AVALIAO QUANTITATIVA DE SERVIOS DE PR-NATAL

Cyro CIARI Jr. * Jair L. F. SANTOS ** Pedro Augusto Marcondes de ALMEIDA

RSPSP-149
INTRODUO

CIARI JR., C. et al. Avaliao quantitativa de servios de pr-natal. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 6:361-70, 1972. RESUMO: So propostos 6 itens de avaliao quantitativa de atividades de servios de Pr-Natal. So referidos, como indicadores de atividades dos mdicos e grau de proteo oferecida s gestantes: 1) a mdia de consultas por hora/ano por mdico; 2) o nmero de consultas possveis; 3) a mdia de consultas por gestante; 4) a proporo entre matrculas e consultas em continuao por ms; 5) mdia de idade da gestao na matrcula. Procurou-se relacionar estes dados com a qualificao apresentada pelos servios, ou seja, presena de mdico, enfermeira, facilidades para internao, laboratrio, medicamentos, cursos e assistncia social. Estes indicadores parecem revelar, quando associados, no s a quantidade de servios prestados, como tambm indiretamente a sua qualificao. Foram observados 10 servios de Pr-Natal durante 4 anos de atividades, estas avaliadas pelos indicadores propostos. Revelou-se a predominncia de baixa produtividade na maioria deles, com excessivo nmero de horas ociosas, bem como, nmero pequeno de consultas para as matrculas. A relao presumida entre qualificao de servios e maior freqncia ao pr-natal, no se revelou clara a no ser quando oferecida intensamente. UNITERMOS: Assistncia pr-natal *; Gravidez *

A prestao de servios em pr-natal tem sido medida apenas pelo nmero de consultas subseqentes recebidas, crianrao se efetivamente elas atingiram o grupo gestante e quanto se aproximaram do esperado em atividades. Ao lado da qualidade da consulta, o importante, para determinar o grau de proteo recebida pela grvida, a idade da gestao em que a paciente iniciou o seu atendimento e o nmero de consultas subseqentes recebidas, criando assim uma possibilidade maior de ter suas complicaes diagnosticadas e controladas. As matrculas tardias, mesmo tendo consultas freqentes, apenas atuam sobre processos que por sua gravidade so evidentes. Contudo, os desvios da normalidade que demandam mais tempo para serem identificados e corrigidos, no encontram possibilidade de correo. Por outro lado, a escassez de profissionais qualificados obriga a uma distribuio de seu tempo de trabalho no sentido de evitar-se as horas ociosas e assim cobrir a crescente demanda de servios de Sade Materna. Os nveis de mortalidade peri-natal1 esto demonstrando a necessidade de ampliao des-

Da Disciplina de Higiene Materna do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo, S.P., Brasil. ** Do Centro de Dinmica Populacional (CEDIP) Faculdade de Sade Pblica da USP Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo, S.P., Brasil.

tes servios, pois, torna-se por demais oneroso ao hospital atender complicaes obsttricas que poderiam ter sido controladas durante a gestao. No duplo aspecto de administrao em servios de Sade Materna e de proteo ao grupo gestante, torna-se necessrio desenvolver mtodos que permitam a avaliao correta dos servios, para posterior reprogramao. Sob o ponto de vista administrativo, a simples verificao do nmero de consultas no revela efetiva utilizao do tempo de servio profissional. necessrio fazer a avaliao a partir do nmero de horas de trabalho e do volume de consultas esperadas para o pr-natal, a fim de podermos demonstrar a soma de servios prestados ao grupo gestante. Para avaliao do grau de proteo que o pr-natal est conferindo quantitativamente populao de grvidas, so indicadores: a mdia de consultas por gestante, a mdia de idade de gestao em que esto sendo feitas as matrculas e a proporo de consultas em relao s matriculadas. Outro aspecto a motivao das grvidas para a procura de pr-natal. Alguns fatores scio-econmico-culturais parecem influir sobre o momento que a mulher decide matricular-se e tambm determinam sua freqncia ao servio. Em trabalho recente2, mostramos que o nvel de instruo no influi sobre o comparecimento para matrcula nos 3 primeiros meses, igualando-se em todos os graus de conhecimento (analfabeto a universitrio). Desta forma, de supor-se que os servios complementares existentes no pr-natal, como: curso de preparao ao parto, assistncia social, facilidades de internao, de exames de laboratrio e medicamentos, ao lado do tipo de atendimento dado pelo pessoal mdico e auxiliar, no s determinam o aumento de volume de servios, como

tambm qualificam as consultas segundo a precocidade da matrcula e constncia na freqncia3. Partindo destes pressupostos, pretendeu-se estudar diversos servios de pr-natal, para estabelecer entre outros dados: 1) curvas de matrcula; 2) proporo de consultas; 3) mdia de consulta por gestante; 4) mdia de idade de gestao para matrcula; 5) facilidades oferecidas.
MATERIAL E MTODOS

