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CASO CLNICO

Rev Bras Hipertens vol.18(1):36-40, 2011.

Hiperaldosteronismo primrio: somente o tratamento clnico suficiente?

Primary hyperaldosteronism: only clinical treatment is enough? Carolina Christianini Mizzaci1, Rafael Modesto Fernandes1, Afrnio Galdino Junior1, Paulo Oliveira Cardoso1, Lucas Velloso Dultra1, Oswaldo Passarelli Jr.2, Carolina Gonzaga1, Flavio A. O. Borelli2, Marcio Gonalves Souza2, Antonio Cordeiro2, Celso Amodeo3

inTroduo
A causa mais comum de hipertenso arterial sistmica a hipertenso primria. Hipertenso arterial secundria, cuja prevalncia estimada de 3% a 5%, deve ser suspeitada em casos de hipertenso resistente. Antes de serem investigadas as causas secundrias, devem-se excluir: medida inadequada da presso arterial, hipertenso do avental branco, tratamento inadequado, no adeso ao tratamento, progresso das leses nos rgos-alvos, presena de comorbidades e interao medicamentosa1. A causa mais frequente de hipertenso arterial secundria a doena parenquimatosa renal, seguida de hipertenso renovascular. Outras causas incluem apneia obstrutiva do sono, hiperaldosteronismo primrio, feocromocitoma, coarctao da aorta, sndrome de Cushing, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e acromegalia1. O hiperaldosteronismo primrio uma entidade clnica na qual h uma secreo inapropriada de aldosterona e supresso da renina plasmtica. As causas mais comuns de hiperaldosteronismo primrio so adenomas produtores de aldosterona e hiperplasia adrenal bilateral, mas pode tambm ser causado por carcinoma adrenal e tumores extra-adrenais produtores de aldosterona. Sabe-se que a prevalncia de hiperaldosteronismo primrio no to incomum, se estimando em cerca de 20% na populao de hipertensos resistentes2. No relato clnico que se segue, ser exposto o caso de um paciente do sexo masculino que se apresentava com hipertenso arterial resistente e no qual a investigao diagnstica foi compatvel com hiperaldosteronismo primrio.

queixa prinCipaL
Assintomtico.

histria preGressa da MoLstia atuaL

Paciente iniciou acompanhamento no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia devido ao diagnstico de hipertenso arterial de difcil controle. Fazia uso corretamente das seguintes medicaes: enalapril 20 mg de 12 em 12 horas, hidroclorotiazida 25 mg ao dia, atenolol 100 mg ao dia, anlodipina 10 mg ao dia e clonidina 0,2 mg duas vezes ao dia. Durante o acompanhamento, o paciente procurou o pronto-socorro da instituio em junho de 2006 por causa de pico hipertensivo. Foram solicitados exames para investigao de hipertenso arterial secundria, sendo detectada hipocalemia (potssio srico de 2,9 mmol/L). O paciente foi internado para investigao diagnstica, correo da hipocalemia e controle dos nveis da presso arterial.

anteCedentes pessoais
Ex-tabagista h 8 anos (12 anos-mao), ex-etilista h 11 anos, hipertenso (diagnosticado h 7 anos antes do incio do acompanhamento). Negava outras comorbidades.

anteCedentes faMiLiares
Sete irmos hipertensos; me apresentou infarto agudo do miocrdio aos 70 anos.

exaMe fsiCo
Geral: em bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, afebril, aciantico. Pulso radial: 70 bpm, rtmico. Presso arterial: em membro superior direito sentado: 190/120 mmHg, deitado: 190/120 mmHg; presso arterial em membro superior esquerdo sentado: 190/120 mmHg, deitado: 190/120 mmHg.

Caso ClniCo identifiCao

AVS, 56 anos, homem, branco, natural do Cear, procedente de Diadema (SP), catlico, casado, comerciante.

1 Mdico-residente do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. 2 Mdico da Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia do Instituo Dante Pazzanese de Cardiologia. 3 Mdico-chefe da Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Correspondncia para: Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana 04012-909 So Paulo, SP. E-mail: camodeo@terra.com.br

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Hiperaldosteronismo primrio: somente o tratamento clnico suficiente?

