Cancer Du Pancreas

GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE
ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique du tissu lymphatique ou hmatopotique
Cancer du pancras Cancer du pancras

Novembre 2010
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en novembre 2010. Haute Autorit de Sant 2010
Guide ALD n - Cancer du pancras 30
Sommaire
Liste des abrviations .................................................................................... 4 Synthse .......................................................................................................... 5 Introduction ..................................................................................................... 6 1. 2. 3. 4. 5. pidmiologie ....................................................................................... 7 Diagnostic et bilan initial ..................................................................... 8 Prise en charge thrapeutique............................................................ 11 Suivi ....................................................................................................... 17 Bonnes pratiques communes tous les cancers............................. 19
Annexe 1. Liste des participants................................................................... 22 Annexe 2. Compte rendu anatomopathologique......................................... 25 Annexe 3. Classification TNM du cancer du Pancras (UICC 2009) ......... 26 Annexe 4. Prise en charge de la douleur ..................................................... 27 Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaire .............................. 28 Rfrences....................................................................................................... 29
Mise jour des guides et listes ALD

Les guides mdecin labors en collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr) et de lINCa (www.e-cancer.fr).
HAS - Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Novembre 2010 -3-
Liste des abrviations

Afssaps AINS ALD AMM HAD HAS INCa IRM LAP OMS PPS RCP RPC RSI SSIAD SSR TDM TEP USP VVC Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Anti-inflammatoires non strodiens Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Institut National du Cancer Imagerie par rsonance magntique (ou remnographie) Liste des actes et prestations Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Runion de concertation pluridisciplinaire Recommandations pour la pratique clinique Rgime social des indpendants Service de soins infirmiers domicile Service de soins de suite et radaptation Tomodensitomtrie Tomographie par mission de positons Unit de soins palliatifs Voie veineuse centrale
Synthse
1. Le diagnostic est le plus souvent ralis un stade avanc du fait dune expression clinique tardive de la maladie. 2. Tous stades confondus, la survie 5 ans est aujourdhui de 5 %. En cas de chirurgie suivie de chimiothrapie, elle est de lordre de 20 % 5 ans. 3. 70 80 % sont des cancers de la tte du pancras. Ils sont le plus souvent rvls par un ictre, une altration de ltat gnral et des douleurs abdominales. 4. Le bilan dimagerie diagnostique repose principalement sur une tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne comportant un temps artriel et un temps veineux. 5. Le dosage du CA 19-9 est inutile pour le diagnostic. 6. Le diagnostic est confirm par lanalyse anatomopathologique de la pice opratoire pour les tumeurs rscables ou de la biopsie pour les tumeurs non rscables. 7. 10 20 % des patients pourront bnficier dun traitement vise curative qui comprendra toujours un temps chirurgical. 8. La majorit des patients recevront une chimiothrapie adjuvante ou palliative. 9. En cas dobstruction et dictre, la prise en charge multidisciplinaire comprendra un drainage biliaire qui simpose avant la ralisation de la chimiothrapie. 10. Le suivi en labsence de symptmes repose sur une surveillance clinique rgulire. Il ny a pas dexamen complmentaire systmatique hormis un dosage biannuel de la glycmie jeun en cas de rsection chirurgicale. 11. Au cours du suivi, des signes de cholestase (ictre, prurit) ou dangiocholite (fivre, frissons), relvent en urgence dune prise en charge spcialise pour lever lobstacle. 12. Dans tous les cas, prserver la qualit de vie est primordial. Il faut notamment chercher et traiter efficacement la douleur et la dnutrition.
Introduction
Lobjectif de ce guide, adress aux mdecins traitants, est dexpliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins dun patient admis en ALD pour un cancer du pancras. Le guide est un outil pragmatique auquel le mdecin traitant peut se rfrer pour la prise en charge de ce cancer, tout au long du parcours de soins de son patient. Le guide ne peut pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs. Par ailleurs, les propositions thrapeutiques dans le cadre de lAMM et des protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) ont fait lobjet dune relecture par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps).
1. pidmiologie
Lincidence annuelle du cancer du pancras est estime 7 800 nouveaux cas 1 par an . Il survient le plus souvent entre 70 et 80 ans, avec une incidence plus leve chez lhomme que chez la femme. Le cancer du pancras exocrine ou adnocarcinome canalaire pancratique reprsente 90 % des formes de ce cancer. Le guide prsente la prise en charge de ce type de cancer. Les 10 % restants sont constitus par de nombreux types histologiques qui sont chacun beaucoup plus rares comme les ampullomes, les cystadnomes, les tumeurs endocrines, les tumeurs intracanalaires (papillaires ou mucineuses) qui ncessitent des prises en charge spcifiques. Plusieurs facteurs sont aujourdhui voqus dans la gense de ce cancer, en particulier le tabagisme. Limpact du rgime alimentaire, notamment la prsence dune obsit, est voqu mais non clairement dmontr. De mme, le lien entre la maladie et la prsence dun diabte, dune consommation leve dalcool ou encore dune pancratite chronique est encore dbattu. Une prdisposition familiale est en cause dans 5 10 % des cas. Le diagnostic est le plus souvent ralis un stade avanc du fait dune expression clinique tardive de la maladie. Seuls 20 % des patients sont diagnostiqus un stade o la tumeur est rscable. Tous stades confondus, la survie 5 ans est de 5 %. En cas de chirurgie suivie de chimiothrapie, elle est de lordre de 20 % 5 ans.
Les donnes dincidence sont issues du travail des Hospices civils de Lyon / Institut de veille sanitaire / Institut national du cancer / Francim / Institut national de la sant et de la recherche mdicale. Projections de l'incidence et de la mortalit par cancer en France en 2009. Rapport technique. Septembre 2009.
2.
2.1.

