Definiciones El ciclo menstrual tiene una duracin promedio de 28 das, siendo en la mayora de las mujeres entre 25 y 30 das.

Se acepta como lmite de normalidad un margen de 21 a 35 das. Por convencin se define el primer da del ciclo como el primer da de la menstruacin, y el fin del ciclo al da que antecede a la menstruacin siguiente. (Tabla 1) Existen tres caractersticas fundamentales del ciclo menstrual normal como son su ciclicidad, regularidad y espontaneidad. La ciclicidad se refiere a la repeticin de eventos hormonales y endometriales caractersticos con una periodicidad determinada. La regularidad se refiere a la semejanza en la duracin de ciclos sucesivos, que, en general, no deben variar ms de 3 das entre ellos. La espontaneidad dice relacin con la ocurrencia natural de los eventos involucrados en el ciclo ovulatorio. Estas tres caractersticas implican una coordinacin adecuada de la secrecin hormonal del eje hipotlamo-hipfisis-ovario y sus seales de regulacin, as como una respuesta consecuente del endometrio. Es decir, la funcin cclica del ovario depende de la secrecin pulstil de GnRH hipotalmico (factor liberador de gonadotrofinas), de la normalidad de la funcin hipofisiaria, y de la indemnidad de los ovarios mismos, tanto anatmica como de los sistemas locales autocrinos y paracrinos. Cada ciclo menstrual lleva a la maduracin de varios folculos, uno de los cuales ser expulsado del ovario en forma de ovocito con su cumulo oforo, proceso llamado ovulacion. La menstruacin corresponde al flujo sanguneo cclico que ocurre como consecuencia de ciclos ovulatorios; es decir, implica necesariamente cambios proliferativos (inducidos por la accin de estrgenos) y secretores (inducidos por la accin de progesterona) del endometrio. Su duracin usual es de 4 a 6 das, pudiendo ser normal de 2 a 7 das. El volumen menstrual habitual es de 1040 ml, considerndose anormal cuando supera los 80 ml. (Tabla 1) Un sangrado que no es consecuencia de un ciclo ovulatorio, o que ocurre en un momento diferente al de la menstruacin fisiolgica, debe ser considerado como un trastorno menstrual. La anovulacin, principal causa de trastornos menstruales, es un estado disfuncional potencialmente reversible, caracterizado por la ausencia de la formacin o liberacin de un ovocito, con la consecuente falta del cuerpo lteo y de sntesis de progesterona, y, por ende, presencia de endometrio sin cambios secretores. Nomenclatura de los trastornos menstruales Existen dos categoras de trastornos menstruales: aquellos que se deben a cambios en la regularidad del ciclo, debidos principalmente a disfunciones hormonales; y, los debidos a modificaciones en la cantidad del sangrado, que obedecen pricipalmente a causas orgnicas, pudiendo tambin ser originados por disfunciones hormonales. (Tabla 2) I. Trastornos de la regularidad menstrual 1. Polimenorrea: Sangrado irregular en perodos de menos de 21 das. 1.1.- Oligomenorrea: Sangrado irregular en perodos de ms de 35 das y menos de 90 das. 1.2.- Amenorrea: Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruacin en una mujer de 14 aos sin desarrollo puberal, o en una mujer de 16 aos que presenta algn grado de desarrollo puberal. Amenorrea secundaria: se define en la mayora de los estudios como la ausencia de sangrado durante ms de 3 meses en una mujer que ha tenido menstruaciones previamente. Sin embargo, la interrupcin abrupta del patrn de sangrado tiene un significado clnico diferente que la presencia de sangrado intermitente en ciclos de 3 meses. Por esto, algunos textos definen amenorrea secundaria como la ausencia de menstruacin durante un tiempo equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos de la mujer, o, como la ausencia de menstruacin durante 6 meses. II. Trastornos de la cantidad de flujo sanguneo

