Sunteți pe pagina 1din 40

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC (4) Prof. Univ. Dr.

Daniela Adriana Ion

Diabetul gestational
Tipuri rare de diabet Complicatiile diabetului zaharat Complicatiile acute: Cetoacidoza diabetica Coma hiperosmolara Complicatiile cronice: Microvasculare Macrovasculare

Diabetul gestational

Orice tip de intoleranta la glucoza care apare sau e recunoscuta prima data in cursul sarcinei

Diabetul gestational
SCREENI Evaluare NG a riscului (gravide cu risc inalt) SCREENING ( toate gravidele cu risc > f. scazut)

SCREENING (gravide cu diabet gestational) SCREENING (gravide cu diabet gestational si test alterat la 612 saptamani) NASTERE

SCREENING (gravide cu diabet gestational si normal la 6-12 saptamani)

Prima Prima dupa vizita confirmare prenatala a sarcinii

Saptamana 24-28 de sarcina

TTOG 75g

TTOG 50g 100g


TTOG 75g

1 an 3 ani 6-12 dupa saptamani dupa NASTERE dupa NASTERE NASTERE Glicemie a jeun TTOG 75g

OMS / IDF ADA 2011

Diabet gestational

TOATE GRAVIDELE vor efectua screening pentru detectarea diabetului gestaional n intervalul delimitat de sptmna 24 i sptmna 28 de vrst gestaional. !! (Convenia actual - Vrsta gestaional se calculeaz ncepnd cu prima zi a ultimei menstruaii).

Diabet gestational
Creterea rezistenei la insulin Diabetul latent devine manifest n timpul sarcinii - efect diabetogen Activitatea secretorie a celulelor se amplific n sarcin Frecvena diabetului crete cu paritatea:
50% din mamele cu 10 copii au diabet zaharat; din 2 gemene homozigote cea care nate mai devreme sau mai muli copii va face diabet)

Infecia urinar este frecvent i asimptomatic-uroculturi repetate Agravarea retinopatiei proliferative Agravarea nefropatiei (poate apare sindrom nefrotic) Mortalitatea mamei diabetice este mai mare dect n populaia general

Diabet gestational
Teratogeneza mediat metabolic-Malformaiile majore sunt cauz major de mortalitate i morbiditate la copiii nscui din mame diabetice Macrosomia se dezvolt n ultima parte a sarcinii ca urmare a hiperinsulinismului fetal Mortalitate intrauterin sau neonatal Complicaii neonatale: Hipoglicemie Policitemie Hiperbilirubinemie

Recomandri: Controlul preconcepional

metabolic

strict

nc

din

perioada

Diabetul gestational
Tipuri rare de diabet Complicatiile diabetului zaharat Complicatiile acute: Cetoacidoza diabetica Coma hiperosmolara Complicatiile cronice: Microvasculare Macrovasculare

Tipuri specifice de diabet

Defecte monogenice ale funciei celulelor betapancreatice 1. Tipurile MODY (maturity onset diabetes of young) 2. Diabetul neonatal

TIPURI RARE DE DIABET


NUME
(AN)

Gena

Cromozom

MODY1 (1991) MODY2 (1993) MODY3 (1996) MODY4 (1997) MODY5 (1997) MODY6 (1999)

HNF-4a 20q Glucokinase 7p HNF-1a 12q IPF-1 (PDX-1) 13q HNF-1b 17q Neuro-D1 / BETA-2 2q

HNF = Hepatocyte nuclear factor IPF = Insulin promoter factor PDX-1 = Pancreatic duodenal homeobox-1

C.1.1. Diabet prin defecte genetice ale functiei Beta-celulare (MODY)


Disfunctia -celulara
Factori de transcriptie

14% Glucokinaza MODY 2

11%

MODY X
69% 3% 3% <1% <1%

7p

HNF 1 MODY 3 12q DEBUT

HNF 4

HNF 1

IPF 1 MODY 4 13 q

Neuro D1 MODY 6 2q

MODY 1
20q

MODY 5
17 cen-q

PROGRESIA HIPERGLICEMIEI
-MODY 2: lenta In celelalte forme progresia este mai rapida, poate fi severa.