Diagnostic et bilan initial

Objectifs du bilan initial
Confirmer toute suspicion diagnostique et prciser les caractristiques histologiques de la tumeur. Annoncer le diagnostic au patient conformment aux prconisations du 2 dispositif dannonce et lui apporter linformation ncessaire afin quil participe activement sa prise en charge. Recueillir, pour guider la dcision thrapeutique : les lments ncessaires pour la classification du cancer selon son 3 stade et les autres critres pronostiques ; les ventuelles comorbidits du patient et contre-indications certains traitements. Lensemble des lments du bilan initial guidera ensuite la dcision thrapeutique.
2.2.
Professionnels impliqus
Mdecin gnraliste, hpato-gastro-entrologue, chirurgien digestif, oncologue mdical, radiologue, oncologue radiothrapeute, pathologiste, biologiste, anesthsiste, griatre, psychologue, personnels paramdicaux, nutritionniste, ranimateur, assistant socio-ducatif.
2.3.
Circonstances diagnostiques et examen clinique
Le diagnostic est le plus souvent retard du fait dune expression clinique tardive de la maladie. La symptomatologie diffre selon la topographie tumorale. Localis le plus souvent la tte du pancras, le cancer du pancras est alors typiquement rvl par un ictre cholestatique nu (sans fivre) pouvant tre accompagn dun prurit et dapparition lentement progressive. Cet ictre peut tre associ une grosse vsicule et une altration de ltat gnral avec amaigrissement, et parfois des douleurs abdominales de type solaire. En cas de localisation corporo-caudale, une douleur de lhypochondre gauche isole peut amener au diagnostic mais cette localisation est souvent asymptomatique et la dcouverte est alors faite devant une altration de ltat gnral.
2 3
Chapitre 5. Bonnes pratiques communes tous les cancers. La classification TNM est prcise en annexe 3. HAS - Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Novembre 2010 -8-
Plus rarement, le cancer peut tre rvl par lapparition dun diabte de type 2 ou par laggravation dun diabte prexistant. Une pancratite aigu peut tre rvlatrice, en particulier chez les sujets les plus gs en labsence de maladie lithiasique ou dintoxication alcoolique connue.
2.4.
Examens complmentaires
Imagerie Le bilan dimagerie sappuie principalement sur lchographie abdominale et la tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne. Une imagerie complmentaire par cho-endoscopie ou IRM hpatique est parfois ncessaire. La cholangiopancratographie rtrograde par voie endoscopique na plus de place dans le bilan diagnostique. chographie abdominale Lchographie abdominale est lexamen de premire intention devant une symptomatologie vocatrice de cancer du pancras. Elle permet daffirmer la dilatation des voies biliaires, permet parfois de visualiser la tumeur primitive et contribue au bilan dextension locorgionale. Devant une suspicion de cancer du pancras, sa normalit ne permet pas dliminer formellement le diagnostic. Lchographie est complte dune imagerie complmentaire. Celle-ci permet de confirmer le diagnostic et dtablir le bilan dextension locale et distance. Tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne comportant un temps artriel et un temps veineux et des coupes fines Le bilan dimagerie comporte systmatiquement une TDM thoracoabdomino-pelvienne avec, en labsence de contre-indication, une injection IV de produit de contraste iod. La TDM prcisera la taille de la tumeur, sa topographie et son extension distance (Annexe 3. Classification TNM du cancer du pancras (UICC 2009), page 26). La TDM permet dapprcier les principales contre-indications une chirurgie : la prsence dune mtastase viscrale ou dune carcinose pritonale ; lenvahissement vasculaire (artre msentrique suprieure, tronc cliaque et artre hpatique, thrombose veineuse portale ou msentrique) ; lenvahissement ganglionnaire distance ; une stnose du tronc cliaque (qui doit tre traite avant la chirurgie du cancer).
La TDM permet disoler 3 types de situations : 1. Tumeurs a priori rscables (10 % des cas) La chirurgie est ralise demble : aucune exploration complmentaire nest ncessaire, en particulier il nest pas ncessaire dtablir la preuve histologique avant la chirurgie si limage est typique. 2. Tumeurs avec un doute sur la rscabilit (10 % des cas) Une imagerie complmentaire est ncessaire et doit tre discute. Si le doute est li une difficult dvaluation de lextension locorgionale, une cho-endoscopie est ralise pour analyser les rapports entre la tumeur et les axes vasculaires de proximit. Elle permet en outre de raliser une biopsie laiguille fine (en cas de non-rscabilit ou en cas de fort doute diagnostique). En cas de doute sur une localisation secondaire hpatique, une IRM hpatique est ralise.
3.
Tumeurs non rscables : prsence de mtastases ou dune extension locorgionale (80 % des cas) La preuve histologique est indispensable avant linstauration de tout traitement. Elle peut tre obtenue par biopsie percutane de la mtastase hpatique ou de la tumeur primitive ou par une ponction-biopsie sous cho-endoscopie de la tumeur primitive. Marqueurs tumoraux Il nexiste pas de marqueur tumoral vise diagnostique. En particulier, le dosage du CA 19-9 est peu contributif car non spcifique. Il est notamment lev en cas de cholestase. Autres Les autres examens seront dcids par lquipe spcialise selon la prsence de points dappel cliniques particuliers (TDM crbrale, scintigraphie osseuse, TEP/TDM).
2.5.
valuation des comorbidits
Le bilan dextension est complt dun bilan prthrapeutique fonctionnel afin didentifier les comorbidits et la faisabilit des diffrentes options thrapeutiques. Notamment, un cancer du pancras peut tre associ une dfaillance viscrale (cardiaque, pulmonaire, rnale ou cirrhose avec hypertension portale), qui contre-indique alors la chirurgie. En cas de proposition de traitement par une chimiothrapie, le bilan doit tre adapt au choix des molcules prescrites et conforme aux rsums des caractristiques du produit.
HAS - Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Novembre 2010 - 10 -
3.
Prise en charge thrapeutique
La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient, et aprs concertation avec le mdecin traitant sur la base de lavis rendu en runion de 4 concertation pluridisciplinaire (RCP) . Lavis est adress au mdecin traitant. Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend (cf. annexe 5). La participation des essais cliniques doit tre encourage dans le cadre de la loi relative aux recherches biomdicales n 2004-80 6 du 9 aot 2004. Un registre actualis des essais cliniques franais en cancrologie est disponible sur le site de lInstitut National du Cancer. La chirurgie, la radiothrapie des cancers et la chimiothrapie doivent tre ralises au sein dtablissements disposant dune autorisation pour lactivit de soins traitement du cancer selon le dispositif dautorisation dfini par larticle R- 6123-87 du Code de la sant publique, incluant les critres dfinis 5 par lInstitut National du Cancer .
3.1.

