Dmotivation et apathie

Philippe Thomas Limoges, 30 janvier 2008

1 Le concept de motivation 2 Motivation et lsion crbrale 3 Motivation et lobe frontal 4 Dpression et dmotivation 5 La dmotivation

1 Le concept de motivation

Paul Diel Deci Bentham Festinger Milgram Seligman

Dfinition de la motivation
La motivation est le got et le sens du mouvement
(Berthoz A. Le sens du mouvement. Ed. O. Jacob. Paris. 1997.)

La motivation est lassociation dun dsir et dun comportement en vue dlaborer et de faire aboutir un projet. Elle fait rfrence la conscience dune dynamique psychologique et dune libert intrieure propre considrer ce projet comme digne dintrt. La motivation continue toute la vie, participant donc limage cognitive de la personne, image de soi intuitive, btie sur des aspirations, des dsirs.

Paul Diel

Motivation et dsir Diel P

Pour Diel, lobjet stimule lexcitabilit. Cest la distance, ou lobstacle entre lobjet et la satisfaction du besoin allum par lobjet qui fait le dsir. La motivation est la raction en suspens, dterminante de lactivit future Mal labor pour sa satisfaction, le dsir clate en dsirs secondaires, palliatifs, multiples, insatisfaisants. Le rangement des actes selon le dsir primordial permet de rharmoniser les tensions internes la pense, les ractions impulsives et laction motive, demeurent lgalement et causalement lies, et cette liaison lgale, cette causalit interne, est la motivation.

La motivation selon DECI E.L.

MOTIVATION INTERNE objet interne : valeur, dsir MOTIVATION EXTERNE objet externe : besoins satisfaire, avoir quelque chose tre rcompens par quelquun

autodtermine : cest la personne elle mme qui dcide

dtermination extrinsque : la personne est influence par un tiers, prsent ou absent

Motivation : chute deau

Dmotivation barrage

Dynamique et fcondit rciproque du moi et du a

Dista nce e lobj ntre lex et de citati on et lexc itatio n
Pas de motivation sans distance Pas de motivation sans laboration de lobjet : jai droit Pas dlaboration complexe sans apprentissage : base de rfrences et sensibilisation Pas dapprentissage sans motivation

Dmotivation et refus de transgression

Interdit introject, douloureux Processus dlaboration

Dmotivation = apprentissage par lchec ou le dsaveux Dmotivation = excs de raison et renoncement lcole de lexprience

Jeremy Bentham
Utilitarisme La nature a plac l Homme sous l autorit de deux matres souverains: la douleur et le plaisir. Ce sont eux seuls qui indiquent ce que nous devons faire, et ce qui dtermine ce que nous ferons. A leur trne sont attaches dun ct la mesure du bien et du mal, de lautre la chane des causes et des effets. Ils nous dirigent dans toutes nos actions, dans toutes nos paroles et dans toutes nos penses

Auto-icne de Jeremy Bentham University College London

La routine peut-elle rendre apathique?

Lapathie renvoie une indiffrence ou insensibilit, qui se concrtise par une attitude passive (Marin) La prise de conscience du non sens dactes ou autres faits rptitifs a pour effet de rendre apathique Excs de routine auto-impose, misonisme et hypofrontalit : porte ouverte vers la mlancolie de la personne ge Les sentiments qui lhabitent sont majoritairement ngatifs et lenferment encore plus par un processus destructeur, dans un tat anhdonique et anormique

Vieillissement et dmotivation
Perte de perspective davenir et relation au vcu dsesprant de la mort Poids de lautonomie psychologique:
Utilitarisme et relation linutilit Indiffrence des autres Solitude Lassitude et fatigue

Contraintes renoncer, physiques, financires, sociales Non accueil et mauvaise laboration de tristesse ou de honte, peur ou panique : dveloppement de comportement contraphobique Rapaport : coopration, rciprocit, pardon. Erikson : gnrativit

La dissonance cognitive selon Festinger

Un exemple de thorie de l engagement. La motivation est encore un mcanisme de rduction de tension entre reprsentation et volont, de conscience dun cart entre cognition et comportement. Selon l'cole de Festinger, elle rsulte dun tat de dissonance entre une croyance - affirme ou occulte - et un comportement qui s'y oppose. Selon Festinger, quand une conviction et une conduite sont en conflit, lune doit se conformer lautre ncessairement. Si la conduite lemporte, cest la croyance de se modifier, si cest la valeur qui prime, la conduite sera bride.

