsihotice - cu tehnicile mbuntite de care dispune tehnologia medical n acest moment. Benzodiazepinele sub form de Alprazolam, Diazepam, Lorazepam (Ativan) pot fi folosite cu bune rezultate. Lorazepamul este preferat n SUA din cauza unei perioade de njumtire mai scurt i a unui risc sczut de dependen. Retragerea abrupt a unei benzodiazepine poate duce la o exacerbare a fenomenelor de severitate a psihozei. Folosirea terapiei electroconvulsivante, mai ales n formele catatonice, la pacienii cu idiosincrazie pentru neuroleptice i n formele rezistente la antipsihotice s-a dovedit util, dar mai ales la cazurile din n primii doi ani de evoluie de la debutul psihozei. Din cauza riscurilor, tratamentul cu com insulinic i comele induse de barbiturice nu mai sunt utilizate n practica clinic. Psihochirurgia, introdus de Edgar Moniz n 1935, prin lobotomie frontal, chiar i cu progresele interveniilor stereotaxice, nu mai este oportun n cazul schizofreniei. Schizofreniile refractare sunt forme noncompliante din cauza efectelor 226

neuroleptice, mai ales extrapiramidale sau ale unor dozri inadecvate i n general a unor combinaii incompatibile de medicamente. Antipsihoticele moderne au schimbat orizontul terapeutic, chiar i al acestor forme, dei exist nc unele cazuri de eec terapeutic, ceea ce justific folosirea termenului de schizofrenie refractar pentru anumite cazuri cu evoluie deficitar. Preocuparea pentru alegerea unui antipsihotic eficace i lipsit de efecte secundare rmne un deziderat major pentru efortul terapeutic. Cele mai frecvente efecte secundare indezirabile sunt cele de tip extrapiramidal, cu riscul apariiei unor leziuni neurologice ireversibile (dischinezia tardiv) i cu riscul fatal al dezvoltrii sindromului neuroleptic malign. Dar i alte efecte secundare sunt importante de a fi cunoscute i evitate pe ct posibil. Toi antagonitii receptorilor dopaminergici i chiar unii din categoria antagonitilor receptorilor dopamin-serotonergici (SDA) produc o cretere a concentraiei prolactinei urmat de galactoree i tulburri menstruale, ct i afectarea libidoului, att la brbai ct i la femei. Din fericire, Olanzapina, Clozapina, Quatiepina i Ziprasidona nu produc creteri ale prolactinei i prin lipsa efectelor neuroleptice de tip extrapiramidal, a efectelor de sedare sau hipotensiune postural, promit s reprezinte o provocare generatoare de sperane pentru reducerea cazurilor de schizofrenie netratabil prin refractaritate terapeutic. Folosirea combinat a farmacoterapiei i a tratamentelor psihosociale deschide oricum noi perspective pentru recuperarea real a bolnavilor schizofrenici. n faza de stabilizare clinico-evolutiv, rspunsul pacienilor la terapia combinat, psihosocial cu farmacoterapie, este net superior fazei acute a bolii n care pacientul este mai puin accesibil terapiei de abordare psihosocial. 13. 7. 2. PSIHOTERAPIA Tratamentele psihosociale amelioreaz rspunsul terapeutic la farmacoterapie, mbuntind compliana pacientului. Cu toate progresele terapeutice obinute cu noile antipsihotice n cazurile cu ameliorarea simptomelor negative, a simptomelor de deficit cognitiv i lipsa efectelor adverse, necorelarea terapiei biologice cu terapiile psihosociale a dus la rezultate descurajante n planul reinseriei socio-profesionale la pacienii tratai exclusiv cu mijloace moderne farmacologice. Dintre terapiile psihosociale, psihoterapia individual intensiv nu mai este practicat astzi din raiuni economice i de eficacitate terapeutic discutabil. Accentul se pune tot mai mult pe terapia de grup care, asociat medicaiei 227

antipsihotice standard, se dovedete superioar prin folosirea mijloacelor de terapie behavioral (stimularea abilitilor sociale, stimularea capacitii de j rezolvare a problemelor sociale i remedierea distorsiunilor cognitive n plan [ operaional). Orientarea psihodinamic nu ofer utilitatea terapeutic cu efect recuperator \ a terapiei de grup, care se dovedete eficient i n condiii "extra muros" sub forma terapiei de suport cu ameliorarea comunicrii interindividuale, a combaterii \ tendinei la izolare i a stimulrii complianei cu echipa terapeutic recuperatorie. Terapia de stimulare, nvare i renvare a unor deprinderi i abiliti sociale cu scopul unei bune ajustri la mediul social i familial este susinut de o terapie de orientare familial, n care se elimin factorii de ntreinere a unor stri tensionate i generatoare de conflict i criticism sau hiperimplicare emoional, ] Terapeutul trebuie s ajute pacientul i familia s extrag ct mai multe j nvminte de cunoatere reciproc, dup consumarea unui episod psihotic, cu sinceritate, cu calm firesc i naturalee binevoitoare pentru experiena unei psihoze j tocmai traversate de ctre pacient i pentru familia ocat de caracterul bizar i ; total inedit al acestei experiene, ca trire uman. Terapia cognitiv vizeaz ameliorarea distorsiunilor cognitive i corectarea j erorilor de judecat. nfiinarea unor asociaii de tipul celor existente n Europa de Vest i SUA j (Aliana Naional a Bolilor Mentale) ar avea rolul de a deculpabiliza familia j schizofrenului i a contribui activ la destigmatizarea schizofreniei. j Dispensarizarea bolnavilor ("case management") se face de ctre echipe j recuperatorii policalificate (psihiatrii, psihologi, social-workers, specialiti n | terapie ocupaional), dup planuri riguroase i adaptate individual i coordonate de psihiatrii cu mult experien, competen i caliti de educatori, att pentru .+ bolnavi, ct i pentru familiile acestora sau alte persoane din anturajul acestora. 13. 8. TULBURRI DIN SPECTRUL BOLII SCHIZOFRENICE SAU NRUDITE CU SCHIZOFRENIA * ' n ciuda unor opinii contradictorii, cteva entiti clinice se desprind prin anumite particulariti clinico-evolutive i prognostice. 13.8.1. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM Tulburarea schizofreniform este ntru totul asemntoare n plan clinic schizofreniei, cu condiia unei durate n timp de cel puin o lun, dar categoric sub 228

6 luni i avnd o evoluie i un prognostic bun, cu o revenire la un nivel de funcionare cognitiv, profesional i social comparabile cu cel anterior declanrii bolii. Termen introdus de Gabriel Langfeldt (1939) -psihoza schizofreniform, reunete un grup heterogen de pacieni cu simptome similare schizofreniei, dar avnd un prognostic bun sau chiar excelent, ceea ce a fost confirmat recent de psihiatria american cu elaborarea unui concept prognostic de "good prognosis schizophrenia " - cu o revenire la normal a strii psihice a acestor pacieni. Mijloacele de investigaie imagistic au evideniat o hipofrontalitate limitat mai mult la emisferul stng, ca i o reducere a activitii zonei striatale cu eventuale modificri de dilatare a ventriculilor laterali mai puin persistente ca n schizofrenie. DSM-1V condiioneaz existena a cel puin 3 simptome din faza activ a schizofreniei {deliruri, halucinaii i denivelare afectiv) timp de o lun, cu 4 criterii de excludere viznd tulburarea schizoafectiv, tulburarea afectiv cu simptome psihotice, tulburarea indus de consumul de droguri i condiiile psihotice generate de boli medicale. ICD-10 definete aceast categorie nozologic ca tulburare acut "schizophrenia-like", condiionnd debut acut al "formelor psihotice" i durat la aproximativ 2 sptmni. Dac acuzele psihotice depesc o lun, diagnosticul trebuie revizuit i atribuit schizofreniei. Tabloul clinic n faza psihotic florid este identic cu cel al schizofreniei, cu condiia, deja menionat, de a nu depi 6 luni de perioad simptomatic. Tratamentul formelor psihotice nu va depi 3-6 luni fr obligativitatea vreunui tratament de ntreinere. Oricum rspunsul terapeutic la aceti pacieni este bun nc de la nceput. 13.8.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV Tulburarea schizoafectiv este caracterizat prin evoluia concomitent, simultan a simptomelor afective i schizofrenice, posibil i alternativ dar tot cu caracter mixt, chiar i n eventualitatea oscilaiilor afective spre polii extremi, fie ai depresiei, fie ai maniei. Prezena concomitent a simptomelor schizofrenice este condiia prealabil a acestui diagnostic. Pacienii ce prezint episoade schizoafective recurente, mai ales cu simptome de tip maniacal, au o vindecare aproape complet i foarte rar dezvolt stri defective reziduale. ntre episoadele active ale bolii, intervalele remisive sunt de bun calitate i permit o revenire la un nivel de funcionare apropiat de cel 229

