Norma Dengue Ultima Version Revis X Regulacion

Repblica de Nicaragua Ministerio de Salud
Direccin Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vectores Programa Nacional de Control del Dengue
NORMAS NACIONALES DE PREVENCION, MANEJO Y CONTROL DEL DENGUE
Septiembre 2005
Normas de Prevencin y Control de Dengue
Comit Tcnico La Norma Tcnica Nicaragense ha sido revisada y aprobada por el Comit Tcnico, en el cual participaron las siguientes personas: Institucin Ejrcito Nacional de Nicaragua MECD UNAN Managua Organizacin Panamericana de la Salud Nombre Teniente Coronel Mario Garca Lic. Violeta Malespn Lic. Candelaria Espino Dra. Ada Mercedes Soto Bravo Dr. Sylvain Aldighieri Dra. Naxalia Zamora
NICASALUD MINSA : Direccin Nacional de Hospitales Direccin Primer Nivel de Atencin Direccin Nacional de Virologa Direccin de Entomologa Direccin de Salud Ambiental y Epidemiologa
Dr. Roberto Jimnez Dra. Dinorah Corea Dr. ngel Balmaceda Lic. Emperatriz Lugo Dr. Juan Jos Amador Dr. Francisco Acevedo Dra. Luisa Amanda Campos Lic. Julio Rosales
Esta norma ha sido aprobada por el comit tcnico en sesiones conjunta efectuadas en MIFIC, sala de reuniones de ETV Ministerio de Salud.
1. OBJETO Esta norma tiene por objeto establecer los procedimientos y criterios tcnicos para la prevencin, control, vigilancia, diagnstico y tratamiento del dengue. 2. CAMPO DE APLICACIN La aplicacin de esta norma ser de carcter obligatoria para todas las unidades de salud que integren el Sector Nacional de Salud. 3. DEFINICIONES Agente infeccioso: Un microorganismo (virus, rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o helminto) que es capaz de producir una infeccin o una enfermedad infecciosa. Anticuerpo: Es una molcula de inmunoglobulina que tiene una secuencia especfica de aminocidos, por medio de la cual interacta slo con el antgeno que indujo su sntesis en el tejido linfoide (Linfocitos B) o con antgenos muy similares. Antgeno: Sustancia (proteina, poilsacrido, glicolpido, tejido de transplante o transfusin etc,) capaz de inducir una respuesta inmune especfica. La va de introduccin del antgeno puede ser a travs de la invasin de agentes infecciosos, inmunizacin, inhalacin, etc. Alto Riesgo: Son aquellos territorios cuyos indicadores entomolgicos combinados con otros factores como analfabetismo, desabastecimiento de agua, dficit de letrina, ausencia de disposicin final de basura y adems circulacin viral confirmada estn reflejando alto riesgo de transmisin de la enfermedad por tanto son clasificados como de alto riesgo. Anticuerpo: Es una molcula de inmunoglobulina que tiene secuencia especifica de aminocidos, por medio de la cual interacta solo con antgeno que indujo su sntesis en el tejido linfoide (linfocitos B) con antigeno muy similares. Apoptosis: Muerte celular programada Antigeno: Sustancia (protena, polisacrido, glicolpido, tejido de transplante o transfusin etc.), capaz de inducir una respuesta inmune especifica. La va de introduccin del antgeno puede ser a travs de la invasin de agentes infecciosos, inmunizacin, inhalacin, etc.
Bajo Riesgo: Decimos bajo riesgo cuando todos los indicadores entomolgicos se encuentran valorados como bajos. Brote: Es la presencia de uno o mas caso sospechosos de dengue y que tenga relacin epidemiolgica. Caso sospechoso de dengue: Paciente con sintomatologa aguda de 2 a 7 das de evolucin y que cursa con los siguientes signos y sntomas: Fiebre, Cefalea, Artralgia, Mialgia, Dolor retroocular, y erupcin, en los nios puede presentarse con perdida del apetito.
Caso confirmado de Dengue: Paciente que cumple con los criterios clnicos de definicin de caso y en quien una prueba serolgica resulte positiva por cualquiera de las siguientes tcnicas de estudio de laboratorio ELISA (IgM, IgG), PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) Caso negativo de Dengue: Aquel que resulte negativo a todas las tcnicas utilizadas siempre que stas se realicen en el momento adecuado (ver seccin de vigilancia serolgica para la toma de muestras). Caso Primario de dengue: Persona que se infecta por primera vez con cualquier serotipo del Virus del Dengue y es determinada serolgicamente por presentar un ttulo igual o menor a 2560, por mtodo ELISA de Inhibicin en la segunda muestra de suero, tomada despus del 6 da de iniciados los sntomas. Caso secundario de Dengue: Persona que se infecta por mas de una ocasin con diferentes serotipos del Virus del Dengue y que serolgicamente es determinada por presentar ttulo de anticuerpos mayor a 2560, por ELISA de Inhibicin en la segunda muestra de suero, tomada despus del 6 da de iniciados los sntomas. Criaderos: Es todo recipiente que tiene la capacidad de recolectar o contener agua en su interior y que pueda convertirse en criaderos del mosquito transmisor del dengue. Hay diferentes tipos de criaderos: tiles, No tiles, Naturales Criadero til: Son aquellos que desempean alguna funcin til para la poblacin como pueden ser: Barriles, pilas tanques, floreros. Criadero no til: Son aquellos que no tienen, ni guardan ninguna utilidad para la poblacin como son: Conchas de huevos, Cscaras de cocos, Zapatos viejo que se encuentran tirados en los patios, Botellas quebradas, Recipientes descartables, Chatarras, Restos de lateras, Pedazos de plsticos, Llantas, Tapas de gaseosas, Cajas de bateras. Criaderos Naturales: Se les considera aquellos creados por la propia naturaleza tales como: Las axilas de plantas, Huecos de rboles, Chagites, Rocas y cuevas naturales. Contaminacin: Presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo; tambin en vestidos, ropa de cama, juguetes, instrumentos quirrgicos, apsitos u otros objetos inanimados o sustancias, inclusive el agua y los alimentos. Contacto: Cualquier persona o animal cuya asociacin con una persona o animal infectad, o con un ambiente contaminado, haya sido tal que puede haber habido la posibilidad de contraer el agente infectante. Control: Inspeccin, fiscalizacin, intervencin, regulacin, manual, limitacin del numero de casos de enfermos, por acciones realizadas para disminuir la poblacin de larvas y mosquitos adultos que transmiten la enfermedad del dengue. Datos de alarma: Son aquellos sntomas y signos que van a manifestar el inicio de la gravedad de la enfermedad del dengue hemorrgico. Dengue Clsico: Paciente con la sintomatologa clnica del Dengue, sin manifestaciones hemorrgicas, sin trombocitopenia ni hemoconcentracin y sin signos de extravasacin de plasma. Dengue Clsico con manifestaciones hemorrgicas: Paciente con la sintomatologa clnica del dengue con manifestaciones leves de sangrado, como gingivorragia, epistaxis o petequias, sin datos de plaquetopenia ni hemoconcentracin y sin signos de extravasacin de plasma.
Dengue Hemorrgico (FHD): Paciente con sntoma logia clnica del Dengue, con manifestaciones 3 hemorrgicas, y con recuento de plaquetas igual o menor a 100,000 plaquetas / mm , con datos de hemoconcentracin y que presenta datos clnicos de extravasacin plasmtica (derrame pleural, ascitis) o hipoalbuminemia. Desinfeccin: Eliminacin de agentes infecciosos que se encuentran fuera del cuerpo, por medio de la exposicin directa a agentes qumicos o fsicos. Desinfestacin: Cualquier proceso fsico o qumico por medio del cual se destruyen o eliminan animales, en particular artrpodos o roedores, que se encuentre en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el ambiente o en animales domsticos. Comprende el despiojamiento en infecciones por piojos del cuerpo (Pediculos humanus). Desinsectacin: cuando el proceso solo se refiere a insectos. Diagnostico: Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observacin de sus sntomas y signos. Calificacin de el medico a la enfermedad segn los signos que advierte. Descripcin caracterstica y diferencial de una enfermedad. Endemia: Es la presencia constante de una enfermedad o de un agente infeccioso, dentro de un rea geogrfica o de un grupo de poblacin. Se aplica generalmente a la persistencia habitual de la enfermedad en el rea o grupo considerado. Enfermedad infecciosa: Enfermedad clnicamente manifiesta, del hombre o de los animales, resultado de una infeccin. Enfermedad transmisible: Es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso especifico o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisor de este agente o sus productos de un reservorio a un hospedero intermediario, (vegetal o animal) de un vector o del medio ambiente ya sea inanimado animado. Epidemia: Es la ocurrencia de una enfermedad en una comunidad o regin claramente por encima de lo esperado, durante un periodo bien definido. Epidemiologa: Se define como el estudio de la distribucin y determinantes del proceso salud enfermedad en poblaciones humanas. (Last, 1989). Estratificacin: Es el proceso para unificar reas, poblaciones o situaciones, las cuales exhiben una semejanza relativa de un conjunto de caractersticas especificas y sobresalientes, y por lo tanto las distingue de otras reas, poblaciones o situaciones diferentes en relacin con el mismo conjunto de caractersticas. Evaluacin: Es asegurar la rpida disponibilidad de resultados validos y tiles para que influyan en la formulacin de polticas y en la toma de decisiones. La planificacin de la evaluacin debe ser continua y sistemtica, para prever las necesidades futuras y se deben adoptar medidas que aseguren la obtencin de informacin oportuna y especficamente til para medir los rendimientos del programa. Factor de riesgo. Es toda caracterstica o circunstancia de una persona o grupo, que esta asociada con un incremento en la probabilidad de padecer o desarrollar un problema en particular o proceso mrbido. Fuente de infeccin: Es la persona, animal objeto o sustancia de la cual e agente infeccioso pasa a u husped, debe distinguirse de la fuente de contaminacin, ejemplo un derrame de una fosa sptica que contamina la fuente de agua potable.
Fumigacin: Cualquier procedimiento que por medio de sustancias gaseosas logra disminuir la poblacin de animales, especialmente artrpodos y roedores. Husped: persona o animal inclusive aves y atropados, que en circunstancias naturales permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente infecciosos. Incidencia: Numero de casos de dengue confirmados, registrados en un ao entre la poblacin por 10,000 o 100,000. Infeccin: Es la entrada, multiplicacin y persistencia de un agente infecciosos en le organismo de una persona o animal (hospedero) en el cual causa un estado morboso. Infestacin: Se entiende por infestacin de personas o animales al alojamiento, desarrollo y reproduccin de artrpodos en la superficie del cuerpo o en las ropas. Los objetos o locales infestados son los que albergan o sirven de alojamiento a animales, especialmente artrpodos y roedores. Inmunidad natural: Es el estado fisiolgico de refractariedad y/o proteccin contra la invasin, multiplicacin o efectos nocivos de agentes infecciosos o sus productos. La resistencia est relacionada con mecanismos fisiolgicos de base gentica, racial, interespecies y factores fisiolgicos asociados a la edad o procesos metablicos. Inmunidad adquirida: Es un estado fisiolgico de relativa resistencia especifica a sustancias orgnicas reconocidas como extraas al individuo, despus de una exposicin previa, natural o artificial. Medidas de Prevencin: Constituyen las medidas de atencin al medio ambiente. Comprende una serie de actividades dirigidas a lograr la disminucin de las poblaciones adicas en sus fases inmaduras y adultas. Mediano Riesgo: Cuando los indicadores entomolgicos estn valorados con un indicador alto y dos bajos con cortes intermitentes de agua. Mortalidad por Dengue hemorrgico o sndrome de choque por dengue: Fallecimiento de un paciente con diagnstico de Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SSD) confirmado por Aislamiento del virus dengue a partir de muestras serolgicas, autopsias o ambas. SILAIS: Sistemas Locales de Atencin Integral en Salud Seguimiento: Dirigir algo por mtodos adecuados en su consecucin o continuacin de acciones o actos en pro de un beneficio. Susceptibilidad: Es cualquier persona o animal que no posee resistencia contra un agente patgeno determinado, que lo proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con este agente. Transmisibilidad: periodo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado al hombre o de un hombre infectado a un animal, inclusive los artrpodos. Prueba de torniquete: La prueba del torniquete se realiza inflando el brazalete de un esfigmomanmetro o tensimetro de presin sangunea hasta un punto medio entre las presiones sistlica y diastlica y mantenindolo durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan ms de 3 petequias por centmetro cuadrado. La prueba puede ser negativa o ligeramente
positiva durante la fase de choque profundo. Suele tornarse positiva si se realiza despus de la recuperacin del choque. Prevencin: Preparacin y disposicin que se hace anticipadamente para evitar un riesgo o ejecutar algo. Provisin de mantenimiento de alguna que sirve para un fin. Prever, ver, conocer de antemano o con anticipacin un dao o perjuicio. Vector: Es un invertebrado que propaga la enfermedad entre un vertebrado enfermo y otro sano. Los vectores pueden actuaren forma biolgica o mecnica. Vigilancia epidemiolgica: Es un proceso que tiene por objeto proporcionar la informacin bsica necesaria para la ejecucin oportuna de acciones tendientes a mejorar la salud. Implica la bsqueda continua de todos los aspectos de la ocurrencia y diseminacin de una enfermedad que son pertinentes para su control efectivo. Vigilancia Entomolgica: Entendida como el instrumento bsico de la vigilancia epidemiolgica del dengue porque nos permite conocer la situacin y comportamiento del vector transmisor del dengue, evala las actividades de control del vector y conoce riesgos de transmisin. Vigilancia Clnica: Consiste en la deteccin, captacin, notificacin, manejo de casos y anlisis del comportamiento de los febriles sospechosos de dengue a fin de poder evaluar las posibilidades de aparicin de un brote, de tomar muestras para identificar la circulacin viral o la presencia confirmada de casos de dengue. Es a partir de ella que se toman decisiones en el terreno con respecto a las acciones tendientes a romper la cadena de transmisin. Esta vigilancia requiere de un buen parmetro de referencia que lo constituye la definicin de caso de dengue. Vigilancia Serologica: Busca la comprobacin de los casos de dengue y la bsqueda de evidencias acerca del tipo de virus que esta circulando en cada localidad y en el pas. En esta vigilancia se realizan estudios para aislamiento viral, determinacin de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) e identificacin de inmunoglobulinas G y M. Se requiere que a los pacientes que cumplen con los criterios de la definicin de casos les sea tomada una muestra de suero para ser analizada de forma oportuna. Virulencia: Grado de patogenicidad de un agente infeccioso, indicado por las tasas de letalidad, o por su capacidad para invadir y lesionar los tejidos del husped, o por ambos parmetros
5. CARACTERISTICAS GENERALES DEL DENGUE CLASIFICACIN: De acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud en su Dcima Revisin, el Dengue se codifica como; 5.1 5.2 5.3 Fiebres Virales transmitidas por artrpodos y Fiebres Virales Hemorrgicas Fiebre del dengue (dengue clsico): A 90 Fiebre del dengue hemorrgico: A 91
Agentes causales dengue: El dengue y dengue hemorrgico son causadas por uno de cuatro serotipos del virus del dengue que se relacionan estrechamente, pero que antignicamente son distintos, designados como DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4 del gnero Flavivirus. La infeccin con uno de estos serotipos proporciona inmunidad vitalicia contra ese serotipo, pero no
