GRILE

1. Insuficiena aortic cronic de etiologie degenerativ prezint urmtoarele caracteristici cu excepia (pg. 108): a. antreneaz o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente b. este etiologia cea mai frecvent n rile industrializate c. valvele sunt ngroate, comisurile fuzioneaz, se retract d. pacienii au vrste cuprinse ntre 40 i 60 de ani e. se poate incadra n cadrul bolii Marfan Rspuns corect:c 2. n insuficiena aortic semnul Durozier reprezint (pg. 109): a. mrirea presiunii arteriale difereniale b. suflu diastolic n focarul mitral c. dublu suflu intermitent crural d. balansarea capului la fiecare btaie cardiac e. puls capilar Rspuns corect:c 3. Urmtoarele afirmaii legate de endocardita precoce la purttorii de valve i proteze vasculare sunt adevrate (pg. 94): a. precoce nseamn apariia <2 ani dup chirurgie b. are mortalitate sczut c. principalul diagnostic diferenial este infarctul acut de miocard d. germenii predominani sunt streptococii D e. necesit adeseori o terapie agresiv apoi o nou intervenie chirurgical Rspuns corect:e 4. Se vorbete de stenoz aortic strns pentru suprafee mai mici de (pg. 116): a. 0,6 cm2/m2 b. 1,5 cm2 c. 1 cm2/m2 d. 1,2 cm2 e. 1,5 cm2/m2 Rspuns corect: a 5. Suflul funcional (anorganic) la copil prezint urmtoarele caracteristici (pg. 1123): a. zgomotele cardiace (Z1 i Z2) dedublate b. sediu: cel mai adesea aortic c. timbru aspru, rztor d. timp ascultatoriu: sistolic, scurt e. nu se modific cu poziia i/sau ciclul respirator Rspuns corect:d

6. Insuficiena aortic acut poate avea urmtoarele etiologii (pg. 108): a. spondilita anchilozant b. traumatismul toracic c. endocardita infecioas acut d. disecia de aorta e. boala Takayashu Rspuns corect: b,c,d 7. Insuficiena aortic prezint urmtoarele semne fizice (pg. 109): a. suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apendicele xifoid b. suflu diastolic Flint n focarul mitral c. galop protosistolic ce traduce scderea presiunii telesistolice a ventriculului stng d. click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic e. la palpare oc apexian n dom" Rspuns corect: a,b,e 8. Urmtoarele afirmaii legate de bilanul paraclinic al insuficienei aortice sunt adevrate: a. electrocardiograma evideniaz hipertrofie ventricular stng diastolic b. ecografia cardiac transtoracic cuantific regurgitarea, evalueaz rsunetul i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate c. cateterismul cardiac este examenul cheie de diagnostic pozitiv i etiologic d. preoperator se efectueaz coronarografie n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent e. explorrile izotopice datorit dependenei de operator prezint importan sczut n prezent Rspuns corect: a,b,d 9. Insuficiena mitral acut poate avea urmtoarele etiologii (pg. 112): a. infarctul miocardic inferior prin ruptura unui vrf al pilierului posterolateral b. ischemia cronic prin lipsa de coaptare a valvelor legat de disfunciile cineticii segmentare c. endocardita acut cu ruptur de cordaje d. boala Barlow e. sindromul Marfan Rspuns corect: a, b, c 10. Semnele stetacustice care apar n insuficiena mitral sunt (pg. 113): a. Click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic b. Suflu diastolic Flint n focarul mitral c. Suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, care iradiaz n axil d. Suflu mezosistolic ejectional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului e. Z2 diminuat sau abolit Rspuns corect: a, c, e

11. Urmtoarele afirmaii legate de insuficiena mitral sunt adevrate (pg. 113-115): a. evoluia este lent, insuficiena mitral rmne mult timp asimptomatic b. ecografia Doppler cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnostic c. indicaiile de cateterism sunt din ce n ce mai limitate, rezervate cazurilor de discordan ntre clinic i ecocardiografie d. tratamentul conservator prin plastie mitral necesit valve mobile i aparat subvalvular puin lezat e. insuficiena mitral cronic organic sever, asimptomatic, cu FE<60% nu necesit tratament chirurgical Rspuns corect: a,b,c,d 12. Urmtoarele afirmaii legate de stenoza aortic sunt adevrate (pg. 116): a. se vorbete de stenoze strnse pentru orificii mai mici de 1 cm2/m2 b. stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng i provoac o cretere a presarcinii c. una din consecinele n amonte este hipertrofia ventricular stng compensatorie d. angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen i printr-o ateroscleroz coronar asociat e. pentru un debit cardiac normal, o stenoz strns antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 20-30 mmHg Rspuns corect: c, d 13. Examenul clinic n stenoza aortic are urmtoarele caracteristici (pg. 117): a. simptomele survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat b. ascultarea se face la un pacient n decubit lateral stng, la sfritul inspirului c. Z2 ntrit este semn de stenoz aortic strns d. suflul mezosistolic ejecional este aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului e. n caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens Rspuns corect: a, d, e 14. Ecografia cardiac n stenoza aortic precizeaz urmtoarele (pg. 117): a. diagnosticul etiologic: calcificri, valv bicusp, afectare reumatismal b. cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al gradientului mediu ventricul stng/aort c. rsunet: fracia de ejecie a ventricului stng afectat de obicei precoce d. prezena hipertrofiei ventriculare stngi concentrice e. dilatarea aortei iniiale apare n special n etiologia degenerativ (boala Monckeberg) Rspuns corect: a,b,d

15. Bilanul preoperator al stenozei aortice include urmtoarele explorri (pg. 118): a. ecografie cardiac transesofagian b. coronarografie c. ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice d. probe funcionale respiratorii e. scintigrafiemiocardic Rspuns corect: a,b,c,d 16. Tratamentul chirurgical al stenozei aortice are urmtoarele indicaii (pg. 119): a. stenoz aortic strns simptomatic b. stenoz aortic strns asimptomatic cu FE<50% c. stenoz aortic strns asimptomatic cu calcificri aortice moderate-severe i cretere a Vmax >0,3 m/s/an d. stenoz aortic strns asimptomatic cu subdenivelare marcat >2mm la ECG de efort e. stenoz aortic strns asimptomatic cu cretere >30 mmHg a TAs la ECG de efort Rspuns corect: a, b, c, d 17. n prezena unui suflu organic urmtoarele elemente sunt sugestive pentru comunicarea interventricular (pg. 1123): a. suflu holosistolic mezocardiac care iradiaz n "spie de roat" b. intensitatea suflului invers proporional cu gravitatea shuntului c. intensitatea suflului direct proporional cu gravitatea shuntului d. Z2 accentuat n caz de hipertensiune pulmonar e. Z2 diminuat n caz de hipertensiune pulmonar Rspuns corect: a,b,d 18. Urmtoarele afirmaii legate de endocardita tardiv la purttorii de valve i proteze vasculare sunt adevrate (pg. 94): a. frecvena endocarditei este mult mai mare n prezena valvelor mecanice b. germenii predominani sunt streptococii, stafilococii, streptococii D precum i bacilii gram negativi c. localizarea aortic este mai frecvent d. diagnosticul diferenial este cel al trombozei de valv e. tratamentul antibiotic este suficient pentru a steriliza definitiv proteza Rspuns corect: b,c,d 19. Tromboza protezelor (pg. 94): a. este o complicaie frecvent b. se ntlnete cu precdere n poziie mitral c. afecteaz mai frecvent protezele biologice d. se pot manifesta printr-un accident embolic e. nu modific zgomotele cardiace Rspuns corect: b, d

