CURS Nr 1 EXAMENUL NEUROLOGIC

1. ATITUDINEA - indic dac bolnavul este sau nu deplasabil, - ajut n orientarea diagnosticului, - se face prin metoda observaiei, Ex de atitudini particulare: - n sindroamele piramidale (hemiplegia) atitudinea este diferita dac s-a instalat brusc (flasc) sau lent (spastica), - n leziunile nervilor periferici: atitudine n gt de lebad (paralizia de nerv radial), grifa cubitala , grifa medio-cubital, umr n epolet (paralizia de circumflex), - n sdr. extrapiramidale: atitudini caracteristice, micri involuntare (coreice i atetozice), modificri ale tonusului muscular atitudine rigid, corpul uor anteflectat, facies inexpresiv, privire fix, clipit rar, tremrtura parkinsonian; - n com: contiena pierdut n raport cu gradul comei, imobilizat n pat. 2. ECHILIBRUL Structurile care intervin n meninerea echilibrului sunt: - sist. motor (piramidal i extrapiramidal), - sist. vestibular, - sensibilitatea profund contient i incontient, - analizatorul vizual. Exemple: - sdr. vestibular: staiunea vertical este cu tendina de cdere de partea lezat, n leziuni accentuate staiunea nu este posibil, - bolnavul cerebelos st cu baza de susinere lrgit, - parkinsonianul are inconstant latero, antero i retropulsii. Proba Romberg: bolnavul pstreaz cu ochii nchii poziia de echilibru, picioarele fiind alturate.

3. MERSUL - hemiplegicul adult (faza spastic) are un mers cosit, - paraplegicul n faza spastic are un mers ncet, greoi, eapn, nu flecteaz genunchii din cauza hipertoniei pe extensori, - paraliziile nervilor periferici la mb. inf. pot determina un mers stepat (S.P.E) sau reinut cu tendina de a clca pe clci (S.P.I), - leziunile sist. extrapiramidal pot da un mers opit i dansant (coree) sau mers rigid cu pai mici (parkinson), - cerebelosul merge cu baza larg de susinere; mersul devine festonat n zigzag, - mersul legnat se gsete n distrofiile musculare primitive unde amiotrofiile se situeaz proximal nteresnd artic. oldului, 4. MOBILITATEA - micri active (structura este calea piramidal), - pasive (starea tonusului muscular), - involuntar (de origine extrapiramidal). 4.1.Micrile active - amplitudinea, - viteza, - fora muscular (examinatorul se opune micrii pe care o execut pacientul). Examenul micrilor voluntare - se execut diferite micri, n toate sensurile , din toate articulaiile, - se execut simetric i se compar, de la artic. distale la mb. sup apoi mb. inf i coloana, - aprecierea deficitului motor: pt degete folosim un dinamometru, proba Barre si Mingazzini pt mb. Inf Mb. superior, se examineaz: - flexia i extensia degetelor, - abducia degetului mare i abducia deg. mic,

- interosoii (subiectul ncearc s fac apropierea sau deprtarea degetelor), - extensia pumnului (micarea de flexie pe care examinatorul o efectueaz), - pensa degetului mare cu celelalte degete se examin prin incercarea examinatorului de a desface degetele, - micarea de prehensiune (strngerea minii examinatorului de ctre mna examinatului), - examinarea bicepsului i tricepsului, - examinarea deltoidului. Mb. inferior - ridictorii piciorului i al degetului mare (gambier anterior), extensorul degetului mare (ridicarea piciorului contra rezistenei opus de mna examinatorului), - rotaia extern a piciorului (peronierii laterali) ducerea piciorului spre ext la care examinatorul se opune, - adducia gambelor cu ncercarea de ndeprtare de ctre examinator, - abducia gambelor cu ncercarea de apropiere de ctre examinator, - flexia gambei i extensia gambei pe coaps, - opunerea prin contracia muchiuli fesier la ncercarea examinatorului de a ridica clciul de pe planul patului, - opunerea prin contracia psoasului la ncercarea examinat de a ntinde coapsa pe bazin. 4.2. Coordonarea micrilor - participarea sensibilitii profunde incontiente (cerebelul i cile cerebeloase) i sensibilitatea profund contient (fasciculele Goll i Burdach), - proba indice-nas, clci-genunchi, proba marionetelor (micri succesive de sens contrar), - modificarea coordonrii (ataxie) apare numai la nchiderea ochilor atunci cnd tulburarea depinde de leziunea sensibilit profunde contiente (tabes), - ataxia cerebeloas nu este n general influenat de nchiderea ochilor , ea apare cu ochii deschii. 4.3. Motilitatea pasiv - se examin artic. degetelor, pumnului, cotului i umrului apoi mb inf,

- se fac bilateral i simetric, - se va aprecia tonusul (= starea de uoar contracie n care se gsete un muchi n repaus absolut) scala Ashworth: Scor 0 Scor 1 Scor 2 Scor 3 Scor 4 Tonus normal Uoar cretere a tonusului muscular, se simte o senzaie de rezisten la ntinderea muchiului. Hipertonie medie. Segmentul mai poate fi nc mobilizat. Hipertonie marcat. Mobilizarea pasiv a segmentului devine dificil. Limitare articular. Clonus. Segmentul rmne imobilizat n flexie sau extensie , n abducie sau adducie.

Exemple: - hipotoniile musculare apar n: bolile SNP, n paraliziile neuronului central, sdr. extrapiramidale de tip hipoton, hiperkinetic; - hipertonia de tip piramidal este predominanta la mb inf pe extensori iar la mb sup pe flexori, - rigiditatea decerebrat se manifest prin hipertonie pe extensori pe toate cele 4 membre, cu pronaie pt mb sup i abducie pt mb. inf. - uneori examenul evideneaz contractura intenional, creterea tonusului muscular apare cu ocazia unor micri voluntare. - sdr. meningean: cefalee, rahialgii, hiperestezie cutanat, greuri i vrsturi, contractur muscular cu atitudine caracteristic (semnul Kernig i Brudzinski- redoarea cefei fcnd flexia anterioar a capului). 4.4. Motilitatea involuntar (diskineziile) = micri anormale de origine extrapiramidal care mbrac diferite aspecte; Diskineziile survin cu ocazia meninerii atitudinilor sau execuiei gesturilor finale, - caracter anarhic, neregulat, de durat scurt i brute, - pot fi voliionale i opoziionale

