Scheletul mainii Scheletul mainii este format din 27 de oase asezate in trei grupe : carp, metacarp si falange.

Carpul (carpus) este alcatuit din opt oase carpiene (ossa carp) si constituie segmental proximal al scheletului mainii. El uneste metacarpul cu extremitatile distale ale oaselor antebratului. Cele opt oase sunt asezate pe doua randuri transversal, unul proximal si altul distal. Primul rand este format dinspre lateral spre medial din scafoid, semilunar, pyramidal si pisiform. In aceeasi ordine, randul distal cuprinde osul trapez, osul trapezoid, osul mare si osul cu carlig. Scafoidul (os scaphoideum) este usor alungit cu axul mare public, inferior si lateral. Fata anterioara nearticulara, este neregulata si prezinta o proeminenta: tuberculul osului scafoid (tuberculum oss scaphoidei) pe care se insera retinaculul flexorilor si muschiul scurt abductor al policelui. De asemenea, nearticulare sunt si fetele posterioara si laterala. Fata lateral prezinta santul arterei radiale. Cele trei fete articulare lae scafoidului sunt superioara, de forma convexa, pentru fata articulara, carpiana a radiusului; inferioara pentru trapez si trapezoid si m ediala impartita in doua segmente- unul superior, pe plan semilunar, si altul inferior, concave, pentru osul mare. Semilunarul (oss lunatum) se articuleaza superior printr-o fata convexa cu fata articulara carpiana a radiusului. Inferior prezinta o fata articulara concava pentru osul mare, iar medial de aceasta o alta, pentru osul cu carlig. Lateral, semilunarul se articuleaza cu scafoidul, iar medial cu osul pyramidal. Cele doua fete nearticulare, anterioara si poasterioara, sunt neregulate si prezinta numeroase orificii vasculare. Piramidalul (oss triquetrum) este de fapt cel mai medial os al randului proximal, deoarece pisiformul este asezat anterior. Are forma unei piramide cu baza superior si varful inferior si medial. Superior, prin intermediul discului articular se articuleaza cu capul ulnei inferior, printr-o fateta articulara helicoidala cu osul cu carlig, iar lateral cu semilunarul. Fata anterioara prezinta o fateta articulara ovala, pentru pisiform. Posterior si medial piramidalul este rugos si nearticular. Pisiformul (oss pisiforme) este cel mai mic os al carpului, numele derivand din asemanarea cu o boaba de mazare pisum. El prezinta patru fatete : lateral, medial, anterioara si posterioarasingura articulara- si doi poli, unul superior si altul inferior. Pe fata anterioara convexa se insera

tendonul muschiului flexor ulnar al carpului si are olriginea muschiului aductor al degetului mic. Fata posterioara, ovala, se articuleaza cu o fateta corespunzatoare a piramidalului. Medial, pisiformul prezin ta un sant vertical care intregit de formatiuni conjunctive formeaza un canal prin care trece nervul ulnar. Trapezul (oss trapezium) primul sic el mai lateral al randului distal al carpului, are trei fatete articulare si trei nearticulare, caracteristica oaselor cap de rand. Fata anterioara, nearticulara, prezinta un sant vertical prin care trece tendonul muschiului flexor radial al carpului. Lateral, acest sant este marginit de o proeminenta osoasa tuberculul osului trapez (tuberculum os

trapezii). Pe acest btubercul se prinde lateral retinaculul flexor si isi are originea muschiul opozant al policelui, capul superficial al muschiului flexor scurt al policelui si primul muschi interosos palmar. Fetele laterala si posterioara sunt deasemenea nearticulare. Superior trapezului se articuleaza printr-o fata trriunghiulara cu scafoidul, iar medial prin doua fatete despartite printr-o creasta cu trapezoidal superior si metacarpianul II Inferior. Fata articulara inferioara este cea mai caracteristica are forma de sa si se articuleaza cu fata corespunzatoare a bazei primului metacarpian. Trapezoidal (os trapezoideum) are o nforma mai neregulata asemanata cu un con cu baza posterior. Are o fata anterioara, mica, nearticulara pe care au originea capul oblic al muschiului abductor al policelui si capul profund al muschiului scurt flexor al policelui. Posterior prezinta o fata nearticulara, rugoasa dar mai mare. Fetele articulare sunt : superioara pentru scafoid, lateral pentru trapez, medial pentru osul mare si inferioara pentru metacarpianul II, avand de asemenea forma de sa. Osul mare (oss capitatum) cel mai voluminous os al carpului este situat central, in jurul sau centrandu-se celelalte oase. Fata superioara este convexa si are forma unui cap articular (de aici derivand si numele sau) si se articuleaza cu scafoidul si semilunarul. I nferior, prezinta trei fete articularepentru metacarpienele II, III si IV. Fata lateral se articuleaza cu trapezoidal iar cea medial cu osul cu carlig; anterior si posterior, osul mare prezinta fete nearticulare. Fata anterioara prezinta un sant transversal care este considerat colul osului mare, ce desparte capul de corp. pe aceasta fata, pe o proeminenta osoasa a corpului, isi are originea capul profund al muschiului flexor scurt al policelui si capul oblic al muschiului abductor al policelui.

Osul cu carlig (os humateum) are o forma neregulata, asemanatoare unei prisme triunghiulare. Fata anterioara, nearticulara, prezinta o proeminenta in forma de carlig carligul osului humat (hamulul os hamati) pe al carui varf se prinde retinaculul flexorilor. Medial, carligul vine in raport cu ramura profunda a nervului ulnar; la acest nivel el se insera muschiul opozant si flexor scurt al degetului mic. Cele patru fete articulare ale osului cu carlig sunt : lateral, ce se articuleaza cu osul mare medial cu piramidalul, inferioara cu metacarpianele IV si V si superioara cu semilunarul. Fata posterioara este rugoasa si nearticulara. Cele opt oase ale carpului solidarizate intre ele prin formatiuni ligamentare formeaza in totalitate un masiv osos, care prezinta o fata posterioara convexa si o fata anterioara concave in sens transversal. Fata anterioara are forma unui sant cu directie vertical numit santul carpian (sulcus carpi). Marginile proeminente ale acestui sant sunt formare lateral de tuberculul scafoidului si al trapezului, iar medial de pisiform si carligul osului cu carlig. Pe aceste margini se insera retinaculul flexorilor (retinaculum flexorum) care transforma santul carpian intr-un canal osteofibros , canalul carpian (canalis carpi), prin care trec tendoanele muschilor flexori ai