anterior mbolnvirii. Aceast entitate a fost descris, ca un grup distinct de afeciuni cu particulariti clinice schizofrenice i afective, dar avnd o alt evoluie dect schizofrenia i oricum cu prognostic mai bun, de ctre Jacob Kasanin n 1933. Genetic ar exista o nrudire ntre tulburarea schizoafectiv i bolile afective pe de alt parte. La probanzii cu forme bipolare de boal schizoafectiv, riscul genetic pentru schizofrenie la descendeni este mai mic dect n cazurile probanzilor cu forme schizodepresive. Prognosticul este mai bun ca al schizofreniei, dar mai rezervat ca al bolilor afective. Diagnosticul diferenial cu episoade afective cu tulburri psihotice incongruente; cu depresia postschizofren, n care fenomenele depresive apar la sfritul fazei acute a schizofreniei; cu tulburri psihotice sau afective produse de substane psihoactive (halucinogene, amfetamine); cu schizofrenia, cu care numai evoluia n timp traneaz net diagnosticul, formele depresive sau maniacale ce exist n schizofrenie, nentrunind criteriile de diagnostic pentru o boal afectiv. Tratament Tratamentul este identic cu cel din schizofrenie, cuprinznd, pe lng antipsihoticele standard sau de generaie nou, n episodul maniacal, medicaie ortotimizant (carbonat de litiu, valproat de sodiu, carbamazepin). Unii autori sunt reticeni la asocierea dintre haloperidol i srurile de litiu. n episodul schizodepresiv se asociaz medicaie antidepresiv triciclic, tetraciclic sau inhibitori ai recaptrii serotoninei cu medicaia antipsihotic. Se impune medicaia de ntreinere cu neuroleptice depot sau "atipice " cu stabilizatori de dispoziie. Terapiile psihosociale vor viza n special psihoterapiile individuale specifice, dar mai ales terapia suportiv i cea familial. Familia are un rol important n susinerea moral a pacientului, n supravegherea tratamentului, depistarea precoce a recderilor i reducerea implicrii emoionale excesive ce poate agrava evoluia bolii. 13.8.3. TULBURRILE DELIRANTE Tulburrile delirante sunt definite prin predominena delirurilor. Ele cuprind paranoia i tulburrile delirante (psihozele paranoide). L 230

Heinroth a introdus n 1818 termenul de "paranoia" n psihiatrie, caracterizat prin existena unui delir fr defecte n sistemul general de gndire logic, exceptnd tema delirant care declaneaz fenomenologia simptomatologic i influeneaz conduita i luarea deciziilor. Sigmund Freud a folosit jurnalul personal al unui jurist - devenit un caz celebru prin descrierea i interpretarea delirurilor sale {Daniel Paul Schreber), pentru a susine ipoteza reprimrii impulsurilor homosexuale ca mecanism de producere a bolii. Etiologie Mult mai rar ntlnite ca depresia sau schizofrenia. Tulburrile delirante apar la unele personaliti cu suspiciozitate crescut, gelozie, cu tendina de a fi obsedate de idea de a fi obiectul invidiei sau a unor atitudini persecutorii din partea altora, n urma impactului cu o situaie psihostesant. Apar mai ales la brbai i la o vrst mai trzie dect schizofrenia i nu are evoluie spre deteriorare, dei un numr de cazuri (1/4) ar necesita n timp reconsiderarea diagnosticului n schizofrenie, iar circa 10 % n depresie. Totui, tulburrile delirante sunt condiii distincte, att de schizofrenie, ct i de bolile afective. Norman Cameron n conceptul su despre "pseudo-comunitatea paranoid" analizeaz mai multe constelaii circumstaniale ce ar conduce la dezvoltarea unor tulburri delirante: traversarea unor situaii care amplific invidia i gelozia; situaii care conduc la o scdere a stimei de sine; situaii care duc la descoperirea (proiectiv) a propriilor defecte la alte persoane; situaiile care stimuleaz prelucrarea prevalenial a unor fapte reale cu lezarea narcisismului personal. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se face pe baza criteriilor de ncadrare nozologic din DSM-IV i care stipuleaz caracterul nonbizar al delirurilor, uneori chiar plauzibile i lipsa evoluiei spre deteriorare ca n cazul schizofreniei. De asemeni, criteriul A impune existena cel puin o lun a convingerilor delirante (3 luni n ICD-10), iar criteriul B impune absena altor simptome schizofrenice de-a lungul evoluiei bolii, exceptnd posibila prezen a halucinaiilor olfactive i tactile, dac sunt congruente i conexe cu sistemul delirant. Temele principale din tulburrile delirante sunt de tip persecutor, grandios, megalomanie, de gelozie i somatice (delir hipocondric-cenestezic, fr halucinaii somatice). 2 3 1

n absena unei cauze organice, pacienii cu acest tip de delir pot fi clasificai dup Sistemul American Nozologic (DSM-IV) fie ca tulburare delirant (non-specific), ori aparinnd grupului de tulburri psihotice fr o alt specificare sau ncadrare. Sindromul Capgras este un delir n care pacientul este convins aprioric de substituirea unor persoane familiare de ctre impostori deghizai (delirul sosiilor). In delirul Fregoli, persecutorul ia diferite nfiri, exact ca un actor, aprnd sub diferite mti, pentru a-i duce la bun sfrit planurile malefice ce-1 vizeaz pe pacient. Sindromul Cotard, denumit i delir de negaie, se bazeaz pe convingerea delirant c pacientul a pierdut toate posesiile, dar mai ales cu referire la organismul su personal i modul su de funcionare, n care pot apare elemente de proporii absurde (de ex. un pacient refuza s urineze, imitnd o fals retenie de urin, de teama de a nu inunda ntreg mapamondul). Tabloul clinic Tabloul clinic din tulburrile delirante este dominat de tulburri de coninut a gndirii, sub forma delirului sistematizat, de sorginte aprioric i rebel la orice contra argumentare logic. Exist o doz de veridicitate, de plauzibilitate n scenariile imaginate de pacientul delirant, iar sistemul delirant produs de pacient nu are caracterul bizar i total (flagrant) ilogic al delirului schizofrenic. Sistemul convingerilor delirante ale pacientului l pot conduce la suicid, omucidere sau alte acte violente, plnuite n mod meticulos i uneori duse la ndeplinire cu mult ingeniozitate. Afectivitatea este concordant cu coninutul delirurilor. Delirul grandios se asociaz cu euforie, delirul persecutor cu iritabilitate sau crize de manie, delirul erotoman cu stri de elaie sau dimpotriv cu stri depresive, revolt i ur mpotriva pretinilor inamici ce stau n calea realizrii aspiraiilor lor afective - pretinse n mod eronat de ctre pacient de a fi mprtite de persoanele implicate n acest sistem de convingeri delirante. s Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: tulburarea paranoid de personalitate - n care trsturile definitorii sunt prezente din tineree (suspiciune, ostilitate, nencredere). Pot coexista cele dou afeciuni, personalitatea oferind cadrul de dezvoltare al ideilor delirante; schizofrenia paranoid are deliruri bizare, neplauzibile, de regul exist halucinaii, care practic nu exist n tulburrile delirante, iar afectarea 232