Diskineziile voliionale apar cu ocazia unor gesturi i se manifest prin prezena unor secuse parazitare scurte i violente la nceputul execuiei gestului. Diskineziile opoziionale se produc ca o tendin de contracie muscular i care duce mb n direcie opus celei care se execut voluntar. Tremurturile

= micri involuntare, ritmice, regulate, de amplitudine mic ce duc la deplasri ale segm. de o parte i de alta a poziiei de repaus, - pot fi fiziologice sau patologice: a) Tremurturile fiziologice: emoii, frig, efort etc b) Tremurturile patologice: boli infecioase, genetice, vasculare sau diverse tulb. funcionale ale activitii nervoase superioare. c) Micrile coreice caract prin apariia lor involuntar, anarhic, ilogic, de amplit variabil, de scurt durat, fr scop i care se accentueaz cu micrile voluntare, strile emoionale , dimin n repaus i dispar n somn (coreea acuta Sydenham, encefalite). - leziunile principale sunt n nucleii extrapiramidali, Micrile atetozice

Sunt aritmice, lente, mai ales la degetele de la mn i picior unde au un aspect vermicular i se accentueaz cu emoiile efortul, diminu n repaus i dispare n somn. Miocloniile

= contracii musculare brute, de scurt durat, care intereseaz un muchi sau grup muscular, asemntoare cu contraciile musculare produse prin stimularea electric; nu dispar n somn; - n encefalite, epilepsie, diverse intoxicaii etc Convulsiile

= micri involuntare, brute, intermitente i variabile ce duc la deplasri de segmente; - pot fi tonice i clonice;

- convulsiile tonice: stare de contracie muscular violent i durabil ce determin o imobilizare i rigiditate a segmentelor interesate (epilepsie, tetanos, tetanie), - convulsiile clonice - apar brusc, exploziv, de scurt durat, separate de scurte intervale de rezoluie muscular (epilepsie). Ticurile

= micri involuntare cu caracter semicontient, se repet stereotip i se accentueaz cu emoiile disprnd n timpul somnului (clipitul pleoapelor). Crampele

= spasme ale unor grupe musculare, sunt contracii tonice , discontinue, relativ persistente i bine delimitate (ex: crampa scriitorului, pianistului etc). 5. EXAMINAREA REFLEXELOR 5.1. Reflexele osteotendinoase (ROT) - se ncepe cu mb. superioare i apoi se continu cu mb inf; Reflexul stilo-radial (C5-C6)- antebraul n uoara flexie i pronaie pe bra;se percut apofiza stiloid a radiusului i ca rspuns se obine flexia antebraului pe bra prin contracia lungului supinator. Reflexul bicipital (C5-C6) percuia tendonului inferior al bicepsului duce la flexia antebraului prin contracia bicepsului. Reflexul tricipital (C7-C8) la bolnavul culcat n decubit dorsal se percut tendonul tricepsului supraolecranian i se obine o extensie a antebraului pe bra prin contracia m. triceps. Reflexul rotulian (L2-L3-L4)- percuia tendonului rotulian duce la contracia m.cvadriceps cu extensia gambei pe coaps. Reflexul Achilian (S1, S2) percuia tendonului achilian duce la contracia tricepsului sural cu extensia piciorului.

Modificrile ROT : - diminuare sau abolire a ROT (multinevrite, polinevrite, radiculite, leziuni medulare i boli ale muchilor), - n leziunile centrale, n faza flasc ROT sunt abolite la nceput pentru ca n faza spastic s se exagereze, - leziunile piramidale duc la exagerarea ROT care devin vii, exagerate, - clonusul = o succesiune de contracii musculare ca urmare a ntinderii tendonului de ctre examinator care determin astfel un reflex continuu. 5.2. Reflexe patologice Reflexul Rossolimo percuia interliniului digito-plantar duce la flexia Reflexul Bechterew-Mendel idem la percuia osului cuboid, Reflexul Hoffmann ciupirea vrfului degetului mediu determin flexia plantar a ultimelor 4 degete,

reflex a policelui. 5.3. Reflexele cutanate Reflexele cutanate abdominale contracia muchilor abdominali, Reflexul cutanat plantar contracia flexorilor tuturor degetelor de la

picioare i contracia moderat a fasciei lata; n leziunile piramidale rspunsul este inversat (extensia degetului mare cu desfacerea degetelor n evantai, contracia fasciei lata fiind mai ampl)=semnul Babinski. 6. EXAMENUL SENSIBILTII - exam sensibilitii subiective i sensibilitatea obiectiv superficial (exteroceptiv) i profund (proprioceptiv); Sensibiltatea subiectiv: - acuze ale pacientului (dureri, parestezii ...) - localizarea, caracterul senzaiilor, intensitatea, modul de apariie, periodicitatea, factorii care le influeneaz, durata, modul de manifestare continuu sau intermitent, fact asociai.

Sensibilitatea obiectiv: - examin se face , bolnavul avnd ochii lagai pt a nu vedea excitantul, - se va face cunoscut modul de examinare i excitantul aplicat nainte de ex., - bolnavul va rspunde prin da la fiecare excitant, va preciza deasemeni locul unde excitantul a fost aplicat (topognozia), - se va compara aplicndu-se excitantul i de partea presupus sntoas i apoi de partea bolnav i se va aprecia dac simte mai puin (hipoestezie) sau de loc (anestezia), - pentru a aprecia nivelul tulb. se va merge dinspre regiunea anestezic spre partea sntoas; Sensibiltatea superficial Sensibilitatea tactil: - se aplic diferii excitani (vat), bolnavul fiind cu ochii nchii, - se va aplica comparativ pe regiunile cercetate, la membre, la corp, pe ambele fee, - diminuarea sensibilitii = hipoestezie iar pierderea sensibil = anestezie tactil, - topognozia = bolnavul poate delimita zona unde i s-a aplicat excitantul, - discriminarea tactil = posibilitatea de a distinge doi excitani aplicai simultan pe piele, la o oarecare distan i se va aprecia distana minim (compas). - dermolexia = citirea pe piele cu ochii nchii a unei litere sau cifre desenate pe pielea bolnavului de ctre examinator, Sensibiltatea termic - se examin aplicnd 2 eprubete, una cu ap cald i alta cu ap rece, bolnavul fiind cu ochii nchii, - dac simte prea tare hiperestezie sau diminuat hipoestezie sau nu simte deloc anestezie termic, - recele i caldul percepute cu senzaia de cldu = izotermognozie sau ele pot fi percepute inversat. Sensibilitatea dureroas - se va aplica un excitant dureros (vf de ac) i se examineaz la fel ca i n cazul celorlalte sensibiliti.

