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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial

LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. PRINCIPIOS BSICOS DE APLICACIN DE LA NUTRICIN ARTIFICIAL


Mara del Carmen Arias Nez Mdico Residente en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral Calde, Lugo

INDICE
1. INTRODUCCIN ...........................................................................................................2 2. SCREENING

NUTRICIONAL. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DESNUTRICIN .........................................................................................................3 DEL ESTADO NUTRICIONAL ..............................................................5 DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS ......................................8 DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES .................................9 DEL SOPORTE NUTRICIONAL....................................................... 11

3. VALORACIN 4. ESTIMACIN 5. VALORACIN

6. INDICACIONES 6.1. 6.2. 6.3. 7. SNDROME

SUEROTERAPIA. ................................................................................... 12 NUTRICIN ENTERAL. ......................................................................... 12 NUTRICIN PARENTERAL. .................................................................. 15

DE REALIMENTACIN............................................................................18

8. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 20 9. BIBLIOGRAFA ........................................................................................................... 20 10. 11. 12. 13.

ANEXO 1 ................................................................................................................... 23 ANEXO 2 ................................................................................................................... 24 ANEXO 3 ....................................................................................................................25 ANEXO 4 ....................................................................................................................26

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial

1. INTRODUCCIN
La desnutricin contina siendo la causa ms frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes, tomando
1

entidad

propia

bajo

la

denominacin

de

desnutricin

hospitalaria

La desnutricin afecta al 30-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas mdicas como quirrgicas, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. As, se estima que en torno al 35% de las personas que ingresan tienen desnutricin, una cifra que se dobla durante su estancia en el centro2. Hay que destacar que, desde los primeros estudios publicados sobre prevalencia de desnutricin hospitalaria hasta los estudios ms recientes, los porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado sustancialmente a pesar de las grandes mejoras en las tcnicas de alimentacin, diettica y soporte nutricional artificial3. Algunas de las prcticas hospitalarias habituales afectan de modo adverso a la salud nutricional del paciente4:

Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y durante la

hospitalizacin.

Supresin de tomas de alimento por la frecuente realizacin de pruebas

diagnsticas.

Abuso en la indicacin de la sueroterapia prolongada como nico aporte

nutricional.

Falta de control y registro de la ingesta real del paciente. Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas. Inadecuacin del soporte nutricional y retraso en su instauracin. Prdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la

propia enfermedad de base.

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Administracin de frmacos que interfieren en el proceso de nutricin. Deficiencias organizativas que contribuyen a que la asistencia nutricional

prestada en el hospital no sea la ms idnea. Desde el punto de vista clnico, la desnutricin se asocia con:

Curacin ms lenta del proceso que llev al paciente al hospital. Morbi-mortalidad ms elevada5. Hospitalizacin ms prolongada6 (La estancia media de los pacientes bien

nutridos se reduce en 4 das) y aumento en el nmero de reingresos7 (En poblaciones ancianas, hasta un 29% de reingresos en los 3 meses siguientes al alta).

Incremento de los costes sanitarios8 (Un enfermo desnutrido cuesta en torno

a un 60% ms que otro que no lo est).

2.

SCREENING

NUTRICIONAL:

FACTORES

DE

RIESGO

PARA

DESARROLLAR DESNUTRICIN
Es importante identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutricin a fin de instaurar lo antes posible un soporte nutricional adecuado9. Estudios recientes destacan que en nuestro pas se recurre a la alimentacin artificial en sus distintas variantes en torno a 20 veces menos de lo que sera conveniente10. Los requisitos que debera cumplir un marcador ideal de valoracin nutricional seran11:

normal en pacientes sin desnutricin (alta especificidad y pocos falsos

positivos)

alterado en pacientes desnutridos (alta sensibilidad y escasos falsos

negativos)

no estar afectado por factores no nutricionales normalizarse con aporte nutritivo adecuado

Dado que el marcador ideal no existe, la Sociedad Europea de Patologa Endocrinolgica y Nutricional (ESPEN), basndose en la interpretacin de diferentes

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial ensayos clnicos controlados y aleatorizados, propone como sistema de screening en el medio hospitalario el NRS-2002 (Nutricional Risk Screening)12,13. El riesgo nutricional se define a partir del estado nutricional basal y el riesgo de empeorar ste debido a la propia enfermedad. El NRS-2002 realiza un screening inicial a partir del siguiente cuestionario:
1 2 3 4 IMC<20.5? Prdida de peso en los ltimos 3 meses? Disminucin en la ingesta en la ltima semana? Enfermedad grave? SI SI SI SI NO NO NO NO

Si la respuesta es NO a todas las preguntas, es necesario repetir el test semanalmente. Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores, se valora el estado nutricional y la severidad de la enfermedad. Si la suma total es mayor de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado. Por el contrario, si es menor de 3, se recomienda la reevaluacin semanal.
ESTADO NUTRICIONAL Ausente 0 Puntos Leve 1 Punto: SEVERIDAD ENFERMEDAD Ausente 0 Puntos Leve 1 Punto Requerimientos nutricionales normales Fractura cadera, pacientes crnicos (cirrosis, EPOC, hemodilisis, DM, oncolgicos) Ciruga mayor abdominal, Ictus, neumona grave, neoplasias hematolgicas