20. Trombocitopenia indus de heparin de tip 2 (pg. 125): a. are ca mecanism agregarea plachetar b. apare ntre a 5-a i a 20-a zi c. scderea trombocitelor este <30% din cifra de plecare d. se nsoete de tromboze arterio-venoase multiple e. conduita de urmat este continuarea heparinoterapiei dar dozarea zilnic a trombocitelor pn la normalizare Rspuns corect: b, d 21. Regimul igieno-dietetic al insuficientei cardiace nu cuprinde urmatoarele masuri: a. restrangerea activitatii fizice b. consum de sare 8-10g/zi c. consum hidric constant de 2l/zi d. corectia factorilor de risc cardiovasculari (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate) e. oprirea consumului de alcool Rspuns corect: a, b, c 22.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reprezinta: a. tratament de referinta a hipertensiunii arteriale b. tratament de fond al insuficientei cardiace drepte prin hipertensiune arteriala pulmonara secundara BPOC c. tratament de referinta al tahiaritmiilor d. tratament de referinta al insuficientei cardiace stangi chiar din clasa I Rspuns corect: d 23.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei determina: a. inhibitia receptorilor 1 ai angiotensinei 2 b. prevenirea remodelarii ventriculare c. inhibitia efectelor hiperaldosteronismului d. vasodilatatie arteriala e. vasodilatatie venoasa Rspuns corect: b,d,e 24.In insuficienta cardiaca tratamentul cu betablocante prevede: a. utilizarea carvedilolului sau a bisoprololului b. utilizarea oricarui betablocant dupa instituirea tratamentului cu inhibitori enzima de conversie a angiotensinei si diuretice c. utilizarea in doze progresive la distanta de o decompensare si dupa instituirea tratamentului cu inhibitori enzima de conversie a angiotensinei si diuretice d. utilizarea in caz de intoleranta la inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei(tuse) Rspuns corect: a, c

25.In edemul pulmonar acut cu TAS <100mmHg nu se folosesc: a. oxigenoterapia b. diuretice cu actiune rapida, intravenos c. derivati nitrati, intravenos d. anticoagulante, in functie de cardiopatia subiacenta e. amine cu activitate inotropa pozitiva Rspuns corect: c 26. Tratamentul diuretic cu furosemid poate fi utilizat in urmatoarele situatii, cu exceptia: a. edeme de origine cardiaca, hepatica sau renala b. obstacol pe caile urinare c. hipercalcemie d. tulburari hidroelectrolitice necorectate e. encefalopatie hepatica sau ciroza hepatica severa Rspuns corect: b, d, e 27.Pulsul paradoxal poate fi ntlnit n: a. Insuficien ventricular stng sever b. oc cardiogen c. Infarct al ventriculului drept d. Disecie de aort e. Cardiopatii congenitale Rspuns corect: c 28.O electrocardiogram pericritic normal poate semnifica: a. Semn n oglind patognomonic pentru infarct miocardic acut b. Elimin o durere de origine coronarian c. Pericardita acut d. Anevrism de ventricul stng e. Sindrom Prinzmetal Rspuns corect: b 29. Cea mai frecvent etiologie a angorului stabil este: a. Malformaii congenitale b. Coronarit c. Boala Takayashu d. Ateroscleroza coronar e. Spasmul coronarian Rspuns corect: d 30.Diagnosticul angorului este nainte de toate:
a. b. c. d. e. Electrocardiografic Ecocardiografic Clinic Coronarografic Radiologic 6

Rspuns corect: c 31.La testul de efort frecvena maximal teoretic FMT este: a. 220 vrsta b. 200 vrsta c. 170 vrsta d. Vrsta + 120 e. 220 vrsta + frecvena cardiac de repaus Rspuns corect: a 32.ECG de efort are o sensibilitate: a. Bun b. Excelent, dac FC > 85% FMT c. Medie d. Medie, dac FC > 85% FMT e. Sczut Rspuns corect: c 33.n sindromul coronarian acut cu supradenivelare permanent a ST fibrinoliza este indicat: a. ntotdeauna sub 24 ore de la debutul durerii b. n cazul complicrii cu oc cardiogen c. ntotdeauna sub 12 ore de la debutul durerii d. Doar cnd timpul estimat de la primul contact medical la angioplastie depete 90 minute e. Cnd angioplastia coronarian este contraindicat Rspuns corect: d 34.Febra ca semn general poate aprea n: a. Embolie pulmonar b. Insuficien cardiac stng c. Pericardit d. Infarct e. Pleurezie Rspuns corect: a,c,d,e 35.n sindromul Prinzmetal, modificrile electrocardiografice pot fi: a. Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv b. Supradenivelare focalizat la un teritoriu vascular c. Subdenivelare focalizat la un teritoriu vascular d. Supradenivelare gigant, convex n sus, unde T gigante e. Supradenivelare ST corectat cu trinitrin Rspuns corect:b,d,e

36.n general, o cretere a troponinei poate fi observat n caz de: a. Angor instabil complicat cu un infarct rudimentar b. Miopericardit viral c. Cardiomiopatie dilatativ ischemic d. Embolie pulmonar e. Ischemie miocardic funcional Rspuns corect:a, b,d,e

37.Consumul de oxigen al miocardului (MVO2) depinde de: a. Frecvena cardiac b. Severitatea leziunilor coronariene c. Reeaua coronarian intramiocardic d. Tensiunea parietal e. Tulburrile metabolismului miocardic aerob Rspuns corect: a, d 38.Angorul funcional poate fi prezent n: a. Tahicardie b. Cardiomiopatie dilatativ ischemic c. Embolie pulmonar d. Hipoxemie e. Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Rspuns corect:a,d,e 39.Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: a. Infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5 zile b. Vrsta c. Insuficiena cardiac sever d. Tulburrile de ritm ventricular e. Stenoza aortic larg Rspuns corect:a,c,d, 40.Contraindicaiile betablocantelor n angorul stabil este: a. Vrsta b. BAV gr. II/III c. Astm bronic d. Aritmii supraventriculare e. Bradicardie Rspuns corect:b,c,e

41.Troponina I: a. Se pozitiveaz la 6 8 ore b. Atinge vrful la 12 ore c. Se pozitiveaz la 4 ore d. Normalizare la 3 zile e. Se normalizeaz la 7 zile Rspuns corect: b,c,e 42. Markerii de necroz miocardic: a. Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului b. Au valoare prognostic (vrf enzimatic) c. Dicteaz momentul instituirii tratamentului d. Sunt utili pentru datarea necrozei e. Cresc doar n sindromul coronarian acut cu supradenivelare de ST Rspuns corect: a,b,d 43.n sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie: a. n caz de complicaii hemodinamice b. n caz de eec a fibrinolizei c. n caz de complicaii ritmice d. Dac timpul estimat de la primul contact medical la angioplastie este sub 90 minute e. n orice situaie, indiferent de timpul de la primul contact la angioplastie Rspuns corect:a,b,c,d 44.Tratamentul tahicardiei ventriculare precoce din infarctul miocardic acut cuprinde: a. oc electric extern dac se complic cu stop cardio-circulator b. Lidocain c. Anticalcice nondihidropiridinice d. Amiodaron e. Propafenon Rspuns corect:a,b,d

