Sunteți pe pagina 1din 60

LUCRARE DE DIPLOM

ngrijirea bolnavei cu: CANCER AL COLULUI UTERIN

Coordonator: Profesor instructor Nume prof

Absolventa: VICU IOANA FLORENTINA

Promoia 2012

Motto: Contiina, care ne inspir n ora marilor decizii, aceast virtute suveran pavza rmne noastr n cluza i momentele

redutabile, cnd inem n minile noastre viaa i moartea acelora care sunt oameni ca noi. (J.L. Faure)

CUPRINS I. Partea teoretic ..7 A. Noiuni teoretice de anatomia aparatului genital feminin...7 B. Generaliti ale afeciunilor ce pot aprea la nivelul colului uterin...13 C. Definiia cancerului de col uterin...15 D Clasificarea stadial clinic a cancerului de col uterin...16 E. Carcinogeneza colului....19 F. Etiologie.19 G. Simptomatologie....21 H. Tipuri de carcinoame de col uterin....21 I. Evoluie...24 J. Aspecte macroscopice.25 K. Diagnosticul cancerului de col uterin.....26 L. Diagnostic diferenial.28 M. Tratamentul cancerului de col uterin.29 N. Complicaiile radioterapiei i tratamentului chirurgical ...32 n cancerul colului uterin O. Pronostic.33 P. Profilaxie.33 R. Reinseria bolnavelor cu cancer de col uterin.34 II. Procesul de ngrijire.....37 III. Planurile de ngrijire a celor trei cazuri studiate n spital..37 o Caz I.37 o Caz II...45 o Caz III..52 o Foile de temperatur pentru fiecare caz n parte Bibliografie59

AGENDA TERMENI MEDICALI

HIPERPLAZIE cresterea benigna a volumului unui tesut prin multiplicarea celulelor care il constituie POLAKIURIE reprezinta emisiuni frecvente in cantitati mici de urina POLIURIE - se caracterizeaza prin cresterea diurezei peste 2000 ml/zi STROMA retea de suport a unui organ alcatuita din tesut conjuctiv, vase si nervi. DISPAZIE CERVICALA afectiune caracterizata de prezenta unor celule anormale pe suprafata colului uterin. LIMFODENECTOMIE ablatie chirurgicala a unui mici parti din sistemul limfatic. METRORAGII sangerare vaginala survenita in afara fluxului menstrual. ANEXECTIMIA operatia prin care se inlatura trompa uterina impreuna cu ovarul. HISTERECTOMIA indepartarea pe cale chirugicala a uterului BRAHITERAPIA reprezinta forma de radioterapie in care sursa radioactiva este amplasata in apropierea tintei. PIOMETRIE acumularea de puroi in uter PELVIPERITONITA reprezinta inflamatia peritoneului zonei pelvine. FATIGABILITATE oboseala musculara INAPETENTA diminuarea apetitului LEUCOREE scurgere vaginala de lichid albicios, mucos, uneori purulent

I. PARTEA TEORETIC A. NOIUNI TEORETICE DE ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ


Aparatul genital feminin este alctuit din organele genitale interne, care sunt: ovarele sau gonadele feminine, calea genital format din tubele sau trompele uterine, uter, vagin; organul genital extern care este vulva i glandele anexe (glandele mamare). Ovarul - gonada feminin, este un organ pelvian pereche situat n fosa ovarian, sub originea vaselor iliace externe i interne. Este o gland cu dubl secreie: exocrin, produce ovulul sau gametul feminin i endocrin, secret hormonii sexuali: foliculina i progesteronul. Se dezvolt n regiunea lombar pe faa median a mezonefrosului i printrun proces de coborre se aeaz pe pelvis. Ovarul are form ovoidal, uor turtit i prezint p fa medial, acoperit cu franjuri sau fimbriile uterine i o fa lateral ce vine n contact cu peretele lateral al pelvisului. Are o margine, mezoovaric, la nivelul creia se afl hilul ovarului i care printr-o plic peritoneal mezoovar, se leag de ligamentul lat al uterului i o margine dorsal. Extremitatea uterin este legat de uter prin ligamentul propriu al ovarului ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubar este orientat lateral superior spre partea infundibular a trompei tubei uterine. Ovarul se leag de tuba uterin printr-o fimbrie mai lung fimbria ovaric i de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este strbtut de vasele ovariene n drumul lor spre ovar. Tubele sau trompele uterine sunt ntinse ntre ovar i uter cu o lungime de aproximativ 7 12 cm i prezint 4 poriuni: intrauterin (care strbate pereii uterului i se deschide n cavitatea uterului), istmul trompei (mai strmt), ampula trompei (mai dilatat, care se afl mai lateral) i infundibulul (n form de plnie) aceasta prezint un orificiu prevzut cu o serie de franjuri (15-20) prin care se deschide n cavitatea abdomenopelvian.

Uterul organul cel mai dezvoltat al cii genitale feminine este aezat ntre tubele uterine i vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median n cavitatea pelvian, ntre vezica urinar i rect. El se dezvolt prin unirea pe linia median a canalelor Muller dintre straturi, straturi care alctuiesc tunica muscular sau miometrul. Prin poziia sa, uterul i ligamentele late care-l leag de pereii laterali ai pelvisului submpart cavitatea pelvian ntr-o excavaie vezico-uterin alta recto-uterin. Form i raporturi: Forma uterului este de par cu extremitatea mare orientat superior, fiind uor turtit n sens antero-posterior. Extremitatea superioar de unde pleac tubele uterine numit fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul n prelungirea cruia urmeaz extremitatea inferioar sau colul uterin. n mod normal, ntre axul corpului i colului i axul pelvisului un unghi de anteversiune. n mod obinuit, poziia uterului n pelvis este de uoar anteflexie i anteversiune. n abaterile de la normal, uterul poate fi deviat retroversiune, retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit n sens sagital, i se disting: faa vezical anterioar i faa care vine n raport cu colonul sigmoid i ansele intestinului subire. ntre corp i col se afl o poriune strmtorat numit istmul uterului. Pe circumferina colului se inser extremitatea superioar a vaginului, care urc mai sus pe faa posterioar a colului. Datorit acesteia, colul prezint o poriune supravaginal situat deasupra inseriei vaginului i o poriune intravaginal situat deasupra vaginului. Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se reflect de pe feele anterioare i posterioare ale corpului uterin pe pereii laterali ai pelvisului formnd ligamentele late care, mpreun cu peritoneul, acoper uterul formnd perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se afl tunica muscular sau miometrul care reprezint stratul cel mai dezvoltat al uterului. Tunica intern sau mucoasa uterului sau endometrul, format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se afl cavitatea uterin care comunic n jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar n sus cu cele dou trompe. Cavitatea uterin se submparte ntr-o cavitate a corpului uterin mai mare, i o cavitate canalul cervical situat la nivelul colului uterin. Cele dou pri comunic ntre ele prin orificiul uterin situat n dreptul istmului.

Inervaia este asigurat de plexul uterin. n grosimea ligamentelor largi, se gsete un esut conjuctiv lax coninnd fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie parametrii. Colul uterin sau cervixul poriunea inferioar este cuprins ntre istmul uterin i polul inferior al organului. Are forma unui con cu vrful uor rotunjit dup sarcini repetate, forma sa este cilindric. Axa colului mpreun cu axa corpului uterin formeaz un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de aproximativ 3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea total a uterului. La palpare colul prezint o rezisten reductibil. n graviditate colul prezint o consisten moale catifelat. Culoarea colului este roz palid. n preajma menstruaiei sau a unei sarcini devine rou violacee. Inseria vaginului pe col l mparte pe acesta n dou poriuni: poriunea supravaginal a colului uterin i poriunea intravaginal a colului uterin. Colul uterin este strbtut de canalul cervical. Poriunea supravaginal situat n cavitatea pelvin, este cuprins ntre inseria vaginului pe col i un plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului cervical. Aceast poriune vine n raport cu vezica urinar prin intermediul septului vezico-cervical, care prezint o densificare a esutului conjuctiv subperitoneal. Posterior, poriunea supravaginal a colului vine n raport cu rectul, lateral vine n raport cu baza ligamentului larg i prin intermediul acestuia cu poriunea terminal a uterului i artera uterin, ambele situate la circa 2 cm de col i 15 cm de fundul de sac lateral al vaginului. Canalul cervical este canalul ce strbate axul longitudinal al colului, avnd form alungit fusiform, fiind strbtut de cele dou extremiti. Pereii si sunt acoperii de o mucoas care la nivelul orificiului intern se continu cu mucoasa cavitii uterine, iar la nivelul orificiului extern se continu cu poriunea vaginal a mucoasei colului uterin. Canalul cervical comunic cu vaginul printr-un alt orificiu orificiul intern, care apare ca un canal mai ngust dispus ntre dou caviti: uterin i a canalului cervical. Rolul orificiului intern este de a nchide n mod virtual comunicarea cavitii uterine cu canalul cervical i vagin.

Canalul cervical comunic cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea inferioar a colului. Orificiul extern al canalului cervical mparte poriunea vaginal a colului n dou buze: anterioar, mai mare i proeminent i una posterioar mai mic. Forma variaz n funcie de vrst i de starea fiziologic a femeii. n sarcin, colul uterin se hipertrofiaz uor prezentnd un proces progresiv de ramolire, care ncepe din primele sptmni de sarcin la nivelul orificiului extern, n timpul sarcinii avnd loc o dilataie a colului, canalul cervical obstrundu-se datorit formrii i acumulrii de mucus. Musculatura colului uterin este format din fibre musculare netede ce provin din musculatura corpului uterin i din tunica muscular a vaginului. n poriunea superioar colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se mpletesc strns i merg n apropierea canalului cervical. Sunt mai numeroase i mai groase n poriunea supravaginal. Aceste fascicule se unesc ntre ele printr-un esut conjunctiv elastic care mai ales n poriunea vaginal este foarte vascularizat. n jurul vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai groase, mai rare, iar esutul conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre poriunea inferioar a colului unde fibrele musculare sunt mai rare. La nivelul poriunii vaginale predomin un esut conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind n numr mai restrns i cu o dispoziie oblic. Mucoasa colului uterin este constituit dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul pavimentos stratificat la nivelul poriunii vaginale sau exocolului i un epiteliu glandular la nivelul canalului cervical sau mucoasei endocervicale. esutul conjunctiv al corionului este foarte bogat n fibre colagene formnd papile dup traiecte ondulate. Sub zona capilar, esutul conjunctiv este mai bogat n fibre colagene dispuse n fascicule ondulate, orizontale i n fibre elastice. Vascularizaia este sub form de reele capilare la nivelul papilelor i de reele nervoase n straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituit dintr-un epiteliu cu un nveli cilindric, gland cervical i corion. Corionul mucoasei endocervicale este bogat n fibre colagene i rare celule.

