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Miranda de la Cruz Noemi

Pulso Yugular Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen. Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean. Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.

Si una replecin yugular aumentada sea en grado moderado o marcado, no solo se atena con la inspiracin profunda, sino que se exagera, resulta un signo til para reconocer el taponamiento cardiaco agudo o crnico, tal fenmeno se ha denominado signo de Kussmaul y se asocia, en situaciones y porcentajes similares con el pulso arterial paradjico universal. Cuando el signo de Kussmaul aparece en el taponamiento cardiaco agudo, se puede observar la desaparicin del colapso diastlico y, y solo es visible el colapso sistlico x, debido a que nicamente durante la sstole ventricular alcanza a penetrar la sangre en cantidad suficiente en las aurculas. Exploracin con habitus exterior, cabeza y cuello. Ficha de datos personales Nombre: Clara Ramrez Prez mexicana Edo. Civil: soltera Edad: 30 aos Nacionalidad:

Direccin: Mxico D,F. delegacin Miguel Hidago, calle flores mz 16 Lt 5 av. Chamontoya

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Escolaridad: primaria Ocupacin: ama de casa Religin: catlica AHF Padre: diabtico con insuficiencia renal Hermana: hipertensa Madre: epilepsia Hermano: arritmia, asma Abuelo paterno: artritis reumatoide y gota Abuela paterna: falleci por cncer de mama Abuelo materno: EVC Abuela materna: EPOC APNP Tiene habitacin rentada que comparte con sus dos hijos de 5 y 7 aos ,su techo es de laminas y el piso de cemento, una ventana y una puerta, no cuenta con servicio de agua,si con el de drenaje , luz y gas, convive con animales , un perro, su alimentacin solo consiste en esayuno y cena, porciones 2 de pollo, 1 fruta, 3 de cereales, se baa 3 veces a la semana , se lava los dientes 2 veces al da, no bebe ni fuma, le faltan vacunas. A Ginecobstetricos Menarca a los 11 aos cada mes con una duracin de 3 das, inicia vida sexual activa a los 22, 2 gestas, 1 aborto, 1 cesrea. APP Presento varicela a los 7 aos, rubeola a los 9 aos y niega haber tenido escarlatina , hepatitis y sarampin. Padecimiento actual Fractura de la rodilla derecha desde hace 1 ao, con dolor que se irradia hasta la cintura plvica, con una intensidad moderada, la causa de la lesin fue por un golpe de un carro. Interrogatorio por aparatos y sistemas rganos de los sentidos: Visin: utiliza lentes prescritos por mdico desde hace 2 aos, refiere tener presbicia, Niega : secreciones, ojo rojo, epifora y prurito ocular Audicin : escucha bien, no refiere: otalgia, otorrea, acfenos ni prurito.

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Impresin general (habitus exterior) Femenina con edad semejante a la cronolgica acude a la UMF por dolor de rodilla derecha, con facie algica de constitucin ectomorfica, con con ejes simtricos en el cuerpo,adecuado arreglo personal, con una actitud forzada, con movimiento discontinuo en la pierna derecha y conciente. EXPLORACIN FSICA Cabeza: incluye: Crneo Odos Ojos Nariz Boca Normocfalo, sin movimientos anormales y movilidad pasiva normal. CRANEO: Mesaticfalo. Cuero cabelludo: con pelo de implantacin firme, de tipo androide, lisotrico, grueso, entrecano, piel no grasosa, sin cicatrices, ni hiperestesia ni adenomegalias. Calota: sin exostosis, ni hundimientos. CARA: cuadrada, con arrugas y comisuras simtricas, pabellones auriculares de implantacin normal. Senos paranasales normales. Frente: con cicatriz en la lnea media, forma rectangular, algo plana, sensibilidad normal, movilidad normal. Regin oculopalpebral: Prpados: Apertura palpebral normal, simtricos, mviles, sin signos de hipertiroidismo, pestaas de implantacin normal; conjuntiva tarsal, bulbar y carnculas bien hidratas, rosadas y bien vascularizadas; orificio lacrimal normal. Globos oculares: Ojo derecho: esclertica amarilla con pterigin, cornea normal, iris normal caf oscuro, cristalino transparente, reflejo fotomotor normal, agudeza visual normal. Ojo izquierdo. Esclertica blanca con pterigin, cornea un poco opaca, iris caf oscuro con midriasis, cristalino opaco. Reflejo fotomotor, agudeza visual no evaluable. Convergencia y reflejo consensual no evaluables. Fondo de ojo: Ojo derecho: cristalino normal, se observa una papila ptica normal, vascularizacin normal. Ojo izquierdo: cristalino opaco. Regin nasal: leptorrino, tabique normal, mucosa rosa y bien hidratada, vibrisas normales. Regin orofaringea: Vestbulo: con mucosa labial y geniana rosas y bien hidratadas. Odos: Pabelln auricular de implantacin normal sin ninguna malformacin, conducto auditivo externo permeable, tmpano de color gris perla, presencia de cono luminoso. Audicin normal. Regin otofaringea: Abertura bucal normal. Vestbulo: mucosa labial con buena hidratacin, arcada dentaria incompleta y encas normales. Cavidad oral: paladar con cicatriz de fractura, piso de la boca normal; lengua de tamao normal, trfica, de buena movilidad y mucosa rosada. vula, pilares y amgdalas normales, retrofaringe normal. Articulacin temporomaxilar: normal. Cuello Se debe examinar:

forma y movimientos. ganglios linfticos. glndula tiroides. pulsos carotdeos.