degetelor, muschiuliui nflexor radial al carpului, precum si portiunea terminal a nervului medial. Oasele supranumerate ale carpului sunt in general foarte rare, dar prezinta un oarecare interes medicolegal, legate de traumatismele carpului, cand existent lor poate simula fracturi. Mai frecvent descries, osul central al carpului (os centrale) este un os mic, situate pe fata dorsal intre scafoid, trapezoid si osul mare. Ele exista normal la fat dar se sudeaza in timpul nvietii intrauterine la fata posterioara a scafoidului (Hencke si Leboucq). La unele rase de maimute, prezenta sa este constanta. Au fost descries o serie intreaga de oase supranumerare, dar aparitia acestora este foarte rara. Dintre ele amintim : epipiramisul, epilunatul, stiloidianul, paratrapezul, osciorul lui Gruber, osciorul lui Vesales etc. Metacarpul (metacarpus) formeaza scheletul palmei si reprezinta primul rand de oase lungi ale mainii. Este alcatuit din oase metacarpiene numerotate de la I la V(ossa metacarpalis I-V), dinspre lateral spre medial. Intre ele sunt spatiile interosoase si se articuleaza superior, prin baza lor cu al doilea rand de oase carpiene, iar inferior prin capul lor cu baza falangei proximale. Metacarpienele sunt oase lungi, usor concave anterior si prezinta un corp si doua extremitati.

Corpul (corpus) este prismatic triunghiular inferior si rotunjit in jumatatea superioara prezentand o fata posterioara convexa , palpabila in regiunea dorsal a mainii si doua fete antero-laterala si antero-mediala, netede pe care se insera muschii interososi. Baza (basis) portiune mai voluminoasa a osului este situate proximal. Ea prezinta pe fata superioara o fata articulara pentru randul distal de oase carpiene. De asemenea, poate prezenta pe fetele laterale mici fatete articulare, prin care metacarpienele se articuleaza intre ele. Capul (caput) reprezentand extremiattea distal a osului (este usor turtit transversal) si are o suprafata articulara convexapentru falanga proximala. Caractere proprii ale metacarpienelor: Primul metacarpian. Este cel mai scurt si cel mai gros si prezinta superior la nivelul bazei o fata articulara in forma de sa prin care se articuleaza cu fata corespunzatoare a trapezului. Pe laturile bazei nu prezinta fatete articulare pentru metacarpienele vecine. Pe baza se insera anterior tendonul muschiului lung abductor al policelui, pe fata lateral a corpului muschiului opozant al policelui, iar pe cea mediala primul muschi interosos dorsal. Metacarpianul II este cel mai lung si prezinta pe fata superioara a bazei trei fete articulare pentru trapez, trapezoid si osul mare. Fata pentru trapezoid este concave transversal dand astfel un aspect bituberculat (asemanator cu o furca) acestei extremitati. Baza prezinta medial o fata articulara pentru metacarpianul III, iar anterior se insera tendonul muschiului flexor radial al carpului. Pe fata posterioara a bezei se insera tendonul muschiului nextensor lung radial al carpului. Metacarpianul III urmeaza ca lungime metacarpianului II , iar medial una pentru metacarpianul IV. Posterior, baza prezinta procesul stiloidian (processus styloideus) care patrunde intre osul mare si trapezoid. Pe procesul stiloidian se insera muschiul lung eztensor radial al carpului. Metacarpianul IV, mai scurt ca precedentul prezinta si el pe laturile bazei doua fatete atriculare pentr metacarpienele III si V, deosebindu-se de metacarpianul III prin lipsa procesului stiloidian. Superior, baza se articuleaza cu osul mare si osul cu carlig.

Metacarpianul V, este cel mai mic si cel mai subtire prezentand ca sic el de-al doilea o singura fata articulara in partea laterala a bazei pentru metacarpianul IV. Il deosebim de cel de-al doilea prin faptul ca este unitubercular la nivelul bazei. Se articuleaza superior numai cu osul cu carlig. Pe fata posterioara a bazei se insera tendonul muschiului extensor ulnar al carpului. Oasele degetelor mainii (ossa digitorul manus) alcatuiesc segmental distal al scheletului mainii si se numesc falange. Cu exceptia policelui care are numai doua falange, toate celelalte degete au cate trei numite : falanga proximala (phalanx proximalis) , falanga medie (phalanx media) si falanga distala (phalanx distalis). Falanga proximala este cea mai mare si prezinta caracterele unui os lung avand o baza un corp si un cap. Baza falangei (basis phalangis) are forma de piramida patrulatera prezentand superior o fata articulara ovalara, concave, largita transversal, pentru articulatia cu capul metacarpianului respective. Aceasta fata este marginita medial si lateral de doi tuberculi pentru insertii ligamentare. Corpul falangei (corpus phalangis) de forma unui semicilindru, turtit antero-posterior, prezinta o fata anterioara plana si o fata posterioara convexa. Capul falangei (caput phalangis) turtit antero-posterior, este reprezentat de o fata articulara in forma de trochlee, mai intinsa palmar decat dorsal. Ea se atriculeaza cu baza falangei medii. Falanga medie prezinta aceleasi caractere cu cea proximala, fiind insa mai mica si prezentand diferit fata articulara a bazei, care este despartita in doua mici cavitati printr-o creasta sagitala. Aceasta fata se articuleaza cu trohlea capului primei falange. Falanga distal are aceeasi forma la nivelul bazei ca sic ea mijlocie. Corpul este mai lat superior si mai ingust inferior. Distal, aceasta falanga se termina cu o tuberozitate turtita antero-posterior, de forma semilunara, tuberozitatea falangei distale (tuberositas phalanges distalis). Ea este neteda posterior, corespunzand patului unghial, si mai rugoasa anterior la nivelul pulpei degetului. Oasele sesamoide (ossa sesamoidea) sunt mici formatiuni sferice sau ovalare asezate pe fata anterioara a articulatiilor degetelor, si in special la nivelul articulatiei metacarpofalangiene. Dintre ele, sunt constant doua, lateral si medial, la nivelul policelui, situate in grosimea