Sensibilitatea profund contient - sensibilitatea profund mioartrokinetic: se examineaz deplasnd un deget sau un segment mai mare, ntr-o anumit direcie; bolnavul cu ochii nchii trebuie s recunoasc segmentul deplasat de examinator precum i direcia deplasrii, - sensibilitatea vibratorie: folosim un diapazon pe care il aplicm bolnavului cu ochii nchii n diferite regiuni. - posibilitatea recunoaterii unui obiect = stereognozie (leziunile parietale duc la fenomenul de astereognozie). EXAMENUL NERVILOR CRANIENI 1. Nervul olfactiv - se d bolnavului s miroase diferite substane olfactive cunoscute, bolnavul cu ochii nchii, va recunoate felul i intensitatea substanei, - se compar parte bolnav-parte sntoas, - modificri: - diminuarea olfactiv = hiposmie, - pierderea mirosului = anosmie, - perceperea mirosurilor mult mai pronunat = hiperosmie, - confundarea diverselor mirosuri = parosmia, - mirosuri pervertite, dezeagreabile = cacosmia. 2. Nervul optic Acuitatea vizual (AV) - optotip (distan de 5 m), - diminuarea AV = ambliopie iar pierderea vederii = amauroz sau cecitate, Cecitatea periferic: n leziuni ale retinei sau ale nv. optic, este unilateral; Cecitatea cortical (central) se desosebete de cea perif. prin pstrarea reflexelor pupilare, normalitatea FO, halucinaii vizuale, tulb. psihice. - se va examina i simul culorilor care daca este afectat = discromatopsie.

 Examenul cmpului vizual - se apreciaz spaiul fixnd lateral cele dou mini ale terapeutului; bolnavul care are ochii fici nainte este ntrebat dac percepe cele dou mini ale examinatorului; - modificri: hemianopsie homonim sau heteronim, cecitate la un ochi sau ambii. Examenul fundului de ochi (FO) - se efectueaz cu ajutorul unui oftalmoscop, ne arat starea papilei optice i aspectul vaselor retiniene; - staza papilar sau papilita (papila roie cu dilataii venoase, margini terse, proeminent, cu acuitatea vizual redus); - edem (sdr. HIC: cefalee, vrsturi, pstrarea relativ a vederii); - atrofie optic (papila escavat, decolorat, margini net delimitate i vase nguste), poate aprea n contextul unui proces inflam al nv. optic; - papilit (vederea este diminuat pn la cecitate). Examenul nervilor oculomotori - Examenul micrilor globilor oculari - examinarea micrilor globilor oculari n diferite direcii (musc. extrinsec), se vor examina i pupilele (musc. intrinsec a irisului); - strabism divergent (nv. III), convergent (nv. VI); - diplopie; - micrile de lateralitate extern sunt limitate datorit oculomotorului extern (OME), cele n privirea n sus, n jos sau nuntru sunt consecina oculomotorului comun (OMC); Examenul pupilei - mrimea, forma, inegalitatea, regularitatea, poziia central, reflexele; - micorarea uni sau bilateral = mioz iar mrirea = midriaza; - Mioza bilateral punctiform hemoragie punctiform;

- Mioza unilateral cu ptoz palpebral i enoftalmie constituie sdr. Claude Bernard Horner i arat o leziune C8-D1; - Midriaza unilateral este deobicei paralitic, nsoete o paralizie de oculomotor comun; - Midriaza bilateral se instaleaz n cursul unor intoxicaii (atropin, beladon, botulism); - Reflexul fotomotor: micorarea pupilei la ptrunderea unui fascicul luminos i mrirea pupilei la ntuneric; - Reflexul de acomodare: mioz la apropierea unui obiect i midriaz la deprtarea lui; 3. Examenul nv. trigemen Examenul senzitiv - se va examina sensibilitatea feei d.p.v subiectiv i obiectiv, - subiectiv: bolnavul poate acuza diverse parestezii care s intereseze regiunile faciale pe cele 3 ramuri ale nv V, sdr. algic: localizat pe ramul maxilar superior sub form de nevralgie (esenial sau secundar); - obiectiv: se va cerceta sensib. superficial dar i profund; vom aprecia dac sensibilitatea feei este sau nu pstrat sau tulburat, topografia acestor modificri, intensitatea lor. Examenul motor - inspecia foselor temporale i maseterine pe vizualizarea unei eventuale atrofii musculare, - imposibilitatea micrilor de masticaie de partea leziunii i devierea mandibulei de aceai parte cand bolnavul deschide gura sugereaz o leziune unilateral, - gura este czut iar masticaia imposibil n leziunile bilaterale, Se va examina: - dac actul masticaiei este diminuat cu efortul sau sunt variaii in timpul zilei, - dac m. masticatori sunt contractai printr-un proces de excitaie (trismus), - articulaia temporo-mandibular pt eventualele luxaii,

- reflexul cornean: se produce un clipit la atingerea corneei la ochiul care privete de partea opus (refl. este diminuat n leziunile senzitive ale trigemenului), - reflexul maseterin: contracia m. maseterin prin percuia mandibulei prin intermediul degetului examinatorului, ca raspuns se produce o contracie a m. masticatori cu ridicarea mandibulei; 4. Examenul nv. facial Examenul motor - funcia motorie va fi apreciat prin inspectarea feei pentru a preciza mimica, - n leziunea unilateral se observ o asimetrie facial care dac este n teritoriul ramului inf. al facialului, traduce o leziune central iar dac cuprinde i ramul sup. paralizia este total i cuprinde nv. facial periferic; - se examineaz motilitatea activ: bolnavul execut diverse micri ale m. inervai de facial (ex: micri ale frunii, sprncenei, nchiderea ochiulii, grimase ale feei, micri ale buzelor etc); - lezarea bilateral a nv. duce la diplegie facial. Examenul senzitiv - se examineaz dac prezint dureri n regiunea urechii sau retromastoidian, - se examineaz gustul n 2/3 ant ale limbii i se va cerceta pentru toate cela 4 modaliti: acru, srat, amar i dulce; Vegetativ - se va observa cursul normal al lacrimilor, n paralizia periferic observndu-se scurgerea lacrimilor pe obrazi (epiphora), - se va examina secreia salivar.

