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ranme que no fue fcil preparar esta sencilla leccin inaugural del curso de pediatra. Se me hizo dificil esta tarea por haber sido precedido de excelentes versiones de ella para los semestres anteriores y por no tratarse de la simple preparacin de una charla sobre un tema especfico. Debo darles a Ustedes la bienvenida a este departamento, y lo quiero hacer acompandola de unas breves y sencillas palabras que ojal les haga reflexionar sobre situaciones comunes de la vida diaria en el ejercicio de nuestra profesin y, desafortunadamente, no soy bueno para la retrica. No se tratar en ningn momento de una enseanza pues, como lo dijo el Mago de atraparte en su obra Los Negroides, II Nadie puede ensear; el hombre lle-

ga a la sabidura por el sendero de su propo dolor, o sea consumindose". Los que llevamos .muchos aos ejerciendo esta noble profesin sabemos muy claramente el significado de esta sentencia de Fernando Gonzlez. Quiero entonces transmitirles algunas inquietudes obtenidas con el diario trajn, y lo har apoyado en algunas frases, famosas unas, otras no, pero todas ellas con un gran mensaje para Uds. No podra ser otra distinta para empezar que aqulla que expresa el muy viejo y al mismo tiempo

actualsimo canon del juramento Hipocrtico: "Primum non nocere", "Lo primero es no hacer dao", A pesar de su antigedad, este mandamiento no solamente tiene hoy toda su vigencia, sino que cada vez se remoza ms dadas las grandes posibilidades de dao que se derivan de los muchos avances de la medicina, pues mal utilizados se convierten en armas definitivamente peligrosas. Tengamos muy presente que cualquier formulacin de los miles de medicamentos o la realizacin de cualquier procedimiento de los que disponemos, siempre conllevar riesgos. Como lo deca un ilustre profesor en uno de los ltimos congresos de Pediatra, l'nada en medicina es gratuito"; realmente todo nos lo cobran y pagaremos muy caro si hacemos algo inadecuado o dejamos de hacer algo necesario. Siempre debemos poner nuestra conducta teraputica en una balanza en la que comparemos los riesgos con los beneficios. As, cuando el beneficio de un medicamento o procedimiento sea muy dudoso, no debemos correr riesgos innecesarios por remotos que estos parezcan. Cuando tenemos dudas diagnsticas, la formulacin obviamente deber ser muy parca para cumplir as con el dictado de Olgivie que dice: "La timidez teraputica
DOCTOR LUIS FERNANDO GMEZ URIBE, Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia

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sigue a la duda diagnstica". No debe ser lo contrario -como desafortunadamente ocurre con mucha frecuencia -resolver dicha duda con una frmula atiborrada de medicamentos. que conllevan riesgos a veces sumatorios. La duda diagnstica tendr la mayora de las veces otras maneras de resolverse.

que creo debe ser meditada: "Al estudiante de medicina le ensean formular en todas las rotaciones; debiera haber una donde le ensearan a no formular".

Otro tipo de dao que podemos producir con la formulacin, distinto del debido a las reacciones adversas a las drogas, es el perjuicio econmico que se deriva de la utilizacin de drogas innecesarias pero costosas, o medicamentos de mayor valor que otros igual de efectivos para la queja del paciente. La magnitud de este dao econmico ser difcil de cuantifcar pero puedo asegurar, por lo que veo a diario a mi alrededor, que desafortunadamente es inmensa. Baste multiplicar por miles una de estas frmulas aparentemente inocuas, que se repite miles de veces cuando cientos de mdicos la prescriben sin ninguna justifcacin: Antidiarreicos, Sacaromyces incluidos -, antiparasitarios, leches de soya -que no son leches -leches sin lactosa, polivitaminas, reconstituyentes, otra vez antiparasitarios, antimicrobianos en infecciones virales, etc. Unos cuantos minutos ms dedicados al nio y a su madre, evitaran estas formulaciones que benefican nicamente a los laboratorios farmacuticos. Cabe aqu recordar la sentencia de Kafka que puede pasar inadvertida en su vvido relato Un mdico rural: "Recetar es muy fcil, lo dificil es entenderse con la gente". Desafortunadamente, existe la falsa creencia en muchos estudiantes e incluso en muchos egresados y hasta en especialistas, que es necesario formular en cada consulta para tener xito en la prctica de la medicina; les puedo asegurar con la propiedad que me lo permite mi experiencia de muchos aos, que no se requiere formular innecesariamente para tener pacientes en la sala de espera del consultorio. Alguna vez le escuch al Dr. Jorge Holgun'una frase .