ligamentelor metacarpofalangiene. Foarte rar se mai pot intalni doua sesamoide la index si la degetul mic. Articulatiile mainii Acestea cuprind articulatia radiocarpiana, articulatiile intercarpiene, articulatia mediocarpiana si articulatia osului pisiform. Articulatia radiocarpiana (articulation radiocarpea) Fetele articulare sunt reprezentate de fata carpiana de pe epifiza distal a radiusului si de discul articular pe de o parte si de fetele proximale ale oaselor primului rand carpian pe de alta parte. Aceasta articulatie este considerata ca fiind o articulatie condiliana, in care condilul este format de oasele carpiene, iar cavitatea glenoida de radius impreuna cu discul articular. Mijloace de unire: capsula articulara Capsula articulara (capsula articularis) se insera pe oase la periferia cartilajului articular si pe disc. Ligamentul radiocarpian palmar (ligamentum radiocarpeum palmare) care este solid intins intre marginea anterioara a epifizei distale a radius lui si baza procesului stiloid de unde se insera printr-un fascicul superior pe lunat si pe pyramidal si prin altul inferior pe capitat; Ligamentul ulnocarpian palmar (ligamentum ulnocarpeum palmare) pleaca de pe disc si se insera prin fascicule proximale, orizontale pe osul lunat, iar prin altele oblice, distale pe piramidal si pe capitat; Ligamentul radiocarpian dorsal (ligamentum radiocarpeum dorsale) mai sutire, pleaca de pe marginea posterioara a epifizei distal a radiusului si se indreapta oblic medial spre piramidal, ajungand uneori pana la lunat si capitat. El adera la tecile muschilor extensori ai degetelor; Ligamentul colateral carpian radial (ligamentum collaterale carpiradiale) de forma triunghiulara, cu baza distal, se prinde pe varful procesului stiloid radial si pe navicular. Pe el aluneca tendonul muschiului lung abductor al policelui.

Ligamentul colateral carpian ulnar (ligamentum collaterale carpi ulnare) intins de la procesul stiloid ulnar la pisiform si piramidal.

Sinoviala trimite o prelungire spre articulatia radioulnara distala. Uneori ea se continua cu aceea dintre piramidal si pisiform. Articulatiile intercarpiene (articulations intercarpeas) Se realizeaza intre oasele carpiene din acelasi rand. In randul proximal al oaselor carpului se gasesc doua articulatii intre scafoid si lunat si intre piramidal si lunat. In mod corespunzator, in randul distal, vor fi trei articulatii intre cele patru oase. Fiecare este prevazuta cu trei ligamente: unul interosos, altul anterior si ultimul posterior. Deci intre oasele primului rand vor fi cate doua ligament intercarpiene interosoase (ligamentum intercarpea interosea) cate doua ligamente intercarpiene palmare (ligamentum intercarpes palmaria) sic ate doua ligament intercarpiene dorsal (ligamentum intercarpea dorsalia), pe cand intre oasele celui de-al doilea cate trei din fiecare. Sinovialele acestor articulatii se continua cu sinoviala articulatiei mediocarpiene. Articulatia osului pisiform (articulation ossis pisiformis) Capsula sa este intarita de ligamentul pisohamat (ligamentum pisohamatum) intins de la pisiform la carligul osului hamat si de ligamentul pisometacarpian (ligamentum pisometacarpeum) intins de la pisiform la tuberculul metacarpianului V. Articulatia mediocarpiana (articulation mediocarpea) Oasele primului rand formeaza o suprafata articulara concava care se articuleaza cu suprafata convexa a oaselor randului al doilea. La extremitatea laterala a articulatiei, conformatia este inversa, navicularul fiind convex inferior se articuleaza cu concavitatea formata de trapez si trapezoid. Deci se realizeaza aspectul a doua condilartroze, asezate sub forma unui s culcat, concavitatea laterala fiind orientata proximal. Capsula este laxa, relative subtire fiind intarita de ligamentul radial al carpului (ligamentum carpi radiatum) situate anterior, intins de la capitat la navicular si pyramidal. Sinoviala captuseste articulatia mediocarpiana, trimitand prelungiri spre articulatiile primului si celui de-al doilea rand.

Articulatiile mainii primesc ramuri arteriale din artera radiala si ulnara. Nervii provin din nervul median, ulnar si radial. Articulatia carpometacarpiana a policelui (articulatio carpometacarpea policis) Fetele articulare sunt reprezentate de baza metacarpianului I si de fata corespunzatoare a trapezului. Ambele au forma de sa, cea a trapezului fiind concave transversal si convexa sagital. Cartilajul hialin care le acopera este subtire. Capsula articulara (capsula articularis) este groasa dar laxa. Articulatiile carpometacarpiene (articulations carpometacarpeae) Fetele articulare apartin randului doi carpian si bazei metacarpianelor II-V. Capsulele articulare (capsulae articularis) sunt laxe si intarite de ligamente. Ligamentele carpometacarpiene palmare (liggamentum carpometacarpea palmaria) sunt in numar de 4. Primul pleaca de la trapez la baza metacarpianului III, iar celelalte de pe capitat la bazele metacarpienelor II, III, IV. Ligamentele carpometacarpiene dorsal (ligamentum carpometacarpea dorsalia) sunt dispuse intre trapez si metacarpianul II, intre trapezoid si metacarpianul III, intre capitat si metacarpianul III si intre osul hamat si metacarpianele IV si V. Articulatiile intermetacarpiene (articulationas intermetacarpeae) Fetele articulare sunt mici, ovalare, situate pe partile laterale ale oaselor metacarpienelor II-IV. Capsulele articulare sunt intarite de ligamentele metacarpiene interosoase (ligamentum metacarpea interossea), de ligament metacarpiene dorsal (lig metacarpea dorsalia) si de ligamente metacarpiene palmare (ligametum metacarpea palmaria) Articulatiile metacarpofalangiene (articulationes metacarpophalangeae) Fetele articulare sunt reprezentate de capul metacarpienelor (suprafata articulara cu axuyl mare sagitat) si de baza falangelor (suprafata cu axul mare transversal). Fata acarpiana depaseste pe cea falangiana astfel ca pe circumferinta acesteia din urma se prinde un fibrocartilaj numit ligament

