Pancreatitis Aguda: Actualizacin

Dr. Rodrigo Tapia Leiva Residente 1 ao Ciruga Universidad Catlica del Norte

Introduccin
Proceso inflamatorio agudo del pncreas Pancreatitis aguda leve 80%, grave 20% Incidencia 44/100.000 adultos Mortalidad precoz (FOM) tarda (complicaciones locales) Mortalidad PA Necrosis estril 0-11% Mortalidad PA Necrosis infectada 40%

Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 14352

Etiologa

 75 80% causadas por obstruccin de la va biliar (38%) y OH (36%) PH patrn obstructivo GPT 3VN Eco, TAC, RM, EUS

Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 14352

Fisiopatologa

 Activacin precoz de la tripsina en clulas acinares Mecanismos protectores superados

Tripsingeno Autolisis de tripsina activada Compartimentalizacin enzimtica SPINK1 Ca+2

Fase inflamatoria
Elastasa, fosolipasa A2, IL 1-6-8, activacin endotelial, radicales libres

Acute pancreatitis. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Lancet 2008; 371: 14352

Diagnstico
Presencia de 2 de 3 de las siguientes 1. Dolor abdominal tpico o sugerente de pancreatitis aguda 2. Amilasa o lipasa 3 VN 3. TAC con evidencia de pancreatitis

Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2006;101(10):2379400. 2 Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132(5):202244. 3 UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl 3):iii1iii9.

Evolucin Natural Pancreatitis

Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4

Inflamacin local y sistmica Coleciones Agudas

Necrosis

Necrosis Estril Necrosis Infectada

Resolucin Pseudoquiste Absceso Pancretico

Pancreatitis Edematosa

Pancreatitis Leve

Pancreatitis Grave

Adaptado de Scheins common sense emergency abdominal surgery, 2000; 14: 105 116

Definiciones
Coleccin Aguda: colecciones de densidad lquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el pncreas o cerca de l. Necrosis Pancretica y Peripancreticas: Tejido no viable estril o infectado. Incluye necrosis grasa. Pseudoquiste Pancretico: formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis Absceso Pancretico: Colecciones de pus, prximas al pncreas con o sin tejido necrtico, encapsulados. Todo pseudoquiste infectado debe considerarse como absceso.

Severidad PA

Otros: PCR 150 mg/L Hcto 44% 24hrs TAC

World J Gastrointest Pathophysiol 2012 June 15; 3(3): 60-70

 Diferenciacin entre pancreatitis aguda edematosa (leve) y necrtica (grave) Subdivision de pancreatitis necrotica en 3 grupos
Necrosis pancreatica y peripancreatica (75 80%) Necrosis peripancreatica pura(20%) Necrosis pancreatica pura (5%)

MCTSI permite una evaluacin mas simple de la inflamacin pancretica y peripancretica (mejor concordancia entre observadores), incorporando adems manifestaciones extrapancreticas de la PA. Segn un estudio reciente no habra diferencia significativa entre estas 2 clasificaciones en la evaluacin de la gravedad de la pancreatitis; comparadas con APACHE II ambas seran ms precisas en el diagnstico de severidad de enfermedad y en predecir necesidad de ciruga.

Manejo

Grupo de trabajo espaol que propuso protocolo para manejo precoz de la PA (76hrs) segn sigla PANCREAS basado en factores de gravedad Adopta nueva clasificacin, sin embargo esta es aplicable solo despus de 48hrs por lo que sugiere plantear una pancreatitis aguda potencialmente grave durante el ingreso

8 RCTs; 348 pacientes comparando el efecto de nutricin parenteral total (TPN) VS nutricin enteral (EN) sobre la mortalidad, morbilidad y estada hospitalaria en pacientes con pancreatitis aguda.

 Riesgo relativo (RR) de muerte en pacientes con EN cursando con pancreatitis aguda resulto de 0.50 (95% CI 0.28 - 0.91); para falla orgnica mltiple (FOM) fue de 0.55 (95% CI 0.37 - 0.81); complicaciones infecciosas sistmicas 0.39 (95% CI 0.23 - 0.65); intervencin quirrgica 0.44 (95% CI 0.29 - 0.67), complicaciones infecciosas locales 0.74 (95% CI 0.40 - 1.35) y para otras complicaciones de 0.70 (95% CI 0.43 - 1.13) En pacientes con EN vs TPN la estada hospitalaria se redujo en promedio en 2,37 das (95% CI -7.18 - 2.44) En el subgrupo de pacientes con pancreatitis aguda grave el RR de muerte fue de 0.18 (95% CI 0.06 - 0.58) y de FOM de 0.46 (95% CI 0.16 1.29)

7 RCTs; 404 pacientes comparando el uso de antibiticos VS placebo en pancreatitis aguda con necrosis comprobada por TAC Outcomes principales fueron mortalidad e incidencia de necrosis pancretica infectada. Outcomes secundarios incluyeron infecciones extrapancreticas, tasa global de infecciones, asociacin a resolucin quirrgica, infecciones fngicas y resistencia antibitica. El anlisis por subgrupo fue realizado segn el rgimen antibitico (betalactmicos,quinolonas e imipenem).

No existe efecto estadsticamente significativo en la reduccin de mortalidad con el uso de ATB profilcticos (8.4% vs 14.4% control) ni en la incidencia de necrosis pancretica infectada (19.7% vs 24.4% ). No existe efecto estadsticamente significativo en la reduccin de infecciones extrapancreticas ni en la incidencia del total de infecciones (23.7% vs 36%; 37.5% vs 51.9% respectivamente). La tasa de resolucin quirrgica y las infecciones fngicas no fueron significativamente distintas. Datos insuficientes para determinar cambios en la resistencia antibitica.