45.Infarctul de ventricul drept: a. Este frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu oc b. Nu se trateaz cu derivai nitrai i diuretice c. Nu beneficiaz de coronarografie i angioplastie n urgen d. Are prognostic negativ pentru c se asociaz cu infarctul anterior e. Beneficiaz de umplere vascular (coloizi) Rspuns corect:a,b,e

46.Pericardita precoce postinfarct: a. Este rar b. Se traduce printr-o durere toracic diferit de cea din infarct c. Are un tratament specific d. Uneori asociat unei frecturi pericardice e. Reflect ruptura peretelui liber al VS Rspuns corect:b,d 47. Care dintre afirmatiile urmtoare este adevrat? a. Ateroscleroza este responsabil de peste 90% dintre anevrismele de aort abdominal. b. Ateroscleroza este responsabil de peste 50% dintre anevrismele de aort abdominal. c. Ateroscleroza este responsabil de peste 25% dintre anevrismele de aort abdominal. d. Ateroscleroza este responsabil de peste 70% dintre anevrismele de aort abdominal. e. Ateroscleroza este responsabil de peste 10% dintre anevrismele de aort abdominal. Rspuns corect: a 48. Care dintre urmatoarele conditii NU apartine multimii factorilor etiologici ai tahicardiei sinusale ? (CS) a. anemia ; b. hipertiroidia ; c. sindromul carcinoid ; d. hipotermia; e. emotia. Rspuns corect: d 49. Care dintre urmatoarele conditii NU apartine multimii factorilor etiologici ai tahicardiei sinusale ? (CS) a. feocromocitomul ; b. hipoxemia ; c. insuficienta cardiaca ; d. poliglobulia ; e. efortul fizic. Rspuns corect: d

50. Care dintre urmatoarele afectiuni NU poate reprezenta cauza de tulburare de ritm atrial ? (CS) a. stenoza mitrala; b. hipertiroidismul; c. cardiomiopatia hipertrofica; d. revarsatul pleural izolat si afebril; e. etilismul acut. Rspuns corect: d

10

51. n general, atriogramele din tahicardia Bouveret sunt invizibile, deoarece :(CS) a. au amplitudine foarte mica; b. activitatea atriala organizata sau regulata este absenta; c. sunt retrograde (negative in DII, DIII si aVF) si aflate la distanta de QRS; d. sunt retrograde (negative in DII, DIII si aVF) si aflate sub QRS, sau la cel mult 80 ms dupa acesta; e. activitatea atriala este organizata si regulata, cu intoarcere la linia isoelectrica intre doua atriograme. Rspuns corect: d 52. Care este mecanismul producerii tahicardiei jonctionale prin reintrare atrioventriculara pe o cale accesorie (fascicul Kent) ? (CS) a. macroreintrare in atriul drept; b. microreintrari multiple in cele doua atrii; c. focar automatic intraatrial; d. reintrare in nodul atrioventricular (NAV); e. reintrare pe un circuit cu un brat reprezentat de NAV si fasciculul His, iar celalalt brat de un fascicul Kent. Rspuns corect: e 53. Care dintre urmatoarele criterii caracterizeaza tahicardia ventriculara (TV)? (CM) a. tahicardie neregulata, cu complexe QRS inguste; b. prezenta capturilor si a fuziunilor; c. tahicardie neregulata, cu complexe QRS largi; d. prezenta disociatiei atrioventriculare; e. tahicardie regulata, cu complexe QRS largi. Rspuns corect: b,c,d 54. Care dintre urmatoarele tahiaritmii are debut si final bruste, cu oprirea realizata prin manevre vagale ? (CS) a. fibrilatia atriala; b. flutter-ul atrial; c. tahicardia atriala ectopica (tahisistolia); d. tahicardia jonctionala; e. tahicardia ventriculara. Rspuns corect: d 55. Blocul atrioventricular de gradul 2 tip Mobitz 1 (= Luciani Wenckebach) se caracterizeaza prin: (CS) a. interval PR = 280 ms si stabil, fara unde P blocate; b. bloc intermitent al undei P, dupa alungirea progresiva a intervalului PR; c. bloc intermitent al undei P, fara alungirea intervalului PR al undelor P conduse; d. o unda P condusa din fiecare doua unde P succesive; e. bloc permanent, fara unde P conduse, cu scapare jonctionala sau ventriculara lenta.
11

Rspuns corect: c 56. n cadrul cauzelor cardiace ale sincopelor prin obstacole in ejectia sau umplerea inimii drepte fac parte urmatoarele, cu EXCEPTIA: a. embolia pulmonara masiva; b. cardiomiopatia hipertrofica obstructiva; c. tamponada cardiaca; d. hipertensiunea arteriala pulmonara; e. stenoza pulmonara. Rspuns corect: b 57. Sincopa se refera la: a. pierderea prelungita a cunostintei; b. pierderea incompleta a cunostintei; c. cadere fara pierderea cunostintei; d. asocierea cu fibrilatia ventriculara; e. pierderea completa a cunostintei. Rspuns corect: e 58. Sincopa reflexa survine in urmatoarele situatii, cu EXCEPTIA: a. efort de mictiune; b. efort de tuse; c. efort intelectual; d. efort de defecatie; e. efort de deglutitie. Rspuns corect: c 59. Frecatura pericardica prezinta urmatoarele caracteristici, cu EXCEPTIA: a. se poate auzi mai bine in pozitia sezanda; b. este un zgomot sistolo-diastolic; c. este un zgomot superficial; d. dispare in apnee; e. este foarte variabila in timp. Rspuns corect: d 60. Pulsul paradoxal Kussmaul din tamponada cardiaca se refera la: a. cresterea presiunii telesistolice a ventriculului drept; b. scaderea presiunii arteriale in timpul expirului; c. cresterea presiunii arteriale in timpul inspirului; d. scaderea presiunii arteriale in timpul inspirului; e. cresterea presiunii arteriale in timpul expirului. Rspuns corect: d

12

61. Electrocardiograma din cursul pericarditei acute poate prezenta urmatoarele aspecte, cu EXCEPTIA: a. microvoltaj inconstant; b. aspect normal; c. supradenivelarea segmentului PQ; d. alternata electrica; e. subdenivelarea segmentului PQ. Rspuns corect: c

62. Sindromul Dressler se caracterizeaza prin urmatoarele, cu EXCEPTIA: a. asociaza un sindrom inflamator, b. pericardita precoce, c. regresie sub antiinflamatoare, d. survine spre a 3-a saptamana, e. poate asocia artralgii. Rspuns corect: b 63. Care din urmtoarele este un criteriu major pentru endocardita infecioas: a. febr > 38C b. afectarea endocardului c. fenomene vasculare d. toxicomanie i.v. e. fenomene imunologice Rspuns corect: b 64. Care din urmtorii germeni sunt cel mai adesea responsabili de endocardita subacut: a. Bacili gram negativi b. Stafilococi c. Streptococi D d. Streptococi alfahemolitici (viridans) e. Fungi Rspuns corect: d 65. Doza de Penicilin G necesar n tratamentul endocarditei infecioase cu streptococ pe protez este: a. 12-24 milioane U/zi b. 4-10 milioane U/zi c. 3 mg/kg/zi d. 200 mg/kg/zi e. 30 mg/kg/zi Rspuns corect: a
13