palmar (ligamentum palmare) care mareste suprafata concave a bazei falangei. Proximal, acest fibrocartilaj se prinde pe metacarpian. Capsulele articulare (capsulae articolares) sunt laxe, intarite de ligament colaterale anterioare si de ligamentul metacarpian transvers profund. Ligamentele colaterale (ligamentum collateralia) sunt doua pentru fiecare deget, se insereaza pe fetele colaterale ale capetelor metacarpienelor si pe baza falangelor proximale . Ligamentul metacarpian transvers profund (ligamentum metacarpeum transversum profundum) se intinde de la metacarpianul II la v pe fata anterioara a capului metacarpienelor, adherent la baza falangelor proximale. Acest ligament uneste intre ele ligamentele colaterale si desparte muschii lombricali de muschii interososi palmari. Articulatiile interfalangiene ale mainii (articulationes interphalangeae manus) Policele are o singura articulatie interfalangiana pe cand celelalte degete au cate doua. Articulatiile se realizeaza intre bazele si capetele falangelor. Capsulele articulare (capsulae articulares) sunt intarite de cate doua ligament colaterale si de ligamente palmare.

Cuong Pho DPT, Joe Godges DPT Loma Linda U DPT Program KPSoCal Ortho PT Residency 1 FRACTURI ALE METACARPIENELOR CONSIDERATII SI INDICATII CHIRURGICALE Consideratii anatomice: traumatismele mainii implica frecvent afectarea mai multor tesuturi. Soft tissues commonly involved with fractures include cartilage (with intra-articular fractures), joint capsule, ligaments, fascia, and dorsal hood fibers. In severe polytrauma cases, tendons and nerves may also be injured. Many metacarpal fractures heal within 3 to 7 weeks, depending on the location of the fracture. The anatomic locations often used for description of metacarpal fractures are the base, shaft, neck, and head. Pathogenesis:

Description: Metacarpal fractures represent 35% of hand fractures and most commonly involve the first and fifth rays. Many metacarpal fractures heal within 3 to 7 weeks, depending on the location of the fracture. Metacarpal Base Fracture: These fractures result from high forces (violent accidents), direct blow, or crushing injury, in which several metacarpals are often involved and occur intraarticular. They may also occur with an avulsion of the wrist flexors or extensors resulting from a direct blow or torsional injury. Most common occurrence is at the 5th metacarpal-hamate articulation. The healing rate varies from 3-6 weeks. Metacarpal Shaft Fracture: These fractures are produced by longitudinal compression, torsion, or direct impact and occur extra-articular. Fractures can be categorized into comminuted, transverse, spiral, or oblique types. They are slower to heal than the more distal or proximal locations because of the predominantly cortical bone found there. The healing rate varies from 3-7 weeks. Metacarpal Neck Fracture: These fractures result from a compression force such as a direct blow with a closed fist. The weakest point of the metacarpal bone is the extra-articular neck. These fractures most often occur in the forth or fifth metacarpal and are often referred to as a boxers fracture. Trauma causes the fractured metacarpal head to displace with volar angulation. The healing rate is 3-5 weeks. Metacarpal Head Fracture: These fractures result from direct impact and high axial loads, which can involve avulsion of the collateral ligaments, and extensive comminution is common. These fractures are usually intra-articular and most often require open reduction and fixation. Etiology: Metacarpal fractures represent 35% of hand fractures and most commonly involve the first and fifth rays. The neck fracture is the most common location for metacarpal fractures because it is the weakest portion of the bone. These fractures occur more commonly from punching-type sports (boxing, martial arts). Non-operative versus Operative Management: The majority of metacarpal fractures can be treated without surgery, using closed methods that emphasize alignment and early protected motion. All splinting programs recognize the need to position the metacarpophalangeal joints in flexion and the interphalangeal joints in full extension, with exception of volar plate fractures. Unpublished data by Greer states that the following (REDUCE) principles should be incorporated in all splinting designs. (1) Reduction of the fracture is maintained, (2) Eliminate

Cuong Pho DPT, Joe Godges DPT Loma Linda U DPT Program KPSoCal Ortho PT Residency 2 contractures through positioning, (3) Dont immobilize fractures more than 3 weeks, (4) Uninvolved joints should not be splinted in stable fractures, (5) Creases of the skin should not be obstructed by the splint, and (6) Early active tendon gliding is encouraged. When surgery is indicated it is the choice of implant that drives the course of fracture healing. Primary bone healing is accomplished through rigid fixation. One advantage of primary healing via rigid fixation is precise anatomic reduction. This is especially important in articular fractures where joint incongruities could potentially lead to degenerative joint pathologies. The disadvantage is that there are now 2 wounds to heal: the fracture and the soft tissue incision. Secondary bone healing is accomplished through coaptive implants. One advantage of secondary healing is that there is minimal soft tissue disruption which equates to less scar remodeling. The disadvantage however is the long period of protective immobilization required which can lead to soft tissue contractures and atrophy. Surgical Procedure: Surgery is performed when fractures cannot be reduced with closed manipulation or when closed techniques fail to maintain adequate fracture alignment and stability. The hardware used in fracture fixation falls into 2 categories: The first is coaptive fixation, which uses devices such as external fixators, intramedullary rods, Kirschners (K) wires, pins, or interosseous wiring, which hold the fracture together without compression. The second is rigid fixation, which uses devices such as plates, screws, tension band wiring, and 9090 wiring, which holds the fracture together with compression. Acute Stage / Severe Condition: Physical Examinations Findings (Key Impairments) ICF Body Functions code: b7101.3 SEVERE impairment of mobility of several joints Swelling and ecchymosis around the involved joint and/or the entire hand Loss of active and passive mobility of the involved joint Severe tenderness to palpation of the involved joint Sub Acute Stage / Moderate Condition: Physical Examinations Findings (Key Impairments) ICF Body Functions code: b7101.2 MODERATE impairment of mobility of several joints As above, except: Moderate swelling Moderate loss of active and passive mobility of the involved joint