Foram estudados 10 servios de pr-natal da Capital e do Interior do Estado de So Paulo, registrando sua qualificao segundo dispusessem de: mdicos; enfermeiras; auxiliares de enfermagem; garantia de hospitalizao; exames de laboratrio; fornecimento de medicamentos; oferta de cursos de preparo ao parto; assistncia social de casos. Em seguida elaborou-se um quadro de registro anual de nmeros de primeiras consultas por idade de gestao e outro com a distribuio de nmeros de consultas por ms de gestao. Com estes dados, obteve-se a distribuio mensal de matrculas e de consultas subseqentes e seu total anual durante os ltimos 4 anos. Registrou-se ainda o tempo de servio mdico. Para avaliao quantitativa dos servios prestados referimo-nos aos seguintes indicadores: 1 mdia de consultas por mdico; 2 proporo entre consultas dadas e possveis; 3 mdia de idade de gestao na matrcula; 4 mdia de consultas por gestante; 5 proporo entre matrculas e consultas em continuao; 6 nmero terico de consultas; 7 facilidades oferecidas pelo servio.

1 Mdia de consultas por mdico. obtida a partir das horas trabalhadas por ano pelo mdico. Estas so o produto das horas mensais de trabalho por 11 meses, levando-se em conta as frias. Pode-se ainda deduzir mais ou menos 5 a 10% das horas, por feriados, faltas, atividades administrativas, etc. Melhor ser calcular as horas de trabalho que se costuma avaliar entre 230 a 250 anualmente. A diviso do nmero de consultas por ano, por horas trabalhadas nos d a mdia de consultas por mdico por hora/ano. Por si s esta mdia significa apenas o trabalho mdico executado, e deve ser relacionada ao nmero de consultas possveis.

2 Nmero de consultas possveis Estas so calculadas multiplicando-se o nmero de horas/mdico/ano pelas consultas habituais por hora. Normalmente este nmero situa-se, em Sade Materna entre 4 a 6, porm, pode variar segundo o critrio de registro: apenas para consultas ou para atendimento de todo o tipo (renovao de receitas, informao de exames etc.) 4. Obtido o nmero de consultas possveis, faremos a proporo com aquelas dadas pela frmula nd/np onde nd o nmero de consultas dadas e np as possveis. Esta proporo nos d a intensidade

ou o que poderemos chamar de consistncia do servio. 3 Mdia de idade de gestao na matrcula Tanto para o proveito da gestante, quanto para a possibilidade de atuao preventiva, a idade de gestao na matrcula influi decisivamente na assistncia. Obtm-se a mdia da gestao na matrcula por:

O segundo foi utilizado por ns, calculando x-y/x onde x o nmero de consultas em continuao e y o nmero de matrculas. Num servio ideal, todas as mulheres entrariam para ele no primeiro trimestre e seriam atendidas segundo o nmero de consultas admitidas pelo servio, que no nosso caso foi 5 e portanto, a proporo seria: 5x-x/5x = 4x/5x = 0,80 sendo este portanto, o nvel ideal de consultas. Em contrapartida, um servio em que hipoteticamente s houvesse a consulta de matrcula teramos, x-x/x = 0 *. Desta forma, quando o ndice for pequeno, menor ser a proporo, entre a diferena de consultas e matrculas com relao s consultas. Para elaborao de nosso grfico usamos este procedimento, porm, com x-y/x e feito ms a ms. 6 Nmero terico de consultas. Ao ser matriculada, a mulher passa a ter um nmero esperado de consultas, segundo a idade de sua gestao, e o nmero de consultas destinadas pelo servio a cada gestante. Desta forma, se for aceita como norma, uma consulta mensal, a matriculada no 1. ms ter o nmero esperado de 9 consultas. Considerando, teoricamente, que nenhuma mulher abandone o servio, obteremos o total de consultas tericas a partir do nmero de matrculas segundo a idade ou nmero esperado de consultas. Este nmero terico, comparado ao de consultas efetivamente dadas, mede o grau de proteo que o servio oferece s gestantes. Uma consulta mensal, se bem que desejvel, muito dificilmente obtida5,6. Desta forma, prefervel estabelecer a possibilidade de 5

da gestao e f i o nmero de matrculas por ms. 4 Mdia de consultas por gestante. uma medida de freqncia obtida por nd/nm onde nd o nmero de consultas dadas e nm o nmero de matrculas. Isoladamente demonstra o nmero de atendimentos que cada mulher obtm no servio. Porm, comparada a outras medidas como nmero terico de consultas e proporo de consultas, demonstra o grau de proteo oferecido gestante. Relaciona-se ainda com a mdia de idade de gestao na matrcula. 5 Proporo de consultas. Esta pode ser obtida por dois tipos de comparao. Um seria medindo a proporo entre consultas dadas e tericas, e o outro pela proporo da diferena entre consultas em continuao e matrculas com relao a consultas. O primeiro s deve ser utilizado quando o clculo de consultas tericas pode ter uma correo, quanto a abortamentos, prematuros e abandono do servio.