5 Examenul nv. acustico-vestibular Examenul clinic al funciei auditive Subiectiv persoana poate relata dac aude normal, dac are anumite zgomote n urechi sau prezint o diminuare sau chiar lipsa de auz uni sau bilateral.

Obiectiv: 1. Acumetria fonic : - se examineaz rostind de ctre examinator cuvinte sau cifre pe care bolnavul trebuie s le repete, - se examineaz fiecare ureche n parte, celalt fiind astupat cu vat, - persoana examinat trebuie s perceap auzul aerian transmis prin voce optit de la o distan de 6m, iar vocea tare de la o dist de 50m, - auzul pt cuvintele optite este diminuat n lez. urechii medii i externe iar n leziunile urechii interne tulb. de auz intereseaz att vorbirea optit ct i vorbirea cu voce tare; 2. Acumetria instrumental - aprecierea auzului la perceperea aerian: ticitul ceasului, vibraiile unui diapazon, - se msoara dist de la care se aude i se compar cu dist urechii normale, Probele instrumentale, folosite pt depistarea unei diminuri a auzului sau pierderea sa pot fi de tip transmisie aerian (urechea extern i medie) i de tip trasmisie osoas. 3. Audiometria apreciaz sunete de diferite tonuri emise de aparatura electronic pe care urechea le percepe, - intensitatea tonurilor este ntre 0 125 decibeli, - se testeaz fiecare ureche i se noteaz pragul de percepie iar rezultatele se nscriu pe un grafic (pe abcis se noteaz frecvena sunetelor cercetate iar pe ordonat intensitile din 10 n 10 decibeli). Tulburri ntlnite: - fenomene ce traduc iritaia nv. auditiv, i se prezint sub forma unor sunete sau zgomote (acufene), pentru zgomotele grave i pentru sunetele nalte (tinitus), - creterea intensitii de recepie se numete hiperacuzie, - paraacuzia = perceperea auzului mai bine n condiii de zgomot dect n condiii de linite, - hipoacuzia sau surditatea pot fi de transmisie sau de percepie i apar n diferite cauze (infecioase, traumatice, tumorale),

- tulburarea de auz mixt (de transmisie i de percepie) se numete surditate mixt i se ntlnete n cadrul interesrii urechii medii i interne (otit sau otoscleroz), Examinarea componentei vestibulare - subiectiv: bolnavul acuz vertij, senzaia de deplasare a obiectelor din jur sau a persoanei respective, - obiectiv: echilibrul static, mersul cu ochii nchii sau deschii, proba Romberg. Sdr vestibular periferic: - staiunea vertical nu este posibil, iar cnd este posibil bolnavul deviaza de partea bolnav la nchiderea ochilor, - mersul este cu deviere spre partea afectat, - la proba braelor ntinse, persoana de examinat fixnd direcia degetelor artat de examinator, la nchiderea ochilor trebuie s pstreze poziia cu braele ntinse orizontal nainte i paralele; n sdr vestibular la nchiderea ochilor, braele vor devia spre partea bolnav.

CURS 2 CUANTIFICAREA DEFICITELOR NEUROLOGICE

Cuantificarea deficitelor neurologice n cazul unei hemiplegii, reprezint o etap obligatorie care trebuie riguros respectat de ctre terapeut nainte de a ncepe tratamentul recuperator.

Tehnica prin care este analizat mobilitatea articular poart numele de bilan sau testing articular, iar cea care apreciaz fora muscular este denumit bilan sau testing muscular. Bilanul psihic, n completarea celui motor, permite terapeutului s stabileasc dac poate comunica cu pacientul i s observe dac percepiile simbolice sunt conservate sau nu. n continuare, efectuarea bilanului social poate s stabileasc n ce msur handicapatul este sau nu dependent social. Dat fiind intensitatea tulburrilor sfincteriene, ct i relaia observat ntre acestea i tulburrile psihice, necesitatea unui bilan sfincterian este de strict necesitate.

IV. 1. Bilanul motor analitic i global

IV.1.1. Bilanul articular Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micare n articulaii, pe toate direciile de micare. Cea mai utilizat tehnic este msurarea unghiului de micare cu ajutorul unui goniometru. Valoarea unghiului unei micri poate fi apreciat n comparaie cu unghiul aceleiai micri a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de micare articular . Dei testingul articular pare o investigare simpl i la ndemna oricui, a-l considera ca atare ar fi o greeal. n timpul executrii lui, se face nu numai o msurtoare a unghiului de micare, ci i o apreciere mai complex. n primul rnd este aprecierea senzaiei finale (end-feel), resimiit de mna testatorului cnd a parcurs ntreaga amplitudine articular posibil ajungnd la limita ei. Astfel se pot aprecia 3 tipuri de senzaii: senzaie de duritate, ca de blocare os pe os (end-feel dur); senzaie de rezisten moale care cedeaz pe civa milimetri (end-feel moale); senzaie intermediar, ntre cele dou, caracterizat ca ferm (end-feel ferm).

Aceste aprecieri sunt foarte importante deoarece orienteaz asupra structurilor implicate n limitarea de micare articular.

IV.1.2. Bilanul muscular Bilanul muscular reprezint, alturi de bilanul articular, un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Scopul acestui bilan este multiplu: ajut att la elaborarea diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului. nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos); secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program;

Trebuie ns tiut c testul nu apreciaz dect fora muscular i nu testeaz andurana, nici coordonarea, nici performana capacitii globale musculare. De asemenea, testul nu este valid nici pentru for, la spastici. Testingul muscular etaleaz unanim admis (Medical Research Council 1976), urmtorul model care nscrie o scal cu cinci trepte de la 0 la 5 dup cum urmeaz: 0 : absena contraciei musculare; 1 : contracie muscular fibrilar, fr deplasarea segmentelor; 2 : contracie muscular cu deplasare de segmente, dar fr a nvinge gravitaia; 3 : contracie muscular cu deplasare de segmente, ce poate nvinge gravitaia sau o rezisten uoar impus de examinator; 4 : contracie muscular ce poate nvinge rezistene mari; 5 : contracie muscular de for normal.

Testingul muscular manual are la baz dou idei de excelen ale profesorului Robert Lovett de la Universitatea Harvard (1912). Prima a fost introducerea rezistenei gravitaiei pentru fora 3, care desparte net pacienii cu incapacitate sever de cei cu capaciti normale sau convenabile. A doua idee a fost n diferenierea acestei ultime categorii (subiecii cu for peste 3) prin aplicarea unor rezistene suplimentare pentru a se putea individualiza normalitatea.