1. Menorragia o hipermenorrea: menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad o duracin (mayor de 7 das). Dada la dificultad para precisar la cantidad de volumen menstrual, se considera que ste es excesivo cuando presenta cogulos o cuando es causa de anemia ferropriva. Algunas etiologas frecuentes de menorragia son: miomatosis uterina, presencia de dispositivo intrauterino, adenomiosis, plipos endometriales, hiperplasia endometrial, trastornos de coagulacin. 2. Hipomenorrea: menstruaciones regulares muy escasas o de 1 da de duracin. Esto es posible de observar en casos de dao endometrial, como son las sinequias uterinas y tuberculosis endometrial. Debemos destacar que en los dos trastornos menstruales precedentes se mantiene la ciclicidad y regularidad. 3. Metrorragia: sangrado uterino excesivo y extemporneo, es decir, en momentos del ciclo que no corresponden a la menstruacin. Puede ser disfuncional (originada en un trastorno de la secrecin de esteroides sexuales que se asocia a anovulacin) u orgnica. Las metrorragias de origen orgnico pueden deberse a patologa del embarazo (abortos, placenta previa), a patologa endometrial (hiperplasia o cncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patologa miometrial como la descrita en menorragia-hipermenorrea. Existe tambin la posibilidad de sangrado extemporneo en caso de patologa del cuello uterino (cervicitis, neoplasia) o de patologa vaginal (vaginitis, cuerpos extraos). Desde el punto de vista anamnstico es difcil determinar si el sangrado exagerado proviene del endometrio (metrorragia genuina) o del canal genital (cuello, vagina, vulva), situacin que es aclarada por el examen clnico. Metrorragia disfuncional Se le analiza en forma separada dada la fisiopatologa ms compleja que implica un estudio y tratamiento especial. Se define como el flujo rojo uterino irregular y abundante que ocurre como consecuencia de la anovulacin, en ausencia de patologa orgnica o de enfermedades mdicas como trastornos de la coagulacin. Existe tambin la metrorragia disfuncional yatrognica, que ocurre durante el curso de algn tratamiento con esteroides sexuales. Es importante enfatizar que en el ciclo ovulatorio de periodicidad normal el endometrio que se descama es estable, dado que ha respondido a la secuencia apropiada de estrgenos y progesterona, evitando as la descamacin irregular. Adems, el fenmeno de descamacin endometrial es universal; es decir, los cambios isqumicos ocurren simultneamente en todo el endometrio debido a que la descamacin ocurre por deprivacin de estrgenos y progesterona, lo que determina que el flujo menstrual tenga una magnitud y duracin autolimitada. En concomitancia con el descenso hormonal brusco que induce la isquemia endometrial universal, se inicia la reparacin endometrial favorecida por el aumento de la secrecin estrognica del nuevo ciclo. La ausencia de ciclos ovulatorios normales altera la ocurrencia de los eventos descritos, favoreciendo la metrorragia disfuncional. Existen 4 mecanismos tericos responsables de un sangrado uterino de tipo disfuncional. 1. Sangrado por deprivacin de estrgenos: Este hecho puede condicionar una falencia en la sustentacin endometrial y su consecuente descamacin. Se puede observar al suspender la terapia estrognica pura en la mujer hipogondica; tambin es la causa de goteo periovulatorio que ocurre por la cada de estrgenos que precede a la ovulacin. 2. Sangrado por disrupcin durante estmulo estrognico: Se observa en mujeres anovulatorias crnicas estrogenizadas, cuyo endometrio prolifera excesivamente al ser estimulado slo por estrgenos. Al no ovular no hay sntesis de progesterona, no ocurriendo el efecto opositor a la proliferacin que es el cambio secretor inducido por la progesterona. Tras un perodo de oligomenorrea o amenorrea puede haber descamacin endometrial irregular que condiciona un sangrado profuso (metrorragia disfuncional). Este es el mecanismo patognico ms importante y frecuente de las metrorragias disfuncionales que vemos en clnica, como los descritos en la perimenarquia, perimenopausia y sndrome de ovarios poliqusticos. En casos extremos el estmulo estrognico sobre el endometrio puede llegar a producir una hiperplasia endometrial e incluso cncer de endometrio si la paciente nunca es tratada.

