CUIDADO DE ENFERMERIA A PACIENTES CON LESIONES EN COLUMNA TRAUMA EN COLUMNA CERVICAL, DORSAL, LUMBAR PROCESO DE ENFERMERIA.

FRACTURAS VERTEBRALES Los huesos de la espalda se denominan vrtebras. Una fractura vertebral sucede cuando se rompe uno de estos huesos.

EPIDEMIOLOGIA LOCAL En Colombia El sexo ms afectado por fracturas vertebrales es el masculino, siendo el grupo de edad ms frecuente entre 20-45 aos (52%). La cada de altura es la causa ms frecuente de fractura (54%) posiblemente debido al ineficiente sistema de seguridad industrial de Colombia. Las instrumentaciones largas como las de Harrington y Luque no son las ideales en el tratamiento de las fracturas de la columna vertebral porque alteran sus curvas fisiolgicas y disminuyen notablemente su movilidad. Las fracturas de la columna vertebral han sido una causa comn de consulta en el servicio de urgencias de los diferentes hospitales en Colombia. Las fracturas y vertebrales tambin estn asociadas con una mayor mortalidad. Estas fracturas por fragilidad tambin son una carga considerable para el sistema de salud y 1

tienen un gran impacto econmico. Por lo tanto, el conocimiento de la epidemiologa de la enfermedad es fundamental para tratar de desarrollar estrategias que estn orientadas a disminuir esta carga FISIOPATOLOGIA Las fracturas vertebrales son un componente significativo de la osteoporosis debido a que las primeras fracturas generalmente se producen en la regin central de la columna vertebral (vertebras dorsales y lumbares). Es ms probable que las nuevas fracturas se produzcan en las vrtebras adyacentes a las que tienen fracturas. Las fracturas vertebrales pueden verse acompaadas por una aparicin aguda de dolor, que puede desaparecer o volverse un dolor en la espalda sordo y crnico. Fisiopatologa de la osteoporosis La fisiopatologa de la osteoporosis es un desequilibrio entre la reabsorcin sea y la formacin sea. En la osteoporosis, la reabsorcin sea tiene lugar en mayor medida que la formacin sea, de modo que se produce un balance negativo con una prdida neta de hueso y un creciente riesgo de fracturas, lo que ocasiona deformidades y dolor crnico. El dolor nocirreceptivo se considera crnico cuando ha estado presente durante al menos 3 meses. El desequilibrio entre la formacin sea y la reabsorcin sea podra producirse como resultado de uno o de una combinacin de los siguientes factores: Aumento de la reabsorcin sea dentro de una unidad de remodelacin. Reduccin de la formacin sea dentro de una unidad de remodelacin (acople incompleto)

SEMIOLOGIA

Un caso clnico de un enfermo con esta patologa obliga al conocimiento de los siguientes temas: Anatoma del raquis y sus partes blandas Fisiologa de la columna. Nociones de semiologa neurolgica. Conocimiento de las normas que requiere la esttica de la estacin bpeda. Dominio de una correcta anamnesis. Dominio de la tcnica del examen fsico general. Conocimiento de la interpretacin correcta del estudio radiogrfico dela columna.

Anamnesis: a) Caracteres del dolor: fecha de comienzo, duracin y periodicidad. Tipo: permanente u ocasional. Relacin con los esfuerzos, el reposo o el movimiento; segmentario, localizado; vertebral, paravertebral. Irradiaciones, inferencia con la tos y estornudo. Es importante tener en cuenta estos caracteres, pues sirven para el diagnstico diferencial. As, cuando el dolor es consecutivo a un traumatismo debe atribuirse a estiramiento o desgarros ligamentosos, o a una fractura vertebral. La periodicidad tambin es de utilidad. Hay "dorsalgias" con clara periodicidad y que pueden deberse a lesiones gstricas (lcera perforada a pncreas, crnicamente), a lesiones ginecolgicas, e incluso a afecciones de la misma columna, como lo son las patologas de tipo reumatoide. La relacin con el esfuerzo de un dolor lumbar pone en la vista de su causa. Lo ms probable es que asiente en la columna vertebral. El dolor por compresin o irritacin citica aumenta al flectarel tronco, al toser, al rer, al levantar un peso; inclinarse hacia adelante es casi imposible. No sucede lo mismo con una lumbalgia producida por afecciones ginecolgicas, en la cual el dolor no tiene relacin con la postura y el esfuerzo (salvo en decbito dorsal), ni con la TBC vertebral (mal dePott), en la cual el dolor es nocturno, preferentemente, y no siempre se relaciona con los esfuerzos. Por otra parte, la artrosis de columna vertebral si bien puede dar una lumbalgia con irradiacin radicular, y comportarse como un claro sndrome citico, no es menos cierta ave se alivia claramente despus de un corto tiempo de estar en actividad. La localizacin del dolor entrega datos de inters. Para ello, debe percutirse cada una de las apfisis espinosas con el martillo de reflejos, determinando cules son las vrtebras que duelen. Cuando el dolor asienta no slo a nivel, sino tambin a los lados de la columna, l puede deberse a una afeccin extra vertebral. Por ello, cuando existe dolor de este tipo y la columna no presenta sntomas de enfermedad, debe pensarse en la posibilidad de una afeccin gstrica, pancretica o ginecolgica. Si el dolor abarca un segmento pequeo, en una lesin localizada ~(Pott, artritispigena, fractura) y si en un segmento amplio hay rigidez, el diagnstico de espondiloartritis anquilopoytica es muy probable. En cuanto a la irradiacin del dolor se puede decir que el dolor lumbar irradiado al flanco y a la fosa ilaca, genitales, e incluso a la zona interna del muslo, es ms propiamente renal. En cambio, el irradiado hacia el glteo, muslo, pierna y pie es ms bien de tipo radicular. b) ocupacin trabajo habitual: Magnitud Duracin Posicin de trabajo Ambiente: fro, hmedo Grado de tolerancia 3

c) hbitos: Deportes. Ejercicios. Tipo de cama. Manejo de vehculos. d) antecedentes mrbidos: - En el hombre: Infecciones urinarias Alteraciones miccionales. Prostatitis. Hernia inguinal. Patologa neuromuscular: Polio. Patologa traumtica: Fractura. - En la mujer: Infecciones urinarias. Patologa genital. Prolapso uterino. Desviaciones uterinas. Fibromiomas. Quistes ovricos. Parametritis. Patologa neuromuscular: Polio. Embarazos. Los antecedentes mrbidos, como infecciones urinarias y prostatitis, son importantes, pues pueden ser elementos etiolgicos de una lumbalgia. I a poliomielitis, por el dficit muscular que deja como secuela, acarrea alteraciones en la dinmica y en la postura de los miembros inferiores que pueden repercutir a nivel de la columna vertebral. En la mujer, todas las afecciones nombradas pueden ser causa de dolores lumbares y sacros y desviar la atencin del mdico hacia la columna vertebral.) Existencia de problemas psicolgicos: Angustias, tensiones, estados neurticos, depresivos.) Situacin familiar: Familia excesiva, falta de cooperacin socio familiar, exceso de exigencias laborales (en el trabajo o en el hogar; doble jornada en la mujer que trabaja). Situacin laboral: Desambientacin, descontento, deseo de cambio de faena, anhelo por jubilar, etc. Conceptos anatomofisiolgicos El raquis constituye un rgano de extraordinaria complejidad anatmica y funcional, que rene dos propiedades fundamentales y simultneas: rigidez y flexibilidad que le permiten, por una parte, mantener erecto el cuerpo y por otra, una amplia movilidad. Se limita, por arriba, por un plano horizontal que pasa por las articulaciones occipitoatloidea; por abajo, por el vrtice del coxis, y por los lados, por sendas lneas que unen el vrtice de la mastoides con la espina ilaca posterosuperior del lado correspondiente. 4

Vrtebras

En la constitucin del raquis, considerndolo aislado de sus partes blandas, podemos distinguir dos partes anatmicas diferentes: Un pilar seo central constituido por la superposicin de los cuerpos vertebrales y sus discos. Un arco posterior formado por dos pedculos, dos lminas que circunscriben por los lados y atrs el arco seo, que con el cuerpo vertebral por delante configuran el conducto raqudeo, en cavo interior discurren el tallo medular, sus envolturas, sus races nerviosas, vasos sanguneos, etc. De los pedculos emergen por los lados las apfisis trasversal y de la conjuncin de ambas lminas, y hacia atrs, emerge la apfisis espinosa. De la superposicin de los pedculos resulta la formacin de los agujeros de conjuncin, que da paso a los pares raqudeos y vasos sanguneos medulares; el espacio formado por la sucesin de las lminas est ocupado por el grueso ligamento amarillo, que cierra y completa el techo del canal raqudeo. Las apfisis articulares, dos a cada lado (superior e inferior), nacen en la zona en que se fusionan pedculos con sus lminas correspondientes. Un nmero enorme de haces ligamentosos y musculares busca insercin en cada una de las vrtebras, asegurndoles fijeza y dotndolas de movilidad. Estos dos hechos anatmicos: gran cantidad de pequeas articulaciones por cada vrtebra, y su rica dotacin muscular y ligamentosa, explican la extensa patologa traumtica, inflamatoria, reumtica, degenerativa, que se asienta en la columna vertebral. Disco intervertebral

El ligamento discoide o menisco intervertebral, colocado entre los cuerpos vertebrales, desempea un doble papel: Fija un cuerpo vertebral al vecino, y Se constituye en amortiguador y equilibrador de las presiones que en forma vertical o excntrica (oblicua lateral o rotatoria) sufre el raquis. Su parte perifrica, fibrosa, recia y resistente, es el elemento fijador, el verdadero ligamento intervertebral; su parte central, ncleo pulposo, de consistencia gelatinosa, rico en agua, elstico es el elemento moderador de las presiones ejercidas sobre los cuerpos vertebrales. Agujero de conjuncin

Forma parte de la pared lateral (derecha e izquierda) del canal raqudeo; se encuentra delimitado hacia adelante por el disco intervertebral, por arriba y abajo por los bordes correspondientes de los pedculos y por atrs, por el cuerpo de las lminas Cualquier patologa artrsica, inflamatoria o tumoral que se asiente en los elementos que constituyen el permetro de este agujero, determina, de algn modo, su estrechamiento y, concomitantemente, la compresin de los elementos que lo atraviesan (pares raqudeos).7.2.5. Conducto raqudeo Queda constituido por la superposicin de los agujeros vertebrales. As

Signos complementarios Articulacin sacroilaca Compresin bicrestal y pubiosacras Dolorosa en artritis (TBC). Hiperextensin de cadera con el enfermo en decbito ventral; doloroso en procesos inflamatorios. Percusin de regin sacra e ilaca para articular. Signo de Lassegue: Consiste en elevar la cadera en flexin progresiva, con el miembro inferior completamente extendido, y el pie a 90. Se investiga el ngulo en el cual se despierta dolor de topografa citica, que reproduce el dolor al que se refiere el enfermo. Si es positivo indica irritacin del nervio citico o de una de sus races. Significado similar se observa cuando el enfermo flecta el tronco con rodillas rgidas, o se sienta sobre la camilla con las extremidades inferiores extendidas. Exmenes complementarios - Radiografa de columna Requisitos Proyeccin anterior, lateral, oblicua a derecha e izquierda. Bien centradas. Placa grande. Evacuacin intestinal de gases y excrementos. Correcto grado de penetracin de los rayos. Sndrome ctico. El nervio citico se origina en la IV y races lumbares y en la I y II sacras; estas ramas se renen a nivel de la escotadura citica y el nervio, ya formado, rodea el borde de esta escotadura, pasa entre el isquion y el trocnter mayor, y se aleja a lo largo de la cara posterior del muslo; en el hueco poplteo, el nervio se hace superficial y se divide en dos ramas terminales: citico poplteo externo que, a su vez, se subdivide en el tibial anterior y el msculo cutneo, que inervan la cara anterior de la pierna y la cara dorsal del pie, y el citico poplteo interno, que se contina con el tibial posterior, que inerva la cara posterior de la pierna y la planta del pie. La sintomatologa de la citica puede describirse como un dolor agudo, continuo y con paroxismos, a lo largo del trayecto nervioso que acaba de describirse. El dolor puede ser provocado por la presin sobre los puntos de Valleix, que son: la escotadura citica, el borde inferior del glteo mayor, el hueco poplteo, cuello del peron, malolo externo y lado externo del tendn de Aquiles. A su vez, el miembro inferior toma como posicin espontnea la flexin y la rotacin externa del muslo para evitar el estiramiento del nervio, que es muy doloroso. Puede provocarse, as mismo, dolor del miembro por maniobras de estiramiento del nervio, que se exploran de la manera siguiente: - Flexin del muslo sobre el abdomen con la pierna extendida. Aparece el dolor citico muy vivamente; si entonces se flexiona la pierna sobre el muslo, el dolor desaparece (maniobra de Lassegue). - Si el paciente est en decbito dorsal y se le flexiona bruscamente el tronco, de modo que quede sentado, aparece dolor, y en defensa de l, la rodilla rpidamente se flexiona. - La abduccin forzada de la pierna es dolorosa (Bonnet).La flexin forzada del pie o simplemente del primer ortejo es dolorosa. Estos signos pued en explorarse tambin haciendo caminar al paciente en punta de pies (flexin del primer ortejo) o sobre los talones (flexin forzada del pie). 6

Puede haber escoliosis; hipotona muscular que se revela por el descenso y la atenuacin del pliegue del glteo del lado enfermo .- Se pierde el reflejo aquiliano y puede conservarse el patelar. Entre las causas productoras de citica se cuentan: Las heridas del citico secundarias a inyecciones aplicadas con torpeza; los esfuerzos como levantar un peso desde el suelo; los movimientos bruscos del tronco, al levantarse de la cama o al volverse rpidamente. El mecanismo, en un grupo amplio de casos, es la hernia meniscal que compromete las races del citico. El dolor aumenta con el esfuerzo y con la tos y se acompaa de hipoestesia o parestesia de la pierna afectada. Otras causas de citica son la espondilolistesis, el mal de Pott, cncer vertebral, espondilitis y la compresin o inflamacin del flexo o del nervio citico en el abdomen y en la pelvis, como sucede, por ejemplo, en la artritis sacroilaca, pancreatitis, lesiones del aparato genital femenino. Lumbago En clnica se llama lumbago a toda clase de dolores en la regin lumbar, de los cuales unos son propiamente neurlgicos, pero otros son de origen muscular o de naturaleza refleja. Hay lumbagos por esfuerzos, traumatismos lumbares, posiciones forzadas, como ocurre en cojos o en portadores de pie plano, en lesiones renales como litiasis, pielonefritis, flegmonperirrenal, pancreatitis crnicas, endometritis, tumores uterinos. Hay casos raros de lumbagos dependientes de una hernia del tringulo de Petit.

