Desarrollo de Herramientas para Evaluar El Resultado de Las Tecnologias Aplicadas Al Proceso Rehabilitador

Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador
Estudio a partir de dos modelos concretos: Lesin Medular y Dao Cerebral Adquirido
P.V.P.: 6 euros
AATRM Nm.2006/12
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
AATRM 2006/12
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias AATRM Nm.2006/12
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador. Estudio a partir de dos modelos concretos: Lesin Medular y Dao Cerebral Adquirido.-- Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Barcelona: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua, 2007.- 173 p; 24 cm.-- (Coleccin: Informes, estudios e investigacin / Ministerio de Sanidad y Consumo Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias; AATRM 2006/12) 1. Lesionados medulares-Rehabilitacin 2. Mdula espinal-Heridas y lesiones-Complicaciones 3. Cerebro-Heridas y lesiones 4. Disfuncin cerebral I. Espaa. Ministerio de Sanidad y Consumo II. Catalua. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya III. Catalua. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
Para citar este informe: Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador. Estudio a partir de dos modelos concretos: Lesin Medular y Dao Cerebral Adquirido. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua, 2007.Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, AATRM nm. 2006/12. Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua Roc Boronat, 81-95 08005 Barcelona NIPO: 354-07-089-3 ISBN: 978-84-393-7890-7 Depsito Legal: B-57.448-2007
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Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias AATRM Nm.2006/12
Este documento se ha realizado en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboracin suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua.
Indice de autores
M ngeles Alcaraz Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo Jess Benito Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Montserrat Bernabeu Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Albert Borau Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Merc Camprub Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Neus Canal IMS Health. Barcelona Mari Carulla IMS Health. Barcelona Ander Chamarro Departament de Psicologia Bsica, Evolutiva i de lEducaci-UAB Alarcos Cieza CF Research Branch, WHO CC FIC Germany Institute for Health and Rehabilitation Sciences Ludwig-Maximilian University of Munich rsula Costa Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Llusa Curcoll Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Frederic Dachs Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB lex Del Arco Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Jos Luis Gago Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Alejandro Garca Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Marta Garca Garca Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Alberto Garca-Molina Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB
DESARRoLLo DE HERRAMIENTAS PARA EvALuAR EL RESuLTADo DE LAS TECNoLoGAS APLICADAS AL PRoCESo REHABILITADoR
Karina Gibert Dep. Estadstica i Investigaci Operativa-UPC ngel M. Gil Agudo Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo Teresa Gimnez Julvez Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Guadalupe Gmez Dep. Estadstica i Investigaci Operativa-UPC Carme Junqu Dept. Psiquiatra y Psicobiologa Clnica-Universidad de BarcelonaIDIBAPS Hatice Kumru Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Sara Laxe Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Luis Ledesma Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Lydia Ledesma Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Raquel Lpez Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Geoffrey M. Reed Internacional Union of Psychological Sciences Miguel ngel Maanas Dep. Enginyeria de Sistemes, Automtica i Informtica Industrial-UPC Ramon Maspons Departament de Salut. Generalitat de Catalunya Fermn Mearn Servicio de Aparato Digestivo, Centro Mdico Teknon, Barcelona Josep Medina Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Antonio Montoto Unidad de Lesionados Medulares, Complejo Juan Canalejo, A Corua Narda Murillo Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Eloy Opisso Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB
INfoRMES, ESTuDIoS E INvESTIGACIN
Josep M Padulls Laboratorio de Biomecnica del INEF de Barcelona Ral Pelayo Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Mara Prez Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Nria Perulero IMS Health. Barcelona Natalia Pic Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Milos R. Popovic Rehabilitation Engineering Laboratory, Institute of Biomaterials and Biomedical Engineering, University of Toronto Silvia Ros Romenets Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Alfred Rodrguez Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Teresa Roig-Rovira Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Mnica Rojas Dep. Enginyeria de Sistemes, Automtica i Informtica Industrial-UPC Roco Snchez-Carrin Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Joan Saur Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB M Dolors Soler Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB T. Adam Thrasher Rehabilitation Engineering Laboratory, Institute of Biomaterials and Biomedical Engineering, University of Toronto Rosa Terr Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Luis Julio Toribio Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza Josep M. Tormos Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Miguel ngel Torralba Universitat de Barcelona
Albert Tuldr Fundaci Lluita contra la SIDA Antoni Ustrell Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Margarita Valls Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Josep Valls-Sol Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Servei de Neurologia, Hospital Clinic, IDIBAPS-UB Tirso Ventura Faci Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Joan Vidal Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB Antoni Vil Dept. Pedagoga, Universitat de Girona Isabel Villarreal Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Marta Villarreal S Radiodiagnstico - Hospital de Viladecans. Barcelona Merc Yuguero Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB
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ndice
Prlogo Resumen Summary Parte I 1. Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador. 2. Laboratorio de medidas potenciadoras de la autonoma, satisfaccin personal y calidad de vida de las personas con lesin medular o dao cerebral adquirido. 13 17 20 23 25
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3. Investigacin de resultados en salud para la evaluacin de tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador 41 4. Modelos de regresin en neurorrehabilitacin. 5. Posibilidades de aplicacin de los estudios de supervivencia en el seguimiento longitudinal de pacientes con discapacidad adquirida de origen neurolgico. 6. Posibilidades de aplicacin de minera de datos para el descubrimiento de conocimiento a partir de la prctica clnica 7. Posibilidades de aplicacin de la clasificacin internacional de funcionalidad, discapacidad y salud, de la OMS en lesin medular y en dao cerebral. 8. Escalas de calidad de vida en relacin con la salud. Aplicacin a la lesin medular. Parte II 9. Estrategias de evaluacin de procedimientos aplicados a la neurorrehabilitacin de la vejiga neurgena. 10. Programa de estimuladores de races sacras anteriores en el tratamiento de la vejiga neurgena, el intestino neuroptico y la disfuncin erctil en la lesin medular. 11. Tratamiento de la espasticidad mediante infusin intratecal de baclofeno. 12. Toxina botulnica en el tratamiento de la espasticidad: medidas de evaluacin del resultado. 49
53 57
63 67 71 73
79 85 89
13. Estudio de las fracturas vertebrales con lesin medular: historia natural y comparacin tratamiento conservador vs. quirrgico. 93
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14. Sistemas electromecnicos en la rehabilitacin de la marcha en pacientes con lesin medular. 15. Las neuroprtesis, una herramienta para mejorar la funcionalidad. 16. Eficacia y eficiencia de las tecnologas aplicadas en la rehabilitacin neuropsicolgica. 17. Estudio de la eficacia y eficiencia de la terapia neurofarmacolgica en la rehabilitacin de las funciones cognitivas secundarias al TCE. 18. Evaluacin de la distribucin de presiones de apoyo en la interfase usuario-cojn. Parte III 19. Evaluacin mediante exploracin video-fluoroscpica en el diagnstico y orientacin tratamiento de la disfagia neurgena. 20. Manometra anorrectal en el diagnstico y orientacin teraputica del intestino neuroptico. 21. Aplicaciones de los estudios neurofisiolgicos a la neurorrehabilitacin. 22. Anlisis de seales EMG de superficie mediante matrices lineales de electrodos. 23. Anlisis cinemtico de la marcha para la deteccin de indicadores de respuesta clnica en un proceso de entrenamiento intensivo en personas con gran discapacidad fsica de origen neurolgico. 24. Herramientas de evaluacin del resultado del proceso de enfermera. 25. Utilidad de la neuroimagen estructural para la valoracin de alteraciones neuropsicolgicas en pacientes con dao cerebral. 26. Trastornos de atencin en los traumatismos craneoenceflicos y su evaluacin mediante tests especficos. 27. Potencial contribucin de la neuroimagen funcional al estudio de eficacia de la intervencin neuropsicolgica. 28. Dolor despus de una lesin medular. 29. Diagnstico precoz de depresin en pacientes lesionados medulares: modos de afrontamiento y red de apoyo social.
99 103 109 113 117 121 123 129 135 145
151 157 161 167 171 175 181
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Prlogo
El documento que presentamos a continuacin es el resultado del trabajo realizado, en el marco del convenio suscrito con la Agncia dAvaluaci de Tecnologies i Recerca Mdiques de Catalua y, a travs de ella, con el Instituto de Salud Carlos III, para el desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador. El anlisis de resultados es un elemento clave en la innovacin de procedimientos teraputicos. La introduccin de nuevas tcnicas y tecnologas en el proceso rehabilitador ha supuesto una mejora en la calidad de vida de las personas con discapacidad. Sin embargo, en la mayor parte de casos, no existen datos ni estudios contrastados que avalen su eficacia y eficiencia. En esta situacin es difcil llevar a cabo una aplicacin racional y equitativa de estos avances. En esta obra destacamos dos aspectos significativamente novedosos: La valoracin de la eficacia y eficiencia de las tecnologas aplicadas en el tratamiento rehabilitador de personas con una discapacidad de origen neurolgico en funcin de su repercusin sobre la funcionalidad y sobre la calidad de vida. La propuesta de utilizacin de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud, para permitir la realizacin de estudios longitudinales prospectivos sobre el efecto de las intervenciones en la capacidad funcional y calidad de vida de la poblacin, a partir de las herramientas establecidas y validadas preferentemente para el estudio de casos individuales, comparados frente a valores de normalidad.
Hemos estructurado la obra en tres partes. En la primera parte se ilustran las dificultades metodolgicas, se establecen los criterios de funcionalidad, calidad de vida y satisfaccin personal como objetivos ltimos de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador, y se discute la posibilidad de utilizar la Investigacin de Resultados en Salud para el estudio de los datos que se derivan del proceso asistencial y el tratamiento de la informacin que contienen. Adems, se estudia la posibilidad de aplicar los estudios de correlacin, los estudios de supervivencia y la minera de datos en el descubrimiento de conocimiento a partir de la informacin derivada del proceso asistencial. Tambin hemos analizado la utilidad de la CIF, a partir de la traduccin a sus cdigos de cada una de las dimensiones analizadas en las diferentes escalas, como estructura de base para el diseo de estudios longitudinales, observacionales, sobre cohortes de pacientes identificadas a partir de su nivel de afectacin y su respuesta a los procedimientos estudiados, susceptible
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de ser utilizada en estudios multicntricos. Por ltimo, en esta primera parte, hemos incluido, tambin, un captulo sobre la calidad de vida en relacin a la salud, que complementa los postulados expresados en el segundo captulo. En la segunda parte se ha recogido un conjunto de ejemplos de medidas y soluciones metodolgicas empleadas para medir la eficacia y, en algunos casos, la eficiencia, de distintas tecnologas (y tcnicas) aplicadas en programas de neurorrehabilitacin. Junto a las soluciones aportadas, se ha buscado resaltar tambin las dificultades existentes, las superadas y las que todava constituyen limitaciones a la obtencin de conocimiento. Partimos de la base de que no existen mtodos perfectos, sino aproximaciones metodolgicas ms adecuadas para cada conjunto de problemas. Se analiza el impacto de la estimulacin de races sacras anteriores en el control de esfnteres y en el tratamiento de las complicaciones de la vejiga neurgena como conjunto, se detalla las peculiaridades de esta ltima y la metodologa ms adecuada para abordar su estudio, la problemtica de la espasticidad, las tcnicas y procedimientos ms novedosos, como el implante de bombas de blaclofeno intratecal o la infiltracin con toxina botulnica y las recomendaciones para valorar su eficacia, se muestra la posibilidad de comparar distintos procedimientos quirrgicos cuya efectividad y eficiencia ha sido estudiada pero requiere un abordaje especfico en el contexto de la lesin medular, la posibilidad de estudiar distintos sistemas aplicados a la rehabilitacin de la marcha, la evaluacin de tecnologas aplicadas a la prevencin de lceras por presin, y una revisin exhaustiva de los datos sobre los distintos niveles de evidencia sobre los que se sustentan las intervenciones neurofarmacolgicas. La tercera parte ha sido dedicada a ilustrar ejemplos de tecnologas aplicadas para aportar informacin objetiva que facilite la aplicacin ms eficaz y eficiente de medidas como, por ejemplo, la videofluoroscopia, la manometra anorectal, las tcnicas de neuroimagen, las tcnicas de neurofisiologa (convencionales y avanzadas), el anlisis cinemtico, as como el estudio de factores que pueden actuar de fuente de confusin en los resultados observados, como la depresin o el manejo sistemtico del dolor en neurorrehabilitacin. El trabajo que encontrarn es el resultado de la experiencia de muchas personas. Adems del trabajo de los autores y de los expertos que han participado en los paneles, queremos destacar que la informacin que aqu se refleja es el resultado del trabajo interdisciplinar, riguroso y sistemtico, de terapeutas ocupacionales, enfermeros, fisioterapeutas, psiclogos, neuropsiclogos, trabajadores sociales y mdicos de distintas especialidades, con el objetivo principal de promover, impulsar y conseguir la rehabilitacin integral de las personas afectadas por una lesin medular, dao cerebral u otra gran discapacidad fsica de origen neurolgico para lograr una reinsercin social satisfactoria.
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El resultado de este trabajo, es un documento inevitablemente extenso, por lo que para facilitar su aprovechamiento, se ha recogido todo el material elaborado en formato electrnico y aqu presentamos una sntesis de cada uno de los captulos, con el planteamiento general, los resultados mas significativos y las conclusiones, esperando que sirvan al lector para identificar aquel material, de la versin electrnica, que se corresponde ms con su problemtica de trabajo.
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Resumen
El documento que presentamos es el resultado del trabajo realizado, en el marco del convenio suscrito con la Agncia dAvaluaci de Tecnologies i Recerca Mdica de Catalua y, a travs de ella, con el Instituto de Salud Carlos III, para el desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador. El anlisis de resultados es un elemento clave en la innovacin de procedimientos teraputicos. La introduccin de nuevas tcnicas y tecnologas en el proceso rehabilitador ha supuesto una mejora en la calidad de vida de las personas con discapacidad. Sin embargo, en la mayor parte de casos, no existen datos ni estudios contrastados que avalen su eficacia y eficiencia. En esta situacin es difcil llevar a cabo una aplicacin racional y equitativa de estos avances. En esta obra destacamos dos aspectos significativamente novedosos: La valoracin de la eficacia y eficiencia de las tecnologas aplicadas en el tratamiento rehabilitador de personas con una discapacidad de origen neurolgico en funcin de su repercusin sobre la funcionalidad y sobre la calidad de vida. La propuesta de utilizacin de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud, para permitir la realizacin de estudios longitudinales prospectivos sobre el efecto de las intervenciones en la capacidad funcional y calidad de vida de la poblacin, a partir de las herramientas establecidas y validadas preferentemente para el estudio de casos individuales, comparados frente a valores de normalidad.
Hemos estructurado el libro en tres partes. En la primera parte se ilustran las dificultades metodolgicas, se establecen los criterios de funcionalidad, calidad de vida y satisfaccin personal como objetivos ltimos de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador, y se discute la posibilidad de utilizar la Investigacin de Resultados en Salud para el estudio de los datos que se derivan del proceso asistencial y el tratamiento de la informacin que contienen. Adems se estudia la posibilidad de aplicar los estudios de correlacin, los estudios de supervivencia y la minera de datos en el descu-
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brimiento de conocimiento a partir de la informacin derivada del proceso asistencial. Tambin hemos analizado la utilidad de la CIF, a partir de la traduccin a sus cdigos de cada una de las dimensiones analizadas en las diferentes escalas, como estructura de base para el diseo de estudios longitudinales, observacionales, sobre cohortes de pacientes identificadas a partir de su nivel de afectacin y su respuesta al los procedimientos estudiados, susceptible de ser utilizada en estudios multicntricos. Por ltimo, en esta primera parte, hemos incluido, tambin, un captulo sobre la calidad de vida en relacin a la salud, que complementa los postulados expresados en el segundo captulo. En la segunda parte se ha recogido un conjunto de ejemplos de medidas y soluciones metodolgicas empleadas para medir la eficacia y, en algunos casos, la eficiencia, de distintas tecnologas (y tcnicas) aplicadas en programas de neurorrehabilitacin. Junto a las soluciones aportadas, se ha buscado resaltar tambin las dificultades existentes, las superadas y las que todava constituyen limitaciones a la obtencin de conocimiento. Partimos de la base de que no existen mtodos perfectos, sino aproximaciones metodolgicas ms adecuadas para cada conjunto de problemas. Se analiza el impacto de la estimulacin de races sacras anteriores en el control de esfnteres y en el tratamiento de las complicaciones de la vejiga neurgena como conjunto, se detalla las peculiaridades de sta ltima y la metodologa ms adecuada para abordar su estudio, la problemtica de la espasticidad, las tcnicas y procedimientos ms novedosos, como el implante de bombas de blaclofeno intratecal o la infiltracin con toxina botulnica y las recomendaciones para valorar su eficacia, se muestra la posibilidad de comparar distintos procedimientos quirrgicos cuya eficacia y eficiencia ha sido estudiada pero requiere un abordaje especfico en el contexto de la lesin medular, la posibilidad de estudiar distintos sistemas aplicados a la rehabilitacin de la marcha, la evaluacin de tecnologas aplicadas a la prevencin de lceras por presin, y una revisin exhaustiva de los datos sobre los distintos niveles de evidencia sobre los que se sustentan las intervenciones neurofarmacolgicas. La tercera parte ha sido dedicada a ilustrar ejemplos de tecnologas aplicadas para aportar informacin objetiva que facilite la aplicacin ms eficaz y eficiente de medidas como, por ejemplo, la videofluoroscopia, la manometra anorectal, las tcnicas de neuroimagen, las tcnicas de neurofisiologa, convencionales y avanzadas, el anlisis cinemtico, as como el estudio de factores que pueden actuar de fuente de confusin en los resultados observados, como la depresin o el manejo sistemtico del dolor en neurorrehabilitacin. El trabajo que encontrarn es el resultado de la experiencia de muchas personas. Adems del trabajo de los autores y de los expertos que han participado en los paneles, queremos destacar que la informacin que aqu se refleja
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es el resultado del trabajo interdisciplinar, riguroso y sistemtico, de terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, psiclogos, neuropsiclogos, trabajadores sociales y mdicos de distintas especialidades, con el objetivo principal de promover, impulsar y conseguir la rehabilitacin integral de las personas afectadas por una lesin medular, dao cerebral u otra gran discapacidad fsica de origen neurolgico para lograr una reinsercin social satisfactoria.
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Summary
Development of tools to assess the results of technologies applied to the rehabilitation process
This document is the result of the work performed within the framework of the agreement signed with the Catalan Agency of Healthcare Technologies Assessment of Catalunya, and through this agency, with the Carlos III Health Institute, for the development of tools used to assess the results of technologies applied to the rehabilitation process. Outcome analysis is a key element in the innovation of therapeutic procedures. The introduction of new techniques and technologies in the rehabilitation process has translated into improved quality of life of disabled people. However, in most cases, there are no contrasted data or studies that demonstrate its efficacy and efficiency. In this situation it is difficult to develop a rational and equitative application of this progress. Two significantly new aspects are highlighted in this project: Assessment of efficacy and efficiency of technologies applied in the rehabilitation treatment of people with disability of a neurological origin based on their impact on functionality and quality of life. The proposal to use the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), developed by the World Health Organization, to conduct prospective longitudinal studies on the effect of interventions on functional capacity and quality of life of the population, using standard tools that have been preferably validated for the study of individual cases, as compared against normal values.
We have structured the book in three parts. The first part describes methodological difficulties, establishes functionality, quality of life and personal satisfaction criteria as the ultimate objectives of technologies applied to the rehabilitation process, and discusses the possibility of using Research on Health Outcomes for the study of data derived from the healthcare process and processing of the information it contains. Additionally, the possibility of applying correlation studies, survival studies and data mining in the discovery of knowledge from the information derived from the healthcare process has also been considered. We have also analysed the use of ICF by translating into its codes each of the analysed dimensions in the different scales, as a base structure for the design of longitudinal, observational on patient cohorts identified according to their level of disability and response
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to the studied procedures with a view for use in multicentric studies. Finally, this last section also includes a chapter on health related quality of life, complementing the postulates described in the second chapter. The second part includes a series of examples on methodological measures and solutions employed to measure efficacy, and, in some cases, efficiency, of different technologies (and techniques) applied in neurorehabilitation programs. Along with the solutions provided, we have also sought to highlight existing difficulties, difficulties we have overcome, and difficulties that still represent limitations in the acquisition of knowledge. Our approach is based on the understanding that there are no perfect methods, only more adequate methodological approaches for each set of problems. The impact of stimulating sacral anterior roots on sphincter control and on the treatment of neurogenic bladder complications is analysed as a whole, describing the peculiarities of the latter and the most appropriate methodological approach for its study. Spasticity, the latest techniques and procedures employed in this disorder, such as intrathecal baclofen pump implantation or botulinum toxin infiltrations and the recommendations to assess their efficacy are also discussed. Another issue also addressed in the second paper includes the possibility of comparing different surgical procedures, the efficacy and efficiency of which been studied but which requires a specific approach within the context of the spinal cord. Finally, the possibility of studying different systems applied to gait rehabilitation, the assessment of technologies applied to the prevention of pressure ulcers, and an exhaustive review of data on the different levels of evidence on which neuropharmacological interventions are based are also overviewed. The third part focuses on examples of applied technologies to provide objective information that facilitates a more effective and efficient application of measures such as videofluoroscopy, anorectal manometry, neuroimaging techniques, neurophysiology techniques, both conventional and advanced, kinematic analysis, as well as the study of factors that can act as confusion sources in observed results, such as depression or systematic pain management in neurorehabilitation. The work presented is the result of the wealth of experience of many professionals. Aside from the work performed by the authors and experts who have participated in the different panels, we would like to emphasise that the information here presented is the result of the interdisciplinary, rigorous and systematic work carried out by occupational therapists, physical therapists, psychologists, neuropsychologists, social workers and doctors from different specialties, whose main objective has been to promote, boost and achieve integral rehabilitation of people affected by a spinal cord injury, brain damage or any other serious physical disability of neurological origin in order to obtain successful social reinsertion.
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PARTE I
Captulo 1. Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador
Josep M. Tormos1, Joan Vidal1, Montserrat Bernabeu1
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB
Introduccin
La lesin medular y el dao cerebral adquirido (ya sea de naturaleza vascular o traumtica) son dos de las causas ms importantes de discapacidad de origen neurolgico. Adems de tener una incidencia alta, afectan a un segmento muy joven de la poblacin. Afortunadamente, los centros monogrficos y los equipos multidisciplinares de asistencia han permitido prolongar la expectativa de vida de estos pacientes. La coincidencia de estos tres factores condiciona una prevalencia muy elevada. Cuando se calcula el costo de la discapacidad ajustado para la expectativa de vida de la poblacin, la lesin medular y el dao cerebral adquirido de origen traumtico se localizan entre las 5 etiologas con mayor repercusin. El desarrollo de una nueva legislacin en materia de atencin va a hacer necesaria la puesta en marcha de programas de intervencin para cubrir las necesidades existentes. El momento actual es crtico para promover la participacin, lo ms amplia posible, de todos los agentes implicados en el proceso rehabilitador, para que la asignacin de recursos se realice de manera ptima, siguiendo criterios de urgencia, eficiencia y eficacia. Para poder valorar la eficiencia y eficacia de los procesos es necesario establecer estndares de proceso y herramientas consensuadas, para la valoracin de resultados Los objetivos planteados en esta propuesta son: 1. Desarrollar herramientas para valorar la afectacin y la evolucin, de manera unificada y consensuada, a nivel clnico, funcional, cognitivo, psicolgico y social.
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2. Determinar los conceptos de Calidad de Vida, Inclusin Integracin y de Satisfaccin personal, en las personas con una gran discapacidad de origen neurolgico. 3. Proponer un programa de seguimiento y observacin de la eficacia y eficiencia de las medidas sanitarias y sociales, en relacin a la calidad de vida, integracin e inclusin, y satisfaccin personal de los ciudadanos que sufren una gran discapacidad adquirida, de origen neurolgico.
Antecedentes y estado actual del problema

La lesin medular (LM) y el dao cerebral adquirido, fundamentalmente los traumatismos craneoenceflicos (TCE), son dos de las causas ms importantes de discapacidad de origen neurolgico. La magnitud del problema y su repercusin sobre los sistemas sanitario y social y sobre la sociedad en general, son dos de los aspectos crticos a considerar cuando valoramos la necesidad y la oportunidad de abordar un proyecto como el propuesto. La primera aproximacin al problema, y la ms directa, nos viene dada por un anlisis de la incidencia de las principales causas de discapacidad de origen neurolgico. La incidencia de lesin medular traumtica en Espaa se estima en 2 casos por cada 100.000 habitantes y ao (aproximadamente 850 personas al ao). A estas hemos de aadir las lesiones medulares de origen mdico, que representan aproximadamente un 25% de las de origen traumtico, sumando un total de unos 1.000 nuevos casos al ao por estas dos etiologas. La prevalencia se estima en unas 500 personas con lesin medular por milln de habitantes. En Espaa se producen unos 1.000 nuevos casos de lesin medular al ao. Unas 30.000 personas son portadoras de una gran discapacidad fsica como consecuencia de esta lesin. El Traumatismo Craneoenceflico (TCE) es una de las patologas con mayor incidencia sobre la poblacin, se estima alrededor 200 casos por cada 100.000 habitantes y ao, afortunadamente la inmensa mayora sin consecuencias graves. La incidencia de TCE con resultado de discapacidad severa es de 2/100.000 hab./ao. (En Espaa unos 850 nuevos casos cada ao). La incidencia de TCE con resultado de discapacidad moderada es de 4/100.000 hab./ao (Unos 1.700 nuevos casos cada ao). En conjunto, unas 2.500 personas cada ao; a las que debemos sumar las que presentan secuelas leves y que pueden ser tratadas en los servicios de rehabilitacin convencionales del Sistema Nacional de Salud (dotados con neuropsicologa y logopedia) o centros ambulatorios especializados en la atencin al dao cerebral de baja complejidad.
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En Espaa, cada ao, unas 2.500 personas sufren un TCE grave, de las que aproximadamente 850 personas presentarn una discapacidad severa y unas 1.700 una discapacidad moderada. Una de los principales agravantes, tanto en la lesin medular como en el TCE, es su ensaamiento sobre la poblacin joven y su mayor origen en los accidentes de trfico. El 54% de las LM traumticas afectan a jvenes entre 16 y 30 aos. El 58% de los TCE en jvenes (<25 a.) son por accidente de trfico. Para una mejor valoracin del impacto social, tanto de la lesin medular como del dao cerebral sobrevenido, resulta ilustrativo el informe publicado por la Organizacin Mundial de la Salud alrededor de la repercusin global de las enfermedades, con un valor prospectivo que hace referencia al ao 2020 (1). Segn este informe, se prev que en las sociedades avanzadas los accidentes cerebro vasculares sean la 2 causa de muerte y los accidentes de trfico (incluyendo el dao cerebral, la lesin medular y los politraumatismos) la 9. Si valoramos la repercusin de la discapacidad ajustada para la esperanza de vida de la poblacin (DALY), la importancia de la rehabilitacin de estas personas se vuelve todava ms acusada, en tanto en cuanto el problema afecta a un segmento muy joven de poblacin, con una gran dependencia de la familia que, por otro lado, ve considerablemente disminuida su capacidad productiva. De acuerdo con este parmetro, los AVC ocuparn el segundo lugar en importancia en el ao 2020 y los accidentes de circulacin (causa ms frecuente de lesin medular de origen traumtico y traumatismos craneoenceflicos) el quinto, por encima de problemas de la magnitud del alcoholismo, la osteoartritis, la demencia o la enfermedad pulmonar obstructiva. Afortunadamente, los centros monogrficos y los equipos multidisciplinares de asistencia han permitido prolongar la expectativa de vida de estos pacientes. Sin embargo, la coincidencia de estos tres factores condiciona una prevalencia muy elevada, y un problema considerable en cuanto a la dedicacin de recursos. La introduccin de nuevas tecnologas ha supuesto avances muy importantes en el pronstico y calidad de vida de los pacientes con discapacidad. La introduccin de nuevas opciones teraputicas tambin ha aumentado considerablemente las expectativas. Sin embargo ambos fenmenos han encarecido considerablemente el proceso poniendo en peligro su sostenibilidad y su capacidad de desarrollo y, sobre todo, su universalizacin y accesibilidad en condiciones de equidad (1-16). Para poder valorar la eficiencia y eficacia de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador es necesario establecer estndares de proceso y herramientas consensuadas para la valoracin de resultados (17-19).
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La repercusin econmica de la discapacidad resulta difcil de valorar. Algunas propuestas contemplan la necesidad de ajustar la repercusin a la esperanza de vida y los aos de vida laboral perdidos, como consecuencia de una muerte o discapacidad prematura (DALY). Adems, ser necesario evaluar la repercusin en funcin de la disminucin de dificultades sobre su inclusin social, satisfaccin personal y calidad de vida. En este sentido, la repercusin sobre la calidad de vida ajustada para la esperanza de vida (QALY), permite calcular la ganancia experimentada por un individuo tras una intervencin teraputica. Este valor supone que el valor de la mejora de un individuo puede ser calculado como un producto de la ganancia en calidad de vida y la vida media esperada para cada individuo (20). Una revisin reciente sobre la valoracin de los estados de salud (21) revela dos aspectos que inciden de manera notable. Segn este estudio, los factores que ms influan sobre la valoracin de los estados de salud eran: la duracin de dicho estado y el estado de salud alcanzado despus de una intervencin teraputica. Esto resalta la importancia, por una parte, de la edad de la poblacin afectada y la esperanza de vida tras la lesin y, por otra, la importancia de la rehabilitacin, para maximizar el nivel de funcionalidad alcanzado en su recuperacin. Este estudio mostraba que, a pesar de existir una gran variabilidad interindividual, las conclusiones tienden a una mayor solidez cuando se consideran los valores obtenidos del estudio de la poblacin, lo que refuerza la utilizacin en la valoracin de los aspectos econmicos, de aquellos que utilizan valores promedio (media o mediana). Esto indica la necesidad de poner en marcha estudios poblacionales que permitan valorar el impacto de las intervenciones y las tecnologas aplicadas no nicamente en el individuo si no en la colectividad de personas sometidas a dichos procesos.
Planteamiento metodolgico
Una de las principales motivaciones que han suscitado este trabajo es la escasez de estudios que permitan llevar a cabo una prctica clnica en rehabilitacin basada en estudios con evidencia cientfica tipo I. Esto es debido fundamentalmente a dos factores: 1) desconocimiento del curso natural de la enfermedad y 2) desconocimiento de los factores que inciden sobre el mismo. Ante esta situacin se hace particularmente necesario desarrollar herramientas metodolgicas que permitan salvar esta dificultad metodolgica intrnseca de la disciplina para llevar a cabo estudios de eficacia y eficiencia, as como la puesta en marcha de estudios observacionales que aporten informacin sobre el curso natural de la enfermedad y sobre los factores que inciden en la misma.
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Por otra parte, la coyuntura actual, con la puesta en marcha inminente del desarrollo de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y la Atencin a Personas en Situacin de Dependencia (PAPAPD), hace particularmente necesario desarrollar herramientas que permitan evaluar la eficacia y eficiencia de las intervenciones, para promover una mejor asignacin de recursos. Nuestras acciones se han centrado en desarrollar propuestas de evaluacin del dficit funcional de cada paciente, antes y despus del proceso rehabilitador, en general, y antes y despus de la administracin de tcnicas o aplicacin de tecnologas, cuya eficacia queremos evaluar de manera especfica, mediante tests de funcin consensuados a nivel internacional. Gran parte de las reuniones de expertos celebradas con motivo de este trabajo, se han centrado en la discusin sobre las escalas ms adecuadas para cada funcin a valorar. En general, encontramos escalas ampliamente aceptadas y utilizadas, diseadas buscando una sensibilidad y especificidad altas y, en la mayora de los casos, la mayor resistencia al efecto retest (contaminacin de la medida obtenida por un aprendizaje de las respuestas correctas por parte del examinado). Sin embargo, cada prueba de las utilizadas mide distintas dimensiones, con escalas de valoracin distintas, presentando adems cierto solapamiento entre las dimensiones valoradas. Esto no supone un inconveniente en la valoracin de individuos aislados, donde el valor de la puntuacin global de cada una de las escalas y su evolucin en el tiempo es un reflejo fiel de la evolucin funcional de esta persona. Sin embargo, en estudios poblacionales, la puntuacin global de la escala de dos personas podra resultar semejante, an teniendo un patrn de afectacin distinto, en funcin de las dimensiones en las que presenten mayor o menor afectacin, por lo que el valor final no sera un buen indicador para agrupar los pacientes segn el grado o tipo de afectacin dentro de una poblacin estudiada. A modo de propuesta, para solucionar esta dificultad, hemos iniciado el planteamiento de correlaciones entre las puntuaciones de cada una de las pruebas y el nivel de funcin o alteracin de la misma, que se recoge en la clasificacin internacional de funcin y discapacidad de la OMS (CIF). Esta clasificacin diferencia cinco niveles de afectacin: no afectacin, leve, moderada, severa y muy severa. La traduccin del estado de afectacin de cada una de las funciones estudiadas por diferentes pruebas multidimensionales, con diferentes escalas de valoracin, a un sistema que permite recoger el estado de todas las funciones con una misma escala discreta, de cinco niveles, facilitar el estudio de la poblacin de pacientes afectados. Existe una propuesta de desarrollo de la Ley de PAPAPD en relacin a los grados de afectacin en la CIF. En virtud de esta relacin, sera posible,
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por tanto, calcular la diferencia entre nivel de prestacin necesaria para cada persona con discapacidad antes y despus de realizar cada intervencin, pudiendo calcular el ahorro inmediato que supone al paciente, a su familia y a la sociedad. En este sentido, la existencia de un cambio en el nivel de dependencia de la persona, se considera un marcador de eficacia, y la relacin entre el ahorro producido y el coste de la intervencin o del proceso, se considera un indicador de eficiencia de cada uno de ellos. Adems, en tanto en cuanto la situacin de dependencia y la repercusin econmica se prolonga a lo largo de la vida de la persona con discapacidad, cualquier mejora de la misma, genera un beneficio en forma de ahorro de recursos que tambin se prolonga en el tiempo. En este sentido, el clculo del nivel de discapacidad ajustado a la esperanza de vida de la persona (DALY) nos permitir estudiar la eficiencia de las intervenciones desde una perspectiva ms adecuada y realista. Por otra parte, el objetivo final de cualquier proceso rehabilitador y de todas las tecnologas aplicadas al mismo es mejorar la calidad de vida de las personas, su nivel de inclusin social y su satisfaccin personal. En este sentido, nuestras acciones se han orientado a determinar parmetros objetivos y la elaboracin de un conjunto de datos mnimos, que del mismo modo que sucede con las escalas de valoracin de funcin, nos permitan analizar la repercusin de la discapacidad sobre la dimensin psicolgica y social de la persona. La valoracin de la situacin personal en relacin al nivel de calidad vida, inclusin social y satisfaccin personal, nos permitir calcular la repercusin y la eficiencia de las intervenciones de una manera ms ecolgica. El clculo de la ganancia en calidad de vida (QALY) en relacin a la esperanza de vida de la persona nos permite, adems, una ponderacin ms adecuada de dicha repercusin. El objetivo final de nuestra propuesta es relacionar la repercusin de la funcionalidad o autonoma (su prdida y su restitucin) en relacin a la calidad de vida, inclusin social y satisfaccin personal de las personas con discapacidad. En un sentido cronolgico, la instauracin de una discapacidad altera la capacidad funcional de la persona, repercutiendo de manera directa en su calidad de vida, su capacidad para la participacin social y le dificulta en el desarrollo de una vida plena y satisfactoria. Adems, en funcin del nivel de discapacidad que se instaura, se genera una repercusin econmica sobre la familiar. El estudio de estas correlaciones y su correspondencia con la CIF supone una herramienta de gran valor para determinar la eficacia y la eficiencia de las intervenciones.
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Por todo ello, el primer paso en nuestro proyecto ha consistido en definir las situaciones que permiten establecer el grado de inclusin social, satisfaccin personal y calidad de vida de las personas con discapacidad, para, en segundo lugar, estudiar el efecto sobre ellas del nivel de discapacidad y, en ltimo trmino, la repercusin de la modificacin del nivel de dificultad, gracias a la aplicacin de tecnologas y procesos asistenciales.
oportunidad de ejecucin
Este proyecto parte de la oportunidad que ofrece el Institut Guttmann como centro de referencia en neurorrehabilitacin, su particular abordaje integral y holstico de sus pacientes, sus casi doce mil casos documentados a lo largo de sus ms de cuarenta aos de historia, as como del hecho excepcional de su elevada concentracin de casos, sujetos de estudio; ms de tres mil pacientes al ao procedentes de toda la geografa espaola, de los que unos 700 anualmente son nuevos casos y que, en su mayora, van a recibir seguimiento de su discapacidad y las consecuencias de esta a lo largo de toda su vida. Adems de la experiencia aportada por el Institut Guttmann, como centro, y por sus profesionales, para la realizacin de este trabajo, hemos contado con la inestimable colaboracin de un grupo de profesionales, en su mayora mdicos rehabilitadores, especialistas relevantes en el mbito de la neurorrehabilitacin de la lesin medular y del dao cerebral adquirido, neuropsiclogos, psiclogos y fisioterapeutas, as como de un grupo de expertos en metodologa cientfica, para estudiar qu informacin resulta relevante en la monitorizacin de cada proceso, la mejor manera de recogerla y las herramientas ms adecuadas para tratar y analizar los datos, optimizando la generacin de conocimiento a partir del proceso asistencial.
Expertos en metodologa:
1. Xavier Badia IMS-Health, Barcelona 2. Neus Canal IMS-Health, Barcelona 3. Mari Carulla IMS-Health, Barcelona 4. Ander Chamarro Lusar Dpt. Psicologia Bsica-UAB 5. Alarcos Cieza ICF Research Branch- Ludwig-Maximilian University of Munich 6. Karina Gibert Oliveres Dpto. Estadstica i Investigaci Operativa-UPC
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7. Guadalupe Gmez Melis Dpto. Estadstica i Investigaci Operativa-UPC 8) Jos Antonio Langa Universidad Pablo Olavide. Sevilla 9. Nria Perulero IMS-Health, Barcelona 10. Geoffrey M. Reed Internacional Union of Psychological Sciences 11. Albert Tuldr i Nio Fundaci Lluita Contra la SIDA
Expertos en neurorrehabilitacin de la lesin medular:

1. Mara de La Barrera ULM-Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla 2. Lluisa Curcoll IU. Neurorehabilitaci Guttmann-UAB 3. M Luisa Juregui ULM-Hospital de Cruces. Bilbao 4. Josep Medina IU. Neurorehabilitaci Guttmann-UAB 5. Antonio Montoto ULM-Complejo Hospitalario Juan Canalejo, A Corua 6. Joan Vidal Sams ULM-IU. Neurorehabilitaci Guttmann-UAB 7. Isabel Villareal ULM-Hospital Miguel Servet Zaragoza
Expertos en neurorrehabilitacin del dao cerebral

1. Montserrat Bernabeu Guitart Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB 2. Esther Duarte Hospital de lEsperana-IMAS 3. Pedro Forastero-Fernndez Sevilla 4. Luis Gangoiti CEADAC. Madrid 5. Carme Junqu Plaja Universitat de Barcelona-IDIBAPS
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6. Cristina Lpez Centro Lescer-Madrid 7. Enrique Noe Servicio Dao Cerebral-Hospitales NISA. Valencia 8. Teresa Roig Rovira Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-UAB El carcter multidisciplinar de los expertos, en cada una de las plataformas, junto a la participacin de expertos de diferentes centros, representativos de los distintos servicios especializados en la prestacin de servicios de neurorrehabilitacin, aportan un valor aadido a la propuesta. Uno de los objetivos finales de este trabajo es dar pie a la estructuracin de estudios multicntricos, que permitan utilizar las herramientas diseadas para aportar conocimiento sobre el curso natural de la discapacidad adquirida de origen neurolgico, as como del impacto de las tecnologas aplicadas en su rehabilitacin. As pues, durante este trabajo hemos llevado a cabo una serie de medidas para optimizar la recogida de informacin sobre el perfil de afectacin estructural, funcional, social, de calidad de vida y satisfaccin personal de nuestros pacientes, trasladar la informacin a niveles de afectacin reconocidos internacionalmente, propuestos por la OMS mediante la CIF, y desarrollar un sistema de descubrimiento de informacin desde el tratamiento de datos, aplicada a neurorrehabilitacin, para facilitar el tratamiento de la informacin y la generacin de conocimiento, mediante la aplicacin estudios de correlacin, estudios de supervivencia y minera de datos.
Bibliografa
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Captulo 2. Laboratorio de medidas potenciadoras de la autonoma, satisfaccin personal y calidad de vida de las personas con lesin medular o dao cerebral adquirido
Llusa Curcoll1, Joan Sauri1, Merc Camprub1, Merc Yuguero1, Antoni Vil2
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann Dept. Pedagogia. universitat de Girona
Introduccin
El tratamiento y la rehabilitacin integral de los enfermos con dao cerebral adquirido o con una lesin medular, es un procedimiento complejo, de elevado coste, personal, familiar y social que necesita la participacin de equipos interdisciplinarios altamente especializados. Su objetivo es garantizar una atencin integral, continuada y al nivel adecuado de calidad y seguridad para que el sujeto afectado por una grave discapacidad sobrevenida y sus familias puedan vivir satisfactoriamente en su propio entorno. Por todo ello, la aplicacin de nuevas tecnologas y programas, tanto aquellos destinados a potenciar la autonoma funcional de las personas, como los destinados a compensar los dficits, a mejorar el bienestar y a potenciar la participacin social, deben poder ser evaluados en relacin a este objetivo global. En este captulo hemos resumido las acciones llevadas a cabo, en colaboracin con el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, a travs de la Secretara de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, para desarrollar un entorno de trabajo que permita analizar el impacto de las intervenciones realizadas sobre personas con discapacidad, para mejorar su autonoma, el nivel de satisfaccin personal y de calidad de vida. El objetivo ltimo es desarrollar una plataforma metodolgica que permita estudiar las relaciones entre las intervenciones, y las distintas variables biolgicas, psicolgicas y sociales que condicionan la evolucin.
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El trabajo que mostramos se ha realizado a partir de la informacin recogida en dos procesos asistenciales concretos. El tratamiento rehabilitador integral, que es el proceso clnico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada por una discapacidad como consecuencia de una lesin del sistema nervioso. La valoracin integral peridica que es el estudio al que la persona con una lesin medular, dao cerebral adquirido severo u otra gran discapacidad de origen neurolgico debe someterse peridicamente para poder detectar precozmente cualquier patologa que, por las caractersticas de la lesin neurolgica de base, pudiera pasar asintomtica o inadvertida hasta las fases ms avanzadas. El inters de este trabajo debe valorarse teniendo en cuenta las caractersticas que configuran su marco: 1. Fundamentado en el modelo bio-psico-social y en el paradigma conceptual de calidad de vida, derechos y vida independiente en el mbito de la discapacidad. 2. Importancia, cada vez ms reconocida, de la valoracin subjetiva de los pacientes en el anlisis de los resultados de las intervenciones en la salud. 3. Inters emergente de las administraciones pblicas y de los colectivos de personas con discapacidad en la produccin de un conocimiento riguroso que ayude en unos casos a establecer estrategias y programas de intervencin y en otros al establecimiento de polticas pblicas que, en definitiva, reviertan en la mejora de la calidad de vida y la igualdad de oportunidades de las personas con discapacidad y/o diversidad funcional.
objetivos del laboratorio de medidas potenciadoras de autonoma y calidad de vida

El objetivo final del Laboratorio es desarrollar en nuestro pas un estudio prospectivo de cohortes, similar a los ya existentes en otros pases de nuestro entorno socioeconmico, que permita identificar los factores que a corto, medio y largo plazo se relacionan con situaciones de vulnerabilidad o proteccin de las personas con lesin medular o dao cerebral adquirido, en relacin a su autonoma, inclusin social, satisfaccin personal y calidad de vida, en tanto que objetivos ltimos del proceso rehabilitador y de las polticas pblicas de integracin y proteccin social. El conocimiento de estos factores y su cuantificacin permitir valorar el verdadero impacto de las tecnologas aplicadas a la rehabilitacin integral de estos pacientes.
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Dentro de este marco general, en una primera fase del proyecto, se plantearon los siguientes objetivos: 1. Proponer un conjunto de datos mnimos que, siguiendo los criterios de sencillez, utilidad y manejabilidad, permitan la evaluacin sistemtica y relevante de los resultados del tratamiento de rehabilitacin en su vertiente psicosocial, as como los estudios de seguimiento a corto, medio y largo plazo que puedan dar lugar a estudios multicntricos o a estudios comparativos posteriores. 2. La descripcin y anlisis de los datos recogidos durante el tratamiento de rehabilitacin de los pacientes atendidos en el Instituto de Neurorrehabilitacin Guttmann durante el ao 2006, que pueden dar lugar a una clasificacin inicial de los pacientes al alta hospitalaria segn su vulnerabilidad o proteccin psicosocial en relacin a la autonoma, calidad de vida, satisfaccin personal e inclusin social. 3. La descripcin y anlisis de los datos recogidos durante la valoracin integral que peridicamente se realiza a la poblacin atendida en el Instituto de Neurorrehabilitacin Guttmann, valorando los resultados a los dos y a los cinco aos de inicio de la lesin, segn su autonoma, calidad de vida, satisfaccin personal e inclusin social. 4. La valoracin de la utilidad y pertinencia de las escalas e instrumentos de medida utilizados, como indicadores del constructo Calidad de Vida y de las dimensiones Autonoma, Satisfaccin Personal e Inclusin Social, as como su posible adecuacin a la clasificacin segn los cdigos de la CIF1. En la versin electrnica se recoge con detalle la metodologa empleada, as como una sntesis de las consideraciones de las reuniones de expertos
Propuesta de conjunto de datos mnimos

A partir de las reuniones de expertos se llev a cabo una distribucin de las distintas herramientas de medida y valoracin para permitir el estudio global del constructo Calidad de Vida y de las dimensiones Autonoma, Satisfaccin Personal e Inclusin Social, en una sola sesin de valoracin de las personas con discapacidad.
CIF: Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud, 2001.
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CONJUNTO DE DATOS MNIMOS AUTONOMA PERSONAL

SCIM DRS / Barthel valoracin estado cognitivo LCfS LM DCA: TCE / ICTuS DCA TCE LM y DCA LM LM y DCA LM LM LM y DCA LM DCA
CALIDAD DE VIDA SATISFACCIN PERSONAL
WHoQoL-BREf ndice de Bienestar Psicolgico (IBP) Escala de Satisfaccin vital (SWLS) Subescala de evaluacin de Depresin (PHQ-9) Escala de factores Ambientales (EFA)
INCLUSIN SOCIAL
Encuesta Social Institut Guttmann (ESIG) Evaluacin del Handicap (CHART + EFA) Cuestionario de Integracin Social (CIQ)
Conclusiones y discusin
Los resultados de las distintas escalas aplicadas a la poblacin de pacientes atendida en el Institut Guttmann entre enero y septiembre de 2006 permiten afirmar que: El tratamiento de rehabilitacin integral produce una mejora significativa de la autonoma funcional, estado emocional y rendimiento cognitivo. Al mismo tiempo la orientacin de los aspectos sociofamiliares permite que, al alta, la mayora de pacientes retornen a su domicilio y, con el apoyo de sus familias, gestionen los recursos disponibles, se organicen y afronten las dificultades objetivas generadas por la situacin de discapacidad. La valoracin integral peridica muestra que la mayora de variables registradas experimentan una variacin no vinculada directamente con el tiempo transcurrido desde la lesin. Asimismo, a partir de los resultados obtenidos, se observa que las variables analizadas no varan uniformemente sino que presentan un comportamiento independiente entre ellas. Esta variabilidad en el tiempo, indica la idoneidad de la puesta en marcha de estudios longitudinales prospectivos que permitan analizar la incidencia de cada una de las variables y la relacin entre las mismas. Existen aspectos sociales diferenciales entre la poblacin con LM y con DCA, en probable relacin con una distinta distribucin demo-
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grfica de las dos patologas (la poblacin afectada por un Traumatismo Craneoenceflico suele ser una poblacin ms joven) y por los dficits cognitivos del DCA que inciden significativamente en el grado de participacin social. Los resultados sugieren la existencia de factores sociales que, probablemente, actan como factores favorables o por el contrario aumentan la vulnerabilidad de los individuos incidiendo positiva o negativamente en la consecucin o el mantenimiento de una buena calidad de vida, autonoma, satisfaccin personal e inclusin social. Dichos resultados nos sitan en disposicin de poner en marcha estudios prospectivos que permitirn estudiar la verdadera repercusin de estos factores y su interrelacin. Los datos obtenidos permiten la estratificacin de la poblacin en categoras, que pueden relacionarse con las clasificaciones de la CIF, a efectos de homologacin y comparacin. La plataforma ofrece la posibilidad de trasladar la experiencia a otras instituciones, mediante la puesta en marcha de un estudio multicntrico que permita el acceso a informacin de una muestra de pacientes todava ms representativa. Para ello se propone un conjunto mnimo de datos bsicos diseado a partir del modelo de Calidad de Vida consensuado por los expertos y de las recomendaciones sobre los instrumentos de medida utilizados. Para optimizar el procedimiento de recogida sistemtica de la informacin y la apropiada generacin de conocimiento, se propone el registro de un conjunto de datos mnimos bsicos. Este conjunto de datos puede ser evaluado en una sola sesin y, aunque su utilidad se basa en la experiencia profesional contrastada, est sujeto a modificacin a partir de su aplicacin y del anlisis sistemtico de los resultados.
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Captulo 3. Investigacin de resultados en salud para la evaluacin de tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador
Mari Carulla1, Neus Canal1 y Nria Perulero1
1
IMS Health. Health Economics and Outcomes Research
Introduccin
La Investigacin de Resultados en Salud (IRS) constituye un intento de integrar los resultados clnicos reales que se pueden encontrar en la prctica clnica y de las variables subjetivas y centradas en el paciente. Estas ltimas hasta el momento poco estudiadas e implementadas en la clnica habitual. Los resultados de los estudios de IRS, ayudan a conocer mejor las enfermedades y su tratamiento clnico y deberan incorporarse en el proceso evaluativo de la efectividad de los servicios sanitarios con el objetivo de mejorar la salud de la poblacin (1). La investigacin de resultados en salud tiene las siguientes caractersticas: Analiza la efectividad de las intervenciones mdicas. Enfatiza en beneficios del paciente. Se basa en prctica clnica habitual. Utiliza mtodos de investigacin establecidos. Realiza un enfoque individual (paciente) y/o agregado (poblacional).
La importancia creciente de la IRS se debe contextualizar en una serie de circunstancias que se han producido en los ltimos aos: La aparicin de nuevas intervenciones sanitarias, el auge de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), el desarrollo de guas de prctica clnica habitual, el aumento del gasto sanitario y el coste de la atencin mdica. Hay que aadir la importancia creciente de los criterios basados en coste-efectividad demandados por el financiador de los servicios sanitarios y tambin la comprensin del fenmeno de variabilidad en la atencin sanitaria recibida por los pacientes (2). En la versin electrnica se describe con ms detalle la IRS y su aplicabilidad al anlisis de resultados del proceso rehabilitador.
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Instrumentos para la evaluacin del proceso rehabilitador integral

El objetivo de la rehabilitacin es disminuir el nivel de discapacidad, alcanzando la mxima independencia funcional y una participacin e integracin en la vida social y econmica ptima. Para medir el cumplimiento de estos objetivos, la rehabilitacin debe contar con un instrumento de evaluacin que permita cuantificar en forma objetiva el nivel de discapacidad que presenta un paciente en un tiempo determinado y medir los cambios que se producen de forma prospectiva en el tratamiento rehabilitador. El uso de una herramienta establece las reas prioritarias sobre las cuales hay que actuar en la planificacin de la rehabilitacin y finalmente permite comparar la eficacia y eficiencia de los tratamientos y la comparacin entre ellos (3). Estas herramientas deben presentar una serie de caractersticas: precisin, fiabilidad o capacidad de obtener el mismo resultado con mediciones repetidas, validez o grado en que se mide realmente aquello para lo que est destinado, factibilidad y sensibilidad a los cambio clnicos, detectando la mejora o empeoramiento clnico durante una determinada intervencin teraputica (4). En el captulo 2 y en la versin electrnica de este captulo, se recogen las principales herramientas de valoracin utilizadas, y a las que se hacen referencia en el resto de captulos.
El problema de la valoracin integral y los estudios poblacionales.

Como se describe en la versin electrnica, los instrumentos utilizados en el Institut Guttmann en el proceso integral de rehabilitacin de pacientes con lesin medular y con dao cerebral, son instrumentos validados en nuestro pas y son herramientas robustas que posibilitan el anlisis de resultados del proceso rehabilitador para cada paciente, en la dimensin biolgica, psicolgica y social. Sin embargo, no existen herramientas que permitan valorar el proceso en su conjunto. La identificacin de nuevas herramientas, a partir de los datos recogidos mediante los instrumentos validados, que permitan valorar de manera global el nivel de afectacin de cada paciente, permitira estratificar la poblacin de pacientes y establecer ndices de mejora, identificando aquellos pacientes que responden mejor o peor a determinadas intervenciones o a la aplicacin de tecnologas. En los ltimos aos se estn estandarizando y unificando criterios para la obtencin de resultados en salud a nivel poblacional. En este sentido, diversas iniciativas han estado buscando el nexo de unin entre los diferentes tems de los instrumentos de medida empleados en el proceso rehabilitador.
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La construccin de nuevos indicadores es un proceso complejo pero factible, que deber desarrollarse atendiendo a una serie de premisas. A priori, debe contemplarse que la estandarizacin y unificacin de herramientas tiene, en primer lugar, que informar de los objetivos y finalidades del estudio o instrumento, as como la poblacin a la que va dirigida. En segundo lugar, su aplicacin debe ser universal, debe permitir evaluar a cualquier persona, con diferentes estados de salud, edad, cultura, etc. En tercer lugar, debe poderse desarrollar en un contexto real (institucional o domiciliario), es decir, debe ser factible. En cuarto lugar, debe ofrecer la posibilidad de anlisis desde distintos niveles de complejidad, tanto cuantitativo (intensidad, frecuencia), cualitativo (isogrupos, perfiles de los usuarios, representacin visual, etc.) como temporal. En quinto lugar debe graduar la severidad del problema cumpliendo criterios de sensibilidad (con niveles de graduacin que puedan reflejar la gravedad del problema, tanto a nivel global como parcial), fiabilidad (con resultados similares entre evaluadores pluridisciplinares) y validez (debe medir el problema esperado y su resultado ser compatible con el de otros instrumentos que midan el mismo problema) (5). En sexto y ltimo lugar, debe poder compatibilizar los resultados obtenidos, con los de otros instrumentos de valoracin pluridisciplinar y su comparacin a nivel estadstico entre distintos usuarios, administraciones, etc., mediante el uso de una codificacin unificada y aceptada internacionalmente. Una respuesta a esta necesidad, cumpliendo los requisitos descritos, puede encontrarse en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, promovida por la OMS, a la que dedicamos el captulo 7.
El ndice guttmann: necesidad de una nueva herramienta en la evaluacin de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador integral
En el contexo de este trabajo hemos desarrollado un proceso de estratificacin de los pacientes atendidos en el Institut Guttmann a partir de los resultados de funcionalidad y aspectos psicolgicos correspondientes a los pacientes atendidos a lo largo del ao 2006. (Ver metodologa en la versin electrnica) La recogida retrospectiva de las variables registradas en las bases de datos de los pacientes es una de las tcnicas que se incluyen dentro de la IRS.
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Esta, por definicin, debe ser cuidadosa y completa, mediante cuadernos de recogida de datos o sistemas informticos para que los resultados puedan ser combinados adecuadamente en el anlisis. En nuestro caso, el procedimiento se ha realizado a partir de las consultas a las bases de datos de la historia clnica electrnica del Institut Guttmann, que garantiza la preservacin de la informacin contenida en el proceso de obtencin de los datos a estudio. Para el grupo de pacientes con una discapacidad adquirida por lesin medular se estudi la relacin entre las escalas HADS e IBP con el instrumento de medida de funcionalidad (FIM) en el momento del alta. Se analiz la relacin entre estos instrumentos mediante el coeficiente de correlacin de Pearson y mediante un modelo de regresin lineal mltiple, con variable dependiente el FIM y variables independientes las escalas HADS-A de ansiedad y HADS-D de depresin categorizadas en 5 niveles. De este modo, el ndice de afectacin y, posteriormente el de respuesta, integraba los aspectos biolgicos y funcionales recogidos con el FIM y los aspectos psicolgicos recogidos con el HADS. Para el grupo de pacientes con dao cerebral adquirido se relacionaron los indicadores de funcionalidad GOS y LCFS con el DRS en el momento del alta. Se analiz la relacin entre estos instrumentos mediante el coeficiente de correlacin de Spearman y mediante un modelo de regresin lineal mltiple, con variable dependiente el DRS y variables independientes los instrumentos GOS y LCFS categorizados en 5 niveles.
Resultados
Tras la categorizacin de las puntuaciones en 5 niveles de afectacin, como primera aproximacin al establecimiento de correlaciones con la CIF, estudiamos la evolucin de los pacientes, segn los cambios de nivel en cada una de las escalas. Se observ que aproximadamente el 60% de los pacientes experimentaron una mejora tras el proceso rehabilitador en relacin a la funcionalidad. En relacin al nivel de depresin y ansiedad el porcentaje de pacientes que mejoran es menos marcado. Esto es debido a dos razones fundamentales: el nivel de ansiedad y depresin al ingreso no es excesivamente elevado, y los resultados, adems, se ven influidos por las expectativas, que se ven desfavorecidas en el momento del alta, en que el paciente tiene que afrontar la salida de un ambiente protector como el hospital, hacia su residencia habitual. Con los niveles recategorizados de las escalas FIM y HADS-A y HADSD se procedi a la construccin del ndice mediante la suma de las puntuaciones y se observ que la puntuacin segua una distribucin no normal. A continuacin siguiendo la distribucin de puntuaciones de cada grupo de la CIF se delimitaron los puntos de corte resultando una escala con
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un rango de 0 a 12 puntos y 5 niveles. (Ver Figura 6. Clasificacin ingreso, alta versin electrnica). Aplicando la funcin del constructo del IG-LM a las puntuaciones de cada escala en el ingreso y en el alta, se obtiene retrospectivamente la distribucin por isogrupos de funcionalidad del IG-LM al ingreso y al alta de los pacientes evaluados y el cambio de nivel durante este periodo. En las puntuaciones de funcionalidad, el 60% de los pacientes con lesin medular evaluados presentaban una mejora de al menos un nivel en el momento del alta, en relacin al ingreso, de los cuales, 18% mejoraba 2 niveles, 8% mejoraban 3 niveles y 2% mejoraban 4 niveles. Indudablemente, es necesario estudiar el peso especfico de cada escala en relacin a la puntuacin global, para lo cual es necesario una muestra ms numerosa, y para lo que se ha iniciado un estudio longitudinal prospectivo. En la versin electrnica se analiza con ms detalle las interrelaciones y el efecto de la valoracin de ansiedad y depresin sobre el constructo. El ndice Guttmann-Dao cerebral (IG-DC) Tras la categorizacin en los cinco niveles correspondientes, se procedi a la estratificacin de los pacientes segn las escalas. El primer resultado observado, fue la falta de consistencia entre los puntos de corte establecidos. Este es un ejemplo claro de la dificultad de comparar escalas entre s, y su utilizacin conjunta en estudios poblacionales. Por otra parte, si bien en todas las escalas se observa que aproximadamente el 50% de pacientes mostraban una mejora objetivada por el cambio en un nivel de afectacin, en la valoracin conjunta de las escalas el nmero de pacientes que muestra una evolucin es sensiblemente menor. La explicacin de este fenmeno, es que no todos los pacientes muestran una mejora en la misma escala. Todo esto es indicador de la necesidad de realizar un trabajo de sntesis y traduccin de la informacin recogida con todas ellas a un sistema que permita la comparacin interescalas e interindividual. Con los niveles recategorizados de las escalas DRS, GOS y LCFS se procedi a la construccin del ndice mediante la suma de las puntuaciones y se observ que las puntuaciones seguan una distribucin no normal. (Ver Figura 7. Clasificacin ingreso, alta versin electrnica). A continuacin siguiendo la distribucin de puntuaciones de cada isogrupo de la CIF se delimitaron los puntos de corte resultando una escala con un rango de 0 a 12 puntos y 5 niveles. Aplicando la funcin del constructo del IG-DC a las puntuaciones de cada escala en el ingreso y en el alta, se obtiene retrospectivamente la distribucin por isogrupos de funcionalidad del IG-DC al ingreso y al alta de los pacientes evaluados y el cambio de nivel durante este periodo. El 87,3%
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de los pacientes con dao cerebral evaluados presentaban en el ingreso un nivel grave de afectacin de funcionalidad frente al 58,8% de pacientes en el mismo nivel en el alta. En el caso del ndice Guttmann IG, se observa una tendencia menor a la mejora. Esta diferencia puede ser debida al tipo de escalas utilizadas en la valoracin. Mientras en el IG_LM, se utilizaron escalas de funcionalidad y escalas sobre factores psicolgicos, en el IG_DC las escalas de valoracin son mucho ms globales, y la mejora en funcionalidad, se ve eclipsada por una mejora menos marcada en relacin a los aspectos psicolgicos y neuropsicolgicos, que tienen una secuencia temporal de evolucin diferente.
Discusin
En el presente trabajo se ha descrito la metodologa de elaboracin de dos nuevos ndices de evaluacin de resultados de discapacidad en un proceso rehabilitador integral, basados en la escala calificadora de gravedad de discapacidad de la CIF, en pacientes con discapacidad neurolgica adquirida por lesin medular o por dao cerebral. El constructo de ambos ndices se ha realizado mediante la estimacin cualitativa de un comit de expertos, del Institut Guttmann y al mismo tiempo la realizacin de pruebas estadsticas de relacin de las escalas empleadas para soportar dicha estimacin. Este estudio se enmarca dentro de un proceso de elaboracin y validacin terica de dos ndices de discapacidad y solo es el paso preliminar para una validacin, siguiendo el modelo de la investigacin de resultados en salud, de la prctica clnica habitual, con una metodologa ms robusta al aumentar el tamao muestral y darle un carcter prospectivo y utilizando la escala genrica calificadora de la CIF como patrn de referencia como comparador. Dentro de la futura validacin en la prctica clnica habitual, deber contemplarse tambin realizar un seguimiento prospectivo ms all del alta hospitalaria, teniendo en cuenta el manejo extra-hospitalario de estos pacientes. Una vez validados definitivamente el IG-DC y IG-LM, su uso potencial abarcara desde la prctica clnica habitual como evaluacin del proceso rehabilitador centrada en el paciente, para una mejor estrategia integral en la hospitalizacin y en el seguimiento ambulatorio de la persona con discapacidad neurolgica, hasta el campo de la investigacin con la evaluacin de nuevas tecnologas y/o procedimientos empleados en el proceso rehabilitador, pasando, siempre desde el punto de vista de la investigacin en resultados de salud, por la clasificacin de pacientes en grupos de isodepen-
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dencia o isorecursos, para calcular los costes del consumo de recursos de los programas de rehabilitacin para una planificacin ms eficiente de las polticas socio-sanitarias.
Bibliografa
1. Badia Llach X, Lizn Tudela L. Reflexiones de la investigacin de resultados de salud. Atencin Primaria. 2002;30(6):388-91. 2. Sackett DL. Evidence based medicine: what is and what isnt. BMJ. 1996;312:71-2. 3. Paolinelli C, Gonzlez P, Doniez ME, Donoso T, Salinas V. Instrumento de evaluacin funcional de la discapacidad en rehabilitacin. Estudio de confiabilidad y experiencia clnica con el uso del Functional Independence Measure. Rev Med Chile. 2001;129(1):23-31. 4. Mirallas-Martnez JA, Real-Collado MC. ndice de Barthel o Medida de Independencia Funcional? Rehabilitacin (Madrid). 2003;37(3):152-7. 5. La valoracin de la dependencia: criterios y tcnicas de valoracin y clasificacin. En: Libro Blanco de la Dependencia. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005. (Para ms informacin, consultar referencias de la versin electrnica)
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Captulo 4. Modelos de regresin en neurorrehabilitacin

Joan Saur1, Ander Chamarro2, Raquel Lpez1 y Llusa Curcoll1
Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB 2 Departament de Psicologia Bsica, Evolutiva i de lEducaci-uAB
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Introduccin a los modelos de regresin

En el mbito de las Ciencias de la Salud, es habitual que nos planteemos analizar cules pueden ser los factores asociados a una enfermedad o la aparicin de trastornos de salud. En nuestro mbito, por ejemplo, podemos estar interesados en analizar los efectos de las intervenciones quirrgicas, la rehabilitacin y la intervencin psicolgica sobre la evolucin de una persona con lesin medular o dao cerebral adquirido (1-4). Las cuestiones principales que pretenden ser estudiadas son la de la autonoma del paciente y la de su calidad de vida. As pues, se estudiar la correlacin entre factores que influyen en estos aspectos y se abordarn desde dos dimensiones distintas. Por un lado, se estudiar el nivel de afectacin con la finalidad de describir las cohortes de pacientes obtenidas a partir de la clasificacin segn la severidad de la discapacidad y, por otro, las cuestiones anteriores sern analizadas a partir del cambio en el nivel de afectacin.
El modelo de regresin lineal

El modelo de regresin lineal simple
Es el modelo de regresin ms sencillo (5-7), el cual estudia la relacin lineal entre la variable respuesta continua y una variable regresora, a partir de una muestra. As pues, la relacin entre las dos variables se establece mediante un modelo tan sencillo como una lnea recta, de forma que se necesita estimar nicamente los dos parmetros de la recta. Con este modelo podemos estimar el valor de Y a partir de un valor conocido de X, pero no todos los individuos con este valor de la variable explicativa tendrn el mismo valor en la respuesta. La variabilidad individual, es decir, las diferencias existentes entre dos individuos con el mismo valor de la variable explicativa X, viene representada por el componente aleatorio, .
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El modelo de regresin lineal mltiple

