Supplment gratuit du Courrier du mdecin vaudois no 8-2007 k Ne peut tre vendu sparment.

Le traitement de la douleur cancreuse

En bref Quelques conseils pratiques

Guide des soins palliatifs

du mdecin vaudois
no

1k 2007

Pour traiter la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Face un potentiel effet secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Dans lutilisation dun co-analgsique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Bote outils

Les opiodes disponibles en solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Passage dun opiode daction rapide sa forme retard . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Exemple de rotation dun opiode un autre opiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

En savoir plus

Sur les analgsiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Sur les effets secondaires des opiodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Sur lutilisation des co-analgsiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Liste des spcialits

Les spcialits base dopiodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Les co-analgsiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Quelques rfrences utiles Fondation Pallium

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Sommaire

Quel(s) analgsique(s) choisir? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Les effets secondaires les plus courants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Les co-analgsiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Guide des soins palliatifs

du mdecin vaudois

no

1k 2007

Auteurs et diteurs Dresse Claudia Mazzocato, PD MER Service de soins palliatifs Dpartement de mdecine interne CHUV 1011 Lausanne claudia.mazzocato@chuv.ch Dr Stphane David Mdecine interne FMH Ch. de Pierreeur 7 1004 Lausanne s.david@bluewin.ch

Comit de rdaction Dresse Claudia Mazzocato Dr Stphane David Pr Jos Pereira

Reviewer Dr Jean-Michel Lassaunire Hpital de lHtel-Dieu Place du Parvis-Notre-Dame 1 F-75118 Paris jean-michel.lassauniere@htd.aphp.fr

2007 by C. Mazzocato et S. David Conception graphique et aquarelles: Laurent Pizzotti Studiopizz, Lausanne Crdit photos: Jol Franois Pons, Lausanne Mise en pages: InEDIT, Saint-Sulpice Coordination: Agns Forbat, Lausanne

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Les soins palliatifs, un pont qui nous relie L

es soins palliatifs sont la fois classiques et innovants. Classiques car il sagit de soulager les souffrances, un objectif qui est continuellement celui de tous les mdecins. Mais innovants, plusieurs titres: dabord ils inversent la logique de soins qui repose sur lide que ltat de non-souffrance sobtient par la restauration de ltat de nature, la restitutio ad integrum. Or, on voit bien que dans les situations prterminales, par exemple, cet objectif ne peut tre poursuivi et, quen sy obstinant, on produit un effet contraire, soit laggravation des souffrances. Les soins palliatifs sont aussi innovants en ce sens quils sadressent au souffrant en tant que personne dans le contexte de ses proches. La souffrance rejaillit sur eux, mais simultanment, ils constituent une ressource pour la soulager. Les soins palliatifs combinent ainsi des approches personnelle et sociale qui doivent apporter un soutien jusquaprs la disparition du patient. Troisimement, les soins palliatifs supposent, plus que tout autre, un travail en rseau. La prise en charge intensive, souvent domicile, ncessite lintervention de nombreux professionnels dont les missions diverses doivent se complter. Dans le secteur strictement mdical, la collaboration entre les spcialistes et les mdecins de famille revt une grande intensit et prsente une vritable intrication. Cest la cration de ce pont si particulier et si ncessaire qui a conduit la Socit vaudoise de mdecine soutenir ce projet dont vous dcouvrez ici le premier volet.

Dr Charles-A. Favrod-Coune Prsident de la SVM

Depuis la parution du Courrier du mdecin vaudois no 5/2005 consacr ce thme sous limpulsion du Dr S. David et le rapport du Conseil dEtat sur les soins palliatifs en rponse au postulat Michel Glardon, la pertinence dune contribution supplmentaire du monde mdical cette nouvelle approche thrapeutique na fait que se conrmer. Nous remercions et flicitons les initiateurs et les auteurs du Guide des soins palliatifs du mdecin vaudois. La Socit vaudoise de mdecine est heureuse de relayer leurs travaux dans lintrt de ses membres et de leurs patients. Pierre-Andr Repond Secrtaire gnral de la SVM

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a prise en charge dun patient palliatif est lexpression vritable dun travail en rseau. Il sagit l dun nouveau paradigme: les relations entre mdecins traitants et spcialistes smancipent dun change vertical et unidirectionnel. En effet, si les connaissances dun palliatologue en tant que consultant sont souvent ncessaires, les soins palliatifs ont rsolument besoin des comptences du mdecin traitant: cest ce prix que la qualit de soins sera garantie nos patients. Lalliance du spcialiste et du mdecin traitant est donc naturelle et inluctable. Aujourdhui, les soins palliatifs ne constituent pas une priorit pour le mdecin traitant. Les situations de ce type sont encore rares et bien dautres problmes accaparent son temps. La formation continue rete cette ralit. Elle est habituellement oriente sur les thmes mdicaux les plus frquents. En outre, le cursus pr-gradu nintgrant la mdecine palliative que depuis peu, la plupart des mdecins traitants vaudois ny ont pas eu accs. Confronts une situation palliative, ils nont gnralement que peu de temps pour donner une rponse adquate alors que de tels cas exigent souvent une raction rapide. De plus, beaucoup dentre eux souhaitent accompagner leur patient quils connaissent parfois de longue date aussi longtemps que possible domicile. Enn, le vieillissement de la population et les progrs thrapeutiques augmentent la prvalence des maladies chroniques volutives. Cest pour rpondre ces diffrentes exigences que ces cahiers ont t conus. Plus quun outil de formation, ils se veulent un lieu de rencontre entre mdecins traitants et spcialistes en soins palliatifs. Aussi, la responsabilit de ldition a t prise par les soussigns et chaque chapitre est crit conjointement par un spcialiste et par un mdecin traitant. Si le premier est responsable de la qualit et de la validit de linformation scientique, le second a pour tche de vrier que les thmes et la manire de les dvelopper rpondent nos proccupations quotidiennes. Par ailleurs, la structure de chaque cahier sera autant que possible identique, jalonne de sigles et de couleurs qui vous seront vite familiers et vous permettront, au cabinet comme au chevet du patient, de trouver rapidement linformation dont vous avez besoin. Dans le Guide des soins palliatifs du mdecin vaudois, une vingtaine de thmes seront abords: gestion des symptmes, dimensions psychosociales, spiritualit, aspects thiques et fonctionnement des quipes mobiles. Nous parlerons aussi des aspects pratiques organisationnels au cabinet, domicile ou en EMS. Au l des cahiers, vous retrouverez de nombreux collgues de notre canton. En effet, plus de cinquante dentre eux ont accept de relever ce passionnant d. Nous ne saurions conclure cette introduction sans adresser nos vifs remerciements pour leur soutien la Socit vaudoise de mdecine, au Comit cantonal de pilotage pour les soins palliatifs, ainsi qu la Fondation Pallium sans lesquels notre projet naurait pas pu se raliser. Nous esprons que ces publications, qui accompagneront le Courrier du Mdecin vaudois ces deux prochaines annes, dvelopperont un vritable rseau de comptences dans le canton pour le bnce de nos patients.

