REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE L'INDUSTRIE BMN / API

FOR-DED-10 V1

Demande de concours du FODEC Investissements Technologiques caractre Prioritaire (ITP)

Ce formulaire est remplir pour les demandes de concours du FODEC relatives aux Investissements Technologiques caractre Prioritaire. Votre dossier ne pourra tre soumis au COPIL pour examen sauf si toutes les informations sont fournies conformment au prsent formulaire et que les pices numres plus bas ainsi que les fiches actions pour chacune des oprations accompagnent cette demande.
CARACTERISATION DE L'ENTREPRISE N API de l'entreprise Code en Douane Cl: Anne de rfrence :

ENTREPRISE : Raison sociale : Nom du groupe : Responsable : Sige: Adresse: E-mail : Usine: Adresse: E-mail : Gouvernorat: Rgime : Totalement exportatrice : Date d'entre en production: Effectif total

Site web

Dnomination Nbre de sites en Tunisie Qualit : Sexe C.P. Tl : Fax: Tl : Fax:

C.P. Dlgation: Autre que totalement exportatrice :

Statut juridique: Permanents Saisonniers

Capital social D: Rsidente: Chiffre d'affaires:

Capital tunisien: Non rsidente: D

Capital tranger:

dont l'exportation:

Masse salariale:

Origine des capitaux trangers Code pays d'origine

Taux de participation en %

Nom et prnom du promoteur ou partenaire tranger Nationalit 1 2 3

Code pays

Adresse l'tranger

Secteur : Activit principale :

Principaux produits/ services : 1 2 3 4

Unit

Quantitt

% dans le CA

%Vente locale

% export

REPARTITION DES EMPLOIS

Catgories Libell A) Personnel administratif dont cadres B) Personnel commercial dont cadres C) Personnel technique Ingnieurs Techniciens Ouvriers Total Personnel saisonnier ou occasionnel

Code

Emplois Masculins Fminins

Total

T01 T02 T04 999 S01

Certification ISO : 9001 Marque(s) des produits : CA :

14001

18001

Autres Certifications :

dont l'exportation (%) :

INDICATEURS TECHNOLOGIQUES Equipements informatiques et logiciels Mat. CAO/DAO Log. CAO/DAO Oui Non Equipements de laboratoire (contrle qualit) : Machines commandes numriques :

CFAO

GPAO

GMAO

ERP

oui oui

non non

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES : Caractre polluant : Type de pollution: Solides Degrs : Importance des consommations d'eau : d'nergie : % %

Gaz

Liquides

Bruits

de la valeur des consommables de la valeur des consommables

5/ Nature des oprations envisages

a/ Equipements caractre prioritaire (pour chacune de ces oprations veuillez remplir la fiche jointe) Intitul * Equipement 1 Equipement 2 Equipement 3 Equipement 4 Equipement 5 etc. (*) Eviter les dnominations commerciales (**) hors TVA Cot ** (en Dt)

b/ Investissements immatriels caractre prioritaire (pour chacune de ces oprations veuillez remplir la fiche jointe)

Intitul Action 1 Action 2 Action 3 Action 4 Action 5 etc. .. (*) hors TVA

Cots * (en Dt)

6/ Schma de financement
Total Invest prioritaires Financement par fonds propres Financement par crdits Autres que crdits Total Financement En cas de financement par crdits, veuiller prciser la/les banque(s)

7/ Elements rajouter obligatoirement au dossier

(cocher les cases confirmant que les pices correspondantes sont jointes au dossier)

1. 2. 3. 4.

Demande d'octroi d'avantages Pour les investissements matriels

factures proforma pour chaque acquisition prvue fiche action jointe remplie pour chaque acquisition Pour les investissements immatriels devis pour chaque opration fiche action jointe remplie pour chaque opration Le numro du compte bancaire sur lequel vous souhaitez que la prime soit verse Banque R.I.B Indiquer la raison sociale en Arabe Copie de la carte d'identification fiscale Au cas o l'entreprise n'a pas adhr au PMN, Copies du registre de commerce et de la dclaration API

5. 6. 7.

8/ Commentaires :

Je soussign en ma qualit de dclare sur l'honneur l'exactitude des informations comprises dans cette fiche

de la socit

signature et cachet de l'entreprise