3. Sangrado por deprivacin de progesterona: La existencia de un sangrado por este mecanismo requiere de la presencia de estrgenos (endgenos o exgenos) que hagan proliferar el endometrio. Se puede observar en anovulatorias crnicas bien estrogenizadas a quienes, estando en amenorrea, se les administra progesterona producindose un sangrado, el que ocurre posterior a la suspensin de la progestina. Tambin ocurre por efecto farmacolgico en la suplementacin hormonal de adolescentes hipogondicas con esquemas secuenciales que consideran la administracin permanente de estrgenos y cclica de progestina. Si bien el estmulo proliferativo del estrgeno es constante, la maduracin endometrial cclica inducida por la progestina y su posterior deprivacin determina la descamacin endometrial. 4. Sangrado por disrupcin durante estmulo de progesterona: Ocurre solamente cuando existe una muy alta proporcin de progesterona en relacin a estrgenos, en cuyo caso hay una pobre proliferacin endometrial. Esto se observa, por ejemplo, con el uso de preparados anticonceptivos de progestina pura (levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona de depsito, etc.) que pueden provocar goteo intermitente. Un caso especial y frecuente es el sangrado durante terapia con anticonceptivos combinados de microdosis (20-30 ug de etinilestradiol); la baja dosis estrognica asociada a un alto efecto progestativo desde el primer da de terapia, puede inducir flujos rojos intermitentes de tipo goteo, aparte del flujo rojo por deprivacin de estrgeno y progestina esperado al fin de cada ciclo. Enfoque diagnstico de los trastornos menstruales Desde el punto de vista clnico, la edad de la paciente ayuda al enfoque diagnstico. Si el trastorno menstrual se presenta cercano a la menarquia, lo ms probable es que se trate de una metrorragia disfuncional debida a anovulacin por inmadurez de las seales del eje hipotlamo-hipfisis-ovario; las etiologas orgnicas, aunque mucho menos probables, pueden tambien existir (trastornos de coagulacin, accidentes del embarazo, sarcomas vaginales). La metrorragia grave en la adolescente se origina en el 19% de ellas en una coagulopata primaria: enfermedad de von Willebrand, prpura tromocitopnico idioptico. Durante la edad frtil de la mujer, la presencia de metrorragia es ms probablemente disfuncional mientras ms joven y, es ms probable su origen orgnico a edades mayores de 35 aos, en cuyo caso debe investigarse esta posibilidad, que puede ser no slo uterina y endometrial sino tambin del canal genital. El examen ginecolgico, Papanicolau (o citologa cervical) y ecotomografa pelviana ginecolgica generalmente son suficientes para descartar patologa uterina como presencia de miomas, adenomiosis, plipos endocervicales o endometriales, y cncer crvicouterino. En ocasiones es necesario llegar a la histeroscopa y biopsia de endometrio como mtodo diagnstico, como ante la sospecha de una hiperplasia endometrial o de cncer de endometrio. En la adolescente sin actividad sexual, el examen ginecolgico consiste en la inspeccin de los genitales externos en bsqueda de lesiones traumticas o inflamatorias y, raramente es necesario realizar una vaginoscopa (bajo sedacin) en bsqueda de cuerpos extraos o tumores vaginales. En la adolescente con actividad sexual debe realizarse la vaginoscopa y el examen de Papanicolau, as como estudio bacteriolgico si hubiere cervicitis, debido a que en estas circunstancias son frecuentes las patologas inflamatorias, son posibles las enfermedades de transmisin sexual e incluso lesiones displsicas o neoplsicas del cuello uterino. Dado lo frecuente de los trastornos de coagulacin como causa de metrorragia a esta edad, se debe evaluar un recuento de plaquetas, tiempo de sangra, protrombinemia y tiempo de tromboplastina parcial activado; si hubiere alteraciones, se prosigue en el estudio, midiendo por ejemplo, factor de von Willebrand u otros. En el otro extremo de la vida frtil, en la perimenopausia, nuevamente se hace fuertemente probable la causa disfuncional secundaria a la insuficiencia ltea o anovulacin por la falla ovrica caracterstica de este perodo. Sin embargo, debido a la edad, tambin deben buscarse causas orgnicas que puedan comenzar a manifestarse en este momento de la vida de la mujer. Siendo la anovulacin la causa ms frecuente de trastornos menstruales en la adolescente, ser tratada en ms profundidad a continuacin.