* Para elevarmos o ndice 0,80 para 1,0 que mais comum, poderamos usar: proporo = consultas-matrculas/(n1) consultas onde n o nmero de consultas. Donde teramos: nxx (n1)x = (n1)x (n1)x = 1.

consultas por gestante (nmero ainda alto, mas que assegura bom atendimento) assim distribudas: primeiro trimestre 5 consultas segundo trimestre 4 consultas ltimo trimestre 2 consultas 7 Qualificao ao servio Levamos em considerao os seguintes aspectos: a pessoal mdico enfermeira auxiliar de enfermagem

0. inexistente 1. regular
2. bom
RESULTADOS

O total de atividades dos 10 servios observados durante 4 anos est na Tabela 1, onde vemos o nmero de matrculas e o nmero de consultas em continuao. Deles podemos extrair nm, nd e nc, ou seja, nmero de matrculas, nmero de consultas dadas e nmero de consultas em continuao. Na Tabela 2 temos os valores obtidos nos postos em 4 anos de atividades e que se prestam para os clculos de avaliao. Os resultados com referncia mdia de consultas por hora, proporo entre consultas dadas e possveis, mdia de consultas por gestante, proporo de matrculas com consultas em continuao, mdia de idade da gestao na matrcula e qualificao dos servios, encontram-se na Tabela 3. A distribuio das matrculas por trimestre e sua porcentagem esto na Tabela 4.

b facilidades hospitalizao laboratrio medicamentos cursos Assistncia Social

Para qualificar os servios utilizamos um critrio simples de notas atribudas por item. O valor da nota vai de 0 a 2 sendo:

As Figuras 1, 2, e 3 so exemplos da forma que assume a distribuio das matrculas mensais e por trimestre e proporo de consultas em servios com caractersticas de matrcula normal (Figura 1), com predominncia do 2. trimestre (Figura 2) e com predominncia no 3. trimestre (Figura 3). Temos na abscissa os meses e na ordenada a porcentagem.

flete-se na qualidade dos servios, pois, se de um lado conveniente no sobrecarregar o profissional com alto nmero de consultas, por outro, uma quantidade muito pequena demonstra falta de assistncia gestante. A mdia de consultas por gestante indicador da intensidade com que as mulheres so assistidas. Sabemos ser impossvel dar adequada cobertura em pr-natal, com menos de 4 consultas por gestante. Verificamos na Tabela 3 que apenas 4 servios ultrapassam este valor. Um indicador significativo das atividades de pr-natal a proporo entre as matrculas e as consultas em continuao, pois estas representam a assistncia que efetivamente est sendo oferecida mulher. Mede tambm o grau de interesse revelado pelas pacientes, na proteo de sua sade, pois se relaciona freqncia mantida por elas. Nos servios por ns observados vemos que apenas dois ultrapassam o ndice 0,80 mantendo-se os demais em nvel inferior e alguns bastante baixos. Isto nos mostra a pequena proteo que est sendo oferecida s mulheres freqentes a estes servios. Outro aspecto de medida importante para analisar no s a quantidade de servios, como para qualific-los, a mdia de idade de gestao com que as mulheres esto se matriculando. Ela nos mostra a possibilidade de proteo que pode ser oferecida gestante, pois sabemos que as matrculas tardias dificultam a assistncia. No de esperar-se nmero significativo de matrculas no primeiro trimestre, pois CIARI2 demonstrou que mesmo mulheres com alto nvel intelectual dirigem-se a servios pr-natal mais tardiamente. No entanto, dependendo da precocidade da matrcula neste trimestre, podemos ainda obter mdia de idade