-MODY 2: de la nastere, mica copilarie. -MODY1,3, 4, 5,6: adolescenta, adult tnr

SUBTIPURI MODY: CARACTERISTICI CLINICE


Caracteristici
Debut

MODY 2 (14%) (Glucokinaza)


De la nastere

MODY 3 (69%) (HNF 1)


Dupa varsta de 10 ani (deobicei adolesc ori adult tanar) Initial GAJ este N sau usor cresc, dar peste 200 mg/dl la 2h TTGO (IGT) Accentuata: Penetranta= 63% la varsta 25 ani; 95% la 55 ani 30% din cazuri dieta; 30% ADO; 30% insulina. Sensibilitate la SU Crescut prntru complic. microvasculare Nu este influentata de genotipul fatului

Glicemia

GAJ in 60% < 126 mg/dl; PP creste < 50 mg/dl; frecv IFG si /sau IGT F. lenta; diagn. intamplator; rar glicemii>180 mg/dl in decada a 8-a Deobicei nu e necesar Redus; SM absent de regula Depinde de genotipul fatului si de glicemia materna

Progresie Tratament Riscul de complicatii micro si macrovasculare Greutatea la nastere

Lipsesc: Antic anti-GAD, elementele Sindromului metabolic Numai un singur parinte este afectat Diabetul este evidentiat in cel putin 2 generatii (transmisie autosomal dominanta) Varsta la debut sub 25 ani la unul (cel putin) din membrii familiei; tratamentul cu insulina nu este necesar in primii 5 ani de la debutul clinic MODY 5 asociaza anomalii morfologice renale (si genitale): chiste renale, insuficienta renala; patologia renala prezenta inainte de debutul clinic al diabetului.

Diabetul neonatal Tranzitor: 50-60% din cazuri Permanent:


- Sindr. IPEX (mutatii ale genei FOXP3) este autoimun si extrem de rar. - Agenezie pancreatica (extrem de rar) - Mutatii la niv genelor canalului KATP (anomalii ale KIR6.2= gena KCNJ11; anomalii ale SUR1= genaABCC8)

Diabetul neonatal

Diabetul gestational
Tipuri rare de diabet Complicatiile diabetului zaharat Complicatiile acute: Cetoacidoza diabetica Coma hiperosmolara Complicatiile cronice: Microvasculare Macrovasculare

CETOACIDOZA DIABETICA
Acidoza metabolica cu prezenta corpilor cetonici, insotita de un grad variabil de hiperglicemie. Teste diagnostice:
Glicemie variabila; Corpi cetonici - urinari > ++ / plasmatici > +; - corpi cetonici sangvini > 5 mmoli/l; Bicarbonatul sangvin (capilar/arterial) < 15 mmol/l;

CAUZA CETOACIDOZEI DIABETICE

INFECTII (35%)

IDIOPATICA

(25-35%)

ERORI (15-30%)

CAZURI NOI (10-15%)

FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI DIABETICE


GLUCONEOGENEZA HEPATICA
SINTEZELOR PROTEICE HIPERGLICEMIE

DEFICIT DE INSULINA

HIPEROSMOZA PLASMATICA METABOLIZARA LIPOROTEINELOR VLDL si LDL TESUTURI INSULINODEPENDENTE POLIURIE OSMOTICA

Deshidratare celulara

Deshidratare extracelulara hipertona

SCADEREA CAPTARII GLUCOZEI


POLIDIPSIE CONSUMAREA DEPOZITELOR NUTRITIVE (glicogenoliza, lipoliza, proteoliza)