L'exprience de Milgram

L'exprience de Milgram
Mise en scne dune exprience par lUniversit : tester lamlioration de la mmoire par la douleur. Un sujet S est recrut par petites annonces contre de largent par un Dpartement Universitaire. Le docteur (E) convainc le sujet (S) d'infliger des chocs lectriques un autre sujet qui est en fait un acteur (A). De nombreux sujets continuent infliger les chocs en dpit des plaintes de l'acteur. Cest en fait le sujet S qui est la personne observe : dissonance entre son systme de valeur et lautorit sociale.

Dissonance entre autorit sociale et thique personnelle

Stanley Milgram
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1: Sujet libre de choix

2: Rbellion des pairs; deux matres s opposent aux ordres de lexprimentateur 3: Proximit; le matre est ct de llve 4: Feed back uniquement vocal 5: Un complice administre les chocs sur ordre du matre

% de personnes ayant inflig les chocs lectriques extrmes

Les pieds du Ttrapode Franais : 4 principes interdpendants Prcaution Simplification Transparence valuation

Et une queue, la Traabilit

Jacques Miermont, Antoine Barriere, Andr Demailly, et Grard Donnadieu Ruses de l'humain dans un monde rus: identits, unit, complexit

La dissonance cognitive selon Festinger

Le comportement volontaire structure les croyances personnelles, en permettant une justification des actes poss et conditionne les futurs choix selon cette cole Dans tous les cas, les modifications de croyance sont dautant plus nettes que le comportement a t peru comme librement dcid, ou quil est sous-tendu par une motivation intrinsque. La motivation a donc une dimension interne comme source dactes, mais elle est aussi une consquence des engagements. Les thories de la motivation rejoignent ici celles de lengagement.

Limpuissance apprise de Seligman

Martin Seligman. Learnt helplessness

Martin Seligman, tmoin de la dtresse morale et physique de son pre, dcrit lui mme sa ligne de conduite: His desperation fuelled my vigor .

Modle de linutilit apprise (1)

Seligman & Maier, 1967)

Dcharges lectriques

Interrupteur

Modle de linutilit apprise (2)

J1: apprentissage

Groupe 1: Chiens exposs llectricit, avec un interrupteur accessible aprs avoir saut un obstacle Groupe 2 : Chiens exposs llectricit, sans possibilit dinterrompre le courant, dans des conditions exprimentales identiques Groupe 3 : Chiens non exposs llectricit, mme conditions exprimentales par ailleurs

Modle de linutilit apprise (3)

J2: rappel exprimental, avec un interrupteur

Groupe 1: Chiens exposs llectricit, utilisent trs vite linterrupteur aprs avoir saut lobstacle Groupe 2 : Chiens exposs llectricit, passifs apathiques, soumis. Ne bougent mme pas si la cage est ouverte Groupe 3 : Chiens exposs llectricit se comportent comme les chiens du groupe 1, J1

Modle de linutilit apprise (4)

Notes des auteurs

Groupe 2: apprentissage de linutilit essayer de se sortir dune situation dplaisante Expriences ultrieures ont montrs que les individus de type groupe 2 : apprenaient moins que les autres, quils taient moins rsistants dans les expriences de survie, que le processus tait rversible: antidpresseurs, rapprentissage le stimulant positif donne des rsultats comparables

Modle de linutilit apprise (5)

Personne humaine. Handicap
30% des personnes ne dveloppent pas dapprentissage de linutilit Conditions dans lesquelles la personne devient rceptive :
tendance la gnralisation des vnements ngatifs tendance au vcu de permanence de la situation intriorisation des difficults : Je ne suis pas capable , mauvaise image de soi

Stratgies optimistes versus pessimistes

Coping Abramson, 1988; Seligman, 1990; Hiroto 1974

Modle de linutilit apprise (6)

chec des entreprises, facilit par des handicaps Dvalorisation par les autres, puis auto dvalorisation Dmotivation et dsapprentissage Repli sur soi, dsaffrentation sociale Inutilit apprise, dsespoir appris, indignit apprise. Les 3 H : Learned helplessness, hopelessness, haplessness : Anxit Dpression Suicide