10

Celula de rezerv de la nivelul colului uterin celul de origine mezodermic dispus la limita dintre epiteliul cervical i corionul subdiacent i pstreaz o mare capacitate de regenerare i metaplazie amintind de celula mezenchimatoas nedifereniat unii autori i atribuie un rol esenial n constituirea displaziilor i carcinoamelor colului uterin. Displaziile colului uterin conduc uneori la carcinoame intraepiteliale i invazive aprute iniial datorit hiperplaziilor celulelor de rezerv. Se vorbete despre o astfel de hiperplazie cnd ntre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical i membrana sa bazal se constat prezena unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei, aceast hiperplazie duce la apariia de 2-5 straturi celulare ajungnd ns i la 10-12. celulele hiperplazice sunt mici, semnnd cu celulele startului bazal al epiteliului pavimentos al colului cu nuclee mari n raport cu citoplasma. Vaginul este un canal cilindric musculo-membranos extensibil i elastic turtit n sens antero-posterior care la extremitatea superioar se inser pe colul uterin i inferior prin orificiul vaginal i se deschide n spaiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal. Pereii cavitii vaginale sunt n contact, cel anterior i cel posterior. Dimensiunile sale variaz n medie avnd 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung dect cel anterior deoarece se inser mai sus pe colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal i orificiul vaginal se afl o membran numit himen care nchide incomplet acest orificiu; resturile himenului dup primul contact sexual poart nume de caruncule himenale. La inseria colului uterin ntre pereii vaginului i col se afl fornixul vaginului submprit n: fornix anterior, posterior i lateral (drept i stng). Peretele anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii i cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar partea superioar (fornixul superior), cu excavaia recto-uterin sau fundul de sac Douglas unde peritoneul este n contact cu peretele vaginal. n prile laterale, vaginul ader pe marginea median a muchilor ridictori anali iar n partea inferioar vine n raport cu bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari. Organele genitale externe: Vulva este alctuit din labiile mari i cele mici, spaiul interlabial, aparatul erectil i glandele anexe.

11

Labiile mici sunt situate medial de cele mari i mrginesc ntre ele pe linia median vestibulul vaginului. Se unesc ntre ele pe clitoris formnd prepuul clitorisului. Aparatul erectil este format din: bulbii vestibulari i clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt: glandele Bartholin n numr de dou, situate n dreapta i stnga extremitii inferioare a vaginei. n poriunea anterioar a vestibulului, pe feele mediale ale labiilor mici se gsesc glandele vestibulare mici ale cror secreie intr n constituia smegmei. Vascularizaia i inervaia: arterele provin din artera ruinoas intern. Venele se ndreapt spre vena cu acelai nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci iar altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-vulvar a aceluiai nerv ruinos intern.

B. GENERALITI ALE AFECIUNILOR CARE POT APREA LA NIVELUL COLULUI UTERIN

12

Afeciunile care pot aprea la nivelul colului uterin sunt: 1. Glerele cervicale infectate - n aceste condiii aspectul fizic al mucusului cervical se schimb: devine tulbure, i pierde fluiditatea, i crete consistena, i crete vscozitatea i dup unii autori se modific pH-ul care devine acid. 2. Insuficiena de col (insuficiena cervico-istmic lrgirea anormal a orificiului colului uterin, dilatarea fr retractarea colului, incontinena colului), reprezint o lrgire anormal a orificiului intern al colului uterin de etiologie diferit, a crui rezultat sunt avorturile spontane mari i repetate sau naterile premature prin lipsa de nchidere a colului uterin. 3. Sarcina cervical (sarcina ectopic distal) const n implantarea oului n mucoasa canalului cervical sub orificiu intern. 4. Distociile colului uterin n travaliu. Distociile de dinamic, prin spasm al colului uterin netratate duc la creterea reactiv a conductibilitii fundului uterin n prima faz i apoi la trenarea travaliului prin epuizarea acestuia. 5. Inflamaiile colului uterin (cervicitele) se clasific n funcie de evoluia lor: n acute i cronice (cele acute sunt mai rare). Cercivitele sunt o urmare a extensiunii unui proces inflamator la vagin mai frecvent sau la cavitatea uterin. 6. Inflamaiile specifice ale colului uterin, care sunt: a. Tuberculoza b. Sifilisul (primar, secundar, teriar) c. ancrul moale (ulcer superficial) d. Limfogranulomatoza inghinal e. Actinomicoza (noduli duri care se ramolesc i abcedeaz) f. Chistul hidatic (o extindere a infestaiei miometrului). 7. Tumori benigne ale colului uterin: a. Polipul cervical tumoare benign plecat de la nivelul glandelor cervicale. b. Fibrioleiomiomul colului uterin cea mai frecvent tumoare uterin, ce se poate localiza la orice nivel al uterului, chiar i n col sau n ligamentele largi.

13

8. Displaziile epiteliului cervical sau maturaia anormal, este un proces patologic caracterizat prin modificarea aspectului, dispoziiilor i raporturilor normale ale celulelor ce constituie un anumit esut (n special cel epitelial). Dup gradul de exprimare a atipiilor displaziile se clasific n: a. Displazii simple sau benigme b. Displazii atipice sau agravate c. Eroziunea colului uterin d. Chistul cervical e. Endometrioza cervical. 9. Stri precanceroase ale colului uterin reprezint leziunile cervicale care de multe ori pot evolua spre malignizare. S-au stabilit urmtoarele afeciuni ale colului uterin ca fiind expresia local a unui teren favorabil transformrii maligne i deci stri precursoare: a. Anumite forme clinice i stadii de evoluie ale cervicitei cronice b. Ulceraii aprute pe cicatricile rupturilor de col c. Leucoplaziile colului uterin d. Boala lui Bowen a colului uterin. Dintre caracterele locale importante pentru recunoaterea unei leziuni

precanceroase a colului uterin se menioneaz: a. apariia unui focar hiperplazic pe o leziune veche stabilizat; b. indurarea colului la nivelul cervicitei sau apariia unei cervicite pe un col indurat; c. sngerarea cu uurin la examenul genital; d. persistena ndelungat a leziunilor fr regresiune spontan; e. constatarea la examene colposcopice a urmtoarelor modificri: existena unor pete leucoplazice colposcopice, invizibile la examenul cu ochiul liber; existena unei baze de leucoplazie nedetectabile clinic; existena unui mozaic nedetectabil clinic care nu este ntotdeauna un semn de precancer;

14

existena unei zone ionnegative bine delimitat.

C. DEFINIIA CANCERULUI DE COL UTERIN


Cancerul de col uterin se caracterizeaz prin proliferarea malign a celulelor epiteliale ale colului uterin ce se manifest printr-o tumoare sau ulceraie care are tendina de cretere invadant i distructiv. Cancerul de col se prezint ca o tumoare n form de conopid sau ca nodoziti n grosimea celulei.

D. CLASIFICAREA STADIAL CLINIC A CANCERULUI DE COL UTERIN


A. Cancer preinvaziv: Stadiul 0 carcinom n situ sau intraepitelial (EI.E). B. Cncerul invaziv: stadiul I localizare strict la nivelul colului uterin. o IA: carcinom microinvaziv (carcinom preclinic); o IB: toate celelalte cazuri ncadrate n stadiul 0 (leziuni vizibile cu ochiul liber, dar care nu depesc colul uterin); stadiul II extensie dincolo de col dar nu pn la peretele excavaiei: invazia vaginului cu respectarea treimii caudale.

15

o IIA: invazia treimii craniale a vaginului; o IIB: invazia unui sau ambelor parametre n treimea medial; stadiul III extensie pn la peretele excavaiei, invazia treimii caudale a vaginului; toate cazurile de hidronefroz sau rinichi nefuncional. o IIIA: invazia vaginului pn la treimea caudal; o IIIB: invazia parametrelor pn la peretele excavaiei pelvine; stadiul IV metastaz local sau la distan. o IVA: invazia organelor din vecintate (rect, vezic); o IVB: metastaz la distan. n 1950 se adopt sistemul TNM de clasificare a cancerului de col uterin. Acest sistem folosete din multitudinea factorilor care definesc gradul de extensiune a bolii 3 elemente clinice care sunt cele mai reprezentative i totodat cele mai uor de apreciat obiectiv. T tumoare primar N adenopatie regional M metastaz la distan Prin definiie se descriu pentru fiecare categorie T mai multe trepte T1-T4 la care se mai adaug TIS(T0) echivalentul lui T pentru carcinomul intraepitelial. La fel pentru N 4 grade, N0-N3 la care se adaug NS, n cazul unei localizri profunde n care categoria N nu poate fi stabilit. Dup 1996 s-au mai adugat unele precizri de finee categorie N i anume simbolurile + i , semnaliznd prezena sau lipsa de invazie microscopic a adenopatiei i simbolurile a i b care precizeaz dac adenopatia palpabil este / nu este clinic suspect de invazia neoplazic. Categoria M are numai 2 trepte: M0 fr metastaze, M1 cu metastaze decelabile prin examinri clinice i paraclinice curente. Definirea TNM se face astfel: T: TIS: cancerul preinvaziv (CIE) T1-T1a: cancer invaziv preclinic (diagnostic exclusiv histopatologic microcancer) 16

T1b: cancer invaziv clinic T2-T2a: cancer cu extensie exclusiv la vagin, maximum 2/3 superioar T2b: cancer cu extensie la parametru, cu sau fr cuprindere a vaginului T3: cancerul cu invadarea treimii inferioare a vaginului, invadarea parametrelor pn la peretele pelvin T4:cancerul extins n afara pelvisului, invadarea vezicii sau a rectului N: Nr:adenopatie regional neaccesibil i nevizibil (N+ i N- cu sau fr invadare neoplazic histologic dovedit) N0: fr adenopatie regional palpabil N1:ganglioni regionali deformai pe limografie N2: mas palpabil fixat la peretele pelvin cu spaiu liber ntre acesta i tumor M: M0: fr metastaz la distan decelabil M1:metastaze, inclusiv adenopatiile aflate deasupra bifurcrii arterelor iliace comune. Acestea fiind categoriile TNM exacte definite n funcie de evoluia bolii (stadiul ei), ele se aplic astfel: Stadiul 0 TIS: leziune limitat strict intraepitelial Stadiul 1 Stadiul 1a (T1aNxM0) cancer microinvaziv sau microcancer, ambele preclinice, diagnosticabile exclusiv histopatologic Stadiul 1b (T1bNxM0) cancer clinic manifest cu leziune strict limitat la col Stadiul 2 Stadiul 2a (T2aNxM0) cancerul a invadat exclusiv vaginul fr a atinge treimea inferioar Stadiul 2b (T2bNxM0) cancerul a invadat exclusiv parametrul de o parte sau de ambele pri fr a atinge peretele pelvin; cancerul a invadat exclusiv corpul uterin mai greu demonstrabil sau a invadat att vaginul ct i corpul uterin i parametrele. Stadiul 3

17

T3NxM0 infiltrarea neoplazic a cuprins i treimea inferioar a vaginului sau a invadat parametrul n ntregime pn la peretele pelvin T1bN2M0 T2aN2M0 se consider prezena unei formaiuni ganglionare izolate palpabile la nivelul peretelui pelvin, tumora primitiv fiind uneori foarte mic T2bN2M0 Stadiul 4 T1-3Nx1,2M1 prezena oricrei metastaze la distan indiferent de gradul de extensie a tumorii primitive i a adenopatiei T4NM0 invadarea vezicii (examen citoscopic) sau a rectului (tueu rectal).