 Moderate tenderness to palpation of the involved joint Settled Stage / Mild Condition: Physical Examinations Findings (Key Impairments) ICF Body Functions code: b7101.1 MILD impairment of mobility of several joints As above, except: Mild swelling Mild loss of active and passive mobility of the involved joint Mild tenderness to palpation of the involved joint Cuong Pho DPT, Joe Godges DPT Loma Linda U DPT Program KPSoCal Ortho PT Residency 3 Intervention Approaches / Strategies Closed Reduction Management Acute Stage / Severe Condition: Weeks 1-3 Goals: Control edema and pain External support Coban wrap compression Ice, elevation, TENS Position MP joint at 70 degrees of flexion in protective splint Sub Acute Stage / Moderate Condition: Weeks 2-5 (Fx. Stable) Goals: Control any residual symptoms of edema and pain Prevent MP joint contractures Prevent intrinsic muscle contracture Protected mobilization and tendon gliding Coban wrap compression Ice, elevation, isometric muscle contraction of intrinsic (maintain MP flex/IP ext) Protective dynamic or progressive MP joint flexion splint Instruct patient in intrinsic stretch Initiate tendon gliding Settled Stage / Mild Condition: Weeks 5-8 (Healed Fx.) Goals: Full Range of Motion Prevent increased edema or pain Return to light functional use

 PROM at all joints Joint mobilization techniques Dynamic splinting for joint or tendon tightness Incorporate hand use in daily activities Continue tendon gliding exercises Ice and elevation as needed Intervention for High Performance / High Demand Functioning in Workers or Athletes: Wks 8+ Goals: Normalize strength Initiate sport specific or job specific skill development Progressive resistive exercises Sport specific/job specific activities Cuong Pho DPT, Joe Godges DPT Loma Linda U DPT Program KPSoCal Ortho PT Residency 4 Open Reduction Management * Coaptive Fixation (CF) * Rigid Fixation (RF) Acute Stage / Severe Condition: Weeks 1-3 Goals: Control edema and pain Prevent infection Protect fracture healing with splint Controlled mobilization and tendon gliding Full active range of motion is early goal for RF Controversy over CF motion-protective AROM (Weiss study) Coban wrap compression/Isotoner glove Ice and elevation Wound debridment/infection control Removable splint for suture/pin cleaning and protected AROM for CF Dynamic splints for soft tissue stretching with RF Instruct patient in tendon gliding Sub Acute Stage / Moderate Condition: Weeks 4-6 Goals: Protect fracture healing with splint (K-wires and pins removed)

Control any residual symptoms of edema and pain Prevent scar contracture Restore AROM Begin strengthening (for RF) Removable splint for protection and AROM out of splint Ice, compression, and elevation as needed Friction massage for scar AROM exercises performed out of splint hourly towards full ROM. Strengthening with light resistance (for RF) Settled Stage / Mild Condition: Weeks 6-8 Goals: Begin strengthening (for CF) Full range of motion (for CF) Progressive strengthening (for RF) Monitor edema and pain Early strengthening at light resistance Dynamic or serial static splints to overcome soft tissue contractures Progressive resistive exercises (light) continued (RF) Ice and elevation as needed Cuong Pho DPT, Joe Godges DPT Loma Linda U DPT Program KPSoCal Ortho PT Residency 5 Intervention for High Performance / High Demand Functioning in Workers or Athletes: Wk 8+ * Same as Closed Reduction Management and Rehabilitation * Selected References: Hardy M. Principles of Metacarpal and Phalangeal Fracture Management: A Review of Rehabilitation Concepts. J Ortho Sports Phys Ther 2004;34:781-791. Mackin E, Callahan A, Hunter J. Rehabilitation of the hand and upper extremity. St Louis, Mosby, 2002 Saunders, SR: Physical therapy management of hand fractures. Phys Ther. 1989;69:1065. Slade JF, 3rd, Dhou KH. Bony tissue repair. J Hand Ther. 1998;11:118-124. Sorenson MK. Fractures of the wrist and hand. Clin Phys Ther. 9:191,1998. Stanley B, Tribuzi S. Concepts In Hand Rehabilitation. F.A. Davis Company, Philadelphia,

1992. Wehbe MA. Tendon gliding exercises. Am J Occup Ther. 1987;41:164-167. Managementul chirurgical extra-articulare FRACTURILE metacarpiene LA ADULI Yves KERJEAN Articolul Sumar 1. INTRODUCERE 2. MECANISM DE RNIRE I CLASIFICARE 3. DIAGNOSTIC 4. TRATAMENTE CHIRURGICALE I INDICAII 4.1. Intramedular fixrii 4.2. Retrograd fixrii (Kapandji tehnica) [5] 4.3. La sistemul de placa de [1,2,4,6,8] 4.4. Percutan fixrii [1,2,6,8] 4.5. Transversal fixrii [1] 4.6. uruburi [1,2,4,6,8] 4.7. Fixator extern [1,6,7] 5. CONCLUZIE Clinique Jeanne d'Arc, Nantes Asisten principal de Avec la colaborare des Docteurs P. Bellemre, F. Chaise, JP Friol, E. Gaisne, T. Loubersac, PG Poirier, A. Thbaud

1. INTRODUCERE

Extra-articulare fracturi metacarpiene sunt cele mai frecvente fracturi de mn i sunt de obicei observate la adultii tineri. Cele mai multe dintre ele sunt supuse unui tratament nonoperative, dar unele necesita interventii chirurgicale deschise. Adecvate de reducere i de stabilizare este necesar pentru a permite mobilizarea precoce, care este esenial pentru a preveni complicaii, cum ar fi edem, rigiditate n comun, aderente tenoperiosteal. Cu vedere aceste fracturi pot avea consecine dezastruoase.

Scopul tratamentului chirurgical este de a restabili lungimea corect i alinierea metacarpiene rnii.