2 Motivation et lsion crbrale

Leucoarose Damasio: Phinas Gage

Dpression vasculaire

Dmotivation et organicit : Leucoarose

Pas de lien avec la dpression Lien avec dysfonctionnement frontal
BREF EAD Echelle dapathie de Marin
Thomas P LEncphale 2005

Antonio Damasio
Motivation et conscience de soi Motivation et conscience de ce qui se passe La reprsentation: conscience de lavenir grce la mmoire du pass

Le cas surprenant de Phineas Gage (1)

Il tait contrematre, g de 25 ans et travaillait la construction de la voie ferre dans le Vermont. Le trou dans la tte avait plus de 9 cm de diamtre : le mdecin pouvait y passer son index ! Les semaines suivantes, une infection svre se dveloppa. Un mois aprs l accident, il tait nanmoins toujours vivant ! 1868: Rcupration aprs la projection d une barre de fer travers la tte , dans lequel sont exposs les modifications de sa personnalit: Ce nest plus Gage . Il vcut 12 ans aprs son accident: aucune autopsie neut lieu. Il tait devenu semblable un enfant dsagrable avec une manifestation dmotions fortes en permanence.
Daniel Harlow : Passage dune barre de fer travers le tte Rcupration aprs la projection dune barre de fer travers la tte 1888

Le cas surprenant de Phineas Gage (2)

Il est dhumeur changeante et insolent, se laissant parfois aller la plus grosse grossiret (ce quil ne faisait jamais auparavant), manifeste peu de considration pour ses camarades, ne supporte pas les contraintes et les conseils quand ils sont en conflit avec ses propres dsirs parfois particulirement obstin laborant des plans pour des oprations venir, puis les abandonnant aussitt pour dautres qui lui semblent meilleurs

Troubles de la motivation chez Ph Gage

Reconstitution par ordinateur du crne de Phineas Gage avec l indication du trajet de la barre de fer qui la travers

Dpression vasculaire
Elle associe :
une faible idation dpressive des troubles neurologiques sous-corticaux une asthnie un ralentissement psychomoteur

IRM comme facteur diagnostique aprs 50 ans avec comme grandes donnes:
atteinte de l hmisphre G plutt que Dt atteinte antrieure plutt que postrieure.
Baldwin RC., O Brien J., Vascular basis of late-onset depressive disorder, 2002, The British J of Psy, 180, 157-160.

Hypothse classique Dpression post-AVC

- Infarctus lacunaire - Localisation (frontale G. noyau caud G.)
Robinson, 1984

Hypothse rcente
Seuil Lsionnel - Lsions silencieuses - Facteurs de risque vasculaire, leucoarrhiose - Rle des facteurs sociaux
Alexopoulos et al, Arch Gen Psychiatry, 1997

Troubles cognitifs et thymiques post AVC : deux dimensions distinctes

Dysphorie Tristesse Culpabilit Penses morbides Perte dapptit Dmotivation Perte dintrt Ralentissement psychomoteur Manque dnergie Lenteur didation Troubles de la concentration
Janzing, 1999 Forsell, 1993 Naarding, 2003

Dimension motivationnelle de la dpression

Lorsque les troubles motivationnels sont prsents, les troubles cognitifs sont plus frquents que lorsquil ny a quune dpression. Corrlation avec lvolution dmentielle
(Naarding, 2003)

2001)

Corrlation avec les fluences verbales (Naarding, 2007) Prsence de lsions de la substance blanche en IRM (Nebes, Atteinte frontale ou des circuits fronto-sous corticaux
Dpression Syndrome dysxcutif Dmence

3 Motivation et lobe frontal

Neuro-anatomie et lobe frontal

Voies dopaminergiques Structures de la mmoire et des motions Affrentations sensorielles Lobe frontal:
Cingulaire: motionnel Orbito-frontal: comportemental (apathie) Dorso-latral: cognition, excutif, complexit des taches, vitesse dexcution (avec le cervelet)

Cortex prfrontal: les liens

Aires Prmotrices Frontales Aires Associatives Paritales Aires Auditives Et Visuelles

Lobe Limbique Cortex Prfrontal Noyau Dorsomdian du Thalamus

Noyau Caud et Putamen

La multiplicit des connexions du lobe frontal explique que des signes de dysfonctionnement frontal soient observs dans des lsions situes distance du lobe frontal.