Anovulacin Como mencionaba al comienzo de este captulo, la anovulacin es un estado disfuncional potencialmente reversible, caracterizado por la ausencia de la formacin o liberacin de un ovocito, con la consecuente falta del cuerpo lteo y de sntesis de progesterona, y, por ende, presencia de endometrio sin cambios secretores. Esto se debe a una falla en alguno de los diversos factores que actan a cada nivel del eje endocrino: eje central hipotlamo-hipfisis, seales de regulacin, respuesta local en el ovario mismo. 1.- Sistema nervioso central: el eje hipotlamo-hipfisis no es capaz de responder a las seales de regulacin normales. - Hipotlamo: En el hipotlamo se secreta la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), cuya secrecin pulstil permite la respuesta normal de las gonadotrofinas hipofisiarias. La secrecin de GnRH est alterada en las siguientes circunstancias (con la consecuente anovulacin secundaria): perodo entre la menarquia y el inicio de los ciclos ovulatorios, que se considera fisiolgico hasta dos aos stress entrenamiento fsico intensivo prdida aguda de peso trastornos de alimentacin, anorexia nervosa, bulimia falla en la secrecin de pulsos de GnRH (anovulacin idioptica) - Hipfisis: Hiperprolactinemia. Es una causa frecuente de anovulacin (1/3 de los casos) y de gran trascendencia clnica. Debe buscarse la presencia de galactorrea al examen clnico y medir la prolactinemia (an no habiendo galactorrea debido a que slo 2/3 de las pacientes con hiperprolactinemia la tendrn). El mecanismo de la anovulacin es a travs de la inhibicin que produce la prolactina sobre la secrecin pulstil de GnRH mediada por un aumento de la actividad opioide local. Tumores hipofisiarios: craniofaringioma, meningioma, etc. Se manifiestan principalmente por su efecto de masa produciendo sntomas visuales y alteraciones del campo visual. Se produce una disminucin de la secrecin de gonadotrofinas debido a la compresin del tumor sobre el tallo hipofisiario interfiriendo con la entrega de GnRH hipotalmica hacia la hipfisis. Es una causa rara de anovulacin. El tratamiento quirrgico y/o radioterapia a la que son sometidas estas pacientes es causa tambin de anovulacin por destruccin del tejido hipotalmico-hipofisiario. 2.- Ovario. El sistema local autocrino/paracrino del ovario (IGF-I, IGF-II, inhibina, activina y otros) puede fallar impidiendo la ovulacin, a pesar del estmulo gonadotrfico adecuado. La coordinacin entre el estmulo hormonal y el desarrollo morfolgico de las lneas celulares secretoras de la granulosa y de la teca debe ser perfecta. Esta puede fallar por la presencia de endometriosis ovrica, resistencia ovrica a las gonadotrofinas, disgenesia gonadal, entre otras causas. 3.- Seales de regulacin. Para lograr la ovulacin se requiere de una sincrona entre los eventos morfolgicos del ovario con la elevacin y cada cclica del estradiol. Esta sincronizacin puede fallar porque los niveles de estradiol no caen lo suficiente para permitir un ascenso adecuado de FSH para el estmulo del crecimiento folicular inicial; porque la elevacin del estradiol sea insuficiente para inducir el pico ovulatorio de LH. Esta disfuncin anovulatoria ocurre por ejemplo en pacientes con: - metabolismo disminuido de estrgenos como ocurre en el hipotiroidismo y en la insuficiencia heptica, - metabolismo acelerado de estrgenos como ocurre en el hipertiroidismo, - aporte de estrgenos de origen extragonadal como es en la obesidad debido a la conversin en el tejido adiposo de andrgenos a estrona, - stress psquico o fsico, en que las glndulas suprarrenales aumentan su secrecin de andrgenos que se convierten a estrona en la periferia. - sndrome de ovarios poliqusticos, que es el principal cuadro de anovulacin crnica. Cuadro clnico La anovulacin se manifiesta principalmente por la presencia de irregularidades menstruales que van desde la amenorrea y oligomenorrea hasta la polimenorrea, pudiendo en algunos casos haber flujos rojos regulares. Con frecuencia se acompaa de infertilidad.

