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Espirometra y pletismografa en nios escolares y adolescentes

M. Solange Caussade
Departamento de Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen Las pruebas de funcin pulmonar representan la forma mas objetiva de determinar cambios en volmenes y capacidades pulmonares en sujetos con condiciones respiratorias agudas y crnicas. En la actualidad existen diversos grupos que han publicado guas para su prctica y empleo. Para una correcta interpretacin, es necesario la estandarizacin del mtodo. Presentamos algunas consideraciones generales a cerca de su mtodo, caractersticas y posibles aplicaciones en nios y adolescentes.
Palabras Claves: Funcin pulmonar, espirometra, pletismografa, nios, adolescentes Neumol Pediatr 2006; 1(1): 26-29

INTRODUCCIN La evaluacin de la funcin pulmonar es un aspecto importante en la prctica peditrica. Contribuye al diagnstico y seguimiento de muchos pacientes con determinadas condiciones crnicas respiratorias como fibrosis qustica, asma, bronquiolitis obliterante entre otras. Si bien existen diversas tcnicas descritas, todas requieren -en mayor o menor gradode la colaboracin del paciente. Los nios escolares y adolescentes son capaces de realizar las maniobras requeridas para medir en forma adecuada su funcin pulmonar. La Tabla 1 muestra las principales indicaciones para su estudio. Todo nio con sntomas respiratorios crnicos (tos persistente, sibilancias recurrentes) o desencadenados por estmulos especficos como ejercicio, infecciones respiratorias, inhalantes intra o extradomiciliarios, requiere al menos una Tabla 1. Indicaciones para el estudio de funcin pulmonar Evidenciar alteracin de la funcin pulmonar Cuantificar deterioro de la funcin pulmonar Definir la naturaleza de la alteracin (restrictiva u obstructiva) Identificar el nivel de la obstruccin Diferenciar obstruccin fija o variable de va area central Seguimiento del curso de la enfermedad Evaluacin previa y posterior a intervenciones Determinar la presencia de hiperreactividad bronquial Evaluacin pronstica Determinar respuesta a terapia Investigacin

evaluacin de su funcin pulmonar. La curva flujo/volumen es til para el anlisis de los valores obtenidos en la espirometra as como para evaluar el compromiso de la va area superior. Si bien en muchos pacientes con asma la espirometra es normal, las pruebas de provocacin bronquial ayudan a definir la presencia o no de algn grado de hiperreactividad bronquial. Algunos sujetos exhiben algn dao pulmonar post-infeccin, en quienes la determinacin de sus volmenes pulmonares estticos es til para establecer el grado de atrapamiento areo o hipersinsuflacin pulmonar. Finalmente, cada vez ms existe un grupo numeroso de nios con enfermedades neuromusculares en quienes el estudio de su funcin pulmonar no slo determina el pronstico sino el inicio de muchas terapias o conductas. ESPIROMETRA FORZADA Es el examen bsico para evaluar la funcin pulmonar. Determina el volumen y flujo del aire exhalado en funcin del tiempo; para ello, el equipo empleado debe cumplir con los requisitos exigidos por la American Thoracic Society (ATS). Luego de una inspiracin hasta capacidad pulmonar total (CPT) se solicita que espire en forma forzada hasta alcanzar volumen residual (VR), por lo que la maniobra es esfuerzo dependiente. Se requiere el uso de instrucciones claras y precisas por parte del tcnico, que permitan una fcil comprensin y coordinacin del paciente. No deben realizarse ms de 8 esfuerzos. Los criterios de aceptabilidad se basan en la visualizacin de las curvas volumen/tiempo y flujo/volumen, debiendo existir un inicio satisfactorio de la espiracin con un mximo de volumen de prdida inicial de 5% de la capacidad vital (CV), tiempo espiratorio 3 segundos o presencia de meseta (plateau) 1 segundo. Debe observarse un adecuado flujo espiratorio mximo (FEM), seguido de una porcin descendente - independiente de esfuerzo- con un trmino adecuado en ausencia de cierre gltico (Figuras 1 y 2). No
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Correspondencia: M. Solange. Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. E-mail: mcaussade@med.puc.cl ISSN 0718-3321

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Figura 1. Curva Flujo/Volumen normal

14 12 10 8 6 4 o o o o 1 2 3 o 4 5 6 7 FEM

Tabla 2. Clasificacin segn la espirometra y su severidad Alteracin restrictiva (VEF1/CVF normal) Leve CVF 65 79 % Moderada CVF 50 64 % Avanzada CVF < 50 %

FEF25 FEF50 FEF75 VEF1

Alteracin obstructiva Mnima Leve Moderada Avanzada FEF 25-75 < LI VEF1 65 79 % y/o relacin VEF1/CVF < LI VEF1 50 64 % VEF1 < 50 %

Flujo L/seg

2 0 -2 -4 -6 -8 FIF50

-10

Volumen (Lt)