capacitii de funcionare este mai profund ca n tulburare paranoid; episodul maniacal trebuie difereniat de tulburarea paranoid cu delir de grandoare; tulburrile somatoforme, prin preocuparea hipocondriac, se exclud prin intensitatea delirant a convingerilor de boal somatic n cazul tulburrii paranoide. Tratament Tratamentul are unele caracteristici cu specificitate mai deosebit, pentru c pacientul nu are contiina bolii i manifest o tendin accentuat de a transfera ostilitatea asupra persoanelor ce nu-i mprtesc convingerile. Includerea n sistemul delirant comport riscul ostilitii pacientului sau chiar al vtmrii corporale a medicului. De aceea se cer tact i rbdare din partea medicului i a familiei dac este vorba de o familie compliant. Medicaia neuroleptic este rar acceptat de pacient i recomandat n perioadele de conflict cu societatea, n perioadele de exacerbare a strii delirante. La pacienii compliani, mai ales cei suferinzi de forme de delir hipocondriac-somatic se pot ncerca butirofenone sub form de Haloperidol, 2 mg/zi cu creterea progresiv a dozelor sau Pimozid (Orap), care ar fi medicaia de elecie a acestor forme. Se poate ncerca Carbamazepina pentru scderea agresivitii i a impulsivitii n perioadele de decompensare manifest. Spitalizarea se impune n situaii de conflict deschis cu familia sau alte persoane i organisme sociale i/sau n situaii medico-legale. De asemeni, apariia unor dificulti de ordin social sau ocupaional ar necesita internarea, altfel cel mai frecvent aceti pacieni frecventeaz clinicile ambulatorii. Psihoterapia ar viza ajustarea strategiilor de "coping" ale pacienilor necesitnd mult abilitate din partea terapeutului pentru a realiza o bun alian terapeutic cu pacientul. Terapia familial se impune deseori pentru a mri tolerana familiei i a detensiona relaiile familiale, prin explicarea naturii bolii, membrilor familiei i implicarea familiei n planul terapeutic. Delirul indus Delirul indus ("folie a deux" al autorilor francezi) este o condiie clinic ce rezult din mprtirea prin inducie a convingerilor delirante ale unui membru influent din familie suferind de schizofrenie paranoid cu delir sistematizat sau de paranoia, aprute aparent reactiv n urma unor situaii perturbatoare a echilibrului normal al vieii. Acest tip de delir poate cuprinde mai multe persoane din aceeai familie, ntre care exist strnse legturi emoionale. ICD-10 condiioneaz diagnosticul de dispariia formelor delirante prin separarea persoanelor induse de persoana inductoare, care de cele mai deseori, 233

fr nici o intervenie terapeutic, duce la stingerea delirului. Tulburarea psihotic se scurt durat Tulburarea psihotic de scurt durat ("brief psychotic disorder"), conform DSM-IV sau tulburrile psihotice acute i tranzitorii (ICD-10). Condiiile diagnostice impuse de DSM-IV sunt apariia brusc (acut) dup o psihotraum intens i de durat n timp de cel mult o lun, dar cel puin o zi. Mai bine studiat n Scandinavia i Europa de Vest, ea a fost iniial descris de Karl Jaspears n 1913 ca psihoz reactiv, n care exist o legtur temporar de cauzalitate ca succesiune n timp, dar i o legtur de comprehensibilitate ntre natura agentului stresor i contextul tririlor psihotice ale pacientului. Majoritatea persoanelor care dezvolt acest tip de tulburare psihotic au anumite trsturi de personalitate, care le predispun mai mult spre depresie dect spre schizofrenie, att n biopatografia personal ct i n cea eredocolateral a familiilor lor. Tabloul clinic Clinic, aceste tulburri psihotice de scurt durat se manifest prin apariie brusc, la scurt timp dup expunerea la o situaie de stres, cu multiple fenomene psihotice (halucinaii, deliruri, stri de perplexitate, scurte episoade catatoniforme, stri de muenie, negativism sau episoade scurte de agitaie psihomotorie i comportament dezorganizat) cu evoluie fluctuant i varietate caleidoscopic a tabloului clinic. Factorii precipitau i Factorii precipitani sunt de cele mai deseori evenimente majore de via cu consecine emoionale semnificative pentru pacient. Alteori exist o succesiune de factori psihostresori care culmineaz prin mecanisme cumulative cu un factor aparent minor, dar care n ansamblu conduce la demonstrarea echilibrului fragil al mecanismelor de defens a pacientului. Evoluie i prognostic Pentru autorii francezi, acest de tip de psihoz ar corespunde cu ceea ce ntlnim n literatura psihiatric sub denumirea de "bouffee delirante". Pentru tulburrile psihotice ce au o durat mai mare de o lun, diagnosticul mai adecvat ar fi cel de tulburare delirant, iar pentru tabloul clinic ce dureaz mai puin de 6 luni, cel de "tulburare schizofreniform". Evoluia este mai scurt de o lun, iar prognosticul este n general favorabil cu remisiunea complet a simptomelor psihotice. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: 234

schizofrenia, care are tendina la recidive, fiind o afeciune cronic, n timp ce tulburarea psihotic acut se rezolv fr urmri n mai puin de o lun. tulburrile induse de substane psihoactive (droguri) sau de o boal } somatic (neurologic - epilepsie, cauze toxice etc.) sunt cunoscute i permit excluderea diagnostic a acestui tip de tulburri. tulburarea schizofreniform seamn clinic, dar are o evoluie de mai lung durat i un oarecare risc de recidiv. tulburrile afective (de dispoziie) au alte particulariti evolutive, iar tulburrile psihotice ce apar pe fondul unor tulburri de personalitate (borderline, schizotipale) sunt precedate de trsturile distinctive ale personalitilor respective. Tratament Tratamentul impune supraveghere special, spitalizare n caz de nevoie, concomitent cu instituirea terapiei biologice impus de starea psihotic acut. Tulburrile psihotice datorate unor cauze medicale generale pot fi generate de boli somatice care necesit explorri paraclinice specifice: tumori cerebrale; infecia cu virusul HIV; tulburri psihotice induse de uzul i abuzul substanelor psihoactive: heroin, amfetamine, cocain, dietilamida acidului lisergic (LSD), fenilciclidin. delirul surzilor este caracteristic persoanelor suferind de surditate. n sifilis, n stadiul teriar apar multiple manifestri psihotice concomitent cu semne neurologice ce trebuie cercetate prin investigaiile respective (serologie pozitiv n LCR, semnul Argyl-Robertson, anizocorie, gastrotabes uneori, etc). Patologia indus de consumul abuziv de alcool creeaz tablouri clinice psihotice ce intr n diagnostic diferenial cu schizofrenia i tulburrile psihotice de spectru: halucinoza Wernicke, sindroamele confuzo-onirice de sevraj etc. Psihoza postpartum poate fi o form de debut a schizofreniei, dar cele mai deseori are aspect schizofreniform i un prognostic bun, fr risc de recidiv i deteriorare. Sindroamele psihotice legate de apariia n anumite culturi sunt rariti exotice n zona noastr de cultur i pot fi aprofundate prin studiul unor tratate destinate categoriilor de profesioniti din domeniul psihiatriei. n categoria acestor sindroame ar intra: Amok-ul jfcO boal caracterizat prin frenezie omucidar i apare n Malaiezia; >r fc Koro - o condiie delirant n care pacientul percepe organul penian ca 235 '/'