Objectifs
Conduire un traitement adapt au patient et sa maladie. Informer le patient des traitements envisageables. Rduire le risque de complications et de squelles thrapeutiques. Prserver la qualit de vie : le besoin en soins de support , en particulier du fait dune symptomatologie douloureuse ou de dnutrition, est systmatiquement recherch. Proposer un soutien au patient et son entourage. Accompagner le patient et son entourage dans lacquisition et le maintien des comptences dont ils ont besoin pour participer la prise en charge.
6
Dans le cas des cancers du pancras, la RCP se tient dans les conditions suivantes : le dossier du patient fait lobjet dune discussion ; la RCP valide lindication opratoire ; elle apprcie ladquation du plateau technique lintervention prvue et la continuit des soins postopratoires ; le chirurgien qui oprera le patient, si lintervention est dcide, y participe. Critres dagrment pour la pratique de la chirurgie des cancers adopts par le conseil dadministration de lINCa le 20 dcembre 2007 et publis au BO le 20 juin 2008. 5 Lensemble des critres est disponible sur le site de lINCa : http://www.e-cancer.fr 6 Chapitre 5. Bonnes pratiques communes tous les cancers. HAS - Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Novembre 2010 - 11 -
3.2.
La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire, elle concerne notamment : mdecin gnraliste, hpato-gastro-entrologue, chirurgien digestif, oncologue mdical, radiologue, oncologue radiothrapeute, pathologiste, mdecin nutritionniste, ditticien, griatre, biologiste, anesthsiste, psychologue, personnels paramdicaux, infirmier, assistant socio-ducatif. Le mdecin traitant assure la surveillance du patient en ambulatoire en lien avec lquipe spcialise. Dautres professionnels peuvent tre sollicits en fonction du contexte clinique. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de suite et radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de sant, avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical), services et/ou units mobiles de soins palliatifs.
3.3.
ducation thrapeutique
Lducation thrapeutique (ETP) vise accompagner le patient dans lacquisition de comptences dautosoins et dadaptation, et prvenir les complications vitables. LETP contribue lamlioration ou au maintien de ltat de sant du patient, de sa qualit de vie et de celle de ses proches. Lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui permettent au patient : de comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indsirables ventuels, les prcautions prendre ainsi que la possibilit de participer un essai thrapeutique ; damliorer son adhsion au traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager ses symptmes ; de participer la planification de son suivi aprs le traitement ; de faire face des changements de son mode de vie (activit physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ; de comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle ds la phase diagnostique ; dimpliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent.
En outre, une information sera fournie : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux ; sur les organismes, dont les associations de patients, pouvant soutenir les patients et leur entourage et les aider faire connatre et valoir leurs droits.
3.4.
Tumeurs rscables
3.4.1. Chirurgie
La chirurgie dexrse tumorale est le seul traitement curatif dun cancer du pancras. Elle doit tre systmatiquement envisage aprs valuation de la rscabilit tumorale (voir chapitre bilan initial) et selon les comorbidits du patient. Les interventions sont discutes en fonction de la localisation tumorale : cancer de la tte : la duodnopancratectomie cphalique est la chirurgie de rfrence ; cancer du corps ou de la queue : la splnopancratectomie gauche est habituellement propose.
En cas de dcouverte peropratoire dune extension distance, avec confirmation par lexamen extemporan, la pancratectomie est alors contreindique. Examen anatomopathologique de la pice opratoire Lexamen anatomopathologique de la pice opratoire doit notamment 7 renseigner sur : les marges de rsection en particulier la tranche de section pancratique et la lame rtroportale ; le nombre de ganglions mtastatiques sur le nombre de ganglions prlevs.
3.4.2. Chimiothrapie
Aprs la chirurgie et en labsence de contre-indication, un complment de six cures de chimiothrapie adjuvante par gemcitabine est recommand. Dautres associations de chimiothrapies sont en cours dvaluation. La chimiothrapie doit tre instaure dans un dlai de 4 8 semaines aprs la chirurgie. Lassociation dune radio-chimiothrapie base de 5 FU peut tre discute dans certains cas.
Les lments minimum du compte rendu anatomopathologique sont prciss en annexe 2. Compte rendu anatomopathologique, page 25.
3.5.
Tumeurs non rscables (avec ou sans mtastase)
En cas de tumeur non rscable, une chimiothrapie et une radiothrapie peuvent contribuer amliorer la survie, diminuer les douleurs et amliorer la qualit de vie du patient.
3.5.1. Chimiothrapies
Le traitement de rfrence repose sur la gemcitabine en monothrapie, administre de manire hebdomadaire. Dautres protocoles ayant fait lobjet de publications peuvent tre discuts, notamment selon ltat gnral du patient. Plusieurs lignes de chimiothrapies peuvent tre envisages chez les patients rpondeurs. En labsence de mtastase et en labsence de progression sous chimiothrapie seule, un complment de traitement par radio-chimiothrapie base de 5 FU peut tre discut.
3.5.2. Techniques de drivation