E. CARCINOGENEZA COLULUI
Anumite condiii de via intervin mrind incidena bolii dintre care amintim: mediul social, economia precar i nerespectarea unei igiene riguroase a organelor genitale (smegma are o aciune carcinogen), multiplele traumatisme mici i repetate legate de viaa sexual (viaa sexual precar sau dezordonat, nateri numeroase neasistate corespunztor complicate cu rupturi ale colului). Mecanismul malignizrii: apariia cancerului la nivelul colului s-ar datora producerii unor succesiuni de mutaii n genomul celulelor care provin din multiplicarea celulelor mutante. Acumularea unei succesiuni de astfel de mutaii poate duce la un moment dat la transformarea unei celule normale n celul canceroas din care n anumite condiii se poate dezvolta un cancer.

F. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

18

Factorii ce influeneaz apariia cancerului de col uterin sunt: factori extrinseci, cei mai importani fiind: mediul, rolul igienei genitale deficitare (rolul smegmei), rolul unor particulariti ale vieii sexuale, rolul naterilor, al asistenei obstetricale deficitare i al avorturilor; factori intrinseci, care, fr a li se atribui o ordine prioritar sunt: factori endocrini, vrsta i factori care in de structura genetic. Factori extrinseci a) mediul factori care au atras atenia printre primii n cadrul cercetrilor de epidemiologie a cancerului. S-a artat ns c mediul ca stare socio-economic incrimineaz ca factori prezena sau absena vieii sexuale i caracterul acesteia, vrsta cstoriei, instabilitatea marital, cstoriile multiple, parteneri multipli, prostituie, frecvena unor boli venerice, rolul naterilor i al avorturilor, rolul anticoncepionalelor; b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) s-a constatat c incidena cancerului de col uterin este redus la maximum la femeile care se abin de la viaa sexual (virgine, clugrie, adepte ale unor secte religioase puritane). n opoziie, viaa sexual dezordonat cu numeroi parteneri, nsoit de o inciden crescut a bolilor venerice determin un risc mai mare de mbolnviri. O a doua categorie de observaii atest incidena sczut a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri circumcii, lipsii de smegm. Fie c este vorba de un carcinogen chimic sau de un factor viral vehiculat prin smegm, avnd n vedere prostatic, nu putem s nu atribuim acesteia cel puin un rol parial n prevenirea cancerului de col uterin. Esenial pentru practic este c igiena genital ca element de profilaxie a cancerului colului uterin trebuie respectat nu numai de femei, ci i de partenerii acestora; c) rolul unor particulariti ale vieii sexuale: lipsa de maturitate biologic a colului uterin (lips de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale vaginului, axului vaginal n raport cu axul corpului mai verticalizat la fetie), aceasta face ca exocervixul s reprezinte zona de receptivitate crescut i de rezisten sczut la aciunile carcinogenelor n cadrul crora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic sau infecios, cstoria la vrste foarte tinere importana debutului precar al vieii sexuale;

19

d)

rolul naterilor, al asistenei deficitare i al avorturilor: calitatea

sczut a asistenei la natere creeaz un risc crescut de mbolnvire. Factori intrinseci: a) rolul factorilor endocrini se poate recunoate la bolnavele de cancer de col uterin cel puin un grad de ntrziere n instalarea menopauzei, de unde i o prelungire a duratei activitii genitale i mai ales a duratei de menopauz, perioadei de furtun hormonal care poate fi incriminat n pregtire terenului de apariie a cancerului de col uterin; b) rolul vrstei se consider n general c ntre 35-60 de ani se grupeaz marea majoritate a cazurilor de mbolnvire a cancerului de col; c) rolul factorilor genetici n cancerul colului uterin influena factorilor ereditari este mult mai vag exprimat fa de celelalte localizri ale cancerului (mamelar, corp uterin, colon, etc.).

G. SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele majore ale bolii leucoree, dureri, sngerri intermenstruale sau n menopauz, sngerri prin contact, asocierea acestora sau lipsa total de simptome. Mai mult de jumtate din cazuri au declarat prezena unui singur simptom i n marea majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea i sngerrile n menopauz, sngerrile la contact au fost simptome legate cu o mare frecven de prezena unui cancer. Evident o leziune neoplazic avnd o astfel de simptomatologie de cele mai multe ori nu este precoce, dar cum aceleai simptome exist i n stadiul 1 ca i n stadiul 2 i 3 nu este indiferent n care din aceste stadii se descoper boala.

H. TIPURI DE CARCINOAME DE COL

20

Tumora malign caracteristic colului uterin este carcinomul. A. forme histologice (Patten, 1969): 1. 2. 3. 1. 2. 3. Carcinomul pavimentelor care constituie marea majoritate a Adenocarcinomul (5%). Forma mixt pavimentoas i glandular (8%). Carcinom intraepitelial; Carcinom microinvaziv; Carcinom invaziv. neoplaziilor cervicale (87%). Carcinomul colului uterin se prezint sub 3

B. Dup gradul de extensie, carcinomul de col se clasific n:

1. Carcinomul intraepitelial (in situ) La nivelul colului uterin se pot ntlni reacii superficiale intraepiteliale, avnd toate caracterele morfologice ale unui cancer. Aceast leziune este originea carcinomului invaziv. n 1961 Comitetul Internaional de Terminologie Histologic pentru leziunile colului uterin a adoptat urmtoarea definiie: Pot fi clasificate carcinom in situ numai acele cazuri care n absena invaziei prezint un epiteliu de suprafa n care, pe toat grosimea sa, nu se produce o difereniere. Procesul poate interesa i glandele cervicale fr s constituie prin aceasta un nou grup. Se recunoate c celulele straturilor superficiale pot prezenta o anumit aplatizare. Cazurile foarte rare i de altfel caracteristice de carcinom in situ prezentnd un grad mare de difereniere, aparin unei excepii pentru care nu se poate prevedea o clasificare. Carcinomul intraepitelial a mai fost numit carcinom neinvaziv, carcinom superficial, carcinom zero, cancer incipient, neoplazie cervical intraepitelial sau modificare carcinoructoid. Carcinomul intrepitelial a fost gsit la femei a cror vrst varia ntre 22-91 ani, incidena maxim la 37+42 ani.

2. Carcinomul microinvaziv

21

n ultimul timp se utilizeaz tot mai mult termenul de carcinom microinvaziv pentru a defini cazurile n care infiltraia neoplazic nu depete o profunzime de 5 mm i care nu pot fi recunoscute clinic. Importana carcinomului microinvaziv a crescut n ultimul timp datorit faptului c, n urma ameliorrii metodelor de detectare a cancerului cervical, tot mai multe cazuri sunt cuprinse n acest stadiu. Celulele tumorale pot ptrunde sub forma unor ace sau cuie printr-o ptrundere masiv. n prima eventualitate, invazia stromei este mai uor de stabilit ntruct se constat rupturi sau discontinuiti ale liniei netede care separ carcinomul de strom. Mai dificil este stabilirea invaziei de ctre nmuguririle tumorale masive, n lipsa unor semne clare de depire a limitei epiteliilor sau de invazie a limfocitelor. n jurul zonei de invazie se poate constata prezena unui carcinom intraepitelial, dar mai frecvent modificri displazice ale epiteliului cervical, care exprim o susceptibilitate genetic mrit pentru malignizarea epiteliului respectiv.

3. Carcinomul invaziv De obicei apare la nivelul orificiului extern al canalului cervical sub forma unei mici suprafee granulate, de consisten ferm, de culoare mai deschis, aparent bine circumscris, simulnd o simpl ngroare a epiteliului. Leziunea sngereaz cu uurin la atingerea sau chiar n urma tergerii uoare cu un tampon de vat. De multe ori aceast modificare se ntlnete la nivelul unei inflamaii sau eroziuni mai vechi, situat n apropierea orificiului i iese n eviden prin caracterul ei uor vegetant sau capilar, consistena ferm i muscularitatea crescut cu o tendin pronunat la hemoragii. ntr-un stadiu ceva mai naintat se poate ntlni o mic ulceraie cu margini fin delimitate dar cu baza indurat i fondul glandular hemoragic.

4. Adenocarcinomul

22

Este o tumoare localizat de obicei la nivelul orificiului extern al canalului cervical, cu originea n celulele epiteliului de suprafa i n glandele cervicale; se poate extinde la nivelul colului i un adenocarcinom al cavitii uterine. Microscopic, tumora se caracterizeaz printr-o structur glandular cu sau fr formarea de prelungiri papilare, lumenele au form regulat, celulele care delimiteaz prezentnd semne reduse de malignizare, iar membranele bazale aprnd intacte. Exist i poriuni n care celulele sunt dispuse (sub) n form de cordoane sau placarde lipsite de difereniere glandular, realiznd aspectul unui carcinom masiv. Aceste forme histologice prolifereaz rapid, extensiv i distructiv ptrunznd n profunzimea miometrului sau prinznd fundurile de sac vaginale. De multe ori adenocarcinoamele plecate din canalul cervical conin insule circumscrise de celule pavimentoase, unele din aceste insulte prezentnd chiar procese de cheratinizare. 5. Tumorile sarcomatoase Acestea sunt: leiomiosarcomul, reticulosarcomul, fibrosarcomul sau sarcoamele nedifereniate. Sarcoamele colului uterin se ntlnesc mult mai rar. Colposcopic sarcomul cervical apare ca o mas palpabil de culoare cenuie hemoragic. Sarcomul cervical prezint o cretere rapid dnd frecvent metastaze n pulmon. Pentru precizarea stadiului clinic este nevoie de un examen clinic minuios i asociere obligatorie a examenelor paraclinice (colpoxia, citologia, biopsia, citoscopia, urografia, retroscopia i uneori histerografia). .