Cortex cingulaire intrieur

1
noyau caud

pallidum

thalamus

1 Cortex Frontal

2 Complexe amygdalien

3 Gyrus para-hippocampique

Circuit cortico-striatopallido-thalamo-cortical

(Drevet, 1999)

Cortex frontal Cortex cingulaire antrieur

Noyau caud

Thalamus

Pallidum Complexe amygdalien

Gyrus para-hippocampique Hippocampe

Cinq circuits frontaux sous corticaux

Moteur Oculomoteur Dorsolatral, prfrontal Latral, orbitofrontal Mdiofrontal, cingulaire antrieur

Cummings, 1993

Circuits Fronto-sous-corticaux dAlexander et Cummings (1993)

Circuit dorsolatralPrfrontal
Sy ndrome dy sxcutif Df icits de programmation motrice

Circuit orbitoFrontal
Irritabilit Dinhibition Dpression

N Caud G pallidum

Circuit cingulaire antrieur

Cortex subgnual Aires 24 et 32 de Brodman Apathie Dmotiv ation

Thalamus

Les systmes dopaminergiques

1 1) Systme nigrostri (Concern dans la maladie de Parkinson) 2 2) Systme msolimbique (Emotionnel, motivation) 3) Systme mso3 cortical (Excutif) 4) Systme 4 infundibulo-tubrien (Contrle de la libration hormonale hypophysaire)
Striatum Cortex frontal Substance noire

3
Aire tegmentale ventrale

1
Gyrus cingulaire

Systme limbique Nucleus accubens Hypophyse Hypothalamus Cortex entorhinal

2 4

4 Dpression et dmotivation

Troubles du comportement et maladie d Alzheimer

80 70 60 50 40 30 20 10 0
Apathie 47% 80% 92%
Dbut MA MA modre MA svre

% de troubles

Dpression 12%

45%

62%

Apathie Agitation Anxit Irritabilit

Amlioration des troubles sous traitement anticholinestrasique

Mega MS Neurology 1996; 46: 130

Histogramme des scores EAD Cornell

EA D
Thomas, 2003

l rnel Co

Noradrnaline et srotonine dans la dpression

Srotonine Impulsivit Tristesse Sexualit Apptit Agressivit Sommeil
Baldwin D, 2003 Ressler KJ, 2000

Noradrnaline Dopamine

Motivation Ralentissement

Anxit Douleurs physiques Irritabilit Troubles digestifs

nergie Attention

Depression-Executive Dysfunction Syndrome of Late life

128 personne ges (>60) avec dpression majeure 53 avec syndrome excutif, 75 sans Syndrome dysexcutif associ
ge plus lev (75,0 vs 70,3), moindre scolarisation (-2,05 ans) Altrations frontales: fluences verbales, dnominations visuelles, rtention visuelle de Benton Discrets troubles cognitifs Moindre intrt dans les activits et les engagements Altration des IADL
Alexopoulos, 2002

IADL altrs paralllement la dpression (Alexopoulos 2002)

IADL
27 25 23 21

25

30

35

40

HAM-D

Spectre du SDD
Outre dans la dpression griatrique tardive, le SDD se voit aussi dans: Vieillissement normal : hypofrontalit Parkinson, Huntington. Dmence vasculaire, maladie corps de Lewy. Dans ce contexte, Alexopoulos accorde une place particulire dans la thrapeutique de cette dpression avec dficits excutifs:
aux anticholinesthrasiques, aux agents dopaminergiques, notamment actifs sur le rcepteur D 3 et enfin au Modafinil

Valeurs de la BREF en fonction du MMS selon que le malade est dpressif ou non.