-lactmicos mostraron menor mortalidad (9.4% vs 15% control) y menor incidencia de necrosis pancretica infectada (16.8% vs 24.2% control); sin embargo no es estadsticamente significativo. La incidencia de infecciones extra pancreticas no tuvo variacin significativa (21% vs 32.5%) as como la incidencia global de infecciones (34.4% vs 52.8%) ni la asociacin a resolucin quirrgica. No hubo diferencias significativas en el uso asociado de quinolonas a imidazoles en ninguna de los puntos mencionados. Imipenem por si solo no muestra diferencia significativa en la mortalidad, pero existe una reduccin significativa en la incidencia de necrosis pancretica infectada. (p=0.02; RR 0.34, 95% CI 0.13 - 0.84).

Rol de la Ciruga en Pancreatitis Aguda

7 RCTs; 757 pacientes comparando ERCP precoz de rutina VS tratamiento conservador precoz c/s uso selectivo de ERCP en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda biliar Sin diferencia estadsticamente significativa en pacientes con pancreatitis aguda biliar entre las 2 estrategias en cuanto a mortalidad (RR 0.74, 95% CI 0.18 - 3.03), complicaciones locales y sistmicas definidas por clasificacin de Atlanta (RR 0.86, 95% CI 0.52 - 1.43; and RR 0.59, 95% CI 0.31 - 1.11 respectivamente) y complicaciones locales y sistmicas definidas por cada autor (RR 0.80, 95% CI 0.51 - 1.26; and RR 0.76, 95% CI 0.53 - 1.09 respectivamente). No existe evidencia que sugiera que el resultado es dependiente de la severidad de pancreatitis.

Entre los estudios que incluyeron colangitis, la ERCP precoz de rutina disminuye significativamente la mortalidad (RR 0.20, 95% CI 0.06 - 0.68), complicaciones locales y sistmicas definidas por clasificacin de Atlanta (RR 0.45, 95% CI 0.20 0.99; y RR 0.37, 95% CI 0.18 - 0.78 respectivamente) y complicaciones locales y sistmicas definidas por cada autor (RR 0.50, 95% CI 0.29 - 0.87; y RR 0.41, 95% CI 0.21 - 0.82 respectivamente) Entre los estudios que incluyeron obstruccin biliar, la ERCP precoz de rutina fue asociada a reduccin significativa en las complicaciones locales definidas por cada autor (RR 0.54, 95% CI 0.32 - 0.91); sin embargo no se asocio a una reduccin significativa en las complicaciones locales y sistmicas definidas por clasificacin de Atlanta (RR 0.53, 95% CI 0.26 - 1.07; y RR 0.56, 95% CI 0.30 - 1.02 respectivamente) y complicaciones sistmicas definidas por cada autor (RR 0.59, 95% CI 0.35 - 1.01). Las complicaciones post ERCP fueron infrecuentes.

8 estudios de cohorte y 1 RCT; 998 pacientes Se realizaron 483 colecistectomas durante la hospitalizacin (48%) sin reporte de rehospitalizaciones. Se realizaron 515 colecistectomas tardas (52%) posterior a 40 das del cuadro inicial (promedio; rango 1958 das). Previo a la colecistectoma tarda, 95 pacientes (18%) fueron reingresados por episodios biliares recurrentes (0% vs 18%, P < 0.0001). Estos incluyeron pancreatitis (n = 43, 8%), colecistitis aguda (n = 17) y clicos biliares (n = 35).

Pacientes tratados con ERCP tuvieron menor cantidad de episodios biliares recurrentes (10% vs 24%, P = 0.001), en especial pancreatitis (1% vs 9%). No hubo diferencias en las complicaciones perioperatorias, tasa de conversin (7%) y mortalidad (0%) entre colecistectoma precoz VS tarda.

 Anlisis retrospectivo de 187 pacientes con PA biliar moderada a severa (Ranson >5) y colecciones lquidas asociadas (TAC)

 Mortalidad ??? No descrita

Manejo Quirrgico Necrosis Pancretica

Evitar ciruga en las 3 primeras semanas de evolucin. Mortalidad asociada hasta 65% en ciruga precoz (<72hrs). Si es necesaria, retrasarla el mayor tiempo posible. No indicada en Necrosis Pancretica Estril Sospechar Necrosis Pancretica Infectada:
Deterioro clnico del paciente pese a manejo optimo Hemocultivos positivos Presencia de gas en TAC Abdomen

Confirmar diagnostico con aspiracin con aguja fina guiada por TAC o US (89 100%)

Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010; 17:53 59

 88 pacientes con sospecha o confirmacin de pancreatitis necrotizante infectada fueron separados en 2 grupos randomizados. 45 asignados a necrosectoma primaria; 43 Step-up approach Step-up approach consisti en drenaje percutneo y de ser necesario necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva Outcome primario muerte y complicaciones mayores

 Comparacin entre 20 pacientes con necrosis pancretica sometidos a FNA (anlisis retrospectivo) VS 24 pacientes manejados en forma conservadora (anlisis prospectivo)

 Conclusiones: Necrosectoma precoz esta asociada a alta mortalidad y debe evitarse. FNA debe ser reservada para pacientes sin mejora clnica. La deteccin de infeccin es irrelevante mientras el paciente permanezca estable, an en presencia de FOM. Complicaciones secundarias pueden requerir resolucin quirrgica.