DIAGNOSTICO Aunque la historia clnica y la semiologa pueden sugerir la posibilidad de una fractura vertebral clnica, el diagnstico debe ser confirmado con un estudio por imgenes de la columna vertebral. En muchos casos, la radiografa lateral del trax ordenada por otras causas revela fracturas vertebrales radiolgicas, pero con frecuencia, tales hallazgos incidentales no son informados por el radilogo o, si se informan, los mdicos responsables de la atencin del paciente no actan en consecuencia. La radiografa lateral de la columna vertebral torcica y lumbar sigue siendo el estndar para la evaluacin. No hay consenso sobre la definicin de fractura vertebral, pero se han desarrollado varios mtodos cualitativos y cuantitativos. El mtodo semicuantitativo desarrollado por Genant et al. Es ampliamente aceptado y es prctico para ser aplicado en el contexto clnico. El mtodo utiliza las caractersticas cualitativas de la forma vertebral y el grado de reduccin de la altura de la vrtebra en la dimensin vertical anterior, media o posterior para calificar al cuerpo vertebral como normal, fractura dudosa o fractura leve, moderada o grave. El uso apropiado de este mtodo requiere el conocimiento de las deformidades del desarrollo (por ej., la enfermedad de Scheuermann [osteocondrosis de las placas vertebrales]) y adquiridas (por ej., la osteoartritis) que no representan fracturas, y el reconocimiento de las caractersticas que sugieren otras causas de fracturas que no son osteoporticas (por ej., la expansin de la corteza o la lisis de las trabculas o cualquier parte de la corteza, como se observa en presencia de un cncer). Los estudios han indicado que el mtodo semicuantitativo Genant tiene buena 7

fiabilidad inter observador, validez concurrente (por ej., las fracturas prevalentes se asocian con una DMO baja), y validez predictiva (por ej., las fracturas prevalentes predicen el riesgo de fracturas incidentes, independientemente de la DMO). La evaluacin de las fracturas vertebrales prevalentes asintomticas puede hacerse en el momento de la densitometra, utilizando imgenes laterales de la columna generadas con ventilador de DXA y el software apropiado. El trmino evaluacin de la fractura vertebral (EFV) se refiere a las imgenes densitomtricas de la columna vertebral desde la vrtebra T4 hasta la vrtebra L4, destinadas a identificar las fracturas vertebrales prevalentes. En comparacin con las radiografas de la columna vertebral, la EFV tiene ms probabilidad de dar resultados que no pueden ser evaluados, (especialmente cuando se utiliza para evaluar las vrtebras por encima de T7), pero implica una exposicin a la radiacin mucho menor (3 Sv para la EF V vs. 600 Sv para la radiografa de la columna lumbar lateral), reduce el paralaje (por ej., la distorsin de proyeccin) frecuentemente presente en las vrtebras en las radiografas tomadas con rayos X estndar de haz cnico, y es ms conveniente para los pacientes, ya que la proyeccin de la imagen puede realizarse al mismo tiempo que la densitometra. Cuando se utiliza el mtodo Genant semicuantitativa con ambos mtodos de imagen para identificar las fracturas vertebrales prevalentes, la EFV y las radiografas de la columna vertebral tienen una fiabilidad intraobservador e interobservador similar como as validez concurrente. Las imgenes EFV tienen una sensibilidad y especificidad de alrededor del 90% para la deteccin de fracturas moderadas y graves, inferior a las de las radiografas estndar para detectar fracturas leves, pero las fracturas leves no son tan altamente predictivas de fracturas posteriores como lo son las fracturas moderadas a graves. Las radiografas estndar de la columna vertebral y las imgenes de EFV no estn usualmente indicadas en pacientes con puntajes T muy bajos ( -2,5) o elevados (>-1,5), ya que la documentacin de las fracturas vertebrales es poco probable que influya en la atencin del paciente. Sin embargo, en las mujeres posmenopusicas con puntajes T entre -1,5 y -2,4, para quienes el beneficio del tratamiento farmacolgico es incierto, la determinacin de las fracturas vertebrales prevalentes puede alterar el tratamiento. De acuerdo a un anlisis del costo-eficacia, se espera que el uso de cualquiera de las radiografas de la columna vertebral o la EFV para la evaluacin de las fracturas vertebrales en estas mujerestratadas con bifosfonatos aquellas que tienen al menos una fractura vertebral - resulte en una reduccin del nmero de fracturas con un costo adicional (<50.000 dlares por ao de vida ajustado por la calidad-ao que se gana). Otros mtodos de imgenes de la columna vertebral (tomografa computarizada y resonancia magntica) y la gammagrafa sea suelen reservarse para los pacientes en los que es necesaria una informacin adicional para evaluar la agudeza de las fracturas o para diferenciar las fracturas osteoporticas de las fracturas patolgicas

Fractura antigua de columna vertebral torcica. Intenso acuamiento anterior propio de un mecanismo de flexin-compresin en cuerpo vertebral intensamente osteoportico. No hay compromiso neurolgico

TRATAMIENTO MEDICO

Un perodo breve de descanso en cama y una disminucin en su actividad normal Medicamentos para controlar el dolor Ejercicios para el fortalecimiento de los msculos de la espalda Soporte para la espalda

Manejo del dolor:

Las fracturas vertebrales clnicas pueden causar un dolor severo como para requerir hospitalizacin. No existen datos de ensayos controlados y aleatorizados que evalen la eficacia de los medicamentos para el dolor en pacientes con fractura vertebral aguda, pero en la prctica son de uso comn los antiinflamatorios no esteroideos, los analgsicos (incluidos los estupefacientes y el tramadol), la lidocana transdrmica y los agentes utilizados para aliviar el dolor neuroptico (por ej., los antidepresivos 9

tricclicos). Aunque el dolor de la fractura vertebral aguda generalmente desaparece en el transcurso de varias semanas, a menudo se requieren narcticos en forma temporaria para facilitar la movilidad y evitar el reposo prolongado en cama. Ensayos pequeos, aleatorizados y controlados con placebo sugieren que la administracin intramuscular o en aerosol nasal de calcitonina puede conseguir un alivio modesto del dolor que acompaa a la fractura vertebral aguda. La teriparatida y los bifosfonatos pueden reducir el dolor de espalda y prevenir nuevas fracturas vertebrales, pero su eficacia para reducir el dolor agudo de la fractura vertebral no ha sido probada en ensayos aleatorizados.

Rehabilitacin

Los soportes de la espalda (es decir, ortesis espinal) se han utilizado en pacientes con fracturas vertebrales agudas, pero sus beneficios y daos no han sido evaluados en forma rigurosa. Los resultados de ensayos pequeos sin control ciego sugieren que el uso de un cors rgido para la espalda durante las horas de vigilia y durante 6 semanas o, el uso de un cors para la espalda no rgido, durante 24 semanas, 2 horas por da, puede reducir el dolor auto reportado y la discapacidad despus de una fractura vertebral clnica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Vertebroplastia y cifoplastia La vertebroplastia y la cifoplastia son procedimientos invasores que entraan un pequeo riesgo de fuga sintomtica del cemento epidural, causando lesiones de la raz nerviosa y embolismo pulmonar sintomtico del cemento. Ms preocupante es la posibilidad de que los procedimientos puedan aumentar el riesgo de fracturas vertebrales posteriores al aumentar la carga mecnica en las vrtebras adyacentes a las que estn siendo tratadas. En los ensayos aleatorizados realizados hasta la fecha no se ha documentado un exceso del riesgo de fracturas vertebrales posteriores luego de la vertebroplastia o la cifoplastia, pero esos ensayos no utilizaron estos resultados.

10

LA VERTEBROPLASTIA

La vertebroplastia es un procedimiento quirrgico mnimamente invasivo que consiste en la inyeccin de un cemento seo de polimetilmetacrilato (PMMA) directamente dentro de la vrtebra. El objetivo de la vertrebroplastia es estabilizar la fractura y reducir el dolor. Se puede practicar con anestesia local o general. Es realizada por un mdico especializado que inyecta el cemento PMMA con una jeringuilla dentro de la vrtebra. Los pacientes deben permanecer en cama durante mnimo una hora tras la vertebroplastia para que el cemento se deposite correctamente en la vrtebra afectada, y debern permanecer hospitalizados por un da. La ventaja de la vertebroplastia es que estabiliza la fractura, contribuyendo al rpido alivio del dolor seo.

PROCESO DE ENFERMERIA DOMINIOS ALTERADOS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA OBJETIVO Por medio de las intervenciones de enfermera en pacientes con esta patologa se busca impedir lesiones de la medula espinal, aliviar el dolor y evitar complicaciones coexistentes con las fracturas.

Objetivos:

Evitar lesiones de mdula espinal. Aliviar el dolor. Evitar las complicaciones coexistentes con las fracturas de columna o la inmovilizacin

Diagnstico:

Posible lesin de mdula relacionada con fractura, desplazamiento vertebral, o ambos. Dolor relacionado con fractura vertebral y espasmo muscular concomitante. Posibles complicaciones relacionadas con la fractura de columna e inmovilizacin.

11

Actividades:

Estabilizar la columna durante la valoracin diagnstica en busca de fracturas o desplazamientos. Vigilar el estado neurolgico (movimientos y sensibilidad de las extremidades). Proporcionar cuidados de enfermera segn el estado del paciente y su rgimen teraputico (ejem: laminectoma y fusin, fijacin interna, enyesado. Administrar analgsicos y relajantes musculares segn sea necesario, ya que el dolor puede ser intenso. El paciente manifiesta disminucin del dolor. Animar al paciente a que ruede de lado a lado. No debe sentarse durante la fase aguda. Ayudar al paciente a ponerse la abrazadera o apoyo para la espalda cuando camine, y quitarla al acostarse. Aplicar medidas para evitar el riesgo de trombo embolias: medias elsticas, alentar el movimiento activo de los tobillos, administrar anticoagulantes segn prescripcin a pacientes de alto riesgo. Ayudar al enfermo a caminar (con calzado) cuando ceda el malestar, y cuando haya determinado que no hay dficit neurolgico ni desplazamientos vertebrales. Animar al sujeto a hacer los ejercicios prescritos para la espalda.

Resultados:

Manifiesta funcin neurolgica normal; sensibilidad, movimiento y fuerza de las extremidades dentro de lmites normales. Conserva la homeostasia; no hay datos de leo paraltico, stasis urinaria, estreimiento, etc.

TRAUMA MEDULAR La Lesin Medular puede definirse como todo proceso patolgico (conmocin, contusin, laceracin, compresin o seccin), de cualquier etiologa (traumtica y no traumtica), que afecta la mdula espinal, y puede originar alteraciones de la funcin neurolgica por debajo de la lesin: motoras, sensitivas y autonmicas. La complejidad del dficit neurolgico, y por tanto del cuadro clnico resultante, depende del nivel y la completitud de la lesin, la extensin transversal o longitudinal del tejido lesionado, y la afectacin de sustancia blanca o gris.

12

EPIDEMIOLOGIA La mayora de la literatura cientfica establece en primera instancia como causa de LM el trauma, se encuentra el asociado a accidentes de trnsito, heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca, cadas de altura, inmersiones en aguas poco profundas, accidentes deportivos y accidentes laborales, entre otras. En segunda instancia se encuentran las lesiones no traumticas asociadas a factores congnitos, secundarios a diferentes patologas o por intervenciones mdicas o quirrgicas. Este tipo de lesiones ocurren con mayor frecuencia en poblacin joven con una distribucin por sexo (hombre / mujer) de 4:1. En Colombia no se conocen estudios que reporten los datos epidemiolgicos de lesin medular. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses estableci que en el ao 2005 los accidentes de trnsito haban sido responsables de cerca de 1.036 traumas en las regiones del cuello y del rea plvica, representando el 2,99% de las personas que presentaron traumatismos en accidentes de trnsito en el pas. Se indica que la lesin medular es una condicin que se presenta en 1 de 40 pacientes colombianos que ingresan a un hospital general consultando por trauma. Un estudio realizado en Bogot, reporta que la edad de las personas con lesin medular es en promedio de 35,8 aos y en una relacin de 4,1:1 (hombre: mujer). La lesin medular se ha reportado como uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los centros de atencin de salud de todos los niveles de complejidad como consecuencia del estado de violencia que vive el pas. Diferentes estudios en el tema reportan una mayor incidencia de la lesin medular en hombres, la cual oscila entre 66 y 92% para los distintos pases representando una relacin promedio hombre / mujer de 4:1. Se desconocen datos estadsticos para toda Colombia, sin embargo, en la investigacin de Lugo et l. Realizada en pacientes con 13

trauma raquimedular (TRM) admitidos en el Hospital San Vicente Pal de Medelln entre septiembre de 1999 y diciembre de 2001 (17), se encontr una proporcin de 86% de hombres contra un 14% de mujeres.

FISIOPATOLOGIA El trauma medular es una de las patologas que genera la mayor cantidad de consecuencias no solamente mdicas sino sociales y laborales. Las secuelas neurolgicas producidas por la lesin traumtica de la mdula y sus races son frecuentes y acompaadas de sntomas y signos neurolgicos mayores que afectan la integridad fsica, los aspectos sociales, profesionales y de calidad de vida del paciente. El grado de lesin traumtica determina el compromiso neurolgico y sus secuelas, pero el adecuado tratamiento inicial puede modificar en algn grado la severidad de las lesiones. La base de este tratamiento se fundamenta en el conocimiento fisiopatolgico de la cascada de eventos que aparecen una vez se genera la lesin. Aunque el arsenal teraputico disponible para el manejo de estos pacientes no es amplio, son muchos los avances que se estn realizando para desarrollar nuevas alternativas teraputicas. Una vez se produce el evento traumtico aparecen los mecanismos de lesin primaria (compresin persistente, compresin transitoria, distraccin, laceracin, transeccin) y los de lesin secundaria (choque neurognico, lesin vascular, excitotoxicidad, lesiones secundarias mediadas por calcio, alteraciones hidroelectrolticas e inmunolgicas, apoptosis, alteracin mitocondrial). El blanco teraputico debe ir dirigido a ambos procesos, pero es el secundario en el que se est trabajando de forma ms extensa.

