EL OBSTETRA EN LAS ACCIONES DE PREVENCIN DEL CANCER GINECOLGICO, ESTMAGO, PRSTATA, PULMN Y OTROS

El CNCER EN LA HISTORIA
La tendencia actual ha sido relacionar la enfermedad del cncer con un origen industrial, poniendo en comparacin la actividad civilizada frente a una vida natural donde esta enfermedad no existira. Pero la verdad es que el cncer es tan antiguo como la humanidad misma. Paleontlogos han afirmado encontrar trazas de posibles cnceres en huesos de dinosaurios con ms de 100 millones de aos de antigedad. El tumor maligno ms antiguo conocido en homnidos tiene una edad de 4,2 3,9 millones de aos. Fue encontrado por Louis Leakey en 1932 y correspondan a los restos de un Homoerectus o a un Australopitecus (The American Cancer Society). Se encuentran seales de cncer en los huesos de momias del antiguo Egipto y del Per. Estas datan del ao 3000 a.C. El Papiro de Edwin Smith es la descripcin escrita del cncer ms antigua que se sepa que exista. La misma describe ocho casos de cncer de la mama (o seno) o lceras en Egipto, tratados con cauterizacin. Sin embargo, el documento tambin indica que no existe tratamiento contra el cncer. El documento original, escrito en el ao 300 a.C., fue adquirido en el 1862 por Edwin Smith en Luxor, Egipto Hipcrates (460 370 ac) describi por primera vez esta enfermedad y seal su grave pronstico. En sus documentos trat de explicar su naturaleza invasiva comparndolo con la accin destructora que produce un cangrejo en los tejidos blandos de su vctima. Claudius Galenus (129-199 ac, mdico griego que asisti al emperador romano Marco Aurelio) sugiri que el cncer poda ser la resultante de la acumulacin de la "bilis negra" (teora humoral: producida por el estmago y el bazo) y que deba dejarse al paciente sin tratamiento. Su pensamiento de que "la naturaleza no hace nada en vano..." result muy atractivo en las mentes de la edad media por lo que su legado tuvo gran influencia durante siglos. Clasific a los tumores en dos grandes categoras: los que obedecen a la naturaleza, como las mamas lactantes y el tero grvido, y los

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que

sobrepasan

la

naturaleza,

como

los

callos

seos

el

cncer.

En plena Edad Media, Petroncelo, un destacado mdico de la Escuela de Salerno, recomendaba que el cncer avanzado no debiera ni tocarse ni quemarse. Tambin, en esa poca surgieron innumerables hiptesis que vinculaban la aparicin del cncer con los estados de melancola y materias corruptas dentro del cuerpo. En el siglo XVII (1600), el cirujano del Rey Carlos II de Inglaterra, Wiseman, cuestion los conceptos de Galeno e investig nuevas posibilidades de tratamiento. Su mayor aporte fue formular y llevar a la prctica, indicaciones concretas para lograr la curacin, segn el tamao del tumor. 657 d.C. Pablo de Egina: uno de los ms prominentes mdicos bizantinos. Escribi Eptome de la Medicina, de siete tomos. En su opinin, el cncer de mama y de la matriz eran los ms comunes. En su sexto tomo del Eptome, que trataba exclusivamente sobre ciruga, el declara que la ciruga para tratar el cncer de la matriz era ineficaz. Para el cncer de mama, el recomendaba su extirpacin en vez de cauterizacin 1190 Moiss Maimnides: un prominente mdico, cientfico, y filsofo. Escribi diez tratados, de los cuales el quinto contena aforismos quirrgicos, algunos de los cuales se refieren a su tratamiento contra el cncer. Escribi que su tratamiento contra los tumores grandes, implicaba la el extirpar el tumor y el desarraigar el tumor entero y su entorno hasta llegar al tejido saludable, salvo si el tumor contiene vasos sanguneos grandes y/o el tumor resulta estar ubicado cerca de cualquier rgano importante, [entonces] las extirpacin es peligrosa 1713 Ramazzini: observ que prcticamente haba una ausencia de cncer cervicouterino entre las monjas y una alta incidencia de cncer de mama dentro de la misma poblacin. Decidi que esta diferencia debe de ser debido a la diferencia en su estilo de vida, a su abstinencia. Esta observacin seal el camino para descubrir la importancia de los factores hormonales el cncer.