Estado nutricional normal

Prdida de peso >5% en 3 meses ingesta 50-75% requerimientos en la ltima semana Prdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18.5-20-5 + deterioro estado general ingesta 25-60% requerimientos en la ltima semana Prdida de peso >5% en 1 mes (>15% en 3 meses) o IMC <18.5 + deterioro estado general ingesta 0-25% requerimientos en la ltima semana

Moderado 2 Puntos

Moderado 2 Puntos

Severo 3 Puntos

Severo 3 Puntos

TCE, TMO, Pacientes crticos (UCI)

Edad: Si 70 aos, aadir 1 punto a la suma total

En general, se consideran factores de riesgo para desarrollar desnutricin14 los que figuran en el siguiente cuadro:

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DISMINUCIN DEL APORTE / INGESTA Alteraciones en la masticacin, salivacin, deglucin, disgeusia, disfagia Nuseas, vmitos, intolerancia gstrica Dolor abdominal o diarrea tras la ingesta Anorexia nerviosa, otras enfermedades psiquitricas Alcoholismo, drogadiccin Edad avanzada, bajos recursos econmicos

DISMINUCIN DEL APROVECHAMIENTO DE LOS NUTRIENTES Maldigestin (disminucin enzimtica y atrofia de la mucosa intestinal) Dficits absortivos selectivos (vit B12 en atrofia gstrica, calcio en uremia) Interacciones medicamentosas (anticomiciales) Enfermedades metablicas (Diabetes mellitus, uremia)

AUMENTO DE LAS NECESIDADES NUTRITIVAS Prdidas aumentadas (enteropata pierde protenas, paracentesis masivas o de repeticin, fstula de alto dbito, quemaduras, sndrome nefrtico) Aumento del consumo (hipertiroidismo, estrs agudo) Estrs grave (sepsis, politraumatismo, quemaduras extensas)

3. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL


Desde el punto de vista prctico, a la hora de valorar adecuadamente el estado nutricional de un paciente debemos considerar15,16: 1. Historia clnica que incluya todos aquellos problemas mdicos o quirrgicos que afecten a los requerimientos nutricionales as como los distintos tratamientos farmacolgicos recibidos. 2. Historia diettica: Costumbres alimentarias (nmero de comidas, horario, ingesta de lquidos, restricciones alimentarias, intolerancias), sntomas digestivos (disfagia, vmitos, diarrea, dolor abdominal). 3. Exploracin fsica: Prdida de grasa subcutnea, disminucin de la masa muscular, edemas, lesiones cutneas y en faneras 4. Parmetros antropomtricos: El peso y la talla deben figurar siempre en la historia clnica! Pliegue cutneo tricipital (PCT): Punto medio entre el acromion y el olcranon del brazo no dominante. Evala los depsitos de grasa.

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial Circunferencia muscular del brazo (CMB): Se correlaciona con la cantidad de proteina muscular del organismo. Se mide la circunferencia braquial (CB) a nivel del punto medio del brazo (hallado para la determinacin de PCT) y posteriormente se determina de forma indirecta la CMB de acuerdo con la frmula: CMB= CB (PCT x 0.314) 5. Determinaciones analticas: Hemograma y coagulacin. Electrolitos sricos, calcio, fsforo, magnesio. Hierro srico y ferritina. Creatinina y urea (balance nitrogenado): Valora el recambio proteico y permite valorar la eficacia de la terapia nutritiva; si es negativo, indica catabolismo y si es positivo, anabolismo. Se calcula mediante la siguiente frmula:
BUN = gr .proteinas /ingeridos 6 . 25 24 h gr .urea / orina 24 h + 4 0 . 85

Triglicridos y colesterol plasmticos. Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico. Protenas sricas totales, albmina, prealbmina, transferrina y protena transportadora del retinol (Tabla 1).
Tabla 1 Vida media Valor normal Aumenta en Disminuye en Hepatopata, infecciones, sd nefrtico, aumento de volumen plasmtico, malabsorcin, SIDA, cncer diseminado Sd nefrtico, infecciones crnicas, sobrecarga de hierro, estados catablicos, hepatopata Sepsis, dilisis, estados catablicos agudos, disfuncin heptica, postciruga, traumatismos Estados catablicos agudos, dficit de vitamina A, enfermedad heptica

Albmina

14-20 das

3.5-4.5 g/dl

Deshidratacin

Transferrina

8-10 das

250-350 mg/dl

Deshidratacin, embarazo, hepatitis, ferropenia

Prealbmina

2-3 das

18-28 mg/dl

Insuficiencia renal crnica

Protena transportadora del retinol

10-12 horas

2.6-7 mg/dl

Embarazo, insuficiencia renal

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial El estado nutricional se puede clasificar desde distintas perspectivas17,18:

1 Desde el punto de vista cualitativo: Normal: Sin alteracin de ningn compartimento corporal (graso o proteico) y
con los valores de los distintos parmetros antropomtricos por encima del 90%.

Malnutricin calrico-proteica (MCP-Marasmo): Afectacin del compartimento


graso (pliegues cutneos y peso corporal) y/o proteico-muscular.