Mecanismos fisiopatolgicos Lesin primaria Existen cuatro mecanismos de lesin primaria: impacto ms compresin persistente, impacto con compresin transitoria, distraccin y laceracin-transeccin. Estos mecanismos no se presentan por separado, generalmente se encuentran mezclados en el paciente con lesin medular. El mecanismo de impacto ms compresin persistente es la forma ms comn de presentacin. Es evidente en las fracturas con estallido del cuerpo vertebral y retropulsin de fragmentos de hueso que comprimen la mdula espinal, luxofracturas y hernias discales agudas. El segundo mecanismo es el que se observa en los pacientes con enfermedad degenerativa de la columna cervical que sufren un trauma en hiperextensin. La distraccin, que es el estiramiento forzado de la mdula espinal en el plano axial, constituye un tercer mecanismo que aparece cuando hay desgarro o estiramiento de la

14

mdula espinal o de su irrigacin sangunea, por fuerzas secundaria a flexin, extensin, rotacin o luxacin. Este tipo de lesin es la que se observa en la lesin medular sin alteracin radiogrfica, especialmente en los nios en quienes los cuerpos vertebrales cartilaginosos, la musculatura pobremente desarrollada y la laxitud de los ligamentos son factores predisponentes. En los adultos se puede presentar como una lesin medular sin evidencia radiogrfica de trauma, ms frecuente en las personas con enfermedad degenerativa de la columna cervical. La laceracin-transeccin es el ltimo mecanismo de lesin medular. La laceracin de la mdula espinal puede deberse a proyectiles de arma de fuego, luxofractura con desplazamiento de fragmentos afilados, heridas con elementos cortantes o distraccin severa. La laceracin puede tener diversos grados de gravedad desde una lesin menor hasta la transeccin completa. El trauma mecnico inicial tiende a daar primordialmente la sustancia gris central, con relativa preservacin de la sustancia blanca, especialmente la periferia. Se cree que esta mayor tendencia al dao de la sustancia gris se debe a una consistencia ms blanda y una mayor vascularizacin. Hay un desarrollo temprano de hemorragias dentro de la mdula espinal y su flujo sanguneo se altera posterior a la lesin mecnica inicial. La alteracin del flujo sanguneo produce infartos locales por hipoxia e isquemia. Esto es particularmente lesivo en la sustancia gris debido a sus altos requerimientos metablicos. Las neuronas que se encuentran en el nivel de la lesin estn fsicamente destruidas y muestran una disminucin en el espesor de la mielina. La transmisin nerviosa puede daarse adicionalmente por microhemorragias o edema cerca al sitio de la lesin. La sustancia gris se daa en forma irreversible dentro de la primera hora posterior al trauma, mientras que la sustancia blanca lo hace dentro de las primeras 72 horas.

15

16

Lesin secundaria La lesin mecnica primaria funciona como un terreno abonado a partir del cual se extienden los mecanismos adicionales de lesin secundaria. Estos mecanismos se describen en las figuras 1 y 2.

Choque neurognico Dependiendo del nivel afectado, la lesin medular puede producir choque neurognico Aunque hay varias interpretaciones de este trmino, se puede definir como la perfusin tisular inadecuada causada por la parlisis severa de la aferencia vasomotora con la consecuente alteracin en el balance de las influencias vasodilatadoras y vasoconstrictoras a las arteriolas y vnulas. 17

Se caracteriza por bradicardia e hipotensin con disminucin de la resistencia perifrica y compromiso del gasto cardaco.Estos efectos se han ligado a anormalidades subyacentes tales como la disminucin del tono simptico, el deterioro del funcionamiento del miocardio debido al incremento del tono vagal y, posiblemente, cambios secundarios en el corazn mismo. Si no son tratados, los efectos sistmicos del choque neurog-nico (llmese isquemia medular y de otros rganos) pueden exacerbar el dao del tejido neural. Lesiones vasculares La lesin vascular tiene efectos deletreos sobre la mdula espinal, tanto al momento de la lesin como posterior a esta. Estas lesiones vasculares producen dao hemorrgico e isqumico . La microcirculacin, especialmente capilares y vnulas, se daa en el sitio de la lesin y en alguna extensin tanto rostral como caudalmente debido al trauma mecnico inicial, con una relativa preservacin de los vasos ms grandes como la arteria espinal anterior. Este dao produce pequeas reas de hemorragias o petequias que progresan a necrosis hemorrgica con el tiempo. El vasoespasmo secundario al trauma directo, el desarrollo de trombosis intravascular y las anormalidades de la autorregulacin pueden empeorar la isquemia secundaria a la hipoperfusin sistmica (choque neurognico) y conducir a una especie de isquemia postraumtica progresiva. Este estado de hipoperfusin puede anteceder a un periodo de hiperemia o perfusin de lujo, el cual parece originarse de una reduccin del pH perivascular por acumulacin de metabolitos como el lactato. Tal reperfusin puede exacerbar la lesin y muerte celulares a travs de la generacin de radicales libres y otros productos txicos. Los radicales libres derivados del oxgeno (superxido, radicales en hidroxilo y el xido ntrico) y otros oxidantes de alta energa (peroxinitrito) se producen durante la isquemia con un marcado aumento durante el perodo de reperfusin temprana. Estos compuestos de nitrgeno y de oxgeno altamente reactivos contribuyen al estrs oxidativo que empeora la lesin secundaria en la lesin medular. stos se generan mediante mltiples vas celulares incluyendo las sintetasas de xido ntrico, la activacin de fosfolipasas mediada por calcio, la xantina oxidasa, las reacciones de Fenton y HaeberWeiss y la activacin de clulas inflamatorias. Cuando el estrs oxidativo excede la capacidad celular de proteccin antioxidante, como en el caso de lesin medular, la produccin neta de estas molculas reactivas produce oxidacin de protenas, lpidos y cidos nucleicos. Ms especficamente, tales molculas inactivan enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial como la gliceraldehido 3-fosfato deshidrogenesa, inhiben la sodio potasio ATPasa, inactivan los canales de sodio de las membranas celulares, adems de otras alteraciones oxidativas de protenas importantes as como el inicio de la peroxidacin lipdica con sus devastadoras consecuencias. 18

Excitotoxicidad Las alteraciones bioqumicas e hidroelectrolticas concomitantes tienen un papel central como mecanismo secundario de la lesin medular. La liberacin y acumulacin de neurotransmisores excitatorios parece producir un dao directo del parnquima de la mdula espinal, adicional al dao indirecto producido por los radicales libres de oxgeno y nitrgeno, por los cambios en la microcirculacin y por la isquemia secundaria. Posterior a la lesin hay una liberacin excesiva de glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central, y su acumulacin genera dao. La activacin de los receptores de glutamato, en especial de los subtipos NMDA y Kainato-AMPA, puede ser crtica en la produccin de isquemia.

Lesin secundaria mediada por calcio y alteraciones hidroelectrolticas Las altas concentraciones de calcio intracelular contribuyen a la lesin secundaria a travs de varios mecanismos. Uno de estos establece interferencia con el funcionamiento de la mitocondria . Esta interferencia inhibe la respiracin celular, la cual ya est alterada por la hipoxia y la isquemia secundaria a la lesin inicial. El incremento del calcio intracelular tambin estimula un complejo de proteasas y lipasas tales como calpainas, fosfolipasa A2, lipoxigenasa y cicloxigenasa. Las calpainas pueden degradar constituyentes estructurales importantes en el sistema nervioso central como protenas de la unidad axn-mielina. Adems, otras proteasas y quinasas dependientes de calcio destruyen las membranas de las clulas y llevan a la disolucin de ciertos componentes de la ultraestructura celular como los neurofilamentos. La activacin de lipasas, lipoxigenasas y cicloxigenasas resulta en la conversin del cido araquidnico en ciertos tromboxanos, prostaglandinas y leucotrienos, cuya acumulacin ocurre en los primeros minutos de la lesin. Tambin parece haber un aumento en los metabolitos del cido araquidnico casi 24 horas despus de la lesin, que est asociado con la inhibicin de la sodio potasio ATPasa y el edema del tejido. La persistencia de la cicloxigenasa 1 (COX1) y la consecuente degradacin de cido araquidnico contribuyen a reducir el flujo sanguneo por agregacin plaquetaria y vasoconstriccin, as como a una respuesta inflamatoria y peroxidacin lipdica. En adicin al dao de las membranas celulares, la peroxidacin lipdica entra en un ciclo repetitivo que involucra la produccin de radicales libres. Estos radicales continan daando las membranas, con mayor peroxidacin lipdica y formacin de radicales libres. Este ciclo contina a menos que sea interrumpido y detenido por antioxidantes endgenos como la vitamina E y la superoxido dismumatasa. El aumento de neurotransmisores excitadores a nivel extracelular genera actividad neuronal e induce la expresin de cicloxigenasa 2 (COX2) en estas neuronas, por lo que su muerte puede ser el resultado de toxicidad directa. La inhibicin selectiva de la COX 2 ha mostrado ser de beneficio en algunos estudios preliminares. Las alteraciones electrolticas tales como la acumulacin intracelular de sodio y calcio ya han sido mencionadas. El aumento del potasio extracelular produce una excesiva despolarizacin de las neuronas, lo que afecta adversamente la conduccin nerviosa y es, 19

de hecho, el factor crtico que subyace al choque medular. Otro electrolito que ha recibido poca atencin es el magnesio; su deplecin intracelular tiene efectos deletreos sobre procesos metablicos tales como la gliclisis, la fosforilacin oxidativa y la sntesis de protenas, as como sobre ciertas reacciones enzimticas en las cuales sirve como cofactor. La deplecin del magnesio puede contribuir adems a la acumulacin de calcio intracelular y a las alteraciones patolgicas que se desarrollan en consecuencia. Se piensa tambin que el magnesio puede proteger a las neuronas de la excitotoxicidad, ya que bloquea el receptor NMDA del canal inico del glutamato. Lesin secundaria de tipo inmunolgico La lesin medular desencadena cambios en la actividad de ciertas clulas del sistema nervioso central. Algunas clulas gliales ayudan a mantener la homeostasis en el sistema nervioso central a travs de mecanismos tales como la regulacin de los niveles de aminocidos excitatorios y del pH. Despus de la lesin, se pierde la regulacin de la homeostasis por estas clulas gliales lo que contribuye a la acidosis tisular y a los procesos excitotxicos. Existe una respuesta bifsica de los leucocitos despus de una lesin medular. Inicialmente, predomina una infiltracin de neutrfilos. La liberacin subsecuente de enzimas lticas por estos leucocitos puede empeorar la lesin de las neuronas, la gla y los vasos sanguneos. La segunda fase comprende el reclutamiento y la migracin de macrfagos, los cuales fagocitan el tejido daado. Hay datos que sugieren que la activacin inmunolgica promueve el dao progresivo del tejido e inhibe la regeneracin neural despus de una lesin del sistema nervioso central. Sin embargo, es controversial el significado funcional de algunas clulas del sistema inmune dentro de la mdula espinal lesionada. Los macrfagos y la microglia han sido relacionados como componentes integrales de la regeneracin neural, aunque tambin pueden contribuir a la lisis de los oligodendrocitos (por un mecanismo que involucra la produccin de factor de necrosis tumoral alfa y xido ntrico), la muerte neuronal y la desmielinizacin. Se ha visto que la contusin directa de la mdula espinal produce sensibilizacin del sistema inmune a algunos componentes de la mielina del sistema nervioso central. Tambin se ha postulado que las mencionadas fases de la infiltracin leucocitaria (y los procesos fisiopatolgicos que la acompaan) contribuyen a la desmielinizacin de los axones sobrevivientes dentro de las primeras 24 horas despus de la lesin primaria, y que este dao tiene un pico que puede durar varios das. Este proceso contribuye al desarrollo de las reas de cavitacin que son discernibles en la sustancia gris y en la sustancia blanca. Posteriormente sobrevienen la degeneracin walleriana y la cicatrizacin que est mediada por astrocitos y otras clulas gliales adems de fibroblastos. Dado este prembulo, los procesos que subyacen al reclutamiento de leucocitos al sitio de la lesin son particularmente relevantes como punto de partida para una tentativa teraputica. El reclutamiento de clulas inmunes en el sistema nervioso central lesionado est dirigido por mltiples familias de protenas. Uno de tales mediadores es la molcula 1 de adhesin molecular (MAIC1), la cual contribuye a la respuesta inmune promoviendo la 20

infiltracin de los neutrfilos en los tejidos, aunque no se ha definido bien su papel en la lesin secundaria despus de una lesin medular. La participacin de la MAIC1 se infiere por la demostracin de que un anticuerpo monoclonal dirigido en su contra disminuye significativamente la actividad de mieloperoxidasa, reduce el edema de la mdula espinal y mejora su flujo sanguneo. Adems, en animales de experimentacin manipulados genticamente para adolecer de MAC1 y con contusiones de la mdula espinal se reduce el reclutamiento de neutrfilos y se mejora la recuperacin de la funcin motora. Otros importantes mediadores del reclutamiento de clulas inmunes, y por lo tanto objetivos para la intervencin teraputica en la lesin secundaria de la lesin medular, incluyen la selectina p, citoquinas como la interleuquina 1, la interleuquina 6, el factor de necrosis tumoral y las quimioquinas. Cabe destacar que la interleuquina 10 reduce la produccin del factor de necrosis tumoral y por lo tanto ejerce una influencia inhibitoria sobre la activacin de monocitos y de otras clulas inmunes despus de la lesin. Otra llamativa lnea de investigacin ha demostrado que la lesin medular induce la activacin del factor nuclear Kappa-B, el cual representa una familia de factores de transcripcin necesarios para la activacin transcripcional de una variedad de genes que regulan respuestas inflamatorias, proliferativas y de muerte celular. La modulacin de la respuesta inmune que se desencadena con la lesin medular es un potencial objetivo teraputico de la lesin secundaria . Apoptosis Las vas de la muerte neuronal programada se han implicado en la biopatologa de mltiples desrdenes neurolgicos, incluyendo la lesin medular. La apoptosis puede ser iniciada por citoquinas, lesiones inflamatorias, daos por radicales libres, excitotoxicidad, y su existencia despus de la lesin medular no tiene duda. Asimismo, experimentalmente se sabe que la apoptosis contribuye significativamente a la lesin medular. En la lesin medular, la cascada apopttica se inicia en neuronas, oligodendrocitos, microglia y quizs en astrocitos. La apoptosis en la microglia contribuye a la lesin secundaria de tipo inflamatorio y los trabajos experimentales sugieren que la apoptosis en los oligodendrocitos contribuye a la desmielinizacin postraumtica que se desarrolla durante la primera semana. La apoptosis en las neuronas contribuye a la prdida de clulas, lo que tiene un impacto negativo sobre la evolucin y ocurre a travs de vas extrnsecas e intrnsecas mediadas por la activacin de caspasas. La va extrnseca utiliza el receptor Fas y el ligando Fas o la produccin por parte de macrfagos de sintasas inducibles de xido ntrico. La va intrnseca involucra la activacin directa de la proenzima de la caspasa 3 y el dao mitocondrial, la liberacin de citocromo C y la activacin de la caspasa 9. Estas dos formas principales de apoptosis han sido bien caracterizadas (extrnseca o dependiente de receptor e intrnseca o independiente de receptor) y ambas parecen estar activadas en la lesin medular .La apoptosis dependiente de receptor se activa por seales extracelulares, cuyo factor ms importante es el factor de necrosis tumoral. Se sabe que el factor de necrosis tumoral se acumula rpidamente en la mdula espinal lesionada y que la activacin del receptor Fas de las neuronas, la microglia y los oligodendrocitos induce una secuencia programada de activacin de caspasas que 21

involucra la caspasa 8 como inductora y las caspasas 3 y 6 como efectoras. La activacin de las caspasas efectoras lleva a la muerte a las clulas afectadas. La sintasa inducible del xido ntrico es un inductor alterno de la va extrnseca y tambin, en ltimas, un activador de la caspasa 3 para efectuar la muerte celular programada. La va independiente de receptor o intrnseca se activa con seales intracelulares. Esta va se activa en neuronas despus de una lesin medular donde las altas concentraciones de calcio intracelular producen dao de la mitocondria, liberacin de citocromo C e inician una secuencia programada alterna de activacin de las caspasas. En esta secuencia, el citocromo C se acopla con el factor activador de apoptosis-1 para activar la caspasa 9, caspasa inductora que, como en la va extrnseca activa las caspasas 3 y 6 como caspasas efectoras, culmina en la muerte de la neurona afectada. An no es completamente clara la contribucin de la apoptosis a la lesin secundaria ni sus potenciales implicaciones teraputicas. Papel de la mitocondria en la lesin secundaria La mitocondria puede representar un papel central en la muerte celular despus de la lesin medular. Muchos de los mecanismos de lesin secundaria que se han mencionado hasta ahora involucran en algn grado la mitocondria. En condiciones normales, las mitocondrias son crticas en el metabolismo cerebral y en el mantenimiento de la homeostasis celular del calcio. La mitocondria tambin sirve como husped de una amplia serie de reacciones de xidoreduccin que utilizan oxgeno y, por lo tanto, es la fuente intracelular primaria de radicales libres. La coordinacin del flujo metablico celular (interacciones entre neuronas y astrocitos) tambin depende crticamente de la mitocondria. El compromiso de cualquiera de estas funciones claves de la mitocondria puede conducir a muerte celular directa o indirectamente por disminucin de la tolerancia celular al estrs. El trauma del sistema nervioso central altera la habilidad de la mitocondria para llevar a cabo la respiracin celular y la fosforilacin oxidativa; tambin dificulta la captacin de calcio dependiente de la respiracin por medio de la inhibicin de su transporte mitocondrial y altera la homeostasis intracelular del calcio. Adicionalmente, en la muerte celular se observan cambios en la permeabilidad de la membrana mitocondrial interna que reducen su potencial de membrana y pueden contribuir a la hinchazn osmtica y la lisis de la mitocondria. La mitocondria parece ser importante en el dao celular que parte de la acumulacin de aminocidos excitatorios despus de la lesin. La acumulacin mitocondrial excesiva de calcio en contraposicin al simple aumento del calcio citoslico es la causa principal de la muerte celular excitotxica. Adems de la excitotoxicidad, el estrs mecnico, las reacciones inflamatorias y la alteracin de la transduccin de seales trficas parecen contribuir al dao mitocondrial en las lesiones del sistema nervioso central. Adicionalmente, la permeabilidad aumentada de la membrana mitocondrial externa a las protenas apoptognicas facilita su liberacin al citosol y representa un mecanismo clave en la induccin de la apoptosis y la muerte neuronal. 22