Las otras manifestaciones dependern de la etiologa de la anovulacin. Si se debe a una hiperprolactinemia es probable que haya galactorrea. Si se trata de un hipotiroidismo pueden existir los sntomas y signos propios de esta patologa. Si se debe a un sndrome de ovario poliqustico habrn signos de hiperandrogenismo: hirsutismo y/o acn. Si el origen es un sndrome de resistencia insulnica habr obesidad central, hirsutismo, frecuente presencia de acantosis nigricans, posible ocurrencia de dislipidemias, intolerancia a la glucosa y, ocasionalmente, diabetes mellitus. Cabe aqu destacar que los cuadros anovulatorios se pueden clasificar en hipoestrognicos y estrognicos. Los hipoestrognicos son aquellos de origen central (hipotlamo y/o hipfisis) y aquellos de origen ovrico. En el primer caso hay un hipogonadismo hipogonadotrfico debido a una alteracin en la secrecin de GnRH, o a patologa hipofisiaria, no habiendo entonces estmulo de gonadotrofinas sobre el folculo. En el segundo caso hay un hipogonadismo hipergonadotrfico debido a la inhabilidad del ovario para responder al estmulo de las gonadotrofinas. En todos estos casos habr manifestaciones de hipoestrogenismo, como sequedad vaginal, hipotrofia mamaria y aumento de la resorcin sea favoreciendo la osteopenia. La ausencia de proliferacin endometrial determina una importante caracterstica que es la ausencia de respuesta (sangrado) ante la administracin oral o parenteral de progesterona (prueba de progesterona negativa). Los estrognicos son aquellos en que hay una desincronizacin entre la sntesis de gonadotrofinas y estrgenos (disfuncin anovulatoria) como es el sndrome de ovarios poliqusticos (SOP), incluyendo el sindrome HAIR-AN (Hiperandrogenismo, Resistencia Insulnica, Acantosis Nigricans). En estos casos hay una produccin normal de estrgenos, o aumentada por la sntesis perifrica de estrona a partir de andrgenos. El endometrio est siendo proliferado por los estrgenos sin tener el efecto madurador postovulatorio de la progesterona y sin una descamacin peridica, con el consecuente riesgo de presentar una metrorragia disfuncional y de desarrollar una hiperplasia endometrial y un eventual cncer de endometrio en el futuro; esto determina que haya sangrado ante una prueba de progesterona. Por otro lado, el efector mamario est sometido a un continuo estmulo estrognico con el consecuente mayor riesgo de desarrollar un cncer de mama a futuro. En la Tabla 4 se resume la diversidad de consecuencias clnicas del SOP. La clasificacin entre anovulacin hipoestrognica o estrognica tiene entonces implicancias clnicas y consecuencias a futuro totalmente diferentes, lo que hace enfrentar cada situacin en forma diferente. Diagnstico El diagnstico de anovulacin es esencialmente clnico. El apoyo de laboratorio tiene el objetivo de buscar factores etiolgicos corregibles que puedan romper el crculo de la anovulacin. Se debe siempre investigar el nivel de prolactina plasmtica (PRL) y de hormona tiroestimulante (TSH) , patologas causantes de anovulacin que no siempre dan otras manifestaciones clnicas. Ante una paciente hiperandrognica con obesidad central, con o sin acantosis nigricans, se debe investigar la posibilidad de diabetes mellitus o dislipidemia con la medicin de glicemia yperfil lipdico en ayunas. Para la evaluacin de laboratorio de la resistencia insulnica no hay an una tcnica precisa, pero es conveniente medir como mtodo de pesquisa el ndice glicemia/insulinemia en ayuno (valor normal >3), e insulinemia a los 120 minutos de una sobrecarga de 75 g. de glucosa. En estos casos es conveniente evaluar el ndice andrognico que mide testosterona total y globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG), en base a los cuales se calcula la fraccin de testosterona libre, que es la bioactiva. Esta ltima est elevada en la gran mayora de estos casos, la SHBG est disminuida como expresin de la hiperandrogenemia e hiperinsulinemia (que inducen la inhibicin de su sntesis heptica) y, la testosterona total en rango normal alto a moderadamente elevada; si la testosterona total estuviere muy alta (> de 2,5 veces el rango mximo del laboratorio que la mide) se debe descartar un tumor productor de andrgenos.