Desnutricin
compartimento

proteica proteico

(Kwashiorkor): visceral

Afectacin

nicamente y

del

(albmina,

prealbmina

transferrina

fundamentalmente)

Desnutricin

mixta:

Caractersticas

de

marasmo

kwashiorkor

simultneamente.

2 Desde el punto de vista cuantitativo: Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal o albmina srica > 3.5
g/dl

Desnutricin leve: P/PI = 80-90% del normal o albmina srica 3-3.5 g/dl Desnutricin moderada: P/PI = 60-79% del normal o albmina srica 2.5-2.9
g/dl

Desnutricin grave: P/PI < 60% del normal o albmina srica <2.5 g/dl
Para calcular el peso ideal (PI) del paciente se pueden emplear la siguiente frmula: PI= 50 + [ 3 x (Talla cm -150)/4 ] El estado nutricional, segn el ndice de masa corporal (IMC). Este se calcula segn la frmula: IMC= peso en Kg / (altura en m)2; se clasifica en las siguientes categoras:

Desnutricin: < 20 kg/m2 Normal: 20 - 24.9 kg/m2 Sobrepeso: 25 - 29.9 kg/m2 Obesidad: > 30 kg/m2

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4. ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS


Una adecuada nutricin exige conocer previamente las necesidades calricas del paciente (gasto energtico global, GEG), las cuales van a estar determinadas fundamentalmente por tres factores19:

el metabolismo basal el gasto energtico de la actividad fsica la energa necesaria para cubrir los procesos metablicos extraordinarios

originados por la enfermedad. El metabolismo basal es el gasto energtico del organismo (GEB) necesario para asegurar el mantenimiento de la vida (en reposo, en ayunas y en neutralidad trmica). Va a depender del tamao corporal, el sexo y la edad. Su clculo se basa en ecuaciones predictivas, siendo la ms empleada la ecuacin de Harris-Benedict (H-B): GEB en varones (kcal/da) 66.47 + (13.75 x peso kg) + (5 x altura cm) (6.75 x edad aos) GEB en mujeres (kcal/da) 655.1 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x altura cm) (4.68 x edad aos) Para la estimacin del GEG se emplea la ecuacin de Long que aplica a las necesidades basales estimadas por la ecuacin de H-B un factor de correccin por el grado de actividad del paciente y otro atribuible al grado de estrs metablico generado por la enfermedad de base: GEG = GEB x grado de actividad x grado estrs metablico

Las necesidades energticas diarias segn grado de actividad vendrn dadas por :
GRADO DE ACTIVIDAD Paciente encamado Paciente no encamado FACTOR DE CORRECCIN 1.2 1.3

Las necesidades energticas diarias en adultos segn el grado de estrs metablico:

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SITUACIONES CLNICAS Intervenciones quirrgicas Cuadros infecciosos Sepsis, pancreatitis aguda grave Fiebre (T > 38C)

FACTOR DE CORRECCIN 1,1-1,2 1,2-1,6 1,4-1,8 Aadir 1,13 por cada C que exceda de 37

Pongamos un ejemplo: Varn de 80 aos que pesa 70 kg y mide 170 cm, encamado desde hace varios aos tras un ictus isqumico, que actualmente presenta una neumona basal derecha con T de 38C. Segn la ecuacin de H-B, el GEB sera de 1340 Kcal/da. Si consideramos que adems de estar encamado (factor de correccin 1,2) presenta una neumona con fiebre (factor de correccin 1,4 + 1,13= 1,53), el GEG sera de 2460 kcal/da. En general, podemos decir que las necesidades calricas son de 25-35 kcal/kg/da para situaciones de estrs medio y 30-35 kcal/kg/da para estrs grave.

5. VALORACIN DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES


Una vez calculados los requerimientos calricos, su distribucin ha de hacerse en funcin de los distintos tipos de nutrientes20,21: PROTENAS Deben constituir entre 15-20% del aporte calrico total. Un gramo de protenas aporta 4 kcal; 6.25 gramos de protenas contienen 1 gramo de nitrgeno. Las recomendaciones estndares son de 0.8g/kg/da, lo cual resulta insuficiente en situaciones de estrs metablico y enfermedad, incrementndose las necesidades de aporte proteico hasta 1.3-1.5 g/kg/da. HIDRATOS DE CARBONO Suponen un 50-60% de las caloras totales. 1 gramo de hidratos de carbono aporta 4 kcal. Se recomienda administrar entre 4-5 g/kg/da y no sobrepasar los 7 g/kg/da.