Lalliance du spcialiste et du mdecin traitant L

Dresse Claudia Mazzocato

Dr Stphane David

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En bref
Quel(s) analgsique(s) choisir?
Palier 1

Douleurs lgres
Paractamol 1 g aux 6h PO co-analgsique et/ou AINS: par exemple ibuprofne 200-600 mg aux 6 8h PO

Palier 2

Douleurs lgres modres ou rponse insatisfaisante au palier 1

Tramadol 25-50 mg (10-20 gttes) aux 4 6h PO + rserves ou Codine 30-50 mg aux 4h PO + rserves paractamol et/ou AINS co-analgsique

Palier 3

Douleurs modres svres ou rponse insatisfaisante au palier 2

Morphine 5-10 mg aux 4h PO + rserves ou Autre opiode effet immdiat + rserves paractamol et/ou AINS co-analgsique

Douleurs persistantes sous palier 3: titration

Augmenter les doses quotidiennes de lopiode toutes les 12 72 heures, sur la base des rserves utilises ou par palier de 20 30%, jusqu obtention du soulagement escompt Augmenter la posologie des rserves de manire similaire

Douleurs contrles aprs titration

Introduire une forme retard, tout en maintenant les doses de rserve

Douleurs persistantes malgr titration ou effets secondaires limitant laugmentation des doses
Prescrire un autre opiode doses quianalgsiques (rotation opiode) Introduire ventuellement un co-analgsique Si chec, contacter lquipe mobile de soins palliatifs

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Quelques conseils pratiques pour traiter la douleur

Traiter rapidement la douleur car si elle se prolonge, elle anantit la personne qui souffre et devient rfractaire aux analgsiques. Les analgsiques sont une approche parmi dautres de la prise en charge dun patient douloureux. En phase de titration dun opiode, utiliser si possible une forme brve dure daction permettant une adaptation plus rapide des doses et prvenant un risque de surdosage. Prescrire les doses en mg et en ml vu les diverses concentrations disponibles. A domicile, la solution de morphine 2% est particulirement pratique: 1 goutte = 1 mg. Les doses de rserve = 1/6 de la dose quotidienne totale; elles sont disponibles aux heures si ncessaire, lors de recrudescences douloureuses; si plus de 3 rserves par jour sont utilises, augmenter le traitement de fond. Ladaptation du traitement se ralise si ncessaire quotidiennement, au moyen dun entretien tlphonique avec le patient ou dune visite par une inrmire du CMS, qui permet dvaluer la rponse au traitement antalgique et la survenue dventuels effets secondaires; une fois la dose quotidienne dnie, ces contrles peuvent tre espacs. Prvenir systmatiquement et quotidiennement la constipation induite par les opiodes. Un patient, dont les douleurs sont stabilises sous opiode, devrait tre vu au minimum une fois par mois. Explorer avec le patient et ses proches leurs craintes ventuelles lgard des opiodes.

Bote outils
Types de solution Morphine 0.1% Morphine 1% Morphine 2% Hydromorphone 0.1% Oxycodone 1% Mthadone 0.25% Dosages 0.1 g dans 100 ml 1 g dans 100 ml 2 g dans 100 ml 0.1 g dans 100 ml 1 g dans 100 ml 0.25 g dans 100 ml

Les opiodes disponibles en solution

1 mg = 1 ml 1 mg = 0.1 ml 1 mg = 0.05 ml 1 mg = 1 ml 1 mg = 0.1 ml 2.5 mg = 1 ml

Passage dun opiode daction rapide sa forme retard

Etape 1 Exemple Etape 2 Exemple Etape 3 Exemple Calculer la dose quotidienne totale de lopiode action rapide = dose quotidienne totale de lopiode sous forme retard: Solution de morphine 10 mg aux 4h = 60 mg/j Solution doxycodone 20 mg aux 4h = 120 mg/j Diviser la dose quotidienne totale par le nombre de prises quotidiennes de la forme retard: Morphine retard aux 12h: 2 prises soit 60 mg/2 = 30 mg aux 12h Oxycodone retard aux 12h: 2 prises soit 120 mg/2 = 60 mg aux 12h Prescrire des rserves quivalentes au 1/6 de la dose quotidienne totale: Solution de morphine 10 mg en rserve Solution doxycodone 20 mg en rserve

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Exemple de rotation dun opiode un autre opiode

Patient sous morphine retard (MST) 90 mg aux 12h, ayant de plus pris la veille trois rserves de 30 mg chacune: Etape 1 Etape 2 Etape 3 Calculer la dose quotidienne totale de morphine = 270 mg/j Calculer la dose journalire quianalgsique du nouvel opiode: morphine 270 mg/j = hydromorphone 54 mg/j Diminuer la dose calcule dhydromorphone de 20 30% en raison dune possible tolrance croise incomplte: 54 mg/j 12 mg/j = 42 mg/j Calculer la dose dhydromorphone aux 4h si utilisation dune forme libration immdiate = 7 mg/4h Calculer la dose dhydromorphone aux 12h si utilisation dune forme libration retarde = 21 mg/12h Mettre disposition des rserves = 1/6 de la dose quotidienne totale = 7mg

Etape 4

En savoir plus sur les analgsiques

1. 1.1

Principes gnraux
Les modalits de prise en charge de la douleur cancreuse

Le traitement antalgique de la douleur cancreuse combine diverses modalits thrapeutiques adaptes la singularit de chaque situation. Lapproche pharmacologique prconise par lOMS en est la pierre angulaire. Approche pharmacologique: les trois paliers de lOMS
Opiode fort analgsique non opiode Opiode faible analgsique non opiode Analgsique non opiode Co-analgsique

Traitement anticancreux Chimiothrapie, hormonothrapie Radiothrapie externe, radio-isotopes Chirurgie Techniques anesthsiologiques, neurolytiques ou neurochirurgicales Thrapies physiques Chirurgie (osseuse, viscrale) Vertbroplastie Stimulation lectrique transcutane (TENS) Acupuncture Rhabilitation, physiothrapie

Approches psychologiques Relaxation, biofeedback, hypnose Approche cognitivo-comportementale Approche psychothrapeutique Prise en charge des autres aspects de la souffrance susceptibles dinduire ou daggraver la douleur Autres symptmes physiques et psychologiques Dtresse psychologique Problmatiques familiales, sociales, nancires, lgales Facteurs culturels Dtresse existentielle, spirituelle

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1.2

Les trois paliers de lOMS

Les analgsiques sont dnis par lOMS selon 3 paliers: Le palier 1 comprend les analgsiques non opiodes: paractamol, AINS, salicyls. Le palier 2 comprend les opiodes faibles: codine, dihydrocodine, tramadol, buprnorphine. Le palier 3 comprend les opiodes forts: morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, mthadone. Les opiodes agonistes-antagonistes mixtes (butorphanol, nalbuphine, pentazocine) et ceux possdant des mtabolites toxiques (dextropropoxyphne, pthidine) sont contre-indiqus. Les antalgiques, quel que soit le palier de lOMS, sutilisent seuls ou en association avec des co-analgsiques ou adjuvants analgsiques (spasmolytiques, anticonvulsivants, etc.). Ces derniers nont pas une activit analgsique en tant que telle mais peuvent potentialiser leffet antalgique dans certaines circonstances (voir En savoir plus sur lutilisation des co-analgsiques p. 19).

1.3

Le choix de lanalgsique

Le choix de lanalgsique est dtermin par lintensit des douleurs, et non pas par la gravit de la maladie ni son stade dvolution: Les analgsiques non opiodes sont indiqus lors de douleurs lgres. Les opiodes faibles, associs aux analgsiques non opiodes, lors de douleurs modres ou de rponse insufsante au premier palier. Les opiodes forts, associs aux analgsiques non opiodes, lors de douleurs modres svres ou de rponse insufsante au second palier. Le type de douleurs est galement dterminant: Les analgsiques non opiodes et opiodes sont efcaces sur les douleurs par excs de nociception. Les douleurs neuropathiques peuvent tre soulages par les opiodes mais elles y sont gnralement moins sensibles et requirent rgulirement lutilisation de co-analgsiques.

1.4

Voie dadministration et forme galnique

La voie orale est utilise chaque fois que possible, la voie parentrale (SC/IV) tant rserve aux patients incapables davaler leurs mdicaments (dysphagie, delirium, coma) ou lors de pathologies digestives modiant leur absorption. Le ou les mdicaments choisis sont prescrits une dose sufsante pour soulager la douleur; il nexiste pas de dose efcace standard: celle-ci est propre chaque patient. Lors dutilisation dopiode, la dose efcace est recherche au cours dune titration en augmentant la posologie de celui-ci par palier jusqu obtention de leffet recherch; pendant cette phase, on utilise une forme galnique de brve dure daction; une fois obtenu leffet recherch, il est possible de passer une forme libration prolonge.

