HOSPITAL Z. E. DR. NOEL H.

SBARRA
UNIDAD DE DOCENCIA E INVESTIGACIN RESIDENCIA DE PEDIATRA COMUNITARIA

2.- ASMA

Trastorno inflamatorio crnico de la va area inferior en el que intervienen varios tipos de clulas (eosinfilos, mastocitos, Linfocitos T), que genera episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea secundaria a obstruccin bronquial difusa (Hiperreactividad bronquial), desencadenados por diferentes estmulos fsicos, qumicos y farmacolgicos. Revierte espontneamente o con broncodilatadores.

Epidemiologa Enfermedad crnica ms frecuente en la Infancia Argentina tiene prevalencia intermedia: 10-20% Es una de las causas ms frecuentes de ausentismo escolar, as como restricciones en la actividad fsica. Morbilidad alta, mortalidad baja

Patogenia: Sndrome multifactorial Factores predisponentes: Gentica ( antecedentes familiares) Sexo (predominante en los varones, relacin 2:1 en la niez, revirtiendo en la adultez) Edad ( comienza entre los 2 y 4 aos de edad) Atopa Factores ambientales: Desencadenantes inespecficos: 1- Infeccin (ms frecuentes virales, Rinovirus, VSR, Coronavirus, Influenza A) Mycoplasma en nios y adolescentes. 2- Clima y estacin (clima hmedo, primavera / otoo) 3- Contaminacin atmosfrica, humo de tabaco. 4- Ejercicio fsico. Desencadenantes especficos: 1- Alergenos por inhalacin (caros, polen, hongos) 2- Alergenos por ingestin (alimentos y medicamentos como aspirina y betabloqueantes)

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Clnica Se caracteriza por episodios reiterados de obstruccin bronquial con sibilancias, dificultad respiratoria, tos recurrente con expectoracin o sin ella. Puede incrementar su intensidad durante la noche. En el curso de una exacerbacin prolongada, se puede observar espiracin prolongada, sibilancias, taquipnea, tiraje intercostal o generalizado y signos/sntomas secundarios a un sndrome de obstruccin bronquial agudo. El examen fsico suele ser normal fuera de la crisis.

Clasificacin Se realiza sobre la base de la frecuencia, la gravedad y la persistencia de los sntomas de asma y los resultados de los exmenes funcionales respiratorios. Intermitente Asma Bronquial Persistente Leve Moderado Grave

Parmetros para clasificar el asma bronquial

Intermitente
Sntomas Diurnos

Persistente
Leve Moderado
Diario Ataque que afectan la actividad.

Menor a una vez Mayor a una vez por por semana. semana pero menor Asintomtico entre los ataques a una vez por da. Ataques que pueden afectar la actividad

Grave
Continuos Actividad fsica limitada.

Sntomas Nocturnos Relacin VEF 1 / CVF PEF VEF1

Menor a 2 veces Mayor a 2 veces por Mayor a 1 vez Frecuentes por mes mes por semana Mayor 85 % 80 85 % 75 80 % Menor 75 %

Mayor 80 %

Mayor 80 %

60 80 %

Menor 60 %

Variabilidad PEF

Menor 20 %

20 30 %

Mayor 30 %

Mayor 30 %

VEF 1: Vol. Respiratorio forzado en el 1 segundo. CVF: Capacidad vital forzada PEF: Pico flujo espiratorio
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Diagnstico El diagnstico es CLNICO y se basa en 2 aspectos: a) episodios reiterados de obstruccin bronquial. b) Reversibilidad del cuadro en forma espontnea o por la administracin de broncodilatadores. La Historia Clnica es el elemento ms importante. Antecedentes de atopa personal y familiar, son datos orientadores para el diagnstico. La reversibilidad de los sntomas en forma espontnea o posterior a la administracin de broncodilatadores es evaluable claramente u objetivamente mediante pruebas de la funcin pulmonar. Estas deben ser utilizadas para confirmar el diagnstico, controlar la evolucin de la enfermedad y su respuesta al tratamiento. 1- Espirometra 2- Curva flujo volumen 3- Monitoreo del pico flujo espiratorio (PEF) 4- Hiperreactividad Bronquial (HRB). No es especfica de asma. 5- Evaluacin de la atopa (pruebas cutneas o determinacin de IgE especfica). La Rx de trax es normal en intercrisis, se utiliza para excluir diagnsticos diferenciales y detectar complicaciones.