Chirurgii pot alege opiunea cea mai adecvat pentru fiecare locaie n funcie de tipul de fractura ntre o gam larg de metode de fixare.

2. MECANISMUL PREJUDICIULUI I CLASIFICARE

Aceste fracturi sunt de obicei cauzate de o for impaction direct.

Acestea sunt clasificate n funcie de regiune anatomica pentru a ajuta la chirurg selectai opiune de tratament adecvat (Fig. 1).

Fig. 1: Fracture model a: Transverse b: Oblique C: ax d: metacarpiene e: fractura de f: fractura omogenizate 3. DIAGNOSTIC fractura fractura fractura fractura metacarpiene de de cap ax ax Spiral baza de

Examenul fizic - Cnd pacientul este rugat s nchid o parte, capul metacarpiene este deprimat din cauza aciunii de interossei, i de importan normal dispare (sczut ciolan). O problem de rotaie poate fi uor identificate de ctre degetul suprapun atunci cnd se face o parte ntr-un pumn (Fig. 2). Un alt simptom este umflarea.

Fig. 2: Problema de rotaie atunci cnd se face un pumn parial (D4 trece peste D5) Imaging - Diagnosticul se bazeaza pe AP i laterale de raze X (i opiniile n plus oblice de o parte, n unele cazuri). Aceste dou puncte de vedere s furnizeze toate informaiile necesare privind tipul i locaia de fracturi.

4. TRATAMENTE CHIRURGICALE I INDICAII

Scopul tratamentului chirurgical este reducerea anatomic a fracturii. Toate sfaturile pe deget arttor pentru a tubercul scafoid indic faptul c deformare de rotaie (dac exist), a fost corectat. Reabilitarea de lungime metacarpiene este obligatorie pentru a menine arc transversal i apuca puterea.

Procedura de fixare intern trebuie s fie punct de vedere tehnic perfect pentru a asigura o reducere durabil anatomic, care va permite gama precoce activ de micare. n rezumat, suma de deplasare, care este acceptabil n astfel de fracturi depinde de os metacarpiene implicate. Stabilirea unor limite superioare de acceptabilitate a permis medicilor de a defini indicaii pentru tratament nonoperative i operativ [1] :

angularea dorsal mai mic de 35 pentru inelul si degetul mic angularea dorsal mai mic de 10 pentru index i degetul mijlociu 2 mm scurtare nu rotaie metacarpiene (orice os metacarpian).

Postoperator, mna este imobilizat ntr-o orteza termoformate n poziia de plus intrinsec cu ncheietura minii n extensie, MCP-uri n 50 de grade de flexie, i syndactyly de degete lungi ultimele PIP, astfel c riscul potenial de deplasare secundar este redus la minimum. Mobilizarea de PIP i a golurilor poate fi instituit imediat pentru aproximativ 3 pana la 6 saptamani.

4.1. Intramedular fixrii

Fig. 3: fractur transversal a gtului metacarpiene cincea - Lateral vedere

Fig. 4: fractur transversal a gtului metacarpiene cincea - AP vedere Indicarea:

Fractura transversal sau oblic al gtului de metacarpiene al doilea cu angulare de mai mult de 15 de grade, i de metacarpiene cincilea, cu o angulatie volare de mai mult de 35 de grade (fig. 3, 4, 5). Scurt arbore fractur oblic (fig. 5). Fracturii ax transversal (fig. 6).

Fig. 5: fractura de scurt arbore oblic de metacarpiene secunde

Fig. 6: fractura de arbore Transverse Metoda de fixare: Intramedulare fixrii a fost realizat folosind tehnica Foucher 1976 de [2,3,4] i principiile Hacketal cuie. Aceasta tehnica foloseste 1,0 mm sau 1,2 mm K-fire, cu sfaturi indoite la 20 de grade cu ajutorul clete i puin tuns pentru a le face Blunt (fig. 7).

Fig. 7: 1,0 mm K-srm, cu un vrf curbat

Alternativ, rupe-off cuie de titan, cu un vrf de prebent poate fi utilizat.

Aceast tehnic simpl i ofer un minim agresiv anatomice foarte satisfctor i rezultatul funcional.

Abordarea chirurgicala:

Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe masa de operatie cu membrului superior accidentat aezat pe o mas radiotransparenta pozitionat perpendicular pe corpul pacientului.

Procedura se efectueaza sub anestezie locala de bloc nervoase, cu un garou plasat n partea superioar a braului. Primul pas este stabilirea de punctul de intrare pentru sul sub ghidaj fluoroscopic (Fig. 8). Acest punct este, de obicei, situat n ncheietura minii ori distalmost (cu ncheietura minii n nclinare dorsoulnar).

Figura 8: Determinarea din punctul de intrare sub ghidaj fluoroscopic O incizie njunghia se face pe aspectul dorsolateral de mn. Pentru a evita deteriorarea ramurile dorsale digitale ale nervului ulnar i a cincea tendoanelor extensoare metacarpiene, acestea sunt atent mprite cu forceps Halstead i n condiii de siguran retrase. Tehnica chirurgicala: Un bandaj sau un prosop mpturit Velpeau este plasat sub mn pentru a ridica mna i, astfel, se evita interferenele cu instrumente chirurgicale. Apoi, o gaur pilot se face prin introducerea

unui sul amend n posteromedial frontiera de metacarpiene implicate, perpendicular pe suprafata osului, ct mai aproape posibil de oasele carpiene. Mn este plasat n nclinaie radial pentru a oferi un acces uor la baza de metacarpiene a cincea. Sul este avansat civa milimetri paralele cu axul lung al metacarpiene (Fig. 8).

Fig. 9: ax Rafinai metacarpiene Gaura trebuie s fie suficient de mare pentru a gzdui dou fire intramedulare. Numrul de fire depinde de diametrul arborelui. Dificulti pot fi ntlnite n puuri nguste dect poate gzdui doar un singur fir (fig. 9).

Fig. 10: firul este avansat n canalul medular pn la site-ul fracturii Fiecare fir este introdus n canalul medular i a avansat pn la site-ul de reducere a fracturii n ateptare (fig. 10).

