Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S37

Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica

Pneumonia associada ventilao mecnica.
Ventilator-associated pneumonia.
Deborah Motta de Carvalho Haringer
1
.
1. Mdica Pneumologista. Intensivista pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Servio de Terapia Intensiva do Hospital Municipal
Loureno Jorge. Mdica do Servio de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado.
Endereo para correspondncia: Deborah Motta de Carvalho Haringer. Avenida das Amricas, 4200, bloco B, sala 129, Edifcio Paris, Centro Empresarial,
Barrashopping, Barra da Tijuca, CEP 22.241-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
RESUMO
A pneumonia associada ventilao mecnica uma sndrome infecciosa freqente, de grave evoluo, com prognstico
reservado nas unidades de pacientes crticos. O objetivo determinar a incidncia, os patgenos e os fatores de risco asso-
ciadas pneumonia e enfatizar a antibioticoterapia precoce em doses adequadas e as estratgias de preveno no manejo
dos pacientes.
Descritores: pneumonia associada ventilao mecnica, patgenos multirressistentes.
ABSTRACT
The ventilator-associated pneumonia is the most frequent infectious syndrome with the worst prognosis in critical units. The
aim was to determine the incidence, the pathogens and the risk factors associated to pneumonia. The author emphasizes the
importance of the use of early antibiotic treatment and the strategies to prevent this disease.
Keywords: ventilator-associated pneumonia, multidrug-resistant.
Artigo original
INTRODUO
A pneumonia associada ventilao mecnica
(PAV) representa, aproximadamente, 60% das infec-
es hospitalares, sendo considerada um problema
de sade pblica, com taxas de morbimortalidade
signifcativas. Na dependncia da doena de base e
do agente causal, pode atingir 25 50% dos pacien-
tes que necessitam de ventilao mecnica, a despeito
dos avanos na terapia antimicrobiana, da melhoria
dos cuidados de suporte e das medidas de diagnstico
e de preveno.
1,8
EPIDEMIOLOGIA
A pneumonia nosocomial ou hospitalar, usual-
mente causada por bactrias, permanece como a se-
gunda causa mais comum de infeco hospitalar, logo
aps as infeces do trato urinrio, nos Estados Uni-
dos. Sabe-se que a presena de pneumonia hospitalar
aumenta a permanncia dos pacientes no hospital em
sete a nove dias. Acomete 250 mil pacientes por ano
e representa grande impacto nos custos hospitalares,
atingindo 1 bilho de dlares por ano.
2,8
Entre os sobreviventes, a mdia de durao da
ventilao mecnica variou, signifcativamente, de
acordo com o agente etiolgico, sendo de 17 dias
para infeces causadas por Staphylococcus resistente,
11dias para P. aeruginosa, quando comparados com
H. infuenza e Staphylococcus, sensveis a meticilina,
cuja mdia de ambos foi de 6 dias.
5
difcil defnir a exata incidncia da PAV, devido
superposio com outras infeces do trato respira-
trio inferior, como traqueobronquites em pacientes
ventilados.
1,8
A prevalncia estimada das pneumonias
em unidades intensivas, a maior parte relacionada
ventilao mecnica, ocorre em pacientes submetidos
a esta modabilidade teraputica.
A pneumonia nosocomial contribui com mais que
25% de todas as infeces, e corresponde a mais que
50% das prescries antibiticas, sendo que as PAV
ocorrem em 9-27% de todos os pacientes intubados,
e que 90% das pneumonias ocorrem durante a ventila-
o mecnica.
1,2,6,8
A necessidade de ventilao mecnica (VM) au-
menta o risco de pneumonia em trs a dez vezes. Esse
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staf aos pacientes, de aparelhos hospitalares, da gua,
de equipamentos ou de fatores ambientais, pelo ar.
1,2
A aspirao de comensais da orofaringe (Strep-
tococcus viridans, Staphylococcus coagulase-negativa)
uma das rotas principais para entrada de bactrias
no trato respiratrio inferior, sendo espcimes de di-
fcil interpretao, mas que podem produzir infeco
em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns
imunocompetentes. As partculas presentes no ar so
a principal forma de transmisso para vrus, M. tubercu-
losis e Aspergillus sp.
2,6
A validade destas classifcaes considerada
em muitas instituies e unidades intensivas, devido
ocorrncia de pneumonia hospitalar secundrias a
germens resistentes, comumente associados a incio
tardio, e em paciente com pneumonia hospitalar de
inicio precoce. Este dado refora a necessidade do co-
nhecimento da microbiota hospitalar, e do respectivo
perfl de sensibilidade, com a adoo de protocolos
institucionais adaptveis realidade de cada unida-
de, com uso racional de recursos diagnsticos e tera-
puticos efetivos. O quadro 1 traz a classifcao das
pneumonias, conforme o perodo de ocorrncia e os
principais microorganismos causadores, demonstran-
do um espectro polimicrobiano, e sendo raramente
devido a fungos e vrus em hospedeiros imunocom-
petentes.
6
FATORES DE RISCO
H inmeros fatores de risco nas pneumonias no-
socomiais e na pneumonia associada ventilao.