I. EVOLU IA
n evoluia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii. Stadiul 0 stadiu nceptor, leziunea este limitat la col (exocol sau endocol), caracterele obinuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic, carcinomul intraepitelial fiind descoperit la examenul hispatologic. Macroscopic, se observ celule mari cu nuclee mari i neregulate. Boala este descoperit ntmpltor cu ocazia unor consultaii pentru o alt boal sau la consultaii medicale periodice. 23

Stadiul I caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibil crete dup o perioad de timp ndelungat, prin biopsie este depistat, este mic, nedureroas, ganglionii din jur nu sunt mrii, se vindec foarte uor prin operaie sau tratament cu raze. Histologic, n stadiul I se ncadreaz cancerul cu aspect invaziv, clasic sau microcarcinom. Stadiul II se caracterizeaz printr-un cancer fie c infiltreaz parametrul uni sau bilateral, fr a atinge peretele pelvin (stadiul parametru), este vorba de cancer endocervical propagat la corp (stadiul corp). n stadiul II tumora este mai mare, ganglionii sunt mrii, mobili, tumora este mai mobil nu ader la planurile profunde i continu s fie nedureroas, este vindecabil, dar pot aprea i recidive dup tratament. Stadiul III se caracterizeaz prin infiltrarea neoplazic a parametrului cu atingerea peretelui pelvin, uni sau bilateral (stadiul III parametru), fie prin infiltrare neoplazic pn n treimea inferioar a vaginului (stadiul vagin), fie prin existena mai multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitiv a colului putnd fi nc mic (stadiul III metastaz pelvin localizat). n acest stadiu apar dureri. Tratamentul se face prin operaie i raze. Stadiul IV caracterizat printr-un cancer care invadeaz fie vezica, evideniat ptrintr-o fistul vezico-vaginal, sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie cnd exist o propagare a cancerului n afara micului bazin sau cnd exist metastaze la distan (stadiul IV cu diseminare la distan).

J. ASPECTE MACROSCOPICE
Carcinomul colului uterin imbrac formele obinuite ale proliferrilor

carcinomatoase. Se poate prezenta ca form polipoid vegetant sau infiltrativ. Leziunile incipiente apar ca o mic suprafa granular, ferm, bine circumscris aparent, simulnd o ngroare albicioas a epiteliului, de cele mai multe ori localizat la nivelul unor vechi eroziuni ale colului, n apropierea orificiului extern al canalului cervical. Cu timpul, proliferarea tumoral intereseaz n ntregime buza pe care a luat natere dup 24

care tinde s invadeze buza cealalt i vaginul. Tumorile cu punct de plecare n canalul cervical prezint de obicei la nceput o evoluie infiltrativ, dar dup ce depesc orificiul extern al canalului cervical pot lua o evoluie vegetant. Forma polipoid ncepe ca o mic denivelare cu suprafaa granular care ulcereaz destul de repede, se dezvolt repede printr-o proliferare vegetant conopidiform, prezentnd necroz i ulceraii de consisten friabil, sngernd la cel mai mic traumatism. Se poate menine la nivelul locului de origine sau s cuprind largi poriuni i chiar colul n ntregime. Cu timpul, ntr-un stadiu avansat, carcinomul poate duce la distrugerea complet a colului, la prinderea vaginului, acest stadiu fiind caracterizat printr-o form vegetant ulcerat, suprafeele ntinse de necroz duc la suprainfecie cu flor saprofit, anaerob, transformnd poriunea necrozat ntr-o mas putred, urt mirositoare. Forma infiltrativ a cancerului de col ncepe cu ngroarea uoar a mucoasei care ulcereaz curnd, dispus pe un fond indurat. Leziunea crete n dimensiune, prinznd o zon mai larg a mucoasei i putndu-se extinde pn la grosimea musculaturii uterine spre parametre. Aceast form se prezint ca o ulceraie a colului, cu marginile neregulate, crateriforme, rigide, dure, cu aspect crnos, sngernd cu uurin, uneori se suprainfecteaz, supureaz. n evoluia carcinomului de col uterin leziunea poate deveni invaziv, poate rmne intr-un stadiu neinvaziv o perioad lung de timp i poate regresa.

K. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL


Clinic, const n anamnez, urmat de efectuarea examenului vaginal cu valvele i tueul vaginal i rectal i completat de investigaiile paraclinice. Diagnosticul poate fi precoce i infraclinic (se refer la leziunile incipiente precancerul intraepitelial, cancerul microinvaziv i microcancerul) i precoce clinic. Diagnosticul de certitudine se obine prin examenul histopatologic precedat de biopsie. Examenul citologic Babe Papanicolau ocup primul loc, ntre metodele de depistare a cancerului genital. Clasa I frotiu negativ cu celule normale.

25

Clasa II frotiu negativ cu celule obinuite reprezentnd unele anomalii microscopice etichetate ca benigne. Clasa III frotiu suspect de celule atipice, ns gradul de atipie nu este caracteristic pentru a fi etichetat ca malign. Clasa IV frotiu pozitiv cu celule atipice, ns nu prea numeroase. Clasa V frotiu pozitiv cu celule atipice i n numr mare. Acest examen are o mare valoare internaional. Colposcopia este o metod de investigaie n leziunile colului uterin ce permite reducerea unui mare numr de biopsii, cu ajutorul ei putndu-se face o clasificare a leziunilor, se intercaleaz ntre examenul clinic i cel histopatologic. Colposcopia direct utilizeaz reactivi chimici cu care se badijoneaz colul pentru o mai bun evideniere a leziunilor. Apariia neoplasmului de col este provocat de modificri precanceroase ale epiteliului exocolului (modificri inflamatorii, displazice, distrofice). Cu ajutorul colposcopiei putem diferenia un col dur neregulat prin existena microchistelor, putem diferenia o pat leucoplazic de aspectul ce nu apare n cadrul zonelor de transformare prin nconjurarea orificiului glandular de ctre epiteliul malpighian sau diferenierea de glandele colului ectopic. Testul Lahm-Schiller se utilizeaz soluie lugol badijonndu-se colul. Locurile cu epiteliu normal apar sub forma unor zone clare, normal mucoasa colului este uniform, rozat, zonele clare cu contur neregulat evoc displazii epiteliale agravate sau chiar maligne. Tueul rectal apreciaz gradul de infiltrare al parametrelor i de mobilitate a uterului. Examenul cu valvele pune n eviden leziuni sugestive doar n formele avansate: burjoni friabili, ulceraii cu marginile neregulate, sngernde la atingere, sau colul hipertrofiat n butoia, n cancerele endocervicale. n fazele mai puin avansate, la inspecia colului poate fi identificat adeseori doar o zon mai roie.

26

Tueul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei duriti a colului n formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrrii neoplazice), interesnd vaginul i parametrele.

Biopsia este cea care confer diagnosticul definitiv. Diagnosticul lezional de certitudine presupune examinarea histopatologic a fragmentelor de esut prelevate n acest scop. Cteva din modalitile de biopsare ale colului uterin sunt n prezent acceptate: biopsia dirijat colposcopic ( i doar de excepie numai prin testul logol), biopsia cu ans diatermic i con-biopsia. Biopsia cu ans permite i presupune ridicarea zonei de transformare (ZT) n totalitate. Chiuretajul endocervical este pozitiv, semnaleaz existena unei neoplazii.

Alte investigaii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia, irigoscopia, tomografia computerizat, Rx pulmonar, limfografia.

L. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
a. n forma vegetant polipul acuzat n vagin, cnd este sfacelat i infectat. b. n forma ulcerat ulceraii tuberculoase, sifilis. c. n forma indurat fibromul de col, chistul.

M. TRATAMENT
Principalele mijloace terapeutice utilizate n carcinoamele de col uterin sunt reprezentate de tratamentul chirurgical i radioterapie. n formele avansate poate fi utilizat n scop paliativ asociat radioterapiei i chimioterapia, cu rezultate nc incerte. Fiecare din cele dou mijloace terapeutice principale (chirurgia i radioterapia) prezint avantaje i dezavantaje. Nu exist o soluie absolut unitar n tratamentul cancerului de col uterin. 27

Preferinele pentru una sau alta din msurile terapeutice depind de stadialitate, vrst, disponibiliti tehnice, coala oncologic. Tratamentul chirurgical n exclusivitate este utilizat numai n tratarea carcinoamelor in situ i a microcarcinoamelor. Unele coli oncologice prefer n cancerul de col uterin utilizarea n exclusivitate a radioterapiei (extern sau intracavitar). Radioterapia rmne principalul mijloc terapeutic disponibil n stadiile 3-4 n care tratamentul se aplic doar cu intenie paleativ i nu curativ.

1.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

n cancerele invazive ale colului uterin, intervenia de tip este reprezentat de histerectomia radical (lrgit) creia i se asociaz limfadenectomia pelvian. Dac bolnava este supus unui tratament radio-chirurgical, intervenia va succede radioterapiei la un interval de 4-6 sptmni. Histerectomia radical (lrgit) presupune ablaia: uterului i colului uterin; structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra i subuterali, ultimii n jumtile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale i ligamentelor utero-sacrale; treimii i jumtii superioare a vaginului; anexectomia bilateral.

Interveniei chirurgicale i se reproeaz printre altele: complicaii preoperatorii (hemoragii, complicaii anestezice, leziuni uretrale 1-5%), complicaii postoperatorii (infecii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

2. RADIOTERAPIA
A fost introdus n tratamentul cancerului de col tot la nceputul secolului. Tehnicile de iradiere utilizate n oncologia ginecologic sunt: iradierea extern (radioterapia extern, teleradioterapia, teleteropia); iradierea intern (radioterapia intern, brahiterapia).