SEMIOLOGIA

Existen diferencias en cuanto a semiologa medular en lesiones que abarcan todo el dimetro transverso de la mdula, en funcin del patrn temporal en el que se establezca la lesin:

Lesiones agudas

Producen lo que se conoce como Shock medular, en el cual ocurre la prdida no solo de las funciones motoras y sensitivas, sino tambin la abolicin de todos los reflejos por debajo de la lesin (reflejos de estiramiento muscular o miotticos, y reflejos cutneos). Existira tambin disfuncin autonmica con alteracin de esfnteres: en un inicio se produce una vejiga flccida y arreflxica con retencin urinaria e incontinencia por rebosamiento, desarrollndose posteriormente la vejiga refleja o neurgena que condiciona una urgencia miccional e incontinencia de orina. El shock medular puede ocasionar adems ileo paraltico y prdida del reflejo anal. Adems existe disfuncin en el control vasomotor y en la termorregulacin, ocasionando defecto en la sudoracin o piloereccin, por por debajo del nivel lesional. Este estado de shock medular puede durar varios das e incluso semanas. Se describe en la literatura una media de 3 semanas.Posteriormente empiezan a aparecer en primer lugar, las respuestas plantares extensoras, seguidas de hiperreflexia y en ltimo lugar, espasticidad y espasmos en flexin, apareciendo ms tardamente tambin en extensin. Entre las causas ms frecuentes se encuentran la etiologa vascular, infecciosa o inflamatoria, los traumatismos e incluso tumores metastticos o linfomas.

Lesiones subagudas o crnicas

A diferencia de las lesiones de instauracin aguda, en los casos en los que los sntomas van apareciendo paulatinamente, (como pudiera ocurrir con tumores extramedulares que van comprimiendo lentamente la mdula), se van a ir desarrollando de forma progresiva signos de afectacin de primera motoneurona, tales como hiperreflexia, espasticidad, debilidad piramidal y signo de Babinski. En relacin con los esfnteres, en este caso, se puede desarrollar una vejiga refleja o neurgena, sin aparecer inicialmente la arreflexia vesical, como ocurre en las lesiones de instauracin aguda. 23

LESIONES CERVICALES la columna vertebral es el rgano de sustentacin de nuestro cuerpo y estuche de proteccin de la mdula espinal, que es la encargada de la conduccin nerviosa sensitiva y motora) a todo el organismo. Aunque la columna es un TODO, la diferencia estructural de cada segmento ocasiona diferentes lesiones y patologas, segn la parte afectada. La parte ms mvil y vulnerable es la columna cervical y, por ello, es la zona que con ms frecuencia sufre accidentes que pueden llegar a ser muy incapacitantes. Las causas que originan las lesiones cervicales pueden ser muy diferentes: Por una parte, los accidentes, como los de circulacin y deportivos (cadas, zambullidas en piscina, etc.), pueden ocasionar lesiones con distintos grados de gravedad, pudiendo llegar hasta a una parlisis completa (prdida total de la movilidad y de la sensibilidad). Existen tambin afecciones mdicas de columna, debidas a enfermedades como la fibromialgia, la osteoporosis, la artritis, etc. o de origen locoregional, que pueden ser causa de lesiones en la columna cervical. Otro grupo de causas vienen determinadas por la realizacin de las actividades de nuestra vida diaria, incluida la laboral. La realizacin de estas actividades conlleva la adopcin de posturas forzadas o mantenidas que ocasionan principalmente contracturas musculares dolorosas. Esto, unido a que la mayor parte de las veces nos desenvolvemos en entornos poco ergonmicos o adaptados, y al hecho de que muchas veces los dolores cervicales son la expresin de una tensin muscular secundaria a otro problema, como por ejemplo en los estados de estrs, tensin emocional, ansiedad e incluso en la depresin, hace que los dolores de cuello sean frecuentes.

Sntomas El sntoma ms habitual que se presenta en los problemas de columna cervical es el dolor, seguido de la dificultad para los movimientos. Por lo general, cuando los sntomas permanecen varios das, aumenta el dolor, ste no desaparece con analgsicos o aparecen sntomas de complicaciones, hay que acudir al mdico.

DIAGNOSTICO El diagnstico de las distintas lesiones que se puedan presentar se har, adems de con la exploracin clnica y siempre que los sntomas lo aconsejen, por diagnstico por imagen: Rx convencional, Tomografa Axial Computarizada o resonancia magntica. Cada una de las lesiones que pueden aparecer precisan de distintos tratamientos, bien sea convencional , con medicacin y tratamiento rehabilitador o quirrgico, pero muchas de esas lesiones se pueden prevenir. TRATAMIENTO Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inestabilidad. 24

Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesin neurolgica. Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar reduccin cerrada y estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas. Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumtica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la mdula. Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea, estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de la fractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal raqudeo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar traccin halo-craneana hasta la reduccin del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el 25

cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular. Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico. . Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasiocalcio, ATP, y metablicas: acido lctico. Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular. En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido lctico rpidamente despus del trauma. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin. Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada.

26

Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.

Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dainos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.

Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda. Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con dao medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y medular. Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se debe reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana, aumentando la traccin en forma progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.

27

Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la mdula, la ciruga es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va anterior. En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin axial o fracturas por compresin, la laminectoma agrava el problema, aumentando la inestabilidad. Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico (planigrafa simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halovest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico. En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular. La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonias, etc.). La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que permitan una fijacin estable y segura.

28

LESIONES DORSALES

LESIONES LUMBARES Es un trastorno nervioso, causado generalmente por una inflamacin desplazamiento o hernia de disco lumbar. del nervio,

GENERALIDADES DEL DOLOR LUMBAR El dolor lumbar puede ser de origen orgnico (cutneo, visceral o somtico), por lesin de troncos, races o centros nerviosos y de origen psicgeno. A su vez el dolor puede ser agudo o crnico. El dolor lumbar agudo dura pocos das y responden adecuadamente a los analgsicos. El dolor lumbar crnico, representa un problema teraputico serio.

29

El sntoma ms notorio es dolor punzante y agudo que puede ir acompaado de espasmo muscular en muslo y pantorrilla, sensacin de ardor que se refleja en nalga y se irradia por la parte posterior de la pierna hasta el pie,puede causar limitacin de movimiento de la pierna afectada y disminucin de los reflejos. Asi mismo suele aparecer dolor nocturno, por la posicin adquirida y molestias al esfuerzo, como toser. Cuando el cuadro se agudiza se presenta sensaciones de hormigueo y adormecimiento; en algunas ocasiones se pierde la fuerza y tono muscular. Con una buena valoracin y el tratamiento adecuado se puede desaparecer o disminuir la sintomatologa.

EPIDEMIOLOGIA En Colombia, el dolor lumbar afecta entre 60% y 80% de la poblacin en algn momento de su vida, y tiene una prevalencia anual del 50% entre la poblacin trabajadora en edad adulta. Es de buen pronstico, autolimitada, ya que 90% de las personas se mejoran espontneamente durante el primer mes de evolucin. El dolor lumbar es la tercera causa de consulta en los Servicios de Urgencias; es la cuarta causa de consulta en Medicina General; es la primera causa de reubicacin laboral y es la segunda causa de pensiones por invalidez.

FISIOPATOLOGIA 1. HERNIA DISCAL: es la causa comprobables ms frecuente de dolor lumbar. A medida que los individuos envejecen el ncleo pulposo del disco sufre cambios degenerativos, pierde volumen, elasticidad y se deshidrata, tornndose ms susceptible a las lesiones por traumatismos y compresin. Tras una sobrecarga (esttica o dinmica), el anillo 30

fibroso del disco intervertebral se fisura, abrindose grietas por las que se introduce material procedente del ncleo del disco. Cuando el material del ncleo se sale a travs de estas grietas comprimiendo, desde dentro, las fibras ms externas del anillo sin romperlas, provoca el abombamiento del contorno del disco (prolapso). Si estas fibras externas se rompen, el material del ncleo presiona directamente sobre el ligamento longitudinal posterior (extrusin); si tambin lo perfora y penetra en el espacio epidural se denomina secuestro. La lesion aguda puede presentarse por esfuerzo desmedido provocando la hernia; lo habitual es que tengan su origen en lesiones que se establecen a lo largo del tiempo. Cuando el disco hace protrusin dentro del conducto raqudeo, puede permanecer asintomtico, pero s comprime los nervios y races nerviosas, origina dolor y otros sntomas. El sitio frecuente de formacin de la hernia es en la parte lateral del ligamento longitudinal posterior comprimiendo las races al invadir el agujero intervertebral, la mdula espinal o la cola de caballo. Donde aparecen ms frecuentes las hernias es el rea lumbar en L4L5(comprimiendo la raz L5) y L5-S1 (comprimiendo la raz S1). En cuanto a sntomas pueden producir dolor local, dolor radicular, y otros sntomas como parestesias o disestesias, y paresias. 9,10 2. ENFERMEDAD FACETARIA LUMBAR: Dado que las carillas articulares tienen una innervacin de cada una de sus estructuras no solamente somtica sino tambin simptica, suceden procesos inflamatorios locales muy variados causantes de dolor en esta articulacin. En maniobras diarias de hiperextensin forzada se producen transmisiones directas y aumentadas de la fuerza sobre las carillas articulares, generando un aumento de tensin en todas las estructuras y especialmente en la cpsula articular que es rica en nociceptores. Las articulaciones facetarias lumbares proporcionan a las vrtebras resistencia a las fuerzas rotacionales y de deslizamiento anterior; soporta 16% de la carga axial del peso del cuerpo, pero en extensin puede llegar a ser hasta el 70%.16El aumento de la carga sobre las articulaciones facetarias, el uso de tacones, la flexin y extensin lumbar prolongada, y traumas son causas frecuentes de este sndrome.11,12,13 3. DOLOR LUMBAR DISCOGNICO: se produce por desgarro del anillo del disco. Hay ausencia de radiculopata, antecedente de trauma axial, el dolor es profundo, aumenta principalmente con movimientos de flexin, rotacin y movimientos laterales, se alivia parcialmente con el reposos y hay intolerancia a la posicin sentada. Se presenta ms en personas atletas, porque son susceptibles a los cambios degenerativos del disco en una edad temprana debido a las actividades repetitivas en el deporte. El ndice de lesin se ha relacionado directamente con el nivel de la competicin, entre mayor sea el nivel, mayor incidencia y frecuencia de dolor discognico. El centro de gravedad pasa normalmente anterior a la columna dorsal, en los atletas se altera el vector y pasa directamente sobre ella, dando por resultado cargamento mecnico excesivo, que puede conducir a lesin. 14 4. SACROILEITIS: Es la inflamacin de la articulacin sacroilaca. Puede ser unilateral o bilateral. Puede ser causada por lesiones, embarazo (por distensin de los ligamentos), infecciones, osteomielitis, endocarditis o consumo de drogas. Se presenta aproximadamente en el 15% de la poblacin que presenta dolor lumbar. Los pacientes con sacroileitis refieren dolor alrededor de L5, cerca de la espina iliaca superior. La articulacin sacroiliaca es diartrodia, la estabilidad de la articulacin esta dada por 31

ligamentos: el anterior profundo, posterior e interoseo Ligamento ms superficiales reaccionan a movimientos dinmicos. Estudios por Weisel indican que la mayora de movimientos ocurren cuando se cambia de una posicin sentada a parada. 15,16 5. SINDROMES MIOFACIALES PRIMARIOS: Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya caracterstica primordial es la presencia de puntos gatillo. Tiene tres componentes: una banda palpable en el msculo afectado, un punto gatillo y el patrn caracterstico de dolor referido. La banda palpable representa un espasmo segmentario de una pequea porcin del msculo. El punto gatillo es un foco de irritabilidad en el msculo cuando ste es deformado por presin, estiramiento o contractura, lo cual produce tanto un punto de dolor local y referido y ocasionalmente fenmenos autonmicos, estos pueden ser activos, cuando es la causa directa del dolor, o latentes causando disfuncin cuando se realizan ciertas maniobras con el msculo pero no duele al palparlo. Si el punto gatillo permanece por mucho tiempo sin tratamiento, las estructuras adyacentes pueden comprometerse y ste es el llamado punto gatillo satlite. El dolor referidoproviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia generalmente lejos del epicentro, sin seguir un dermatoma especifico y sin dficit motor o sensitivo asociado. La aparente debilidad que es queja constante en los pacientes con alteraciones miofasciales es debida a la inhibicin motora central que se desarrolla en el msculo para protegerlo del dolor. 17,18,19 6. ESPONDILOLISTESIS: Es el deslizamiento de un cuerpo vertebral con respecto a la vrtebra inferior, se presenta ms frecuente en la columna lumbar debido a traumas menores. Esta puede o no cursar con espondilolisis. Se clasifica en: Displsicas: el deslizamiento por alteraciones de la primera vrtebra sacra y del arco posterior de L5. Se observa deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro y adelgazamiento y alargamiento del istmo. Siendo ms frecuente en mujeres..Istmicas: la alteracin se produce a nivel de la pars articularis La causa es desconocida. Es el ms comn entre los 5 y 50 aos. Hay tres tipos:-Fractura por fatiga de la Pars-articularis. -Elongacin de la Pars sin lisis.-Fractura aguda de la Pars articularis. Degenerativas: Ms en adultos (50 aos), frecuente en mujeres y se debe a fenmenos degenerativos artrticos y/o artrsicos, de larga evolucin, creando inestabilidad articular. Ms frecuente a nivel de L4-L5.Traumticas: se debe a traumatismos graves, ms frecuentemente en adultos jvenes.Patolgicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget, Mal de Pott, metstasis sea, sfilis, artrogriposis, etc. El 50% de las espondilolistesis son asintomticas. El mtodo de Marique-Taillard y Bradford, mide en porcentaje el grado de desplazamiento: Grado 1: 0% a 25%, Grado 2: 26% a 50%, Grado 3 : 51% a 75%, Grado 4: 76% a 100%.20 7. DOLOR PSICGENO: ocurre cuando el paciente describe problemas de ansiedad o depresin para describir un dao tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento; el problema es la amplificacin y distorsin de los impulsos perifricos por el estado psicolgico, siendo refractario a la terapia usual.23Examenes electromiograficos han mostrado como en personas ansiosas, la tensin muscular psicgena sobrecarga las unidades motoras y lleva a una actividad motora excesiva, haciendo que aun actividades livianas provoquen fatiga y dolor; demostrando as el papel fundamental de los msculos en el dolor lumbar. 21