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial LPIDOS Entre 25-30% de las caloras totales (10-20% monoinsaturadas, 7-10% saturadas, 8-10% polinsaturadas). 1 gramo de lpidos aporta 9 kcal. Se recomienda administrar entre 1-1.5 g/kg/da. Los requerimientos de cidos grasos esenciales se situan en 3-5 g/da. AGUA Y ELECTROLITOS Su distribucin est en funcin del peso corporal y el balance hdrico diario. En general, 1cc de agua por Kcal de gasto energtico total. Segn la edad, 30-35 ml/kg/da de agua entre los 18-65 aos y 25ml/kg/da en >65 aos. El empleo de la hidratacin por va oral o por va intravenosa va a estar condicionada por la tolerancia oral del paciente, las prdidas (diarreas, fstulas, sudoracin) y por su situacin hemodinmica. En pacientes muy desnutridos, o en insuficiencia cardaca o insuficiencia renal oligrica, el aporte de agua deber disminuirse (1500-2000 ml/da mximo) ya que la produccin de agua endgena resultante del metabolismo de los hidratos de carbono, las protenas y las grasas puede ser clnicamente importante. Los aportes de electrolitos van a depender de las prdidas de los mismos y de sus niveles en plasma:

Sodio: Nivel plasmtico 140 mEq/l. Las prdidas se repondrn lentamente

de acuerdo con la siguiente frmula:


o Dficit de Na (mEq/l) = 0.6 x peso corporal (kg) x (Na deseado Na actual)

Cloro: Nivel plasmtico: 100 mEq/l Potasio: Nivel plasmtico: 3.5-5.5 mEq/l. En general se acepta que son

precisos entre 80-100 mEq para elevar 1 punto la cifra de potasio en sangre. En condiciones normales se considera que el aporte de 50-60 mEq/da es suficiente. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS Para conocer la ingesta apropiada de vitaminas y minerales hay que considerar los siguientes aspectos:

Cantidades necesarias en sujetos sanos (Anexo 1) Naturaleza de la enfermedad Reservas corporales de los elementos especficos

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Prdidas normales y anormales por piel, orina y tracto gastrointestinal Interacciones con frmacos

Ejemplo: Siguiendo con el ejemplo propuesto en el apartado anterior, tenemos un paciente con un GEG=2460 kcal/da. De acuerdo con lo expuesto, se repartiran del siguiente modo: 369 Kcal proteicas (93 g), 1476 Kcal de hidratos de carbono (369 g) y 615 Kcal de lpidos (69 g). El aporte hdrico se estima en torno a 2000 ml/da, pudiendo emplearse inicialmente la va oral. Otro caso sera el de una mujer de 50 aos, 60 kg de peso y 160 cm de altura, sin cardiopata ni insuficiencia renal conocidas, intervenida de colecistitis aguda. El GEB segn la ecuacin de H-B sera de 1230 kcal/da, lo que supone un GEG=2360 kcal/da. La distribucin en funcin de los distintos grupos de nutrientes sera de 354 kcal proteicas (89 g), 1416 kcal de hidratos de carbono (354 g) y 590 kcal de lpidos (66g). En este caso, dado que la paciente permanecera en dieta absoluta, la hidratacin ha de ser necesariamente por va endovenosa, en torno a 2500 ml/da, prestando especial atencin al balance hdrico as como a los niveles plasmticos de sodio y potasio (aporte mnimo 60 mEq/da).

6. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL


Para saber si es necesario el soporte nutricional, comprobaremos si la dieta actual cubre los requerimientos energtico-proteicos del individuo y el tiempo estimado que va a estar sin una ingesta adecuada22,23. Si se prev un dficit calrico muy elevado durante 7-10 das, se debe iniciar el soporte nutricional. En pacientes desnutridos, debe realizarse antes, si el dficit va a durar ms de 5 das24. A la hora de elegir el soporte nutricional ms adecuado, lo primero que tenermos que valorar es la funcin intestinal. Si el intestino funciona adecuadamente debe mantenerse la dieta oral sin/con suplementos. Si el individuo no es capaz de ingerir el 50% de los requerimientos nutricionales, se considerarn otras alternativas, inicialmente la nutricin enteral. Si el intestino no es funcionante, se recurrir a la nutricin por va parenteral.

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial La nutricin ha de ser siempre un proceso INDIVIDUAL y DINMICO , esto es, tiene que adaptarse a las necesidades del paciente en cada momento realizandose las modificaciones que sean necesarias. 6.1. SUEROTERAPIA Est indicada en situaciones de ayuno no muy prolongadas. Su composicin vara segn las distintas formulaciones. (Anexo 2) 6.2. NUTRICIN ENTERAL Tcnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando ste es anatmica y funcionalmente til, pero existe alguna dificultad para la ingesta normal de alimentos por boca. La va preferida es la oral, empleando los accesos gstricos o intestinales cuando la anterior no sea posible ( sondas - nasogstricas/nasoyeyunales - u enterostomas gastrostoma/yeyunostoma). El empleo de enterostomas debe considerarse en aquellos pacientes que sospechemos van a necesitar nutricin enteral durante un tiempo superior a 4-6 semanas25.

INDICACIONES 1. 2. Alteracin mecnica o trastornos neuromotores de la deglucin (enf neurolgicas, ORL, esofgicas) Malnutricin energtico-proteica grave (hepatitis alcohlica grave, EII, perioperatorio ciruga digestiva, cncer digestivo, malabsorcin) Necesidad de mantener en reposo determinados tramos del tubo digestivo (fstulas bajo dbito, pancreatitis) Reseccin intestinal masiva ( Sd intestino corto ) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

CONTRAINDICACIONES Obstruccin intestinal mecnica o funcional completa. Perforacin gastrointestinal libre Shock e isquemia intestinal Hemorragia digestiva aguda Diarrea severa / Vmitos Malabsorcin severa

3. 4.