fiind ameninat de atrofie i dispariie n cavitatea abdominal, cu moartea consecutiv; Pibloktoq sau "isteria arctic" aprnd la eschimoi; Wihtigo aprnd la urmaii vechilor indieni din America de Nord, cu convingerea delirant a transformrii lor n montrii gigantici, ce prezint tendine canibalice. In stadiul actual al reconsiderrii multor concepte i entiti nozologice, boala Koro, mai sus citat ca o variant etnocultural de tulburare delirant, este, n virtutea celor mai noi cercetri clinico-farmacologice, o form de tulburare de panic anxioas (ncadrarea datnd de la nceputul acestei decade este datorat unui psihiatru de excepie al colii Nord-Americane - Donald F. Klein). n contextul acestui nou concept, anxietatea anticipatorie este privit ca o consecin a atacului de panic anxioas i nu ca un factor ce precede apariia acestor atacuri. Probabil c unele din conceptele mai sus expuse, privind schizofrenia, vor suferi n anii ce vin transformri i reconsiderri conforme cu evoluia foarte rapid a conceptelor neuro-biochimice ntr-o proliferare ascensional fr precedent. 236

CAPITOLUL 14. TULBURRILE DE PERSONALITA TE Tulburrile de personalitate ridic probleme complexe, greu de abordat i deseori, greu de soluionat sau reprezentnd tot attea provocri pentru abilitile clinicienilor, angajai n efortul de nelegere i corectare a anomaliilor de conduit i al eecurilor de ajustare la o societate, ea nsi suferind de variate disfuncionaliti. n conformitate cu definiiile nozologiilor moderne (DSM-IV), tulburrile de personalitate sunt pattern-uri de trsturi de personalitate rigide, inflexibile i maadaptative, ce cauzeaz inexorabil eecuri adaptative i existeniale, mizeria tririlor subiective i care se soldeaz cu severe disfuncionaliti sociale, profesionale, ocupaionale. Devierea de la norm implic abaterea, de la parametrii espectai i acceptai cultural ntr-o anumit societate i ntr-o anumit epoc, n mai multe planuri definitorii pentru existena uman: cogniie, afectivitate, controlul impulsurilor i nevoile de gratificare, precum i modalitile de relaionare cu alii. Persoanele cu trsturi dizarmonice deseori sufer n forul lor interior i n viaa *Tor relaionala cu alte persoane, de cele mai dese ori problematic i ncrCaTl Aceste persoane, cauzeaz mari dificulti altor persoane i n mare, societii, prin nedezvoltarea instanelor morale saufuncionarea defectuoas,^ mecanismelor de control al emoiilor, al agresivitii nnscute, al sociabilitii, cu repercusiuni multiple asupra funcionrii, securitii i echilibrului societal (delicventa, criminalitatea, violena i omuciderile, abuzul de droguri i alcool, comportamentele autodestructive, abuzul fizic i sexual al minorilor, etc. sunt opera persoanelor cu trsturi dizarmonice). i nu n ultimul rnd, aceste persoane necesit msuri complexe de intervenie terapeutic. Diferite condiii psihiatrice ale acestor persoane (tulburrile depresive, boala bipolar, tulburare de panic, tulburare obsesiv-compulsiv, abuzul de substane), manifest un profil sczut de eficien la msurile farmacologice de tratament, prin necorelarea tulburrilor concomitente de personalitate (tulburrile de Ax II, n diagnosticul multiaxial al nozografiei americane), ce pot modifica att W 27 3

prognosticul, ct i evoluia i rspunsul terapeutic al condiiei psihiatrice, supraadugat structurii de personalitate subjiacente. Tulburrile de personalitate sunt grupate n trei categorii, n funcie de anumite particulariti mai generale, pe lng cele specifice, ce vor fi trecute n revist n cele ce urmeaz: Persoanele ciudate i excentrice n comportament ar constitui grupajul UA* (cluster A) al tulburrilor de personalitate: tulburrile paranoide; tulburrile schizoide; tulburrile schizotipale. Grupajul "2?" (cluster B) ar avea un comportament dramatic, emoional i nefiresc, fiind constituit din: tulburrile de tip antisocial, tulburrile de tip borderline; tulburrile de tip histrionic; tulburrile de tip narcisic. Grupajul "C" (cluster C) ar fi caracterizat prin anxietate, team i toleran sczut la frustraii, fiind reprezentat de: tulburrile evitante; tulburrile dependente; tulburrile de tip obsesiv-compulsive', tulburri incluse ntr-o alt subcategorie nozologic - personalitatea pasiv-agresiv i personalitatea depresiv. 14.1. ETIOLOGIE Factorii genetici Studiile cercettorilor americani, efectuate pe 15.000 perechi de gemeni, deja arhicunoscute prin exemplaritatea lor, demonstreaz convingtor aportul factorilor genetici n producerea tulburrilor de personalitate. La gemenii monozigotici, concordana pentru tulburrile de personalitate a fost de trei-patru ori mai mare ca cea observat la gemenii dizigotici. Chiar crescui i educai separat, gemenii monozigotici sunt aproape similari n predispoziiile lor pentru acest tip de patologie a personalitii. Rolul hormonilor n iniierea i susinerea comportamentelor agresive este cunoscut pe plan etiologic la primate, prin corelarea nivelelor de androgeni cu agresivitatea i comportamentul sexual, iar la oameni este demonstrat de non-supresia la dexametazon la personalitile borderline cu fenomene depresive concomitente. Persoanele cu nivele sczute de mono-amin-oxidaz plachetar sunt mai active i mai dinamice, n comparaie cu cele avnd nivele crescute de mono238

amin-oxidaz trombocitar. Nivelele de acid 5-Hidroxiindolacetic - metabolitul serotoninei - sunt sczute la persoanele cu tentative de suicid i comportamente impulsive i agresivitate manifest. Creterea serotoninei, cu ajutorul medicamentelor serotonergice de tipul Fluoxetinei, ar produce chiar i modificri ale anumitor trsturi de personalitate. Odat cu reducerea fenomenelor depresive, serotonina ar ameliora i alte fenomene neafective cum ar fi: impulsivitatea, ruminaiile obsesionale, senzitivitatea la rejet, tolerana la frustraie. Modificrile n sistemul serotoninic - ce ar prea implicat n medierea inhibiiei comportamentale - au fost constatate la un numr semnificativ de crescut de pacieni borderline i de tip antisocial. Personalitile schizotipale au prezentat, n perioadele de viraj psihotic, o cretere a activitii dopaminergice. Neuroticismul ar fi influenat, dup unele cercetri foarte recente, de existena a dou alele ale unei gene implicate n sinteza unui transportor al serotoninei. Tulburarea antisocial de personalitate, ca i tulburarea schizotipal ar avea o component genetic substanial, cu tot rolul important ca l-ar juca existena unor psihotraume n prima copilrie, legate de tratamentul brutal i abuzurile fizice i sexuale la care au fost expuse aceste persoane, mai ales din categoria celor cu comportamente antisociale. Factorii educaionali i de mediu ambiental Factorii educaionali i de mediu ambiental se traduc prin favorizarea producerii unor tulburri de personalitate, la cei crescui de mame hiperexigente, hiperprotective sau excesiv de anxioase (personalitate obsesional, pasiv-dependent sau evitant). Mediile culturale care ncurajeaz agresivitatea produc un numr mare de personaliti paranoide i antisociale. Copiii activi pot prea hiperactivi ntr-un spaiu de locuit limitat i supraaglomerat, n timp ce aceeai copii, ntr-un spaiu locuibil mai mare i cu spaii adiacente de recreare, se comport normal. Factorii psihodinamici Freud consider c trsturile de personalitate sunt rezultanta unor fixaii, la una dmstadile de dezvoltare psihosexual. Astfel, persoanele cu caracter oral "dezvolt trsturi caracteriale pasive i dependente, din cauza fixaiei n stadiul oral, n care dependena fa de alii, pentru satisfacerea nevoilor alimentare, este dominant. Persoanele cu caracter anal sunt ncpnate, econome, hipercontiincioase din cauza luptei pentru controlul abilitii sfincteriene din faza anal a dezvoltrii psihosexuale. Wilhelm Reich creaz noiunea de armur caracterial pentru a defini