Se utiliza la regresin mltiple cuando se estudia la posible relacin entre varias variables independientes (predictoras o explicativas) y otra variable dependiente (respuesta) (3-7). Los usos de la regresin mltiple que con mayor frecuencia encontraremos en las publicaciones son los siguientes: Identificacin de variables explicativas, Deteccin de interacciones, Identificacin de variables confusoras.
El coeficiente de determinacin
Una pregunta importante que se plantea en el anlisis de regresin es la siguiente: qu porcentaje de la variacin total en Y se debe a la variacin en X? En otras palabras, cul es la proporcin de la variacin total en Y que puede ser explicada por la variacin en X? El estadstico que mide esta proporcin o porcentaje se denomina coeficiente de determinacin.
Estudio de las premisas

Existen ciertos requerimientos necesarios para poder utilizar la tcnica de regresin mltiple: Linealidad, Homocedasticidad, Normalidad y Equidistribucin de los residuos. (Ver versin electrnica)
otros modelos de regresin

Adems del modelo lineal de regresin, para variables respuesta cuantitativas, existen otros modelos de regresin. Por ejemplo, si la variable respuesta es categrica (por ejemplo, Bienestar Psicolgico/Malestar Psicolgico) el modelo adecuado sera la regresin logstica. Este tipo de modelos de regresin es especialmente adecuado cuando la variable respuesta medible es la presencia/ausencia de una determinada caracterstica, una situacin muy frecuente en las ciencias de la salud y que nos permite identificar cules son las variables predictoras (o en trminos de salud, factores de riesgo) que permiten explicar el hecho de que aparezca o no una determinada problemtica de salud (ver Tabla 1 de la versin electrnica).
Ejemplo de aplicacin en neurorrehabilitacin

Se pretende ajustar un modelo para el ndice de Bienestar Psicolgico (IBP) (9,10) en los pacientes con lesin medular (LM) mediante un modelo de regresin lineal mltiple. Por otro lado, se estudiar la variable dicotmica alteraciones del sueo en los pacientes con lesin medular (LM) mediante un modelo de regresin logstica mltiple. Se dispone de un conjunto de variables explicativas de diversa ndole: variables psicolgicas (grado de mejora del tratamiento actual, grado de
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satisfaccin con el tratamiento, desagrado del dolor), variables socio-demogrficas (edad, nivel educativo, situacin de convivencia, situacin laboral), variables de funcionalidad y clnicas (tiempo desde la lesin, edad en el momento de la lesin, clasificacin del dolor, frecuencia del dolor, grado de interferencia del dolor para realizar actividad habitual).
Regresin lineal: ndice de Bienestar Psicolgico (IBP)

Las variables que presentan relacin con la variable respuesta IBP son la presencia o no de dolor, la etiologa y tener o no problemas de sueo. La presencia de dolor y tener problemas de sueo estn muy correlacionadas (p<0,001) por lo que para evitar problemas de colinealidad no pueden entrar ambas en el modelo multivariante. Elegimos incluir la variable problemas de sueo en el modelo al ser esta la que explica en mayor proporcin la variable respuesta (ver Tabla 2 de la versin electrnica). As pues, el modelo de regresin (R2=10,1%) para el IBP tiene la siguiente expresin: IBP= 102,565 + 3,662*etiologa 8,549*problemas_sueo. Los pacientes con una lesin de origen traumtico tendrn un mayor IBP que los que la tengan de origen mdico, segn este modelo y suponiendo el resto de variables constantes. Por otro lado el hecho de tener problemas de sueo tiene un aporte negativo a la ecuacin, por lo que los pacientes con esta alteracin tendrn un IBP inferior.
Regresin logstica: Alteraciones del sueo

En cambio, si tratamos de explicar las alteraciones del sueo, medidas como presencia/ausencia de alteraciones del sueo, nos encontramos ante una variable dependiente de tipo dicotmico por lo que el modelo de regresin a calcular ser de tipo logstico. Las variables predictoras son el dolor (presencia o ausencia de dolor neuroptico), el tipo de lesin (paraplejia/tetraplejia), la edad, el tiempo de evolucin y la percepcin de bienestar psicolgico (IBP). Ntese que en este tipo de modelos de regresin se pueden incluir variables predictoras de tipo categrico. El coeficiente de determinacin obtenido muestra que estas variables explican nicamente el 20% de la varianza de las alteraciones del sueo. Los coeficientes del modelo indican que cuando un sujeto muestra dolor aumenta 6,5 veces la probabilidad de presentar alteraciones del sueo y que a mayor IBP la probabilidad de presentar alteraciones del sueo aumenta 0,95 veces. A modo de conclusin los resultados muestran que tener dolor es un predictor de ms magnitud que el bienestar y que se necesitan ms variables para poder predecir de forma precisa la presencia de alteraciones del sueo.
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Conclusiones
Los estudios de correlacin se presentan, pues, como una herramienta de gran utilidad, una vez diferenciadas cohortes de pacientes segn afectacin y/o evolucin, para estudiar aquellos factores que presentan una relacin con las cohortes. Esta relacin no tiene porque ser de causalidad, pero es una fuente de hiptesis necesaria, para disear futuros estudios que permitan su comprobacin.
Bibliografa
1. Chatterjee S, Price B. Regression analysis by example. New York, NY (US): John Wiley & Sons; 1991. 2. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgeanstern M. Epidemiologic research: principles of quantitative methodos. New York, NY (US): Van Nostrand; 1982. 3. Dunn OJ, Clark VA. Applied statistics: analysis of variance and regression. New York, NY (US): John Wiley & Sons; 1997. 4. Kleinbaum DG, Kupper L, Mulle KE. Applied regresion analysis and other multivariate methods. Boston, MA (US): PWS-Kent; 1988. 5. Neter J, Wasserman W, Kutner MH. Applied linear models. Boston, MA (US): Irwin; 1990. 6. Weisberg S. Applied linear regression. New York, NY (US): John Wiley and Sons; 1985. 7. Montgomery DC, Peck EA. Introduction to linear regression analysis. New York, NY (US): John Wiley and Sons; 1982. 9. Dupuy HJ. The Psychological General Well-Being (PGWB) Index. En: Wenger NK, Mattson ME, Furberg CD, Elinson J, editores. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. New York, NY (US): Le Jacq Publishing; 1984. p. 170-83. 10. Badia X, Gutirrez F, Wiklund I, Alonso J. Validity and reliability of Spanish version of the General Well Being Index. Qual Life Res. 1996;5:101-8.
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Captulo 5. Posibilidades de aplicacin de los estudios de supervivencia

Raquel Lpez1, Guadalupe Gmez2 y Albert Tuldr3
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann Dep. dEstadstica i Investigaci operativa-universitat Politcnica de Catalunya-uPC fundaci Lluita contra la SIDA
Introduccin
El anlisis de supervivencia comprende un conjunto de procedimientos estadsticos para analizar datos que representan el tiempo hasta un suceso. Dichos procedimientos tienen utilidad en diversos campos de la ciencia aplicada, concretamente, en gran parte de los ensayos clnicos y de los estudios epidemiolgicos. En este contexto, la variable respuesta acostumbra a medir el tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la aparicin de un cierto suceso, como la mejora despus de un proceso de rehabilitacin o la prdida o ganancia respecto a un nivel de funcionalidad adquirido, as como la aparicin de complicaciones. En general, cualquier tiempo de inters se denominar tiempo de supervivencia aunque no represente el tiempo hasta la muerte. La principal diferencia entre los anlisis de supervivencia y otras tcnicas estadsticas es que las respuestas son tiempos y, por tanto, no se miden igual que el resto de las variables. Cualquier variable puede, en general, medirse instantneamente, sin embargo, los tiempos de supervivencia no pueden medirse hasta que el suceso final se ha producido. El hecho de que el tiempo se mida secuencialmente tiene como consecuencia la censura. La censura se da cuando la informacin sobre la supervivencia de algunos individuos es incompleta; por ejemplo, si al final del periodo de observacin no todos los pacientes han presentado el suceso objeto de estudio. Una situacin la encontramos cuando durante el lapso de tiempo que transcurre desde la finalizacin del proceso de rehabilitacin y la ltima de las visitas, el paciente no presenta un cambio en su situacin funcional. En este caso, el tiempo durante el que se mantiene el nivel de funcionalidad alcanzado ser superior al reportado.
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Los objetivos bsicos en los estudios de supervivencia son los siguientes: la descripcin y resumen de los tiempos de vida, usualmente a partir de la estimacin e interpretacin de las funciones de supervivencia y riesgo a partir de los datos, la comparacin de las distribuciones de los tiempos de supervivencia correspondientes a dos o ms poblaciones (tratamientos) diferentes y el establecimiento de la relacin entre los tiempos de vida y las variables explicativas que permita identificar los factores de riesgo o factores pronsticos en el desarrollo de una enfermedad. Su aplicacin a la neurorrehabilitacin se entiende al concebir el estado de funcionalidad o de calidad de vida alcanzado como una variable y por tanto susceptible de cambiar, si la persona mejora o empeora.
Conceptos bsicos
Se establece un tiempo cero a partir del cual se van a medir las duraciones. Este puede definirse como el inicio del estudio o, en el marco de los estudios de neurorrehabilitacin, el tiempo cero puede referirse al momento de la lesin, del ingreso o del alta. Tambin se establece el tiempo hasta el suceso final que, sin prdida de generalidad, denominaremos muerte (cambio de nivel). La mejor manera de resumir y entender una variable aleatoria del tipo tiempo es mediante la funcin de supervivencia. As pues, la funcin de supervivencia, S(t), se define como la probabilidad de que un individuo sobreviva ms de t aos (en neurorrehabilitacin, que tarde ms de t aos en presentar un cambio de nivel funcional, por ejemplo), o lo que es lo mismo, la probabilidad de que el suceso E ocurra despus de t aos. El grfico de S(t) se denomina curva de supervivencia y es muy til para comparar visualmente la supervivencia de dos o ms grupos (ver ejemplo de la Figura 1 del documento completo). Otra forma de estudiar el tiempo de supervivencia es mediante la llamada funcin de riesgo (hazard function). La funcin de riesgo, (t), se define como la probabilidad, por unidad de tiempo, de que a una persona le ocurra el suceso de inters entre t y t+t, dado que el suceso no se haba producido en el momento t.
Estimacin no paramtrica de la funcin de supervivencia (mtodo de Kaplan-Meier)

El mtodo de Kaplan-Meier para calcular la funcin de supervivencia no presupone que el tiempo de inters se rija por un modelo que dependa de un nmero finito de parmetros, y por este motivo se trata de un mtodo no paramtrico.
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Este mtodo se basa en el siguiente razonamiento intuitivo: para sobrevivir un ao hay que sobrevivir cada uno de los das de ste. Calculamos entonces para cada da la proporcin de sucesos que se observan en ese da. Utilizando el concepto de probabilidad condicional decimos que para vivir 31 das hay que vivir 30 das y luego un da ms. El producto de las correspondientes probabilidades nos da la supervivencia despus de un cierto nmero de das. El grfico o curva de supervivencia que el estimador Kaplan y Meier nos ofrece es una funcin escalonada que solamente salta en los tiempos de fallo (en los que se produce el evento). La magnitud del salto depende, no solo del nmero de sucesos observados en cada tiempo de fallo, sino tambin del nmero de individuos censurados antes del tiempo de salto.
Modelo de riesgos proporcionales (regresin de Cox)

El modelo de Cox es el equivalente en anlisis de la supervivencia al modelo de regresin lineal. Se trata de un modelo semi-paramtrico ya que no exige ninguna forma para la funcin de riesgo, pero en cambio define un parmetro que es la razn entre ambas funciones de riesgo (hazard ratio). Este planteamiento responde de forma natural a la pregunta del clnico, que no ambiciona conocer cul es el tiempo exacto de vida de un paciente determinado (parte del modelo no parametrizada), y centra sus esfuerzos en identificar aquellas intervenciones que puedan aumentarlo (parte del modelo parametrizada), es decir, el modelo permite identificar los factores pronsticos relacionados con la supervivencia y evaluar el efecto simultneo de distintas variables sobre la misma. El modelo de Cox no impone como premisa una forma para la funcin de riesgo, pero s que asume que la razn de riesgo toma el mismo valor a lo largo de todo el periodo de seguimiento. La razn de riesgo establecida para una variable, puede interpretarse independientemente, es decir, a nivel fijo, de las restantes variables. La decisin final sobre si una relacin puede interpretarse como causal debe basarse en la existencia de la correspondiente hiptesis antes de la recogida de los datos; de la procedencia, observacional o experimental, de los mismos, y de otras pruebas empricas que sustenten dicha relacin.
Ejempo de aplicacin en neurorrehabilitacin

El anlisis de supervivencia puede ser utilizado en el estudio de seguimiento de los pacientes que han recibido tratamiento rehabilitador y participan de algn tipo de programa de seguimiento. Tanto la estimacin no paramtrica de la funcin de supervivencia (Mtodo de Kaplan-Meier) como la regresin de Cox son metodologas muy adecuadas para conocer aquellos factores que inciden sobre la capacidad funcional y la calidad de vida. Para
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ello ser necesaria la existencia de programas de seguimiento longitudinales, que monitoricen el nivel de autonoma y la calidad de vida, mediante indicadores estratificados, que permitan identificar eventos de inters a partir del cambio en el nivel en el que se encuentra cada paciente, en la lnea que sealamos en los distintos captulos. El estudio de la supervivencia vendr determinado por el estudio del tiempo que transcurre desde el alta (primera valoracin) hasta que se produce un cambio (mejorar o empeorar) en relacin a su nivel de autonoma o de calidad de vida. Para llevar a cabo estos estudios ser necesario definir el evento inicial, el evento de inters, el fin del seguimiento y dato censurado. Junto a esto, ser necesario identificar las variables principales a estudio, en este caso, inicialmente, por separado, autonoma personal y calidad de vida. En la medida que existan indicadores o ndices fiables para llevar a cabo valoraciones conjuntas integrales de la situacin de la persona con discapacidad, los estudios especficos, podran acompaarse del mismo tipo de anlisis, para cambios en los distintos estratos del nuevo indicador. Las variables secundarias son todas aquellas que, a priori, pueden influir en el curso evolutivo de la discapacidad, tanto a nivel biolgico, psicolgico o social. Entre otras, la edad, gnero, etiologa, tiempo desde la lesin, tiempo de ingreso, datos sociolgicos, procedimientos de rehabilitacin, complicaciones, cambios en la situacin familiar, social, laboral, etc. son variables principales o secundarias a considerar en el anlisis. No obstante, el aspecto ms importante de los estudios observacionales prospectivos, es la capacidad de identificar nuevas hiptesis que nos ayuden a entender mejor la evolucin natural del problema, identificar relaciones hasta ahora no conocidas u ocultas y disear nuevas estrategias para la intervencin.
Bibliografa
1. Gmez G, Cobo E. Hablemos de Anlisis de supervivencia. GH Continuada. 2004;3(4). 2. Gmez G, Langohr K, Calle ML. Anlisis de supervivencia. En: Cobo E, Videla S, Clotet B. Investigacin clnica y estadstica. Badalona: Fundaci Lluita contra la SIDA; 2003. p. 281-348. 3. Gmez G. Tcnicas estadsticas en anlisis de supervivencia. ICB digital. 2002;5.
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Captulo 6. Posibilidades de aplicacin de minera de datos

Karina Gibert 1, Alejandro Garca2
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Dep. dEstadstica i Investigaci operativa - universitat Politcnica de Catalunya uPC Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB
Introduccin
El estudio de eficacia de las tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador plantea dificultades metodolgicas, derivadas de una serie de singularidades que hacen difcil la aplicacin de los mtodos de validacin convencionales, como los estudios de caso-control. Entre estas destacamos la heterogeneidad de las poblaciones y el desconocimiento del curso natural de la enfermedad. La corriente actual de pensamiento es que existen, todava, infinidad de factores no conocidos que influyen en la rehabilitacin de un paciente y resulta totalmente imposible controlarlos todos. Esto no cuestiona la validez de los clsicos estudios caso-control, que durante dcadas, han sido la mejor forma de valorar la eficacia de una nueva tecnologa (o en general cualquier innovacin incorporada al proceso de rehabilitacin), sino que seala la necesidad de plantear alternativas metodolgicas, para estudiar la eficacia de procedimientos cuando los estudios caso-control no pueden realizarse de forma adecuada. Debe considerarse que una metodologa muy precisa aplicada en condiciones desfavorables resulta menos adecuada que otra, tal vez con un nivel de sensibilidad o especificidad menor, pero ms resistente a los valores de confusin, o capaz, incluso, de identificarlos. En este captulo analizaremos cmo las tcnicas de Minera de Datos aportan una nueva aproximacin al problema y pueden contribuir a determinar la eficacia y eficiencia de las nuevas tecnologas aplicadas al proceso de rehabilitacin, a partir de la observacin de los procedimientos aplicados en un contexto clnico, sin la necesidad de seleccionar poblaciones homogneas.
KDD y minera de datos

KDD combina los mtodos de Minera de Datos con otras herramientas para extraer conocimiento de los datos. Y aqu es exactamente donde encon-
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traremos la utilidad de estas tcnicas en la resolucin del problema que nos ocupa. El proceso de KDD se constituye entonces como una metodologa de alto nivel, para la que Fayyad establece las siguientes fases (1): Comprensin del dominio, adquisicin del conocimiento a priori y formulacin de los objetivos del problema. Creacin del conjunto de datos a analizar, seleccionando el conjunto de variables adecuado, as como la muestra a estudiar (incluye la generacin de las consultas pertinentes al datawarehouse central, si es necesario). Preparacin de Datos y preproceso. Es fundamental porque la calidad de los resultados depende directamente de la calidad de los datos de entrada. Reduccin de datos y proyeccin: dependiendo del problema, puede ser conveniente simplificar el conjunto de variables a analizar. La idea es mantener un mnimo nmero de variables relevantes para el problema a resolver. Seleccin de la tarea de Data Mining, segn los objetivos del problema. Existe un nmero importante de tcnicas que responden a distintos objetivos, como puedan ser el aprendizaje inductivo o la optimizacin, por citar algunos. En (2,3) se halla una sntesis orientativa de las mismas de carcter general. En la versin electrnica se aportan detalles sobre las que resultan ms relevantes en el contexto que nos ocupa. Seleccin del algoritmo de Minera de Datos: una vez decidida la tarea a resolver, se trata de elegir un mtodo (o conjunto de mtodos) concreto(s) para analizar los datos adecuadamente. Hay que tener en cuenta que el mtodo elegido requerir por lo general una serie de parmetros de ejecucin que pueden, o no, precisar optimizacin previa. Minera de Datos: es en esta fase donde se realiza la explotacin de los datos propiamente dicha, con el fin de extraer los patrones de conocimiento que implcitamente contienen. Los resultados de esta fase sern significativamente mejores si las fases previas se han desarrollado correctamente y con la suficiente cautela y responsabilidad. Interpretacin de los patrones obtenidos, eventualmente con ayuda de tcnicas de inteligencia artificial que asistan al proceso interpretativo. Consolidacin del conocimiento descubierto: documentacin de resultados y reporting (generacin automtica de informes).
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En el contexto que nos ocupa, donde existen todava tantas preguntas sin responder, donde las limitaciones metodolgicas de los estudios casocontrol clsicos pueden pervertir notablemente el cuerpo de conocimiento, y donde la incursin de nuevas tecnologas en el proceso rehabilitador requiere evaluacin rpida, disponer de tcnicas de anlisis de la informacin que produzcan nuevo conocimiento dirigido directamente a dar soporte a la toma de decisiones supone una oportunidad muy valiosa que vale la pena explorar.
utilizacin del KDD y la minera de datos en la evaluacin de tecnologias para rehabilitacin

Existen diversas posibilidades igualmente vlidas y que, eventualmente, puede ser interesante comparar. Un primer enfoque podra ser el siguiente: Realizar una clasificacin automtica de los pacientes utilizando sus caractersticas personales, las caractersticas de sus lesiones y su nivel de mejora al final del estudio. Identificar el prototipo de cada clase y las diferencias que caracterizan la pertenencia a una u otra clase. Proyectar sobre las clases descubiertas la informacin sobre el tipo de rehabilitacin que han seguido y observar cmo se asocian los distintos programas de rehabilitacin con las distintas clases. Con todo ello se puede identificar qu tratamientos se asocian a los distintos patrones de paciente.
Ello permitir saber en qu clases se sitan los pacientes que mejoran, cmo son dichos pacientes y qu programas de rehabilitacin han seguido, lo que claramente aumentar el corpus de conocimiento sobre los procesos de rehabilitacin y permitir elaborar hiptesis sobre el tipo de programa que mejor se asocia a la mejora de un cierto tipo de paciente. En particular, se podr tambin analizar, dnde ha funcionado mejor el uso del nuevo recurso tecnolgico. A partir de esta primera prospeccin se podran plantear, eventualmente, estudios especficos orientados a verificar las hiptesis surgidas en este primer estudio, para cuya obtencin, nicamente hubo que recurrir a la informacin almacenada en la base de datos del hospital. La clasificacin est entre las tres tcnicas que dominan el pensamiento humano en su proceso de comprensin del mundo. De hecho, coincidimos en que un buen nmero de aplicaciones reales en KDD o bien requieren un proceso de clasificacin o son reducibles a l (4). Precisamente por eso, el clustering es una de las tcnicas de Minera de Datos ms utilizada. El objetivo principal de estas tcnicas es identificar grupos distinguibles de objetos parecidos (en base a un cierto criterio) en el conjunto de datos a analizar.
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Entre ellas destacamos la Clasificacin basada en reglas (5) que permite describir a los individuos objeto de estudio con variables numricas y cualitativas simultneamente (6). De existir un conocimiento a priori adicional sobre la estructura del dominio, permite tenerla en cuenta durante el anlisis, y producir resultados consistentes con dicho conocimiento, aunque se trate de una descripcin parcial y no homognea del fenmeno. En (7) se denominan dominios poco estructurados a los que responden a esta situacin, sus especiales caractersticas producen un rendimiento precario de las tcnicas puras, ya estadsticas, ya de Inteligencia Artificial, produciendo clases que carecen de sentido desde el punto de vista mdico. En (8) se describe formalmente este mtodo y diversas aplicaciones. En conclusin, podemos decir que hemos analizado las limitaciones tericas que plantean los clsicos estudios controlados en la evaluacin de la eficacia de las nuevas tecnologas en el proceso rehabilitados y que la Minera de Datos ofrece un nuevo marco metodolgico para analizar estos fenmenos desde otra perspectiva que pueda producir conocimiento til sobre la eficacia de dichos recursos tecnolgicos a partir de la informacin disponible almacenada en las historias clnicas de los pacientes.
Bibliografa
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Captulo 7. Posibilidades de aplicacin de la clasificacin internacional de funcionalidad, discapacidad y salud, de la OMS en lesin medular y en dao cerebral
Geoffrey M Reed 1, Alarcos Cieza2, Sara Laxe3, Ral Pelayo3
1 2
Internacional union of Psychological Sciences Cf Research Branch, WHo CC fIC Germany Institute for Health and Rehabilitation Sciences Ludwig-Maximilian university of Munich Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB
Introduccin
Los cambios en las demandas de los sistemas de salud que han ido surgiendo en los ltimos aos han hecho que las tradicionales formas de medicin del estado de salud de una poblacin hayan cambiado. Tpicamente, la salud y la enfermedad se medan en base a parmetros estadsticos, medidas de incidencia y de prevalencia de las enfermedades. Sin embargo, hoy en da prevalecen las enfermedades crnicas y lesiones que condicionan una carga econmica cada vez mayor en los recursos sanitarios, sobretodo en los pases desarrollados. En las enfermedades crnicas y no infecciosas la relacin existente entre diagnstico y estado de salud es poco precisa. Hay que tener en cuenta adems varios aspectos: la poblacin general tiene una esperanza de vida mayor, la gente con discapacidad tambin vive ms tiempo, cada persona tendr una limitacin funcional basada en una condicin de salud en su vida, los pases desarrollados se enfrentan a un envejecimiento progresivo y se hace necesario abordar la reinsercin y reintegracin de las personas con discapacidad. Para recalcar la evidencia de la necesidad de evolucionar desde un sistema de salud basado en las enfermedades infecciosas, surgi el Estudio de
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Carga Econmica Global de la enfermedad realizado por la Organizacin Mundial de la Salud en colaboracin con el Banco Mundial y la Universidad de Harvard. Este trataba de relacionar las diferentes enfermedades con el estatus funcional y la discapacidad, adems de determinar el impacto sobre su esperanza de vida y su mortalidad. Los resultados indican que las enfermedades crnicas estn entre las causas principales a nivel mundial de la carga econmica que supone la enfermedad. Un dato alarmante es que tanto las lesiones accidentales como las procedentes de actos violentos estn incrementando su importancia como fuente de carga econmica y se estima que en el ao 2020 podran ser las rivales de las enfermedades infecciosas como fuente de empobrecimiento de la sanidad.
La necesidad de medir la funcionalidad

El estatus funcional es de capital importancia para referir el estado de salud de un individuo o de una poblacin y esto puede servir de ayuda para establecer y desarrollar nuevas polticas relacionadas con la discapacidad. Adems, la gran mayora de profesionales sanitarios desconocen las necesidades de los individuos y en el caso de la discapacidad adquirida de origen neurolgico puede darse el caso de que individuos con un mismo diagnstico experimenten niveles funcionales variopintos y por tanto, precisarn distintas modalidades teraputicas y de diferente intensidad. Todo lo descrito anteriormente pone de manifiesto la necesidad de un marco de salud para el conocimiento, conceptualizacin, descripcin y documentacin de las consecuencias funcionales de las condiciones de salud. As, la Asamblea Mundial de la Salud aprob en 2001 la Clasificacin Internacional de la Funcionalidad, Discapacidad y Salud (CIF) como referente internacional que permite la descripcin de componentes funcionales del funcionamiento humano y de cmo las condiciones de salud les pueden afectar independientemente de la etiologa especfica. La CIF se basa en dos principios importantes: la universalidad que hace referencia a la discapacidad como un fenmeno comn y la continuidad que se refiere a la cronicidad e interaccin de la persona, estado de salud y ambiente. A travs de un modelo biopsicosocial se documentan diferentes componentes de la funcin humana. Esta clasificacin se compone de una parte de Funcionamiento y Discapacidad y otra llamada Factores Contextuales. Con todo esto se propone caracterizar las deficiencias en las funciones y en las estructuras corporales, las limitaciones en las actividades y restricciones en la participacin que se asocian a una enfermedad, una afeccin o un estado de salud. Sin embargo la CIF no especifica de forma exacta los resultados de la valoracin clnica y cmo estas deberan ser trasladadas a sus cdigos. Este hecho est siendo objeto de investigaciones recientes.
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Conclusiones
La CIF puede convertirse en una herramienta especialmente til para estudiar el efecto de las tecnologas (tcnicas y procedimientos) aplicadas en neurorrehabilitacin, a nivel poblacional. Esto se fundamenta en la posibilidad de referir la informacin derivada de los pacientes antes, durante y despus de la intervencin, y en el seguimiento, a un sistema de clasificacin que recoge los aspectos biolgicos (funcin/estructura), psicolgicos y sociales (participacin y persona), y la existencia de un sistema de calificadores homogneo, que permite estratificar el nivel de afectacin de los individuos, as como su evolucin tras la intervencin y a lo largo del seguimiento. La viabilidad y la repercusin de este sistema depende, principalmente de dos factores, la difusin del sistema de clasificacin, sus ventajas, su compatibilidad con los procedimientos clnicos habituales de cada institucin o grupo de profesionales y su valor aadido, por una parte, y la dotacin de herramientas que permitan traducir la informacin obtenida de la valoracin experta con las escalas internacionalmente reconocidas como estndar, al sistema de clasificacin de la CIF. El establecimiento de Core Set o Ncleos de tems de la CIF, especficos para cada problema clnico, en base a grupos de consenso y su validacin por la comunidad cientfica internacional, es una medida actualmente en marcha, desarrollada ya para el ictus, en desarrollo para la LM y en proyecto de ejecucin, para el TCE. Remitimos al lector a la versin electrnica del documento, donde se describe la clasificacin con detalle, as como se razona su utilidad y conveniencia en la evaluacin de resultados en el proceso rehabilitador
Bibliografa
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Captulo 8. Escalas de calidad de vida en relacin con la salud. Aplicacin a la lesin medular
M ngeles Alcaraz Rousselet1
1
Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo
Introduccin
El aumento de la supervivencia tras la lesin medular traumtica (LM) ha tenido como consecuencia un aumento de su prevalencia a lo largo de los ltimos 20 aos. Como resultado, las decisiones mdicas sobre tratamientos, cuidados, etc., pueden tener gran impacto econmico. Es crucial saber si dichas decisiones o actuaciones mdicas producen no solo una mayor supervivencia sino una autntica mejora de la capacidad funcional y de la calidad de vida (CV) de los pacientes con LM, y merecen el esfuerzo econmico que supone para la sociedad. Las personas con LM padecen un amplio abanico de limitaciones en su actividad y de restricciones participativas. El espectro de limitaciones se relaciona con la movilidad: transferencias, locomocin, dificultades para el empleo, relaciones sociales, actividades de ocio, y participacin activa comunitaria. Para la investigacin de estas limitaciones se ha utilizado instrumentos que miden diversos aspectos: salud general, funcin fsica, funcin psicolgica y social, bienestar y satisfaccin con la vida. La mayora de los instrumentos para valorar el estatus funcional y la calidad de vida en relacin con la salud (CVRS) no fueron originalmente desarrollados para su uso especfico en la LM, y la validez de la mayor parte de ellos en la poblacin de LM no se ha establecido. Una encuesta europea sobre medidas de resultados (outcome measures) utilizadas en hospitales con unidades de LM, detalla ms de 70 instrumentos, aunque la mayora se utilizaban en pocos centros (1-3). La OMS (1995), defini la CVRS como la percepcin personal de un individuo de su situacin en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intereses.(4) Como explicamos con detalle en el captulo anterior, la OMS publica en el ao 2002 la Clasificacin Internacional de Funcionamiento (CIF) con 3 dimensiones: 1) Funciones corporales, estructuras corporales/no funcionamiento de rgano, 2) Actividad/limitacin de la actividad personal,
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3) Participacin/restriccin social. Parte de la informacin que se plasma en la clasificacin, tambin podra ser utilizada como medida de la CVRS (5) ya que plasma de forma operativa algunos aspectos derivados de la definicin general de CVRS. Aunque la CVRS es un concepto muy utilizado, hay disparidad sobre su definicin y su cuantificacin. La definicin de la OMS es muy general, y se han propuesto otras definiciones con nfasis variable en unos y otros aspectos, a partir de las cuales se han diseado cuestionarios o escalas basados en consideraciones apriorsticas, o en estudios sociolgicos sobre lo que la poblacin considera como importante para su CV. La mayora de escalas de CVRS comparten 3 caractersticas: 1. Importancia del estado funcional (fsico, social, mental) 2. Subjetividad de la medicin del estado de salud mediante preguntas. 3. Obtencin de un nmero que representa un valor del estado de salud. Del anlisis realizado recientemente por Dijkers (6) de la utilizacin de escalas de CVRS en la LM, se concluye que existe mucha inconsistencia y disparidad en los tems que se valoran y el peso de los mismos entre los distintos instrumentos de medicin. En definitiva, no hay un consenso bsico y aceptado sobre lo que constituye la CVRS aplicada a la LM. La medicin de la CVRS se ha realizado en mltiples contextos: epidemiologa, investigacin de servicios sanitarios, evaluacin de frmacos y tecnologas sanitarias (ensayos clnicos, estudios observacionales), asignacin de los recursos sanitarios. La medicin de la CVRS es, por tanto, importante para los pacientes, clnicos e interventores sanitarios. A lo largo de la versin electrnica de este captulo mostramos una revisin de diversos estudios de CVRS en pacientes con LM, y guas y recomendaciones publicadas sobre el uso de instrumentos de CVRS en estudios de LM; a partir de la cual proponemos una serie de recomendaciones y, por ltimo, se expone un proyecto de evaluacin de la CVRS en LM con la escala SF-36 realizado en el Hospital de Parapljicos de Toledo.
Experiencia de aplicacin de escala de CvRS en el Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo

Desde el ao 2004 el conocimiento de la CVRS forma parte de la evaluacin rutinaria de los pacientes con LM. La escala utilizada a este fin es la SF-36, ya comentada en apartados previos. Adems del objetivo bsico de conocer la CVRS en nuestra poblacin, objetivos adicionales son conocer qu variables clnicas y personales-sociales se correlacionan con la CVRS, y como medida de valoracin de resultado tras intervenciones teraputicas
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tanto rehabilitadoras como de ndole psicolgica y social. La informacin se complementa con la escala ASIA, con medidas de la actividad: escala FIM y una medida de participacin: escala CHART. Los momentos de aplicacin de la escala SF-36 son al ao de la LM y de nuevo a los 5 aos. Un resumen de los resultados ms relevantes se expone en la Tabla II, de la versin electrnica.
Conclusiones
Tras la experiencia acumulada en los 2 aos de aplicacin de la escala SF36, se ha considerado interesante estratificar en grupos de mayor o menor afectacin los resultados obtenidos. Esto permitira transformar los valores numricos puros en una clasificacin con ms sentido funcional y de alguna manera simplificar el resultado a efectos prcticos en la clnica. En definitiva, de forma similar a la estratificacin que se realiza por ejemplo con el resultado del Cociente Intelectual segn el DSM-IV. Esta estratificacin se realizara para cada una de las 8 escalas y tambin para los dos componentes globales. Dada la normalizacin de los valores poblacionales a una media de valor 50, con desviaciones tpicas de 10, un ejemplo de estratificacin podra ser: Puntuacin 0-30: afectacin grave; 31-40: afectacin moderada; 41-60: normal; 61-70: nivel bueno; >70: nivel excelente. Tras la revisin de la literatura y teniendo en cuenta las tendencias actuales en lo referente a la clasificacin de la discapacidad, funcionalidad y salud, parece aconsejable evaluar la CVRS a partir de una doble dimensin. Por un lado la dimensin funcional u objetiva del individuo con LM, y por el otro la dimensin personal o subjetiva de la percepcin de la salud del individuo. Esta filosofa es la que, como se ha expuesto en el apartado previo, y con ms detalle en la versin electrnica del documento, se ha implementado en el Hospital Nacional de Parapljicos, con la evaluacin de la CVRS mediante dos instrumentos complementarios. Uno de ellos, la escala CHART de valoracin funcional, como medida objetiva, adecuada para analizar los logros de las actuaciones rehabilitadoras. A su vez, esta escala se complementa con una escala de CVRS de perfil multidimensional como es la SF-36. Sin embargo, la autora reconoce que existe una tendencia generalizada a unificar y generalizar el uso de instrumentos de valoracin de la funcionalidad y la discapacidad. Dentro de esta tendencia la Clasificacin Internacional del funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) parece estar adquiriendo una posicin destacada. Esta clasificacin pretende brindar un lenguaje unificado y estandarizado a partir de un marco conceptual para la
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descripcin de la salud y los estados relacionados con la salud (aspectos que se solapan con los utilizados en muchas escalas de CVRS). En funcin de su marco conceptual de partida y las mltiples dimensiones de la salud, funcionalidad, discapacidad y participacin que recoge, proporciona muchos descriptores claramente relacionados con la CVRS (si bien no es una escala de CVRS). Adems, emplea un lenguaje estandarizado y unificado que posibilita la comunicacin sobre la salud y la atencin sanitaria entre diferentes disciplinas en todo el mundo. Como conclusiones finales, parece haber consenso en utilizar escalas de CVRS tanto en la evaluacin clnica rutinaria como para la medida de los resultados de intervenciones en los pacientes con LM. Tambin parece aconsejable utilizar al menos 2 instrumentos con cualidades complementarias. Si se tienen en cuenta las tendencias ms recientes y las consideraciones antedichas una propuesta razonable y equilibrada, y que obtuviera el mayor consenso entre los profesionales, debera utilizar instrumentos con amplio rodaje previo, y con visos de generalizacin en el futuro inmediato. A estos efectos la propuesta, desde este captulo, para la valoracin de la CVRS se concretara en la utilizacin en paralelo de la escala SF-36 y la CIF.
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PARTE II
Captulo 9. Estrategias de evaluacin de procedimientos aplicados a la neurorrehabilitacin de la vejiga neurgena

Antonio Montoto Marqus1
1
unidad de Lesionados Medulares, Complejo Hospitalario universitario Juan Canalejo, A Corua
Introduccin
La definicin de vejiga neurgena engloba cualquier disfuncin del tracto urinario inferior que est relacionada o directamente causada por un trastorno neurolgico (1). La Internacional Continence Society (ICS) propone el trmino Disfuncin neurognica del tracto urinario inferior, definindolo como la disfuncin del tracto urinario inferior debido a un trastorno de los mecanismos de control neurolgico (2). Este puede producirse a cualquier nivel del sistema nervioso, desde el cerebro hasta las ramas nerviosas ms distales aferentes y eferentes a la vejiga y uretra. Desde el punto de vista clnico, las causas ms frecuentes de vejiga neurgena son la lesin medular, la esclerosis mltiple, la espina bfida, la enfermedad de Parkinson y la neuropata diabtica. Las complicaciones urolgicas derivadas de la vejiga neurgena son la causa fundamental de morbimortalidad en los pacientes con una lesin medular, desarrollndose en un 75% de los casos (3). La mortalidad relacionada con las disfunciones genitourinarias en estos pacientes ha descendido en los ltimos aos desde el 43% en los aos 50 hasta el 10% entre los aos 80 y 90. Esta disminucin ha sido consecuencia del tratamiento integral de la lesin medular en centros especializados y de los avances en el manejo de la vejiga neurgena (tratamiento de las infecciones urinarias, mejora de los mtodos de cateterizacin, aparicin de neurofrmacos selectivos sobre la funcin vesical, nuevas tecnologas para el control de la miccin, tcnicas quirrgicas menos invasivas, etc.) (4, 5, 6, 7). A pesar de ello, las complicaciones urolgicas continan siendo la segunda causa de muerte en estos pacientes despus de las cardiorrespiratorias (8), y la causa ms frecuente de
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reingreso (9). Entre las complicaciones urolgicas relacionadas con la vejiga neurgena podemos sealar: infecciones del tracto urinario, litiasis urinaria, complicaciones uretrales (falsas vas, fstula penoescrotal, divertculos, abscesos,.), complicaciones del tracto urinario superior (reflujo vesicoureteral, uretohidronefrosis), insuficiencia renal, metaplasia escamosa y cncer vesical, etc. En un estudio de 120 pacientes con lesin medular crnica de la ULM del Hospital Juan Canalejo, cuyo tiempo medio de evolucin fue de 13,7 aos, se encontr una tasa global de complicaciones del 58,3 %, incluyendo las siguientes: infecciones del tracto urinario 32,5%, urolitiasis 22,5%, reflujo vesicoureteral 12% e hidronefrosis 4,2% (10). Para poder abordar la evaluacin de tecnologas aplicadas al tratamiento de la vejiga neurgena, es necesario establecer un marco conceptual basado en una presentacin esquemtica de las principales estructuras anatmicas, su relacin a travs del sistema nervioso y la clasificacin de los trastornos, que se desarrolla de manera detallada en la versin electrnica del presente captulo.
Recomendaciones
En base a la revisin de los estudios hacemos las recomendaciones para la utilizacin de herramientas que permitan medir la eficacia de las terapias utilizadas en el manejo de la vejiga neurgena.
valoracin clnica
La ICS (24) propone una terminologa estandarizada en la disfuncin neurognica del tracto urinario inferior. A los datos de la ICS nos parece pertinente aadir datos de la lesin neurolgica, (nivel, grado de afectacin neurolgica y funcionalidad) que permiten conocer el nivel de afectacin: a) Trastornos urinarios previos a la lesin medular. b) Sensacin vesical. c) Modo y tipo de vaciado vesical. d) Diario miccional: registrar la ingesta lquida y la salida de orina durante un periodo de 24 horas. El diario da informacin objetiva del nmero de vaciados y su distribucin de da y de noche. Tambin se puede usar para recoger episodios de urgencia, fuga y el nmero de paales usados. Tambin es til en pacientes que realizan cateterismos intermitentes: tiempo y volumen de cada cateterismo, volumen total en 24 horas, variacin diurna de los volmenes, capacidad vesical funcional (volumen medio vaciado), intervalo entre cateterismos, intervalo de continencia.
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e) Medicaciones para el tracto urinario: antibiticos, relajantes vesicales (anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos,..), etc. f) Cambios en los sntomas urinarios en el ltimo ao. g) Examen fsico. h) Funcionalidad: escala Spinal Cord Independence Measure (SCIM) (25, 26).
Exploracin urodinmica
Es imprescindible para la evaluacin adecuada de todos los pacientes con vejiga neurgena. Es la prueba que estudia la funcin vesical, determina el comportamiento de la vejiga y de los esfnteres en las dos fases de la miccin. En funcin de sus resultados estableceremos el mtodo de manejo vesical. Consecuentemente, es til para valorar la eficacia de la mayora de los tratamientos. Ha de incluir: Flujometra: flujo miccional mximo y medio, volumen miccional, tiempo de flujo y residuo postmiccional mediante cateterismo o ecografa. Cistomanometra: evala la sensacin, la capacidad vesical, la presin vesical al llenado y la actividad del detrusor. Estudios de presin/flujo: estudian la relacin de la presin del detrusor con el flujo urinario durante la miccin. Estudios de presin uretral. Electromiografa esfinteriana: determinan la actividad del esfnter externo periuretral y su coordinacin con la dinmica del detrusor. Videourodinmica: combinan un estudio urodinmico estndar con tcnicas de imagen.
Los datos urodinmicos analizados con ms frecuencia en la mayora de los estudios y con mayor relevancia son la capacidad vesical, presin mxima del detrusor, presin de fuga, acomodacin vesical y volumen residual postvaciado.
Exploraciones complementarias
Sirven para valorar la repercusin de la disfuncin vesical neurgena sobre el aparato urinario. Por ello, son tiles como medida de resultados en cuanto que valoran la presencia de complicaciones: Urocultivo: en caso de sospecha de infeccin urinaria con significacin clnica.
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Ecografa: informan de la morfologa renal y permiten valorar la existencia de dilatacin o litiasis. Urografa y cistografa: determinan la capacidad y morfologa vesical y renal, la presencia de ostrucciones uretrales o reflujo vesicoureteral. Cistografa isotpica directa: diagnostica la existencia y el grado de reflujo. Renograma isotpico: evala la funcionalidad renal.
Conclusiones
En conclusin, las herramientas a utilizar para valorar la eficacia de los resultados podemos resumirlas en: Conjunto de datos clnicos estandarizados Estudio urodinmico Valoracin de complicaciones Valoracin funcional (escala SCIM) Valoracin de la calidad de vida Medidas de calidad de vida (SF-36) Escala de incontinencia Valoracin comparativa de costes de los procedimientos Estancia media hospitalaria Coste de los procedimientos.
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Captulo 10. Programa de estimuladores de races sacras anteriores en el tratamiento de la vejiga neurgena, el intestino neuroptico y la disfuncin erctil en la lesin medular
Albert Borau1, Eloy Opisso1, Alfred Rodrguez1 y Jos Luis Gago1
1
Introduccin
La alteracin del control de los esfnteres (urinario y rectal), as como la capacidad erctil del pene y eyaculatoria en los lesionados medulares varones es una de las consecuencias ms invalidantes y una de las fuentes de complicaciones ms importantes en la lesin medular. La disfuncin sexual afecta en el aspecto sensitivo a ambos sexos, pero no se ve afectada la capacidad reproductiva en las mujeres. Los sistemas de neuroestimulacin de races sacras anteriores (S.A.R.S.) constituyen una opcin eficaz y eficiente en el tratamiento de las complicaciones de la lesin medular, cuando otras medidas resultan insuficientes. El S.A.R.S. permite recuperar niveles de funcionalidad en las siguientes reas: Continencia: Urinaria y rectal, evitando la gran repercusin social que representa la incontinencia para la persona, que deja de precisar sistemas de control como paales, colectores urinarios externos conectados a bolsas colectoras de pierna o sondas permanentes, introducidas a travs de la uretra o de una puncin suprapbica en la vejiga urinaria. Almacenamiento de orina y/o heces, facilitando su eliminacin mediante miccin o evacuacin intestinal controladas. Capacidad erctil del pene de forma controlada y voluntaria.
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El S.A.R.S. permite, adems, suprimir las complicaciones asociadas al funcionamiento deficiente de la vejiga y el recto y sus esfnteres, que se generan por dos hechos bsicos: Por el aumento de presin retrgrada a que se ve sometido el sistema (vejiga o recto) y la repercusin sobre otras estructuras adyacentes (urteres y riones, colon) que pueden dilatarse y con el tiempo deteriorar sus estructuras y funciones. Por el vaciado defectuoso de sus contenidos (orina, heces), hecho que genera infecciones y litiasis en el tramo urinario o estreimiento en el tramo digestivo.
La medida de la eficacia y eficiencia del S.A.R.S. es un procedimiento complejo, en tanto en cuanto, el resultado de la intervencin se proyecta en la esfera biolgica, psicolgica y social de la persona, con un efecto a corto, medio y largo plazo a nivel econmico, cuya cuantificacin es particularmente difcil. Para ilustrar el anlisis, reportamos el resultado del implante en un total de 60 lesionados medulares con graves repercusiones sobre el funcionamiento del aparato urinario y, por extensin, sobre el digestivo y sobre su actividad sexual. Estudiaremos la eficacia del S.A.R.S. comparada con la poblacin general y entre los pacientes implantados, dependiendo de la tcnica empleada, a partir de parmetros clnico-exploratorios. Tambin estudiaremos la eficacia mediante la comparacin con un grupo control formado por lesionados medulares sanos (sin complicaciones urolgicas) en relacin al estudio de la calidad de vida y los cambios que el S.A.R.S. favorece. En la versin electrnica del presente captulo se incluye una descripcin detallada de la tcnica, de las bases neurofisiolgicas, su evolucin histrica y los distintos procedimientos quirrgicos para su implante.
Criterios de respuesta a la intervencin

Para evaluar la eficacia de la intervencin se recurre a: Parmetros exploratorios Parmetros clnicos Aspectos sobre la calidad de vida
Parmetros exploratorios
Capacidad vesical: superior o igual a 400 ml, que es la estimada para proporcionar una autonoma de 6 horas, con una ingesta lquida diaria normal (entre 1000-1500 ml en 24 horas). Contraccin: til para la miccin y evacuacin del recto, a presiones ptimas siempre inferiores a 100 cm de agua.
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Compliance: sinnimo de elasticidad, dentro de los lmites de normalidad para la vejiga urinaria entre 50 y 100 ml/cm de agua. Sensibilidad: equivalente a la sensacin de repleccin o al deseo miccional, conservada en casos de lesin medular incompleta con preservacin sensitiva. Flujo miccional: normalizado a cifras prximas a los 15 ml/seg. en flujo mximo, que es el valor mnimo para el individuo no lesionado medular. Residuo postmiccional: Evaluado mediante cateterismo de la vejiga despus de orinar. Su valor no deber exceder de 60 ml, por acuerdo internacional y equivalente al 20% de la capacidad mnima para la vejiga, que es de 300 ml.
Parmetros clnicos
Continencia. Normalidad del T.U.S. (tramo urinario superior). Desaparicin del R.V.U. (reflujo vesico ureteral) en caso de existir previamente. Ausencia de infeccin urinaria y sus consecuencias.
Parmetros de calidad de vida

Mediante la valoracin del S.I.P. (Sickness Impact Profile) que es un test de objetivacin sobre la valoracin personal del bienestar, es decir, sobre la percepcin subjetiva del estado de salud.
Correspondencia entre los parmetros exploratorios y clnicos recogidos en la hoja de datos y los descritos en la Clasificacin Internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la salud (CIf)
El objetivo principal de la siguiente concordancia es establecer un lenguaje unificado para con las variables de nuestro estudio y un marco conceptual para la descripcin de la salud y los estados relacionados con la salud. La clasificacin revisada define los componentes de la salud y algunos componentes relacionados con la salud del bienestar (tales como educacin, trabajo, etc.). Por lo tanto, los dominios incluidos en la CIF pueden ser considerados como dominios de salud y dominios relacionados con la salud.
Conclusiones
Como estudio ilustrativo, en la versin electrnica de este captulo, se describe la eficacia del SARS en una poblacin de pacientes con lesin medular, de las que se derivan las siguientes conclusiones.
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En cuanto al perfil del beneficiario:

Los candidatos para estas tcnicas, suelen acceder a ellas tras 6 a 8 aos de una lesin medular, mayoritariamente traumtica, completa, de nivel dorsal o cervical y con lesiones asociadas como el traumatismo craneoenceflico, fracturas o lesiones internas, habiendo fracasado todas las opciones de tratamiento urolgico conservador. Respecto a la edad y el sexo, los candidatos son ms jvenes que la media de la poblacin general de lesionados medulares y en nuestro medio hombres y mujeres por igual, extrados de una poblacin general en la que la proporcin es de 3 hombres por 1 mujer, por lo que podemos decir que el nmero de mujeres con una lesin medular, que se beneficia de un implante de estas caractersticas es el triple que el nmero de hombres.
En cuanto a la valoracin estadstica:

Los electroestimuladores de races sacras (S.A.R.S.) constituyen una adecuada solucin, para el tratamiento de los desrdenes urolgicos, en los lesionados medulares. Los 60 pacientes estudiados, respondieron de manera satisfactoria, por lo que podemos decir que la tcnica es un procedimiento de alta eficacia. Valorados los dos grupos de 30 pacientes a los que se aplic la tcnica Barcelona y la Extradural, descritas en la versin electrnica, no se detectaron diferencias significativas que impidieran su comparacin y valoracin estadstica, por lo que asumimos que ambos procedimientos son igualmente eficaces para el implante de los estimuladores. En los anlisis sobre la repercusin del S.A.R.S. en la calidad de vida, no se observaron diferencias en cuanto a la tcnica, resultando las puntuaciones al final del proceso significativamente mejores que las de la poblacin general de lesionados medulares. Es muy llamativo, y quiz el resultado ms relevante, el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con S.A.R.S. implantado, que pasan, en trminos globales, de puntuaciones de mayor afectacin que la poblacin general de personas con lesin medular, antes de la aplicacin del sistema, a puntuaciones de mejor afectacin, en trminos absolutos. Es decir, la aplicacin no solo genera una mejora en la calidad de vida, sino que induce un percepcin de bienestar por encima de aquellas personas que, pese a tener una lesin medular no presentaban problemas que les hicieran candidatos a su aplicacin. Considerando que el beneficio de la intervencin se prolonga a lo largo de toda la vida de la persona, pese a la dificultad de mediar la repercusin econmica de esta mejora, es fcil prever unos resultados de alta eficiencia,
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junto a la alta eficacia mostrada, si se determinan indicadores para medir el impacto econmico de la discapacidad previa, y de la ganancia funcional subsiguiente a la intervencin. Comparados los resultados de nuestras tcnicas con los publicados por los mejores grupos de trabajo, en los que se utiliz mayoritariamente la tcnica intradural, nuestra serie se sita entre ellas, mejorando incluso algunos resultados.
Bibliografa
Se remite al lector a la direccin electrnica de la Tesis Doctoral (Dr. Borau) depositada en la Universidad Politcnica de Catalua (UPC) donde, referenciados en el texto, pueden encontrarse los artculos ms relevantes a propsito del S.A.R.S. www.tdx.cesca.es/TDX-0104105-084439
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Captulo 11. Tratamiento de la espasticidad mediante infusin intratecal de baclofeno

Joan Vidal 1
1
Descripcin del problema

La espasticidad incluye a toda una serie de fenmenos clnicos producidos por diferentes lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC) y si bien el trmino no se considera muy acertado engloba a una serie de trastornos motores caracterizados por un aumento del tono muscular, exaltacin de los reflejos asociado a movimientos involuntarios y clonus (una serie de rpidas contracciones musculares), que pueden ser causados por mltiples etiologas, tanto de origen cerebral como medular y que, si bien no son sinnimos del sndrome de la motoneurona superior o del sndrome espstico, forman parte del mismo. La espasticidad severa puede ser causa de intenso dolor, contracturas en flexin y extensin, con grave deterioro del estado neurolgico del paciente, as como dificultar considerablemente el desarrollo de las actividades de la vida diaria (AVD) o bien los cuidados de enfermera. En cuanto a datos epidemiolgicos de la espasticidad, destacar que un estudio realizado con 946 lesionados medulares en nuestro hospital, el 66% de los pacientes presentaban espasticidad, pero solo era necesario prescribir medicacin antiespstica en un 21%. En Europa existen diferentes estudios que documentan la incidencia de espasticidad en lesionados medulares, destacando el trabajo de Suecia, que describen una incidencia de espasticidad secundaria a lesin medular traumtica de un 60-65% de pacientes. (2,3) Lo que s es conocido es que pasado un ao desde la instauracin de la L.M. la tasa de enfermos espsticos aumenta progresivamente, siendo la incidencia mucho ms alta en lesiones cervicales y dorsales altas. Asimismo la espasticidad es causa de consulta en los centros y unidades de LM en un 15% del total de complicaciones y el dolor en un 10% de los casos. (1) Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento tanto farmacolgico como quirrgico, es necesario aplicar tcnicas rehabilitadoras asociadas a frmacos por va oral. Los frmacos ms utilizados son el baclofeno (Lioresal), tizanidina, diazepam y dantroleno sdico.
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El hallazgo de la accin del cido gamma amino butrico (GABA), como el mayor inhibidor de la transmisin neuronal en la mdula espinal revolucion la terapia contra la espasticidad. El baclofeno, acta unindose a los receptores GABA-B medulares, actuando como agonista directo, activndolos y permitiendo un control inhibidor pre- y postsinptico de la transmisin motora alterada por la lesin medular y que es responsable de la aparicin de las manifestaciones de la espasticidad. El inconveniente ms acusado del baclofeno es la dificultad para atravesar la barrera hematoenceflica, por lo que su eficacia por va oral se encuentra limitada por la aparicin de efectos adversos a las dosis que seran necesarias en un porcentaje de pacientes calculado entre 25-35%. Este motivo llev a estudiar, con xito, su administracin mediante infusin intratecal. Las ventajas de la administracin por va intratecal mediante un dispositivo de infusin continua (bomba de baclofeno), en vez de la va oral, es una mayor accin antiespstica y una disminucin de los efectos secundarios. Los beneficios claves de la terapia intratecal (ITB) son los siguientes: ITB reduce de forma significativa la espasticidad en el 92% de los pacientes. Un control adecuado de la espasticidad mejora la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes sometidos a esta tcnica mejoran de forma significativa en aspectos como la movilidad, las actividades de vida diaria, disminuyen los niveles de dependencia y de necesidades de ayuda. Se controla mejor el dolor asociado a la espasticidad en el 89% de los pacientes. La ITB se ha demostrado que es un procedimiento seguro y bien tolerado. En ciertos pacientes afectos de Parlisis Cerebral Infantil, al ITB reduce el nmero de complicaciones ortopdicas, as como las necesidades de ciruga. La eficacia y la seguridad del sistema se ha demostrado a largo plazo. LA ITB es costo-efectiva cuando se compara con tratamientos mdicos convencionales.
Los estudios y revisiones publicadas desde enero del 2000 confirman estos hallazgos y confirman la variedad de resultados de la terapia intratecal con baclofeno en pacientes con espasticidad severa, mostrando (6,7,8,9,10): Una reduccin de las complicaciones osteoarticulares y una reduccin de la necesidad de ciruga en pacientes con PCI.
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Una vuelta al trabajo y a la realizacin de las actividades de vida diaria en algunos casos concretos. La ITB es eficiente y segura a largo plazo.
En enero del 2000 el Trent Institute for Health Services Research en Gran Bretaa, public una revisin de la eficacia y seguridad de la ITB en espasticidad severa. La literatura revisada, a partir de una extensa revisin en Medline, Embase, DARE y Cochrane, mostr 26 estudios que reunan los criterios de seleccin con las palabras clave baclofeno e intratecal. De todos estos trabajos se concluye que el implante de un sistema de perfusin continua de baclofeno consigue una reduccin significativa de la espasticidad en el 92% de los pacientes analizados (lesionados medulares, esclerosis mltiple, PCI). Asimismo, dicha tcnica facilita el manejo del paciente y reduce el dolor asociado a la espasticidad y los problemas urinarios. En definitiva, los trabajos publicados apoyan el hecho de que este sistema es seguro y altamente eficaz, y mejora de forma significativa la calidad de vida de estos pacientes.
Conclusiones
La terapia intratecal con baclofeno con sistema de infusin continuo es efectiva, y bien tolerada, y representa un tratamiento seguro para la espasticidad severa de origen espinal o cerebral. Existe, en la actualidad, un gran nmero de estudios clnicos que se han llevado a cabo tanto en Europa como en Estados Unidos, en pacientes afectos de secuelas de una lesin medular, de un traumatismo craneoenceflico, esclerosis mltiple, parlisis cerebral infantil y AVC, que demuestran la eficacia y eficiencia de la tcnica y su seguridad.
Bibliografa
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5. Roche N, Even-Schneider A, Bussel B, Bensmail D. Conduite a tenir devant une recrudescence de spasticite chez un patient porteur dune pompe a baclofene. Ann Readapt Med Phys. 2007;50(2):93-9. 6. Guillaume D, Van Havenbergh A, Vloeberghs M, Vidal J, Roeste G. A clinical study of intrathecal baclofen using a programmable pump for intractable spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(11):2165-71. 7. Plassat R, Perrouin Verbe B, Menei P, Menegalli D, Math JF, Richard I. Treatment of spasticity with intrathecal Baclofen administration: longterm follow-up, review of 40 patients. Spinal Cord. 2004;42(12):686-93. 8. Lamotte D, Cantalloube S. Interet de la pompe a baclofene dans le traitement de la spasticite chez lhemiplegique: a propos dun cas. Ann Readapt Med Phys. 2007;50(3):165-9. 9. Hsieh JC, Penn RD. Intrathecal baclofen in the treatment of adult spasticity. Neurosurg Focus. 2006;21(2):e5.
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Captulo 12. Toxina botulnica en el tratamiento de la espasticidad: medidas de evaluacin del resultado
Dra. M. Bernabeu1, Dr J. Valls2
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Servei de Neurologia-Hospital Clnic-IDIBAPS-uB
Introduccin
La primera vez que se utiliz la toxina botulnica con finalidad teraputica fue en los aos 1970, en que Alan Scott la utiliz para el tratamiento del estrabismo. En los aos 80, el serotipo A empez a utilizarse para el tratamiento de la distona focal y durante los aos 90 se consolid su uso en varios procesos distnicos y en la espasticidad. Numerosas publicaciones han demostrado que la toxina botulnica es eficaz en el control de cualquier hiperactividad motora focal o segmentaria. Su introduccin en el tratamiento de la espasticidad ha supuesto una mejora en la calidad de vida de los pacientes con secuelas neurolgicas. Las afecciones que cursan con espasticidad en las que se ha usado la toxina botulnica como agente teraputico son la parlisis cerebral infantil, el traumatismo craneoenceflico o medular, los accidentes cerebrovasculares y la esclerosis mltiple.
Toxina botulnica y espasticidad: indicacin teraputica y evaluacin de su efectividad

La espasticidad se puede definir como un trastorno motor caracterizado por un aumento velocidad-dependiente de la resistencia al estiramiento muscular (tono muscular) asociado a una exaltacin de los reflejos musculares profundos (hiperreflexia), debido a una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento. La espasticidad forma parte del sndrome de motoneurona superior junto con otros signos positivos y negativos, como se describe de forma ms detallada en la versin electrnica. Existe una batera de herramientas teraputicas para la espasticidad. Los frmacos administrados va oral presentan numerosos efectos adversos y son poco eficaces en la reduccin de la espasticidad, especialmente en los
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pacientes con dao cerebral. Los tratamientos locales tienen la ventaja de ir dirigidos al punto en el que el paciente manifiesta los aspectos negativos de la espasticidad, evitando afectar aquellos en los que la espasticidad puede ser de utilidad. El tratamiento local ms efectivo es la administracin de toxina botulnica en inyeccin intramuscular. Las ventajas de la toxina botulnica son evidentes destacando la facilidad de dosificacin personalizada, escasez de efectos adversos, reversibilidad de su efecto, eficacia con independencia de la etiologa, etc. La espasticidad conlleva cambios reolgicos musculares que derivan posteriormente en contracturas irreductibles y deformidades esquelticas. El tratamiento con toxina botulnica se usa para evitar estos cambios en la consistencia muscular. No obstante, el efecto de la toxina es menor cuanto mayor sea el grado de fibrosis y la prdida de elasticidad de las fibras musculares afectadas. La combinacin activa con fisioterapia es esencial para potenciar los efectos del tratamiento. Los pacientes con espasticidad debida a una lesin cerebral o medular, generalmente experimentan signos y sntomas que tienen un impacto negativo sobre su capacidad funcional y sobre la ejecucin normal de las tareas motoras que requieren una buena movilidad y destreza, ocasionando la prdida de la independencia y un deterioro de la calidad de vida. La evaluacin inicial del paciente con espasticidad requiere la valoracin de los sntomas y su repercusin sobre la funcionalidad, tal y como se describe en la versin electrnica. Es importante establecer un correcto diagnstico de las consecuencias de la espasticidad e identificar cuales son un problema para el paciente porque esto es lo que nos dar la informacin necesaria para el establecimiento de los objetivos teraputicos de la toxina botulnica (ver de forma detallada en la versin electrnica). Los efectos beneficiosos de la toxina botulnica se miden habitualmente a partir de la informacin que se obtiene directamente del propio paciente y por medio de la realizacin de tests funcionales motores. Se trata de una informacin obtenida de forma poco objetiva y con gran variabilidad interobservador. La batera de instrumentos de medida del tono muscular recomendada incluye: Escala de Ashworth modificada, que mide la intensidad del tono muscular; Grado del tono muscular a nivel de aductores; Escala de Oswestry para la espasticidad, y la Escala de Tardieu, escala en la que el examinador pretende evaluar cambios en la resistencia al estiramiento relacionados con la velocidad del movimiento. Adems, la evaluacin tambin deber englobar los diferentes aspectos relacionados con los objetivos del tratamiento utilizando instrumentos de medida adecuados para ello como son: Medida del balance articular mediante goniometra, escala de frecuencia de espasmos de Penn, escala analgica visual para la evaluacin del dolor, instrumentos de medida genricos de discapacidad (Barthel, FIM), anlisis visual de la marcha mediante filmacin con vdeo o anlisis cinemtico de la marcha.
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La aplicacin de las tcnicas electrofisiolgicas al estudio de la espasticidad se ha centrado sobre todo en la valoracin fisiopatolgica. Tal y como se describe de forma extensa y precisa en la versin electrnica, la base neurofisiolgica de la espasticidad es la exaltacin del reflejo de estiramiento muscular tambin denominado reflejo miottico. Desde el punto de vista clnico, su uso no se ha difundido debido a que son tcnicas engorrosas, basadas sobre todo en la reflexologa, requieren bastante tiempo para su realizacin y, generalmente, no muestran una correlacin satisfactoria con la intensidad de la espasticidad. Muchas de ellas, adems, presentan una gran variabilidad interindividual. Aunque permiten una valoracin cuantitativa de la espasticidad, estas tcnicas requieren una costosa infraestructura instrumental que limita su uso en la prctica clnica habitual. En la versin electrnica se describe de forma detallada las diferentes tcnicas que pueden ser de utilidad en la valoracin de un paciente espstico. Solo a modo de recordatorio haremos una mencin a todas ellas: Electromiografa: en la actualidad se estn desarrollando sistemas sofisticados para la cuantificacin de la espasticidad y de las propiedades reolgicas del msculo (plasticidad y viscoelasticidad). Incluyen diversas tcnicas biomecnicas combinadas con el registro poligrfico, que permiten una mejor correlacin con el grado de espasticidad clnica. Sin embargo, el coste de las mismas limita considerablemente su uso clnico rutinario y solo estn disponibles en centros de referencia, con fines de investigacin. Estudio de reflejos o reflexologa: permite valorar la excitabilidad de las motoneuronas alpha, como la onda F y el reflejo de Hoffmann (onda H). Este ltimo permite, comparando con la onda M (onda motora), conocer la proporcin de motoneuronas que pueden ser reclutadas por va refleja. La limitacin de esta tcnica radica en su variabilidad intra e interindividual y en la ausencia de correlacin clnica con el grado de espasticidad.
Conclusiones
El tratamiento de la espasticidad focal con toxina botulnica es una alternativa de efectividad demostrada y de bajos efectos secundarios. Sin embargo, es esencial definir claramente cules van a ser los objetivos concretos de tratamiento porque de ello va a depender no solo los msculos a infiltrar y la dosis de toxina botulnica, sino tambin la evaluacin a realizar con el fin de poder monitorizar de forma detallada los resultados de la intervencin. Dicha evaluacin contina basndose en un conjunto de instrumentos en los que interviene un elevado componente de subjetividad y en los que puede existir una elevada variabilidad interobservador. Aunque existen medidas neurofisiolgicas que nos pueden dar una medida objetiva de la severidad
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de la espasticidad, todava hoy no son lo suficientemente sencillas para poder ser realizadas en la prctica clnica diaria y quedan limitadas al mbito de la investigacin. La puesta en marcha de estudios longitudinales prospectivos, que combinen la valoracin clnica funcional, junto al patrn de respuestas evocadas con estudio electromiogrfico, podra resultar en la identificacin de marcadores objetivos que ayuden a predecir la respuesta, identificar el mejor msculo (o grupo muscular) sobre el que actuar y determinar la dosificacin de manera ms adecuada.
Bibliografa
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Captulo 13. Estudio de las fracturas vertebrales con lesin medular: historia natural y comparacin tratamiento conservador vs. Quirrgico
Alex Del Arco1, Frederic Dachs1, Lydia Ledesma1
1
Presentacin del problema