Mizzaci CC, Fernandes RM, Galdino Junior A, Cardoso PO, Dultra LV, Passarelli Jr O, Gonzaga C, Borelli FAO, Souza MG, Cordeiro A, Amodeo C

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Cabea e pescoo: ausncia de estase jugular, ausncia de sopro carotdeo. Aparelho respiratrio: expansibilidade simtrica bilateralmente, frmito traco-vocal presente bilateralmente, som claro pulmonar percusso, murmrios vesiculares bem distribudos, sem rudos adventcios. Aparelho cardiovascular: precrdio com ictus cordis no visvel, mas palpvel no quinto espao intercostal esquerdo na linha axilar anterior, abrangendo duas polpas digitais. Bulhas rtmicas, normofonticas em dois tempos, sem sopros. Abdome: plano, rudos hidroareos fisiolgicos, ausncia de sopros, flcido; fgado e bao no palpveis; espao de Traube livre, sem massas palpveis. Membros inferiores: sem edema, pulsos perifricos presentes simtricos bilateralmente.

Na tabela 2, esto resumidos os principais exames de imagem para elucidao diagnstica e avaliao do comprometimento de rgo-alvo. No foi possvel a realizao da coleta de aldosterona e cortisol da suprarrenal, pois no foi encontrado o stio da veia suprarrenal durante o procedimento. A tomografia de abdome foi realizada na admisso e, tambm, durante o acompanhamento do paciente como demonstrado na figura 1. A TC de abdome inicial identificou dois ndulos: um deles com atenuao homognea e com coeficiente de atenuao indicativa de tecido adiposo, circunscrito, exoftico e localizado no corpo da glndula adrenal esquerda, medindo 1,8 x 1,6 cm, e outro localizado no corpo e parte do brao medial da glndula, sendo hipoatenuante e heterogneo com coeficiente de atenuao que indicam componentes de partes moles, medindo 1,1 x 1 cm

exaMes CoMpLeMentares
Todos os exames foram realizados na internao de junho de 2006. Os exames laboratoriais iniciais esto descritos na tabela 1. No foram evidenciadas mudanas relevantes nos exames durante a internao, exceto pela correo da hipocalemia.
Tabela 1. Exames laboratoriais da admisso valores de referncia
Hemoglobina (mg/dL) Ureia (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Sdio (mmol/L) Potssio (mmol/L) Aldosterona plasmtica (ng/100 ml) Renina (pg/mL) Aldosterona urinria (g/24 h) Sdio urinrio em 24h (mmol/L) Catecolaminas plasmticas (pg/mL) Dopamina Noradrenalina Adrenalina Metanefrinas urinrias (mg/24h) TSH (UI/mL) 52 280 63 0,28 3,179 84 420 85 <1 0,4-5,5 14,8 20 1,1 145 2,9 21 2,4 28 52 12-18 15-38 0,6-1,3 136-145 3,5-5,1 1-16 3-16 3-15 40-220

eVoLuo
Durante a internao, alm das medicaes de que o paciente j fazia uso, foi introduzida espironolactona na dose de 100 mg ao dia, e aps a sua introduo houve adequado controle pressrico. Optou-se por tratamento clnico e acompanhamento do ndulo da suprarrenal, uma vez que o tumor era menor que 3 cm e os nveis pressricos se mantiveram dentro da normalidade, assim como os nveis de potssio sricos. O paciente recebeu alta hospitalar e manteve acompanhamento ambulatorial. Em 2007, foi realizada MAPA que evidenciou nveis pressricos menores que o habitualmente encontrado. Tambm foi solicitada TC de abdome de controle que evidenciou glndula suprarrenal direita normal, glndula suprarrenal esquerda de contorno lobulado e volume aumentado com dois ndulos, um deles medindo 2 x 1,7 x 1,4 cm, com atenuao de partes moles, e outro no brao lateral grosseiramente nodular, com atenuao de partes moles, medindo 3 x 1,5 x 1,4 (ver figura 1). Em todas as consultas o paciente se apresentava com controle pressrico adequado, sendo mantido em tratamento clnico e acompanhamento com tomografia de abdome.