Hazif-Thomas, 2006

MCI dysxcutif, Parkinson Troubles

cognitifs

Dmotivation

Somatisation, Rle du groupe, de l'institution. Seule la souffrance du corps a droit de cit Hypochondrie, dpression masque Irritabilit,impulsivit, anxit ( Srotonine) Circuit orbito-frontal Cummings Dpression hostile

( Dopamine, noradrnaline) Circuit cingulaire antrieur de Cummings, Dpression forme conative, DED

de

Dpression

Confusion Dlire, hallucinations Pseudo dmence

Dficit en dopamine
moussement affectif
Hypersomnie, inertie, retrait vis--vis des soins Anorexie Indiffrence soi, indiffrence autrui Perte de recherche de plaisir, anhdonie, dsintrt Manque de ractivit affective Ennui, vcu de monotonie
Dsintrt. Pas dsinvestissement de participation spontane,

Dficit en srotonine
Perte de contrle
Troubles du sommeil Troubles du comportement alimentaire (sucr, boulimie) Douleurs Irritabilit Sautes d'humeur Impatiences Agressivit Anxit Ides suicidaires Intolrance l'isolement

Dmotivation, aboulie Troubles cognitifs Repli sur soi, retrait

5 La dmotivation

Dfinition de la dmotivation
La dmotivation est un mcanisme de dfense contre la pesanteur conjugale, familiale, institutionnelle, quelle consolide. Cest un refus daborder les crises incontournables, de lcher prise devant des situations quil ne sera plus jamais possible de vivre: se rinvestir dans les ralits encore accessibles nest plus acceptable.

Les troubles de la motivation

Regroups sous des vocables variables : perte dinitiative, danergie, de dmotivation, dapathie, dmoussement affectif, dathymhormie, de symptmes ngatifs La dmotivation est la perte de la motivation, lapathie - du grec Pathos : passion -, est la perte des sensations, des motions, de lintrt face lenvironnement. Lapathie est une dmotivation associe un moussement affectif
(Marin R.S. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. Journal of Neuro Psychiatry & Clinical Neurosciences.1991; 3: 243-254)

Lapragmatisme est une attitude de passivit devant la ralit lie limpossibilit de se reprsenter laction.

Rle de lenvironnement humain dans la dmotivation et lapathie

Abandon du patient sa dpendance Incorporation dans sa mmoire du dsespoir appris Indiffrence affective

Dsapprentissage et accroissement des incapacits

Indiffrence lchec

Symptmes ngatifs et dficits cognitifs

Troubles des conduites

La schizophrnie:
Dsordre de type dmentiel encphalopathie statique?

Troubles schizophrniformes

Troubles de lhumeur Troubles dmentiels 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Les patients prsentant le plus de symptmes ngatifs semblent rvler les dficits cognitifs les plus importants .

Acdie et Evagre le Pontique

Etat dirritabilit et dinsatisfaction permanente, de dsintrt dautrui, de dgot de vivre et de dsinvestissement survenant chez des moines du dsert. Problmatique survenait sur le tard de la vie et ne saccompagnait daucune marque de souffrance ou de compassion devant les difficults dautrui.

Evagre le Pontique
Evagre recommandait pour pallier lacdie:
- les soins du corps - linscription des actes des moines dans des secteurs porteurs de sens.

valuation de la dmotivation : EAD

Prend il/elle des initiatives dans sa vie quotidienne? Prend il/elle des dcisions seul(e) sans que vous le fassiez pour lui/elle ? Cherche til/elle soccuper au lieu dattendre que le temps passe tout seul ? Soccupe til/elle de sa personne(hygine, habillements, alimentation) ?

Trs souvent: 1

Souvent: 2

Parfois: 3

Jamais: 4

Normale< 10

Daprs le NPI de Cummings, linventaire dapathie de Robert

Chaque catgorie est ct de 0 12, avec une partie accompagnant et une partie sujet; un sous-score de frquence et de gravit comme dans le NPI.

Consquences de la dmotivation
Perte dintrt pour les activits de la vie quotidienne, majorant dautant, le dsapprentissage et terme exposant aux risques de la rgression. Dautres effets concernent
la baisse de la vigilance et des processus attentionnels, la diminution de la persvrance, la fatigue et le dsengagement de lindividu pour soccuper dautrui ou de lui mme, la charge mentale tolre dans les tches cognitives

Hypofrontalit

Dmotivation et clinique
Gnralits La perte dautoactivation

Dmotivation et phobie d implication

Fear of further fall Panique, chute et solitude Dmotivation : conomie des attaques de panique dans la mesure o le repli sur soi et la rgression qu'elle gnre, annulent le stress et la panique face l'imprvu Le sujet g dmotiv fuit sa honte davoir peur et annule l'motion paniquante pour se rfugier dans une dpendance comblante que nous avons appele dpendance rgressive