66. Tratamentul chirurgical n endocardita infecioas este indicat n urmtoarele cazuri, cu excepia: a. EPA masiv b. insuficien cardiac c. insuficien renal d. infecie ntins sau necontrolat e. ca prevenie a riscului embolic Rspuns corect:c 67. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la endocardita infecioas nu este adevrat: a. originea fungic este rar b. mortalitatea spitaliceasc este de 20% c. febra este prezent n 80-90% din cazuri d. prevenia ncepe prin msuri stricte de igien e. 50% din endocardite survin pe o valvulopatie Rspuns corect: e 68.Bilanul inflamator al endocarditei infecioase nu include: a. electroforeza proteinelor plasmatice b. VSH c. prezena factorului reumatoid d. CRP e. hemoleucograma Rspuns corect: c 69.Durata tratamentului n endocardita infecioas cu Coxiella burnetii pe valv nativ este de: a. 4 sptmni b. 18 luni c. 6 sptmni d. 12 luni e. 24 luni Rspuns corect: b 70. HTA uoar-gradul I se definete prin: a. TAs 160-179 i TAd 90-99 mmHg b. TAs 140-159 i TAd 90-99 mmHg c. TAs > 180 i TAd 100-109 mmHg d. TAs 140-159 i TAd > 110 mmHg e. TAs 169-179 i TAd 100-109 mmHg Rspuns corect: b

14

71. HTA de halat alb se definete prin: a. HTA la cabinet + MAPA < 125/80 mmHg + automsurat <135/85 mmHg b. automsurat <120/80 mmHg c. MAPA somn < 120/70 mmHg d. MAPA 24 ore = 130/80 mmHg e. HTA la cabinetul medical Rspuns corect: a 72. Antecedentele familiale de accident cardiovascular precoce semnific: a. infarct miocardic < 55 ani la tat b. AVC > 55 ani c. moarte subit < 70 ani la mam d. insuficien renal la o rud de gradul I e. EPA la mam < 45 ani Rspuns corect: a 73. Microalbuminuria semnificativ este: a. eliminarea de proteine 500 mg/zi b. semn de HTA secundar c. semn paraclinic de rsunet a HTA d. semn de sedentarism e. semn clinic de rsunet a HTA Rspuns corect: c 74. n HTA este recomandat examinarea prin: a. ecocardiografie transesofagian b. indice glezn bra c. glicemie jeun d. ECG de repaus e. estimarea debitului de filtrare glomerular Rspuns corect:b 75. Sfaturile igieno-dietetice n HTA nu se refer la: a. aport de sare de 5-6 g sare/zi b. creterea consumului de lipide c. activitate fizic regulat d. diminuarea consumului de alcool e. sevraj tabagic Rspuns corect: b

15

CAZ CLINIC 1 Un pacient n vrst de 55 de ani, fr antecedente personale patologice semnificative, se prezint la camera de gard pentru dispnee la eforturi mici, astenie, fatigabilitate de efort i dureri retrosternale tipic anginoase. Examenul clinic pune n eviden la ascultaia cordului un suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apendicele xifoid, dea lungul marginii stngi a sternului i un suflu diastolic n focarul mitral. Tensiunea arterial msurat la nivel brahial 160/40 mmHg. Electrocardiograma efectuat arat S n V1 + R n V6 = 45mm. Ecografia cardiac obiectiveaz la examenul Doppler color o regurgitare diastolic sever din aort n ventriculul stng, dilatarea inelului aortic i a aortei ascendente, FE a ventriculului stng 40%. Medicul de gard decide dirijarea pacientului spre Clinica de Chirurgie cardiovascular n vederea tratamentului chirurgical. ntrebri: 1. Care este diagnosticul sugerat de tabloul prezentat? 2. Enumerai argumentele clinice i paraclinice care susin diagnosticul. 3. Care este semnul de gravitate prezent n bilanul clinic al pacientului? 4. Care este etiologia bolii i argumentai rspunsul? 5. Enunai motivele care au condus la decizia tratamentului chirurgical. 6. Care este procedeul chirurgical recomandat n acest caz? 7. Care sunt explorrile paraclinice necesare bilanului preoperator? 8. Care sunt complicaiile posibile n evoluia acestei afeciuni? Rspunsuri: 1. Insuficien aortic degenerativ sever. Boal anulo-ectaziant. (pg. 108) 2. - simptomele: dispnee la eforturi mici, astenie, fatigabilitate de efort i dureri retrosternale tipic anginoase (pg.109). - ascultaia cordului: ascultaia cordului un suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre
16

apendicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului i un suflu diastolic n focarul mitral (pg. 109). - mrirea tensiunii arteriale difereniale (pg. 109). - modificrile electrocardiografice de HVS, consecin a regurgitrii pentru a menine constant tensiunea parietal (legea Laplace) (pg. 109). - modificrile prezente la ecografia cardiac. 3. Presiunea arterial diastolic < 50 mmHg. 4. Etiologia este degenerativ: vrsta, afectarea inelului aortic i a aortei ascendente (IA+ dilatarea aortei ascendente= boala anulo-ectaziant) (pg. 108). 5. Insuficien aortic sever (criterii ecografice), simptomatic (pg. 111, schem). 6. Bentall n caz de dilatare aort ascendent (pg. 111, schem) 7. Coronarografie, ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice, cutarea focarelor infecioase, probe funcionale respiratorii, ETE, CT, RMN, consult anestezie, bilan biologic preoperator obinuit (pg.110). 8. Endocardit, insuficien cardiac, tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare, moarte subit

17

CAZ CLINIC 2 Un pacient de 43 ani, fumator cronic 10 tigari/zi, consumator ocazional de etanol este internat pentru durere toracica anterioara, prelungita, fara legatura cu efortul fizic, prelungita, cu un caracter de apasare survenite de aproximativ 12 zile dupa un sindrom febril (37.80 C) cu astenie fizica, artralgii si mialgii interpretat initial ca un sindrom gripal (transpiratii abundente). Treptat se asociaza dispneea, initial la eforturi medii ulterior la eforturi mici si acuze digestive nespecifice - dureri epigastrice i in hipocondrul drept, fr relaie cu alimentaia i senzaie de balonare. Automedicatia cu paracetamol tb 3/zi si ampicilina 2 g/zi nu a ameliorat semnificativ simptomatologia. Examenul clinic a evidentiat un pacient anxios, normoponderal (talia 175 cm,, greutatea 79 kg), cu tensiunea arteriala 95/60 mmHg si frecventa cardiaca 135/min, cu limba saburala, subfebril (37.10 C), jugulare turgescente grad II, puls paradoxal prezent. Din punct de vedere cardiovascular: oc apexian greu palpabil, in spaiul V intercostal stang, pe linia medioclavicular, aria matitii cardiace global mrit, zgomote cardiace neregulate, greu audibile, fr galop, fr sufluri, puls periferic prezent in punctele de elecie, jugulare turgescente. Pulmonar: tahipneic, murmur vezicular insprit la nivelul ariei pulmonare, fr raluri supraadugate. Alte elemente clinice obiective: ficat la 2 cm sub rebordul costal, de consisten ferm, suprafa neted, uor sensibil la palpare, splin nepalpabil, edeme discrete la nivel retromaleolar bilateral. Bilantul biologic VSH 45 mm/1h Proteina C 3.2 mg% reactiva Globule albe 11800/mmc

Fibrinogen Trombocite Formula leucocitara Hematocrit Potasiul seric Clorul seric Glicemia Creatinina

495 mg% 367000/mmc PN 46.1%, L 48.6%, M 4.2%, E 0.7%, B 0.4% 45.7% 3,8 mEq/l 94 mEq/l 96 mg% 1,29 mg%
18

Hemoglobina 16.4 g% Sodiul seric 135 mEq/l Rezerva alcalina Proteine totale Uree 29 mEq/l 84 g/l 52 mmol/l