proporciona una inmunidad de proteccin cruzada contra los otros tres. Hay evidencia que indica que la infeccin secuencial incrementa el riesgo de contraer la enfermedad ms grave, el dengue hemorrgico. Las personas que habitan en reas donde el dengue es endmico pueden tener hasta cuatro infecciones por dengue, con lo cual estn en riesgo de contraer dengue hemorrgico con cada infeccin subsiguiente. Distribucin: A partir de 1995 se estima que su distribucin es comparable a la de la malaria y cerca de 2,5 billones de personas viven en reas de riesgo para su transmisin. Cada ao se reportan decenas de millones de casos de dengue y hasta cientos de miles de casos de formas hemorrgicas. Vector: Aedes aegypti; pertenece al gnero Aedes, una especie del subgnero Stegomya, se origin probablemente en frica, donde existen formas selvticas y domsticas, mientras que en las Amricas slo se encuentran las formas domsticas. Son artrpodos de clase Insecta, orden Diptera, familia Culicidae y subfamilia Culicinae, que incluye los gneros Aedes y Culex. Las larvas de estos gneros cuelgan suspendidas oblicuamente de la superficie del agua. El adulto de Aedes aegypti, transmisor de Dengue y Fiebre Amarilla, tiene un dorso con bandas de color plateado o amarillo blanquecino sobre fondo oscuro, y un dibujo caracterstico en forma de lira en el dorso del trax. Las patas estn conspicuamente bandeadas y el ltimo artejo de las patas posteriores es blanco. El abdomen de la hembra tiende a ser puntiagudo. Este gnero est extensamente distribuido dentro de los lmites de las latitudes 35N y 35S y es altamente susceptible a temperaturas extremas y climas clidos secos. Los adultos pierden actividad por desecacin o por debajo de 12-14C. Las hembras se alimentan de la mayora de los vertebrados, pero demuestran una preferencia decidida por los humanos. La ingestin de sangre proporciona una fuente de de protena para el desarrollo de los huevos y ocurre principalmente durante las horas diurnas, excepto al medioda. Por lo general, se desarrolla un lote de huevos despus de cada ingestin de sangre. El Ae. aegypti se alimenta con frecuencia ms de una vez entre cada ovipostura, especialmente si se le perturba antes de la replecin; esta particularidad aumenta las probabilidades de que ingiera y transmite el virus. El intervalo entre la ingestin de sangre y la ovipostura puede ser de solo 3 das, en condiciones ptimas de temperatura y disponibilidad de huspedes; adems, la hembra puede volver a alimentarse el mismo da de la puesta, generalmente la oviposturas ocurren durante a la cada de la tarde. La hembra grvida es atrada hacia los sitios sombros u oscuros de paredes speras en las cuales puede depositar los huevos. Prefiere el agua relativamente limpia, clara, incolora. La hembra suele distribuir cada lote de huevos entre varios recipientes distintos. Cada hembra deposita aproximadamente 140 huevos durante una oviposicin (puede haber 2 o ms). Los huevos pueden soportar la desecacin durante un ao y eclosionar tras unos 4 das de humedad. Las larvas pasan por cuatro estados de desarrollo. La duracin del desarrollo larvario depende de la temperatura, la disponibilidad de alimento y la densidad larvaria del depsito. En condiciones ptimas, el intervalo desde la eclosin hasta el estado de pupa puede ser de tan solo 5 das; cuando las temperaturas son extremadamente bajas o escasean los alimentos, puede tomar varias semanas. Puede volar hasta 100 metros; sin embargo se ha demostrado que una hembra grvida puede volar hasta 3 kilmetros en busca de un lugar donde poner sus huevos si no encuentra cerca sitios apropiados. Husped: La fuente de infeccin y el reservorio vertebrado es el hombre. Mecanismo de transmisin del dengue: En las Amricas, el virus del Dengue persiste en la naturaleza gracias al ciclo de transmisin hombre - Aedes aegypti - hombre. La transmisin es indirecta, se realiza por la picadura del mosquito hembra infectada luego de una ingestin de sangre infectante, el vector puede transmitir el agente despus de un perodo de 8 a 12 das de
incubacin extrnseca. El vector est muy adaptado al ambiente urbano y pica durante el da. No hay transmisin por contacto directo con una persona enferma, sus secreciones, ni por contacto con fuentes de agua o alimentos. La distribucin del Ae. aegypti tambin est limitada por la altitud. Aunque generalmente no se encuentra por encima de los 1,000 metros, se ha observado a 2,121 metros en la India y a 0 2,200 metros en Colombia, donde la temperatura anual media es de 17 C . Perodo de Transmisibilidad: El tiempo intrnseco de transmisibilidad corresponde al de la viremia de la persona infectada. Comienza un da antes del inicio de la fiebre y se extiende hasta el 6 u 8 da de la enfermedad. El virus se multiplica en el epitelio intestinal del mosquito hembra infectado, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales, el que permanece infectado y asintomtico toda su vida, que puede ser de semanas o meses en condiciones de hibernacin. Perodo de incubacin: 4 a 6 das (3 como mnimo y 14 como mximo) puede infectar al hombre por nueva picadura. Cuadro clnico de dengue: La infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clnicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock que pueden finalizar con la muerte del paciente. Se clasifica en Dengue Clsico, Dengue Hemorrgico y Sndrome de Shock por dengue. Las caractersticas particulares de cada una de estas categoras se abordan en otro captulo.
Factores de riesgo del dengue y dengue hemorrgico Un factor de riesgo puede ser interpretado como un elemento o conjunto de elementos que incrementan la probabilidad de ocurrencia de un resultado negativo hacia un individuo o poblacin en general, como es el caso de la infeccin por dengue o un brote de dengue. Esta probabilidad depende de la presencia de una o ms caractersticas o factores determinantes del problema. Macrofactores determinantes en la transmisin del dengue: Factores Ambientales: o Latitudes o Altitud o Temperatura ambiente o Humedad relativa
: 35N a 35S : < 2200 mts : 15 a 40C : de moderada a alta
Factores Sociales: o Densidad de la poblacin: De moderada a alta Patrones de asentamiento Urbanizacin no planificada Densidad de asentamiento alta o Viviendas: Inexistencia de mallas o cedazos en puertas y Canales de drenaje obstruidos. Aprovisionamiento de agua: Ausencia de abastecimiento Agua almacenada por ms de 7 das Disponibilidad intermitente Uso de barriles u otros depsitos sin tapas
Recoleccin de desechos slidos: Envases de almacenamiento inadecuados Recoleccin inadecuada o inexistente Recipientes pequeos o en desuso de menos de 50 litros Llantas desechadas Automviles abandonados. Situacin socioeconmica Creencias y conocimientos sobre el dengue.
o o
Microfactores determinantes en la transmisin del dengue: Factores de riesgo del husped (ser humano): o Sexo o Edad o Estado inmunitario (infecciones previas). Antecedente de dengue clsico lo cual aumenta la probabilidad de dengue hemorrgico o Condiciones de salud especfica (asma, diabetes, alrgicos, embarazo anemia) Factores de riesgo del agente (virus de dengue): o Nivel de viremia o Serotipo Factores de los vectores (Aedes aegypti): o Abundancia y focos de proliferacin de mosquitos o Densidad de hembras adultas o Frecuencia de alimentacin o Preferencia de huspedes o Disponibilidad de huspedes o Susceptibilidad innata a la infeccin
Factores emergentes del dengue: Crecimiento poblacional: Esto determina sin lugar a dudas el incremento de la poblacin urbana y de las grandes ciudades, la bsqueda de ms tierra para cultivo de alimentos y la indiscriminada deforestacin que tan negativamente acta en el medio y determina entre otras cosas el calentamiento global que con tanta frecuencia se esta relacionando con la emergencia de enfermedades que como el dengue son transmitidas por vectores. Urbanizacin inadecuada y no planificada: Siempre determina una falta de suministro o intermitencia en la disponibilidad del agua de consumo, as como la inadecuada disposicin de residuales lquidos y slidos, malas condiciones de la vivienda con la presencia de abundantes vectores. Otro factor importante es la constante migracin del campo a la ciudad en donde la poblacin rural va en busca de las magras oportunidades de trabajo y supervivencia que supuestamente se ofrecen en las ciudades. Migraciones: Los motivos de las migraciones son variados y van desde el turismo hasta los que se desplazan por conflictos armados o los que trabajan de forma ilegal o legal en otros pases en Centro Amrica y en nuestro pas este fenmeno migratorio se manifiesta significativamente. Viajes areos: Unido a las migraciones, el marcado aumento de los viajes areos favorece el trfico de los virus del dengue entre reas endmicas y reas libres de la enfermedad, debido al
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traslado de personas durante el periodo de incubacin posibilidad de desarrollo de epidemias.
y de mosquitos infectados, con la
Condiciones de vida de la poblacin: Consideramos que el principal factor que de forma directa e indirecta influye sobre la transmisin del dengue es el bajo nivel socioeconmico de la poblacin y las malas condiciones de vida, sin negar la influencia que otros factores ecolgicos, geogrficos o climticos pudieran tener. Lo que si no nos cabe duda es que detrs de todos los factores de emergencia se encuentra la negatividad humana, diramos ms, se encuentran indisolublemente unidas a ella la pobreza y las desigualdades sociales que caracterizan al mundo de hoy.
Deterioro de los sistemas de salud pblica: y por consecuencia de las campaas de control del Aedes aegypti. Debilidad de la legislacin sanitaria.
7. Lineamientos de accin para la prevencin y control del dengue Para hacer operativas las acciones de Prevencin y Control del Dengue es necesario que en cada nivel se desarrollen, en forma coordinada, lneas estratgicas dirigidas a: 1. Crear condiciones en el mbito poltico, tcnico y comunitario para el abordaje integral del dengue. Promover y fortalecer el funcionamiento de los Consejos o Comits Locales de Salud incorporando a todas las instituciones y organismos pblicos, privados y/o comunitarios que tengan relacin con el abordaje del dengue y saneamiento ambiental. En dichas instancias de coordinacin y participacin se debe incorporar el tema de la prevencin y control del dengue como prioritario en sus agendas de trabajo.
2. Desarrollar acciones de promocin para el control del dengue y promover la responsabilidad social en su abordaje. Desarrollar campaas de educacin y comunicacin social a nivel institucional y comunitario que sensibilicen y orienten a la poblacin acerca de la prevencin del dengue y la necesidad de movilizarse en la lucha por su reduccin. Seleccionar mensajes y ejes de motivacin que lleguen a la especificidad del problema y muestren lo comn de las soluciones a los pobladores de los pequeos ncleos habitacionales como barrios y dentro de ellos manzanas.
3. Incrementar los conocimientos sobre factores de riesgos y situacin de emergencia del dengue. Formular e implementarse un plan de educacin y capacitacin sobre prevencin y control del dengue que abarque los aspectos del ambiente, los hbitos y conductas de la poblacin, conducta y manejo clnico de casos en todos los niveles. Dicho programa debe estar dirigido tanto al personal de salud institucional como a lderes comunitarios.
4. Garantizar la compatibilidad en el procesamiento, manejo y utilizacin de la informacin estadstica para el anlisis del comportamiento del dengue y sus resultados aplicarlos a la operatividad de las acciones.
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Coordinar con las distintas instancias que producen y reportan informacin en salud a fin de satisfacer el uso de instrumentos y procedimientos estadsticos que permitan un procesamiento compatible y veraz de la informacin y garanticen su manejo y utilizacin adecuados. Se debe procurar que la informacin producida sea difundida en los mbitos administrativos, tcnicos, polticos y poblacionales.
5. Desarrollar un proceso de monitoria, supervisin y evaluacin de los diferentes componentes del programa Garantizar la ejecucin de actividades de monitorizacin y supervisin peridica de las unidades bajo su dependencia, brindando capacitacin en servicio y asistencia tcnica continua al personal de salud institucional y de la comunidad, con el objetivo de apoyarlos en la aplicacin de los instrumentos de vigilancia epidemiolgica. Cada SILAIS deber tener 1 evaluacin anual por parte del Nivel Central y en aquellos SILAIS en que su situacin epidemiolgica lo amerite, tendr ms de una evaluacin de forma peridica y estos a su vez haber realizado al menos 6 acciones de monitoria y supervisin con sus unidades de salud en el perodo de un ao. Elaborar planes de evaluacin sistemtica que aprueben los mayores niveles de participacin de los sectores institucionales y comunitarios, de forma tal que permita una revisin y adecuacin del sistema, en el marco de un amplio consenso institucin sociedad civil. Estos procesos evaluativos debern hacerse al menos dos veces al ao.
8. ACTIVIDADES ESPECFICAS 8.1 Medidas para la Prevencin: i. ii. Definir universo de trabajo Realizar encuestas entomolgicas de forma trimestral y estando en fase epidmica se realizaran de acuerdo al incremento de casos sospechosos de la enfermedad en las localidades urbanas. Estratificar y mapear los territorios segn ndices de infestacin y factores de riesgo (basureros, desabastecimiento de agua, cortes intermitentes de agua, nmeros de depsitos para almacenaje de agua etc. Ejecucin de las medidas de intervencin ms apropiadas de acuerdo a la estratificacin. Realizacin de investigaciones operativas sobre los hbitos del vector y la susceptibilidad y resistencia a los insecticidas utilizados. Implementar estrategias de vigilancia entomolgica para deteccin oportuna de los territorios colonizados por el Aedes albopictus. Establecer coordinacin multisectorial de forma sistemtica y aplicacin de las medidas legales existentes. (aplicacin del cdigo sanitario)
iii.
iv. v.
vi.
vii.
8.1.2 Educacin sanitaria i. El dengue es una enfermedad ligada estrechamente a factores del ambiente. Transmitido por un mosquito que se cra, dentro y alrededor de las viviendas.
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ii.
Sus huevos, larvas y pupas se desarrollan en cualquier recipiente til, inservible o natural que contenga o pueda contener agua. Los brotes epidmicos son prevenibles si la poblacin mantiene viviendas, edificios pblicos o privados y centros de trabajo, libres de criaderos del vector. Los sitios de reposo preferido por el mosquito adulto son: objetos domsticos colgados de las paredes, debajo de los muebles, matorrales y superficies prximas a los criaderos en los patios. La hembra del mosquito se alimenta preferiblemente durante el da. Dadas las costumbres del vector es posible que las acciones intra y peridomiciliares de los habitantes de las viviendas puedan mantener bajos ndices de infestacin, disminuyendo el riesgo de transmisin de la enfermedad de la comunidad. Neutralizacin de depsitos naturales: Sustitucin del agua por tierra o arena en las plantas acuticas, huecos en muro, rboles, rocas etc.
iii.
iv.
v. vi.
vii.
8. 2 Medidas para el Control: i. ii. iii. Definir universo de trabajo Capacitar al personal encargado de levantamiento geogrfico del territorio. Ubicar puntos clave que pueden ser criaderos potenciales del vector y a los que hay que brindar un tratamiento de control especial y sistemtico entre los cuales podemos enumerar: - Asentamiento poblacional sin abastecimiento de agua y en malas condiciones higinicas. - Puertos y aeropuertos internacionales. - Puestos de controles fronterizos. - Reencauchadoras, vulcanizadoras y almacenes de llantas. - Cementerios. - Zonas de desarrollo industrial. - Empresas o industrias con almacenaje de materiales y equipos a la intemperie - Lugares de almacenamiento de chatarras. - Terrenos baldos - Zonas bajo control militar. - Otras zonas o lugares que de acuerdo a caractersticas locales, se pueden considerar como favorables para el desarrollo del mosquito. iv. Realizar 6 encuestas entomolgicas y en fase epidmica se realizaran de acuerdo al incremento de casos sospechosos en las localidades urbanas. El objetivo de realizar estas encuestas es conocer el comportamiento epidemiolgico del vector y sus caractersticas biolgicas as como sus criaderos, susceptibilidad y resistencia a la aplicacin de los diferentes agentes qumicos utilizados para su control. Se realizara encuestas a los 7 das despus de una intervencin operativa para evaluar la eficacia de las mismas. Seleccionando la unidad de anlisis por sector, rea o unidad operativa. La informacin brindada por la encuesta nos dar a conocer: a) El universo real de viviendas en nuestro territorio
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b) c) d) e) f)