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pulso venoso yugular.

CUELLO: Forma y volumen normales, partidas normales, sin adenomegalias, sin ingurgitacin yugular, ni presencia de reflujo hepato-yugular, sin pulso de la las yugulares. Cartidas: de consistencia normal, pulso amplio, de intensidad normal, rtmico.Trquea: central con desplazamiento lateral y presencia de deglucin. Tiroides: de tamao y consistencia normales.

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Caractersticas de tumores benignos y malignos

Caracterstica Diferenciacin

Benigno Las clulas tumorales se asemejan a las clulas maduras original

Tasa de crecimiento se Tipo de crecimiento

Maligno Las clulas tumorales tal vez no se esasemejan a las clulas maduras originales Rpida, autnoma; Lenta; puede generalmente no interrumpirse o interrumpe o retroceder retrocede Invade, destruye y Se expande y desplaza reemplaza

Tumores benignos Los tumores benignos no son cancerosos. Generalmente pueden removerse y, en la mayora de los casos, no reaparecen. Lo que es ms importante, las clulas de tejidos benignos no se extienden a otras partes del cuerpo. Las clulas de tumores benignos permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contencin. Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida. Ejemplos de tumores benignos

Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo, una verruga) Adenoma - Tumor que crece en las glndulas y en torno a las mismas Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Angioma - Tumor compuesto generalmente de pequeos vasos sanguneos o linfticos (por ejemplo, una mancha de nacimiento) Nevus - Pequeo tumor cutneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un lunar).

Tumores malignos Los tumores malignos son cancerosos. Las clulas cancerosas pueden invadir y daar tejidos y rganos cercanos al tumor. Las clulas cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema linftico o el flujo sanguneo, que es la manera en que el cncer alcanza otras partes del cuerpo. El aspecto caracterstico del cncer es la capacidad de la clula de crecer rpidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenz. La propagacin del cncer a otros sitios u rganos en el cuerpo mediante el flujo sanguneo o el sistema linftico se llama metstasis. Los tumores malignos generalmente se pueden clasificar en dos categoras, carcinomas y sarcomas.

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Carcinomas Estos cnceres se originan en el epitelio. El epitelio es el recubrimiento de las clulas de un rgano. Los carcinomas constituyen el tipo ms comn de cncer. Lugares comunes de carcinomas son la piel, la boca, el pulmn, los senos, el estmago, el colon y el tero. Sarcomas Los sarcomas son cnceres del tejido conjuntivo y de apoyo (tejidos blandos) de todos los tipos. Los sarcomas se encuentran en cualquier parte del cuerpo y frecuentemente forman crecimientos secundarios en los pulmones). Cncer Tipos diferentes de cncer tienen causas diferentes y pueden depender de muchos factores. Algunos cnceres son ms comunes que otros y las posibilidades de supervivencia varan entre tipos distintos. La mayora de los cnceres no tienen causas conocidas de origen qumico, ambiental, gentico, inmunolgico o viral y tambin surgen espontneamente por causas que son, por lo tanto, inexplicables. Las causas del cncer son muy complejas e implican tanto a clulas como a factores en el medio ambiente. Se han realizado muchos avances en la identificacin de causas posibles de cncer Bibliografa http://www.atsdr.cdc.gov/es/general/cancer/causa_cancer.html Centers for Disease Control and Prevention

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Del Examen Fsico Segmentario: Cuello

Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.: trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.

Se debe examinar:

forma y movimientos. ganglios linfticos. glndula tiroides. pulsos carotdeos. pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lado y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos. Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Convien acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si se l pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer. La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de la trquea. con el paciente sentado o de pi:

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-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente. - el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).

Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las clavculas (po abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula, quedando inmediatamente po delante o por debajo del borde anterior del msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados. A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente

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auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las vena se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; l internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la ve se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Pa lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una l tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sea difciles de notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, es colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajaci de la aurcula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomi el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despu que se abre la vlvula tricspide. Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a simple vista. En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular). y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo o contraccin ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sstole, convie estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la

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"v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v". En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo). onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el sstole). ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio.
Preguntas:

1. Cmo se palpa la glndula tiroides? 2. Cmo deben describirse las adenopatas? 3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn? 4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular? 5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

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