caracteristicile stilurilor defensive ale unei personaliti, care se protejeaz de impulsurile interne libidinale i anxietatea interpersonal din relaiile cu persoanele semnificative. nelegerea mecanismelor de defens a ego-ului, pe care le folosete cu predilecie o anumit personalitate, poate ajuta la definirea unui tip de personalitate, att n condiii de funcionare normal ct, mai ales, pentru recunoaterea tipului de patologie caracterial pe care o anumit personalitate o prezint. Astfel, personalitatea paranoid folosete cu precdere proiecia, n timp ce, personalitatea schizoid recurge la retragerea n_sine. Cnd mecanismele de defens (de aprare) acioneaz efectiv, indivizii cu tulburri de personalitate i pot controla sentimentele de anxietate, depresie, mnie, team i alte stri de afect. Homeostazia lor intern este sinton, dei le creeaz dificulti reale n planul relaiilor cu alte persoane sau cu instane sociale de meninere a ordinii i echilibrului social. Principalul motiv al refuzului de a accepta tratamentul este incapacitatea lor de a realiza anormalitatea, att timp ct mecanismele lor de aprare le asigur o stare aparent de confort intern prin controlul cu orice pre al afectelor dezagreabile. Ei nu suport frustraiile i decepiile inerente vieii normale, recurgnd rin mecanisme de scurtcircuitare la evitarea confruntrii cu realitateaTdeci, la acceptarea ei cu sim realist i al respectrii valorilor unanim acceptate de "societate. Pentru a progresa n nelegerea producerii comportamentelor acestor personaliti aberante i n efortul corectiv de intervenie terapeutic, pentru ameliorarea funcionrii acestor persoane n ambientul lor social, psihiatrul trebuie s ptrund mai adnc n nelegerea acestor mecanisme de aprare, care perpetueaz funcionarea defectuoas a acestora n detrimentul adaptrii lor armonice la o lume schimbtoare i mereu solicitant, necesitnd mecanisme suple de ajustare, singurele n msur s asigure o inserie social durabil, chiar cu preul disconfortului de moment. Dei, mecanismele acestor persoane sunt rigide, imuabile i impenetrabile, uneori exist un registru compotamental care face apel la mai multe mecanisme de defens. Registrul comportamental rigid, repetitiv, aproape steriotip al acestor persoane , face apel la anumite mecanisme de aprare - procese psihice incontiente care mpiedic materialul refulat i pulsiunile libidinale s devin contiente - i care pot fi nelese n sens generic, cu echivalarea semantic a expresiilor psihanalitice n coninuturi cognitiv-behaviorale, mai uzitate n psihiatria modern. Astfel, aceste mecanisme de aprare sunt la rndul lor mprite n: 240

deferise narcisice: regresia; identificarea primitiv; proiecia; identificarea proiectiv. deferise imature: acting-out; blocarea; introiecia; regresia; I simbolizarea. deferise nevrotice: deplasarea; disocierea; externalizarea; inhibiia; formare de reacii; regresia; sexualizarea. i defense mature: altruismul; anticiparea; ascetismul; umorul; I sublimarea; supresia. Psihopatul recurge mai frecvent la defense cu gratiflcare imediat i I ajustare pe termen scurt i evit defensee de tip matur, care constituie un armistiiu pe termen lung ntre eu i super-eu cu satisfacerea nevoilor spiritual-\ altruismului. Cele mai frecvent implicate mecanisme de aprare n tulburrile de * personalitate sunt prezentate succint, n cele ce urmeaz.

umanizante ale generozitii i

Negarea - este un mecanism de aprare prin care evenimentele reale, neconvenabile homeostaziei idilice a individului, sunt excluse (eliminate) din contiin, anihilate sau distorsionate prin modificarea semnificaiilor. Fantezia sau fantazarea - const n recurgerea la imaginarea unor situaii, evenimente i persoane, prin care incapacitatea de relaionare n existena real i gsete un refugiu temporar din calea anxietii provocat n confruntarea cu viaa real i oamenii reali care o populeaz. | Disocierea - este un mecanism la care recurg mai ales personalitile histrionice i prin care afectele neplcute, generatoare de anxietate i disconfort, sunt nlocuite cu stri afective plcute acceptate de aceste persoane, vulnerabile de altfel i doritoare de a fi n centrul ateniei i al laudelor pentru caliti reale, dar mai ales inexistente. Izolarea - este un mecanism caracteristic pentru personalitile excesiv de ordonate, obsedate de detalii i de performane conforme cu reguli stricte, de la a cror abatere nu pot s se sustrag fr anxietate i profund nemulumire. Proiecia - const n atribuire propriilor sentimente, intenii, suspiciuni, nerecunoscute ca atare, altor persoane, cu ntreaga doz de revolt pe care o presupune reacia fireasc a unui om nedreptit fa de acte de injustiie, lips de loialitate i gratitudine, ceea ce caracterizeaz n fond gndirea paranoic. Scindarea (Splitting) - explic modul de funciune al gndirii i comportamentelor ambivalene, n care ntregul este divizat n aproape toate situaiile, n pri fie numai "bune" sau numai "rele". Acesta 21 4

gndire dichotimic i extremist este folosit, ntr-o form extrem de bolnavul psihotic (mai ales schizofren), dar ea este n bun msur apanajul personalitii borderline, ce recurge deseori la "spliting" pentru a-i rezolva strile sale conflictuale (interne i externe). Acting-out - nseamn i traducerea prin aciune a conflictelor i dorinelor^ incontiente "cuscopul de a evita fie starea de afect (e^grebijijie idea ce acompaniaz dorinele incontiente ce punjjjT micare declanarea acesiui mecanism. 14. 2. CONSIDERA II GENERALE DE TRA TAMENT Considerat mult vreme a fi o maladie incurabil, tulburarea de personalitate, prin prisma noilor abordri conceptuale, prezint noi perspective de abordare terapeutic, cu optimizarea anselor de inserie "armonic" ntr-o societate complex, tranzient (n sensul viitorologului Alvin TSfler) i subminat ea nsi de racilele dizarmoniei pe plan macrosocial. Impactul comportamentelor lor i incapacitatea lor de a funciona eficient, duce deseori, contrar conceptelor psihiatriei clasice de la nceputul secolului, la suferin, anxietate i depresie. Pe de alt parte, tulburrile caracteriale sunt factori majori de risc pentru alte mbolnviri psihiatrice. Persoanele cu tulburri caracteriale nu recurg n exclusivitate la deferise de tip alloplastic (modificarea mediului i a altor persoane, n sensul dorit de personalitile dizarmonice), ceea ce rmne rezervat personalitilor antisociale (disociale), borderline, schizotipale, schizoide, n timp ce alte personaliti pot avea acces la deferise autoplastice, n care exist un nceput de raionalizare, n 1 care persoana are tendina s intre n raporturi rezonabile cu ambiana, neduse la 1 bun sfrit din lipsa resurselor moral-volitive ale acestor personaliti. Primul demers terapeutic optimist, l-au fcut psihanalitii prin introducerea n terapie a analizei caracteriale i a mecanismelor de defens {aprare), 1 imaginat de Wilhelm Reich (1949) i n care accentul cade pe analizarea opoziiei | la nvare i tendina la confruntare negativist, ce o au dizarmonicii n faa j logicii realitii. Experiena terapiei de grup, introdus de Maxwell Jones (1953), a reuit valorificarea unor tendine patologice a personalitilor dizarmonice (opoziia, eschiva i confruntarea negativist), care n contextul grupului terapeutic, format j din pacieni cu propriile lor probleme nerezolvate, constituie un anturaj terapeutic 1 ce stimuleaz feedback-ul i sancioneaz, prin presiunea opiniei de grup, + recurgerea la mecanisme i soluii nerealiste, consecina fiind acceptarea confruntrii cu realitatea, aa cum este ea! (pleonasm intenionat de autor). j n cazul terapiei de grup foarte benefice pentru dizarmonic, prin dinamica ] de interaciune a opiniilor membrilor grupului se are n vedere modelarea m 242 1