Viviendas positivas del Aedes. Depsitos preferenciales. Depsitos positivos ya sean estos eliminables o no. Depsitos naturales etc. La calidad del trabajo realizado por los inspectores.
Normalmente, la encuesta se efecta al 100% de las manzanas y en grado variable se establece un porcentaje de las viviendas a encuestar que puede ser al 100%; 50%; 33%; 10%; etc., en dependencia de los recursos humanos existentes y el tiempo disponible para hacerla. Las encuestas sucesivas de verificacin se realizarn en igual porcentaje que la encuesta basal o inicial a fin de poder establecer comparaciones y comprobar la eficacia de las medidas de control ejecutadas Tambin es viable tomar el 10% del universo total, de las viviendas urbanas de las cabeceras municipales en aquellos SILAIS donde los recursos humanos son nicos para la realizacin de todas las actividades de control, considerando que este indicador es estadsticamente representativo para medir los diferentes ndices de infestacin, Es importante la clasificacin de los depsitos preferenciales del vector, lo cual aporta valiosos datos a ser utilizados en las acciones de control, principalmente ejecutadas por la comunidad, en lo concerniente a la eliminacin de los criaderos de depsitos considerados no tiles y la interposicin de barreras fsicas o el tratamiento qumico (abate) o biolgico (BTI) de aquellos que son considerados tiles.
Interpretacin de los resultados de las encuestas entomolgicas: Los resultados de las encuestas le darn un valor a cada indicador entomolgico lo cual sern calificados en alto, mediano o bajo riesgo segn se anota a continuacin. INDICE El ndice de Breteau El ndice de viviendas VALOR BAJO RIESGO <3 <1 VALOR MEDIANO RIESGO 3a5 1a3 VALOR ALTO RIESGO 5 o ms 3 o ms
Probabilidad Baja de transmisin: cuando los dos indicadores entomolgicos estn valorados como bajos. Probabilidad media de transmisin: cuando existe un indicador entomolgico alto y uno bajo mas indicadores de incidencia de caso presente y otros sociales. (ver anexo) Probabilidad elevada de transmisin: se da cuando o los dos indicadores entomolgicos se encuentran con valores altos. v. Estratificacin de los territorios.
La estratificacin va estar determinada por una serie de factores de riesgo que son determinantes para clasificar a las localidades como vulnerables. Tendremos en cuenta los siguientes indicadores para su anlisis. (ver anexos) o Indicadores socio - econmicos Acceso al agua Acceso a la energa Acceso a educacin Acceso a salud Conocer la densidad de poblacin y situacin epidemiolgica de los territorios:
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o o o o o o o vi.
Dficit de letrinas Abastecimiento de agua Eliminacin de basura Comportamiento de enfermedades transmisibles ndices de infestacin del Aedes aegypti Casos sospechosos de dengue Casos confirmados de dengue
Identificar los perodos de mayor formacin de criaderos o colecciones acuticas, o aquellos lugares en que debido a la escasez de agua, la poblacin se ve obligada al almacenar sta, convirtindose en un factor de riesgo determinante para la reproduccin del vector.
8.2.1 Medidas de intervencin de acuerdo a la estratificacin de riesgo: Las medidas recomendadas para territorio que reflejen alto riesgo de transmisin son las siguientes: i. ii. iii. iv. Encuestas entomolgicas sistemtica y de calidad cada dos meses Informacin y educacin sanitaria a la poblacin Coordinacin interinstitucional e intersectorial Destruccin y eliminacin de criaderos no tiles y aquellos que sean potenciales para el desarrollo del vector con la participacin comunitaria utilizando como lderes a brigadistas de las organizaciones comunales. Brindar conocimientos a la poblacin sobre como proteger los diferentes recipientes tiles y que se comportan como criaderos del mosquito. Control larvario con productos qumico o biolgico: Realizar 2 ciclos cada dos meses en verano y un ciclo mensual en invierno, valorar y medir impacto si el resultado es satisfactorio modificar estrategias. Control adulticida mediante la aplicacin de insecticidas residuales y espaciales. Realizar al menos tres tratamientos utilizando los rociamientos residuales y espaciales cuando los criterios epidemiolgicos lo consideren necesario y durante los perodos considerados pre-epidmicos. dejando un espacio de (7 das como mnimo entre una vuelta y otra) con ULV intradomiciliar y peridomiciliar
v.
vi.
vii. viii.
Para los territorios clasificados como mediano riesgo las medidas recomendadas son las siguientes: i. ii. iii. iv. v. vi. Encuestas entomolgicas cada 2 meses Informacin y educacin sanitaria a la poblacin Coordinacin interinstitucional e intersectorial Destruccin y eliminacin de criaderos activos y potenciales del vector Efectuar un ciclo de abatizacin cada dos meses y evaluar impacto Si hay trasmisin comprobada efectuar tratamiento adulticida. (ver alto riesgo)
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Para los territorios clasificados como bajo riesgo las recomendaciones a seguir son: i. ii. iii. iv. Informacin y educacin sanitaria a la poblacin Coordinacin interinstitucional para apoyo de medidas de saneamiento bsico ambiental. Destruccin de criaderos Efectuar encuestas entomolgicas mensual
8.2.2 Procedimiento de control: 1. Lucha antilarvaria: El modo de atacar las larvas en una vivienda implica en que el producto se aplique de forma selectiva a recipientes que contengan o puedan contener agua. El producto utilizado Temefs 1% (abate) cuya dosis de aplicacin es de 20 gramos (una cucharada sopera para un barril de 200 litros o un sachet de 20 gramos, tres cuartos de cucharada o sea tres cucharaditas para un depsito de 101 a 150 litros, media cucharada o dos cucharaditas para tratar un depsito de 51 a 100 litro, un cuarto de cucharada o una cucharita para tratar depsitos de 26 a 50 litros. La pizca se recoge entre los dedos ndices y pulgares o su equivalente en la punta de la cuchara esto permite tratar los depsitos pequeos de cinco litros o menos.
2. Lucha adulticidas UBV: (estratificacin alto riesgo) Generalmente este recurso ha sido utilizado en las zonas estratificadas como de alto riesgo y sirve para tres propsitos: o Reducir la presencia de mosquitos. o Cortar transmisin de la enfermedad. o Control de brotes El rociado espacial se aplica en los momentos de inversin trmica, causa mayor efecto cuando se hace durante las horas ms frescas del da (27C) y por las noches, cuando los vientos no excedan de 10 Km./ph. Los generadores UBV (LECO) deben emitir constantemente las gotitas de aerosol en un rango de 0.1 a 50 micras produciendo el mayor porcentaje de gotas (80%) menores de 25 micras, ya que las gotas que mejor impactan a los mosquitos adultos son las de 10 a 18 micras, y a las mayores de 50 micras se precipitan de inmediato al suelo y pueden producir dao a muebles y vehculos. Estas micro gotas se medirn y graduaran con las siguientes medidas tcnicas como es la calibracin de la mquina que debe ser una descarga de producto a 200 cc x minutos, con una presin de aire de 4.5 pulgadas cuadrada. El rociamiento espacial intradomiciliar con Motomochilas o termonebulizadores ha sido efectivo para interrumpir brotes epidmicos con la nica desventaja de que solo pueden tratarse 80 casas por equipo por da, lo que obliga a disponer de una gran cantidad de equipo y personal para cubrir reas extensas. El equipo aspersor se usa para dejar una trampa en las paredes alrededores de las pilas y en la parte externa de los barriles as como tratar aquellos criaderos artificiales y las llantas por sus caras externas e internas y otos criaderos con agua que no sean de consumo humano ejemplo chatarras, maceteras en los cementerios etc.
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3. Integracin de los mtodos de control del vector: Es la combinacin lgica de todos los mtodos de control disponibles de la manera ms eficaz, econmica y segura para mantener las poblaciones de vectores a niveles de no tener probabilidades de transmisin de la enfermedad. Saneamiento del medio el cual se combina con la Educacin Sanitaria Comunicacin Social en salud, ser promovida por trabajadores de los sistemas locales de salud. Adiestramiento a maestros y voluntarios de agrupaciones sociales (brigadistas, lderes, col-vol, etc) en el reconocimiento de los casos de dengue y la reduccin de fuentes de Aedes aegypti. Crear hbitos en las nuevas generaciones de estudiantes para que dispongan del conocimiento, habilidades y destrezas para fomentar y cuidar su salud, la de su familia y comunidad, as como crear y mantener ambientes de estudios, trabajo y convivencia saludables. (Cartilla Bsica del Dengue) Estas actividades sern acompaadas de lucha antilarvaria ya sea con control qumico o biolgico. En casos de brotes epidmicos se realizarn las actividades anteriores acompaadas de lucha adulticidas. Integracin del control de Aedes con el de otros programas vectoriales (malaria, chagas).
4. Integracin con otros sectores sociales (comunidad organizada) Esta es una de las medidas ms importante para lograr el xito deseado en las actividades de control y se basa fundamentalmente en lograr la participacin de instituciones a fines con el saneamiento del medio, involucrndolas en la planificacin, programacin, ejecucin y evaluacin de las medidas de prevencin y control del dengue en los territorios.
8.3 Medidas para la Vigilancia del Dengue: 8.3.1 Vigilancia entomolgica: Esta vigilancia se ejerce a travs de encuestas entomolgicas, que deben ser realizadas en todas las reas urbanas del pas tomando una muestra de 100%; 50%; 33%; 10% . Al menos el 10 por ciento del total de viviendas de cada localidad, rutinariamente como mnimo una bimensual. Los indicadores construidos a partir de los resultados de la encuesta entomolgica sirven para decidir y evaluar las actividades de control del Aedes aegypti. El desarrollo de la vigilancia entomolgica, es fundamental para la identificacin de criaderos potenciales y funcionales por lo que se requiere de insumos sencillos pero indispensables para la deteccin e identificacin de las larvas (linternas de mano), recoleccin de muestras (larveros, goteros y viales), preservacin de las muestras (alcohol al 100% y solucin salina), identificacin de las muestras (formatos) envo de las muestras (transporte) clasificacin y diagnstico de las muestras (capacidad de laboratorio con estereoscopio y solucin salina). Es necesario garantizar personal suficiente para levantar la encuesta entomolgica con calidad y en el menor tiempo posible a fin de que sea til a la toma de decisiones con respecto a las
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acciones de control. El apoyo a los gastos operativos fundamentalmente viticos y en algunos casos transporte es vital para su desarrollo. 8.3.2 Vigilancia clnica: La capacidad de los mdicos para realizar un buen diagnstico clnico es decisiva para la vigilancia clnica, ya que falsos diagnsticos de dengue inducirn a realizar acciones de control innecesarias y deficiencias en el reconocimiento de la enfermedad puede favorecer el avance de casos y brotes hacia verdaderas epidemias de dengue con los peligros que conlleva la sensibilizacin de la poblacin por el incremento del riesgo al aumentar la susceptibilidad para el dengue hemorrgico y muertes por el mismo. La articulacin entre las unidades del primer nivel de atencin con los hospitales y viceversa tanto en la deteccin como en el manejo de los casos es fundamental en la atencin al dengue. La vigilancia clnica del dengue articula acciones de medicina interna con las acciones de salud pblica en la atencin integral de las enfermedades de transmisin vectorial.
8.3.3 Vigilancia serolgica: La unidad de salud, a los enfermos que cumplan con la definicin de caso sospechoso de dengue tomar muestra de sangre para estudios serolgicos al quinto da de iniciados los sntomas adems de determinacin de HTO y plaquetas. Para los estudios virolgicos la muestra de suero ser tomada en los primeros tres das. Estos estudios se realizarn solamente cuando el Programa Nacional de Dengue o Vigilancia epidemiolgica los indiquen.
8.4 Procedimientos para la toma de muestras: En las unidades de Atencin Secundaria, a los pacientes ingresados se les realizaran HTO y plaquetas segn protocolo de atencin, mientras permanezcan ingresados se les tomara muestras para estudios serolgicos y se les llenarn las fichas epidemiolgicas. Muestras para estudios virolgicos: Ser tomada por orientacin del Programa Nacional de dengue o Vigilancia epidemiolgica, o en los casos de las Unidades hospitalarias seleccionadas como centinelas.
Esta muestra se obtendr de pacientes que acudan a las unidades en los primeros 3 das de iniciados los sntomas. Se tomar sangre venosa, sin anticoagulante (5 a 8 cc) y en tubos estriles al vaco. Se mantendr el tubo a temperatura ambiente hasta que se retraiga el coagulo. El suero se pasar a un tubo estril, cumpliendo estrictas medidas de asepsia, preferiblemente dentro de una campana, si la Unidad de salud posee la misma. La muestra ser colocada inmediatamente despus a 4 C hasta su envo en termos con refrigerantes al Centro Nacional Diagnostico y Referencia, el cual la realizar en las primeras 48 horas de haberse tomado. Muestra para estudios serolgicos: Se tomar de forma rutinaria a todos los pacientes con sintomatologa sospechosa de dengue, con 5 o ms das de iniciado el cuadro clnico.
Se tomar sangre venosa, sin anticoagulante y en tubos limpios. Se mantendr el tubo a temperatura ambiente hasta que se retraiga el coagulo (aproximadamente 30 minutos) y se centrifugar de 1000 a 2000 r.p.m. durante 10 minutos. El suero se pasar a otro tubo estril, el cual se tapar adecuadamente y se rotular. La muestra se mantendr a 4 C y se enviar en un termo con refrigerante al Centro Nacional Diagnostico y Referencia en las primeras 48 horas.
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Es de inters y responsabilidad de los directores de SILAIS de reforzar la vigilancia clnica de dengue mediante la instalacin de sitios centinela en aquellas unidades de salud que renan criterios indispensables para poder cumplir con este propsito. Esta forma de vigilancia contribuir a mejorar la toma de muestras de sueros sospechosos que cursan con las definiciones de casos para garantizar la oportunidad y calidad del diagnstico. De no poder cumplir con los requisitos necesarios no vale la pena de recurrir a esta estrategia. 8.4 Diagnstico del dengue 8.4.1 Diagnstico clnico Los criterios para el diagnstico clnico del dengue hemorrgico (FHD). son los que a continuacin se sealan: Fiebre: de comienzo aguda continua de 3 a 5 das de duracin y que posteriormente baja de forma brusca hasta caer a la hipotermia (signo de alarma). Manifestaciones hemorrgicas, caracterizada por: fragilidad capilar, como; prueba del 1 torniquete positiva, se puede observar petequias, prpura, equimosis, hemorragias como; epistaxis, hemorragia gingival, metrorragia, hematemesis o melena y derrames. Hepatomegalia. Evidencia de hemoconcentracin, que puede ser explicado por la extravasacin del plasma o salida de lquido hacia espacio intersticial Clasificacin de la gravedad del dengue hemorrgico: Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales no especficos, la nica manifestacin hemorrgica es una prueba de torniquete positiva. Grado II: Hemorragia espontnea adems de las manifestaciones de los pacientes de grado I generalmente en forma de hemorragia cutnea y/o de otra localizacin como gingival, transvaginal, gastrointestinal y otro. Grado III: Se caracteriza por insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rpido y dbil, hipotensin con piel fra hmeda y agitacin. Grado IV: Se presenta choque profundo con presin arterial y pulso imperceptibles.
Sndrome de Choque por Dengue (SSD): Por su gravedad, y para facilitar el diagnstico y manejo de casos, van a corresponder todos aquellos pacientes que tienen criterio de dengue hemorrgico grado III y IV. El paciente que cumple con los criterios de SSD, ms evidencia de colapso circulatorio, que se manifiesta por los siguientes sntomas y signos: Pulso rpido y dbil Tensin diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o bien hipotensin en relacin con la edad Piel fra y hmeda y alteracin del estado mental.