Un cancer de la tte du pancras peut ncessiter en cas dobstruction la pose de prothses (biliaires ou duodnales) par voie endoscopique ou percutane. En cas de cholestase, le drainage biliaire simpose avant la ralisation de la chimiothrapie. En cas dchec, un abord chirurgical doit tre envisag.
3.5.3. Douleur
Pour les cancers du pancras, la douleur rsiduelle est frquente et souvent invalidante. Elle ncessite une antalgie spcifique (voir annexe 4). Les bnfices attendus et les effets indsirables de ces traitements doivent tre discuts en RCP avec le patient en lien avec le mdecin traitant. Lalcoolisation du plexus cliaque sous reprage cho-endoscopique ou percutane sous contrle de limagerie peut tre propose. La radiothrapie peut tre propose dans les formes localement avances ou dans les formes mtastatiques hyperalgiques.
3.6.
Effets indsirables et complications lis aux traitements ou la maladie
3.6.1. Chirurgie
La chirurgie du cancer du pancras est une chirurgie lourde et complexe. La mortalit et la morbidit priopratoires peuvent atteindre respectivement 10 % et 50 % des cas. Elle doit tre ralise par des quipes entranes. Aprs la chirurgie peuvent survenir des troubles gastro-intestinaux : troubles du transit lis une gastroparsie, entranant des vomissements, rgressive aprs quelques semaines et pouvant ncessiter la prescription de prokintiques. Lrythromycine (hors AMM) peut tre utilise ; statorrhe lie une insuffisance pancratique, pouvant ncessiter lusage dextraits pancratiques.
La survenue dun diabte est rare. Elle est plutt lie aux rsections corporocaudales.
3.6.2. Techniques de drivation

Les prothses biliaires et digestives mtalliques peuvent socclure et entraner une rcidive de la cholestase (le plus souvent sous forme dangiocholite) ou de la stnose digestive. Le traitement consiste en une dsobstruction endoscopique ou percutane.
3.6.3. Chimiothrapie
Abord veineux La chimiothrapie systmique ncessite souvent la pose dune voie veineuse centrale, avec ou sans chambre implantable. La chambre implantable ne ncessite pas de soins particuliers en dehors des cures et ne limite pas la ralisation des activits quotidiennes.
Bilan avant chaque cure Avant chaque cure, le bilan standard comprend : un examen clinique et une valuation de la tolrance aux cures prcdentes ; un bilan biologique adapt la chimiothrapie ralise.
Selon les molcules prescrites, les autres examens ncessaires sont prciss dans le rsum des caractristiques du produit. En fonction des rsultats de ce bilan, lquipe spcialise peut dcider le report ou lajustement de la cure de chimiothrapie. Complications de la chimiothrapie En cas de chimiothrapie (gemcitabine), les principales complications sont : une hmatotoxicit (neutropnie, anmie, thrombopnie) ; des nauses, des vomissements, une diarrhe ; un syndrome pseudo-grippal, un syndrome dmateux.
4.
4.1.