TGO CK GGT Examen de urina Densitate pH Nitriti Proteine

36 ui 110 ui 42 ui

TGP CK-MB

29 ui 20 ui

1025 5 negativ negativ

Glocoza Corpi cetonici Urobilinogen Sediment urinar

negativ negativ negativ Foarte rare leucocite

Nu se evidentiaza modificari ischemice pe electrocardiograma. Electrocardiografia [i ecocardiografia sunt prezentate in continuare. Radiografia toracica a evidentiat marirea globala a siluetei cardiace cu un pedicul vascular scurt si largit. Intrebarea nr. 1. Care sunt cele mai frecvente cauze cardiace de durere toracica anterioara de etiologie cardiaca nonischemica? (10) Disectia de aorta (4) Pericardita (4) Ruptura de cordaje / Ruptura de sinus Valsalva (1) Prolaps de valve mitrale, alte (1) Intrebarea nr. 2. Care sunt cele mai frecvente cauze de puls paradoxal si ce reprezinta acesta? (10) p.59 Tamponada cardiaca (1) Embolie pulmonara severa (1) Infarct al ventriculului drept (1) Pulsul paradoxal reprezinta scaderea tensiunii arteriale (cu peste 10 mmHg) in timpul inspirului, este nespecific p.107. (7) Intrebarea nr. 3. Comentati aspectul electrocardiografic al pacientului. (10)

19

Tahicardie sinusala 100/min. (1) Unde T aplatizate in derivatiile standard. (1) Aspect de alternata electrica (5) asociata prezentei unui revarsat abundent (3). (p.106) Intrebarea nr. 4. Comentati imaginea ecocardiografica. Ce alte modificari ecocardiografice se pot observa intr-o situatie clinica similara? (20) Prezenta lichidului pericardic abundent, dispus circumferential. (5) Colaps diastolic al ventriculului drept. (5) Aspectul de swinging heart. (p.107) (5) Variatii importante ale fluxurilor transvalvulare. (p.107) (5)

20

Intrebarea nr. 5. Care sunt cele mai frecvente etiologii ale tamponadei cardiace? (20) Pericardita acuta indiferent de cauza acesteia (1), cu predominanta revarsatelor neoplazice (3), tuberculoase (3) si virale (3). Hemopericard (1) secundar - unei disectii toracice; (3) - unui traumatism (1) (toracic in decelerare (1), implantarea unei sonde endocavitare (1) etc); - ruptura de perete in cursul unui infarct miocardic (3). Intrebarea nr. 6. Care este conduita terapeutica adecvata in acest caz? (30)

21

Este o urgenta medicala (5). Pacientul va fi spitalizat p.106. (5) Se va respecta pozitia semisezanda, se va evita culcarea pacientului p.107. (1) Umplere vasculara prin solutii coloidale p.107. (4) Punctie pericardica p.107 (9). Tratament etiologic dupa stabilirea cauzei. (4) Tratament antiinflamator nesteroidian in acest caz p.106. (1) Interes pentru tratamentul cu colchicina pentru a diminua riscul de recidiva p.106. (1)

22

CAZ CLINIC 3 Pacientul H.I., de 65 de ani, se prezint la medic pentru cefalee frontooccipital, senzaie de constricie retrosternal cu iradiere la nivel cervical i n ambele brae, care apare la efort, cu debut de aproximativ 2 luni. Asociaz durere n moletul stng cu scdere progresiv a perimetrului de mers la 50 m. Este diagnosticat cu HTA de 15 ani, fumtor pn n urm cu 6 luni, dislipidemic netratat, nu consum alcool. Nu exist antecedente familiale cardiovasculare precoce. Tratamentul la domiciliu este cu IEC i diuretic tiazidic. Valorile tensionale au fost eficient controlate pn n urm cu 3 sptmni de cnd pacientul remarc creteri ale TA la 180/105 mmHg (msurare la domiciliu) nsoite de episoade scurte de vertij, parestezii membrul superior drept, remise n aproximativ 20 de minute. Un astfel de episod cu 3 ore anterior internrii nsoit i de tulburri de vorbire justific prezentarea pacientului la medic. Examenul fizic la internare obiectiveaz pacient cu IMC de 22 Kg/m2, TA 185/11o mm Hg (la msurri succesive), puls central 80/min. Pulsul radial este prezent i simetric, pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare stngi diminuat. Se constat suflu carotidian stng. Nu se deceleaz sufluri la nivelul cordului sau n alte teritorii arteriale. Se confirm dislipidemia prin colesterol total 256 mg%, LDL-colesterol 193 mg%, HDL-colesterol 37 mg%, trigliceride 128 mg%. Parametrii de funcie renal relev: creatinin 0,98 mg%, K+ seric 4,2 mEq/l, acid uric 3,4 mg%. Glicemia jeun este 95 mg%, hemograma normal. ntrebri: 1. Care este diagnosticul clinic la acest pacient? 2. Care sunt explorrile sistematice necesare pentru bilanul HTA? 3. Care sunt explorrile recomandate care ar trebui s completeze bilanul HTA? 4. Sunt necesare i alte explorri pentru finalizarea diagnosticului? 5. Care este riscul cardiovascular la acest pacient? 6. Care ar putea fi cauzele controlului inadecvat recent al TA? 7. Ce recomandri de tratament propunei la externare?

23

Rspunsuri: 1. Care este diagnosticul clinic la acest pacient? Acuzele subiective sunt evocatoare pentru asocierea semnelor clinice de rsunet ale HTA: o angin pectoral de efort datorit descrierii tipice a durerilor de tip coronarian; o arteriopatie a membrului inferior stng datorit claudicaiei intermitente la 50 m i confirmat de diminuarea pulsului la nivelului arterei tibiale posterioare homolaterale; o atac ischemic tranzitor datorit acuzelor neurologice (ameeli, tulburri de vorbire, parestezii membrul superior drept) cu caracter temporar, corelate cu afectarea arterei carotide stngi (suflu). 2. Care sunt explorrile care ar trebui s completeze bilanul HTA n acest caz? Explorrile sistematice pentru orice caz de HTA au fost n majoritate efectuate la internare (creatinin seric, glicemia jeun, lipidograma, acid uric, kaliemie, hemograma), dar trebuie completate cu: o estimarea debitului de filtrare glomerular: 96 ml/min o sumar de urin: fr modificri o EKG de repaus: ritm sinusal 75/min, AQRS +30, morfologie normal

3. Care sunt explorrile recomandate care ar trebui s completeze bilanul HTA? innd cont de diagnosticul clinic, explorrile recomandate sunt:
24

o indice glezn-bra cu valori patologice la ambele axe arteriale ale membrelor inferioare: 0,7 stnga; 0,82 dreapta (normal 0,9-1,3); o ecografie Doppler carotidian n acest caz certific multiple plci de aterom i o stenoz semnificativ pe artera carotid intern stng; o ecocardiografie transtoracic evideniaz hipertrofie ventricular stng concentric, funcie sistolic normal dar cu disfuncie diastolic; o microalbuminurie deoarece face parte din bilanul HTA, absent n acest caz 4. Sunt necesare i alte explorri pentru finalizarea diagnosticului? n cazul prezentat, deoarece exist manifestri clinice asociate, sunt necesare investigaii de specialitate care s confirme substratul lezional: o afectarea cardiovascular (coronarian) ecg de efort o boala cerebrovascular angiografie carotidian o arteriopatia membrelor inferioare angiografia membrelor inferioare. La pacientul prezentat: o ecg de efort este pozitiv pentru ischemie n teritoriul anterior (V2-V6) ceea ce indic obligativitatea efecturii coronarografiei. Coronarografia detecteaz o stenoz > 90% pe artera interventricular anterioar