32

DIAGNOSTICO Una historia clnica detallada y un examen fsico generalmente pueden identificar cualquier afeccin peligrosa o antecedente familiar que pueda estar asociado con el dolor. El paciente describe el inicio, el lugar y la intensidad del dolor; duracin de los sntomas y cualquier limitacin en el movimiento; y antecedentes de episodios previos o cualquier afeccin mdica que pueda estar relacionada con el dolor. El mdico examinar la espalda y realizar pruebas neurolgicas para determinar la causa del dolor y el tratamiento adecuado. Tambin pueden solicitarse anlisis de sangre. Pueden ser necesarias pruebas por imgenes para diagnosticar tumores u otras fuentes posibles de dolor. Se dispone de una variedad de mtodos de diagnstico para confirmar la causa del dolor lumbar: Las imgenes radiogrficas incluyen mtodos convencionales y mejorados que pueden ayudar a diagnosticar la causa y el lugar del dolor de espalda. Una radiografa convencional, a menudo la primera tcnica por imgenes usada, busca huesos rotos o una vrtebra lesionada. Un tcnico pasa un rayo concentrado de una radiacin ionizada en dosis baja por la espalda y toma imgenes que en minutos muestran claramente la estructura sea y cualquier desalineacin o fracturas vertebrales. Las masas de tejido como msculos y ligamentos lesionados o afecciones dolorosas como un disco sobresaliente no son visibles con radiografas convencionales. Este procedimiento rpido, no invasivo e indoloro generalmente se hace en el consultorio de un mdico o en una clnica. La discografa involucra la inyeccin de un colorante de contraste especial en el disco vertebral que se piensa que est causando el dolor lumbar. El colorante delinea las reas daadas en radiografas tomadas luego de la inyeccin. Este procedimiento a menudo se sugiere para pacientes que estn considerando la ciruga lumbar o cuyo dolor no ha respondido a tratamientos convencionales. Losmielogramas tambin realzan las imgenes de diagnstico de una radiografa. En este procedimiento, el colorante de contraste se inyecta en el canal espinal, permitiendo que se vea en la radiografa la mdula espinal y la compresin nerviosa causada por los discos herniados o fracturas. La tomografa computarizada (TC) es un proceso rpido e indoloro usado cuando se sospecha la rotura de un disco, estenosis vertebral, o dao en las vrtebras como causa de dolor lumbar. Se pasan rayos X por el cuerpo en diversos ngulos y se detectan con un escner computarizado para producir rebanadas bidimensionales (de 1 mm cada una) de estructuras internas de la espalda. El examen diagnstico generalmente se realiza en un centro de imgenes o en un hospital. Las imgenes por resonancia magntica (IRM) se usan para evaluar la regin lumbar por degeneracin o lesin sea o enfermedad en los tejidos y nervios, msculos, ligamentos, y vasos sanguneos. El equipo de IRM crea un campo magntico alrededor del cuerpo tan fuerte como para realinear temporalmente las molculas de agua en los tejidos. Las ondas de radio luego pasan por el cuerpo para detectar la "relajacin" de las 33

molculas a una alineacin aleatoria y desencadenar una seal de resonancia en distintos ngulos dentro del cuerpo. Una computadora procesa esta resonancia a una imagen tridimensional o una "rebanada" bidimensional del tejido que se explora, y diferencia entre hueso, tejidos blandos y espacios llenos de lquido por el contenido de agua y las propiedades estructurales. Este procedimiento no invasivo a menudo se usa para identificar una afeccin que requiere un tratamiento quirrgico rpido. Los procedimientos electrodiagnsticos incluyen la electromiografa (EMG), estudios de conduccin nerviosa y estudios de potencial evocado. La EMG evala la actividad elctrica en un nervio y puede detectar si la debilidad muscular se produce por una lesin o un problema con los nervios que controlan los msculos. Se insertan agujas muy delgadas en los msculos para medir la actividad elctrica transmitida desde el cerebro o la mdula espinal a un rea particular del cuerpo. En los estudios de conduccin nerviosa el mdico usa dos juegos de electrodos (similares a aquellos usados durante un electrocardiograma) que se colocan en la piel sobre los msculos. El primer juego le da al paciente un shock leve para estimular al nervio que va a un msculo en particular. El segundo juego de electrodos se usa para hacer un registro de las seales elctricas del nervio, y de esta informacin el mdico puede determinar si hay un dao nervioso. Las pruebas de potencial evocado tambin incluyen dos juegos de electrodos, uno para estimular un nervio sensorial y el otro en el cuero cabelludo para registrar la velocidad de las transmisiones de la seal nerviosa al cerebro. Las exploraciones seas se usan para diagnosticar y monitorizar una infeccin, fractura, o trastornos en el hueso. Se inyecta una pequea cantidad de material radioactivo en el torrente sanguneo y se registrar en los huesos, particularmente en las reas con alguna anormalidad. Las imgenes generadas por el escner se envan a una computadora para identificar reas especficas de metabolismo seo irregular o flujo sanguneo anormal, al igual que para medir los niveles de enfermedad articular. La termografa implica el uso de dispositivos de deteccin infrarroja para medir pequeos cambios de temperatura entre los dos lados del cuerpo o la temperatura de un rgano especfico. La termografa puede usarse para detectar la presencia o ausencia de compresin de races nerviosas. Las imgenes por ultrasonido, tambin llamadas exploracin ultrasnica o sonografa, usan ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imgenes dentro del cuerpo. Los ecos de la onda sonora se graban y se muestran en una imagen visual de tiempo real. Las imgenes por ultrasonido pueden mostrar desgarros de ligamentos, msculos, tendones, y otras masas de tejidos blandos en la espalda. TRATAMIENTO La mayora de los dolores lumbares puede tratarse sin ciruga. El tratamiento implica usar analgsicos, reducir la inflamacin, restablecer la funcin y la fuerza adecuadas a la espalda, y prevenir la recurrencia de la lesin. La mayora de los pacientes con dolor de espalda se recupera sin prdida funcional residual. Los pacientes deben comunicarse con un mdico si no tienen una reduccin notable del dolor y la inflamacin despus de 72 horas de cuidar de s mismo.

34

Aunque nunca se ha probado cientficamente que hielo y calor (el uso de compresas fras y calientes) resuelvan rpidamente una lesin lumbar, las compresas pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamacin y permitir mayor movilidad en algunos individuos. En cuanto sea posible luego del trauma, los pacientes deben aplicar una compresa fra o paquete fro (como una bolsa de hielo o de vegetales congelados envuelta en una toalla) sobre el punto doloroso varias veces al da durante hasta 20 minutos. Luego de 2 a 3 das de tratamiento con fro, deben comenzar a aplicar calor (como una lmpara radiante o almohadilla de calor) durante perodos breves para relajar los msculos y aumentar el flujo sanguneo. Los baos tibios tambin pueden ayudar a relajar los msculos. Los pacientes deben evitar dormir sobre una almohadilla de calor, porque puede causar quemaduras y llevar a dao tisular adicional. Reposo en cama, 1-2 das como mximo. Un estudio finlands de 1996 encontr que las personas que continuaban sus actividades sin reposo en cama luego del inicio del dolor lumbar parecan tener mejor flexibilidad en la espalda que aquellos que reposaron en cama durante una semana. Otros estudios sugieren que el reposo en cama solo puede empeorar el dolor de espalda y llevar a complicaciones secundarias como depresin, tono muscular disminuido, y cogulos sanguneos en las piernas. Los pacientes deben resumir las actividades tan pronto como sea posible. En la noche o durante el descanso, los pacientes deben recostarse de costado, con una almohada entre las rodillas (algunos mdicos sugieren descansar sobre la espalda y colocar una almohada bajo las rodillas). El ejercicio puede ser la forma ms eficaz de acelerar la recuperacin del dolor lumbar y ayudar a fortalecer los msculos de la espalda y abdominales. Mantener y aumentar la fuerza de los msculos es particularmente importante en las personas con irregularidades esquelticas. Los mdicos y fisioterapeutas pueden proporcionar una lista de ejercicios leves que ayudan a mantener a los msculos en movimiento y aceleran el proceso de recuperacin. Una rutina de actividades saludables para la espalda puede incluir ejercicios de estiramiento, nadar, caminar y terapia de movimiento para mejorar la coordinacin y desarrollar una postura adecuada y equilibrio muscular. Yoga es otra manera de estirar los msculos suavemente y aliviar el dolor. Cualquier molestia leve sentida al comienzo de estos ejercicios debe desaparecer y los msculos se fortalecen. Pero si el dolor es ms que leve y dura ms de 15 minutos durante el ejercicio, los pacientes deben dejar de hacer ejercicios y comunicarse con un mdico. A menudo se usan medicamentos para tratar el dolor lumbar agudo y crnico. El alivio eficaz del dolor puede implicar una combinacin de medicamentos recetados y remedios de venta sin receta. Los pacientes siempre deben consultar con un mdico antes de tomar medicamentos para aliviar el dolor. Ciertos medicamentos, an aquellos de venta sin receta, no son seguros durante el embarazo, pueden ser incompatibles con otros medicamentos, pueden causar efectos secundarios que incluyen somnolencia o pueden causar dao heptico.

Los analgsicos de venta sin receta, incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (aspirina, naproxeno e ibuprofeno), se toman oralmente para reducir la rigidez, la hinchazn y la inflamacin y para aliviar el dolor lumbar de leve a moderado. Los anti-irritantes aplicados tpicamente sobre la piel como crema o aerosol estimulan las terminaciones nerviosas de la piel para brindar sensaciones de calor o fro y aliviar la sensacin de dolor. Los analgsicos tpicos tambin pueden reducir la inflamacin y estimular el flujo sanguneo. Muchos de estos 35

compuestos contienen salicilatos, el mismo ingrediente encontrado en los analgsicos que contienen aspirina. Los anticonvulsivos - medicamentos principalmente usados para tratar las convulsiones - pueden ser tiles para tratar ciertos tipos de dolor nervioso y tambin pueden recetarse con analgsicos. Algunos antidepresivos, particularmente los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina y desipramina, han demostrado que alivian el dolor (independientemente de su efecto sobre la depresin) y ayudan a dormir. Los antidepresivos alteran los niveles de sustancias qumicas cerebrales para elevar el nimo y aliviar las seales dolorosas. Muchos de los antidepresivos nuevos, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, estn siendo estudiados por su eficacia analgsica. Los opioides como la codena, oxicodona, hidrocodona, y morfina a menudo se recetan para controlar el dolor de espalda agudo y crnico intenso, pero slo deben usarse durante un perodo corto de tiempo y bajo supervisin mdica. Los efectos secundarios pueden incluir somnolencia, tiempo de reaccin disminuido, juicio alterado y potencial para la adiccin. Muchos especialistas estn convencidos de que el uso crnico de estos medicamentos es perjudicial para el paciente con dolor de espalda, agregndose a la depresin y hasta al dolor aumentado.

La manipulacin vertebral literalmente es un enfoque "manual" en el cual el especialista con licencia profesional usa la accin de palanca y una serie de ejercicios para ajustar las estructuras vertebrales y restablecer la movilidad de la espalda. Cuando el dolor de espalda no responde a enfoques ms convencionales, los pacientes pueden considerar las siguientes opciones: La acupuntura implica la insercin de agujas del grosor de un cabello humano en puntos precisos de todo el cuerpo. Los practicantes creen que este proceso desencadena la liberacin de molculas calmantes de origen natural llamadas pptidos y mantiene desbloqueado el flujo normal de energa. Estudios clnicos estn midiendo la eficacia de la acupuntura en comparacin con procedimientos ms convencionales en el tratamiento del dolor lumbar agudo. La biorretroalimentacin se usa para tratar muchos problemas de dolor agudo, ms notablemente el dolor de espalda y de cabeza. Usando una mquina electrnica especial, se entrena al paciente para que est alerta, siga y tome control de ciertas funciones corporales, inclusive la tensin muscular, la frecuencia cardaca y la temperatura de la piel (controlando los patrones de flujo sanguneo). El paciente puede aprender a efectuar un cambio en su respuesta al dolor, por ejemplo, usando tcnicas de relajacin. La biorretroalimentacin a menudo se usa en combinacin con otros mtodos de tratamiento, generalmente sin efectos secundarios. La terapia de intervencin puede aliviar el dolor crnico bloqueando la conduccin nerviosa entre reas especficas del cuerpo y el cerebro. Los enfoques varan desde inyecciones de anestsicos locales, esteroides, o narcticos en los tejidos blandos, articulaciones o races nerviosas afectadas hasta bloqueos nerviosos ms complejos y estimulacin de la mdula espinal. Cuando existe dolor extremo, pueden administrarse dosis bajas de medicamentos directamente por catter dentro de la mdula espinal. El 36

uso crnico de inyecciones de esteroides puede llevar a un aumento del deterioro funcional. La traccin involucra el uso de pesas para aplicar una fuerza constante o intermitente para "tirar" gradualmente de la estructura esqueltica hacia una mejor alineacin. No se recomienda la traccin para tratar sntomas lumbares agudos. La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) se administra con un dispositivo operado por una batera que enva pulsos elctricos leves a las fibras nerviosas para bloquear las seales nerviosas al cerebro. Pequeos electrodos colocados en la piel o cerca del sitio del dolor generan impulsos nerviosos que bloquean las seales de dolor entrantes de los nervios perifricos. TENS tambin puede ayudar a estimular la produccin de endorfinas cerebrales (sustancias qumicas que tienen propiedades analgsicas). El ultrasonido es una terapia no invasiva usada para calentar los tejidos internos del cuerpo, lo que hace que los msculos se relajen. Ondas sonoras pasan por la piel hacia los msculos lesionados y otros tejidos blandos. Los tratamientos ambulatorios mnimamente invasivos para sellar fracturas de las vrtebras causadas por osteoporosis incluyen la vertebroplastia y la cifoplastia. La vertebroplastia usa imgenes tridimensionales para ayudar al mdico a guiar una aguja fina dentro del cuerpo vertebral. Se inyecta un pegamento parecido al epoxi, el cual se endurece rpidamente para estabilizar y reforzar el hueso y brindar alivio inmediato del dolor. En la cifoplastia, antes de inyectar el epoxi, se inserta un globo especial que se infla suavemente para restablecer la altura del hueso y reducir la deformidad vertebral. En los casos ms serios, cuando la afeccin no responde a otras terapias, la ciruga puede aliviar el dolor causado por los problemas de espalda o las lesiones musculoesquelticas serias. Algunos procedimientos quirrgicos pueden realizarse en el consultorio de un mdico bajo anestesia local, mientras que otros requieren hospitalizacin. Pueden pasar meses despus de la operacin antes de que el paciente est totalmente curado, y es posible que sufra prdida permanente de la flexibilidad. Debido a que la ciruga invasiva de espalda no es siempre exitosa, debe realizarse solamente en pacientes con enfermedad neurolgica progresiva o dao de los nervios perifricos.

