ARTRITA PSORIAZICA

•artropatie inflamatorie asociata psoriazisului

•de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi.
•5% din cei cu Ps fac afect articulara
•prevalenta Ps 2-3% APs 1%

•distributie egala pe sexe cu particularitati in fct de forma clinica

forma axiala – barbat
forma poliarticulara – femei
•debut 20-40 ani (rar 9-12 ani)
•rasa alba
ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI
•argumente:
 agregarea familiala a bolii
prevalenta crescuta la rudele de gradul I;
concordanta inalta la gemenii monozigoti fata de dizigoti (67-72% vs 15-30%)
existenta genelor de susceptibilitate
asocierea cu Ag HLA B13, B39, B17, B27, DR4,
HLA B27- afectare axiala
HLA DR4-forma poliarticulara si eroziva

FACTORI DE MEDIU
•Infectii virale/bacteriene
streptococ beta hemolitic de tip A sau B,
HIV - scade nr LyT CD4+, cu cresterea CD8+/CD4+
Ag infectiosi actioneaza fie ca Ag clasice care activeaza Ly T, fie ca superantigene care leaga direct
MHC clasa II de Ly T

FACTORI DE MEDIU
•Traumatism
•Stress-ul:
rol in declansarea bolii sau a unui nou puseu
1
•Medicamentele (saruri de litiu, beta blocante, interferon, clonidina, digoxin)
•Fumatul, alcoolul: agraveaza leziunea cutanata

•Cutanat

•sinoviala
•cartilaj/os

•enteza

•Citokinele şi chemokinele eliberate sau induse de populaţia patogenică de LyT sunt coordonatoarele
infiltratului inflamator şi ale hiperproliferării celulare – cutanat si articular

•celula cheie: Ly Th1

•CK: INF gama, TNF alfa, IL1
•activare Mo/Mf
•CK: TNF alfa, IL1
•stimulare secretie:

 mediatori pro-inflamatori
MMP: colagenaza, stromelizina
TNFα: CK cheie
TABLOU CLINIC
•debut insidios (exceptie HIV+)
•raportul temporal intre afectarea cutanata si cea articulara are 3 modele:
 succesiune 75%
 coincidenta 15%
 inversiune 10%
2
•debut mono-/oligo-/poliarticular
durere, RM, tumefiere articulara
manifestarile musculo-scheletale
•afectarea articulara - 5 modele ce se pot combina intre ele sau pot evolua din unul in altul:
oligoartrita asimetrica: artic mici MS + artic mare MI + dactilita + lez cutanate minime
poliartrita simetrica: artic mici MS (MCF, IFP, IFD) tip raza (toate artic unui deget, in timp ce alte degete
sunt normale)
forma cu afectarea IFD: + onicopatie psoriazica
artrita mutilanta
forma axiala
•alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite
manifestari extra-articulare
•leziunea cutanata psoriaziforma
•onicopatia psoriazica
•uveita anterioara/conjunctivita
•insuficienta aortica
•amiloidoza
EVALUAREA PARACLINICA
•RFA- titru crescut
•Bilant hematologic: anemie cronica simpla/ pancitopenie secundara/leucocitoza
•Teste fct hepatice normale
•Teste fct renala normale/ hiperuricemie
•Sdr imunologic:
FR absent (excepie 25% din cazuri cu forma poliarticulara)
ANA absenti
•Lichid sinovial: exsudat, L cu PMN,
EVALUAREA PARACLINICA
Radiografie maini/antepicior
•lipsa osteoporozei juxtaarticulare
•eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor osoase (“ creion in cupa”)
•telescoparea oaselor
•largirea spatiului articular
•periostita pufoasa
•anchiloza
Radiografie talon
•entezita
Radiografie bazin (pt SI) /jonctiune D-L
3
•sacroiliita asimetrica
•sindesmofit atipic, nonmarginal

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
•Alte SAp - artrita reactiva
•AR- fara interesarea IFD
•Artroza IFD – noduli Heberden
•Guta-forma pseudoreumatoida
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
•boala cronica cu evolutie ondulanta
•factori de prognostic negativ:
varsta la debut < 20 ani
afectarea poliarticulara
teren genetic HLA B27-progresiva, DR4-eroziva
asocierea cu HIV
psoriazis extensiv
TRATAMENT
•SIMPTOMATIC
•AINS-manif articulare usoare
•CS
intraarticular
topic
po-f.rar
TRATAMENT
•PATOGENIC (REMISIV)
•pt lez cutanata si articulara: MTX, CSP, SSZ, LEF, AZA, MMF, derivati acid retinoic, terapia biologica
•pt lez articulara: saruri aur, HCQ, D-penciliamina

4
•MTX 10-25mg/sapt

•CSP 3-5mg/kgc/zi; lez cutanata > articulara

•SSZ 2-3 g/zi; artrita periferica
•AZA 2,5mg/kgc/zi
•LEF 20mg/zi
•MMF 2g/zi
•HCQ 400 mg/zi………..200mg/zi
TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNFα
•inaintea initierii tratamentului este obligatoriu:

screening TBC: test PPD si Rg toracica

screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti HVC, HIV
excluderea neoplaziei, boli demielinizante
excluderea fen autoimune asociate – Ac anti ADN dc
TERAPIA ANTI TNFα-CONTRAINDICATII

•LES
5
•Scleroza multipla
•Nevrita optica
•Infectii active/ cronice/ recurente
•Antecedente de tuberculoza sau test PPD pozitiv
•Insuficienta cardiaca cronica severa
INFLIXIMAB (REMICADE®)
•se adm. in combinatie cu MTX- efect sinergic
prelungeste durata remisiunii
inhiba formarea Ac impotriva portiunii murinice
•doza: 5 mg/kgc,piv, So, S2, S6 si ulterior la 8 saptamani interval
•raspuns insuficient:
 se creste doza pana la maxim 10 mg/kgc sau
 se poate micsora intervalul dintre administrari la 4-6 sapt
ADALIMUMAB (HUMIRA®)
•doza: 40 mg, sc, la 2 sapt interval
•adm. in monoterapie sau terapie combinata (+MTX)
ETANERCEPT (ENBREL®)
•doza: 25mg x 2/sapt sau 50mg/sapt, sc
•in monoterapie sau in terapie combinata (+MTX)

REACTII ADVERSE
•reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane, cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee – infliximab
•infectii – reactivarea tuberculozei – toate anti TNFα
•hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii, artralgii, eritem, edeme
•fen autoimune: anticorpi antimolecula chimerica (HACA), ANA, Ac anti ADNdc (fen lupus-like)-
infliximab
•fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii
•fen digestive: greata , diaree
•fen neurologice: sdr demielinizante
•fen hematologice: leucopenie, anemie, trombocitopenie
•neoplazii: limfoame