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INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA

HOSPITAL REGIONAL GENERAL IGNACIO ZARAGOZA ISSSTE SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA


Fecha: Lunes 2 de Abril de 2012 Tipo de Interrogatorio: Directo Ficha de Identificacin:

Nombre: Vega Lemus Rafael Expediente: VELR471024/1 Edad: 68 aos Sexo: Masculino Estado civil: Casado Ocupacin: Trabajador de Parques y Jardines Religin: Catlica Lugar de Origen: Mxico D.F Lugar de residencia: Unidad del Ejercito Constitucional #2 Mxico DF Escolaridad: Secundaria Antecedentes Heredofamiliares

Padre hipertenso, finado aparentemente de causa natural Hermano diabtico, diagnosticado aproximadamente de hace 20 aos Niega antecedentes familiares alrgicos, respiratorios, neoplsicos, neurolgicos o infecciosos. Antecedentes personales NO patolgicos

Habita con su esposa en casa propia que cuenta con 4 habitaciones y 1 bao, construida a base de material perdurable y piso firme, cuenta con todos los servicios, bien ventilada e iluminada. Acostumbra bao diario con cambio de ropa tanto interior como exterior, aseo dental 1 o 2 veces al da. Realiza 3 comidas al dia suficientes en calidad y cantidad, consumiendo carnes rojas, pollo, pescado y huevo 1 o 2 veces a la semana, leche y sus derivados 3 veces a la semana, frutas y verduras diario, cereales como arroz o avena 1 o 2 vez a la semana y tortilla diario, leguminosas como frijoles diario y aproximadamente una vez por semana lentejas, habas o garbanzos, bajo consumo de sal, azcar y refrescos, consumo diario alrededor de 1 o 1.5 litros de agua natural o de frutas. No realiza ninguna actividad fsica y niega zoonosis. Habito tabquico positivo de 10 aos fumando 4 cigarros al dia, suprimido hace 4 aos aproximadamente, etilismo ocasional sin llegar al estado de embriaguez y niega otras toxicomanias ENDOCRINOLOGA

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA Refiere esquema de inmunizaciones completo. Antecedentes personales patolgicos

Refiere enfermedades exantemticas propias de la infancia como sarampin y varicela sin complicaciones. Se dice hipertenso diagnosticado hace diez aos y tratado desde entonces con enalapril e hidroclorotiazida. Niega DM, antecedentes de Neoplasias y/o trasplantes as como antecedentes alrgicos, traumticos o trasfusionales Niega haber presentado cuadros repetitivos de infecciones de vas respiratorias y haber tenido contacto con humo de lea o alguna otra sustancia o solvente nocivo para las vas respiratorias. Antecedentes quirrgicos positivos para: hernia inguinal hace diez aos y luxacin de cadera hace 26 aos con buena recuperacin y aparentemente sin secuelas Antecedentes Ginecoobstetros Padecimiento Actual

Paciente masculino de 68 aos de edad que inicia su padecimiento actual el da 25 de marzo cuando iba en camino a su trabajo, comienza con alteraciones visuales perdiendo la capacidad para distinguir colores distinguiendo nicamente el color azul, situacin que no se acompao de nauseas, vomito o cefalea pero si de diaforesis, mareos y un ligero desvanecimiento sin prdida de conocimiento, situacin que duro aproximadamente 45 minutos lapso en el cual es ingresado al servicio de urgencias. Actualmente el paciente se encuentra sin alteracin, solo refiere sentir un poco de molestia con la luz y niega haber presentado durante su estancia algn episodio parecido al que presento hace algunos das. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo: El paciente no refiere tener halitosis pues procura mantener un aseo bucal adecuado, as mismo no refiere anorexia ni polifagia ya que por su hipertensin procura tener una alimentacin adecuada en calidad y cantidad. No refiere cursar con disfagia a expensas de faringitis sin embargo refiere pirosos cuando ingiere alimentos picantes o muy condimentados. Niega dolor abdominal o clico as como vomito. Dice consumir abundante agua por lo que orina con frecuencia, niega meteorismo as como constipacin o estreimiento y es raro que presente fenmenos diarreicos. Aparato cardio-respiratorio: Refiere constipacin nicamente cuando cursa con algn proceso infeccioso y refiere disnea solo cuando realiza actividades que demanden mucho esfuerzo, niega haber presentado alguna vez dolor precordial o palpitaciones . Aparato Urinario. Refiere ir frecuentemente a orinar ya que consume abundantes lquidos, dice tener una diuresis de aproximadamente 1500 ml y niega disuria as como anuria, menciona que su orina suele ser de aspecto claro y color mbar y no suele tener un olor caracterstico. Niega incontinencia o tenesmo.