DEFICIT ENERGETIC POLIFAGIE ASTENIE

AGL
Blocarea ATP-azelor ACIDOZA

oxidarea

CORPI CETONICI SCADERE PONEDERALA

HIPERCATABOLISM

FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI DIABETICE


INSULINEI

captarea glucozei intracelular

GLUCAGON

productia hepatica de glucoza

HIPERGLICEMIE glicogenoliza si gluconeogeneza hepatica insulinosecretiei

DESHIDRATARE CETOACIDOZA

gluconeogeneza glicogenolizei hepatica


translocarea GLUT4

lipoliza

CATECOLAMINE

CORTIZOL

INSULINOREZISTENTEI

FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI DIABETICE


Intreruperea tratamentului cu insulina este o cauza recventa a cetoacidozei diabetice, in diabetul zaharat tip 1; Bolile intercurente severe pot precipita aparitia cetoacidozei diabetice la pacientii cu diabet zaharat tip 2; Insulinopenia cu cresterea nivelelor hormonilor de contrareglare initiaza hiperglicemia si cetoacidoza;

INSULINA CATECOLAMINE

FORMAREA CORPILOR CETONICI


Catecolamine INSULINA Glucagon
INSULINA GLUCOZA GLUCAGON

HSL TG NEFA + Glicerol

GLUCONEOGENEZA NEFA
CoASH ACS Acil-CoA carnitina Malonil CoA

- +
ACC

PIRUVAT

FICAT

AcetilCoA Krebs Lipogeneza

CPT 1
Acil-carnitina

CPT 2

Acil-CoA carnitina

CORPI CETONICI

CONSECINTELE CLINICE ALE CETOACIDOZEI


Efect inotrop negativ asupra miocardului; Cresterea riscului de aritmii ventriculare; Vasodilatatie periferica, hipotensiunii sistemice; cu exacerbarea

Depresie respiratorie cu acidoza severa; Exacerbarea insulinorezistentei;

Senzatie voma;

DEPLETIA HIDROELECTROLLITICA
Depletia de apa:
> 5 l, datorata diurezei osmotice (glucozurie, cetonurie); Antreneaza pierderea de electroliti;

Depletia de electroliti:
Sodiu; Potasiu: acidoza iesirea K din celule si inlocuirea lui cu H+ pierderea K prin varsatura si poliurie; Fosfat deficienta poate fi exacerbata de alcoolism; Magneziu poate exacerba deficienta de K;

SIMPTOMELE CETOACIDOZEI DIABETICE Deshidratare Hipotensiune:


arata o deshidratare > 20%; Hipotensiunea severa factor de prognostic negativ;

Tahicardia:
Deshidratare + acidoza activare simpatica;

Respiratia Kussmaul:
Acidoza centrii respiratori;

Foetor acetonemic:
CC acetona eliminare pulmonara;

SIMPTOMELE CETOACIDOZEI DIABETICE


Hipotermia: Consecinta acidozei; Leucocitoza: Deshidratare + acidoza; Pana la 25000 28000/mm3 nu indica neaparat infectie; Gastropareza Dureri abdominale Varsatura

CARACTERISTICILE DIAGNOSTICE ALE CETOACIDOZEI DIABETICE SI STARII HIPERGLICEMICE HIPEROSMOLARE


CAD usoara Glucoza plasmatica (mg/dL) pH arterial Bicarbonat de Na (mEq/L) Corpi cetonici urinari Corpi cetonici serici > 250 7.25-7.30 15 18 Pozitivi Pozitivi CAD moderata > 250 7.00-7.24 10 - <15 Pozitivi Pozitivi CAD severa > 250 < 7.00 < 10 Pozitivi Pozitivi SHH > 500 > 7.30 > 15 neinsemnat neinsemnat

Osmolaritatea serica (mOsm/kg)


Gaura anionica Status mental

Variabila
> 10 Alert

Variabila
> 12 Alert/somnolenta

Variabila
> 12 Stupor/Coma

> 320
variabila Stupor/Coma

Diabetul gestational
Tipuri rare de diabet Complicatiile diabetului zaharat Complicatiile acute: Cetoacidoza diabetica Coma hiperosmolara Complicatiile cronice: Microvasculare Macrovasculare