28

a) proporional.

iradierea extern sursa de radiaii se afl la distan de tumoare,

penetrabilitatea i doza n mediul iradiat depinde de energia radiaiei, relaia fiind direct n funcie de nivelul de energie au fost preferate mai multe forme de iradiere extern: radioterapia superficial, cu energii de 60-120keV (penetrabilitatea n profunzime este de civa cm); radioterapia convenional cu energii de 160-300keV, sursa de radiaii aparatul Rontgen, randamentul n profunzime la 10 cm este de 30-35%; radioterapia de supravoltaj cu energii de 300-500keV nu se practic nc; radioterapia cu radiaii de mare energie de la 0,6MeV la 35-45MeV. Randametul n profunzime la 10 cm este de 50-80%. Obinerea de energie radiant n domeniul MeV este posibil prin utilizarea de: radioizotopi: Co60(1,25MeV) i Cs137(0,66MeV) acceleratori liniari de particule (6-35MeV) betatroane (42MeV).

Pentru menajarea esuturilor sntoase se utilizeaz dou sau mai multe fascicule care concentreaz doza de radiaii n masa tumoral. b) iradierea intern presupune plasarea sursei n contact intim cu tumora n imediata sa vecintate sau chiar n esutul tumoral. Doza de radiaii eliberat depinde de: cantitatea total a materialului radioactiv; repartizarea lui n masa tumoral; durata expunerii. Ra226 cu energie gamma de 1,4MeV Ir192 cu energie gamma de 0,3MeV Cs137 cu energie gamma de 0,66 MeV I131 cu energie gamma de 0,35 MeV Co60 cu energie gamma de 1,25MeV.

Radioizotopii cei mai utilizai n branhiterapie sunt:

29

3.

TRATAMENTUL COMBINAT RADIO CHIRURGICAL


Este indicat pentru stadiile curabile ale carcinoamelor invazive de col uterin, doza

de radiaie administrat preoperator poate fi redus. Utilizarea dozelor complete comport riscul aparaiiei fistulelor postoperatorii cu inciden crescut. - stadiul I (A i B) iradiere intracavitar, transvaginal, dup 6-8 sptmni se practic histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin; - stadiul II radioterapie intracavitar + iradiere extern, dup 6-8 sptmni se practic histerectomia radical cu limfadenectomie. Dup alte 6-8 sptmni se efectueaz iradiere extern postoperatorie.

4. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR N STADII AVANSATE


n stadiile III i IV tratamentul prezint doar intenie paleativ. Se efectueaz iradiere extern cu doze mari.

5. CHIMIOTERAPIA
Este utilizat cu titlu de adjuvant. Se folosesc: - hidroxiuree, cisplatinium, methorexat etc. + iradiere n stadiile Iib i III. - misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la aciunea radiaiilor ionizante.

6. INDICAIILE TERAPEUTICE N RAPORT CU STADIALITATEA

30

Carcinom microinvaziv n funcie de profunzimea invaziei stronale se practic: la femei tinere conizaia sau histerectomia simpl. Stadiile I i II (stadii curabile) curie-terapie urmat de pauz de 4-6 sptmni; colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie i anexectomie; iradiere extern, n circumstanele invaziei ganglionare, dup o alt pauz de 4-6 sptmni; Stadiile III i IV iradiere extern; iradiere intracavitar; eventual chimioterapie; eventual intervenii chirurgicale paleative.

N. COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI I TRATAMENTULUI CHIRUGICAL N CANCERUL COLULUI UTERIN


a) Complicaiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt destul de greu de stpnit. Complicaiile postoperatorii pot fi imediate i tardive. O complicaie imediat este n primul rnd complicaia urinar. Ca alte complicaii: seromul superitoneal (colecie limfatic n fosele obturatorii); celulita pelvian, hematomul pelvian. b) Complicaiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin 1. Complicaii care pot aprea n cursul tratamentului: - complicaii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorit unor tratamente anterioare; - infecii; - leziuni ale pielii i esutului cutanat; - modificri sanguine; - leziuni ale intestinului i rectului; 31

- leziuni ale vezicii urinare; - efecte asupra strii generale a bolnavei. 2. Complicaii post-terapeutice ce pot aprea tardiv: - modificri ale pielii i esutului subcutanat; - reacii vezicale tardive; simptomele de menopauz; - modificri osoase tardive; inflamaii pelvine tardive;

O. PROGNOSTIC
Acesta este n funcie de vrst, localizare, natura histologic, asocierea cu alte stri patologice sau fiziologice i n funcie de stadiu. Pot aprea complicaii locale sau generale prin iradiere. Procesele inflamatorii pot duce la instalarea de piometrie, pelviperitonit sau peritonit generalizat sau chiar septicemii. Steroza canalului cervical apare la cteva luni de la radioterapie, responsabil de piometria cronic manifestat prin fenomene locale i generale: sindrom febril prelungit, stare general alterat, durere n etajul abdominal inferior, tulburri de tranzit intestinal i vezical. Se vor face drenajul cavitii uterine prin eliminarea coninutului purulent, antibiotice pe baza antibiogramei, splturi ale cavitii uterine sau histerectomia. Rata supravieuirii la 5 ani n raport cu stadiul cancerului este: stadiul I 80%, stadiul II 58%, stadiul III 34%, stadiul IV 9%.

P. PROFILAXIA
Msurile pentru depistarea i tratamentul bolnavilor de cancer: depistarea i tratarea formelor precanceroase i de cancer prin screening; respectarea strilor de igien; efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an; tratarea strilor precanceroase; sutura dup natere a rupturii colului; 32

interzicerea folosirii pentru splturi vaginale a substanelor chimice prea concentrate i a preparatelor anticoncepionale iritante; cercetarea diferitelor cauze care contribuie la dezvoltarea bolii canceroase (alimentare, medicamentoas, hormonal, tulburri metabolice, psihice), evitarea toxicelor, a vieii sexuale dezordonate, schimbarea ntr-o via cumptat, linitit i igienic, via normal n care alimentaia, munca i somnul, recreaia, s fie n mod armonios mbinate fr s se fac excese.

R. REINSERIA BOLNAVELOR CU CANCER DE COL UTERIN


Impactul emoional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor este o problem care preocup din ce n ce mai mult specialitii implicai n asistena pentru sntate. Kubler distinge 5 stadii sugestive (stri) ale tririi emoionale a acestor bolnavi. Primul stadiu negarea anxioas urmeaz imediat dup comunicare i aflarea diagnosticului i reprezint mecanismul radical de aprare. Este o stare de oc din care persoana i revine treptat. Al doilea stadiu este furia ndreptat asupra a tot ceea ce ar putea suscita interesul pacientului: familie, mediul curant, personalul mediu sanitar sau Dumnezeu. Urmeaz apoi o etap n care pacientul ncearc s obin o amnare a inevitabilului ce se va produce. Este ceea ce aici este numit stadiul tocmelii sau nvoielii. Bolnavul accept tot mai mult realitatea creia nu i se mai poate sustrage. Dorina pe care o are ns acum este de prelungire cu un timp a vieii sale sau a perioadei de evoluiei fr dureri.. trgul acesta ncearc s-l fac cu medicul curant sau cu preotul. Dup aceast stare urmeaz cea n care bolnavul se confrunt cu sentimentul unei mari pierderi. Starea depresiv n care bolnavul intr cuprinde ntreaga gam a semnelor i simptomelor: dispoziie proast, pierderea intereselor fa de preocuprile sale anterioare i insomnie, pierderea stimei de sine, culpabilizarea, ideaie suicidar. n stadiul final, cel al acceptrii, pacientul i va atepta

33

sfritul ntr-o stare de linite i mpcare. Acceptarea este o stare ce se instaleaz de obicei naintea sfritului. Considerm c stadiile amintite pot fi parcurse ntr-o alt dinamic, c strile menionate pot coexista sau c este posibil doar ca una din stri s fie dominant i persistent. Ceea ce de fapt nsoete n permanen pacientul este sperana de vindecare n ciuda evenimentelor ce adesea exclud aceast posibilitate. Dac un pacient nceteaz s spere, acest fapt este un semn de apropiere a morii. Putem structura concluziile asupra acestei probleme astfel: - necesitatea stringent a asistenei psihologice de specialitate sau neleas ca parte integrant a demersului evolutiv i terapeutic; - necesitatea suportului social al pacientei neoplazice din partea familiilor, grupurilor sociale, de apartenen i societii n general.

PARTEA A II-A PROCESUL DE NGRIJIRE


Procesul de ngrijire reprezint un procedeu de analiz i rezolvare n ngrijire, orientat spre nevoile i problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente principale: a) identificarea pacientului; b) planificarea ngrijirilor, stabilirea obiectivelor i a msurilor; c) realizarea ngrijirilor planificate; d) evaluarea msurilor aplicate. A. Culegerea sistematic a datelor despre starea de sntate a pacientei. Aceste date se analizeaz i stabilesc nevoile i problemele pacientei. Aceast etap se compune din: culegerea datelor i stabilirea problemelor. A.Culegerea datelor de culegerea depinde calitatea procesului de ngrijire. La datele obinute la primirea pacientului vom aduga i cele aflate pe parcurs: starea fizic a

34

pacientului, starea psihic, starea emoional i social, obiceiuri, dorine mai ales n legtur cu activitile vieii zilnice, ce tie pacientul i aparintorii despre boal, ce sper pacientul. Cum se obin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraia ei, informaiile primite de la aparintori, conversaii, informaiile primite de ctre medic (de la rezultatele investigaiilor examinrilor). Datele obinuite se pot mpri n: date obiective (ce se pot vedea i msura) i date subiective (cele spuse de pacient). B. Stabilirea problemelor vorbim de o problem atunci cnd pacientul pierde parial sau total independena n unul din domeniile vieii. C. Punctul de plecare al planificrii ngrijirilor este starea prezent a pacientului i se refer la acea stare pe care o dorim s o obinem. Planul se compune din dou elemente: - stabilirea obiectivelor (rezultate ateptate); - alegerea msurilor. Stabilirea obiectivelor: rezultatele ateptate reprezint situaia fa de care se va evalua succesul sau insuccesul ngrijirilor. La fiecare problem se pot stabili unul sau mai multe obiective care trebuie s fie formulate dar centrate spre pacient, s in cont de dorinele i reaciile pacientului. La externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea msurilor. Alegerea msurilor: prescripiile de ngrijire se fac de cadrele sanitare cu diplom i au ca scop rezolvarea unei probleme n termenul stabilit. n aceast faz este de mare importan interaciunea dintre pacient i asistenta planificatoare pentru a ctiga participarea activ a pacientului la propria ngrijire. Realizarea ngrijirilor planificate: depinde de starea general a pacientului i de urgena cu care trebuie s acionm. Din punct de vedere al componenei deosebim prescripiile de ngrijire: a asistentului medical i executate de el; a medicului i executate de asistentul medical; decizii luate n comun i executate de asistentul medical. Evaluarea msurilor: se face cantitativ i calitativ. Procesul de evaluare are 4 etape componente:

35

alegerea unui criteriu de msurare n legtur cu obiectivele dorite; aprecierea rezultatelor n raport cu obiectivele propuse; modificarea planului de ngrijire dac este nevoie; culegerea informaiilor necesare prin observare sau conversaie.