Existen distintos tipos de frmulas para nutricin enteral (NE)16:

1 Segn el tipo de protena Polimricas: La fuente de nitrgeno es en forma de protenas ntegras; la


fuente de hidratos de carbono son almidones parcialmente hidrolizados y los lpidos triglicridos de cadena larga.

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Oligomricas: Contienen protenas hidrolizadas. Los hidratos de carbono


proporcionan la mayor parte de la energa junto con los triglicridos de cadena mediana y larga.

Monomricas o elementales: Contienen aminocidos lbres. Actualmente estn


en desuso.

2 Segn el contenido proteico26 Hiperproteicas (>20% contenido calrico en forma de protenas) Normoproteicas (<20%) 3 Segn el aporte calrico26 Normocalricas ( Aportan 1 Kcal/ml de frmula) Hipercalricas ( > 1.5 Kcal/ml de frmula) 4 Segn el contenido en fibra Sin / Con fibra 5 Segn sus indicaciones Completas :
Estndar Frmulas especiales27: Incluyen gran cantidad de nutrientes con potencial actividad farmacolgica en determinadas patologas. En pacientes con insuficiencia respiratoria a menudo se emplean formulaciones ricas en lpidos y pobres en hidratos de carbono para tratar de minimizar la produccin de CO2. Los pacientes con insuficiencia renal a menudo necesitan modificaciones en las protenas, electrolitos y volumen de las frmulas. En hepatopatas crnicas son necesarios aportes bajos de sodio y volmenes tambin bajos; en la encefalopata heptica se emplean frmulas con bajo aporte proteico y ricas en aminocidos ramificados. Las frmulas con inmunonutrientes (arginina, omega-3, nucletidos) no disminuyen las mortalidad en los pacientes con ciruga mayor electiva o tratados en UCI; en los enfermos con ciruga mayor electiva se observa una disminucin en la incidencia de infecciones28.

Suplementos nutricionales: Frmulas cuya proporcin de nutrientes no es


adecuada para cubrir los requerimientos de una dieta completa y equilibrada.

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial Nunca como nica forma de aporte nutricional, siempre asociados a dieta oral! Las frmulas de nutricin enteral disponibles en Complejo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo se detallan en el Anexo 3. El modo de administracin14 de la NE va a depender:

En sondas de alimentacin gstricas y ploro funcionante: Colocar la

cabecera elevada a 30 y realizar la administracin de forma intermitente, en bolos cada 4-6 horas. Se inicia con 50-100 ml cada 3 horas, aumentando progresivamente el aporte en 50 ml hasta alcanzar el total diario (mximo 250300 ml/toma). Despus de cada toma hay que lavar la sonda con 50-100 ml de agua.

En sondas intestinales la administracin es de forma contnua, mediante una

bomba de infusin y durante un perodo de tiempo que vara entre las 8 y 20 horas. Se inicia la perfusin a 50 ml/hora, aumentando 10-25 ml/h cada 12-24 horas hasta el total diario (mximo 100 ml/h). Las complicaciones de la NE son fundamentalmente:

Mecnicas: Aunque la colocacin de las sondas a travs de las fosas nasales

puede resultar molesta para el paciente, las complicaciones traumticas son poco frecuentes si se utilizan sondas finas. Se han decrito casos de perforaciones esofgicas (divertculos), gstricas o de intestino delgado29. Los problemas relacionados con la colocacin de gastrostomas o yeyunostomas percutneas incluyen sangrados a nivel de la pared abdominal o intraperitoneales y perforaciones intestinales30. Cuando se sospeche alguna de estas complicaciones es necesario solicitar estudios radiolgicos.

Gastrointestinales: diarrea asociada a la nutricin enteral, de etiologa

multifactorial: osmolaridad elevada, infusin rpida o abundante, intolerancia a algn nutriente, malabsorcin, destruccin de la flora intestinal, administracin simultnea de otros frmacos31

Infecciosas: La neumona por aspiracin es sin duda la complicacin ms

grave. La mayora de los factores de riesgo de aspiracin no son modificables. Sin embargo, la posicin corporal durante la nutricin, as como el control de residuos, son cuidados fundamentales para minimizar el riesgo de aspiracin31.

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Metablicas:

La

nutricin

artificial

se

asocia

gran

variedad

de

complicaciones metablicas que incluyen dficit o exceso de lquidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. La hiponatremia es una complicacin frecuente que se asocia al desarrollo de edemas. La hipernatremia tambin puede aparecer y suele deberse a un exceso en las prdidas de agua o a una diabetes inspida transitoria en pacientes neurolgicos. Entre un 10 y un 30% de los pacientes con nutricin enteral tienen hiperglucemia. La aparicin de hipoglucemia suele asociarse con un efecto rebote en pacientes a los que se les suspende bruscamente la
27

nutricin,

sobre

todo

si

precisaban

tratamiento

hipoglucemiante . Los controles a realizar en este tipo de nutricin son:

Control de la cantidad total administrada en 24 horas. Control radiolgico de la posicin de la sonda y vigilar su estado (lavados) 32. Evaluar la tolerancia. Si existiese residuo (retencin gstrica) >100-200 ml,

suspender la nutricin durante una hora y comprobar si persiste. Es aconsejable el empleo de frmacos procinticos asociados a la nutricin enteral33.