25

o angiografia carotidian confirm stenoza 90% pe artera carotid intern stng

o angiografia membrelor inferioare confirm stenoza 99% de artera femural superficial stng i leziuni ATS nesemnificative la nivelul axului arterial drept

26

5. Care este riscul cardiovascular la acest pacient? Riscul cardiovascular este crescut deoarece: o valorile TA se ncadreaz n gradul III (msurarea TA a respectat regulile de msurare) o exist afectare paraclinic de organ int: hipertrofie ventricular stng ecocardiografic, plci carotidiene, indice glezn-bra modificat o exist semne clinice de rsunet ale HTA: angin pectoral, accident ischemic tranzitoriu, boal vascular periferic. 6. Care ar putea fi cauzele controlului inadecvat recent al TA? Cauzele posibile n acest caz ar fi: o compliana sczut a pacientului la tratament, inclusiv nerespectarea sfaturilor igieno-dietetice (dieta cu reducerea consumului de sare, fumatul, medicaie suplimentar ce poate crete TA etc). Anamneza negativ n acest sens la un pacient cu valori tensionale anterior stabile elimin aceast cauz. o atacul ischemic tranzitoriu poate fi nsoit de creterea TA din cauza depirii capacitii de autoreglare a circulaiei cerebrale. Tabloul clinic este sugestiv, iar confirmarea cauzei o aduce dovedirea leziunii responsabile stenoza semnificativ de arter carotid intern. 7. Ce recomandri de tratament propunei la externare? Tratamentul trebuie s includ: limitarea aportului de sare reducerea consumului de lipide saturate continuarea tratamentului n schema anterioar statine i antiagregant plachetar toat viaa revascularizare imediat prin angioplastie percutan transluminal i plasare de stent n teritoriul carotidian i pe artera interventricular anterioar, efectuat n acelai timp (ambele teritorii) sau n doi timpi. n cazul temporizrii angioplastiei coronariene schema de tratament poate fi completat cu nitroglicerin sublingual la nevoie i betablocant. reluarea dup revascularizare a activitii fizice regulate n funcie de evoluie se va decide revascularizarea prin angioplastie percutan transluminal i la nivelul arterei femurale superficiale stngi.
27

o o o o o

o o

Comentariu Cazul prezentat arat importana HTA ca factor de risc cardiovascular pentru apariia afectrii polivasculare. Dislipidemia asociat i fumatul amplific efectul HTA. Evaluarea pacientului hipertensiv trebuie s includ obligatoriu examinrile sistematice, dar bilanul este aprofundat n funcie de pacient i necesit n anumite situaii explorri de specialitate ca n acest caz (angiografia a 3 teritorii arteriale). Examenul fizic al arterelor este obligatoriu la orice pacient, cu att mai mult la un pacient cardiovascular, i poate orienta n mod intit anumite investigaii. Cazul prezentat atrage atenia asupra: - rolului limitat al ecg de repaus pentru diagnosticul de angin pectoral (cnd este normal) i importana ecg de efort - importanei utilizrii indicelui glezn-bra n confirmarea afectrii arteriale periferice i concordana cu severitatea leziuniilor. Deoarece n evoluia unui pacient hipertensiv pot aprea semne clinice de rsunet, pacientul trebuie informat asupra simptomelor specifice i educat s se prezinte periodic la controlul medical sau la nevoie. Controlul valorilor tensionale la domiciliu este o msur de educaie obligatorie a pacientului i poate da informaii importante asupra evoluiei ca n acest caz. Conduita corect ntr-o HTA este tratarea pacientului nu ca un simplu hipertensiv (medicaie antihipertensiv) ci n ansamblul su (factori de risc, complicaii). n cazul prezentat schema va include obligatoriu msuri de prevenie secundar (statine, antiagregant plachetar) i adaptarea schemei la tabloul clinic. IEC rmne o resurs de baz n tratamentul HTA cu rsunet clinic. Este agreat n HTA cu boal cerebrovascular datorit capacitii sale de restabilire a autoreglrii cerebrale, are efecte benefice asupra vasului coronarian i periferic prin ameliorarea disfunciei endoteliale. Diureticul tiazidic este recomandat n HTA cu boal cerebrovascular i nu este contraindicat n cazul asocierii bolii arteriale periferice a membrelor inferioare. Desigur c n HTA cu angin pectoral betablocantul sau anticalcicul reprezint alternative de dorit. Este de reinut i faptul c leziunile arteriale simptomatice necesit decizia de revascularizare, adic de corecie direct intervenional sau chirurgical dup caz. Revascularizarea nu substituie ns tratamentul medical, msurile de prevenie secundar, tratamentul factorilor de risc se continu indefinit.
28

CAZUL CLINIC 4 Pacientul M.G., de 32 ani se prezint pentru dispnee la eforturi moderate cu evoluie recent spre dispnee paroxistic nocturn, cefalee, ameeli, tulburri de vedere (fosfene, miodesopsie). A fost diagnosticat cu HTA la vrsta de 21 de ani n momentul spitalizrii pentru un AVC soldat cu hemiparez dreapt. Nu are antecedente familiale de HTA, este fumtor (10 igri/zi de 10 ani), consumator cronic de alcool (80 g alcool/zi). Anamneza deceleaz consum de analgezice (Analgin 2-3 tb/sptmn) n ultimii 2 ani, motivat de apariia i agravarea cefaleei. Pacientul declar valori maxime tensionale de 200/130 mm Hg. HTA nu a fost evaluat pn la momentul actualei prezentri, pacientul nu urmeaz tratament constant. La examenul fizic, pacientul este normoponderal (IMC 22 kg/m2), cu oc apexian n spaiul VI i.c. stng nafara l.m.c., cu zgomote cardiace ritmice, tahicardice (120/min), fr sufluri supraadugate. Nu exist sufluri arteriale abdominale sau n alte teritorii, pulsul este prezent i bine btut bilateral la nivelul arterelor femurale. Valorile TA la determinri repetate n condiii standard este 210/160 mmHg n clinostatism, fr hipotensiune arterial ortostatic. Nu exist semne neurologice de focar suplimentare n momentul prezentrii (hemiparez dreapt frust), dar se remarc uoar disartrie. n rest pacientul nu acuz alte simptome. Lipidograma i glicemia sunt n limite normale (colesterol 180 mg%, HDLcolesterol 58 mg%, LDL-colesterol 94 mg%, trigliceride 138 mg%; glicemie jeun 88 mg%), parametrii de funcie renal sunt modificai: uree 54mg%, creatinina 1,6 mg%, clearance creatinin 52,8 ml/min, microalbuminurie 40 mg/24 ore. Ionograma seric este nemodificat (Na+ 136 mEq/l, K+ 4,2 mEq/l, RA 24 mEq/l), sedimentul urinar nu obiectiveaz elemente patologice, densitatea urinar este 1022, hemograma este n limite normale, nu exist sindrom biologic de inflamaie. La externare se obine controlul TA (TA 130/80 mm Hg) cu asociere de IEC + diuretic tip tiazidic (Indapamid). Funcia renal este staionar sub tratament. Pacientul se reinterneaz dup 6 luni pentru cefalee i ameeli puse n relaie cu controlul inadecvat al TA. La internare TA n clino- i ortostatism este de 165/110 mmHg. Profilul TA este controlat prin MAPA care confirm sarcin sistolo-diastolic peste valorile normale. Se completeaz schema terapeutic cu anticalcic tip Amlodipin.
29

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

ntrebri: Ce probleme ridic acest caz? Ce form de HTA secundar ar trebui investigat? Ce explorare considerai c ar fi necesar pentru diagnostic intit la prima internare? Cum interpretai imaginea prezentat mai sus? Ce form de HTA sugereaz acest caz? Care ar fi factorii precipitani ai evoluiei pentru prima internare? Dar pentru a doua internare? Care sunt elementele necesare pentru aprecierea evoluiei la a doua internare?