La discectoma es una de las maneras ms comunes de quitar la presin de una raz nerviosa producida por un disco sobresaliente o un espoln seo. Durante el procedimiento, el cirujano extirpa un pequeo trozo de la lmina (el techo seo arqueado del canal espinal) para quitar la obstruccin por debajo. La foraminotoma es una operacin que "limpia" o agranda el agujero seo (foramen) donde una raz nerviosa sale del canal espinal. Los discos sobresalientes o articulaciones engrosadas por la edad pueden causar un estrechamiento del espacio por el cual sale el nervio espinal y pueden comprimir el nervio, causando dolor, entumecimiento y debilidad en un brazo o pierna. Se extraen pequeos pedazos de hueso sobre el nervio a travs de una pequea hendidura, permitiendo que el cirujano corte el bloqueo y alivie la presin sobre el nervio.

37

La terapia electrotrmica intradiscal (IDET) usa energa trmica para tratar el dolor que resulta de un disco vertebral sobresaliente o roto. Se inserta una aguja especial por medio de un catter dentro del disco y se calienta a alta temperatura hasta 20 minutos. El calor espesa y sella la pared del disco y reduce la protrusin interior del disco y la irritacin del nervio espinal. La nucleoplastia usa energa de radiofrecuencia para tratar pacientes con dolor lumbar por discos contenidos o levemente herniados. Guiado por imgenes radiogrficas, se inserta un instrumento parecido a una vara a travs de una aguja dentro del disco para crear un canal que permite que se extraiga material del interior del disco. Luego la vara calienta y encoge el tejido, sellando la pared del disco. Se hacen varios canales dependiendo de cunto material del disco necesita extraerse. La lesin por radiofrecuencia es un procedimiento que usa impulsos elctricos para interrumpir la conduccin nerviosa (inclusive la conduccin de seales dolorosas) durante 6 a 12 meses. Usando una gua radiogrfica, se inserta una aguja especial en el tejido nervioso del rea afectada. Se calienta el tejido que circunda a la punta de la aguja durante 90-120 segundos, dando como resultado la destruccin localizada de los nervios. La fusin vertebral se usa para fortalecer la columna y evitar los movimientos dolorosos. Se extirpan los discos vertebrales entre dos o ms vrtebras y se "fusionan" las vrtebras adyacentes por medio de injertos seos o dispositivos metlicos asegurados con tornillos. La fusin espinal puede producir alguna prdida de la flexibilidad vertebral y requiere un largo perodo de recuperacin para permitir que los injertos seos crezcan y fusionen a las vrtebras entre s. La laminectoma espinal (tambin conocida como descompresin espinal) implica la extirpacin de la lmina (generalmente de ambos lados) para aumentar el tamao del canal espinal y aliviar la presin sobre la mdula espinal y las races nerviosas.

Otros procedimientos quirrgicos para aliviar el dolor crnico intenso incluyen la rizotoma, en la cual se corta la raz nerviosa cerca de donde ingresa a la mdula espinal para bloquear la transmisin nerviosa y todos los sentidos del rea del cuerpo que experimenta el dolor; la cordotoma, donde se cortan deliberadamente haces de fibras nerviosas en uno o ambos lados de la mdula espinal para detener la transmisin de seales dolorosas al cerebro; y la operacin de la zona de entrada de la raz dorsal, en la cual se destruyen quirrgicamente las neuronas espinales que transmiten el dolor del paciente.

38

PROCESO DE ENFERMERIA FASE AGUDA

Se define fase aguda, al periodo que comprende desde que el paciente sufre el accidente, hasta un mes despus, aproximadamente, de la intervencin quirrgica correctora de la fractura vertebral. Nos vamos a encontrar con un paciente que ingresa en la UCI. o Unidad de Enfermera, que ha sufrido algn tipo de accidente que le ha producido una lesin medular acompaada en muchas ocasiones de una fractura vertebral. Estas lesiones pueden tener distintas localizaciones y por tanto el estado del paciente ser variable. Inicialmente en la mayora de las afecciones de la medula espinal, existe un periodo de parlisis flcida y perdida completa de los reflejos por debajo del nivel de la lesin. Adems se pierden las funciones sensoriales y autnomas. Este periodo se denomina Shock Espinal, Neural o arreflexia, y es de carcter transitorio. Durante el mismo los pacientes presentan una inflamacin de la mdula espinal, produciendo como consecuencia, alteraciones respiratorias (pudiendo necesitar en algunos casos ventilacin asistida temporal), cardilogicas, digestivas, evacuatorias etc.. Estas alteraciones irn remitiendo y adaptndose en cuestin de horas, das o semanas. Una vez pasado este periodo los msculos se vuelven espsticos y ms tarde hiperreflexicos, siendo en este momento cuando se puede realizar una primera valoracin del dao sufrido y las expectativas de recuperacin. Psicolgicamente, en este primer momento, el paciente se encuentra desorientado, debido a la perdida de su funcin corporal y a la incertidumbre de cmo puede influir sta en su anterior estilo de vida. Partiendo de un paciente con estas caractersticas Enfermera comenzar a definir y aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera ( PAE). Con el fin de que su estudio sea ms sencillo, en esta fase aguda distinguiremos tres etapas: Etapa Preoperatoria: Abarca desde el ingreso del paciente hasta el momento de la intervencin quirrgica. Etapa Perioperatoria: Abarca el preoperatorio inmediato, transoperatorio y postoperatorio inmediato. Etapa Postoperatoria: abarca desde que el paciente regresa a la Unidad de Enfermera hasta la fase de rehabilitacin o fase crnica.

39

PAE EN LA FASE PREOPERATORIA VALORACION: La valoracin de los pacientes que han sufrido una lesin de la medula espinal incluyen tanto datos subjetivos como objetivos. Datos subjetivos: Averiguar como fue el accidente y la lesin resultante. Que conocimientos posee el paciente acerca de la lesin que presenta y del dficit que le ha ocasionado la misma. Saber si ha sufrido perdida de conciencia. Si ha presentado dolor. Manifestacin de alguna alteracin respiratoria, sensaciones inusuales Perdida de sensibilidad y nivel sensorial. Datos Objetivos: Valoracin del estado respiratorio. Nivel de conciencia, orientacin y alerta. Tamao de las pupilas, presencia de anisocoria o hiporeactividad de las mismas. Observar la alineacin corporal. Toma de ctes. Vitales (pulso, temperatura, tensin arterial). Observar la presencia de perdida de continuidad en al piel. Valorar la fuerza motora que presenta. Estado y distensin abdominal y/o vesical. Presencia de algn otro tipo de alteracin ( fracturas, heridas en la cabeza etc.).

40

Pruebas Diagnosticas: Realizacin de estudios radiolgicos para descartar la existencia de fracturas y la localizacin de las mismas. Mielografas o puncin espinal para detectar bloqueos. Tomografia Axial computarizada para observar si existe lesin medular. Resonancia magntica para detectar cualquier clase de compresin o edema de la medula. Una vez concluida la valoracin de los pacientes se realiza un anlisis de la informacin obtenida, para comenzar a describir los PROBLEMAS AADIDOS con las intervenciones a realizar para controlar los mismos y los DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA con los objetivos y actividades a realizar para la resolucin de stos. PROBLEMAS AADIDOS: Para facilitar la comprensin de los mismos englobaremos stos por sistemas o aparatos segn las complicaciones que presenten o puedan presentar los pacientes as: - Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la medula espinal pueden deteriorar la funcin de los msculos que se utilizan durante la respiracin, ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. As por ejemplo con lesiones a nivel de C3, C4, C5 se altera el diafragma; C2-C4 los msculos accesorios; T1-T7 los msculos intercostales; T6-T12 los msculos abdominales. Adems cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompaarse de la afectacin del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexin a un respirador y realizacin de una traqueostoma en la mayora de los casos. Por tanto con estas caractersticas definiremos: POSIBLE CONPLICACION: Hipoxemia. Intervenciones de Enfermera: Control de la frecuencia y regularidad respiratoria. Control de parmetros respiratorios. Realizacin de gasometras. Control del estado mental (La agitacin en el paciente es indicativo de falta de oxigenacin en el tejido cerebral). Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxigeno se produce una disminucin en la perfusin renal y de las extremidades). Administracin de oxigeno por medio de cnula nasal.

41

 Valorar la capacidad de toser y utilizar los msculos accesorios. Aspirar secreciones en caso de necesidad. Auscultar campos pulmonares de forma regular.

POSIBLE COMPLICACION: Neumona. (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulacin de secreciones). Intervenciones de Enfermera: Control de Ctes vitales ( T superior a 38 C, Taquicardia, disminucin de al T.A. sistlica). (foto fase aguda 1) Proporcionar medidas para disminuir la T ( Quitarle ropa y ropa de la cama, administrar compresas de agua templada etc.). Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sntomas de inflamacin ( aumento de la frecuencia respiratoria, tos productiva, cianosis, fiebre, escalofros, dolor pleuretico etc.). Buscar signos y sntomas de Shock sptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumona si se retrasa el tratamiento) T corporal inferior a la normal, Hipotensin, disminucin del nivel de conciencia, pulso dbil y rpido, respiraciones superficiales y rpidas, piel fra y pegajosa, oliguria etc. Administracin de medicacin por prescripcin facultativa. Administracin de Oxigeno segn pauta. Control de parmetros respiratorios, realizacin de gasometras. Realizacin de fisioterapia respiratoria para movilizar las secreciones. 4 En los pacientes portadores de una Traqueostoma definiremos: POSIBLE COMPLICACION: Hipoxia. Intervenciones de Enfermera: Controlar signos y sntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstruccin de la cnula por moco u otra causa) Inquietud, agitacin confusin. Observar la presencia de hambre de aire, incapacidad de respirar, disminucin o ausencia de intercambio de aire sobre la cnula, uso de los msculos accesorios, retraccin del tejido blanco alrededor de la Traqueotoma

42

 Proporcionar humidificacin suplementaria a la trquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizacin del estoma. POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia. Intervenciones de Enfermera: Observar la aparicin de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cnula sin relacin con la aspiracin. POSIBLE COMPLICACION: Edema de trquea. Intervenciones de enfermera: Vigilar la aparicin de signos y sntomas indicativos de edema. Colocacin de la cabecera de al cama a 30 o 40 si el estado del paciente lo permite. Para disminuir el edema postoperatorio. - Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesin Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la aparicin de Bradicardia por estimulacin vagal que carece de control simptico, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simptico produce vasodilatacin con disminucin del retorno venoso. Por todo ello podemos definir: POSIBLE COMPLICACION: Cardiovascular. Intervenciones de Enfermera. Control de Ctes. Vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas. - Complicaciones Digestivas: Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminucin o abolicin del peristaltismo intestinal, paralizacin del colon sigmoideo y del resto que unido a la perdida de replecin rectal, da como resultado una retencin de heces. Con esto definiremos: POSIBLE COMPLICACION: Ileo paraltico. Intervenciones de Enfermera: Buscar signos de Ileo paraltico. Realizar auscultacin intestinal en busca de disminucin o ausencia de ruidos intestinales. Vigilar distensin Abdominal. 43

 POSIBLE COMPLICACION: Estreimiento. Intervenciones de Enfermera: Controlar si se produce evacuacin intestinal y caractersticas de la misma. Administracin de enemas por prescripcin facultativa (P.F.). Eliminacin manual de heces (P.F.). As mismo estos pacientes en la mayora de las ocasiones estn en tratamiento con Corticoides para disminuir el edema medular y en algunos casos presentan ulcera de estrs a consecuencia de la estimulacin vagal, que produce hiperacidosis gstrica, pudiendo dar como resultado: POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia Digestiva. Intervenciones de Enfermera: Buscar signos y sntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros, sangre franca u oculta en heces, hemoptisis ). Controlar la aparicin de nauseas y vmitos. Controlar la aparicin de hematemesis. Administracin de protectores gstricos ( P.F.). Control de Ctes. Vitales ( TA. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock. - Complicaciones urinarias: En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flcida, con un msculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente, con el fin de evitar una acumulacin de orina que diera como resultado un Detrusor deformado, con la consiguiente dificultad posterior para rehabilitacin vesical. Por tanto: POSIBLE COMPLICACION: Retencin urinaria. Intervenciones de Enfermera: Buscar signos y sntomas de retencin urinaria ( Distensin vesical, disminucin de la diuresis, cefaleas, nauseas, escalofros ). Realizacin de balance de ingesta /diuresis. Realizacin de analticas de orina y sangre para conocer el estado renal.

44

 POSIBLE COPLICACION: INFECCION URINARIA Intervenciones de Enfermera: Vigilar la aparicin de signos y sntomas que nos indiquen infeccin urinaria ( orina espesa, mal oliente, aumento de la T corporal). Observar la presencia de Polaquiuria, espasmos musculares Realizacin de analtica y cultivo de orina ( Bacteriuria, cambio en el Ph urinario). Realizacin de analtica de sangre ( Leucocitosis). - Complicaciones Musculo-esqueleticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no est estabilizada, es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso la lesin medular, con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensin en caso de lesin torcica o lumbar y con traccin cervical en caso de lesin cervical. La cama debe ser dura o con un diseo especial ( cama circoelectrica, de libro ) que permitan un apoyo eficaz de al columna, y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se harn con la mayor precaucin , siempre en Bloque, manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsin de la misma. Por tanto con todo esto definiremos: POSIBLE COMPLICACION: Fractura vertebral. POSIBLE COMPLICACION: Lesin Medular. Intervenciones de Enfermera: Vigilar que el paciente adopte una postura cmoda y correcta. Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente. POSIBLE COMPLICACION: Tromboflebitis. Intervenciones de Enfermera: Vigilar la aparicin de signos y sntomas de Tromboflebitis (se colocaran desde el primer momento medias anti-embolicas o de compresin). Administracin de anticoagulantes o antiagregantes ( P.F.). Una vez definidas las principales Complicaciones que pueden presentar los Lesionados medulares en esta fase aguda Preoperatoria, definiremos los Diagnsticos de Enfermera.