comportamentelor maladaptive ale acestor personaliti, prin transformarea lor din ego-sintonice n ego-distonice, fa de care pacientul ncepe s se distaneze, realiznd anomalia i aberaia din actele lor comportamentale. Din acest moment intr n aciune eul moral, sau echivalenele corective, nc n stadiu rudimentar, ale acestei instane din super-ego-ul individual. Printr-o culpabilizare bine dozat, chiar cu riscul unei decompensri depresive, inute sub control, se poate ajunge la acelai rezultat, fie prin terapie individual, dar mai ales printr-o reuit terapie de grup. Acesta este marele merit al "comunitii terapeutice " - o form complex de terapie, ce mbin principiile socio-terapiei, terapiei analitice i terapiei cognitiv-behaviorale. Terapiile de cuplu i cu famiile dizarmonicilor pot folosi n mod realist i constructiv unele pattern-uri interpersonale distorsionate de comportament, care prin complementaritate ar putea duce la o funcionare mai bun a cuplului. Astfel, o personalitate dependent poate s nceap s funcioneze normal i eficient, n tandem cu un partener autoritar i dominant. Cei doi membrii ai cuplului obin accepiunea reciproc, a unor comportamente luate separat ca fiind dizarmonice, ceea ce i ajut s funcioneze mai bine mpreun i pe plan social i ocupaional. Terapia, n acest caz, vizeaz facilitarea nelegerii caracterului benefic al unui tip de comportament, ntr-un anumit context (familial) i aspectul maladaptiv al aceluiai tip de comportament, ntr-un alt context (social). Terapia cognitiv-comportamental vine s mplineasc optimismul nostru terapeutic, n opoziie cu nihilismul tradiional al psihiatrilor de nceput de secol, care considerau dizarmonia de personalitate ca o boal iremediabil incurabil. Farmacoterapia Farmacoterapia tulburrilor de personalitate aduce un prinos terapeutic, folosind markerii dimensiunilor biologice ale acestui tip de psihopatologie, cu rspunsuri promitoare, ale medicaiei serotonergice i neuroleptice moderne, pe anumii vectori a personalitilor n dificultate (impulsivitate, agresivitate, depresii, triri psihotice etc). 14.3. CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERSONALITATE Acceptnd cu dificultate lipsa unei ideologii bine definite, n sensul tulburrilor cu ageni cauzali identificabili prin mijloace accesibile nelegerii patogeniei bolii, vom trece la adoptarea celei mai didactice i eclectice clasificri a tulburrilor de personalitate, nainte de a trece la descrierea sumar i succint a acestora, cu scurte adnotri specifice de ordin terapeutic, de cele mai adeseori psihoterapeutic i psihanalitic. Dintre cele dou mari nozologii valabile n psihiatria contemporan vom 243

adopta sistemul clasificator american (DSM-IV) cu completarea adus de sistemul clasificator internaional (ICD-10). Astfel vom trece n revist, dup G. Ionescu urmtoarele categorii de tulburri de personalitate: A. Tulburrile de personalitate general validate Tulburarea paranoid a personalitii; Tulburarea schizoid a personalitii; Tulburarea disociat a personalitii; Tulburarea borderline a personalitii; Tulburarea histrionic a personalitii; Tulburarea anxioas (evitant) a personalitii; Tulburarea anankast (obsesiv-compulsiv) a personalitii; Tulburarea dependent a personalitii. Aceste tulburri de personalitate sunt recunoscute de ambele sisteme clasificatorii. B. Tulburri de personalitate parial validate Tulburarea schizotipal a personalitii; Tulburarea narcisic a personalitii; Acestea dou sunt recunoscute doar de nozologia american (DSM-IV). > Tulburarea emoional instabil a personalitii; recunoscut doar de nozologia internaional ICD-10. C . Tulburri de personalitate n curs de validare Acest termen generic este folosit cu mult inspiraie de G. Ionescu, echivalnd cu ceea ce n DSM-IV este menionat sub apostila de tulburare de personalitate nc nespecificat. Vom trece succint n revist cteva din aceste entiti. Tulburarea pasiv-agresiv; Tulburarea depresiv a personalitii. D. Tulburri de personalitate controversate > Schimbarea persistent a personalitii dup o trire catastrofal; > Schimbarea dup o boal psihic. E. Tulburri de personalitate nevalidate Tulburarea defetist; ] Tulburarea sadic. F. Tulburri de personalitate nemenionate n actuala clasificare j > Modificarea de personalitate datorit unei modificri organice. I 24 4 I

14. 3. 1. TULBURAREA PARANOIDA PERSONALITII Trsturile distinctive ale acestei personaliti sunt: uspiciozitatea excesiv i nencrederea n ali oameni, exprimat printr-o tendin dominant, pervaziv, de a interpreta aciunile altor persoane ca acte deliberate, ru intenionate, batjocoritoare, dispreuitoare, amenintoare i decepionante la adresa lor. Din rndul acestor personaliti se recruteaz fanaticii, justiiarii, litiganjii, politicienii cu aspiraii mesianice, soii excesiv de geloi etc. Acetia sunt nencreztori n loialitatea, credibilitatea celor cu care vin n contact, ntr-un fel sau altul, manifestnd o nejustificat team de comploturi, de trdare, infidelitate i diverse acte ostile, prin interpretarea specific-prevalenial a celor mai banale i insignifiante gesturi i intenii ale acestor persoane. Pot face episodic complicaii psihotice ca rspuns la situaiile de stres. De asemenea, personalitatea paranoid este considerat ca un factor predispozant la tulburrile delirante de tip paranoid (etap prepsihotic a tulburrilor delirante propriu-zise). Paranoidul (paranoicul cu o conotaie similar), manifest o rezerv i o distan, care-1 determin s rezoneze afectiv cu persoanele din ambientul social ntr-un registru afectiv redus, sczut, aparent raional si stoic sau chiar dispreuitor fostil. Clieul paranoicului suspicios, izolat n carapacea urzelilor sale ranchiunoase, pregtit s se rzbune pentru prejudiciile aduse persoanei sale, este prea simplist i n consecin, nu se suprapune peste ntreaga gam de conduite paranoice. Ca ntr-un scenariu de delir indus, n care paranoicul este personajul central i evident "inductor", el poate mobiliza persoane sau grupuri de deviai ai unei mistici religioase sectante sau ideologii extremiste, dovedind "charism" i mare for de inducie, cu abiliti poteniale de fascinare a unor mase mari de oameni. Pe fundalul supraevalurii i supraestimar de sine, dublat de un anumit nivel de inteligen i chiar abiliti de viclenie i perfidie, paranoicul poate nutri planuri megalomane de omnipoten sau chiar valene mesianice, viznd s ajung un lider providenial, cu puteri discreionare. Este momentul de viraj n paranoia psihotic, ceea ce o dovedete viaa de toate zilele. Istoria a dovedit-o de mai multe ori i chiar n acest secol, oferind personaliti paranoice, care au influenat n mod nefast destinele unor mase de oameni, popoare i chiar echilibrul forelor planetare, cu consecine durabile n timp (vezi Erich Fromm-The anatomy of human destructivness-cu biografiile psihanalizate ale lui Hitler, Himler, Stalin). Paranoicul, din nevoia de a fi recunoscut, stimat, preuit n anumite conjuncturi, pe care le percepe cu mare abilitate n funcie de nivelul dotrii sale 245