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Lutilisation dun opiode de courte dure daction peut nanmoins tre difcile domicile en raison de la frquence des prises mdicamenteuses; auquel cas, utiliser un opiode libration prolonge faibles doses. Les mdicaments sont donns horaires xes, dtermins par leur dure daction, an de prvenir le retour des douleurs. Des doses de rserve (ou entredoses) sont galement mises disposition en prvention des exacerbations douleurs. Si lassociation de deux mdicaments aux mcanismes daction diffrents est utile, il ny a pas de bnce prescrire des analgsiques aux mcanismes similaires mais un risque additif deffets secondaires.

2. 2.1

Les analgsiques non opiodes

Paractamol

Analgsique de premier choix lors de douleurs faibles. Initialement 500 mg PO aux 4 6 heures jusqu 1g aux 6 heures; dose maximale: 4 g/j. Peut tre associ un AINS et/ou un opiode. f Toxicit hpatique si dose > 4g/j. f Risque de toxicit hpatique chez les patients alcooliques, malnutris ou recevant des inducteurs des CYT3A4, doses thrapeutiques leves ou aprs un surdosage modr. f Attention au risque de surdosage si utilisation de mdicaments combinant le paractamol un autre antalgique (Co-Dafalgan ou Zaldiar par exemple).

2.2

Les anti-inammatoires non strodiens (AINS)

Antalgiques priphriques de second choix lors de douleurs faibles en raison de leurs effets secondaires; utiles dans les douleurs inammatoires (abcs, mtastases osseuses). A doses quivalentes, efcacit similaire des divers AINS mais grande variation interindividuelle justiant un changement dAINS lors dantalgie ou de tolrance insatisfaisante au premier. Ne pas associer deux AINS: pas de bnce antalgique et risque accru deffets secondaires. Ibuprofne utilis prfrentiellement car toxicit gastrique moindre: 200 mg PO aux 6 8 heures jusqu 800 mg aux 6 heures; dose maximale: 2400 mg/j. Forme retard disponible pour plusieurs AINS. Peuvent tre associs au paractamol et/ou un opiode. Rle des inhibiteurs slectifs de la COX-2 dans les douleurs cancreuses indtermin. f Toxicit gastrique et rnale, inhibition de lagrgation plaquettaire, rtention hydrosode, ractions allergiques, obnubilation, delirium. f Contre-indiqus lors de gastrite ou ulcre gastro-intestinal, dinsufsance rnale modre svre, dasthme, de chimiothrapies nphrotoxiques (mthotrexate, cisplatine), de traitement anticoagulant, de corticostrodes ou de lithium. f Prvention de la gastrotoxicit par misoprostol, omprazole ou autre IPP. f Surveillance de la fonction rnale, en particulier chez les patients gs, dshydrats, sous diurtiques, inhibiteurs de lenzyme de conversion.

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3.

Les opiodes faibles

Quelques caractristiques des opiodes faibles comparativement la morphine
Equidoses Formes galniques PO immdiate Intervalles Indications administration 4-6h Douleur lgre modre Douleur modre Prcautions Insufsance rnale1

Codine

100 mg PO

Tramadol

40 mg PO

PO immdiate PO retarde SC/IV SL TD PO/PR immdiate PO/PR retarde SC/IV

4-6h 12h 4-6h 8h 72h 4h 12-24h 4h

Insufsance rnale1 Epilepsie

Buprnorphine

0.15 mg SL

Douleur modre Insufsance rnale Douleur modre svre Insufsance rnale1

Morphine

10 mg PO

PO: oral; PR: rectal; SL: sub-lingual; TD: transdermique; SC: sous-cutan; IV: intraveineux 1Diminuer et/ou espacer les doses

3.1

Tramadol

Analgsique du palier 2, approximativement quatre fois moins puissant que la morphine; possible bnce sur les douleurs neuropathiques. Opiode agoniste et inhibiteur de la recapture neuronale de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA). Initialement 25 mg (10 gttes) PO aux 4 6 heures; dose maximale: 400 mg/j. Existe galement sous forme retard aux 12 heures. Peut tre associ au paractamol et/ou un AINS. f Effets secondaires des opiodes. f Effets secondaires des IRSNA: confusion, somnolence, vertiges, tremblements, convulsion, nauses et vomissements. f Contre-indiqu en association avec IMAO, tricycliques et antidpresseurs srotoninergiques: risque de syndrome srotoninergique. f Interactions mdicamenteuses pharmacocintiques (CYT P450). f Chez la personne ge, initier prudemment le traitement: 5-10 gttes aux 6 heures; espacer ou diminuer les doses dans linsufsance rnale; contre-indiqu si Cl crat < 10ml/mm.

3.2

Codine

Analgsique du palier 2, approximativement dix fois moins puissant que la morphine. Effet antalgique li sa bio-transformation hpatique en morphine par le cytochrome 2D6: si celui-ci est inhib par des inhibiteurs du CYT ou gntiquement absent (7% de la population caucasienne), la codine est inefcace. Initialement 30 mg PO aux 4 heures; au-del dune dose quotidienne de 360 mg, les effets secondaires lemportent sur les bnces antalgiques.

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Pas de forme retard disponible en Suisse. Peut tre associe au paractamol et/ou un AINS. f Effets secondaires des opiodes. f Diminuer de moiti environ les doses chez la personne ge. f Espacer ou diminuer les doses dans linsufsance rnale.

3.3

Buprnorphine

Analgsique considr comme intermdiaire entre les opiodes faibles et forts. Agoniste partiel et antagoniste: viter lassociation avec un autre opiode. Utile dans linsufsance rnale car limin par voie digestive. Initialement 0,2 mg SL aux 8 heures; ne pas croquer ni avaler le comprim. Forme transdermique: rserve aux douleurs modres stabilises car dure daction de 72 heures; lors de lapplication du premier patch, lefcacit ne se fait pas sentir avant 12 24 heures et lors de son retrait leffet perdure environ 24 heures. Peut tre associe au paractamol et/ou un AINS. f f f f Effets secondaires des opiodes. Raction allergique frquente aux adhsifs du patch. Risque de sevrage chez les patients sous un autre traitement opiode. Rsorption de la buprnorphine transdermique augmente lors de lsions cutanes, de vre ou dapplication exogne de chaleur. f Contre-indique en association avec IMAO. f Interactions mdicamenteuses pharmacocintiques (CYT P450).

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4.

Les opiodes forts

Les opiodes forts ou agonistes purs se caractrisent par labsence deffet plafond. Leur efcacit est proportionnelle la dose, laugmentation de celle-ci ntant limite que par la survenue deffets secondaires.

Quelques caractristiques des opiodes forts

Equidoses Morphine 10 mg PO Formes galniques Intervalles Indications administration PO/PR immdiate 4h PO/PR retarde 12h-24h SC/IV 4h PO immdiate PO retarde SC/IV PO immdiate PO/PR retarde 4h 12h 4h 4h 12h Douleur modre svre Prcautions Insufsance rnale1

Hydromorphone

2 mg PO

Douleur modre Insufsance rnale1 svre Morphine mal tolre ou antalgie insufsante Douleur modre Insufsance rnale1 svre Morphine mal tolre ou antalgie insufsante Douleur modre Titration prudente svre si insufsance rnale Morphine mal tolre ou antalgie insufsante Insufsance rnale Douleur modre Toxicit tardive svre Titration prudente Morphine mal tolre si insufsance rnale ou antalgie insufsante Douleurs neurognes Insufsance rnale

Oxycodone

5-7.5 mg PO

Fentanyl

50 g IV Voir tableau du fabricant

SC/IV TD

30 min 72h

Mthadone

Variable

PO/PR/IV

8h

PO: oral; PR: rectal; SL: sub-lingual; TD: transdermique; SC: sous-cutan; IV: intraveineux 1Diminuer et/ou espacer les doses

4.1

Morphine

Considre comme lopiode fort de rfrence: gnralement prescrite en premire intention. Chez le patient naf dopiode dose initiale: 5-10 mg PO aux 4 heures. Absence dinteractions mdicamenteuses pharmacocintiques. Existe sous forme retard aux 12 et 24 heures. Morphine PO/SC = 2/1. Morphine PO/IV = 2/1 si les doses de morphine PO < 90 mg/j et 3/1 si les doses de morphine PO 90 mg/j. Peut tre associe au paractamol et/ou un AINS. f Effets secondaires des opiodes. f Diminuer de moiti environ les doses chez la personne ge. f Espacer ou diminuer les doses dans linsufsance rnale.