1
Os pacientes idosos representam uma frequen-
te populao de pacientes com pneumonia, parti-
cularmente relacionada assistncia sade. Estes
pacientes so geralmente oriundos de casas de sa-
de de apoio, onde so freqentes os patgenos de
pneumonia hospitalar ou PAV, semelhantes s infec-
es de inicio tardio. Em um estudo com 104 pacien-
tes, com idade de 75 anos ou mais e com grave in-
feco pulmonar, 29% foram causadas por S. aureus,
15% por Gram-negativos entricos, 9% por Strepto-
coccus pneumonie, 4% por Pseudomonas e 30% rela-
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
risco est tambm relacionado durao da VM, au-
mentando em 3% por dia, durante os cinco primeiros
dias, em 2%, entre cinco e dez dias, e em 1%, aps o
dcimo dia, sendo que mais de sete dias de VM con-
siderado um dos fatores de risco mais usuais. Nos pa-
cientes abordados com a modalidade no invasiva, a
pneumonia menos freqente.
1,2
Na analise de estudos norte-americanos, incluin-
do mais de 9 mil pacientes em VM por mais de 24 horas
(intervalo de tempo entre a intubao e o diagnstico
de 3,3 dias), os pacientes neurolgicos demonstraram
incidncia de 21% de pneumonias hospitalares.
1
Existem poucos estudos acerca da epidemiologia
das PAV no Brasil. Em estudos conduzidos em 99 hos-
pitais do Brasil, as pneumonias foram responsveis por
28,9% de todas as infeces nosocomias e, destas, 50%
estavam relacionadas ventilao mecnica.
1
DEFINIES E CLASSIFICAES
A pneumonia hospitalar aquela que ocorre 48 ho-
ras ou mais a partir da admisso hospitalar, em pacien-
tes geralmente internados nas unidades de internao
(enfermaria ou quarto), ainda no intubados. Quando
o paciente evolui desfavoravelmente e encaminhado
para internao na unidade intensiva, com a indicao
de intubao orotraqueal e instituio da ventilao in-
vasiva, podero surgir indcios de infeco 48-72 horas
aps a intubao e o incio da ventilao me-
cnica, sendo conceituada como pneumonia
relacionada ventilao mecnica. Nesta de-
fnio no se incluem os pacientes que ne-
cessitaram da intubao aps desenvolverem
pneumonia hospitalar grave, cujo manejo ser
similar aos pacientes com PAV.
1
De acordo com o tempo de internao,
as pneumonias podero ser classifcadas em
precoces (at o quarto dia de internao ou
intubao e ventilao mecnica) ou tardia
(iniciada aps o quinto dia de hospitalizao
ou intubao e ventilao mecnica), sendo
este fato de importncia para se presumir o
diagnstico etiolgico e iniciar a antibioti-
coterapia adequada. As de inicio tardio so
ocasionadas por patgenos multirresistentes, o que
aumenta a mortalidade e a morbidade. Pacientes que
tem um incio precoce de pneumonia, porm recebe-
ram previamente antibiticos ou j foram hospitaliza-
dos dentro dos ltimos noventa dias, tem um alto risco
de colonizao e infeco com patgenos multirresis-
tentes, e devem ser abordados de forma similar aos
pacientes de incio tardio.
2

As bactrias causadoras de pneumonia nosocomial
podem originar-se da prpria fora endgena do pacien-
te (um delicado balano entre defesa e propenso co-
lonizao e invaso, a favor da habilidade do patge-
no em persistir e invadir o trato respiratrio inferior), ou
serem oriundas de outros pacientes, de transferncia do
Quadro 1 - Classifcao e microorganismos causadores das pneumonias hospi-
talares.
Adaptado do PROAMI.
6
Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S39
cionadas aos cuidados de enfermagem. Em um outro
estudo, com 52 pacientes na idade de 70 anos ou
mais, que falharam na resposta terapia antibitica
aps 72 horas, as pneumonias foram devidas a MRSA
(33%), Gram-negativos entricos (24%) e Pseudoma-
nas (14%), sendo que estes patgenos foram isola-
dos por diagnstico invasivo (broncoscopia). Neste
estudo, 72% dos pacientes tinham, pelo menos, duas
co-morbidades e 235, trs ou mais co-morbidades.
Os fatores de risco para aquisio de infeces a pa-
tgenos resistentes incluem: 1) terapia antimicrobia-
na nos ltimos 90 dias; 2) tempo de hospitalizao
de 5 dias ou mais; 3) freqncia aumentada de re-
sistncia antibitica na comunidade ou na unidade
hospitalar especfca; 4) presena dos seguintes fato-
res de risco para pneumonia: hospitalizao de 2 ou
mais dias e relato de internao nos ltimos 90 dias,
cuidados de casa de sade de apoio, incluindo uso
de infuses (antibiticos, dilise crnica, tratamento
domiciliar de escaras durante os ltimos trinta dias,
membro da famlia colonizado); 5) terapia ou doena
imussupressiva.
1,2
Medidas de controle de infeco hospitalar in-
cluem: educao dos profssionais, lavagem adequa-
da das mos (desinfeco das mos com lcool me-
dida incorporada como guia de conduta), preveno
de lceras de estresse, descontaminao orofaringea-
na com clorexidine oral, equipe com quantitativo ade-
quado, suspenso precoce dos dispositivos invasivos,
isolamento para reduo da infeco cruzada e alte-
rao das prticas de prescrio de antibticos.
