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Objetivos a Desarrollar
Conocer la Historia Clnica materna y su importancia en relacin al neonato Importancia de la Historia Clnica Materno Perinatal en Salud Pblica Reconocer los aspectos normales del examen fsico del recin nacido y sus alteraciones
Importancia de la HCMP
Conocer antecedentes de la gestacin Reconocer factores de riesgo pre-parto Determinar posibilidad de alteracin en el neonato Determinar necesidad de atencin especializada Coordinacin adecuada para atencin
Objetivos de la HCMP
Normatizar y Unificar la recoleccin de datos Facilitar la comunicacin intra y extramural Favorecer el cumplimiento de las normas Facilitar la capacitacin Registrar datos de inters legal Facilitar la auditora Formar un Banco de Datos Perinatales Procesar datos localmente Implantar un sistema de vigilancia epidemiolgica contnua Analizar los datos de morbimortalidad materno perinatal para favorecer la toma de decisiones
ANTECEDENTES MATERNOS
Edad gestacional por FUM y estimacin obsttrica del peso fetal. Antecedentes y caractersticas de embarazos previos. Datos de la madre: edad, peso y aumento de peso en el embarazo, talla, grupo y factor, serologas, enfermedades maternas y del embarazo. Antecedente de ingestin de medicamentos y drogas. Resultados de la ecografa fetal. Evolucin del trabajo de parto. Forma de resolucin del parto.
RECIEN NACIDO
Sexo Peso y Talla (Somatometra) Edad Gestacional por Examen Fsico Relacin Peso/Edad Gestacional Condicin al nacer APGAR al minuto y 5 minutos Medidas de Reanimacin VDRL, VIH, Vacunas, etc.
ENFOQUE DE RIESGO
La HCMP contiene un sistema de advertencia (color amarillo y rojo) que indican factores importantes de riesgo perinatal. Alertan al personal responsable para facilitar decisiones en la atencin madre nio Derivacin de casos al nivel correspondiente segn nivel resolutivo Sistema de referencia y contrarreferencia
HCMP
En la tercera pgina se tiene tres secciones: Parto/ Aborto Patologas Recin Nacido y Egresos
Finalmente en la ltima pgina se presenta un anexo con los cdigos de patologas maternas y neonatales segn la CIE 10; las indicaciones principales del parto operatorio o induccin y el listado de medicacin y medicamentos
No. HC
= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo
Estado Civil:
Casada Conviviente Soltera Otro
Antecedentes Obstetricos
Gestas 0 + 3 < 2500 g Gemelar < 37 sem. Partos Cesreas Nacidos muertos Muerto - 1ra semana Abortos Vaginales Nacidos vivos Viven
Terminacin:
Parto Aborto
Fecha ___/___/___
Ectpico Molar Otro No Aplica
RN de mayor peso:
Captada:
Si
No
Antecedentes Familiares
Ninguna Alergias Anomalias Gongnit. Epilepsia Diabetes Enf erm.Congnitas Gemelares Hipertensin Arterial Neoplsia TBC Pulmonar Otros ___________
Antecedentes Personales
Ninguna Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia a medicamentos Asma Bronquial Bajo Peso al nacer Ciruga Plv .-uterina Diabetes Enf erm.Congnitas Enf erm.Inf ecciosas Epilepsia Hemorra.Postparto Hipertensin Arterial Hoja de Coca Inf eccin urinaria Inf ertilidad Neoplsias Otras Drogas Parto prolong. Prematuridad Reten. placenta Tabaco TBC Pulmonar SIDA VIH Otros _________
cm
A ntitetnica
Previa 1ra 2da
mes de gestacin
Dosis
Sin dosis
No Aplica
Tipo de Sangre
Grupo : Rh: Rh (+ ) A B
Rh(-) Sen Des c
AB
Rh(-) No Sen
O
Rh(-) Sen
Fuma
N Cig arros por da
F.U.M.
Conocida? :
Si No
Hospitalizacin
Duda :
Si No
Hospitalizacin :
Si No
Fecha:__/___/___
mm. mm.