El tratamiento de las fracturas vertebrales ha supuesto un elemento esencial dentro del tratamiento rehabilitador integral de los pacientes con traumatismo medular. Sin embargo, pese a ser un prctica extendida universalmente, no existen datos comparativos entre las diferentes opciones teraputicas. Desde el inicio de su actividad asistencial en 1965, el Institut Guttmann mantiene registros sobre la aplicacin de las distintas tcnicas, dentro de las historias clnicas de los pacientes atendidos. Esta propuesta de herramienta pretende: 1. Definir la Historia Natural de este tipo de lesiones. 2. Comparar los resultados entre las dos principales lneas de tratamiento: conservador vs. quirrgico.
Metodologa
Se trata de un estudio retrospectivo observacional de los casos tratados en el Institut Guttmann, desde su inicio en 1965 hasta la actualidad. Se recogieron todos los nuevos casos tratados inicialmente, hasta 1995, para disponer de seguimientos suficientemente largos, con un mnimo de 10 aos. Posteriormente se han incluido, en funcin de su inters, casos ms recientes. En la actualidad se han revisado 297 casos y se ha establecido un registro de nuevos casos, sobre los que se recoge informacin de manera prospectiva, a partir de las variables seleccionadas. (En la versin electrnica se explica la metodologa de forma ms detallada)
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Resultados
Existen muy pocos trabajos de seguimiento a largo plazo en este tipo de pacientes (1). De entre todas las revisiones publicadas, destaca el estudio de Gertzbein y cols. (2), sobre 1019 fracturas vertebrales donde intenta relacionar: dficit neurolgico y tipo de fractura-nivel topogrfico-afectacin de canal; evolucin neurolgica y tipo de tratamiento conservador versus quirrgico o ciruga anterior versus posterior; y relacin entre dolor y cifosis residual o tratamiento quirrgico versus conservador.
Historia Natural
Definir la Historia Natural de las fracturas vertebrales en la actualidad es un trabajo difcil por la elevada dispersin de los pacientes tanto en su origen (Centros de Recepcin en fase aguda inicial ) como en su destino final (Centros Residencia, domicilio particular ). Por otro lado, el seguimiento a largo plazo requiere un exigente celo y control de los pacientes. El Institut Guttmann, como se describe en varios puntos de esta obra, es el hospital de referencia para el tratamiento medicoquirrgico y la rehabilitacin integral de las personas con lesin medular, dao cerebral adquirido u otra gran discapacidad de origen neurolgico. Desde su creacin, el Institut Guttmann mantiene un registro de pacientes de ms de 7.000 casos de lesin medular, incluyendo su seguimiento mediante el programa de valoracin integral peridica.
Localizacin anatmica de la fractura

La clasificacin de las fracturas estudiadas es el primer paso imprescindible, tras la seleccin de la muestra, o para cualquier tipo de estudio prospectivo. Como en muchos otros procesos clnicos, no existe una nica clasificacin, lo que supone una dificultad aadida a la hora de estudiar datos de pacientes atendidos en diferentes momentos histricos. La primera clasificacin universalmente aceptada fue la de Denis (3) basada en la teora de las 3 columnas. Diseada inicialmente para la clasificacin de las fracturas toracolumbares tambin se ha empleado para el diagnstico de las fracturas cervicales.
Compromiso del canal raqudeo

Hemos valorado: - Grado de ocupacin del canal postoperatorio, si se han realizado maniobras de reduccin, descompresin anterior o posterior. As podremos correlacionar cambios en el grado de ocupacin, evolucin neurolgica, dolor, etc. - Grado de ocupacin del canal en controles posteriores; se ha demostrado en diferentes trabajos la remodelacin espontnea del dimetro del canal en la zona de fractura. - Presencia de siringomielia, espasticidad.
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Comparacin del tratamiento quirrgico vs. conservador

Numerosos trabajos comparan los tratamientos conservador vs. quirrgico de las fracturas vertebrales, pero la mayora lo hacen sobre pacientes sin lesin neurolgica (4). Apenas hay trabajos especficos sobre pacientes con LM. Deben plantearse 2 cuestiones: Superioridad del tratamiento quirrgico sobre el conservador a corto plazo. Superioridad del tratamiento quirrgico sobre el conservador a largo plazo.
En cuanto a la primera cuestin parece evidente que el tratamiento quirrgico ofrece indudables ventajas en cuanto a la recuperacin funcional o manejo del paciente en las fases iniciales tras el traumatismo pero deberamos ser capaces de encontrar los elementos de juicio que nos permitan evaluar la superioridad entre tratamientos (se analiza con detalle en la versin electrnica). En cuanto a la segunda cuestin es un hecho que el tratamiento conservador consigue la consolidacin de la fractura en la prctica totalidad de los casos, por lo que podramos afirmar que es un tratamiento eficaz. Por tanto, el tratamiento quirrgico tendr que demostrar que es superior en trminos de evolucin neurolgica, presencia de dolor, deformidad u otras complicaciones. Evolucin neurolgica: Se acepta que la mejora neurolgica espontnea en las lesiones completas es prcticamente nula o se limita a recuperar un nivel por debajo de la zona de preservacin parcial mientras que es frecuente pero altamente variable en las lesiones incompletas. Existe el consenso mundial de utilizar la ASIA (5) como herramienta validada para evaluar la lesin neurolgica y desde el punto de vista funcional se utiliza la escala SCIM (6). Dolor: Es el parmetro ms importante y eje de nuestro trabajo y sin embargo uno de los ms insuficientemente recogidos en las historias clnicas. Las dificultades de medicin son obvias por ser en s mismo un parmetro subjetivo y por tanto condicionado a innumerables variables inter e intrapersonales. Siguiendo las recomendaciones, los documentos de Consenso Internacional ms reconocidos, IMMPACT (7) y ICCP (8), nuestro Grupo de Trabajo de Mejora del Dolor ha desarrollado un protocolo de tratamiento del dolor crnico en el que se recomienda la evaluacin de 4 parmetros: entrevista semiestructurada, Evaluacin de la intensidad. Escala Numrica del Dolor (8), Inventario de Sntomas de Dolor Neuroptico.(10) y Cuestionario Breve del dolor (11).
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Deformidad: Cifosis: nuestro trabajo apunta hacia que no hay una correlacin significativa entre cifosis y dolor ya sea mecnico y/o neuroptico pero no disponemos ms que de resultados preliminares y proponemos su consideracin. Escoliosis: es un parmetro recogido de forma ocasional en nuestro trabajo y que tampoco aparece en la Literatura revisada. Sin embargo nos ha parecido importante proponerlo para su utilizacin en estudios prospectivos. Espasticidad: el desarrollo de espasticidad tras el traumatismo medular est bien descrito como consecuencia de la alteracin en la modulacin supralesional de los neurotransmisores (13); adems, es bien conocido que se puede exacerbar puntualmente por factores irritativos infralesionales como infecciones de orina, uas encarnadas, lceras por decbito, luxacin de caderas. Siringomielia: la propuesta se centra en estudiar la correlacin entre la aparicin de siringomielia y las diferentes variables mencionadas.
Bibliografa
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Captulo 14. Sistemas electromecnicos en la rehabilitacin de la marcha en pacientes con lesin medular
Jess Benito1, Narda Murillo1, Monserrat Corrons1, Eloy Opisso1 y Josep Medina1
1
Introduccin
Las lesiones medulares presentan, como una de las consecuencias principales, la prdida completa o parcial de la movilidad voluntaria distal a la lesin que condiciona una dificultad o prdida de la capacidad de marcha. La recuperacin de la capacidad de deambulacin constituye uno de los hitos ms importantes en el proceso rehabilitador, y uno de los factores con mayor repercusin para la reinsercin social y laboral del paciente. La introduccin de modernas tcnicas de rehabilitacin funcional como el Entrenamiento de la Marcha Asistida con Soporte Parcial del Peso Corporal (EMA-SPPC) tiene su fundamento en los estudios llevados a cabo por Brown al inicio del S.XX (1). Brown observ, tras seccionar la mdula espinal en gatos, cmo los animales continuaban generando patrones rtmicos de marcha si reciban un estmulo adecuado, por ejemplo, la estimulacin sensorial que recogan sus extremidades puestas sobre un tapiz rodante. En 1989, el grupo del profesor Barbeau en la Universidad de McGill de Canad public las primeras experiencias sobre el efecto de la eliminacin parcial del peso corporal en la rehabilitacin de la marcha, entrenada sobre un tapiz rodante, en una poblacin de sujetos con hemiparesia (2). Un ao ms tarde, el mismo grupo public resultados similares en un grupo de pacientes con lesin medular (3). A. Wernig tambin describe la mejora en la capacidad de marcha de pacientes con una lesion medular tras someterse a terapia intensiva mediante marcha desgravada en cinta sin fin (4). Asimismo demuestra la eficacia de este tipo de entrenamiento frente a la terapia convencional, y la permanencia de estas ganancias a largo plazo (5).
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Para evitar los inconvenientes del esfuerzo que precisa este tipo de entrenamiento de la marcha en cinta sin fin para los terapeutas, y optimizar el entrenamiento, aumentando el nmero y duracin de las sesiones, se han desarrollado unos sistemas electromecnicos que ofrecen una asistencia controlada y programable en funcin de las necesidades del sujeto. En la actualidad existen varios tipos disponibles comercialmente. En este trabajo mostraremos los resultados obtenidos con la aplicacin de dos de ellos. El sistema diseado por el grupo del Uniklinic Balgrist, Lokomat (6), y el diseado por el grupo del Berlin Klinic, Gait Trainer (7). Planteamos un estudio longitudinal prospectivo para valorar qu condiciones de la muestra (variables secundarias) se relacionan con una respuesta clnica ms evidente, medida con distintos tests especficos para la evaluacin de la marcha (variable principal).
Metodologa
Todos los pacientes realizaron el EMA-SPPC durante 8 semanas, 5 sesiones semanales, de duracin progresiva. Adems, recibieron el tratamiento rehabilitador personalizado que cada paciente recibe en nuestro centro. (En la versin electrnica se describe con detalle los criterios de inclusin, exclusin, as como las escalas especficas utilizadas).
Resultados
Ochenta y dos pacientes iniciaron el entrenamiento con los sistemas electromecnicos, de los cuales 70 completaron el protocolo. Analizando todos los sujetos en conjunto encontramos una mejora en la escala de WISCI II del 55.7%. En cuanto a la valoracin de las extremidades inferiores, el 77.1 % de los sujetos experimentan una ganancia en el balance muscular. En el test de los 10 metros, la velocidad, cadencia y longitud de paso siguen un patrn muy similar, con una mejora en el 63.3% de los sujetos. Si separamos los sujetos en lesiones completas motores (ASIA A y B) frente a los incompletos motores (ASIA C y D) encontramos los siguientes resultados (en porcentaje de mejora sobre el valor inicial): WISCI II 44.5% vs. 57.4%, BMEI 55.6% vs. 80.3%, T10M 51.9% vs. 65%, respectivamente. En cuanto a la etiologa (mdica vs. traumtica) los resultados son muy similares. Los resultados comparando el tiempo de evolucin (< 1 ao vs. > 1ao), presentan diferencias estadsticamente significativas (p<0.05) con mayores ganancias para aquellos de menos de 1 ao de evolucin de su lesin medular.
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Respecto al nivel lesional (tetraplejias vs. paraplejias) los resultados son los siguientes: WISCI II 66.7% vs. 45.9%; BMEI 72.7% vs. 81.1%; T10M 70.7% vs. 56.8%, respectivamente, sin que se observern diferencias significativas. En cuanto al sistema electromecnico utilizado (Lokomat vs. Gait trainer) no encontramos diferencias significativas en la puntuacin obtenida con la escala WISCI II: 65% vs. 52%; BMEI: 70% vs. 80%; ni en el Test de los 10 metros: 68.3% vs. 61.3%, respectivamente.
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101
Captulo 15. Las neuroprtesis, una herramienta para mejorar la funcionalidad

Narda Murillo1, Milos R. Popovic2, T. Adam Thrasher2
1 2
Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Rehabilitation Engineering Laboratory. Institute of Biomaterials and Biomedical Engineering, university of Toronto
Introduccin
Una neuroprtesis es un sistema que transmite impulsos elctricos de forma controlada al sistema nervioso central y/o perifrico para llevar a cabo funciones sensoriales y/o motoras. Durante cuatro dcadas las neuroprtesis han sido diseadas para una gran variedad de aplicaciones. Algunas han tenido una acogida muy favorable, como el estimulador de races sacras anteriores implantado para control de vejiga, ampliamente utilizado en todo el mundo. Otro tipo de neuroprtesis, como los estimuladores para facilitar la marcha o para la prensin, no han llegado a una madurez suficiente como para permitir su utilizacin de manera rutinaria. Esta revisin pretende dar a conocer las caractersticas, principios y funciones de las diferentes neuroprtesis que existen para mejorar la locomocin en pacientes con patologas de origen neurolgico, los resultados obtenidos en la reeducacin de la marcha, as como dar a conocer las evaluaciones que se utilizan ms frecuentemente para estudiar el impacto de esta tecnologa en los individuos con lesin medular y dao cerebral. En la versin electrnica se describen con detalle las bases neurofisiolgicas de la estimulacin elctrica funcional, as como los aspectos tecnolgicos y una aproximacin histrica de las mismas.
Neuprtesis aplicadas a la rehabilitacin de la marcha

Existen gran variedad de neuroprtesis para el miembro inferior. Desde los aos 60, Kantrowitz demostr la bipedestacin en parapljicos aplicando FES de forma continua en el Cudriceps y Glteo Mayor. Liberson y cols. desarrollaron una neuroprtesis simple para la correccin del pie cado. En los ltimos aos se han realizados avances importantes en esta rea y se han podido desarrollar varios equipos de FES que ya son aplicados rutinariamente en la practica clnica.
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Existe un nmero considerable de estudios centrados en la valoracin de los efectos de las distintas aplicaciones del FES. A pesar de estos resultados, los meta-anlisis realizados no muestran evidencia suficiente (Tipo I) para poder demostrar claramente los efectos positivos del entrenamiento del FES comparados con la recuperacin espontnea de las funciones en pacientes con lesin medular. Sin embargo, el fundamento biolgico, los datos derivados de la prctica clnica y la falta de alternativas teraputicas confluyen en la utilizacin, ms o menos habitual, de estos sistemas. Tal y como sealamos en el captulo 1, la heterogeneidad de la poblacin estudiada y el desconocimiento de la totalidad de factores que inciden en el curso natural de los procesos, hace necesario la tipificacin de los procedimientos clnicos (para homogenizar las intervenciones) y determinar parmetros que ayuden a monitorizar la respuesta, en estudios longitudinales de tipo observacional.
Procedimientos clnicos
La recomendacin actual, reportada por Popovic y cols. (1), es comenzar la utilizacin de FES en el periodo temprano de rehabilitacin para as poder ayudar al paciente a recuperar las habilidades perdidas. Para aplicar el FES se deben controlar varios parmetros como son: densidad de corriente, es decir, la cantidad de corriente introducida por unidad de rea. El tamao de los electrodos determinar la densidad de corriente, los electrodos ms pequeos tienen densidades de corriente mayores. Se debe tomar en cuenta la impedancia de la piel que altera la densidad de corriente. La estimulacin con el FES se realiza en los msculos debilitados que interfieren o no permiten desarrollar un patrn de marcha funcional, los msculos comnmente estimulados son el Tibial anterior y el Cudriceps. Para que la aplicacin del FES pueda potencialmente mejorar o restaurar una funcin se requiere de las siguientes condiciones: 1. Accesibilidad del segmento a tratar para la colocacin de los electrodos. 2. Que los msculos a estimular tengan el nervio preservado. No es posible la estimulacin elctrica con FES en las lesiones nerviosas perifricas. 3. Que el paciente pueda controlar ligeramente la extremidad a tratar y as lograr la mxima funcionalidad. Si el paciente cumple estos tres requisitos podr entrar dentro de un programa de FES. La estimulacin se lleva a cabo diariamente.
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Protocolos de evaluacin del fes

Las pruebas clnicas que ms se han utilizado para evaluar la eficacia del Tratamiento con FES son (2, 3, 4): - WISCI II, que nos muestra las ayudas tcnicas requeridas por el paciente durante la marcha, esta escala solo es aplicable a pacientes con lesin medular (5). - Prueba de 10 m.: cadencia, velocidad y longitud de paso. - Prueba de los 6 minutos: resistencia cardiovascular durante la marcha. - Dos minutos de marcha: caminando a una velocidad confortable utilizando la ayuda tcnica con la que se sienta ms cmodo (caminador, muletas, bastn, etc.). Se evala la velocidad, largo de paso y frecuencia de paso. - Test Levntate y camina: se comienza desde la posicin de sentado, camina 3 metros y regresa a sentarse. Se registra el tiempo que tarda en realizar todo el recorrido. Estas pruebas pueden realizarse sin FES y posteriormente con FES para observar el efecto teraputico de la estimulacin durante la marcha. Sin embargo, segn Popovic y cols. no existe evidencia clara de que estas pruebas ayuden a predecir la mejora del paciente con el entrenamiento de FES (1). Las pruebas para evaluar el patrn de marcha son el anlisis electromiogrfico y cinemtico en la banda sin fin, o en deambulacin por un pasillo de marcha. Las escalas de espasticidad ms utilizadas son: - Escala de Ashworth (6). - El test del Pndulo (7). - Escala de Frecuencia de Espasmos (1). - Escala de Tardieu (8,9). La electromiografa (EMG) de superficie se utiliza para estudiar la actividad muscular. Las actividades de la vida diaria y la participacin en la sociedad pueden ser evaluadas mediante las siguientes escalas: - Functional Independence Measure (FIM) - La evaluacin Craig Handicap and Reporting Technique (CHART) (10, 11). - Escala de satisfaccin con la vida (SWLS) (12, 13, 14). - Percepcin del tratamiento segn el cliente.
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Con esta batera de pruebas se pretende observar el comportamiento global del individuo ante este tipo de tratamiento con tecnologa innovadora. El impacto que puede tener a nivel fisiolgico, psicolgico y funcional y qu grado de independencia e interaccin con la sociedad se puede alcanzar utilizando la Estimulacin Elctrica Funcional en la extremidad inferior.
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Captulo 16. Eficacia y eficiencia de las tecnologas aplicadas a la rehabilitacin neuropsicolgica

Alberto Garca-Molina1, Teresa Roig-Rovira1, Jos M Tormos1 y Carme Junqu2
1 2
Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Dept. Psiquiatra y Psicobiologa Clnica-universidad de Barcelona-IDIBAPS
Introduccin
Los estudios de seguimiento realizados en pacientes que han sufrido dao cerebral adquirido concluyen que las alteraciones cognitivas y conductuales, ms que las secuelas fsicas, constituyen la principal causa de limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin del paciente afectando, no solo en el funcionamiento individual, sino tambin generando estrs e inestabilidad en el medio familiar y dificultando la integracin escolar y laboral con el consiguiente impacto en su calidad de vida (1). La rehabilitacin neuropsicolgica, como parte del tratamiento neurorrehabilitador, tiene como objetivo reducir el impacto de las condiciones discapacitantes, intentando mejorar o compensar los dficits ocasionados por la lesin cerebral a fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar la capacidad del sujeto para desarrollar actividades de vida diaria (2)
Tecnologas aplicadas a la rehabilitacin neuropsicolgica

La utilizacin de soluciones informticas en rehabilitacin neuropsicolgica no es una innovacin en s misma; los primeros estudios se remontan a la dcada de 1970. Recientemente, los avances tecnolgicos en las Tecnologas de la Informacin y Comunicacin y Tecnologa Multimedia han permitido la utilizacin de nuevas tecnologas en la rehabilitacin neuropsicolgica, entre las que cabe destacar especialmente las plataformas de telerrehabilitacin, la realidad virtual o la realidad aumentada (ver versin electrnica de este captulo para mayor informacin). Los estudios publicados sobre la utilidad y eficacia de programas informticos en la rehabilitacin neuropsicolgica muestran resultados contra-
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dictorios, no tanto en cuanto a la mejora en el rendimiento de las funciones ejercitadas, sino a la generalizacin de estos efectos y, concretamente, a la repercusin sobre las actividades de la vida diaria de las personas con discapacidad (3).
Limitaciones metodolgicas en los estudios de eficacia en rehabilitacin neuropsicolgica

La rehabilitacin neuropsicolgica es un proceso costoso y los recursos que se pueden dedicar son limitados. Por ello, es necesario examinar porqu, qu y cmo debe utilizarse. El conocimiento acumulado en este campo ha permitido tener un mayor entendimiento en esta rea as como una mejor definicin de los retos todava por resolver (4-7). La experiencia clnica nos muestra la necesidad de desarrollar programas de rehabilitacin neuropsicolgica partiendo de teoras que nos permitan ampliar y mejorar los tratamientos existentes, as como valorar su eficacia y eficiencia (ver versin electrnica del captulo). En la actualidad, la pregunta formulada ya no es si la rehabilitacin neuropsicolgica es efectiva o eficaz, sino qu tipo de intervenciones son ms eficaces para cada tipo de pacientes. Desde esta perspectiva, la eficacia de las intervenciones puede ser contrastada a tres niveles: Nivel 1: Idoneidad de la tarea o actividad propuesta. Nivel 2: Correlacin entre la mejora en la ejecucin de las tareas y la mejora de las funciones cognitivas alteradas. Nivel 3: Correlacin entre la mejora de las funciones cognitivas y una reduccin de las limitaciones funcionales del paciente.
Para poder responder a estas cuestiones es necesario disponer de un volumen de informacin considerable y un soporte metodolgico potente, que haga posible su anlisis. Sin embargo, con demasiada frecuencia la informacin es inadecuada o insuficiente. La prctica clnica diaria genera un importante volumen de conocimiento implcito que, en muchas ocasiones, se caracteriza por su escasa estructuracin. Esta falta de estructuracin genera dos problemticas: 1) dificulta la transmisin de conocimiento y 2) limita la posibilidad de extraer informacin a partir de su anlisis. Por ello, la gestin de la informacin derivada del proceso neurorrehabilitador es fundamental para la optimizacin de los recursos e identificacin de procedimientos y tcnicas eficaces. Entre las diversas alternativas posibles para abordar sistemticamente la gestin de la informacin derivada de la rehabilitacin neuropsicolgica proponemos tomar como marco de referencia la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organiza-
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cin Mundial de la Salud (OMS) (8). En la versin electrnica del captulo se describe con mayor detalle esta propuesta.
Conclusiones
Una adecuada gestin del conocimiento generado en la prctica clnica diaria ha de permitir identificar aquellos pacientes que presentan una mejor respuesta al proceso de rehabilitacin neuropsicolgica e identificar factores relacionados de manera positiva, y tambin negativa, con el resultado del proceso. Asimismo, la mejora de los instrumentos empleados en el anlisis de los resultados del proceso rehabilitador ha de permitir valorar con mayor precisin la repercusin de la rehabilitacin neuropsicolgica en la mejora de las actividades de vida diaria y nivel de participacin del paciente.
Bibliografa
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Captulo 17. Estudio de la eficacia y eficiencia de la terapia neurofarmacolgica en la rehabilitacin de las funciones cognitivas secundarias al TCE
Silvia Ros Romenets1 y Montserrat Bernabeu Guitart1
1
Introduccin
Las secuelas del traumatismo craneoenceflico (TCE) pueden manifestarse de distintas maneras y producir una gama de alteraciones cognitivas, conductuales, emocionales y sensitivomotoras. Aunque las consecuencias bioqumicas secundarias al TCE no estn completamente estudiadas, y hasta el momento actual no ha sido aprobado ninguna sustancia para el tratamiento de las secuelas cognitivas que aparecen despus de un TCE, en la prctica clnica se estn utilizando distintos frmacos para el tratamiento de las alteraciones cognitivas mencionadas (13), a partir de los principios biolgicos que justifican esta intervencin. En la versin electrnica de este captulo se revisa la neurobiologa de los dficits cognitivos secundarios al TCE y se analizan las bases tericas que regiran su posible modulacin neurofarmacolgica. En este resumen se discute la eficiencia y eficacia del tratamiento neurofarmacolgico de dichas alteraciones, a partir de los estudios publicados, descritos con detalle, tambin, en la versin electrnica.
Principios bsicos antes de iniciar el tratamiento farmacolgico

Es lgico plantear hiptesis teraputicas sobre las sustancias cuyos principios de accin podran tener un efecto beneficioso en la evolucin de los TCE. Estas intervenciones hipotticas, debera estar clasificadas en agudas y crnicas, segn el momento en el que se lleven a cabo. Hasta ahora ningn medicamento ha sido aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de las alteraciones cog-
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nitivas debidas al TCE. En Espaa tampoco existen indicaciones faramacolgicas establecidas al respecto. Los frmacos que se estn utilizando se basan en la similitud de la fenomenologa clnica con distintas enfermedades como el trastorno del dficit de atencin e hiperactividad, la enfermedad de Alzheimer y otros, as como en las bases neurobiolgicas descritas previamente. Existen varios factores que obstaculizan de forma importante la demostracin de la eficacia y eficiencia de los diferentes frmacos en el tratamiento de las alteraciones cognitivas en este grupo de pacientes. Entre estos factores cabe destacar la heterogeneidad que presentan los pacientes, tanto a nivel lesional como de manifestaciones clnicas, por lo que resulta muy difcil reunir grupos homogneos controlados respecto al tipo, grado y manifestaciones de la lesin; as como el desconocimiento de gran parte de los factores que inciden sobre la evolucin natural del TCE. En la fase aguda, la naturaleza de urgencia de los tratamientos, hacen muy complicado la puesta en marcha de protocolos de seguimiento recomendado, y resulta complicado controlar el efecto de terapias concomitantes. Por otra parte, otra dificultad en el diseo de estudios controlados, es la definicin de los objetivos de la misma y los parmetros indicadores a monitorizar. En muchos casos, el efecto de la intervencin debe ser evaluado mucho tiempo despus de haberse producido, en relacin a la repercusin sobre el nivel de afectacin cognitiva, la presencia o el grado de secuelas.
hiptesis neurofarmacolgicas para el establecimiento de nuevos tratamientos en la rehabilitacin del dao cerebral
Con todo, consideramos importante resear aquellas estrategias que podran guiar el establecimiento de intervenciones monitorizadas, que se describen con detalle en la versin electrnica. Estimulantes dopaminrgicos: Bromocriptina, Amantadina y Memantina, Selegelina y Carbidopa/L-Dopa Psicoestimulantes: Metilfenidato o Dextroanfetamina Medicamentos similares a los estimulantes (stimulant -like agents): Modafinilo, Atomoxetina, Protriptyleno y Lamotrigina Antidepresivos Inhibidores de la colinesterasa: Fisostigmina, Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina
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Conclusiones
La utilidad de la neurofarmacologa para mejorar las alteraciones cognitivas debidas al TCE todava est en una etapa de desarrollo. Cada vez est apareciendo un mayor nmero de estudios aleatorios, a doble ciego y con grupo control, e incluso recientemente, uno multicntrico (versin electrnica). La informacin sobre la neuroqumica de la cognicin y las bases de las alteraciones cognitivas debidas al TCE sugieren que la estimulacin de las funciones catecolaminrgicas y colinrgicas son los objetivos neuroqumicos ms importantes en la intervencin farmacolgica en este grupo de pacientes. Los pacientes con alteraciones del nivel de alerta y activacin, de la velocidad de procesamiento de la informacin y de atencin son los que ms podran beneficiarse del tratamiento con psicoestimulantes. Como frmaco de primera eleccin est el metilfenidato. Si este produjera efectos secundarios negativos, los frmacos de segunda eleccin podran ser la dextroanfetamina, amantadina o bromocriptina. Y si, por ltimo, estos tampoco son efectivos o estn contraindicados, se podran ensayar el modafinilo, atomoxetina, carbidopa/L-dopa u otros estimulantes no estndares como el protriptileno y la lamotrigina. En pacientes postraumticos en los que existe un predominio de la alteracion de la memoria, est indicada la utilizacin de los inhibidores de la colinesterasa. El efecto estimulador de este grupo de medicamentos tambin podra mejorar la alerta, la atencin, el lenguaje y la funcin ejecutiva. Hasta ahora el donepezilo es el medicamento que ms ha sido utilizado y estudiado con resultados publicados y que tiene ms evidencias en la literatura mdica. Conjuntamente con los psicoestimulantes, los inhibidores de colinesterasa podran mejorar la memoria y la tasa de la funcionalidad. Algunos pacientes podran responder mejor a los agentes catecolaminrgicos, otros a los inhibidores de colinesterasa, algunos a la combinacion de los agentes mencionados, y otros que no responden a ninguno de los grupos mencionados. Hasta ahora el tratamiento de las secuelas cognitivas secundarias al TEC se basa en el juicio clnico y emprico del mdico tratante. La ausencia de la evidencia no necesariamente significa la ausencia de la eficacia del tratamiento neurofarmacolgico en la rehabilitacin de las funciones cognitivas secundarias al TCE. Para poder realmente definir la eficacia y la eficiencia de la terapia neurofarmacolgica en la rehabilitacin de las funciones cognitivas secundarias al TCE, se necesitar:
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Controlar la heterogeneidad de las consecuencias postraumticas y la gran variabilidad de respuesta a los difierentes agentes farmacolgicos de cada paciente con secuelas cognitivas despus de un TCE. Profundizar en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, identificando factores como, por ejemplo, predisposicin gentica (portadores de APOE E4), que pudieran tener un efecto sobre la respuesta personal al tratamiento farmacolgico. Unificar las escalas empleadas para medir objetivamente las alteraciones cognitivas debidas al TCE. Realizar ensayos clnicos multicntricos, a doble-ciego, con grupo control para demostrar con mayor certeza la eficacia y eficiencia de los grupos de medicamentos aplicados en la rehabilitacin de la funciones cognitivas secundarias al TCE. Guiar y monitorizar las intervenciones con tcnicas de diagnstico complementarias, que ayuden a objetivar las intervenciones. Identificar marcadores neurobiolgicos, de neuroimagen y neuropsicolgicos que, en conjunto, pudiesen ayudar a definir exactamente qu secuela cognitiva necesita tratamiento y de qu tipo.
En la versin electrnica se analizan, adems, de manera ms amplia, las perspectivas de futuro de la intervencin neurofarmacolgica en el TCE.
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Captulo 18. Evaluacin de la distribucin de presiones de apoyo en la interfase usuario-cojn

ngel M. Gil Agudo1
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Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo

La lcera por presin (UPP) es un rea de necrosis celular localizada, resultado de una alteracin mecnica, vascular y linftica de la piel y de tejidos ms profundos, situados entre el plano esqueltico y una superficie externa resistente. El apoyo sobre la misma provoca en las estructuras sealadas fuerzas de compresin y cizalla. Cuando la intensidad y el tiempo de aplicacin de estas fuerzas superan cierto nivel crtico se produce la lesin tisular. Adems, se reconocen factores locales y generales que modifican la resistencia de los tejidos a las citadas fuerzas, lo que hace de las UPP un fenmeno de etiologa multifactorial. (1-3). En la versin electrnica se describe ampliamente la fisiopatologa y factores relacionados con las mismas.
Descripcin de la tecnologa a aplicar

Los sistemas de registro de presiones en la superficie de contacto entre el cojn y el usuario, en la mayora de los casos, tienen como elemento principal una malla delgada de muy alta flexibilidad, mediante la cual se consigue el registro de presin. Cada uno de los dispositivos disponibles en el mercado tiene una tecnologa especfica en la que se basa para captar esas variaciones de presin (20). El que empleamos en nuestra Unidad (Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo) est formado por una malla de transductores capacitivos dispuestos matricialmente, adyacentes entre s, con una superficie sensible de 1.6 cm2 por cada uno de los transductores. El equipo permite varias combinaciones de transductores, disponiendo de las siguientes: 40x40 celdas para medir asientos, 40x64 celdas para medir asiento-respaldo y 80x64 celdas para medir colchones, calibrados para el rango de 10-200 mmHg. El equipo dispone de un mdulo amplificador de seal y convertidor analgico-digital, que permite tambin una opcin de registro de datos mediante
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batera porttil y almacenaje de datos tipo tarjeta de memoria, con lo que se puede proceder posteriormente a su volcado a un PC para su tratamiento informtico. La seal digital es derivada al PC mediante un puerto USB de alta velocidad, que permite una frecuencia de muestreo alta para la aplicacin (en el caso del equipo de 40x40 celdas correspondera a una frecuencia de muestreo mxima de 44Hz). El software especfico del equipo tiene varias prestaciones, entre las que destaca: capacidad de realizar medias de cualquier combinacin de registros, capacidad de exportar los datos en formato ASCII, varias representaciones grficas, representaciones temporales de evolucin de parmetros de presin, superficie de contacto, etc.
Descripcin de las medidas o herramientas metodolgicas para evaluar la eficacia

Para obtener los datos de la presin ejercida en la zona de apoyo durante la sedestacin utilizamos el sistema de deteccin de presiones de la interfase usuario-cojn definido previamente y que dispone de una matriz computarizada de sensores capacitivos situada sobre una superficie de plstico flexible. Obtenemos las caractersticas clnicas de los pacientes observados y las caractersticas mecnicas de los modelos de cojines disponibles. Finalmente, en funcin de los datos obtenidos de los registros efectuados se realizarn las recomendaciones que pueden ser tanto para la prescripcin del cojn como para mejorar la adaptacin de uno ya existente. En la versin electrnica se describe ampliamente el diseo metodolgico.
Descripcin De Indicadores o Estimadores Indirectos De Eficiencia

variables clnicas
Una vez seleccionado el paciente, se realiza una exploracin fsica en la que se obtiene el ndice Motor de las extremidades inferiores y de las extremidades superiores. Para ello se siguen las recomendaciones de la ASIA (American Spinal Cord Injury Association). Se recogi tambin el ndice de Masa Corporal, dato relevante para ponderar los valores de presin y de superficie.
variables funcionales
Entre las escalas disponibles para conocer la situacin de los pacientes empleamos la escala de FIM (Functional Independence Measure) y el ndice de Barthel.
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variables relacionadas con la presin