4.2

Hydromorphone

Driv semi-synthtique de la morphine, trs proche mais plus hydrosoluble et cinq sept fois plus puissant que cette dernire. Particulirement utile lorsquune titration rapide est ncessaire ou que de hautes doses doivent tre administres en SC.

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13

Chez le patient naf dopiode dose initiale: 1-2 mg PO aux 4 heures. Absence dinteractions mdicamenteuses pharmacocintiques. Existe sous forme retard aux 12 heures. Hydromorphone PO/SC = 2/1. Hydromorphone PO/IV = 2/1 si les doses dhydromorphone PO < 15 mg/j et 3/1 si les doses de morphine PO 15 mg/j. Peut tre associ au paractamol et/ou un AINS. f Effets secondaires des opiodes. f Diminuer de moiti environ les doses chez la personne ge. f Espacer ou diminuer les doses dans linsufsance rnale.

4.3

Oxycodone

Driv semi-synthtique de la thbane, approximativement deux fois plus puissant que la morphine et se distinguant de celle-ci par une biodisponibilit plus leve. Chez le patient naf dopiode dose initiale: 2,5-5 mg PO aux 4 heures. Existe sous forme retard aux 12 heures. Pas de forme parentrale disponible en Suisse. Peut tre associ au paractamol et/ou un AINS. f f f f Effets secondaires des opiodes. Espacer ou diminuer les doses dans linsufsance rnale. Contre-indiqu en association avec IMAO. Interactions mdicamenteuses pharmacocintiques (CYT P450).

4.4

Fentanyl

Opiode synthtique approximativement cent fois plus puissant que la morphine. Particulirement indiqu dans linsufsance rnale vu labsence de mtabolites actifs et toxiques. En perfusion sous-cutane: utilis en continu vu une dure daction de 30 minutes environ; permet une titration rapide; chez le patient naf dopiode dose initiale: 15 25 g/h. Forme transdermique: rserve aux douleurs stabilises car dure daction de 72 heures; titrer pralablement avec un opiode libration immdiate car risque de surdosage particulirement chez la personne ge; lors de lapplication du premier patch, lefcacit ne se fait pas sentir avant 12 24 heures et lors de son retrait leffet perdure environ 24 heures. Forme transmuqueuse: indique lors dexacerbations douloureuses (cot lev). Peut tre associ au paractamol et/ou un AINS. f Effets secondaires des opiodes. f Raction allergique frquente aux adhsifs du patch. f Rsorption du fentanyl transdermique augmente lors de lsions cutanes, de vre ou dapplication exogne de chaleur. f Rsorption du fentanyl transdermique diminue si cachexie f Interactions mdicamenteuses pharmacocintiques (CYT P450).

4.5

Mthadone

Opiode synthtique et antagoniste des rcepteurs N-Mthyl-D-Aspartate. Possible efcacit accrue sur les douleurs neuropathiques et faible degr de tolrance leffet analgsique comparativement aux autres opiodes. Indique dans linsufsance rnale vu labsence de mtabolites actifs.

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A nutiliser quavec laide dun expert: Grande variabilit de la demi-vie avec risque de toxicit tardive. Equianalgsie variable selon les doses dopiode utilises antrieurement. Nombreuses interactions mdicamenteuses. Chez le patient naf dopiode dose initiale: 1-2.5 mg aux 8 heures. Peut tre associe au paractamol et/ou un AINS. f Effets secondaires des opiodes. f Contre-indique en association avec IMAO, tricycliques et antidpresseurs srotoninergiques: risque de syndrome srotoninergique. f Interactions mdicamenteuses pharmacocintiques (CYT P450).

En bref
Les effets secondaires les plus courants
AINS
Gastrotoxicit: A prvenir par ladministration dun inhibiteur de la pompe proton: f Par exemple, omprazole 20 mg 1x/j Fonction rnale: Surveiller la fonction rnale; prvenir les facteurs de risque surajouts (dshydratation, diurtiques, ECA, etc.)

Opiodes
Constipation: Prvenir systmatiquement et quotidiennement ds lintroduction dun opiode faible ou fort: f Laxatif osmotique: macrogol (Movicol/Transipeg) ou lactulose (Importal) et/ou f Laxatif stimulant: bisacodyl (Dulcolax) ou picosulfate de sodium (Laxobron) Nauses et vomissements: Prvenir par une prescription de rserve, ds lintroduction dun opiode faible ou fort: f Mtoclopramide (Primpran) ou halopridol (Haldol) PO Si nauses et vomissements avrs: f Mtoclopramide (Primpran) 10-20 mg aux 4 8h PO/SC ou f Halopridol (Haldol) 0.5-2.5 mg aux 12h PO/SC Si chec, rotation opiode Syndrome de neurotoxicit: (delirium, hallucinations, sdation, myoclonies, hyperalgie, allodynie) Rotation opiode dofce Hydrater ( SC/IV si PO insufsant) Traiter les symptmes sources de souffrance (delirium, hallucinations, agitation) Rechercher des facteurs contributifs (psychotropes, hypercalcmie, insufsance rnale, etc.)

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Quelques conseils pratiques face un potentiel effet secondaire

Expliquer au patient les principaux effets secondaires des analgsiques et leurs modalits de prvention et de traitement. Prvenir la constipation par lintroduction dofce dun traitement laxatif quotidien. Lors dintroduction dun opiode, discuter avec le patient et ses proches de la diffrence entre tolrance, dpendance physique et toxicomanie. Si utilisation dun opiode, sassurer que le patient ne prend pas de mucilages car risque de fcalome. Eviter comme antimtique de premire intention les anti-5HT3 (Zofran, Kytril) trs constipants, coteux et pas plus efcaces dans cette indication. Lors de suspicion deffets secondaires aux opiodes, rechercher systmatiquement une affection organique ou une autre cause mdicamenteuse. Les nauses et vomissements sont rarement conscutifs aux opiodes, lorsquils se manifestent distance de leur introduction ou de leur augmentation.

En savoir plus sur les effets secondaires des opiodes

Principes gnraux

1.

Les effets secondaires des opiodes doivent tre prvenus et/ou traits. Si un certain nombre dentre eux sattnuent au cours du temps (tolrance) tels que les nauses et vomissements, dautres tels que la constipation persistent et doivent tre traits sur le long terme. Il ny a pas dvidence substantielle en faveur dun meilleur prol deffets secondaires pour un opiode donn; il existe nanmoins de grandes variations interindividuelles et, chez un mme individu, entre divers opiodes. Chez un patient prsentant un possible effet secondaire, il importe dexclure une affection organique sous-jacente, leffet dautres mdicaments et/ou des interactions mdicamenteuses. Face un effet secondaire, plusieurs stratgies sont possibles: Rduction des doses de lopiode en introduisant une autre modalit thrapeutique telle quun co-analgsique (rarement suffisant). Adjonction dun traitement symptomatique. Changement de la voie dadministration. Substitution de lopiode incrimin par un autre en tenant compte des doses quianalgsiques: rotation opiode.

2.