1,2,6
FATORES DE RISCO MODIFICVEIS
Fatores de risco para desenvolver pneumonia
so diferenciados como condies modifcveis e
no modifcveis. Os riscos podem estar relacionados
ao paciente (sexo, doena pulmonar preexistente, fa-
lncia mltipla de rgos) ou a fatores relacionados
ao tratamento (intubao, nutrio enteral).
1
A intubao e a ventilao aumentam o risco de
infeces, devendo ser evitadas quando possvel. A
alternativa seria a ventilao no invasiva pelo uso
de mscaras na abordagem, por exemplo, do pa-
ciente com doena pulmonar obstrutiva crnica ou
falncia respiratria aguda, ou em alguns pacientes
imunossuprimidos com infiltrados pulmonares. Evi-
tar, por outro lado, a ventilao no invasiva naque-
les pacientes que falharam na primeira tentativa de
extubao.
1,2
Estratgias especfcas tm recomendado que
se reduza a durao da ventilao mecnica, desen-
volvendo mtodos de suspenso diria da sedao e
usando procotolos que facilitem e acelerem a retirada
da ventilao mecnica. A reintubao dever ser evi-
tada, se possvel, pelo risco aumentado de PAV.
1,2
Ateno dever ser dada manuteno do tubo
endotraqueal. O stio de insero dever ser avaliado,
devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais, pelo
risco de sinusite. Esforos devem ser feitos para evitar
a aspirao de bactrias da orofaringe ao redor do cuf
do tubo e do trato respiratrio inferior, limitando o
uso de sedativos e agentes paralisantes, que possam
deprimir a tosse e outros mecanismos de proteo, e
mantendo a presso do cuf em 20 cm de gua. Em si-
tuaes defnidas, com probabilidade de permann-
cia por mais de duas semanas sob ventilao mecni-
ca, deve-se considerar a indicao de traqueostomia
precoce, pois isto reduz a mortalidade, a ocorrncia
de pneumonia, o tempo de permanncia e a incidn-
cia de germens resistentes. A aspirao contnua de
secreo subgltica, com o uso de tubos especfcos,
pode reduzir signifcativamente a incidncia de PAV
de inicio precoce.
1,2
A PAV pode ser tambm relatada pela coloni-
zao no circuito do ventilador. H vrios estudos
demonstrando que a troca do circuito no afeta a
incidncia de PAV, mas o condensado coletado no
circuito do ventilador pode tornar-se contaminado
pela secreo do paciente. Desta maneira, a vigiln-
cia se faz necessria para prevenir o flushing do con-
densado dentro da via area inferior do paciente, ou
de medicaes inalatrias, atravs da nebulizao,
quando ocorre a mudana de decbito. Recomenda-
se o uso de cnulas endotraqueais com dispositivo
de aspirao contnua da secreo acumulada em
regio infragltica.
1,2
A posio supina pode tambm facilitar a aspi-
rao, enquanto esta se reduz com a posio semi-
recubente (45 graus). Desta maneira, os pacientes
intubados devero ser manejados na posio semire-
cubente, particularmente durante a infuso da dieta
enteral. Recomenda-se que esta medida seja um indi-
cador de qualidade da instituio.
1
A dieta enteral considerada um fator de risco
para aspirao. J a nutrio parenteral considera-
da de alto risco de infeco, pois acarreta perda da
arquitetura das vilosidades intestinais, o que facilita
a translocao bacteriana. Alguns cuidados devem
ser seguidos nos pacientes crticos, como o inicio da
alimentao precoce. J a localizao da sonda ps-
pilrica no est associada com a reduo signifcati-
va de infeco.
1
A colonizao da orofaringe, presente na admis-
so hospitalar e durante a estadia na UTI, identifca-
da como fator de risco independente para o desenvol-
vimento da pneumonia causada por germens entri-
cos Gram-negativos e P. aeruginosa. Alguns estudos
demonstraram que o uso de clorexidine antissptico
reduz as taxas de infeco nosocomial nos pacientes,
aps cirurgia de bypass coronariano. A modulao
da colonizao da orofaringe com antibiticos orais,
com ou sem terapia sistmica, ou pela descoloniza-
o do tubo digestivo, tambm efetiva para reduzir
a frequncia das pneumonias, mas no recomenda-
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
S40 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45
da rotineiramente, especialmente nos pacientes colo-
nizados por patgenos resistentes.
2
Os efeitos preventivos da descontaminao di-
gestiva devem ser considerados, nas unidades em
que h nveis endmicos de resistncia antibitica.
Por outro lado, dever ser desencorajado o uso de
antibiticos profilticos. Estudos demonstram, en-
tretanto, os efeitos satisfatrios do uso de antibi-
ticos intravenosos 24 horas aps a intubao oro-
traqueal, com reduo da incidncia de infeco
precoce, sobretudo nos pacientes com traumatismo
craneoenceflico.
Sumarizando, a prvia administrao de antibi-
ticos, por curtos perodos, pode beneficiar deter-
minados grupos, mas, quando administrados por
tempo prolongado, poder levar infeco por mi-
croorganismos resistentes.