Las variables relacionadas con la presin son el pico de presin mxima (Pmax), los picos de presin en zonas crticas (Pit-tuberosidades isquiticas, Ps-sacro, Pgt-trocnteres), la media de la presin total (Pm) y la desviacin estndar (Psd) de los valores de presin distribuidos en la superficie total de contacto definida como el rea en la que los valores de presin se sitan por encima de 10 mmHg. Tanto Pit como Pgt se obtendrn como el promedio entre los valores respectivos de los lados derecho e izquierdo.
variables relacionadas con la superficie

Las variables relacionadas con la superficie son la superficie de contacto total (Stot), la superficie de zonas con niveles de presin baja (Slp), media (Smp) y alta (Shp) definidos respectivamente en los rangos <50 mmgHg, 50100 mmHg, y >100 mmHg) y su valor relativo en relacin con la superficie de contacto total (%Slp, %Smp, % Shp).
Resultados preliminares
A continuacin, presentamos los datos correspondientes a un anlisis preliminar con las primeras 27 personas con lesin medular en las que se ha llevado a cabo el estudio de presiones de las zonas de apoyo en sedestacin con el objetivo de obtener informacin para proponer soluciones que optimicen la situacin del complejo usuario-sistema de sedestacin en cuanto a la distribucin de esas presiones y as disminuir el riesgo de aparicin de UPPs. En primer lugar, hemos de sealar que los niveles ms elevados de presin se localizaron en la zona correspondiente al isquion. La media de los picos de presin mxima en el isquion izquierdo fue de 148.4+/- 49.3 mmHg y en el derecho fue de 142.9+/-46.6 mmHg. No encontramos una relacin significativa entre los niveles de presin obtenidos y el nivel de lesin medular de los pacientes ni tampoco con su ndice de masa corporal. Llaman especialmente la atencin los registros efectuados con los cojines de aire y las diferencias encontradas con el mismo cojn en diferentes niveles de presin de inflado y tras las posibles correcciones posturales efectuadas. En el caso de las presiones mximas, hemos de sealar que los valores medios encontrados de los picos de la presin existente entre el usuario y el cojn disminuyen notablemente despus de realizar el ajuste correspondiente de la presin de inflado de los cojines de aire. En nuestra poblacin el valor de la presin mxima disminuy en 21 casos. Para hacer una valoracin global nos fijamos en los valores medios. Concretamente, el pico de presin medio de las 27 personas en condiciones iniciales, es decir, su situacin habitual antes de efectuar ninguna correccin es de 155 mmHg (+/-46.49) y tras el ajuste del inflado es de 120 mmHg (+/-44.8).
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Otro parmetro analizado ha sido la superficie de contacto. Uno de los objetivos de los sistemas de sedestacin que tienen como objetivo la prevencin de UPPs es el aumento de la superficie de contacto para as disminuir la presin sobre los puntos de apoyo. En ese sentido, en la muestra analizada, la superficie de contacto aument en 22 casos. El valor medio de superficie de contacto de toda la muestra antes de efectuar las correcciones de presin de inflado fue de 1016.9 cm2 (+/-161.6) y despus de la correcciones oportunas la superficie media fue de 1149 cm2 (+/-44.8). Los datos ofrecidos por el sistema de registro de presiones tambin pueden ser de utilidad en cualquier otro tipo de adaptacin efectuada en el cojn y no solo en el nivel de presin de inflado de los cojines de aire. En nuestra serie, la informacin de los registros de la situacin de partida nos sirvi tambin para proponer modificaciones en la postura del paciente, de tal modo que realizamos nicamente una adaptacin de la presin de inflado en 19 casos, obteniendo una disminucin media del pico de presin mxima de 38 mmHg. En otros 8 casos, adems del cambio de presin se llev a cabo una correccin postural. En este ltimo grupo, la disminucin del pico de presin mxima fue de 26 mmHg. Como conclusin, parece evidente que el sistema de registro de presiones puede ayudar no solo a la prescripcin de un producto, sino que tambin una vez prescrito un determinado cojn, tambin puede ser de gran utilidad para conseguir una mejor adaptacin del mismo una vez prescrito, al objetivarse tanto una disminucin de los valores pico de presin soportados en la interfase usuario-cojn, como un aumento de la superficie de contacto con solo efectuar una correccin del nivel de presin del llenado de aire de los cojines.
Bibliografa
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PARTE III
Captulo 19. Evaluacin mediante exploracin videofluoroscpica en el diagnstico y orientacin tratamiento de la disfagia neurgena
Rosa Terr1, Fermn Mearin1 y 2
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Introduccin
La disfagia se define como una alteracin en la deglucin caracterizada en la dificultad en la preparacin oral del bolo o en el transporte del contenido del bolo alimenticio de la boca al estmago. Las alteraciones de la deglucin son muy prevalentes en la fase aguda de los accidentes vasculares cerebrales (AVC), cuya incidencia segn las series oscila entre el 22 y el 70% (1-3) y de los traumatismos craneoenceflicos (TCE) con una incidencia que se sita entre el 25-61% (4-6), dependiendo del momento evolutivo y de los mtodos y criterios diagnsticos utilizados. En la versin electrnica, se describe con detalle la fisiopatologa y los factores relacionados con el proceso. En la disfagia neurgena la evaluacin y tratamiento precoz proporcionar importantes beneficios eliminndose potenciales complicaciones como son la neumona por aspiracin y la desnutricin (9), siendo el objetivo teraputico conseguir una deglucin segura y eficaz evitando que desarrollen complicaciones nutricionales y respiratorias. Aunque no existe ningn tratamiento especfico para la disfagia neurgena, durante los ltimos aos se han descrito diversas tcnicas de rehabilitacin (cambios en las caractersticas de la dieta, tcnicas posturales, maniobras deglutorias) para compensar las alteraciones biomecnicas que presentan los pacientes con disfagia orofarngea (7, 8).
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El objetivo de nuestros estudios fue definir las alteraciones clnicas y la prevalencia de los sntomas videofluoroscpicos en pacientes despus de un AVC y de un TCE severo, establecer los factores pronstico de la disfagia neurgena y evaluar la efectividad de las estrategias de tratamiento.
Material y mtodos
Se estudian aquellos pacientes (AVC y TCE) con sospecha clnica de disfagia neurgena ingresados en nuestro hospital para tratamiento neurorrehabilitador. Las caractersticas de las muestras para los pacientes con AVC y TCE se describen a continuacin. Estudiamos 64 pacientes con el diagnstico de AVC (26 mujeres y 38 hombres) con una media de edad de 51 aos (rango: 22-74 aos), con una puntuacin media al ingreso en la escala de FIM de 55 (15-139). Estudiamos 48 pacientes con el diagnstico de TCE (88% hombres y 12% mujeres). La media de edad era de 31 aos (rango: 11-63 aos), el tiempo medio de evolucin desde el TBI al ingreso en nuestro hospital de 2 meses (rango:1-5 meses).
Exploracin clnica
La exploracin clnica de la deglucin incluy la evaluacin de los reflejos velofarngeos (reflejo velopalatino y nauseoso) as como la administracin de sorbos de agua valorando la aparicin de tos y/o cambios en la calidad de la voz con la deglucin. En aquellos pacientes en los que se observaba alguna alteracin en la seguridad de la deglucin con los lquidos se repeta la exploracin con viscosidades de nctar y pudin (espesando el agua con espesantes farmacolgicos Resource espesante-), evalundose los mismos parmetros. En los pacientes con sospecha clnica de disfagia se completa la exploracin de la deglucin mediante el estudio videofluoroscpico.
Exploracin videofluoroscpica
La exploracin fue practicada con bolos de Gastropgrafin de 3, 5, 10 y 15 ml, con el paciente en sedestacin y en proyeccin lateral. Se recogi una secuencia completa de la deglucin en un vdeo de alta resolucin. En la versin electrnica se describe el proceso de forma detallada. Despus de cada valoracin videofluoroscpica el tratamiento se modific a partir de las conclusiones formuladas (ver versin electrnica).
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Evaluacin de la evolucin clnica

Para evaluar la efectividad de las estrategias de tratamiento para compensar los problemas de seguridad en la deglucin se recogieron la aparicin de infecciones respiratorias mientras que para la eficacia de la deglucin se registr el ndice de masa corporal (IMC) al ingreso y al ao de evolucin. La forma de alimentacin al ao de seguimiento se divide en: va oral normal (el paciente sigue dieta normal); oral modificada (sigue alimentacin por va oral con espesantes para los lquidos); combinacin alimentacin oral y sonda de gastrostoma (el paciente recibe todo el aporte nutricional por boca y los lquidos por la sonda de gastrostoma); y exclusivamente por sonda de gastrostoma.
Resultados
Pacientes con AvC:
En la exploracin clnica de la deglucin se detecta alteracin de los reflejos nauseoso y velopalatino en el 44%, tos despus de la deglucin en el 47% y cambios en la calidad de la voz en el 13%; dos de los tres hallazgos se detectaron en el 45% de los pacientes y los tres en el 5%. En la exploracin videofluoroscpica se encontr algn tipo de alteracin en el 87.5% de los pacientes). La fase oral estaba alterada en el 53% y la farngea en el 83.8%. Al analizar la fase oral observamos las siguientes alteraciones en la eficacia: aumento en el tiempo de trnsito oral en el 27% y alteracin en el control lingual en el 39%. En cuanto a los sntomas que definen la seguridad los hallazgos fueron los siguientes: fraccionamiento del bolo durante la deglucin en el 20% y disfuncin en el sello glosofarngeo en el 20%. Al analizar la fase farngea obtuvimos las siguientes alteraciones con respecto a la eficacia: regurgitacin nasofarngea en el 3%, residuo al nivel de los senos piriformes en el 20% de los pacientes y alteracin en la apertura del EES en un 11%. Las alteraciones en la seguridad de la deglucin en forma de penetracin a vestbulo larngeo estuvieron presentes en el 48% y la aspiracin en el 66% (en 5 pacientes la aspiracin fue pre-deglutoria, en 36 se produjo durante la contraccin farngea y en 6 fue post-deglutoria). 21 pacientes no presentaron tos post-deglucin (50% de aspiradores silentes).
Pacientes con TCE

En la exploracin clnica de la deglucin se detecta alteracin de los reflejos nauseoso y velopalatino en el 65%, tos despus de la deglucin en el 44% y cambios en la calidad de la voz en el 6%; dos de los tres hallazgos se detectaron en el 18.75% de los pacientes.
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Al ingreso en nuestro hospital el 46% reciban alimentacin por sonda nasogstrica o sonda de gastrostoma. En la exploracin videofluoroscpica se encontr algn tipo de alteracin durante el estudio videofluoroscpico en el 90% de los pacientes. La fase oral estaba alterada en el 65% y la farngea en el 73%.
Discusin
Existen escasos estudios que evalen las alteraciones de la deglucin en pacientes con lesin cerebral. En la literatura, la incidencia de disfagia neurgena en secundaria a lesin cerebral oscila entre el 20 al 70%, la variabilidad de resultados puede ser debida al concepto de disfagia, al mtodo utilizado para su evaluacin, a la severidad de la lesin cerebral y al tiempo de evolucin en el momento de la evaluacin (1-3, 5, 10-13). En nuestro estudio detectamos una elevada prevalencia de disfagia orofarngea en la fase subaguda de pacientes con AVC y TCE grave, con una prevalencia de sntomas videofluoroscpico en el 87.5% para los primeros y del 90% en los segundos, objetivndose la presencia de aspiracin en un 66% y 75% respectivamente. A la vista de los resultados obtenidos, expuestos de manera detallada en la versin electrnica, proponemos los siguientes objetivos de futuro: Mejorar el diagnstico fisiopatolgico de la disfagia orofarngea Estudiar la historia natural de la aspiracin laringotraqueal y as definir los periodos idneos de exploracin mediante videofluoroscopia, con el objetivo de someter al paciente a la mnima irradiacin durante el mismo. Cuantificar los parmetros temporales que evalan la fase oral y farngea de la deglucin. Completar el estudio de la funcin del esfnter esofgico superior mediante la manometra esofgica en aquellos pacientes en los que se detecta disfuncin en la apertura del esfnter en la exploracin videofluoroscpica. Infiltracin con toxina botulnica en los casos de disfuncin del EES. Desarrollar estrategias para modular el reflejo deglutorio.
Mejorar el tratamiento de la disfagia orofarngea -
Mejorar la valoracin funcional en relacin a la deglucin. Mediante la introduccin de escalas cuantitativas para evaluar la funcin deglutoria y de calidad de vida para determinar el grado de satisfaccin del paciente con las estrategias teraputicas introducidas.
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Bibliografa
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Captulo 20. Manometra anorrectal en el diagnstico y orientacin teraputica del intestino neuroptico
Margarita Valls1, Fermn Mearin1, 2
1 2
Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Introduccin
Diversos estudios publicados ponen de manifiesto que la prdida del control intestinal es uno de los aspectos que preocupan ms a los lesionados medulares, junto con la prdida de movilidad y la disfuncin vesical y sexual, e incluso que la pueden vivir como un problema mayor que el manejo urinario u otras complicaciones derivadas de la LM, como la espasticidad (1). Pocos son los estudios realizados sobre la fisiopatologa de la disfuncin intestinal secundaria a una LM y adems suelen presentar las siguientes limitaciones: 1) series cortas; 2) definicin inapropiada y no homognea de incontinencia fecal y estreimiento; 3) inclusin en el mismo grupo de pacientes con lesiones completas e incompletas; 4) clasificacin inapropiada de la lesin medular y sin seguir los Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury of American Spinal Injury Association (2); 5) centrarse solo en una tcnica (tiempo de trnsito colnico o manometra anorrectal), evaluando solo un aspecto de la dinmica defecatoria. Estas limitaciones conllevan que los estudios muestren resultados discrepantes. A pesar de la aplicacin del tratamiento clsico de la disfuncin intestinal, la incidencia de alteraciones relacionadas con la evacuacin es elevada, entre un 27 y 50% de los lesionados medulares refieren haber sufrido alguna sintomatologa significativa referente al aparato gastrointestinal, la ms frecuente es el estreimiento entre el 20-30% de los pacientes. La aplicacin y evaluacin de nuevas terapias para el tratamiento de la disfuncin intestinal tras una lesin medular tambin es muy limitada. Una revisin reciente de la Cochrane sobre el manejo de la incontinencia fecal y el estreimiento en pacientes neurolgicos concluye que no existen estudios que permitan valorar la eficacia de distintos tratamientos de la disfuncin intestinal y re-
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comiendan la realizacin de estudios correctamente diseados en este grupo de pacientes (3). En la versin electrnica, se describen los procedimientos y tecnologas ms innovadoras en el tratamiento del intestino neuroptico en la LM: Estimulador de Races Sacras Anteriores (SARS), Tcnicas de biofeedback para incontinencia fecal y estreimiento, Infiltracin con toxina botulnica del esfnter anal externo e Irrigacin trasanal.
utilizacin de la manometra ano-rectal

Los pacientes afectos de una lesin medular, tanto si es completa como si es incompleta deben ser evaluados en cuanto a su funcin intestinal. Esta evaluacin debe incluir una anamnesis y exploracin fsica centradas en la funcin intestinal y los estudios funcionales colnicos y anorrectales consistentes en la determinacin del tiempo de trnsito colnico y la manometra anorrectal.
Estudios funcionales colnicos y anorrectales

Determinacin del tiempo de trnsito colnico (TTC) total y segmentario El estudio del tiempo de trnsito colnico se llev a cabo mediante la tcnica descrita por Chaussade y cols. (4) y Metcalf y cols. (4). El tiempo de trnsito se calcula para la totalidad del colon y para el colon derecho, el colon izquierdo y el recto-sigma. Para el clculo del tiempo de trnsito total se realiza el recuento del nmero total de marcadores en las dos radiografas y se multiplican por 1,2 (coeficiente obtenido al dividir el intervalo en horas entre radiografas (72 horas), con el nmero total de marcadores administrados (60). Para calcular el tiempo de trnsito colnico segmentario se realiza la divisin de las radiografas trazando tres lneas desde el centro de la quinta vrtebra lumbar, una que una las apfisis espinosas vertebrales, otra hasta la espina ilaca antero-superior izquierda y la tercera hacia la salida plvica derecha. Se multiplica por la constante 1,2 el nmero total de marcadores en ambas radiografas en cada segmento. Los intervalos de referencia usados para la interpretacin de los tiempos de trnsito colnico total y segmentario son los obtenidos por Grupo Espaol de Motilidad Digestiva en voluntarios sanos (6). Manometra anorrectal/electromiografa de superficie La exploracin se realiza siguiendo el protocolo del Grupo Espaol para el Estudio de la Motilidad Digestiva (7) y la American Gastroenterology Association. Se practica con un sistema de perfusin hidropneumocapilar conectado a un polgrafo digital de ocho canales. Las presiones se miden mediante
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transductores externos situados en cada lnea de infusin y en la lnea del baln. La electromiografa de superficie del EAE se realiza durante toda la exploracin mediante dos electrodos autoadhesivos colocados a las 3 y a las 9 lo ms cerca posible del ano y como electrodo de conexin a tierra un electrodo sujetado alrededor del muslo del paciente. Los pacientes realizan la evacuacin mediante su mtodo habitual la noche o maana antes de la exploracin y, antes de realizarla, se comprueba mediante tacto rectal la ausencia de heces en el interior del recto. En la versin electrnica se describe de manera ms detallada la metodologa y los resultados de los estudios realizados en nuestro instituto sobre los que se basan las siguientes conclusiones.
Conclusiones
Tal como hemos comentado en la introduccin la disfuncin intestinal secundaria a una lesin medular ha sido poco estudiada, a pesar de que es uno de los aspectos que preocupa ms al lesionado medular, por lo que profundizar en su estudio es importante para conocer mejor su fisiopatologa y as mejorar su tratamiento. La realizacin de una buena valoracin de la funcin intestinal tras una lesin en la mdula nos ha permitido en la lesin completa motora (ASIA A y B) describir tres patrones fisiopatolgicos que se correlacionan con la clnica del paciente lo que nos permite orientar el tratamiento de la disfuncin intestinal de una manera menos emprica, dar un pronstico del manejo del intestino neurgeno en estos pacientes y valorar la evaluacin de otros tratamientos como son la aplicacin de toxina botulnica en el EAE en los pacientes con patrn B y la irrigacin transanal en los pacientes con patrn A. En el caso de la lesin medular incompleta motora (ASIA C y D) las alteraciones fisiopatolgicas son ms heterogneas por lo que el estudio de la funcin colnica y anorrectal es importante para conocer con precisin qu problemas presenta el paciente y por lo tanto cul es el programa de evacuacin ms adecuado. Los hallazgos encontrados tambin nos invitan a evaluar la eficacia de nuevos tratamientos como son, la infiltracin con toxina botulnica del EAE en los pacientes con estreimiento debido a evacuacin obstructiva, la aplicacin de tcnicas de biofeedback, en pacientes con una mnima preservacin de la contraccin voluntaria de EAE y de la sensibilidad rectal, para tratar la incontinencia fecal y las evacuaciones obstructivas y la estimulacin elctrica para potenciar el EAE o la aplicacin de la irrigacin transanal en pacientes con una afectacin ms severa. En cuanto a los pacientes portadores de un SARS hemos observado que la mayora se muestran ms satisfechos de su funcin intestinal que an-
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tes del implante, pero esta proporcin es menor que la satisfaccin respecto a la funcin urinaria lo que obliga a seguir profundizando en los efectos del SARS sobre la disfuncin intestinal y optimizar esta funcin. De cara a evaluar de una manera precisa los tratamientos actuales y valorar la eficacia de nuevos tratamientos se debe incluir la valoracin de la gravedad del intestino neurgeno y la valoracin de la calidad de vida del paciente. En el primer caso, recientemente se ha publicado el Neurogenic Bowel Score (7), escala de gravedad del intestino neurgeno, que ha sido validada y se relaciona con la calidad de vida del paciente. Para valoracin de la calidad de vida del paciente existen cuestionarios de calidad de vida en incontinencia fecal (9), pero que dado que no es el nico sntoma que presentan los pacientes con intestino neurgeno, se deberan tambin utilizar cuestionarios de calidad de vida generales como el SF36 (10).
Bibliografa
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Captulo 21. Aplicaciones de los estudios neurofisiolgicos a la neurorrehabilitacin

Hatice Kumru1, Josep Valls-Sol1, 2, Jess Benito1, Narda Murillo1
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Servei de Neurologia-Hospital Clnic-IDIBAPS-uB
Introduccin
Los estudios neurofisiolgicos son tiles para la evaluacin funcional de las alteraciones motoras, sensitivas y autonmicas en lesiones del sistema nervioso. El objetivo principal de la exploracin debe ser el de documentar las disfunciones existentes o las funciones que permanecen normales. Por ello, la utilidad de la exploracin no reside tanto en el diagnstico en s, que en muchas ocasiones es establecido clnicamente, sino en brindar el soporte necesario para argumentar los datos clnicos ms relevantes para el diagnstico. En el caso concreto de las lesiones medulares se pueden utilizar varias tcnicas, cuyas caractersticas estn resumidas a continuacin, divididas entre las inespecficas y generales, habitualmente empleadas en la mayora de estudios neurofisiolgicos, y las especficas, orientadas al estudio de la conduccin en vas largas medulares o a la evaluacin del dficit en los segmentos caudales a la lesin.
Tcnicas de estudio electrofisiolgico

Existen distintas tcnicas que pueden ser utilizadas en el estudio neurofisiolgico de las alteraciones generadas por una LM Exmenes inespecficos - Neurografa motora, sensitiva o mixta - Onda F y reflejo H - Electromiografa de insercin Exmenes especficos - Reflejos de tronco cerebral - Estimulacin magntica
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- Estudio funcional del sistema nervioso autnomo - Evaluacin de la conduccin en vas del dolor
interpretacin de resultados del electrodiagnstico

Mediante el uso combinado de las tcnicas descritas, el electromiografista puede llegar a varios tipos de conclusiones que aaden informacin en relacin al dao neurolgico observado clnicamente: a) Debilidad central o perifrica. b) Neuropata o Miopata. c) Axonopata o Desmielinizacin. d) Degeneracin axonal y Regeneracin nerviosa. e) Neurapraxia, Axonotmesis, Neurotmesis.
Intervenciones de la neurofisiologa en la neurorrehabilitacin

La contribucin del electrodiagnstico neurolgico a la neurorrehabilitacin puede dividirse en varias partes, segn sea destinado a caracterizar las bases fisiopatolgicas de las lesiones, ofrecer unas medidas cuantitativas del proceso de recuperacin funcional, o intervenir activamente en acciones teraputicas (se describen con detalle en la versin electrnica). Caracterizacin de la fisiopatologa de la lesin neurgena Cuantificacin de parmetros de respuesta clnica en el proceso de rehabilitacin Intervencin neurofisiolgica con finalidad teraputica:
Protocolos de estudio neurofisiolgico en lesionados medulares

A continuacin resumimos 5 de los protocolos de estudio desarrollados en el Institut Guttmann en la deteccin de indicadores de respuesta clnica, desde la exploracin neurofisiolgica. La mayora de ellos estn en fase de desarrollo y recogida y anlisis de datos preliminares, algunos de los cuales se presentan a continuacin.
Modulacin de los reflejos segmentarios por la activacin de vas descendentes crtico-espinales o subcrtico-espinales.
Es incuestionable que los reflejos segmentarios deben ser modulados en la preparacin de los movimientos voluntarios. Uno de los aspectos ms
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problemticos de la rehabilitacin de la marcha es la prdida de control de reflejos de flexin en extremidades inferiores. El estudio neurofisiolgico puede poner de manifiesto el grado de control que el paciente tiene de sus reflejos de flexin plantar utilizando una combinacin de los impulsos que activan las vas descendentes y de los que activan la va segmentaria.Las lesiones de la va motora conllevan liberacin de los reflejos steo-tendinosos y la generacin de reacciones involuntarias e incontroladas. El movimiento coordinado que habitualmente efectuamos durante la marcha comporta un control preciso de los reflejos. Uno de los mtodos de anlisis de dicho control es la modulacin de los reflejos por parte de los impulsos descendentes por el tracto crtico-espinal. Para ello se aplican estmulos magnticos a intensidad subumbral motor sobre el rea motora a determinados intervalos precediendo a estmulos elctricos aplicados en el nervio tibial posterior en el hueco poplteo, capaces de inducir la onda H del msculo sleo. En sujetos sanos, la modulacin de la onda H consiste en dos fases de facilitacin, una de corta latencia (entre 5 y 30 ms) que corresponde a la generacin de potenciales postsinpticos excitatorios, debidos a la llegada de los impulsos descendentes. La otra fase se produce a intervalos entre 60 y 110 ms y es probablemente debida a la activacin de sistemas subcorticales motores descendentes (1). En los pacientes con afecciones parciales de la va piramidal se espera que haya una disminucin de la facilitacin, probablemente en ambas fases si la lesin es en la va motora espinal y con relativa preservacin de la segunda fase si la lesin es suprabulbar. La segunda fase de facilitacin es probablemente expresin de mecanismos reflejos que pueden ser incontrolados en pacientes con lesin medular. Por lo tanto, la progresiva recuperacin del control de los reflejos debera acompaarse de cambios en la modulacin cortical de la onda H, aumentando la fase de facilitacin inicial del reflejo y disminuyendo la segunda fase, acercndose de esta manera a una normalizacin relativa de dicha modulacin. Nuestro objetivo en este estudio fue el de documentar la evolucin de los mecanismos de control motor de los reflejos segmentarios y su relacin con el progreso de la rehabilitacin de la marcha, con la hiptesis de que el estudio neurofisiolgico puede poner de manifiesto el grado de control que el paciente tiene de sus reflejos de flexin plantar. Esta es una parte ms de los estudios de caracterizacin neurofisiolgica de los mecanismos de la marcha y de deteccin de indicadores de respuesta clnica en su rehabilitacin. La introduccin de modernas tcnicas de rehabilitacin funcional como el Entrenamiento de la Marcha Asistida con Soporte Parcial del Peso Corporal (EMA-SPPC) utilizando asistencia manual o mediante sistemas electromecnicos (Gait Trainer o Lokomat) ha supuesto un cambio en la rehabilitacin de las lesiones medulares incompletas, tenindose cada vez
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ms datos acerca de los beneficios de este tipo de entrenamiento en cuanto a mejoras en la capacidad de marcha y balance muscular de las extremidades inferiores. Se desconoce si estos cambios obtenidos tambin pudieran verse a nivel de la excitabilidad de la mdula espinal tras dicho entrenamiento. Con la idea de mejorar nuestros conocimientos sobre los efectos del entrenamiento de la marcha, hemos efectuado el estudio antes y despus de 3 meses de rehabilitacin de la marcha en sistemas electromecnicos. La prueba consisti en utilizar una combinacin de impulsos corticales que activan las vas descendentes e impulsos segmentarios, que activan la va refleja, con intervalos variables entre los dos estmulos. Los resultados preliminares (examen de 15 pacientes que han completado el tratamiento y resultados parciales en otros 10) muestran un incremento de la facilitacin de la primera fase de un 20% con respecto a la exploracin inicial, mantenindose o reducindose discretamente la amplitud de la segunda fase de facilitacin (Figura 3A y Figura 3B Versin electrnica).
Integracin de los impulsos sensitivos en los patrones de movimiento

El inicio de la marcha es un momento siempre conflictivo en la recuperacin funcional de pacientes parapljicos. El patrn de movimiento caracterstico del inicio de la marcha es la flexin dorsal del pie, la flexin de la pierna y la flexin del muslo (triple flexin). El mismo movimiento se puede obtener en las maniobras de retirada de la extremidad ante un impulso nociceptivo. Por ello, es posible que la aplicacin de impulsos elctricos en el tobillo d lugar a un movimiento de la pierna que el paciente pueda aprovechar para el inicio de la marcha. A menudo los pacientes con lesin medular incompleta, ASIA C-D, presentan capacidad de marcha adecuada para poder caminar distancias cortas con alguna ayuda tcnica. Sin embargo, en muchos de los casos el patrn de marcha es deficiente sobre todo en la fase de balanceo, en donde el paciente debido al patrn extensor reflejo y a la debilidad de la cadena muscular flexora presenta diversos patrones patolgicos como la circunduccin de la pierna (marcha de segador) o la obligada elevacin del taln del pie contralateral para poder descargar la extremidad afectada y avanzar (vaulting). Por lo tanto el paciente requiere de un gran esfuerzo fsico para dar el paso as como una exigencia para preservar la alineacin de tronco y el equilibrio corporal llevando a una marcha no del todo funcional. En los aos 80 se comenz a estudiar la existencia de redes neuronales que producan movimientos especficos de forma rtmica y de manera no consciente. A estos patrones de movimientos se les llam central pattern
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generation (CPG). Las investigaciones en animales han revelado que los vertebrados presentan un CPG para la locomocin. Se sabe relativamente poco acerca del funcionamiento de estos circuitos espinales que provocan los movimientos de locomocin de forma refleja, existiendo una hiptesis que propone un half center en el cual la actividad motora rtmica se genera por inhibicin reciproca entre dos conjuntos de interneuronas localizados a cada lado de la mdula espinal, un centro extensor que activa las motoneuronas extensoras y un centro flexor que activa a las motoneuronas flexoras. Por otro lado, los reflejos aferentes flexores (FRA) podran estar involucrados en la activacin de los generadores de patrones centrales de movimiento que pueden ser ocasionados por estmulos cutneos diversos. Recientemente se ha demostrado que por medio de estimulacin elctrica se generan reflejos flexores presentando caractersticas similares a los que se generaran en redes neuronales en humanos y parecidas a las ya identificadas en animales. Dietz and Duysens (2) han estudiado el fenmeno llamado phasedependent reflex reversal, que se provoca al estimular elctricamente un segmento especfico en determinada fase de la marcha para provocar una respuesta, y que al ser estimulado el mismo punto en la fase contraria, provoca una inhibicin. Al estimular elctricamente el nervio sural durante la fase de prebalanceo se provoca una activacin del tibial anterior, mientras que si se produce la estimulacin en la fase de apoyo se provoca una inhibicin del mismo msculo. Sin embargo no se ha descrito si al estimular el tendn de un msculo, se produce una activacin refleja en el msculo antagonista. Si al aplicar un estmulo elctrico en el tendn de Aquiles en la fase de prebalanceo se genera una respuesta de facilitacin del tibial anterior, la tcnica podra ser de ayuda en la generacin del paso en el entrenamiento de la marcha. Con estas bases nos hemos propuesto estudiar el reflejo provocado por la estimulacin elctrica del tendn de Aquiles y poder sentar las bases para disear y desarrollar una frula facilitadora de la marcha que permita que pacientes con lesin medular incompleta con capacidad de marcha, mejoren su patrn de locomocin y sean capaces de lograr una marcha funcional en sus actividades de la vida diaria. Los objetivos concretos han sido registrar la respuesta refleja en la posicin de pie al estimular el tendn de Aquiles y observar si esta respuesta tiene incidencia en la excitabilidad medular (onda H), y estudiar la respuesta del reflejo espinal provocado por una estimulacin elctrica en la parte inferior del tendn de Aquiles en la fase de prebalanceo de la marcha en sujetos normales y en pacientes con lesin medular incompleta que presenten espasticidad.
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Nuestra hiptesis se basa en que al estimular elctricamente la parte inferior del tendn de Aquiles en la fase de prebalanceo de la marcha en sujetos normales y con lesin medular incompleta con espasticidad se provocar una respuesta en el patrn flexor de la extremidad estimulada que promueva el desplazamiento de la extremidad contribuyendo a la fase de balanceo del ciclo de la marcha incidiendo en la excitabilidad medular que probablemente est relacionado con el centro flexor del CPG de locomocin. El estudio est destinado a investigar posibles ayudas al proceso de rehabilitacin de la marcha. El proyecto en realidad est en la base de perspectivas de investigacin y desarrollo tecnolgico de mayor envergadura. La colocacin de un estimulador en el lugar adecuado y que se active con la frecuencia y temporalidad adecuadas a lo que pueda ser de ayuda en el inicio de la marcha es un reto de ingeniera biomdica en los que trabajamos junto a otros laboratorios de ingeniera (Figura 4A y Figura 4B Versin electrnica).
El dolor neuroptico como modelo de plasticidad maladaptativa en la lesin medular