Tambin ocasionamos dao econmico cuando pedimos ayudas diagnsticas innecesarias. Por poco costosas que sean, los miles de veces que se solicitan las convierten enun gasto inmenso que podra invertirse ms racionalmente en otras actividades de atencin mdica. Hace poco lea, por ejemplo, el editorial de una revista de nuestro medio, en el cual se recomendaba solicitar coprolgico en todos los casos de diarrea aguda. Se invocaba para ello el discutible inters acadmico o prctico de conocer la etiologa de las diarreas para poder realizar as su adecuado -tratamiento. Si tenemos en cuenta la ocurrencia anual de mil quinientos millones de episodios de diarrea en los menores de cinco aos en los pases en desarrollo, la solicitud de este sencillo examen a todos ellos se convertira en un gasto astronmico para la pobre economa de nuestros pases. y lo que es peor, co!J unos beneficios mnimos, pues la mayora de las veces bastar mantener la hidratacin y la normal alimentacin del paciente mientras la enfermedad se autolimita. En este sentido recordemos el sabo refrn popular aplicable a sta y otra gran cantidad de dolencias: "El mdico cobra mientras la naturaleza obra", y para completar, la mala interpretacin de estos exmenes lleva con frecuencia a ms gastos: Leches sin lactosa por unos cuerpos reductores positivos, antimicrobianos por "flora bacteriana aumentada", antimicticos por unas "esporas de hongos", etc. Y es que no podemos olvidar que la mayora de los episodios de diarrea sern no solamente autolimitados, sino inmodificables por nuestro quehacer mdico. Es incluso ms fcil alargarlos que acortarlos. Traigo entonces a colacin una muy prosaica pero al mismo tiempo muy pragmtica recomendacin: "No convirtamos la pediatra en el arte de darle el punto a la materia fec~I". Los invito a que no se den contra la pared

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a costas del bolsillo del paciente en ese intento de acortar la evolucin de las diarreas agudas. Muy pocas de ellas se benefician de algo con un tratamiento especfico. No convirtamos estas excepciones en la regla general. Con relacin a los exmenes de laboratorio y dems ayudas diagnsticas, una frase que hace parte de las muy valiosas leyes de Murphy de la medicina debe ser muy tenida en cuenta para evitar el dao econmico del que venimos hablando: "Cuando el resultado de un examen, cualquiera que ste sea, no modifica la conducta a seguir, no lo pida". Con cunta frecuencia muchos de los exmenes solicitados con tanta facilidad y asiduidad caen en esta categoria, Valdr la pena que tengamos en cuenta esta ley de Murphy siempre que vayamos a pedir ayudas diagnsticas, incluidas las llamadas "de rutina", que muchas veces no son sino gastos de rutina para el paciente. Es ms' Cuando vamos a pedir dichas ayudas, recordemos la frase de uno de mis profesores, el Doctor William Posada: "No pidan radiografias de trax para descartar TBC, pdanlas para confirmarla", Esta sabia recomendacin es aplicable a cualquier otra ayuda diagnstica. Para solicitarlas, entonces, debemos previamente tener un diagnstico presuntivo bien elaborado; de lo contrario, nos tocar pedir exmenes para "descartar enfermedades", Recordemos que los pasos previos -l interrogatorio y el examen fsico -nos darn las bases para el diagnstico. Si al terminar el interrogatorio del paciente no t~nemos un diagnstico presuntivo muy probable, repitmoslo. Osler, considerado como el padre de 'la medicina moderna, nos da este bello consejo sobr el interrogatorio: "Escucha a tu paciente, l te contar su enfermedad". y Paul Dudley enfatizaba su importancia cuando nos deca: "Aquel mdico que no es capaz de hacer una buena historia, est en peligro de hacer un mal tratamiento". El examen fsico cuidadoso complementar la sustentacn del diagnstco inicial. Sir Dominic Corrigan haca esta observacin sobre el