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1750 John Hunter: fue partidario de la teora de linfa del cncer. De acuerdo a sus autores Stahl y Hofman, el cncer est compuesto de linfa de diferentes pH y densidad en proceso de fermentacin. Hunter crea que los cnceres se podan extirpar si todava no se haban regado a los tejidos cercanos 1761 Giovanni Morgagni: comenz a hacer autopsias para as relacionar a las enfermedades con los hallazgos patolgicos. Esto ayud a fijar la base para el estudio del cncer John Hill: fue el primero en reconocer los peligros del uso del tabaco. Public "Advertencias Contra el Uso Excesivo del Tabaco Rap En el Siglo XVIII (1700) LeDian confirm la idea de Wiseman a travs de la necropsia: el cncer es al principio una lesin local, curable con la ciruga, pero que luego se extiende a travs de los vasos linfticos y tiende a recidivar. En 1713, Bernardino Ramazzini, introdujo el concepto de "factor de riesgo". En su trabajo coment sus observaciones de que el cncer de mama tena mayor incidencia entre las religiosas, respecto al resto de las mujeres, sealando una diferencia en el estilo de vida. En 1759, John Hill advirti que la inhalacin del tabaco poda provocar cncer en la cavidad oral y nasal. En 1775, Sir Percival Pott describi el "cncer ocupacional" en los deshollinadores de Inglaterra. En su trabajo, vinculaba la intensa exposicin al holln de las chimeneas, con el desarrollo del cncer de escroto. Pero Pott fue ms all de la simple descripcin, completando su trabajo con una serie de recomendaciones para su diagnstico, tratamiento quirrgico y prevencin. Un discpulo de Pott, Howard inst a las autoridades del Hospital General de Londres para que habilitara una sala aireada en la que los pacientes cancerosos pudieran permanecer hasta que el arte mdico solucionara el problema hasta la muerte. Esto se reconoce como el primer intento moderno de organizar los cuidados del enfermo canceroso y de la paliacin. Hacia los finales del Siglo XVIII Giovanni Battista Morgagni (1791-1771) el fundador de la "anatoma patolgica" al que sigui Antonio Scarpa (1747-1832), y otros grandes CURSO NACIONAL VIRTUAL GRATUITO

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cultores de la necropsia, dieron gran impulso al conocimiento del cncer. Morgagni public su obra mayor en 1761 con el ttulo "De sedibus et causis morborum". En Francia,Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802) tambin comparti el merito de su colega Morgagni de iniciar una nueva era cientfica. Bichat intensific la prctica de la diseccin y destac que el cncer es un "tejido accidental".

Ya entre 1802 y 1806, se cre en Inglaterra un comit multidisciplinario integrado por tres clnicos y cuatro cirujanos (Society for Investigating the Nature and Cure of cancer) Otros aportes correspondieron al desarrollo de la anestesia por Morton del Massachussetts General Hospital quien en 1846 logr extraer una pieza dentaria con inhalacin de ter. Entre 1847 y 1849, en Viena, Ignaz Phillip Semmelweis desarroll el concepto de la antisepsia. En 1849, Bennet sugiri que la sobrealimentacin poda desempear algn papel en el desarrollo de algunos tipos de tumores. La importancia de la alimentacin en la carcinognesis fue observada por varios investigadores: en 1908 William destac la baja incidencia de cncer en las personas vegetarianas. A partir de entonces se estableci la asociacin entre cncer y civilizacin. En 1926 se divulg el concepto de que la dieta rica en carnes y con conservantes, poda contribuir al desarrollo de cncer. La visin genial del patlogo alemn Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) ubic al cncer como una enfermedad de la clula. En 1885 difundi el aforismo "omnis cellula e cellula" y de acuerdo con esto, el cncer deba surgir de una proliferacin anormal de las clulas. Segn Virchow, la irritacin que siempre existe antes de toda transformacin cancerosa, convierte al tejido conectivo en una especie de "blastoma embrionario" con alta potencialidad de crecimiento y desarrollo. En 1889, Sir James Paget postul la hiptesis de la "semilla y el terreno" para explicar la distribucin sistmica de las metstasis. Desde su punto de vista, las metstasis aparecan cuando se daban ciertas condiciones de afinidad en el microambiente de los diferentes tejidos.

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En 1895, se seal la relacin existente entre el cncer de vejiga y los trabajadores de las anilinas, y otros cnceres ocupacionales, como leucemias y linfomas luego de la exposicin al benceno, el cncer de los senos paranasales en la industria del barniz, las neumopatas, el cncer de pulmn y el mesotelioma por asbestos. Ese mismo ao, Wilhelm Conrad Roentgen introdujo el uso de los rayos X en la medicina. Luego del descubrimiento de Roentgen, se observaron alteraciones (radiodermitis,ulceraciones y cncer) en las reas expuestas a las radiaciones. Otros importantes estudios fueron los de Marie Sklodowska Curie (1867-1934) y Pierre Curie (1859-1906). Junto con Becquerel, recibieron el Prenio Nobel de Medicina en 1903, por los estudios sobre radiactividad espontnea. En 1911, Marie Curie recibi el Premio Nobel por el descubrimiento y aislamiento del Radium En los inicios de Siglo XX, en 1914 el bilogo alemn Boveri explic que las causas de las neoplasias eran los "errores mitticos". Este concepto fue el centro de las principales investigaciones que tuvieron lugar en los ltimos veinte aos. En 1918, el trabajo de Pott fue retomado por los investigadores japoneses Yamigawa e Ichikawa, quienes lograron reproducir experimentalmente la accin carcinognica del alquitrn. En 1928 el patlogo neoyorquino James Ewing seal que la distribucin de las metstasis era la resultante de factores anatmicos, y fisicoqumicos tales como las caractersticas del lecho vascular y la velocidad del flujo sanguneo. En la dcada de los aos treinta, el panorama teraputico del cncer se enfoc en la accin de la radioterapia. En los aos cuarenta se produjeron importantes adelantos como el desarrollo de tcnicas en anestesia y hemotransfusin la introduccin de los antibiticos, la primera clasificacin TNM, para unas pocas localizaciones (Pierre Denoix,1944) y la quimioterapia (1944). La era de la quimioterapia antineoplsica comenz a mediados de la dcada de los 40 cuando se comprob la accin citosttica de la mostaza nitrogenada. Este compuesto se obtuvo sustituyendo el azufre del "gas mostaza", por CURSO NACIONAL VIRTUAL GRATUITO