Ms de un 70% de los pacientes con una lesin medular desarrollarn dolor, ya sea nociceptivo, neuroptico o ambos, y en gran parte de ellos este cronificar. Dicho dolor puede interferir de forma importante tanto en la rehabilitacin del paciente como en sus actividades bsicas y su adaptacin social, pudiendo llegar a ser responsables de gran parte de la discapacidad funcional del mismo. Probablemente, mltiples variables condicionan que aparezca dolor en unos pacientes y no en otros y que el momento de aparicin y la intensidad del dolor sean diferentes en cada paciente. Esto obliga a un enfoque multidisciplinar de este problema. Si se identificasen factores clnicos, radiolgicos, psicolgicos y del entorno y variables neurofisiolgicas mesurables que condicionasen la aparicin del dolor, se podran establecer medidas eficaces para poder prevenirlo. La identificacin de factores relacionados de manera causal con el dolor neuroptico, permitir el desarrollo de sistemas de neuroestimulacin u otro tipo de neuroprtesis, para la prevencin y el tratamiento. Es posible que la lesin medular genere una desaferentizacin sensorial de los niveles superiores de procesamiento, con una reorganizacin subsiguiente en condiciones no fisiolgicas. Dicha reorganizacin depende fundamentalmente de dos factores, la capacidad funcional residual y los estmulos a los que se vea sometido cada paciente. La identificacin de factores objetivables y cuantificables relacionados con el dolor, principalmente aquellos que sirvan como indicadores centinelas, permitir instaurar polticas de prevencin y disponer de sistemas de es-
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timulacin o movilizacin controlados a partir de la actividad residual de los pacientes. Esta evaluacin permitira instaurar nuevas terapias de rehabilitacin, con un fundamento ms fisiolgico, tendente a la evitacin del dolor. La introduccin de protocolos de evaluacin sistemtica, multidisciplinares, permitira determinar diferentes caractersticas clnicas, neurofisiolgicas, radiolgicas, demogrficas, psicolgicas y sociales que condicionaran la aparicin y/o la evolucin del dolor en pacientes con lesin medular. Por lo tanto, nos hemos propuesto estudiar la cronologa de la reorganizacin sensitivo-motora en la rehabilitacin de lesiones medulares incompletas. La metodologa para el estudio es clnico-electrofisiolgica. La valoracin cuantitativa sensitiva y motora se efectuar por medio de estudios psicofsicos. Se desarrollarn protocolos de valoracin objetiva de la afectacin de la sensibilidad, correlacionndolo con el nivel lesional, el grado de afectacin funcional y la evolucin clnica de los pacientes. Se establecer un protocolo de seguimiento de los pacientes con dolor post-lesional y su evolucin hacia dolor neuroptico crnico, que permita establecer correlaciones con las determinaciones objetivas. Se detectarn marcadores precoces que permitan instaurar medias preventivas o, una vez instaurada la patologa, su tratamiento precoz.
El reflejo de sobresalto por estmulo auditivo en pacientes con lesin medular

El reflejo de sobresalto por estmulo auditivo (RSA) es un reflejo involuntario y polisinptico generado en el tronco cerebral por un estmulo auditivo no esperado. La primera respuesta consiste en cerrar los ojos, arrugar la cara, flexin del cuello, abduccin o flexin de los brazos. La respuesta en las piernas depende de la postura y puede estar ausente en los sujetos sanos (3-6). El RSA en humanos se origina en la parte baja del tronco cerebral y se vehicula por la va reticuloespinal hasta la mdula espinal. El RSA es una prueba que permite estudiar la excitabilidad de la va reticulospinal y, por tanto, la fisiologa y patologa del tronco cerebral en la va reticulospinal. Se ha publicado recientemente la observacin de un aumento del reflejo de sobresalto en pacientes con lesiones de la va piramidal y con lesin medular en el nivel cervical, aunque no haya ninguna lesin en la va que genera el reflejo de sobresalto en estos pacientes (7). La prdida de seales por la va descendente a la mdula y los cambios consecutivos a nivel de la mdula son posibles explicaciones del aumento en el reflejo de sobresalto en estos pacientes. El objetivo de este estudio fue examinar si la lesin medular completa e incompleta en diferentes niveles causa cambios en el reflejo sobresalto. El reflejo de sobresalto por estmulo auditivo puede demostrar reorganizacin de circuitos motores del sistema nervioso central en pacientes con lesin
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medular, dependiendo del nivel y/o el grado de la lesin. Por otra parte, algunos cambios en la reaccin de sobresalto podran estar relacionados con la mejora clnica y/o con la rehabilitacin. Se valora la respuesta de sobresalto por estmulo auditivo en los msculos orbiculares de los prpados (OOc), esternocleidomastoideo (ECM), bceps y tibial anterior (TA). El estmulo de sobresalto auditivo consiste en un sonido de presentacin inesperada: 120dB. Los resultados parciales (examen de 9 pacientes, con la edad media 39.4 8 aos; 4 pacientes con lesin completa, 5 incompleta) muestran un incremento de la amplitud de la respuesta en ECM, bceps, y TA (p<0.05) y una disminucin de habituacin tambin en msculos ECM, bceps, y TA (p<0.03) comparando con sujetos sanos de la misma edad (Figura 5 Versin electrnica). Conclusin preliminar Estos resultados confirman la hiptesis de reorganizacin de circuitos motores del sistema nervioso central en pacientes con lesin medular. Por otra parte todava no podemos concluir el efecto de la rehabilitacin y el efecto del nivel de la lesin sobre el reflejo sobresalto ya que el estudio est en progreso.
Respuesta sudomotora simptica cutnea (RSSC) en pacientes con lesin medular completa e incompleta
Las vas nerviosas que vehiculan los impulsos del sistema nervioso autnomo siguen un curso diferente de las que vehiculan los impulsos motores y sensitivos (8, 9, 10). Por ello, se podra dar el caso que los pacientes que sufren lesin medular tuvieran discontinuidad de los tractos motores y sensitivos somticos con preservacin de los tractos autonmicos. Esto es posible en las lesiones medulares incompletas pero tambin podra serlo en las completas, al menos en lo que concierne a la va simptica, teniendo en cuenta que existe una comunicacin entre ganglios ltero-vertebrales por la que se podra transmitir los impulsos. El estudio de la funcin simptica sudomotora podra permitir evaluar la funcionalidad de esta conexin. La mejor tcnica de estudio de la funcin simptica sudomotora es la respuesta sudomotora simptica cutnea (RSSC). Proponemos que mediante el estudio de la RSSC se podra valorar el grado de desconexin de los centros simpticos espinales con respecto a su control supraespinal. Es posible que exista una relacin entre el mantenimiento de la conduccin en la va simptica y la persistencia de sensaciones generadas por la replecin vesical (9). La RSSC no ha sido utilizada hasta la actualidad para estudiar con esta finalidad el sistema simptico en los pacientes con lesin medular en diferentes niveles.
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El objetivo del estudio fue determinar la relacin entre la RSSC, el nivel de la lesin espinal y la sensacin de miccin (si es posible mediante estudio urodnamico) en los pacientes con lesin medular completa e incompleta en diferentes niveles. Nuestra hiptesis es que el estudio de la RSSC puede permitirnos determinar el nivel de la lesin de la va simptica y su relacin con la sensacin de miccin. Resultados preliminares: fueron estudiados 11 pacientes con lesin medular, 5 pacientes con lesin completa y 6 incompleta de acuerdo con la clasificacin ASIA, en tres niveles (4 con lesin en el nivel cervical, 6 pacientes en el nivel dorsal y 1 en el nivel lumbar). Registro electromiogrfico: RSSC en la palma, y en la planta del pie con la respiracin (inspiracin profunda), estmulo auditivo y estmulo elctrico (1.5*umbral motor) en los nervios supraorbitario en la frente, mediano en la mueca, peroneal a nivel de la rodilla y nervios cutneos S2-S4 en el perin. Los resultados actuales muestran en 1 paciente con lesin completa en nivel cervical la ausencia a respuesta RSSC en manos y pies, 5 pacientes con lesin dorsal (4 pacientes con lesin completa, 1 incompleta) en nivel o por encima del nivel D10 no tenan la RSSC en los pies, pero s en las manos. Los cinco pacientes con lesin incompleta tenia la RSSC conservada en ambas extremidades. En estos momentos estamos estudiando la relacin entre la RSSC y la capacidad y sensacin de miccin (mediante un estudio urodinmico). Conclusin preliminar El estudio de RSSC permite determinar el nivel de la lesin de la va simpaticomimtica. Por otro parte, todava no podemos concluir el efecto de la rehabilitacin y la relacin entre RSSC y la capacidad y sensacin de miccin ya que el estudio est en progreso en la actualidad.
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Captulo 22. Anlisis de seales emg de superficie mediante matrices lineales de electrodos
Miguel ngel Maanas y Mnica Rojas1
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Dep. Enginyeria de Sistemes, Automtica i Informtica Industrial Centre de Recerca en Enginyeria Biomdica-uPC
Introduccin
Las fibras musculares de los msculos esquelticos son activadas por fibras nerviosas originadas en la mdula espinal. Ambas fibras se unen en la zona de inervacin (ZI). Dicha unin se localiza usualmente cerca del centro de la fibra muscular, con algunas variaciones dependiendo del msculo e incluso en ocasiones vara para diferentes fibras en un mismo msculo. Cada motoneurona (ver Figura 1 - edicin electrnica) suele inervar varias fibras musculares. El conjunto de las fibras musculares inervadas por una nica motoneurona se denomina unidad motora (UM). La unidad motora es la parte ms pequea del msculo que el sistema nervioso central puede controlar individualmente. Los potenciales de accin intracelular se generan en la unin neuromuscular al recibir una seal excitadora. Las zonas despolarizadas generan un potencial de accin que se propaga hacia ambos extremos de la fibra con una velocidad de conduccin (VC) que oscila entre los 3 y los 7 m/s (2). La suma de potenciales de accin correspondientes a las fibras musculares activadas por una sola unidad motora recibe el nombre de potencial de accin de la unidad motora (PAUM). El Sistema Nervioso Central (SNC) utiliza dos estrategias diferentes para controlar la contraccin muscular de un mismo msculo: incrementando el nmero de unidades motoras que se contraen a la vez (reclutamiento de fibras) e incrementando la frecuencia de activacin de cada unidad motora individual. Adicionalmente, el msculo no puede mantener una contraccin continua a un mismo nivel de fuerza, y por tanto, el SNC coordina las acciones
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individuales de diferentes unidades motoras a la vez para conseguir un movimiento muscular fuerte (sacudidas musculares). Este fenmeno es conocido por el nombre de Common Drive Effect. Se piensa que dicha sincronizacin se debe a que las motoneuronas reciben entradas sinpticas sincronizadas de fibras presinpticas comunes, y que esta condicin aumenta con la fatiga (3). Este tema est relacionado con la observacin de un decaimiento en el nmero de frecuencias distintas de la seal SEMG en condicin de fatiga muscular. Por ltimo, se cree que la sincronizacin ocurre tanto en un mismo msculo como entre msculos agonistas (de igual funcin muscular) y antagonistas (de funcin muscular contraria) dependiendo de la precisin del movimiento y del nivel de fuerza requerido.
Matrices lineales de electrodos

Una matriz lineal de electrodos es un sistema que detecta la seal EMG de superficie en diferentes puntos localizados a lo largo de una lnea (Figura 3 edicin electrnica). Por lo general se utiliza un filtro espacial en cada punto para la deteccin de tal manera que la seal resultante es una versin filtrada en una direccin espacial de la distribucin de potenciales sobre la piel. La configuracin de los electrodos puede ser monopolar (unipolar) o bipolar (diferencial SD) (ver Figura 4 - edicin electrnica). Esta ltima es la ms recomendable y utilizada porque reduce el ruido procedente de la red elctrica. La utilizacin de una matriz de electrodos permite obtener un conjunto de seales (una por cada par de electrodos en el caso de registros SD) que proporciona informacin ms especfica acerca de la distribucin de los potenciales musculares en una regin del msculo. Estas tcnicas de deteccin han sido propuestas y divulgadas por el Laboratorio de Ingeniera del Sistema Neuromuscular y la Rehabilitacin Motora LISIN (Politcnico de Turn) dentro del marco del proyecto SENIAM (Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles) de la Unin Europea (4). Un ejemplo de las seales obtenidas utilizando esta tcnica se puede ver en la Figura 5, donde se observan claramente la localizacin de la ZI y la propagacin de los PAUMs hacia los tendones. En la versin electrnica existe una descripcin ms detallada de la tcnica..
inters clnico
La SEMG es una forma no invasiva de medir potenciales elctricos generados por fibras musculares activas. No pretende sustituir a la EMG clsica de aguja sino ofrecer informacin complementaria o adicional (5). La SEMG no
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puede medir la actividad espontnea de fibras musculares desnervadas. Por otro lado, la SEMG permite estudiar los determinantes fisiolgicos de la fatiga muscular (patolgica) (5). Una desventaja de la SEMG es la imposibilidad de extraer caractersticas de unidades motoras aisladas. Esto se soluciona mediante registros de SEMG multicanal (es decir, utilizando matrices de electrodos) donde en cada punto se graba una versin filtrada en la dimensin espacial de los potenciales sobre la piel. Esta tcnica permite la estimacin de parmetros como la VC de UMs activas y, como se ha mencionado anteriormente, la caracterizacin de otros aspectos topogrficos como la deteccin de zonas de inervacin, la localizacin espacial de la unidad motora, direccin de las fibras o la transicin entre msculo y tendn. Adems, favorece la separacin de UMs y por consiguiente la obtencin de la frecuencia de activacin y los cambios en el reclutamiento de cada una de ellas. Algunos ejemplos de aplicaciones clnicas posibles son (2, 5, 6): Sistema Nervioso Central en aplicaciones de trastornos del movimiento como distona y temblor. Sistema Nervioso Perifrico mediante la estimacin de la VC que puede sufrir cambios ante miopatas caracterizadas por problemas en la membrana (parlisis peridica hipokalimica y miotona congnita) o la deteccin de la fatiga patolgica en la enfermedad de McArdle, por ejemplo. Inyeccin en la ZI de toxina botulnica para producir desnervacin temporal en un msculo espstico. Aplicacin de cesrea durante el parto en un lugar alejado de la ZI para evitar riesgos de futura incontinencia urinaria. Obstruccin de la conduccin nerviosa, es decir, en aquellos casos donde no se transmiten los impulsos nerviosos a pesar de que los axones neuronales estn intactos.
Ejemplo de aplicacin
Uno de los campos de aplicacin, es en el diagnstico y estudio clnico de enfermedades ocupacionales, entre ellas los trastornos de la extremidad superior debidos al trabajo repetitivo (7-9). Los trastornos de la Extremidad Superior Relacionados con el Trabajo (Work Related Upper Extremity Dissorders, WRUEDs) corresponden a un sndrome multifactorial causado por movimientos repetitivos, sostenimiento de posturas estticas y rigidez muscular. Esta condicin induce cambios en la fatigabilidad (resistencia a la fatiga) de los msculos implicados, haciendo que la actividad elctrica en el msculo vare.
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En este caso, una de las posibles aplicaciones consiste en monitorizar mediante la evolucin de distintas variables a partir de las tcnicas SEMG las terapias de rehabilitacin utilizadas. En el estudio de los msculos extensores (extensor radial largo del carpo, extensor comn de los dedos y extensor cubital del carpo) y flexores del antebrazo (flexor palmar largo) se han podido detectar ZI (Figura 5, 6 - versin electrnica), trenes de PAUMs propagndose a lo largo de una recta a una cierta VC estimada (Figura 10 - versin electrnica), y manifestaciones de fatiga mioelctrica (Figura 8 y 9 - versin electrnica) ante contracciones isomtricas sostenidas de extensin de mueca y prensin de mano.
Conclusiones
Pese a que en la actualidad las aplicaciones clnicas de la electromiografa de superficie estn todava limitadas a estudios de velocidades de conduccin de los potenciales, anlisis de movimiento, e identificacin de los intervalos de activacin muscular, existe un incremento de estudios neurofisiolgicos que demuestran el potencial de estas tcnicas para estimar el tamao y el nmero de unidades motoras, para estudiar trastornos musculares, en estudios de fatiga y para el estudio de la modulacin de la velocidad de disparo inducida por estimulacin magntica cortical entre otros (10). Las matrices de electrodos pueden utilizarse para: 1.- Identificar las propiedades anatmicas/geomtricas de las unidades motoras, tales como la localizacin del punto de inervacin neuronal y la orientacin y longitud de las fibras. 2.- Estimar la velocidad de conduccin de los potenciales de accin a lo largo de la fibra muscular. La estimacin de la velocidad de conduccin de las fibras motoras est relacionada con la fisiologa del msculo: la composicin por nmero de fibras de tipo I y de tipo II, y la fatiga mioelctrica. 3.- Descomponer la seal SEMG en los trenes de PAUMs que la constituyen para evaluar las estrategias de control del SNC (reclutamiento de UM y cambios en su frecuencia de activacin, por ejemplo) 4.- Estudiar la unin msculo-tendn. En la propagacin de los potenciales de accin se produce un reflejo del impulso nervioso cuando este llega a la unin del msculo con el tendn, debido a que la seal pasa de un tipo de material con ciertas propiedades elsticas a otro material con otras propiedades. Las matrices son particularmente tiles en este cometido, ya que si midisemos con electrodos de aguja, al medir solamente un canal, no podramos discernir entre potenciales o artefactos, debidos al paso del msculo al tendn.
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La aplicacin de la SEMG est siendo estudiada en colaboracin con el Departamento de rehabilitacin funcional y la Unidad de lesin medular del Institut Guttmann, para la deteccin de indicadores de respuesta clnica. El procedimiento consiste en la comparacin entre poblaciones de pacientes sometidos a un mismo procedimiento rehabilitador, pero con distinta respuesta clnica, para identificar parmetros neurofisiolgicos que sirvan en la orientacin diagnstica y teraputica, con valor pronstico; permitan el diseo de nuevos procedimientos asistenciales, a partir del control y correccin de los parmetros negativos modificables y sirvan, adems, como fuente de informacin para el desarrollo de nuevos sistemas desde el mbito de las ingenieras biomdicas. Las matrices lineales de electrodos para registros de SEMG son una herramienta todava en proceso de mejora pero de gran utilidad para el anlisis de trastornos neuromusculares.
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Captulo 23. Anlisis cinemtico de la marcha para la deteccin de indicadores de respuesta clnica en un proceso de entrenamiento intensivo en personas con gran discapacidad fsica de origen neurolgico
Josep Medina1, rsula Costa1, Miguel ngel Torralba2, Josep M. Padulls3
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Dept. Didctica de lExpressi Musical i Corporal. univ. Barcelona Institut Nacional dEducaci fsica de Catalunya
Introduccin
La accin de caminar a pesar de ser en gran parte una accin automtica y de sencilla ejecucin, se trata en realidad de un proceso de alta complejidad, donde estn implicadas diferentes estructuras nerviosas y msculo-esquelticas a todos los niveles, principalmente a nivel de la cintura plvica y de las extremidades inferiores, aunque la cintura escapular, tronco y extremidades superiores tambin participan y contribuyen en el mantenimiento de la postura, la estabilidad y el control corporal durante el desplazamiento. El estudio del gesto motor y del desplazamiento del ser humano en bipedestacin, ha sido largo y ampliamente estudiado a lo largo de los siglos. Desde los filsofos y cientficos clsicos como Aristteles, Hipcrates y Galeno, pasando por Leonardo Da Vinci, Galileo Galilei e Isaac Newton. Ms tarde, en el siglo XIX los hermanos Weber describen exhaustivamente el paso humano, con las fases de la marcha y sus alteraciones, adems del desplazamiento del centro de gravedad. Desde el punto de vista del anlisis cuantificado de la locomocin, Jules Marey, analiz los movimientos corporales a travs del Mimgrafo, un travelling fotogrfico que segua el desplazamiento del sujeto, y que permita analizar as los diferentes segmentos corporales, y as hasta los modernos sistemas actuales.
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En la versin electrnica se aporta una descripcin extensa de la fisiologa de la marcha y la evolucin tecnolgica relacionada con el anlisis del movimiento. El anlisis cinemtico aportar para cada sujeto, toda aquella informacin referida a las caractersticas de la marcha en cuanto a velocidad, cadencia y longitud de paso, distribucin del eje del centro de gravedad, inclinacin de tronco, arcos articulares, etc. (1), hecho que se har patente en las conclusiones de este estudio. Estos datos de forma comparativa y asociada a las exploraciones mdicas, antropomtricas y con escalas de valoracin funcional, nos aportarn datos de gran validez para detectar qu caractersticas tienen los pacientes, nivel de afectacin y grado de mejora tras un programa de rehabilitacin intensiva.
Anlisis cinemtico
El anlisis cinemtico describe las caractersticas del movimiento de un objeto en el espacio respecto a un marco de referencia, incluyendo desplazamientos lineales y angulares, velocidades y aceleraciones (2). Todos los datos recogidos y acumulados de la medida y evaluacin de la posicin de las extremidades a partir de los marcadores colocados en puntos destacados de la anatoma humana a estudio, aportarn informacin relevante respecto a los ngulos articulares adems de mltiples referencias espaciales. Existen mltiples y distintas herramientas para evaluar la cinemtica del movimiento corporal, entre las que es preciso destacar los gonimetros, los potencimetros electrnicos y los acelermetros, destinados a medir arcos articulares y los cambios en grados en relacin a la fuerza aplicada durante el movimiento, adems de la transduccin de la fuerza, midiendo la reaccin de las fuerzas asociadas con la aceleracin de cada segmento corporal (3). En la versin electrnica se describen con detalle las tcnicas utilizadas para la medicin del movimiento a travs de imgenes, incluyendo la cinematografa, la fotografa o sistemas optoelctricos.
objetivo
Obtener indicadores de respuesta clnica en personas con gran discapacidad fsica de origen neurolgico que realizan un programa de entrenamiento intensivo de la marcha con aparatos electromecnicos, que permitan establecer correlaciones entre patrones de movimiento concretos y el tipo de evolucin de los pacientes.
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Material y mtodos
Se evala al paciente antes, durante y despus del entrenamiento intensivo de 8 semanas de duracin, a razn de 6 horas de rehabilitacin funcional diaria (terapias manuales, marcha, actividades de la vida diaria, fitness, actividad fsica, hidroterapia, etc.) y aparatos electromecnicos, a travs de las exploraciones funcionales administrando las escalas Barthel (4), Spinal cord Independence Measurement, S.C.I.M. II (5), Walking Index Spinal cord Injury, W.I.S.C.I. II (6), Functional Ambulation Categories, F.A.C. (7), Test 10 metros (8) y Test de los 6 minutos (9), correlacionando los resultados con el anlisis cinemtico a travs del sistema A.P.A.S, para obtener y correlacionar las puntuaciones obtenidas.
Resultados
A partir de la exploracin funcional realizada a la 1, 4 y 8 semanas, se obtienen los resultados que se detallan en la tabla 1, observndose puntuaciones de orden creciente en el apartado de funcionalidad e independencia, a travs de las escalas Barthel y SCIM II. Se aprecia una correlacin entre los datos obtenidos mediante la exploracin funcional y la cinemtica, obteniendo para cada escala mejores valores en las progresivas evaluaciones entendiendo como elemento base, que si bien el paciente en un principio era catalogado ASIA A, lesin completa, a partir de la cuarta semana, el paciente cambia de nivel de afectacin pasando a ser una lesin incompleta ASIA C. Este hecho, no muy frecuente en lesiones catalogadas como lesiones completas en la exploracin mdica inicial, en algunas ocasiones, tras remitir la inflamacin producida por el traumatismo pueden tener lugar cambios en la exploracin clnica.
Discusin
A nivel funcional y tras el entrenamiento intensivo de rehabilitacin, puede parecer obvio que las puntuaciones en vestido, higiene, movilidad en general, transferencias y desplazamiento mejoren, despus de dos meses de gran actividad fsica, pero a pesar de que los objetivos bsicos del plan de tratamiento son que el paciente consiga el ms alto nivel de independencia funcional posible adems de una ptima interaccin social, observamos sensibles mejoras en los parmetros fundamentales de la marcha, los cuales, correlacionan con los parmetros analizados por el sistema cinemtico. En este estudio solo se ha accedido a una nfima parte de la informacin biomecnica que el sistema aporta, ya que un anlisis videogrfico exhaustivo nos puede aportar un gran volumen de informacin difcilmente asumible y abordable aunque sabemos que nos puede aportar informacin clnicamente muy relevante para detectar indicadores muy sensibles de mejora.
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Conclusiones
La rehabilitacin de la marcha es un objetivo complejo a conseguir en personas con lesiones neurolgicas, en el que sistemas electromecnicos y un correcto entrenamiento intensivo pueden aportar notables beneficios. Las evaluaciones funcionales son potentes herramientas diagnsticas que aportan a paciente y profesionales gran informacin sobre su evolucin y sobre su idoneidad en la planificacin del programa de tratamiento. El anlisis cinemtico es un excelente sistema de evaluacin del movimiento que a pesar de las limitadas experiencias en el campo de la neurorrehabilitacin, goza de la ventaja de tener gran aplicabilidad de todos los avances tecnolgicos de la ingeniera biomdica sobre todo en el mbito del anlisis del gesto motor en deportistas, y del anlisis de patrones patolgicos en personas con discapacidad. Los resultados obtenidos en este estudio demuestran una alta eficiencia de los programas de ejercicios intensivos, verificados por los resultados de las exploraciones funcionales en actividades de la vida diaria, marcha, etc., y cinemtica. La expresin grfica de los resultados del anlisis visual puede aportar a cada paciente un biofeedback fundamental para estimularle en su progresin durante el programa de rehabilitacin.
Bibliografa
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Captulo 24. Herramientas de evaluacin del resultado del proceso de enfermera

Marta Garca y Antoni Ustrell1
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Desde que Florence Nighthingale sentara las bases para la profesionalizacin de los cuidados enfermeros, los gestores de enfermera siempre han intentado buscar herramientas y sistemas de medidas sensibles, capaces de evaluar cada una de las intervenciones que realiza el personal de enfermera. En neurorrehabilitacin, los cuidados de enfermera son bsicos para conseguir que el proceso del paciente sea lo ms satisfactorio posible. Esto es as por que la neurorrehabilitacin no supone, en muchos casos, la curacin de la enfermedad neurolgica, sino el conseguir el mximo nivel de independencia y la mayor reinsercin y calidad de vida posible. En el Institut Guttmann, con ms de 40 aos de experiencia en los cuidados de la enfermera en neurorrehabilitacin, existe gran cantidad de conocimiento acumulado implcito. Fruto de esta acumulacin de conocimiento, en 2005 la Fundacin Institut Guttmann, publicaba dentro de su coleccin Blocs, el ttulo La Enfermera en Neurorrehabilitacin, que recoge los principales conocimientos y experiencias del equipo de enfermera del Institut Guttmann. Si bien es cierto que la informacin recogida y plasmada en este documento puede ser til para la consulta de otros profesionales, los cuidados de enfermera en rehabilitacin son procedimientos en evolucin continuada y deben estar sometidos a procesos de revisin y mejora continuada. Por ello, el documento no deber considerarse como un objetivo alcanzado, sino como un buen punto de partida.
Soluciones aplicadas en otros mbitos

Durantes dcadas, diferentes profesionales de la enfermera fueron agrupndose y creando asociaciones con objetivos comunes relacionados con la prctica en enfermera.
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Fruto de estos equipos de investigacin independientes han sido, a finales del siglo XX, la consolidacin de 3 asociaciones internacionales (NANDA, NIC y NOC) que han permitido establecer unos estndares en los registros de enfermera y generar herramientas sensibles capaces de medir la efectividad de cada una de las intervenciones de enfermera. En nuestro caso, tratndose de un hospital de neurorrehabilitacin, la aplicacin del proceso enfermero de la NANDA ha de permitirnos anticiparnos a los problemas que puedan surgir al paciente, obtener resultados en base a unos previstos y poder evaluar cada una de las intervenciones del personal de enfermera, observando los resultados obtenidos en relacin al estado inicial del paciente. Los lenguajes de la NANDA, NIC i NOC empezaron a usarse separadamente, con grandes dificultades en nuestro entorno nacional. Investigadores de los tres grupos, crearon en 2003 la Taxonomy of Nursing Practice, con el objetivo de unir los diagnsticos, los resultados y las intervenciones enfermeras y facilitar el uso de los tres lenguajes. Su uso conjunto engloba el campo de la enfermera en toda su amplitud, en sus distintos entornos y especialidades. Este uso conjunto permite, mediante un sistema electrnico, establecer, para una determinada patologa o proceso patolgico, una serie de diagnsticos estndares de los que podrn establecerse sistemticamente los resultados a obtener y desprender de cada uno de ellos las intervenciones necesarias para lograr el objetivo y as establecer los planes de cuidados protocolizados, en nuestro caso, para cada tipo y nivel de lesin espinal o lesin cerebral. La utilizacin de un lenguaje internacional y una sistematizacin estndar del proceso enfermero permitir la comparacin y extrapolacin de los resultados obtenidos.
Descripcin de las herramientas metodolgicas para evaluar la eficacia de las intervenciones enfermeras
Actualmente, en el Institut Guttmann, el modelo conceptual sobre el cual el personal de enfermera elabora el plan de cuidados que da lugar al proceso de enfermera, est basado en el modelo de necesidades de Virginia Henderson, con las modificaciones propias necesarias para adaptarlo a la especialidad de neurorrehabilitacin. En la actualidad, el rea de enfermera dispone de distintas herramientas e indicadores para valorar algunas de las intervenciones de enfermera y de cmo influyen en el proceso de rehabilitacin del paciente.
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No obstante, algunas de estas herramientas, como los objetivos de la sesin conjunta, la grfica informatizada de enfermera o las escalas de valoracin, aparte de limitadas, generan los resultados en un lenguaje y/o formato que hacen difcil la comparacin con resultados de otros centros an siendo de la misma disciplina. La bibliografa existente y las diferentes estrategias que disponen otros centros, tanto del entorno ms cercano como internacionales, constata que los gestores de enfermera han optado mayoritariamente por el uso de la taxonoma de la prctica enfermera NNN para la elaboracin de los planes de cuidados de enfermera y la evaluacin de los resultados. A medio plazo, la implementacin de este sistema permitir obtener resultados que podrn compartirse, sin limitacin, con los resultados del entorno, favoreciendo la transmisin de conocimiento y favoreciendo una misma lnea de investigacin.
Bibliografa
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Captulo 25. Utilidad de la neuroimagen estructural para la valoracin de alteraciones neuropsicolgicas en pacientes con dao cerebral
Carme Junqu1, Roco Snchez-Carrin2, Teresa Roig2, Montserrat Bernabeu2, Josep M. Tormos2
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Dept. Psiquiatra y Psicobiologa Clnica-universidad de BarcelonaIDIBAPS Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB
Uso de las tcnicas neuroradiolgicas estndares: TC e IRM

focalidades neuropsicolgicas
La focalidad neuropsicolgica hace referencia al dficit casi exclusivo de una funcin por una lesin cerebral macroscpicamente visible y fcilmente evidenciable con tcnicas de neuroimagen estructural convencionales: tomografa computarizada (TC) o imgenes por resonancia magntica (IRM). Las focalidades neuropsicolgicas clsicas son las afasias, apraxias, agnosias, alexias, agrafias y acalculias (1), junto con los sndromes frontales, heminegligencias y amnesias. Los correlatos anatomo-funcionales en los sndromes focales permiten una doble prediccin: a partir de la observacin de una lesin en TC o IRM deducir la posible sintomatologa del paciente y, a la inversa, a partir de la sintomatologa del paciente predecir la posible lesin. Las tcnicas neurorradiolgicas son fundamentales para el diagnstico, pronstico y la orientacin rehabilitadora (2). Para una localizacin precisa de las lesiones cerebrales focales corticales se emplean los mapas anatomofuncionales propuestos por Damasio y Damasio expuestos en Localization in Neuropsychology (3), que permiten la identificacin de las reas de Brodmann afectadas en un paciente, junto con las preservadas, protagonistas de la rehabiltacin neuropsicolgica.
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El enfoque de reorganizacin funcional de las reas cerebrales ms preservadas en el caso de las afasias puede consultarse en Junqu, Bruna y Matar, 2004 (4), (para ampliar informacin consultar la versin electrnica). Para localizar qu lesiones subcorticales provocan determinadas alteraciones neuropsicolgicas de tipo focal se utiliza generalmente el atlas esterotxico de Talairach y Tournoux (4), que localiza las lesiones cerebrales (reas, ncleos grises de la base y los principales fascculos lesionados) en los tres planos: coronal, transversal y sagital. En el caso de los traumatismos craneoenceflicos son frecuentes las lesiones focales de los lbulos temporal y frontal, por lo que su localizacin proporciona informacin de importancia de cara al tipo de exploracin neuropsicolgica (para una consulta ms extensa consultar la versin electrnica). En pacientes con TCE grave, la afectacin motora por lesiones de tronco cerebral y/o al dao axonal difuso, dificulta la evaluacin de las funciones cognitivas de manera que han de ser valoradas mediante sistemas que minimicen la respuesta motora (para una informacin ms completa sobre pruebas de exploracin neuropsicolgica, cuantitativa y cualitativa, consultar la versin electrnica).
Dficits neuropsicolgicos producidos por lesiones difusas