2
O uso de antagonista para receptores de his-
tamina e anticidos identificado como fator de
risco independente para aquisio da pneumonia.
O sucralfato utilizado para profilaxia da hemorra-
gia digestiva. Ele no reduz a acidez gstrica e nem
aumenta o volume gstrico, diminuindo a taxa de
pneumonia de inicio tardio. Num estudo multicn-
trico de PAV, em pacientes com sndrome de descon-
forto respiratrio, o sucralfato e a durao do seu uso
estavam associados ao menor risco de PAV. Outros
demonstram, ainda, que o risco de sangramentos foi
maior (4%) com o uso do sucralfato. recomendado
critrio na profilaxia de ulcera de estresse, avalian-
do-se os riscos e benefcios, no havendo uso pre-
ferencial para o uso de antagonistas dos receptores
para histamina, como sucralfato.
1,2,6
A transfuso de sangue em pacientes que no
exibem sangramento ativo, ou sem doena cardaca
preexistente, com hemoglobina de 7,0 g/dL 9,0 g/
dL, e ainda em pacientes com APACHE II baixo, e com
doena pouco grave, dever restringir a transfuso,
pois mltiplos estudos tm identificado que a expo-
sio aos produtos alognicos do sangue so de ris-
cos para infeces ps-operatrias, especialmente
pneumonias.
2
A hiperglicemia pode, direta ou indiretamente,
aumentar o risco de complicaes e piora da evolu-
o em pacientes crticos. Van den Berghe e colabo-
radores radomizaram pacientes cirrgicos, receben-
do o tratamento convencional e a terapia intensiva
com insulina para manter os nveis de glicose entre
89 e 110 mg/dL. Este grupo reduziu a mortalidade
em 4,6% versus 8%, e, com menor tempo de interna-
o, a incidncia de infeces, de insuficincia renal
e de dilise em 41%, diminuindo o tempo de dias de
tratamento e de ventilao mecnica.
7
Os maiores fatores responsveis pela leso
pulmonar induzida pela ventilao mecnica so
a hiperdistenso da vias areas, promovida pela
ventilao com presso positiva, o recrutamento
a volume (tidal recruitment), a leso induzida pela
abertura (inspirao) e pelo fechamento (expirao)
e os ciclos das reas colapsadas do pulmo acome-
tido pela SARA. Esses fenmenos promovem leso
mecnica do parnquima, perpetuando o quadro
de SARA. A estratgia de ventilao protetora, den-
tre outros aspectos, minimizaria o impacto destas
leses. O quadro 2 mostra os fatores de riscos inde-
pendentes para pneumonia associada ventilao
mecnica.
1
DIAGNSTICO
Deve-se considerar, inicialmente, o diagnsti-
co clinico, explicado por uma constelao de sinais
e sintomas. Os parmetros clnicos, contudo, no
definem o diagnstico microbiolgico da infeco
pulmonar; da o diagnstico etiolgico nem sempre
vivel. Considerando que o diagnstico clnico de
pneumonia apresenta baixa sensibilidade, confun-
dindo-se com outras patologias, deve-se verificar se
h alternativas para este diagnstico, como descom-
pensao cardaca, edema pulmonar, atelectasia,
tromboembolismo pulmonar, dano alveolar difuso,
toxicidade por frmacos, hemorragia alveolar.
1,2
Quadro 2 - Fatores de riscos independentes para pneumonia asso-
ciada a ventilao mecnica
1
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S41
A suspeita clinica de pneumonia relacionada VM
deve ser feita quando h aparecimento de infltrado
novo ou progressivo radiografa de trax, associado
presena de sinais e alteraes laboratoriais, tais como
febre > 38,2C, leucocitose >10 mil ou leucopenia <
4000, e secreo traqueal purulenta. A validade diag-
nstica destes critrios, avaliada em estudos compara-
tivos com autopsia, depende largamente do nmero
de critrios utilizados. Quando se utilizam trs critrios
associados ao critrio radiolgico, isto acarreta sensibi-
lidade menor de 50%, enquanto a utilizao de apenas
um critrio leva a uma reduo da especifcidade para
menos que 35%. A combinao de sinais radiolgicos
leva a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a
35% de falso-negativos, devido a possibilidades de ou-
tras patologias, citadas acima.
1,2
Estas patologias que incorrem em eventuais
diagnsticos falsos positivos, com forte impacto no
uso indiscriminado de antibiticos, levam seleo
seletiva e ocorrncia de germens resistentes, alm
de teraputicas dispendiosas, com aumento da taxa
de mortalidade. Um grupo de autores criou o Clinical
Pulmonary Infection Score (CPIS - Escore Clnico de In-
feco Pulmonar), em que os achados do Gram e cul-
turas do aspirado traqueal presentes no instante da
suspeita diagnstica so pontuados, gerando escore
total de, no mximo, 12 pontos. CPIS maior que 6 est
associado alta probabilidade de pneumonia relacio-
nada ventilao, com sensibilidade de 93% e espe-
cifcidade de 100%. Em outros estudos, o CPIS obteve
sensibilidade de 72-77% e especifcidade de 42-85%,
comparativamente a outros mtodos, obtendo acu-
rcia comparativa ao uso dos trs critrios clnicos. O
CPIS modifcado (retirada do critrio microbiolgico)
foi proposto, tornando-o prtico como teste de tria-
gem para defnir quanto ao incio e reavaliao da
teraputica, que geralmente se d por volta do ter-
ceiro dia. Os pacientes respondedores apresentaro
sinais correspondentes de melhora. Esta estratgia
poder permitir a interrupo precoce do tratamen-
to, naqueles pacientes com diagnstico improvvel.