Rspunsuri: 1. Ce probleme ridic acest caz? a. Orice HTA necesit aprofundarea examinrilor pentru a detecta ali factori de risc cardiovascular asociai i a depista afectarea oraganelor int. n acest scop au fost efectuate: o lipidograma, glicemia cu valori normale o hemograma nemodificat o explorarea funciei renale care obiectiveaz creterea creatininei, scderea clearence-ului de creatinin, fr modificri ale ionogramei serice i a sumarului de urin. Examinrile sistematice au fost completate cu ecg: RS 92/min; QRS = 20, HAS, HVS.

30

Fiind vorba de o HTA sever se recomand i: o ecocardiografie transtoracic ce confirm HVS concentric (SIV 14 mm, PLVS 13,5 mm) i obiectiveaz dilatarea VS 65 mm nsoit de disfuncie sistolic (FE 35%, FS 17%) i diastolic (E/A=1). Disfuncia sistolic explic prezena i agravarea dispneei pe parcursul evoluiei. o radiografie toracic ICT crescut (o,63), bombarea i alungirea arcului inferior stng, aspect concordant cu cel ecocardiografic o examen fund de ochi elemente de retinopatie hipertensiv sever (hemoragii punctiforme i edem papilar bilateral) o microalbuminurie semnificativ (40 mg/24 ore). Nu a existat posibilitatea efecturii la acel moment a ecografiei Doppler carotidiene pentru aprecierea complexului intim medie. b. Fiind vorba de un hipertensiv tnr se pune problema unei HTA secundare, deci este necesar bilan etiologic. 2. Ce form de HTA secundar ar trebui investigat? Ipoteza de HTA renovascular trebuie investigat deoarece exist: o HTA sever la un pacient tnr o antecedente de AVC care poate sugera afectare concomitent prin fibrodisplazie cerebral o afectare renal ce poate sugera stenoz bilateral de arter renal 3. Ce explorare considerai c ar fi necesar pentru diagnostic intit la prima internare? HTA renovascular este sugerat de ecografia Doppler arterial a aortei i arterelor renale i este confirmat de explorarea angiografic renal: o angio-RMN sau o angio-CT sau o arteriografie renal n acest caz a fost posibil realizarea arteriografiei renale prezentat mai jos.

31

4. Cum interpretai imaginea prezentat mai sus? Imaginea prezint o arteriografie selectiv a ambelor artere renale cu vizualizarea lor n traiectul intraparenchimatos i extraparenchimatos. Att originea din aort ct i ramurile intrarenale sunt normale. n aceste condiii poate fi eliminat ipoteza de stenoz bilateral de arter renal ca i cauz a afectrii renale i a HTA severe. Aspectul normal al arterelor renale elimin i ideea de panarterit nodoas (aspect de microanevrisme), posibil la un pacient tnr cu HTA, AVC i insuficien renal. 5. Ce form de HTA sugereaz acest caz? Dac sintetizm caracterele HTA: o HTA cu valori > 180/110 mm Hg (la internare 210/160 mm Hg) o suferin visceral exprimat prin: AVC, insuficien cardiac, boal renal o retinopatie hipertensiv sever, se poate afirma diagnosticul de HTA malign.

32

6. Care ar fi factorii precipitani ai evoluiei pentru prima internare? Dar pentru a doua internare? Bilanul etiologic nu a decelat o cauz secundar de HTA care s explice caracterul malign. Oprirea tratamentului antihipertensiv, dieta liber pentru sare, fumatul, consumul cronic de alcool, administrarea chiar intermitent dar de lung durat a analgezicelor (fr a avea criterii de nefropatie analgezic o alt cauz de HTA malign) reprezint factori favorizani ai evoluiei. Faptul c pacientul revine cu valori necontrolate ale TA, dei la externarea iniial valorile au fost de 130/85 mm Hg aduce n discuie compliana sczut la tratament n sensul nerespectrii sfaturilor igieno-dietetice (consum de sare, fumat, alcool). 7. Care sunt elementele necesare pentru aprecierea evoluiei la a doua internare? n acest caz de HTA cu afectare sever de organe int i rsunet clinic cerebrovascular i renal este necesar urmrirea n evoluie a tuturor parametrilor modificai la prima internare. Dup 6 luni de tratament, simpla reducere a valorilor tensionale a dus la: o normalizarea aspectului ecg

33

o radiologic: ICT 0,45 (fa de 0,63), cord cu siluet normal o ecocardiografic: persist HVS, dar VS revine la dimensiuni i kinetic normale (VS 45 mm, FE 57%) o examenul fund de ochi: artere cu reflex median lrgit, nguste, sinuoase (stadiul II fa de stadiul IV) o funcie renal ameliorat: uree 42mg%, creatinina 1,28 mg%, clearence creatinin 76,2 ml/min, microalbuminurie 32 mg/24 ore. Comentariu Cazul prezentat aduce n discuie o form de HTA mai rar ntlnit n practic la ora actual i anume HTA malign. Incidena este n jur de 5% din toate cazurile de HTA. Aceast form de HTA este caracterizat de relaia ntre TA diastolic sever crescut-retinopatie stadiul III/IV-nefropatie. n cazul n care fundul de ochi este stadiul III se utilizeaz i termenul de HTA accelerat. HTA malign este fie o HTA secundar nediagnosticat cu evoluie nefavorabil, fie idiopatic. Se pare c destul de frecvent tratamentul neadecvat al unei HTA eseniale severe este cauza cea mai comun pentru evoluia malign, ca i n cazul prezentat. Cu alte cuvinte, HTA malign poate fi considerat o faz evolutiv a HTA severe netratate. Importana pentru practic a acestei forme i n consecin necesitatea recunoaterii sale este prognosticul extrem de nefavorabil, grevat de mortalitate 50% n absena tratamentului. Deoarece TA cu valori > 180/110 mmHg se asociaz cu rsunet visceral trebuie privit ca o urgen hipertensiv. Cazul este n acelai timp evocator pentru importana respectrii msurilor nefarmacologice. Consumul inadecvat de sare (> 5-6 g sare/zi), consumul de alcool, fumatul, sunt factorii cei mai frecvent ntlnii n practic. n faa unei HTA cu valori sever crescute anamneza trebuie s fie ns obligatoriu dirijat i asupra aportului de medicamente care cresc TA (anticoncepionale, AINS, analgezice frecvent!). Evoluia favorabil a afectrii organelor int dup numai 6 luni de tratament dovedete importana scderii valorilor tensionale i semnificaia HTA de factor de risc independent pentru morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.