IV.1.2. Testarea tonusului muscular Tonusul muscular este definit ca rezistena muchiului oferit la ntinderea pasiv. Tulburrile tonusului muscular i/sau tulburrile de coordonare, frecvent ntlnite la bolnavii hemiplegici, altereaz considerabil postura static a acestor subieci . Testarea tonusului muscular ne pune n eviden normotonia, hipertonia sau hipotonia muscular. Hipotonia, scderea pn la dispariia tonusului muscular, apare n leziuni medulare cu interesarea motoneuronilor, n neuropatii periferice, n boli musculare. Hipertonia se manifest clinic prin spasticitate (suprancrcri pe calea piramidal cu excitabilitate crescut a motoneuronilor alfa) i prin rigiditate (suprancrcri pe calea extrapiramidal cu excitabilitatea motoneuronilor gama crescut). Testarea tonusului muscular se face prin extensia pasiv rapid a unui segment, ceea ce va duce la alungirea muchiului, cu apariia reflexului miotatic (strech reflexul), care se va opune micrii de alungire, crend testatorului o senzaie de rezisten. Severitatea hipertoniei clasice este apreciat pe baza scalei Ashworth. Este vorba de o scal cu cinci trepte, notat de la 0 la 4, care difereniaz spasticitatea n funcie de intensitatea reflexului miotatic i care se practic la o vitez v2 .
Scor 0 Scor 1 Scor 2 Scor 3 Scor 4 Tonus normal Uoar cretere a tonusului muscular, se simte o senzaie de rezisten la ntinderea muchiului. Hipertonie medie. Segmentul mai poate fi nc mobilizat. Hipertonie marcat. Mobilizarea pasiv a segmentului devine dificil. Limitare articular. Clonus. Segmentul rmne imobilizat n flexie sau extensie, n abducie sau adducie.

O problem de diagnostic rmne diferenierea hipertoniei, piramidal sau extrapiramidal, spastic sau rigid. O serie de date clinice i de teste, n marea majoritate a cazurilor, pot face precizarea. Astfel:

- Rezistena la ntindere n spasticitate d senzaia de lam de briceag, fiind prezent doar la nceputul micrii, apoi disprnd brusc, n timp ce n rigiditate senzaia este de roat dinat, rezistena manifestndu-se pe toat amplitudinea de micare. - Schimbnd poziia corpului sau membrului, spasticitatea crete mult, rigiditatea modificndu-se puin. - Hipertonia din spasticitate o gsim n special pe muchii antigravitaionali, n timp ce hipertonia din rigiditatea extrapiramidal este difuz. - n somn hipertonia spasticului scade pn la dispariie, n timp ce rigiditatea se modific puin. - Orice excitant extern crete hipertonia la spastici, o modific puin la extrapiramidali. n ceea ce privete bilanul motor global, micrile sunt mult mai complexe i se urmrete participarea simultan a mai multor muchi sau grupe musculare, putnd interesa fie numai unul din membrele plegice, fie hemicorpul n ntregime. Cuantificarea n acest bilan muscular global respect tot o scal de cinci cu urmtoarele criterii de difereniere: 0: absena micrii; 1: micarea slab ce ilustreaz numai intenia; 2: micarea se realizeaz numai parial; 3: micarea este realizat n toat amplitudinea sa, dar cu dificultate; 4: micarea se realizeaz cu uurin dar cu for i vitez de execuie mai sczute dect pe partea sntoas; 5: micare normal. n ultima vreme au fost elaborate o serie de teste menite s evalueze calitatea micrilor crora li s-ar putea pretinde o finalizare cu caracter utilitar . Prezentm n continuare cele mai reprezentative micri, difereniate pe membre: Membrul superior: ducerea minii la gur, la clavicula de aceeai parte sau la genunchiul opus; abducia braului sub orizontal i peste orizontal; ducerea minii la spate; pronaia i supinaia antebraului; nchiderea i deschiderea complet a minii; apucarea i lsarea unui obiect din mn; pentru police se evalueaz toate tipurile de pense

digitale (cilindric, n menghin, sferic, circular, palmar, n crlig, interdigital laterolateral, prin opoziie subterminal, subtermino-lateral i terminal). Membrul inferior: meninerea poziiei de stnd cu i fr sprijin; flexia i extensia coapsei i gambei; analiza mersului, n care se noteaz modul de sprijin plantar, cadena i lungimea pasului; aezarea i ridicarea de pe scaun, urcarea i coborrea scrilor. IV.1.3. Evaluarea controlului muscular i a coordonrii Controlul motor exprim modalitatea n care etajele nervoase supramedulare comand i monitorizeaz micarea i, n acelai timp, cum mediul extern, prin intermediul periferiei, influeneaz deciziile etajelor superioare. Evaluarea controlului motor nseamn n fond a evolua abilitatea unui subiect de a se mica, de a activa . Controlul muscular, coordonarea i echilibrul alctuiesc mpreun controlul motor, care se definete ca abilitatea de a realiza ajustri ale posturii dinamice i a regla micrile corpului i a membrelor . Aprecierea controlului motor este o problem complex, necesitnd strngerea unui mare numr de informaii, care rareori poate fi fcut ntr-o singur edin, ntr-o zi. Procesul complex de apreciere al controlului motor se desfoar n cinci etape : 1) 2) Etapa nti este etapa n care se adun toate informaiile de la familie, Etapa a doua este etapa observrii posturii i controlului micrilor, n care medici, asistente etc., despre starea funcional a pacientului. testatorul trebuie s sesizeze abateri de la postura normal, existena unor micri anormale, a micrilor compensatorii. n aceast etap, testatorul cere subiectului s performeze o serie de micri specifice ale trunchiului i membrelor, separate sau combinate, micri n cadrul unor scopuri precise (cum ar fi activitile zilnice). Observaiile asupra micrii trebuie s cuprind: poziia de start a corpului i baza de susinere a corpului. Simetria sau

asimetria distribuirii greutii corporale, devierile posturale, diferenele ntre cele dou pri simetrice ale corpului; iniierea fazei de micare, direcia de micare, schimbri n baza de susinere; momentul de trecere a unei micri spre o alta n contextul secvenelor de

micare; momentul de terminare a micrii (poziia corpului, membrelor; baza

de susinere); 3) aprecierea amplitudinii micrii; calitatea micrii (vitez, ritm, estetic etc.). Etapa a treia este etapa n care testatorul se implic activ alturi de pacient n

realizarea micrilor comandate. El intervine pentru a corecta aliniamentul, a modifica o micare atipic, a ajuta executarea unei micri care nu poate fi fcut independent, a bloca micrile trucate. 4) Etapa a patra are ca obiectiv evaluarea incapacitilor relevante, de fapt o

apreciere analitic a tuturor cauzelor disfuncionale care stau la baza deficitului de micare, cum ar fi: limitri ale amplitudinii de micare, scdere de for, de rezisten muscular, de aliniament, de echilibru etc. 5) Etapa a cincea este etapa analizei informaiilor, n care se face o list a

problemelor pacientului i se caut o modalitate de rezolvare a acestora. Dintre testele formale, standardizate, care apreciaz incoordonarea, amintim: testul index nas, testul marionetelor, testul clci genunchi, testarea fenomenului Holmes, testarea scrisului, testul trasrii optului pe duumea.