Balance hdrico diario. Control de la glucemia capilar. Analticas recomendadas: Electrolitos, glucosa, funcin renal, hemoglobina y

hematocrito, 2 veces por semana; Bioqumica ordinaria con determinacin de protenas cada 7-15 das4.

6.3 NUTRICIN PARENTERAL La nutricin parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes por una va venosa y, por tanto, stos entran directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo y el filtro heptico34.

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INDICACIONES Pacientes cuyo tracto GI no es utilizable por un periodo de tiempo superior a 5-7 das (ciruga, ileo intestinal, sd obstructivos, trauma abd, malabsorcin severa, intolerancia a la NE, QT y RT, malformaciones) cuando se desea mantener reposo intestinal por razones teraputicas (fstula enterocutnea, EII descompensada, diarreas incoercibles, pancreatitis aguda grave) Necesidades nutricionales aumentadas: Grandes quemados, politraumatismos y TCE, sepsis, fracaso renal, fracaso heptico -

CONTRAINDICACIONES Posibilidad de emplear la va enteral adecuadamente Riesgo de la NP mayor que el beneficio Necesidad de tto con NP das inferior a 5

Cuando su aplicacin pueda retrasar la realizacin de ciruga urgente necesaria Pacientes terminales o con pronstico no mejorable con soporte nutricional agresivo

Existen 2 tipos:

1 Nutricin parenteral total (NPT)35 Se administra generalmente a travs de una va central. Aporta los principios inmediatos necesarios para cubrir las necesidades del
paciente (completa).

Existen formulaciones predeterminadas o pueden elaborarse de forma


individualizada en la farmacia hospitalaria.

2 Nutricin parenteral perifrica (NPP)36 Acceso vascular perifrico. Se emplea cuando se prev que la NP va a ser utilizada por perodos cortos
(<7-10 das) y con frmulas no muy hiperosmolares (<900 mOsm).

Es preciso un gran aporte de volumen (>2000 ml) para conseguir un aporte


calrico suficiente.

Es frecuente la aparicin de complicaciones locales (flebitis).


Clculo de los requerimientos del paciente en NP

NP perifrica: Canalizar un acceso vascular perifrico y seleccionar la

formulacin ms adecuada a las caractersticas del paciente segn las presentaciones de cada hospital (Anexo 4).

NP total: Se pueden emplear frmulas predeterminadas ( Anexo 4 ) o bien

calcular los requerimientos especficos del paciente segn hemos visto en los ejemplos del apartado 5 .

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Principios bsicos de aplicacin de la nutricin artificial Recomendaciones para la NPT37,4:

Control radiolgico de la posicin del catter en una va central. Mantener la infusin a ritmo constante, generalmente durante las 24 horas. Inicio gradual e ir aumentando progresivamente segn tolerancia. Control diario de la glucemia capilar y del balance hdrico. Controles analticos: Inicialmente diarios y tras la estabilizacin, control 2

veces por semana de glucemia, iones y funcin renal; control semanal de hemograma, calcio, magnesio, funcin heptica, protenas sricas y coagulacin.

El paso a nutricin oral ha de realizarse de forma paulatina, procediendo a la

reduccin progresiva de la NPT y administrando glucosa por el riesgo de hipoglucemias. Si tenemos que interrumpir la infusin por un emergencia, se infundir glucosa al 10%. Las complicaciones ms frecuentes de la NP son:

Mecnicas, en relacin con la colocacin de la va de administracin

(neumotrax, puncin arterial, tromboflebitis,)

Metablicas38,39: alteraciones hidroelectrolticas, hiperglucemia, dficit de grasos esenciales, deshidratacin, acidosis metablica, IC,

cidos

hipertransaminasemia, hiperlipidemia

Infecciosas40,41: sepsis por catter. Es la complicacin ms grave. Para

prevenir su aparicin se recomienda la utilizacin de un catter venoso central (CVC) a nivel de la vena subclavia o de la yugular interna, o bien un catter central tunelizado (drum). En el caso de emplearse un catter con varias luces, es necesario aislar una de ellas para uso exclusivo de la nutricin parenteral. Debemos insistir tambin en extremar las medidas de asepsia tanto en la colocacin como en la manipulacin del catter. Ante la aparicin de un sndrome febril conviene descartar otras causas posibles de fiebre y hacer hemocultivos seriados, no iniciando antibioterapia ni retirando el catter salvo que exista una situacin de gravedad. Conviene detener la infusin de NP durante 24-48 horas, manteniendo slo perfusin de lquidos para hidratacin4.