No existe acuerdo acerca de los valores de referencia a utilizar en nuestro medio. Los valores de Knudson subestiman la presencia de alteraciones obstructivas, mientras que los valores nacionales de Gutirrez interpretan espirometras normales como patrones obstructivos o restrictivos. Por ahora, muchas guas nacionales y extranjeras sugieren emplear los valores de Knudson. La tabla 2 muestra la clasificacin de patologas obstructivas y restrictivas segn su gravedad. En el caso de las condiciones obstructivas, debe hacerse notar si la CVF est normal o disminuida, para considerar el estudio de volmenes pulmonares totales. La CVF puede disminuir en diversas enfermedades obstructivas severas debidas a disminucin del calibre bronquial, hipersecrecin importante o en enfermedades restrictivas. El VEF1 y la relacin VEF1/CVF son los ndices ms utilizados para definir la presencia de una enfermedad obstructiva: si la CVF y VEF1 estn disminuidos, la relacin VEF1/CVF dar el sello para determinar la presencia de una alteracin obstructiva o restrictiva. Ambas variables pueden estar disminuidas en enfermedades obstructivas. La severidad de la obstruccin se mide fundamentalmente segn los valores del VEF1. El flujo espiratorio forzado durante el 25-75% de la porcin espiratoria forzada (FEF25-75) indica el estado de las vas areas de mediano y pequeo calibre, pudiendo estar disminuido precozmente, incluso antes de observarse cambios en el VEF1 o en la relacin VEF1/CVF En presencia de una relacin . VEF1/CVF lmite, el hallazgo de FEF25-75 disminuido confirma la presencia de una alteracin obstructiva. El FEM es el flujo mximo alcanzado durante una maniobra de CVF Sus factores . determinantes incluyen: volumen pulmonar, elasticidad pulmonar, dimetro de las vas areas centrales y finalmente la fuerza y coordinacin de los msculos espiratorios. Este es el parmetro ms dependiente del esfuerzo, por lo que su mayor utilidad se desprende de su visualizacin en la curva flujo/volumen. En los pacientes evaluados por sospecha de alguna condicin obstructiva debe determinarse la respuesta a broncodilatador. Se considera significativo un aumento en el VEF1 mayor al 12% y/o aumento de los flujos espiratorios (especialmente FEF25-75) 30%. Se ha observado que el aumento entre 10-12% del VEF1 se acompaa de un cambio importante en

Figura 2. Curva Volumen/Tiempo normal

7 6 VEF1

volumen (Lt)

5 4 3 2 1 0 0

Tiempo (seg)

se aceptan curvas que muestren irregularidades debidas a tos, duda espiratoria, esfuerzo variable, inspiraciones etc. Deben obtenerse al menos 2 maniobras aceptables para luego evaluar su reproducibilidad: variacin no mayor del 5% en los valores de capacidad vital forzada (CVF) y volumen espirado en el primer segundo (VEF1).

28 Figura 3. Alteracin Curva Flujo/Volumen

Caussade S.

de va area central extratorcica. Un clculo de la relacin FEF50/FIF50 0,7 a 1,3 es considerado como normal. El compromiso de una o ambas porciones de la curva flujo/volumen va a diferenciar si se trata de obstruccin de va area intra o extratorcica (Figura 3). Si est afectada la va area extratorcica la fase inspiratoria se ver aplanada, la espiratoria normal, y la relacin FEF50/FIF50 ser mayor de 1,3. Si el compromiso es solamente de la va area central intratorcica se ver comprometido el FEM, con una curva espiratoria aplanada, relacin FEF50/FIF50 menor de 0,7. En pacientes con obstruccin fija de va area central, el compromiso ser de ambas porciones de la curva, con una relacin FEF50/FIF50 dentro de lmites normales. Cuando existe patologa de va area intratorcica distal, se compromete el segmento independiente del esfuerzo, graficndose una fase espiratoria cncava. En los pacientes con patologa restrictiva la curva flujo/volumen mantiene su forma normal, siendo menor su tamao. MEDICIN DE LA CAPACIDAD VITAL LENTA (CVL) La CVL se mide mediante una espiracin lenta y completa luego de una inspiracin forzada. La importancia de esta medicin se observa fundamentalmente en pacientes con patologa bronquial obstructiva severa, en quienes la espiracin forzada produce un cierre precoz de la va area, lo que determina un menor volumen de CV. Al realizar una espiracin lenta, no forzada ni rpida, no se produce este fenmeno y por lo tanto la CV medida ser la real. En sujetos normales no existe diferencia entre ambas mediciones, pero en este tipo de pacientes esta puede ser >10%. MEDICIN DE VOLMENES PULMONARES POR PLETISMOGRAFA La medicin de los volmenes pulmonares constituye una herramienta fundamental para el estudio de pacientes con enfermedad pulmonar crnica pues permite conocer el VR y la CPT. Sus indicaciones actuales son: Confirmar o descartar la presencia de alguna limitacin restrictiva en pacientes con espirometra con CVF disminuida, especialmente cuando esta se asocia a un componente obstructivo (VEF1 y relacin VEF1/CVF disminuidos); estudio de enfermedades restrictivas; estudio de enfermedades obstructivas severas con el fin de evaluar el grado de atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar; estudio previo a intervenciones (lobectoma, quimioterapia, radioterapia) e investigacin. Los mtodos utilizados incluyen dilucin de gases (dilucin de helio y tcnica de lavado de nitrgeno) y pletismografa. Debe realizarse una espirometra previo al examen, para conocerse los valores de CV, capacidad inspiratoria (CI) y volumen de reserva espiratoria (VRE). La variable que se determina en ambas tcnicas es la capacidad residual funcional (CRF). El clculo del VR se realiza segn: VR = CRF-VRE y para calcular CPT: CRF + CI.