Desta forma, nos pacientes com baixa probabilidade
clnica de pneumonia associada ventilao e com
CPIS menor que 6, no terceiro dia de tratamento em-
prico, a antibioticoterapia poderia ser suspensa, sem
que isso acarretasse aumento da taxa de mortalidade.
A verifcao da utilizao prospectiva e seriada da
verso simplifcada do CPIS, em pacientes em ventila-
o mecnica, identifcou precocemente o desenvol-
vimento de sndrome infecciosa. Nestes estudos, os
pacientes tratados precocemente, dentro de 24 horas
da suspeita pelo CPIS, e de forma adequada mostra-
ram menor taxa de mortalidade, estratgia que ainda
encontra-se em validao, para que se avalie o tempo
ideal para o inicio da antibioticoterapia precoce, de-
sencorajando o seu uso nos casos de simples coloni-
zao.
1,2
(Quadro 3)
Noventa por cento dos casos de pneumonia rela-
cionada sndrome de desconforto respiratrio ocor-
rem aps a primeira semana, contra 60% nos pacientes
no acometidos pela enfermidade. Isto se deve ex-
posio prvia teraputica antibitica, com a preva-
lncia de germens de maior resistncia. A sndrome de
desconforto respiratrio deve ser suspeitada em pa-
cientes que progridem com inexplicvel instabilidade
hemodinmica e deteriorao dos gases sanguneos,
durante o suporte ventilatrio, e apresentam altera-
es radiolgicas que difcultam a distino do pro-
cesso infeccioso concomitante, com necessidade de
avaliao criteriosa do amplo diagnstico diferencial,
suspeitando-se de infeco concomitante na presena
de um nico dos trs critrios clnicos, e a realizao de
exames microbiolgicos.
1,2
Em situaes em que o paciente evolui com febre,
com leucograma alterado e secreo purulenta, sem
novos infltrados radiografa, deve-se considerar o
diagnstico de traqueobronquite nosocomial. Esta se
associa a longo perodo de internao e de ventilao
mecnica, sem elevao das taxas de mortalidade.
1
O diagnstico radiolgico de suma importncia
na suspeio diagnstica, mas tem baixo valor predi-
tivo positivo, uma vez que as alteraes radiolgicas
no se relacionam bem com os achados histopato-
lgicos e com os agentes etiolgicos. Desta maneira,
h de se observar o desacordo entre as interpretaes
dos infltrados radiolgicos entre observadores, alm
do que os exames realizados beira do leito podem
levar a difculdades de avaliaes, com a utilizao de
aparelhos portteis, na projeo anteroposterior. Nes-
ta situao, h perda de sensibilidade da delimitao
das opacidades alveolares em segmentos pulmonares
basais. Em pacientes extubados, alcana apenas 33% e,
Quadro 3 CPIS: escore clnico de infeco pulmonar.
Adaptado do J Bras Pneumol.
1
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
S42 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45
na dependncia do modo ventilatrio, pode acentuar
a magnitude das opacidades como, por exemplo, na
ventilao por suporte pressrico.
1
Os achados radiolgicos tm sensibilidade de
87% para infiltrados alveolares, 58-83% para diag-
nsticos de broncogramas areos e 50-78% para no-
vos infiltrados ou infiltrados progressivos.
1
Os achados tomogrfcos podem ser mais fdedig-
nos na individualizao das opacidades pulmonares,
principalmente na SARA, com melhor caracterizao
da extenso do processo e deteco de complicaes
no visualizadas na radiologia convencional, como
necrose, barotrauma, alm do diagnstico de sepse
de origem no determinada, avaliao de derrame
pleural e leses suspeitas de malignidade. A utilizao
rotineira da tomografa difcultada pelos problemas
relacionados ao paciente grave, tais como transporte
intra-hospitalar e condies respiratrias.
1
A ultra-sonografia de trax constitui grande
auxilio no diagnstico das alteraes pulmonares,
sobretudo as consolidaes, e na localizao de
puno de derrames pleurais, sendo porttil e no
invasiva. Em um estudo comparativo, com 65 casos
de pacientes com consolidaes pulmonares confir-
madas por TC de trax, a ultra-sonografia apresen-
tou sensibilidade de 90% e especificidade de 98%.
1
As hemoculturas apresentam baixa positividade
(10-20%) nas pneumonias relacionadas ventilao
mecnica. Entretanto, se h bacteremia, a probabili-
dade do isolamento do mesmo agente etiolgico no
lavado broncoalveolar de 26%, com valor preditivo
positivo de 73%, enquanto, em outros 27%, pode-se
identificar o foco extrapulmonar para bacteremia. As
hemoculturas positivas tm valor prognstico, com
maior risco de complicaes e m evoluo.