Diagnstico diferencial El grupo de diagnsticos diferenciales a considerar incluye: sndromes aspirativos de la va area, fibrosis qustica, malformaciones congnitas cardacas, malformaciones congnitas con estrechamiento de la va area intratorcica, enfermedad pulmonar crnica postneonatal postinfecciosa, cuerpo extrao, primoinfeccin tuberculosa, discinesia ciliar primaria, e inmunodeficiencias.

Complicaciones Atelectasia: es la ms frecuente Infeccin bacteriana: debe sospecharse si hay uno o ms de los siguientes signos: hipertermia de ms de 48 hs de evolucin, secreciones bronquiales purulentas, obstruccin bronquial que no revierte con broncodilatadores, imagen en Rx compatible Neumomediastino Neumotrax

Tratamiento Objetivos del tratamiento del asma: 1. Conseguir el control de los sntomas 2. Prevenir las exacerbaciones 3. Mantener la funcin pulmonar lo ms cercano posible a la normal. 4. Lograr realizar actividad fsica normal. 5. Evitar los efectos adversos de la medicacin.
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Incluye dos componentes: NO farmacolgicos - Educacin - Medidas de control ambiental Farmacolgicos Frmacos para uso preventivo (o de control de los sntomas): accin antiinflamatoria. -Corticoides: Tpicos inhalados (Budesonide, fluticasona) -Antileucotrienos: Montelukast -Metilxantinas: Teofilina (2 lnea) Frmacos para uso en las crisis (de rescate): relajan msculo liso bronquial: -Broncodilatadores de accin corta: agonistas Beta2 (Salbutamol) -Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio Inmunoterapia: para un grupo seleccionado de pacientes asmticos de origen alrgico. No debe ser administrado a pacientes con asma persistente grave, ni en los periodos de exacerbacin: -Anti IgE (Omalizuma B)

Tratamiento preventivo del asma escalonado segn severidad en nios mayores de 5 aos PREVENTIVO No requiere tratamiento preventivo De rescate: 1. Broncodilatador de accin corta: a. Salbutamol 200 ug/dosis segn necesidad. 2. Corticoides sistmicos: prednisona 1 mg/kg/da Lo mismo se emplea en el tratamiento de rescate de los dems niveles. Seleccione uno de: 1. Corticoides inhalados a dosis bajas: Budesonide >200 ug/dia (dosis baja) 2. Antileucotrienos como segunda opcin. Seleccione uno de : 1. Corticoides inhalados dosis bajas+ broncodilatadores de accin prolongada 2. Corticoides inhalados a dosis media (Budesonide 200-400 ug/da) 3. Corticoides inhalados a dosis baja + Antileucotrienos

NIVEL 1: INTERMITENTE

NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE

NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA

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NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA

Adicione uno o ms: 1. Corticoides inhalados a dosis moderada o alta + broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol 50-100 ug/da; formoterol 9-18 ug/da) 2. Antileucotrienos 3. Teofilina de liberacin sostenida Adicione 1. Corticoide oral 2. Anti IgE

NIVEL 5:

Nivel de control del asma Luego de haber realizado el diagnstico del asma, reconocido la severidad de la enfermedad, as como la respuesta al tratamiento instaurado, se debe evaluar el grado de control que se logra para reajustar el esquema teraputico. El grado de control puede clasificarse de la siguiente manera:

Controlado (todos los siguientes) Sntomas diurnos Limitacin de actividad Sntomas nocturnos Necesidad de rescatadores Funcin pulmonar (VEF 1 o PEF) Exacerbaciones Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Normal Ninguna