examen fsico: "El problema de los doctores no es que Jno saben mucho, sino que no ven mucho", Con cunta frecuencia la clave del diagnstico nos la dar un mnimo detalle del examen fsico que puede pasar inadvertido para un mal observador. y tambin debemos recordar dos frases de Osler que enfatizan la importancia del examen fsico minucioso; la primera de ellas dice: "Cuando un nio consulta por sntomas abdominales, su examen debe empezar en las rodillas y acabar en el cuello", Yo les extiendo esta recomendacin en el sentido de empezarlo en los pies y acabarlo en la cabeza. y no es gratuita esta recomendacin, pues Ustedes aprendern que con mucha frecuencia los sntomas abdominales del paciente, tienen su origen en patologas extrabdominales. Incluso sntomas y signos propiamente gastrointestinales, tendrn su origen en patologas localizadas en rganos distantes del abdomen. La o'tra frase de Osler nos dice: "El examen fisico del corazn y los pulmones empieza por los dedos", Recordemos que all podremos ver la cianosis e incluso el hipocratismo digital, secundarios a patologas cardacas o pulmonares. Estas dos sentencas nos invitan entonces a escudriar el cuerpo humano ms all de las dolencias que se descubrieron mediante el interrogatorio. y as como no debemos resolver la duda diagnstica con una lista interminable de drogas, tampoco lo debemos hacer con un sinnmero de exmenes de laboratorio sin las bases clnicas para ello. Los invito a ser crticos de ras historias y del examen fsico que rutinariamente estamos haciendo ya tratar de ser cada vez ms exigentes en estos dos pilares del ejercicio diagnstico y menos facilistas en la solicitud de ayudas diagnsticas. Una de estas "ayudas diagnsticas" que la mayora de las veces no lleva a nada distinto de lo que se piensa hacer 0, 10 que es peor, ya se est haciendo, es eltan famoso y soJicitado leucograma. Recuerdo siempre al respecto la sentenca de un reconocido cirujano infantil: "La primera compli-

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cacin de la apendicitis es pedir un leucograma ", Simplemente nos quiere decir con ello que en esta entidad como en muchas otras, nunca primar el resultado del leucograma sobre el cuadro clnico. Los invito a que analicen en las diferentes rotaciones el aporte de este examen al diagnstico y al manejo del paciente; la mayora de las veces influye muy poco n ellos o incluso no influye y, sin embargo, lo solicitamos casi que rutinariamente. Posiblemente en algunas oportunidades su resultado ni siquiera ser analizado. y no puedo dejar de recordarles que nuestros pacientes son nios, y que Humphrey y colaboradores en un escrito sobre el estrs que experimentan los nios y los adolescentes por las punciones venosas nos dicen: IILos nios les temen a las agujas y al dolor que ellas producen". Creo que siempre que ordenemos un examen o un tratamiento que exijan una puncin para nuestros pacientes, debemos estar muy seguros de su justifcacin. y si estamos muy convencidos de ello y en consecuencia procedemos, tengamos siempre en cuenta la advertencia que nos hacen estos mismos autores: liLas punciones venosas son una invasin a los espacios fisico y sicolgico del nio, existiendo asi la amenaza de que ste pierda su control", A pesar de ello, con cunta facilidad se lo somete a punciones muchas veces innecesarias o con resultados discutibles, Sill pensar siquiera en los daos fsicos y emocionales que con ello se est produciendo al nio. Con mucha frecuencia los exmenes sin fundamento clnico -llamados por algunos autores "exmenes de pesquera", no conducen sino a enredos -como ocurre en las pesqueras -ya costos inoficiosos. Relacionado con el tema de las ayudas diagnstcas, tengo que mencionar otra muy valiosa ley de Murphy: "El laboratorio tambin se equivoca". Con cunta frecuenoia tenemos resultados que no concuerdan con la situacin clnica del paciente, y de no ser advertido esto nos llevar a serios errores teraputicos; y cuando es ad-