Criterios clnicos del choque del dengue: Piel fra con lividez y congestionada Cianosis peribucal Pulso dbil y acelerado Dolor abdominal agudo e intenso, es frecuente antes de sobrevenir el choque Aletargamiento e inquietud y entran en una etapa critica de choque
La prueba del torniquete se realiza inflando el brazalete de un esfigmomanmetro o tensimetro de presin sangunea hasta un punto medio entre las presiones sistlica y diastlica y mantenindolo durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan ms de 3 petequias por centmetro cuadrado. La prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la fase de choque profundo. Suele tornarse positiva si se realiza despus de la recuperacin del choque.
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La duracin del choque es corta, el paciente puede morir en 12-24 horas o recuperarse con rapidez despus de recibir el tratamiento de reposicin de lquidos apropiados. El choque no corregido puede dar lugar a una evolucin ms complicada con acidosis metablica, hemorragia grave del aparato gastrointestinal y otros rganos y un pronstico desfavorable.
Existen factores de mal pronstico ya establecidos en pacientes con dengue hemorrgico o sndrome de choque por dengue y que se relacionan con mayor mortalidad: Choque duradero (> de 1 hora) Choque refractario (ausencia de respuestas a la administracin de volumen) Choque recurrente Insuficiencia respiratoria Leucocitosis en ausencia de infeccin bacteriana secundaria Antecedentes de patologa crnica.
Datos o sntomas de alarma del dengue: Vmitos Piel fra o hipotermia Palidez Dolor abdominal Desvanecimiento o sncope Irritabilidad, somnolencia, desorientacin o confusin Dificultad para respirar Hipotensin Estrechamiento de la presin del pulso Cambios posturales de la presin arterial
8.4.2 Diagnostico por laboratorio: Biometra hemtica completa donde podemos observar leucopenia y neutropenia Conteo de plaquetas seriadas en el que se encuentra trombocitopenia menor de 100,000/mm Hematocrito seriado puede presentar signos de hemoconcentracin. La concentracin del hematocrito mayor de 40% en nios y de 45% en adultos o un incremento mayor o igual a un 20% con relacin a un hematocrito realizado en una semana previa Transaminasas se encuentran elevadas Albminas existe disminucin de valores. Cuando encontremos hipoalbuminemia junto con un derrame pleural se puede concluir que existe extravasacin de plasma.
Los siguientes datos de laboratorios se consideran como signos de alarma: Descenso progresivo de las plaquetas Recuento plaquetario <70,000/mm3 Hemoconcentracin
Otros datos de apoyo diagnsticos Rayos equis de trax puede revelar derrame pleural uni o bilateral Ultrasonidos evidencian derrames pleurales, ascitis, coleccin de lquidos pararrenal, coleccin de lquidos subcapsular heptica y esplnica, hepatomegalia, esplenomegalia.
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8.5 Complicaciones y manifestaciones poco frecuentes: Encefalitis, los signos de encefalitis tales como convulsiones o coma son poco frecuentes; aparecen en casos de choque prolongado evidenciando hemorragias graves en el encfalo. Hepatopatias Hepatitis Fallo heptico agudo Encefalopata asociada a una Insuficiencia heptica aguda es frecuente. Miocardiopatias Miocarditis Fallo miocrdico agudo Insuficiencia renal aguda que suele aparecer en la fase terminal Sndrome hemoltico urmico Convulsiones Coagulacin intravascular diseminada.
La intoxicacin hdrica iatrognica que evolucione a una encefalopata debido a la administracin incorrecta de soluciones hipotnicas a pacientes hiponatrmicos con DH no es rara de ser encontrada. 8.6 Diagnstico Diferencial del dengue: En el nio: Enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, escarlatina) Mononucleosis infecciosa Faringoamigdalitis aguda Enfermedad meningococcica Fiebre tifoidea Leptospirosis Hantavirus Enfermedad de Chagas Malaria Reacciones adversa a medicamentos Encefalitis por Virus del Nilo Occidental
En el adulto: Influenza Enfermedad meningococcica Fiebre tifoidea Malaria Leptospirosis Hantavirus Hepatitis infecciosa Encefalitis por Virus del Nilo Occidental Fiebre amarilla 8.7 Criterios de ingreso hospitalario: En el nio: Lactante
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Dengue clsico con datos de alarma Dengue clsico asociado a patologa crnica Dengue hemorrgico en cualquiera de sus grados
En el adulto: Paciente con dengue clsico con al menos un dato clnico de alarma Pacientes con dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue grado II o IV Pacientes con dengue hemorrgico grado I y II con recuento de plaquetas <70,000/mm3 Pacientes con datos de extravasacin de plasma (derrame pleural, ascitis)
9. Tratamiento
Todo manejo Mdico de los casos de dengue en las unidades de salud debe de realizar
Notificacin inmediata, llenado de ficha epidemiolgica y toma de muestra para serologa a todo paciente que cumpla con la definicin de caso de dengue. 1. Tratamiento del Dengue Clsico (anexos 9 y 10) Manejo de los pacientes adultos: Manejo ambulatorio (en casa): Estos pacientes con recuento plaquetario > 100,000/mm3 con o sin manifestaciones hemorrgicas recibirn tratamiento en casa con acetaminofen 500 mg cada 6 horas y abundantes lquidos orales (suero oral de 1,500 a 2,000 ml) estos pacientes deben ser citados para una evaluacin clnica y de laboratorio si es posible en 24 horas. Se explicara al paciente y familiares sobre los signos de peligro de tal manera que si se presentara un dato clnico de alarma debe de asistir nuevamente a evaluacin por el personal de salud.
2. Dengue clsico con datos de alarma, dengue hemorrgico, grado I o II: Manejo del paciente adulto a nivel hospitalario: (Anexo 10) Hospitalizar en observacin o sala general Control de signos vitales cada 2 horas; valorar variaciones Administrar soluciones intravenosas (solucin salina normal o lactato de Ringer), segn los requerimientos del paciente, en promedio administrar 2,000 cc en 24 horas. Administrar acetaminofen 500 mg cada 6 horas Realizar recuento de hematocrito y de plaquetas 2 veces al da a aquellos enfermos que tienen plaquetas < o igual de 20,000. En los pacientes con recuentos de 20,000 realizar exmenes de laboratorio diariamente. De ser factible solicitar determinacin de albmina. Dos visitas clnicas diarias. (Ver anexo 10) Si el paciente evoluciona a grado II o IV trasladar a unidad de mayor resolucin preferiblemente a UCI.
3. Dengue hemorrgico grado III y IV: (anexo 10)
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Hospitalizar en UCI o en sala de mayor resolucin. Administrar solucin salina normal o lactato de Ringer a razn de 20-40 ml/Kg de peso corporal en 30-60 minutos. En caso de choque profundo administrar a razn de 40 ml/kg en 30 minutos. Reevaluar. Si persiste en estado de choque colocar catter venoso central. Si la presin venosa central (PVC) es menor de 8 cms-agua administrar una segunda carga de cristaloide a razn de 20 ml/kg en 2 horas. Si la presin venosa central es mayor de 8 cms-agua y no recupera el estado de schock administrar vasopresores (dopamina). En caso de schock persistente que no responde a las maniobras anteriores, valorar la administracin de Dextran 70 a 20 ml/Kg en una hora. Una vez compensada la hipotensin del enfermo, administrar soluciones cristaloides de mantenimiento a razn de 2,000 cc/m2 de superficie corporal. La primera mitad en 8 horas y la otra mitad en las siguientes 12 horas. Si a pesar de reponer volumen y compensar la hemoconcentracin, persiste el estado shock, se debe sospechar sangrado interno. Solamente si se sospecha sangrado importante o profuso sin mejora de los signos vitales se debe administrar paquete globular. realizar balance hdrico cada 6 horas. Los signos vitales debern controlarse cada hora. Determinar hematocrito hemoconcentracin. de control cada 8 horas para vigilar nuevos datos de
Visita cada 6 horas, vigilancia continua. El uso de plaquetas solo est indicado cuando existan evidencias de coagulacin intravascular diseminada (CID) o cuando el paciente tiene datos de sangrado severo (sangrado del tubo digestivo) se recomienda administrar 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal. El plasma fresco congelado y el crioprecipitado estn indicados nicamente cuando la coagulopatia de consumo produce sangrados importantes. Los electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio) y los gases arteriales en donde sea posible se deben determinar peridicamente en los casos severos y en aquellos con choque refractario. no se recomienda el uso rutinario de albmina. Esta contraindicado el uso de esteroides, heparina, antiinflamatorios y esteroides. Se deber tomar una radiografa de trax o A los pacientes con dolor abdominales se les practicarn las siguientes pruebas diagnsticas: ultrasonido abdominal, aminotransferasas, bilirrubinas y amilasas. Descartar abdomen agudo. Manejo del dengue en nio: (anexo 11) Manejo ambulatorio: Reposo.
4.
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Lquidos orales con SRO en abundante cantidad. Acetaminofen 10 15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. No administrar diclofenac sodico ni aspirina. Control clnico y de laboratorio diariamente en la unidad de salud correspondiente al menos durante los primeros cincos das de evolucin de la enfermedad. Brindar conocimientos a los padres acerca de los datos de alarma y choque. No administrar antivirales ni esteroides. 5. Dengue clsico con datos de alarma, dengue hemorrgico grado I o II
Manejo hospitalario del nio con dengue Hospitalizar en sala general Monitoreo de signos vitales cada 2 horas Administrar lquidos intravenosos de acuerdo al peso o superficie corporal (anexo 11) Acetaminofen 15 mg/kg/dosis de acuerdo a valoracin mdica Realizar hemograma completo y recuento de plaquetas cada 24 horas si las plaquetas estn en valores inferiores a 20,000, realizar control en 12 horas y evaluar datos de sangrado moderados a severos. evaluar con 2 o 3 visitas diarias con el objetivo de buscar datos de alarma o fuga capilar. (Anexo 11)
6. Dengue con datos de fuga capilar, sin plaquetopenia, dengue hemorrgico grado III y IV. Hospitalizar en UCI o sala general en caso de no tener cupo. Administrar carga de Hartman o SSN 0.9% a 300 400 cc/mt/sc 0 20 cc/kg de peso, pasar en 30 minutos, reevaluar y continuar manejo segn lo referido en el anexo 11. En caso de no haber respuesta a la tercera carga volumtrica, considerar choque refractario, colocar catter venoso central para monitoreo de PVC, valorar uso de aminas, administracin de oxigeno, trasladar a sala de UCI. En choque refractario con uso de aminas, mala respuesta y datos de insuficiencia respiratoria, valorar ventilacin mecnica, administrar Dextran 70. En choque refractario con uso de aminas, con buena respuesta sin datos de insuficiencia respiratoria con mejora en 5 a 7 das traslado a sala general o alta. En choque refractario sin coagulacin intra vascular CID, con respuestas a aminas no utilizar coloide ni hemoderivados.
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En choque refractario con coagulacin intravascular diseminada CID, realizar tiempos de coagulacin y valorar administracin de hemoderivados. En pacientes con extravasacin de lquidos sin choque, sin derrame, administrar lquidos de mantenimiento Solucin 77% y manejo en sala general, valorar alta en 4 a 6 das. En pacientes con extravasacin de lquidos sin choque con derrame sin alteracin de la mecnica ventilatoria, manejo conservador. En pacientes con extravasacin de lquidos sin choque con derrame y alteracin de la mecnica ventilatoria, hay que realizar ventilacin mecnica y valorar uso de coloide. En caso severo se deben realizar electrolitos sericos, gases arteriales, determinacin de protenas totales y fraccionadas, tiempos de coagulacin. El plasma fresco congelado, crioprecipitado y plaquetas esta indicado nicamente cuando la coagulopatia de consumo lo indica. No se recomienda el uso rutinario de albminas. Esta contraindicado el uso de esteroides, heparina, aspirina y diclofenac.
7. Administracin de lquidos a pacientes con deshidratacin moderada Pasar Cristaloide (SSN, Lactato de Ringer) a 20 ml/kg. Liquido de mantenimiento se calculara de la siguiente forma: a) Mtodo por peso corporal Peso corporal (Kg) <10 11-20 > 20
Volumen de mantenimiento (ml) 100ml/kg./da 1,000 + 50ml x kg (por cada kg. > 10) 1,500 + 20ml x kg (por cada kg. > 20)
b) mtodo por rea de superficie corporal (ms comnmente usado en nios mayores de 10 Kg). 1,500 2,000 ml / m2sc / da. El monitoreo de los signos vitales en el paciente es cada 2 horas en sala general y cada hora en la UCI, el control de ingeridos y eliminados con cierre de balance hdrico y diuresis horaria es cada 4 horas en la sala de UCI y cada 6 a 8 horas en sala general.
10. Criterios de alta Paciente adulto: 72 horas posteriores a la recuperacin del choque 24 horas afebril Tolerancia de la va oral Hematocrito estable Plaquetas >70,000/mm3 Ausencia de derrame pleural y de ascitis.
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Paciente peditrico: Afebril por ms de 24 horas 72 horas posteriores al choque Ausencia de derrame pleural y/o ascitis Plaquetas mayores de 100,000 Hematocrito dentro de los parmetros aceptables para su edad Buena tolerancia de la va oral Ausencia de foco infeccioso agregado
11. Evaluacin
Evaluacin de Resultados: se realiza peridicamente durante el tiempo de ejecucin de un programa para identificar sus resultados y establecer que efectivamente dichos resultados son atribuibles al programa. Evaluacin Econmica: Consiste en el anlisis comparativo de diversos cursos de accin, tanto en funcin de sus costos como de sus consecuencias. Las evaluaciones econmicas son el anlisis de reduccin de costo al mnimo, el de costo-beneficio, el de costo-efectividad y el de costo-utilidad. Evaluacin Entomolgica: La evaluacin entomolgica orienta estrategias y es para apreciar la efectividad del programa de control de vector. Permitir precisar la eficacia de las intervenciones y brindar informacin para tomar decisiones, adecuar metodologa de operaciones de campo, de la oportunidad y frecuencia de las actividades y otros aspectos de control. Cada SILAIS debe tener 1 entomlogo o en su defecto a un taxnomo que realice todas las acciones para evaluar la calidad de los diferentes tratamientos. As como la clasificacin de especies y actualizacin del mapa entomolgico.
Indicadores entomolgicos: o ndice de vivienda: Nmero de viviendas infestadas entre el No. de viviendas inspeccionadas por 100. # Viviendas positivas -------------------------------------------------- x 100 # Viviendas inspeccionadas
ndice de viviendas = o
ndice de recipientes o depsitos: Nmero de recipientes positivos entre el No. de recipientes inspeccionados por 100. # Depsitos positivos ---------------------------------------------------x 100 # Depsitos inspeccionados
ndice de depsitos =
ndice de Breteau: Nmero de depsitos infestados entre el nmero de viviendas inspeccionadas por 100. Nos indica el riesgo de la transmisibilidad de la enfermedad.
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Indice de Breteau =
# depsitos positivos ----------------------------------------- x 100 # Casas inspeccionadas
ndice de Pupas: Nmero de pupas entre nmero de viviendas inspeccionadas por 100. Nos indica la densidad de la poblacin de mosquitos en su fase adulta. # de pupas de Ae. aegypti ------------------------------------------- x 100 # casas inspeccionadas
ndice de pupas=
Indicadores de las modificaciones ambientales atribuidas a la educacin sanitaria: o o o ndice de recipientes tiles protegidos mediante barrera fsica. Disminucin de los porcentajes de recipientes inservibles. Nmero de criaderos naturales negativizados.
Porcentajes de cumplimiento: o Viviendas trabajadas entre el nmero de viviendas programadas por 100.
Porcentaje de cobertura: o Nmero de viviendas trabajadas acumuladas entre el total de viviendas programadas por 100.
Porcentaje de productividad: o En el rea urbana el inspector puede visitar un promedio de 25 viviendas por da realizando actividades de forma integral (inspeccionar depsitos, destruir depsitos, abatizar depsitos y brindar informacin educativa a los miembros de la familia) y en la zona rural dependiendo de la dispersin de las viviendas puede ser de 15 viviendas diarias. Con motomochilas y termonebulizadores el rendimiento es de 90 a 100 viviendas tratadas por maquina en operacin. Los generadores LECO cubren un total de 80 a 100 manzanas por da.