45

Diagnsticos de Enfermera: En relacin con los Diagnsticos de Enfermera algunos de los que se pueden definir son:

1) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS relacionado con falta de fuerza en la musculatura Abdominal y Torcica manifestada por procesos de tos con dificultad para expectorar.

Objetivo: El paciente presentar limpias y permeables las vas areas: 7 Actividades de Enfermera: - Realizacin de Fisioterapia Respiratoria. - Limpieza de las vas areas altas con solucin fisiolgica o antisptica, una vez en cada turno como mnimo. - Limpieza de la cavidad Bucal, una vez por turno como mnimo Aspiracin de secreciones, en caso de acumulacin en vas areas bajas. - Se invitar al paciente, si su estado general lo permite, a que tosa e intente expectorar.

Cuando estos pacientes presentan traqueostoma podra definirse: 2) TRASTORNO DE LA COMUNICACIN secundario a traqueostoma. Objetivo: El paciente ser capaz de comunicarse con las personas de su entorno. Actividades de Enfermera: - Se identificarn un grupo de seas para que el paciente se comunique con el personal de su entorno, P.E.: Un parpadeo significa "Si", Dos significa "No", Ninguno "No lo entiendo" etc. En relacin a su perdida de movilidad, y por su permanencia obligada en cama definimos: 3) INCAPACIDAD PARA EL AUTOCUIDADO relacionado con inmovilidad en cama.

46

 Objetivo: Se realizarn, por parte del personal de Enfermera, las acciones necesarias para cubrir las necesidades del cuidado personal del paciente (en esta fase y dado el estado del paciente stas sern realizadas por el personal de Enfermera no dejando que participen de forma directa los familiares, aunque si se les puede ir instruyendo para la fase crnica). Actividades de Enfermera: - Se realizar aseo completo y cambio de cama en el turno de maana, ( y cuando sea necesario). - Se realizar higiene de la zona Genito-anal una vez en cada turno, o cuando sea necesario. - Se administrara la dieta alimenticia, siempre que el estado del paciente lo permita.

Con relacin a este mismo problema definiremos un diagnostico potencial: 4) RIESGO DE ALTERACION DE LA INTEGRIDAD CUTANEA relacionado con incapacidad de movimientos. Objetivo: El paciente no presentar alteraciones en la piel, ni lceras por decbito. Actividades de Enfermera: - Colocacin del paciente en cama de almohadas. - Realizar cambios posturales cada 3-4 horas. - Mantener la piel limpia e hidratada. - Aplicar masajes en las zonas prominentes. - Mantener protegidas las zonas susceptibles de presin (codos, rodillas, tobillos, trocanteres, etc.). En cuanto al estado emocional que presenta el paciente, diremos que se encuentra desorientado, confundido frente a la gravedad de su estado, y el desconocimiento de cual va a ser su futuro, por ello podemos definir:

5) ANSIEDAD relacionado con cambio en sus hbitos de vida. Objetivo: El paciente comentar sus temores y dudas tanto con su familia como con el personal de Enfermera. 47

 Actividades de Enfermera: - Se intentar mantener siempre el mismo personal de Enfermera, para lograr un clima de confianza con el paciente. - Se le aclarar las dudas que tenga sobre su lesin, siendo reservados en cuanto a su recuperacin. - Se invitar a la familia a que dialogue con el paciente.

Si la fase Aguda se alargara por alguna circunstancia, el paciente puede sufrir las primeras etapas del proceso de Duelo, comn a todos los pacientes y adems necesaria para su posterior aceptacin y adaptacin a su nuevo estilo de vida. Por ello definimos: 6) DUELO relacionado con perdida de la funcin corporal manifestado por Negacin de su situacin. Objetivo: El paciente hablar sobre sus sentimientos en relacin con su perdida funcional y se relacionar con sus familiares. Actividades de Enfermera: - Se invitar al mismo a que exprese sus sentimientos. - Se le explicar tanto a l como a la familia que este proceso es normal y adems conveniente. - Ayudar a reconocer y aceptar sus perdidas sin adoptar posturas maternalistas, ni dando falsas esperanzas. En el perodo cercano a la ciruga ste puede presentar temor hacia lo desconocido, a enfrentase a una situacin que puede ser peligrosa por ello podemos definir:

7) TEMOR relacionado con intervencin quirrgica. Objetivo: El paciente disminuir el temor que presenta ante el acto quirrgico. Actividades de Enfermera: - Se le invitar a que exprese sus sentimientos en cuanto a la ciruga.

48

- Se le explicar el proceso quirrgico. - Se le explicar la importancia que tiene el que sea sometido a intervencin quirrgica para comenzar antes con el perodo de Rehabilitacin. 9 PAE EN LA FASE PERIOPERATORIA: El PAE en el periodo perioperatorio incluye todas las actividades de Enfermera que se realizan al paciente que va a ser intervenido quirrgicamente. La estancia del paciente en le bloque quirrgico puede diferenciarse en tres etapas: 9 Periodo preoperatorio inmediato: que incluye desde que el paciente es recibido en el Bloque quirrgico hasta que es anestesiado. 9 Periodo intraoperatorio o transoperatorio: Comienza cuando el paciente es anestesiado y concluye cuando el paciente es trasladado a la UCI o sala de reanimacin. 9 Periodo postoperatorio inmediato: comienza cuando el paciente ingresa en la sala de reanimacin o UCI hasta que es dado de alta para su ingreso en la Unidad de Hospitalizacin. Durante esta fase perioperatoria las Enfermeras deben implementar el plan de cuidados de Enfermera en tanto desempean su funcin como miembro activo del equipo quirrgico, con capacidad para variar el plan de cuidados en respuesta a una situacin de emergencia o a cualquier cambio en la situacin de los pacientes. 9 Periodo preoperatorio inmediato: (foto fase aguda 2) Comienza con la recepcin del paciente . realizaremos una identificacin del mismo y de su historia clnica ( nos fijaremos sobre todo en la existencia de

49

alergias, administracin de algn tto., o existencia de alguna enfermedad grave o infecciosa), as como la localizacin del traumatismo. Diagnsticos de Enfermera: A partir de la informacin obtenida definiremos los Diagnsticos de Enfermera que se pueden aplicar en este periodo: 1) ANSIEDAD en relacin con ( Amenaza de muerte, amenaza del cumplimiento de las funciones, cambio en el desempeo del rol) manifestado por (Angustia, tensin, irritabilidad, inquietud, agitacin etc). Objetivo: el paciente exprese sus sentimientos, manifieste bienestar fisiolgico y psicolgico. Actividades de Enfermera: - Permanecer al lado del paciente explicndole los procedimientos que se le van a realizar. - Procurar un ambiente relajado y confortable, preservando su intimidad y evitando esperas innecesarias. - Cuidar el tono y contenido de la conversacin antes y durante la administracin de la anestesia, ya que la audicin es el ultimo sentido que se pierde. - Aclarar las dudas que pueda presentar o ponerles en contacto con quien pueda hacerlo. 2) TEMOR en relacin con ( Anestesia, dolor, posibles cambios en le estilo de vida) manifestado por ( accesos de llanto, ojos muy abiertos, terror, pnico, aumento de la Fr. Cardiaca, sudoracin etc). 10

50

 Objetivo: El paciente manifiesta haber disminuido su temor. Actividades de Enfermera: - Aclarar las dudas que presente el paciente. - Informarle de los procedimientos a realizarle. - Mantenerle siempre acompaado. 3) RIESGO DE LESION en relacin con ( efectos de la anestesia, Posicin quirrgica, los equipos elctricos y gases anestsicos, procedimientos invasivos) Objetivos: El paciente no presente signos de lesin. Actividades de Enfermera: - Verificar la ausencia de prtesis dental, audfonos, lentillas, material metlico etc. - Sujetar adecuadamente los tubos, vas endovenosas etc. - Colocar en una posicin adecuada y cmoda. - Verificar que todo el material e instrumental necesario se encuentra en las condiciones adecuadas. 4) RIESGO DE INFECCION en relacin con (destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental, procedimientos invasivos). Objetivos: El paciente no presentar signos de infeccin. Actividades de Enfermera: - Comprobar que el paciente est en adecuadas condiciones de higiene corporal. - Cubrir el cabello con un gorro. - Mantener la T del quirfano entre 18 y 22 y humedad entre 60% y

51

70%. - Comprobar que el instrumental y material necesario estn preparados para evitar retrasos, manteniendo la tcnica asptica tanto para la preparacin del instrumental como en el equipo humano. - Mantener las puertas cerradas del quirfano, evitar la presencia de personas innecesarias y el movimiento del personal existente para evitar turbulencias. 5) RIESGO DE HIPOTERMIA en relacin con (T baja del quirfano, administracin de sustancias parenterales fras, administracin de anestsicos, inactividad muscular, alteracin de metabolismo). Objetivos: El paciente mantendr la temperatura corporal dentro de la normalidad. Actividades de Enfermera: - Controlar la T del paciente. - Controlar la T ambiental del quirfano. - Mantener al paciente tapado a la llegada al quirfano y mientras espera. 9 Periodo intraoperatorio o transoperatorio: Este periodo comienza con la induccin anestesica. El objetivo de la asistencia de Enfermera en este periodo es facilitar que la intervencin quirrgica transcurra sin incidencias y proteger al paciente de las lesiones.(foto fase aguda 3) 11 Diagnsticos de Enfermera: Se incluyen los diagnsticos RIESGO DE LESION, INFECCION E HIPOTERMIA descritos en la fase preoperatoria inmediata pero adems se define:

52

1) RIESGO DE ASPIRACION en relacin con ( Reduccin o perdida de la conciencia, reflejo de tos o nauseoso deprimido, posible aspiracin de contenido gstrico, moco o saliva). Objetivo: El paciente no experimentar aspiracin. Actividades de enfermera: - Verificar si el paciente ha ingerido alimento slido o liquido entre seis u ocho horas antes de la ciruga. - Realizar aspiracin en caso necesario, vmitos, regurgitacin, hipersecrecin de moco o saliva, para prevenir la obstruccin de las vas respiratorias. - Una vez concluida la ciruga mantener vigilado al paciente, tras la extubacin, y en posicin adecuada para evitar una posible aspiracin de vomito o mucosidad. 9 Periodo postoperatorio inmediato: El periodo postoperatorio inmediato comienza con el traslado del paciente a la UCI una vez concluida la intervencin quirrgica, donde permanecer entre 24 y 48 horas si no surge ninguna complicacin grave. El anestesilogo y la Enfermera acompaan al paciente dando a la Enfermera de la sala toda la informacin e incidencias ocurridas durante la ciruga. Esta debe valorar el estado del paciente, recibir el informe y empezar el registro de las notas de recuperacin. Es necesario observar con cuidado al paciente y brindarle todo el apoyo fsico y psicolgico necesario hasta que los efectos ms importantes de la anestesia hayan desaparecido y se estabilice su condicin general. Debe mantenerse la ventilacin pulmonar, la circulacin y equilibrio de lquidos y electrolitos, evitar las lesiones y

53

garantizar la comodidad del paciente. El paciente requiere monitorizacin y valoraciones continuas, estableciendo controles cada 10 minutos al principio y cada hora una vez estabilizado, registrando todos los datos en su historia clnica. Nos informaremos de: Estado de salud basal preoperatorio. Tipo de anestesia y duracin de la misma. Frmacos administrados. Localizacin de las punciones venosas. Realizaremos valoracin del : Nivel de conciencia. Ventilacin y permeabilidad de la va area. Monitorizacin de T.A., F.C., pulsioximetria. Constantes vitales: F.R., T. Valoracin de la herida, apsitos, vendajes, drenajes etc. Valoracin de la piel, mucosas y lechos ungueales. Balance hdrico. Perdidas hemticas. Transfusiones sanguneas y fluidoterapia. Diuresis. Grado de actividad motora y nivel de sensibilidad postquirurgico. 12 Todos estos parmetros se gradan de acuerdo a una escala preestablecida, lo que ayuda a su registro gil, objetivo y exhaustivo de los mismos. A parte de los datos de la valoracin se registrarn todas las ordenes medicas relativas a medicacin administrada, fluidoterapias, transfusiones

54

sanguneas, controles analticos y cuantas observaciones sean necesaria. Diagnsticos de Enfermera: Los Diagnsticos de Enfermera ms habituales son : 1) RIESGO DE ASPIRACION en relacin con ( aumento de secreciones por efecto de la intubacin, posible presencia de nauseas y vmitos). Objetivo: El paciente no experimentar aspiracin. Actividades de Enfermera: - Se realizar aspiracin de secreciones. - Se colocar en posicin adecuada para evitar obstruccin de vas areas o aspiracin pulmonar. 2) RIESGO DE LESION en relacin con ( Somnolencia postanestesica, deficiencias sensoriales o motoras, despertar agitado ). Objetivo: El paciente mantendr su integridad fsica o no sufrir ninguna lesin. Actividades de Enfermera: - Colocar las barandillas en la cama por lo menos hasta que est completamente despierto. - Mover con frecuencia al paciente para evitar daos nerviosos debido a la presin muscular y a la tensin articular. 3) RIESGO DE HIPOTERMIA en relacin con ( Exposicin del cuerpo del paciente al ambiente quirrgico, efectos de la ciruga, Inhalacin de gases anestsicos secos y no calentados). Objetivo: El paciente mantendr su T corporal dentro de los limites normales.

55

 Actividades de enfermera: - Controlar T corporal manteniendo, est por encima de 36. - Colocar mantas y mantener al paciente bien arropado. - Colocar calefactor de aire caliente en la sala y cercano al paciente. - En caso de hipotermia excesiva mantener al paciente tapado con una manta desechable llena de aire caliente por medio de un calentador (sta tambin se utiliza en al sala de ciruga para evitar la hipotermia intraoperatoria). 4) DOLOR en relacin con ( los efectos de la ciruga sobre los tejidos, la inmovilidad o posicin quirrgica ). Objetivo: el paciente no presentar dolor. Actividades: - Explicar que el dolor va a ser valorado y se le administrarn frmacos. - Favorecer la relajacin y si es necesario modificar la postura. - Valorar las Ctes. Vitales antes de la administracin de analgsicos. - Administrar los frmacos indicados por el anestesilogo. - Valorar posteriormente la eficacia de la medicacin administrada. 13 - Explicar al paciente los posibles efectos secundarios que pueden producir los narcticos ( Sequedad de boca, somnolencia, confusin etc). 5) DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS en relacin con ( Perdida de sangre durante la ciruga, perdida de lquidos). Objetivo: El paciente mantendr los lquidos corporales dentro de los

56

limites normales. Actividades: - Realizar balance de las entradas de lquidos IV y diuresis. - Control de Ctes. Vitales. Adems de estos problemas los pacientes pueden presentar COMPLICACIONES POTENCIALES de problemas mdicos, entre ellos: 1) POSIBLE COMPLICACION RESPIRATORIA. Etiologa: - Alteraciones de la ventilacin pulmonar: Hipoxia, hipercapnia. - Edema laringeo y/o laringoespasmo derivado de la intubacin, posible reaccin alrgica, gases anestsicos etc. - Paciente con patologa previa pulmonar. - Paciente con tabaquismo. Actividades: Oxigenoterapia.