Suivi
Objectifs
Dtecter les rcidives locales ou distance (principalement hpatiques). Dtecter les effets indsirables lis au traitement. Organiser les soins de support ncessaires (prise en charge de la douleur, nutritionnelle et psychologique). Dtecter une ventuelle insuffisance pancratique pouvant ncessiter un complment oral. Faciliter la rinsertion socioprofessionnelle le cas chant.
4.2.
Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres intervenants : mdecin gnraliste, hpato-gastro-entrologue, chirurgien digestif, oncologue mdical, radiologue, oncologue radiothrapeute, pathologiste, mdecin nutritionniste, ditticien, griatre, biologiste, anesthsiste, psychologue, mdecin du travail, personnels paramdicaux, infirmier, assistant socio-ducatif. Le mdecin traitant participe au suivi de son patient, en lien et en accord avec lquipe spcialise. Les examens du suivi sont discuter en fonction du stade initial de la maladie et de la prise en charge thrapeutique choisie.
4.3.
Aprs rsection chirurgicale
Le suivi en labsence de symptme repose sur une surveillance clinique rgulire tous les 3 6 mois. Les indications des examens complmentaires (chographie ou scanner abdominal, radiographie de thorax, glycmie jeun) sont guides par la prsence de points dappel cliniques. Une glycmie jeun peut tre surveille tous les 6 mois en labsence de diabte prexistant. En cas de taux lev du CA 19-9 avant chirurgie, un dosage rgulier peut tre ralis pour suivre lvolution de la maladie (tous les 3 mois pendant 2 ans) mais son intrt nest pas valu.
4.4.
Suivi en cas de traitement palliatif
Le recours des quipes spcialises en coordination avec le mdecin traitant doit tre envisag ds que la situation le ncessite, avec un souci danticipation pour le soulagement des symptmes physiques, en premier lieu la douleur (annexe 4 page 27), et la prise en compte des souffrances psychologiques pour le malade et ses proches. Linformation sur les ressources disponibles (consultations externes, quipes mobiles, units de soins palliatifs, rseaux) sera donne au moment opportun la personne malade et ses proches. Il nexiste pas dattitude systmatique concernant la ralisation dexamens, ils doivent tre demands en fonction des symptmes prsents. Les signes de cholestase (ictre, prurit) ou dangiocholite (fivre, frissons) ncessitent une prise en charge rapide par une quipe spcialise.
5.
Bonnes pratiques communes tous les cancers
Ces bonnes pratiques constituent des objectifs communs tous les professionnels impliqus dans le traitement des patients atteints de cancer. Pour la majorit des cancers, un diagnostic prcoce augmente le taux de gurison. La participation aux programmes nationaux de dpistage doit donc tre encourage. Des outils sont disponibles pour aider le mdecin 8 traitant en informer les patients . La prise en charge des patients atteints de cancer est assure par des quipes spcialises dans des tablissements de sant autoriss traiter les cancers (cf. encadr 1 tablissements autoriss). Tout patient trait pour un cancer doit pouvoir bnficier de mesures communes pour une prise en charge de qualit (appeles mesures transversales de qualit) auxquelles le mdecin traitant participe (cf. encadr 2). Le mdecin traitant est le rfrent mdical pour la coordination des soins domicile, aux cts des autres professionnels de sant de proximit, que sont en particulier les infirmiers libraux, les pharmaciens et les acteurs des rseaux de sant. Pour ce faire, il doit recevoir de la part du mdecin spcialiste, prsentant le dossier en RCP, les documents suivants dans un dlai rapide : le programme personnalis de soins, le compte rendu de RCP, le compte rendu danatomopathologie et un courrier rcapitulatif de sortie aprs chaque hospitalisation. Pendant les traitements, le mdecin traitant doit pouvoir grer en ambulatoire leurs ventuels effets indsirables, prodiguer les soins de support ncessaires, et en premier lieu le traitement de la douleur. De plus en plus de patients gurissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est ncessaire. Le mdecin traitant coordonne cette surveillance qui peut tre alterne entre les professionnels impliqus dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche dune rcidive, de squelles ou deffets indsirables tardifs des traitements, le dpistage dun second cancer (16 % des patients ayant dj eu un cancer), laccompagnement socioprofessionnel et le soutien la personne. Tous ces lments constitueront un programme personnalis de laprs-cancer qui est aujourdhui lobjet dexprimentations.
http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-par-organe.
Encadr 1. Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les cancers Pour traiter les malades atteints de cancer, les tablissements de sant doivent disposer dune autorisation dlivre par lagence rgionale de sant (ARS). Lobjectif est de garantir la scurit et la qualit de la prise en charge des patients. Les traitements concerns par cette autorisation sont : - la chirurgie des cancers ; - la radiothrapie externe ; - la chimiothrapie et les traitements mdicaux du cancer. Les critres dautorisation reposent sur : - une activit annuelle minimale (par exemple : au minimum 30 interventions chirurgicales annuelles pour cancer du sein par tablissement autoris cette activit) ; - laccs des mesures transversales de qualit (cf. encadr 2) ; - les critres techniques spcifiques pour chacune des modalits de traitement du cancer. La cartographie des tablissements autoriss est disponible en accs libre sur 9 le site Internet de lInstitut national du cancer .
http://www.e-cancer.fr/soins/actions-pour-les-etablissements-et-la-medecine-de-ville/offre-desoins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie.
Encadr 2. Mesures transversales de qualit en cancrologie Dispositif dannonce Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps : - un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le mdecin traitant) et proposition de traitement ; - un temps daccompagnement soignant : il complte les informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les associations de patients existantes ; - un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute, etc.) ; - un temps darticulation avec la mdecine de ville pour optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket modrateur. Concertation pluridisciplinaire et respect des rfrentiels de bonnes pratiques Une proposition de traitement est dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle sappuie sur des rfrentiels de bonnes pratiques. La discussion en RCP nest pas obligatoire si ces rfrentiels proposent un traitement valid pour la situation clinique du patient ou si celle-ci revt un caractre durgence. Le compte rendu de la RCP est intgr au dossier mdical informatis. Il est transmis systmatiquement au mdecin traitant. Remise dun programme personnalis de soins Le programme personnalis de soins (PPS) reprend les diffrentes tapes de la prise en charge ainsi quun calendrier de soins. Les tablissements autoriss doivent fournir ce programme leurs patients. Il est transmis au mdecin traitant.
Annexe 1. Liste des participants