vertido, su repeticin implicar la mayora de las veces ms costos para etpaciente. Definitivamente el laboratorio no es ningn Dios que resolver sin dificultades nuestras dudas diagnsticas. Los invito a su uso racional y siempre en bien del paciente. Del libro Diagnstico Clnico de Zudeima, Fitzgerald y Judge, les recuerdo unas recomendaciones que se deben tener en cuenta cuando se van a solicitar ayudas diagnsticas. La primera es preguntarnos "Por qu se pide esta ayuda ?", Los "exmenes de rutina" no tendrn obviamente una respuesta que los sustente. Si un "examen de rutina" nos revela alguna vez una situacin seria y tratable que no habamos presupuestado, ms que justificarlos nos debe hacer pensar si hubo fallas en el interro,9atorio y el examen fsico, La segunda recomendacin que nos hacen es la de preguntarnos sobre la real necesidad de realizar la ayuda diagnstica solicitada; en este sentido, en ningn momento se puede aceptar como justificacin la inseguridad del mdico. La tercera es tener siempre en cuenta la confiabilidad de la ayuda que solicitamos. No solamente recurrimos a exmenes poco confiables en cuanto a la ayuda que nos puedan brindar, sino que su confiabilidad depender de quien los realice. Se deduce de lo anterior, que debemos inclusive escoger muy bien a quien deba realizar los exmenes de nuestros pacientes. La cuarta recomendacin es bastante pragmtica: Preguntarnos siempre cunto cuesta el examen que se va a solicitar. Recordemos que el mdico pide el examen y el paciente lo paga. S existe una relacin costo beneficio que lo justfique ? No podemos ser muy manilargos en solcitar exmenes costosos y sobre todo si no tienen una respuesta adecuada a las cuatro recomendaciones anteriores. Los exmenes solicitados por inters acadmico o por docencia, tambin deben tener una limtante dada por su costo. El mismo libro Diagnstico Clnico nos dice una frase muy importante sobre las ayudas diagnsticas: "Aunque es dificil de aceptar por los estudiantes y por los mdicos, su propio juicio clinico es a menudo superior en certeza a

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cualquier examen de laboratorio", No desestimemos entonces nuestro juicio clnico, como para estar sometindolo a la confirmacin muchas veces innecesaria y equvoca del laboratorio. Otro dao no cuantificable fcilmente pero muy comn es el derivado del uso innecesario de antimicrobianos. y creo que es importante recordar al respecto una de las leyes de Murphy que debiramos tener presente antes de iniciar tratamientos antimicrobianos dudosos: "Es ms fcil empezar antibiticos que suspenderlos". La aparicin de cepas resistentes a los antimicrobianos es cada vez un problema mayor. La vida media til de los mismos es cada vez ms corta. Somos los mdicos uno de los principales grupos agresores del medio ambiente con este tipo de prctica y pareciera que esto no nos importara. El impacto de este problema puede resultar catastrfico. y no solamente el dao se dar por la resistencia bacteriana sino tambin por sus efectos colaterales. William Withering describa magistralmente las inmensas posibilidades de dao producido por los medicamentos en general cuando nos decia: "Es mucho ms fcil escribir sobre una enfermedad que sobre una droga. La primera est en las manos de la naturaleza y un fiel observador con un juicio tolerable no fallar en su descripcin. La segunda siempre ser sujeto de caprichos, inexactitudes y de los disparates y errores humanos", No nos dejemos dominar por la gran avalancha de literatura facilitada por los laboratorios farmacuticos, con la cual muchas veces se nos invita a formulaciones absurdas y alejadas inescrupulosamente de las ms estrictas recomendaciones aprendidas a travs de tantos esfuerzos de los docentes durante toda la carrera. Es un hecho preocupante que muchas veces Influyen ms en la formulacin los conceptos emitidos por un visitador mdico que los de un profesor. Los invito a que no se dejen deformar los conocimientos adquiridos durante tantos aos de estudio, por los mensajes recibidos en esta seudoeducacin mdica continuad~ impartida por