A Obstruccin variable
extratorcica

B Obstruccin variable
intratorcica

C Obstruccin fija

D Obstruccin perifrica

la forma de la curva flujo/volumen espiratoria, con aumento de los flujos mayor a 30%. La evaluacin de los cambios en los flujos espiratorios debe considerar los cambios en CVF. La mayora de pacientes derivados para estudio de funcin pulmonar tienen la sospecha o el diagnstico de asma bronquial; en ellos lo ms frecuente es encontrar una espirometra basal normal. Si posterior al uso de broncodilatador se observan cambios significativos en VEF1 y/o flujos espiratorios, esto sugiere la presencia de algn grado de hiperreactividad bronquial. Se presenta igual situacin si la espirometra basal muestra una limitacin obstructiva, con respuesta parcial o total a broncodilatador. Por otro lado, si existe una espirometra obstructiva sin respuesta al broncodilatador, debe plantearse la posibilidad de tratarse de etiologa secundaria de su enfermedad obstructiva. CURVA FLUJO/VOLUMEN La curva flujo/volumen es el anlisis grfico del flujo generado durante una maniobra de CVF en relacin con los cambios de volumen (Figura 1). Se obtiene luego de una espiracin forzada seguida inmediatamente de una inspiracin forzada hasta alcanzar la CPT. La primera porcin de la curva espiratoria -dependiente de esfuerzo- se objetiva mediante el FEM y permite evaluar va area central intratorcica. La fase espiratoria es independiente del esfuerzo luego del 75% de la CVF hasta , llegar a VR y se mide con FEF50 y/o FEF25-75. En esta fase, el flujo espiratorio est determinado fundamentalmente por la resistencia al flujo areo de la va area mediana y pequea, lo que define su forma. La porcin inspiratoria es dependiente del esfuerzo, desde que el paciente est en VR hasta lograr CPT. La medicin del flujo inspiratorio mximo (FIF50) y la forma de esta fase de la curva es til para evaluar alteraciones

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Figura 4. Mtodo de dilucin con hielo

10% He

Espirmetro con mezcla de He

PACIENTE

pulmonares al utilizar mtodos de dilucin. Sin embargo, tiene la desventaja de requerir colaboracin activa por parte del paciente y su elevado costo limita su aplicacin ms frecuente. Adems se ha cuestionado su uso en pacientes con atrapamiento areo severo, en quienes se sobreestiman los valores reales pulmonares. Ya que an no existen publicaciones nacionales con valores de referencia pletismogrficos se sugiere emplear los valores publicados por Zapletal y colaboradores. REFERENCIAS
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5% He

Equilibrio CRF

La tcnica de pletismografa corporal es considerada la manera ms exacta de determinar los volmenes pulmonares. Existen tres tipos de pletismgrafos: de flujo, volumen y presin, siendo este ltimo el ms utilizado. Su mtodo se basa en la ley de Boyle, por la cual en un sistema hermticamente cerrado a temperatura constante, el producto Presin x Volumen se mantiene constante: P1 x V1 = P2 x V2 (Figura 4). El paciente realiza respiraciones cortas y rpidas conectado a la boquilla del neumotacgrafo, que durante esta maniobra se mantiene cerrada, registrndose los cambios de presin en la boca, que equivalen a los generados a nivel alveolar. Durante esta maniobra se registra adems los cambios de volumen y presin dentro de la cabina, determinados por los movimientos del trax. El volumen de gas intratorcico (que equivale a CRF) se calcula segn la frmula: V = (V/P) x P V = Volumen pulmonar V = Cambios en el volumen pulmonar, determinados por los cambios de presin generados dentro de la cabina P = Cambios en la presin alveolar, determinados por los cambios de presin registrados en la boca P = Presin baromtrica El uso de la pletismografa corporal presenta varias ventajas con respecto a los mtodos de dilucin de gases y mtodos imagenolgicos: es rpida, reproducible y determina el volumen de gas intratorcico total. Esto ltimo es de vital importancia en pacientes con patologa obstructiva bronquial en quienes habitualmente se subestima los volmenes