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7. SNDROME DE REALIMENTACIN
El sndrome de realimentacin es el conjunto de alteraciones metablicas que pueden ocurrir como consecuencia del soporte nutricional en pacientes con malnutricin calrico-proteica. Se ha descrito asociado a todas las modalidades de tratamiento nutricional. Se caracteriza por la aparicin del alteraciones neurolgicas, respiratorias, arritmias e insuficiencia cardaca que se producen pocos das despus del reinicio de la alimentacin y que pueden tener un desenlace fatal42. La desnutricin se asocia con la prdida de peso, el aumento del catabolismo proteico con balance energtico-nitrogenado negativo y gluconeognesis, as como con el dficit de vitaminas y minerales. El proceso de realimentacin cursa con sobrecarga hdrica (secundaria a los fludos administrados, el agua endgena y el efecto de la insulina), aumento de los requerimientos de vitaminas (dficit de tiamina) e introduccin de ciertos elementos al espacio intracelular con el consiguiente descenso de los niveles plasmticos (hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia)43. Las consecuencias clnicas del sndrome de realimentacin se resumen en la siguiente tabla:
Sistema Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipopotasemia Dficit Tiamina IC

Cardaco

IC, arritmias, muerte sbita

Arritmias (Torsade de Pointes)

Ondas U en ECG, arritmias, hipotensin ortosttica, parada cardaca, sensibilidad a digitlicos Estreimiento, ileo, empeoramiento encefalopata heptica

Gastrointestinal

Anorexia, nauseas, vmitos

Dolor abdominal, anorexia, alteracin del hbito intestinal

Hematolgico

Anemia hemoltica, hemorragia, alteracin serie blanca y plaquetas Hipocalcemia Alcalosis metablica, intolerancia glucosa A/Hiporreflexia, parestesias, debilidad, parlisis, Sd confusional, neuritis perifrica,

Metablico

Neuromuscular

Parlisis aguda arreflxica, ataxia, coma, confusin,

Confusin, parestesias dolorosas, debilidad, ataxia, fasciculaciones,

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parlisis pares craneales, Guillain Barr like, letargia, parestesias, rabdomiolisis, convulsiones, debilidad Pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda Necrosis tubular aguda (rabdomiolisis), prdida de glucosa y bicarbonato Prdida de potasio irritabilidad, temblor , convulsiones, hiperreflexia, tetania, vrtigo, trastorno personalidad rabdomiolisis hiporreflexia, Sd Wernicke/ Korsakov

Edema pulmn, derrame pleural

Renal

Para ayudar a prevenir y a diagnosticar este sndrome de forma precoz es necesario realizar una adecuada valoracin mdica y nutricional antes de iniciar el soporte nutricional, as como monitorizar correctamente las constantes vitales y los parmetros analticos y electrocardiogrficos42. El tratamiento se basa en:

Disminucin del aporte calrico Correccin de la hipofosfatemia44 (<32mmol/l o aparicin de sntomas):

Preparados intravenosos a dosis de 0.08mmol/kg/6h en casos de hipofosfatemia grave de inicio reciente y 0.16mmol/kg/6h en casos de hipofosfatemia grave prolongada. No se debe administrar fosfato endovenoso si existe hipercalcemia por el riesgo de provocar calcificaciones metastsicas ni en pacientes con hiperpotasemia.

Correccin de la hipomagnesemia43(sintomtica o niveles <0.5mmol/l): Se

recomienda administrar sulfato de magnesio por va intravenosa a dosis de 2-4 mEq/kg, monitorizando los niveles de magnesio y calcio.

Correccin de la hipopotasemia43:Se recomienda la administracin de 1.2-

1.5 mEq/kg en pacientes con funcin renal normal, aunque en casos de deplecin grave puede necesitarse hasta 2.5mEq/kg. Hay que realizar controles electrocardiogrficos.

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8. CONCLUSIONES
La desnutricin hospitalaria es un problema universal que hoy en da se puede detectar y se puede combatir. A pesar de una mayor sensibilizacin del colectivo mdico, su prevalencia sigue siendo muy elevada y el soporte nutricional no se utiliza ni en un tercio de los pacientes que lo requieren. Sus consecuencias se manifiestan en el aumento de la morbilidad, la prolongacin de la estancia hospitalaria y el incremento en el gasto sanitario. La mejora en la calidad total exige la organizacin de un sistema de deteccin precoz de la desnutricin para la totalidad de los pacientes ingresados, la vigilancia de la incidencia de nuevos casos, su seguimiento y el establecimiento del procedimiento necesario para controlarla.

El alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento sea tu alimento HIPCRATES, 400 a.C.

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ANEXO 1
Ingestas diarias recomendadas (RDI)

RDI VITAMINAS Varn Vitamina A g/d Vitamina D g/d Vitamina E mg/d Vitamina K g/d Vitamina C mg/d Tiamina mg/d Riboflavina mg/d Niacina mg/d Vitamina B6 mg/d Folato mg/d Vitamina B12 mg/d Acido Pantotnico mg/d Biotina mg/d Colina mg/d 900 5-15 15 120 90 1.2 1.3 16 1.3-1.7 400 2.4 5 30 550 Mujer 700 5-15 15 90 75 1.1 1.1 14 1.3-1.5 400 2.4 5 30 425 Ca mg/d Cr g/d Cu g/d F mg/d I g/d Fe mg/d Mn mg/d Mb g/d P mg/d Se g/d Zn mg/d RDI MINERALES Varn 1000-1200 30-35 900 4 150 8-11 2.3 45 700-1250 55 11 Mujer 30-35 20-25 900 3 150 8-18 1.8 45 700-1250 55 8