1
Os exames de dosagem bioqumica so inclu-
dos como parte da investigao diagnstica, auxi-
liando na avaliao da disfuno orgnica. Os nveis
sricos da protena C reativa, sugerindo papel cen-
tral nas reaes imunes, elevam-se nos pacientes
portadores de pneumonia associada ventilao,
em comparao aos pacientes sem pneumonia. N-
veis elevados at o quarto dia aps o inicio da te-
raputica antibitica apresentam valor preditivo de
evoluo desfavorvel, sendo indicativo de compli-
caes infecciosas bacterianas de grave evoluo.
1
Os procedimentos invasivos, como fibrobron-
cospia com a realizao de lavado broncoalvelar,
lavado broncoalveolar protegido e escovado prote-
gido, apresentam algumas limitaes, por vezes no
sendo passveis de realizao, seja por contra-indi-
cao devido gravidade do paciente, seja devido
ao procedimento no estar disponvel na instituio.
O lavado broncoalveolar realizado atravs do fibro-
broncoscpico, quando o lquido ser aspirado no
segmento ou subsegmento suspeito, demonstrado
pela radiografia de trax, sugere o diagnstico de
pneumonia relacionada ventilao pela contagem
de microrganismos intracelulares, identificados pelo
Gram. Aps, este encaminhado para cultura quan-
titativa, utilizando, em geral, ponto de corte de 10
4

unidades formadoras de colnias (UFC/mL), o que
diferencia colonizao de infeco, com sensibili-
dade de 73% e especificidade de 82%. O escovado
protegido realizado por meio da introduo de
uma escova protegida por um cateter plstico, sela-
do na sua extremidade distal, que ser liberado at
o leito distal de um subsegmento correspondente
anormalidade radiolgica. No escovado protegido,
utiliza-se, em geral, ponto de corte de 10
3
UFC/mL,
diferenciando colonizao de infeco e mostran-
do sensibilidade de 66% e especificidade de 90%.
Estes resultados iniciais fornecem fortes indcios
para o diagnstico, apoiando a deciso inicial para
a introduo da teraputica emprica, antes que os
resultados das culturas e do antibiograma estejam
disponveis. Alguns estudos mostraram o efeito be-
nfico quanto ao menor uso de antibiticos, com
reduo da taxa de mortalidade. Em situaes de in-
disponibilidade do fibrobroncoscpico, ou em que
as condies do paciente no permitam, utiliza-se a
colheita de secrees das vias areas inferiores, inse-
rindo um cateter pela via artificial, sem o auxilio do
fibrobroncoscpico, em procedimentos ditos como
no invasivos. Estes incluem aspirado endotraqueal,
escovado protegido no broncoscpico, lavado br-
nquico no broncoscpico e mini-LBA.
1,2
Estes mtodos baseiam-se no fato de que a
pneumonia associada ventilao mecnica, em es-
tudos de autopsia, demonstra-se como sendo mul-
tifocal, acometendo sobretudo regies pendentes
dos lobos inferiores. A validao da amostra ade-
quada do aspirado traqueal ser caracterizada pela
presena de mais que 25 neutrfilos e menos que 10
clulas epiteliais, por campo de pequeno aumento.
Pela avaliao de vrios estudos, no diagnstico de
pneumonia encontrado no aspirado traqueal, mos-
trou-se sensibilidade de 38-100% e especificidade
de 14-100% e, para LBA, mini-LBA e escovado pro-
tegido, os ndices descritos so sensibilidade de 74-
97%, 63-100%, 58-85% e especificidade de 74-100%,
66-96% e 71-100%, respectivamente. O ponto de
corte recomendado para o aspirado traqueal quan-
titativo de 10
5
UFC/mL.
1
Sabe-se que o uso concorrente ou recente (48-72
horas) de antibiticos, poca da colheita de secre-
es, poder alterar o rendimento dos resultados, favo-
recendo o isolamento de germens resistentes. Em um
estudo, a Pseudomonas aeruginosa representou 40,3%,
no grupo exposto ao antibitico, e 4,9%, no grupo no
exposto; da, estudos sugerem que, para pacientes na
vigncia de antibticos, estes pontos de corte deve-
riam ser reduzidos para 10
2
UFL/mL, para escovado
protegido, e 10
3
UFL/mL, para LBA.
1
(Quadro 4)
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S43
TRATAMENTO
O objetivo no manejo da pneumonia o uso ade-
quado de antibiticos, evitando o uso escalonado,
baseado na farmacocintica e farmacodinmica do
agente antimicrobiano,
5
reconhecendo a variabilidade
bacteriolgica, adaptado a cada instituio e levando
em conta a resposta clnica do paciente e a durao do
tratamento por um tempo mnimo efetivo. Ou seja, re-
duo dos tradicionais 14 a 21 dias para 7 dias, desde
que no haja indcios de infeco por P. aeruginosa.
