Practica 14 Apendicitis agudo

Definicin: es el proceso inflamatorio ms agudo del apndice cecal producido por obstrucciones del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente. Etiologa: la obstruccin del apndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a hiperplasia de los folculos linfoides de la mucosa (frecuente en nios),35% a la retencin fecal o fecalismo (frecuente en adultos), 4% de cuerpos extraos y 1% a estenosis o tumores del apndice o ciego. Frecuente: constituye la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico en el adulto joven desarrollndose en el 10% de la poblacin. La incidencia mxima es entre los 10 - 20 aos. La relacin hombre- mujer en 2: 1 desciende gradualmente de la edad de 25 aos hasta igualarse en los ancianos

SIGNOS CLNICOS EN LA APENDICITIS AGUDA: 1 - Signo de Aarn: Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin en el punto de McBurney. 2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. 3 - Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas). 4 - Signo de Chase: Dolor en la regin cecal provocado por el paso rpido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente. 5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. 6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha. 7 - Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media. 8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales)

9 Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. 10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho a nivel del cuello. 11 - Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. 12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada) 13 - Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha. 14 - Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal. 15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la traccin suave del testculo derecho. 16 - Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados. 17 - Signo de liescu: La descompresin del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. 18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso). 19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). 20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal. 21 - Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda. 22 - Signo de Mannaberg: Acentuacin del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda). 23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. 24 - Signo de Ott: Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner al paciente en decbito lateral izquierdo.

25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha. 26 - Signo de Priewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha 27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne = banda de fibras en la unin del colon sigmoides y el recto). 28 - Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho. 29 - Signo de la Roque: La presin continua del punto de McBurney provoca, en el varn, el ascenso del testculo. 30 - Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco. 31 - Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego). 32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo. 33 - Signo de Simn: Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en las peritonitis difusas. 34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney. 35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha. 36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha 37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah que estando el paciente en decbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.

38 - Signo de Tressder: El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas. 39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha. 40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiracin.

De Murphy: dolor abdominal nuseas y vmitos fiebre

De Dieulafoy: hiperestesia cutnea en FID defensa muscular en FID dolor provocado en FID

PUNTOS DOLOROSOS: 1- de Cope: punto situado en el medio de una lnea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. 2- de Jalaguier: punto en el centro de una lnea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la snfisis del pubis. 3- de Lanz: punto situado en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores 4- de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centmetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores. 5- de Lothlissen: punto sensible a 5 centmetros por debajo del punto de McBurney. 6- de McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unin del tercio externo con el tercio medio de esta lnea.

7- de Monro: punto situado en el punto medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. 8- de Morris: punto situado a unos 4 centmetros por debajo del ombligo, en una lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha. 9- de Sonnerburg: punto situado en la interseccin de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho

Apendicitis apiploica aguda

apendicitis aguda flegmonosa

La inflamacin aguda del apndice se caracteriza por la ulceracin de su mucosa con exudado purulento en su luz e infiltrado neutroflico a nivel de todas sus capas, apareciendo algunos focos de necrosis en el muscular. La pared se encuentra engrosada, y los vasos congestivos, y se puede observar una infiltracin grasa en la submucosa

apndice cecal necrtico, cubierto por membranas purulentas

Infiltrado inflamatorio polimorfonuclear transmural

Folculo linfoide a 5X

apndice cecal con materia fecal conteniendo un adulto (corte transversal) de Strongyloides stercolaris

Apendicitis Aguda al MO, con aumento del leucocitos y pus

Gastritis crnica

Se denomina gastritis crnica a la inflamacin inespecfica de la mucosa gstrica, de etiologa mltiple y mecanismos patognicos diversos. Las lesiones histolgicas se localizan en el antro, cuerpo gstrico o en ambos pudiendo ser su evolucin progresiva hacia una atrofia gstrica. La implicacin de la infeccin por Helicobacter pylori en gran parte de las gastritis es la novedad ms importante. Cuando no se encuentran lesiones orgnicas en esfago ni en estmago existe tendencia a denominar de forma errnea gastritis a aquellos cuadros con sntomas de pesadez, aerofagia, molestia abdominal, saciedad temprana, plenitud postprandial... que deban englobarse en el trmino de dispepsia funcional o no ulcerosa. En ocasiones estos sntomas se asocian a la presencia de inflamacin de la mucosa gstrica. Existen otras formas menos frecuentes de gastritis crnica como la linfocitaria, la hiperplasia de la mucosa gstrica y gastritis hipertrfica, gastritis eosinoflica