Les socits savantes suivantes ont particip llaboration de ce guide : Association franaise de chirurgie hpato-biliaire et de transplantation hpatique (ACHBT) Fdration franaise doncologie mdicale (FFOM) Fdration francophone de cancrologie digestive (FFCD) Ligue nationale contre le cancer Regroupement des socits savantes de mdecine gnrale (RSSMG) Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) Socit franaise de radiologie (SFR) Socit nationale franaise de gastro-entrologie (SNFGE) Pour le groupe de travail : Dr Jean-Claude Barbare, Fdration francophone de cancrologie digestive, Amiens Dr Frdrique Bertheau-Cvitkovic, Fdration franaise doncologie mdicale, Saint Cloud Dr Jacques Birg, regroupement des socits scientifiques de mdecine gnrale Dr Emmanuel Boleslawski, Association franaise de chirurgie hpato-biliopancratique et de transplantation hpatique, Lille Anne-Marie Brossard, rseau des malades et des proches de la Ligue nationale contre le cancer, Herrlisheim Dr Patrick Chevallier, Socit franaise de radiologie, Nice Dr Francine Coppey, regroupement des socits scientifiques de mdecine gnrale Dr Anne Couvelard, Socit franaise de pathologie, AP-HP, Clichy Dr Sbastien Ducourant, RSI, Lille Dr Thierry Farge, regroupement des socits scientifiques de mdecine gnrale Dr Aurlie-Rjane Ferrara, regroupement des socits scientifiques de mdecine gnrale Mme Vronique Kornmann, Ligue nationale contre le cancer, Paris Dr Xavier Mirabel, Socit franaise de radiothrapie oncologique, Lille Pr Emmanuel Mitry, Socit nationale franaise de gastro-entrologie, Boulogne-Billancourt Pr Vincent Moutardier, Socit franaise de chirurgie digestive, Marseille Dr Jean-Luc Touret, CNAMTS, Paris Dr Marie Pierre Vullierme, Socit franaise de radiologie, AP-HP, Clichy
Pour le groupe de lecture : Dr Serge Agostini, radiologue, Marseille Dr Carol Alliot, oncologue mdicale, Annemasse-Bonneville Dr Alain Attias, gnraliste, Carcassonne Dr Marie-France Baudoin, gnraliste, Bouzonville Dr Michel Beaudevin, gastro-entrologue, chirolles Pr Stphane Berdah, chirurgien, Marseille Dr Christophe Beziat, radiologue, Fontenay-le-Comte Dr Serge Bismuth, gnraliste, Toulouse Dr Jean-Michel Blondel, gnraliste, Cambrin Dr Franois Bouchard, chirurgien, chirolles Dr Olivier Bouche, gastro-entrologue, Reims Dr Patricia Boulot, gnraliste, Trvoux Dr Domitille Bruneton, gastro-entrologue, Mcon Dr Thrse Buissart, gnraliste, Isbergues Pr Pierre Clavre, oncologue radiothrapeute, Limoges Dr Alain Coiffard, gnraliste, Aix-en-Provence Dr Thierry Conroy, oncologue mdical, Vanduvre-ls-Nancy Dr Vincent Couvreur, gnraliste, Masnires Dr Marilyne Debette-Gratien, gastro-entrologue, Limoges Dr Hugo Delubac, gnraliste, Arles Dr Jacques Devillers, gnraliste, Loyettes Pr tienne Dorval, gastro-entrologue, Tours Dr Aurlie Durand, gastro-entrologue, Grenoble Dr Sylvaine Durand-Fontanier, chirurgien, Limoges Dr Charles Fabre, gastro-entrologue, Guret Dr Herv Favoriti, gnraliste, Caluire-et-Cuire Dr Pascal Felicioli, gnraliste, Lamure-sur-Azergues Dr ric Franois, oncologue mdical, Nice Dr Alice Gagnaire, gastro-entrologue, Dijon Dr Alain Gainant, chirurgien, Limoges Dr Roseline Gleizes, gnraliste, Azille Pr Catherine Guettier, pathologiste, Le Kremlin-Bictre Dr Florence Huguet, oncologue radiothrapeute, Paris Dr Florence Kalt-Binder, gnraliste, Thonon-les-Bains Dr Jean-Luc Labourey, oncologue mdical, Carcassonne Dr Hugues Labrosse, chirurgien, Caluire et Cuire Dr Stphanie Lagarde, gastro-entrologue, Reims Pr Alexis Laurent, chirurgien, Crteil Dr Alain Leroy, gnraliste, Cannes Dr Philippe Maingon, oncologue radiothrapeute, Dijon Dr Franck Maisonnette, chirurgien, Saint-tienne Dr Sylvain Manfredi, gastro-entrologue, Rennes Dr Zohir Merad-Boudia, oncologue mdical, Lyon
Dr Franois Pey, radiologue, Perpignan Dr Jean-Luc Puel, gnraliste, Rieux-Minervois Dr Yves Ranchoup, radiologue, Grenoble Dr Nicolas Regenet, chirurgien, Nantes Pr Jean-Marc Regimbeau, chirurgien, Amiens Pr Olivier Rosmorduc, gastro-entrologue, Paris Dr Marie-ve Rouge-Bugat, gnraliste, Toulouse Dr Olivier Ruffenach, gnraliste, Marlenheim M. Claude Saint-Upry, Ligue nationale contre le cancer, Bordeaux Dr Patrick Schiller, gnraliste, Bons-en-Chablais Dr Franois Sevenet, gastro-entrologue, Amiens Dr Grard Smit, gnraliste, Saint-Priest Dr Andr Stillmunkes, gnraliste, Toulouse Dr Bertrand Suc, chirurgien, Toulouse Dr Olivier Thomas, oncologue radiothrapeute, Nice Pr Bruno Turlin, pathologiste, Rennes Dr Sverine Valmary-Degano, pathologiste, Besanon Dr Daniele Verderi, radiologue, Carcassonne Dr Lionel Vernay, chirurgien, Grenoble Mme Marie-Paule Vigouroux, Ligue nationale contre le cancer, Plescop Dr Mme Armelle Vouaux, pharmacien, Saint-Di Pour lInstitut National du Cancer :
Laetitia Verdoni, mdecin, chef de projet - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant, direction des soins et de la vie des malades Valrie Mazeau-Woynar, mdecin, responsable du dpartement des recommandations pour les professionnels de sant, direction des soins et de la vie des malades Pour la Haute Autorit de Sant :
Julien Carricaburu, mdecin, chef de projet - Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades
Annexe 2. Compte rendu anatomopathologique