Constipation
Prsente chez 70 90% des patients. Dose dpendante. Aggrave par la prise orale dopiode. Pas de tolrance. Doit tre systmatiquement prvenue par ladministration quotidienne de laxatif(s): osmotique: macrogol (Movicol ou Transipeg) 1 3 sachets/j ou lactulose (Importal) 1 2 sachets/j et/ou stimulant: bisacodyl (Dulcolax) 5 10 mg/j ou picosulfate de sodium (Laxoberon) 10 20 gouttes/j.

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Lassociation dun laxatif osmotique et dun laxatif stimulant permet un dosage moins lev de chacun dentre eux et donc moins deffets secondaires. Mucilages contre-indiqus. Bnce dune rotation opiode incertaine.

3.

Nauses et vomissements

Prsents chez 30 60% des patients. Partiellement dose dpendants. Tolrance en 7 10 jours. Pas dindication un traitement dofce lors de lintroduction dun opiode mais prescription dun traitement de rserve, ainsi immdiatement disponible si apparition de nauses et vomissements: Mtoclopramide (Primperan) 10 mg PO ou halopridol (Haldol) 0.5 mg PO, 3x/j en rserve. Si nauses et vomissements avrs: Mtoclopramide (Primperan) 10-20 mg aux 4 8 heures PO/SC ou Halopridol (Haldol) 0.5-2.5 mg aux 12 heures PO/SC Si chec, rotation opiode ou test aux anti-5HT3 (Zofran, Kytril).

4.

Somnolence
Prsente chez 20 60% des patients. Dose dpendant: paliers prolongs, en particulier chez la personne ge. Tolrance en 3 5 jours. Si persistance dune somnolence gnante: stop autres sdatifs, rotation opiode, introduction ventuelle de mthylphnidate (Ritaline) faibles doses.

5.

Syndrome de neurotoxicit

Se manifeste par un tat confusionnel aigu et/ou des hallucinations et/ou une sdation profonde et/ou des myoclonies et/ou une hyperalgsie et allodynie. Etiologie non clarie: probablement conscutif une accumulation de la substance mre et/ou de mtabolites et des troubles mtaboliques associs. Facteurs de risque: usage prolong dopiode, hautes doses dopiode, dshydratation, insufsance rnale, autres psychotropes associs, ge, troubles cognitifs pr-existants. Prvalence inconnue mais probablement trs frquente en n de vie (80% des patients en n de vie dveloppent un tat confusionnel aigu). Traitement: Rotation opiode. Stop psychotropes, en particulier antidpresseurs tricycliques et benzodiazpines. Rhydratation PO, SC ou IV. Si tat confusionnel aigu, halopridol (Haldol) 1 mg aux 8 12 heures (titration). Rechercher et traiter les facteurs contributifs (troubles mtaboliques, infection, etc.).

6.

Rtention urinaire

Dpend de la dose, de la vitesse de titration et de la voie dadministration. Paliers prolongs; stop mdicaments anticholinergiques; rotation opiode.

7.

Dpression respiratoire

Rare lorsque les modalits de titration des opiodes et ladministration PO sont respectes. Naloxone (Narcan) considrer de cas en cas, selon svrit de la dpression respiratoire et du pronostic car risque de recrudescence des douleurs et dun tat dagitation sur sevrage:

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0.2 0.4 mg de naloxone dilu dans 10 ml de NaCl 0.9%. Injecter par doses de 1 ml (20 40 g) IV toutes les 2 minutes. Rpter jusqu ce que la frquence respiratoire > 8/min. Attention aux opiodes longue demi-vie: risque de rcidive de la dpression respiratoire en raison de la courte demi-vie de la naloxone.

8.

Tolrance, dpendance physique et addiction

Accoutumance ou tolrance Etat physiologique caractris par une diminution des effets habituels dun mdicament, quils soient recherchs ou secondaires, suite son administration continue. La tolrance leffet analgsique des opiodes dans la douleur cancreuse, bien quelle existe, est un phnomne occasionnel. Face un tel phnomne, une rotation opiode voire lintroduction de mthadone peut simposer. Laugmentation des douleurs est le plus souvent le fait dune progression de la maladie oncologique. Dpendance physique Adaptation physiologique de lorganisme la prsence dun opiode, correspondant lapparition dun syndrome de sevrage si la dose est rduite subitement, le traitement interrompu ou en prsence dun agoniste-antagoniste. Un tel sevrage peut se manifester aprs trois quatre semaines dun traitement dopiode mais grande variabilit individuelle. Il peut tre vit en diminuant les doses progressivement, sur plusieurs semaines si ncessaire, lorsque linterruption de lopiode est envisage. La vitesse du sevrage est dtermin individuellement, sur la base des ractions de chaque patient. Toxicomanie ou addiction Usage compulsif dun antalgique pour des raisons non mdicales, se caractrisant par un besoin irrsistible dtre sous lemprise deffets euphorisants, par opposition ses effets antalgiques. Laddiction aux opiodes est exceptionnelle en oncologie. Nanmoins, le traitement de la douleur cancreuse chez un patient toxicomane peut se rvler complexe et ncessiter lavis dexperts de lantalgie et de la toxicomanie.

En bref
Les co-analgsiques
Douleurs osseuses mtastatiques
Bisphosphonates: f Par exemple zoldronate (Zometa) 4 mg toutes les 4 semaines IV Corticostrodes: si chec des analgsiques ou lors de compression mdullaire f Par exemple dexamthasone (Fortecortin) 12 16 mg/j PO/SC pendant 7 jours puis diminution par paliers de 2 4 mg jusqu la dose minimale ncessaire Radiothrapie, hormonothrapie, chimiothrapie, vertbroplastie, etc.

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Douleurs viscrales
Spasmolytiques: spasmes de la musculature lisse digestive, urtrale f Par exemple bromure de butylscopolamine (Buscopan) 60-120 mg/j SC/IV f Si chec mtamizole sodique (Novalgine) 500-1000 mg aux 6 8h PO/PR/IV (attention aux effets secondaires) Douleurs sur distension intestinale secondaire un ilus mcanique/paralytique f Octrotide (Sandostatine) 200 g aux 8h SC et/ou f Bromure de butylscopolamine (Buscopan) 60-120 mg/j SC/IV Corticostrodes: mtastases hpatiques, inltration dorganes et nerveuses, obstruction vasculaire f Par exemple dexamthasone (Fortecortin) 12 16 mg/j PO/SC pendant 7 jours puis diminution par paliers de 2 4 mg jusqu la dose minimale ncessaire

Spasmes musculaires
Baclofne (Liorsal) 5-10 mg PO aux 8h

Hypertension intra-crnienne
Corticostrodes: f Par exemple, dexamthasone (Fortecortin) 12 16 mg/j PO/SC pendant 7 jours puis diminution par paliers de 2 4 mg jusqu la dose minimale ncessaire

Quelques conseils pratiques dans lutilisation dun co-analgsique

Optimaliser le traitement opiode avant lintroduction dun co-analgsique, exception faite des bisphosphonates. Organiser un bilan dentaire chez le patient chez qui est envisag un traitement par bisphosphonate. Rserver autant que possible les corticostrodes aux situations terminales, vu leurs effets secondaires moyen terme. Inspecter rgulirement la cavit buccale chez un patient sous corticothrapie la recherche dune candidose orale. Prvenir le patient de ne pas interrompre brusquement une corticothrapie; ne pas interrompre abruptement celle-ci chez un patient en phase agonique en raison du risque dinsufsance surrnalienne aigu avec agitation svre.

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En savoir plus sur lutilisation des co-analgsiques

1.

Principes gnraux

Les co-analgsiques ou analgsiques adjuvants sont des mdicaments dont lindication premire est autre que lanalgsie, mais qui peuvent potentialiser un effet antalgique dans certaines circonstances douloureuses. Dans les douleurs cancreuses, ils sont administrs en association avec un analgsique, gnralement un opiode, dans le but den augmenter leffet antalgique, de traiter une douleur qui lui est rfractaire ou den diminuer les doses en raison deffets secondaires. Ils sont moins efcaces que les opiodes et bon nombre dentre eux prsentent de frquents effets secondaires et/ou un dbut daction retard; il est donc recommand doptimaliser le traitement opiode avant dintroduire un co-analgsique, exception faite des bisphosphonates. Les co-analgsiques dans les douleurs neuropathiques sont traits dans un autre cahier.