III. PLANURILE DE NGRIJIRE A CELOR TREI CAZURI STUDIATE N SPITAL CAZUL I


Culegerea datelor: Nume i prenume: B.D. Sex: F Data naterii: 10.01.1953 Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: pensionar Domiciliu: Suceava Motivele internrii: Bolnava relateaz c n ultima vreme este astenic, are o durere persistent n hipogastru, sngerare spontan prin vagin, scdere n greutate. Condiii de via i munc: normale Antecedente personale: Pacienta a avut prima menstruaie la 16 ani, cicluri menstruale repetate, 3 la 30 zile i nu a avut nicio sarcin. Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie nu cunoate cazuri cu aceast boal. Istoricul bolii: Debut insidios cu sngerare spontan prin vagin, la nceputul lunii iulie 2011 i dureri n etajul inferior al abdomenului. Se prezint la consult ginecologic suspicionndu-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se preleveaz biopsie i se confirm carcinom anaplazic al colului uterin i polifibromatoz uterin pentru care se interneaz pentru urmarea tratamentului de specialitate. Internat n secia de oncologie se recomand urmtoarele investigaii: - recoltarea de snge pentru examen de laborator 36

VSH = 30mm/h (5-10mm/h) Hb = 13,1g% (12-14%) Ht = 38% (42%) L = 6900 (6-8 mii) Monocite = 2% (4-8%) Limfocite = 14% (26%) - reacie neutr - albumin absent - glucoz absent - pigmeni biliari abseni

Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl) VDRL negativ Glicemie 70mg/dl (70-110) Recoltarea urinei urobiliogen - normal

Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale. T.A. = 140/70mmHg T = 36-36,5 grade C R = 18-20 min P = 75-78/min

37

Nr. crt. 1. 2. 3. 4.

Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale Nevoia Manifestri de dependen De a se alimenta i hidrata De a dormi i a se odihni De a elimina De a evita pericolele - dureri abdominale - inapeten - scdere n greutate - astenie - fatigabilitate - somn ntrerupt de durere - metroragii intermitente - deshidratare - dureri - astenie - inapeten - nelinite, team - anemie - neputin, sentiment de incompeten - astenie, fatigabilitate - astenie - absena activitilor fizice - limitarea amplitudinii micrilor - dificultatea de a nelege informaia - cunotine insuficiente - sngerare intermitent - transpiraii - paliditate

5. 6. 7. 8.

De a fi util De a se mica i a menine o bun postur De a nva De a avea tegumente curate

OBIECTIVE URMRITE LA NGRIJIREA BOLNAVEI: o echilibrarea psihic a bolnavei; o pacienta s aib o alimentaie bogat-hiperproteic; o calmarea durerilor; o oprirea sngerrii vaginale; o suprimarea pe ct posibil a tumorei; o asigurarea unui somn odihnitor; o administrarea corect a tratamentului.

38

PLAN DE NGRIJIRE Nr. Numele i prenumele Diagnostic medical: CARCINOM ANAPLAZIC AL Bolnav preluat n ngrijire la data de: crt. bolnavei: B.D. COLULUI UTERIN T1bNxM0 10.07.2011 Data Probleme de Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare dependenta 1. -inadaptarea la - s-i asigur condiii - am asigurat salonul - n primele zile de spitalizare condiiile de spitalizare favorabile de spitalizare - am asigurat bolnavei un pat bolnava este ngrijorat, dar n 10.07 datorit ruperii de - lenjerie de pat i corp confortabil i lenjerie de pat curat urma informaiilor primite, a mediul familial i a curate - i-am prezentat bolnavi care aveau ateniei acordate i a ngrijirilor lipsei de cunoatere - s-i asigur linite i aer aceeai boal corespunztoare ea are ncredere -agitatie curat - am informat-o despre boal n personalul medical i se -anxietate - s pun bolnava n legtur - am masurat functiile vitale adapteaz la condiiile de -stres cu ali bolnavi cu aceeai - T.A = 135/70 mm HG spitalizare boal - P = 80/min - bolnava este afebrila - s-i dau informaii despre - R = 16/min - s-a stabilizat emotional boal - linistirea pacientei 2. -modificarea - s pregtesc bolnava psihic - i-am explicat bolnavei tehnica de - n urma recoltrii analizelor constantelor biologice i fizic recoltare a analizelor i i-am spus c rezultatele au fost: - problem potenial - s pregtesc materialele nu are voie s mnnce nainte de VSH = 30mm/h (5-10mm/h) 11.07 - stare de oboseala necesare recoltrii produselor recoltare L = 6900 (6-8 mii) de laborator - am pregtit materialele necesare Hb = 13,1g% (12-14%) recoltrii Monocite = 2% (4-8%) - la indicaia medicului am recoltat Ht = 38% (42%) snge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L Limfocite = 14% (26%) uree sangvin, glicemie, VDRL i Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl) urin pentru sumar urin. VDRL negativ - T.A = 130/70 mm Hg Glicemie 70mg/dl (70-110)

39

- respiratii = 17 r/min - P = 79 b/min -modificarea funciilor vitale problem 13.07 potenial - pacienta prezinta cafalee - greturi matinale - usoara iritabilitate -disconfort abdominal datorit durerii abdominale din regiunea hipogastric 14.07 - masurare functii vitale - tranzit intestinal absent 4. 3. - s pregtesc materialul i instrumentarul necesar msurrii funciilor vitale - s pregtesc bolnava fizic - s msor funciile vitale - am pregtit bolnava fizic - i-am explica n ce constau tehnicile - am pregtit materialul necesar - am msurat i notat funciile vitale n foaia de temperatur anexat la foaia de observaie a bolnavei - linistirea pacientei - am administrat un 1cp Algocalmin. - i-am asigurat repaus fizic i psihic - i-am asigurat regim dietetic hipercaloric - am pregtit pacienta pentru explorri funcionale - am administrat medicaia prescris de medic: piafen-dj-2/zi, mialgin-f.-2ml1/zi-i.v; calmogastrin-1-2cp/3ori/zi nainte de mese - la indicaia medicului am nsoit bolnava la Rx pulmonar, ECOabdominal. EKG - la indicatia medicului s-a efectual clisma evacuatorie. - i-am asigurat repaus la pat - am observat numrul i cantitatea metroragiilor - am pregtit pacienta fizic i psihic n scopul interveniilor: examen genital, examenul secreiei vaginale, examinri - valorile funciilor vitale se pstreaz n limite normale: T.A. = 130/70mmHg T = 36-36,5 grade C R = 18-20 min P = 75-78/min bolnava acuz dureri abdominale n primele zile de spitalizare dar dup interveniile efectuate i medicamentele administrate durerile se amelioreaz - functii vitale in limite normale. - T.A = 130/170 mm Hg - puls = 80/min - respiratii = 17/min - temperatura 37 grade Celsius - la internare pacienta prezenta adesea metroragii spontane dar pe parcursul spitalizrii n urma administrrii corecte a tratamentului, la externare pacienta nu mai prezint

- pacienta s aib o stare de confort fizic, s se poat alimenta - s diminueze durerea

- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ i calitativ datorate alterrii integritii colului uterin 15.07 (leziunilor)

5.

- pacienta s aib o stare de bine, de confort i securitate - pacienta s aib o stare de bine psihic - s observ eliminrile cantitativ i calitativ

40

- leucoree datorat leziunilor canceroase (neoplazice) - cefalee persistenta

- s asigur igiena vaginal prin splturi - s efectuez pansament absorbant - masurarea functiilor vitale

- anxietate datorit necunoaterii prognosticului bolii manifestat prin 16.07 ngrijorare,team, nelinite

6.

- s diminuez anxietatea - s o informez despre msurile de prevenire a complicaiilor - s cunoasc regimul de via pe care trebuie s-l respecte

7. -alimentaie 17.0 insuficient cantitativ 7 i calitativ datorit anorexiei 17.07

- s-i asigur un regim alimentar preferenial - s consume alimente n cantiti mici la intervale dese

radiologice - linitea pacientei n legtur cu problema sa - la indicaia medicului efectuarea de splturi vaginale cu soluii antiseptice (dup ce s-a recoltat secreie vaginal pentru examen bacteriologic i citologic) - am fixat un pansament absorbant n form de T - nsoirea pacientei la examene de curie-terapie - administrarea corect a tratamentului la indicaia medicului: cloramfenicol1f/zi-local; adrenostazin-f-5-10ml n perfuzie venoas lent. - am nvat-o s pstreze raportul fizic i psihic - i-am favorizat un climat de linite i securitate - am pregtit-o psihic n vederea tuturor investigaiilor i tratamentelor - am informat-o despre boal i regimul de via - la indicaia medicului am administrat tratamentul: meprobamat-cp 1/zi - pacienta s aib un regim bogat hiperproteic - am alimentat bolnava parenteral: la indicaia medicului am instituit perfuzie cu ser gluconat 5%; vit.B,

metroragii - n primele zile bolnava este nelinitit n ceea ce privete edinele de curie-terapie pe care trebuie s le fac, dar n urma discuiilor purtate despre acest tratament s-a mai linitit - a suportat bine edinele de curie terapie - in limite normale. - T.A = 130/80 mm Hg - R= 16/18/min - P = 80 b /min

- pacienta este echilibrat psihic - cunoate regimul de via impus - coopereaz cu personalul medical

din cauza abdominale, bolnava poft de mncare alimentat parenteral - dup ameliorarea

durerilor nu are i este durerilor

41

vit.B6, vit. C -am masurat functiile vitale - T.A = 140/80 mm Hg - AV = 78 b/min - R = 16/min - T = 37 grade Celsius 8. - alterarea strii - s urmresc starea general - am urmrit funciile vitale ale generale datorit bolii a bolnavei bolnavei 18.07 - s ameliorez scurgerile - am urmrit caracterele metroragiilor vaginale - s nu mai prezinte astenie

- s-i asigur legume, fructe

bolnava ncepe s se alimenteze oral cu alimente bogate n proteine

- dup cteva zile de spitalizare cantitatea i ritmul metroragiilor se diminueaz, iar la externare bolnava nu mai prezint metroragii dar starea de astenie persist.