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ANEXO 2
Composicin y osmolaridad de las soluciones intravenosas

Solucin Glucosado 5% Glucosado 10% Salino 0.9% Salino 0.45% Glucosalino Ringer Lactato Gelafundina (Hemoce)

Glucosa (g/dl) 5 10

Na+

Cl-

K+

Ca+2

Lactato

Osmolaridad (mOsm/l) 278 556

154 77 3.5 60 130 154

154 77 60 130 120 4 3 28

308 154 313 273 274

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ANEXO 3: Frmulas de nutricin enteral disponibles en el C. H. Xeral - Calde


Tipo Preparado Edanec Completa polimrica normoproteica normocalrica Ensure polvo Glucidos (g/dl) 13.5 13.5 Lipidos (g/dl) 3.4 3.36 Proteinas (g/dl) 4 4 Energa (Kcal/100 ml) 100 100 Osmolaridad mosm/l 244 318 Presentacin Botella RTH 500 ml Polvo Lata 380 g Sobres 54 g Frasco 250 ml, 500ml Flexibag 500ml, 1500 ml Botella 500 ml Flexibag 500 ml, 1500 ml Botellas 500 ml Botella 500 ml Pack 1000 ml Botella 500 ml, 250 ml Botella 500 ml Pack 1000 ml Copas 200 ml Frasco 500 ml Frasco 500 ml Frasco 500 ml Frasco 500 ml Lata: 250 ml Botella RTH 500 ml Botella 500 ml Botella RTH 1000 ml, 500 ml Botella 250 ml, 500 ml Flexibag 500 ml Frasco 500 ml Lata 250 ml Botella RTH 500 ml Lata 236 ml Sobres 40 g 205 415 Botella 500 ml Pack 1000 ml Brik 200 ml Tarrina 125 g

Isosource standard

14.2

3.4

4.1

105

201/292

Completa polimrica normoproteica con fibra

Isosource fibra Sondalis standar fibra Nutrison multifibra Isosource energy Nutrison energtico Clinutren Dietgrif hiperproteico Dietgrif MCT Dietgrif polipeptidico Dietgrif diabtico Glucerna Impact

13.6 13.8 12.3 10 18.5 21 13 13.8 18.7 11.5 8.14 13.4 17.7

3.4 3.3 3.9 6.2 5.8 5 3.4 2.8 0.75 4.2 5.4 2.7 3.7

3.8 3.8 4 5.7 6 5.6 5.8 5 4.5 4 4.18 5.6 6.7

100 100 100 160 150 150 106 100 100 100 98 100 131

232/317 335 210 298 385 540 255 300 360 230 300 298 308

Completa polimrica normoproteica hipercalrica Completa polimrica hiperproteica Completa oligomrica normoproteica

Diabetes mellitus

Inmunonutrientes

Perative

Patologa intestinal Insuficiencia heptica Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Obesidad Hiposdicas

Novasource GI control Nutricomp HEPA Pulmocare Suplena Optifast Nutrison bajo en sodio (Na 25 mg/ml) Fortimel Dietgrif pudding

14.4

3.52

4.1

106

324

15.5 10.57 25.5 9.8 12.3 10.3 15

5.8 9.33 9.6 1.5 3.9 2.1 2.7

4 6.25 3 11.7 4 10 9

130 151 200 153 100 100 120

371 383 427

Suplementos nutricionales

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ANEXO 4
Frmulas de nutricin parenteral disponibles en el C. H. Xeral - Calde

CENTRAL Glucosa (g) Nitrgeno (g) Lpidos (g) Calorias no proteicas Calorias no proteicas/g N2 mOsmoles/L Volumen en ml.

A3 213 6.8

A5 263 14 80

A6 313 16 100 2250 141 1017 3000

A7 363 17 100 2450 144 1039 3000 ELECTROLITOS Na K Ca Mg H2PO4 mEq 72 70 8.8 8.3 10-17.5

850 125 624 3000

1850 132 870 3000

CENTRAL VOLUMEN REDUCIDO Glucosa (g) Nitrgeno (g) Lpidos (g) Calorias no proteicas Calorias no proteicas/g N2 mOsmoles/L Volumen en ml.

VR-1500 162 9 50 1150 128 1127 1500

VR-2100 233 14 80 1730 123 1128 2100 ELECTROLITOS Na K Ca Mg H2PO4 mEq 72 70 8.8 8.3 13.8-16

PERIFRICA Volumen en ml Glucosa (g) Nitrgeno (g) Lpidos (g) Calorias no proteicas Calorias no proteicas/g N2 mOsmoles/L

P2 1500 103 8 40 810 101 909

P2 2000 138 10 50 1050 105 835

P2 2500 163 12 60 1250 104 775

P2 3000 177 14 70 1406 100 100 ELECTROLITOS Na K Ca Mg H2PO4 mEq 72 70 8.8 8.3 13-15.3

Vitaminas y oligoelementos includos Las nutriciones parenterales centrales A3, A5 y A6 se pueden reducir a 2500 ml de volumen con la misma cantidad de macronutrientes.

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