2.

Co-analgsiques et douleurs osseuses

60 84% des cancers mtastatiques affectent los mais seulement 25 32% des patients avec mtastases osseuses prsentent des douleurs osseuses. Considrer demble une approche interdisciplinaire qui combine lapproche pharmacologique avec dautres modalits thrapeutiques (radiothrapie, vertbroplastie, etc.).

2.1

Bisphosphonates

Reconnus dans la prvention des vnements osseux (fracture, compression mdullaire). Utiliss comme co-analgsiques dans les douleurs osseuses mais rsultats contradictoires selon les tudes, probablement dose-dpendants. Zoldronate (Zometa) 4 mg IV perfus en 15 minutes mensuellement ou Pamidronate (Aredia) 60 90 mg IV perfus en 2 heures mensuellement ou Clodronate (Ostac) 2 cp/j en une ou deux prises une heure dintervalle des repas. Si pas de bnce antalgique aprs deux ou trois cycles mensuels, stopper le traitement. Si recrudescence des douleurs prcocement, raccourcir le dlai entre les cycles mensuels. f f f f f Hypocalcmie. En PO, douleurs pigastriques, sophagite. En IV, insufsance rnale. Syndrome grippal. Ostoncrose de la mchoire: bilan dentaire avant introduction dun bisphosphonate.

2.2

Corticostrodes

Mtastases osseuses, arthralgies. Ne pas associer un AINS, sauf rare exception. Ne pas interrompre abruptement, mme chez un patient agonique, car risque dinconfort majeur avec agitation sur insufsance surrnalienne aigu. Dexamthasone (Fortecortin) 12 16 mg/j PO/SC en une ou deux doses matin, midi pendant une semaine puis diminution par paliers progressifs de 2 4 mg jusqu la dose minimale efcace; stop si inefcace aprs une semaine de traitement. Autres corticostrodes utiliss: prednisone, mthylprednisolone.

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f f f f f

Candidose orale et/ou sophagienne. Dcompensation diabtique, rtention hydrosode. Myopathie proximale. Troubles neuro-psychologiques (dpression, hypomanie, delirium). Facis cushingode, hirsutisme, obsit tronculaire.

3. 3.1

Co-analgsiques et douleurs viscrales

Anticholinergique spasmolytique

Douleurs en colique lors docclusion digestive. Hyoscine butylbromide (Buscopan) 60-120 mg/j SC/IV. f Scheresse buccale, constipation, tachycardie, hypotension, rtention urinaire. f Contre-indiqus dans la myasthnie grave, le glaucome angle ferm non trait.

3.2

Mtamizole sodique (Novalgine, Minalgine)

AINS action spasmolytique utilis en cas dchec des opiodes et des anticholinergiques spasmolytiques. 500-1000 mg aux 6 8 heures PO/PR/IV; dose maximale: 4000 mg/j. Diminution des doses dans linsufsance rnale ou hpatique. f Ractions anaphylactiques, surtout en IV. f Agranulocytose. f Contre-indiqu si fonction mdullaire diminue, troubles de lhmatopose, porphyrie hpatique.

3.3

Agents antiscrtoires

Rduisent la douleur conscutive une distension abdominale sur ilus paralytique ou obstructif en diminuant les scrtions des muqueuses intestinales et, pour les drivs de la somatostatine, en favorisant leur rabsorption. Octrotide (Sandostatine) 100-200 g aux 8 heures SC (changement du site dinjection tous les 2 ou 3 jours) ou/et Hyoscine butylbromide (Buscopan) 60-120 mg/j SC/IV ou glycopyrrolate (Robinul) 0.6-1.2 mg/j SC/IV. f Anticholinergiques spasmolytiques: voir 3.1. f Octrotide: brlures au site dinjection.

3.4

Corticostrodes

Obstruction dun viscre creux, distension de la capsule de Glisson sur mtastases hpatiques, ilus obstructif, compression urtrale. Ne pas associer un AINS, sauf rare exception. Ne pas interrompre abruptement, mme chez un patient agonique, car risque dinconfort majeur avec agitation sur insufsance surrnalienne aigu. Dexamthasone 12 16 mg/ PO/SC en une ou deux doses matin, midi pendant une semaine puis diminution par paliers progressifs de 2 4 mg jusqu la dose minimale efcace; stop si inefcace aprs une semaine de traitement. Autres corticostrodes utiliss: prednisone, mthylprednisolone.

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f f f f f

Candidose orale et/ou sophagienne. Dcompensation diabtique, rtention hydrosode. Myopathie proximale. Troubles neuro-psychologiques (dpression, hypomanie, delirium). Facis cushingode, hirsutisme, obsit tronculaire.

4. 4.1

Co-analgsiques et douleurs musculaires

Baclofne (Liorsal)

Douleurs musculaires spastiques sur sclrose en plaques, spasticit mdullaire dorigine noplasique, dgnrative ou infectieuse. Dose initiale: 5 mg 3x/j. Titration: augmenter chaque dose de 5 mg tous les 3 jours; dose maximale: 75 mg/j. Diminuer les doses dans linsufsance rnale ou hpatique, chez les patients gs ou avec des antcdents crbro-vasculaires ou psychiatriques. f Somnolence, tat confusionnel aigu, vertiges. f Faiblesse musculaire, ataxie, tremblements. f Dpression, troubles du sommeil.

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Liste des spcialits

1.

Les spcialits base dopiodes

PO: oral; PR: rectal; SL: sub-lingual; TM: transmuqueux; TD: transdermique; SC: sous-cutan; IV: intraveineux; TO: topique; GA: gargarisme.

Palier 2
Mdicament Voie dadm. Interval admin. Dosage Volume Emballage Informations

Codine
Codine Knoll Codine PO PO 4-8 h 4-8 h 50 mg 2,5 mg/ml 100 ml 20 cp acon Scables Fabrication CHUV

Paractamol/Codine
Co-Becetamol Co-Becetamol Co-Becetamol Forte Co-Dafalgan Treuphadol Plus Co-Becetamol Co-Becetamol Co-Becetamol Treuphadol Plus Treuphadol Plus Treuphadol Plus PO PO PO PO PO PR PR PR PR PR PR 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h 6-8 h Paractamol 200 mg/codine 5 mg/5 ml Paractamol 500 mg/ codine 20 mg Paractamol 500 mg/ codine 30 mg Paractamol 500 mg/ codine 30 mg Paractamol 500 mg/ codine 30 mg Paractamol 250 mg/ codine 5 mg Paractamol 500 mg/ codine 10 mg Paractamol 1 g/ codine 20 mg Paractamol 200 mg/ codine 5 mg Paractamol 400 mg/ codine 10 mg Paractamol 750 mg/ codine 30 mg 100 g 1 acon doseur 20 cp 20 cp 16, 40 cp/ 16 cp eff 20 cp 10 supp 10 supp 10 supp 10 supp 10 supp 10 supp Scables Nourrissons Ecoliers Adultes Nourrissons Ecoliers Adultes 1 bouchon doseur = 5 ml = paractamol 200 mg/codine 5 mg

Dihydrocodine
Codicontin Codicontin Codicontin PO PO PO 12 h 12 h 12 h 60 mg 90 mg 120 mg 30 et 60 cp retard Scables. Ne pas craser