2
Inicialmente, o tratamento emprico inicial se ba-
seia em dois tipos de pacientes: o primeiro, que no
necessita da terapia de amplo espectro, por ter incio
precoce do quadro clnico e no ter risco para
o desenvolvimento de patgenos multirresis-
tentes, e o segundo grupo, de perodo tardio de
inicio da pneumonia, ou seja, aps os quatro pri-
meiros dias de internao, ou mais, ou pacientes
que so readmitidos aps recente hospitalizao,
ou que receberam terapia dialtica ou em home-
care, ou outros fatores de risco para infeco para
patgenos multirresistentes.
2,6
A monoterapia
dever ser utilizada em casos selecionados, uma
vez que a terapia combinada dispendiosa e ex-
pe o paciente ao aumento de patgenos multir-
resistentes e a efeitos adversos.
2
O uso adequado do antibitico para o tra-
tamento do choque sptico, j nas primeiras ho-
ras, est associado com uma reduo na morta-
lidade. O uso adequado de antibiticos, quando
administrados nas primeiras trs horas do incio
do choque sptico, aumenta as chances de so-
brevida do paciente no primeiro ano, ou seja, na
sepse o tempo vida. Baseado no exposto, o do-
ente sptico, alm da antibioticoterapia, tambm
necessita, sobretudo nas primeiras seis horas,
de estabilizao hemodinmica com reposio
apropriada de fuidos. Isto constitui o pacote de
intervenes de ressuscitao do paciente spti-
co, com infuncia prognstica.
4
O tratamento emprico de pacientes com
pneumonia associadas ventilao mecnica ,
por vezes, no aplicvel realidade de algumas
instituies. A terapia emprica inapropiada tem
grande impacto na resoluo clinica do paciente
com PAV, com persistncia da hipoxemia e dos in-
fltrados pulmanares, secreo purulenta, leuco-
metria alterada e febre elevada mantida.
2,5
Para germens entricos, bactrias Gram-ne-
gativas (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp,
Proteus sp e Seratia marcencens), a recomendao
seria o uso de levofoxacin, moxifoxacin ou cipro-
foxacin ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem.
Nas pneumonias de incio tardio e por patgenos
multidroga-resistentes (como P. aeruginosa, K.
pneumoniae, Acinetobacter) ou MRSA, recomen-
da-se o tratamento emprico com cefalosporina
com atividade antipseudomonas, ou carbapenmicos
antipseudomonas, ou um betalactmico/inibidor de
betalactamase - piperacilina-tazobactan com a adio
de uma furoquinolona com atividade antipseudomo-
nas ou, ainda, um aminoglicosdeo. No caso de suspei-
ta ou probabilidade de MRSA, associar linezolida ou
vancomicina ao tratamento.
2
O tratamento da infeco grave realiza a maior co-
bertura possvel, ou seja, de maior espectro antibitico,
sem retardo no incio da administrao e descalona-
mento em 48 a 72 horas, de acordo com os resultados
de culturas, reavaliando, caso a cultura seja negativa.
Deve-se fazer antibioticoterapia, num curto espao de
Quadro 4 - Vantagens e desvantagens dos mtodos diagnostico da pneumo-
nia associada ventilao pulmonar.
Adaptado do PROAMI.
6
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
S44 Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45
tempo e descalonada.
2
Outra abordagem que otimiza a
evoluo do paciente, alm do uso correto dos antibi-
ticos, seria a dose e as vias corretas de administrao
- oral, intravenosa, ou aerosol - para penetrao correta
no stio de infeco e o uso combinado de terapia, se
necessrio. Antibiticos via aerosol necessitaro de me-
lhores investigaes. Sabe-se dos melhores resultados
quando utilizados como proflticos, no como terapia,
alm dos efeitos colaterais que induzem ao broncoes-
pasmo associado substncia antibitica ou aos diluen-
tes presentes. Interessante seria o fato de pacientes com
infeco com P. aeruginosa no responsiva a terapia sis-
tmica e que manifesta melhora com uso de polimixima
B ou aminoglicosideo em aerosol.
2
(Quadros 5 e 6)
RAZES PARA DETEORIZAO OU NO RESOLUO
Existem vrias causas possveis de rpida dete-
riorao ou falncia de resposta. Estas incluem o fato
da doena tratada no ser a origem da infeco, como
processos que podem mascarar (atelectasias, insufci-
ncia cardaca, embolia pulmonar com infarto, contu-
so pulmonar e pneumonites por aspirao), pacientes
com SARA na fase fbroproliferativa, com dano alveolar
difuso em ventilao mecnica, que progridem com
hemorragia alveolar e que podem estar associados
pneumonia. As condies relacionadas ao hospe-
deiro e falncia da terapia so ventilao mecnica
prolongada, infltrados radiolgicos bilaterais, anti-
bioticoterapia sem critrio de indicao, pneumonias
prvias que representam superinfeces e doenas
pulmonares crnicas. As vrias bactrias podem estar
associadas com evoluo adversa, como, por exemplo,
P. aeruginosa resistente tratada com monoterapia. Em
um estudo em UTI, 20 de 34 pacientes que sobrevive-
ram ao episdio inicial, alguns evoluram com infeco
recorrente, defnida por critrios clnicos, radiolgicos
e bacteriolgicos associados a evoluo desfavorvel,
especialmente por germens Gram-negativos, fora
polimicrobiana ou bactrias que levam a resistncia
antibitica. Em pacientes em ventilao mecnica, su-
perinfeces com P. aeruginosa ou Acinetobacter esto
relacionadas alta mortalidade de, aproximadamente,
90%, em alguns casos. Finalmente, pneumonia devido
a patgenos como Mycobacterium tuberculosis, fungos
ou vrus respiratrios, ou outros patgenos que no se
incluem no regime emprico inicial como, por exemplo,
pacientes com sndrome de imunodefcincia adquiri-
da com Pneumocystis carinii, com pneumonia no res-
ponsiva terapia.