n testarea incoordonrii exist cteva reguli: muscular; testrile se fac din diverse posturi; se apreciaz abilitatea micrii fr stabilizarea articulaiilor proximale, apoi naintea testrii se vor evalua mobilitatea articular, tonusul i fora

comparativ stabiliznd articulaia proximal apoi pe urmtoarea spre distal observnd performana execuiei;

n execuia micrilor informale sau a testelor formale se va da atenie

observrii tremorului de repaus sau intenional; uneori se aplic nite greuti ca nite manete la extremiti n timpul

activitii pentru a constata dac se agraveaz incoordonarea; se urmrete dac starea emoional sau starea de oboseal agraveaz

incoordonarea.

IV.1.4. Testarea echilibrului Pentru o mai buna evaluare a bolnavului hemiplegic trebuie luate n consideraie i aprecierea tulburrilor de echilibru. n serviciile de specialitate sunt utilizate bilanuri funcionale menite s aduc informaii complexe, cci pacientul este pus s ndeplineasc o serie de aciuni care cer oarecare abiliti. Iat cteva teste: 1. Scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul trebuie s le execute. Dup modul cum sunt executate fiecare se codific cu 0-1-2-3-4 ( 0 - incapabil s execute, iar 4 execut fr nici o dificultate) . 2. Scala abilitilor de micare are 10 teste de mobilizare. Aceast scal utilizeaz ca scor cuantificrile 0-1-2 (0 incapabil; 1 performeaz cu dificultate; 2 performeaz fr dificultate). 3. Testul ridic-te i mergi este foarte frecvent utilizat la btrni, hemiplegici. i acest test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3. Practic, el se desfoar astfel: pacientul st pe scaun, i se comand s se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6-10 m, s se ntoarc i s se reaeze pe scaun. Durata acestor aciuni se poate cronometra . 4. Testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva componente ale mersului, care se poate face i la vitez obinuit a pacientului sau/i la vitez crescut. i la acest test gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.

5. Scala evalurii mersului este mai complex dect testul de mers Tinetti, cci introduce o serie de micri automate din mers ale articulaiilor membrelor inferioare i ale membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3, n care ns 0 este normalitatea i 3 este aspectul cel mai grav.

Bilanul psihic
Existen tulburrilor psihologice la bolnavii hemiplegici i gsesc explicaia, n primul rnd, prin efectul direct al leziunilor ce au generat paralizia. Sunt incriminate, de asemenea, att, reaciile de decompensare afectiv, specifice handicapailor fizic, ct i insuficienta pregtire psihologic a acestora. Manifestrile bolnavului ilustreaz nete tulburri de comportament, trecnd de la stri de depresie la cele de euforie, egocentrism, scderea puterii de concentraie i rigiditatea proceselor de gndire. Aceste tulburri sunt considerate, n opinia majoritii autorilor, ca cel mai mare obstacol n calea recuperrii. Strile depresive trebuie i ele luate n consideraie deoarece influeneaz considerabil calitatea vieii la bolnavii postAVC . Cuantificarea lor presupune o scal de evaluare a tulburrilor psihice dup cum urmeaz: 0 rar sau niciodat, 1 doar 1-2 zile la 2-4 sptamni, 2 ocazional, cte 3-4 zile la 1-2 sptmni, 3 aproape tot timpul. Ca bilan negativ asupra revalidrii bolnavului hemiplegic se nscriu: tulburrile de orientare n timp i spaiu, tulburrile de schem corporal, neglijarea membrelor paralizate, tulburrile de praxie i agnoziile etc. O clasificare a celor mai importante tulburri psihice a fost fcut de ctre Adams i Hurwitz: tulburri psihice: depresie, anxietate, fric, pierderea iniiativei; tulburri intelectuale: amnezie, scderea puterii de ntelegere i judecat; tulburri psihomotorii: agitaie, apatie, confuzie, stri delirante; alte tulburri psihice: agnozie, apraxie, tulburri de schem corporal; alte tulburri organice: activitate sexual, persistena sincineziilor, tulburri ale cmpului vizual.

Bilanul social
Bilanul social este considerat de mai mare importan dect cel motor, dat fiind faptul c scopul final al recuperrii nu este micarea, ci obinerea unor abiliti cu finalizare utilitar . De aceea, lupta mpotriva dependenei sociale vizeaz dou mari obiective: - capacitatea de autoservire, - autonomia de deplasare. a) Capacitatea de autoservire i perspectiva unei posibile reinserii profesionale sau reprofesionalizri oblig la o explorare minuioas a minii. Mna plegic parcurge n evoluia ei dou etape, etapa de mn pilon (global) i cea de mn digital. Pentru fiecare din acestea vom descrie cte trei trepte de evoluie. Mna pilon sau global, n etapa 1-a poate s in o saco, n etapa a 2-a se noteaz o utilizare activ, dificil i fr siguran de execuie, iar etapa a 3-a permite o utilizare apropiat de normal sau chiar normal. n aceeai concepie, mna digital este realizat i n relaie cu mna sntoas, stabilind tot trei trepte de evoluie. Prima treapt atribuie minii plegice numai folosirea ei n condiii pasive; treapta a 2-a asigur participarea n condiii active, dar numai de susinere i nu bimanual; treapta a 3- a evideneaz o bimanualitate real. Testrile utilizeaz sistemul scalelor n care sunt listate o serie de activiti ce vor primi coeficieni n funcie de capacitatea individului de a le performa. Sistemul scalelor, introdus n 1957 de Rankin, s-a dezvoltat rapid, existnd azi zeci, sute de astfel de scale, dar, bineneles, doar cteva dintre ele i-au ctigat o recunoatere mai larg . Sistemul se bazeaz pe realizarea unor scoruri sau grade care reies din notarea fiecrei ntrebri sau a fiecrui element al scalei, iar scorul total care ne orienteaz rapid asupra severitii strii de incapacitate. Scorurile reprezint totalurile cifrelor notate pentru fiecare element din scal. Aceste totaluri, n funcie de mrimea lor, categorisesc pacienii, din punct de vedere funcional, ntre normali sau independeni i complet dependeni. Prezentm, n continuare, cteva scale care sunt azi frecvent utilizate n practica curent: indicele Barthel (BI) i indicele de independen funcional (MIF).