Tramadol
Tramal Tramal Tramudin Tramudin Tramadol Helvepharm Tramadol-Mepha Tramadol-Mepha Dolotramine Ecodolor Tramal Tramadol Helvepharm Tramadol Helvepharm Tradonal Melt Tramadol-Mepha Dolotramine Ecodolor Ecodolor PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 100 mg/ml 100 mg/ml 100 mg/ml 100 mg/ml 100 mg/ml 100 mg/ml 100 mg/ml 100 mg/ml 100 mg/ml 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 10 ml 30/50/96 ml 10 ml/20 ml 50 ml/100 ml 10 ml 10 ml 50 ml 10ml/30 ml 10 ml/50 ml 1, 3, 10 acons gtte 1 acon doseur 1 acon gtte 1 acon doseur 1, 3 acons gtte 1, 3 acons gtte 1 acon doseur 1 acon gtte 1 acon doseur 10, 20, 60 caps 10, 20, 60 caps 10, 20 cp eff 10, 20, 60 caps 10, 20, 60 cp 10, 20, 60 caps 10, 20 cp eff 10, 20, 60 caps 1 ml = 40 gttes = 100 mg 1 pression = 5 gttes = 12,5 mg 1 ml = 40 gttes = 100 mg 1 pression = 5 gttes = 12,5 mg 1 ml = 40 gttes = 100 mg 1 ml = 40 gttes = 100 mg 1 pression = 5 gttes = 12,5 mg 1 ml = 40 gttes = 100 mg 1 ml = 40 gttes = 100 mg

Orodispersibles

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Palier 2 (suite)
Mdicament Voie dadm. Tramal retard PO Tramal retard PO Tramal retard PO Tramal retard PO Tramundin PO Tramundin PO Tramundin PO Tramadol Helvepharm retard PO Tramadol Helvepharm retard PO Tramadol Helvepharm retard PO Ecodolor retard PO Tradonal one PO Tradonal one PO Tramal PR Tramadol Helvepharm PR Tramadol-Mepha PR Tramal IV Tramadol-Mepha IV Dolotramine IV Interval admin. 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 24 h 24 h 6h 6h 6h 6h 6h 6h Dosage Volume Emballage 10, 30, 50, 250 cp 10, 30, 50 cp 10, 30, 60 cp 10, 30, 60 cp 10, 30, 50 cp 20, 50, 100 cp 20, 50 cp 10 supp 10 supp 10 supp 5 amp 5 amp 5, 10 amp Scables Informations 50 mg 100 mg 150 mg 200 mg 100 mg 150 mg 200 mg 100 mg 150 mg 200 mg 100, 150, 200 mg 150, 200 mg 300, 400 mg 100 mg 100 mg 100 mg 50 mg/ml 2 ml 50 mg/ml 2 ml 50 mg/ml 2 ml

Paractamol/Tramadol
Zaldiar PO 4-6 h Paractamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg 10, 20, 60 cp

Buprenorphine
Temgesic Temgesic Temgesic Transtec TTS Transtec TTS Transtec TTS SL SL IV TD TD TD 8h 8h 8h 72 h 72 h 72 h 0,2 mg 0,4 mg 0,3 mg/ml 35 g/h 52,5 g/h 70 g/h 10, 50 cp 1 ml 5 amp 5, 10 patchs

Palier 3
Mdicament Voie dadm. Interval admin. Dosage Volume Emballage Informations

Hydromorphone
Hydromorphone Palladon Palladon Palladon retard Palladon retard Palladon retard Palladon retard Hydromorphone Hydromorphone PO PO PO PO PO PO PO IV/SC IV/SC 4h 4h 4h 12 h 12 h 12 h 12 h 4h 4h 0,1%: 1 mg/ml 1,3 mg 2,6 mg 4 mg 8 mg 16 mg 24 mg 0,2%: 2 mg/ml 2%: 20 mg/ml 50 ml 1 acon 30 caps 30, 60 caps retard 60 caps retard 30, 60 caps retard Disponible auprs de Pharmacare (021 601 33 11) Prescription magistrale

Fentanyl
Fentanyl-Curamed Fentanyl-Curamed Fentanyl-Janssen Fentanyl-Janssen Sintenyl Sintetica Sintenyl Sintetica Sintenyl (CHUV) Sintenyl (CHUV) Durogesic Matrix Durogesic Matrix Durogesic Matrix Durogesic Matrix Durogesic Matrix Fentanyl-CIMEX TTS Fentanyl-CIMEX TTS Fentanyl-CIMEX TTS Fentanyl-CIMEX TTS IV/SC IV/SC IV/SC IV/SC IV/SC IV/SC IV/SC IV/SC TD TD TD TD TD TD TD TD TD 0,05 mg/ml 0,05 mg/ml 0,05 mg/ml 0,05 mg/ml 0,05 mg/ml 0,05 mg/ml 0,05 mg/ml 0,05 mg/ml 12 g/h 25 g/h 50 g/h 75 g/h 100 g/h 25 g/h 50 g/h 75 g/h 100 g/h 2 ml 10 ml 2 ml 10 ml 2 ml 10 ml 2 ml 10 ml 10, 50 amp 10, 50 amp 50 amp 50 amp 10 amp 10 amp 10 amp 10 amp 5 patchs 50 g/ml soit 100 g/amp 50 g/ml soit 500 g/amp 50 g/ml soit 100 g/amp 50 g/ml soit 500 g/amp 50 g/ml soit 100 g/amp 50 g/ml soit 500 g/amp 50 g/ml soit 100 g/amp 50 g/ml soit 500 g/amp

72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h

5 patchs

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Palier 3 (suite)
Mdicament Fentanyl-Mepha TTS Fentanyl-Mepha TTS Fentanyl-Mepha TTS Fentanyl-Mepha TTS Fentanyl Sandoz MAT Fentanyl Sandoz MAT Fentanyl Sandoz MAT Fentanyl Sandoz MAT Fentanyl Sandoz MAT Actiq Actiq Actiq Actiq Actiq Actiq Voie dadm. TD TD TD TD TD TD TD TD TD TM TM TM TM TM TM Interval admin. 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h 72 h Dosage 25 g/h 50 g/h 75 g/h 100 g/h 12 g/h 25 g/h 50 g/h 75 g/h 100 g/h 200 g 400 g 600 g 800 g 1200 g 1600 g Volume Emballage 5 patchs Informations

5 patchs

3, 30 pices

3 pices/jour rembourses

Mthadone
Mthadone Mthadone Streuli Ktalgine Mthadone Streuli Ktalgine Mthadone Streuli Ktalgine PO PO PO IV IV PR PR 8-12 h 8-12 h 8-12 h 8-12 h 8-12 h 8-12 h 8-12 h 0,25%: 2,5 mg/ml 5 mg 5 mg 10 mg/ml 10 mg/ml 10 mg 10 mg 100 ml 1 acon 20, 100, 500 cp 20, 200 cp 5, 10, 100 amp 10, 100 amp 10 supp 5, 25 supp

1 ml 1 ml

Morphine
Morphine HCl gttes CHUV Morphine HCl sirop CHUV Morphine HCl sirop CHUV Morphine HCl sirop CHUV Morphine HCl sol. CHUV Sevredol (sulfate) Sevredol (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) M-retard-Helvepharm M-retard-Helvepharm M-retard-Helvepharm M-retard-Helvepharm M-retard-Helvepharm Kapanol (sulfate) Kapanol (sulfate) Kapanol (sulfate) Sevre-Long (sulfate) Sevre-Long (sulfate) Sevre-Long (sulfate) Sevre-Long (sulfate) Morphine HCl Sintetica Morphine HCl Bichsel Sevredol (sulfate) Sevredol (sulfate) Sevredol (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) MST Continus (sulfate) Morphine + NuGel CHUV Morphine + NaCl Morphine PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO PO SC/IV SC/IV PR PR PR PR PR PR PR TO TO GA 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12-24 h 12-24 h 12-24 h 24 h 24 h 24 h 24 h 4h 4h 4h 4h 4h 12 h 12 h 12 h 12 h 4-24 h 0,01%: 0,1 mg/ml 0,1%: 1 mg/ml 1%: 10 mg/ml 2%: 20 mg/ml 4%: 40 mg/ml 10 mg 20 mg 10 mg 30 mg 60 mg 100 mg 200 mg 20 mg 30 mg 60 mg 100 mg 200 mg 10 mg 30 mg 60 mg 100 mg 200 mg 20 mg 50 mg 100 mg 30 mg 60 mg 120 mg 200 mg 10 mg/ml 10 mg/ml 10 mg 20 mg 30 mg 30 mg 60 mg 100 mg 200 mg 0,2%: 2 mg/ml 5 mg/ml 0,2%: 2 mg/ml 100 ml 200 ml 1 acon 30 ml 30 ml 30 ml/100 ml 20 cp 60 cp retard Ne pas couper ni craser 30 cp retard Egalement sous forme de prescription magistrale en pharmacie Scable