En los casos de trastorno menstrual asociado a hiperandrogenismo, es necesario descartar adems el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita no clsica (de comienzo tardo) midiendo la 17hidroxiprogesterona basal (matinal: 8:00 - 10:00 AM, y en fase folicular), que est elevada debido a bloqueos enzimticos parciales en la cascada enzimtica de la esteroidognesis suprarrenal. Ante la duda de si se trata de una anovulacin crnica estrognica o hipoestrognica, adems de la observacin clnica del trofismo vaginal y mamario, se puede realizar una prueba de progesterona. Se administra acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da durante 10 das o progesterona oleosa 50 mg intramuscular en una sola dosis; si el endometrio de la paciente ha sido estimulado por estrgenos, sta presentar un flujo rojo en un plazo de hasta 14 das posterior a la progesterona. En caso de duda, se puede medir el estradiol plasmtico, que estar en niveles de fase folicular precoz en la paciente estrognica (40-70 pg/ml), y disminuido en pacientes hipoestrognicas. Si se trata de una paciente estrognica, lo ms probable es que se trate de un estado disfuncional ovulatorio tipo SOP. Esto se puede objetivar midiendo la relacin LH/FSH (hormona luteinizante/hormona folculoestimulante) que en la mayora de estas pacientes ser igual o mayor a 1; esta evaluacin no es necesario hacerla de rutina debido a que basta con el cuadro clnico para el diagnstico. Tampoco es indispensable hacer una ecotomografa ginecolgica debido a que la presencia o ausencia de ovarios micropoloqusticos no cambia el diagnstico ni tiene implicancia teraputica; an ms, el 20% de pacientes normalmente ovulatorias tienen ovarios poliqusticos en la visualizacin ecogrfica. Si se trata de una paciente hipoestrognica se debe buscar el origen ovrico y central. Se mide FSH que estar elevada (mayor de 75 mUI/ml) en caso de hipogonadismo hipergonadotrfico: falla ovrica o menopausia precoz, resistencia ovrica a las gonadotrofinas, etc. En estos casos, en la adolescente es necesario realizar un cariograma ante la posibilidad de una disgenesia gonadal con cromosoma Y, debido al riesgo oncognico en estas gnadas disgenticas. En caso de hipogonadismo hipogonadotrfico, adems del estradiol disminuido, la FSH est baja o normal (inapropiadamente baja para un estradiol disminuido). Se debe investigar el origen central, siendo lo ms importante el descartar una hiperprolactinemia. Se debe buscar otras posibles causas funcionales que son cada vez ms frecuentes: trastornos de la alimentacin, baja de peso, stress, entrenamiento fsico excesivo. Si se sospecha un tumor se deber realizar una tomografa axial computarizada o una resonancia nuclear magntica de silla turca (por ejemplo, si hay alteraciones visuales u otras manifestaciones neurolgicas, o en caso de prolactinemia muy alta o de hipogonadismo hipogonadotrfico sin causa aparente). Tratamiento El tratamiento de la mujer anovulatoria crnica depende de la etiologa de la anovulacin y, por otro lado, de la manifestacin clnica ms importante para ella. - Si hay una hiperprolactinemia o un hipotiroidismo, se deber tratar con agonistas dopamnicos (bromocriptina, cabergolina, lisurida) o tiroxina, respectivamente. - Si la paciente desea fertilidad, deber realizarse induccin de ovulacin. - Si el problema es la irregularidad menstrual, deber ciclarse con acetato de medroxiprogesterona 5 - 10 mg durante 10-12 das mensual a partir del da 14 de cada ciclo, con la finalidad de madurar y descamar el endometrio en prevencin de episodios de metrorragia disfuncional y patologa futura del endometrio. Este tratamiento no tiene impacto sobre los andrgenos. - Si el problema es el hiperandrogenismo (hirsutismo, acn), la paciente debe ser ciclada con una dosis hormonal supresora de la funcin ovrica, como son los preparados anovulatorios, para inhibir la sntesis ovrica de andrgenos y aumentar la SHBG, disminuyendo los andrgenos libres activos. - Si el problema es el sobrepeso e hiperinsulinemia, la nica terapia efectiva es la normalizacin del peso corporal, que determina una disminucin de la insulinemia y de los andrgenos, recuperacin de los ciclos ovulatorios y normalizacin del perfil lipdico. Se ha demostrado un efecto teraputico importante de agentes sensibilizadores a la insulina (metformina, troglitazona) en el apoyo hacia la normalizacin de estas pacientes.