Causas: Los factores etiolgicos son mltiples pudiendo agruparse en infecciosos, irritantes qumicos, inmunolgicos y genticos. En cuanto a la etiologa infecciosa varios grmenes pueden causar lesiones inflamatorias del tipo de gastritis crnica. El germen ms frecuentemente asociado a las gastritis crnicas antrales con lcera duodenal es el H. pylori. Se encuentra presente tambin en las gastritis de antro y cuerpo (pangastritis) no asociadas a ulcus gastroduodenal. La colonizacin gstrica comienza en el antro debido a la actividad del tipo ureasa, penetrando en el epitelio con lo que consigue desencadenar una cascada inflamatoria. Entre los irritantes qumicos la alcalinizacin del pH intragstrico por la presencia de bilis puede producir una gastritis crnica. Esta situacin es frecuente en los pacientes con estmagos operados (gastrectoma). En las gastritis de cuerpo con atrofia gstrica que cursan con aclorhidria y anemia perniciosa pueden existir anticuerpos anticlulas parietales y/o antifactor intrnseco. Tambin se acepta que la infeccin por H. pylori en pacientes predispuestos genticamente puede originar esta forma de gastritis crnica atrfica. As los pacientes con gastritis crnica atrfica y anticuerpos pueden padecer otras enfermedades autoinmunes asociadas (tiroiditis, lupus eritematoso sistmico...).

Sntomas: Las gastritis crnicas no tienen unos sntomas especficos de la enfermedad. Hay pacientes asintomticos, otros presentan sntomas disppticos del tipo molestia en epigastrio, pesadez postprandial, aerofagia... Existen estudios que demuestran que los sntomas disppticos aparecen en igual proporcin en las gastritis producidas por H. pylori que en las que no tienen este germen

Corte histolgico a bajo aumento de mucosa gstrica adelgazada, con su arquitectura simplificada, sin divisin clara entre la porcin foveolar y la porcin glandular. Muy escasas glndulas. Lmina propia difusamente ensanchada, con infiltracin inflamatoria.

Foto 1 - Dao Epitelial Mucoso producido por Helicobacter pylori. Se observa entre las flechas la destruccin de la porcin mucinosa del epitelio de cubierta. Cabeza de flecha indica foveola con preservacin de la mucina epitelial (X 400) Coloracin Warthin-Starry.

Foto 2. - Gastritis Antral Superficial Crnica Activa de grado severo. El proceso inflamatorio solo se da en la parte superficial de la mucosa antral; las glndulas propias estn preservadas. Al fondo muscularis mucosae (mm). (x 150) Coloracin Hematoxilina y Eosina.

Foto 4 .- Agregado Linfoide. Acmulo denso de Foto 3.- Gastritis Crnica Profunda. Infiltracin linfocitos ubicado entre glndulas antrales, linfocitica del estrato antral. Tambin se observa reemplazndolas focalmente. Se observa un Gastritis Superficial Crnica Activa (X 200) eosinfilo (flecha) en el centro del agregado. (X Coloracin Hematoxilina y Eosina. 300) Coloracin Hematoxilina y Eosina.

Foto 5 .- Presencia de Linfocitos T (CD8+) en la Gastritis Profunda. Se observa con rojo las glndulas antrales parcialmente destruidas y cercano a los linfocitos citotxicos CD8+ agresores. Muscularis mucosae (mm). (X 100) Sistema de Doble Tincin de Inmunohistoqumica con anticuerpos anti-CD8+ con cromgeno DAB (marrn) para linfocitos citotxicos vs. antiCitoqueratina de Amplio Espectro con cromgeno Fast Red (rojo) para glndulas propis gstricas.

Foto 6 .- Linfocitos T CD8+ en ntima asociacin con glndulas antrales destruidas. Rezagos de Glndulas Antrales destruidas en rojo y linfocitos citotxicos en marrn. En la parte superficial se observan glndulas antrales preservadas. (X 400) Sistema de Doble Tincin de Inmunohistoqumica con anticuerpos anti-CD8+ con cromgeno DAB (marrn) para linfocitos citotxicos vs. anti-Citoqueratina de Amplio Espectro con cromgeno Fast Red (rojo) para glndulas propias gstricas.

Foto 7. - Linfocitos B (CD20+) en la zona de Gastritis Profunda, negativos en la zona superficial. (X 80) Tincin de

Foto 8 .- Linfocitos B (CD20+) en Agregado Linfoide, en el que se observan glndulas gstricas en su interior. (X 300) Tincin de

Inmunohistoqumica con anticuerpo anti-CD20+. Inmunohistoqumica con anticuerpo anti-CD20+.

Gastritis crnica superficial. Imagen histolgica con moderado infiltrado crnico de la mucosa antral

Corte histolgico a bajo aumento de mucosa gstrica. La lmina propia en la porcin interfoveolar est ensanchada por un denso infiltrado inflamatorio. No se observa infiltracin inflamatoria entre las glndulas

Gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal: PMN, prdida de tej glandular, clulas de pannet, borde en cepillo