Emergencia Emergencia 1
Diagnstico:
No Aplica
__________________________ __________________________
Psicoprofilaxis
Nro.
sesiones
Fecha: __/___/___
Hemoglobina
Hb (g % ) Fecha:___/___/___ 1 2 Fecha:___/___/___
No se hizo
2
Negativo Positivo No se hizo
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
No se hizo
Exmenes
Clnico:
Sin Examen Normal Patolgico
Pelvis: HIV :
Sin Examen
Normal
Anormal
BK en : esputo Orina :
Sin Examen
Negativo
Positivo
No Aplica
Odont.:
Sin Examen Normal Patolgico
Sin Examen
Negativo
Positivo
Sin Examen
Normal
Anormal
Cervix:
Sin Examen Normal Anormal
PAP :
Sin Examen Normal Anormal
Glucosa :
Sin Examen Normal Anormal
Mamas:
Sin Examen Normal Anormal
Colpos.:
Sin Examen Normal Anormal
No Aplica
TORCH :
Sin Examen Negativo Positivo No Aplica
CONTROLES PRENATALES
CONTROL 1
CONTROL 2
CONTROL 3
CONTROL 4
CONTROL 5
CONTROL 6
CONTROL 7
CONTROL 8
CONTROL 9
Fecha de Control Edad Gest. (semana) Peso madre (kg) Temperatura ( C) Tensin arter. (mm. Hg) Sistlica /Distlica Altura Uterina (cm.)
Presentacin (C/P/T /NA)
Edema (+/++/+++/SE)
Pulso materno (por min.) Consejera PF (Si/No/NA)
Perfil Biofsico (4, 6, 8, 10 de 10/NSH/NA)
Estado
HCMP :
Control Prenatal Aborto Parto
Producto de la Concepcin
Hijo Unico
Embarazo Multiple
Orden
Aborto
Ingreso
Temperatura Edad Gestac.
Ceflica
INICIO:
Espontnea Inducido Cesrea electiva
MEMBR. AL INGRESO:
Rotas Integras FECHA DE RUPTURA:
LIQ. AMNIOTICO :
Claro Verde claro Verde oscuro
___/___/___ ___:___
MEDICAMENTOS:
Terminacin
TERMINACION:
Espontnea Forceps Cesrea Vacumm
Fecha : ___/___/___ ___:___ MUERTE INTRAUT: MUERTE DURACION: INTRAUT.: No hubo Normal
Prolongado Precipitado No aplica Durante embarazo Durante parto Momento desconocido
___________________________________
EPISIOTOMIA: DESGARROS :
No hubo I No Si
No aplic a
II
III/IV
No aplica
ALUMBRAM. : PLACENTA :
Manual Incompleta
Expontaneo Completa
Atencin
NIVEL :
Primario Secundario Terciario Domiciliario Otro Medico Obstetriz Interno Enfermera Aux. de Enfermeria Estudiante Emprica o partera Familiar Otro PARTO LEGRADO NEONATO
Parto atendido por : _____________________ _____________________ Neonato atendido por : _____________________ _____________________
Recin Nacido
Sexo : Fem. Talla :
Mas. m.m
Peso : P.Cef. :
g m.m
sem
APGAR: 1'
5'
+
Bolsa y Mscara
Normal Si Si Si No
No Aplica
Vacunas RN
B AB
Rh -
Vit. K :
Si
No No
BCG : Polio :
Si Si
No No
Profilaxis Si Ocular :
Egreso RN Egreso :
Sano
Dx. Fallecim. :___________________ Dx. Traslado :___________________ Est.Traslado :___________________ Alimento : Peso :
Pecho Solo
Pecho y Artificial
Artificial solo
No Aplica
Reingreso RN Reingreso :
No
:___________________
Control Si Puerperal :
No
Fecha : __/__/__
EXAMEN GENERAL
ASPECTO GENERAL
CONDICION CARDIO-RESPIRATORIA (COLOR, RESPIRACIN) GRADO DE MADUREZ , NUTRICION E HIDRATACIN POSTURA, ALTERACIONES DEL SENSORIO Y LA MOTILIDAD MALFORMACIONES VISIBLES, FASCIES, LLANTO ALTERACIONES CUTNEAS
Somatometra
EVALUAR EL PESO, LA TALLA Y EL PERMETRO CEFALICO EN GRAFICOS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL CLASIFICAR AL RN EN ADECUADO, PEQUEO O GRANDE PARA SU EG.