Fig. 11: Jahss manevr Dup fragmentele au fost disimpacted prin aplicarea de traciune axial, de reducere se realizeaz cu ajutorul manevra Jahss (fig. 11). Aceast manevr implic flexie de comun MCP la 90 de grade. Apoi, presiunea ascendent se aplic de-a lungul falanga proximala n timp ce contrapresiune se aplic de-a lungul aspectul dorsal a metacarpiene.

Srm intramedular este ataat la T-ncet mnerul i a mpins n sus cu o micare n sensul acelor de ceasornic i invers acelor de ceasornic rsucire pentru a facilita penetrarea a epifizei distale metacarpiene.

Fig. 12: Reducerea metacarpiene

fixare

fracturii

Vrful ndoit de srm intramedular trebuie s se ncheie pn n osul subcondral (fig. 12).

Firele sunt poziionate divergent. Impactare a site-ului fracturii elimin riscul de a avea un deficit rezidual interfragmentary.

Fig. 13: final de srm este bordurata Sfritul posterior al firului este ndoit la 90 i tiai s mint civa milimetri sub suprafaa pielii (fig. 13).

Fig. 14: Poziia de fire intramedulare - AP i vederi laterale Poziia corect a firelor intramedulare se verific pe AP i vederi laterale intensificatoare de imagine (fig. 14).

Dupa operatie, mna este imobilizat n poziia de plus intrinsec cu syndactyly a degetului operat metacarpiene i adiacente pentru 3 sptmni. Patruzeci i cinci de zile dup operaie, n cazul n care Uniunea sunetului a fost realizat, firele pot fi ndeprtate.

4.2. Retrograd fixrii (Kapandji tehnica) [5] Indicarea:

Aceasta tehnica este indicat pentru tratamentul fracturilor transversale degetul mare de baz metacarpiene. Metoda de fixare: Fixarea se realizeaz cu ajutorul a dou fire de 1,5 mm precontoured intramedulare cu sfaturi ndoite. Abordarea chirurgicala: Primul pas este stabilirea de punctul de intrare pentru sul sub ghidaj fluoroscopic. Apoi, dou incizii dorsolateral cuit sunt fcute. Pentru a evita deteriorarea ramurile dorsale digitale ale nervului radial, acestea sunt retrase n condiii de siguran cu ajutorul forceps Halstead. Tehnica chirurgicala: Dou orificii de intrare se face cu o sul amend de la intersecia epifizelor-metafizei. O primele 1,5 mm srm este ataat la T-mner i introdus n partea ulnar a metafizei distale a metacarpiene prima. Srm este avansat spre baza de metacarpiene primul termen de 1 mm de la linia de fractur (fig. 15).

Fig. 15: Poziia de srm n curs de reducere a Reducerea se realizeaz prin plasarea metacarpiene afectate n poziia de rpire n timp ce aplicarea contra-presiune, cu degetul mare de la captul distal al metacarpiene (fig. 16).

Fig. 16: manevra de reducere a

Fig. 17a: firele sunt ancorate n os spongios al epifizei proximale a metacarpiene prima Sfat de srm prima ar trebui s fie ancorat n os spongios al epifizei proximale, la acelai nivel cu suprafaa articular a osului metacarpiene. Al doilea fir (1,5 mm), se introduce n partea radial a primului metacarpiene i avansat ntr-o manier similar (fig. 17).

Fig. 17b: Ambele fire sunt ancorate n os spongios al epifizei proximale a metacarpiene prima Capetele de la dreapta firele sunt ndoite la 90 i tiai s mint civa milimetri sub suprafata pielii.

4.3. La sistemul de placa de [1,2,4,6,8] Indicarea: - Instabil lungi oblice / spirale fracturi metacarpiene arbore (fig. 18).

Fig. 18a: Spiral fractura de metacarpiene arbore

Fig. 18b: fractura de metacarpiene Spiral arbore - Degetul mare baza de fractura de metacarpiene (fig. 19).

Fig. 19: fractura de metacarpiene Thumb de baz Metoda de fixare:

Fixarea este asigurat de 1 mm grosime plci maleabile cuttable, i uruburi autofiletante corticale, cu un diametru de 1,7 mm.

Plci drepte sunt folosite pentru fracturi de arbori i L de plci de baz pentru degetul mare metacarpiene sau fracturi arborelui (fig. 20 & 21).

Abordarea chirurgicala: O incizie longitudinal se face paralel cu muchiul extensor, centrat pe oase metacarpiene (fig. 20). Gedda-Moberg volare de abordare ar fi de preferat pentru a obine acces uor la baza degetului mare (fig. 21). Periostal de separare de la site-ul fracturii ar trebui s fie minim.

Fig. 20a: Fixarea de o fractura de metacarpiene arbore folosind o plac de drept

Fig. 20b: Fixarea de o fractura de metacarpiene arbore folosind o plac de drept

Fig. 20c: Fixarea de o fractura de metacarpiene arbore folosind o plac de drept

Fig. 20d: Fixarea de o fractura de metacarpiene arbore folosind o plac de drept

Fig. 20e: Fixarea de o fractura de metacarpiene arbore folosind o plac de drept Tehnica chirurgicala: Placa este conturat i plasate pe partea laterala a oaselor metacarpiene (fig. 21 & 22), pentru a evita impingement potenial asupra muschiului extensor.Eliberarea parial a interosos este necesar. Reducerea este meninut cu o clem. Placa este fixat cu dou uruburi corticale de fiecare parte a fracturii.