42

Epicriza: Bolnava se interneaz cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin (exocol), n cadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2011. Efectueaz curie-terapie endocavitar preoperatorie cu Cs137 cu o doz total DT = 5000cGy. Se externeaz cu fenomene de remisiune clinic local de peste 50% i cu o radioepitelit secundar. Nu se semnaleaz complicaii radiale i/sau semitardive ale curieiterapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2011. Diagnostic la externare: 1.Gastrita cronica fara tulburari de evacuare. 2.Diabet zaharat Tip1 3.Carcinom anaplazic Recomandri: -regim alimentar; -intreruperea contactului sexual timp de 6 saptamani; -respectarea tratamentului conform indicatiilor; -revenirea la control dupa 8 saptamani.

43

CAZUL II
Culegerea datelor: Nume i prenume: C.A. Sex: F Data naterii: 2.04.1961 Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: educatoare Domiciliu: Suceava Motivele internrii: Bolnava relateaz c ncepnd cu aproximativ o lun n urm are o durere intermitent abdominal, sngerare pe cale vaginal, prezint polakiurie, leucoree alb cu striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata . Condiii de via i munc: normale Antecedente personale: Pacienta a avut prima menstruaie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2 nateri, 2 avorturi i o sarcin extrauterin). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie subtotal). Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie, mama ei a suferit o intervenie chirurgical de fibrom uterin. Istoricul bolii: Pacienta se afl la menopauz indus chirurgical la 36 de ani (histerectomie subtotal), prezint sngerri aproximativ de o lun pe cale vaginal, polakiurie, dureri abdominale intermitente. Se interneaz la secia ginecologie unde se practic biopsia la nivelul colului uterin restant. Este ndrumat pentru tratament de specialitate n urma rezultatelor biopsiei. Bolnava este internat cu diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitat la col. n timpul spitalizrii, bolnava a efectuat urmtoarele examene: - recoltarea de snge pentru examen de laborator VSH = 24mm/h (5-10mm/h) Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL negativ Ht = 38% (42%) Glicemie 85mg/dl (70-110) L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea urinei Monocite = 8% (4-8%) Limfocite = 17% (26%) albumin absent glucoz absent pigmeni biliari abseni 44

- urobiliogen normal n sediment hematii 8-10/cmp leucocite 20-30 cmp; 1-2/cmp Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale. T.A. = 170/100mmHg T = 36,6 grade C R = 19resp/ min P = 96/min Nr. crt. 1. 2. Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale Nevoia Manifestri de dependen De a se alimenta i hidrata - dureri abdominale - inapeten - scdere n greutate De a dormi i a se odihni - anxietate - durere - stare depresiv - dificultate n a stpni stresul De a elimina - metroragii intermitente - deshidratare - polakiurie De a evita pericolele - dureri - astenie - risc de infecii - nelinite, team - anemie De a fi util - neputin, sentiment de incompeten - astenie, fatigabilitate De a se mica i a menine o bun - oboseal slbiciune postur - lipsa interesului - durere De a avea tegumente curate i integre - sngerare intermitent - transpiraii - deshidratare - perturbarea imaginii de sine OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI echilibrarea psihic a pacientei tratarea polakiuriei calmarea durerilor oprirea sngerrii vaginale suprimarea pe ct posibil a tumorei asigurarea unui somn odihnitor pacienta s fie ncurajat administrarea corect a tratamentului.

3. 4.

5. 6. 7.

45

46

Numele i prenumele bolnavei: C.A. Diagnostic de nursing -inadaptarea la condiiile de spitalizare 28.11 datorit ruperii de mediul familial i a lipsei de cunoatere - anxietate - fatigabilitate - cefalee - dezorientare

Nr. crt. data 1

PLAN DE NGRIJIRE Diagnostic medical: CARCINOM APLAZIC AL Bolnav preluat n ngrijire la data de: 28.11.2011. COLULUI UTERIN T1bNxM0 Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare - s-i asigur condiii - am asigurat salonul - la internare bolnava este favorabile de spitalizare - am asigurat bolnavei un pat confortabil i ngrijorat n privina pronosticului - lenjerie de pat i corp lenjerie de pat curat bolii, dar n urma informaiilor curate - i-am prezentat bolnavi care aveau aceeai primite, a ateniei acordate i a - s-i asigur linite i aer boal ngrijirilor corespunztoare ea are curat - am informat-o despre boal ncredere n personalul medical i - s pun bolnava n - am linistit-o psihic se adapteaz la condiiile de legtur cu ali bolnavi cu - i-am administrat Mialgin la indicatia spitalizare. aceeai boal medicului - s-i dau informaii - T.A = 150/70 mm Hg despre boal - A.V = 70/min - T = 37,2 grade Celsius - s pregtesc bolnava psihic i fizic - s pregtesc materialele necesare recoltrii produselor de laborator - masurarea functiilor vitale - i-am explicat bolnavei tehnica de recoltare a analizelor i i-am spus c nu are voie s mnnce nainte de recoltare - am pregtit materialele necesare recoltrii - la indicaia medicului am recoltat snge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree sangvin, glicemie, VDRL i urin pentru sumar urin. - T.A = 130/80 mm Hg - A.V = 75 b/ min - T = 36,9 grade Celsius - n urma recoltrii analizelor rezultatele au fost: VSH = 24mm/h (5-10mm/h) L = 7000(6-8mii) Hb = 12,3g%(12-14%) Monocite = 8%(4-8%) Limfocite = 17%(26%) VDRL negativ Glicemie 85mg/dl (70-110) Sumar urin: - reacie neutr - albumin - abs - glucoz abs

-modificarea constantelor biologice 29.11 problem potenial - astenie

2.

47

3. - modificarea funciilor - s pregtesc materialul i 30.11 vitale problem instrumentarul necesar potenial msurrii funciilor vitale - s pregtesc bolnava fizic - s msor funciile vitale 4. - disconfort abdominal - pacienta s aib o stare datorit durerii de confort fizic, s se 01.12 abdominale din regiunea poat alimenta hipogastric - s diminueze durerea -meteorism abdominal - scurgeri vaginale cu striuri sangvinolente

- am pregtit bolnava fizic - i-am explica n ce constau tehnicile - am pregtit materialul necesar - am msurat i notat funciile vitale n foaia de temperatur anexat la foaia de observaie a bolnavei - i-am asigurat repaus fizic i psihic - i-am asigurat regim dietetic hipercaloric - am pregtit pacienta pentru explorri funcionale - am administrat medicaia prescris de medic: meprobamat-cp-3/zi, ibuprofen-dj200mg-2ori/zi, mialgin-f.-2ml 1/zi-i.v; - la indicaia medicului am nsoit bolnava la Rx pulmonar, ECO-abdominal. EKG - la indicatia medicului am efectuat spalatura vaginala , apoi am folosit pansament absorbant.

- pigmeni biliari abs. n sediment: - hematii 8-10/cmp - leucocite 34/cmp - valorile funciilor vitale uor modificate: T.A.=140/100mmHg-150/80mmHg T = 36,8 grade C R = 96 pulsaii/min P = 19 respiraii/min - bolnava acuz dureri abdominale n primele zile de spitalizare dar dup interveniile efectuate i medicamentele administrate durerile se amelioreaz

5. scurgeri vaginale 02.12 neadecvate cantitativ i calitativ datorate alterrii integritii colului uterin restant - dureri in abdomneul

- pacienta s aib o stare de bine, de confort i securitate - pacienta s aib o stare de bine psihic - s observ eliminrile

- i-am asigurat repaus la pat - am observat numrul i cantitatea metroragiilor - am pregtit pacienta fizic i psihic n scopul interveniilor: examen genital, examenul secreiei vaginale, examinri

- la internare pacienta prezenta adesea metroragii spontane dar pe parcursul spitalizrii n urma administrrii corecte a tratamentului, la externare pacienta nu mai prezint metroragii

48

radiologice - linitea pacientei n legtur cu problema sa - la indicaia medicului efectuarea de splturi vaginale cu soluii antiseptice (dup ce s-a recoltat secreie vaginal pentru examen bacteriologic i citologic) - am fixat un pansament absorbant n form de T - nsoirea pacientei la examene de curieterapie - administrarea corect a tratamentului la indicaia medicului: cloramfenicol-1f/zilocal; adrenostazin-f-5ml n perfuzie venoas lent. 6. - deficit de volum - pacienta s fie echilibrat - - am fcut bilanul zilnic ntre lichidele 03.12 lichidian datorit volemic i nutriional ingerate i cele eliminate (ingesta-excreta) inapetenei, corespunztor - am administrat pe cale parental soluiile transpiraiilor perfuzabile prescrise: - manifestat prin astenie ser glocozat 5%;vit.B1,B6,C si am - tegumente uscate administrat hidroxin-2cp/zi 7. - anxietate datorit 04.12 necunoaterii prognosticului bolii manifestat prin ngrijorare,team, nelinite - s diminuez anxietatea - s o informez despre msurile de prevenire a complicaiilor - s cunoasc regimul de via pe care trebuie s-l respecte masurarea functiilor vitale

inferior - senzatie de greata - dificultate in a stapani stresul

cantitativ i calitativ - s asigur igiena vaginal prin splturi - s efectuez pansament absorbant

- n primele zile bolnava este nelinitit n ceea ce privete edinele de curie-terapie pe care trebuie s le fac, dar n urma discuiilor purtate despre acest tratament s-a mai linitit - a suportat bine edinele de curie terapie - usoara modificare a functiilor vitale - T.A = 150/90 mm Hg - P = 85 b/min - T = 37,1 grade Celsius - R = 19/min pacienta este echilibrat nutriional - la externare nu prezint semne de deshidratare

- am nvat-o s pstreze raportul fizic i - pacienta este echilibrat psihic psihic - cunoate regimul de via impus - i-am favorizat un climat de linite i - coopereaz cu personalul medical securitate - functii vitale in limite normale. - am pregtit-o psihic n vederea tuturor - T.A = 130/75 mm Hg investigaiilor i tratamentelor - A.V = 70/min - am informat-o despre boal i regimul de - T = 37.2 grade Celsius via

49

8. - posibilitatea apariiei - s asigur repaus la pat 05.12 unor complicaii - s previn infeciile - s respecte regimul dietetic - pacienta s prezinte perioade de acalmie ct mai lungi 9. -alterarea,strii - s urmresc starea 06.12 generale datorit bolii general a bolnavei - s ameliorez scurgerile vaginale - s nu mai prezinte astenie

- la indicaia medicului am administrat tratamentul: jidroxizin-2cp/zi pentru a diminua anxietatea - am masurat functiile vitale - repaus la pat - am supravegheat funciile vitale, diureza - i-am indicat regimul dietetic - la indicaiile medicului am administrat medicaia pentru infecia urinar: antibiotice: kanamicin-fl-1g/zi-i.m., efitar-i.m. la 12h - am urmrit funciile vitale ale bolnavei - am urmrit caracterele metroragiilor

- la externare bolnava nu prezint complicaii - functii vitale in limite normale. - T.A = 130/70 mm Hg - A.V = 70/min - T= 36.9 grade Celsius - dup cteva zile de spitalizare cantitatea i ritmul metroragiilor se diminueaz, iar la externare bolnava nu mai prezint metroragii, iar starea de astenie se amelioreaz.