cognitive, i mobilizeaz energiile personale pentru a duce o lupt pe care el i-o imagineaz providenial, dar totdeauna n esena sa subordonat egocentrismul) su ngmflsura i urii, ce provine din atribuirea proiectiv a insucceselor sale personale -altora^ Acest tip de paranoic se angajeaz ntr-o adevrat lupt (cruciad), pe care Kurt Schneider o denumete "paranoia luptei" ("Kempf paranoia") i pe care o posed mai ales fanaticii de toate^speele reprezentnd ideologii extremiste i folosind trsturi de rigoare logic, for persuasiv i for de inducie sugestiv. Am insistat mai mult asupra acestei categorii de tulburare a personalitii, deoarece tulburarea este destul de frecvent ntlnit n practic (0,5-2,5 % din populaia general) i mai ales pentru malignitatea manifestrilor lor antisociale. Unii autori sunt nclinai de a ncadra i aceast categorie nozologic n categoria personalitilor disociale. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: tulburarea delirant - care este apanajul acestei personaliti i care poate evolua pe acest fundal de personalitate, constituind frecvent o prelungire n plan psihotic a acestei personaliti; schizofrenia paranoid - care prezint ideaie delirant sistematizat i nesistematizat, bizar, flagrant ilogic; tulburarea depresiv cu manifestri psihotice; tulburarea de personalitate histrionic - la care demonstrabilitatea i sugestibilitatea sunt n prim plan; tulburarea de personalitate borderline - caracterizat prin fenomene tumultoase, stri depresive, afectivitate mai ampl cu tendine depresive; tulburarea de personalitate schizoid - caracterizat prin excentricitate, ciudenie, introversie, izolare. Tratament Tratamentul de elecie este abordarea psihologic. Punctele sensibile ale pacientului sunt lipsa de ncredere, toleran sczut la apropiere, intimitate afectiv. Trebuie evitate t n timpul terapiei, tentativele de apropiere cordial i excesiv familiaritate. explorrile analitice de profunzime ale nevoilor de dependen, preocupri sexuale, pentru a nu spori nencrederea i reaciile violente de respingere din partea pacientului. terapia de grup, din cauza perceperii sale ca o manevr prea intruziv. 246

In general se cere calm, tact i pruden n abordarea terapeutic 14.3.2. TULBURAREA SCHIZOID A PERSONALITII Este definit prin: rceal emoional, detaare, indiferen i tendin de izolare; sociabilitate foarte redus, aproape inexistent; evitarea raporturilor inter-umane afective i intime, preferin pentru activiti solitare (lectur, audiii muzicale); performane profesionale bune, n activiti care exclud interrelaionarea uman (DSM-IV). Bleuler a denumit-o "schizodie" i Koch (1910) - "personalitate nchis n sine - patologic", iar Kraepelin - "personalitate autistic". Etiologie Sju$jiijreneice confirm o legtur de asociere cu schizofrenia, pentru care ar constitui o structur de personalitate predispozant. _ Cu persona.liafffa schizotipal ar exista de asemenea o nrudire genetic. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: personalitatea schizotipal cu care mprtete caracteristicile de izolare social i expresie emoional redus sau absent, dar este lipsit le tulburrile cognitive i perceptuale specifice acestei tulburri. personalitatea evitant, care i dorete relaii cu ceilali semeni, dar le evit din cauza temerii de a fi rejetat, n timp ce personalitatea schizoid nu manifest nici un interes n dezvoltarea de relaii cu ceilali semeni umani. Tratament Persoanele cu tulburare schizoid de personalitate nu sunt interesate n a obine ajutor psihiatric sau psihologic de specialitate, ca i personalitile schizotipale. Intervenia, ntr-o situaie de criz sau de conflict impus de o situaie venit din exterior, poate facilita stabilirea unui contact terapeutic ca prim modalitate de deschidere. Construirea unei aliane terapeutice se face gradual i n limitele de suportabilitate a unei experiene interumane. Se evit interpretrile i confruntrile de tip analitic prea intruzive. Se pot practica tentative de apropiere prin eventuale preocupri artistice care pot constitui un punct comun de comunicare (muzic, arte plastice, literatur). In continuare se poate tenta construirea unei relaii terapeutice. Terapia medicamentoas se impune numai n cazul unei comorbiditi cu 247

alt boal psihic (schizofrenie, depresie, stare de criz generat de situaii intempestive). 14. 3. 3. TULBURAREA ANTISOCIALA A PERSONALITII (DSM-IV) sau TULBURAREA DISOCIAL (ICD-10) Istoricul definiiei acestui concept ncepe cu Pritchard (1835), care sub termenul de "moral insanity" definete o categorie de indivizi, cu repetate conduite imorale, care sunt imputabile unei boli psihice a instanelor de cenzur moral, am aduga noi, completnd un cadru nozologic caracterizat printr-un tlpattern pervaziv de comportamente antisociale, n dispreul i desconsiderarea oricror drepturi ale altor persoane - corespunznd unei incapaciti de a se conforma normelor sociale" (Gunderson). Aceste persoane comit o sumedenie de acte ilegale, reprobabile, ndreptate mpotriva intereselor, drepturilor, demnitii altor persoane, fr o urm de regret, pentru rul ce-1 cauzeaz repetitiv i fr a nva din experienele trecute. Nu cunosc sentimente de cruare sau de vinovie, pot n schimb disimula excelent, mai ales dac au un anumit nivel intelectual. Inteniile lor malefice sunt ndreptate mpotriva anumitor persoane sub masca unor comportamente conforme cu normele societii n care i desfoar existena. Pot avea arm, charism, pe care le folosesc cu mult abilitate pentru a seduce, nela i exploata cinstea i naivitatea unor persoane de bun credin, n dorina lor de a-i realiza scopurile fr nici un scrupul. n general, manifest o total indiferen fa de suferinele morale i fizice ce decurg din faptele lor. Unii ncercnd o adevrat plcere sadic prin durerile i distrugerile fizice i morale ce decurg din actele lor premeditate i calculate la rece. ' Dei tulburarea de personalitate antisocial este cotat ca o boal psihic, responsabilitatea fa de actele ce le comit este conservat n totalitate, n plan juridic. ' Tulburarea antisocial a personalitii este precedat de tulburri de comportament la vrsta copilriei i n adolescen, astfel nct se realizeaz o continuitate de conduite nocive i contrare normelor morale. Etiologie Exist o predispoziie genetic pentru acest tip de tulburare, dar importana unor trsturi nespecifice ca impulsivitatea, ostilitatea, violena, se nva n perioada formativ a copilriei de la membrii familiei, ce dezvolt comportamente de abuz fizic i sexual asupra lor n aceast perioad a nceputului de via social. La rndul lor, tinerii devenii aduli prezint comportamentele acestui tip de 248

