CONSULTORIO DENTAL

HISTORIA CLNICA
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FECHA: _____________

NOMBRE: _______________________________________________________ ___________________ EDAD:______________

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
DIRECCIN:______________________________________________________________________________________________
__________________CALLE
_________
NMERO __________
COLONIA
DELEGACIN
________________________________________________________________________________________________________
CODIGO POSTAL
ESTADO
ESTADO CIVIL: _________________

OCUPACIN: ____________________

TELEFONO: _______________________

ESCOLARIDAD: __________________

CEL: ___________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA:__________________________________________________________________________________
HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD EN LOS LTIMOS TRES AOS ?
CUNDO FUE SU LTIMA VISITA AL MDICO GENERAL Y MOTIVO ?
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LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGA ?
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ES ALRGICO A ALGN MEDICAMENTO O SUSTANCIA ?
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TOMA ALGN MEDICAMENTO ACTUALMENTE ?
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PRESENTA UD . ALGN SINTOMA O MALESTAR GENERAL ?
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CUNDO FUE SU LTIMA VISITA AL DENTISTA Y MOTIVO ?
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LO HAN ANESTESIADO ?
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NMERO DE VECES AL DA QUE UD . CEPILLA SUS DIENTES ?
_______________________________________________________________________________________________________ LE HAN ENSEADO A CEPILLAR SUS DIENTES CORRECTAMENTE ?
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UTILIZA UD . ENJUAGUE E HILO DENTAL ?
___________________________________________________________________________________________ _____________
F ECHA DE SU LTIMA MENSTRUACIN ?
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CONSUME UD . A LGNA DE LAS SIGUIENTES SUSTANCIAS ?
A LCOHOL ________
TABACO ________
M ARIHUANA _________

COCANA ________

FECHA

TRATAMIENTO

COSTO

A CUENTA

SALDO

FIRMA