30 sachets retard

30, 60 cp retard 30 cp retard 60 caps retard

30 caps retard 10 ml 1ml 10 amp 10, 100 amp 12 supp

24 supp 100 g 100 ml 500 ml

Flex Bouteille

4h

Imbiber compresses ou gicler sur plaies, laisser agir au moins 20-30 minutes A recracher

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Palier 3 (suite)
Mdicament Voie dadm. Interval admin. Dosage Volume Emballage Informations

Oxycodone HCl
Oxynorm Oxycontin Oxycontin Oxycontin Oxycontin Oxycontin PO PO PO PO PO PO 4h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 1%: 10 mg/ml 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 30 ml 1 acon gtte 30, 60 cp retard Ne pas couper, ni craser

2.

Les co-analgsiques
PO: oral; PR: rectal; SC: sous-cutan; IV: intraveineux.
Voie dadm. Interval admin. Dosage Volume Emballage Informations

Mdicament

Bisphosphonates
Ostac 520 Bonefos Aredia Aredia Aredia Aredia Zometa PO PO IV IV IV IV IV PO PO PO SC/IV SC/IV SC/IV 1-2x/j 1-2x/j 1/mois 1/mois 1/mois 1/mois 1/mois 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 1-2x/j 520 mg 400 mg 15 mg 30 mg 60 mg 90 mg 4 mg/5 ml 0,5 mg 1 mg 4 mg 3 mg/ml 5 mg/ml 5 mg/ml = 3,8 mg de dexamthasone/ml 26 mg/ml = 20 mg de dexamthasone/ml 4 mg/ml 8 mg/2 ml 4 mg/ml = 3 mg de dexamthasone/ml 8 mg/2 ml = 6 mg de dexamthasone/2 ml 50 mg/3 ml = 38 mg de dexamthasone/3 ml 10 mg 10 mg 20 mg 500 mg 500 mg/ml 500 mg 1000 mg/2 ml 2500 mg/5 ml 500 mg 500 mg/ml 1000 mg 500 mg/ml 500 mg/ml 0,2 mg/ml 0,05 mg/ml 0,1 mg/ml 0,5 mg/ml 0,2 mg/ml 10 mg 25 mg 5 amp 5 amp 5 amp 5 ml 50, 200 cp 50 cp 60 cp 100 cp 4 amp 2 amp 1 amp 1 amp 1 amp 20, 100, 500 cp 20. 100 cp 30, 100 cp 10, 50 amp 10. 50, 100 amp 1, 3, 25 amp 1, 3, 25 amp 3 amp 3 amp 3, 25, 50 amp 3, 50 amp 5, 25 amp A distance des repas Ne pas prendre avec du lait

Dexamthasone
Dexacortin Dexacortin Fortecortin Chronocorte Dexacortin Dexamthasone Helvepharm Scables

Dexamthasone Helvepharm SC/IV Fortecortin Fortecortin Mephamsone Mephamsone Mephamsone SC/IV SC/IV SC/IV SC/IV SC/IV

Spasmolytiques
Buscopan Buscopan Buscopan Minalgine Minalgine Minalgine Minalgine Minalgine Novalgine Novalgine Novalgine Novalgine Novalgine Robinul Sandostatine Sandostatine Sandostatine Sandostatine PO PR SC/IV PO PO PR IV IV PO PO PR IV IV SC SC SC SC SC PO PO 3-6x/j 3-6x/j 3-6x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4x/j 4-6x/j 8h 8h 8h 8h 3-5x/j 3x/j 50 cp 6 supp 5 amp 20, 100, 500 cp 20, 100 ml 10, 50 supp 5, 10, 50, 100 amp 5, 10, 50, 100 amp 10, 50 cp 10 ml 2 ml 5 ml 4 supp 10 amp 5 amp Disponible auprs de Pharmacare (021 601 33 11) 1 ml = 20 gttes 1 ml = 20 gttes

Agents antiscrtoires

Myorelaxant
Liorsal Liorsal

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Guide des soins palliatifs n1-2007 Traitement de la douleur cancreuse

Quelques rfrences utiles

McNICOL E, STRASSELS S, GOUDAS L, et al. Nonsteroidal anti-inammatory drugs, alone or combined with opioids, for cancer pain: a systematic review. J Clin Oncol 2004; 22 : 1975-92. HANKS GW, DE CONNO F, CHERNY N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommandations. Br J Cancer 2001; 84 : 587-93. ASHBY M, JACKSON K. Opioids in palliative care: emerging clinical trends. Intern Med J 2003; 33 : 265-6. GLOTH FM. Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am Geriatr Soc 2001; 49 : 188-99. WASILEWSKI-RASCA AF, BONNABRY P. Systmes thrapeutiques transdermiques: aspects pratiques chez le patient g. Med Hyg 2004; 2025 : 2320-25. MERCADANTE S. Opioid rotation for cancer pain. Rationale and clinical aspects. Cancer 1999; 86 : 1856-66. CHERNY N, RIPAMONTI C, PEREIRA J, et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. J Clin Oncol 2001; 19 : 2542-54. LUSSIER D. HUSKEY AG. PORTENOY RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. Oncologist 2004; 9 : 571-91.

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Ressources en soins palliatifs

Equipes mobiles en soins palliatifs (EMSP)
Les EMSP sont des quipes interdisciplinaires disposition des mdecins traitants, des inrmires, des quipes, des inrmires ressources en soins palliatifs dans les soins aux patients palliatifs domicile, en EMS, en hpitaux ou en institutions pour personnes handicapes. EMSP Arc (Ouest) 079 783 23 56 aubspal@ehc.vd.ch EMSP Arcos (Centre) 021 314 16 01 emsp@hospvd.ch http://www.arcosvd.ch EMSP Ascor FSC (Est) 079 366 96 86 eqmobsoinspal@bluewin.ch http://www.reseau-ascor.ch EMSP Nord Broye 079 749 37 39 emsp@rezonord.net Service de soins palliatifs/CHUV 021 314 02 88 soins.palliatifs@chuv.ch http://www.chuv.ch Equipe pdiatrique cantonale de soins palliatifs et de soutien DMCP CHUV 079 772 59 81 patricia.fahrni-nater@chuv.ch

Autres adresses utiles

EHC Hpital dAubonne 021 821 41 11 dominique.anwar@ehc.vd.ch EHNV Site Chamblon 024 447 11 11 maurice.baechler@ehnv.ch http://www.ehnv.ch EHNV Site Orbe 024 442 61 11 jose.arm@ehnv.ch http://www.ehnv.ch Fondation Rive-Neuve 021 967 16 16 danielle.beck@riveneuve.ch http://www.rive-neuve.ch Hpital de Lavaux, Unit de soins palliatifs 021 799 01 11 gerard.pralong@hopitaldelavaux.ch Hpital Riviera, Site de Mottex soins palliatifs 021 943 94 11 etienne.rivier@hopital-riviera.ch Centre de diffusion Service de soins palliatifs CHUV 021 314 51 67 spl.diffusion-soinspalliatifs@chuv.ch

Rive-Neuve, 2004 Photo Jol Franois Pons