Parcialmente Controlado (cualquiera en cualquier semana) Ms de 2 /semana Cualquiera Cualquiera Ms de 2 /semana < 80% 1 o ms por ao

No controlado

3 o ms caractersticas del asma parcialmente controlada presente en cualquier semana

Una en cualquier semana

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CRISIS ASMTICA La crisis asmtica (exacerbacin de asma aguda) es un motivo habitual de consulta en emergencia. El tratamiento debe ser institudo inmediatamente mientras se evala la gravedad del episodio. Una historia clnica cuidadosa constituye indudablemente el procedimiento diagnstico ms importante que conduce a una terapetica racional. La estimacin de la gravedad de la exacerbacin del asma (leve, moderado, grave/ CRIA) se basa en el anlisis de los siguientes elementos: 1. Sntomas: Estado de conciencia Disnea Lenguaje 2. Signos: Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca Sibilancias Tiraje 3. Valores funcionales: Pulso paradojal Saturacin de O2 Pa 02 PFE (pico flujo espiratorio)

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Clasificacin de gravedad de la crisis de asma segn GINA (Global Initiative For Asthma) Clasificar con criterios clnicos y funcionales la gravedad de la crisis de asma sirve para elegir el tratamiento inicial ms adecuado y monitorizar la respuesta al mismo. La clasificacin GINA no es un sistema de puntuacin numrico, pero ofrece una buena aproximacin al problema de valorar la severidad del perodo agudo.

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Como consecuencia de la hiperventilacin la mayora de los pacientes con asma aguda tienen alcalosis respiratoria (PC02 disminuido y pH aumentado). Sin embargo, en presencia de obstruccin bronquial grave (VEF 1 menor 25%) fatiga muscular se produce hipoventilacin alveolar, con hipercapnia y acidosis respiratoria. ETAPA I II III pO2 pCO2 Normal EAB Alcalosis respiratoria Normal Acidosis respiratoria

Objetivos del tratamiento: - Revertir rpidamente la obstruccin de la va area - Corregir la hipoxemia - Restablecer la funcin pulmonar normal - Evitar futuras recadas. Para esto contamos con: - Beta 2 agonistas selectivos por va inhalatoria. - Incorporacin temprana de corticoides sistmicos - Empleo de 02 suplementario a bajo flujo an sin monitoreo. - Control y seguimiento.

Tratamiento de la exacerbacin segn la gravedad: Crisis Leve: Salbutamol 2puff c/ 20 minutos, durante 1 hora. Meprednisona 1-2 mg/kg/da (en caso de ausencia de respuesta luego de la segunda aplicacin del aerosol)

En caso de respuesta favorable, observar 1 hora y dar alta con tratamiento broncodilatador c/4 horas ms corticoides (si lo recibi) Control a las 48 horas Crisis Moderado: 02 humidificado para mantener una saturacin 02 mayor al 95% Salbutamol 2 puff c/ 20 minutos durante 1 hora luego continuar con 2 Puff c/2 4horas. Corticoides sistmicos: Hidrocortisona 4-6 mg/Kg/dosis (IV) o Meprednisona 1-2 mg/Kg/da.

Con buena respuesta observar durante 2 horas luego de la ltima aplicacin de salbutamol. Indicar salbutamol c/4 horas ms corticoide (VO) Control 12 24 horas. Crisis Grave: Todo paciente con exacerbacin grave debe ser internado. O2 humidificado para mantener saturacin 02 menor a 95 % Salbutamol 2 puff c/20 minutos durante 1 hora. Bromuro de Ipratropio 2 puff c/20 minutos durante 1 hora. Corticoides: Hidrocortisona 4 6 mg/Kg/dosis (IV) cada 6 horas. Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Cuidados Intensivos.

Todo paciente atendido en un Servicio de Emergencia debe regresar a su hogar con informe escrito del tratamiento recibido, instrucciones precisas del tratamiento a realizar en su caso y

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planificar la consulta de control ambulatorio con su mdico pediatra o con el especialista, enfatizando la necesidad de un tratamiento continuo y regular.

Bibliografa:

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