- Elevar la cabecera de la cama, ladear la cabeza. - Mantener las vas areas libres. - Realizacin de gasometria para control de valores pO2 y pCO2. 2) POSIBLE COMPLICACION CARDIOCIRCULATORIA: Etiologa: - Hemorragia. - Paciente con patologa previa cardiaca, hipertensin, respiratoria, obesidad etc. - Hipervolemia o sobrecarga circulatoria por el excesivo volumen de

57

lquidos intravascular. Actividades: - Control de TA., FC., FR. - Valorar pulsos perifricos. - Valorar coloracin de la piel, T etc. - Control de perdidas hemticas. - Balance hdrico. - Realizacin de analticas. - Oxigenoterapia. 3) POSIBLE COMPLICACION URINARIA: Etiologa: - Retencin urinaria secundaria a espasmo del esfnter vesical por efectos de la anestesia , estrs. - Oliguria secundaria a hipovolemia, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal. 14 Actividades: - Observar la presencia de globo vesical. - Valorar la presencia de obstruccin en la sonda vesical. - Control de la diuresis. - Controles electroliticos. - Evitar hipovolemia. - Ttar. La causa. 4) RIESGO DE HIPERTERMIA. Etiologa:

58

- Problemas infecciosos. - Aspiracin pulmonar. - Hipertermia maligna ( es una enfermedad hereditaria que consiste en una reaccin a determinados anestsicos Succinil colina, halotano, Metoxifluorano. Consiste en un aumento de T incluso por encima de 46, que si no se pone tratamiento el desenlace suele ser fatal. Sintomatologa: taquicardia, disrritmias, presin sangunea alterada, aumento de la rigidez muscular con espasmos y aumento de al T y transpiracin. El tratamiento es con Drantolene y Oxigeno al 100%, enfriamiento fsico y correccin de la acidosis e hipercaliemia).

Actividades: - Control de Ctes. Vitales, sobre todo T. - Disminuir la T administrando medios fsicos. - Administracin de frmacos. - Avisar al mdico. 5) RIESGO DE TRASTORNOS HEMOSTASICOS: Etiologa: - Alteracin de la coagulacin. - Hemorragia. Actividades: - Valorar las perdidas hemticas de la herida u otras zonas. - Control de analtica. - Administracin de Tto. prescrito por el medico.

59

Las complicaciones que puede presentar el paciente son numerosas por lo que es necesario realizar valoraciones continuadas del estado del mismo. Cuando el paciente est estabilizado se procede a su traslado a la Unidad de hospitalizacin. Criterios al alta: - Despertar fcil con estmulos verbales. - Buena oxigenacin tisular. - Buen control de la va area y presencia de reflejo nauseoso y tusigeno. - Hemodinamicamente estable. - No sangrado masivo por la herida. - Buena orientacin tremporoespacial. 15 - Buena diuresis. - Dolor controlado. - Alta por parte del anestesilogo. Una vez que el paciente es trasladado a la Unidad de hospitalizacin se enviara su historia completa, aportando toda la informacin sobre su permanencia en el bloque quirrgico y UCI, incluyendo las indicaciones del cirujano y anestesilogo, as como todos los registros de Enfermera para poder ser valorados por la Enfermera responsable de la unidad. FASE POSTOPERATORIA: Una vez que el paciente es trasladado a la Unidad de Hospitalizacin comienza la fase postoperatoria. Esta fase es la ms larga y por ello compleja, la dividiremos en Postoperatoria Aguda y Postoperatoria Crnica.

60

9 Fase postoperatoria Aguda: Incluye la fase en la que el paciente es trasladado a la Unidad de hospitalizacin hasta que comienza la Rehabilitacin en el gimnasio. El paciente suele permanecer en reposo absoluto los primeros das, presenta sondaje vesical permanente, sueroterapia, drenajes. A las 48 horas de la ciruga se le retiraran los redones, durante 48/72 horas permanecer con cobertura Antibitica y sueroterapia para pasar posteriormente a suero de mantenimiento o va heparinizada (en caso necesario). Es en este momento, s el estado del paciente lo permite, cuando se le toman medidas para la realizacin de un Corset tipo Body Jacket ( en lesiones en al regin dorso-lumbar). Una vez que ste est confeccionado, si no existe otro impedimento, el paciente comienza a incorporarse ligeramente en la cama o bien comienza a ir al gimnasio para ponerle en el plano inclinado. S la lesin es a nivel cervical se suele colocar un corset tipo Minerva, normalmente, la incorporacin suele ser algo ms tarda dado que a menudo presentan ms problemas de estabilidad. En estos primeros das la vigilancia debe ser muy estrecha ya que en un corto periodo de tiempo el paciente ha sufrido muchos cambios fisiolgicos, lesin medular, Shock espinal, intervencin quirrgica todo sto puede dar lugar a la aparicin de mltiples COMPLICACIONES cuyo tratamiento dado el estado del paciente debe ser impartido por el equipo multicisplinario ( ms adelante cuando el paciente est estable, muchos de ellos se consideraran Diagnsticos de Enfermera). Algunas de ellas las definiramos como: 1) POSIBLE COMPLICACION: Parada respiratoria. Etiologa:

61

- Obstruccin de las vas areas. - Hematoma cervical. Intervenciones de Enfermera: - Mantener las vas areas permeables. - Administracin de Oxigenoterapia. - Realizar control de parmetros respiratorios. 2) POSIBLE COMPLICACION: Hemorragia. Etiologa: Secundaria a intervencin quirrgica. 16 Intervenciones de Enfermera: - Control de las Constantes vitales. - Control de signos y sntomas que indiquen Shock: sudoracin, hiperventilacin, Oliguria etc. 3) POSIBLE COMPLICACION: Fstula Cefalorraquidea. Etiologa: Cierre incompleto de la duramadre. Intervenciones de Enfermera: - Vigilar al paciente en busca de cefaleas, nauseas, vmitos - Vigilar el apsito en busca de presencia de lquido Cefalorraquideo. 4) POSIBLE COMPLICACION: Ileo Paraltico. Etiologa: Alteracin de la inervacin intestinal tras al ciruga ( sobre todo s es a nivel Lumbo-sacro.). Intervenciones de Enfermera:

62

- Auscultacin abdominal para localizar la presencia de peristaltismo. - Vigilar el aspecto del Abdomen. 5) POSIBLE COMPLICACION: Estreimiento. Etiologa: Disfuncin intestinal secundaria a lesin medular. Intervenciones de Enfermera: - Control de deposiciones, frecuencia y caractersticas. - Administrar dieta rica en fibra. - Administrar ablandadores fecales, laxantes, supositorios por prescripcin facultativa. 6) POSIBLE COMPLICACION: Deterioro de la funcin vesical. Etiologia: Intervencin quirurgica. Intervenciones de Enfermera: - Vigilar el estado actual de la funcin vesical comparndolo con el previo a la ciruga. 7) POSIBLE COMPLICACION: Infeccin Urinaria. Etiologa: - Estasis de orina en vejiga. - Presencia de sonda vesical.17 Intervenciones de Enfermera: - Balance hdrico. - Cuidados de Sonda vesical. - Observar aspecto de orina.

63

- Realizacin de analticas y cultivo de orina. - Control de Ctes. Vitales sobre todo T. 8) POSIBLE COMPLICACION: Deterioro Neurosensitivo. Etiologa: - Edema medular. - Compresin de alguna raz. - Hematoma post-quirurgico. Intervenciones de Enfermera: - Se realiza valoracin del estado neurosensitivo actual comparndolo con el prequirurgico. 9) POSIBLE COMPLICACION: Hipertermia. Etiologa: - Problemas infecciosos. - Alteracin del centro termorregulador del cerebro. Intervenciones de Enfermera: - Control de las Ctes. Vitales sobre todo T. - Aplicacin de medios fsicos para reducir la T. - Administracin de Antibiticos y antipirticos por prescripcin facultativa. En esta fase aguda del postoperatorio, el paciente tambin presenta problemas que pueden ser tratados por Enfermera, son los DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA los ms usuales seran: 1) DETERIORO DE AL MOVILIDAD FISICA relacionado con alteraciones neuromusculares secundario a lesin medular.

64

 Objetivos: Se ayudar al paciente a tener un nivel optimo de movilidad. (foto fase aguda 7) Actividades de Enfermera: - Se le realizarn cambios posturales cada 4 horas o ms a menudo si se cree necesario. - Se le explicar la importancia de cambiar de posicin incluso estando en la silla de ruedas. - Se le ensear al paciente y familia como realizarlos. 2) DISREFLEXIA relacionado con estimulacin refleja del sistema nervioso por debajo de la lesin (distensin vesical, distensin intestinal, estimulacin tctil, infeccin de vas urinarias) manifestado por ( cefaleas, sudoracin por encima de la lesin, escalofros, visin borrosa, congestin nasal ). 18 Objetivos: El paciente reconoce los signos que indican la disreflexia y como actuar para disminuirla. Actividades de Enfermera: - Buscar signos y sntomas. Hipertensin paroxstica, bradicardia o taquicardia, Diaforesis, cefaleas, manchas rojas por encima del nivel de la lesin, palidez por debajo. - Elevar cabecera de la cama y eliminar el estimulo nocivo. - Control T.A. - Ensear signos y sntomas y como proceder. - Administracin de medicacin si persisten los sntomas por prescripcin facultativa.

65

3) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTREGRIDAD CUTANEA relacionado con inmovilidad en cama. Objetivo: el paciente no presentar lesiones en la piel. Actividades de enfermera: - Mantener adecuada higiene de la piel. - Aplicar cremas y lociones y proteger sobre todo zonas de prominencias. - Realizar inspeccin de las zonas ms susceptibles. - Ensear al paciente y familia como inspeccionarse y como proceder. - Realizar cambios posturales frecuentes. 4) ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO relacionado con alteraciones neuromusculares. Objetivo: El paciente refiere descansar adecuadamente. Actividades de Enfermera: - Se realizar adecuada evacuacin vesical e intestinal. - Se realizar programa de ejercicios y actividades durante el da. - Se evitar dormir durante el da. - Se revisar medicacin por si alguna provocara insomnio. - Se administrar medicacin, en caso necesario, por prescripcin facultativa. 5) POSIBLE LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS relacionado con estasis de secreciones secundario a inmovilidad y/o traqueotoma. Objetivo: El paciente presentar limpias y permeables las vas areas.

66

 Actividades de Enfermera: - Elevar la cabecera de la cama entre 30-40. - Incitar al paciente a que tosa regularmente y realice respiraciones profundas. - Proporcionar una humidificacin adecuada al aire inspirado. - Realizar aspiracin en caso necesario, realizando tcnica estril. - Mantener un adecuado estado de hidratacin. S el paciente es portador de una traqueotoma adems: - Inspeccionar regularmente y limpiar la cnula de traqueotoma. 19 6) RETENCION URINARIA relacionada con obstruccin de la sonda vesical. Objetivo: El paciente presentar una adecuada y regular evacuacin vesical. Actividades de enfermera: - Realizar control de entrada y diuresis. - Inspeccionar regularmente la permeabilidad de la sonda vesical. - En caso necesario realizar lavado de la sonda vesical. - En caso necesario realizar cambio de la Sonda vesical. 7) DEFICIT DE AUTOCUIDADO relacionado con perdida sensorial y motora. Objetivo: el paciente presentara todas su necesidades de autocuidado cubiertas. Actividades de Enfermera: En esta fase el paciente est inmovilizado en cama o con ligera movilidad con lo que habr que cubrir sus necesidades de autocuidado por parte del personal de Enfermera, pero al mismo tiempo se instruir

67

al paciente y familia de cmo realizar las mismas, para cuando llegue el momento e incluso si su estado lo permite comience a realizarlas. - Realizar aseo integro del paciente en cama o en el bao si se encuentra en condiciones ( Cara, boca, brazos, manos, trax, abdomen, piernas, pies, genitales, espalda, glteos). Mantener una adecuada T en la habitacin /bao, preservar su intimidad. Administrar lociones y/o cremas protectoras de la piel. - Realizar/ ayudar en las tareas del vestido del paciente (ste solo ser portador de un camisn s se encuentra en cama). - Realizar/ayudar en las tareas de alimentacin. 8) DEFICIT DE CONOCIMIENTOS relacionado con (falta de informacin, mala interpretacin) manifestado por ( referencias verbales acerca de conocimientos, referencias que expresan una informacin inadecuada o deficiente, solicitud de informacin frecuente). Objetivo: El paciente y familia recibirn una completa informacin y manifestarn estar adecuadamente informados y sin dudas. Actividades de Enfermera: - Informar al paciente cada vez que se le realice una tcnica y el porqu de la misma. - Informar de el programa a seguir en su readaptacin. - Poner en contacto con el mdico para que aclare sus dudas con relacin a su lesin y recuperacin. 9) ANSIEDAD relacionado con la lesin y futuro incierto. Objetivo: El paciente y la familia comparte con el personal de

68

Enfermera y allegados sus sentimientos y temores. Manifiesta bienestar fisiolgico y psicolgico. 20 Actividades de Enfermera: - Invitar al paciente a que comparta sus sentimientos y preocupaciones, manteniendo un ambiente tranquilo, relajado y escuchando atentamente. - Describir exactamente las sensaciones y procedimientos previstos. - Intentar mantener siempre el mismo personal para facilitar la comunicacin por confianza. - Invitar a la familia a compartir sus sentimientos y dudas. Una vez que le paciente est recuperado de la intervencin quirrgica y su estado general se lo permite comienza la fase ms importante de su recuperacin, la Fase crnica donde el paciente tiene que aprender y aprehender las tcnicas para adaptarse a su situacin actual.

Bibliografas http://www.sccot.org.co/bancomedios/documentos%20pdf/Fracturas_Columna_Marzo200 5.pdf fxvertebral http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-81232009000100005 fx vertebral http://es.scribd.com/doc/55230722/17/SEMIOLOGIA-DE-COLUMNA-VERTEBRAL semilogia fracturas vertebrales http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=70882 diagnostico fx vertebrales http://www.sccot.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/avancesfisiopatolgicosparaeentendi miento.pdf Fisiopatologia trauma medular 69

http://www.neurowikia.es/content/lesion-medular-completa semiologia trauma medular http://www.lesionescisde.mex.tl/21819_lesiones-lumbares.html ENCICLOPEDIA DE MEDICINA Y ENFERMERIA. Mosby.Oceano. MANUAL DE MEDICO-Quirurgica. L.S. Brunner. Interamericana. INSTRUMENTACION QUIRURGICA ( Principios y Practica). Fuller. Panamericana. ATENCION DE ENFERMERIA EN CIRUGIA GENERAL. Clinica Universitaria de Navarra. Braun-Dexon. ENCICLOPEDIA DE ENFERMERIA. Oceano/Centrum. PLANES DE CUIDADO Y DOCUMENTACION EN ENFERMERIA. L. J. Carpenito.Interamericana. ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Mosby 2000. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA L.j. Carpenito. Interamericana.

70