- Muchas veces estos tratamientos deben administrarse durante aos, e incluso durante toda la vida frtil de la mujer. Tratamiento del sangrado uterino anormal La hipomenorrea, como se mencionara, refleja la existencia de patologa endometrial, habitualmente del tipo cicatricial. El trastorno menstrual en s no tiene importancia y puede no ser tratado; slo importa cuando se asocia a infertilidad o cuando su estudio etiolgico sugiere la existencia de patologa inflamatoria, como tuberculosis endometrial. En caso de menorragia (pacientes ovulatorias), habindose descartado una causa orgnica, se puede tratar con antiinflamatorios antiprostaglandnicos (cido mefenmico, naproxeno, etc.), administrados desde el inicio de la regla y durante los das de alto flujo. El flujo menstrual se logra reducir hasta en un 50%. Ocurre un bloqueo en la sntesis de prostaciclina, que es la prostaglandina que relaja las paredes de los vasos sanguneos y revierte la agregacin plaquetaria. Otra alternativa es administrar un preparado anticonceptivo anovulatorio con una progestina potente que logre un endometrio atrfico. En caso de metrorragia disfuncional secundaria a un estado de anovulacin crnica, hay diversos esquemas teraputicos posibles (Tabla 6): - Si la metrorragia no es excesiva se puede iniciar terapia con acetato de medroxiprogesterona (AMP) cclica o con anovulatorios, lo que adems de regular el sangrado en cantidad y periodicidad, evitar el posible desarrollo de hiperplasia endometrial o de cncer de endometrio en la vida futura. - Cuando el sangrado es moderado se puede recurrir a terapia estrgeno-progestativa oral secuencial discontinua: estrgenos conjugados 1,25 mg o estradiol 2 mg cada 4 horas durante 24 horas, seguido por un dosis diaria nica durante 21 das, agregando una progestina (AMP 10 mg) los ltimos 10 das. Luego se suspende el ciclo para tener un flujo rojo universal y se contina la terapia de acuerdo al caso puntual de la paciente, con anovulatorios o con una progestina cclica. - En caso de metrorragia excesiva se recurre a la administracin de altas dosis de estrgenos puros o combinados con una progestina, con lo que se pretende estimular la proliferacin endometrial y favorecer la coagulacin, para as detener el sangrado. Los esquemas posibles son: - Anticonceptivos orales en dosis de 150 ug de etinilestradiol/da (3 grageas/da de preparados macrodosis 5 grageas/da de preparados microdosis) durante 7 das; luego, 7 das con dosis de 100 ug /da seguido de 7 das con dosis de 50 ug/da; al trmino de esta terapia se suspende durante 7 das. En estos das de descanso ocurrir un sangrado abundante por deprivacin de estrgenos y progesterona. Debe entonces reiniciarse el mismo anticonceptivo en dosis y esquema habituales (1 gragea al da) durante dos o ms ciclos, hasta lograr sangrados adecuados en cantidad y duracin. Luego se puede continuar con progesterona cclica en la segunda mitad del ciclo o con anovulatorios en microdosis. Con este esquema de tratamiento, el sangrado se detiene a los 2-3 das de iniciada la terapia.