Compte rendu de la pice opratoire Description de la pice opratoire (sous la responsabilit du prleveur)* Type de prlvement Duodnopancratectomie cphalique/duodnopancratectomie totale/pancratectomie partielle caudale/isthmectomie/nuclation/autre Organe/rgion anatomique : pancras Localisation de la/des tumeur(s) dans l'organe Tte/crochet/isthme/corps/queue/non valuable/autre Description histopathologique1 Type histologique Absence de reliquat tumoral (aprs traitement noadjuvant) Adnocarcinome : canalaire/mucineux/ cellules indpendantes en bagues chaton/ cellules acineuses/autre Cystadnocarcinome : sreux/mucineux/ cellules acineuses/autre Autre carcinome : indiffrenci/adnosquameux/pidermode/sarcomatode/intracanalaire papillaire mucineux/autre Tumeur solide et pseudo-papillaire maligne Pancratoblastome Autre Grade histopronostique Pour les adnocarcinomes canalaires : grades I IV Extension tumorale tat des limites chirurgicales de rsection : 3 tat de la limite de rsection pancratique : saine/envahie. Si saine : marge minimale en mm 3 tat de la limite de rsection biliaire (si DPC) : saine/envahie. Si saine : marge minimale en mm 3 tat de la limite rtropritonale : saine/envahie. Si saine : marge minimale en mm Autres facteurs pronostiques et prdictifs Emboles vasculaires : non/oui Infiltration prinerveuse : non/oui Critres permettant de dterminer le pT/pN Critres relatifs la tumeur : Taille tumorale (en cm) Extension tumorale au-del du parenchyme pancratique Atteinte des gros vaisseaux (tronc cliaque, artre msentrique suprieure) Critres relatifs aux ganglions : Nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examins pT/pN2 Notes * Le pathologiste ne peut renseigner ces donnes que si elles lui ont t transmises. Un / dans le texte quivaut ou . 1 Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilise est prciser. 2 Lanne de la classification UICC utilise est mentionne dans le texte.
Annexe 3. Classification TNM du cancer du pancras (UICC 2009)

T- Tumeur primitive. TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ T1 Tumeur limite au pancras, < ou = 2 cm dans son plus grand diamtre T2 Tumeur limite au pancras, > 2 cm dans son plus grand diamtre T3 Tumeur tendue au-del du pancras, mais sans envahir le tronc cliaque ni l'artre msentrique suprieure T4 Tumeur envahissant le tronc cliaque ou l'artre msentrique suprieure N- Adnopathies rgionales Nx Renseignements insuffisants pour classer les adnopathies rgionales N0 Pas d'adnopathie rgionale mtastatique N1 Adnopathies rgionales mtastatiques M- Mtastases Mx Renseignements insuffisants pour classer les mtastases distance M0 Pas de mtastases distance M1 Prsence de mtastase(s) distance
Annexe 4. Prise en charge de la douleur