Una vez definida la productividad por da-hombre, se procede al anlisis en el perodo que esta evaluando de la forma siguiente: o Viviendas Inspeccionadas Promedio de viviendas por da hombre --------------------------------------Total das hombres trabajados
Viviendas Rociadas por da hombre
Viviendas rociadas -----------------------------------------Total das hombres trabajados
Porcentaje de casas cerradas
Total de casas cerradas --------------------------------------------# de viviendas inspeccionadas
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Porcentaje de depsitos destruidos
Total de depsitos destruidos -------------------------------------------Total de depsitos inspeccionados
Evaluacin Epidemiolgica. Brinda informacin acerca del grado o magnitud de la afectacin por dengue en la poblacin. Hay que hacer evaluacin de la eficacia de la vigilancia epidemiolgica segn el comportamiento de la enfermedad y de sus indicadores para eso debemos de tener en cuenta: Anlisis de los factores de riesgo determinantes en la transmisin del dengue: o o o o Captacin y deteccin de casos sospechosos de Dengue Hemorrgico Deteccin oportuna y manejo adecuado de los casos. Identificacin oportuna del inicio de brotes e intervenciones adecuadas. Reporte oportuno de defunciones por Dengue.
Tasa de incidencia: o No. de casos clnicos entre la poblacin x 1,000, 10,000 100,000 habitantes.
Tasa de mortalidad: o No. de defunciones por dengue entre la poblacin por la variable que corresponda segn poblacin.
Tasa de letalidad: o No. de defunciones por dengue hemorrgico o choque por dengue entre el No. de casos diagnosticados por dengue x 100.
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12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2. Dr. Pablo Antonio Cuadra. Normas de prevencin y Control del Dengue, Ministerio de Salud. Nicaragua 1993.
3. Dr. Francisco Acevedo Bolaos. Manual de tcnicas de Control y Vigilancia de Aedes Aegypti y Aedes Albopictus. Ministerio de Salud Nicaragua 1988.
4. Publicacin Cientfica No 548. Dengue y Dengue hemorrgico en las Amricas. Guas para su prevencin y control. Organizacin Panamericana de la Salud, oficina Regional de a Organizacin Mundial de la Salud. 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C 20037 E.U.A.
5. Organizacin Panamericana de la Salud, oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C 20037 EE.UU. Lecciones, Desafos y Experiencias Participacin Comunitaria Dengue. Proyecto post Mitch, Informe Final.
6. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK) PO Box 601, Marianao 13 Habana Cuba. Experiencia Cubana en Dengue y Fiebre por Dengue Hemorrgico Volumen I, II, y III de los aos 1984 al 2001 7. ARCE P. A. Fiebre Amarilla Selvtica en Nicaragua. Bolsa Mdica. Ao V /No. 50 Nicaragua (pg. 6) 8. SECRETARA DE SALUD. Entomologa con nfasis en Control de Vectores, Volumen I y II. Mxico. 1993. 9. SECRETARA DE SERVICIOS DE SALUD/ DIRECCIN GENERAL DE MEDICINA PREVENTIVA. Tcnicas de Aplicacin de Insecticidas, Manejo y Mantenimiento de Equipos de Aspersin para el Control de Vectores del Paludismo y Dengue. Mxico. 1991.
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13. SANCIONES Las sanciones sern valoradas de conformidad a la ley general de salud y su reglamento. 14. OBSERVANCIA DE LA NORMA El cumplimiento de la aplicacin de la presente norma estar a cargo del Ministerio de Salud a travs de las unidades de salud del territorio en estrecha coordinacin con la Direccin de Enfermedades de Transmisin Vectorial de los SILAIS as como con la Direccin Nacional de Enfermedades de Transmisin Vectorial del Nivel Central. 15. ENTRADA EN VIGENCIA La presenta norma tcnica entrara en vigencia con carcter obligatoria de forma inmediata una vez aprobada y publicada en la gaceta del diario oficial. Esta norma ser revisada por el comit tcnico cada dos aos partir de entrada en vigencia.
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ANEXOS
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Anexo 1
ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ATENCIN DEL DENGUE, DH/SCD.
La preparacin de un Plan de Abordaje sistmico del Dengue se facilita con la composicin de un Comit que vele por la vigilancia de la situacin epidemiolgica y entomolgica. La organizacin de los servicios para enfrentar brotes de dengue debe ser flexible y permitir cambios en las acciones de control a desarrollar segn el comportamiento de la enfermedad. Una fase de emergencia para la organizacin de los servicios esta basada en los siguientes hechos: Aumento en la incidencia del nmero de casos de dengue Aparicin de casos de dengue hemorrgico Circulacin de Serotipo viral diferente a los que ya han circulados en el pas o circulacin concomitante de diferentes serotipos.
Declaracin de Emergencia epidemiolgica: Ante la presencia de una emergencia, es pertinente la declaracin de un Estado de Emergencia Epidemiolgica. Mientras ms temprano se declare una situacin de emergencia ms eficaces sern las medidas de control para impedir la transmisin epidmica y de las consecuencias graves de la enfermedad. Una vez declarada la situacin de emergencia todos los organismos del Gobierno y la poblacin en general deben ser informados continuamente del estado de la situacin y se les debe dar instrucciones precisas acerca de las actividades de control que cada quien debe realizar, tanto en lo relativo a la movilizacin de recursos humanos, como en lo que respecta a equipos y suministros necesarios para las zonas que sern tratadas con medios mecnicos, biolgicos y qumicos.
ATENCIN MDICA: Organizacin general de la atencin a las personas enfermas con dengue:
Actualizar a todo el personal de salud de las unidades en lo relacionado a la definicin de caso de dengue, dengue hemorrgico y sndrome de choque del dengue. Es obligacin y responsabilidad del director de la unidad de salud, la notificacin, aplicacin de las normas, manejo y tratamiento de las personas enfermas por dengue, as como la capacitacin, adiestramiento y actualizacin sobre el manejo, seguimiento y tratamiento de la enfermedad y tcnicas de laboratorio a su personal de salud. Es funcin primordial del Director de cada unidad de salud y su equipo realizar las coordinaciones debidas con otras unidades de salud, tanto pblicas como privadas, as como con diferentes instituciones y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales para el enfrentamiento integral y eficaz del dengue en su territorio. El personal de atencin directa a los pacientes deber realizar la notificacin obligatoria de todo caso sospechoso de dengue a Vigilancia Epidemiolgica de las Unidades de Salud, SILAIS y Nivel Central as como al programa de dengue en los diferentes niveles. El personal designado para tal fin en cada Unidad de salud deber realizar el levantamiento de datos para la ficha epidemiolgica de todo caso sospechoso de dengue, de acuerdo a la definiciones de caso. El mdico y en su ausencia el personal de enfermera deber garantizar que las muestras serolgica sean tomadas y enviadas a lo inmediato al Centro Nacional de Diagnstico y Referencia para su debida confirmacin a todo paciente que cumpla con las definiciones de caso clnico. Se debe tener cuidado en supervisar la aplicacin de tcnicas y procedimientos normados para toma de muestra y su conservacin y transporte. Lneas organizativas para el abordaje de casos por niveles de atencin
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Primer nivel de atencin: 1. En toda Unidad de Salud se colocarn seales visibles para que los pacientes febriles con signos sospechosos de dengue puedan dirigirse al lugar adecuado para obtener atencin oportuna. 2. Todo el personal de los consultorios de atencin a las personas deber estar instruido acerca de la atencin a enfermos sospechosos de dengue. As mismo, deber aplicar estrictamente las normas de manejo y tratamiento, notificando los casos sospechosos y clasificando a los pacientes de acuerdo a las definiciones de caso. Realizar la debida transferencia hacia el nivel hospitalario en aquellos pacientes en que se sospeche dengue hemorrgico. 3. El director de la unidad ser el responsable mximo para que se realice la notificacin en tiempo y forma a las autoridades de SILAIS de los casos atendidos as como su seguimiento y realizar las investigaciones epidemiolgicas en el territorio 4. El director de la Unidad de Salud realizar las gestiones pertinentes para la consecucin de insumos necesarios para afrontar la atencin integral de enfermos con dengue y para el control epidemiolgico de la enfermedad. 5. Se dispondr de mecanismos giles para el traslado de enfermos de dengue que ameriten atencin hospitalaria. 6. Se organizar un sistema oportuno y seguro de envo de muestras serolgicas y virolgicas hacia el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia. 7. El responsable de epidemiologa de la Unidad de Salud es el responsable de dirigir las acciones de control de foco en el territorio, de realizar las investigaciones epidemiolgicas correspondientes, realizar las visitas hospitalarias para supervisar el manejo y tratamiento de la persona enferma y darle un seguimiento completo hasta su alta epidemiolgica. Segundo nivel de atencin: 1. El director del hospital es el responsable de hacer que se cumpla con la notificacin obligatoria hacia vigilancia epidemiolgica de SILAIS y a su vez establecer las coordinaciones necesarias con los directores de los centros de salud de su rea de influencia para el debido reporte de los casos atendidos y del envo de las muestras serolgicas hacia el Centro correspondiente para el procesamiento de las mismas. Esto con el objetivo de realizar las acciones de control de foco en la comunidad. 2. El director de hospital formara la comisin tcnica para la atencin de dengue. 3. La comisin es el rgano asesor de la Direccin del hospital y que se constituye para establecer la organizacin de los servicios hospitalarios para la atencin de pacientes con dengue, garantizar la capacitacin y aplicacin de las normas de diagnstico, manejo, y tratamiento del dengue. Estar integrada por el siguiente personal: Subdirector mdico Subdirector docente Epidemilogo Clnico - Infectlogo Pediatra Jefa de enfermera Jefe de laboratorio clnico Jefe de estadstica 4. La comisin establecer un plan de accin especfico para el abordaje de los casos el cual contemplar lo siguiente: Adiestramiento del personal en el diagnstico, manejo y tratamiento del dengue. El aseguramiento en farmacia y en los servicios de hospitalizacin de los insumos necesarios para la atencin de los enfermos con dengue.
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Disponer el laboratorio clnico para que pueda realizar las pruebas necesarias. BHC, HTO, Plaquetas. Identificar la capacidad del banco de sangre y definir alternativas en caso necesario. Coordinar con directores de reas de salud los medios de transporte para el traslado de pacientes de las unidades del primer nivel de atencin hacia el hospital. 5. La comisin estudiar y evaluar los resultados de las necropsias. 6. La comisin informar a la direccin de la situacin del hospital en relacin al comportamiento del dengue. 7. El director y la comisin asegurar los medios de proteccin fsica en las salas donde sern ingresados estos enfermos.
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Anexo 2
CRITERIOS PARA LA ESTRATIFICACIN LOS TERRITORIOS SEGN FACTORES DE RIESGO. Factor social: Acceso al agua Si es continuo Si es irregular No llega Desechos slidos: Recoleccin cada da de por medio Recoleccin semanal No recoleccin Educacin sanitaria: Domina conocimiento sobre el dengue No conocimiento sobre dengue
10 puntos 05 puntos 0 punto
10 puntos 03 puntos 0 punto
10 puntos 0 punto
Factor Epidemiolgico: Surgimientos casos sospechosos (notificacin) Aumento en la notificacin de casos 05 puntos No hay notificacin de casos sospechosos 10 puntos Casos confirmados: Si hay casos confirmados No hay casos confirmados
0 punto 10 puntos
Si el resultado de todas las variables son positivas con 10 puntos cada una, el territorio es de bajo riesgo. Si el resultado de la suma de las variables es de 66 se trata de territorios de mediano riesgo Si el resultado de la suma de las variables es de 33 o menos se tratarn como territorio de alto riesgo
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Anexo 3
FUNCIONES ADMINISTRATIVAS EN LOS DIFERENTES NIVELES Nivel central: El programa de Prevencin y Control del dengue tendr un equipo tcnico interdisciplinario ubicado en La Direccin General de Saneamiento Ambiental y Epidemiologa y que a travs de la Direccin de Enfermedades de Transmisin Vectorial es el responsable de establecer las polticas y normativas para la planificacin, coordinacin, asesora, supervisin, evaluacin y canalizar los recursos para el desarrollo del programa. As mismo contar con el apoyo de la Comisin Nacional de Salud integrada por entidades gubernamentales (MED, MINSA, MITRAB, Ejercito Polica y otros) Su coordinacin estar bajo la Direccin de Enfermedades de Transmisin Vectorial, debido a la responsabilidad que el sistema le confiere en la conduccin de su abordaje integral, por lo que es de prioridad la ejecucin de actividades para su control y la disposicin de recursos y tecnologa destinado a este propsito. Funciones: Mantendr relacin directa con otras direcciones como es: Sistema de Informacin Servicios de Salud Comunicacin social Educacin sanitaria Desarrollara normas y manuales de procedimiento para la atencin de los casos de dengue y de actividades de Promocin, Prevencin y Control. Definir y compatibilizar planes de accin a nivel nacional. Promover la intersectorialidad para el abordaje integral del programa Fortalecer la articulacin del Programa entre los diferentes niveles de atencin Coordinar acciones de investigacin con las universidades y sociedades cientficas afines al programa tanto Nacional como Internacional Brindar asesora tcnica a los SILAIS y unidades de salud que lo requieran Identificar necesidades y alternativas de gestin Elaborar proyectos que beneficien el crecimiento y desarrollo del programa Garantizar los insumos y recursos necesarios para el funcionamiento del programa Normalizar el sistema de informacin del programa Coordinar con el CNDR la ejecucin de las diferentes tcnicas diagnsticas mediante la garanta de los recursos especficos y necesarios para las mismas, adems de brindar criterios para descentralizar el diagnstico. Garantizar con el CNDR la capacitacin y ejecucin sistemtica de las actividades entomolgicas. Normar la creacin de unidades entomolgicas a nivel regional y de SILAIS para el desarrollo de la entomologa en el pas. Responsable de la evaluacin y divulgacin de la informacin. Establecer los criterios tcnicos para el establecimiento de Sitios Centinelas para el fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiolgica del dengue Evaluar el impacto de las intervenciones y en su caso reorientarlas conforme su eficacia.
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Nivel SILAIS: Es responsabilidad del SILAIS de la planificacin y ejecucin del Programa de Prevencin y Control del dengue. De la conduccin tcnica y operativa del programa de organizacin de los servicios de salud en la prevencin y control del dengue ser responsabilidad del director del SILAIS y el resto del equipo de direccin, los cuales debern controlar que los servicios municipales de salud y sus hospitales de referencia elaboren, adecuen e implanten las condiciones necesarias para enfrentar una epidemia, as como para el desarrollo de las acciones de prevencin y control de la enfermedad. Son funciones de la direccin de los SILAIS:
Funciones: Dinamizar el papel conductor e integrador de los servicios de salud apoyando la concertacin de acciones interinstitucionales y multisectoriales. Facilita la gerencia estratgica del programa de organizacin de los servicios de salud en la prevencin del dengue mediante un proceso de concentracin de los recursos a nivel de SILAIS. Analizar y consolidar el flujo de informacin y enviarla al nivel central los primeros 5 das de cada mes. Ser el encargado de la educacin sanitaria y comunicacin social a nivel local elaborando los materiales educativos en coordinacin con el nivel central Administrara responsablemente el manejo de los recursos econmicos, las requisiciones y el abastecimiento de los materiales para el buen uso y desarrollo del programa. Supervisara la organizacin de los servicios de salud tomando en cuenta las particularidades de cada unidad de salud para su adecuacin Promover la formacin de los Comits de lucha contra el dengue en los hospitales y servicios municipales de salud y articularlos con la comisin de salud de los SILAIS. Implementar los lineamientos generales del programa para enfrentar las epidemias de dengue Analizar y medir los factores de riesgos y de la situacin epidemiolgica mediante: o Recoleccin de datos epidemiolgicos, o de laboratorio, o entomolgica, o administrativa y ambiental. Mantener actualizado los inventarios de los recursos humanos, equipos, insumos y financieros. Evaluar la tecnologa y los insumos aplicados para el control del dengue. Identificar grupos de mayor riesgo (vulnerables) para el dengue y orientar las acciones de control hacia esos grupos. Difusin de todas las medidas de prevencin en cuanto al dengue de tal forma que la poblacin tenga acceso tanto al conocimiento como a la accin Administrar racional y equitativamente los recursos asignados, definiendo prioridades. Compartir responsabilidades con los sectores mediante la definicin de funciones. Monitorear, supervisar y asesorar en los niveles locales las acciones operativas de prevencin. Gestionar la obtencin de recursos humanos, tecnolgicos, insumos y financieros promover y realizar investigaciones de campo a nivel de SILAIS y en los niveles locales Coordinar acciones con las ONGs y las instancias polticas, religiosas, de la sociedad civil y de las instituciones que forman recursos humanos a nivel departamental.
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Nivel local: Estar la organizacin de los servicios en la prevencin y control del dengue. Actualmente el dengue es una enfermedad endmica, se deber mantener una efectiva coordinacin interprogramtica, y efectuar un esfuerzo nico a las actividades de promocin con la participacin comunitaria y adaptar las acciones con la co-rresponsabilidad de la comunidad ante el comportamiento del dengue en las comunidades. Establecer los lineamientos generales para la organizacin de los servicios de salud sobre el manejo de los casos y ante la aparicin de brotes epidmicos. Funciones del nivel local (Nivel Operativo) Mantener la coordinacin con el SILAIS Ejecutar las lneas de accin orientadas por el SILAIS El director de la unidad de salud municipal es el responsable de que se realicen todas las actividades de promocin y prevencin y acciones operativas de forma integral del programa. Realizara anlisis semanales de la situacin del dengue en su territorio e informara a las autoridades del nivel SILAIS en tiempo y forma determinada para la toma de decisiones. Establecer las coordinaciones necesarias de participacin social, con las alcaldas municipales, organismos existentes y otras instituciones para que se apropien de su roll protagnico a fin de garantizar el apoyo para las acciones de prevencin y control a ejecutar. Organizar grupos de apoyo de padres de familia, profesores y sociedad civil, y asegurar la participacin de las comunidades. Establecer necesidades de capacitacin y participar en ellas convirtindose en agentes facilitadores para las comunidades. Brindar atencin a los pacientes afectadas con dengue o con diagnostico presuntivo y establecer coordinaciones con el hospital municipal para la atencin de los casos de dengue y realizar referencia y contrarreferencia para el buen seguimiento de los casos. Evitar la transmisin de la enfermedad al personal de salud, dems enfermos y a la comunidad en general. Asegurar la atencin adecuada a las dems personas con asistencia en las unidades de salud Realizar evaluaciones peridicas del programa y enviar informe a los niveles que corresponda Participar en las evaluaciones de actividades Realizar la programacin de actividades y necesidades en atencin, educacin, capacitacin con los niveles y equipos resolutivos.
La comunidad: La participacin de la comunidad es sumamente importante en la vigilancia y control del dengue y en todo momento debe propiciarse su activa participacin. La comunidad debe participar a nivel familiar y comunitario en las actividades de promocin y prevencin del dengue. Se deben promover las siguientes medidas: Manejo de prcticas saludables Higiene familiar Higiene domiciliar (destruccin de criaderos no tiles): cscara de cocos, de huevos, tapas de gaseosas, zapatos viejos, tarros viejos, latas inservibles, acumulo de plsticos, llantas inservibles que son tiradas en los patios y predios baldos y otros materiales que sirven de criaderos, que son tirados arriba de los techos de las viviendas y que no son de utilidad para el hogar. Todos estos criaderos no tiles son potenciales para la reproduccin del vector, basta que recolecten un poco de agua para desarrollar una epidemia de dengue en la comunidad.
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Anexo 4
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Y SUS FUNCIONES A NIVEL INSTITUCIONAL La funcin del programa estar conformada por los siguientes cargos bajo la coordinacin jerrquica de los directores de SILAIS: Director de SILAIS Epidemilogo Jefe de programa Jefe de sector Jefe de entomologa o Encuestadores Supervisores Jefe de brigadas Estadstico Inspectores o Rociadores o Larvicidores o Abatizadores FUNCIONES DEL PERSONAL: Director de SILAIS: Gerenciara el funcionamiento del programa a nivel de SILAIS y nivel local. Es el que baja los lineamientos a seguir a nivel local, y el que rectora las actividades de promocin y prevencin mediante la coordinacin interinstitucional e intersectorial y con la participacin de la comunidad. Administrara los bienes del programa de forma austera y con equidad priorizando los grupos vulnerables Garantizara el abastecimiento necesario con los insumos disponibles para la operatividad de las acciones Gestionara con otros organismos gubernamentales y no gubernamentales necesidades que el Ministerio de Salud no pueda suplir en su momento. Ser el garante en el control de calidad de las acciones en el terreno adems de llevar control de los recursos propios del programa.
Epidemilogo: Gerente principal del programa, tiene que velar por la organizacin, administracin planificacin y programacin para el buen funcionamiento del mismo. Garantizara la ejecucin de las actividades operacionales con la intersectorialidad y la comunidad. Crear estrategias en la organizacin de los servicios de atencin en el primer nivel como en el segundo nivel. Desarrollara actividades investigativo relacionadas al dengue para conocer mejor el comportamiento tanto del vector como de la enfermedad en un territorio dado. Desarrollara estrategias para armonizar criterios de equidad y eficiencia garantizando as atencin a los grupos vulnerables de la comunidad. Creara nuevas estrategias con el apoyo del sector, organismos y participacin de la comunidad para fortalecer su capacidad para prevenir y controlar brotes epidmicos. Har que se realicen de forma sistemtica las actividades de prevencin y control de acuerdo a los resultados entomolgicos en el territorio. Coordinara actividades propias del programa con organismos que laboran en salud en el municipio.
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Ser el responsable de realizar la investigacin epidemiolgica (control de foco) en el terreno. Realizara anlisis de factores de riesgos y de los indicadores para la toma de decisiones a nivel local Supervisara las acciones de control que realicen los inspectores ETV. Evaluara el impacto de las acciones en forma sistemtica. Monitorizara la vigilancia epidemiolgica del dengue para su evaluacin. Mantendr la coordinacin sistemtica con la direccin de enfermedades de transmisin vectorial a nivel central
Jefe del Programa: Realizara la planificacin y programacin de las actividades de campo de forma sistemtica y en base a estratificacin segn anlisis entomolgico y epidemiolgico y anlisis de otros factores de riesgo relacionadas al dengue. Garantizara la ejecucin de las actividades de promocin y prevencin en las comunidades Garantizara el abastecimiento de los insumos y equipos necesarios para la ejecucin de las mismas Gestionara y garantizara el mantenimiento de las tcnicas propias del programa Gestionara con el epidemilogo la coordinacin con la multisectorialidad para realizar acciones en la comunidad Monitorizara las tareas emitidas a las unidades de salud para la buena marcha de las actividades Supervisara a los responsables del programa en las reas de salud y municipios, al igual que a inspectores y jefes de brigada Analizara la situacin entomolgica y epidemiolgica del programa a partir de los indicadores trazadores y de impacto Evaluara el impacto de las intervenciones realizadas Mantendr el inventario de recursos humanos, equipos, materiales e insumos actualizados de forma mensual Realizara y enviara el informe del que hacer del programa a ms tardar los 10 de cada mes
Jefe de Entomologa: Ser el responsable de la brigada de entomologa a nivel de SILAIS Planifica y coordina las actividades de entrenamiento bsico de la persona a su cargo. Planificara y garantizara la ejecucin de las encuestas entomolgica al menos 4 veces al ao (trimestral) tomando como muestra el 10% del universo de viviendas de una localidad, teniendo en cuenta que este indicador es representativo para conocer los ndices de infestacin del vector. Coordinara, orientara y controlara las actividades de los tcnicos de entomologa Aplicara e impulsara las medidas de control de vectores. Tendr la capacidad de conocer, manejar todos los equipos e instrumentos propios para el logro de los objetivos. Si hay presencia de taxnomo en el SILAIS l ser el responsable de la identificacin taxonmica. Realizara estudios de investigacin para valorar la susceptibilidad / resistencia y concentracin de los productos qumicos o biolgicos y poder avalar la calidad de los mismo para su uso en la comunidad y evaluar su impacto y eficacia del mismo. Elaborara informe semanal, mensual y anual de los resultados obtenidos. Es responsabilidad del mismo de enviar al nivel central CNDR (Direccin de Entomologa Nacional) el 15% de las muestras larvales negativas y el 10% de las muestras positivas de Aedes aegypti para control de calidad.
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Jefe de sector: Debe mantener una coordinacin directa entre el epidemilogo, jefe de programa y jefe de brigada y de velar que se cumplan las normas tcnicas y administrativas. Organiza y coordina actividades con el personal de campo Tiene a su cargo hasta seis brigadas de diferentes territorios Realiza plan de actividades de acuerdo a una planificacin y programacin de acuerdo a prioridades Analiza y actualiza la informacin epidemiolgica Realiza vigilancia de notificacin epidemiolgica, control antilarvario, rociado intradomiciliar, rociado peridomiciliar, encuestas entomolgicas y abatizacin Gestiona, garantiza, y controla los equipos y materiales necesarios para realizar las acciones en sus diversas fases Planifica y organiza actividades comunitarias e interinstitucionales dirigidas a evitar la proliferacin de los vectores transmisores del dengue Dar seguimiento a la recoleccin de las muestras y su envo al laboratorio Participa en las actividades de educacin al personal de salud y a la comunidad Analiza los indicadores epidemiolgicos y entomolgicos para la estratificacin de las acciones en base a los factores de riesgos Colabora en la aplicacin de las leyes sanitarias vigentes Elaboracin de informe mensual de las actividades realizadas por su personal y uso de los recursos
Supervisores: Es el responsable de que las actividades de campo sean desarrolladas satisfactoriamente. Coordina acciones dirigidas al control del vector. Actualiza situacin epidemiolgica del territorio asignado. Revisa, analiza y evala la informacin que le es remitida y propone formas de ataque que permitan cambios en la situacin. Supervisa todas las acciones de los jefes de brigadas, inspectores, as como organizar la distribucin del personal en el campo Tiene la facultad de dictar las disposiciones que estime conveniente para corregir las deficiencias encontradas. Debe dominar perfectamente las tcnicas de las operaciones que le corresponda supervisar. Informar al jefe de programa cualquier situacin especial que se presente y que pueda afectar el desarrollo de las operaciones de campo. Supervisar el abastecimiento de materiales, insumos y equipos de las unidades operativas. Realizar evaluaciones de las actividades para medir rendimientos y efectividad de las acciones. Realizar informe detallado de las supervisiones realizadas as como las deficiencias encontradas. Realiza evaluaciones de forma peridica. Participar de las reuniones convocadas por el epidemilogo y jefe de programa.
Jefe de brigada: Es deber del jefe de brigada realizar coordinaciones con el responsable de Puesto mdico con el objetivo de planificar, programar en conjunto y supervisar las actividades en el territorio con carcter constructivos. Actualizar los datos epidemiolgicos y entomolgicos y sus respectivos anlisis para el fortalecimiento de la vigilancia del dengue. Realizar los croquis de los barrios para tener la actualizacin del territorio con el objetivo de ubicar la distribucin del vector.
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Llevar el registro de los casos clnicos y cotejarlos con el mdico o responsable de cada puesto. Dirigir las acciones de control de foco en base a la notificacin de casos suministrado por vigilancia epidemiolgica. Visitar y atender las casas bases y col-vol para capacitacin, divulgacin y educacin sanitaria. Planifica, programa y participa en las jornadas de higiene y limpieza y jornadas de destruccin de
criaderos en las unidades de salud y territorios afectados. Brindar conocimientos a sus subalternos sobre la situacin epidemiolgica del dengue, la distribucin del vector en el territorio as como el comportamiento de los ndices de infestacin por localidad.
Estadstico:
Mantener actualizada toda la informacin de morbilidad, mortalidad, epidemiolgica y la referente al abastecimiento tcnico material tanto de SILAIS como de las unidades de salud que atienden. Mantener informado al director de epidemiologa de SILAIS y al jefe del programa todo lo que concierne a los diferentes programas Asesorar y apoyar a los estadstico de las unidades de salud de cmo llevar y de la calidad de informacin acerca de los programas de ETV Supervisar la calidad de la informacin generada en las unidades de salud que el atiende para su control de calidad Es responsable de atender cualquier otra actividad de informtica que el director y jefe de programa oriente.
Inspectores:
Los inspectores tienen la funcin de ser polivalentes al momento de realizar las visitas domiciliares, o sea hacer una inspeccin integral de los programas de ETV (Malaria, Dengue Chagas y Leishmania) Llenar correctamente los diferentes formularios de los programas Manejo apropiado de las tcnicas utilizadas en las diferentes actividades de prevencin y control del dengue. Ejecucin de las actividades de control de foco, segn las orientaciones del jefe de la brigada. Y su principal funcin es el contacto con la comunidad y la educacin sanitaria dirigidas a promover cambios de conductas para el fortalecimiento de estilos de vida saludables a nivel individual, familiar y comunitario.
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Anexo 5
FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES Y OTROS ORGANISMOS EN LA PREVENCIN Y CONTROL DEL DENGUE: Ministerio de Educacin: En el marco de los convenios MINSA-MECD se deben hacer coordinaciones desde el nivel central, entre delegados departamentales y entre los municipales a fin de apoyar acciones de prevencin tales como la eliminacin de criaderos no tiles (tapas, botes, llantas viejas, empaques plsticos y otros) y la proteccin de criaderos tiles (barriles, pilas, baldes, fuentes etc.) con los estudiantes en las escuelas, en sus hogares y en la comunidad. Las acciones del personal de salud de centros y puestos radica en: Capacitacin a maestros para que ellos impartan conocimientos acerca de medidas de prevencin de dengue, caractersticas de la enfermedad y conductas a seguir ante la misma. Impulso a la formacin de brigadas de estudiantes a las que se les dar capacitacin y entrenamiento en la bsqueda y mecanismos para la destruccin de criaderos actuales y potenciales, contenidos para los consejos a los habitantes de las viviendas acerca de las precauciones con los desechos que se puedan constituir en criaderos y las formas para proteger los recipientes en que se almacena agua de los mosquitos a fin de que no se conviertan en criaderos. Aqu pueden jugar un papel importante las Brigadas Ecolgicas de los colegios. Fomento de iniciativas motivadoras como Escuelas sin criaderos de mosquitos transmisores de Dengue. A fin de superar las acciones emergentes y dar sostenibilidad a un programa de prevencin y control del dengue acorde a los pocos recursos con que se cuenta y a la preservacin del ambiente reduciendo a lo indispensable el uso de qumicos se debe dar los pasos para incorporar en los pensum de estudios en clases de ciencias naturales lo concerniente al control de vectores transmisores de enfermedades tropicales.
Ministerio de la Familia: Se requiere del apoyo de este Ministerio con acciones de promocin de la salud en los hogares, a fin de que en stos se cuide escrupulosamente el manejo de criaderos de mosquitos de dengue. (tapas de gaseosas, conchas de huevos, botes, cscaras de cocos, zapatos viejos y cualquier cosa que pueda coleccionar unas gotas de agua donde se puede reproducir el mosquito). Las acciones estarn en torno a la induccin de hbitos y conductas saludables en el padre y la madre, fundamentalmente en lo relativo a la higiene del hogar y de la comunidad.
Secretara de Comunicacin de la Presidencia Deber apoyar con un plan de comunicacin social dirigido a hacer conciencia en la poblacin que el control del dengue slo es posible si dentro de las viviendas se eliminan todos los criaderos reales y potenciales y se protegen los recipientes en que la poblacin suele almacenar agua. Se debe informar que cuando se hace necesario la fumigacin, como es el caso de epidemias, se debe abrir las puertas y ventanas de las casas para permitir que el insecticida penetre, ya que el mosquito habita dentro de las casas.
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Medios de comunicacin masiva: Los medios de comunicacin nacionales y locales pueden comprometerse a pasar cuas peridicas, elaboradas por el MINSA, instando a la poblacin a observar las medidas de prevencin y control de la enfermedad. Aunque la educacin sobre el ciclo vital del mosquito y otros atributos del vector es necesaria, es ms importante precisar la realizacin de actividades de comunicacin ampliando temas relacionados con un rpido cambio social, la urbanizacin, la pobreza y la conservacin del medio ambiente, ampliar las relaciones gubernamentales y darles responsabilidades tanto colectivas como individuales.
Ejrcito de Nicaragua y Polica Nacional Los soldados Centinelas de la Salud al mando de su mxima autoridad; se encargaran de mantener sus instalaciones militares libres de criaderos y apoyar en cuanto a acompaamiento con sus soldados centinelas a las labores de prevencin en los domicilios, de acuerdo a los convenios firmados MINSA-EN. Y los cuerpos policiales acompaaran a las brigadas de salud para asegurar orden y seguridad de las acciones siendo ellos un respaldo tanto a las brigadas como a los pobladores.
Alcaldas Apoyo en la sensibilizacin a las Alcaldas municipales para que garanticen respaldo a las acciones de prevencin de dengue en las reas urbanas de los municipios. Las alcaldas sern las responsables de las siguientes acciones para incidir en el saneamiento ambiental: Recoleccin de basuras en las reas urbanas de los municipios. Limpieza de cauces y botaderos ilegales de basura. Apoyo a las Jornadas de Limpieza que se impulsan en el marco de las acciones de Prevencin del dengue, facilitando camiones y otros transportes para recoger los criaderos que se recogen en las visitas a los domicilios.
Organizaciones Comunitarias Apoyando con la sensibilizacin a la poblacin y facilitar la labor de las diferentes brigadas de prevencin y control de dengue y en todo lo que sea posible brindar el apoyo. Adems de brindar aclaraciones de la corresponsabilidad de la comunidad, de las familias y los pobladores en cuanto a la prevencin del dengue. Integracin de brigadistas a brigadas de prevencin de dengue en sus territorios. Fomento de acciones de motivacin como la declaratoria de cuadras o barrios sin criaderos de mosquitos y los ms limpios.
Organismos no Gubernamentales y Proyectos Apoyo en lo relacionado a insumos y recursos financieros para el desarrollo de acciones de prevencin (piquetas, palas y rastrillos para destruir criaderos, lupas y lmparas de mano para realizar las encuestas entomolgicas) en el nivel local. Apoyo a la desconcentracin de la entomologa (taxonoma). En el nivel nacional se requiere de su apoyo para la edicin y publicacin de materiales educativos. Acciones y materiales de propaganda. Insumos mdicos necesarios: sueros orales, acetaminofn, soluciones IV, reactivos de laboratorio.
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Otros sectores: Contemplamos otros ministerios y sectores que ayudarn en el control del vector del dengue entre estos tenemos: Ministerio de Transporte e Infraestructura Ministerio de Turismo Ministerio del medio ambiente
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Anexo 6 Fisiopatogenia del Dengue El virus del dengue es inoculado por la picadura de un mosquito, donde hay una primera fase de replicacin viral en las clulas musculares estriadas, lisas y fibroblastos y en los linfocitos regionales. Seguido a esta replicacin se inicia el periodo de viremia que es diseminado por todo el organismo. Los sntomas generales del dengue son fiebre, malestar general, surgen despus del perodo de incubacin de 2 a 7 das coincidiendo con la viremia. Estos sntomas estn relacionados con niveles sricos elevados de citocinas liberadas por macrfagos que interactan con los linfocitos T (LT) auxiliares (helper) activados. Se observan altos valores sricos de IL-2 y su receptor CD4. La leucopenia es discreta y transitoria por la depresin medular que se presenta en estos casos, tambin se relaciona por los altos valores de citocinas macrofgicas. Las mialgias son consecuencia en parte por la multiplicacin viral en el tejido muscular fundamentalmente los msculos oculo motores responsable de la cefalea retro-orbitaria presentada por la mayora de los pacientes. La fiebre por dengue es una de las formas oligosintomticas y clsica, es autolimitada o desaparece del cuadro coincidiendo con el aparecimiento de la respuesta inmune. Los anticuerpos principalmente los que ligan a epitopos de protenas E promueven la lisis de la envoltura viral y el bloqueo de sus receptores con la consecuente neutralizacin viral. Los epitopos de protena E definen la produccin de anticuerpos especficos para el serotipo viral. Pueden ser detectados por mltiples test serolgicos (ensayo-inmunoenzimticos y de inmunofluorescencia, test de neutralizacin, de inhibicin de hemaglutinacin y de facilitacin de infectividad). En pacientes con dengue la respuesta humoral producida por plasmoctos resultantes de la activacin de linfocitos B acostumbra ser vigorosa. Los anticuerpos IgM especficos pueden ser detectados a partir del 4to da de iniciado los sntomas, encontramos los niveles ms elevados entre los das 7 y 8 en que van declinando lentamente, pasando a ser detectado entre 60 y 90 das. Los anticuerpos IgG especficos son observados en niveles bajos a partir de los 4 das de iniciados los sntomas o en pacientes que tuvo otro episodio de infeccin por flavivirus. Estos anticuerpos inician su elevacin de forma gradual detectndose altos ttulos varias semanas despus del contacto con el virus, mantenindose por varios aos confiriendo inmunidad contra un tipo infectante prevaleciendo por toda la vida. Fiebre Hemorrgica por Dengue: La fiebre hemorrgica por dengue (FHD) y sndrome de choque por dengue (SCD) tiene otra respuesta inmune al virus que es paroxstico o sea perjudica al husped infectado. Esta respuesta puede ser observada en dos grupos de individuos. En aquellos que despus de una primera infeccin se vuelve a infectar con otro serotipo diferente al de la primera vez.. En nios menores de un ao infectados por primera vez e hijos de madres que poseen anticuerpos para dengue. En el primer grupo es importante la infeccin secundaria o terciaria por dengue, ya que esto aumenta el riesgo de FHD/SCD. Una infeccin primaria por dengue nos puede presentar fiebre hemorrgica o SCD. Los anticuerpos preexistentes, obtenidos cuando hay una infeccin previa por otro serotipo viral, no neutralizan el segundo virus infectante, facilita a este nuevo serotipo una infeccin masiva de macrfagos desarrollando as la fiebre hemorrgica.
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En el segundo grupo de personas con riesgos para FHD/SCD que son los nios menores de un ao, ya que estos reciben va intra-tero, anticuerpos maternos contra dengue. Al pasar dos meses esos anticuerpos presentan disminucin de los niveles de antgenos subneutralizantes. Si estos lactantes no sufren infeccin por el mismo serotipo de virus de dengue que ocasion la infeccin materna y no presenta estos tipos de anticuerpos sub-neutralizantes ocurrira el fenmeno de facilitacin con la penetracin de ms virus en los macrfagos. De esta forma los pacientes con estas condiciones de superinfeccin por virus dengue tienen ms susceptibilidad a desarrollar FHD/SCD. Est confirmado que individuos con FHD/SCD poseen poblacin de macrfagos masivamente infectados y producen viremias elevadas. La presencia aumentada de las molculas de HLA clase I y II los macrfagos presentan antgenos que facilitan el reconocimiento de mltiples epitopos vrales de los LT auxiliadores y citotxicos. Los antgenos de los virus impresos en la membrana macrofgica inducen fenmenos de eliminacin inmune por LT auxiliadores y citotxicos. Los macrfagos activados de los linfocitos son agredidos o lisados por las clulas citotxicas, que liberan tromboplastina, iniciando fenmenos de coagulacin y proteasas activadores del complemento, causando lisis celular y choque. Las TNF de origen macrofgica y linfocitaria, se encuentran con niveles sricos elevados en, los casos graves de FHD/SCD y afecta de forma inflamatoria las clulas endoteliales, y que contribuye para la tombocitopenia, induce IL-8, estimula la liberacin de histamina de los basfilos y aumenta la permeabilidad vascular. Se observa aumento de la IL-6 srica en algunos casos graves de FHD/SCD, probablemente induce a hipertermia presentada en estos pacientes. Tambin las anafilotoxinas como el C3a y C5a, leucotrienos, histaminas y factor inhibidor de la actividad del plasmingeno (impide la fibrinolisis y lleva a la deposicin de fibrina al espacio intravascular) encontrndose presentes por corto tiempo en la FHD/SCD. Infecciones secundarias por diferente cepa de virus de dengue que no sea de la primoinfeccin, no son reconocidas por el organismo, siendo un factor determinante para el aparecimiento de FHD/SCD. Finalmente hay factores del husped que juegan un papel determinante en la aparicin de dengue hemorrgico, pudiendo ser estos: Presencia de anemia falciforme Diabetes mellitus Enfermedades reumticas o auto inmune Asma bronquial
Todos estos antecedentes estn relacionados con la gravedad de los casos. Por tanto la FHD/CD tiene como base fisiopatolgica una respuesta inmune anmala comprometiendo leucocitos, citocinas e inmunocomplejos, causando aumento de la permeabilidad por mal funcin vascular y endotelial que nos lleva a extravasacin de lquidos para intersticio, causando disminucin de la presin arterial y las manifestaciones hemorrgicas asociadas a trombocitopenia. Como consecuencia de estas manifestaciones, surge la hemoconcentracin y la reduccin de la volemia ms perfusin tisular, hipoxia y acidosis lctica. En los anlisis microscpicos de material de necrpsia observamos edema perivascular con grandes extravasamiento de hemates e infiltrado rico en clulas linfomonocitarias.
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Anexo 7
Nuevas Investigaciones acerca de dengue APOPTOSIS La apoptsis es el proceso mediante el cual todas las clulas diferenciadas pueden programar su propia muerte a travs de la activacin de programas codificados genticamente colaborando al mantenimiento del nmero de clulas adecuadas en muchos tejidos o a estmulos patolgicos incluidas las infecciones. Se produce una condensacin de cromatina, fragmentacin enzimtica del ADN nuclear y posterior desintegracin de la clula en cuerpos apoptsicos rodeados de membrana que son fagocitados degradados en los lisosomas hasta convertirse en residuos irreconocibles. Evidencias recientes sugieren que variaciones en la apoptsis pueden estar implicadas en diferentes patologas. As un aumento de la apoptsis puede contribuir al desarrollo de enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson o Alzheimer, mientras que su descenso puede a contribuir al desarrollo de tumores. Es importante tambin la funcin del cito esqueleto, cuya integridad juega un papel importante como factor de desarrollo de la apoptsis, y en la que intervienen la calpana enzima responsable de la rotura del cito esqueleto y determinados genes como P21 ras, que en estudios, provoca cambios en la estructura de actina del cito esqueleto, inhibiendo, induciendo el proceso de apoptosis. Se han descubierto tambin dos nuevos genes de la familia TNF/NGFR; el GITR y el GILZ, que pueden actuar como inductores intracelulares de la apoptosis. Se han realizado investigaciones sobre la funcin de determinados neurotransmisores en la modulacin de la apoptsis. As parece que la adenosina puede estimular o inhibir el proceso dependiendo de los receptores implicados y de sus concentraciones y el glutamato, que mediado por determinadas protenas como la MSH2 reparadora de ADN, tambin parece inducir el proceso. La apoptsis es un proceso de la accin directa del virus que induce a la muerte celular del endotelio, hepatocito y neuronas, este mecanismo fisiopatologicos puede manifestarse en el dengue. NECROSIS VS APOPTOSIS Necrosis: autolisis precedida de aumento de volumen celular y de los organelos celulares. Alteraciones en el ncleo tardas como consecuencia de activacin de enzimas hidrolticas de la clula. Fallo metablico a consecuencia de dao severo estructural y molecular. La apoptsis es un fenmeno biolgico mucho ms prevalente que la necrosis. Pueden ocurrir apoptsis y necrosis de manera simultnea. La apoptsis, la mayora de las veces, precede a la necrosis. La apoptsis es el primer paso del proceso que conduce a la necrosis. Los casos graves de fiebre hemorrgica de dengue se da por la accin directa del virus a las clulas diana que induce a la estimulacin de monocitos que liberan citoquinas y los linfocitos T citotxico que inducen al proceso de apoptsis en las clulas del endotelio, hgado, medula sea, ganglios linfticos, bazo, corazn cerebro, pulmn y plaquetas. Aunque el mecanismo y la participacin del interfern en la patogenia de la enfermedad requieren mayor investigacin, se sabe que el interfern induce muerte celular por apoptsis.
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Los receptores interferones TNF-R1 y TNF- R2, estructuralmente homlogos, son protenas transmembrana tipo I que integran una superfamilia de receptores de superficie capaces de translucir la seal citotxica al unirse con anticuerpos especficos y servir de mediadores de apoptsis. En resumen los mecanismos fisiopatolgicos fundamentales en la fiebre hemorrgica de dengue y sndrome de choque por dengue son: La accin directa del virus mediante induccin de apoptsis. La respuesta del husped mediante: o Ac. inmunoamplificadores de la infeccin o Ac. De reaccin cruzada contra protenas humanas o Activacin del complemento o Accin de linfocitos T citotxicos que induce a la apoptsis y liberacin de interleuquinas. o Accin de TNF (interferones) y otras citoquinas o Interaccin de factores virales y del husped. El mecanismo fisiopatolgico fundamental en la fiebre hemorrgica de dengue y sndrome de choque por dengue.
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ANEXO 8.MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE Caso Sospechoso