STAREA HIPERGLICEMICA HIPEROSMOLARA


Hiperglicemia marcata cu hiperosmolaritate, deshidratare severa, uremie prerenala si absenta cetoacidozei; Teste diagnostice:
Hiperglicemie marcata (> 500 mg/dl); Osmolaritate > 320 mOsm/kg; Corpi cetonici - absenti; Bicarbonatul sangvin (capilar/arterial) > 15 mmol/l; pH sangvin > 7.3

CAUZELE STARII HIPERGLICEMICE HIPEROSMOLARE NONCETOZICE


Infectii (30-60%) AVC IRC Hipotermia Pancreatita Arsuri severe Boli endocrine (S. Cushing, tireotoxicoza, acromegalie) Corticoterapie Diuretice Fenitoina Clorpromazina Cimetidina Diazoxid Antipsihotice imunosupresive

FIZIOPATOLOGIA STARII HIPERGLICEMICE HIPEROSMOLARE NONCETOZICE


Secretia endogena de insulina suficienta cat sa inhibe formarea corpilor cetonici; Hiperosmolaritatea, deshidratarea si hiperglicemia inhiba lipoliza materia prima pentru formarea de corpi cetonici; Nivelele hormonilor de contrareglare (Cortizol si GH) sunt mai scazute fata de CAD, stimuland mai putin lipoliza;

! Diferenta fundamentala fata de CAD = mentinerea


unei secretii restante de insulina

MANIFESTARILE CLINICE ALE STARII HIPERGLICEMICE HIPEROSMOLARE NONCETOZICE


Simptome asemanatoare cu CAD; Deshidratare mai marcata (>10 l); Hipovolemie / soc. Status mental alterat sau semne de focar;

Diabetul gestational
Tipuri rare de diabet Complicatiile diabetului zaharat Complicatiile acute: Cetoacidoza diabetica Coma hiperosmolara Complicatiile cronice: Microvasculare Macrovasculare

COMPLICATII CRONICE DIABETICE


COMPLICATII MICROVASCULARE:
Nefropatia diabetica Retinopatia diabetica Neuropatia diabetica

COMPLICATII MACROVASCULARE:
Boala coronariana Cardiomiopatia diabetica Boala cerebrovasculara Boala vasculara periferica

ALTE COMPLICATII:
Disfunctia erectila Piciorul diabetic Manifestari tegumentare

FIZIOPATOLOGIA COMPLICATIILOR CRONICE


Exista mai multe cai patogenice si o teorie unificatoare; Caile patogenice: poliol; calea hexozaminelor; activarea proteinkinazei C; formarea AGE;

CRESTEREA FLUXULUI PRIN CALEA POLIOL


Aldozo-reductaza aldehidele toxice inactivi; tranforma in alcooli

In mediu hiperglicemic polialcoolul sorbitol este transformat in fructoza;

Mecanisme:
Reducerea glucozei la sorbitol cu consum de NADPH depletizeaza GSH (glutationul redus); formarea fructozei accelereaza glicozilarea;

CRESTEREA FORMARII INTRACELULARE A AGE


Scavanger II RAGE

Colagen I, IV Galectina3 RAGE IL-1, IGF-1 MCSF, GMCSF, PDGF TNF, TGF - FGF, angiopoetina 2 Trombomodulin Factor tisular

VCAM-1
VEGF

ACTIVAREA PROTEINKINAZEI C
Familia PKC cuprinde 11 izoforme, din care 9 sunt activate de DAG; Formarea DAG:
Glucoza Gliceraldehid 3 P DHAP Glicerol P DAG;

Activarea PKC mai poate avea loc si prin:


Legarea AGE- RAGE; Cresterea activitatii caii poliol cresterea ROS;

EFECTELE ACTIVARII PROTEINKINAZEI C

CRESTEREA FLUXULUI PRIN CALEA HEXOZAMINELOR

SP-1

TGF

STRESUL OXIDATIV CALEA COMUNA A COMPLICATIILOR CRONICE DIABETICE