Tabela 2. Exames de imagem

Rx de trax Eletrocardiograma Ecocardiograma Doppler de artria renal Fundoscopia rea cardaca normal sem alteraes do parnquima pulmonar Ritmo sinusal, ausncia de sobrecargas ventriculares ou atriais Frao de ejeo de 62%, aumento discreto de trio esquerdo, hipertrofia concntrica discreta do ventrculo esquerdo, disfuno diastlica tipo alterao do relaxamento Doppler no sugere estenose hemodinamicamente significativa (> 60%) das artrias renais. Rins no apresentam prejuzo da diferenciao crtico-medular Artrias finas (espasmos) contornos irregulares, tortuosas, porm sem reas de sangramento e exsudato, veias preservadas, papilas preservadas

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Figura 1. A e B: tomografias de abdome realizadas em 2006 com destaque para a glndula suprarrenal esquerda aumentada s custas de dois ndulos medindo 1,8 x 1,6 cm e 1,1 x 1 cm. C e D: tomografias de abdome realizadas durante o acompanhamento do paciente em 2007 e 2009 respectivamente, evidenciando discreto crescimento dos ndulos sem repercusso clinicamente.

disCusso
Hipertenso no controlada no sinnimo de hipertenso arterial resistente. As principais causas do no controle dos nveis de presso arterial so a m aderncia pelo paciente ou o tratamento inadequado imposto pelo mdico. Anlises retrospectivas indicam que aproximadamente 40% dos pacientes com diagnstico recente de hipertenso suspendem os medicamentos no primeiro ano de tratamento3,4. Segundo o VII Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure5, a hipertenso arterial resistente definida quando, aps duas consultas consecutivas, os valores pressricos mantm-se acima de 140/90 mmHg, a despeito de tratamento farmacolgico trplice, incluindo diurtico, em pacientes que tiveram adeso plena ao tratamento no medicamentoso e medicamentoso. Dados retirados dos pacientes do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraram que apenas 53% dos pacientes hipertensos tratados tiveram controle da presso arterial abaixo de 140/90 mmHg6.

No caso acima relatado, a presena de hipertenso arterial resistente e hipocalemia remete ao hiperaldosteronismo primrio como principal hiptese diagnstica. Em um seguimento de 600 pacientes hipertensos, a prevalncia de hiperaldosteronismo primrio foi de 6,1%7. Quando o grupo selecionado de pacientes com hipertenso arterial resistente, esse nmero sobe para 20%8. A forma mais comum de hipocalemia a causada pelo uso de diurticos. Quando a hipocalemia est associada hipertenso resistente, pode ser um indcio diagnstico para hiperaldosteronismo primrio, assim como a manuteno da hipocalemia aps a retirada do diurtico9. A prevalncia de hipocalemia no hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37%1. A hipocalemia pode ser uma manifestao tardia da doena e sua ausncia no deve exclu-la. No caso desse paciente, ele apresentou hipocalemia associada hipertenso resistente, sendo esse o quadro clnico clssico de hiperaldosteronismo. O diagnstico de hiperaldosteronismo primrio deve ser feito mediante investigao laboratorial e por mtodos de imagem,

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principalmente tomografia computadorizada de abdome (TC) e ressonncia magntica. Como exame de triagem, quando o paciente tem suspeita clnica de hiperaldosteronismo, devem-se dosar aldosterona plasmtica e atividade de renina plasmtica. Uma relao aldosterona plasmtica (ng/dL)/atividade da renina plasmtica (ng/mL/h) maior que 25 tem sensibilidade de 95% e especificade de 75%. A grande limitao a variao circadiana da secreo de aldosterona e a interferncia que outras drogas podem causar11,12. A confirmao de hiperaldosteronismo primrio deve ser realizada com a ausncia de supresso da aldosterona aps expanso do volume plasmtico, por meio de infuso salina ou excesso de sal na dieta, ou aps administrao de fludrocortisona ou captopril13. Nosso paciente apresentou, ao exame laboratorial, aldosterona elevada e renina plasmtica baixa; aps essa triagem foi submetido TC de abdome para identificar possveis tumores produtores de aldosterona ou hiperplasia adrenal. A tomografia computadorizada contrastada de abdome com cortes finos s deve ser utilizada aps confirmao bioqumica de hiperaldosteronismo, na tentativa de identificar tumores potencialmente produtores de aldosterona e evitar possveis falsos-positivos, em virtude do grande nmero de incidentalomas na populao geral (em torno de 10%). A sensibilidade da TC de 90%14. O uso da ressonncia magntica de abdome no adiciona mais informaes que o uso da TC apenas. Os exames de imagem devem ser repetidos a cada 12 meses. A cintilografia com NP-59 iodocolesterol, muitas vezes no disponvel na rotina, til para distinguir adenoma de hiperplasia. Em grandes centros de referncia, seu uso pode chegar a uma acurcia diagnstica semelhante da coleta seletiva de adrenais (perto de 90%), especialmente com tumores maiores que 1,5 cm. O resultado das imagens pode melhorar com uso prvio de dexametasona ao exame. A coleta seletiva das veias adrenais fundamental para a diferenciao entre causa unilateral ou bilateral de hiperaldosteronismo primrio. A coleta seletiva tecnicamente difcil, particularmente na cateterizao da veia adrenal direita. Alguns autores sugerem que a adrenalectomia pode ser indicada, em alguns casos, sem coleta seletiva em pacientes com hiperaldosteronismo confirmado laboratorialmente e que apresentam imagem sugestiva de adenoma unilateral de glndula adrenal pela TC, assim como em pacientes com tumores maiores que 3 a 4 cm com alta atenuao, em razo do maior risco de malignidade13,15. Adenomas com dimetro maior que 4 cm tm 90% de sensibilidade para carcinoma adrenal, porm tm baixa especificidade. Alguns especialistas recomendam a resseco da massa quando o dimetro for maior que 6 cm, levando em