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un tomo de nitrgeno. Las mostazas sulfuradas ya haban sido sintetizadas en 1854; luego se las utiliz como "gas de guerra" "iperita"(sulfuro de dicloroetilo) durante la Primera Guerra Mundial. Los efectos txicos fueron descriptos en 1919 entre los que se destacaba la formacin de ampollas epidrmicas, ulceraciones digestivas, leucopenia, aplasia medular e importante afectacin del tejido linftico. Los primeros ensayos con las mostazas nitrogenadas fueron con el linfosarcoma transplantado del ratn. Luego se pudo extender la aplicacin clnica para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin. En 1951 se logr el primer cultivo de clulas tumorales (clulas HeLa). En 1953 Howard y Pelc decribieron el "ciclo celular" y sus fases por lo que se pudo ampliar el concocimiento del mecanismo de accin de las drogas citostticas. Estos aportes fueron decisivos porque permitieron explicar que en la vida de una poblacin celular hay momentos de mayor menor quimiosensibilidad a las drogas citotxicas. A partir de entonces, se constituy una importante plataforma de despegue para la investigacin y obtencin de nuevas molculas con accin antineoplsica. En los aos sesenta se avanz en la metodologa para estadificar el cncer, se desarrollaron investigaciones sobre el efecto de las drogas citostticas en las distintas etapas del ciclo celular, y se intent organizar el manejo hospitalario y multidisciplinario del enfermo oncolgico, conformando un Comit Central de Cncer. (Pierre Denoix "The Organization of Cancer Treatment" en: New trends in the treatment of cancer. Ed Springer-Verlag,Berlin,1967.) En los aos setenta apareci en escena la tomografa axial computada, se aprob como especialidad, la Oncologa Clnica (American Board of Medical Specialties), y se obtuvieron anticuerpos monoclonales a partir de la tcnica del hibridoma. Los importantes trabajos de Skipper y Greenspan fueron las bases farmacolgicas del tratamiento anticanceroso, clasificando los agentes citostticos segn el momento de accin durante el ciclo celular. En 1978, el US-National Cancer Institute deline el perfil del "Cirujano Onclogo", completando el equipo de especialistas: terapia radiante, oncologa clnica y ciruga. En los aos ochenta, se inici la era de la CURSO NACIONAL VIRTUAL GRATUITO

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"inmunoterapia" del cncer y se proyectaron importantes investigaciones en distintas reas: oncogenes, virus oncognicos, regulacin del crecimiento celular y seales intercelulares, modificadoras de la respuesta inmunolgica, carcinognesis qumica, biologa de las metstasis. Estos nuevos conocimientos ya a nivel ultra molecular, reformularon el papel del cirujano onclogo, a la hora de tomar decisiones (Hernndez A, Evers M Functional genomics: clinical effect and the evolving role of the surgeon Arch Surg 1999, 134: 1209-15). El uso de la informacin gentica tendr cada vez ms influencia e importancia en la prctica de la ciruga oncolgica y el cirujano tendr responsabilidad creciente porque se le exigir interpretar la informacin gentica, manejar la informacin y suministrar consejos preventivos y/ teraputicos en individuos de alto riesgo, y principalmente, tendr el fundamento para indicar una ciruga preventiva en un rgano sistema, con la base de un diagnstico molecular. Adems, se vislumbr la posibilidad de reclasificar los tumores conocidos incluyendo sus caractersticas genticas, y que los tratamientos podran ser dirigidos certeramente a la maquinaria gentica responsable de la tumorignesis. Todos estos avances constituyeron una verdadera revolucin gentica a las puertas del nuevo milenio (Stephenson J Human genome studies expected to revolutionize cancer classification JAMA 1999, 1282 (10): 927-8) La ficcin se volvi realidad en 2003, coincidente con el 50 aniversario de la descripcin fundamental del ADN por Watson y Crack: La comunidad cientfica dio a conocer la primera base de datos gentica: el Proyecto Genoma Humano, con ms de 100.000 genes identificados y sus secuencias casi completas y exactas. Poco despus, se lanz la noticia de una nueva base de datos: el Proyecto Genoma del Cncer (Cancer Genome Anatomy Project) que logr identificar ms de 40.500 genes involucrados directa o indirectamente con el cncer.

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