Fig. 21a: Utilizarea unui L-placa de fixare a unei baze de degetul mare metacarpiene sau arborele de fracturi

Fig. 21b: Utilizarea unui L-placa de fixare a unei baze de degetul mare metacarpiene sau arborele de fracturi

Fig. 21c: Utilizarea unui L-placa de fixare a unei baze de degetul mare metacarpiene sau arborele de fracturi

Fig. 21c: Utilizarea unui L-placa de fixare a unei baze de degetul mare metacarpiene sau arborele de fracturi

Fig. 22a: percutana transversal fixrii de o fractura omogenizate de baz metacarpiene patra

Fig. 22b: percutana transversal fixrii de o fractura omogenizate de baz metacarpiene patra 4.4. Percutan fixrii [1,2,6,8] Indicarea: Percutan fixrii este indicat pentru fixarea fracturilor instabile transversale de baza sau arborele de metacarpienele a doua i a cincea. Metoda de fixare: Fractura de metacarpiene este fixat cu 1 mm sau 1,2 mm K-fire. Abordarea chirurgicala: K-fire, se insereaz percutanat, avnd grij pentru a evita deteriorarea pediculilor neurovasculare, flexoare si tendoanele extensoare. Tehnica chirurgicala:

Fire ar trebui s se introduce folosind un driver puternic, dar viteza de sczut pentru a evita caldura necroza a osului cortical. Firuri nu trebuie s interfereze cu articulatii sanatoase. Pentru a evita distragerea de fractur n timpul de inserare, dou fire plasate ntr-un model de cruce sunt necesare pentru a stabiliza site-ul fracturii i pentru a evita crearea unei axe de rotaie. Poziia lor este verificat cu ajutorul amplificatorului de imagine. Ambele firele sunt tiate doar sub piele, aa cum acestea trebuie s fie suficient de lung pentru a fi ndeprtate cu uurin mai trziu.

4.5. Transversal fixrii [1] Indicarea:

Fractur instabil a gtului metacarpiene a cincea (sau a gtului metacarpienele altele) Defect arbore metacarpiene (cu os altoire efectuate concomitent, ori de cte ori este posibil, sau n al doilea rnd) Cap omogenizate metacarpiene, arbore sau fracturi de baz.

Metoda de fixare: Fixarea este furnizat de dou 1,2 mm sau 1,5 mm K-fire. Abordarea chirurgicala: K-fire, se introduc percutanat sau prin incizii cuit. Grij trebuie s fie luate pentru a retrage i de a proteja ramuri nervoase senzoriale pe parcursul procedurii.

Tehnica chirurgicala: Reducerea se realizeaz cu ajutorul manevra Jahss sau de traciune axial. Ambele cabluri sunt inserate cu ajutorul unui mic instrument de putere de vitez, n urmtoarea ordine:

srm prima este plasat proximal pentru a asigura metacarpiene rnii la metacarpiene adiacente al doilea fir este plasat distal (fig. 22 & 23).

Fig. 23 n fracturi cap metacarpiene, srm distal ar trebui s fie plasate la o anumit distan de la ligamentele colaterale, pentru a evita rigiditatea postoperator comun

4.6. uruburi [1,2,4,6,8] Indicarea: Oblice lungi / spirale fracturi metacarpiene. Metoda de fixare: Fixarea este furnizat de 1,7 mm diametru suruburi autofiletante corticale. Abordarea chirurgicala: Metacarpiene vtmat este abordat printr-o incizie longitudinal centrat pe axul os. Tehnica chirurgicala:

Expunere completa a site-ului fracturii este necesar pentru a evalua durata de spirala. Periostal minim de separare se efectueaz de-a lungul spirala.Reducerea este realizat cu traciune axial a degetului pentru a restabili lungimea de os.

Reducerea anatomic este obligatorie ca fragmente osoase malaligned sunt o surs de probleme de rotaie. Reducerea este meninut cu ajutorul a doua cleme Verbrugge. Unul trebuie s verifice cu atenie alinierea axial a degetului, i lipsa de rotaie atunci cnd se face un pumn. Un minim de dou uruburi osoase sunt utilizate. Plasarea urub offset este necesar ca uruburi trebuie s fie ntotdeauna perpendicular pe linia de fractur. n nici un caz nu ar trebui s le slbeasc spirala. Aceast metod de fixare este foarte fiabil i permite mobilizarea precoce cu un dispozitiv de syndactyly n loc (fig. 24).

Fig. 24a: fracturi oblice lungi fixate cu suruburi osoase

Fig. 24b: fracturi oblice lungi fixate cu suruburi osoase

Fig. 24c: fracturi oblice lungi fixate cu suruburi osoase

Fig. 24d: fracturi oblice lungi fixate cu suruburi osoase 4.7. Fixator extern [1,6,7] Indicarea: Deschise, mrunite, fracturi complexe, duble sau fracturi asociate cu os i / sau pierdere de piele (fig. 25 & 26).

Fig. 25a: Beaubourg dispozitiv de fixare extern folosit ntr-o fractur deschis a omogenizate metacarpiene prima

Fig. 25b: Beaubourg dispozitiv de fixare extern folosit ntr-o fractur deschis a omogenizate metacarpiene prima

Fig. 26a: a cincea fractura de metacarpiene cu pierderea de masa osoasa tratate de fixare extern

Fig. 26b: a cincea fractura de metacarpiene cu pierderea de masa osoasa tratate de fixare extern

Fig. 26c: a cincea fractura de metacarpiene cu pierderea de masa osoasa tratate de fixare extern Metoda de fixare: Fixarea este asigurat de un dispozitiv de fixare extern constnd Beaubourg de 1,0 mm sau 1,2 mm K-fire fixate unul de altul cu ciment acrilic (fig. 25 & 26), printr-un tub de plastic umplut cu ciment, sau de mini-Hoffmann fixator. Abordarea chirurgicala: K-fire se introduce oblic, printr-o incizie dorsala, n scopul de a pstra micare n comun. Tehnica chirurgicala: Firele sunt interconectate folosind tije subiri. Dup reducere, fiecare conexiune este asigurat cu ciment osos. Acest lucru permite mobilizarea precoce.Scopul este de a realiza alinierea fracturii i de a menine lungimea segmentului digital.

5. CONCLUZIE

Oasele metacarpiene formeaz cadrul osos de seciunea de mijloc de mn.

Fiecare tip de fractur trebuie tratate corespunzator, ceea ce nseamn: abordarea adecvat chirurgical, dispozitiv corespunztor, i poziionarea corect a dispozitivului. Obiectivul de management chirurgical al leziunilor metacarpiene este de a realiza reducerea corespunztoare i o stabilitate perfect a site-ului fracturii (e), care este esenial pentru a permite mobilizarea precoce.