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INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA Aparato genital. El paciente niega datos de fimosis as como prdida de la libido en algn momento de su vida, no refiere perdida de vello genital o axilar ni atrofia testicular as como crecimiento anormal de mamas (ginecomastia) ni algn tipo de secrecin. Niega secrecin uretral y dolor al orinar o al eyacular Aparato hematolgico. No refiere datos clnicos de anemia o palidez, niega epistaxis o sangrado de encas. Niega episodios de melena y datos de sangrado de tubo digestivo alto Sistema endocrino. El paciente niega datos de intolerancia al frio o al calor, episodios de nerviosismo o depresin as como adinamia. No refiere datos de poliuria, polidipsia o polifagia y no ha notado alteraciones o cambios en su orina, niega cambio en el tamao de sus rganos genitales y/o perdida de vello pbico o axilar y disminucin de la libido, niega as mismo ginecomastia y/o secrecin anormal (galactorrea). No refiere adinamia o letrgica. No ha perdido ni ganado peso de manera espontanea. Sistema osteomuscular. Niega mialgias o artralgias y no refiere fracturas ni luxaciones, no presenta alteraciones en la marcha ni ha perdido fuerza para realizar sus actividades diarias Sistema nervioso. Niega cefaleas y refiere nunca haber presentado sncope o convulsiones, refiere presentar ocasionalmente vrtigo posicional paroxstico y no refiere datos de confusin y/o desorientacin. Duerme aproximadamente 8 horas y no padece de insomnio, niega parlisis y no refiere datos de alteracin en la marcha o el equilibrio Sistema sensorial. Niega alteraciones de visin hasta el episodio que tuvo hace algunos das, refiere fotofobia, pero no ha perdido agudeza visual, niega visin borrosa o diplopa, no refiere dolor ocular, xeroftalmia, ni datos de otalgia ni hipoacusia, niega alteracin olfatoria y no ha presentado datos de epistaxis o rinitis. Psicosomtico. Niega episodios o crisis de ansiedad as como de depresin, se refiere a s mismo como una persona alegre y afectiva, niega amnesia y otros datos de psicosis

Exploracin Fsica

Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (67x) FR (20 x) T (36.5C) Talla (1.62) Peso (67 Kg) Habitus exterior: paciente masculino de constitucin normo lnea y de edad aparente semejante a la cronolgica, de posicin libremente escogida, alerta, ubicado en las tres esfera, cooperador con el interrogatorio, presenta buena coloracin de tegumentos, y adecuada hidratacin de piel y mucosas. sin facies y/o marcha caracterstica y sin movimientos anormales ni olores caractersticos. Cabeza y cuello: crneo normo cfalo, con buena implantacin de cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes, ojos simtricos, con presencia de pupilas isocricas y normorrflecticas, narinas permeables huesos propios de la nariz sin alteraciones y mucosa oral bien hidratada. Cuello cilndrico, sin presencia de ingurgitacin yugular se palpa la trquea central y mvil, pulsos sincrnicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni crecimiento anormal de la glndula tiroides. Trax: se encuentra trax normolineo, con adecuada coloracin, mamas simtricas sin alteraciones ni datos de ginecomastia o secrecin anormal, movimientos ventilatorios sincrnicos y uniformes as como vibraciones bocales normales, parrilla costal aparentemente completa. Tampoco se palpan tumoraciones, ENDOCRINOLOGA

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA adenomegalias o masas fuera de lo comn. A la percusin se encuentra claro pulmonar correspondiente con ambos campos pulmonares. A la auscultacin murmullo vesicular presente, normal sin fenmenos agregados y no hay presencia de silbilancias o estertores. Se auscultan ruidos cardiacos sincrnicos de buena intensidad sin la presencia de fenmenos agregados. Abdomen: piel de buena coloracin, sin presencia de red venosa colateral o ascitis, plano con reflejos msculo cutneos presentes, sin la presencia de hiperestesia ni hiperbaralgesia se percute adecuado timpanismo y perstalsis presente, el abdomen se palpa blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda sin datos de irritacin peritoneal o viceromegalias, Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran ntegros, de adecuada coloracin, con movilidad completa en brazos y piernas, sin edema u otro fenmeno y pulso radial de 69 pulsaciones por minuto. Exploracin Neurolgica

Funciones Cerebrales Superiores. Paciente, activo y reactivo, con un Glasgow de 15. Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de clculo conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y praxia conservadas, capaz de prestar atencin al interrogatorio as como de concentrarse en el mismo, se encuentra al paciente integro, en estado de pasividad, con adecuada percepcin tanto del espacio corporal como del extra corporal. En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos. Sistema Motor. Adecuado tono muscular, fuerza muscular, arcos de movilidad conservados, Babinsky y Hoffman negativo. Sistema Sensitivo. Tacto superficial y profundo conservados, as como la sensibilidad trmica, dolor, percepcin de la vibracin (pareliestesia), barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presin) conservadas. Nervios Craneales I. Olfatorio: aparentemente sin alteraciones. II. ptico: agudeza visual aparentemente sin alteraciones pero campo visual del ojo derecho ligeramente disminuido III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abduces: Se encuentran pupilas isocricas, reactivas a la luz, con reflejo consensual conservado. El ojo izquierdo con adecuados movimientos oculares en todas las direcciones y disminuidos ligeramente en el ojo derecho V. Trigmino: Sensibilidad facial conservada, tono, fuerza y movimiento de msculos de masticacin adecuados. VII. Facial: La paciente presenta simetra facial en reposo, as como simetra con la gesticulacin. ENDOCRINOLOGA

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA VIII. Vestibulococlear: Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente disminucin de la agudeza auditiva. IX. Glosofarngeo / X. Neumogstrico: El velo del paladar se encuentra simtrico, vula central, y reflejo nauseoso presente. XI. Espinal: Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del cuello. XII. Hipogloso: Sin desviacin de la lengua durante la protrusin, movimientos adecuados en todas las direcciones. Estudios de imagen y laboratorio

TAC y RM que revelan la presencia de una masa mayor a 10mm que comprime ligeramente el quiasma ptico. Diagnostico

Adenoma Hipofisario no secretor que comprime ligeramente el quiasma ptico, lo cual explica el sntoma por el cual el paciente acude a la consulta, el adenoma al no ser secretor no estimula la glndula hipfisis y por tanto no hay hipersecrecin de hormonas hipofisarias Tratamiento

Ciruga Transesfenoidal programada para el da 3 de abril del presente ao

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Elaboro: Cruz Rueda Viridiana del Carmen

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