Indicele Barthel, introdus n 1965, nregistreaz 10 activiti cu scoruri ntre 0 (dependen total) i 10 (independen total). Are o foarte bun valabilitate i reproductibilitate, iar sensibilitatea poate fi mrit prin introducerea de noi categorii i funciuni . Barthel a aplicat scala lui la pacienii hemiplegici dup accidentele vasculare cerebrale. Indicele Barthel permite: evaluarea msurilor i tehnicilor de recuperare, evaluarea consecinelor funcionale induse de incapacitile observate, verificarea prognosticului de evoluie i observarea progreselor realizate de evoluia funcional n timp. Testul Barthel poate avea ca scor de la 0 la 100 de puncte. Cu ct scorul este mai mare, cu att starea funcional a pacientului este mai bun. Conform unui studiu recent, indicele Barthel nu este influenat semnificativ de factori precum: vrsta, afazia, hemineglijena, tulburrile cognitive i situaia socio-familial . Msurarea independenei funcionale (MIF) este frecvent utilizat n diverse studii. Ea stabilete starea de dependen a bolnavului hemiplegic, dac necesit asisten sau nu . 1 individ cu dependen complet prin asisten total (autonomie = 0%); 2 individ cu dependen complet prin asisten maximal (autonomie = 25%); 3 individ cu dependen modificat, necesit ajutor moderat ( autonomie = 50%); 4 individ cu dependen modificat, necesit ajutor minim (autonomie = 75%); 5 individ cu dependen modificat prin supraveghere; 6 individ cu independen modificat (are nevoie de aparate, baston, ochelari etc.); 7 individ complet independent. Indivizii cu gradele 5-1 se nelege c au nevoie de ajutor. Scala MIF are 18 elemente de apreciere, din care 3 comport micare, iar 5 sunt elemente cognitive. Cele 18 elemente sunt mprite in 6 grupe. Dup cum s-a putut observa, sistemul scalelor de evaluare are n vedere calitatea vieii, performana general a pacienilor cu deficite motorii.

bolnavii hemiplegici n ceea ce privete autonomia,

Activitile vieii zilnice se exprim ca ADL-uri (Activities of Daily Living) i cuprind indicatori care se refer la viaa zilnic uman. ADL-urile, activitile umane zilnice, sunt acele aciuni obinuite ale fiecruia dintre noi, pe care le facem pentru propria ngrijire i via. ADL-urile se desfoar n mediul ambiental al individului i sunt strns legate de personalitatea lui, starea lui fizic i mintal, munca, hobiurile, dorinele de agrement etc. ADL-urile mpart indivizii n independeni i dependeni. Incapacitatea de a realiza aceste ADL-uri poate fi temporar, nedeterminat de mari invaliditi. ADL-urile sunt importante i obligatoriu de evaluat, cci: maxim; permit o apreciere corect a dificultilor reale pentru viaa pacientului. Evaluarea ADL trebuie precedat de o evaluare rapid analitic: amplitudine de micare, for, coordonare, for, echilibru . Testarea propriu-zis a ADL-urilor dureaz un timp ndelungat uneori chiar 2-3 zile. n general, se face pe etape, urmrindu-se: testarea abilitilor personale, testarea abilitilor pentru timp liber, testarea posibilitilor de comunicare, testarea pentru activiti lucrative personale, testarea posibilitii de transport, testarea activitilor n favoarea altora (ngrijire, cas, copii etc.), testarea abilitilor educaionale, a capacitii de gndire, a corectitudinii de pricepere etc. ne precizeaz nivelul funcional al unui individ ca o linie de baz de la care contribuie la precizarea att a diagnosticului, ct i a prognosticului, permite alctuirea complet a unui program recuperator; permite ncadrarea n ghiduri de invaliditi i incapaciti, n baza crora se permite terapeutului de a distinge ntre optimul pacientului i potenialul se pot urmri i msura progresele sau regresele; exprimnd nivelul de incapacitate;

fac ncadrrile n conformitate cu legislaia;

Rezultatele sunt scalate, dndu-se un punctaj pentru fiecare activitate. Iat o apreciere pe grade de independen i de dependen: A. Grade de independen: 1. performan normal; 2. performan adecvat, dar dependent de aparate, instalaii amenajri speciale; 3. necesit supraveghere pentru ndeplinirea activitilor. B. Grade de dependen: 1. necesit asistare; 0. activitate imposibil. De asemenea, mult mai utilizat este i urmtoarea scal de apreciere: 1. Independent. 2. Supravegheat (poate performa singur activitile, dar necsit o persoan de protecie). 3. Asisten minim (necesit supraveghere i o asisten de cca 20%). 4. Asisten moderat (necesit asistare de 20-50%). 5. Asisten maximal (asisten de 50-80%). 6. Dependent (poate performa cteva activiti, dar obosete uor, activeaz ncet, are nevoie de echipamente i amenajri, dar n marea majoritate a cazurilor are nevoie de peste 80% asistare). Activitile vieii zilnice au fost mprite n ultimul timp n dou categorii: - ADL urile propriu-zise, care sunt activitile de baz personale (autongrijire, mobilitatea, comunicare etc.). - ADL urile instrumentale, care reprezint activiti mai elaborate, ce utilizeaz aparatur, se refer la ngrijirea sntii, la activitile comunitare sau sociale etc. Evaluarea ADL-urilor nu este complet dac se limiteaz doar la aprecierea capacitii de aciune a pacienilor. Este obligatorie i o evaluare a mediului n care triesc acetia, deoarece mediul ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contr, un ajutor important n executarea activitilor zilnice. n plus, rentoarcerea hemiplegicului n mediul su familial ridic problema capacitii de autoservire, pentru a nu bloca n preajma sa o persoan valid. De aceea, sunt