considerao as caractersticas da massa e a idade do paciente. Os adenomas na TC de abdome sem contraste tm baixa atenuao, enquanto os carcinomas tm alta atenuao. Na TC de abdome com contraste, os adenomas tm rpida eliminao do contraste, enquanto os carcinomas tm lenta eliminao14. sabido que o tratamento de escolha para adenoma unilateral produtor de aldosterona a adrenalectomia unilateral, porque ela melhora a presso arterial e os nveis sricos de potssio e diminui o uso de medicaes anti-hipertensivas. Apesar disso, a cura definitiva da hipertenso arterial ocorre em 50% dos casos (35%-60%)16. A falta desse resultado pode ser atribuda a um diagnstico impreciso devido no realizao ou interpretao errnea da cateterizao seletiva de veia suprarrenal, ao desenvolvimento de doena contralateral ou, mais comumente, hipertenso ser de causa primria. Assim, em caso de insucesso da cateterizao das veias adrenais, o clnico pode tratar o paciente com antagonista de receptor de mineralocorticoide. Sabemos, tambm, que no h evidncias de que a adrenalectomia melhora a qualidade de vida, a morbidade e mortalidade, pois faltam estudos dessa natureza16. Em alguns estudos foi demonstrado que o tratamento clnico vivel e sua eficcia obtida pelo controle do nvel pressrico com reduo de 46 mmHg na presso arterial sistlica e reduo de 27 mmHg na presso arterial diastlica e nvel srico de potssio mantido entre de 3,0 e 4,3 mmol/L17. Atualmente, a melhor opo de tratamento do adenoma produtor de aldosterona em pacientes com secreo de aldosterona lateralizado a adrenalectomia laparoscpica, que tem baixo risco operatrio e curto perodo de internao hospitalar18-20. A enucleao do tumor geralmente no recomendada, por causa da natureza multifocal e multinodular, o que expe o paciente a uma elevada taxa de reincidncia do hiperaldosteronismo. Antagonistas dos receptores de aldosterona, tais como a espironolactona e, mais recentemente, a eplerenona, so razoveis alternativas para a adrenalectomia para pacientes que no so candidatos cirurgia ou no mostram lateralizao da secreo de aldosterona. Existem evidncias conflitantes se antagonistas dos receptores de aldosterona so to eficazes como adrenalectomia na regresso das leses de rgos-alvo21-22. Ensaios clnicos randomizados em grande escala so aguardados para esclarecer essa questo. No caso clnico relatado, devido ao no sucesso da cateterizao das veias adrenais, optou-se por tratamento clnico com espironolactona. Como o paciente manteve controle adequado da presso arterial e nvel srico de potssio dentro da normalidade, o objetivo do tratamento foi alcanado. Sendo assim, fundamental acompanhar com exames de imagem a possvel progresso ou modificaes dos ndulos das suprarrenais que seja indicativa de sua exrese.

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ConCluso
Na presena de hipertenso arterial resistente, deve-se fazer investigao minuciosa das causas secundrias que podem levar a diagnstico e tratamento precoces. Diante de um paciente com diagnstico bioqumico confirmado de hiperaldosteronismo primrio, deve-se proceder investigao tomogrfica para avaliao das suprarrenais. A coleta seletiva da veia suprarrenal uma ferramenta importante para guiar o tratamento. Em algumas situaes, o tratamento clnico pode ser suficiente, evitando expor o paciente a um procedimento cirrgico.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

refernCias
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