Exemples cliniques
La dmotivation et lapathie peuvent exister en elles-mmes. Elles peuvent constituer cependant un trait particulier associ une autre maladie, psychiatrique ou somatique, laquelle elles impriment leur marque. Maladies asthniantes chroniques Dshydratations et troubles ioniques

Causes familiales et psychosociales

Dsaffrentation sensorielle Dmotivation est plus frquente chez la femme que chez lhomme,
plus grande sensibilit laltration de limage corporelle la perte des rles familiaux

Dpendance Rgressive Aggrave

Dpendance Rgressive Aggrave

Apathie, dmotivation, mise distance affective ou sensation dexclusion Discours banalisant, rempli de placages, de lieux communs Pertes dactivits mais pas de ralentissement psychomoteur Non prise en compte sa juste mesure des rythmes sociaux dautrui Mmoire blanche : la personne ne croit pas que sa mmoire de vie, sa biomnse, doive trouver un sens. Perte du sens de la snescence avec nostalgie de la jeunesse Frquence des tendances rgressives. Les aidants senlisent dans un maternage ou dans la disqualification morale et symbolique de la personne ge

Perte dAutoactivation Psychique ( Laplane 1981)

Mr M. prend des vacances bien mrites. Une baignade dans la piscine sera la bienvenue en ce jour de grande chaleur! Il plonge, effectue quelques brasses jusquau milieu du bassin. Soudain, il sarrte de nager et coule pic, Au fond de la piscine, il regarde autour de lui et constate, avec un certain dtachement, quil est en train de se noyer. Pour se tirer de cette situation, il lui suffirait de se propulser, en deux ou trois battements et, pourtant, il ne le fait pas. Il nprouve aucun besoin de le faire. Du bord, sa fille le voit fond de leau et lappelle. Ne le voyant pas ragir, elle se jette leau, sapproche affole et lui fait de grands signes. Devant ces stimulations, un dclic se produit: Monsieur M. se dcide enfin ragir et, en quelques mouvements, il est la surface. Plus tard, il confiera ses proches: Je ne sais pas pourquoi je nai pas nag ; je nen avais pas envie

PAP IRM de Monsieur M

Pour Mr M., lexamen a rvl la prsence de deux tumeurs bnignes qui avaient envahi la rgion profonde des hmisphres crbraux. La plus importante, gauche, comprimait les noyaux gris (relis la fois au cortex et aux voies sensorielles et motrices du tronc crbral et de la moelle.

Clinique de la PAP
Perte de toute initiative personnelle Laisss eux-mmes ils sarrtent dagir et mme de penser. Ces hommes et ces femmes pleins dentrain avant leur maladie plongent brutalement dans un tat dapathie ou dinactivit. Ils ne souffrent pas de leur inactivit. Ils ne manifestent plus aucun intrt pour les activits quils aimaient Ils ne tentent mme de satisfaire leurs besoins vitaux. Mourir de faim en prsence de nourriture Le phnomne le plus caractristique de cette pathologie est la rversibilit des symptmes en prsence dun tiers.

Perte de la capacit sauto activer

Les patients peuvent effectuer les activits les plus complexes avec efficacit. Ils subissent, par exemple, avec succs les preuves des tests de mmoire et dintelligence, condition que lexaminateur fasse preuve de patience et ne cesse de les ractiver. Ils parlent peu, sauf quand on les interroge, et leurs propos sont alors tout fait senss. Cependant, lactivation nest que temporaire, et ds quelle cesse, la personne replonge au bout de quelques instants dans le mutisme et lapathie.

Conclusions

Traitements de la dmotivation
Traitements stimulant la motivation
Tricycliques, IMAO Nouveaux antipsychotiques Antidpresseurs mixtes Miansrine Soins du corps Sismothrapie, SMT Stimulation cognitive

Traitement rduisant la motivation

Benzodiazpines Neuroleptiques classiques Sdatifs

Alcool Stimulants corticaux Cannabis

Conclusions
Dmotivation: lien avec lhistoire de vie Interrelation entre le somatique et le psychisme Victoire du renoncement sur la vie Place pour le relationnel et le soin du corps ct du traitement mdicamenteux

Sortir de lennui, de la mortelle rptition