34

Din punct de vedere practic, evaluarea unui pacient cu HTA malign nu nseamn bilan etiologic extensiv, ci ntotdeauna individualizat n funcie de pacient. De exemplu, n cazul prezentat: o coarctaia de aort nu a intrat n discuie deoarece pulsurile la arterele femurale erau bine btute; o feocromocitomul nu a fost susinut n absena triadei clinice tipice; o hiperaldosteronismul primar nuera probabil n absena hipokaliemiei severe nsoit de alcaloz metabolic; o pentru panarterita nodoas nu exista numrul suficient de criterii diagnostice, iar aspectul normal al arterelor renale a eliminate ipoteza; o HTA renoparenchimatoas merit de menionat deoarece un istoric de afectare renal n copilrie este frecvent trecut cu vederea. n acest caz nu existau ns elemente care s susin sindromul nefritic cronic sau afectarea tubulo-interstiial cronic (sediment urinar, densitate urinar normal etc). n consecin cauza renovascular rmnea cea mai probabil, dei i pentru aceast etiologie existau contraargumente: rinichi cu dimensiuni egale ecografic, absena hipokaliemiei, a suflurilor lombare sau paraombilicale (prezente n 50% din cazuri), a evoluiei spre EPA dei TA era sever crescut i funcia sistolic deprimat. Evoluia pacientului sub tratament este cel mai bun contraargument pentru o cauz secundar a HTA. O HTA secundar nediagnosticat ar avea caracter rezistent la tratament i agravarea afectrii organelor int.

35

CAZ CLINIC 5 Un pacient n vrst de 45 de ani, mare fumtor, obez, cu teren varicos la membrele inferioare, ajunge n serviciul de urgen dat fiind apariia unor dureri la nivelul membrului inferior drept (gamb), avnd urmtoarele caracteristici: dateaz de aproximativ 3 zile, cu instalare lent, se nsoesc de mrirea de volum a gambei i impoten funcional. Examenul fizic cardiopulmonar este normal, TA normal, ns semnul Homans este prezent la nivelul membrului inferior afectat. Diferena ntre circumferinele celor 2 gambe este de 3 cm. Se constat creterea temperaturii locale la nivelul gambei drepte comparativ cu cea stng. Datele de laborator de la internare relev: Globule albe 9000/mmc cu formul leucocitar normal Hb 14g/l; Ht 45% Trombocite 200000/mmc Uree 45 mg% Creatinin seric 1 mg% Glicemie 102 mg% Na 145 mmol/l K 4 mmol/l Fibrinogen 500 mg% Colesterol 230 mg% Trigliceride 160 mg% d-dimeri crescui; pdf +++ Examenul sumar de urin este normal. Radiografia toracic efectuat la internare nu obiectiveaz modificri patologice. ntrebri:
36

1. Care este ipoteza de diagnostic clinic pentru acest pacient? A. Ruptur muscular B. Tromboz venoas profund C. Tromboflebit superficial D. Atac de gut E. Atac de reumatism articular acut 2. Care este explorarea paraclinic care ajut la confirmarea diagnosticului? A. Radiografia gambei B. EcoDoppler Venos C. Hemoleucograma D. Ecografia de pri moi. E. Timpul de coagulare. 3. Care este conduita terapeutic cea mai corect pentru acest pacient? A. Antibioterapie cu spectru larg B. Antalgice C. Comprese reci D. Internare i nceperea tratamentului anticoagulant cu heparin E. Ciorap elastic. 4. Care este riscul imediat pe care l are acest pacient? A. Embolie pulmonar B. Embolie cerebral C. Tulburri de ritm cardiac D. Hipotensiune arterial. 5. Care este analiza de laborator cu ajutorul creia se urmrete corectitudinea tratamentului anticoagulant cu antivitamine K? A. Timpul de sngerare B. Timpul de coagulare C. Timpul parial de tromboplastin activat D. INR E. Produii de degradare ai fibrinei.
37

6. Care este analiza de laborator cu ajutorul creia se urmrete tratamentul anticoagulant cu heparin? A. Timpul de sngerare B. INR C. D-dimerii D. Timpul parial de tromboplastin activat E. Fibrinogenul 7. Sub tratament cu antivitamine K, INR a atins valoarea de 5. Cum se ajusteaz doza de anticoagulant? A. Nu se modific B. Se scade doza i se repet INR dup un interval de timp C. Se crete doza D. Se asociaz Aspirin. 8. Care sunt efectele adverse care pot apare la acest pacient legate de tratamentul cu heparin? A. Tromboze B. Embolii C. Hemoragii n diverse teritorii D. Trombocitopenie. Rspunsuri: 1.B 2.B 3.D 4.A 5.D 6.D 7.B 8.C,D

38

CAZ CLINIC 6 Un pacient n vrst de 70 de ani se prezint n serviciul de urgen dat fiind apariia brusc a unei dureri intense, violente la nivelul piciorului stng cu impoten funcional marcat. Durerea nu cedeaz la antalgicele uzuale. Pacientul este mare fumtor, vechi hipertensiv i a fost diagnosticat de aproximativ o lun cu fibrilaie atrial. Urmeaz tratament cu diuretic, digoxin i inhibitor de enzim de conversie. Examenul fizic relev valori tensionale normale, zgomotele cordului neregulate (fibrilaie atrial), un suflu sistolic ateromatos aortic, iar examenul local la nivelul piciorului stng obiectiveaz paloare important, rcirea extremitii respective i absena pulsului la tibiala posterioar i pedioasa stng. Piciorul drept este de aspect normal. ntrebri: 1. Care este ipoteza de diagnostic clinic pentru acest pacient? A. Atac de gut B. Atac de reumatism articular acut C. Ischemie acut periferic D. Tromboz venoas profund E. Polineuropatie periferic 2. Care este mecanismul fiziopatologic cel mai probabil a fi implicat la acest pacient? A. Tromboza B. Embolia C. Spasmul arterial D. Creterea TA E. Scderea TA 3. Care dintre urmtoarele explorri ar fi absolut necesare n cazul acestui pacient? A. Determinarea electroliilor serici B. Determinarea funciei renale C. Determinarea enzimelor musculare D. Electrocardiograma
39

E. Produii de degradare ai fibrinei 4. Tratamentul medical n cazul acestui pacient include: A. Vasodilatatoare B. Heparinoterapie C. Analgezice D. Corecia tulburrilor electrolitice E. Trombolitic Datele de laborator efectuate la internare relev: Globule albe 12000/mmc cu PMN 90%, Lf 5%, M 5% Hb 11g%, Ht 40% Uree 50 mg%, creatinin 1,3 mg% Fibrinogen 700 mg% CPK 850 UI, CK MB 20 UI Colesterol 350 mg% Trigliceride 200 mg% Na 145 mmol/l K 5,6 mmol/l 5. Cum explicai prezena CPK crescut cu CK MB normal? 6. Parametrul cu ajutorul cruia se monitorizeaz corectitudinea tratamentului cu heparin este: A. INR B. Timpul de sngerare C. Timpul parial de tromboplastin activat D. Timpul de coagulare

40

7. Dup nceperea tratamentului medical cu heparin pacientul acuz urmtoarele simptome: hipoestezie cutanat, deficit motor. Apar de asemenea tulburri trofice cutanate. Care va fi conduita n continuare? A. Continuarea heparinoterapiei B. Oprirea heparinei C. Continuarea heparinei i transferul pacientului n serviciul de chirurgie D. Consult neurologic 8. Care este semnificaia clinic a simptomelor aprute i enumerate la punctul 7? Rspunsuri: 1.C 2.B 3.A,B,C,D 4.A,B,C,D 5.distrucie muscular (rabdomioliz) 6.C 7.C 8.apariia semnelor neurologice ntr-un sindrom de ischemie acut periferic reprezint un indicator de gravitate, de ischemie depit.

41