De dengue
Evaluacin clnica y de laboratorio
Dengue Hemorrgico / SCD
Dengue clsico
Dengue Clsico con Manifestaciones Hemorrgicas
Grado I, II
Grado III, IV
Sin datos de alarma
Con Datos de Alarma
Nios
Sin datos Datos alarma
Manejo Ambulatorio
Hospitalizar Manejo Ambulatorio
Plaquetas mayores de 70,000 sin heconcentracin ni datos de extravasacin plasmtica
Todo nio o adulto con plaquetas <70,000 o hemoconcentracin
Hidratacin Oral Lquidos IV a requerimientos Acetominofen Acetominofen Informar sobre datos de alarma Eval. Clnica 2-3 veces al da Reevaluar en 24 horas datos Signos vitales cada 2 horas Cnicos y de laboratorios Exmenes de laboratorio
Hospitalizar Sala General
Hospitalizar UCI
ANEXO 9TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ADULTO Adultos Tratamiento Sala General Adultos Tratamiento UCI SSN o Lactato Ringer 20-.40 ml/kg 30-60 minutos SSN o Lactato de Ringer 2000 ml en 24 horas
se compensa hipotensin Mantener en UCI con este esquema
persiste estado de choque Colocar catter venoso central y medir Presin venosa central PVC
Acetominofen 500 mg Cada 6 horas Plaquetas son mayores de 20,000 realizar control en 24 horas Plaquetas es menor o igual a 20,000 realizar control cada 12 horas Evaluacin clnica 2-3 veces al da
PVC menor de 8 cm agua
Mayor de 8 cm de agua Usar Dopamina No se compensa
SSN o Ringer 20 ml/kg en 2 horas No se compensa Dextran 70, 20 ml/kg en 1 hora Se compensa hipotensin
No se Compensa
Compensa
SSN o Ringer Dextran 70 (20 ml 2000 cc/m2, la /kg en 1 hora) primera mitad 8horas, la otra mitad en las Compensa siguientes 12 horas No compensa
Sospechar Sangrado Interno
ANEXO 10MANEJO DEL PACIENTE PEDITRICO HOSPITALIZADO CON DENGUE Fuga capilar y/o Extravasacin
Con choque / garantizar va area Oxigeno Administrar 1ra carga de lquidos (300-400 Cc/m2sc SS/Harmant o 20cc/kg / dosis/) 15-30 minutos Sin derrame
Sin choque Con derrame
Lquidos IV sol 77 a requerimientos No responde
Sin alteracin mecnica
Con alteracin mecnica respiratoria
2da carga (200-400cc/m2sc 20cc/kg/ dosis SSN/Harmant)
Mejora 5-7 das
Manejo conservador
Responde
No responde Valorar ALTA 3ra carga (200-400cc/m2sc/dosis) Mejora
Ventilacin mecnica valorar uso de coloide traslado a UCI
No responde Sin CID Choque Refractario Valorar uso de aminas Administracin de oxigeno Colocar catter venoso central y medir PVC Ingresar a sala de UCI No administrar Hemoderivados
Traslado a sala general
Con CID sangrado masivo
Administrar Hemoderivados
FICHA EPIDEMIOLOGICA PARA DIAGNOSTICO DE DENGUE Y LEPTOSPIRA Datos Generales: No. de Expediente:____________ ID Lab.:___________
Fecha: ___/___/___ SILAIS____________ Municipio: _____________ Unidad de salud: ________________ Nombres y Apellidos:_______________________________________________________________________ Direccin_________________________________________________________________________________ Nombre del Pap y Mam:____________________________________________________________________ Edad:_______ ( Indicar edad en aos en mayores de 2 aos y edad en meses en menores de 2 aos) Fecha de Nacimiento___/___/___ Sexo: ____ Peso: _________ Talla: _______m (solo para nios) Contestar si (S) o no (N) o desconocido (D) Procedencia: Urbano _____ Rural ___ Viajo en el ltimo mes?:_______ Donde: ________________________________________________________ Fuente de agua: Potable ____ Puesto publico: ____ Pozo: ___ Ro: ___ Presencia de animales en casa: Perros: ___ Gatos: ___ Cerdos: ___ Ganado: ___ Ratones: ___ Otros:____________________ Embarazada: ___ Tiempo de embarazo: __________ meses Enfermedad crnica: S/N/D___ Asma ___ Alergia Resp___ Alergia Dermatol ___Diabetes___ Otra: ___________ Enfermedad aguda adicional:S/N/D___ Neumona ___ Malaria ___ Infecc. vas urinarias___ Otra _______________ Fecha de inicios de los sntomas__/___/___ Fecha de toma de muestra: ___/___/___ Hora de toma de la muestra: ______ AM / PM Hora de refrigeracin de la muestra____ AM/PM Marque con una si (S) no (N) o desconocido (D) Sntomas: Signos: Rash Epistaxis Petequias Melena Hematemesis hemorragia vaginal Ascitis Hematuria Gingivorragia Derrame pleural Hepatomegalia ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Ictericia P. Torniquete pos PA (sistolica/ diastolica) Frec. cardaca o pulso Llenado capilar Temperatura Frecuencia Resp _________ _______ ____/___mmHg ______ /min _____/seg _______C _______/min Fiebre _______ Cefalea Mialgias _______ Artralgia _______ Dolor retroorbital ______ Dolor abdominall _______ Diarrea _______ vomitos _______ Escalofrios _______ Tos ______ Anorexia _______
Disnea
_______
Piel fra
______
Signos de deshidratacin al ingreso: marcarse (S) no (N) o desconocido (D) (para uso hospitalario) Llanto sin lgrimas: __ Mucosas secas : ___ Globo ocular hundido: __ Fontanelas hundidas __ Pliegue cutneo: __ Contestar si (S) no (N) o desconocido (D) Hospitalizado __ Fecha de Ingreso ___/___/___Fallecido ___ Fecha fallecido ___/___/___
Laboratorio Clnico: Hematcrito: ___ Hemoglobina: ___ Plaquetas: _____ GB: _____ LINF: ____ SEG: ____Mono: ___ Gota Gruesa: ___ (positivo (P) negativo(N) desconocido(D)) Dx. Clnico: ____________________________________ Nombre del encuestador______________________ Resultados Serologicos y Virologicos de Dengue: ELISA IgM ____ IH ____ ELISA Inhib_____RT- PCR: _____ Extraccin: ______ M/K Tipo PCR: ______ N/C AV_______ Res Final___________ Resultados de Leptospira Disptick: ___________ ELISA IgM: ____________ MAT: _____________ HA: ____________ Fecha de Recibida de la muestra ___/___/___ Hora de recibida de la muestra ________ AM/PM Fecha de separacin: ___/___/___ Hora de separacin: ________ AM/PM Fecha de congelacin: ___/___/___ Fecha de Procesada ___/___/___

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NORMAS NACIONALES DE PREVENCION, MANEJO Y CONTROL DEL DENGUE

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: 35N a 35S : < 2200 mts : 15 a 40C : de moderada a alta

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traslado de personas durante el periodo de incubacin posibilidad de desarrollo de epidemias.

y de mosquitos infectados, con la

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3. Dengue hemorrgico grado III y IV: (anexo 10)

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# depsitos positivos ----------------------------------------- x 100 # Casas inspeccionadas

Viviendas Rociadas por da hombre

Viviendas rociadas -----------------------------------------Total das hombres trabajados

Porcentaje de casas cerradas

Total de casas cerradas --------------------------------------------# de viviendas inspeccionadas

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Porcentaje de depsitos destruidos

Total de depsitos destruidos -------------------------------------------Total de depsitos inspeccionados

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12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.

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10 puntos 05 puntos 0 punto

10 puntos 03 puntos 0 punto

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