2
Algumas complicaes durante a terapia levam
falncia na resposta; incluindo abscesso pulmonar
ou empiema, sinusopatias, infeces relacionadas ao
cateter, enterocolites pseudomembranosas, ou infec-
o urinria, ou outras condies de febre persistente,
como infltrados relacionados ao uso de medicamen-
tos, sepse com falncia orgnica mltipla ou embolia
pulmonar. Nos casos dos pacientes permanecerem
instveis do ponto de vista hemodinmico, sem evi-
dncias de melhora clnica, e os mtodos diagnsticos
no serem elucidativos, a alterao do esquema anti-
bitico e o incio da teraputica antiinfamatria com
corticosterides podem ser apropriados antes de pro-
ceder bipsia a cu aberto, considerada segura, com
alta positividade no diagnstico de comprometimento
pulmonar nos pacientes sob ventilao mecnica.
1
RECOMENDAES PROFILTICAS PARA PREVENO
DAS PNEUMONIAS CONFORME DIRETRIZES DOS
CENTERS FOR DISEASE CONTROL E PREVENTION
3,6
Forte recomendao sustentada por estudos clnicos
e/ou experimentais - categoria IA
- Promover a educaao de prosslonals e o envolvl-
mento multidisciplinar no controle das infeces.
- Lstlmular a antlssepsla das maos e precaues.
- Nao utlllzar antlblotlcos preventlvos.
Quadro 5 Terapia emprica dos pacientes com PAV
2
.
Adaptado de ATS
2
Quadro 6 - Doses intravenosas dos antibiticos considerando funo
renal normal.
Adaptado de ATS.
2

Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica
Pulmo RJ 2009; Supl 2:S37-S45 S45
REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes
Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no
hospital e das pneumonias associadas ventilao mecnica.
J Brasil Pneumol 2007. p.1-30.
2. American Thoracic Society. Guidelines for management of
adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associted pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
2005;171:388-416.
3. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute
care hospitals Infect Control Hosp Epidemol 2008;4:29-40.
4. Martin GS, Mannino DM, Eaton S. The epidemiology of sepsis in
- Usar nuldo esterll para nebullzadores.
- Submeter equlpamentos semlcrltlcos, que entram
em contato com a pele no ntegra ou a mucosa nte-
gra, esterilizao ou a desinfeco, de acordo com as
caractersticas do material.
- Apllcar vaclnaao 23-valente, para prevenlr pneumo-
nias em grupos de risco.
- Trocar clrcultos, quando ocorrer mau funclonamento
ou estiverem visivelmente sujos.
Forte recomendao baseada em alguns estudos epide-
miolgicos ou clnicos e em fortes teorias - categoria IB
- Preferlr a vla orotraqueal a nasotraqueal.
- verlcar regularmente as sondas enterals.
- No pos-operatorlo, estlmular a deambulaao precoce
e utilizar espirmetros em pacientes de alto risco.
- Descartar condensados do clrculto, para nao renulr
para o paciente com a utilizao de luvas.
- Trocar canulas de traqueostomla com tecnlca assep-
tica.
- Nao esterlllzar ou deslnfetar o maqulnarlo de equlpa-
mentos de anestesia.
- Usar agua esterll para llmpeza de artlgos semlcritlcos
aps esterilizao.
- Utlllzar agua ltrada ou de tornelra para enxaguar e
fazer um rinse com lcool a 70%, com secagem pos-
terior.
- Quando utlllzar nebullzadores de pequeno volume
no mesmo paciente, proceder a limpeza com gua es-
tril, desinfeco e secagem.
CONCLUSO
A alta incidncia de fatores de risco est forte-
mente associada ao desenvolvimento das PAV. A lon-
gevidade da populao constitui-se em um complica-
dor nas infeces respiratrias, com aumento da taxa
de permanncia e letalidade hospitalar. Estudos espe-
cfcos e programas de controle de infeco hospitalar
devem ser constantemente realizados, com o objetivo
de melhorar a qualidade de assistncia populao.
United States from 1979. N Engl J Med 2003;348(16):1546-54.
5. Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2008;133(3):625-32.
6. PROAMI Programa de Atualizao em Medicina Intensiva
Ciclo 5, Modulo 1. p.43-58.
7. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, Wouters PJ, Bouckaert
B, Bruyninckx F, et. Intensive insulin therapy in mixed
medical/surgical intensive care units versus harm. Diabetes
2006;55(11):3151-9.
8. Prode S.S, Oliveira ST, Rodrigues R. Nunes FA, Neto EM Felix J.Q,
et al. Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces Hospitalares
em Hospitais Tercirios. Rev Contr Infec Hosp 1995;22(2):11-24.
Haringer DMC . Pneumonia associada ventilao mecnica