Signos Vitales
LA F.C. EN EL RN NORMAL: 120 160/MIN LIMITES DE 90 (SUEO) A 180 (ACTIVO). LA F.R.VARIA CON LA EDAD: DURANTE LA 1era HORA EL RN PUEDE TENER TAQUIPNEA (60-80/MIN, RETRAC., CIANOSIS PERIFERICA Y RESPIRACIN QUEJUMBROSA. LUEGO DE LA 1era HORA LA F.R. SUELE DESCENDER A 4060/m
Signos Vitales
LA TEMPERATURA AXILAR NORMALMENTE ES DE 36.5 A 37.3 C LA PRESION ARTERIAL (PA) PUEDE MEDIRSE USANDO UN MANGUITO ANGOSTO Y UN ESTETOSCOPIO PEQUEO, O CON SISTEMA DOPPLER
Coloracin de la Piel
LA PALIDEZ GENERALIZADA PUEDE INDICAR ANEMIA, ASFIXIA NEONATAL, SHOCK O DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE. LA PLTORA (COLOR ROSADO INTENSO) PUEDE ASOCIARSE A HIPERTERMIA, HIPEROXEMIA , HIPERVOLEMIA O POLICITEMIA. SE DEBE PEDIR UN HEMATOCRITO CENTRAL. ICTERICIA (COLOR AMARILLENTO) SIGNIFICA QUE LA BILIRRUBINA SERICA ESTA POR LO MENOS EN 5 MG%. ES ANORMAL EN RN < 24H Y PUEDE SIGNIFICAR INCOMPATIBILIDAD Rh , SEPSIS O TORCH. DESPUS DE 24H PUEDE SER INCOMP. ABO O ICTERICIA FISIOLGICA ( RN AT < 12 MG% Y PT < 15 MG%)
Consistencia de la Piel
OBSERVAR SI HAY DESCAMACIN DE LA PIEL (COMUN EN RN POSTMADUROS SI ES DELGADA Y FIRME ES NORMAL MUY FLOJA: RCIU RN DESHIDRATADO LA PIEL SECA Y DESCAMATIVA (ASPECTO APERGAMINADO) INDICA SIGNOS DE POSTMADUREZ Y SE ASOCIA A INSUFICIENCIA PLACENTARIA Y MALNUTRICIN FETAL.
Lesiones Cutneas
BUSCAR SIGNOS DE TRAUMATISMO DEBIDO AL PARTO MANCHAS MONGOLICAS: AREAS DE PIGMENTACION NEGRA AZULADAS EN ESPALDA, NALGAS O MUSLOS. DESAPARECEN EN POCOS AOS MILIAS: PAPULAS BLANCO AMARILLENTAS DE APROX. 1MM DE DIMETRO SOBRE PUENTE NASAL, MEJILLAS Y PLIEGUE NASO-LABIAL. SON UN SIGNO NORMAL Y CORRESPONDEN A LA ABERTURA DE LAS GLANDULAS SEBACEAS.