Las lesiones cerebrales en los TCE son mltiples y a menudo se combinan lesiones cerebrales focales con lesiones difusas. Las lesiones axonales difusas (LAD) en el TCE, al implicar de forma primaria la sustancia blanca, causan mltiples desconexiones cerebrales. Inicialmente puede causar, segn la gravedad, confusin, prdida de conciencia o coma debido a la alteracin de las fibras ascendentes implicadas en la alerta. El DAD implica lesiones que pueden ser evidenciadas en la RM (esencialmente en el tronco cerebral y en el cuerpo calloso), pero tambin de la sustancia blanca y diversos ncleos grises subcorticales. Las alteraciones cognitivas resultantes son la suma de las alteraciones de sustancia blanca y gris (5). Para la valoracin adecuada de las secuelas neuropsicolgicas relacionadas con el dao cerebral difuso ocurrido en el TCE, es necesario obtener datos de IRM, ya que los datos de TC son insuficientes para identificar las lesiones responsables de cambios cognitivos y conductuales. Los datos de RM en fase aguda son de muy poca utilidad, por lo que se recomienda practicarse como mnimo a los 70 das despus del TCE (6). El conjunto del dao cerebral difuso primario y secundario en los TCE se refleja de forma indirecta en la IRM por la progresiva dilatacin ventri-
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cular, denominada hidrocefalia ex vacuo, que correlaciona de forma significativa con el estado cognitivo del paciente (6-8). La IRM en los TCE permite tambin medir la superficie del cuerpo calloso en los cortes sagitales. Dada la afectacin que sufre el cuerpo calloso en los TCE, su estado se presenta como un buen indicador de las alteraciones neuropsicolgicas en los pacientes (7,9). Las medidas volumtricas de las lesiones, de la dilatacin ventricular y de la atrofia del hipocampo, ncleo caudado y frnix han permitido establecer las bases cientficas a las alteraciones cognitivas de los TCE moderados y graves (10-11). Las alteraciones neuropsicolgicas producidas por el LAD consisten en la disminucin de la capacidad de realizar nuevos aprendizajes, de la atencin, de la velocidad de procesamiento de la informacin y de las funciones prefrontales.
Avances recientes en la investigacin del substrato cerebral de las alteraciones neuropsicolgicas: voxel-based morphometry (vBM) y DTI
La voxel based-morphometry es una tcnica que se ha usado habitualmente desde el ao 2000 en diversas patologas neurolgicas y psiquitricas que suponen cambios cerebrales no evidenciables por la neurorradiologa clnica estndar. La VBM es una tcnica que puede caracterizar las alteraciones regionales en la composicin del tejido cerebral tanto de la sustancia blanca como de la sustancia gris. Esta tcnica analiza la informacin de la densidad o concentracin tisular a partir de los datos de RM con adquisicin continua de cortes de 1 1,5 mm de grosor que permite una reconstruccin tridimensional de cada cerebro y su normalizacin para poder comparar las densidades de dos o ms grupos de estudio. En un trabajo de colaboracin, entre nuestro grupo de la Universidad de Barcelona y el grupo de dao cerebral del Institut Guttmann, estamos llevando a cabo un estudio sobre las bases estructurales de las alteraciones neuropsicolgicas difusas en el TCE grave y sobre los cambios funcionales que se observan tras la rehabilitacin neuropsicolgica. Los hallazgos obtenidos hasta el momento sugieren que las alteraciones de la sustancia blanca son ms importantes que las de la sustancia gris y que explican en parte las alteraciones en la memoria operativa (12) (para una informacin ms completa consultar la versin electrnica). Las imgenes de resonancia magntica por tensor de difusin (DTI) proporcionan ms informacin en los TCE ya que de forma no invasiva per-
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miten detectar el grado de integridad de las fibras en enfermedades que afectan la sustancia blanca. La tcnica se basa en el movimiento del lquido cefalorraqudeo. La variable analizada en los estudios es la anisotropa fraccional (FA) que oscila de 0 a 1, en las que el valor mximo supone ms mielinizacin de las fibras de la sustancia blanca (13). La FA ha demostrado ser una medida sensible al dao axonal difuso producido por TCE. La DTI parece prometedora en el estudio de la recuperacin tarda de un estado de mnima conciencia. Los estudios de caso en TCE han mostrado que combinando los datos de DTI con los de tractografa del cuerpo calloso se pueden diferenciar dos tipos de afectaciones: ruptura de los fascculos o alteracin funcional debida al edema citotxico (14) (consultar versin electrnica). La tractografa es una tcnica de anlisis tambin derivada de la DTI y que permite analizar y aislar las grandes fibras. La DTI es claramente superior a la VBM para identificar lesiones de la sustancia blanca resultantes del dao difuso en los TCE graves. En resumen, ante los nuevos avances de los sistemas de adquisicin y anlisis de resonancia magntica confiamos en que en el futuro se genere mayor conocimiento de las lesiones responsables de los dficits cognitivos y conductuales en el TCE y que ello va a revertir en una mejora de las aproximaciones teraputicas actuales.
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Captulo 26. Trastornos de atencin en los traumatismos craneoenceflicos y su evaluacin mediante tests especficos
Teresa Roig-Rovira1, Natalia Pic1, Roco Snchez-Carrin1, Alberto Garca-Molina1, Carme Junqu2
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Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Dept. Psiquiatra y Psicobiologa Clnica-universidad de BarcelonaIDIBAPS
Introduccin
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) constituyen un importante problema de salud pblica. Entre las consecuencias del TCE, los dficit neuropsicolgicos pueden ser ms discapacitantes que los fsicos siendo fuente de importante dependencia (1). El grado y la duracin del coma, junto con el tiempo de amnesia postraumtica, son indicadores de la gravedad del TCE y especialmente la ltima es uno de los datos con ms capacidad pronstica (2). Los dficits de atencin son muy frecuentes despus del dao cerebral traumtico y su persistencia en el tiempo y la repercusin que presentan en otras funciones cognitivas hacen que sean foco de atencin. En los diversos sistemas atencionales, los lbulos frontales actan como centros reguladores de la atencin. Esto explica que la atencin est afectada en los TCE, dado que se producen lesiones prefrontales y axonales difusas (3-6). La evaluacin de los procesos atencionales presenta una especial dificultad puesto que la atencin no es un concepto unitario. Esta investigacin pretende aportar datos sobre los subtipos de atencin y procesamiento de la informacin en los TCE, utilizando una amplia variedad de tests.
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Metodologa
La muestra estaba formada por 64 pacientes: 56 hombres y 8 mujeres. Las pruebas neuropsicolgicas incluyeron para orientacin el Test GOAT, y el Test Barcelona y para el sistema atencional la diferencia entre dgitos directos e inversos, Letras y Nmeros (WAIS-III), TMT A y B, Stroop, TAS y PASAT. En la versin electrnica se describe con detalle la metodologa utilizada.
Resultados
Tanto en dgitos directos como inversos el rendimiento de los pacientes ha sido significativamente inferior al grupo control. El control mental (CM) ha resultado significativo en todas sus escalas. Dichos datos se pueden consultar en la Tabla 2 presente en la versin electrnica extendida. En el TAS existen diferencias significativas en el nmero de omisiones y en el tiempo de reaccin. Tanto en el TMT A como en el B, se observan diferencias significativas en el tiempo de ejecucin. En el test de Stroop, el grupo de pacientes punta por debajo de forma significativa. El ndice de interferencia no es estadsticamente significativo. En el PASAT, se observa que existen diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos. Dichos rendimientos se pueden consultar en la Figura 1 presente en la versin electrnica extendida. El ANOVA indica que las diferencias en cuanto a velocidad de procesamiento resultan significativas pero la interaccin Velocidad x Grupo no es significativa. Se ha realizado un anlisis cualitativo para ver el nmero y porcentaje de sujetos que presentan alteracin en las diferentes pruebas de atencin en contraste con el rendimiento del grupo control. Estos datos se pueden consultar en la Tabla 3 (consultar versin electrnica). En el subtest de Dgitos la diferencia de la puntuacin directa versus la inversa, no difiere respecto al grupo control. Anlisis discriminante entre paciente y controles en pruebas de atencin. El anlisis discriminante para comprobar la bondad de ajuste de la separacin de los grupos muestra que el 83.3% del grupo de pacientes y 95% del grupo control han sido clasificados correctamente basndose en las puntuaciones. Respecto al peso de las variables, Control mental inverso en tiempo, lectura de Palabras, denominacin de Colores y Palabra-Color del test de
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Stroop, as como la condicin 1 y 4 del PASAT son las que tendran ms importancia para la diferenciacin. A continuacin hallaramos Dgitos directas y la condicin 2 del PASAT. Los que tienen menos importancia son Dgitos inversos y las omisiones del TAS.
Discusin
En nuestro estudio se evidencia enlentecimiento en la realizacin del Trail Making Test A y B y en el tiempo de reaccin (TR) del Test de Atencin Sostenida. Esta funcin, evaluada mediante Control mental, nos muestra tambin que son ms lentos tanto en tareas automticas como en controladas. En el Stroop el enlentecimiento en la lectura de palabra y en la denominacin del Color, puede enmascarar una susceptibilidad a la interferencia (7). Cuando debe haber una decisin, el tiempo de reaccin se alarga. El proceso implicado en la velocidad del procesamiento no es tanto debido a un problema en buscar informacin en la memoria declarativa (8) sino en decidir y seleccionar la respuesta (9). As pues, en el Trail Making Test B, el tiempo utilizado en ejecutar la prueba no depende de los conocimientos del alfabeto sino de la capacidad de alternar y decidir consecutivamente cual es el siguiente objetivo. En los resultados de atencin sostenida, los TCE presentan peores rendimientos. En atencin selectiva los TCE no presentan particular dificultad en la ejecucin del Stroop, pero son ms lentos que el grupo control en todas las condiciones de la prueba. La atencin dividida viene determinada por dos factores: velocidad de procesamiento y flexibilidad para compartir recursos frente a una tarea dividida simultnea (10). En nuestro estudio, utilizando PASAT y TMT, obtenemos resultados que indican que en el PASAT los sujetos con TCE ejecutan significativamente peor que los controles independientemente de la rapidez. En nuestra muestra, la duracin de la Amnesia Postraumtica est en relacin con los bajos rendimientos en las pruebas de procesamiento de la informacin: Dgitos inversos, Control mental, atencin selectiva: Trail Making Test A y atencin dividida: PASAT. Como segundo objetivo se han identificado las pruebas ms sensibles. La lectura de Palabras, la denominacin de Color y Palabra-Color del test de Stroop, Control mental inverso y las condiciones 1 y 4 del PASAT, demuestran ser las medidas ms sensibles. Probablemente el dficit detectado por el Stroop no es de atencin (la parte de interferencia no est afectada) sino de velocidad de procesamiento.
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Conclusiones
En conclusin, en los TCE se afectan todos los tipos de atencin: selectiva, dividida y sostenida. Los subtests de lectura de Palabras, Denominacin de Color y Palabra-Color del test de Stroop, el control mental de series inversas y las condiciones I y IV del PASAT son las medidas ms sensibles para discriminar entre los sujetos TCE y los controles.
Bibliografa
1. Ponsford JL, Sloan S, Snow P. Traumatic brain injury: rehabilitation for everyday adaptive living. Hove (United Kingdom): Lawrence Erlbaum Associates; 1995. 2. Junqu C. Secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos. Rev Neurol. 1999;28(4):423-9. 3. Goldman-Rakic PS. Topography of cognition: parallel distributed networks in primate association cortex. Annu Rev Neurosci. 1988;11:13756. 4. Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol.1993; 50:873-80. 5. Fuster JM. The prefrontal cortex-an update: time is of the essence. Neuron. 2001;30(2):319-33. 6. Trexler LE, Zappala G. Neuropathological determinants of acquired attention disorders in traumatic brain injury. Brain Cogn. 1998;8(3):291302. 7. Tromp E, Mulder T. Slowness of information processing after traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol. 1991;13:821-30. 8. Whyte J, Polansk M. Sustained arousal and attention after traumatic brain injury. Neuropsychologia. 1995;33:797-813. 9. Manly T, Robertson IH, Galloway M, Hawkins K. The absent mind: further investigations of sustained attention to response. Neuropsychologia. 1999;37:661-70. 10. Schmitter-Edgecombe M, Kibby MK. Visual selective attention after severe closed head injury. J Int Neuropsychol Soc. 1998;4:144-59.
170
Captulo 27. Potencial contribucin de la neuroimagen funcional al estudio de eficacia de la intervencin neuropsicolgica
Roco Snchez-Carrin1, Carme Junqu2, Teresa Roig1
1 2
Institut universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uAB Dept. Psiquiatra y Psicobiologa Clnica-universidad de BarcelonaIDIBAPS
Introduccin
La afectacin neuropsicolgica despus de un traumatismo craneoenceflico (TCE) es el resultado de una compleja combinacin de problemas de atencin, memoria, funciones ejecutivas y enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la informacin (1). Asimismo, el dao cerebral implica una serie de cambios estructurales, fisiolgicos y funcionales en la actividad del sistema nervioso central. Las tcnicas de neuroimagen desempean un papel destacado en la deteccin de lesiones cerebrales despus de un TCE y permiten identificar los pacientes que requieren una atencin urgente e intensiva. Para una descripcin detallada de la utilidad de las tcnicas de neuroimagen estructural en la deteccin y cuantificacin de las lesiones cerebrales causadas por un TCE ver versin electrnica del captulo.
Posibilidades de utilizacin de la neuroimagen funcional

En los ltimos aos han proliferado estudios de neuroimagen funcional, que permiten la identificacin no invasiva o mnimamente invasiva de patrones de actividad cerebral asociada a procesos perceptivos, cognitivos, emocionales y conductuales (2). La mayora de estudios de neuroimagen funcional han utilizado el SPECT (single photon emission computed tomography),
CIF: Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud 2001.
1
171
normalmente con hexamethyl propylene-amine oxime [HMPAO]) y el PET (positron emission tomography, con18 F fluorodeoxyglucose FDG-). La principal limitacin de ambas tcnicas radica en la modesta correlacin entre la activacin cerebral y el estado cognitivo debido a que estos estudios aportan datos sobre la activacin cerebral en un estado de reposo y las pruebas neuropsicolgicas realizadas en otro momento. Para contrarrestar esta limitacin, el H215O PET y la RM funcional (RMf) permiten establecer los cambios en el flujo sanguneo cerebral en relacin a una tarea concreta. Despus de un TCE (leve, moderado o grave) el patrn de activacin cerebral est alterado. Este patrn atpico consiste en una reduccin de la activacin de las reas normalmente implicadas en el proceso cognitivo y un incremento de la activacin de reas adicionales, obteniendo una activacin ms distribuida y menos especfica. La interpretacin de los resultados de neuroimagen funcional de pacientes con TCE puede verse afectada por varios factores metodolgicos. Los TCE se caracterizan por una gran heterogeneidad neuropatolgica, que evoluciona con el tiempo. La activacin cerebral despus de un TCE grave o moderado difiere significativamente de los hallados en muestras de TCE leves. Aunque el momento evolutivo desde el TCE puede asimismo afectar los resultados, este efecto se va reduciendo con la estabilizacin de las lesiones. La presencia de lesiones focales puede provocar artefactos en la seal del tejido cerebral intacto y conducir, por tanto, a interpretaciones sesgadas. Otro factor a tener en cuenta es la ejecucin de la tarea a analizar (ver versin electrnica de este captulo para mayor informacin).
Neuroimagen funcional y rehabilitacin neuropsicolgica

Adems de la utilidad mostrada en el estudio diagnstico de las lesiones, la aplicacin de las tcnicas de neuroimagen funcional puede resultar muy til en el pronstico y estudio de la recuperacin de funciones. La neuroimagen funcional proporciona la oportunidad de examinar variaciones del sustrato cerebral relacionadas con los cambios neuropsicolgicos objeto de intervencin teraputica (3). Permite cuantificar y comprobar el beneficio potencial que los dficits neuropsicolgicos pueden obtener de los diferentes mtodos de rehabilitacin. La localizacin de reas de disfuncin podra ser el primer paso para un mejor diagnstico y eleccin de programas de rehabilitacin ms adecuados y especficos, as como para estudiar los cambios progresivos que se producen como consecuencia de las actividades teraputicas llevadas a cabo. Segn Ros-Lago y cols., (2) el objetivo de estos estudios debera centrarse ms en la relacin de los cambios neurofisiolgicos con los cambios conductuales y no simplemente en los
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cambios neurofisiolgicos producidos, ya que solo con el estudio de sus relaciones con lo observable conductualmente se podr definir con exactitud qu cambios son positivos y cules negativos as como la relacin existente entre el cambio en el metabolismo con su reflejo conductual y cules son cambios vacos en el comportamiento y en el rendimiento del paciente. En este sentido, Stern y Silbersweig (4) sealan la importancia de una evaluacin neuropsicolgica que permita correlacionar diferentes parmetros para identificar disfuncin en determinados circuitos neuronales.
Estudio de los cambios en el patrn de activacin cerebral despus de la rehabilitacin neuropsicolgica en TCE
Con el objetivo de valorar posibles cambios en el patrn de activacin cerebral, despus de la rehabilitacin neuropsicolgica, en pacientes que han sufrido un TCE grave, se ha llevado a cabo un estudio en el Institut Guttmann, en colaboracin con el Departament de Psiquiatria i Psicobiologia Clnica de la Universitat de Barcelona y el Centre de Diagnstic per a la Imatge de lHospital Clnic de Barcelona. Se presentan los resultados de un varn de 22 aos que sufri un TCE grave a consecuencia de un accidente de trfico. Durante la adquisicin de la RM funcional se realiz una tarea de memoria de trabajo siguiendo el paradigma n-back. En la versin electrnica del captulo se describe con detalle la metodologa empleada para la realizacin de este estudio as como los resultados obtenidos. La figura 2 recoge la activacin cerebral del sujeto antes y despus del tratamiento as como el patrn de activacin del grupo control formado por 18 sujetos sanos (media de edad 24,2; SD 5,7). Durante la tarea de memoria de trabajo 2-back el grupo control muestra, en comparacin con 0-back, activacin en el crtex frontal medio e inferior y en el lbulo parietal superior bilateral. Despus del tratamiento, el paciente aumenta el nmero de reas activadas y el tamao de las mismas. Estos resultados muestran que los cambios en el rendimiento cognitivo despus de la rehabilitacin neuropsicolgica estn relacionados con cambios en la activacin cerebral.
Bibliografa
1. Junqu C. Secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos. Rev Neurol. 1999;28(4):423-9. 2. Ortiz T, Ros-Lago M, Muoz Cspedes JM, Pal-Lapedriza N, Maest F, lvarez-Linera Prado J. Aplicacin de la neuroimagen funcional al
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Captulo 28. Dolor despus de una lesin medular

M Dolors Soler1, Ral Pelayo1
1
Estado actual del problema

El problema del dolor crnico despus de una lesin medular (LM) est recibiendo una mayor atencin en los ltimos aos, en el contexto de una mejora en el tratamiento mdico-rehabilitador de estas personas. Las mejoras en el tratamiento de las principales complicaciones mdicas secundarias ha condicionado un aumento de la esperanza de vida. Este fenmeno se ha visto acompaado por un aumento de la preocupacin por mejorar la calidad de vida de este colectivo, enfatizando las actuaciones destinadas al diagnstico, tratamiento y manejo del dolor. El dolor crnico es un sntoma relevante y frecuente en pacientes con LM presentndose con una prevalencia que oscila entre el 27% y 94%. Aproximadamente un tercio de estos pacientes tiene dolor severo y con frecuencia resistente a tratamiento farmacolgico, siendo as una causa primordial de prdida de calidad de vida y sufrimiento para los pacientes (1-5). En la versin electrnica se incluye una revisin extensa con las correspondientes referencias. En el ao 2000 la Asociacin Internacional para el estudio del dolor (IASP) public una nueva clasificacin del dolor (6) que aglutina todos los tipos de dolor tras una LM. Categoriza el dolor en trminos de su localizacin relativa al nivel de la lesin, distinguiendo el dolor neuroptico (DN) del dolor nociceptivo.
Predictores del dolor

La elevada incidencia del dolor y su impacto en la salud general ha conllevado un esfuerzo por identificar aquellos factores asociados al desarrollo del dolor tras una lesin medular que ayuden a dirigir y optimizar la intervencin teraputica. Los factores predictores asociados con el desarrollo del dolor y su impacto en varias medidas de resultado (ej.: calidad de vida) se ha visto limitada bsicamente por tres factores. En primer lugar, no existe un consenso en la literatura en relacin a la definicin del dolor tras una
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lesin medular (ej.: neuroptico, msculo-esqueltico) y cualidad de este (ej.: intensidad, componentes sensoriales y afectivos, duracin, frecuencia) (8). Como resultado, no existe en la actualidad un instrumento de evaluacin estandarizado, con lo que es difcil realizar estudios comparativos. En segundo lugar, existen pocos estudios longitudinales que hayan examinado los factores predictores del dolor despus de una LM (la mayora son estudios transversales), por lo que el conocimiento de la naturaleza causal de los factores asociados con el desarrollo del dolor es limitada. Por ltimo, existen mltiples factores que se han mostrado influyentes en las medidas de resultado tras una lesin medular, lo que dificulta determinar los efectos especficos del dolor en relacin al conjunto de resultados. En la versin electrnica se analizan los distintos estudios realizados y los factores que analizan como predictores.
Herramientas de exploracin y valoracin

Recientemente se ha publicado un documento de consenso (9) en el que se recomienda las principales reas a evaluar en el dolor crnico as como principales medidas de resultado. Segn este documento de consenso, la aplicacin de estas recomendaciones permite garantizar la eficacia y eficiencia de los tratamientos en el dolor crnico y estn elaboradas asumiendo que los trabajos de investigacin estn dirigidos de acuerdo con los principios de una buena prctica clnica (10). En nuestro centro de rehabilitacin, desde el comit de trabajo del dolor grupo de mejora del dolor hemos incorporado estas recomendaciones en la evaluacin y tratamiento de nuestros pacientes con dolor crnico, adaptndolas a las caractersticas especficas de la lesin medular (11). Las reas de exploracin e instrumentos bsicos empleados son: 1. Evaluacin mediante exploracin neurolgica estandarizada. 2. Entrevista semi-estructurada donde se recogern las caractersticas clnicas y fenomenolgicas del dolor: localizacin, caractersticas descriptivas, intensidad, evolucin, interferencia con las actividades de vida diaria. Se puede emplear la escala Neuropathic Pain Symptom Inventory (Bouhassira et l., 2004), que ha sido validada para dolor neuroptico perifrico, para discriminar entre dolor nociceptivo y neuroptico. Su elevada especificidad 90% y sensibilidad 85%, la convierten en un instrumento interesante que podra ayudarnos en un futuro a diferenciar de forma eficaz los dos tipos de dolor neuropticos de origen central. 3. La intensidad de dolor se evaluar empleando la escala numrica EN (12), dnde 0 corresponde a sin dolor y 10 es el ms intenso
176
dolor. Es la escala recomendada por IMMPACT por su facilidad en la administracin, su sensibilidad al efecto del tratamiento y validez ampliamente documentada en la literatura. 4. Inventario de Dolor Breve (BPI) (12,14), que evala la interferencia del dolor en las actividades de vida diaria (actividad general, estado de nimo, sueo, trabajo, relaciones con los otros, satisfaccin vital). Es una escala recomendada por su elevada validez y fiabilidad. 5. El estado de nimo se evaluar administrando el Beck Depresin Inventario, adaptado y validado para poblacin espaola (15), 6. Inventario multidimensional del dolor (MPI) (16), ha demostrado ser un instrumento adecuado para evaluar variables psicosociales de gran relevancia en el dolor crnico como son entre otras: 1) el impacto del dolor sobre las diferentes reas de la vida del paciente, 2) el apoyo social y las respuestas de los otros significativos frente al dolor, 3) la percepcin que el paciente tiene de su dolor y 4) el autocontrol percibidos por el paciente.
Estrategias para garantizar una eficacia y eficiencia en el abordaje del dolor

Para conocer como tratamos en realidad el dolor y poder en un futuro evaluar si la intervencin ha sido eficaz y eficiente, se propone un modelo de actuacin a partir de 3 acciones principales: 1. Elaboracin de un protocolo consensuado de evaluacin e intervencin clnica. 2. El diseo de una base de datos que garantice la recogida de informacin sistemtica, donde se recojan los pasos diagnsticos y teraputicos de cada actuacin, as como la valoracin del dolor estandarizada (escalas, cuestionarios) que permita recoger de forma sistemtica las variables diana de estudio. 3. Evaluar la validez y fiabilidad del cuestionario, como el MPI, para disponer de herramientas de evaluacin del dolor adaptadas especficamente a la poblacin de pacientes con LM. Estas medidas permitirn la puesta en marcha de estudios longitudinales prospectivos que permitan analizar la incidencia de cada una de las variables y la relacin entre las mismas. De ese modo recapitularemos una informacin veraz de nuestra actividad y ser mucho ms sencillo establecer aquellas medidas necesarias para optimizarla. A su vez servir para obtener una cohorte de pacientes en las que se han aplicado diferentes escalas y pruebas neurofisiolgicas que adems de ayudarnos a conocer mejor la res-
177
puesta de los pacientes a las diversas medidas teraputicas, sern tiles para clasificar a los pacientes en diferentes grupos que nos faciliten una actuacin futura ms individualizada.
Bibliografa
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179
Captulo 29. Diagnstico precoz de depresin en pacientes lesionados medulares: modos de afrontamiento y red de apoyo social
I. Villarreal Salcedo1, L. Ledesma Romano2, L. Toribio Clemente, T. Ventura Faci, M. Villarreal Salcedo, T. Gimnez Julvez
1) Mdico Adjunto S RHB. uLME. HuMS Zaragoza 2) Jefe de Servicio. uLME. HuMS Zaragoza 3) Mdico Adjunto S Psiquiatra. HuMS Zaragoza 4) Mdico Adjunto S de Radiodiagnstico. Hospital de viladecans. Barcelona 5) Mdico Residente. S de Medicina Preventiva. HuMS Zaragoza
Introduccin
La esfera psicolgica y emocional tiene una repercusin muy marcada y ampliamente reconocida sobre el resultado final del proceso rehabilitador (RHB), en la capacidad de la persona de aceptar su nueva situacin y aprender a utilizar los recursos disponibles: su capacidad funcional, el nivel de autonoma alcanzado tras la rehabilitacin, el entorno familiar y los recursos que le ofrece la sociedad, en pos de comenzar lo que muchos denominan una nueva vida. Sin embargo, no debe pasar desapercibida la interaccin que los aspectos emocionales tienen a lo largo del proceso RHB. Para obtener el mayor aprovechamiento de la ventana de mxima capacidad de reorganizacin del sistema nervioso, durante la rehabilitacin, es imprescindible que la persona se encuentre en situacin de mxima colaboracin y motivacin. Adems, es necesaria una adecuada regulacin del sistema de neurotransmisin, sobre todo de los sistemas serotoninrgicos, para que los cambios inducidos por la rehabilitacin potencien y/o induzcan el establecimiento de conexiones sinpticas, que los hagan duraderos.
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Consideramos adems, que el seguimiento y control del estado emocional y la deteccin precoz de las posibles alteraciones es un elemento necesario para eliminar posibles factores de confusin, en relacin a controlar las posibles variables relacionadas con la respuesta a distintas tcnicas y tecnologas aplicadas al proceso rehabilitador. En el presente captulo pretendemos ofrecer una herramienta eficaz, eficiente y efectiva para el diagnstico precoz de depresin en pacientes afectos de Lesin Medular (LM) ingresados en una Unidad de Lesionados Medulares, para disminuir su impacto en el tratamiento neurorrehabilitador, mejorar la calidad asistencial, disminuir la estancia hospitalaria y reducir costes. Se intenta, as mismo, demostrar que los modos de afrontamiento repercuten en la evolucin y que una slida red de Apoyo Social disminuye la incidencia de depresin y/o favorece su evolucin. En la versin electrnica se tratan con detalle los antecedentes del tema Depresin y Lesin medular.
Fundamentacin del estudio

El impacto de una LM es catastrfico sobre el individuo y su familia. El paciente, la familia y el equipo RHB participan activamente en la corresponsabilidad de reconstruir a partir de ese momento una vida diferente (1). Se deben incorporar y asumir nuevos esquemas y estrategias. El paciente LM afecto de un trastorno depresivo reactivo no es capaz, en ocasiones, de colaborar al 100% en el programa de tratamiento neurorrehabilitador integral de sus secuelas. Se puede encontrar, a s mismo, condicionado por una no aceptacin de la situacin y/o negacin de la misma, mal reposo nocturno (dificultad para conciliar el sueo, sueo fragmentado, despertar precoz, etc.), nivel de ansiedad o angustia, frustracin, no afrontamiento, etc., lo que derivara a no colaborar al mximo en la consecucin de los objetivos RHB encaminados todos ellos a la minimizacin de sus secuelas y alargara el proceso de tratamiento rehabilitador. La adaptacin a la discapacidad debe hacerse desde el punto de vista cognitivo, afectivo y conductual. El impacto sobre la familia no es solo emocional sino tambin fsico y econmico. La familia debe ser parte integral en el programa de tratamiento RHB (1). Es importante que los clnicos seamos capaces de detectar precozmente la aparicin de sntomas de depresin y ansiedad post LM, particularmente en los momentos ms vulnerables, para avanzar as en el programa RHB y aportar un buen soporte psicolgico. Adems, los beneficios psicolgicos sobre el sujeto, un screening efectivo y un manejo adecuado de la depresin y la ansiedad conllevan, indudablemente, beneficios para las Unidades de
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LM (ULME) en cuanto a los parmetros de calidad asistencial, estancias y costes (6). La depresin es predictiva de una hospitalizacin ms prolongada, complicaciones mdicas y disminucin de autocuidados (5).
Diseo y metodologa
En la versin electrnica se recogen los detalles del diseo del estudio.
Variables demogrficas y lesiones

Sexo, fecha y lugar de nacimiento, fecha de la lesin, nivel lesional, grado ASIA, tiempo transcurrido desde la lesin, estado civil, nivel de estudios, situacin laboral, etiologa lesional, si ha precisado intervenciones quirrgicas, tiempo de permanencia en UCI, psicopatologa previa, complicaciones y fecha de ingreso y de alta ULME.
Varibles sobre el estado emocional

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Escala COPE de afrontamiento. Coping Operations Preferences Enquiry (Carver y cols.), adaptada por Crespo y Cruzado 1997. Medida de Independencia funcional modificada (FIM modificado) al alta ULME. Subjective Health.- (Esta cuestin por s sola ha resultado altamente predictiva en el SF 36. En general Considera que su salud es excelente, muy buena, buena, regular o mala? (single item Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF 36) (14). Red de Apoyo Social. Cuestionario de Duke- UNC-11.
Descripcin del seguimiento de los pacientes: Al ingreso en ULME se proceder a la Recogida de Datos sobre las variables demogrficas y clnicas. A la semana del ingreso sern cumplimentadas las escalas HADS y COPE (Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin y Escala de Afrontamiento). A los 3 meses volver a valorarse la Escala HADS y el cuestionario de DUKE-UNC-11 (Red de Apoyo Social). Al alta ULME se valorar la independencia funcional modificada (FIM modificado) y la calidad de vida percibida por el paciente mediante el Item Short-Form Health Survey (SF 36).
183
A los 6 meses y al ao de la lesin se revalorar la Escala HADS y al ao tambin la Escala COPE, el SF 36 single item y el Cuestionario de DUKE.
Beneficios esperados
La administracin del protocolo propuesto permitir un diagnstico precoz de la depresin y la instauracin de tratamiento si procede, la disminucin de complicaciones derivadas de esta patologa, una mejora de la asistencia y disminucin de la estancia hospitalaria, y minimizar el gran impacto y nociva repercusin que conlleva la depresin en el programa de neurorrehabilitacin integral individualizado de este tipo de pacientes. El impacto psicolgico de una lesin medular es un proceso dinmico. La adaptacin a la LM es compleja, con importantes consecuencias emocionales y psicosociales, entre ellas los sntomas depresivos. La depresin en pacientes con LM est infradiagnosticada y, por ende, infratratada. La puesta en marcha de una herramienta eficiente, eficaz y efectiva (HADS) puede mejorar el protocolo clnico de atencin y cuidados al LM. Consideramos importante hacer nfasis en el screening para el diagnstico de Depresin en el individuo afecto de LM. El modo de afrontamiento y el apoyo social deben ser evaluados por su gran repercusin en el proceso. La propuesta se fundamenta en las siguientes hiptesis: 1. Se pretende demostrar la utilidad de HADS para el screening de Depresin en paciente con LM. 2. Mediante una herramienta de screening eficaz en la prctica clnica diaria de una Unidad de Lesionados Medulares (ULME) podremos mejorar la atencin integral de nuestros pacientes. 3. Si somos capaces de diagnosticar y, por ello, tratar precozmente la depresin en el sujeto con LM disminuiremos su gran impacto y negativa repercusin en el proceso RHB y mejoraremos resultados. 4. Los modos de afrontamiento repercuten en la evolucin. 5. Si el paciente tiene una slida red de Apoyo Social presentar menos depresin y evolucionar de manera ms favorable.
Bibliografa
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185

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Antecedentes y estado actual del problema

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Expertos en neurorrehabilitacin de la lesin medular:

Expertos en neurorrehabilitacin del dao cerebral

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objetivos del laboratorio de medidas potenciadoras de autonoma y calidad de vida

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Propuesta de conjunto de datos mnimos

CONJUNTO DE DATOS MNIMOS AUTONOMA PERSONAL

CALIDAD DE VIDA SATISFACCIN PERSONAL

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Instrumentos para la evaluacin del proceso rehabilitador integral

El problema de la valoracin integral y los estudios poblacionales.

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Captulo 4. Modelos de regresin en neurorrehabilitacin

Introduccin a los modelos de regresin

El modelo de regresin lineal

El modelo de regresin lineal mltiple

Estudio de las premisas

otros modelos de regresin

Ejemplo de aplicacin en neurorrehabilitacin

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Regresin lineal: ndice de Bienestar Psicolgico (IBP)

Regresin logstica: Alteraciones del sueo

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Captulo 5. Posibilidades de aplicacin de los estudios de supervivencia

Estimacin no paramtrica de la funcin de supervivencia (mtodo de Kaplan-Meier)

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Modelo de riesgos proporcionales (regresin de Cox)

Ejempo de aplicacin en neurorrehabilitacin

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Captulo 6. Posibilidades de aplicacin de minera de datos

KDD y minera de datos

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utilizacin del KDD y la minera de datos en la evaluacin de tecnologias para rehabilitacin

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La necesidad de medir la funcionalidad

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Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo

Experiencia de aplicacin de escala de CvRS en el Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo

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