la industria farmacutica a travs de los visitadores mdicos. Respetar su trabajo y atenderlos con cortesa no quiere decir que debamos aceptar la informacin que nos dan en sus visitas, sin derecho a la duda o incluso a la crtica bien fundamentada.

Otro tipo de dao que podemos producir en el ejercicio diario de nuestra profesin, puede derivarse de no acatar el ttulo II del captulo I de la ley 23 de 1981, que en su artculo 11 reza as: "La actitud del mdico ante el paciente ser siempre de apoyo. Evitar todo comentario que despierte su preocupacin y no har pronsticos de la enfermedad sin las suficientes bases cientificas". Definitivamente, el adecuado ejercicio de la medicina teniendo mucho de ciencia, tiene tambin mucho de arte. Osler lo deca: "La medicina es una ciencia de incertidumbres y un arte de probabilidades". Pero, sobre todo, ese adecuado ejercicio de nuestra noble profesin exige mucha calidad humana. Cuntos charlatanes que desafortunadamente son cada vez ms frecuentes en el ejercicio de la medicina, actan como unos "vendedores de ilusiones" que ofrecen curaciones milagrosas para enfermedades incurables a travs de distintos mecanismos, incluidas las seudociencias mal llamadas "medicinas alternativas". y cuntos otros describen un panorama crtico y desalentador a la familia de un paciente, ante la ms sencilla y descomplicada sintomatologa. No son stas las mejores maneras de apoyar al paciente. No profundizar en lo que puede ser la motivacin para estos comportamientos mdicos, pero s tengo que desacorlsejarlos y obviamente condenarlos. Pudiramos seguir hablando del dao provocado por el mdico, pero pasar a analizar otros temas. Para finalizar entonces con este tpico, recordemos todos los enunciados anteriores relacionados con el dao en el ejercicio de nuestra profesin, y tengamos presente que dependiendo de nuestro comportamiento al respecto se nos podra

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catalogar como "buenos" o "malos" mdicos, aunque para el pblico ello pasare inadvertido. y recordemos siempre la dura pero muy sabia frase de Stockman cuando se refera a la iatrogenia ocasonada por el tratamiento de supuestas intoxicaciones en un servicio de urgencias: "Es mejor no tener mdico que tener un mal mdico" .Como pueden ver, no se necesitan muchas palabras para ser tan contundentes al respecto. Retomando la aseveracin del maestro Gonz)ez, que mencionamos al principio, con cuanta frecuencia la prctica diaria se encargar de demostrarnos lo equivocados que estbamos en algunos de nuestros conocimientos o procedimientos. Definitivamente as es como aprendemos, consumindonos. Esa situacin corresponde a lo expresado en la primera Ley de ~oeb que dice: "Si lo que Usted est haciendo no le est funcionando bien, no lo siga haciendo", Aqu lo importante es que aprendamos la leccin que nos da la universidad de la vida y cambiemos nuestro proceder. Afortunadamente muchas otras veces podremos darnos cuenta tambin de las bondades de nuestro acto mdico, para validar entonces as la segunda ley de Loeb que dice: "Si lo que Usted est haciendo le est funcionando bien, sgalo haciendo", De todas formas, es necesario tener muy buenas bases y conocimientos sobre lo que estamos haciendo, para no caer en la trampa de las relaciones de casualidad -y no de causalidad -tan magistralmente expresada por otra de las leyes de Murphy de la medicina que dice: "Cuando un paciente se mejora mientras recibe un medicamento, la mejora no siempre ser debida a dicho medicamento", Un corolario de esta ley nos dice: "El ltimo remedio es el que alivia al paciente", No ser pues lo mismo mejorarse por la droga que mejorarse mientras se recibe la droga. Muchos de nuestros pacientes se mejoran mientras reciben la droga y no lo queremos aceptar o ni siquiera nos damos cuenta de ello. Aqu podemos entonces mencionar la tercera de las leyes de Loeb que dice:

"Si Ud. no sabe qu es lo que tiene que hacer, no lo haga". Cunta enseanza y sabidura encierra esta sencilla frase que espero apliquen siempre que ignoren lo que se debe hacer. No olvidemos el famoso refrn popular que puede complementar esta ley de Loeb: "La ignorancia es atrevida", y la cuarta ley de Loeb aunque pudiera parecer jocosa, es tan sabia como las anteriores: "Evite en 10 posible que un cirujano evale su paciente". Sepan por lo menos escoger muy bien el cirujano que les atender sus interconsultas, pues de lo contrario nos volvemos a meter en el extenso terreno del dao -incluso innecesario -en medicina. Completemos entonces con la sabia frase de autor annimo: "El que escoge su especialista, escoge su enfermedad y sus complicaciones". Durante los muchos aos que llevo en la docencia, siempre me ha llamado la atencin una de las leyes de Murphy, la cual me hace pensar realmente sobre cunto debe aprender un estudiante de medicina; esta ley dice: "La mayora de las veces, el paciente no puede escoger de qu enfermarse", y es que resulta preocupante, desde el punto de vista de la docencia, un corolario de esta ley que dice: "El paciente que tiene una enfermedad poco frecuente tiene el mismo derecho a que se le realice el diagnstico, que el que tiene aqul que padece una enfermedad comn". Planear entonces la docencia teniendo en cuenta esta ley pareciera que nos obligara a una enseanza sin lmites. Esto en la prctica ser imposible; pero les recuerdo que el mdico nunca debe terminar sus estudios, debe inquietarse con cada caso que le ofrezca dificultades y tratar de resolverlas mediante el estudio o por lo menos mediante estratgicas interconsultas derivadas de cada caso particular.

Pudiramos seguir por muchorato aplicandosabias sentenciasa la prctica mdica y peditrica. No quiero extendermems para no volvermefatigoso pero no puedodejar de darles un ltimo consejo: Dentrode ese primum non nocere incluyan

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a sus colegas. no nos hagamos daos los unos a los otros No estoy queriendo con ello recomendar complicidades con prcticas indebidas. estoy soliCItando evitar comportamientos innecesarios y daInos que no tienen otro fin que el' de atraer los pacientes sin importar los mtodos utilizados para ello y en perjuicio del colega. Desafortunadamente esta situacin se est volviendo muy frecuente. Si no nos respetamos entre nosotros mismos. quin nos tendr respeto entonces ? Y, para terminar, regreso al objetivo central de esta sencilla leccin inaugural del curso de pediatra. En nombre de los dems profesores y de los residentes del departamento, sean bienvenidos. Sintanse de verdad como en sus propias casas. No dejen de aprovechar al mximo todo los recursos de que dispongan durante el curso y recuerden siempre esta bella cita de Einstein" "Tened presen-

te que las cosas maravillosas que se aprenden en las escuelas son el trabajo de muchas generaciones, producido por el esfuerzo entusiasta y la labor infinita de todas las naciones del orbe. Todo esto se pone en vuestras manos como herencia para que la recibis, y un dia, con toda vuestra fe, la traspasis a vuestra descendencia. sta es la forma en que nosotros los mortales logramos la inmortalidad: En las cosas permanentes que creamos en comn". Los invito de verdad a que reflexionen en los puntos aqui tratados. Quiero, finalmente, recordarles la que es tal vez su principal obligacin: Estudiar bastante; no se dejarn as sorprender en las evaluaciones por una de las leyes de Murphy que dice: "Al estudiante siempre le preguntan en los exmenes 10 que menos estudi", Sean pues bien venidos y, por su atencin, muchas gracias.

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