Lesiones Cutneas
MILIARIA (EXANTEMA POR SUDOR) SON VESCULAS NO INFLAMATORIAS DE 1-2 MM DE DIMETRO, SOBRE FRENTE, CUELLO Y PLIEGUES CUTNEOS CAUSADAS POR CALOR. ERITEMA TOXICO (URTICARIA NEONATAL) SE VE EN 30 A 70% DE RN A.T., APARECE ENTRE LAS 48 Y 96 HRS. ES EXANTEMA MACULO-PAPULAR MANIFESTADO POR LESIONES EN DISTINTOS ESTADIOS: MACULAS ERITEMATOSAS, PAPULAS Y VESCULAS DE COLOR BLANCO AMARILLENTAS, CUYO CONTENIDO REVELA PRESENCIA DE EOSINOFILOS, LOCALIZADAS EN BRAZOS, PIERNAS, ESPALDA. ES UNA REACCION BENIGNA, AUTOLIMITADA, DESAPARECE EN 1 SEMANA SIN TRAT. HACER Dx DIFERENCIAL CON INFECCIONES.
Lesiones Cutneas
ERITEMA DE PAAL POR MONILIAS: ERUPCION VESICULAR ERITEMATOSA ACOMPAADA DE LESIONES SATELITE DERMATITIS SEBORREICA : PARCHES ERITEMATOSOS EN PLIEGUES CUTNEOS, CON GRUESAS PLACAS DE DESCAMACIN SOBRE EL CUERO CABELLUDO (GORRO DE LA CUNA) IMPETIGO NEONATAL: PUSTULAS RODEADAS DE AREAS ROJAS
Examen de Crneo
PERMETRO CEFALICO: SE MIDE TENIENDO COMO REFERENCIA LA PROTUBERANCIA EXTERNA DEL OCCIPITAL Y LAS 2 PROTUBERANCIAS ANTERIORES DEL FRONTAL. VALOR PROMEDIO ES DE 33 35 CM. SUTURAS: EXAMINAR ESPECIALMENTE LA SEPARACIN DE LA SUTURA SAGITAL (NORMAL HASTA 1 CM). CABALGAMIENTO ES NORMAL , SE DEBE A MOLDEAMIENTO DURANTE EL PARTO FONTANELAS: ANTERIOR MIDE DE 1-4 CM , POSTERIOR 1 CM
Examen de Crneo
TUMORACIONES: CAPUT SUCEDANEUM ES EDEMA EN ESPACIO SUPRAPERIOSTICO, SE EXTIENDE A LO LARGO DE LAS SUTURAS. CEFALOHEMATOMA (SANGRADO EN ESPACIO SUBPERIOSTICO LOCALIZADO ENCIMA DEL HUESO AFECTADO (PARIETAL U OCCIPITAL) CIRCUNSCRITO POR LOS BORDES DEL HUESO.
Examen de la Fascies
PRESTAR ESPECIAL ATENCIN A LA SIMETRA FACIAL EN ESPECIAL CUANDO EL NIO LLORA (PUEDE HABER PARLISIS DEL NERVIO FACIAL VII PAR). LAS FASCIES SINGULARES PUEDEN CORRESPONDER A SNDROMES ESPECIFICOS DE MALFORMACIN. BUSCAR HIPERTELORISMO, IMPLANTACIN BAJA DE OREJAS.
Examen de la Boca
LABIO LEPORINO EXAMINAR BIEN EL PALADAR DURO Y BLANDO PARA DESCARTAR FISURA PALATINA O PALADAR HENDIDO PERLAS EPITELIALES DE EPSTEIN SON NDULOS BLANCOS LOCALIZADOS SOBRE LOS BORDES DE LAS ENCIAS, SON ACUMULOS DE CELULAS EPITELIALES QUE DESAPARECEN SOLOS EN ALGUNAS SEMANAS.
Examen Neurolgico
OBSERVAR LA POSICIN DE REPOSO DEL RN Y BUSCAR ASIMETRA LA LESION DEL PLEXO BRAQUIAL CAUSADA POR TRACCIN Y FLEXION LATERAL DEL CUELLO PUEDE PRODUCIR PARLISIS EVALUAR EL TONO Y LA FUERZA MUSCULAR EVALUAR LOS REFLEJOS : SUCCION, HOCIQUEO, PRENSION PALMAR, PRENSION PLANTAR, MARCHA AUTOMATICA, MORO
GRACIAS