50

Epicriza: Bolnava se interneaz n data de 28.11.2011 n secia oncologie cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin restant (exocol) n cadrul unui carcinom atipic, nedifereniat. Efectueaz curie-terapie endocavitar cu Cs137 cu o doz de DT = 2660cGy. Evolueaz fr fenomene clinice iradiere sau semitardive. n paralel se efectueaz tratament conform antibiogramei cu kanamicin 1g/24h pentru infecie urinar cu germeni n grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare i decizie terapeutic pe data de 2.02.2012. Diagnostic la externare: - Spasmofilie marcata - Carcinom atipic nediferentiat Recomandari: - urmarea tratamentului conform indicatiilor - regim alimentar - evitarea alcoolului si al tutunului - evitarea efortului fizic - interzis contact sexual timp de 6 saptamani. - revenirea la control dupa 4 saptamani.

51

CAZUL III Culegerea datelor: Nume i prenume: A.P. Sex: F Data naterii: 12.05.1957 Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: confecioner Domiciliu: Dolhasca Suceava Motivele internrii: Bolnava relateaz c de cteva luni este astenic, prezint cefalee, durere abdominal n etajul inferior, sngerare pe cale genital, leucoree abundent alb-glbuie urt mirositoare, pierdere involuntar de urin, dureri la contact sexual. Condiii de via i munc: normale Antecedente personale: Pacienta a avut prima menstruaie la 14ani, sarcini 3, nateri 3, nici un avort. Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie nu cunoate aceast boal. Istoricul bolii: Pacienta se prezint cu dureri abdominale, secreie vaginal alb-glbuie, sngerare pe cale genital. Se prezint la medicul de circumscripie i se recomand internarea interneaz n secia ginecologie. Se interneaz n secia ginecologie n luna septembrie 2011 cu incontinent urinar, se preleveaz biopsie la nivelul colului, se efectueaz analize i se confirm diagnosticul de carcinom malpighian i se interneaz pentru tratament de specialitate. Bolnavei i se recomand tratament chirugical histerectomie.

52

Nr. crt. 1. 2.

Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale Nevoia Manifestri de dependen De a comunica De a se mica i a avea o bun postur - anxietate - iritabilitate - neadaptare la situaie - astenie - adinamie - durere n etajul abdominal inferior - lipsa interesului - se mbrac i se dezbrac ajutorat - pierdere involuntar de urin - scurgeri vaginale, hidratare neadecvat - insomnie, anxietate - dificultate n a stpni stresul - dureri - anemie - nelinite, team - dificultatea de adaptare la o modificare - inapeten - astenie - pierderea imaginii de sine - inapeten - dureri - scdere n greutate - stare depresiv - neacceptarea bolii - sentiment de incompeten - neputin - dificultatea de a se mica - slbiciune - stare depresiv - perturbarea imaginii de sine - neacceptarea bolii - frica de moarte - neadaptarea la un rol nou - durere - stare depresiv - slbiciune/oboseal - lips de interes - anxietate

3. 4. 5. 6.

De a se mbrca i dezbrca De a elimina De a dormi i se odihni De a evita pericolele

7.

De a se alimenta i hidrata

8. 9.

De a fi util De a avea tegumente curate

10. 11.

De aciona dup propriile credine i valori De a se recrea

53

OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI pacienta s-i revin la nivelul su optim de sntate s-i asigure roluri obinuite n familie, n comunitate, dup o convalescen scurt s accepte i s fac fa noii imagini corporale alterate calmarea durerilor echilibrarea psihic a bolnavei suprimarea pe ct posibil a tumorei asigurarea unui somn odihnitor administrarea corect a tratamentului.

54

PLAN DE NGRIJIRE Nr. crt. Numele i prenumele bolnavei: Diagnostic medical: Bolnav preluat n ngrijire la data de: 4.11.2011 A.A. CARCINOM MALPIGHIAN AL COLULUI UTERIN Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare 1. - deficit de cunotine privind - pacienta s fie informat - am observat reacia pacientei - teama i preocuparea pacientei privind 04.11 perioada preoperatorie despre procedurile privind intervenia chirurgical i ntrebrile fr rspuns vor afecta - stare depresiva preoperatorii pregtirile preoperatorii recuperarea psihic a bolnavei, vor - lipsa de interes - linistirea pacientei - clasificarea oricror nenelegeri influena evoluia postoperatorie - agitatie - informarea pacientei legate de consecinele operaiei, - functii vitale in limite normale. despre boala de ntreruperea vieii sexuale - T.A = 120/65 mm Hg - masurare functii vitale - am informat bolnava c dup - P = 68 b/min intervenie va intra n menopauz - T = 36,7 grade Celsius artificial - R=17 r - acordm timp bolnavei pentru a pune ntrebri legate de viaa n cuplu, a-i exprima temerile - susinerea moral a pacientei i a soului ei, a membrilor familiei 2. -posibila alterare a ritmului - pacienta s-i poat - se msoar funciile vitale - valorile funciilor vitale se pstreaz n 05.11 cardiac dincauza sngerrii controla pierderile de snge - se verific tampoanele vaginale limite normale: -dureri in regiunea hipogastrica determinate de operaie - la indicaia medicului am T.A.=130/80mmHg -echilibrare recoltat snge pentru Hb, Ht spre T=36 grade C hidro-electrolitica a depista anemia R= 18resp/min am observat faciesul, P=79 puls/min tegumentele, unghiile D= 1500 ml/zi - am montat perfuzie cu solutie - rezultatele analizelor NaCl Hb=13,1g% - am administrat o fiola Mialgin Ht=32% (42%) 2ml/IV la indicatia medicului

55

3. 06.11

4. 07.11

5. 08.11

- posibila alterare a irigrii a - pacienta s tie cum s am observat membrele esuturilor periferice datorit previn semnele de inferioare la nivelul gambei repausului la pat tromboflebite tromboflebit (apariia de zone roii, temperatur local ridicat, induraia de-a lungul venei, dureri severe) - s observ eventuala discordan dintre temperatur i puls - durere legat de incizia - pacienta s nvee s-i - i-am asigurat repaus la pat abdominal, vaginal controleze durerea - am administrat medicaia - stare de disconfort - s diminuez durerea antialgic prescris de medic: - greata, varsaturi - evaluarea functiilor vitale mialgin-f-2ml-i.v; piafen-dj-2/zii.m; diclofenac supozitoare am observat durerea preoperatorie la 1-2 ore dup administrarea medicamentelor - am nvat pacienta s-i comprime cu palma plaga operatorie atunci cnd tuete i cnd i schimb poziia n pat - am masurat functii vitale -deficit de cunotine despre - pacienta s neleag toate - am educat pacienta i familia autongrijirea dup externare restriciile, dieta, controlul - contactul sexual i se permite -prezinta deficit de autoingrijire durerii i limitarea activitii dup 4-8 sptmni sexuale - s elimine efortul fizic, s nu urce pe scri 1-2 sptmni, apoi se acomodeaz treptat pn ajunge la normal - s limiteze munca grea, nu ridic obiecte grele 4 sptmni - s consume un regim bogat n

- bolnava este ngrijorat de apariia tromboflebitei, dar n urma informaiilor primite i va modifica stilul de via

- n primele zile de spitalizare bolnava prezint o durere accentuat, ceea ce face ca aceasta s nu fie capabil s se ridice din pat. Dup tratamentul corect administrat pacienta poate s coboare din pat. Spre sfritul spitalizrii durerea s-a ameliorat. - functii vitale in limite normale - T = 110/70 mm Hg - P = 75 b/min - T = 37/3 grade Celsius - pacienta este echilibrat psihic - cunoate regimul de via impus - coopereaz cu personalul medical

56

6. 09.11

-perturbarea imaginii corporale dup intervenie, evideniat prin percepia propriei persoane ca fiind lipsit de feminitate, datorit pierderii uterului

- pacienta s se adapteze la imaginea corporal - s cunoasc regimul de via pe care trebuie s-l respecte - masurare functii vitale - asigurarea suportului psihic

proteine - am purtat discuii de ncurajare - n primele zile de spitalizare pacienta ca i cum nimic nu s-ar fi este anxioas, dar n urma discuiilor ntmplat purtate este echilibrat psihic s-i mprteasc - functii vitale in limite normale sentimentele de team, de - T.A 130/75 mm Hg nesiguran, persoanelor - P = 78 b/min importante din anturaj - T = 37 grade Celsius - am informat-o despre boal i regimul de via

57

Epicriza: Bolnava a fost diagnosticat cu carcinom malpighiform al colului uterin. Este internat n secia de oncologie unde cazul acestei este propus pentru tratament chirurgical histerectomie. Recomandri: dispensarizare la cabinetul Oncologie Suceava, igienizare corect a organelor genitale. Va veni la control peste trei sptmni. Diagnostic la externare: - gastrita cronica - colecistopatie cronica alitiazica - carcinom malpighiform Recomandari: - interzicerea efortului fizic - consultarea unui psiholog - respectarea igienei corporale - revenirea la control la 8 saptamani - contact sexual interzis 6 saptamani.

58

BIBLIOGRAFIE: A.Alexu-Ungureanu, Maria Leziunile colului uterin B.Banceanu, Gabriel Obstetrica i ginecologia C.Constantinescu, Paula; Morariu, Vasile Cancerul colului uterin D.Crian, N.:Nanu, D. Ginecologie D.Micle, M. Rodica Depresia i anxietatea reacii emoionale specifice n cancerul mamar i genital feminin E.Titiric, Lucreia Ghid de nursing F.Titiric, Lucreia Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale G. Titirca Lucretia Dictionar de termeni medicali

59

60