DISCUSSO

Nos 10 servios por ns observados durante os 4 anos de funcionamento, no houve variaes significativas de atividades; portanto, podemos tomar como base dos clculos a soma total de servios nesses anos. Pela Tabela 3 verificamos que a mdia horria de consultas por mdico baixa. Apenas 3 delas atinge ou excede as 4 consultas de rotina, dando um baixo aproveitamento dos servios mdicos. A proporo entre consultas dadas e possveis revela mais uma vez excesso de horas/mdico em relao demanda. Vemos que em 7 dos 10 locais ela est abaixo de um, que seria a situao de equilbrio. Como era de esperar-se o nvel da proporo entre consultas dadas e possveis acompanha a mdia horria de consultas por mdico, pois elas interdependem. Estas duas medidas podem ser consideradas como indicadores quantitativos da atividade mdica. De certa forma, re-

mais baixa. Nos servios observados confirma-se a tendncia para o 2. trimestre, porm, alguns deles, com maior nmero no final, elevando assim a idade de gestao na matrcula, o que prejudica a assistncia gestante. Por ltimo, acreditava-se que a qualificao do servio ou as facilidades que ele oferece so elementos decisivos para melhorar a freqncia. O que notamos que isto s tem valor quando representa uma soma grande de benefcios gestante, como o caso do servio n. 7. O fornecimento de alguma vantagem pode at distorcer a freqncia, como nos de n.s 3, 4 e 5, onde a obteno de guia para a hospitalizao, fornecida a qualquer tempo, determina uma procura nas idades finais, como vemos pela mdia de idade de gravidez na matrcula. As Figuras 1, 2 e 3 que apresentam trs tipos de servios, so ilustrativos para demonstrar o comportamento de matrculas mensais e trimestrais e a curva de proporo de consultas. A Figura 1 o representativo de servios onde notamos distribuio ideal das matrculas trimestrais e conseqente aproximao. Na Figura 3, j vemos o inverso com tpica variao entre matrculas por ms e consultas. Finalmente, a Figura 2 representa os servios mais comuns com a concentrao de matrculas no 2. trimestre, mas sempre com discrepncia entre matrculas e consultas em continuao. CONCLUSES 1 Nos 10 servios observados, verifica-se que a maioria revela acentuado tempo ocioso dos profissionais mdicos, demonstrado no s pelo nmero mdio de consultas por hora como tambm pela relao de proporo entre consultas dadas com as possveis. 2 A cobertura assistencial s mulheres medida pela mdia de consultas por gestante e proporo entre consul-

tas dadas e tericas est baixa, se considerarmos como mnimo 4 consultas por grvida. 3 Esta proteo est prejudicada, se levarmos em considerao a idade de gestao em que iniciada a assistncia pr-natal, pois, apenas em dois servios, as matrculas se concentraram prxima ao 1. trimestre de gravidez. No parece existir uma relao global entre os benefcios oferecidos pelo servio e a freqncia. 4 Os sete itens de avaliao propostos parecem ser indicadores da atividade quantitativa e indiretamente permitem avaliar a qualidade dos servios.
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CIARI JR., C. et al. [Quantitative evaluation of the activities of prenatal services]. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 6:361-70, 1972. SUMMARY: Six items are proposed in order to obtain a quantitative evaluation of the activities in the prenatal services. Indexes of phyhidans' activities and degree of protection atainned by patients are: 1) the number of consults by doctorhour/year; 2) the number of possible consults; 3) the mean number of consults by pregnants; 4) the ratio between registrations and consults (other than the first) by month; 5) mean age of pregnancy at the time of registration. These data are examined in relation to the quality of the services, i. e., doctor's presence, nurses, internation facilities, laboratory, prescriptions, courses and social care. It seems that those indexes exhibit not only the quantity of services offered but as well, their quality. Ten prenatal services were observed during a period of 4 years. Their activities were evaluated through the indexes mentioned, and a low productivity was found in their majority, with too high number of vacant hours and a small number of consults. The assumed relationship between quality of services and a higher prenatal center attendance is not clear, unless where the service offer is intensive. UNITERMS: Prenatal care * Pregnancy *.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 ANTOINE, M. J. Report of one year prenatal and post natal consultations at the "Centre de Protection Maternalle et Infantile et d'Education Sanitary". Bull Fed. Obst. franc., 20:1-14, 1968. 2 CIARI Jr., C. & ALMEIDA, P. A. M. de Elementos de avaliao do "risco gravdico". Rev. Sade pbl., S. Paulo, 6:57-78, 1972. 3 GARDINER, S. H. Motivation for obstetric care. Obst. Gynec., 33:306-12, 1969. 4 .INFORME sobre el Progresso de la Investigation Interamericana de Mortalidad en la Nies. Washington, D.C. Organizacion Panamericana de La Salud, 1970 [Apresentado a la 9.a reunin del Comit Asesor de Investigacion Mdica de la OPS/OMS 1970]. 5 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Comit d'Experts de l'Hygiene de la Maternit et de l'Enfance, Genve, 1955. L'administration des services d'hygiene de la Maternit et de l'enfance; 2 eme rapport. Genve, 1957. (Ser. Rapp. Tech., 115).
6 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE.

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