La recherche de manifestations douloureuses doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer ds lannonce du diagnostic et tout au long du suivi. La prise en charge de la douleur implique une valuation globale de la personne, notamment de sa qualit de vie (fatigue, incapacits, anxit, dpression, troubles du sommeil). Le traitement est adapt la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut tre due au cancer et/ou aux traitements mis en uvre. La douleur lie aux soins ou aux examens doit tre prvenue. Les principes de la prise en charge mdicamenteuse sont dcrits dans le tableau ci-dessous. Les approches non pharmacologiques (kinsithrapie notamment) peuvent aussi tre utiles. En cas de symptmes douloureux insuffisamment contrls ou ncessitant une prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple), le patient sera orient vers un mdecin ou une structure spcialise.
Douleurs par excs de nociception (mcanisme classique de la douleur lsions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un systme nerveux intact) rpondent aux antalgiques co-antalgiques parfois ncessaires : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. chelle antalgique de lOMS Dans tous les cas, rvaluation rapide Palier 1 : paractamol, AINS, aspirine (efficacit, effets indsirables) pour adaptation traitement (dans les 48 h) Palier 2 (opiodes faibles) : codine, dihydrocodine, tramadol Palier 3 (opiodes forts) : sulfate de morphine, chlorhydrate de morphine, fentanyl, buprnorphine Traitement opiode : - Dose plafond au palier 2, pas de limite de dosage au palier 3 - Palier 3 : traitement sur mesure (titration du dosage) - Prvenir si possible les effets indsirables (en particulier au palier 3 : constipation, nauses, etc.) 1.
2.
Douleurs neuropathiques (ressenties comme des dcharges lectriques, des lancements, des sensations de brlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints) traitement premire ligne par gabapentinodes (gabapentine, prgabaline) ou antidpresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine) Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothrapie en premire intention
3.
Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaire

Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture. Rfrentiels de bon usage (RBU) : Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent pour les molcules rembourses en sus des prestations dhospitalisation les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 2 4 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et celui de lAfssaps : http://afssaps.fr. Autorisation temporaire dutilisation (ATU) : L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du Code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://afssaps.fr.
Rfrences
[ABRAMS2009] Abrams RA, Lowy AM, O'Reilly EM, Wolff RA, Picozzi VJ, Pisters PW. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Annals of Surgical Oncology 2009;16(7):1751-6. [CALLERY2009] Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, Talamonti MS, William TL, Linehan DC. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Annals of Surgical Oncology 2009;16(7):1727-33. [ESMO2009A] Cascinu S, Jelic S. Pancreatic cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20 Suppl 4:37-40. [SFCD2009] Commission d'valuation de la SFCD. Cancrologie digestive : pratiques chirurgicales [online]. 2009. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc _download/1705090423recoschirdigestivesfcdlong pdf . [DEHERDER2006] de Herder WW, Niederle B, Scoazec JY, Pauwels S, Kloppel G, Falconi M et al. Well-differentiated pancreatic tumor/carcinoma: insulinoma. Neuroendocrinology 2006 ;84(3):183-8. [EARLE2004] Earle CC, Agboola O, Maroun J, Zuraw L, and members of the Gastrointestinal Cancer Disease Site Group. The Treatment of Locally Advanced Pancreatic Cancer [online]. 2004. Disponible: URL: http://www.cancercare.on.ca/pdf/p ebc2-7f.pdf. [EVANS2009] Evans DB, Farnell MB, Lillemoe KD, Vollmer C Jr, Strasberg SM, Schulick RD. Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Annals of Surgical Oncology 2009;16(7) :1736-44. [IOTT2008] Iott MJ, Corsini MM, Miller RC. Evidence-based guidelines for adjuvant therapy for resected adenocarcinoma of the pancreas. Clinical Journal of Oncology Nursing 2008;12(4): 599-605. [JONKER2007] Jonker D, Bouttell E, Kamra J, Spithoff K, and the Gastrointestinal Cancer Disease Site Group. Chemotherapy or Radiotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: Clinical Practice Guidelines [online]. 2007. Disponible: URL: http://www.cancercare.on.ca/pdf/p ebc2-23f.pdf.
[KHALID2007] Khalid A, Brugge W. ACG practice guidelines for the diagnosis and management of neoplastic pancreatic cysts. American Journal of Gastroenterology 2007;102(10): 2339-49. [NCCN2009] NCCN. Pancreatic Adenocarcinoma [online]. 2009. Disponible: URL: http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/PDF/pancreatic.pdf. [PANCREATICSECTI2005] Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology, Pancreatic Society of Great Britain and Ireland, Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, Royal College of Pathologists. Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas. Gut 2005;54 Supp 5:v1-v16.
[RAMAGE2005] Ramage JK, Davies AH, Ardill J, Bax N, Caplin M, Grossman A et al. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours. Gut 2005; 54 (Suppl 4):1-16. [START2009A] START. Cancer of pancreas [online]. 2009. Disponible: URL: http://www.startoncology.net/site/i ndex.php?option=com_content&vi ew=article&id=81%3Acancer-ofpancreas&catid=39%3Acancer-ofpancreascat&Itemid=53&lang=en. [TNCD2008] TNCD. Cancer du pancras [online]. 2008. Disponible: URL: http://www.snfge.asso.fr/data/Mod uleDocument/publication/5/pdf/TN CD-chapitre-1072.pdf.
LAP - ALD n 30 Cancer du pancras
Toutes les publications de la HAS et de lINCa sont tlchargeables sur www.has-sante.fr et www.e-cancer.fr
HAS - Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades/INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant 2010 - 31 -

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Effets indsirables et complications lis aux traitements ou la maladie

3.6.2. Techniques de drivation

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Annexe 2. Compte rendu anatomopathologique

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Annexe 3. Classification TNM du cancer du pancras (UICC 2009)

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Annexe 4. Prise en charge de la douleur

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Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaire

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