necesare multe amenajri i dispozitive pentru ca deplasarea acestor bolnavi, n condiii de securitate, s se poat realiza prin toate ncperile locuinei i, n mod special, n camera n care doarme, la baie i la buctrie. Exist numeroase studii n literatur care se refer la calitatea vieii bolnavilor care au suprevieuit stroke-ului . Aproape toate studiile descriu o reducere a calitii vieii la bolnavii care au suferit un AVC Familia are i ea un rol important, ei revenindu-i obligaia moral i material de a asigura toate condiiile reinseriei familiale a acestei categorii de bolnavi . b) Autonomia de deplasare Evaluarea mersului este o apreciere global-analitic, cci poate furniza date importante, att analitice pe segmente limitate, ct i globale asupra unui complex funcional neuro-mio-atrokinetic static i dinamic, aspecte extrem de importante ale echilibrului. Importana evalurii mersului este tripl. Pe de o parte, pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni, punnd n unele cazuri chiar diagnosticul. Profesorul Gh. Marinescu a fost primul care a neles valoarea studierii mersului patologic la bolnavii neurologici pentru stabilirea diagnosticului. n al doilea rnd, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare, asupra crora se va concentra planul de recuperare. n al treilea rnd, nu trebuie uitat c mersul este una din principalele metode kinetice n recuperarea multor deficite. Evaluarea mersului se face, n principal, prin observaia testatorului care analizeaz tipul de mers al pacientului. Subiectului i se solicit s execute variate modaliti de mers: mers normal, mers rapid, mers n lateral, mers n tandem, mers peste mici obstacole, urcat-cobort scri.

Se urmresc o serie de aspecte, precum: echilibru, simetria, poziia piciorului, comportarea lanului kinematic al membrului inferior, micrile membrelor superioare, micrile bazinului i ale trunchiului. n literatura de specialitate exist studii recente care se refer la analiza micrilor trunchiului la bolnavii postAVC . Avnd n vedere importana social a mersului, i-au fost atribuite patru trepte valorice n felul urmtor: 0 impoten total, 1 mers susinut activ de ambele pri, 1A mers susinut activ de o singur parte, 1B mers susinut pasiv de partener sau de bare paralele, 2 mers asistat, 3 mers autonom pe distane scurte, 4 mers autonom, inclusiv coborre trepte.

n afara cuantificrii propuse mai sus, evaluarea mersului a mai fost realizat i n scara valoric de la 0 la 5 , aa cum a fost conceput i pentru celelalte bilanuri funcionale globale: 0 mers imposibil, bolnavul fiind incapabil s peasc singur; 1 - mers posibil numai pe distane scurte, n sprijin asistat; 2 mers independent, n sprijin, dar lent i nesigur; 3 mers independent, lent dar sigur, eficien la limit; 4 mers independent, dar nu n condiii optime (chioptare, ritm ingal, 5 mers n limite normale sau apropiat de normal, chiar dac necesit un

sprijin n baston sau ortez); sprijin minim.

Bilanul ortopedic
n evoluia sa, datorit permanentizrii retraciilor musculo-tendinoase, hemiplegia poate duce la poziii vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegic, dintre care se remarc cea n varus equin a labei piciorului i fixarea n pronoflexie a membrului superior.

Contracturile musculare, mai ales n flexie, corespund unei stri prelungite de scurtare prin contacii musculare izometrice persistente, prin hiperreactivitatea retrocontrolului proprioceptiv. Aceste contracii vor declana stri de hipoxie tisular, cu necroz, ce va fi nlocuit de o fibroz cicatriceal cu sleroz retractil, necesitnd corectarea ortopedic. Decizia asupra oportunitii interveniei chirurgicale pentru corectarea poziiilor vicioase constituite prin retracii musculo-tendinoase aparine curantului, care va trebui s ateste c mijloacele i metodele recuperatorii pe care le utiliza au devenit ineficiente. Terapeutul are un rol esenial n educarea pacientului asupra poziiilor sale n pat i n fotoliu, asupra importanei mobilizrilor pasive n prevenirea retraciilor musculotendinoase . Bilanul ortopedic trebuie s cuprind i evaluarea umrului de partea plegic, deoarece la bolnavii hemiplegici ne confruntm deseori cu luxaia antero-inferioar a capului humeral: 0 normal, 1- subluxaie, 2 - durere, 3 sindromul umr-mn.

La nivelul oldului i a genunchiului ne intereseaz prezena sau absena flexumului: 0 absent, 1- flexum reversibil, 2- flexum ireversibil.

Bilanul sfincterian
Aproape n toate cazurile de hemiplegie ce au necesitat o perioad mai lung de imobilizare la pat, se intlnesc frecvent tulburri reno-vezicale (incontinena urinar, infecia urinar cronic, litiaza urinar). Incontinena urinar este ntlnit numai n formele grave de evoluie. Sub aspect fiziopatologic aceste tulburri nu sunt nc bine precizate, neexistnd nici o corelaie ntre

existena ei i parametrii cistometrici i sfincterometrici investigai, la fel ca i cu gravitatea hemiplegiei sau lateralizarea hemisferic. Infecia urinar cronic rmne n continuare problema cazurilor grave cu come prelungite i tulburri psihice accentuate, ce exclud cooperarea bolnavului, dar i a tratamentelor nejudicos conduse n perioada acut i postacut a infeciei. Vor fi totdeauna, n aceste cazuri, supravegheate bolile asociate, ntre care diabetul zaharat i prostatita cronic. Ct privete staza vezical, aceasta se datoreaz poziiei de decubitus permanentizat, ce asigur urinarea numai prin preaplin. n aceast situaie sunt preferate condiiile riguroase de igien a sondei a demeure, incriminat n 90% din infeciile urinare. Bilanul sfincterian vezical trebuie s precizeze tipul de incontinen: cu evacuare lent, ce presupune o hiporeflectivitate vezical, sau cu emisiune precipitat, determinat de hiperreflectivitatea acesteia. Se noteaz dac exist sau nu autonomie sfincterian i dac exist tulburri sexuale. Codificarea bilanului sfincterian nc nu a fost propus sub o form care s fi ntrunit coninutul i calitile necesare de a-i permite menionarea situaiei sfincteriene n foile medicale de observaie sau de bilan. Totui, acesta va trebui s fie cu perseveren notat, deoarece n fazele iniiale de evoluie a hemiplegiei pstreaz o mare valoare prognostic, iar ulterior poart riscul infeciilor urinare cronice i al tulburrilor trofice cutanate .