tulburare a personalitii, contribuind la creterea criminalitii i delicventei, ce are ca urmare msurile coercitive cu care societatea se apr de aceti indivizi. Circa 50 % din cei ncarcerai n penitenciare se recruteaz din aceast categorie. Comorbiditile cu risc crescut sunt: abuzul de substane i dependena, tulburri depresiv-anxioase intricate, tulburarea de control a impulsurilor, existena concomitent a tulburrilor de personalitate de tip narcisic, borderline i histrionice. Tratament Proasta reputaie de incurabilitate i incorigibilitate ce o au aceti pacieni face inutile interveniile terapeutice uzuale. n condiii de riguroas disciplin, impuse de fore coercitive (nchisori, tabere militare), terapiile cognitiv-comportamentale au optimizat perspectiva de socializare a acestor pacieni prin iniierea unor preocupri introspective i depresive ca un nceput de construire a unui eu moral i al unor porniri altruiste. Reuita construirii unei aliane terapeutice este un semn de bun augur. O dat cu avansarea n vrst i scderea biotonusului vital, dar i prin lungul istoric de eecuri i puniiuni, unii pacieni cu tulburare antisocial i schimb mecanismele de interrelaionare social. 14. 3. 4. TULBURAREA BORDERLINE A PERSONALITII Acceptat de nozografia internaional ICD-10 i lansat de nozografia american ncepnd cu DSM-III - acest concept de structur a personalitii este, mai curnd, o form atipic de depresie, dect o form atipic de schizofrenie. Situat la grania a trei arii nozografice diferite (nevroza, psihoza, psihopatia), s-a impus treptat cu toate aparentele inadvertene ale nceputului. Este un concept cuprinztor i bine adaptat unei realiti clinice complexe, cu multe ntreptrunderi i nencadrri n granie nozologice riguroase. Nu este un concept "passepartout", cum nedrept i-a fost acordat acest apelativ de unii autori francofoni, el fiind, oricum, o tulburare major de personalitate la "grani " cu depresia i psihoza schizoform. Se nregistreaz deficiene n metabolismul serotoninei, printr-o dereglare a unui transportor specific al acestui neurotransmitor, care s-ar corela n plan clinic cu depresia, disforia, impulsivitatea (Gunderson). Psihanalitic se constat o frecven a abandonului maternal n plan afectiv, 249

emoional i al nevoilor de ncredere (basic trust), ale copilului n perioada de vrst 2-3 ani, care genereaz mnie, revolt i ur de sine, ceea ce duce la incapacitatea unor investiii afective i relaionale stabile la vrsta adult. Tabloul clinic Teama de xppgrgre i abandon marcheaz hotrtor relaiile interpersonale, cu investiii de ncredere, afectivitate nelimitat, dar oscilnd ntre cei doi poli ai extremelor. Dichotimizarea oamenilor n ri i buni ar corespunde n plan psihanalitic cu dichotomizarea prilor (bune i rele) din care se compune personalitatea n ambivalena dezvoltrii ontogenetice ntr-un anumit stadiu al dezvoltrii persoanei (Melanie Klein). Nesatisfacera nevoilor sale nerealiste, polarizate spre o sursa idealizat de gratificaie, produce o inversare rapida a investiiilor pozitive n opusul acestora i cum e firesc, perceperea binefctorului ca un persecutor malefic (splitting). Orice separare sau doar evocarea unei asemenea intenii este perceput ca un act de trdare i abandon care declaneaz stri de mare agresivitate i violen. Pentru minimalizarea anxietii de separare, poate recurge la comportamente autodestructive sau heterodestructive ceea ce ar explica comporatmentele depresive i suicidare pe de o parte i comportamentele agresive sau chiar antisociale, pe de alt parte. Se creeaz fisuri grave n imaginea de sine i perturbri ale sentimentului de identitate. Tratament Dificultile de relaionare cu oamenii n general i cu persoanele semnificative mai ales, sunt reeditate i n relaia cu terapeutul. Deoarece sunt pacieni dificili, exist riscul unor intense reacii contratransfereniale. Trsturile temperamentale beneficiaz de terapie farmacologic, care nu poate produce modificri n structurile conceptuale ale caracterului, mai accesibile coreciei psihoterapice, mai ales, prin tehnici comportamentale. n alctuirea personalitii, extremele temperamentale ca i trsturile caracteriale imature se trateaz optim, simultan prin terapie combinat farmacologic i psihoterapeutic. * Terapia farmacologic Mai mult ca n alte tipuri de tulburare a personalitii, terapia farmacologic este la fel de important ca i psihoterapia n cazul tulburrii borderline. Ea comport dou obiective: fie c este cauzal viznd corectarea dispoziiilor neurobiologice, ce stau la baza trsturilor deviante, 250

fie este simptomatic, orientat spre corectarea comportamentelor int sau a simptomelor int, care sunt nespecifice. Cele patru trsturi temperamentale, ca i n cazul altor tulburri de personalitate (evitarea pericolelor, cutarea noului, dependena de recompens i persistena), sunt asociate cu cele patru emoii fundamentale (frica, revolta-mnia, ataamentul i controlul) i ar reflecta diferenele individuale de vulnerabilitate biologic, n funcie de activarea i interacionarea sistemelor de neurotransmitori fie ei serotonergici, dopaminergici, adrenergici etc. I nelegerea acestui mod de interacionare i condiionare ntre substratul biologic i modul de exprimare a comportamentelor diverse, de la normal la patologic, ar permite o mai bun adecvare a tratamentelor biologice de care dispune psihiatria actualmente. Farmacoterapia rmne nc o form de terapie nespecific, ce se adreseaz celor patru mnunchiuri de simptome ce stau la baza tulburrilor de personalitate, inclusiv a celor ntlnite n tulburarea bordeline a personalitii: agresivitatea i discontrolul comportamentelor, simptomele afective i discontrolul afectelor, anxietatea i distorsiunile cognitiv perceptuale. Comportamentele impulsiv-agresive ar fi modulate benefic de srurile de litiu n asociere cu anticonvulsivantele de tip carbamazepin, valproat (Depakine). Impulsivitatea exprimat n mod dramatic prin acte auto-destructive i atacuri raptice asupra altor persoane ar fi modulate cu utilitate terapeutic prin folosirea inhibitorilor recaptrii serotoninei (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina), care odat cu efectul corectiv, asupra impulsivitii i strilor depresive de variate intensiti, ar aciona nonspecific asupra labilitii afective, a senzitivitii la rejet, impulsivitii oarbe, nediscriminate, automutilrilor. IMAO, de asemeni (Parnate-tranilcipramina), ar aciona benefic asupra [ anxietii somatice, ostilitii i agresivitii destructive. Se recomand pruden la benzodiazepine care ar avea efecte dezinhibitorii asupra manifestrilor de violen. Instabilitatea emoional i alternrile brute de dispoziie ar rspunde bine la cabamazepin, litiu sau valproat. Antidepresivele triciclice ar putea accentua impulsivitatea i dezinhiba comportamentele agresive, mai ales, la personalitile borderline cu stri depresive i stri disforice, prin efectul de stimulare catecolaminic sub efectul triciclicelor (Amitriptilina). Detaarea emoional, ca i tendinele de izolare social s-ar preta mai bine la terapia cu antagonitii serotonin-dopaminergici (Zyprexa, Rispolept, Quetiapina), cu risc sczut de producere a unor efecte extrapiramidale i implicit de mpietare a complianei, cu consecine serioase asupra alianei terapeutice stabilite cu dificultate, ntre terapeut i pacient. Doze mici de neuroleptic, cum ar fi Haloperidolul, ar avea efecte stabilizatoare asupra dispoziiei. Alte neuroleptice, de generaie veche, cum ar fi 21 5